Izvještaj “Rane i povrede abdomena. Specijalizovana medicinska njega. Oštećenje velikih krvnih sudova u abdomenu

Svaka osoba mora biti spremna za svaku vanrednu situaciju. Pravila za pružanje prve pomoći izučavaju se na časovima sigurnosti života u školi. Važno je da se ne zbunite i pokušajte zapamtiti sve što znate i umijete.

Ako a mi pričamo kod povreda udova, prvi korak je zaustavljanje krvarenja i imobilizacija ekstremiteta. Situacija je složenija sa ranama na stomaku, prsa ili karlice. O tome koja bi trebala biti prva pomoć za ranjavanje abdomena opisano je u nastavku.

Postoje sljedeće rane na abdomenu: nepenetrirajuće i prodorne. Otvorene rane - duboke rane koji prodiru duboko trbušne duplje i povlači za sobom traume unutrašnjih organa, u većini slučajeva - crijeva.

Prodorne rane su strašne, jer mogu dovesti do sljedećih oštećenja: bubrega, jetre, crijeva, želuca. Tu je Velika šansa teško krvarenje kako eksterne tako i unutrašnje, a postoji i mogućnost da sadržaj creva će pasti u trbušnu duplju. To će uzrokovati gnojnu upalu (peritonitis). Prvi korak je zaustavljanje krvarenja sa potisni zavoj. Ranu okolo treba tretirati jodom ili briljantnim zelenilom kako bi se spriječila infekcija. Zatim se na ranu nanose aseptična salveta i pritisni zavoj. Takođe se dešava da iz rane ispadaju unutrašnji organi i creva. Ova činjenica odmah izaziva šok kod ranjenika. U tom slučaju također morate staviti aseptičnu salvetu na njih i s vremena na vrijeme je navlažiti kako se organi ne bi osušili. Nemoguće ih je vratiti u trbušnu šupljinu. Sve manipulacije treba obavljati samouvjereno, bez straha od ozljede žrtve.

Ako postoji rana na stomaku, pomoć treba odmah pružiti. Strani predmeti koji uđu u trbušnu šupljinu ne treba uklanjati. Potrebno je uviti kobasicu od zavoja ili vate, a zatim napraviti neku vrstu krofne i njome popraviti predmete da se ne pomiču.

Ni u kom slučaju ne dajte žrtvi da pije, jede i lijekove na usta. Usne možete navlažiti samo vodom. Prijevoz u bolnicu obavlja se u polusjedećem položaju, noge savijene u koljenima. Potrebno je zaštititi žrtvu od hipotermije i umotati u toplo ćebe.

Rana na abdomenu žrtvi zasigurno izaziva jak bol. Da biste mu barem malo ublažili patnju, trebalo bi ga pravilno položiti. Potrebno je ležati na leđima, savijati koljena. Ovakav stav će omogućiti opuštanje mišića trbušnog zida. Stavite hladno preko pritisnog zavoja. Pomoći će zaustaviti unutrašnje krvarenje i smanjiti bol.

Neprodorne rane nastaju kada stomak udari tvrdi predmet, udari, udari nogom u stomak. U takvim slučajevima morate se bojati unutrašnjeg krvarenja, koje se javlja kao posljedica pucanja krvnih žila u trbušnoj šupljini, rupture slezene, jetre, bubrega. Ako je crijevo razderano, onda je to ispunjeno upalom peritoneuma. Znakovi takve povrede abdomena su mučnina, povraćanje, bol u stomaku, vrtoglavica, a stomak postaje tvrd kao kamen. Bolesnika treba odmah prevesti u bolnicu kako bi se što prije pružila medicinska pomoć. Nemoguće je dati vodu, nahraniti žrtvu, možete samo primijeniti hladnoću na trbuh, položiti pacijenta na trbuh, saviti noge u koljenima i pokušati izvući žrtvu iz stanja šoka.

Prilikom zadobijanja teške povrede, vrlo često se žrtva onesvijesti (na kratko vrijeme onesvijestiti se od bola, straha ili uzbuđenja) ili je u stanju šoka. Šok je prilično ozbiljno stanje koje narušava pravilno funkcioniranje ljudskog tijela i može čak dovesti do smrtni ishod. Može se razviti zbog gubitka velike količine krvi, jake boli. Bolesnik je u ovom stanju prekriven ljepljivim hladnim znojem, u stanju je anksioznosti, govor može biti nejasan.

Prodorne rane abdomena praćene su ranama šupljih ili parenhimskih organa, eventracija organa (prolaps organa prema van) i rijetko samo oštećenje parijetalnog peritoneuma.

Klinički uočeni simptomi akutni gubitak krvi, traumatski šok, peritonitis. Prostrelne rane su veoma teške. Prisustvo rane, bol u abdomenu, oštar bol pri palpaciji i napetost u mišićima, oštro teški simptom Shchetkin-Blumberg, odsustvo trbušnog disanja i crijevne pokretljivosti ukazuju na prodornu ozljedu abdomena.

Peritonitis se brzo razvija. Jezik postaje suh, tjelesna temperatura raste, pojavljuje se povraćanje, izražena leukocitoza u krvi. At digitalni pregled rektum se određuje bolnošću i nadvišenjem peritoneuma u Douglasovom prostoru. Mokrenje je odloženo, diureza je smanjena.

Prva pomoć je primjena aseptični zavoj, prehlada na mestu povrede, uvođenje antišok lekova i hospitalizacija na hirurškom odeljenju za hitna operacija. U slučaju eventracije unutrašnjih organa potrebno je oko otpalih organa položiti zavojni valjak i na vrh staviti mokri zavoj sa fiziološkim rastvorom.

U liječenju se radi laparotomija sa revizijom unutrašnjih organa, njihovim šivanjem i drenažom trbušne šupljine. Postoperativno liječenje se provodi u jedinici intenzivne njege. Pacijent treba da bude u polusedećem položaju. Prvih dana u šupljini želuca je sonda za trajno uklanjanje njenog sadržaja. U roku od 5-7 dana potrebno je pobrinuti se za drenaže u trbušnoj šupljini.

Zbrinjavanje bolesnika sa traumom abdomena

U slučaju oštećenja abdomena, pacijent ostaje na strogom režimu odmor u krevetu. Prije operacije, uz praćenje pacijenta, ne treba mu davati lijekove protiv bolova, piti niti jesti. Prije operacije aktivna infuzijska terapija, mjerenje krvnog pritiska i tjelesne temperature, brojanje pulsa, pregled opšta analiza krv i urin.

U postoperativnom periodu pacijent se smešta u jedinicu intenzivne nege. Nakon izlaska iz anestezije dobija polusjedeći položaj u krevetu. Vodi se računa o drenažama, vodi se računa o količini i kvalitetu dodijeljene vode kroz drenaže, o dnevnoj diurezi. Radi se peritonealna dijaliza, prati se puls, krvni pritisak i tjelesna temperatura, stavlja se zavoj u predjelu postoperativne rane.

Provodi se prevencija postoperativne tromboembolije i plućnih komplikacija. Dan kasnije, pacijentu je dozvoljeno da se okrene u krevetu, da se bavi respiratornim vježbama. Prvog dana pacijent je unio sondu u želudac. U početku sprovedeno parenteralna ishrana a 2. dana je dozvoljeno piti u frakcijskim dozama, tekuću hranu je moguće jesti tek od 3.-4. dana uz ponovno pokretanje crijevne pokretljivosti.

Izvještaj "Povrede i povrede abdomena", predstavljen na plenumu Upravnog odbora ROC-a u okviru međunarodne naučno-praktične konferencije "Endovideohirurgija u multidisciplinarnoj bolnici" u Sankt Peterburgu.

U uslovima modernih megagradova povećana je težina rana i povreda abdomena, što se objašnjava poboljšanjem prehospitalna njega i značajno smanjenje vremena dostave žrtava u bolnicu. Zahvaljujući širokoj upotrebi opremljenih vozila za reanimaciju i helikoptera za medicinska evakuacija izuzetno teške žrtve, koje su prethodno umrle, počele su da se dostavljaju u specijalizovane centre za traumatologiju. Shodno tome, povećana je i složenost izvedenih hirurških intervencija, što u poslednjih godina dovelo do potrebe uvođenja taktike programiranog višestepenog hirurškog tretmana (MCL) ili „operacije kontrole oštećenja“. U liječenju rana i ozljeda abdomena počele su se primjenjivati ​​i druge nove tehnologije (endovideohirurgija, fizikalne metode hemostaze) koje su značajno promijenile hiruršku taktiku i poboljšale ishode liječenja ove teške patologije.

KLASIFIKACIJA RANA I POVREDA ABDOMINALA

Klasifikacija povreda abdomena zasniva se na opštim principima klasifikacije hirurške traume.

isticati se povrede od vatrenog oružja(metci, geleri, rane od miniranja i minske eksplozije) i povrede abdomena bez vatrenog oružja- rane bez vatrenog oružja (uboda-posjekotine, ubode, posjekotine, poderane-modrice) i mehanička povreda.

Može biti povreda abdomena prodoran(u slučaju oštećenja parijetalnog lista peritoneuma) i ne prodoran.

Prodorne rane abdomena su tangente, slijepi i kroz. Kod nepenetrirajućih rana na trbuhu u 10% slučajeva zabilježeno je oštećenje trbušnih organa i vanorganskih tvorevina uslijed energije bočnog udara ranjavnog projektila.

By vrsta oštećenih organa povrede i mehaničke povrede stomaka mogu biti bez oštećenja trbušnih organa, sa oštećenjem šupljih (želudac) i parenhimskih organa (jetra), sa oštećenjem velikih krvni sudovi i njihovu kombinaciju.

Može biti praćena povreda abdomena po život opasne posljedice (nastavak intraabdominalnog krvarenja, eventulacija unutrašnjih organa, kontinuirano intersticijalno retroperitonealno krvarenje). Uz kasnu isporuku žrtava sa povredama abdomena na medicinska ustanova(više od 12 sati) razviju teške infektivne komplikacije- peritonitis, intraabdominalni apscesi, flegmona trbušnog zida i retroperitonealnog prostora.

DIJAGNOSTIKA OTRIJELNIH RADA TELA

Dijagnoza prodorne prirode ozljede abdomena nije teška kada postoje apsolutni znaci penetrantne ozljede: prolaps trbušnih organa iz rane (eventracija), otjecanje crijevnog sadržaja, mokraće ili žuči.

Za ostale ranjenike u stomak dijagnoza se postavlja na osnovu relativnih simptoma – kontinuiranog intraabdominalnog krvarenja koje se bilježi kod 60% ranjenika, a lokalne karakteristike. Dijagnozu prodorne rane abdomena lakše je postaviti s prodornim (obično mecima) ranama, kada se poređenjem ulaznog i izlaznog otvora stvara ideja o toku kanala rane. Poteškoće uzrokuje dijagnoza prodorne prirode kod više rana, kada je teško ili nemoguće odrediti smjer kanala rane lokalizacijom ulaznih i izlaznih otvora. Treba imati na umu da se često (do 40% ili više) javljaju prodorne rane abdomena s lokacijom ulazne rane ne na trbušnom zidu, već u donjem dijelu grudnog koša, glutealnoj regiji i gornjoj trećini butina.

Za dijagnosticiranje penetracije prostrelne rane enii mora biti napravljen rendgenski snimak abdomena u frontalnoj i bočnoj projekciji.

stomak (FAST - Focused Assesment with Sonography in Trauma) vam omogućava da otkrijete prisustvo slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini (sa njenom količinom većom od 100-200 ml). Negativni rezultat ultrazvuka u odsustvu kliničkih znakova prodorna rana abdomena i stabilna hemodinamika je osnova za odbijanje dalje dijagnostike (ako je potrebno, ultrazvuk se ponovo radi). U svim ostalim slučajevima negativan nalaz ultrazvuka ne isključuje ozljedu abdomena

Ako sumnja na prodornu povredu i dalje postoji, koristite instrumentalne metode dijagnosticiranje prodorne rane na abdomenu : pregled rane stezaljkama, progresivna ekspanzija rane, dijagnostička peritonealna lavaža, videolaparoskopija i dijagnostika.

Pregled rane pomoću stezaljke je najviše jednostavna metoda i na ispravnu primjenu može značajno smanjiti trajanje pregleda ranjenika.

Tehnika pregleda rane stezaljkama : u operacionoj sali, nakon tretmana operativno polje, zakrivljena stezaljka (Billroth tip) se nježno ubacuje u ranu i oslobađa iz ruke. Ako instrument padne u trbušnu šupljinu bez napora pod utjecajem vlastite mase, donosi se zaključak o prodornoj prirodi rane. Ako je rezultat suprotan, daljnje istraživanje kanala rane se prekida zbog opasnosti od dodatnog oštećenja. U ovom slučaju, tzv progresivno širenje(tj. revizija) rane trbušnog zida. Ispod lokalna anestezija rana se slojevito secira, prati tok kanala rane i utvrđuje da li je parijetalni peritoneum oštećen ili ne.

Laparocenteza utvrditi prodornu prirodu prostrelne rane abdomen je relativno rijedak (kod 5% ranjenih u trbuh).

Indikacije za upotrebu laparocenteze:

• - višestruke povrede trbušnog zida;
• - lokalizacija rane lumbalni region ili blizu obalnog luka, gdje je provedba progresivne ekspanzije rane tehnički otežana;
• - u slučaju poteškoća u progresivnom širenju rane, jer tok kanala rane zbog primarnih i sekundarnih devijacija može biti složen i vijugav;
• - kod neprodirajućih prostrijelnih rana na trbuhu, kada se sumnja na oštećenje trbušnih organa prema vrsti "bočnog udara" (zapaženo kod 10% ranjenika sa neprodirajućim prostrijelnim ranama abdomena).

Tehnika laparocenteze prema metodi V.E. Zakurdaev.

Ispod lokalna anestezija u središnjoj liniji trbuha, 2-3 cm ispod pupka, pravi se rez na koži i potkožnom tkivu dužine do 1,5-2 cm.Da bi se isključio lažno pozitivan rezultat, na krvarenje se stavljaju stezaljke. U gornjem uglu rane, jednozubnom kukom se hvata aponeuroza bijele linije trbuha i povlači se prednji trbušni zid. Nakon toga, pod uglom od 45-60 °, trbušni zid se probija pažljivim rotacijskim pokretima trokara (istovremeno kažiprst gurnuti naprijed do vrha kako bi se spriječilo preterano duboko umetanje troaara). Nakon uklanjanja stajleta, u trbušnu šupljinu se ubacuje prozirna polivinilkloridna cijev s rupama na kraju. Unos krvi kroz cijev ili, što se dešava mnogo rjeđe, sadržaja šuplji organi(crevni sadržaj, žuč ili urin) potvrđuje dijagnozu prodorne rane abdomena i indikacija je za laparotomiju. Ako se ništa ne izluči kroz kateter, uzastopno se propušta uz pomoć trokar navlake u desni i lijevi hipohondrij, u oba ilijačne regije i karličnu šupljinu. U ova područja se ubrizgava 10-20 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida, nakon čega se rastvor aspirira špricem.

