Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior). Gdje se nalaze gornja i donja mezenterična arterija? Grane gornje mezenterične arterije

9738 0

Liječenje akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije u velikoj većini slučajeva podrazumijeva hitnu hiruršku intervenciju, koju treba poduzeti čim se dijagnoza postavi ili postoji osnovana sumnja na ovu bolest. Samo aktivna hirurška taktika daje stvarne šanse za spašavanje života pacijenata. Konzervativne metode liječenja treba koristiti u kombinaciji s kirurškim, nadopunjujući ih, ali ni u kojem slučaju ne zamjenjujući ih. Terapijske i reanimacijske mjere koje se poduzimaju u situacijama kada je moguć razvoj neokluzivnih poremećaja mezenteričnog krvotoka djelotvorne su samo do pojave kliničkih simptoma iz trbušnih organa i mogu se smatrati samo preventivnim mjerama.

Hirurška intervencija treba riješiti sljedeće zadatke:
1) obnavljanje mezenteričnog krvotoka;
2) uklanjanje neodrživih dijelova crijeva;
3) borba protiv peritonitisa.

Prirodu i obim hirurške intervencije u svakom slučaju određuje niz faktora: mehanizam poremećaja mezenterične cirkulacije, stadijum bolesti, lokacija i obim zahvaćenih područja crijeva, opće stanje pacijenta, hirurška oprema i iskustvo hirurga. Sve vrste operacija svode se na tri pristupa:
1) vaskularne intervencije;
2) resekcija creva;
3) kombinacije ovih metoda.

Očigledno, vaskularne operacije su najprikladnije. Obično govorimo o intervenciji na gornjoj mezenteričnoj arteriji. Obnavljanje protoka krvi kroz mezenterične arterije tokom prvih 6 sati nakon okluzije obično dovodi do prevencije intestinalne gangrene i obnavljanja njenih funkcija. Međutim, kada je pacijent primljen kasnije, kada se pojave ireverzibilne promjene u manje ili više proširenom dijelu crijeva, osim njegovog uklanjanja, može biti potrebna operacija na mezenteričnim žilama kako bi se povratio protok krvi u njegovom još održivom sekcije. Zato je u većini slučajeva potrebno kombinirati vaskularne operacije i resekcione intervencije.

Glavne faze hirurške intervencije uključuju:

• hirurški pristup;
• revizija crijeva i procjena njegove održivosti;
• revizija glavnih mezenteričnih žila;
• obnavljanje mezenteričnog krvotoka;
• resekcija crijeva prema indikacijama;
• odluka o vremenu anastomoze; sanitacija i drenaža trbušne šupljine.

Revizija crijeva nužno prethodi aktivnim hirurškim akcijama. Naknadne akcije kirurga ovise o pravilnom utvrđivanju prirode, lokalizacije, prevalencije i težine crijevnog oštećenja. Otkrivanje totalne gangrene tankog crijeva primorava nas da se ograničimo na probnu laparotomiju, budući da transplantacija crijeva, jedna od najtežih operacija u modernoj medicini, uprkos napretku postignutom posljednjih godina, još uvijek nije dio hitne operacije.

Procjena vitalnosti crijeva temelji se na poznatim kliničkim kriterijima: boja crijevnog zida, određivanje peristaltike i pulsacije mezenteričnih arterija. Takva procjena u slučajevima prividne nekroze je prilično jednostavna. Određivanje održivosti ishemijskog crijeva je mnogo teže. Za poremećaje mezenterične cirkulacije karakterističan je "mozaik" ishemijskih poremećaja: susjedni dijelovi crijeva mogu biti u različitim uvjetima cirkulacije krvi. Stoga je nakon vaskularnog stadijuma hirurške intervencije neophodan ponovljeni temeljni pregled crijeva. U nekim slučajevima je preporučljivo obaviti je tokom relaparotomije jedan dan nakon prve operacije.

Revizija glavnih mezenteričnih sudova- najvažnija faza hirurške intervencije. Revizija arterija počinje pregledom i palpacijom krvnih žila u blizini crijeva. Normalno, pulsiranje je jasno vidljivo vizualno. Ako je poremećen mezenterični protok krvi, pulsiranje duž ruba crijeva nestaje ili postaje slabo. Nastali edem mezenterija i crijevnog zida također sprečava njegovo otkrivanje. Pulsaciju duž mezenteričnog ruba pogodno je odrediti hvatanjem crijeva palcem, kažiprstom i srednjim prstima obje ruke.

Pulsacija trupa gornje mezenterične arterije može se odrediti pomoću dvije različite tehnike (slika 50-2).

