A has tapintása: az eljárás jellemzői és szabályai. A vizeletvizsgálat tipikus változásai és példák a patológiákra. Az eljárás mechanizmusa

A tapintás az utolsó lépés teljes értékű objektív vizsgálat has. A kezelés megkezdése előtt a beteget erős köhögésre kell kérni. A kialakuló hashártyagyulladásban szenvedő betegek általában csak felületesen köhöghetnek, kezüket a gyomorra tartják. Lehetséges, hogy véletlenül (nem túl erősen) belerúgnak abba az ágyba vagy lábszárba, amelyen a beteg fekszik, ami a rezgési impulzus átvitele következtében a hasi fájdalom meredek növekedéséhez vezet. Így könnyen diagnosztizálható a hashártyagyulladás anélkül, hogy akár kézzel is érintené a beteg hasát. Ráadásul gyakran találkoznak ezekkel a trükkökkel a malingerers is, akik közvetlen tapintásra panaszkodnak hasi fájdalomra, de hevesen köhöghetnek, és semmilyen módon nem reagálnak az ágyra vagy nyúlványra adott ütésre. Ezenkívül a peritoneális irritáció tüneteinek észleléséhez megpróbálhatja megrázni a pácienst a fésűk megfogásával. ilium, vagy kérje meg őt, hogy ugorjon az egyik lábára.

A has tapintása azzal kezdődik, hogy megkérjük a pácienst, hogy jelezze azt a területet, ahol a fájdalom először jelentkezett, és ahol a vizsgálat idején lokalizálódik. Gondosan meg kell vizsgálni, hogyan teszi ezt a beteg. Ha egy vagy két ujjal pontosan jelzi a legnagyobb fájdalom helyét, akkor ez a peritoneum helyi irritációja mellett tanúskodik. Diffúz hasi fájdalom esetén a páciens általában vagy az őt zavaró területre helyezi a tenyerét, vagy tenyerével körkörös mozdulatokat végez az egész hason. Ez lehetővé teszi az orvos számára, hogy gyanakodjon a zsigeri peritoneum irritációjára (úgynevezett zsigeri fájdalom).

A has tapintását meleg kézzel kell végezni, az egész tenyérrel, nem csak az ujjbegyekkel. A has tapintását a legnagyobb fájdalomtól a maximális távolságban kell elkezdeni, hogy ne okozzon fájdalmat a vizsgálat kezdetén. Sok beteg, különösen a gyermekek szoronganak, és nem engedik meg a has alapos tapintását, ha ez erős fájdalmat okoz.

Mindenekelőtt gyengéd (felületes) tapintást kell végezni, fokozatosan mozgatva a kezet a legnagyobb fájdalom területére. Az orvos kezének finoman, következetesen és módszeresen kell mozognia. Az ujjaknak a lehető legkevesebbet kell mozogniuk. Nem lehet véletlenszerűen kitapintani a hasat, egyik területről a másikra "ugrálva", mert a hasi fájdalom és érzékenység a has több területére is átterjedhet. Lassan növelni kell a kezek nyomását a beteg hasfalára, amíg a fájdalom meg nem jelenik, vagy az elülső izmok védőfeszülése meg nem történik. hasfal. A betegek megfelelő vizsgálatával éles fájdalmak a hasban, tapintás közben nem szükséges erős fájdalmat okozni. Az elülső hasfalra gyakorolt ​​nyomást csak addig szabad növelni, amíg a beteg azt nem mondja, hogy fájdalmai vannak, vagy az orvos nem érzi az elülső hasfal izomzatának tónusának növekedését.

A tapintás során meg kell állapítani, hogy van-e feszülés az elülső hasfal izmaiban, és ha igen, akkor a teljes elülső hasfal vagy annak egy része feszült-e. Ezenkívül az orvosnak meg kell határoznia, hogy az elülső hasfal izmainak ez a védőfeszülése önkényes vagy akaratlan. Az akaratlagos izomösszehúzódás belégzéskor csökken, ezért a has tapintása során az orvosnak meg kell kérnie a beteget, hogy Mély lélegzetet majd kilélegezni. Ha ugyanakkor az elülső hasfal izomfeszülése megmarad, akkor azt akaratlannak tekintjük, ami a hashártyagyulladás jele. Ha a beteg csiklandozó, vagy szándékosan összehúzza az elülső hasfal izmait, akkor megkérheti, hogy hajlítsa be a lábát a csípő- és térdízületeknél, ami bizonyos mértékig az egyenes hasi izmok ellazulásához vezet, és megkönnyíti a tapintást. Nem a teljes elülső hasfal feszültsége esetén meg kell határozni az izomösszehúzódási területeket. A has tapintását mindkét kézzel kell elvégezni, ami lehetővé teszi a kis eltérések észlelését is. izomtónus ban ben különböző osztályok hasfal (felül, lent, jobb és bal). A betegek tudatosan nem tudják csak az egyik oldalon összehúzni az elülső hasfal izmait, ezért a hasfal egyoldalú védőfeszülése a hasi gyulladásos folyamat jele.

Több mély tapintás a hasi daganatszerű képződmények kimutatása és a mélyebben lokalizált fájdalom azonosítása érdekében a vizsgálat legvégén kell elvégezni, és csak azoknál a betegeknél, akik felületes tapintás hashártyagyulladásra utaló jelek nem voltak. A has mély tapintása során hepatosplenomegalia, aneurizma észlelhető. hasi régió aorta vagy daganatszerű képződmények a hasban. Az orvosnak mindig tisztában kell lennie a normában előforduló képződményekkel, amelyek a has tapintása után összetéveszthetők kóros neoplazmákkal (18. ábra).

A has tapintása során fellépő fájdalom kétféle lehet: közvetlen, lokális érzékenység, amikor a beteg fájdalmat érez a tapintás helyén, és közvetett, vagy visszavert érzékenység, amikor fájdalom máshol fordulnak elő. Például akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél fájdalom jelentkezhet McBurney-pontnál a has tapintása során a bal csípőüregben. Ezt a tünetet Rovsing-tünetnek nevezik, és a peritoneális irritáció jellegzetes jele. A hasfal összehasonlító tapintása ellazult és feszült elülső hasfal mellett úgy végezhető el, hogy megkérjük a pácienst, hogy emelje fel a fejét a párnáról: miközben az elülső hasfal izmai csökkennek. Ha a fájdalom forrása az elülső hasfal vastagságában vagy a parietális peritoneumban található, akkor amikor az elülső hasfal izmai megfeszülnek, a fájdalom általában fokozódik. Ha a fájdalom forrása a retroperitoneális térben vagy a hasüregben található, de sem az elülső hasfal parietális peritoneuma, sem maga a hasfal nem vesz részt a kóros folyamatban, akkor a fájdalom intenzitása általában nem változik a feszültség hatására. az elülső hasfal izmainak.