Kontraindikacija za izvođenje laparocenteze je prisustvo ožiljka na prednjem trbušnom zidu nakon prethodno urađene laparotomije. U takvim slučajevima alternativa dijagnostička tehnika je mikrolaparotomija(pristup trbušnoj šupljini za umetanje cijevi je kroz rez dužine 4-6 cm napravljen od postoperativnog ožiljka, obično duž polumjesečne linije ili u ilijačnom području).

Ako je rezultat laparocenteze ili mikrolaparotomije sumnjiv (dobijanje tragova krvi na cjevčici, aspiracija ružičaste tekućine nakon uvođenja fiziološki rastvor) se sprovodi dijagnostička peritonealna lavaža. Cjevčica koja se uvodi u malu karlicu privremeno se fiksira na kožu, a kroz nju se u trbušnu šupljinu uvodi standardna količina (800 ml) 0,9% rastvora natrijum hlorida. Nakon toga, cijev se provlači kroz adapter drugom dugom prozirnom cijevi, a njen slobodni kraj se spušta u posudu za prikupljanje tekućine koja izlazi i dinamičko posmatranje. Da bi se objektivizirali rezultati dijagnostičkog ispiranja trbušne šupljine, radi se mikroskopski pregled izlazne tekućine: sadržaj eritrocita u njoj veći od 10000x1012/l je indikacija za laparotomiju.

Ako je nemoguće isključiti prodornu prirodu trbušne rane drugim metodama, izvršite laparoskopija, a u slučaju nestabilnog stanja ranjenika ili u nedostatku mogućnosti njegovog sprovođenja - laparotomija.

Indikacija za dijagnostička laparoskopija kada je trbuh ozlijeđen, nemoguće je isključiti njegovu prodornu prirodu. Kontraindikacije za njegovu primjenu utvrđuju se na osnovu izračunavanja WHC-EC indeksa (Tabela 1, 2 Dodatka). Sa vrijednošću od 6 ili više bodova, zbog povećanog rizika od razvoja komplikacija iz glavnih sistema za održavanje života tokom laparoskopije, radi se „tradicionalna“. U slučajevima kada su vrijednosti WHC-EC indeksa manje od 6 bodova, radi se laparoskopija. Sa vrijednostima ovog indeksa jednakim 6 bodova, preporučljivo je izvršiti laparoskopiju laparoliftom (laparoskopija bez plina) ili "tradicionalnom" laparotomijom.

Značajka laparoskopske revizije trbušne šupljine za ozljede abdomena je temeljito ispitivanje parijetalnog peritoneuma u području lokalizacije rane trbušnog zida, što u većini slučajeva omogućava da se isključi ili potvrdi prodorna priroda ozljede. . Ukoliko se potvrdi, neophodna je revizija trbušnih organa uz procjenu oštećenja i odluku o izvođenju terapijske laparoskopije ili prijelazu na tradicionalnu laparotomiju (konverzija). U nedostatku oštećenja dijagnostička laparoskopija s prodornim ranama, nužno se završava ugradnjom kontrole u karličnu šupljinu.

Samo ako je ovim metodama nemoguće isključiti prodornu prirodu rane abdomena, dopušteno je izvršiti dijagnostička (eksplorativna) laparotomija.

HIRURŠKA TAKTIKA ZA PRODORNE RANE TRBUHA

OPŠTI PRINCIPI HIRURŠKOG LIJEČENJA POVREDA ABDOMINALA

Glavna metoda liječenja prodornih rana abdomena je provođenje kirurške intervencije - laparotomije. U odnosu na prostrijelne rane na trbuhu naziva se operacija primarno hirurško liječenje trbušne rane , a laparotomija je operativni pristup kojim se omogućavaju sekvencijalne hirurške intervencije na oštećenim organima i tkivima (duž kanala rane).

Preoperativna priprema zavisi od opšte stanje ranjenu osobu i prirodu povrede. Trajanje preoperativne infuzijske terapije ne bi trebalo da prelazi 1,5-2 sata, a uz nastavak unutrašnjeg krvarenja, intenzivno antišok terapija treba sprovesti istovremeno sa provođenjem hitnih indikacija.

Laparotomija izvode se u endotrahealnoj anesteziji sa miorelaksansima. Standardna i najpogodnija je srednja srednja laparotomija, jer. omogućava ne samo potpunu reviziju trbušnih organa i retroperitonealnog prostora, već i provođenje glavnih faza kirurške intervencije. Ako je potrebno, rez se može proširiti u proksimalnom ili distalnom smjeru ili dopuniti poprečnim pristupom.

Glavni princip hirurške intervencije za ranu u abdomenu sa oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora je zaustaviti krvarenje što je prije moguće. Najčešći izvori krvarenja su oštećena jetra, mezenterični i drugi krvni sudovi, bubrezi, gušterača. Ako se u trbušnoj šupljini otkrije značajna količina krvi, ona se električnim usisavanjem odstranjuje u sterilnu posudu, zatim se zaustavlja krvarenje, a nakon utvrđivanja svih intraabdominalnih ozljeda i procjene težine stanja ranjenika, a. donosi se odluka o obimu hirurške intervencije.

Hirurško liječenje rana parenhimskih organa uključuje brisanje strana tijela, detritus, krvni ugrušci i ekscizija nekrotičnih tkiva. Za zaustavljanje krvarenja i zašivanje rana parenhimskih organa koriste se ubodne igle s nitima od upijajućeg materijala (polisorb, vicryl, catgut). Rubovi oštećenja pucnjave šuplji organi(želudac, crijeva, mjehur) ekonomično se izrezuju do 0,5 cm oko rane. Znak održivosti zida šupljeg organa je izrazito krvarenje s rubova rane. Nepoštivanje ovog pravila je praćeno velikom učestalošću neuspjeha šava. Svi hematomi zida šupljih organa podliježu obaveznoj reviziji kako bi se isključila oštećenja koja prodiru u lumen. Šivanje šupljih organa i formiranje anastomoza izvodi se dvorednim šavovima: 1. red se nanosi kroz sve slojeve upijajućim koncem, 2. - sivo-serozni šavovi od neupijajućeg materijala (prolen, polipropilen, najlon , lavsan).

Obavezni element hirurške intervencije kod povreda trbušnih organa je ispiranje trbušne šupljine dovoljnu količinu rastvora (najmanje 6-8 l).

Operacija prodorne rane abdomena završava se obaveznim trbušnim cijevima kroz zasebne rezove (punkcije) trbušnog zida. Jedan od drenova se uvek postavlja u predelu karlice, ostali se dovode na mesta povrede.

Indikacije za postavljanje tampona u trbušnu šupljinu s ozljedama abdomena su izuzetno ograničene:

• - nesigurnost u pouzdanost hemostaze (izvodi se čvrsta tamponada);
• – nepotpuno uklanjanje organa ili nemogućnost uklanjanja izvora peritonitisa (ostavljaju se tamponi kako bi se infektivni proces razgraničio iz slobodne trbušne šupljine).

U nekim slučajevima, dreni ostali u trbušnoj šupljini služe ne samo za kontrolu količine i prirode iscjedka iz trbušne šupljine, već i za obavljanje postoperativno ispiranje trbušne duplje. Njegova primjena je indicirana u slučajevima kada tijekom intraoperativne sanitacije nije bilo moguće potpuno isprati krv, žuč ili crijevni sadržaj iz trbušne šupljine ili kada je operacija izvedena u pozadini peritonitisa. U potonjem slučaju, antiseptici, heparin, lijekovi protiv enzima uključeni su u sastav tekućine za ispiranje. Ispiranje se izvodi frakciono (obično 4-6 puta dnevno) sa dovoljnom količinom tečnosti (1000-1200 ml).

Šivanje hirurške rane prednji trbušni zid nakon laparotomije izvodi se slojevito uz ugradnju (po potrebi) drenaže u potkožno tkivo. Ako se laparotomija izvodi u uvjetima peritonitisa, teške pareze crijeva, kao i ako se očekuje ponovljena sanacija trbušne šupljine (uključujući MCL ili taktikom kontrole oštećenja), peritoneum i aponeuroza se ne šivaju, već se postavljaju samo kožni šavovi.

OŠTEĆENJA VELIKIH TRBUŠNIH KRVNIH SUDOVA

Oštećenje velikih krvnih sudova abdomena javlja se kod 7–11,0% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama u stomak. Istovremeno, u većini slučajeva (90,3%) istovremeno su oštećeni i trbušni organi, a 75,0% ranjenih u abdomen ima i kombinovane rane različite lokalizacije.

Stanje većine ranjenika ove kategorije (79,8%) je teško ili izuzetno teško, što je određeno kako anatomskom težinom povreda, tako i akutnim gubitkom krvi. Samo kod 14,0% ovih ranjenika ne prelazi 1 litar, kod 41,0% varira od 1 do 2 litre, a kod 45,0% ranjenika prelazi 2-2,5 litara.

Uz kontinuirano intraabdominalno krvarenje i nestabilnu hemodinamiku, ranjenik je privremeno - do 20-30 minuta - kompresija aorte u subdijafragmatičnoj regiji (sa prstima, tupferom ili vaskularnom stezaljkom) kako bi se spriječio nepovratni gubitak krvi (Degiannis E., 1997). Ovaj manevar se izvodi pristupom kroz manji omentum nakon mobilizacije lijevog režnja jetre (sa abdukcijom prema gore i bočno) i retrakcije želuca prema dolje. Jednjak i paraezofagealno tkivo se povlače prstima, što omogućava palpaciju aorte.

U većini slučajeva takvo stezanje aorte dovoljno je da se pronađe izvor krvarenja i eliminira primjenom stezaljke, šivanjem ili čvrstom tamponadom (oštećenje jetre, slezene ili pankreasa, ozljeda mezenteričnih žila).

U specijalizovanim multidisciplinarnim centrima za privremenu hemostazu iz velikih trbušnih sudova efikasno se može koristiti metoda privremene endovaskularne okluzije balon sondama različitih dizajna.

Zaustavite krvarenje iz velikih žila abdomena(abdominalna aorta i donja šuplja vena, ilijačni sudovi, portalna vena) zahtijeva upotrebu posebnih tehnika.

Za reviziju abdominalna aorta i njene grane sprovedeno rotacija unutrašnjih organa udesno: presječe se slezeno-bubrežni ligament, zatim secira parijetalni peritoneum (od slezene fleksure debelog crijeva duž vanjskog ruba descendentnog i sigmoidnog kolona). Ove formacije se tupo eksfoliraju u medijalnom smjeru preko lijevog bubrega.

Sa takvim retroperitonealnim pristupom, cela trbušna aorta i njene glavne grane (celijakija, gornja mezenterična arterija, leva bubrežna arterija, ilijačne arterije).

Ako je aorta ozlijeđena ispod infrarenalne, tada se može postići proksimalna kontrola krvarenja. transperitonealni pristup nakon povlačenja tankog crijeva udesno, poprečno debelo crijevo gore i silazno debelo crijevo nalijevo. Peritoneum je diseciran uzdužno neposredno iznad aorte, duodenum je mobiliziran prema gore. Gornja granica pristupa je lijeva bubrežna vena, koja prelazi ispred aorte.

Pristup infrarenalna donja šuplja vena izvršeno nakon rotacija unutrašnjih organa ulijevo: seciranjem parijetalnog peritoneuma duž vanjskog ruba slijepe i uzlazno debelo crijevo. Zatim se slijepa, uzlazna i mobilizirana jetrena fleksura debelog crijeva eksfolira i povuče medijalno iznad desnog bubrega.

Ako je potrebno, odabir suprarenalna donja šuplja vena takođe mobilizacija dvanaest duodenalni ulkus prema Kocheru sa unutrašnjom rotacijom duodenuma i glave pankreasa, ili može biti potrebna srednja sternotomija i dijafragmalni rez.

Šteta suprarenalne i retrohepatične divizije donje šuplje vene, kao i jetrenih vena odnosi se na najteže situacije sa stopom mortaliteta od 69,2% i dijagnosticira se kontinuiranim krvarenjem iz zadnje divizije jetra, uprkos stezanju hepatoduodenalnog ligamenta, tj. hepatična arterija i portalne vene.

U ovom slučaju, zaustavljanje krvarenja čvrstom tamponadom rane indicirano je za provođenje MHL taktike ili "kontrole štete". Ako je tamponada neefikasna, radi se atriokavalno ranžiranje, što je jedina metoda privremene hemostaze za otklanjanje oštećenja proksimalne donje šuplje vene i jetrenih vena.

Efikasna i sigurna metoda privremene hemostaze u slučaju oštećenja suprarenalne donje pudendalne vene je endovaskularni okluzija sa dvobalonskom sondom sa očuvanjem krvotoka, uvedena kroz veliku safenu venu bedra.

Ilijačne žile se pregledaju iz direktnog pristupa preko hematoma nakon što se omogući proksimalna kontrola hemostaze povlačenjem tankog crijeva udesno i disekcijom peritoneuma iznad bifurkacije aorte.

Nakon razotkrivanja žila i privremenog zaustavljanja krvarenja (celokupno stezanje, čvrsta tamponada, nametanje turniketa i vaskularnih stezaljki), radi se vaskularni šav (bočni ili kružni), a u slučaju većeg defekta plastika autovenom ili izvodi se sintetička proteza. U nedostatku mogućnosti vraćanja integriteta velike krvne žile, provodi se njena privremena proteza ili ligacija.

U teškoj hirurškoj situaciji (razvoj kod ranjenika terminalno stanje, značajne tehničke poteškoće), kao i u implementaciji MHL taktike ili „kontrole štete“ oblačenje je prihvatljivo top mezenterična arterija ispod ishodišta prve grane tankog crijeva, donja šuplja vena u infrarenalnoj regiji (ispod ušća bubrežnih vena u nju), kao i jedna od tri glavne pritoke portalne vene (gornja ili donja mezenterična, slezena vene). U slučaju podvezivanja hepatične arterije ili velikih mezenteričnih žila, planirana relaparotomija (po mogućnosti video laparoskopija) može biti potrebna kao „operacija drugog pogleda“ za kontrolu stanja ishemijskih područja trbušnih organa. Ako je nemoguće obnoviti abdominalnu aortu, uobičajenu ili vanjsku ilijačna arterija, portalna vena, obavezno se radi privremena vaskularna proteza.

Ligacija donje šuplje vene u suprarenalnoj regiji iznad ušća bubrežnih vena (kao i ligacija aorte) je nekompatibilna sa životom. Ligacija jedne od jetrenih vena, u pravilu, ne uzrokuje negativne posljedice.

Prema našem iskustvu zbrinjavanja 206 ranjenika sa oštećenjem 275 velikih trbušnih krvnih sudova mortalitet iznosio je 58,7%, uklj. više od polovine ranjenih (59,0%) umrlo je od gubitka krvi tokom operacije iu roku od 1 dana. posle nje. Priroda hirurške intervencije na krvnim žilama bila je sljedeća: kod 45,8% ranjenika urađena je ligacija žila ili čvrsta tamponada rane; Obnova vaskularne prohodnosti postignuta je u 28,8% slučajeva (lateralni šav - 11,5%, kružni šav - 10,1%, vaskularna plastika - 7,2%). Jedan od obećavajuća metoda privremene intraoperativne hemostaze je endovazalna balon okluzija .

