pozíció anomáliák. A zhpo nemének anomáliái Egyéb betegségek a húgyúti rendszer betegségei csoportból

- a belső és külső nemi szervek alakjának, méretének, lokalizációjának, mennyiségének, szimmetriájának és arányainak megsértése. Előfordulásának oka a kedvezőtlen öröklődés, mérgezés, fertőző betegségek, korai és késői gestosis, hormonális zavarok, foglalkozási veszélyek, stressz, helytelen táplálkozás, rossz ökológia stb. A diagnózis felállítása panaszok, anamnézis, külső vizsgálat, nőgyógyászati ​​vizsgálat alapján történik. vizsgálat és a műszeres kutatás eredményei. A terápiás taktikát a malformáció jellemzői határozzák meg.

Általános információ

A női nemi szervek anomáliái - a nemi szervek anatómiai szerkezetének megsértése, amely az intrauterin fejlődés időszakában merült fel. Általában funkcionális zavarok kísérik. A veleszületett rendellenességek teljes számának 2-4%-át teszik ki. Az esetek több mint 40% -a a húgyúti rendszer rendellenességeivel kombinálódik. A betegeknek lehetnek alsó gasztrointesztinális traktus rendellenességei, veleszületett szívhibái és mozgásszervi anomáliái is.

A női nemi szervek anomáliáinak gyakori kombinációja más veleszületett rendellenességekkel az ilyen patológiában szenvedő betegek alapos átfogó vizsgálatát teszi szükségessé. A külső nemi szervek veleszületett fejlődési rendellenességeit általában születéskor határozzák meg. A belső nemi szervek anomáliái észlelhetők menarche alatt, rutin nőgyógyászati ​​vizsgálat során, nőgyógyászhoz forduláskor a reproduktív rendszer működési zavaraira (például meddőségre) vonatkozó panaszokkal vagy a terhességi időszakban. A kezelést a nőgyógyászat szakemberei végzik.

A női nemi szervek anomáliáinak osztályozása

Figyelembe véve az anatómiai jellemzőket, a női reproduktív rendszer következő típusú veleszületett rendellenességei különböztethetők meg:

• Szerv hiánya: teljes - agenesis, részleges - aplasia.
• A lumen megsértése: teljes fertőzés vagy fejletlenség - atresia, szűkület - szűkület.
• Méretváltozás: csökkenés - hypoplasia, növekedés - hyperplasia.

Az egész szervek vagy részeik számának növekedését szaporodásnak nevezzük. Általában a duplázódás figyelhető meg. A női nemi szervek anomáliáit, amelyekben az egyes szervek szerves anatómiai szerkezetet alkotnak, fúziónak nevezik. A szerv szokatlan lokalizációjával ektópiáról beszélnek. Súlyosságuk szerint a női nemi szervek anomáliáinak három típusa különböztethető meg. Az első a tüdő, amely nem befolyásolja a nemi szervek működését. A második mérsékelten súlyos, bizonyos hatással van a reproduktív rendszer funkcióira, de nem zárja ki a gyermekvállalást. A harmadik súlyos, amelyet súlyos jogsértések és gyógyíthatatlan meddőség kísér.

A női nemi szervek anomáliáinak okai

Ez a patológia belső és külső teratogén tényezők hatására fordul elő. A belső tényezők közé tartoznak a genetikai rendellenességek és az anya szervezetének kóros állapotai. Ezek a tényezők magukban foglalják mindenféle mutációt és tisztázatlan etiológiájú, terhelt öröklődést. A beteg hozzátartozóinál előfordulhatnak fejlődési rendellenességek, meddő házasságok, többszörös vetélés és magas csecsemőhalandóság.

A női nemi szervek rendellenességeit okozó belső tényezők listája a szomatikus betegségeket és az endokrin rendellenességeket is tartalmazza. Egyes szakértők tanulmányaikban a 35 év feletti szülők életkorát említik. A női nemi szervek anomáliáinak kialakulását elősegítő külső tényezők közül a kábítószer-függőséget, az alkoholizmust, számos gyógyszer szedését, a helytelen táplálkozást, a bakteriális és vírusos fertőzéseket (különösen a terhesség első trimeszterében), a foglalkozási veszélyeket, a háztartási mérgezést. , kedvezőtlen környezeti feltételek, ionizáló sugárzás, háborús övezetben való tartózkodás stb.

A női nemi szervek anomáliáinak közvetlen oka az organogenezis megsértése. A legdurvább hibák a terhesség korai szakaszában jelentkeznek, káros hatásokkal. A párosított Mulleri-csatornák lerakása a terhesség első hónapjában történik. Először szálaknak tűnnek, de a második hónapban csatornákká alakulnak. Ezt követően ezeknek a csatornáknak az alsó és középső része egyesül, a középső részből a méh rudimentuma, az alsó részből a hüvely rudimentuma alakul ki. 4-5 hónapos korban a test és a méhnyak megkülönböztetik.

A Müller-csatornák felső, nem összenőtt részéből származó petevezetékeket 8-10 hetesen fektetik le. A csőképződés 16 hétre fejeződik be. A szűzhártya az összenőtt csatornák alsó részéből származik. A külső nemi szervek a bőrből és az urogenitális sinusból (a kloáka elülső része) alakulnak ki. Differenciálódásuk a terhesség 17-18. hetében történik. A hüvely kialakulása a 8. héten kezdődik, fokozott növekedése a 19. héten következik be.

A női nemi szervek anomáliáinak változatai

A külső nemi szervek anomáliái

A csikló malformációi agenesis, hypoplasia és hypertrophia formájában nyilvánulhatnak meg. Az első két hiba a női nemi szervek rendkívül ritka rendellenességei. A klitorális hipertrófia a veleszületett adrenogenitális szindrómában (veleszületett mellékvese hiperplázia) fordul elő. A súlyos hipertrófia a műtéti korrekció indikációja.

A szeméremtest anomáliáit általában a többszörös malformációk részeként észlelik, a végbél és az alsó húgyúti rendszer veleszületett hibáival kombinálva, ami annak köszönhető, hogy ezek a szervek a közös kloákából képződnek. A női nemi szervek olyan anomáliái lehetnek, mint a nagyajkak hypoplasiája vagy a hüvely fertőzése, kombinálva vagy nem kombinálva a végbélnyílás fertőzésével. Gyakran vannak rectovestibularis és rectovaginális fisztulák. Műtéti kezelés - szeméremajkak plasztika, hüvely plasztika, fisztula kimetszése.

A szűzhártya és a hüvely anomáliái

A petefészkek és a petevezetékek anomáliái

A petevezetékek meglehetősen gyakori anomáliái a veleszületett elzáródás és a csövek különböző típusai alulfejlődése, általában az infantilizmus egyéb jeleivel kombinálva. A női nemi szervek anomáliái, amelyek növelik a méhen kívüli terhesség kialakulásának kockázatát, magukban foglalják az aszimmetrikus petevezetékeket. Ritkán olyan rendellenességeket észlelnek, mint az aplasia, a csövek teljes megkettőződése, a csövek felhasadása, vakjáratok és további lyukak a csövekben.

A petefészkek anomáliái általában kromoszóma-rendellenességekkel, veleszületett rendellenességekkel vagy más szervek és rendszerek működésének megzavarásával kombinálódnak. A petefészek dysgenesis és a Klinefelter-szindróma megfigyelhető. Az egyik vagy mindkét ivarmirigy öregedése és a petefészkek teljes megkettőződése a női nemi szervek rendkívül ritka rendellenességei. A petefészek hypoplasia lehetséges, általában a reproduktív rendszer más részeinek fejletlenségével kombinálva. Leírják a petefészek ectopia eseteit és a fő szerv mellett további ivarmirigyek kialakulását.

A kóros petevezetékben történő terhesség kialakulása sürgős tubectomia indikációja. Normálisan működő petefészkek és rendellenes csövek esetén a terhesség a tüszőszúrás során vett petesejt in vitro megtermékenyítésével lehetséges. Petefészek anomáliák esetén lehetőség van reprodukciós technológiák alkalmazására megtermékenyítéssel

18. fejezet

18. fejezet

A nemi szervek helytelen helyzetét a fiziológiás helyzettől való tartós eltérések jellemzik, amelyek gyulladásos folyamatok, daganatok, sérülések és egyéb tényezők hatására alakulnak ki.

(18.1. ábra)

A nemi szervek élettani helyzetét számos tényező határozza meg:

A méh szalagos apparátusának jelenléte (felfüggesztés, rögzítés és támogatás);

A nemi szervek saját tónusa, amelyet a nemi hormonok szintje, az idegrendszer funkcionális állapota, az életkorral összefüggő változások biztosítanak;

A belső szervek kapcsolata a rekeszizom, a hasfal és a medencefenék összehangolt működésével.

A méh mind függőleges síkban (fel és le), mind vízszintesen mozoghat. Különös klinikai jelentőséggel bír a patológiás anteflexia (hyperanteflexia), a méh hátsó elmozdulása (retroflexia) és prolapsusa (prolapsus).

Rizs. 18.1. A nemi szervek élettani (normál) helyzete

Hyperanteflexia- a méh kóros inflexiója elöl, amikor a test és a méhnyak között éles szög alakul ki (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Klinikai kép A hyperanteflexia annak az alapbetegségnek felel meg, amely a méh rendellenes helyzetét okozta. A legjellemzőbb panaszok a hipomenstruációs szindróma típusú menstruációs zavarok, az algomenorrhoea. Gyakran előfordulnak meddőségi panaszok (általában elsődleges).

Diagnózis jellemző panaszok és hüvelyvizsgálati adatok alapján megállapított. Általában egy kis méhet találunk, amely elöl élesen elhajlott, egy megnyúlt kúpos méhnyakot, egy keskeny hüvelyt és lapított hüvelyboltozatokat.

Kezelés a hyperanteflexia azon okok megszüntetésén alapul, amelyek ezt a patológiát okozták (a gyulladásos folyamat kezelése). Súlyos algomenorrhoea jelenlétében különféle fájdalomcsillapítókat alkalmaznak. A görcsoldókat széles körben használják (no-shpa ♠, meta-mizol-nátrium - baralgin ♠ stb.), Valamint az antiprosztaglandinokat: indometacin, fenilbutazon és mások, amelyeket 2-3 nappal a menstruáció kezdete előtt írnak fel.

A méh retroflexiója a test és a méhnyak közötti szög jelenléte jellemzi, hátul nyitott. Ebben a helyzetben a méh teste hátra van döntve, a méhnyak pedig előre van. A retroflexióban a hólyag a méh által fedetlen marad, és a bélhurkok állandó nyomást gyakorolnak a méh elülső felületére és a hólyag hátsó falára. Ennek eredményeként az elhúzódó retroflexió hozzájárul a nemi szervek prolapsusához vagy prolapsusához.

Megkülönböztetni a méh mobil és fix retroflexióját. A mobil retroflekció a méh és szalagjai tónusának csökkenésének következménye születési trauma, méh- és petefészekdaganatok során. A mozgatható retroflexió gyakran előfordul aszténikus testalkatú, általános súlyos betegségek miatti súlycsökkenésben szenvedő nőknél is. A méh fix retroflexiója figyelhető meg a medence gyulladásos folyamataiban és az endometriózisban.

Klinikai tünetek. A retroflexiós lehetőségtől függetlenül a betegek alhasi húzófájdalmakra panaszkodnak, különösen a menstruáció előtt és alatt, a szomszédos szervek és a menstruációs funkció zavaraira (algomenorrhoea, menometrorrhagia). Sok nőnél a méh retroflexiója nem jár panaszokkal, és véletlenül derül ki a nőgyógyászati ​​vizsgálat során.

