Съвременни проблеми на науката и образованието. За кого е подходящ коремен дренаж?

Назоинтестинална интубация.

Лапаростомия, програмна лапарозация.

№ 57. Пациент е доставен в хирургическата клиника с диагноза перфориран апендицит, усложнен от разпространен перитонит.

1. С какъв вид достъп ще работите? средно-долна средна лапаротомия

2. Как се обработва пънчето на процеса при условия на тифлит? Като правило, при инфилтрация на стената на цекума, налагането на традиционни перитонизиращи конци става не само невъзможно, но и опасно. Повечето автори в такива ситуации препоръчват лигатурен методлечение на пънчето на апендикса или перитонизация на неговите отделни прекъснати шевове без предварително лигиране на пънчето на апендикса.

3. Назовете санитарните методи коремна кухинас перитонит?

Метод за интраоперативна санация на коремната кухина с дифузен перитонит, който се състои в инсталиране на дренажи след отстраняване на източника на перитонит, но преди измиване на коремната кухина.

Метод за интраоперативна санация на коремната кухина при перитонит с перфузиран с озон физиологичен разтвор с концентрация на озон 1,2 μg/ml. Използвайте равномерно пръскане под налягане 60-65 atm. силно течаща струя озониран физиологичен разтвор.

Метод за комбинирана санация на коремната кухина с дифузен перитонит с използване на хипо- и хипертермични озонирани разтвори, които се редуват 2-3 пъти по време на операцията.

Методът за интраоперативна хардуерна санация на коремната кухина с дифузен перитонит с помощта на апарата "Гейзер" и хиперосмоларни полийонни разтвори.

5. метод за следоперативна санация на коремната кухина с помощта на дренажи, монтирани в горния и долния етаж на коремната кухина, както и пет мултиперфорирани иригационни тръби: в десния и левия страничен канал, както мезентериалните синуси, така и зигзагообразно по протежение на тънките черва. 3-4 часа след операцията, под налягане, антисептичен разтвор, наситен с въглероден двуокис. Отстранява се от коремната кухина чрез гравитация, под налягане на въздушна възглавница, която се образува след барботиране на CO 2, след което антихипоксантният разтвор "Mafusol" се инжектира в коремната кухина].

Метод за саниране на коремната кухина при лечение на гноен перитонит чрез перитонеосорбция със сорбент, наситен с антибиотик, като сорбент се използва препарат Algipor. Терапевтичните превръзки Algipor се поставят в левия латерален канал, ляво субдиафрагмално пространство и обгръщат областта на анастомозата.

Метод за саниране на коремната кухина при генерализиран перитонит, който се състои в подаване на кислород чрез иригаторни тръби, монтирани в десния и левия мезентериален синус, дясното и лявото поддиафрагмално пространство, отстранени чрез лапаротомия. Физиологичният разтвор се подава в лапаростомията в обратна посока, която се оттича през дренажни тръби, монтирани в тазовата кухина, десния и левия страничен канал.

8. методи за саниране на коремната кухина под формата на релапаротомия "по програма" и "при поискване". Релапаротомията "при поискване" се извършва с прогресията на процеса, появата на усложнения на перитонита: кървене от храносмилателния тракт, перфорация на кух орган, образуване на абдоминални абсцеси и др. Програма за саниране на коремната кухина заедно с присъствието добри точки- това е постоянен контролза състоянието на коремната кухина, имат редица недостатъци. Те включват образуване на чревни фистули, рецидив на интраабдоминално и стомашно-чревно кървене, продължителна интубация кухи органии катетеризация на големите съдове, което увеличава риска от нозокомиални усложнения, зарастване на рани вторично напрежениес последващо образуване на вентрални хернии. При прилагане на горните методи продължителността на престоя на пациентите в болницата е от 20 до 50 дни.

9. метод за саниране на коремната кухина, включително промиване на коремната кухина, инсталиране на дренажи и сондиране със средна (300 kHz) и ниска честота (14,7 kHz) ултразвук. Озвучаването се извършва както по време на операцията, така и в постоперативен периодпрез отворите на коремната стена. Коремната кухина се измива с антисептичен разтвор. Излагане на ултразвук, произведени в следоперативния период. В този случай ултразвуковите излъчватели се поставят в дренажните тръби само за времето на едновременното сондиране, последвано от отстраняването им.

4. Как ще завършите операцията?

Рационално завършване на операцията (определяне на индикации за дренаж или опаковане на коремната кухина; осигуряване на ревизии и саниране на коремната кухина по метода на отворени "интервенции" или лапароскопски.

№ 58. Пациентка на 37 години е родена 12 часа след многократно повръщане на жлъчка и остра поясна болка в горната част на корема. Заболяването е свързано с прием на алкохол и Вредни храни. При преглед: тежко състояние, бледност кожата, акроцианоза, коремът е подут, участва в дишането ограничено, напрегнат и силно болезнен в епигастрална област. Перкугорно - скъсяване на звука в наклонени места на корема. положителни симптомиБлумберг-Шчеткин и Мейо-Робсън. Пулс - 96 в минута, слабо съдържание. АН - 95/60 mm Hg, телесна температура -37,2 °C. Кръвни левкоцити - 17.0x109 / l.

При широко разпространен гноен перитонит последователно се извършва средна лапаротомия, евакуация на ексудат и елиминиране на източника на перитонит. Ексудат, жлъчка, гной, урина, стомашно, чревно съдържимо се отстраняват с помощта на електрическо изсмукване, източникът на инфекция се изолира с големи салфетки и се елиминира.

Засегнатият орган апендикс, жлъчен мехур) се отстранява, дупка в червата, стомахът се зашива, извършва се некректомия при панкреатична некроза, обструктивна резекция на дебелото черво и др. Желанието за радикална интервенция (стомашна резекция, гастректомия, резекция на дебелото черво и др.) при състояния Разпространеният перитонит е противопоказан и е строго съобразен с тежестта на състоянието на пациента и тежестта на гнойно-деструктивния процес в коремната кухина.