Zbog izuzetno teškog stanja ranjenika i kontinuiranog obilnog intraoperativnog krvarenja u četvrtini intervencija (25,4%), operacija je bila ograničena na pokušaje privremenog zaustavljanja krvarenja sa nastankom smrti na stolu. 92,0% ranjenika koji su preživjeli nakon operacije razvilo je teške komplikacije, uklj. u 18% slučajeva zahtijevaju relaparotomiju.

OŠTEĆENJE JETRE

Povrede jetre javljaju se kod 22,4% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama u predelu stomaka.

Obim hirurškog tretmana rane jetre zavisi od stepena njenog oštećenja. Metoda koja može značajno smanjiti intenzitet krvarenja iz rane jetre je privremeno (do 20 minuta) stezanje hepatoduodenalnog ligamenta turniketom ili vaskularnom stezaljkom.

U kritičnim situacijama sa opsežnim oštećenjem jetre u svrhu hemostaze, koristi se privremena kompresija jetre, čvrsta tamponada ili hepatopeksija (1,7%) - šivanje jetre na dijafragmu (ako su izvor krvarenja višestruke rupture na njenoj površini dijafragme) .

Kod površinskih manjih rana bez znakova krvarenja, šav jetre se ne izvodi (13,8%). Male rane jetre koje krvare šivaju se šavovima u obliku slova U od upijajućeg materijala (84,5%) uz tamponiranje rane žicom veći omentum na nozi.

Kod opsežnog oštećenja organa radi se atipična resekcija jetre (9,5%). U ovom slučaju, vanjska dekompresija je obavezna. bilijarnog trakta(holecistostomija ili holedohostomija).

At mala šteta žučne kese nakon hirurške obrade rane, defekt se šije i radi holecistostomija. Kod opsežnog oštećenja indikovana je kolecistektomija, a kod pratećeg oštećenja jetre neophodna je drenaža holedohusa kroz patrljak cističnog kanala.

U slučaju oštećenja ekstrahepatičnog bilijarnog traktahirurške taktike određuje se prema obimu ozljede i prisutnosti oštećenja drugih organa abdomena. Kod marginalne rane hepaticocholedochusa dovoljno je izvršiti vanjsku drenažu kanala kroz ranu. Uz potpuni prekid zajedničkog žučnog kanala, posebno u slučaju oštećenja drugih trbušnih organa i teške prateće ozljede, primjenjuje se krajnja hepatikostomija kao dio MHL taktike („kontrola oštećenja“). At izolovana povreda i stabilno stanje kada je ranjen sa potpunim prekidom hepaticocholedochusa, poželjno je obnoviti prolaz žuči u crijevo nametanjem biliodigestivne anastomoze s Roux-omogućenom petljom tankog crijeva na potopnoj drenaži.

Najčešći komplikacije ozljede jetre- sekundarno krvarenje, intraabdominalni apscesi (1–9%), bilijarne fistule (3–10%), ciste jetre, hemobilija i bilijarni peritonitis.

Greške na hirurško lečenje ozljeda jetre: nesprovođenje brze privremene hemostaze u slučaju obilnog krvarenja iz rane jetre kompresijom jetrenog tkiva oko rane (i hepatoduodenalnog ligamenta); pokušava zaustaviti krvarenje iz dubine kanala rane šivanjem ulaznih (i izlaznih) rupa.

Smrtnost kod rana jetre dostiže 12%.

OŠTEĆENJE SLEZINE

Povrede slezene javljaju se kod 6,5% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama u predelu stomaka. Oštećenje slezine kod prostrijelnih rana, po pravilu, je indikacija za (97,0%). Prilikom seciranja slezene i postavljanja stezaljke na pedikulu slezene neophodno je izbjegavajte oštećenje repa pankreasa.

U rijetkim slučajevima površinsko oštećenje kapsule ili odvajanja ligamenata slezene, moguće je šivanje (šivanjem u obliku slova U, sa šivanjem niti omentuma na nozi) ili upotrebom fizičke metode hemostaza (3,0%).

Najčešći komplikacije ozljeda slezene- sekundarno krvarenje i apscesi lijevog subdijafragmatičnog prostora (5%). Splenektomija kod ranjenika starijih od 20 godina nije praćena teškom imunodeficijencijom.

Greške u hirurškom liječenju rana slezene: grubi iscjedak slezene sa oštećenjem okolnih tkiva - posebno je opasno oštećenje repa pankreasa i fundusa želuca; iracionalni pokušaji spašavanja oštećene slezene.

Smrtnost kod rana slezene iznosi 10%.

OŠTEĆENJE PANKREASA.

Povrede gušterače javljaju se kod 5,7% ranjenika sa prodornim prostrijelnim ranama abdomena i po pravilu su kombinovane sa oštećenjem okolnih organa pankreatoduodenalne zone.

Kod površinskih rana žlijezde koje ne krvare (obično gelera), šivanje nije potrebno (71,3%). Krvarenje iz malih rana pankreasa zaustavlja se dijatermokoagulacijom ili šivanjem (22,8%). U takvim slučajevima dovoljno je drenirati šupljinu vreće za punjenje cijevi koja ide duž donjeg ruba žlijezde od glave do repa i uklanja se retroperitonealno ispod slezene fleksure debelog crijeva na lijevu bočnu stijenku žlijezde. abdomen (mali rez na peritoneumu duž prelaznog nabora na fleksuri slezene debelog crijeva služi za prolazak drenažne cijevi). kćerinsko crijevo).

At potpune pauze pankreasa distalno od prolaza gornjih mezenteričnih sudova, može se izvršiti resekcija oštećenog dijela tijela i repa pankreasa, najčešće zajedno sa slezinom (5,9%). Istovremeno, takav obim operacije, posebno kada su povrijeđeni drugi organi trbušne šupljine, sa kombinovanom prirodom ozljede u uvjetima velikog gubitka krvi, često dovodi do smrti. Stoga je u slučaju teške ozljede žlijezde racionalnije izvršiti šivanje (ili čvrstu tamponadu) krvarenja, ako je moguće, šivanje distalnog i proksimalnog kraja oštećenog Wirsungovog kanala uz odgovarajuću drenažu omentalne vrećice. Unatoč neizbježnosti posttraumatskog pankreatitisa, nekroze i sekvestracije područja pankreasa, formiranja pankreasnih fistula, ishodi liječenja kod takvih ranjenika su povoljniji.

Kod opsežnih rana glave pankreasa može se resecirati pankreatojejunostomijom sa isključenom petljom tankog crijeva po Rouxu, ali se češće izvodi manje traumatična intervencija: šivanje ili čvrsta tamponada krvarećih žila žlijezde i marsupijalizacija s šivanje gastrokoličnog ligamenta na rubove hirurške rane.

Prilikom operacija povreda pankreasa (bez obzira na stepen oštećenja) parapankreasno tkivo treba infiltrirati 0,25% rastvorom novokaina sa antienzimskim lekovima (kontrikal, gordoks, trasilol), a intervenciju završiti drenažom omentalnog dela. sac, nazogastrointestinalna intubacija i rasterećena holecistostomija.

AT postoperativni period obavezna upotreba inhibitora lučenja žlijezde (sandostatin ili oktreotid) i inhibitora njegovih enzima (kontrykal), ciljanih antibiotika (abaktal, metronidazol)

Najčešći komplikacije ozljede pankreasa- formiranje fistula pankreasa (6%) i intraabdominalnih apscesa (5%), posttraumatski pankreatitis, retroperitonealna flegmona, arozivno krvarenje, formiranje pseudocista pankreasa.

Greške u hirurškom liječenju ozljeda gušterače: neuspjeh revizije retroperitonealnog hematoma u projekciji pankreasa, neuspjeh revizije pankreasa u prisustvu žučnih mrlja ispod parijetalnog peritoneuma; nepravilna drenaža područja oštećenja gušterače; pokušaje da se izvrši opsežna rekonstrukcija oštećene žlezde u izuzetno teškom stanju ranjenika; neupotreba sandostatina (oktreotida) u postoperativnom periodu.

Smrtnost kod povreda pankreasa iznosi 24%.

OŠTEĆENJE ŽELUCA

Povrede stomaka javljaju se kod 13,6% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama stomaka i po pravilu su kombinovane sa oštećenjem drugih organa. Za bilo kakvu povredu stomaka šupljina malog omentuma mora se otvoriti i pregledati kako ne bi došlo do oštećenja zadnji zid stomak. Prostrelne rane želuca treba štedljivo izrezati, obavezno podvezati krvarenje. Defekt zida želuca se šije dvorednim šavom u poprečnom smjeru, posebno u izlaznom dijelu (da bi se spriječila stenoza). Zbog obilnog snabdevanja krvlju, rane želuca dobro zarastaju. U rijetkim slučajevima, uz opsežno oštećenje organa, radi se njegova atipična rubna resekcija (1,5%).

Operacija rane želuca završava se obaveznim uvođenjem nazogastrične sonde u svrhu dekompresije 3-5 dana, u tanko crijevo se ubacuje sonda za ranu enteralnu prehranu.

Najčešći komplikacije ozljeda želuca- krvarenje, neuspjeh šava i stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Greške u hirurškom liječenju želučanih rana: pogled na oštećenje zadnjeg zida želuca; neadekvatno kirurško liječenje rana na zidu želuca, što dovodi do neuspjeha šava; loša hemostaza, praćena krvarenje u stomaku u postoperativnom periodu; neuspjeh dreniranja želuca sondom.

Smrtnost kod rana želuca iznosi 6%.

OŠTEĆENJE DUODENUMA

Povrede dvanaestopalačnog creva javljaju se kod 4,8% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama stomaka iu 90% slučajeva su kombinovane sa oštećenjem drugih organa. Posebnu teškoću predstavlja dijagnoza povreda retroperitonealnog dijela crijeva (ne prepoznaju se u 6% slučajeva). Indikacije za obaveznu mobilizaciju i reviziju duodenuma su retroperitonealni hematom u projekciji crijeva, prisustvo žuči i plinova u hematomu ili u slobodnoj trbušnoj šupljini.

Rane na prednjem zidu dvanaesnika se šivaju dvorednim šavom u poprečnom smjeru (70% svih operacija za rane duodenuma). Da bi se uklonilo oštećenje retroperitonealnog dijela duodenuma, crijevo se mobilizira prema Kocheru (silazni i donji horizontalni dio crijeva) ili se križa Treitz ligament (terminalno crijevo). Otvor rane u crijevu se šije dvorednim šavom, retroperitonealni prostor se drenira cijevi. Kod bilo kakvog šivanja rana duodenuma, nužno se provodi njegova dekompresija nazogastroduodenalnom sondom (5-6 dana), sonda se ubacuje u tanko crijevo za ranu enteralnu prehranu.

Kod izraženog suženja i deformacije crijeva kao posljedica šivanja rane (više od polovine obima), operacija izbora je isključivanje (divertikulizacija) duodenuma šivanjem i peritonizacijom želudačnog izlaza, primjenom bajpas gastroenteroanastomoze.

Sa velikim oštećenjem crijeva distalno od Vaterove papile, sledeća intervencija: pravi se anastomoza između proksimalnog kraja duodenuma i petlje tankog crijeva omogućene Rouxom, distalni kraj duodenuma je prigušen. Da bi se spriječio neuspjeh šava, dvanaestopalačno crijevo se također odvaja šivanjem izlaznog dijela želuca.

S obzirom da se ozljede dvanaestopalačnog crijeva često javljaju istovremeno sa oštećenjem gušterače, hirurška taktika za ove ozljede određuje se na osnovu karakteristika i prirode oštećenja oba organa. U slučaju teške ozljede dvanaestopalačnog crijeva, glave pankreasa i zajedničkog žučnog kanala, radi se pankreatoduodenalna resekcija ili (u izuzetno teškom stanju ranjenika) taktika MCL-a. U toku 1. intervencije provodi se samo hemostaza i sprječavanje istjecanja sadržaja šupljih organa u slobodnu trbušnu šupljinu: šivanje zida duodenuma, vanjska drenaža žučnih i pankreasnih kanala. Nakon stabilizacije stanja ranjenika, radi se relaparotomija i pankreatoduodenalna resekcija.

Najčešći komplikacije ozljede duodenuma- gastroduodenalno krvarenje, neuspjeh šava s formiranjem duodenalnih fistula i intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Greške u hirurškom liječenju rana duodenuma: nerevizija retroperitonealnog hematoma u projekciji crijeva, nerevizija duodenuma sa žučnim mrljama ispod parijetalnog peritoneuma; neuspjeh dreniranja područja oštećenja crijeva u retroperitonealnom prostoru i neuspjeh prolaska sonde u tanko crijevo za enteralnu prehranu; iracionalne hirurške taktike za opsežna oštećenja crijeva.

Smrtnost kod rana duodenuma doseže 30%.

OŠTEĆENJE TANKOG CRIJEVA

Oštećenje tankog crijeva javlja se kod 56,4% ranjenika sa prodornim prostrijelnim ranama na trbuhu.

Za rane tankog crijeva koristi se zatvaranje rane (45,0%) ili resekcija dijela crijeva (55,0%). Šivanje je moguće u prisustvu jedne ili više rana koje se nalaze na znatnoj udaljenosti jedna od druge, kada njihova veličina ne prelazi polukrug crijeva. Rana crijeva nakon ekonomične ekscizije rubova šiva se u poprečnom smjeru dvorednim šavom.

Resekcija tankog crijeva je indikovana za defekte njegovog zida više od polukruga; drobljenje i modrice crijeva s kršenjem održivosti zida; odvajanje i ruptura mezenterija sa poremećenom opskrbom krvlju; više rana koje se nalaze na ograničenom području. Nametanje primarne anastomoze nakon resekcije tankog crijeva je prihvatljivo u odsustvu peritonitisa, kao i nakon visoke resekcije jejunuma, kada postoji opasnost po život ranjenika od formiranja visoke fistule tankog crijeva. je veći od rizika od neuspjeha šava anastomoze. Postoji velika vjerovatnoća neuspjeha anastomoze u području loše opskrbe krvlju - terminalno odjeljenje ileum 5–20 cm proksimalno od ileocekalnog ugla. Način obnavljanja prohodnosti crijeva (anastomoza s kraja na kraj - 42,0% ili sa strane na stranu - 55,2%) određuje se po izboru. Međutim, za hirurge koji nemaju mnogo praktičnog iskustva, poželjna je anastomoza sa strane na stranu, za koju je manja verovatnoća da će biti praćena neuspjehom šava.

U stanjima difuznog peritonitisa u toksičnoj ili terminalnoj fazi, anastomoza se ne naslanja, a aferentni i izlazni krajevi tankog crijeva su dovedeni do trbušne stijenke u obliku fistula (2,8%).

Najvažniji element operacije je intubacija tankog creva. Indikacije za njegovu primjenu su:

• - višestruka priroda rane crijeva;
• - opsežno oštećenje mezenterija;
• - izražene pojave peritonitisa sa parezom crijeva.

Prednost se daje nazogastrointestinalnoj intubaciji, ako je nemoguća, crijevna sonda se provodi kroz gastrostomiju, cekostomiju ili enterostomiju.