Diagnosztika a méh retroflexiója általában nem okoz nehézséget. A bimanuális vizsgálat hátulról elhajlott méhet tár fel, amely a hüvely hátsó fornixén keresztül tapintható. A méh mobil retroflexiója meglehetősen könnyen megszűnik - a méh normál helyzetébe kerül. Rögzített retroflexióval általában nem lehet eltávolítani a méhet.

Kezelés. A méh tünetmentes retroflexiója esetén a kezelés nem javallt. A klinikai tünetekkel járó utólagos visszatükrözés megköveteli az alapbetegség kezelését, amely ezt a patológiát okozta (gyulladásos folyamatok, endometriózis). Súlyos fájdalom szindróma esetén laparoszkópia javallt a diagnózis tisztázása és a fájdalom okának megszüntetése érdekében.

A méh megfelelő pozícióban tartására korábban széles körben alkalmazott pesszárium, műtéti korrekció és nőgyógyászati ​​masszázs jelenleg nem használatos.

A méh és a hüvely kihagyása és prolapsusa (prolapsus). A nemi szervek helyzetének anomáliái közül a legnagyobb gyakorlati jelentőségű a méh és a hüvely prolapsusa. A nőgyógyászati ​​morbiditás szerkezetében a nemi szervek prolapsusa és prolapsusa akár 28% -ot tesz ki. A tartószerkezetek anatómiai közelsége és közössége miatt ez a patológia gyakran okoz anatómiai és funkcionális károsodást a szomszédos szervekben és rendszerekben (vizelet inkontinencia, anális záróizom elégtelenség).

A következő lehetőségek állnak rendelkezésre a nemi szervek prolapszusára és prolapsására:

A hüvely elülső falának kihagyása. Gyakran ezzel együtt a hólyag egy része kiesik, és néha a hólyag egy része kiesik - cystocele (cystocele;

rizs. 18.2);

A hüvely hátsó falának prolapsusa, amelyet néha a végbél elülső falának prolapsusa és prolapsusa kísér - rectocele (rectocele; 18.3. ábra);

A hüvely hátsó fornixének kihagyása különböző mértékben - enterocele (enterocele);

Rizs. 18.2. Cystocele: a - a pubocervicalis fascia defektusa; b - séma

Rizs. 18.3. Rectocele (rektovaginális septum defektus - séma)

A méh inkomplett prolapsusa: a méhnyak eléri a nemi szerv rését vagy kimegy, míg a méh teste a hüvelyen belül van (18.4. ábra);

A méh teljes prolapsusa: a teljes méh túlnyúlik a genitális résen (18.5. ábra).

Gyakran előfordul, hogy a nemi szervek kihagyásával és prolapsusával a méhnyak megnyúlik - megnyúlás (18.6. ábra).

Rizs. 18.4. A méh nem teljes prolapsusa. Decubitalis fekély

Rizs. 18.5. A méh teljes prolapsusa. Decubitalis fekély a hátsó ajakon

Rizs. 18.6. A méhnyak megnyúlása

Egy speciális csoport az posthysterectomiás prolapsusok- a nyak csonkjának és a hüvely csonkjának (kupolájának) kihagyása és kiesése.

A genitális prolapsus mértékét a POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) rendszer szerinti nemzetközi osztályozás segítségével határozzák meg - ez egy kilenc paraméter mérésén alapuló kvantitatív osztályozás: Aa - urethrovesicalis szegmens; Ba - a hüvely elülső fala; Ap - a végbél alsó része; Bp - a liftek felett; C - Méhnyak (nyak); D - Douglas (hátsó boltozat); TVL a hüvely teljes hossza; Gh - genitális rés; Pb - perineális test (18.7. ábra).

A fenti osztályozás szerint a prolapsus következő fokozatait különböztetjük meg:

0. szakasz - nincs prolapsus. Paraméterek Aa, Ar, Ba, Bp - mind - 3 cm; C és D pontok - TVL-től (TVL - 2 cm)-ig, mínusz előjellel.

I. szakasz – A 0. szakasz kritériumai nem teljesülnek. A prolapsus legdistalisabb része a szűzhártya felett >1 cm-rel van (érték > -1 cm).

II. szakasz - a prolapsus legtávolabbi része<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1 de<+1 см).

Rizs. 18.7. A genitális prolapsus osztályozása a POP-Q rendszer szerint. Magyarázatok a szövegben

III. stádium - a prolapsus legtávolabbi része a szűzhártya síkjától 1 cm-nél távolabb, de legfeljebb TVL - 2 cm (érték<+1 см, но

IV. szakasz - teljes veszteség. A prolapsus legtávolabbi része TVL-nél nagyobb mértékben nyúlik ki - 2 cm.

Etiológia és patogenezis. A nemi szervek prolapsusa és prolapsusa polietiológiai betegség. A genitális prolapsus fő oka a kismedencei fascia szakadása a kötőszövet patológiája miatt különböző tényezők hatására, beleértve a medencefenék izomzatának elégtelenségét és a megnövekedett intraabdominális nyomást.

Általánosan elfogadott, hogy a kismedencei szervek támogatásának háromszintű koncepciója az Delancey(18.8. ábra).

A genitális prolapsus kialakulásának kockázati tényezői a következők:

Traumás szülés (nagy magzat, elhúzódó, ismételt szülés, hüvelyi szülési műtétek, perineális repedések);

A kötőszöveti struktúrák meghibásodása "szisztémás" elégtelenség formájában, amely más lokalizációjú herniák jelenlétében nyilvánul meg - kötőszöveti diszplázia;

A szteroid hormonok szintézisének megsértése (ösztrogénhiány);

Krónikus betegségek, amelyeket az anyagcsere-folyamatok, a mikrocirkuláció megsértése kísér.

Klinikai tünetek. A nemi szervek prolapszusa és prolapsusa lassan alakul ki. A méh és a hüvelyfalak prolapsusának fő tünetét maga a páciens észleli. "idegen test" jelenléte a hüvelyen kívül. A nemi szervek kiesett részének nyálkahártyával borított felülete keratinizálódik, formát ölt

Rizs. 18.8. Háromszintű medencetámogatási koncepció Delancey

Rizs. 18.9. A méh prolapsusa. Decubitalis fekély

fénytelen száraz bőr, repedésekkel, horzsolásokkal, majd fekélyekkel. Ezt követően a betegek panaszkodnak nehézség és fájdalom érzése az alsó hasban, a hát alsó részén, a keresztcsontban, súlyosbodik járás közben és után, súlyemeléskor, köhögéskor, tüsszögéskor. A vér és a nyirok stagnálása a prolapsus szervekben a nyálkahártyák cianózisához és az alatta lévő szövetek duzzadásához vezet. A prolapsus méhnyak felszínén gyakran decubitalis fekély képződik (18.9. ábra).

A méh prolapsus kíséri vizelési nehézség, maradék vizelet jelenléte, pangás a húgyúti rendszerben, majd fertőzés, először a húgyúti rendszer alsó, majd a folyamat előrehaladtával a felső részein. A belső nemi szervek hosszú távú teljes prolapsusa lehet a hydronephrosis, a hydroureter, az ureterek elzáródásának oka.

Minden 3. genitális prolapsusban szenvedő betegnél proktológiai szövődmények alakulnak ki. Közülük a leggyakoribb az székrekedés, sőt egyes esetekben a betegség etiológiai tényezője, máskor a betegség következménye, megnyilvánulása.

Diagnózis a nemi szervek kihagyását és kiesését nőgyógyászati ​​vizsgálat adatai alapján teszik fel. A tapintásos vizsgálat után a prolapsus nemi szerveket beállítják, és bimanuális vizsgálatot végeznek. Ezzel egyidejűleg felmérik a medencefenék izomzatának állapotát, különösen m. levator ani; meghatározza a méh méretét és mobilitását, a méh függelékeinek állapotát, és kizárja az egyéb patológiák jelenlétét. A decubitalis fekélyt meg kell különböztetni a méhnyakráktól. Ehhez kolposzkópiát, citológiai vizsgálatot és célzott biopsziát alkalmaznak.

A kötelező rektális vizsgálat során figyelmet fordítanak a rectocele jelenlétére vagy súlyosságára, a rektális sphincter állapotára.

Rizs. 18.10. A méh pesszáriumának lehetőségei (a-c)

Súlyos vizelési rendellenességek esetén a húgyúti rendszer vizsgálatát az indikációk szerint, cisztoszkópiával, kiválasztó urográfiával, urodinamikai vizsgálattal kell elvégezni.

A kismedencei szervek ultrahangja is látható.

Kezelés. A belső nemi szervek kis kihagyása esetén, amikor a méhnyak nem éri el a hüvely előcsarnokát, és a szomszédos szervek diszfunkciójának hiányában lehetséges a betegek konzervatív kezelése olyan fizikai gyakorlatok segítségével, amelyek célja a hüvely izomzatának megerősítése. medencefenék (Kegel gyakorlatok), fizioterápiás gyakorlatok, pesszárium viselése (.18.10. ábra).

Súlyosabb fokú prolapsus és a belső nemi szervek prolapsusa esetén sebészeti kezelést alkalmaznak. A nemi szervek prolapsusának és prolapsusának kezelésére különféle típusú sebészeti beavatkozások léteznek (több mint 200). Ezek túlnyomó többsége ma már csak történelmi jelentőségű.

Jelenlegi szinten a nemi szervek süllyedésének és prolapsusainak műtéti korrekciója többféle megközelítéssel is elvégezhető: hüvelyi, laparoszkópos és laparotomiás módszerrel. A nemi szervek prolapszusában és prolapsusában szenvedő betegeknél a hozzáférés és a sebészeti beavatkozás módszerének megválasztását a következők határozzák meg:

a belső nemi szervek prolapsusa; az egyidejű nőgyógyászati ​​patológia jelenléte és jellege; a reproduktív, menstruációs funkciók fenntartásának vagy helyreállításának lehetősége és szükségessége; a vastagbél és a végbél záróizom diszfunkciójának jellemzői, a betegek életkora; egyidejű extragenitális patológia, a műtéti beavatkozás és az érzéstelenítés kockázatának mértéke.

A nemi prolapsus műtéti korrekciója során a páciens saját szövetei és szintetikus anyagok egyaránt felhasználhatók az anatómiai struktúrák megerősítésére. Jelenleg a szintetikus anyagokat részesítik előnyben.

Felsoroljuk a legtöbb nőgyógyász által alkalmazott fő műveleteket a nemi szervek prolapsusának és prolapsusának kezelésében.

1. Elülső kolporrhafia - plasztikai sebészet a hüvely elülső falán, amely egy lebeny kivágásából és kivágásából áll

a hüvely elülső falának felesleges szövetei. El kell szigetelni a hüvely elülső falának fasciáját, és külön varratokkal kell varrni. Cisztocele (a hólyag divertikuluma) jelenlétében a hólyag fasciáját kinyitják, és duplikátum formájában összevarrják (18.11. ábra).

Az elülső kolporrhafia az elülső hüvelyfal és/vagy cystocele prolapsusa esetén javasolt.

2. Colpoperineoleva toroplasztika- a műtét a medencefenék erősítésére irányul. A nemi szervek prolapsusa és prolapsusa esetén végzett sebészeti beavatkozások minden típusának fő előnyeként vagy kiegészítő műveletként hajtják végre.