A parietális peritoneum irritációjának klasszikus tünete a fájdalom jelentős növekedése a has mély tapintásával abban a pillanatban, amikor az orvos hirtelen eltávolítja a kezét a beteg hasfaláról. Mint már említettük, ez a klasszikus, jól bevált tünet még mindig durva. Egyes szerzők még barbárnak is tartják, ami gyakran a hashártyagyulladás túldiagnosztizálásához vezet, különösen gyermekeknél. Jelenleg a peritoneum helyi irritációjának és a hasüreg gyulladásos folyamatának kimutatására gyakrabban alkalmaznak óvatosabb technikákat, amelyeket korábban ismertettünk.

Néhány kóros állapotok, leggyakrabban akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél fordul elő, a hasfal bőrének hiperesztéziája figyelhető meg. Ha a bőrt egy tűvel megcsípik vagy megszúrják, akkor kifejezett fájdalmas reakció lép fel. Az elülső hasfal bőrének hiperesztéziája fontos klinikai tünet, de önmagában nem elegendő az akut vakbélgyulladás vagy bármely más hasi szervek betegségének diagnózisához. A fájdalom ebben az esetben hasonlíthat a bőrbetegségekre.

A has objektív vizsgálatának része a koppintás ágyéki régió vagy a has oldalain, hogy azonosítsa a fájdalmat ezeken a területeken. Gyakran pyelonephritis ill urolithiasis betegség hasi fájdalommal jár. Az ilyen betegeknél azonban a részletes vizsgálat során a maximális fájdalom a gerincoszlop szögeinek régiójában észlelhető.

Tisztázatlan klinikai helyzetekben néha nem elegendő egyetlen orvos által végzett vizsgálat. A betegség dinamikájának felméréséhez azonban nagyon fontos, hogy a has ismételt tapintását ugyanaz az orvos végezze el ugyanazokkal a technikákkal.

A hasi fájdalom egyéb tünetei

Psoas tünet (az ágyéki izom tünete). A hanyatt fekvő beteget az orvos kéri, hogy emelje fel a kiegyenesített lábát, ugyanakkor kezével ellenállást kelt (20. ábra). Ebben az esetben gyulladásos folyamattal, amely megragad egy nagy psoas vagy annak közvetlen közelében alakul ki (például akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél), valamint ha a kóros folyamat elsősorban a lumbosacralis gerincet érinti (pl. csigolyaközi sérv), fájdalom lép fel.

Obturátor izom tünete. A hanyatt fekvő betegnél a láb csípőnél hajlított és térdízületek 90°-os szögben, majd befelé forgatva. Gyulladásos folyamat a belső obturátorizom régiójában (m. obturatorius interims) (különösen a medencei tályogok esetén, akut vakbélgyulladás, akut salpingitis) fájdalom jelenik meg.

Murphy jele. A jobb bordasarok alatti területen az orvos tenyerével mérsékelt nyomást gyakorol a hypochondriumra. A pácienst megkérik, hogy vegyen mély levegőt. A Murphy-tünet abban az esetben pozitív, ha fájdalom lép fel, amikor a máj és az epehólyag lefelé tolódik el. Ebben az esetben a páciens még a lélegzetét is visszatartja a belégzés közepén. Ez a tünet klasszikusnak számít azoknál a betegeknél, akiknél akut kolecisztitisz, de előfordulhat hepatitis, a máj térfogati elváltozásai és mellhártyagyulladás esetén is.

A gyomor és a belek tapintásának folyamata van fontosságát szempontjából diagnosztikai tanulmány emberi test. Az emésztőszervek monitorozása a következőképpen történik: az első szakaszban képzett szakember finoman megvizsgálja a szigmabélt - ez a leggyakoribb mérföldkő és a tapintásra leginkább hozzáférhető szerv. Ezután az orvos megvizsgálja a vakbél és a keresztirányú vastagbél állapotát. A szívószerv felszálló és leszálló szakaszát meglehetősen problémás szondázni.

A gyakorlatban a tapintás során az ujjakat óvatosan a testfelület felszínére kell meríteni, és óvatosan rá kell nyomni a vizsgált szervre (a hátsó hasfal irányába). A csúszó mozgások segítségével egyértelműen meghatározhatja a kontúrokat, sűrűséget, jelenlétet különféle neoplazmákés eltérések. A szigmabél megérintésekor (tapintva) az a benyomásunk támad, hogy az emberi testben egy sima, sűrű és mozgatható henger található. A mérete ilyen geometriai alakzat» nem haladja meg a vastagságot hüvelykujj személy. A képződési paraméterek közvetlenül kapcsolódnak a falak állapotához, amelyek sűrűn vannak tele gázokkal és bomlástermékekkel (széklet / széklettömeg).

A beszivárgó falak gyulladásos folyamata során a membrán jelentős megvastagodása következik be. Fekélyes megnyilvánulások a szívószerv göröngyös és egyenetlen felületét alkotják. Akut gyulladás szigmabél sűrű konzisztencia kialakulása kíséri fájdalmas megnyilvánulása. A gázokkal és folyékony tartalommal való sűrű túlcsordulás miatt mozgási retardáció lép fel. A görcs zsinór és zsinór formájában tapintható. A beteg szisztematikus dübörgést + tapasztal hamis késztetések székletürítéshez (álhasmenés).

NÁL NÉL normál állapot a vakbél könnyen tapintható. A szakember 3 cm-ig mérsékelten aktív mozgást képes észlelni, mobilitása kóros rendellenességekben jelentősen megnő. A belső konzisztenciát jelentősen összenyomja a coprostasis és a krónikus gyulladás. A vakbél térfogata és alakja közvetlenül korrelál a tartalommal. Normálban funkcionális állapot a belek nem morognak.

A betegnek emlékeznie kell arra, hogy a tapintás során tapasztalható fájdalom a vakbél régiójában a fejlődést jelzi kóros folyamat. Az emésztőszerv szisztematikus és komplex kezelést igényel.