Rice. 50-2. Metode za određivanje pulsacije gornje mezenterične arterije.

Prvi je kako slijedi: ispod mezenterija tankog crijeva palac desne ruke, osjećajući pulsiranje aorte, napreduje što je više moguće do mjesta nastanka gornje mezenterične arterije. Istovremeno se kažiprstom odozgo hvata korijen mezenterija tankog crijeva odmah desno od duodenalno-mršave krivine.

Sekunda prijem - desna ruka se stavlja ispod prve petlje jejunuma i njegovog mezenterija (sa palcem koji se nalazi iznad crijeva) i lagano se povlači prema dolje. Prstima lijeve ruke u mezenteriju se nalazi vrpca u kojoj se palpira gornja mezenterična arterija. Duž njegovog trupa s nemasnim mezenterijem ponekad se može palpirati embolus. Indirektni znaci tromboze su izražena ateroskleroza aorte i prisustvo plaka u predjelu ušća arterije. Pomicanjem tankog crijeva i njegovog mezenterija udesno moguće je odrediti pulsiranje aorte i donje mezenterične arterije.

U sumnjivim slučajevima (s mezenterijskim edemom, sistemskom hipotenzijom, teškom pretilošću), preporučljivo je izolirati stabla mezenteričnih arterija i revidirati ih. To je također potrebno za obavljanje intervencije na njima, usmjerene na obnavljanje cirkulacije krvi u crijevima.

Otkrivanje gornje mezenterične arterije može se napraviti iz dva pristupa: prednji i zadnji (Sl. 50-3).

Rice. 50-3. Ekspozicija gornje mezenterične arterije: (1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja mezenterična arterija; 3 - iliokolična arterija; 4 - aorta; 5 - donja šuplja vena; 6 - leva bubrežna vena; 7 - donja mezenterična arterija): a - prednji pristup; b - stražnji pristup.

Prednji pristup jednostavniji i obično se koristi za emboliju. Da biste to učinili, poprečni kolon se unosi u ranu i povlači se njegov mezenterij. Mezenterij tankog crijeva je ispravljen, crijevne petlje se pomjeraju ulijevo i prema dolje. Početni dio mezenterija jejunuma je također rastegnut. Stražnji list parijetalnog peritoneuma seče uzdužno od Treitzovog ligamenta duž linije koja ga povezuje sa ileocekalnim uglom. Kod masnog mezenterija ili njegovog edema možete koristiti srednju arteriju debelog crijeva kao vodič, izlažući je prema ustima, pomjerajući se postupno prema glavnom arterijskom stablu. Velike grane gornje mezenterične vene, koje leže iznad debla arterije, mobilizirane su, pomaknute, ali ni u kojem slučaju ne prelaze. Stablo i grane gornje mezenterične arterije su izložene 6-8 cm.. Prednji pristup obično ne otkriva prvih 2-3 cm trupa i njegovog otvora, prekrivenog prilično gustim fibroznim tkivom. Gornja mezenterična vena je izložena na sličan način.

Za pristup sa stražnje strane(lijevo u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva), crijevne petlje se pomjeraju udesno i dolje. Treitzov ligament se rasteže i secira, a duodeno-jejunalna fleksura je mobilizirana. Zatim se parietalni peritoneum secira iznad aorte na način da se dobije desno zakrivljeni rez. Bolje je secirati tkiva odozdo: otkrivena je aorta, zatim lijeva bubrežna vena, koja se mobilizira i povlači prema dolje. Iznad vene, otkriveno je ušće gornje mezenterične arterije. Preporučljivo je koristiti ovaj pristup kod tromboze, jer se aterosklerotski plak češće nalazi u predjelu ušća arterije. Za eventualnu vaskularnu rekonstrukciju potrebno je izdvojiti dio aorte iznad i ispod otvora.

Za potrebe isticanja donja mezenterična arterija produžite longitudinalni rez peritoneuma prema dolje duž aorte. Stablo arterije nalazi se duž njene lijeve bočne konture.

Obnavljanje mezenteričnog krvotoka proizvodi na različite načine, ovisno o prirodi vaskularne okluzije. Embolektomija iz gornje mezenterične arterije obično se izvodi iz prednjeg pristupa (Sl. 50-4).

Rice. 50-4. Šema indirektne embolektomije iz gornje mezenterične arterije: a, b - faze operacije; 1 - srednja kolika arterija.