A műtét lényege, hogy a hüvely hátsó falából eltávolítják a felesleges szövetet, és helyreállítják a perineum és a medencefenék izom-fasciális szerkezetét. Ennek a műveletnek a végrehajtása során különös figyelmet kell fordítani a liftek kiválasztására. (m. levator ani)és összekapcsolja őket. Kifejezett rectocele, a végbél divertikuluma esetén a végbél fasciáját és a hüvely hátsó falának fasciáját merítési varratokkal kell varrni (18.12. ábra).

3. Manchesteri hadművelet- ajánlott a méh kihagyása és hiányos prolapsusa esetén, különösen a nyak megnyúlása és a cystocele jelenléte esetén. A műtét célja a méh rögzítő berendezésének - a bíboros szalagok - összevarrással, átültetéssel történő megerősítése.

A manchesteri műtét több szakaszból áll: a megnyúlt méhnyak amputációja és a kardinális szalagok lerövidítése, az elülső kolporrhafia és a kolpoperineolevatoroplasztika. A manchesteri műtét során végzett méhnyak amputációja nem zárja ki a jövőbeli terhességet, de a hüvelyi szülés a műtét után nem javasolt.

4. Hüvelyi méheltávolítás Ez utóbbit hüvelyi hozzáféréssel távolítják el, miközben elülső kolporrhafiát és kolpoperineolevathoroplasztikát is végeznek (18.13. ábra). A méh hüvelyi extirpációjának hátrányai a prolapsusok esetén a kiújulás lehetősége enterocele formájában, a menstruációs és reproduktív funkciók leállása reproduktív korú betegeknél, a kis medence architektonikájának megsértése, a progresszió lehetősége a szomszédos szervek (hólyag, végbél) működésének megsértése. A hüvelyi méheltávolítás javasolt olyan idős betegek számára, akik nem aktívak szexuálisan.

5. Kétlépcsős kombinált működés módosításában V.I. Krasnopolsky et al. (1997), amely a hasüreg külső ferde izomzatának aponeurosisából kivágott aponeurotikus szárnyakkal történő megerősítéséből áll (extraperitoneálisan), kolpoperineolevatoroplasztikával kombinálva. Ez a technika univerzális - használható megőrzött méhnél, a méhnyak és a hüvely csonkjának kiújulásával, amputációval és a méh extirpációjával kombinálva. Jelenleg ezt a műveletet laparoszkópos hozzáféréssel végzik, szintetikus anyagok felhasználásával aponeurotikus szárnyak helyett.

Rizs. 18.11. Az elülső kolporrhafia szakaszai: a - a hólyag fascia varrása erszényes varrattal és b - megszakított varratok 2. emelete; c - a hüvely varrása megszakított varratokkal

Rizs. 18.12. A kolpoperineolevathoroplasztika szakaszai: a - a hüvely hátsó falának nyálkahártyájának elválasztása; b - a végbélnyílást emelő izom elválasztása és izolálása; c-d - felvarrás m. levator ani; e - a perineum bőrének varrása

6. Colpopexia(a hüvelykupola rögzítése). A kolpopexiát szexuálisan aktív nőkön végzik. A művelet különböző hozzáférésekkel hajtható végre. Hüvelyi hozzáférés esetén a hüvely kupolája a keresztcsonti ínszalaghoz van rögzítve (általában a jobb oldalon). Laparoszkópos vagy hasi hozzáférés esetén a hüvely kupoláját szintetikus háló segítségével rögzítik a keresztcsont elülső hosszanti szalagjához. (promontofixáció, vagy szacropexia). Egy ilyen műtét elvégezhető mind a méh extirpációja, mind a supravaginális amputáció után (rögzítik a hüvely kupoláját vagy a méhnyak csonkját).

7. A hüvely varrásának (obliterációjának) műveletei(Lefort-Neigebauer, Labgardt műtétei) nem fiziológiásak, kizárják a

Rizs. 18.13. A méh hüvelyi extirpációjának szakaszai: a - a hüvely falának körkörös bemetszése; b, c - a kardinális szalagok és érkötegek boncolása és lekötése; d - a medence hashártyájának varrása erszényes zsinórral; e - a kardinális szalagok és a méh függelék csonkjainak összevarrása

élet, a betegség visszaesése is kialakul. Ezeket a műveleteket csak idős korban hajtják végre a méh teljes prolapsusával (ha nincs a méhnyak és az endometrium patológiája) vagy a hüvelykupola. Ezek a műveletek rendkívül ritkák.

8. Vaginális extraperitoneális colpopexia (TVM-műtét - transzvaginális háló) - rendszer a sérült medence fascia teljes helyreállítására szintetikus protézis segítségével. Sok különböző hálós protézist javasoltak, amelyek a legsokoldalúbb és legkönnyebben használható rendszer a medencefenék helyreállítására Gynecare prolift(18.14. ábra). Ez a rendszer szabványos technikával teljesen kiküszöböli a medencefenék minden anatómiai hibáját. A hiba helyétől függően az eljárás elvégezhető az elülső vagy a hátsó szakasz rekonstrukciójaként vagy a medencefenék teljes helyreállításaként.

A cystocele plasztikájához transzobturátoros megközelítést alkalmaznak a protézis szabad részeinek rögzítésével a medence fascia ínívének distalis és proximális részei mögött. (arcus tendineus). A hüvely hátsó falát a sacrospinalis szalagokon átvezetett protézis erősíti meg. Mivel a fascia alatt helyezkedik el, a hálós protézis megkettőzi a hüvely kontúrját, megbízhatóan kiküszöbölve a prolapszust anélkül, hogy megváltoztatná a hüvely fiziológiás elmozdulásának vektorát (18.15. ábra).

Ennek a technikának az előnyei az alkalmazásának sokoldalúságában rejlenek, beleértve a prolapsus visszatérő formáit korábban operált betegeknél, extragenitális patológiás betegeknél. Ebben az esetben a műtét elvégezhető méheltávolítással, méhnyak amputációval vagy a méh konzerválásával kombinálva.

Rizs. 18.14. hálós protézis Gynecare prolift

Rizs. 18.15. A protézis beépítési sémája: 1 - a protézis elülső része, a hólyag alá szerelve; 2 - a hüvely kupola; 3 - a protézis hátsó része, a végbél fala fölé szerelve; 4, 5 - a protézis szárnyai, az inguinalis redők tartományában lévő obturátor nyíláson keresztül; 6 - a fenékben

18.1. Vizelettartási nehézség

Vizelettartási nehézség (akaratlan vizelés) - kóros állapot, amelyben a vizelési aktus akaratlagos irányítása elveszett. Ez a patológia szociális és orvosi-higiénés probléma. A vizelet inkontinencia fiatal és idős korban egyaránt előforduló betegség, amely nem függ az életkörülményektől, a munka jellegétől vagy a beteg etnikai hovatartozásától. Az európai és amerikai statisztikák szerint a 40-60 éves női lakosság mintegy 45%-ánál jelentkezik valamilyen mértékben az akaratlan vizeletvesztés. A hazai vizsgálatok szerint a vizelet-inkontinencia tünetei az orosz nők 38,6%-ánál jelentkeznek.

A húgyhólyag normális működése csak a beidegzés megőrzésével és a medencefenék összehangolt munkájával lehetséges. Amikor a hólyag megtelt, az ellenállás a húgycső belső nyílásának területén nő. A detrusor nyugodt marad. Amikor a vizelet mennyisége elér egy bizonyos küszöböt, impulzusokat küldenek a nyújtási receptorok az agyba, kiváltva a vizelési reflexet. Ebben az esetben a detrusor reflexösszehúzódása következik be. Az agyban található a kisagyhoz kapcsolódó vizeletközpont. A kisagy koordinálja a medencefenék izomzatának ellazulását, valamint a vizelés során a detrusor összehúzódások amplitúdóját és gyakoriságát. A húgycső központjából érkező jel bejut az agyba, és továbbítja a megfelelő központba

a gerincvelő szakrális szakaszaiban, és onnan a detrusorba. Ezt a folyamatot az agykéreg szabályozza, amely gátló hatást fejt ki a vizelési központra.

Így a vizelési folyamat általában önkényes cselekedet. A hólyag teljes kiürülése a detrusor hosszan tartó összehúzódása miatt következik be, miközben a medencefenék és a húgycső ellazul.

A vizeletvisszatartást különféle külső és belső tényezők befolyásolják.

Külső tényezők - medencefenék izmai, amelyek összehúzódnak, amikor az intraabdominális nyomás emelkedik, összenyomva a húgycsövet és megakadályozva a vizelet akaratlan kiszivárgását. A medence zsigeri fasciájának és a medencefenék izomzatának gyengülésével megszűnik az általuk a hólyag számára létrehozott támaszték, megjelenik a hólyagnyak és a húgycső kóros mobilitása. Ez stressz inkontinenciához vezet.

Belső tényezők - a húgycső izommembránja, a hólyag és a húgycső záróizom, a nyálkahártya felhajtása, az α-adrenerg receptorok jelenléte a húgycső izommembránjában. A belső tényezők elégtelensége fejlődési rendellenességeknél, ösztrogénhiánynál és beidegzési zavaroknál, valamint sérülések után és egyes urológiai műtétek szövődményeként jelentkezik.

A nők vizelet-inkontinenciájának többféle típusa van. A leggyakoribb a stressz vizelet-inkontinencia és a húgyhólyag instabilitása (túlműködő hólyag).

A diagnózis és a kezelés szempontjából a legnehezebb esetek a vizelet-inkontinencia összetett (a nemi prolapsussal kombinált) és kombinált (többfajta vizelet-inkontinencia kombinációja) formái.

Stresszes inkontinencia (stresszes inkontinencia – SUI)- ellenőrizetlen vizeletvesztés fizikai erőfeszítés során (köhögés, nevetés, erőlködés, sportolás stb.), amikor a hólyagban a nyomás meghaladja a húgycső zárónyomását. A stressz inkontinencia oka lehet a változatlan húgycső és urethrovesicalis szegmens szalagos apparátusának elmozdulása és gyengülése, valamint a húgycső záróizom elégtelensége.

klinikai kép. A fő panasz a vizelet akaratlan szivárgása edzés közben, vizelési inger nélkül. A vizeletvesztés intenzitása a záróizom-készülék károsodásának mértékétől függ.

Diagnosztika A vizelet inkontinencia típusának, a kóros folyamat súlyosságának megállapításából, az alsó húgyutak funkcionális állapotának felméréséből, a vizelet-inkontinencia lehetséges okainak azonosításából és a korrekciós módszer kiválasztásából áll. A perimenopauza idején a vizelet inkontinencia gyakorisága kissé megnő.

A vizelet-inkontinenciában szenvedő betegek vizsgálata három szakaszban történik.

1. szakasz - klinikai vizsgálat. Leggyakrabban a stressz vizelet inkontinencia olyan betegeknél fordul elő, akiknél a nemi szervek prolapsusa és prolapsusa van, ezért a beteget nőgyógyászati ​​székben kell megvizsgálni (pl.

a nemi szervek prolapsusának kimutatásának képessége, a hólyagnyak mobilitásának felmérése köhögési teszt vagy megerőltetés során, a perineum bőrének és a hüvely nyálkahártyájának állapota); a vizelet-inkontinencia súlyos formáiban a perineum bőre irritált, hiperémiás, néha macerációs területekkel.