A gyakorlatban a vakbél vizsgálata után (+ függelék) a vastagbél kevésbé hozzáférhető részeit is megvizsgálhatjuk. A tapintás a felszállótól a haránt kaudális és leszálló vastagbél. A szívószerv keresztirányú része minőségileg csak abban az esetben tapintható krónikus gyulladás. A tónus, a konzisztencia, a térfogat, az alak az izomfeszültség tónusától és mértékétől függ. Például, gyulladásos folyamat fekélyes típus komoly előfeltételeket képez a keresztirányú vastagbél átalakulásához. Ugyanakkor a szerv izomzata jelentősen megvastagodik, konfigurációja megváltozik.

Randizni krónikus vastagbélgyulladásés a percolitis meglehetősen gyakori. Ezekkel a betegségekkel a szívószerv fala fájdalmasan összehúzódni kezd. A göröngyös felület miatt a tapintást éles fájdalomérzetek kísérik. Például pericolitis esetén a légzés és az aktív mobilitás elveszik.

A has tapintása lehetővé teszi, hogy érezze a bél daganatát, amelyet gyakran összetévesztenek a különböző szervek patológiájával. A vakbél és a keresztirányú vastagbél onkológiáját a már ismert mobilitás jellemzi. A fájdalom a légzés során aktiválódik (a köldök alatti daganatok mozdulatlanok). Az enterocolitisben szenvedő has érzését a köldök dübörgése kíséri. A betegségnek van sajátos jellemzőkés tünetek: fájdalmas hasmenés (pépszerű nyálkás széklet, hasi fájdalom, megkeményedett vastagbél). A has tapintását a végbél digitális vizsgálatával (szigmoidoszkópia + radiográfia) kombinálva végezzük. Ezek az intézkedések lehetővé teszik a végbélrák kialakulásának és a különböző szifilitikus struktúrák kialakulásának előrejelzését. Lehetőség lesz egyértelműen meghatározni a gyulladásos folyamatok, repedések, fisztulák jelenlétét, aranyérés mindenféle daganat. A szakember világos képet kaphat a záróizom tónusáról, a vastagbél ampulla telítettségi szintjéről. Bizonyos esetekben ésszerű a szomszédos szervek tapintása (alul Hólyag, prosztata, méh függelékekkel). Ez felfedi a petefészek-cisztát, a nemi szervek daganatát, a székrekedés mértékét stb.

Az eljárás mechanizmusa

A tapintás a hasüreg teljes és objektív vizsgálatának utolsó szakasza. A betegnek erőteljesen köhögnie kell az eljárás előtt. A gyakorlatban a kialakult hashártyagyulladásban szenvedő személy ezt csak felületesen tudja megtenni (kezével a hasat tartva). Engedélyezett kis hatást gyakorolni arra a kanapéra, amelyen a páciens fekszik fekvő pozíció. A vibrációs impulzus fájdalmat okoz az emésztőrendszerben. Így meglehetősen könnyű felállítani a hashártyagyulladás diagnózisát a kéz érintése nélkül. A peritoneális irritáció tüneteinek azonosítása érdekében óvatosan megrázhatja a beteget, miután megfogta a fésűket. ileum(vagy egy lábon ugrás).

A tapintási eljárás azzal kezdődik, hogy a pácienst felkérik, hogy egyértelműen jelezze azt a területet, ahol az első fájdalmak kialakultak (a betegség elsődleges lokalizációja). A szakembernek gondosan figyelemmel kell kísérnie a beteg cselekedeteit. Így azonosíthatja a peritoneum irritációjának okait. Diffúz fájdalom zsigeri típus a hasban könnyen meghatározhatóak segítségével körkörös mozdulatokkal tenyér. A kezeknek melegnek kell lenniük.

Az eljárás a lehető legtávolabb kezdődik a fájdalom fő fókuszától. Ez segít elkerülni a nem tervezett fájdalmat a vizsgálat legelején. A gyermekek, néha a felnőtt betegek fájdalom miatt néha nem teszik lehetővé a minőségi vizsgálatot.

Mindenekelőtt az orvosnak gyengéd és pontos (felületes) tapintást kell végeznie. Tapasztalt szakember finoman, módszeresen és következetesen mozog. Az ujjak teszik minimális mennyiség mozgások. A hasüreg véletlenszerű tapintása szigorúan tilos! A test felületére gyakorolt ​​nyomás nem lehet nagy. Ellenkező esetben a hasüreg izmainak védőfeszültsége lesz. Érint fájó pont addig kell végezni, amíg a beteg azt nem mondja, hogy valóban fáj.

Szakképzett szakember mindig meg tudja határozni a has elülső falának izomzatának feszültségének mértékét. Az orvosnak különbséget kell tennie az akaratlagos és az akaratlan izomfeszültség között. Az egyértelmű meghatározás érdekében ezt a tényezőt a tapintás során az ember mély levegőt vesz és kilélegzi. Ha az izomaktivitás továbbra is fennáll, ez a peritonitis kialakulását jelzi.

Ha a felületes vizsgálat során nem észleltek hashártyagyulladást, akkor érdemes mélyebb tapintást végezni. Ez lehetővé teszi a különböző daganatképződmények, a hepatosplenomegalia, az aorta aneurizma kimutatását. Nagyon fontos, hogy az orvos emlékezzen az optimális méretekre normál szerkezetek hogy ne keverjük össze őket rosszindulatúakkal. A has és a belek tapintása során fellépő fájdalomnak két típusa van:

1. azonnali helyi fájdalom - a beteg éles fájdalmat érez a vizsgálat helyén;
2. közvetett (visszavert fájdalom) - tapintásra más helyen jelentkeznek a fájdalomérzetek. Például akut vakbélgyulladás során a fájdalom a McBurney pontban halmozódik fel a csípőüreg bal oldalán. Ezt a tünetet "Rovsingnak" nevezik, és a peritoneális irritáció megbízható jele.

Könnyen elvégezhető a feszült hasi izmok összehasonlító tapintása. Ehhez a fekvő helyzetben lévő beteget arra kérik, hogy óvatosan emelje le a fejét egy párnáról.