Transverzalna arteriotomija se izvodi 5-7 mm iznad otvora srednje količne arterije kako bi se mogla izvršiti revizija njenog katetera uz iliokoličnu i barem jednu od crijevnih grana. Embolektomija se izvodi pomoću Fogarty balon katetera. Arterotomija se šije zasebnim sintetičkim šavovima na atraumatskoj igli. Da bi se spriječio angiospazam, provodi se blokada mezenteričnog korijena novokainom. Efikasno obnavljanje krvotoka ocjenjuje se pojavom pulsiranja trupa i grana gornje mezenterične arterije, vraćanjem ružičaste boje crijeva i peristaltikom.

Vaskularne operacije kod arterijske tromboze su tehnički teže, moraju se izvoditi u nepoznatom stanju distalnog mezenteričnog kreveta i daju lošije rezultate. Zbog preovlađujuće lokalizacije tromboze u I segmentu trupa gornje mezenterične arterije indiciran je stražnji pristup žili.

U zavisnosti od kliničke situacije, izvršite trombinska timektomija nakon čega slijedi šivanje autovenoznog ili sintetičkog flastera (sl. 50-5), premosnica, reimplantacija arterije u aortu, proteza gornje mezenterične arterije.

Rice. 50-5. Šema timektomije trombina iz gornje mezenterične arterije.

Sa tehničke tačke gledišta, trombintimektomija je najjednostavnija. Da bi se spriječila retromboza, preporučljivo je napraviti uzdužni rez arterije duži od područja uklonjene intime, a distalni rub intime obavezno zašiti šavovima u obliku slova U.

Operacije šanta su obećavajuće kada se trup gornje mezenterične arterije anastomozira sa arterijom slezene, desnom zajedničkom ilijačnom arterijom ili aortom. Retromboza se nakon ovih intervencija javlja rjeđe. Protetika gornje mezenterične arterije indicirana je zbog njene značajne tromboze. Proteza se može zašiti nakon resekcije arterije u prvom segmentu, između aorte i distalnog kraja arterije, te spojiti mezenterično korito sa desnom zajedničkom ilijačnom arterijom.

Trombektomija iz gornje mezenterične vene prvenstveno usmjeren na prevenciju tromboze portalne vene. Deblo gornje mezenterične vene se eksponira ispod mezenterija poprečnog kolona, ​​radi se transverzalna flebotomija, a trombotske mase se uklanjaju Fogartyjevim kateterom. Kod oštrog edema mezenterija, kada je teško otkriti trup gornje mezenterične vene, trombektomija se može izvesti kroz veliku crijevnu granu.

Resekcija crijeva u slučaju poremećaja mezenterične cirkulacije može se koristiti kao samostalna intervencija, ili u kombinaciji sa vaskularnim operacijama. As samostalan rad resekcija je indikovana za trombozu i emboliju distalne grane gornje ili donje mezenterične arterije, ograničene dužine venska tromboza, dekompenzirano neokluzivni poremećaji protok krvi. U tim slučajevima, opseg intestinalne lezije u pravilu je mali, pa nakon resekcije obično ne dolazi do probavnih poremećaja.

Istovremeno, resekcija crijeva u slučaju okluzije I segmenta gornje mezenterične arterije kao samostalna operacija nije obećavajuća, a ako još nije nastupila totalna nekroza u skladu sa stepenom okluzije, uvijek je treba kombinirati sa vaskularna operacija.

Pravila za izvođenje resekcije crijeva različita su ovisno o tome da li se izvodi kao samostalna operacija ili u kombinaciji s intervencijom na krvnim žilama. U slučaju začepljenja grana mezenteričnih arterija, kada se na njima ne vrši intervencija, treba odstupiti od vidljivih granica neodrživog dijela crijeva za 20-25 cm u svakom smjeru, uzimajući u obzir izlaz dinamika nekrotičnih promjena u unutrašnjim slojevima crijeva. Prilikom prelaska mezenterija potrebno je paziti da, u skladu sa stepenom resekcije, u njemu nema tromboziranih žila, te da ukrštene žile dobro krvare. Ako se resekcija izvodi zajedno s vaskularnom operacijom, tada se nakon obnavljanja cirkulacije krvi uklanjaju samo područja očito neodrživog crijeva, granica resekcije može proći bliže nekrotičnim tkivima. U takvoj situaciji posebno je opravdana taktika odgođene anastomoze tijekom relaparotomije.

Prevladavanje visoke okluzije i kasni termini hirurških intervencija kod akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije prilično često određuju izvedbu subtotalnih resekcija tankog crijeva. Zbog širokog raspona dužine tankog crijeva, sama dužina odstranjenog segmenta nije presudna u pogledu prognoze. Mnogo važnija je veličina preostalog crijeva. Kritična vrijednost kod većine inicijalno relativno zdravih pacijenata je oko 1 m tankog crijeva.