Коремната кухина се промива с разтвори на антисептици - натриев хипохлорит, калиев фурагин, диоксидин, както и изотоничен разтвор на натриев хлорид с ултразвукова кавитацияи последваща аспирация на течността с електрическа помпа до " чиста вода". За саниране на коремната кухина са приемливи само разтвори, които могат да се прилагат интравенозно, тъй като това избягва интоксикация, причинена от абсорбцията на лекарства в кръвта.

Процедурата се повтаря няколко пъти, като се изразходват от 2 до 7 литра течност. Кухината се запълва до краищата на раната с разтвор на телесна температура, чревните бримки, оментумът се придвижват в кухината с леки движения и след това съдържанието се аспирира с електрическо засмукване, като се отстранява и от под диафрагмата, от страничните канали, малък таз, оментална торба.

Отводняването на стомаха, червата е неразделна част от лечението на пациентите. Трябва да се постави назогастрална сонда. Въпросът за пълната интубация на тънките черва се решава индивидуално. При тежка пареза на йеюнума с подути бримки, покрити с фибрин, се извършва назоинтестинална интубация, като сондата преминава зад лигамента на Treitz на разстояние 60-80 cm.

Ако цялото тънко черво е рязко раздуто, диаметърът му надвишава 5 см, пълно е с течно съдържание с токсични продукти на гниене и ферментация навсякъде, серозната мембрана е покрита с масивни фибринови наслагвания, с кръвоизливи или операцията е извършена за перитонит с механични чревна непроходимост, или е придружено от дисекция на обширни сраствания, декомпресията на тънките черва е показана чрез пълната му интубация с помощта на сондата на Miller-Abbott.

Във всеки случай на интубация на тънките черва в стомаха се вкарва отделна сонда, тъй като при зейнал пилоричен канал, поради преминаването на чревната сонда през него, чревното съдържание се влива в стомаха и може да причини повръщане, регургитация и аспирация.

Времето на престой на сондата се определя от наличието на разряд по нея и появата на перисталтика чревни звуци. Обикновено това е 3-4 дни след операцията. При тотално шиниране на тънките черва по време на операции за перитонит и чревна обструкция, сондата, ако е необходимо, се оставя до 7 дни.

Ако е невъзможно да се извърши назоинтестинална интубация на тънките черва, се използва ретроградна интубация чрез илеостома. На илеумна 20–80 cm от илеоцекалния ъгъл се поставя кисетичен шев и през пункцията се вкарва дренажна тръба тип Miller-Abbott, която се провежда в ретроградна посока към лигамента на Treitz. Грешевият шев се затяга и червото на мястото на дренажа се фиксира към коремната стена. Възможно е да се извърши дренаж в дебелото черво чрез гастростома техника. Във всички случаи се извършва назогастрална сонда.

Пълното саниране на коремната кухина по време на операцията не винаги е възможно поради технически трудности, причинени от деструктивния процес в коремната кухина и нарушаването на връзката между органите. Трябва да се извади патогенна микрофлора, токсични продукти на възпаление, фибрин, гной от коремната кухина и в следоперативния период, особено след като възпалителен процесв перитонеума продължава дори след елиминиране или изолиране на източника на инфекция.

Разчитам на отбранителни силиперитонеум със сляп шев на коремната кухина, с напреднали форми на перитонит, не е необходимо поради развитието на гнойни усложнения и по-нататъшното прогресиране на перитонита.

Дори със благоприятен курсвъзпалителен процес в коремната кухина след операция, натрупва се токсичен ексудат. Като се абсорбира в кръвта, той допринася за поддържането на токсикоза.

Индикациите за дренаж на коремната кухина с перитонит се определят предимно от възпаление на перитонеума (форма, разпространение, етап на процеса). Дренажните тръби с перитонит бързо се разграничават, луменът им се затваря и те престават да функционират. Използването на марлени тампони като дренаж е не само неефективно при условия на широко разпространен перитонит, но и вредно. Много бързо се образуват сраствания около тампоните и се развива значителна възпалителна реакция.

Комуникацията със свободната коремна кухина спира, тампоните стават своеобразни "тапи", които запушват дупки в коремната стена и допринасят за натрупването на ексудат. При локален перитонит е възможно използването на дренаж с ръкавица, марля и тръбна ръкавица.

Санирането на коремната кухина след операцията определя нейния дренаж. Различават се три вида дренажни системи: фиксирани дренажни системи - пасивен дренаж със спонтанно изпускане на ексудат; неподвижни дренажни системи с множество дренажни тръби и активно въздействие върху възпалителния фокус в коремната кухина (лаваж, активна аспирация); поетапна санация с помощта на лапаростомия.

При пасивен дренаж се монтират горни и долни дренажи за евакуация на ексудат, а дренаж от гумена марля се използва за разширяване на зоната на дренажния канал.

За активно въздействие върху фокуса на възпалението се поставят два горни дренажа последен етажкоремна кухина - под черния дроб вдясно и под диафрагмата вляво, другите две са монтирани в страничните канали на коремната кухина и дренаж за евакуация на ексудат от малкия таз. Ако е необходимо, дренажи могат да бъдат инсталирани в различни части на коремната кухина, в зависимост от разпространението на перитонит.

Възможности за дренаж на коремната кухина с разпространен перитонит (a, b, c)

Дрениране на коремната кухина с разпространен перитонит за перитонеален лаваж (a, b, c). Използвайте дренажни тръби и дренажи за цигари

а - ефективен лаваж; b, c - намаляване на ефективността

Показания за лапаростомия:
. широко разпространен перитонит III-IVA, IVB стадии с тежка ендогенна интоксикация, полиорганна недостатъчност;
. разпространен или ограничен перитонит с некроза на коремните органи или ретроперитонеалната тъкан;
. анаеробен перитонит;
. забавени релапаротомии при постоперативен перитонит като при склонност към отграничаване множество огнищавъзпаление в различни части на корема и с общ процес;
. евентрация с широко разпространен перитонит чрез гнойна рана, както и с висок рискевентрация (нагнояване на оперативната рана с некроза на кожата, мускулите, апоневрозата).

Има проста и наличен методс помощта на цип (цип-лапоростомия). Тази опция за лапаростомия ви позволява да контролирате възпалението в коремната кухина и да извършвате поетапна санация и некректомия.