A parietális peritoneum irritációjának klasszikus tünete nem nehéz azonosítani. Ehhez a vizsgálat idején az orvosnak élesen el kell távolítania a kezét a test felületéről, és figyelnie kell a páciens reakcióját. A legtöbb esetben a betegek fájdalma jelentősen megnövekszik. Ez a klasszikus felmérési technika meglehetősen durva, egyes tudósok barbár vizsgálati módszerként hivatkoznak rá.

A fejlesztéssel különféle patológiák az emésztőszervekben (például akut vakbélgyulladás) hiperesztézia van bőr a has területén. Ez az oka annak, hogy ha egy beteget megcsípnek vagy enyhén megszúrnak, akkor a test fájdalmas reakciója azonnal fellép. Elég gyakori klinikai tünet, de létrejötte nem elegendő az akut vakbélgyulladás és egyéb hasi szervek betegségeinek biztos diagnózisához.

A tapintási vizsgálat szerves részét képezi az ágyéki régió (+ a has oldalai) gyengéd ütögetése, hogy meghatározzuk a fájdalom mértékét ezeken a területeken. A pyelonephritis és az urolithiasis gyakran éles hasi fájdalmakkal korrelál (borda-csigolya régióban).

Kétes klinikai helyzetekben a vizsgálat önmagában nem elegendő. A betegség dinamikájának pontos értékelését a has ismételt tapintása határozza meg ugyanazon orvos által.

A fájdalom szindrómák fajtái

A nők fájdalmának okai

A mai napig az orvostudomány két alapvető okot azonosít, amelyek befolyásolják a tapintás során fellépő fájdalmat. A szerves tényezők közé tartoznak:

• gyulladásos folyamatok urogenitális rendszer(ciszta, endometritis, mióma);
• a spirál használata mint fogamzásgátló;
• kialakulása különféle kóros képződmények;
• gyulladás jelenléte az epehólyagban (beleértve a vakbélgyulladást, pyelonephritist);
• éles fájdalmak terhesség alatt (placenta leválás, vetélés).

A funkcionális okok a következők:

• a menstruáció alatti ciklusok szisztematikus kudarcai;
• kiválasztás méhvérzés;
• ovuláció + méh hajlítás.

A gyulladásos folyamatok a fő oka a fájdalom előfordulásának a gyomor és a belek tapintása során. A betegség klasszikussal kezdődik akut megnyilvánulásokés a szervezet mérgezésének különféle jelei egészítik ki, nevezetesen:

1. Az endometritist sajgó fájdalom kíséri a hasban. Megnyilvánulásukat enyhe tapintással megállapíthatja. A beteg nehézséget tapasztal a függelékek területén + a méh tömörödése;
2. Endometriózis - kóros rendellenesség, amely a méhet és a függelékeket takarja. Súlyos fájdalom figyelhető meg a has közepének tapintásakor;
3. A petefészek apoplexia korrelál az ovulációval. Ugyanakkor a vér egy része belép a hasi üreg mert az erős a fizikai aktivitás;
4. Méh myoma. Fájdalom szindróma az alsó hasban lokalizálódik (szomszédos szervek összenyomása);
5. A vakbélgyulladás műtétet igényel orvosi beavatkozás. Fájdalom tapintással a függelék régiójában;
6. A kolecisztitisz az epehólyag gyulladásos folyamata. A fájdalom egyértelműen sugárzik ágyékiés vissza;
7. A cystitis a hólyag elváltozása. Fájdalom figyelhető meg a tapintás és a vizelés során.

Fájdalom okai férfiaknál

A férfiaknál a tapintásra fellépő fájdalmat számos tényező előzi meg. Ez lehet mind a függelékek gyulladása, mind a prosztatagyulladás, a hólyaggyulladás, a különféle formációk. Az orvosok azonosítják a fájdalom néhány jelét, amelyekben egy személyt kórházba kell helyezni. Ha a fájdalom a vakbél képződésének területére koncentrálódik, akkor ez a vakbélgyulladás lefolyását jelzi. Szintén veszélyes lágyéksérvés a szerelme. Ebben az esetben a szerv egyszerűen kinyúlik, és kemény burkolattal rendelkezik. A beteg súlyos fájdalmat érez. A hasi fájdalom is következménye rossz minőségű élelmiszer. Így peptikus fekély képződik. A férfiak fájdalmának fő okai a következők: divertikulitisz, húgyúti betegség, hólyaghurut, pyelonephritis és túlzott hipotermia.

Egyes esetekben az éles fájdalmak nemcsak a jobb oldal hanem a bal oldalon is. Gyakran a fő ok a terjedésben rejlik bélfertőzés. Ebben az esetben a vakbélgyulladás fő tünetei figyelhetők meg, amelyek paroxizmális megnyilvánulással rendelkeznek. A fájdalom szindróma gyakran felerősödik étkezés közben.

Az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek általános állapota általában jó, és nem felel meg számos panasznak. A panaszok jellege változó, összefüggés van a közérzet romlása és a pszicho-érzelmi tényezők között.

A fő panaszok a hasi fájdalom, a székletzavar és a puffadás. Az irritábilis bél szindrómának általában nincsenek tünetei éjszaka.

Az irritábilis bél szindróma tünetei rendkívül változatosak. A legtöbb jellegzetes tünetek a következők:

Hasi fájdalom - a betegek 50-96%-ánál figyelhető meg, a köldök környékén vagy az alhasban lokalizálódnak, eltérő intenzitású(enyhe fájdalomtól a nagyon kifejezettig bélkólika). Általában a fájdalom csökken vagy eltűnik székletürítés vagy gázürítés után. Az irritábilis bél szindróma fájdalmát az okozza idegi szabályozás motoros funkció vastagbél és túlérzékenység stretch receptorok a bélfalban.

Jellemző tulajdonsága a fájdalom előfordulása reggel ill nappali órákban(amikor a beteg aktív) és lecsillapodik alvás, pihenés közben.