Az anamnézis gyűjtése során kockázati tényezőket állapítanak meg: többek között a szülések száma és lefolyása (nagy magzat, perineális sérülések), nagy fizikai terhelés, elhízás, visszér, splanchnoptosis, szomatikus patológia, amelyet az intraabdominalis nyomás növekedése kísér ( krónikus köhögés, székrekedés), korábbi műtéti beavatkozások a kismedencei szerveken.

A laboratóriumi vizsgálati módszerek közé tartozik a vizelet klinikai elemzése és a vizelettenyészet mikroflóra kimutatására.

Javasoljuk, hogy a beteg 3-5 napig vezessen vizeletürítési naplót, feljegyezve az egy vizelés során felszabaduló vizelet mennyiségét, a napi vizelés gyakoriságát, az összes vizelet-inkontinencia epizódot, a használt betétek számát és a fizikai aktivitást. Egy ilyen napló lehetővé teszi, hogy értékelje a vizelést egy beteg személy ismerős környezetben.

A stressz vizelet-inkontinencia és a hiperaktív hólyag differenciáldiagnózisához speciális kérdőív és munkadiagnózisok táblázata szükséges (18.1. táblázat).

18.1. táblázat. A differenciáldiagnózishoz szükséges munkadiagnózisok listája

2. szakasz - ultrahang; Nemcsak a nemi szervek patológiájának kizárására vagy megerősítésére, hanem az urethro-vesicalis szegmens, valamint a húgycső állapotának tanulmányozására is végezzük stresszes vizelet-inkontinenciában szenvedő betegeknél. A vesék ultrahangja is javasolt.

A hasi szkennelés során felmérik a hólyag térfogatát, alakját, a maradék vizelet mennyiségét, és kizárják a hólyag patológiáját (divertikulák, kövek, daganatok).

3. szakasz - kombinált urodinamikai vizsgálat (CUDI)- műszeres kutatási módszer speciális berendezéssel, amely lehetővé teszi a vizelet inkontinencia típusának diagnosztizálását. Főleg KUDI

Rizs. 18.16. Hüvelykúpok és golyók a medencefenék erősítésére

Kombinált rendellenességek gyanúja esetén javasolt, amikor meg kell határozni a vizelet inkontinencia domináns típusát. A kötelező CUDI indikációi a következők: a folyamatban lévő terápia hatásának hiánya, a vizelet inkontinencia kiújulása a kezelés után, eltérés a klinikai tünetek és a kutatási eredmények között. A KUDI lehetővé teszi a megfelelő kezelési taktika kialakítását és a szükségtelen sebészeti beavatkozások elkerülését.

Kezelés. A stressz vizelet-inkontinencia kezelésére számos módszert javasoltak, amelyeket csoportokba sorolnak: konzervatív, orvosi, sebészeti. Konzervatív és orvosi módszerek:

Gyakorlatok a medencefenék izmainak erősítésére;

Pótló hormonterápia menopauzában;

α-szimpatomimetikumok alkalmazása;

Peszáriumok, hüvelykúpok, golyók (18.16. ábra);

Kivehető húgycső obturátorok.

Sebészeti módszerek. A stresszes vizelet-inkontinencia korrekciójának ismert sebészeti technikái közül a hevederműtétek bizonyultak a leghatékonyabbnak.

A heveder (hurok) művelet abból áll, hogy hurkot helyeznek a hólyag nyakára. Ugyanakkor előnyben részesítik a minimálisan invazív, szabadon elhelyezkedő szintetikus hurkokat alkalmazó beavatkozásokat (TVT, TVT-O, TVT SECUR). A leggyakoribb és minimálisan invazív hevederműtét a transzobturátor urethrovesico-pexy szabad szintetikus hurokkal (Transobturator vaginal tape - TVT-O). A műtét során egy szintetikus prolén hurkot helyeznek be a hüvely elülső falának bemetszésével a középső húgycső területén.

Rizs. 18.17. Szintetikus hurok TVT-O-hoz

foramen magnum a comb belső felületén - retrográd

(18.17., 18.18. ábra).

A periurethralis injekció egy minimálisan invazív módszer a húgyhólyag-záróizom-elégtelenség kezelésére, amely abból áll, hogy speciális anyagokat juttatnak a szövetekbe, amelyek elősegítik a húgycső záródását az intraabdominális nyomás növekedésével (kollagén, autozsír, teflon).

Konzervatív kezelési módszerek lehetségesek enyhe vizelet-inkontinencia vagy a műtéti módszer ellenjavallatának jelenlétében.

A kezelési módszer kiválasztásának nehézségei akkor merülnek fel, ha a vizelet inkontinenciát a nemi szervek prolapsusával és prolapsusával kombinálják. A hüvely elülső falának plasztikai sebészete, mint önálló műtéti típus a cystocele és a stressz vizelet inkontinencia esetén, hatástalan; a stresszoldó műveletek egyik fajtájával kell kombinálni.

A méhsüllyedés műtéti kezelésének megválasztása a beteg életkorától, a belső nemi szervek (méh és függelékei) patológiájának jelenlététől és természetétől, valamint a műtétet végző sebész képességeitől függ. Különféle műtétek végezhetők: hüvelyi méheltávolítás, vaginális extraperitoneális colpopexia szintetikus protézisekkel, sacrovaginopexia. De mindezeket a beavatkozásokat kombinálni kell a heveder (hurok) műveletek egyik típusával.

Detrusor instabilitás vagy túlműködő hólyag vizelet inkontinencia formájában nyilvánul meg. Ebben az esetben a betegek önkéntelen vizeletürítést tapasztalnak, amely elengedhetetlen (azonnali) vizelési ingert okoz. A hiperaktív hólyag jellegzetes tünete a gyakori vizelés és a nocturia is.

A hiperaktív hólyag diagnosztizálásának fő módszere az urodinamikai vizsgálat.

A túlműködő hólyagot antikolinerg gyógyszerekkel kezelik - oxibutinin (driptán ♠), tolterodin (detrusitol ♠),

Rizs. 18.18. A TVT-O szintetikus hurok beépítési sémája

trospium-klorid (Spasmex♠), szolifenacin (Vesicar♠), triciklikus antidepresszánsok (imipramin) és hólyagtréning. Minden posztmenopauzás beteg egyidejűleg HRT-n esik át: ösztriolt tartalmazó kúpok (helyileg) vagy szisztémás gyógyszerek, életkortól függően.

Sikertelen konzervatív kezelési kísérletek esetén adekvát sebészeti beavatkozás szükséges a stresszkomponens megszüntetésére.

A vizelet inkontinencia kombinált formái(a detrusor instabilitás vagy ennek hiperreflexiája és a stresszes vizelet inkontinencia kombinációja) nehézségekbe ütközik a kezelési módszer kiválasztásában. A detrusor instabilitás új vizelési zavarként antistressz műtétek után különböző időpontokban is kimutatható a betegeknél.

tesztkérdések

1. Milyen tényezők járulnak hozzá a nemi prolapsus kialakulásához és progressziójához?

2. Adja meg a nemi szervek prolapsusának és prolapsusának osztályozását!

3. Milyen esetekben javasolt a nemi prolapsus konzervatív kezelési módja?

4. Sorolja fel a leggyakrabban alkalmazott műtéteket a nemi szervek prolapsusának és prolapsusának kezelésében!

5. A vizeletürítés élettana.

6. A vizelet inkontinencia típusai nőknél.

7. Melyek a stressz vizelet-inkontinencia és a hiperaktív hólyag klinikai tünetei?

8. Jelölje meg a vizelet inkontinencia okainak diagnosztizálására szolgáló módszereket!

9. Sorolja fel a stresszes vizelet-inkontinencia kezelési módjait!

10. Terápiás taktika hiperaktív hólyag esetén.

Nőgyógyászat: tankönyv / B. I. Baisova és mások; szerk. G. M. Saveljeva, V. G. Breusenko. - 4. kiadás, átdolgozva. és további - 2011. - 432 p. : ill.

Normál körülmények között a méh a kismedence közepén helyezkedik el, és bizonyos fiziológiai mobilitása van. Üres hólyag esetén a méh alja és teste előre irányul; az elülső felület előre és lefelé néz; a méh teste szöget zár be a méhnyakkal, elöl nyitott. A méh helyzete a terhesség alatt megváltozik, telt hólyag vagy végbél esetén.

A méh helytelen helyzetének okai (hajlítások, elmozdulások - hátra vagy oldalra (balra, jobbra), kihagyások, csavarodások és görbülések) leggyakrabban a kismedencei szövet gyulladásos folyamatai, amelyek nem csak a belső betegségekben fordulnak elő. a nemi szervekben, hanem a bélben is. A méh helytelen helyzete az alábbi esetekben is előfordulhat: fejlődésének rendellenességei; a reproduktív rendszer különböző részein lokalizált neoplazmák; többes terhesség és szülés; a perineum izmainak és szalagjainak születési sérülései; hipodinamia, ami a has és a medence izmainak és szalagjainak gyengüléséhez vezet.

A méh prolapsusa és prolapsusa. A méh prolapsusa olyan állapotnak nevezik, amelyben a méh vagy a hüvely falai leesnek anélkül, hogy túllépnének a nemi szervek résein. Méh prolapsus a nagyajkakból való részleges vagy teljes kiemelkedése jellemzi. Ezen állapotok okai a következők: a medencefenék integritásának megsértése (varratlan perineális szakadások szülés után); a hasizom gyengesége (különösen azoknál a nőknél, akik többször szültek vagy többes terhességben).

A méh prolapsusával és prolapsusával a hüvely nyálkahártyájának változásai figyelhetők meg, amelyeket szárazság, a ráncok simítása, trofikus fekélyek kialakulása a nyaki régióban és pszeudoerózió fejez ki. Ezenkívül az urogenitális rendszer részt vesz a kóros folyamatban: megfigyelhető a hólyag hátsó falának prolapsusa; a végbél szerkezete megzavart - elülső falának kihagyása figyelhető meg, ami az anális záróizom elégtelenségével jár együtt: aranyér alakul ki.

Ennek a betegségnek három fokozata van: I. fokozat - a méh lefelé tolódik, a méhnyak a hüvelyben helyezkedik el; II. fokozat - a méh teste a hüvelyben, a méhnyak külső garatja a hüvely előcsarnokában vagy alatta - "részleges prolapsus"; III fokozat - a teljes méh prolapsusa és nagymértékben a hüvely falai a nemi résen kívül - "teljes prolapsus".

klinikai kép. Vonó fájdalmak jellemzik az alsó hasban, az ágyéki régióban és a keresztcsontban; a vizeletürítés megsértése - teljes vagy részleges vizelet-inkontinencia köhögés, fizikai terhelés, súlyemelés során; a székrekedés kialakulása. III fokon a vizelés nehézkes. Az általános állapot romlik, a munkaképesség hosszú ideig elveszik.

A "kockázati csoport" a következők: elsőszülő nők, akiknek a szülés utáni sérülései a perineumban másodfokúak; elsőszülő nők, akiknek nagy magzata volt, különösen farfekvéses; nők, akik műtéttel fejezték be a szülést.

Kezelés. Lehet konzervatív vagy operatív. Általában a konzervatív kezelés eredményes az I. fokozatban. Általános erősítő eljárásokat alkalmaznak a méh, a medencefenék és a hasizmok tónusának növelésére. A vezető helyet a hagyományos és nem hagyományos módszerekkel végzett fizikai gyakorlatok, valamint a masszázs (főleg a nőgyógyászati) foglalja el. A II és III fokban sebészeti kezelést alkalmaznak.