Prilikom izvođenja resekcije zbog srčanog udara, moraju se poštovati neka tehnička pravila. Uz crijevo zahvaćeno srčanim udarom potrebno je ukloniti izmijenjeni mezenterij s tromboziranim žilama, tako da se ne prelazi duž ruba crijeva, već se značajno povlači od njega. U slučaju tromboze grana gornje mezenterične arterije ili vene, nakon disekcije peritonealnog lista 5-6 cm od ruba crijeva, žile se izoluju, ukrste i podvezuju. Kod opsežnih resekcija sa presjekom trupa gornje mezenterične arterije ili vene, izvodi se klinasta resekcija mezenterija. Stablo gornje mezenterične arterije se prekriži tako da se ne ostavi veliki "slijepi" panj uz izlaznu pulsirajuću granu.

Nakon resekcije u granicama pouzdano održivih tkiva, izvodi se end-to-end anastomoza prema jednoj od općeprihvaćenih metoda. Ako postoji značajan odstup između krajeva reseciranog crijeva, formira se bočna anastomoza.

Odgođena anastomoza često postaje najprikladnije rješenje. Razlozi takve taktike su sumnje u tačnu utvrđivanje vitalnosti crijeva i izuzetno teško stanje pacijenta tokom operacije. U takvoj situaciji operacija se završava šivanjem panjeva reseciranog crijeva i aktivnom nazointestinalnom drenažom aduktivnog dijela tankog crijeva. Nakon stabilizacije stanja pacijenta na pozadini intenzivne terapije koja je u toku (obično dan kasnije), tokom relaparotomije, konačno se procjenjuje održivost crijeva u zoni resekcije, po potrebi se radi resekcija i tek nakon toga interintestinalna anastomoza. primijenjeno.

Kada se pronađu znaci neviabilnosti cekuma i uzlaznog kolona, ​​potrebno je izvršiti desnu hemikolektomiju uz resekciju tankog crijeva. U ovom slučaju, operacija se završava ileotransversostomijom.

Nekrotične promjene pronađene u lijevoj polovini debelog crijeva zahtijevaju resekciju sigmoidnog kolona (sa trombozom grana donje mezenterične arterije ili neokluzivnim poremećajem mezenteričnog krvotoka) ili lijevostranu hemikolektomiju (sa okluzijom trupa donja mezenterična arterija). Zbog teškog stanja pacijenata i visokog rizika od neuspjeha primarne anastomoze debelog crijeva, operacija se u pravilu treba završiti kolostomom.

Kada se otkrije crijevna gangrena, preporučljivo je primijeniti sljedeću proceduru za hiruršku intervenciju. Prvo, jasno nekrotične crijevne petlje se reseciraju klinastim izrezivanjem mezenterija, ostavljajući područja upitne održivosti. U ovom slučaju operacija na mezenteričnim arterijama kasni 15-20 minuta, ali se kašnjenje nadoknađuje boljim uslovima za dalju operaciju, jer natečene, neodržive crijevne petlje otežavaju intervenciju na mezenteričnim žilama. Osim toga, takav postupak operacije sprječava nagli porast endotoksikoze nakon obnavljanja protoka krvi kroz žile mezenterija, njegovog mogućeg flegmona i u određenoj mjeri zaustavlja infekciju trbušne šupljine i razvoj gnojnog peritonitisa. Patrljak reseciranog crijeva se šije aparatom tipa UKL i stavlja u trbušnu šupljinu. Zatim se radi intervencija na krvnim žilama. Nakon otklanjanja arterijske okluzije, može se konačno procijeniti održivost preostalih crijevnih petlji, odlučiti o potrebi dodatne resekcije crijeva i mogućnosti anastomoze.

Preporučljivo je da se intervencija na crijevu završi nazointestinalnom intubacijom koja je neophodna za suzbijanje postoperativne pareze i endotoksikoze. Sanacija i drenaža trbušne šupljine obavlja se na isti način kao i kod drugih oblika sekundarnog peritonitisa.

U postoperativnom periodu intenzivna njega uključuje mjere usmjerene na poboljšanje sistemske i tkivne cirkulacije, što je posebno važno za stanje crijevne mikrocirkulacije, održavanje adekvatne izmjene plinova i oksigenacije, korekciju metaboličkih poremećaja, suzbijanje toksemije i bakteremije. Treba imati na umu da resekcija neodrživog crijeva ne eliminira teške sistemske poremećaje, koji se mogu čak i pogoršati u neposrednom postoperativnom periodu.