A széklet megsértése - a betegek 55% -ánál figyelhető meg, és hasmenés vagy székrekedés megjelenésében fejeződik ki. A hasmenés gyakran hirtelen jelentkezik étkezés után, néha reggel. Jellemző a polifekális anyag hiánya (a széklet mennyisége kevesebb, mint 200 g naponta, gyakran hasonlít a „birkákra”). A széklet gyakran tartalmaz nyálkát. A bélnyálka glikoproteinekből, káliumból és bikarbonátokból áll, és serlegsejtek termelik. Az irritábilis bél szindróma esetén a fokozott nyálkakiválasztás oka a vastagbél mechanikai irritációja a béltartalom áthaladásának lelassulása miatt. Sok beteg úgy érzi hiányos ürítés belek székletürítés után. Gyakran közvetlenül étkezés után jelentkezik a székletürítés, ami a gasztrin és a kolecisztokinin bél motoros evakuációs funkciójára gyakorolt ​​serkentő hatásával függ össze. Ez különösen hangsúlyos zsíros és magas kalóriatartalmú ételek fogyasztása után. Lehetséges a hasmenés és a székrekedés váltogatása: reggel a széklet sűrű vagy nyálkás csomók formájában, napközben többször is félig kialakult széklet.

A puffadás az egyik jellegzetes vonásait irritábilis bél szindróma, általában este rosszabb. A puffadás általában a székletürítés előtt fokozódik, utána pedig csökken. A puffadás gyakran helyi jellegű. A helyi puffadás és a fájdalom kombinációja vezet a fejlődéshez jellegzetes szindrómák. DE. V. Frolkis (1991) három fő szindrómát azonosít.

A lép flexure szindróma a leggyakoribb. Következtében anatómiai jellemzők(magas elhelyezkedés a rekeszizom alatt, hegyesszög) a léphajlatban irritábilis bél szindrómában és motoros diszfunkcióban szenvedő betegeknél jön létre kedvező feltételek torlódásra székés gázképződés és léphajlati szindróma kialakulása. Fő megnyilvánulásai a következők:

• teltségérzet, nyomás, teltségérzet a bal oldalon felső szakasz has
• fájdalom a bal oldalon mellkas, gyakran a szív, ritkábban a bal váll régiójában;
• szívdobogásérzés, levegőhiány érzése, néha ezeket a jelenségeket félelemérzet kíséri;
• ezeknek a megnyilvánulásoknak a megjelenése vagy felerősödése étkezés után, különösen bőséges székletvisszatartás, izgalmas helyzetek és csökkenés a gázok áthaladása és a székletürítés után;
• puffadás és súlyos timpanitis a bal hypochondrium régiójában;
• gáz felhalmozódása a vastagbél léphajlatának területén (röntgenvizsgálattal kimutatható).

Májhajlás szindróma - teltségérzettel, nyomással, fájdalommal a bal hypochondriumban, az epigasztriumba sugározva, jobb váll, a mellkas jobb fele. Ezek a tünetek az epeúti patológiát utánozzák.

Cecum szindróma - gyakran fordul elő, és szimulálja a vakbélgyulladás klinikáját. A beteg panaszkodik a jobb oldali fájdalomra csípőrégió a jobb has területére sugárzik; a fájdalom intenzitása fokozatosan növekedhet, de általában nem éri el azt a súlyosságot, mint az akut vakbélgyulladás esetén. A betegeket aggasztja a jobb csípőrégió teltségérzete, elnehezülése is. A has tapintása során meghatározzák a fájdalmat a vakbél régiójában. A. V. Frolkis (1991) azt jelzi, hogy a has masszírozása a vakbél régiójában és a colon ascendens felé történő tapintása hozzájárul a chyme és a gáz mozgásához a vakbélből felszálló hadosztály vastagbélben, és jelentős megkönnyebbülést jelent a betegek számára. A felszálló vastagbél vakbél felé irányuló területének tapintása jelentős fájdalomnövekedést okozhat (általában az ileocecalis sphincter elégtelenségével).

Nem fekélyes dyspepsia szindróma - az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek 30-40% -ánál figyelhető meg. A betegek panaszkodnak az epigasztriumban lévő nehézségről és túlcsordulásról, hányingerről, levegővel való böfögésről. Ezek a tünetek a gyomor-bél traktus motoros funkcióinak megsértéséből erednek.

A súlyos neurotikus megnyilvánulások meglehetősen gyakoriak az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél. A betegek fejfájásra (migrénre emlékeztető), nyeléskor csomós érzésre, a belégzéssel kapcsolatos elégedetlenségre (levegőhiány érzésére) panaszkodnak, néha a gyakori fájdalmas vizelés miatt aggódnak.

A vastagbél spasztikusan csökkent területei (általában a szigmabél) – sok betegnél tapintással észlelhető (a „spasztikus vastagbélgyulladás” kifejezést gyakran használták erre az állapotra).

Hasi fájdalom tapintásra. AV Frolkis (1991) három olyan helyzetet ír le, amelyek az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek hasának tapintása során előfordulhatnak.

1. a helyzet neurotikus típusú hasi tapintással járó fájdalom. Az egész has diffúz tapintási érzékenysége jellemzi, mind a bél mentén, mind azon kívül. A tapintás során a beteg nem megfelelő viselkedése lehetséges, a has enyhe tapintása is fájdalmat okoz, néha a betegek sikoltoznak, könnyes a szemük (főleg nőknél). Egyes betegeknél jelentős érzékenység tapasztalható a hasi aorta tapintására.
2. helyzet - fájdalom az egész vastagbél tapintásakor.
3. helyzet - a tapintás meghatározza a bél egyes szegmenseinek érzékenységét, elsősorban a leszálló szakaszokat.

Az oldal egy orvosi portál, ahol minden szakterület gyermek- és felnőttorvosai online konzultációkat folytathatnak. Feltehetsz egy kérdést "Fájdalom az alsó hasban tapintásra"és szabadulj online konzultáció orvos.

Kérdések és válaszok: fájdalom az alsó hasban tapintásra

2012-05-23 09:48:00

Alina megkérdezi:

Hello!Terhesség alatt megállapították follikuláris ciszta jobb petefészek. Szülés után 9 hónap telt el, elmentem ultrahangra, azt írták: "Méh testének endometriózisa 1 stádium ragasztási folyamat a bal oldalon "egy 16 mm-es megnagyobbodott tüsző van még a bal petefészekben. Tapintásra a jobb oldalon fáj az alhas. A ciszták szerint nem. Időszakos fájdalomrohamok az alhasban. Ez endometriózis miatt lehet?

Felelős Serpeninova Irina Viktorovna:

Igen, az endometriózis okozhat fájdalmat az alhasban, de ki kell zárni a kismedencei szervek gyulladásos folyamatát.Kenetek átadása, STD-k kivizsgálása, kolposzkópia.