Najčešći komplikacije ozljeda tankog crijeva- neuspjeh šavova, akutno, suženje crijevne anastomoze s kršenjem prolaza, stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Greške u hirurškom liječenju rana tankog crijeva: neotkrivanje crijevnih rana, posebno u mezenteričnoj regiji; neadekvatno hirurško liječenje prostrijelnih rana crijevnog zida tokom njihovog šivanja; stvaranje anastomoze u terminalnom ileumu, što dovodi do neuspjeha šava; šivanje nekoliko blisko raspoređenih rana s deformitetom crijeva umjesto resekcije dijela crijeva; neuspjeh izvođenja nazogastrointestinalne intubacije u prisustvu peritonitisa; šivanje trbušnog zida sloj po sloj s teškom parezom crijeva, koja je praćena sindromom abdominalnog kompartmenta.

Smrtnost od rana tankog crijeva dostiže 14%.

OŠTEĆENJE KOLONA

Povrede debelog creva javljaju se kod 52,7% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama u predelu stomaka.

Šivanje rane debelog crijeva dvorednim šavom (22,0%) dozvoljeno je samo ako je mala (do 1/3 obima crijeva), ranih datuma operacije (do 6 sati nakon ozljede), izostanak masivnog gubitka krvi, peritonitisa, kao i oštećenja drugih trbušnih organa i teških popratnih ozljeda. Ipak, treba uzeti u obzir da je do 40% operacija zašivanja prostrijelnih rana debelog crijeva praćeno neuspjehom šava.

Ako ovi uvjeti izostanu, vrši se ili uklanjanje pokretnog oštećenog dijela crijeva u obliku dvocijevnog neprirodnog anusa, ili njegova resekcija i formiranje jednocijevnog neprirodnog anusa (50,4%).

U potonjem slučaju, iscjedak crijeva je prigušen prema Hartmannu ili se (sa peritonitisom) prikazuje na trbušnom zidu u obliku fistule debelog crijeva.

Kada je povrijeđena slobodna ivica intraperitonealno lociranih dijelova debelog crijeva (ako postoji sumnja u ishod šivanja ili velika veličina defekta rane - do polovine obima crijeva), moguće je izvršiti ekstraperitonizaciju područje crijeva sa zašivenom ranom (21,7%). Ekstraperitonealna tehnika sastoji se u privremenom uklanjanju zašivene oštećene petlje debelog crijeva u rez trbušnog zida, koji se šije na aponeurozu. Kožna rana je labavo tamponirana zavojima od masti. U slučaju uspješnog postoperativnog toka, nakon 8-10 dana, crijevna omča se može uroniti u trbušnu šupljinu ili jednostavno zašiti kožna rana. S razvojem nesolventnosti crijevnih šavova formira se fistula debelog crijeva.

U slučaju opsežnih rana desne polovine debelog crijeva radi se desnostrana hemikolektomija (5,9%). Nametanje ileotransverzalne anastomoze moguće je samo u odsustvu peritonitisa i stabilne hemodinamike; u drugim situacijama, operacija se završava uklanjanjem terminalne ileostome.

Operacija na debelom crijevu se završava njenom obaveznom dekompresija devulzijom (istezanjem) anusa ili koloničnom sondom ubačenom kroz rektum, kada je ozlijeđena lijeva polovina debelog crijeva, prolazi kroz liniju šava.

Najčešći komplikacije ozljeda debelog crijeva- neuspjeh šavova, stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis, retroperitonealna flegmona.

Greške u hirurškom liječenju rana debelog crijeva: neotkrivanje rana crijeva, posebno u predjelu mezenterične regije ili retroperitonealno lociranim područjima; neadekvatno kirurško liječenje rana crijevnog zida, što dovodi do neuspjeha šava u slučaju šivanja crijeva ili "neuspjeha" kolostome; pogrešna hirurška taktika sa pokušajem šivanja opsežnih rana crijeva ili nametanjem anastomoze debelog crijeva u slučaju prostrijelnih rana.

Smrtnost kod rana debelog crijeva dostiže 20%.

OŠTEĆENJE REKTUMA

Oštećenje rektuma se javlja kod 5,2% ranjenika sa prodornim prostrijelnim ranama na trbuhu.

male rane intraperitonealni odjel rektum se šije dvorednim šavom (7,1%), zatim se na sigmoidni kolon postavlja neprirodni anus sa dvostrukom cijevi.

Kod opsežnih rana rektuma resecira se neodrživo područje i adukcijski kraj crijeva se izvlači na prednji trbušni zid u obliku jednocijevnog neprirodnog anusa. Kraj izlaza je čvrsto zašiven (Hartmannova operacija).

Kada je povređen ekstraperitonealna regija rektalna operacija se izvodi u dvije faze. U prvom slučaju, na sigmoidni kolon se nalazi neprirodni anus s dvostrukom cijevi. Poslije toga abdukcijski dio rektuma se ispere antiseptičkim rastvorom od stolica. U drugoj fazi, ishiorektalni prostor se otvara perinealnim pristupom. Rupa rane u zidu crijeva se po mogućnosti šije, sfinkter se obnavlja kada je oštećen. Obavezna je efikasna drenaža pararektalnog prostora.

Najčešći komplikacije ozljeda rektuma- neuspjeh šavova, formiranje intraabdominalnih i intra-pelvičnih apscesa, peritonitis, retroperitonealna i intra-pelvična flegmona.

Greške u hirurškom liječenju rana rektuma: neadekvatno hirurško liječenje rana crijevnog zida, što dovodi do neuspjeha šava u slučaju šivanja crijeva; odbijanje formiranja neprirodnog anusa; pogrešna hirurška taktika s pokušajem šivanja opsežnih rana crijeva i nametanjem kolonalnih i rektalnih anastomoza na nepripremljeno crijevo; neefikasna drenaža pararektalnog prostora.

Smrtnost od rana rektuma iznosi 14%.

OŠTEĆENJE BUBREGA I URETERA

Oštećenje bubrega javljaju se kod 11,9% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama u predelu stomaka.

Hirurški pristup oštećenom bubregu je samo srednja laparotomija . Bubreg se otkriva disekcijom parijetalnog peritoneuma prema Mattoxu i okretanjem debelog crijeva udesno ili lijevo.

Površinske rane bubrega koje ne prodiru u karlični sistem, su zašiveni apsorbirajuće šavni materijal (15,9%).

Kod masivnijih rana (prodor u karlični sistem), posebno ako je oštećen hilum bubrega, ozljede su žile bubrega, nefrektomija (77,0%).

PeRePrije nego što se izvrši, potrebno je provjeriti postoji li drugi bubreg! Kada je povrijeđen stub bubrega, u nedostatku teških povreda drugih organa i stanje ranjenika je stabilno, moguće je izvršiti operaciju očuvanja organa - resekcija pola bubrega (7,1%), što je nužno dopunjeno nefropijelo- ili pijelostomijom.

Povreda uretera javljaju se kod 1,7% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama na trbuhu, ali se često dijagnosticiraju kasno - već činjenicom da se u iscjetku iz drenaže ostavljenoj u trbušnoj šupljini (pažnju privlači neobičan veliki broj odvojivi).

U slučaju oštećenja uretera, šivanje bočnog(do 1/3 kruga) defekt ili resekcija oštećenih rubova i anastomoze na ureteralnom kateteru(stent). Kod opsežnog oštećenja mokraćovoda radi se ili odstranjivanje središnjeg kraja mokraćovoda na trbušni zid, ili njegov kružni šav na ureteralnom kateteru (stentu) uz rasterećenje nefropijelo- ili pijelostomije, ili nefrektomiju.

Najčešći komplikacije ozljeda bubrega i uretera- krvarenje, neuspjeh šavova sa stvaranjem urinarnih pruga i retroperitonealne flegmone, mokraćne fistule, pijelonefritis.

Greške u hirurškom tretmanu povreda bubrega i uretera: neuspeh u reviziji bubrega sa hematomom u njegovom području; nepravilna revizija bubrega kroz mezenterij crijeva ili bez prethodne kontrole krvarenja iz bubrežnih sudova; neefikasna drenaža perirenalnog prostora; kasna dijagnoza ozljede uretera; prekomjerna mobilizacija tijekom šivanja oštećenog uretera, što dovodi do njegove strikture.

Smrtnost kod rana bubrega dostiže 17%.

DIJAGNOSTIKA I KIRURŠKO LIJEČENJE ZATVORENIH POVREDA ABDOMINALA

Zatvorene ozljede abdomena javljaju se u prometnim nesrećama, padovima s visine, kompresiji trupa teškim predmetima, fragmentima struktura. Prepoznavanje intraabdominalnih ozljeda je posebno teško kada postoji kombinacija zatvorene ozljede abdomena s oštećenjem lubanje, grudnog koša, kralježnice i karlice. Uz prateću tešku traumatsku ozljedu mozga, klasični simptomi akutnog abdomena maskirani su općim cerebralnim i fokalnim neurološkim simptomima. protiv, kliničku sliku, nalik na simptome oštećenja unutrašnjih organa abdomena, može biti izazvan prijelomima rebara, retroperitonealnim hematomom kod prijeloma karlice i kralježnice.

Zatvorena trauma abdomena, praćena oštećenjem parenhimskih organa, kao i krvnih sudova abdomena (češće s rupturama mezenterija), manifestuje se simptomima akutnog gubitka krvi: bljedilo kože i sluzokože, progresivno smanjenje krvnog pritiska, ubrzanje rada srca i povećanje brzine disanja. Lokalni simptomi zbog intraabdominalnog krvarenja (napetost mišića trbušnog zida, peritonealni simptomi) su obično blagi. U takvim slučajevima najvažniji klinički znaci su tupljenje perkusionog zvuka u bokovima trbuha, slabljenje buke crijevnu peristaltiku.

zatvoreno oštećenje šuplji organi brzo dovodi do razvoja peritonitisa, čiji su glavni znaci u abdomenu, suv jezik, žeđ, zašiljene crte lica, tahikardija, tip grudi disanje, napetost mišića prednjeg trbušnog zida, rasprostranjena i jaka bol pri palpaciji abdomena, pozitivni simptomi peritonealne iritacije, odsustvo zvukova crijevne peristaltike. Značajne dijagnostičke poteškoće nastaju u slučajevima zatvorenih ruptura retroperitonealno lociranih dijelova debelog crijeva i dvanaestopalačnog crijeva, pankreasa. Klinička slika u ovom slučaju je u početku izbrisana i pojavljuje se tek nakon razvoja teške komplikacije(retroperitonealna flegmona, peritonitis, dinamička intestinalna opstrukcija).

Zatvorena šteta bubreg praćen bolom u odgovarajućoj polovini stomaka i lumbalnom delu sa zračenjem na prepone. Perzistentni simptomi u takvim slučajevima dolazi do makro- i mikrohematurije, koje mogu izostati ako se vaskularna pedikul odvoji od bubrega ili dođe do rupture uretera.

Zatvorena abdominalna trauma može biti praćena subkapsularne rupture jetre i slezene. U tim slučajevima krvarenje u trbušnu šupljinu može početi nakon dužeg vremena (do 2-3 tjedna ili više) nakon ozljede kao posljedica rupture kapsule organa pod pritiskom hematoma koji je nastao ispod nje (dvostepene rupture jetre i slezene).

U svim slučajevima, pregled zbog sumnje na abdominalnu traumu treba uključiti digitalni rektalni pregled(vi ste fenomen nadvijanja prednjeg zida rektuma, prisustvo krvi u njegovom lumenu), toateterizacija bešike(u nedostatku samostalnog mokrenja) uz ispitivanje urina na sadržaj crvenih krvnih zrnaca.

Približan ultrazvučni pregled abdomen vam omogućava da brzo i pouzdano identifikujete hemoperitoneum, može se ponoviti mnogo puta tokom dinamičkog posmatranja. Nedostaci metode su niska osjetljivost u slučaju oštećenja šupljih organa, subjektivnost procjene identificiranih nalaza. Trbuh se ispituje na tečnost desni hipohondrij(Morrisonov prostor), lijevi hipohondrij (oko slezine) i mala karlica. Ultrazvučni pregled pomaže kirurgu da odredi indikacije za laparotomiju kod ranjenika sa traumom abdomena i nestabilnom hemodinamikom. Negativan ultrazvučni nalaz u odsustvu kliničkih znakova zatvorenog oštećenja unutarnjih organa abdomena i stabilne hemodinamike je osnova za odbijanje daljnje dijagnostike (ako je potrebno, ultrazvuk se ponovo radi). U svim ostalim slučajevima negativan rezultat ultrazvuka ne isključuje prisustvo oštećenja trbušnih organa, što zahtijeva korištenje drugih metoda istraživanja.

CT skener kod ozljeda abdomena ima niz ograničenja:

• - ne izvodi se kod hemodinamski nestabilnih ranjenika;
• — ima nisku specifičnost kod povreda šupljih organa;
• - zahtijeva upotrebu kontrasta da bi se razjasnila priroda oštećenja parenhimskih organa;
• - postoji subjektivnost u brzoj proceni identifikovanih nalaza;
• - teško ga je ponovo koristiti tokom dinamičkog posmatranja.

Odsustvo otkrivenih povreda trbušnih organa na CT skeniranju nije osnova za 100% isključenje dijagnoze trbušne traume!

O glavna metoda instrumentalna dijagnostika zatvorena povreda abdomena je laparocenteza. Tehnika njegove primjene je ista kao kod rana na trbuhu. Jedina karakteristika je da se kod kombinovanih povreda abdomena i karlice sa prelomom kostiju prednjeg polukruga, laparocenteza radi na tački 2 cm iznad pupka kako bi se sprečilo da stajlet prođe kroz preperitonealni hematom i dobije lažno pozitivan rezultat.

Laparocenteza koja se izvodi radi dijagnosticiranja zatvorene ozljede abdomena također se može dopuniti u sumnjivim slučajevima. dijagnostičko ispiranje trbušne šupljine, jer za dijagnozu oštećenja unutrašnjih organa s zatvorena povreda abdomena, nije bitna činjenica prisustva krvi u trbušnoj šupljini, već njena količina. Granični nivo eritrocita tokom dijagnostičkog peritonealnog ispiranja nije 10.000x10 12, kao kod rana, već 100.000x10. 12

Prisustvo male količine krvi u trbušnoj šupljini sa zatvorenom ozljedom može se objasniti inercijskim rupturama peritoneuma, znojenjem retroperitonealnog hematoma kod prijeloma zdjelice. Intenzivno bojenje krvi tečnosti koja izlazi (sadržaj crvenih krvnih zrnaca u tečnosti za ispiranje veći od 750.000x1012 je znak nakupljanja značajne količine krvi u trbušnoj duplji i smatra se osnovom za izvođenje laparotomije). Kada je sadržaj eritrocita u tečnosti za ispiranje od 100.000x10 12 do 750.000x10 12, radi se dijagnostička i terapijska videolaparoskopija.

Hirurško liječenje povreda unutrašnjih organa sa zatvorenom traumom abdomena.