Niska rezistencija pacijenata predisponira nastanku općih kirurških komplikacija (abdominalna hirurška sepsa, upala pluća, plućna embolija). Ove komplikacije mogu se spriječiti kompleksnom intenzivnom terapijom. U isto vrijeme, bilo kakve konzervativne mjere u slučaju recidiva ili progresije vaskularne okluzije bit će beskorisne. Glavni dijagnostički napori u postoperativnom periodu trebaju biti usmjereni na identifikaciju tekuće crijevne gangrene i peritonitisa.

Kod pacijenata sa stalna gangrena crijeva primijetiti upornu leukocitozu i izraženu ubodnu promjenu sa tendencijom povećanja, ESR se povećava. Razvoj hiperbilirubinemije i progresivna akumulacija azotnog otpada u krvi karakteristični su znakovi tekuće crijevne gangrene, koji ukazuju na duboku toksičnu leziju jetrenog i bubrežnog parenhima. Mokrenje se progresivno smanjuje do anurije, uprkos velikoj količini primijenjene tekućine i značajnim dozama diuretika. Analiza urina otkriva razvoj toksične nefroze, koja se očituje u stalnoj i rastućoj proteinuriji, cilindruriji i mikrohematuriji. Opravdane sumnje na tekuću gangrenu crijeva služe kao indikacija za hitnu relaparotomiju.

Rana ciljana (programirana) relaparotomija radi kontrole stanja trbušne šupljine ili nametanja odgođene anastomoze. Potreba za ponovnom revizijom trbušne šupljine javlja se kada nakon revaskularizacije znaci sumnjive vitalnosti crijeva (edem, cijanoza crijeva, oslabljena peristaltika i pulsiranje arterija duž mezenteričnog ruba) perzistiraju kroz cijelo crijevo (posebno u tankog crijeva) ili na njegovom preostalom malom dijelu nakon opsežne resekcije.

Znakovi sumnjive održivosti obično nestaju u roku od 12-24 sata ili se razvija očita gangrena crijeva, au operabilnim slučajevima, tijekom programirane relaparotomije, ograničena područja zahvaćenog crijeva mogu se ukloniti bez čekanja na razvoj raširenog peritonitisa i intoksikacije. Vrijeme za relaparotomiju je 24 do 48 sati nakon početne operacije. Ponovljena intervencija u određenoj mjeri pogoršava stanje pacijenta. Istovremeno, ovo je efikasan način spašavanja značajnog dijela pacijenata s poremećajem mezenteričnog krvotoka.

B.C. Saveljev, V.V. Andrijaškin

Embolija gornje mezenterične arterije manifestuje se akutnim početkom intenzivnog bola u trbuhu, obično lokalizovanog u pupčanom području, ali ponekad i u desnom donjem kvadrantu abdomena. Intenzitet boli često ne odgovara podacima dobijenim objektivnim pregledom takvih pacijenata. Trbuh ostaje mekan pri palpaciji, ili postoji samo mala bolnost i napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Često se auskultira crijevna peristaltika. Pacijenti sa embolijom gornje mezenterične arterije često imaju mučninu, povraćanje i često dijareju. U ranim stadijumima bolesti, pregledom fekalija otkriva se pozitivna reakcija na skrivenu krv, iako se velika količina krvi u fecesu, u pravilu, ne događa.

Pažljiva anamneza bolesti može ukazati na uzrok embolije. Klasično, ovi pacijenti uvijek imaju znakove kardiovaskularnih bolesti, najčešće atrijalnu fibrilaciju, nedavni infarkt miokarda ili reumatska bolest zalistaka. Uz pažljivo uzimanje anamneze, često se otkrije da su pacijenti ranije imali epizode embolije, kako u obliku moždanog udara, tako i u obliku periferne arterijske embolije. Angiografijom se mogu ustanoviti sljedeće opcije za lokalizaciju embolije:

Usta (5,2%)

- poremećena je opskrba krvlju cijelog tankog crijeva i desne polovine debelog crijeva

I segment (64,5%) - embolus je lokalizovan na mestu nastanka a.colica media

- kao i kod lokalizacije embolusa na ušću gornje mezenterične arterije, poremećena je opskrba krvlju cijelog tankog crijeva i desne polovine debelog crijeva

II segment (27,6%) - embolus je lokalizovan u području između tačaka porekla a.colica media i a.ileocolica

- poremećena je opskrba krvlju ileuma i uzlaznog debelog crijeva do hepatične fleksure