2010-06-08 14:30:56

Anasztázia megkérdezi:

Jó napot, lenne egy kérdésem. Ciklus 28-31, Az utolsó menstruáció 2010.10.05-én volt, 2010.05.24-én volt szexuális kapcsolat a férjével, 2010.05.29-én pedig éles hasi fájdalmak és kisebb véres fájdalmak jelentkeztek, a fájdalom úgy néz ki, mintha egy karót szúrtak volna be a hüvelybe egészen a gyomorig, még leülni sem tudtam rendesen, másnapra minden elmúlt. 2010.06.04 tesztet csináltam, késedelem nélkül pozitív, tiszta élénk csíkokkal, 2010.06.06 második tesztet, szintén pozitív fényes csíkokkal. 2010.07.06 reggel még enni sem tudtam hányingerem volt, munkahelyen rosszul lett, éles szúró fájdalom, mintha belül és tapintásra, alulról kiláthatatlan fájdalom bal oldalon, közben szédülés azt hitte, elájulok. pont a munkahelyen, Sürgősen elment otthonról és elment hozzá nőgyógyászhoz, kivizsgáláskor azt mondta, hogy a méh kissé megnagyobbodott, nem tudja biztosan megmondani, hogy terhes vagyok vagy sem, de aggódik a bal függelékem miatt és azt mondta 10 napon belül jönni, ha rossz lesz mentőt hívni. A kérdés az, hogy tényleg terhes vagyok és hány éves vagyok és mit jelentenek ezek a fájdalmak a bal oldalamban?

Felelős A "site" portál orvosi tanácsadója:

Szia Anastasia! Kombináció pozitív eredmény terhességi teszt, a függelékekben talált változások és az alsó hasi fájdalom olyan helyzet jelenlétét jelzi, amely nem teszi lehetővé a 10 napos várakozást. Lehetséges lehetőségek- méhen kívüli terhesség (további részletekért lásd orvosi portálunk méhen kívüli terhesség című cikkét), kombináció méh terhességés petefészek ciszták. Jelenleg a kismedencei szervek ultrahangját mutatják transzvaginális érzékelővel - a vizsgálat nem mutatja a terhességet (mivel az időszak nagyon rövid), de lehetővé teszi a függelékek változásainak észlelését, ha vannak ilyenek, és meghatározza azok természetét. . Gondoskodj az egészségedről!

2008-10-03 14:06:31

Natalia megkérdezi:

Jó napot. 20 éves vagyok, soha nem szültem, nem volt abortuszom vagy vetélésem. Az elmúlt 3 hónapban rendszeresen megjelentem vágó, szúró fájdalmak a jobb alsó hasban, a lábszár csatlakozásának területén lokalizálva a inguinalis régióban (ahol A nyirokcsomók) és köldökbe adjuk, néha fáj a máj, minden nap rosszul leszek tőle. Először azt hitték, hogy ez egy vakbél, vagy a bélflóra megsértése. Tapintásra nincs fájdalom. Elmentem a sebészhez, csináltak ultrahangot és szondázást. Csak egy kis gyomorhurutot találtak. Ugyanezen a napon (a sebész ajánlása szerint) elvégezték a kismedence ultrahangját (a ciklus 11 napja). Az ultrahangos orvosok a jobb petefészek cisztáját (32*20*22 mm méretű "vékonyfalú képződmény a jobb méhborda mentén") és méhnyálkahártya hiperpláziát (11 mm) találtak. Megmutattam az ultrahang eredményét a helyi nőgyógyásznak, aki, miután ismét megvizsgált ultrahangra (ciklus 19. napja), nem talált semmilyen patológiát, és általában meglepte az előző ultrahang eredménye. tamponokat adtam. Eredményeik szerint az orvos rigóra gyanakszik (nincs tünet). Most flukonazolt és homeopátiát szedek. A fájdalom nem múlik el. A menstruáció mindig nagyon bőséges, és az első napok nagyon fájdalmasak. Nem tudom melyik orvoshoz forduljak, mi tud ilyen érthetetlenül fájni? Mit kell kezelnem, egyáltalán nem értem. Adjon tanácsot, mit tegyen....

Felelős Bystrov Leonyid Alekszandrovics:

Szia Natalia! Ennek ellenére a tünetek leírása szerint ez nagyon hasonlít a krónikus vakbélgyulladáshoz. Szükséges lehet a vesék patológiájának kizárása. Az Ön által megadott ultrahang adatok leírása inkább egy hydrosalpinxre hasonlít (növekedés petevezeték, amely tartalommal megtölthető és kiüríthető), ezért ultrahangon nem mindig látható. A legnehezebb esetekben, ha más nem nőgyógyászati ​​patológiát kizárnak, as végső megoldás, diagnosztikai laparoszkópiára a diagnózis érdekében. Nos, ha Ön szexuálisan aktív, és nem mindig használ óvszert, akkor fogamzásgátlás céljából ki kell vizsgálnia az STI-k szempontjából.

2013-02-07 18:10:54

Svetlana megkérdezi:

Szia. Körülbelül egy éve rendszeresen szenvedek székrekedéstől és fájdalomtól a bal alsó hasban. Nőgyógyász által teljes körűen megvizsgálva (akár diagnosztikai laparoszkópia csinálták) - külső endometriózist találtak a hashártyán és a rectovaginális sövényen, minden gócot leégettek, minden más normális volt.A nőgyógyász azt tanácsolta, hogy keressek fel gasztroenterológust. De a bal alhasi fájdalmak megmaradtak, mielőtt a hosszan tartó nem ürítéssel felerősödtek, hashajtót (Bisakodil kúpban, Gutalax) használtam, de az elmúlt 2 hónapban szinte állandóan fájnak, húznak a fájdalmak, néha még kezd fájni bal láb. NÁL NÉL rendelkezésre álló idő Kb. 2 hete szedem a Dufalacot és a de-nolt gasztroenterológus tanácsára, de a széklet továbbra sem javul, a fájások erősödnek. A gasztroenterológus a szigmabél gyulladására gyanakszik. A szigmabél tapintása a hason keresztül erőteljes fájdalom Nem érzem, a bél mozgékony. Kérem, mondja meg, hogy ez a gyulladás kezelhető-e anélkül műtéti beavatkozásÉs szükséges-e olyan eljárást végezni, mint a sigmoidoszkópia? És mondja meg, kérem, lehet-e metiraucil kúpokat használni 1 hónapig, mert. Még mindig nem tudok ráhangolódni erre az eljárásra (((még mindig remélem, hogy a helyes táplálkozás és diéta segít. Köszönöm a figyelmet.