След широка лапаротомия (релапаротомия) и елиминиране на източника на перитонит и саниране на коремната кухина се дренират субхепаталните и субдиафрагмалните пространства и малкия таз. Циповете се използват за временно затваряне на коремната кухина. промишлено производстводължина не по-малка от 30 см, всяка половина с ширина 2-2,5 см. PVC тръбите се подгъват към краищата на ципа, измиват се обилно, изплакват се и се съхраняват до употреба в алкохолен разтворхлорхексидин.

Преди фиксиране към кожата, ципът се разединява и последователно се зашива от фиксираната тръба към краищата на хирургическата рана. Отделящите се части се фиксират с U-образни кожни конци на 2-2,5 cm от ръбовете на раната. След фиксиране на отделните части на ципа към кожата, върху чревните бримки се поставя оментум и между стените на раната се поставя салфетка, навлажнена с антисептик, за да се предотврати увреждане на съседните чревни бримки от ключалката на ципа.

програма следоперативно управлениепациенти с разпространен перитонит по време на лапаростомия включва: избор рационален методанестезия; многократни превръзки с ревизия на коремната кухина, анастомотични зони, бивш източникинфекция и измиване с антисептичен разтвор; некректомия, профилактика и локализиране на усложнения в коремната кухина; зашиване на лапаротомна рана.

За планирана санация с лапаростомия се използва локална анестезия - епидурална анестезия (разширена); венозна, инхалационна (маска и интубационна анестезия). Показания за интубационна анестезия е възможността за дихателна недостатъчност по време на планирана рехабилитациякоремна кухина; Отказът от многократно използване на маска и интубационна анестезия има положително морално въздействие върху пациента и неговите близки.

Първата санация с ревизия на коремната кухина се извършва в операционната зала 15-20 часа след интервенцията. Ципът се отваря, марлевата салфетка се отстранява, ръбовете на раната се инспектират, разхлабените сраствания се отделят между ръбовете на дисектираната апоневроза и съседните бримки на червата или оментума. Извършва се одит на коремната кухина, в който се инжектират до 2-3 литра антисептичен разтвор.

В други случаи, при успешна първа санация, те се повтарят в зависимост от състоянието на възпалителния процес, общо състояниеболен. изчезване гноен ексудат, слягане възпалителни явления, възстановяването на чревната подвижност служи като индикация за отстраняване на лапаростомия и зашиване на раната на коремната стена. Раната се зашива през всички слоеве с помощта на шевове на Donati. Прекарайте 2-4, в изключително тежки случаи - 8-10 етапа саниране.

Увеличаването на вътреабдоминалното налягане с широко разпространен перитонит се дължи на чревна пареза, прекомерното му разтягане с газове, течно съдържание и натрупване на течност в коремната кухина. Причини за високо интраабдоминално налягане сериозни нарушенияфункции на органи и системи; това се нарича абдоминален компартмент синдром.

Тези промени се изразяват в нарушение на сърдечно-съдовата дейност (изместване на сърцето в резултат на движение на диафрагмата, намаляване на сърдечен дебит, намаляване на висцералния кръвен поток, включително бъбречен, повишаване на налягането в долната вена кава и чернодробните вени, повишаване на CVP). Газообменната функция на белите дробове е нарушена поради повишаване на интраторакалното налягане, нарушени дихателни екскурзии на белите дробове, намаляване на дихателния обем и др.

За да се намали вътреабдоминалното налягане с широко разпространен перитонит, препоръчително е да завършите операцията чрез зашиване на кожата без зашиване на апоневрозата и по време на лапаростомия с помощта на цип, фиксирайте ципа зад зашита винилхлоридна тръба с интрадермални конци.

Провежда се цялостна програма за лечение на пациенти с гноен перитонит, като се вземе предвид стадият на токсикозата.

При ендотоксикоза от I степен е достатъчна традиционната инфузионно-трансфузионна терапия, насочена към коригиране на хомеостазата, както и конвенционалната интракорпорална детоксикация с помощта на детоксикиращи кръвни заместители и принудителна диуреза. Със съпътстващо чернодробно-бъбречна недостатъчностот еферентни методипоказано ултравиолетово облъчванекръв и хемосорбция.

При ендотоксикоза от II степен, в допълнение към традиционната коригираща терапия, е подходяща интракорпорална детоксикация, плазмафереза, хемофилтрация и тяхната комбинация.

С ендотоксикоза III степенПоказани са програмирана санация на коремната кухина, инфузионно-трансфузионна коригираща терапия, декомпресия на стомашно-чревния тракт, програмирани сесии на еферентна детоксикация и хемокорекция: програмирана UBI, плазмафереза, хемофилтрация.

Хемофилтрацията при перитонит ви позволява да премахнете токсините от плазмата, интерстициалната течност и клетките. Не причинява наранявания клетъчни елементи, случва се минимална загубапротеин и непокътнати срещу имунни фактори. Сеансите на еферентни методи за детоксикация се провеждат под динамичен контрол на хомеостазата и общи токсични тестове.

Несъмнено всички тези методи спешна помощ, но спешното започване на извънорганно елиминиране на токсичните продукти от телесните среди не трябва да бъде последвано от бърз крайтози вид лечение. Трябва да се има предвид, че при широко разпространен перитонит фокусът е първо източникът на интоксикация. гнойно възпалениеразрушаване на органи. След елиминирането му основният източник на интоксикация остава възпаленият париетален и висцерален перитонеум.

Дори при благоприятен ход на перитонит е необходимо значително време за елиминиране на възпалението на перитонеума, разрешаването на висцерит. На заден план дълбоко нарушениемикроциркулацията и нарушената абсорбция се създават условия за навлизане във вътрешната среда на организма на токсични продукти в значително количество. Включването в този период на механизма за изкуствено пречистване на кръвта, лимфата дава определено времеза поддържане и възстановяване на функциите на органите естествена системадетоксикация на тялото.

Важен принцип на детоксикация е комбинацията от абдоминален дебридман, чревна интубация и еферентни методи за детоксикация.

Антибактериална терапия

AT съвременни условияграм-положителната микрофлора - стафилококи и стрептококи - в монокултура е силно чувствителна към голям набор от антибиотици.