III segment (7,9%) - embol je lokalizovan u predelu ispod iscetka a. ileocolica

- oslabljen dotok krvi u ileum

Kombinacija embolije segmenta I sa okluzijom donje mezenterične arterije

- poremećena je opskrba krvlju cijelog tankog i debelog crijeva

Tretman. Predložen je veliki broj konzervativnih terapija za liječenje embolije gornje mezenterične arterije. Iako su u bolesnika s akutnom embolijom gornje mezenterične arterije konzervativne metode liječenja ponekad uspješne, ipak se najbolji rezultati bilježe hirurškom intervencijom. Nakon laparotomije, gornja mezenterična arterija se obično otvara poprečno na svom početku od aorte iza pankreasa. Izvodi se embolektomija, a nakon obnavljanja protoka krvi u gornjoj mezenteričnoj arteriji pažljivo se pregleda tanko crijevo kako bi se utvrdila njegova održivost. Predložen je prilično veliki broj različitih testova za otkrivanje ireverzibilnih ishemijskih promjena na crijevnom zidu. Najčešće se radi rutinski pregled crijeva, što je često sasvim dovoljno. Konačan zaključak o stanju crijevnog zida donosi se nakon što se crijevo zagrije 30 minuta bilo spuštanjem u trbušnu šupljinu ili prekrivanjem salvetama navlaženim toplim fiziološkim rastvorom. U prisustvu znakova nekroze, resekcija crijeva se izvodi s nametanjem interintestinalne anastomoze kraj do kraja pomoću spajalice. Nakon operacije pacijent se šalje na odjel intenzivne njege. Ponekad se kod pacijenata koji su podvrgnuti resekciji crijeva zbog njegove nekroze zbog akutne embolije gornje mezenterične arterije, nakon 24 sata radi druga operacija, tzv. njihove održivosti. Neki kirurzi prilikom prve operacije radije ne nameću interintestinalnu anastomozu, već su šivali oba kraja crijeva spajalicama. Prilikom druge operacije, u prisustvu vitalnog crijeva, primjenjuje se interintestinalna anastomoza.

Nekoliko je razloga za prilično visok mortalitet nakon embolektomije iz gornje mezenterične arterije. Ovi pacijenti često imaju vrlo teška kardiovaskularna oboljenja koja ne dozvoljavaju veće hirurške intervencije. Ponekad se kasno postavlja dijagnoza embolije gornje mezenterične arterije, što dovodi do razvoja opsežne nekroze crijeva. Sistemske gnojno-septičke komplikacije i enteralna insuficijencija zbog resekcije većeg dijela crijeva također pogoršavaju stanje bolesnika i često dovode do smrti.

Portalna vena, v. portae hepatis , prikuplja krv iz nesparenih organa trbušne šupljine.

Nastaje iza glave pankreasa kao rezultat spajanja tri vene: donje mezenterične vene, v. mesenterica inferior, gornja mezenterična vena, v. mesenterica superior i vena slezene, v. splenica.

Portalna vena od mjesta svog formiranja ide gore i desno, prolazi iza gornjeg dijela duodenuma i ulazi u hepatoduodenalni ligament, prolazi između listova potonjeg i stiže do vrata jetre.

U debljini ligamenta se nalazi portalna vena sa zajedničkim žučnim i cističnim kanalima, kao i sa zajedničkim i pravilnim jetrenim arterijama na način da kanali zauzimaju krajnji položaj desno, a lijevo su arterije, a iza kanala i arterija i između njih je portalna vena.

Na vratima jetre, portalna vena se dijeli na dvije grane - desnu i lijevu, odnosno desni i lijevi režanj jetre.

Desna grana, r. dexter, širi od lijevog; ulazi kroz kapije jetre u debljinu desnog režnja jetre, gdje se dijeli na prednju i stražnju granu, r. anterior et r. posterior.

Lijeva grana, r. zlokobno, duže od pravog; idući na lijevu stranu kapije jetre, ona se, zauzvrat, usput dijeli na poprečni dio, pars transversa, dajući grane kaudatnom režnju - kaudalne grane, rr. caudati, a pupčani dio, pars umbilicalis, od kojeg polaze lateralna i medijalna grana, rr. laterales et mediales, u parenhim lijevog režnja jetre.

Tri vene: donja mezenterična, gornja mezenterična i slezena, od kojih v. portae se nazivaju korijeni portalne vene.

Osim toga, portalna vena prima lijevu i desnu želučanu venu, vv. gastricae sinistra et dextra, prepilorična vena, v. prepylorica, paraumbilikalne vene, vv. paraumbilicales i vena žučne kese, v. cystica.

1. Donja mezenterična vena, v. mesenterica inferior , skuplja krv sa zidova gornjeg dijela pravog, sigmoidnog kolona i silaznog debelog crijeva i svojim granama odgovara svim granama donje mezenterične arterije.