A méh görbülete hátra vagy előre. A retrodeviáció a méh tónusának megsértésével és a nyak és a test közötti szög megváltozásával, a szalagos apparátus túlfeszítésével és a medencefenék izmainak gyengeségével jár. A betegség kialakulásának oka a női nemi szervek gyulladásos betegségeinek következményei lehetnek, amelyek összenövések kialakulását okozták. A méh mobilitása csökken, ami spontán vetélést, a várandós méh megsértését okozhatja. A méh hátrahajlása gyakran meddőséget okoz.

A méh hátsó hajlatainál, amelyeket összenövések rögzítenek, terápiás gyakorlatokat alkalmaznak fizio- és balneoterápiával, nőgyógyászati ​​masszázzsal kombinálva.

A nemi szervek helyzetének anomáliái közül a leggyakrabban előforduló patológia a prolapsus és a prolapsus, amely a nőgyógyászati ​​morbiditás szerkezetében akár 28% -ot is elér. A betegség általában a reproduktív korban kezdődik, és mindig progresszív. A belső nemi szervek kihagyása, prolapsusa a nemi szervek helyzetének anomáliáira utal.

A nők belső nemi szerveinek helyzetében fellépő anomáliák lehetnek veleszületettek és szerzettek. A belső nemi szervek ilyen vagy olyan helyzete mindig összefügg a méh helyzetével, amely anatómiai és topográfiai szempontból a kismedence központi szerve, ezért szükséges a méh különböző helyzeteinek fiziológiai és patológiai vizsgálata. körülmények.

Mi a méh normális helyzete a medencében?

A méh normál (tipikus) helyzetének a kismedencében azt a helyzetet nevezzük, amikor a méh üres hólyaggal és végbéllel a kismedence közepén van, az alja nem magasabb, mint a kismedence bejáratának síkja. kismedence, a méhnyak hüvelyi része a kis medence keskeny részének síkjának szintjén van. A méh alja felfelé és előre van fordítva, a méhnyak hüvelyi része lefelé és hátrafelé (13.1. ábra). A méhnyak és a méhtest által bezárt szög tompa, elöl nyitott (anteflexio uteri). A méh tengelye és a medence bemeneti tengelye által alkotott szög (középen helyreállítva)

Rizs. 13.1. A méh normál helyzete a medencében

nem a kismedence bejárata, a merőleges, amely lefelé haladva keresztezi a farkcsontot, és felfelé haladva keresztezi a köldököt), - anteversio uteri, míg a méhnyak a keresztcsont felé néz, a méh alja pedig a kebl felé. A méh tipikus helyzetét a medencében a kifejezés jelöli "anteflexio - anteversio uteri".

Milyen tényezők járulnak hozzá a méh normál helyzetéhez a medencében?

A következő tényezők járulnak hozzá a méh normál helyzetéhez a medencében:

A nemi szervek saját tónusa az összes testrendszer megfelelő működésétől, különösen az idegrendszer állapotától, a keringési feltételektől, a nemi hormonok szintjétől függően;

A belső szervek kapcsolata, a rekeszizom, a hasfal és a medencefenék összehangolt tevékenysége;

A méh felfüggesztő, rögzítő és támasztó berendezése.

Mi az anomáliák osztályozása a nemi szervek helyzetében?

A méh elmozdulásai vannak a vízszintes és függőleges síkban, a hosszanti tengely körül.

Milyen típusúak a méh elmozdulásai a vízszintes síkban?

A méh vízszintes síkban történő elmozdulása a következő lehet:

Az egész méh elülső irányban elmozdul (antepositio uteri);

Az egész méh hátrafelé elmozdul (retropositio uteri);

A méh jobbra tolódik el (dextropositio uteri);

A méh balra tolódik el (sinistropositio uteri).

Milyen formái vannak a méh elmozdulásának a hossztengely körül?

A méh elmozdulásai a hossztengely körül a következők:

A méh (test és méhnyak) forgatása félfordulattal a függőleges tengely körül - jobbról balra, vagy fordítva, a méh forgása (rotatio uteri);

A méh torziója (torsio uteri)- a méh testének elfordulása a függőleges tengely mentén több mint 180? az isthmus régiójában rögzített nyakkal.

Milyen típusai vannak a méh elmozdulásának a függőleges tengely mentén

(a kismedence síkjaihoz képest)?

A méh elmozdulásai a függőleges tengely mentén a következők:

A méh felfelé tolódik (elevatio uteri);

A méh prolapsusa (descensus uteri);

méh prolapsus ( prolapsus s. procidentia uteri).

Mi az a méh prolapsus?

Méh prolapsus (méh prolapsus) néha hiányos (prolapsus uteri partialis)és teljes ( prolapsus uteri totalis). Hiányos prolapsus esetén, amikor a beteg megfeszül, csak a méhnyak jön ki a nemi résből (13.2. ábra), teljes prolapsus esetén a méhnyak és a méhtest túlnyúlik a nemi résen, amihez általában everzió is társul. a hüvely falairól; ezt a helyzetet nőgyógyászati ​​sérvnek nevezik - genitalis sérv(13.3. ábra).

Rizs. 13.2.Nem teljes méh prolapsus

Rizs. 13.3.A méh teljes prolapsusa

Mi az a méh inverziója (inversio uteri)?

Ezzel az anomáliával a méh savós membránja belül, a nyálkahártya kívül, a méh teste a hüvelyben található a méhnyak alatt (a méh olyan, mint egy kesztyű ujja) (13.4. ábra) . Ilyen helyzet csak a vajúdás harmadik szakaszában lehetséges, amikor megpróbálják a méhlepényt elválasztatlan méhlepénnyel elkülöníteni.

Rizs. 13.4. A méh kifordítása

Mi a női nemi szervek helyzetében fellépő anomáliák etiopatogenezise?

A női nemi szervek helyzetének anomáliáiban a következő tényezők játszanak szerepet:

A méh szalagos és támasztó berendezésének veleszületett elégtelensége és kötőszöveti betegségek (kötőszöveti diszplázia, CTD);

A perineum sérülései a szülés során;

Anomáliák a Mulleri (paramezonefrikus) csatornák fejlődésében;

Születések nagy száma;

Tapadó folyamat a kismedencében;

Daganatok és daganatszerű képződmények a medencében;

Krónikus székrekedés;

lúdtalp;

Dohányzás (krónikus bronchitis);

Elhízás vagy éppen ellenkezőleg, éles fogyás;

Nehéz fizikai munka, profi sport;

Általános aszténia, szenilis kor.

Milyen anomáliák a női nemi szervek helyzetében a legfontosabb klinikai jelentőséggel bírnak?

Ezek az anomáliák a következők:

A méh kóros anteflexiája (13.5. ábra);

A méh retrodeviációja;

A méh és a hüvely falának prolapsusa és prolapsusa.

Rizs. 13.5. A méh kóros anteflexiája

Mi a jellemző a méh kóros anteflexiójára?

A méh kóros anteflexiája (hiperanteflexio)- a szexuális infantilizmus egyik megnyilvánulása. Ugyanakkor feltárul a test és a méhnyak hegyesszöge, a méh kis mérete és a megnyúlt kúpos méhnyak. Ennek a patológiának az alapja a belső nemi szervek elégtelen fejlődése a gyermekkori különböző mérgezések következtében (fertőzések, helmintikus inváziók stb.).

Mi a méh patológiás anteflexiájának klinikája?

Fájdalmas menstruáció, meddőség, csökkent libidó, menstruációs rendellenességek, például hipomenstruációs szindróma, késői menstruáció és gyakori vizelési inger a jellemző.

Mi jellemző a méh retrodeviációjára?

A méh retrodeviációja főleg felnőttkorban alakul ki. Tud mobil lenni. (retroversio - retroflexio mobile) vagy fix (retroversio - retroflexio fixata) erős összenövések jelenléte miatt, amelyek a méh fúzióját okozzák a medence hátsó falával.

Milyen változások figyelhetők meg a méhben a retrodeviáció során?

A méh retrodeviációjával a vérkeringése megzavarodik, a méh ödémássá válik, krónikus metritis, hyperplasiás endometritis alakulhat ki, a méh térfogata megnövekszik, lekerekített alakot vesz fel, konzisztenciája sűrű - méh hipertrófia figyelhető meg a méhnyálkahártya kialakulásának köszönhetően. kötőszövet (13.6. ábra).

Rizs. 13.6. A méh retrodeviációja

Mi a méh retrodeviációjának klinikája?

Lehetséges tompa fájdalmak alhasban, keresztcsontban comb besugárzással, menstruációs zavarok, mint menorrhagia, algomenorrhoea, leucorrhoea, meddőség, bár gyakran nincs panasz, így van egy alternatív álláspont, amely szerint a retrodeviáció a norma egy változata, amely az egészséges nők 20%-ánál fordul elő. Ugyanakkor a méh retrodeviációját meg kell különböztetni az Alain-Masters-szindrómától, az adenomiózistól.

Melyek a méh és a hüvelyfalak prolapsusának és prolapsusának kockázati tényezői?

1. A méh és a medencefenék szalagos apparátusának meghibásodása (amit okozhat veleszületett kötőszöveti diszplázia, születési trauma, ösztrogénhiány, életkorral összefüggő izom- és kötőszöveti változások, egyes extrageni-

anyagcserezavarok, például diabetes mellitus).

2. Megnövekedett intraabdominális nyomás, aminek több oka is lehet (nehéz fizikai munka, krónikus tüdőbetegségek, székrekedés stb.).

Mi a kihagyás kialakulásának mechanizmusa

és a méh és a hüvely falának prolapsusa?

Az intraabdominális nyomás állandó vagy éles emelkedése hatására a belső szervek nemcsak azoknál a nőknél ereszkednek le, akiknél már van medencefenéki izomelégtelenség és a szalagrendszer gyengesége, hanem olyan nőknél is, akiknél a medencefenék anatómiai és funkcionális szerkezete ép. .

Az intraabdominális nyomás erejét a medencecsontok közötti teret kitöltő lágyszöveti struktúrák ellenállása egyensúlyozza ki. Normális esetben a lágyszövetek által biztosított ellenállás elegendő ahhoz, hogy ellenálljon az intraabdominális nyomásnak, szakadás és a medencefenék elégtelensége nélkül.

Jelenleg az az elmélet kapta a legnagyobb elismerést és tudományos megerősítést, amely szerint a prolapsus fő anatómiai oka a pubocervicalis (Galban-féle fascia - 13.7. ábra) és a rectovaginalis (Denonville-féle fascia - ábra) defektusainak (szakadásainak) előfordulása. 13.8) fascia , valamint elválasztásuk a medence falától.

13.7. ábra. Fascia Galban

13.8. ábra.Fascia Denonvilliers

A nemi szervek prolapszusa a fascia szakadása következtében összehasonlítható a kunyhó korhadt padlódeszkájával (13.9. ábra).

Mi okozza a medencefenék hibáját?

A medencefenék hibája két okra vezethető vissza: a medencefenék változatlan szerkezeteinek szilárdságára ható erőtöbblet és a gyenge pontok jelenléte, amelyek még a szokásos ütközési erőt sem bírták el. Ezek az okok - túlzott igénybevétel és anatómiai gyengeség - gyakran kombinálódnak. A hiba (hibák) helye határozza meg, hogy mely szervek fognak prolapszusba kerülni.

Rizs. 13.9.Genitális prolapsus modell

Rizs. 13.10.A hüvely falainak kiesése. Mérsékelt cysto- és rectocele

Mi az a cystocele?