Na pauzama jetra, ovisno o težini oštećenja parenhima, koristi se njegovo šivanje ili atipična resekcija (najbolje uz tamponadu s pramenom većeg omentuma). Opsežna ozljeda jetre s oštećenjem velikih krvnih žila može zahtijevati upotrebu čvrste tamponade kao dio taktike MHL-a. Sa inercijskim rupturama ligamenata sa malim kidanjem slezena treba pokušati obezbijediti hemostazu šivanjem ili (boljom) koagulacijom i sačuvati organ. Mezenterične rupture crijeva može biti praćeno jakim krvarenjem, a sa opsežnim kidanjem crijeva - nekrozom njegovog zida. Prisutnost takvih ruptura mezenterija sa zatvorenom ozljedom abdomena ukazuje na značajan traumatski učinak. Retroperitonealni hematomi, utvrđene tokom laparotomije, podliježu obaveznoj reviziji, osim kada dolaze iz područja prijeloma karličnih kostiju.

TAKTIKA VIŠESTAPANJSKOG HIRURSKOG LIJEČENJA ("OPERACIJA KONTROLE ŠTETE") KOD RANA I POVREDA TRBUHA

U slučaju izuzetno teških rana i ozljeda abdomena s oštećenjem velikih krvnih žila i (ili) s višestrukim oštećenjem intraabdominalnih organa i veliki gubitak krvi, teški poremećaji homeostaze: izražena acidoza(pH manji od 7,2), hipotermija(tjelesna temperatura ispod 35°C), koagulopatija(RT više od 19 s i/ili RTT više od 60 s) radi spašavanja života ranjenika, preduzimaju se taktike MHL ili „kontrole štete“, koje se u odnosu na ozljede abdomena nazivaju smanjena laparotomija sa programiranom relaparotomijom (SL–PR).

Za preciziranje indikacija za SL-PR taktiku u slučaju prostrijelnih rana na trbuhu, skala VPKh-CT (VPKh - Odjeljenje za vojno-poljsku hirurgiju, CT - Hirurška taktika), koja je razvijena na osnovu statističke analize rezultati tretmana 282 ranjenika u abdomen, dozvoljavaju.

ShkalVPH-CT za prostrelne rane abdomena

Sa vrijednošću indeksa skale od 13 bodova ili više, vjerovatnoća smrti je 92%, stoga je indicirana skraćena laparotomija s programiranom relaparotomijom.

Metodologija izvođenja 1. etape taktike SL-PR sa ranama i povredama stomaka je kako slijedi. Brzo privremena hemostaza ligacijom žile, privremenom intravaskularnom protezom ili čvrstom tamponadom rane (ovisno o izvoru krvarenja).

Intervencija na trbušnim organima treba da bude minimalnog obima i što je brže moguće. Odstranjuju se samo dijelovi organa koji nisu potpuno otkinuti, a koji sprečavaju efikasnu hemostazu. Oštećeni šuplji organi se ili šivaju jednorednim (ručnim ili hardverskim) šavom, ili se jednostavno vežu gazom kako bi se spriječilo dalje curenje sadržaja u peritonealnu šupljinu.

Privremeno zatvaranje laparotomske rane izvodi se samo spajanjem rubova kožne rane jednorednim šavom ili primjenom stezaljki (slojni šav trbušnog zida se ne izvodi!). Kod teške intestinalne pareze, kako bi se spriječio sindrom abdominalnog odjeljka, trbušna šupljina se može odvojiti od vanjskog okruženja ušivanjem sterilnog filma u laparotomsku ranu.

Korištenje SL-PR taktike kod 12 ranjenika s ekstremno teškim ranama abdomena na Sjevernom Kavkazu omogućilo je smanjenje smrtnosti sa 81,3 na 50%.

ENDOVIDEOHIRURGIJA RANE I POVREDE TRBUSA

Sve laparoskopije se dijele na dijagnostički i medicinski. Indikacija za dijagnostičku laparoskopiju kod ozljeda abdomena je nemogućnost isključivanja njegove penetracijske prirode. U slučaju zatvorenih povreda abdomena, indikacija za izvođenje dijagnostičke laparoskopije je otkrivanje eritrocita u tečnosti koja izlazi tokom dijagnostičkog peritonealnog ispiranja u rasponu od 100 do 750 hiljada po 1 mm3. Kada je broj eritrocita veći od 750 hiljada u 1 mm3, indicirana je hitna laparotomija.

Osobine hirurške tehnike u dijagnostičkim laparoskopijama kod ranjenika. Redoslijed laparoskopske revizije trbušne šupljine određen je mehanizmom ozljede. Kod zatvorenih povreda abdomena prvenstveno je isključeno oštećenje parenhimskih organa. Značajka laparoskopske revizije trbušne šupljine s ubodnim i šrapnelskim ranama abdomena je temeljita revizija parijetalnog peritoneuma, koja u većini slučajeva omogućava da se isključi prodorna priroda rane. Sa kroz rane od metaka abdomena, čak i uz isključenje prodorne prirode ozljede, neophodna je temeljita revizija trbušne šupljine kako bi se isključilo oštećenje unutarnjih organa uslijed bočnog udara. U svim slučajevima dijagnostička laparoskopija trbušne šupljine završava se ugradnjom drenaže u karličnu šupljinu.

Osobine hirurške tehnike u terapijskoj laparoskopiji kod ranjenika. Glavne vrste operacija su: zaustavljanje krvarenja iz plitkih ruptura ili rana jetre i slezene; splenektomija u prisustvu plitke rane s umjerenim krvarenjem i neuspjehom fizikalnih metoda hemostaze; holecistektomija za suze i ozljede žučne kese; šivanje malih rana šupljih organa i dijafragme.

Koagulacija rane jetre. Ako se otkriju rane jetre dubine do 1 cm sa umjerenim krvarenjem, koristi se monopolarna elektrokoagulacija elektrodom sa sfernim vrhom. U slučaju krvarenja iz zvjezdastih rana jetre nepravilnog oblika, kao i iz rana jetre bez kapsule, metodom izbora treba smatrati primjenu koagulacije argon plazma, koja omogućava stvaranje pouzdane kraste upotrebom ne- kontaktna metoda. Operacija se završava obaveznom drenažom subhepatičnog prostora i karlične šupljine.

Koagulacija rane slezene. Primjena ove metode za ozljede slezene moguća je s lokalizacijom rane u području pričvršćivanja ligamenta slezene-kolike i neintenzivnim kapilarnim krvarenjem. Najefikasnija je upotreba koagulacije argon plazma, koja omogućava beskontaktno formiranje pouzdane guste kraste. Obavezna drenaža lijevog subdijafragmatičnog prostora i karlične šupljine.

Splenektomija. Položaj ranjenika na desnoj strani sa podignutom glavom. Otvor od 10 mm koristi se za umetanje laparoskopa ispod pupka. Dodatno, dva porta od 10 mm i 5 mm su ugrađena u obliku lepeze ispod obalnog luka. Prvo se mobilizira slezena fleksura debelog crijeva i secira se splenokolični ligament. Zatim, nakon bipolarne koagulacije, gastrosplenični ligament se sekvencijalno secira do mjesta gdje u njemu prolaze kratke želučane arterije koje se ukrštaju nakon preliminarnog klipinga. Nakon mobilizacije, slezena arterija i vena se klipiraju što je distalnije moguće. Frenično-slezeni ligament je tupo podijeljen i slezena se stavlja u plastičnu posudu. Rana u području stajanja otvora od 10 mm proširena je trolisnim retraktorom do promjera 20 mm. Zatim se pomoću Luerove stezaljke slezena u dijelovima uklanja iz trbušne šupljine. Trbušna šupljina je sanirana, hemostaza kontrolisana, lijevi subdijafragmatični prostor i karlična šupljina drenirani debelim silikonskim drenovima.

Holecistektomija. Tehnika ove intervencije kod rana i suza žučne kese slična je onoj kod bolesti žučne kese.

Šivanje rane dijafragme. Ako se pronađe rana dijafragme, pleuralna šupljina se odmah drenira na strani ozljede. Dijafragma se šije sa strane trbušne šupljine: 1. držač šava se stavlja na dalju ivicu rane. Trakcijom držačem šava, rana se uzastopno šije intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z. Poddijafragmatični prostor se drenira na strani ozljede i karlične šupljine.

Šivanje rane na stomaku. Rana prednjeg zida želuca šiva se dvorednim šavom: 1. red se prekriva intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z u poprečnom smjeru kroz sve slojeve želuca, 2. red - sivo-seroznim Z- oblikovani šavovi. Nepropusnost postavljenog šava se provjerava propuštanjem zraka kroz želučanu sondu i nanošenjem tekućine na liniju šava. Obavezno izvršite reviziju stražnjeg zida želuca. Da bi se to postiglo, nakon preliminarne koagulacije, gastrokolični ligament se secira za 5 cm, trbuh se podiže lepezastim retraktorom i pregledava šupljina donjeg omentuma. Ako postoji rana na stražnjem zidu želuca, ona se šije na opisani način. Integritet gastrokoličnog ligamenta obnavlja se intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z. U desni hipohondrij i karličnu šupljinu postavljaju se debeli silikonski dreni.

Hirurške intervencije laparoskopskom metodom obavljene su kod 104 ranjena i povrijeđena. U svim slučajevima algoritam za dijagnostiku povreda trbušnih organa uključivao je laparocentezu sa peritonealnim ispiranjem prema originalnoj tehnici. Udio dijagnostičkih laparoskopija bio je 52,8%, stopa konverzije 18,6%. Učestalost prijelaza na laparotomiju varirala je ovisno o vrsti ozljede. Tako je kod prostrelnih rana iznosio 28,6%, gelera - 16,7%, uboda - 31,3%, a kod zatvorenih povreda - 27,3%.

Kao rezultat dijagnostičkih intervencija, bilo je moguće isključiti prodornu prirodu metaka i gelera (18,1%) i ubodnih i reznih rana u 20%, kao i oštećenja unutrašnjih organa trbuha u 43,6% slučajeva. sa zatvorenom povredom. Najčešća vrsta terapijske laparoskopije bila je splenektomija - 27,4% (11 za zatvorenu traumu i 3 za rane od gelera). U ostalim slučajevima laparoskopski je bilo moguće koagulirati rane jetre (3,7%), rane dijafragme i prednjeg zida želuca podjednako za 5,5%, izvršiti holecistektomiju (3,7%) sa rupturom žučne kese iu 11,1% slučajeva sa oštećenjem slezene za zaustavljanje krvarenja uz pomoć koagulacije plazme pojačane argonom.

Tako se u liječenju žrtava češće koristila dijagnostička laparoskopija, što je omogućilo izbjegavanje nepotrebnih laparotomija u više od polovine slučajeva.

POSTTRAUMATSKI PERITONITIS

Peritonitis u ranama i ozljedama je infektivna komplikacija, čija je patogenetska suština upala peritoneuma, koja nastaje kao posljedica oštećenja organa (uglavnom šupljih) trbušne šupljine.. U zavisnosti od prevalencija infektivnog procesa može biti peritonitis lokalne infektivne komplikacije (AI) ako je upala peritoneuma ograničena, ili do generalizovana AI (abdominalna sepsa), ako se infektivni proces proteže na cijeli peritoneum.

Savremeni pogledi na etiologiju i patogenezu peritonitisa, klasifikaciju, dijagnostiku, hirurško liječenje i intenzivnu njegu izloženi su u praktičnom vodiču "Peritonitis" urednika V.S. Savelieva, B.R. Gelfand i M.I. Filimonova (M., 2006).

Etiološka klasifikacija razlikuje primarni, sekundarni i tercijarni peritonitis.

Primarni peritonitis može zakomplikovati tok tuberkuloze, drugih rijetkih infekcija i ne nalazi se u operacijama ozljeda.

Najčešća opcija je sekundarni peritonitis, koji objedinjuje sve oblike zapaljenja potrbušnice uslijed ozljeda i ozljeda ili destrukcije trbušnih organa ili nakon planirane hirurške intervencije.

Tercijarni peritonitis razvija se u postoperativnom periodu kod ranjenika i ozlijeđenih uz izraženo iscrpljivanje mehanizama antiinfektivne zaštite i uz dodatak bakterija niske patogenosti ili gljivične mikrobiote u infektivni proces. Ovaj nosološki oblik razlikuje se ako nakon adekvatno izvedene kirurške intervencije sekundarnog peritonitisa i potpune inicijalne antibiotske terapije nakon 48 sati nema pozitivne kliničke dinamike i proces upale potrbušnice postaje trom, rekurentan.

U zavisnosti od prevalencija peritonitisa postoje dva oblika: lokalne i rasprostranjene . Lokalno podijeljeno na razgraničeno(upalni infiltrat, apsces) i neograničeno kada je proces lokaliziran u jednom od džepova peritoneuma. Kod ovog oblika peritonitisa zadatak operacije je eliminirati izvor peritonitisa, sanirati zahvaćeno područje i spriječiti dalje širenje procesa. At rašireni (difuzni) peritonitis(oštećenje više od dva anatomska regiona trbušne duplje) zahteva opsežnu sanitaciju sa ponovljenim pranjem cele trbušne duplje.

Klinički tok peritonitisa zavisi o prirodi upalnog eksudata (serozni, gnojni, fibrinozni, hemoragični ili njihove kombinacije) i patoloških nečistoća (sadržaj želuca i tankog crijeva, izmet, žuč, urin) koji dolazi iz šupljih organa abdomena. Mikrobiološke karakteristike eksudata su bitne: aseptično, aerobno, anaerobno ili mješovito. Priroda patološkog sadržaja trbušne šupljine određuje kvalitativne razlike u kliničkom toku peritonitisa i značajno utječe na prognozu.

U slučaju oštećenja gornjih dijelova probavnog trakta: želuca, dvanaestopalačnog crijeva, jejunuma i pankreasa, u prvim satima dolazi do burne kliničke slike zbog razvoja aseptični (hemijski) peritonitis. Uklanjanje agresivnog sadržaja iz trbušne šupljine u kratkom vremenu stvara povoljne uslove za zaustavljanje patološkog procesa.

Takođe je hemijske prirode. urinarni peritonitis koji se javlja kada mjehur pukne. Teče sporo, sa izbrisanim kliničkim simptomima, pa se kasno dijagnostikuje. Ima sličan klinički tok bilijarni i hemoragični peritonitis.

Sa niskim sadržajem informacija o neinvazivnim metodama istraživanja, dijagnostička laparoskopija, što vam u velikoj većini slučajeva omogućava identifikaciju znakova peritonitisa (zamućeni eksudat, naslaga fibrina na visceralnom peritoneumu, odljev žuči, želučanog ili crijevnog sadržaja iz oštećenih organa i druge patološke promjene) i određivanje stepena njegove prevalencije, au nekim slučajevima eliminirati izvor peritonitisa, sanirati peritonealnu šupljinu i adekvatno je drenirati ( laparoskopska sanacija trbušne šupljine).

Dijagnoza fekalni peritonitis zbog obilne kontaminacije eksudata sadržajem terminalnog ileuma ili debelog crijeva, određuje brz početak, živu kliničku sliku, teški tok i nepovoljne ishode anaerobnog peritonitisa.

Trenutno dodijelite četiri faze toka peritonitisa (sa i bez abdominalne sepse):

1) odsustvo sepse;

2) sepsa;

3) teška sepsa;

4) septički (infektivno-toksični) šok.