Počinje u karličnoj šupljini kao gornja rektalna vena, v. rectalis superior, a u zidu rektuma svojim granama je povezan sa rektalnim venskim pleksusom, plexus venosus rectalis.

Gornja rektalna vena ide gore, prelazi ilijačne sudove ispred u nivou lijevog sakroilijakalnog zgloba i prima sigmoidne intestinalne vene, vv. sigmoideae, koje slijede iz zida sigmoidnog kolona.

Donja mezenterična vena nalazi se retroperitonealno i, idući prema gore, formira mali luk, okrenut prema ispupčenju lijevo. Uzimajući lijevu venu kolike, v. colica sinistra, donja mezenterična vena odstupa udesno, prolazi odmah lijevo od duodenalne krivine ispod pankreasa i najčešće se spaja sa venom slezene. Ponekad se donja mezenterična vena uliva direktno u portalnu venu.

2. Gornja mezenterična vena, v. mesenterica superior , prikuplja krv iz tankog crijeva i njegovog mezenterija, cekuma i slijepog crijeva, uzlaznog i poprečnog kolona i iz mezenteričnih limfnih čvorova ovih područja.

Deblo gornje mezenterične vene nalazi se desno od istoimene arterije, a njene grane prate sve grane ove arterije.

Gornja mezenterična vena počinje u ileocekalnom kutu, gdje se naziva ileokolična vena.

Ileokokolna intestinalna vena, v. ileocolica, prikuplja krv iz terminalnog ileuma, slijepog crijeva (vena slijepog crijeva, v. appendicularis) i cekuma. Idući gore i lijevo, vena iliac-colon-intestinal se nastavlja direktno u gornju mezenteričnu venu.

Gornja mezenterična vena nalazi se u korenu mezenterija tankog creva i, formirajući luk sa ispupčenjem levo i dole, prima niz vena:

a) jejunalne i ileo-intestinalne vene, vv. jejunales et ileales, svega 16 - 20, idu u mezenterij tankog crijeva, gdje svojim granama prate grane arterija tankog crijeva. Crijevne vene se ulijevaju u gornju mezenteričnu venu s lijeve strane;

b) desne vene debelog creva, vv. colicae dextrae, idu retroperitonealno iz uzlaznog kolona i anastomoziraju sa ileokolično-intestinalnim i srednjim kolon-intestinalnim venama;

c) srednja kolika vena, v. colica media, smještena između listova mezenterija poprečnog debelog crijeva; prikuplja krv iz desne fleksure debelog crijeva i poprečnog kolona. U predjelu lijeve fleksure debelog crijeva anastomozira sa lijevom venom debelog crijeva, v. colica sinistra, tvoreći veliku arkadu;

d) desna gastroepiploična vena, v. gastroepiploica dextra, prati istoimenu arteriju duž veće zakrivljenosti želuca; prikuplja krv iz želuca i većeg omentuma; na nivou pilorusa teče u gornju mezenteričnu venu. Prije spajanja, uzima pankreasne i pankreatoduodenalne vene;

e) pankreatoduodenalne vene, vv. pancreaticoduodenales, ponavljajući put istoimenih arterija, prikupljaju krv iz glave gušterače i duodenuma;

e) vene pankreasa, vv. pancreaticae, odlaze od parenhima glave pankreasa, prelazeći u pankreatoduodenalne vene.

3. Vena slezene, v. splenica , prikuplja krv iz slezene, želuca, pankreasa i većeg omentuma.

Nastaje u predjelu kapija slezene iz brojnih vena koje izlaze iz tvari slezene.

Ovdje slezena vena prima lijevu gastroepiploičnu venu, v. gastroepiploica sinistra, koja prati istoimenu arteriju i prikuplja krv iz želuca, većeg omentuma i kratkih želučanih vena, vv. gastricae breves, koji nose krv iz fundusa želuca.

Od kapije slezene, slezena vena ide desno duž gornje ivice gušterače, koja se nalazi ispod istoimene arterije. Presijeca prednju površinu aorte neposredno iznad gornje mezenterične arterije i spaja se s gornjom mezenteričnom venom i formira portalnu venu.

Slezena vena prima vene pankreasa, vv. pancreaticae, uglavnom iz tijela i repa pankreasa.