2010-05-17 22:25:17

Light megkérdezi:

Melyik szakemberhez forduljak? Fájdalmas fájdalmak jobb alhason táplálékfelvétellel, széklet nem jár naponta egyszer vagy kétnaponta egyszer csináltak kolonoszkópiát, alig mentek a májszögre, amit megnéztek - hurutos vastagbélgyulladás, krónikus aranyér. A vakbél tapintásakor csattanó hang hallható, amikor megnyomják. Hét évvel ezelőtt vakbélgyulladás gyanújával ment a sürgősségire, a sebész azt mondta, hogy a belek vagy a nőgyógyászat. a vér a norma, vér biokémia - norma, vizeletvizsgálat - tenyésztéshez - str. faecolis 3 * 10 a 3 fokban, citrobacter freundii kevesebb, mint 10 a 3 fokban, a leukociták normálisak. Nőgyógyászat-ciszta ultrahang a jobb oldalon (7 éve már), ovl. nabt. vetésben nőgyógyász. smear-str.ovalae 5 * 10 a 4. fokban, lactobacillus acidophilus kevesebb, mint 10 a 3. fokban. A formák normái nincsenek feltüntetve A citológia normális. epehólyag-gyulladás, hron. pyelonephritis, jobb oldalon nephroptosis, jobb oldalon ciszta FGDS - erozív gastritis, hurutos duodenitis. A vér A helicobacter normális. kérlek, add meg nekem jó tanács vagy egy konzultáció.

Felelős Tkachenko Fedot Gennadievich:

Szia Svetlana! Ebben a helyzetben konzultálnia kell egy proktológussal, megfelelő proktológiai vizsgálattal.
A következőket javaslom:
1) fibrokolonoszkópia - meg kell vizsgálni a teljes vastagbelet,
akár általános érzéstelenítésben is lehet vizsgálatot végezni erre a célra.
2) irrigográfia;
3) a bárium-szulfát emésztőcsatornán való áthaladásának tanulmányozása;
4) A hasüreg és a kismedence CT-vizsgálata.
5) nőgyógyász és gasztroenterológus konzultáció.
6) Szükség esetén lehetőség van diagnosztikus laparoszkópia elvégzésére.

2008-05-11 11:55:49

Julia megkérdezi:

Szia! Mondja el, mi lehet az oka az alsó hasi fájdalomnak). Az orvosi találkozón tapintással egyáltalán nincs fájdalom, de a közösülés során a legkisebb izgalom, a WC-be járás után a fájdalom egyszerűen lehetetlen. Senki sem tudja egyértelműen megmondani, hogy pontosan mi fáj. Az antibiotikumok azonnal csöpögni kezdenek, de természetesen nem segítenek, mert. Nincs gyulladásom. Talán tud nekem válaszolni, fájhat-e így közvetlenül a myoma.

Felelős Taraszjuk Tatiana Jurjevna:

Jó napot!
A közösülés során fellépő fájdalom okai, utána és wc-be járás után mise. Ha fájdalom, égés, viszketés lép fel a hüvelyben közösülés közben vagy közvetlenül utána, akkor nagy valószínűséggel gyulladás az oka. Ilyen helyzetben szükséges a fertőzések vizsgálata. Néha az intimitás során fellépő fájdalmat a kismedencei összenövések feszülése okozza – az ilyen fájdalom a has mélyén helyezkedik el, a partner pozíciójától és cselekedeteinek „agresszivitása” függvényében erősödik és gyengül. Ebben a helyzetben a pozíció kiválasztása megmenti.Ha az összenövésekkel járó alhasi fájdalom folyamatosan fennáll, beleértve - a szexuális tevékenységen kívül - krónikus gyulladásos folyamatot kell kezelni - többek között gyógytorna segítségével.A fájdalom másik oka lehet a sérülés, beleértve a varratokat is. szülés és műtét után.A fájdalom endometriózist is okoz - a menstruáció előtti fájdalom jellemzi, ami vele együtt elmúlik.Az intimitás alatti fájdalom az endometriózisra is jellemző - és a végén lehetetlen vagy elviselhetetlen lehet menstruációs ciklus. Szabálytalan szexuális élet, elégtelen kielégülés, szexuális absztinencia, párkapcsolati elégedetlenség a vénás kiáramlás megsértéséhez vezet - ennek eredményeként ismét fájdalom. A medence falai mentén lokalizált, érintéssel (szexuális érintkezés, széken végzett vizsgálat, ultrahang hüvelyszondával) fokozódó, gyakran éles, lövöldöző, lábra sugárzó fájdalom a medencei neuralgiára jellemző.
És végül - elégtelen kenés az intimitás nem hajlandósága, a partner tudatalatti elutasítása miatt, a kenést kiválasztó Bartholin mirigy eltávolítása után vagy ennek eredményeként hormonális zavarok (szülés utáni időszak, recepció hormonális fogamzásgátlók, menopauza).
A fájdalom egyértelműen rendellenesség (betegség vagy pszichés állapot) jele.
Egyszóval meg kell értened! És az interneten lehetetlen meghatározni a fájdalom okát!
Menj el orvoshoz!

A has tapintásos vizsgálata felületes (közelítő) tapintással kezdődik, amely meghatározza az elülső hasfal izomzatának tónusát, tapintással szembeni ellenállásának mértékét, a fájdalmas területeket, valamint az egyenes izmok divergenciáját (diasztázisát) és a köldökgyűrű.

A vizsgálatot úgy végezzük, hogy a beteg a hátán fekszik, a test mentén serdülő, vagy a karjait a mellkasára hajtja, és a lábait kiegyenesíti. Az ágy legyen lapos, ne legyen túl puha, a fejtámla pedig legyen alacsony. Az orvos jobb oldalával ül a beteg ágyánál, vele szemben (a „balkezes” orvos a beteg bal oldalán ül). Ebben az esetben szükséges, hogy az orvosi szék a beteg medence magasságában, a szék ülőhelye pedig az ágya magasságában legyen. Különleges jelentés a has tapintása során az orvos kezének állapota van: a kezeknek feltétlenül melegnek kell lenniük, és a körmöket rövidre kell vágni. A hideg kezük felmelegítése érdekében az orvos intenzíven dörzsölje egymáshoz a keféket, vagy mossa le forró vízzel.