ALIbdominalbnasth sepse ima niz karakterističnih karakteristika koje određuju taktiku liječenja:

• - prisustvo višestrukih, slabo razgraničenih žarišta razaranja, što otežava njihovo trenutno saniranje;
• - dugotrajno postojanje sinhronih ili metahronih infektivnih i upalnih žarišta;
• - sredstva drenaže ili vještačkog razgraničenja upalnih žarišta postaju izvori potencijalne endogene i egzogene reinfekcije;
• - složenost diferencijalne dijagnoze aseptičnih oblika upale (sterilni pankreatogeni peritonitis, crijevna disbakterioza) i progresija infektivne i upalne destrukcije tkiva kako se razvija klinička slika abdominalne sepse;
• - brz razvoj sindroma višestrukog zatajenja organa i septičkog šoka.

Učestalost posttraumatskog peritonitisa.

Prema „Iskustvu medicinske podrške trupama u operacijama na Severnom Kavkazu 1994–1996 i 1999–2002“, incidencija peritonitisa kod ranjenika u stomak iznosila je 8,2–9,4%. Istovremeno, kod teških ranjenika sa izolovanim, višestrukim i kombinovanim ranama abdomena, učestalost rasprostranjenog peritonitisa bila je 33,5%, abdominalnih apscesa - 5,7% i retroperitonealne flegmone - 4,5%. Abdominalna sepsa sa višestrukim zatajenjem organa bila je uzrok smrti kod 80,2% ranjenika od broja umrlih od povreda abdomena.

Operacija. Glavni metod lečenja peritonitisa, koji najviše utiče na ishod, je potpuna, sveobuhvatna hirurška intervencija koja ima za cilj: 1) eliminaciju ili razgraničenje izvora peritonitisa; 2) sanitacija, drenaža, dekompresija trbušne duplje; 3) prevencija ili liječenje sindroma intestinalnog zatajenja. Nema rasprave o prisutnosti direktne ovisnosti učestalosti i težine peritonitisa o vremenu koje je proteklo od trenutka ozljede do početka operacije. Stoga ranjenike u stomaku treba što prije dostaviti u fazu medicinske pomoći, gdje im se može izvršiti ovakva intervencija.

Slijed operacije za rašireni peritonitis.

1. Pristup. Najracionalniji pristup, koji pruža maksimalnu vidljivost i udobnost u izvođenju narednih faza operacije, je srednja laparotomija. Ako je potrebno, pristup se može produžiti u gornjem dijelu, zaobilazeći ksifoidni nastavak s lijeve strane, u donjem dijelu, rezom do pubičnog zgloba.
2. Uklanjanje patološkog sadržaja. Prema podacima o ratu u Afganistanu 1979-1989, uz krv i reaktivni izliv, 6,8% ranjenika nalazilo je želudačni sadržaj u trbušnoj duplji, 59,8% - crevni sadržaj, 2,8% - urin, 5,7% - žuč i 1,0% - gnojni eksudat.
3. Revizija trbušnih organa izvodi se uzastopno kako bi se identificirao izvor peritonitisa.
4. Eliminacija ili razgraničenje izvora peritonitisa- najvažniji i najodgovorniji dio hirurške intervencije. U svim slučajevima, pitanje izbora metode operacije odlučuje se pojedinačno, ovisno o težini upalnih promjena u zidu šupljeg organa, stupnju njegove prokrvljenosti i općem stanju ranjenika.

H šivanje i anastomoze šupljih organa je kontraindicirano u uslovima teškog peritonitisa, sumnjivog snabdevanja krvlju, u teškom ili izuzetno teškom stanju ranjenika. Operacija izbora u takvim slučajevima je opstruktivna resekcija šupljeg organa sa odstranjivanjem vodećeg kraja u obliku stome ili sa njegovim prigušivanjem i drenažom vodećeg dijela crijeva (taktika programiranih relaparotomija). Izuzetak je šivanje i anastomoza oštećenog početnog dijela jejunuma, pri čemu je rizik od razvoja zatajenja manji od rizika od formiranja visoke fistule tankog crijeva. Kod ozljeda desne polovice debelog crijeva mogućnost nametanja primarne anastomoze ovisi o prirodi destrukcije i stupnju prokrvljenosti crijevnog zida. Ako je oštećena lijeva polovica debelog crijeva, najpouzdanije je uklanjanje aduktivnog kraja crijeva u obliku jednocijevnog neprirodnog anusa s prigušenim krajem.

Ako je nemoguće radikalno ukloniti izvor peritonitisa, zahvaćeni organ se tamponima od gaze odvaja od slobodne trbušne šupljine, dok se tamponi uklanjaju kroz zasebne rezove trbušnog zida na njegovim najkosim mjestima.

1. Sanation trbušna šupljina se provodi velikim količinama tople fiziološke otopine, dovoljne za mehaničko uklanjanje eksudata i svih patoloških nečistoća.
2. Drenaža tankog creva indicirano u prisustvu oštro rastegnutog sadržaja petlji tankog crijeva, s mlohavim, edematoznim, tromo peristaltičnim, s tamnim mrljama (subseroznim krvarenjima) na zidu crijeva.

Dekompresija tankog crijeva se izvodi postavljanjem nazogastroduodenalne cijevi (50-70 cm distalno od Treitzovog ligamenta). Glavni cilj je pražnjenje i produžena drenaža početnog dijela jejunuma. Obavezno je provesti posebnu sondu u želudac.

Trajanje drenaže tankog crijeva određeno je obnavljanjem crijevne pokretljivosti i može biti do 3-4 dana.

1. Abdominalna drenaža. Tradicionalno, jedno- ili dvolumenski mekani silikonski dreni se dovode do izvora peritonitisa i do najkoših mjesta u trbušnoj šupljini: karlične šupljine, lateralnih kanala.
2. Zatvaranje laparotomske rane. Prilikom predviđanja povoljnog tijeka peritonitisa vrši se šivanje rane trbušnog zida sloj po sloj. Ako postoji pareza crijeva, praćena visceralnim, kako bi se dekompresija u trbušnoj šupljini šivaju se samo koža i potkožno tkivo.

Uz vjerojatan nepovoljni tok peritonitisa nakon jedne hirurške korekcije, preporučuje se taktika programirane relaparotomije. U ovom slučaju, privremena konvergencija rubova rane provodi se bilo kojom od postojećih metoda.

Relaparotomija - ponovljene intervencije na trbušnim organima, zbog:

• - progresija peritonitisa sa neeliminacijom primarnog izvora ili sa pojavom novih izvora ili tercijalnog peritonitisa;
• - krvarenje u trbušnu šupljinu ili gastrointestinalni trakt;
• - neefikasnost liječenja sindroma intestinalne insuficijencije;
• - pojava ili komplikacija toka prateće bolesti koja zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju
• - komplikacija nastala zbog kršenja hirurške tehnike.

Principi izvođenja relaparotomije:

• – pristup – skidanje šavova sa laparotomske rane;
• - otklanjanje uzroka ponovljene intervencije na trbušnim organima (nekrosekvestrektomija, zaustavljanje krvarenja, otklanjanje adhezivne opstrukcije);
• - saniranje trbušne šupljine velikim količinama (5-10 l) toplog fiziološkog rastvora;
• – provođenje crijevne dekompresije;
• - ponovno dreniranje trbušne šupljine;
• – zatvaranje laparotomske rane. Njegova metoda zavisi od odluke o daljoj taktici zbrinjavanja ranjenika: hirurški debridman, šivanje rane sloj po sloj ili šivanje samo kože i potkožnog tkiva sa predviđenim povoljnim tokom peritonitisa, ili privremeno smanjenje rubova rane. prilikom prelaska na taktiku programirane relaparotomije.

Programirana relaparotomija - ponovljene etapne hirurške intervencije na trbušnim organima sa navodnim nepovoljnim tokom peritonitisa zbog moguće neefikasnosti jedne hirurške intervencije.

Indikacije za taktiku programirane relaparotomije:

• - nemogućnost eliminacije ili razgraničenja izvora peritonitisa jednom hirurškom korekcijom;
• - ozbiljnost stanja ranjenika koje ne dozvoljava da se izvrši potreban puni obim primarne intervencije;
• - stanje laparotomske rane, koje ne dozvoljava zatvaranje defekta prednjeg trbušnog zida;
• – nemogućnost smanjenja rubova laparotomske rane zbog rizika od razvoja sindroma intraabdominalne hipertenzije;
• - difuzni fibrinozno-gnojni ili anaerobni peritonitis.

PRincuns izvođenje programiranih relaparotomija:

• - etapno uklanjanje ili razgraničenje izvora peritonitisa (nekrosekvestrektomija, odgođene operacije šupljih organa itd.);
• - ponovljena sanacija trbušne šupljine toplim fiziološkim rastvorom;
• - kontrola prohodnosti i pravilnog položaja nazogastrointestinalne sonde za intestinalnu dekompresiju;
• - korekcija metoda drenaže trbušne šupljine;
• - privremeno smanjenje rubova laparotomske rane, određivanje potrebe, volumena i vremena njene obrade, kao i vremena konačnog zatvaranja trbušne šupljine.

Intenzivna njega za rašireni peritonitis (abdominalna sepsa) . Intenzivna njega je obavezna komponenta programa liječenja abdominalne sepse.

Glavni pravci intenzivne njege

1. Prevencija i korekcija sindroma intestinalne insuficijencije.
2. Usmjerena (argumentirana) antimikrobna terapija.
3. Aktivna i pasivna imunoterapija.
4. Nutritivna podrška (rana enteralna, totalna parenteralna i mješovita prehrana).
5. Respiratorna terapija (IVL, VVL, uključujući neinvazivnu ventilaciju pluća, sanitarni FBS).
6. Adekvatna infuzijsko-transfuzijska terapija.
7. Prevencija nastanka stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta.
8. Ekstrakorporalna hemokorekcija.
9. Kontrola i korekcija nivoa glikemije.
10. Antikoagulantna terapija.

Posebno područje intenzivne njege je tretman sindrom zatajenja crijeva, što se klinički može manifestirati kao intestinalna pareza i rana adhezivna crijevna opstrukcija.

At pareza crijeva enteralno ispiranje provodi se kroz želučanu i crijevnu sondu, medikamentoznu ili fizioterapeutsku stimulaciju crijevnog motiliteta, dinamičko praćenje stanja trbušnih organa uz pomoć laboratorijske i ultrazvučne dijagnostike. Nedostatak efekta od tretmana u roku od 8-12 sati je indikacija za relaparotomiju.

At rana adhezivna opstrukcija crijeva mjere koje imaju za cilj stimulaciju crijevne pokretljivosti su uklonjene iz programa liječenja. Indikacija za relaparotomiju je nedostatak efekta od terapije u trajanju od 8-12 sati.Obavezna faza relaparotomije je totalna nazointestinalna intubacija. Uklanjanje sonde se vrši najranije nakon 7 dana.

Metode liječenja sindroma crijevne insuficijencije uključuju selektivna dekontaminacija gastrointestinalnog trakta usmjerena na sprječavanje širenja i lokalnog uništavanja oportunističkih bakterija crijevne mikrobiocenoze, kao i na eliminaciju toksina. Izvodi se kroz ugrađenu nazogastričnu ili nazogastričnu sondu uvođenjem kombinacije lijekova:

• - tobramicin (gentamicin) - 320 mg / dan ili ciprofloksacin - 1000 mg / dan;
• - polimiksin E (kolistin) ili M - 400 mg / dan;
• - amfotericin B - 2000 mg / dan;
• - flukonazol - 150 mg / dan.

Dnevna doza je podijeljena u četiri injekcije. Trajanje selektivne dekontaminacije je 7 dana ili više, ovisno o dinamici procesa.

Može biti povreda abdomena otvoren i zatvoren. Nastaju prilikom udaranja u volan ili prilikom ozljede predmetima oštrih ivica.
Zatvorena abdominalna trauma: sa ili bez oštećenja unutrašnjih organa.
Povreda abdomena:
- prodorne rane sa ili bez oštećenja unutrašnjih organa.
- nepenetrirajuće rane.
Pouzdani znaci prodorne rane:
- u rani su vidljivi prolaps trbušnih organa.
- crijevni sadržaj ili istjecanje žuči iz rane.
Tokom faze prve pomoći, abdominalna trauma smatra se prodornim.
Kod jakog udarca može doći do oštećenja trbušnih organa:
- parenhimski organi (jetra, slezena, bubrezi);
- šuplji organi (želudac, crijeva, mjehur);
- veliki krvni sudovi (trbušna aorta, donja šuplja vena) i sudovi organa (creva, želudac, jetra, slezina).
osumnjičeni oštećenje šupljih organa trbušne šupljine moguće ako su prisutni sljedeći simptomi:
- jaka akutna (" bodež") bol;
- kasnije - difuzni tupi bol u cijelom abdomenu;
- povraćanje, žeđ;
- prisilni položaj na boku, noge uvučene u stomak („položaj embriona“);
- stomak može biti natečen, bolan, tvrd "kao daska".
U slučaju oštećenja (traume) šupljih organa, njihov sadržaj se ulijeva u trbušnu šupljinu i izaziva po život opasnu upalu trbušne šupljine - peritonitis. 
Oštećenje (trauma) parenhimskih organa(jetra, slezena, bubrezi) i krvni sudovi trbušne duplje opasno povećavaju latentni gubitak krvi.
osumnjičeni unutrašnjeg krvarenja u trbušnu šupljinu ako su prisutni sljedeći simptomi:
- bleda, hladna, vlažna koža;
- kršenje svijesti od uzbuđenja do nesvijesti;
- učestalo, plitko ili nepravilno disanje;
- puls je ubrzan, teško ga je odrediti zbog izrazitog pada krvnog pritiska;
- kod veoma velikog gubitka krvi može doći do usporavanja pulsa.
prepoznati oštećenja unutrašnjih organa, posebno u prvim minutama nakon povrede, dosta je teško i takvim žrtvama je potrebna najbrža evakuacija sa lica mesta radi detaljnog pregleda i opservacije u hirurškoj bolnici.
Šta je u našem stomaku?

Prva pomoć kod traume abdomena

Ne zaboravite na poštivanje glavnih principa pružanja PP:
- pobrinite se da nema dodatne opasnosti za sebe i žrtvu;
- pozvati hitnu pomoć;
- po potrebi izvršiti reanimaciju ili zaustaviti krvarenje;
- pregledati žrtvu za druge, manje opasne povrede;
- pružiti prvu pomoć u zavisnosti od prirode zatečenih povreda;
- pripremiti žrtvu za transport;
- stalno pratiti njegovo stanje do dolaska kvalifikovanog medicinskog osoblja.
Prva pomoć za zatvorene povrede
Puls na zglobu je opipljiv, pogođen u umu, pritužbe na jake bolove:
- lezite na leđa sa podignutim ramenom-glavom i valjkom ispod polusavijenih kolena (slika 125).
- u slučaju povraćanja - ležati na jednoj strani.
- "hladno" na stomaku.
Puls na ručnom zglobu nije opipljiv:
- lezite na leđa, podižući noge 30-40 cm (slika 126).
- u slučaju povraćanja - ležati na jednoj strani.
- "hladno" na stomaku.
- samoprevoz do zdravstvene ustanove je dozvoljen samo ako se dolazak hitne pomoći očekuje kasnije od 30 minuta!
Prva pomoć kod rana na stomaku
- Dajte žrtvi položaj u skladu sa težinom povrede.
Nanesite sterilni, mokri zavoj na ranu.