Ez a hüvely elülső falának kiesése a hólyaggal együtt, és megváltozik a húgycső lefutása és felső szakaszának lefelé hajlása (13.10. ábra)

Mi az ureterocele?

Ez a proximális húgycső prolapsusa, amely gyakrabban fordul elő cystocele-vel kombinálva.

Mi az a rectocele?

Ez a hüvely hátsó falának prolapsusa a végbél elülső falával.

Mi az enterocele?

Ez a hüvely hátsó fornixének, majd a hüvely hátsó falának vagy kupolájának kihagyása és kifordítása a méheltávolítás után a vékonybél hurkjait tartalmazó sérvzsák kialakulásával.

Mi a méhsüllyedés és prolapsus klinikája?

Ezzel a patológiával a következő tünetek figyelhetők meg: húzó fájdalmak az alsó hasban és a hát alsó részén, amelyeket súlyosbít a fizikai erőfeszítés, dysuria, krónikus székrekedés. Teljes prolapsus esetén a betegek idegen testet éreznek a szeméremtestben, ami akadályozza a járást, vizelési nehézséget, ami néha lehetetlen, ha a prolapsus méh nincs feltöltve, vérfolyás a méhnyak fekélyes területeiről (decubitalis fekély). Az ösztrogénhiány, a test általános tónusának csökkenése és a szöveti trofizmus változása következtében fellépő menopauza következtében a betegség gyorsan fejlődik.

Milyen változások figyelhetők meg a nemi szervekben prolapsusuk és prolapsusuk során?

A hüvely leomlott falai kiszáradnak, érdesek, bőrkeményedésesek, ödémássá válnak, a hüvely redői kisimulnak, a nyálkahártya fehéres színt kap. A hüvely és a méhnyak nyálkahártyáján trofikus fekélyek képződnek élesen meghatározott szélekkel és gennyes bevonattal az alján. Megjegyzik a vénás vér kiáramlásának nehézségét, stagnálását, ami ödémához és a méhnyak hüvelyi részének térfogatának növekedéséhez vezet. A méh nem teljes prolapsusa esetén a méhnyak gyakran megnyúlik. (elongatio colli uteri), aminek következtében hossza a szonda mentén eléri a 10-15 cm-t a szokásos testhosszal

(13.11. ábra).

Milyen diagnosztikai módszerek vannak erre a patológiára?

A prolapsus és a belső nemi szervek prolapsusának diagnosztizálása nem nehéz. A diagnózis felállítása az anamnézis, a jellegzetes panaszok, a nőgyógyászati ​​vizsgálat, amikor a beteg megfeszül, a bimanuális vizsgálat adatai és a prolapsus nemi szervek tapintása alapján történik.

Rizs. 13.11.A méhnyak hipertrófiája és megnyúlása

Mik a terápiák?

1. Konzervatív kezelés - általános erősítő terápia, helyes táplálkozás, vizes eljárások, gyógytorna (Kegel), változó munkakörülmények, méhmasszázs.

2. Ortopédiai módszerek. Jelenleg a korábban elterjedt pesszáriás kezelést ritkán alkalmazzák a felfekvések, a felszálló fertőzés veszélye és a szükséges szisztematikus orvosi felügyelet miatt. Különféle öveket, kötszereket használnak, azonban ezeknek a módszereknek szigorúan korlátozott az alkalmazása - csak akkor, ha lehetetlen műtéti beavatkozást végezni, például súlyos szomatikus patológia vagy idős kor esetén. Minden konzervatív módszer palliatív.

3. Sebészeti módszerek.

Mi a javallata ennek a patológiának a műtéti kezelésére?

1. A belső nemi szervek prolapsusának mértéke.

2. Anatómiai és funkcionális változások a reproduktív rendszer szerveiben (egyidejű nőgyógyászati ​​patológia jelenléte és jellege).

3. A szaporodási, menstruációs funkciók fenntartásának, helyreállításának lehetősége és szükségessége.

4. A hólyag és a végbél diszfunkciójának jellemzői.

5. Betegek életkora, szexuális funkciója.

6. Extragenitalis egyidejű patológia és a műtéti beavatkozás és az érzéstelenítés kockázatának mértéke.

Milyen műveleteket végeznek leggyakrabban ebben a patológiában?

A genitális prolapsushoz használt műtétek rendszerezésében a legracionálisabb a V. I. által javasolt osztályozás. Krasnopolsky et al. (1997), amely 7 csoportba egyesíti őket. A csoportosulás fő jeleként a szerző a belső nemi szervek helyzetének megerősítésére, korrekciójára szolgáló anatómiai formációt használ.

I. csoport- a medencefenék izmainak erősítését célzó műtétek, - kolpoperineolevathoroplasztika, valamint elülső kolporrhafia.

csoport II- különböző módosításokkal végzett műtétek a méh kerek szalagjainak lerövidítésére és megerősítésére, valamint a méh rögzítésére szolgáló műtétek kerek szalagok segítségével. A legjellemzőbb és leggyakrabban alkalmazott beavatkozások a kerek méhszalagok rövidítése a méh elülső falához történő rögzítéssel, a méh kerek szalagjainak a méh hátsó falához történő rögzítésével történő rövidítése (Webster-Baldi- Dartig), a kerek szalagok lerövidítése a lágyékcsatornákon keresztül (Alexander-Adams szerint), a méh ventroszuszpenziója (Dolery-Gilliams szerint) és a méh ventrofixációja (Kocher szerint).

csoport III- a méh rögzítő apparátusának megerősítését és a méh test helyzetének állapotba adását célzó műveletek hyperanteflexio a kardinális vagy keresztcsonti-uterin szalagok egymáshoz varrásával és a méhnyak elülső falára történő transzponálásával egy nem felszívódó Fothergill varrattal. Ebbe a csoportba tartozik a manchesteri művelet és annak összetettebb módosítása - a Shirodkar cervicopexia. A prolapsus méh megőrzése különösen olyan fiatal nők számára javasolt, akik meg akarják őrizni a termékenységet.

IV. csoport- műtétek a belső nemi szervek (általában a hüvelyi fornix) merev rögzítésével a medence falához - a szeméremcsontok, a keresztcsont, a keresztcsontszalag stb. (sacrovaginopexia, a hüvely kupolájának rögzítése a sacrospinus ínszalaghoz).

V. csoport- műtétek alloplasztikus anyagokkal a méh szalagos apparátusának megerősítésére és rögzítésére.

csoport VI- a hüvely majdnem teljes vagy részleges eltüntetését célzó műtétek (Neugebauer - Lefort medián kolporráfiája, vaginális-perineális kolpoclesis - Labgardt műtét).

Csoport VII- radikális (szerveltávolító) műtétek különféle sebészeti megközelítésekkel (hasi, laparoszkópos, hüvelyi).

Külön csoportban a medencefenéki defektusok helyreállítását célzó műtéti kezelés különíthető el. Az ilyen típusú műveletekre

a PROLIFT rendszer hálós implantátumának transzvaginális beültetése? a medencefenék rekonstrukciójához - elülső, hátsó, teljes (13.12., 13.13. ábra).

13.12. ábra.A PROLIFT rendszer hálós implantátumának rögzítési sémája? a medencében

13.13. ábra.A PROLIFT rendszer hálós implantátumának elrendezése? a medencében

Mi a genitális prolapsus sebészeti kezelésének modern koncepciója?

A genitális prolapsus sebészeti kezelésének modern koncepciója abból áll, hogy a régi elszakadt (megsemmisült) kismedencei fasciát egy újra kell „cserélni”, a kismedence anatómiailag erős struktúráihoz (például keresztcsontszalag, ínív) rögzítve.

A medencefenék figurális ábrázolásban olyan, mint a padló, amely idővel nem kozmetikai (egyes lyukak foltozása), hanem nagyobb javításokat igényel. Az egész padlót egyszerre kell cserélni. Ez a koncepció felel meg a TVM technológiának (transvaginális háló beillesztés), amely gyorsan bekerült a sebészeti gyakorlatba a PROLIFT rendszer segítségével a medencefenék elülső és hátsó szakaszának rekonstrukciójára.

A bemutatott műtét (13.12., 13.13. ábra) éppen az elpusztult helyett neofascia létrehozása miatt patogenetikailag indokolt: megszünteti annak többszörös hibáit (centrális, disztális, haránt, paravaginális stb.) és megbízható rögzítését a a kis medence erős szerkezetei, amelyek megakadályozzák a hüvely falainak későbbi kiemelkedését az intraabdominális nyomás növekedésével.

A hüvely nyálkahártyájának feszülésének hiánya polipropilén háló (Gynemesh TM, Gynecare®, Ethicon®) használatakor minimálisra csökkenti a dystrophiás rendellenességek kialakulásának kockázatát. Ennek megfelelően csökken a posztoperatív gennyes-gyulladásos folyamatok, eróziók, hüvelyszűkületek száma, valamint a háló posztoperatív kilökődésének kockázata.

Mi ennek a patológiának a megelőzése?

Kiemelkedő jelentőségű a gyermek- és pubertáskori betegségek megelőzése, a helyes táplálkozás, a helyes testtartás kialakítása (medencei dőlés), a tánc, a sportolás (korcsolya, görkorcsolya, úszás, ritmikus gimnasztika), a testmozgás szerepe a terhesség alatt és a szülés után. , segíti a medencefenék izmainak erősítését (Kegel gyakorlatok). A szülést gondosan le kell vezetni, megelőző intézkedéseket kell tenni a születési sérülések leküzdésére. Az időben történő műtéti korrekció fontos a hüvely és a méh falának prolapsusa esetén, hogy megelőzzük a méh prolapsusát.

Az egyetlen hatékony kezelési módszert - a műtétet - a gyermekvállalási funkció befejezése után, fiatal korban, az életminőség csökkenésével pedig a nő életútjának bármely szakaszában kell alkalmazni az alsó és felső korhatár korlátozása nélkül. .

13.1. VIZELETTARTÁSI NEHÉZSÉG

Melyek a vizeletürítés normális funkcionális jellemzői?

A hólyag egy üreges simaizom szerv, amely a vizelet tartályaként szolgál, és részt vesz annak önkényes kiválasztásában. A húgyhólyag normális működése csak a beidegzés megőrzésével és a medencefenék összehangolt munkájával lehetséges. Amikor a hólyag megtelt, az ellenállás a húgycső belső nyílásának területén nő. A detrusor nyugodt marad. Amikor a vizelet mennyisége elér egy bizonyos küszöböt, impulzusokat küldenek a nyújtási receptorok az agyba, kiváltva a vizelési reflexet. Ilyenkor a detrusor reflexösszehúzódása alakul ki. a fejben

az agy a húgycső központja, amely a hídban található, és a kisagyhoz kapcsolódik. A kisagy koordinálja a medencefenék izomzatának ellazulását, valamint a vizelés során a detrusor összehúzódások amplitúdóját és gyakoriságát. A hídról a jel a gerincvelő szakrális szakaszaiban található megfelelő központba, onnan pedig a detrusorba kerül. Ezt a folyamatot az agykéreg szabályozza, amely gátló hatást fejt ki a vizelési központra. Így általában a vizelési folyamat önkényes cselekedet. A hólyag teljes kiürülése a detrusor hosszan tartó összehúzódása miatt következik be, miközben a medencefenék és a húgycső ellazul.

Hogyan történik a húgyutak beidegzése?