Éhgyomorra és székletürítés után célszerű a has tapintása. A vizsgálat során a páciensnek a szájon keresztül kell lélegeznie, mélyen és egyenletesen, a rekeszizom típusú légzéssel, de anélkül, hogy megerőltené a hasfalat. A tapintás megkezdése előtt a hasprés feszültségének csökkentése érdekében célszerű egy kis idő helyezze az egyik vagy mindkét tenyerét a beteg gyomrára, lehetőséget adva neki, hogy megszokja az orvos kezét. Ugyanakkor ügyelni kell arra, hogy a hasüreg különböző részei részt vegyenek a légzésben, és a rekeszizom aktív közreműködésével ellenőrizni kell a beteg légzési képességét: belégzéskor az orvos keze a légzésben fekve. az elülső hasfalnak emelkednie kell, kilégzéskor pedig le kell esnie.

Normális esetben a has minden része egyenletesen vesz részt a légzésben. A hashártya diffúz gyulladásos elváltozásainál (diffúz hashártyagyulladás) vagy a rekeszizom bénulásakor a hasfal mozgása a légzés során teljesen hiányzik, helyi hashártyagyulladás vagy a rekeszizom egyik kupola bénulása esetén pedig a has különböző részei vesznek részt. egyenetlen légzés során.

A felületes tapintást a jobb kézzel vagy egyidejűleg mindkét kezével a hasfal szimmetrikus részein végezzük. A tapintható tenyeret zárt és kiegyenesített ujjakkal a vizsgált területre helyezzük. Ebben az esetben a kefe legyen rugalmas, puha, izmai ellazultak. Simán, anélkül, hogy mélyen behatolna a hasüregbe, óvatosan csúszó és simogató mozgásokat végeznek az ujjakkal a has bőrével együtt a hasfal izmai mentén, enyhén megnyomva őket, és érezve a terminális falangok pulpáját. Csak a kéz vesz részt a tapintásban. A tapintható kéz alkarja legyen bent vízszintes helyzetben a páciens testének szintjén. A könyök- és vállízületek viszonylag mozdulatlanok maradnak. Ha a kefét a has egyik részéből a másikba mozgatja, fokozatosan érezze az egész hasfalat. Ugyanakkor megpróbálják elterelni a páciens figyelmét, például azzal, hogy bevonják a légzés gyakoriságának és mélységének szabályozásába.

A páciens nem beszélhet tapintás közben, csak a fájdalom jelenlétére vonatkozó kérdésekre adott egyszótagú válaszok megengedettek. A felületes tapintás során az orvosnak nem a gyomrát, hanem a páciens arcát kell néznie, hogy időben észrevegye a tapintásra adott reakcióját a fájdalom megjelenésére.

Sorozatosan a has páros területei először tapinthatók - csípőízület, oldalsó és hipochondrium, majd páratlan - epigasztrikus, köldök és suprapubicus. A has fájdalmas területei utoljára érezhetők. Ügyeljen a hasi izmok tónusára, a fájdalom jelenlétére és a hasfal tapintással szembeni ellenállásának mértékére. A helyi fájdalom észlelésére is használhatja tüdő fogadása hajlított ujjal ütögetve a hasfal különböző részein (Mendel-tünet).

Az elülső hasfal felületes tapintásra általában puha, hajlékony, fájdalommentes, hasi sajtó jól fejlett. Fájdalom jelenlétében meghatározzák annak előfordulását és a hasfal izomzatának kísérő reakcióját. Ezután az orvos arra kéri a beteget, hogy emelje fel a fejét, lélegezzen be és feszítse meg, az orvos a zárt és enyhén hajlított ujjak hegyét az elülső középvonal mentén helyezi el. jobb kézés tapogatózik fehér vonal hasa felől xiphoid folyamat a szeméremre (43. kép).

Normális esetben a rectus hasizmok és a köldökgyűrű megfeszült görgői nem engedik át az ujjbegyeket. A rectus abdominis izmok divergenciájával (diasztázisával) az ujjak szabadon tolják oldalra az izomgörgőket, és behatolnak közéjük. A köldökgyűrű kitágításával szabadon áthalad egy vagy akár két ujj hegyén.

A sérvnyúlványok azonosítása érdekében a has fehér vonalának, a köldökgyűrűnek és a lágyéki régióknak a tapintását a beteg álló helyzetében is meg kell feszíteni.

Ha fájdalmat észlelnek a has bármely részén, és erre válaszul a hasfal izmainak mérsékelt átmeneti helyi ellenállása jelenik meg közvetlenül a tapintás során a megfelelő területen, akkor helyi ellenállás jelenlétéről beszélnek. A hasfal izmainak ilyen reakciója csökken vagy teljesen eltűnik, ha a páciens figyelme elterelődik, vagy hosszan tartó hasi simogatás után.

A hasizmok helyi ellenállását leggyakrabban patológia okozza belső szervek a fájdalmas terület vetületében található, ritkábban maga a hasfal patológiája. A helyi ellenállású fájdalom általában tompa, tolerálható, és néha túlérzékenységként vagy kellemetlen érzésként jellemezhető. Azonban súlyos görcsökkel simaizom például az epehólyag vagy a belek, a fájdalom akut (kólika).

A peritoneum lapjainak gyulladásos folyamatában (peritonitis) való érintettség esetén a tapintási fájdalom kifejezett, elviselhetetlen. Ugyanakkor a hasfal izmainak jelentős és tartós feszültsége észlelhető, amely a tapintástól függetlenül fennáll. A hasfal ezen reakcióját ún izomfeszültség, vagy izomvédelem. Diffúz peritonitis esetén az izomvédelem általában diffúz ("tábla alakú" has), helyi peritonitis esetén pedig helyi.

A tapintással egy másik is kiderül fontos tünet peritoneum irritáció: a fájdalom, amelyet a beteg óvatosan a hasüregbe merítve érez, sokkal gyengébb és korlátozottabb, mint az akut és diffúz fájdalom, amely akkor jelentkezik, ha a nyomást hirtelen leállítják és a tapintó kezet gyorsan eltávolítják a hasüregből. has (Shchetkin-Blumberg tünet). Akut vakbélgyulladás esetén ez a tünet a McBurney-pontnál pozitív, a jobb köldök-gerincvonal külső és középső harmadának határán.