Zabranjeno!
- dati vodu žrtvi.
- Repozicionirajte prolapsirane organe u trbušnu šupljinu.
- ukloniti strana tijela iz trbušne šupljine.
- staviti pritisni zavoj na prolapsirane organe.
- mazati "hladno" na prolapsirane organe.

Algoritam prve pomoći

Indikacije:

Zatvorena povreda: jak bol u abdomenu, simptomi šoka. Napetost mišića u prednjem trbušnom zidu.

Otvorena trauma: jak bol u abdomenu, simptomi šoka. Napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Rana u predjelu trbušnog zida iz koje teče krv, izmet, žuč, urin, ispadaju crijevne petlje.

Redoslijed pomoći:

Zatvorena povreda: hladno na stomaku. Transport na nosilima na leđima. Ispod koljena postaviti valjak prečnika 10-12 cm Natrijum etamzilat 2, 0. in/m, kardiomin 2.

Zabranjeno je! Dajte lijekove protiv bolova. Dajte da pijete.

Otvorena trauma: ne uklanjajte ništa iz rane, ne postavljajte crijeva. Stavite bagel od pamučne gaze oko otpalih petlji crijeva. Stavite široki, ne zategnuti zavoj. Anestezirati promedolom 2% - 2. Transport na nosilima na leđima, ispod koljena valjkom prečnika 10 cm.Oksienoterapija. Natrijum etamzilat 2, kardiomin 2. Zabranjeno je! Dajte da pijete.

Prva pomoć. U MPP-u se koriguju zavoji za ranjenike u stomak, daju se antibiotici, tetanusni toksoid, daju analgetici i, ako je indicirano, srčani lijekovi. U hladnoj sezoni, ranjeni se moraju zagrijati: prekriti grijaćim jastučićima, umotani u ćebe ili vreću za spavanje. Kod prodornih rana, posebno u slučaju gubitka krvi opasnog po život, potrebno je uvođenje krvnih nadomjestaka. Takvi ranjenici podliježu prije svega evakuaciji. Nakon njih, u drugom zavoju, evakuišu se ranjenici, za koje se, na osnovu relativno zadovoljavajućeg zdravstvenog stanja i stabilnog opšteg stanja, sumnja na prodornu ranu u stomak. U MPP-u se zadržavaju samo oni koji su u agoniji, koji se leče simptomatski.

Kvalifikovana medicinska njega. U omedbu (omedo) ranjenici u stomak se dele u sledeće grupe:

Sa simptomima unutrašnjeg krvarenja - odmah poslati u operacijsku salu u prvom redu;

Sa prodornim ranama bez znakova krvarenja, kao i sa klinički izraženim simptomima peritonitisa, upućuju se na anti-šok odjel na intenzivnu njegu i pripremu za operaciju u drugom redu;

Ranjenici sa sumnjom na prodornu povredu stomaka upućuju se u operacionu salu u drugom redu, gde rade progresivno širenje rane ili laparocentezu (laparoskopija). Ovisno o rezultatu, radi se ili laparotomija za prodornu ranu abdomena ili se po potrebi izvodi samo kirurško liječenje rane trbušne stijenke;

Oni koji boluju šalju se na bolničko odjeljenje na simptomatsku terapiju.

U slučaju većeg broja ranjenih, kada je nemoguće pružiti kvalificiranu pomoć svim ranjenicima u stomaku u roku od 3-4 sata, dozvoljeno je evakuirati u najbližu zdravstvenu ustanovu one koji nemaju znakove unutrašnjeg krvarenja. .

Preoperativna priprema zavisi od opšteg stanja ranjenika i prirode povrede. Za provođenje infuzijsko-transfuzijske terapije neophodna je kateterizacija centralnih vena. Zasnovan je na intravenskim infuzijama kristaloidnih i koloidnih otopina s antibioticima širokog spektra. Trajanje preoperativne infuzijske terapije ne bi trebalo da prelazi 1,5-2 sata. Kod tekućeg unutrašnjeg krvarenja, istovremeno s operacijom treba provesti intenzivnu antišok terapiju.

Laparotomija proizvedeno u endotrahealnoj anesteziji sa mišićnim relaksansima. Rez trbušnog zida treba da pruži mogućnost detaljnog pregleda svih delova trbušne duplje. Najprikladniji srednji pristup, jer vam omogućava da izvršite potpunu reviziju trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, ako je potrebno, može se proširiti u proksimalnom ili distalnom smjeru, dopunjen poprečnim rezovima.

Petlje crijeva koje su ispale kroz ranu ili nit većeg omentuma isperu se antiseptičkim rastvorom. Netaknuto crijevo se postavlja u trbušnu šupljinu, proširujući, ako je potrebno, ranu trbušnog zida. Kako bi se spriječilo otjecanje crijevnog sadržaja, crijevni zidovi koji prodiru u lumen rane zatvaraju se elastičnim crijevnim sfinkterom, nakon čega slijedi njihovo šivanje. Modificirano područje omentuma podliježe resekciji.

Nakon otvaranja trbušne duplje, hirurška pomoć se sprovodi u sledećem redosledu: 1) identifikacija izvora sa privremenim ili konačnim zaustavljanjem krvarenja; 2) sistematska revizija trbušnih organa; 3) intervencije na oštećenim organima; 4) intubacija tankog creva (prema indikacijama); 5) sanitacija, drenaža trbušne duplje i retroperitonealnog prostora; 6) zatvaranje rane trbušnog zida; 7) hirurško lečenje ulaznih i izlaznih rana.

Osnovni princip hirurške intervencije kod rana abdomena sa oštećenjem trbušnih organa i retroperitonealnog prostora je da se krvarenje zaustavi što je pre moguće. Njegov najčešći izvor su oštećena jetra, slezena, mezenterični i drugi veliki trbušni sudovi, bubrezi, pankreas. Važna metoda liječenja traumatskog šoka kod ovih ranjenika je reinfuzija krvi koja se izlila u trbušnu šupljinu. Krv nezagađenog izgleda sakuplja se usisavanjem, nakon čega se filtrira (možda kroz nekoliko slojeva gaze) i ponovno daje infuziju. U slučaju oštećenja šupljih organa, bubrega i uretera, preporučljivo je transfuzirati krv iz konzerve ili njene komponente koje sadrže eritrocite. U nedostatku zaliha krvi i velikom gubitku krvi, reinfuzija autologne krvi pod okriljem antibiotika opravdana je i u slučaju ozljede šupljih organa. Kontraindikacija za reinfuziju je ogromna kontaminacija sadržajem šupljih organa krvi izlivenih u trbušnu šupljinu.

Za zaustavljanje krvarenja potreban je individualni pristup velike trbušne žile(abdominalna aorta i donja šuplja vena, ilijačni sudovi, portalna vena, sudovi bubrega, slezena). Nakon privremene kompresije, aorta se izolira od jednjaka: lijevi trokutni ligament se disecira, lijevi režanj jetre se povlači na desnu stranu, a na trbušnu aortu se stavlja vaskularna stezaljka ili podveza. Za reviziju aorte i njenih grana, lijevih ilijačnih žila, ekstraperitonealnih presjeka lijeve polovine debelog crijeva, lijevog bubrega, nadbubrežne žlijezde i mokraćovoda, parijetalni peritoneum se secira duž lijevog lateralnog kanala duž vanjskog ruba descendentnog i sigmoidalnog kanala. debelog crijeva, a ponekad i slezine. Ove formacije se eksfoliraju u medijalnom smjeru zajedno s mezenteričnim žilama, a po potrebi i repom pankreasa i mobilizacijom slezene fleksure debelog crijeva. Pristup donjoj šupljoj veni, desnim ilijačnim žilama, ekstraperitonealnim dijelovima desne polovine debelog crijeva, desnom bubregu, nadbubrežnoj žlijezdi i mokraćovodu vrši se disekcijom parijetalnog peritoneuma duž desnog lateralnog kanala. Zatim se odstranjuje slijepa, uzlazna i mobilizirana hepatična fleksura debelog crijeva, a po potrebi se mobilizira i duodenum po Kocheru.

Nakon razotkrivanja žila i privremenog zaustavljanja krvarenja (unakrsno stezanje, čvrsta tamponada, postavljanje turniketa i vaskularnih stezaljki), postavlja se vaskularni šav, bočna i kružna anastomoza, a u slučaju većeg defekta autovenska plastika. U nedostatku ishemije ili nemogućnosti vraćanja integriteta velike žile, primjenjuju se krute stezaljke uz podvezivanje ili šivanje oštećene žile. U teškoj situaciji (razvoj terminalnog stanja), podvezivanje donje šuplje vene ispod ušća bubrežnih vena, gornje mezenterične arterije ispod ishodišta prve grane tankog crijeva, kao i jednog od kanala portala vena (gornja, donja mezenterična, slezena vena) je prihvatljiva. Kod podvezivanja dvije ili više mezenteričnih arterija u svim slučajevima potrebno je kontrolirati stanje intraparijetalne cirkulacije crijeva. U slučaju razvoja nekroze vrši se resekcija. Obavezno isušite oštećeno područje.

Prostrelne rane svih trbušnih organa podležu hirurškom lečenju. , što je obavezna i važna faza operacije. Prilikom hirurškog liječenja parenhimskih organa vrši se ekscizija vidljive nekroze, odstranjivanje stranih tijela, krvnih ugrušaka, jer to dovodi do razvoja teških komplikacija (ponovljena krvarenja, stvaranje gnojnih žarišta). Zaustavljanje krvarenja, šivanje rana parenhimskih organa vrši se pomoću igala za pirsing i niti od upijajućeg materijala (polisorb, vicryl, catgut).

Kod prostrijelnih defekata šupljih organa (želudac, crijeva) vrši se ekonomična ekscizija zidnog tkiva do 0,5 cm oko rane. Prilikom provođenja kirurškog liječenja uzima se u obzir da je znak održivosti zida šupljeg organa izrazito krvarenje s rubova rane. Nepoštivanje ovog pravila je praćeno velikom učestalošću neuspjeha šava i razvojem komplikacija opasnih po život. Svi hematomi zida šupljih organa podliježu obaveznoj reviziji kako bi se isključila oštećenja koja prodiru u lumen. Šivanje i formiranje anastomoza na šupljim organima izvode se u 2 reda. Prvi red šavova nanosi se kroz sve slojeve, pomoću upijajućih niti (Polysorb, Vicryl, Polydiaxonone, catgut), drugi - serozno-mišićni - od neupijajućeg materijala (Prolen, polipropilen, kapron, lavsan).

At ozljeda jetre Obim hirurških intervencija zavisi od stepena oštećenja jetre, dok su opšti principi pouzdano zaustavljanje krvarenja i kompletno hirurško lečenje rane jetre. Kod perifernih ruptura koristi se šivanje šavovima u obliku slova U ili Z od upijajućeg materijala, začepljenje rane jetre i omentohepatopeksija. Kod dubokih, posebno centralnih oštećenja organa, prednost se daje atipičnim ili anatomskim resekcijama sa obavezna drenaža bilijarnog trakta, bez obzira na prisustvo ili odsustvo curenja žuči iz rane jetre. Kod nagnječenja režnja, kao i višestrukih ruptura oba režnja, indicirana je resekcija jetre ili lobektomija. U kritičnim situacijama, u svrhu hemostaze, koristi se čvrsta tamponada ili kompresija jetre zavojem i tamponima fiksiranjem na ligamentni aparat. Područje rane drenirati cjevčicom koja se izvodi u desnom hipohondrijumu.

Krvarenje iz rane slezena obično zahtijeva uklanjanje organa. Obavezno drenirati lijevi subdijafragmatični prostor sa drenažom u lijevom hipohondrijumu.

Kod krvarenja iz rane bubrezišivanje malih, nepenetrirajućih rana u trbušni sistem. Kod masivnijih rana indikovana je resekcija na stupu ili resekcija u obliku klina, dopunjena nefropijelo- ili pijelostomijom za rane koje prodiru u pijelokalicealni sistem. Nefrektomija se radi sa centralnim rupturama ili nepopravljivim oštećenjem krvnih sudova noge, a prvo se treba uveriti da postoji drugi bubreg. Obavezno izvršite drenažu retroperitonealnog prostora.

Kada povreda uretera njegova obavezna revizija se vrši u cijeloj dužini. U tom slučaju se ili zašije mali (do 1/3 opsega) defekt rane, ili se oštećene ivice reseciraju i anastomoza se nanosi bez napetosti. Preporučljivo je koristiti ureteralni kateter (stent) za šivanje i resekciju uretera. Kod opsežnog oštećenja i nemogućnosti vraćanja integriteta mokraćovoda, vrši se ili uklanjanje njegovog središnjeg kraja uretera na trbušni zid ili se vrši rasterećena pijelo-, pijelonefrostomija. U svim slučajevima radi se drenaža retroperitonealnog prostora.

Krvarenje iz malih površinskih rana pankreas prestani sa šivanjem. U takvim slučajevima dovoljno je drenirati šupljinu vreće za punjenje cevčicom, koja se vodi duž donjeg ruba žlijezde od glave do repa, dovodeći je retroperitonealno ispod fleksure slezene ili početnog dijela debelog crijeva. na lijevu bočnu stijenku abdomena duž srednje aksilarne linije. Za dovodno-protočnu drenažu, u hermetički zašivenu omentalnu vreću dodatno se ubacuje druga cijev koja se od desnog hipohondrija prema prvom, kroz gastrokolični ligament, vodi. Kod opsežnijih ozljeda glave ili nemogućnosti zaustavljanja krvarenja iz rane gušterače, vrši se tamponada i marsupijalizacija – šivanje gastrokoličnog ligamenta do rubova hirurške rane. Kod potpunih ruptura distalno od prolaza mezenteričnih žila, prihvatljiva je resekcija tijela ili repa pankreasa. U parapankreasno tkivo uvek treba infiltrirati 0,25% rastvor novokaina sa antienzimskim lekovima (kontrikal, gordoks, trasilol). S teškim oštećenjem gušterače, operacija se mora završiti nazogastrointestinalnom drenažom i rasterećenom holecistostomom.

Kada je povređen stomak zgnječeni rubovi rane se ekonomično izrezuju i defekt zida se šije u poprečnom smjeru. Operacija se završava obaveznom drenažom želuca radi dekompresije u roku od 3-5 dana. U rijetkim slučajevima, s velikim oštećenjem organa, izvodi se njegova marginalna (atipična) resekcija.

Rane na prednjem zidu dvanaestopalačno crijevo, prekriven peritoneumom, zašiven u poprečnom smjeru; kod šivanja opsežnog defekta rane (do ½ obima crijeva) potrebno je primijeniti gastrojejunostomiju za rasterećenje. Ako se otkrije oštećenje retroperitonealnog dijela, crijevo se mobilizira po Kocheru, otvor rane zašije, a retroperitonealni prostor se drenira cijevi. Kod izraženog suženja i deformacije crijeva kao posljedica šivanja, operacija izbora je operacija isključivanja (divertikulizacije) bljeskanjem i peritonizacijom izlaznog dijela želuca i primjenom bajpas gastroenteroanastomoze. Dozvoljena je plastična operacija opsežnog defekta duodenuma s petljom tankog crijeva (ili Roux-en-y); u skladu s tim, između ulaznog i izlaznog dijela crijevne petlje primjenjuje se rasterećena entero-enteroanastomoza po Brownu, a Roux metodom se kontinuitet tankog crijeva obnavlja metodom “end-to-side”. Retroperitonealni prostor se drenira, a nazogastroduodenalna sonda se ubacuje u lumen crijeva.