Въпреки това, за да се потисне стафилококова инфекцияпо-рационално е да се използват полусинтетични лекарства: метицилин, ампицилин, карбеницилин, ампиокс и аминогликозиди - гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствителността на изолираната стафилококова микрофлора към тези антибиотици е 62,5-100%.

За потискане стрептококова инфекциякато цяло наборът от използвани антибиотици може да се разшири чрез въвеждане на пеницилин, олеандомицин, линкомицин и др. Значително по-малка чувствителност се наблюдава при изолирането на фекален стрептокок, но дори и в тези случаи повече надежди могат да се възлагат на гентамицин, карбеницилин, тобромицин, амикацин. чувствителност към която значително надвишава 80%.

Спектърът на чувствителната към антибиотици грам-отрицателна микрофлора е значително стеснен. Ешерихия коли е чувствителна в 60-95,2% към карбеницилин, гентамицин, амикацин. Proteus, Pseudomonas aeruginosa остават чувствителни към гентамицин, тобромицин, амикацин и рядко карбеницилин. С микробни асоциации е по-ефективен комбинирано приложениеантибиотици.

При избора на антибиотици се взема предвид тяхното разпределение в организма, както и възможността за взаимодействие, тъй като са известни синергичните, антагонистични и индиферентни ефекти на антибиотиците. Най-добрият вариант е комбинация от лекарства със синергичен ефект. В същото време трябва да се избират лекарства с различни механизми на действие (но чувствителността на микрофлората трябва да остане висока към всички избрани антибиотици) и да се вземат предвид противопоказанията за определени антибиотици.

В съвременните условия, с гноен перитонит, най-често се използват аминогликозиди (гентамицин, амикацин, тобромицин), трето-четвърто поколение цефалоспорини, карбапенеми, метронидазол, диоксидин.

Различни варианти на хода на възпалителния процес в коремната кухина, в зависимост от естеството на патогена и степента на ендотоксикоза, позволяват да се установят основните клинични и микробиологични параметри за избор на антибактериални лекарства дори преди идентифицирането на микрофлората и определяне на чувствителността към антибиотици.

При изключително тежки пациенти с MIP > 20, SAPS > 8 точки, емпиричната антибиотична терапия започва с резервни антибиотици, които имат широк обхватдействие и минимална токсичност. Това са цефалоспорини от четвърто поколение, карбапенеми. карбапенеми - идеални препаратиза емпирична монотерапия: покриват целия спектър от пиогенна флора (аероби + анаероби), микробната флора е силно чувствителна към тях. Ако тази терапия се окаже ефективна, тогава нейната корекция въз основа на резултатите от микробиологично изследване не трябва да се извършва.

Ключови критерии за ефективност различни опции антибиотична терапия: телесна температура, левкоцитоза, динамика на бактериално замърсяване на коремната кухина, честота на реинфекция или липса на растеж на микрофлората.

Сред усложненията на антибиотичната терапия при перитонит е реакцията на Jarisch-Herxheimer. Клинично тази реакция се проявява с висока (до 39,5 ° C), често треска, бледност на кожата, сухи лигавици, език, висока левкоцитоза, изместване на кръвната формула наляво и токсемия. Често такава реакция на фона на подобрение в състоянието на пациента няма логично обяснение. Сменят антибиотика, увеличават дозата му, предписват нови комбинации от лекарства. Но същността на такава реакция на обостряне е развитието на нова вълна от ендогенна токсикоза, до токсичен шок в резултат на бактерицидното действие на антибиотиците.

Нерационалната антибиотична терапия, неразумно продължителната употреба на антибиотици при пациенти с перитонит нарушават естествения баланс на микрофлората. Нараства влиянието на резистентната към антибиотици флора. Трябва да се вземе предвид спектърът на действие на лекарствата. В противен случай се наблюдава суперинфекция, т.е. в резултат на терапията ново заболяванесъс специфични клинични прояви.

Причинителите на инфекцията могат да бъдат естествените обитатели на тялото, гъбичките, болничната флора Подобно състояниесе разглежда като "третичен перитонит". По същество това е дисбактериоза, често причинена от резистентни към метицилин Стафилококус ауреус. Показани са ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекция, причинена от бацил от синьо-зелен гной, карбопенемите (име, меропенем) са ефективни.

Съществено място заема системната гъбична инфекция като проява на дисбактериоза. Тя се обажда гъбична инфекцияоргани, развитието на кандидоза до кандидасепсис. Основният симптом на това усложнение е диспептични разстройства. Надеждна диагнозаможе да се установи само чрез микробиологично изследване и определяне на съотношението на естествената чревна микрофлора.

Лечението и профилактиката на описаните усложнения на антибиотичната терапия заема важно място при тежък перитонит, абдоминален сепсис. Диференциална диагнозаРеакции на Jarisch-Herksheimer с развитие гнойни усложненияпредставлява известни трудности. При благоприятен ход на възпалението и нормализиране на телесната температура, а след това и неочакваната поява на значителни колебания, антибиотиците трябва да бъдат отменени за 2-3 дни.

Ако това не може да се направи поради тежестта на състоянието на пациента и неразрешимото възпаление, комбинацията от антибиотици се променя, като се минимизира употребата им, използват се сулфонамиди и нитрофуранови препарати. От производните на хиноксалин диоксидинът е ефективен.

След 9-10 дни масивна антибиотична терапия за перитонит трябва да се обърне повече внимание на превенцията на тези усложнения, без да се чака развитието на кандидоза или друга дисбактериоза. Комплексна терапияосигурява пълно протеиново хранене, витамини С, група В, мултивитамини. Като средство за специфична защита се използват противогъбични средства. антибактериални лекарства: нистатин, леворин, флуконазол.

Важна роля при лечението на дисбактериоза играе възстановяването на естествената чревна микрофлора. За тези цели се предписват колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Има определени показания за употребата на всяко лекарство, които са посочени по-долу микробиологични изследванияизпражнения.

Дренажът на коремната кухина след операция обикновено е необходима мярка за спасяване на живота на пациента. Такива медицинска процедурасе извършва, за да се отстрани течното съдържание. Успоредно с дренажа често се използва саниране, което включва измиване на коремната кухина. антисептични разтвори. Като резултат, оптимални условияза нормалното функциониране на вътрешните органи.