A húgyutakat szimpatikus, paraszimpatikus és motoros idegek beidegzik. A szimpatikus idegrendszer szabályozza a vizelet visszatartását, míg a paraszimpatikus idegrendszer a vizelet kiválasztását. A motoros idegek beidegzik a húgycső sphincterét, valamint a medencefenéket.

Az alsó húgyutak főként a gerincvelőből kapnak szimpatikus beidegzést (a Th 10 - L 2 szegmensek szintjén). A preganglionális rostok közvetítője az acetilkolin, a posztganglionális - noradrenalin. A húgycső és a hólyagnyak α-adrenerg receptorokat, a húgyhólyag többi részében pedig β-adrenerg receptorokat tartalmaz. Az a-adrenerg receptorok stimulálása növeli a húgycső tónusát és hozzájárul annak zárásához. A β-adrenerg receptorok stimulálása csökkenti a hólyag falának tónusát.

A paraszimpatikus idegrendszer szabályozza a detrusor összehúzódását és a hólyag kiürülését. A hosszú preganglionális rostok a keresztcsonti gerincvelőből (S 2 -S 4) származnak, valamint a medencefenék izmait beidegző motoros idegek, a húgycső záróizom és a külső anális záróizom. A perineum receptoraiból érkező impulzusok a gerincvelő ugyanazon szegmenseibe jutnak. A pre- és posztganglionális rostok mediátora az acetilkolin, amely az M-kolinerg receptorokra hat.

Milyen tényezők befolyásolják a vizelet-visszatartást?

A vizelet-visszatartást befolyásoló összes tényezőt általában külsőre és belsőre osztják.

Külső tényezők - a medencefenék izmai, amelyek az intraabdominális nyomás növekedésével összehúzódnak, összenyomják a húgycsövet.

megakadályozza a vizelet akaratlan szivárgását. A medence zsigeri fasciájának gyengülésekor ill m. levator ani megszűnik az általuk a hólyag számára létrehozott támaszték, megjelenik a hólyagnyak és a húgycső kóros mobilitása, ami stressz inkontinenciához vezet.

Belső tényezők - a húgycső izommembránja, a húgyhólyag és a húgycső sphincterei, rugalmas rostok, a nyálkahártya összehajtása és az α-adrenerg receptorok jelenléte a húgycső izommembránjában. A belső tényezők elégtelensége fejlődési rendellenességeknél, ösztrogénhiánynál és beidegzési zavaroknál, valamint sérülések után és egyes urológiai műtétek szövődményeként jelentkezik. A vizelet inkontinencia megszüntetése a belső tényezők elégtelensége esetén sokkal nehezebb, mint a külső tényezők kóros elváltozásai esetén.

Melyek a nők vizelet-inkontinenciájának fő osztályozási egységei és okai?

1. Valódi vizelet inkontinencia:

a) stressz vizelet-inkontinencia (stresszes inkontinencia - vizeletszivárgás fizikai terhelés során: köhögés, nevetés, futás közben, kényszerítő vizelési inger nélkül):

A hólyagnyak patológiás mobilitása (a fő ok a medencefenék elégtelensége);

A hólyag sphincterének patológiája (lehet veleszületett vagy szerzett a keresztcsonti gerincvelő sérülései vagy elváltozásai miatt);

Kombinált patológia;

b) sürgető vizelet-inkontinencia (vizelet inkontinencia - vizelet szivárgása kontrollálhatatlan vizelési inger miatt):

1) hólyag hiperreflexia:

idiopátiás (detrusor instabilitás);

Neurogén (detrusor túlműködés);

2) a húgycső instabilitása (a húgyhólyag hiperreflexiájával, akaratlan húgycső relaxációjával társul vagy nem);

c) vegyes vizelet inkontinencia.

2. Paradox ischuria (túlfolyásból eredő vizelet inkontinencia, fő ok a detrusor kontraktilis aktivitásának csökkenése bármilyen eredetű infravesicalis obstrukció, elváltozások miatt

keresztcsonti gerincvelő, kismedencei szervek műtétei után stb.).

3. A húgycső divertikuluma.

4. A húgycső fejlődési rendellenességei.

5. A húgycső ellenőrizetlen ellazulása.

6. Átmeneti (átmeneti) vizelet inkontinencia (fő okok: heveny cystitis, atrófiás urethritis vagy hüvelygyulladás, alkoholmérgezés, vízhajtók szedése, antikolinerg szerek - antihisztaminok, antidepresszánsok, antipszichotikumok, antiparkinson szerek, kalcium-a-blokkolók szedése - hosszú távú alkalmazása antagonisták, bélelzáródás).

7. Hamis vizelet-inkontinencia:

a) veleszületett:

Méhen kívüli ureter;

Hólyag exstrophia;

Egyéb malformációk;

b) szerzett:

Ureter fisztula;

húgyúti fisztula;

a húgycső fisztula;

Komplex fisztulák.

Mi jellemzi a stresszes vizelet inkontinenciát?

Stresszes inkontinencia (stresszes inkontinencia) vizelet stressz inkontinencia) akkor fordul elő, amikor az intraabdominalis nyomás megemelkedik, amit tüsszögés, köhögés vagy testmozgás okozhat. Ebben az esetben a húgyhólyag nyomása meghaladja a húgycső zárónyomását, ami vizeletvesztéshez vezet. A stresszes vizelet-inkontinencia fő oka a nőknél a medencefenék izomzatának elégtelensége, amikor a hólyag alátámasztása megszűnik, ami a hólyagnyak és a húgycső kóros mobilitását eredményezi.

Hogyan kezelik a betegeket vizelet-inkontinencia miatt?

A betegeket gondosan megvizsgálják, feltárják a panaszok valódi okát. Ennek érdekében anamnézist gyűjtenek, fizikális vizsgálatot végeznek (beleértve a medencefenék állapotának felmérését), funkcionális teszteket (betét teszt, köhögési teszt, stop teszt, hólyagfeltöltési teszt), értékelik a vizelet klinikai elemzését és az eredményeket.

terméséből szükség esetén a vizelet citológiai vizsgálatát, a maradék vizelet mennyiségének mérését, a vizelés mennyiségének és gyakoriságának rögzítését (vizelési napló), urodinamikai vizsgálatokat (cisztometria, profilometria, vizelet-inkontinencia küszöbnyomásának meghatározása) végez.

Milyen megközelítések vannak a stresszes vizelet-inkontinencia kezelésében?

Stresszes vizelet-inkontinencia esetén konzervatív kezelést végeznek (nehezítő tényezők kiküszöbölése - elhízás, dohányzás, az elfogyasztott folyadék mennyiségének korrekciója; HRT peri- és posztmenopauzában; α-agonisták alkalmazása, Kegel gyakorlatok), de gyakran ez műtéti kezelés nélkül lehetetlen.

A szakirodalom a sebészeti beavatkozások következő felosztását mutatja be a hozzáféréstől függően a következő típusokra (D.V. Kan).

1. Műtétek, amelyek transzvaginális hozzáférés révén helyreállítják a normál vesicourethral anatómiát.

2. Különféle lehetőségek a retropubicus urethropexiára.

3. A vesicourethralis anatómiát korrigáló és a mozgásszervi apparátust rögzítő műtétek kombinált megközelítéssel.

4. A hurok- vagy hevederműveletek különféle módosításai. Ehhez alkalmazza: elülső kolporráfiát a kötelezővel

levatoroplasztika, retropubicus és transzvaginális urethropexia (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Pereyra műtétek), húgyhólyagnyak körüli hurok (ún. hevederműtétek), valamint palliatív műtétek (hurok, részleges húgycső-elzáródás, húgycső beültetése) mesterséges záróizom stb.). Ha a stressz vizelet-inkontinenciát paravaginális hibával és a hólyagnyak túlzott mozgékonyságával (hipermobilitás) kombinálják, akkor helyesen végzett rekonstrukció a PROLIFT rendszerrel? lehetővé teszi a húgyhólyag nyakának normál helyzetben történő stabilizálását és a stresszes vizelet inkontinencia megszüntetését az esetek több mint 98%-ában.

Fontos megjegyezni, hogy a páciens stressz-inkontinencia panaszokat nem csak medencefenéki elégtelenség esetén jelenthet. Sürgős UI, OAB és urethra diverticula esetén differenciáldiagnózist kell végezni, ezért

Egyrészt a vizelet-inkontinenciában szenvedő nőket csak panaszaik alapján nem lehet operálni, másrészt a vizelet-inkontinencia panaszok hiányában nem ad alapot a műtéti beavatkozás megtagadására.

Mi az a hiperaktív hólyag?

A hólyag hiperreflexiája alatt detrusor instabilitás, instabil detrusor(GMP) - a vizeletürítési reflex gátlása miatt a detrusor akaratlan összehúzódásainak megértése. Ezzel a patológiával túlnyomórészt vizelet-inkontinencia (akaratlan vizeletürítés kényszerítő késztetéssel). Az OAB lehet neurogén vagy idiopátiás. Az OAB diagnózisa a beteg gyakori vizeletürítéssel és vizelet-inkontinenciával kapcsolatos panaszai, objektív vizsgálati adatok és speciális kutatási módszerek alapján történik. A speciális módszerek közé tartozik a cisztometria. Ugyanakkor a detrusor nyomásának periodikus növekedése már a hólyag telődési fázisában megfigyelhető, amely elengedhetetlen vizelési késztetéshez kapcsolódik, és vizelet-inkontinencia kíséri.

Mi a differenciáldiagnózisa a húgyhólyag hiperreflexiának a stresszes vizelet inkontinencia miatt?

13.1. táblázat.A hólyag hyperreflexia differenciáldiagnózisa

Hangsúlyozni kell, hogy a fő különbség az OAB és a stressz vizelet-inkontinencia között az imperatív vizelési inger jelenléte/hiánya.

A túlműködő hólyag kombinálható-e a medencefenék patológiájával?

Az OAB kombinálható a medencefenék patológiájával is. Ebben az esetben a folyamat összefüggésbe hozható a medencefenék fizetésképtelenségével (angol. medencefenék elégtelensége)és a nemi szervek prolapsusa, valamint párhuzamos folyamattal.

Melyek a hiperaktív hólyag kezelési módjai?

Az OAB-t gyógyszeres kezelés és viselkedésterápia kombinációjával kezelik. A detrusor összehúzódásának fő endogén stimulátora az acetilkolin, ezért az összes detrusort ellazító gyógyszer M-kolinerg blokkoló: hioszciamin, Driptan (oxibutinin-hidroklorid), dicikloverin (1-ciklohexil-ciklohexánsav β-dietilamino-etil-éter), oxibutinin-bromon, propain. A "viselkedési pszichoterápia" kifejezés a vizeletürítési rend kialakítására utal. Így a páciens arra edzi a hólyagját, hogy csak önként ürüljön ki. A GMF-fel kombinálva medencefenék-elégtelenség esetén komplex konzervatív és sebészeti kezelést végeznek.

A női nemi szervek normál helyzetét felfüggesztés, rögzítő és támasztó szalagos apparátus, kölcsönös támogatás és nyomásszabályozás a rekeszizom, a has és a saját tónus (hormonális hatások) révén biztosítja. Ezeknek a tényezőknek a gyulladásos folyamatok, traumás sérülések vagy daganatok általi megsértése hozzájárul a rendellenes helyzetükhöz és meghatározza azt.

A nemi szervek helyzetének anomáliáit olyan állandó állapotoknak tekintik, amelyek túlmutatnak a fiziológiai normák határain, és megsértik a köztük fennálló normális kapcsolatot. Valamennyi nemi szerv helyzetében összefügg, ezért a kóros állapotok többnyire összetettek (egyidejűleg a méh, méhnyak, hüvely stb. helyzete is megváltozik).