Za manja oštećenja žučne kese nakon hirurške obrade rane, defekt se šije i radi holecistostomija. U slučaju ekstenzivnog oštećenja radi se kolecistektomija, a kod pratećeg oštećenja jetre potrebno je drenažom holedoha kroz patrljak cističnog kanala po Halstedu. U svim slučajevima, subhepatični prostor se drenira sondom.

Za manja oštećenja ekstrahepatičnih žučnih puteva nakon šivanja ranog defekta, primjenjuje se holecistostomija ili se radi holecistektomija i drenaža holedoha kroz panj cističnog kanala po Halstedu ili se izvodi vanjska drenaža holedokusa drenažom u obliku slova T. Obavezna je drenaža subhepatičnog prostora.

Hirurška taktika za rane tankog i debelog crijeva ovisi o prirodi ozljede, ozbiljnosti gubitka krvi, prisutnosti i fazi peritonitisa.

Kada je povređen tanko crijevo koristi se šivanje rana ili resekcija crijeva. Indikacija za šivanje je prisutnost jedne ili više rana koje se nalaze na znatnoj udaljenosti jedna od druge, kada njihova veličina ne prelazi polukrug crijeva. Resekcija tankog crijeva je indicirana za defekte na njegovom zidu veće od polukruga, s nagnječenjem i modricama crijeva s kršenjem vitalnosti zida, s odvajanjem i rupturom mezenterija s oštećenom opskrbom krvlju, s višestrukim ranama nalazi se na ograničenom području i potpuna ruptura crijeva. Nametanje primarne anastomoze nakon resekcije tankog crijeva dopušteno je u odsustvu peritonitisa, kao i nakon resekcije tankog crijeva, kada je opasnost po život ranjenika od formiranja fistule visokog tankog crijeva veća. da u slučaju neuspjeha anastomotskih šavova. U stanjima difuznog peritonitisa u toksičnoj ili terminalnoj fazi, anastomoza se ne primjenjuje na tanko crijevo, već se vodeći i abdukcijski krajevi tankog crijeva dovode do trbušne stijenke u obliku fistula. Operacija nakon intervencija na tankom crijevu (šivanje više rana ili resekcija) završava se njegovom obaveznom drenažom dvokanalnom silikonskom sondom. Prednost treba dati nazogastrointestinalnoj intubaciji, pri uklanjanju kaudalne enterostome poželjna je retrogradna drenaža tankog crijeva.

Kada je povređen debelo crijevo prisutnost rane veće od ½ obima crijeva, uništenje ili poremećaj dotoka krvi u segment crijeva služe kao indikacija za resekciju oštećenog segmenta i formiranje jednocijevnog neprirodnog anusa iz vodeći dio crijeva; iscjedak crijeva je prigušen po Hartmannu, ili se dovodi do trbušnog zida u obliku fistule debelog crijeva. Prisutnost difuznog peritonitisa je kontraindikacija za šivanje čak i manjeg defekta rane; u takvim slučajevima dozvoljeno je ili preći lumen crijeva i njegov mezenterij na mjestu ozljede i izvršiti Hartmannov zahvat, ili ukloniti pokretno oštećeno područje u obliku neprirodnog anusa prema „dvocijevci“. ” tip. Šivanje je dopušteno samo u prisustvu izolirane male (do 1/3 obima crijeva) rane, odsustva masivnog gubitka krvi, kao i teškog oštećenja drugih organa i anatomskih regija; ako postoji sumnja u konačni ishod ili veći defekt rane (do ½ obima crijeva), indikovana je ekstraperitonizacija pokretnog debelog crijeva sa zašivenom ranom. Pod ekstraperitonizacijom podrazumijeva se privremeno uklanjanje kroz poseban rez trbušnog zida petlje debelog crijeva sa zašivenom ranom, koja se stavlja ispod kože; s uspješnim postoperativnim tokom, nakon 10 dana, crijevna petlja se uranja u trbušnu šupljinu; s razvojem nesolventnosti crijevnih šavova formira se fistula debelog crijeva. Ako je mezoperitonealni presjek oštećen, ili se rana šije i primjenjuje rasterećena proksimalna abdukcijska kolostoma, ili se lumen crijeva i njegov mezenterij križaju na mjestu rane, mobilizacija i Hartmannova operacija. Kod opsežnih rana desne polovice debelog crijeva, dopuštena je desna hemikolektomija: nametanje primarne ileotransverzalne anastomoze indicirano je u nedostatku izraženih upalnih promjena u trbušnoj šupljini, karakterističnih za toksičnu ili terminalnu fazu peritonitisa i stabilnu hemodinamiku; u drugim situacijama operacija se završava uklanjanjem ileostome. Uklanjanje oštećenog segmenta debelog crijeva sa opsežnom ranom na trbušnom zidu se ne preporučuje zbog najvećeg mortaliteta.

Kada je povređen intraabdominalni rektum Dostupne su 2 operativne opcije. Sa malom ranom defekt rane se zašije, a iz posebnog reza trbušnog zida u desnoj ilijačnoj regiji na sigmoidni kolon se nanosi neprirodni anus (u obliku "dvocijevke"). Sa opsežnim ranama rektuma izvode se resekcija neodrživog područja i uklanjanje vodećeg kraja crijeva na prednji trbušni zid u obliku jednocijevnog neprirodnog anusa; izlazni kraj je čvrsto zašiven (Hartmannova operacija). Povreda ekstraperitonealnog rektuma nametnuti neprirodni anus (u obliku "puške") na sigmoidni kolon. Izlazni dio rektuma se ispere antiseptičkom otopinom, nakon čega se otvara ishiorektalni prostor perinealnim pristupom; ako je moguće, otvor rane se zašije ili se sfinkter obnavlja; drenaža pararektalnog prostora u slučaju ekstraperitonealne povrede je obavezna. Bolje je koristiti cijev s dvostrukim lumenom, koja se dovodi do oštećenog područja.

U svim slučajevima operacije na debelom crijevu treba završiti dekompresijom gastrointestinalnog trakta. Treba dati prednost nazogastrointestinalna intubacija korištenjem dvolumenskih silikonskih sondi. Prilikom primjene ileo- ili cekostomije vrši se retrogradna drenaža tankog crijeva kroz uklonjenu crijevnu fistulu. Obavezno je istovremeno drenirati debelo crijevo kroz anus silikonskom sondom (jednostruki ili dvostruki lumen), posebno u slučajevima šivanja defekta crijevne stijenke ili postavljanja primarne anastomoze. Na kraju operacije vrši se devulzija anusa.

At small intraperitonealna povreda mokraćne bešike nakon hirurške obrade rane se šije dvorednim šavovima bez zahvatanja sluznice. Nakon toga se postavlja drenaža mokraćne bešike trajnim kateterom. U slučaju opsežnih i višestrukih defekata rane, cistostomija i drenaža paravezikalnog tkiva se izvode po Buyalsky-McWorteru (kroz obturatorni foramen) ili Kuprijanovu (ispod pubične simfize). At ekstraperitonealne povrede mokraćne bešike proizvesti ekstraperitonealni pristup mjehuru, ako je moguće, šivanjem defekata rane. Operacija se završava nametanjem cistostome i drenažom paravezikalnog tkiva.

Važna tačka hirurške faze lečenja je saniranje trbušne duplje. Odredite primarnu i završnu sanitaciju. Primarno se provodi nakon evakuacije eksudata, crijevnog sadržaja iz trbušne šupljine, konačno - nakon eliminacije ili razgraničenja izvora peritonitisa. Najbolja baktericidna svojstva imaju oksigenirani (0,06% -0,09%) ili ozonizirani (4-6 mg/l) izotonični rastvor natrijum hlorida, međutim, u zavisnosti od opreme i mogućnosti vojnomedicinske ustanove, za ispiranje se može koristiti i sterilan. peritonealne šupljine fiziološki ili antiseptički rastvori: furatsilina (1:5000), hlorheksidin (0,2%).

Svaka laparotomija za prodornu ozljedu abdomena treba završiti drenažom trbušne šupljine. Drenaže se izvode kroz zasebne rezove (punkcije) trbušnog zida, a jedan od njih mora biti ugrađen u šupljinu male karlice.

Hirurške rane prednjeg trbušnog zida nakon laparotomije se čvrsto zašiju. U slučaju laparotomije na pozadini difuznog peritonitisa, teške pareze crijeva, potrebe za ponovljenom sanitacijom trbušne šupljine, aponeuroza se ne šije, već se nanose samo kožni šavovi. Nakon toga se vrši hirurško liječenje ulaznih i izlaznih rana.

Nakon operacije, ranjenici se smještaju u jedinicu intenzivne njege radi nastavka liječenja uz učešće anesteziologa-reanimatora, a nakon buđenja, bez endotrahealne cijevi i sa obnovljenim prirodnim disanjem, prebacuju se na bolničko odjeljenje. U prva 2-3 dana postoperativnog perioda, parenteralna prehrana se provodi intravenskom primjenom proteinskih otopina (plazma, albumin), koncentriranih otopina glukoze (20-40%) s inzulinom i vitaminima ukupnog volumena do 4 -6 l/dan. U narednim danima volumen infuzije se smanjuje i postepeno prelazi na enteralnu prehranu. Kod pareze crijeva osigurava se stalna aspiracija želučanog i crijevnog sadržaja kroz sonde, vrši se epiduralna anestezija i stimulira se rad crijeva.

Antibiotici se daju intramuskularno, intravenozno, endolimfatično i dodatno intraperitonealno kroz uspostavljene drenaže.

U nekim slučajevima postaje potrebno obaviti rano (za 12-24 sata) programirana relaparotomija, čija je svrha kontrolni pregled unutrašnjih organa i sanitacija trbušne šupljine. Indikacije za takvu operaciju su: izvođenje primarne operacije na pozadini difuznog gnojnog peritonitisa, prisilna upotreba metoda za privremeno zaustavljanje krvarenja, velika vjerojatnost neuspjeha crijevnih šavova.

Nakon operacije, ranjenici u stomaku nisu transportni 7-10 dana ako se evakuacija vrši cestom, a do 3-4 dana - vazdušnim putem.

Najčešća komplikacija (više od 60% njihovog ukupnog broja) kod ranjenika u stomak u postoperativnom periodu je peritonitis. Postoperativni peritonitis najčešće nastaje zbog neuspjeha crijevnih šavova ili anastomoza, lokalno ograničenog peritonitisa (apscesa) kao posljedica neadekvatne sanitacije ili neadekvatne drenaže trbušne šupljine. Dijagnoza peritonitisa kod ranjenika u abdomen je teška i odgovorna, jer ishod često ovisi o ranom otkrivanju komplikacija. Osnova dijagnoze je pogoršanje općeg stanja, napredovanje intoksikacije i pareza crijeva, što je često potkrijepljeno rendgenskim i laboratorijskim podacima (povećanje leukocitoze i pomak formule leukocita ulijevo). Laparoskopija je vrlo informativna u smislu dijagnosticiranja ove komplikacije, a ne treba zaboraviti ni adhezivni proces i mogućnost dodatnih jatrogenih ozljeda. Ako se otkrije peritonitis, radi se hitna relaparotomija i njen izvor se eliminira uz cijeli niz mjera detoksikacije (forsirana diureza, peritonealna i crijevna lavaža, enterosorpcija, endolimfatska primjena antibiotika, drenaža torakalnog kanala). U pojedinim slučajevima, nakon relaparotomije, postoji potreba za programskom sanacijom trbušne šupljine, za koju indikacije su nemogućnost izvođenja jednog temeljitog intraoperativnog ispiranja. Ova situacija se, u pravilu, javlja kada postoji značajan fekalni sadržaj u trbušnoj šupljini. U takvim slučajevima, nakon saniranja trbušne šupljine, na rubove hirurške rane postavljaju se samo kožni šavovi. Ove ranjenike, nakon stabilizacije hemodinamskih parametara u neposrednom postoperativnom periodu, prije svega treba prebaciti u specijaliziranu bolnicu.

Sljedeća teška postoperativna komplikacija kod ranjenika u abdomen je rana adhezivna crijevna opstrukcija, javlja se, po pravilu, 3-5 dana. Kliničku sliku opstrukcije karakteriše pojava grčevitih bolova u stomaku, mučnina, povraćanje, nadutost, prestanak gasova, stolice ili crevnog sadržaja, promena oblika abdomena (Valov simptom). U tim slučajevima prvo se radi konzervativna terapija: drenaža i ispiranje želuca, klistir, grijaća obloga na abdomen, sakrospinalna, a još bolje, epiduralna blokada na nivou donjeg torakalnog dijela kičme. Ako ovi postupci ne dovedu do željenog efekta, a intoksikacija se pojača, pribjegava se relaparotomiji i uklanjanju prepreke koja je uzrokovala poteškoće u prolazu crijevnog sadržaja, drenaži tankog crijeva nazogastrointestinalnom sondom.

At događaji, čiji su uzroci najčešće peritonitis, nagnojenje hirurške rane i greške u šivanju trbušnog zida, ranjenoj osobi je potrebna hitna hirurška intervencija. Pod općom anestezijom, prolapsirane crijevne petlje se postavljaju u trbušnu šupljinu, tanko crijevo se intubira, trbušna šupljina se sanira i drenira. Da bi se spriječilo ponovno pojavljivanje, rana se šije kroz sve slojeve madracnim šavovima, na trbuh se stavlja široki zavoj od ručnika ili plahte. Kod difuznog gnojnog peritonitisa hirurška rana abdomena zatvara se samo kožnim šavovima.

Za prevenciju upala pluća ranjenik treba da bude u krevetu sa podignutom glavom, sistematski se izvode vežbe disanja i vibraciona masaža nakon primene analgetika.

Specijalizovana medicinska njega ranjenika u stomak nalazi se u bolnicama namenjenim za lečenje ranjenika u grudima, stomaku i karlici (VPTAG). U ovoj fazi evakuacije uglavnom se isporučuju ranjenici, kojima je već pružena kvalifikovana hirurška pomoć.

Jedan od glavnih zadataka u pružanju specijalizirane njege je liječenje nastalih postoperativnih komplikacija: difuznog peritonitisa, intraabdominalnih apscesa, rane adhezivne opstrukcije crijeva, sekundarnog krvarenja, eventracije unutrašnjih organa, flegmona trbušnog zida i retroperitonealnog prostora, crijevnog fistule i urinarne pruge. U uslovima savremenog ratovanja, ranjenici u stomak ili karlicu, kojima su potrebne hitne operacije i anti-šok tretman, mogu biti dostavljeni u specijalizovanu bolnicu direktno iz centara masovnog uništenja, zaobilazeći fazu pružanja kvalifikovane medicinske pomoći.

U TTMZ-u se nastavlja liječenje ranjenika zbog komplikacija koje su kod njih nastale: adhezivna bolest, crijevne i mokraćne fistule itd.

Smjernice za vojnu hirurgiju