Назначаване на медицинска процедура

Хирургичните методи за лечение на заболявания винаги са необходима мярка. Те са ефективни, но са свързани със сериозни рискове за здравето на пациента. Важно е операцията да се извърши правилно и да се осигури квалификация следоперативни грижи. Ето защо, след като направите хирургична интервенциячесто се извършва дебридман и дренаж на коремната кухина за отстраняване на течността.

Използване подобни процедурипо време на операция, включително лапароскопия, за да се предотврати развитието на усложнения. Това е ефективен начин за рехабилитация на пациенти с гноен перитонит и др опасни заболявания. Инсталирането на дренаж също помага за предотвратяване на повторна поява на патологии, което се използва активно в медицинската практика.

Пряка индикация за извършване на такива медицински манипулации е натрупването на течност в перитонеума, наречено излив или ексудат. Те се появяват, ако в тялото възникне остър възпалителен процес. Тази течност съдържа голяма сумамъртви клетки, патогенни микроорганизми, минерали. Ако изливът не се отстрани с помощта на инсталирани дренажни тръби, възпалителният процес ще прогресира активно.

Допълнителното саниране с антисептични разтвори осигурява елиминирането на остатъците от ексудат и унищожаването на патогенни микроорганизми. Най-много осигурява измиването на коремната кухина след нейното дрениране благоприятни условияза бързо възстановяванефункционирането на тялото.

Видове дренаж

В интраоперативния период пациентите се подлагат на дренаж на коремната кухина по два начина:

• физиологичен;
• хирургически.

Физиологичният дренаж включва използването на лаксативи и определяне на оптималното положение на пациента в леглото, което осигурява естествения дренаж на течността. Използват се лекарства, които засилват чревната перисталтика. Това допринася за бързото усвояване на натрупаната течност. Ако успоредно с малко повишение Долна частбагажника, осигурява голяма площ за усвояване на вещества.

Физиологичните методи за дренаж са ефективни, но на практика се използват повече хирургични методи, които са описани подробно в трудовете на Генералов А. И. В. този случайспециални тръби се използват за осигуряване на изтичане на течност навън. Функционирането на дренаж е възможно поради наличието на интраабдоминално налягане, което се увеличава значително, ако човек заеме полуседнало положение.

Техника на изпълнение

Дренирането на коремната кухина по време на лапароскопия или коремни операции се извършва, като се вземат предвид наблюдаваните клинична картина. Въз основа на това лекарят избира методи на провеждане такава намеса. Много внимание се обръща на избора на инструменти за дренаж, санитарни течности.

Изисквания за дренаж

За извършване на дренаж се използва система от тръби, която се въвежда в коремната кухина. Състои се от няколко елемента:

• гумени, пластмасови или стъклени тръби;
• катетри и сонди;
• гумени дипломанти;
• кърпички, тампони.

Тези предмети трябва да са стерилни, за да се гарантира ефективността на процедурата. Ако коремната кухина е пълна с гной, не е препоръчително да използвате гумени тръби. Те се запушват бързо, което затруднява по-нататъшното източване. В този случай лекарите използват силиконова система.

Диаметърът на дренажите се избира, като се вземе предвид мястото на монтаж, средно варира от 5-8 mm.

Дренажна техника

За ефективността на дренажа и канализацията е важно да изберете правилното място за инсталиране на тръбната система. Лекарят взема предвид характера развиваща се патологияи състоянието на пациента. Обикновено дренажите се поставят пред долната стена на диафрагмата или близо до стомаха. След като изберете място за дренаж, преминете към самата процедура:

1. Кожата, където трябва да се монтира дренаж, се третира внимателно с антисептичен разтвор.
2. Прави се разрез с размер 3-5 см в зависимост от дебелината на подкожната мастна тъкан.
3. Внимателно се въвежда дренажната система. Поставя се между червата и измития орган. Бримките на червата не трябва да обгръщат дренажа, това може да доведе до развитие на сраствания.
4. Дренажните тръби трябва да бъдат фиксирани с шев. Това ще гарантира тяхната стабилна позиция по време на процедурата.

Продължителността на дренажа в коремната кухина зависи от развиващата се клинична картина. Може да се използва не повече от 7 дни. Отстраняването на системата от коремната кухина трябва да се извърши възможно най-бързо, тъй като в резултат на продължителен контакт на тръбите с червата има вероятност от язви под налягане. Също така дренажната система бързо се запушва с излив, което намалява нейната проходимост и ефективността на процедурата.

Характеристики на рехабилитацията

Ако по време на дренаж в перитонеума се открие гной и други замърсители, се извършва саниране. За това се използва изотоничен разтворнатриев хлорид, фурацилин или други лекарства. Измиването се извършва, докато в секретираната смес няма гной.

В коремната кухина се инжектира 0,5-1 l разтвор, чието количество се определя от сложността на състоянието на пациента. Допълнително се използва електрическа помпа за отстраняване на течността. Особено щателно измиване е необходимо за субдиафрагмалното пространство, където наличието на гной може да остане незабелязано.

Също така се извършва саниране в случай на травматизиране на органите на ретроперитонеалното пространство. За процедурата се препоръчва използването на силиконови тръби с диаметър 1,2 см. Измиването се извършва от страната на коремната кухина. Особено внимателно и при спазване на правилата на антисептиците се извършва измиване с разтвори в близост до стените на пикочния мехур.

Коремната кухина се зашива с естествени нишки с непрекъснат шев.

Усложнения и прогноза

Дренажът и санирането на перитонеума се извършват при наличие на строги показания. Резултатът от извършените манипулации зависи от хигиенните и антисептични правила. Основните части на дренажната система трябва да се сменят на всеки 10-12 часа. Това ще предотврати тяхното замърсяване и ще осигури оптимално налягане на течността.

Сериозно усложнение на тази процедура е загубата на дренажни тръби. За да се предотврати това, е необходимо да се фиксират сигурно с лейкопласт, превръзка, чрез зашиване. По време на процедурата медицинският персонал трябва постоянно да наблюдава системата. Важно е да не прегъвате тръбите за измиване. Движението на течността трябва да бъде свободно, докато на пациента не се препоръчва да променя позицията на тялото. При спазване на посочените правила и изисквания, посочените медицински манипулациине представляват опасност за пациента и завършват безопасно.