A besorolást a méh helyzetének megsértésének jellege határozza meg: elmozdulás a vízszintes síkban (a teljes méh balra, jobbra, előre, hátra; helytelen kapcsolat a test és a méhnyak között a hajlítás és a hajlítás súlyossága szempontjából) forgatás és csavarás); elmozdulások a függőleges sík mentén (kihagyás, prolapsus, a méh megemelkedése és kifordítása, a hüvely prolapsusa és prolapsusa).

Eltolások a vízszintes síkban. A méh elmozdulása a méhnyakkal jobbra, balra, előre, hátrafelé gyakrabban fordul elő daganatok általi összenyomással vagy a nemi szervek gyulladásos betegségei után tapadó folyamatok kialakulásával (19. ábra). A diagnózis nőgyógyászati ​​vizsgálattal, ultrahanggal és radiográfiával történik. A tünetek az alapbetegségre jellemzőek. A kezelés célja az ok megszüntetése: daganatos műtét, fizikoterápia és nőgyógyászati ​​masszázs a ragasztási folyamat során.

A test és a nyak közötti kóros hajlamokat és hajlásokat egyidejűleg veszik figyelembe. Normális esetben a hajlítások és dőlések szerint két lehetőség lehet a méh helyzetére: dőlés és előrehajlás - anteversio-anteflexio, dőlés és hátrahajlás - retroversio-retroflexio (20. ábra). A méhnyak és a méh teste közötti szög elölről vagy hátulról nyitott, és átlagosan 90°. A nő álló helyzetében a méh teste szinte vízszintes, a vele szögben álló méhnyak pedig majdnem függőleges. A méhfenék a IV keresztcsonti csigolya szintjén, a külső nyaki os a gerincsík szintjén van (spina ischii). A hüvely és a méh előtt található a hólyag és az uregra, mögötte pedig a végbél. A méh helyzete általában változhat e szervek feltöltődésétől függően. A méh kóros hajlamai és hajlatai korai életkorban (elsődleges) csecsemőkorban, valamint a nemi szervek gyulladásos és tapadó folyamatai következtében (másodlagos) fordulnak elő. A méh lehet mozgatható vagy mozdulatlan (rögzített).

Rizs. 19.

: a - elölről a myomatosus csomópont mellett; b - balra a jobb petefészek daganatával; c - hátul a pelvioperitonitisből eredő összenövésekkel.

20. ábra.

: a - anteflexio-anteversio; b - retroflexio-retroverzió.

Rizs. 22.

(a) és kóros hátsó méhinflexió (b).

Rizs. 23.

balra (a) és a méh hátsó elmozdulása (b).

Rizs. 24.

: a - megjelenés; b - séma.

A méh hyperanteversia és hyperanteflexia olyan helyzet, ahol az elülső hajlás kifejezettebb, és a test és a méhnyak közötti szög éles (
Az uterus hiperretroverziója és hyperretroflexiája a méh éles eltérése hátrafelé, és a test és a méhnyak közötti szög akut (
A méh oldalra (jobbra vagy balra) történő dőlése és hajlítása ritka kórkép, amely meghatározza a méh dőlését, valamint a teste és a nyaka közötti hajlítást az egyik oldalra (23. ábra).

A méh vízszintes elmozdulásának minden változatának klinikai képében sok a közös, fájdalmas érzések az alsó hasban vagy a keresztcsontban, algomenorrhoea és elhúzódó menstruáció jellemzi. Néha dysuriás jelenségekre, székletürítési fájdalomra, fokozott leucorrhoeára vonatkozó panaszok jelentkeznek. Mivel ez a patológia gyulladásos folyamatok vagy endokrin patológiák következménye, ezeknek a betegségeknek a tünetei is kísérhetik, a meddőség és a terhesség kóros lefolyásának oka lehet.

A diagnózis a nőgyógyászati ​​és ultrahangos vizsgálatok adatai alapján történik, a tünetek figyelembevételével.

Rizs. 25.

: a - megjelenés; b - séma.

Rizs. 26.

: a - megjelenés; b - séma.

A kezelésnek az okok megszüntetésére kell irányulnia - gyulladáscsökkentő gyógyszerek, endokrin rendellenességek korrekciója. FTL, nőgyógyászati ​​masszázst alkalmaznak. Súlyos kórkép esetén műtéti beavatkozás indokolható, melynek segítségével a méhet eltávolítják az összenövésekből és rögzítik anteversio-anteflexio helyzetbe.

A méh rotációja és torziója ritkán fordul elő, általában méh- vagy petefészekdaganatok miatt, és a daganatok eltávolításával egyidejűleg korrigálják.

A nemi szervek eltolódása a függőleges tengely mentén. Ez a patológia különösen gyakori a perimenopauzás nőknél, ritkábban fiatal nőknél.

A méhsüllyedés olyan állapot, amikor a méh a normál szint alatt van, a méhnyak külső csücske a gerinc síkja alatt, a méh alja a IV keresztcsonti csigolya alatt van (24. ábra), de a méh erőlködéskor sem jön ki a nemi résből. A méhvel egyidejűleg leereszkedik a hüvely elülső és hátsó fala, amelyek jól láthatóak a nemi résből.

A méh prolapsusa - a méh élesen lefelé mozdul el, megerőltetéskor részben vagy teljesen kilép a nemi szerv réséből. Hiányos méhsüllyedés - amikor a nemi résből csak a méhnyak hüvelyi része jön ki, és a test megerőltetéskor is a nemi rés felett marad (25. ábra). A méh teljes prolapsusa - a méhnyak és a méh teste a genitális rés alatt helyezkedik el, ugyanakkor a hüvely falainak eltolódása van (26. ábra). A hüvely kihagyása és prolapsusa leggyakrabban a méhtel egyidejűleg jelentkezik, e szervek anatómiai kapcsolata miatt. A hüvely leeresztésekor falai a normálisnál alacsonyabb pozíciót foglalnak el, kinyúlnak a nemi résből, de nem lépnek túl rajta. A hüvelyi prolapsusra jellemző, hogy falai teljesen vagy részlegesen kilépnek a nemi szerv réséből, a medencefenék alatt helyezkednek el. A hüvely kihagyása és prolapsusa általában a hólyag (cystocele) és a végbél falának (retrocele) prolapsusával jár együtt (27. ábra). A méh prolapsusa esetén a csövek és a petefészkek egyszerre ereszkednek le, az ureterek elhelyezkedése megváltozik.

A nemi szervek prolapsusának és prolapsusának fő tényezői: a perineum és a medencefenék traumás sérülései, endokrin rendellenességek (hipoösztrogenizmus), nehéz fizikai munka (hosszú súlyemelés), a méh szalagos apparátusának megnyúlása (többszülés). ).

A klinikai képet a folyamat elhúzódó lefolyása és egyenletes előrehaladása jellemzi. A nemi szervek prolapszusát séta, köhögés, súlyemelés súlyosbítja. Az ágyékban, keresztcsontban húzó fájdalmak vannak. A menstruációs funkció lehetséges megsértése (hiperpolimenorrhoea), a húgyúti szervek működése (inkontinencia és vizelet inkontinencia, gyakori vizelés). Lehetséges a szexuális élet és a terhesség.

A diagnózis az anamnézis, a panaszok, a nőgyógyászati ​​vizsgálat, a speciális kutatási módszerek (ultrahang, kolposzkópia) alapján történik. A hüvely nyálkahártyájának és a prolapsus méh nyakának vizsgálatakor gyakran észlelnek trofikus (decubitalis) fekélyeket sérülések és flóraváltozások következtében (28. ábra).

27. ábra.

1 - szeméremcsont; 2 - hólyag, 3 - méh; 4 - végbél, 5 - leereszkedett bélhurok, 6 - a hüvely kiesett hátsó fala; 7 - hüvely.

A prolapsus és a nemi szervek prolapsusának kezelése lehet konzervatív és sebészi. A konzervatív kezelés a medencefenék és a hasizmok erősítését célzó gimnasztikai gyakorlatok alkalmazására korlátozódik. Csak a méh és a hüvely kifejezetlen prolapsusa esetén lehet érvényes. Nagyon fontos a munkarend betartása (a nehéz fizikai munka kizárása, a súlyemelés), a rostban gazdag étrend, az "óránkénti" vizelés, a székrekedés kizárása. Ezeket a feltételeket mind a konzervatív, mind a sebészeti kezelés során be kell tartani. A sebészeti kezelés ellenjavallatai esetén (időskor, súlyos egyidejű patológia) pesszáriumok vagy gyűrűk hüvelybe történő bevezetése javasolt, majd a nőnek meg kell tanítani a feldolgozásuk és behelyezésük szabályait. A betegnek rendszeresen fel kell keresnie a szülésznőt vagy orvost a hüvely, a méhnyak nyálkahártyájának állapotának ellenőrzésére (gyulladások, felfekvés, trofikus fekélyek megelőzése). A trofikus fekélyek és felfekvések kezelése gyulladáscsökkentő és antibakteriális helyi terápia (levomekol, dimexid, antibiotikumok kenőcsökben és szuszpenziókban), gyógyító kenőcsök (actovegin, solcoseryl), ösztrogéntartalmú gyógyszerek alkalmazásából áll. A nemi szervek kívánatos helyzete.

A sebészeti kezelésnek számos módja létezik, és ezeket a patológia mértéke, az életkor, az egyidejű extragenitális és genitális betegségek jelenléte határozza meg. Fiatal nők kezelésekor előnyben kell részesíteni azokat a módszereket, amelyek nem sértik a szexuális és reproduktív funkciókat. Régi perineális szakadások jelenlétében műtétet végeznek a medencefenék helyreállítására. A hüvelyfalak prolapsusa az elülső és a hátsó fal plasztikai sebészetével, a levátorok erősítésével megszüntethető. Szükség esetén a hólyag sphincterét erősítik, műtétet végzünk a méh elülső hasfalhoz történő rögzítésére, illetve a kerek szalagok lerövidítésével emelésére.

Időseknél, a méh kihagyásával és prolapsusával, hüvelyi méheltávolítást alkalmaznak a hüvely és a levátorok plasztikai műtétjével. Ha egy idős nő nem szexuálisan aktív, hüvelyzár műtét javasolt. A műtét után egy hétig nem ülhet le, majd egy hétig csak kemény felületre (széklet), a műtét utáni első 4 nap, általános higiénia, diéta (folyékony étel), hashajtó szedése vagy 5. napon tisztító beöntés, napi 2x perineum kezelése szükséges.nap, 5-6. napon varrateltávolítás.

A méh kifordítása rendkívül ritka patológia, a szülészetben az el nem választott méhlepény születésekor, a nőgyógyászatban - a méh submucosális myomatózus csomójának születésekor fordul elő. Ebben az esetben a méh savós membránja belül, a nyálkahártya pedig kívül helyezkedik el (29. ábra).

A kezelés sürgős intézkedések megtételéből áll a kifordult méh érzéstelenítésére és csökkentésére. Szövődmények (masszív ödéma, fertőzés, masszív vérzés) esetén műtéti beavatkozás indokolt a méh eltávolítására.

A méh megemelkedett helyzete (30. ábra) másodlagos, oka lehet a méh műtéti beavatkozások utáni rögzülése, hüvelydaganatok, vér felhalmozódása a hüvelyben a szűzhártya atreziájával.