развитие следоперативни усложнениясвързани с лоши санитарни условия. Ако след прилагането му остане ексудат, има голяма вероятност от образуване на инфилтрати. Впоследствие се наблюдава развитие на абсцеси. Неправилният дренаж също може да доведе до усложнения като евентрация, фистули, чревна непроходимост, причинена от адхезивни процеси.

След процедурата има негативни последици под формата на вентрални хернии, нагнояване постоперативни раниили тяхното продължително заздравяване, вторична инфекция на коремната кухина.

Доста труден и двусмислен е въпросът за избора на оптимално лечение и на първо място хирургическа тактика. Принципът на радикалното хирургично лечение се основава на пълното, адекватно и ранно елиминиране или ограничаване на всички основни, допълнителни и потенциални източници (огнища) на ендогенна интоксикация, както микробна, така и дисметаболитна. На следващия етап от хирургичното лечение, прилагането на перитонеален лаваж и саниране на коремната кухина осигурява, макар и не във всички случаи, достатъчен ефект на обеззаразяване и детоксикация. Лечението и профилактиката на повторната инфекция се постига чрез разумен избор на един или повече методи: перитонеален лаваж с антисептици в поток или фракционен режим; програмируема (етапна) ревизия и саниране на коремната кухина, лапаростомия.

Едновременна санация на коремната кухина на операционната маса.

След отстраняване на източника на перитонит, важен етап от операцията е отстраняването на патологичния ексудат от коремната кухина, за да се постигне максимално обеззаразяване на повърхността на париеталния и висцералния перитонеум. Към днешна дата най-често срещаният и признат метод за интраоперативна санация от почти всички хирургични училища остава измиването на коремната кухина с антисептичен разтвор.

След дрениране на коремната кухина с помощта на електрическо изсмукване и марлени кърпички, санирането й започва с измиване с 0,5% загрят разтвор на хлорхексидин, 1: 5000 разтвор на фурацилин или натриев хипохлорит в концентрация до 1200 mg / l. По правило около 4-6 литра разтвор се изразходват за адекватна санация на коремната кухина. В по-късните стадии на перитонит, когато в коремната кухина се натрупва голямо количество излив, обемът на течността за измиване се увеличава до 8-10 литра. Измиването продължава, докато течността стане бистра. Задължителен компонент на санирането е отстраняването на фибриновите слоеве от бримките на червата и перитонеума, тъй като фибриновите филми съдържат същия брой микроорганизми като перитонеалния ексудат, както в качествено, така и в количествено отношение.

През последните години, за да се повиши ефективността на антимикробния ефект на интраоперативната санация, редица автори предлагат, в допълнение към включването на антибиотици в разтвора за измиване, използването на ултразвуково лечение на коремната кухина. Като звукова среда се използва разтвор на фурацилин, воден разтворхлорхексидин, разтвор на фурагин или широкоспектърни антибиотици.

Трябва да се отбележи, че въпреки че едноетапната санация на коремната кухина на операционната маса е основен елемент на лечението, с широко разпространен перитонит, тя задължително трябва да се превърне в една от възможностите за продължителна санация.

Методи за продължителна санация на коремната кухина:

Към днешна дата хирургът има само четири възможности за завършване на операцията:

традиционен дренаж на коремната кухина със сляп шев на лапаротомна рана и масивна следоперативна антибиотична терапия

поток или фракционен перитонеален лаваж

продължителна (програмирана) релапаротомия

лапаростомия

Първите два метода днес са загубили първостепенното си значение и се дава предпочитание на последните два.

Лечението на тежки форми на перитонит е сложна задача, която изисква интегриран подход.

Още в случай на локален перитонит или реактивна фаза на широко разпространен (дифузен) перитонит, програмата за лечение включва мерки, определени от характеристиките на реакцията на организма към възпалителния процес и наличието на съпътстващи заболявания. Ако говорим за перитонеална форма на коремен сепсис, тогава терапевтичните мерки започват в интензивното отделение, продължават по време на анестезия, операция и след това в следоперативния период.

Задачи на интензивното лечение при абдоминален сепсис :

1) възстановяване по обем и съдържание на вътрешната среда на организма. При тежък абдоминален (перитонеален) сепсис загубата на вътреклетъчна течност достига 15–18 %, което е максимално допустимата стойност.Без премахване на клетъчната дехидратация е невъзможно да се разчита на корекция на метаболитни нарушения. Следователно необходимостта от въвеждане на големи количества полионни разтвори с ниска концентрация (до 100-150 ml на 1 kg телесно тегло) определя до голяма степен съдържанието на инфузионна терапия през първия ден от лечението. В същото време премахването на клетъчната дехидратация трябва рационално да се комбинира с попълването на BCP, възстановяването на йон-електролитните, колоидно-осмотичните и киселинно-базовите отношения.

2) елиминиране на тъканна хипоксия. В тази връзка, наред с инфузионно-трансфузионната терапия, възстановяването е от особено значение. външно дишанеизползване на модерно оборудване и спомагателни режими на вентилация.

3) детоксикация . Тук контролираната хемодилуция с принудителна диуреза се комбинира с рационалното използване на екстракорпорални методи за детоксикация, като най-голямата интензивност на тази група от дейности пада върху следоперативния период, когато вече са приложени мерки за елиминиране на източниците на ендотоксикоза.

4) възстановяване и поддържане на пластичен и енергиен потенциал . Тези дейности се извършват и в следоперативния период. Развитието на перитонит е придружено от масивен катаболизъм. Нуждите на тялото от енергийни и пластични ресурси нарастват драстично. Средно пациентите с перитонит трябва да получават най-малко 2500–3000 kcal на ден.Ранното ентерално хранене със сонда е обещаващо.

Централната и най-важна роля в цялостната програма за лечение на разпространения (дифузен) гноен перитонит принадлежи на хирургическата интервенция.

Предоперативна подготовка при По-голямата част от пациентите не трябва да надвишава 1-3 часа.В същото време, като се вземат предвид индивидуалните различия в зависимост от възрастта на пациентите, телесното тегло, наличието на съпътстващи заболявания, общата схема на предоперативна подготовка трябва да включва:

Струйно (при наличие на сърдечно-белодробна недостатъчност - капково) интравенозно приложение на нискоконцентрирани полийонни кристалоидни разтвори в количество до 1000-1500 ml, за предпочитане под контрола на CVP;

Въвеждането на 400-500 ml колоидни разтвори за попълване на обема на циркулиращата течност;

Интравенозно приложение на широкоспектърни антибиотици;

Корекция на централната и периферната хемодинамика.

Необходимостта от интравенозни антибиотици в предоперативния период се определя от неизбежното механично разрушаване по време на хирургическа интервенция на биологичните бариери, ограничаващи зоната инфекциозен процеси естествена вътречревна биоценоза. Следователно операцията за перитонит трябва да се извършва на фона на създаването на терапевтична концентрация на антибактериални лекарства в кръвта и тъканите.

Подклавиалната вена винаги е катетеризирана. Това осигурява висока скорост на инфузия, възможност за контрол на CVP. Препоръчително е да се катетеризира пикочния мехур за измерване на почасовата диуреза като обективен критерий за ефективността на инфузионната терапия. Не забравяйте да изпразните стомаха със сонда. При изпълнявани процесисондата трябва да бъде постоянно в стомаха, през целия предоперативен период, по време на операцията и известно време след нея (до възстановяване на перисталтиката на стомаха и червата).

Предоперативната подготовка започва веднага след поставяне на диагнозата и завършва в операционната зала, като последователно преминава към анестезиологичното управление на операцията. Хирургията за разпространен (дифузен) перитонит винаги се извършва под многокомпонентна обща анестезияс изкуствена вентилациябели дробове.

хирургияс широко разпространен (дифузен) перитонит осигурява следните основни задачи:

Елиминиране или надеждно изолиране на източника на перитонит;

Интраоперативна санация и рационално дрениране на коремната кухина;

Създаване на условия за продължителна санация на перитонеалната кухина в следоперативния период;

Отводняване на червата, което е в състояние на пареза;

Създаване на благоприятни условия за повлияване на основните пътища на резорбция и транспорт на токсините (по специални показания);

Затваряне на лапаротомна рана.

Повечето рационален достъпс широко разпространен перитонит - средна лапаротомия, осигуряваща възможност за пълна ревизия и саниране на всички части на коремната кухина. Ако се открие разпространен перитонит по време на операция, извършена от различен разрез, тогава трябва да преминете към средна лапаротомия.

След отваряне на перитонеума възможно най-пълно патологичното съдържание се отстранява:гной, кръв, жлъчка, изпражненияи т.н. Най-пълноценно и по-малко травматично това става с помощта на електрическа помпа. Особено внимание се обръща на местата на натрупване на ексудат: субдиафрагмални пространства, странични канали, кухината на малкия таз.

След това задълбочено ревизия на коремните организа идентифициране на източника на перитонит. Този етап може да бъде предшестван от въвеждането на 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин в областта на целиакия, корена на мезентериума на напречното дебело черво, тънкото и сигмоидното дебело черво и под париеталния перитонеум, което осигурява намаляване на нуждата от наркотични аналгетици, рефлекторно се елиминира съдовият спазъм, което създава условия за по-ранно възстановяване на перисталтиката.

За да се елиминира източникът на перитонит, се използва най-простият и бърз метод.В реактивната фаза е възможно да се извършат радикални операции (резекция на стомаха, хемиколектомия), тъй като вероятността от неуспех на анастомозата е незначителна. При токсична и терминална хирургия обхватът на операцията трябва да бъде минимален: апендектомия, зашиване на перфориран отвор, резекция на некротичната област на стомашно-чревния тракт с налагане на ентеро- или колостомия или ограничаване на фокуса от свободната коремна кухина. Всички реконструктивни операции се прехвърлят на втория етап и се извършват при по-благоприятни условия за пациента. В същото време е необходимо да се съобрази обемът на интервенцията с тежестта на състоянието на пациента и да не се разширява операцията, като се стреми във всички случаи радикално да се елиминира основното заболяване, което е причинило перитонит.

Следващата стъпка от операцията е саниране на коремната кухина.Необходимо е да се обърне специално внимание на този момент на намеса. Непълноценността му не може да бъде запълнена с никакви усилия в следоперативния период. Санирането се състои в допълнителна ревизия след елиминиране на източника на инфекция и внимателно отстраняване на ексудат и патологично съдържание от коремната кухина и когато процесът се разпространи във всичките му отдели. зНай-добрият метод за интраоперативен дебридман е повторното измиване на коремната кухина със стерилни разтвори. Обикновено се използва физиологичен разтвор, разтвор на хлорхексидин. Измиването намалява съдържанието на микроорганизми в ексудата под критичното ниво (10 5 микробни тела в 1 ml), създавайки благоприятни условия за елиминиране на инфекцията. Санирането се извършва по щадящ начин, без евентрация на чревни бримки. Загрят до температура 35–38 ° C, разтворът се излива в коремната кухина в такова количество, че бримките на червата да плуват в него. След измиване на коремната кухина разтворът се отстранява с помощта на електрическо изсмукване. Измиването се извършва до "чиста вода". Твърди частици от хранителни маси, изпражнения, фибринови филми и др. внимателно се отстранява с пинсети или тупфер, напоен с разтвор на новокаин. Плътно фиксираните фибринови отлагания не се отстраняват поради риск от дезертация. За саниране на коремната кухина обикновено се използват от 4 до 8 литра разтвор.

Тогава въпросът за дренаж на тънките черва.Показан е при тежки признаци на паралитичен илеус. Идентифицирането по време на операции на рязко разтегнато съдържание на бримките на тънките черва, с отпуснати цианотични стени, покрити с фибрин, с тъмни петна от субсерозни кръвоизливи, трябва да се счита за основа за дрениране на чревната тръба.

Декомпресията на тънките черва може да се извърши доста ефективно чрез назогастрален дренаж със сонда Muller-Ebott. В същото време е от особено значение изпразването и продължителното дрениране на началната част на йеюнума (50-70 cm от лигамента на Treitz), където съдържанието представлява най-голяма заплаха за развитието на ендотоксикоза. Важно е да се уверите, че правилният дренаж на стомаха е пълен. Дренажът се държи в йеюнума за 3-4 дни и се отстранява след спиране на изтичането на чревното съдържимо през него (със задължителен контрол на проходимостта на сондата!) и появата на чревен шум по време на аускултация. В следоперативния период се извършва сондова корекция на ентералната среда, включително декомпресия, чревна промивка, ентеросорбция и ранно ентерално хранене. Това намалява пропускливостта на чревната бариера за микрофлора и токсини, което води до ранно възстановяване на функционалната активност на стомашно-чревния тракт. Дебелото черво, ако е необходимо, се дренира през ануса. В случай, че дренажът на чревната тръба е свързан с дисекция на сраствания, причинени от предишни операции, тънките черва се дренират през цялото време и сондата се съхранява за 7-8 дни. Само при това условие той може да изпълнява рамкова функция и да елиминира риска от развитие на адхезивна чревна обструкция в непосредствения и дългосрочен следоперативен период.

Последният етап от хирургическата интервенция е рационалното дрениране на коремната кухина (Фигура 1).

Снимка 1– Схема на дрениране на коремната кухина с дифузен перитонит

Задача за създаване на условия за пълно саниране на коремната кухина в следоперативния периодрешават по различни начини в зависимост от конкретните условия. Ефективен метод за постоперативна санация на коремната кухина е нейното напояване с разтвор на антисептици (предишните широко използвани разтвори с антибиотици, както показват мета-проучвания, нямат предимства пред конвенционалните антисептици, но в същото време допринасят за развитието на антибиотична резистентност!). За тази цел през пункциите в дясното и лявото подребрие в напречна посока се вкарва дренажна тръба с диаметър 3-4 mm с множество перфорации по протежение на частта, която е в коремната кухина. Двата изтеглени края на тръбата служат за капково (по-добро) или частично (по-лошо) въвеждане на разтвора в коремната кухина. При необходимост се въвежда друга тръба по подобен начин под нивото на първата тръба на разстояние 10-15 cm.

За да се отстрани натрупаната течност, в тазовата кухина през разрез в ингвиналната област отляво или отдясно се вкарва двулуменна дренажна тръба, която осигурява възможност за активна аспирация с въвеждане на промивна течност през канала на зърното. Пациентът се поставя хоризонтално и главата на леглото се повдига. Ако е необходимо, допълнително дрениране на страничните канали на перитонеума се извършва и с двулуменни тръби чрез допълнителни пробиви на коремната стена. Опитите за извършване на постоперативна санация на коремната кухина чрез няколко дренажа на зърното, въведени в различни участъци между чревните бримки или в страничните канали на перитонеума, се оказаха неефективни. След няколко часа около такива микродренажи се образуват малки затворени кухини, които ограничават контакта на разтворите с перитонеума.

Завършва първичната операция с разпространен перитонит и пълна санация на коремната кухина. зашиване на раната на коремната стена . При наличие на тежка чревна пареза или изразени признаци на възпаление на висцералния и париеталния перитонеум, само кожата с подкожна тъкан. Това, първо, предотвратява вредните ефекти от повишаване на вътреабдоминалното налягане в първите дни след операцията, и второ, дава възможност за извършване на повторна програмируема санация на коремната кухина след ден или два, ако хирургът е не е доволен от мерките за дезинфекция по време на първата операция. Понякога за тази цел се налагат временни конци на коремната стена или върху нея се фиксира заключващо устройство с „цип“, което не се нарича съвсем точно налагане на „лапаростомия“.

истинска лапаростомия,когато коремната стена не е зашита и чревните бримки са покрити с тампони с мехлем или когато лечението на открита коремна рана се извършва в камери с небактериална среда, може да се използва само в изключителни случаи(при наличие на множество неоформени чревни фистули, анаеробен перитонит или флегмон на коремната стена).

Кога подобни ситуациисе развиват вторично в резултат на повтарящи се събития, водещи до образуване на рана на коремната стена с фиксирани ръбове, чието дъно е чревни бримки, те трябва да бъдат изолирани от пряк контакт с външната среда. За тази цел, след краткотрайна подготовка със саниращи превръзки с водоразтворими мехлеми, чревните бримки се покриват с разцепено перфорирано (дермотомно) свободно автокожно ламбо. Увреждането от фалшивата вентрална херния на коремната стена, образувана в резултат на такава техника, се „компенсира“ чрез предотвратяване на смъртта на пациента от широко разпространен перитонит или от образуването на множество тънкочревни фистули.

През последните години, поради развитието ендовидеохирургични технологиистана възможно с тяхна помощ да се извърши програмирана или показана повторна санация на коремната кухина след операция за разпространен перитонит, без да се прибягва до релапаротомия. Специалните елеватори, налични за тази цел, позволяват да се избегне необходимостта от масивна инсуфлация на газ в коремната кухина и успешно да се извърши ревизия и саниране на различни участъци от коремната кухина.

Осигуряване на добро хранене в катаболната фаза на следоперативния период предвижда въвеждането, заедно със съвременните технологии на парентерално хранене, на методи ранно ентерално храненес помощта на специални хранителни състави и едновременното въвеждане на храносмилателни ензими. Ако храненето чрез сонда не е възможно (локацията на източника на перитонит в горния етаж на коремната кухина), за тези цели може да се използва ентеростомия в началните участъци на йеюнума (възможно е и с помощта на ендовидеохирургична техника).

Голямо значение в следоперативния период се отдава на мерките за коригиране на увредения имунитет.

Адекватна анестезия.

Наред с традиционните методи за лечение на болков синдром с помощта на наркотични и ненаркотични аналгетици се използват продължителна епидурална аналгезия с локални анестетици, акупунктурна аналгезия, електроаналгезия.

Едно от централните места в комплексното лечение на перитонит и ендогенна интоксикация в следоперативния период е детокс терапия. Съвременните методи за детоксикация се разделят на две групи: интракорпоралени екстракорпорален.

Да се интракорпораленвключват: ентерална детоксикация, хемодилуция, форсирана диуреза, перитонеална диализа, ентеросорбция, индиректно електрохимично окисляване на кръвта. Да се екстракорпораленметодите за детоксикация включват: хемодиализа, хемофилтрация, плазмафереза, хемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, квантова кръвна терапия, ксеноспленоперфузия.