Pored navedenih vena koje formiraju portalnu venu, sledeće vene se ulivaju direktno u njeno deblo:

a) prepilorična vena, v. prepylorica, počinje u pyloric regiji želuca i prati desnu želučanu arteriju;

b) želučane vene, leva i desna, v. gastrica sinistra et v. gastrica dextra, idu duž manje zakrivljenosti želuca i prate gastrične arterije. U predjelu pylorusa u njih se ulijevaju vene pylorusa, u području kardijalnog dijela želuca - vene jednjaka;

c) paraumbilikalne vene, vv. paraumbilicales (vidi Sl. 829, 841), počinju u prednjem trbušnom zidu u obimu pupčanog prstena, gdje anastoziraju s granama površne i duboke gornje i donje epigastrične vene. Idući do jetre duž okruglog ligamenta jetre, paraumbilikalne vene se ili spajaju u jedno deblo, ili se nekoliko grana uliva u portalnu venu;

d) vena žučne kese, v. cystica, teče u portalnu venu direktno u supstancu jetre.

Osim toga, na ovom području u v. portae hepatis, niz malih vena teče iz zidova same portalne vene, jetrenih arterija i kanala jetre, kao i vena iz dijafragme, koje do jetre stižu preko falciformnog ligamenta.

Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior) je velika žila koja opskrbljuje krvlju većinu crijeva i gušterače. Mjesto nastanka arterije varira u granicama XII torakalnog - II lumbalnog pršljena. Udaljenost između otvora celijakije i gornje mezenterične arterije varira od 0,2 do 2 cm.

Izlazeći ispod donjeg ruba gušterače, arterija ide dolje i udesno i zajedno s gornjom mezenteričnom venom (lijevo od potonje) leži na prednjoj površini uzlaznog dijela duodenuma. Spuštajući se duž korijena mezenterija tankog crijeva prema ileocekalnom kutu, arterija odaje brojne jejunalne i ileo-intestinalne arterije, prelazeći u slobodni mezenterij. Dvije desne grane gornje mezenterične arterije (iliokokolna i desna kolika), koje idu u desni dio debelog crijeva, zajedno s istoimenim venama, leže retroperitonealno, direktno ispod peritonealnog lista dna desnog sinusa ( između parijetalnog peritoneuma i Toldtove fascije). Što se tiče sintopije različitih dijelova trupa gornje mezenterične arterije, ona se dijeli na tri dijela: I - pankreasni, II - pankreasni duodenalni, III - mezenterični.

Pankreasni dio gornje mezenterične arterije nalazi se između krune dijafragme i, krećući se anteriorno od trbušne aorte, probija prerenalnu fasciju i Treitzovu fasciju.

Regija pankreasa-duodenuma nalazi se u venskom prstenu, formiran odozgo od slezene vene, odozdo od lijeve bubrežne vene, s desne strane od gornje mezenterične vene, a lijevo od donje mezenterične vene na njenom ušću u slezena vena. Takva anatomska karakteristika lokacije drugog dijela gornje mezenterične arterije određuje uzrok arterio-mezenterične opstrukcije crijeva zbog kompresije ascendentnog dijela duodenuma između aorte straga i gornje mezenterične arterije sprijeda.

Mezenterični dio gornje mezenterične arterije nalazi se u mezenteriju tankog crijeva.

Varijante gornje mezenterične arterije objedinjene su u četiri grupe: I - ishodište zajedničkih grana gornje mezenterične arterije iz aorte i celijakije (odsustvo stabla gornje mezenterične arterije), II - udvostručavanje trupa gornje mezenterične arterije mezenterična arterija, III - ishodište gornje mezenterične arterije sa zajedničkim trupom sa celijakijom, IV - prisustvo prekobrojnih grana koje se protežu od gornje mezenterične arterije (zajednička hepatična, slezena, gastroduodenalna, desna gastroepiploična, desna želudačna, poprečna pankreas, lijeva debelo crijevo, gornji rektalni) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Visceralne grane: srednje nadbubrežne i bubrežne arterije

Srednja nadbubrežna arterija (a. supra-renalis midia) - mala uparena žila koja se proteže od bočne stijenke gornje aorte, nešto ispod ishodišta gornje mezenterične arterije. Ide prema van, do nadbubrežne žlijezde, prelazeći preko poprečnog lumbalnog pedikula dijafragme. Može poticati iz celijakije ili iz lumbalnih arterija.

bubrežna arterija (a. renalis) - parna soba, snažna kratka arterija. Počinje od bočnog zida aorte gotovo pod pravim uglom u odnosu na nju na nivou I-II lumbalnih pršljenova. Udaljenost od početka gornje mezenterične arterije varira od 1-3 cm. Desna bubrežna arterija je nešto duža od lijeve jer aorta leži lijevo od srednje linije. U smjeru bubrega, desna bubrežna arterija nalazi se iza donje šuplje vene, prelazi kralježnicu na kojoj leži torakalni limfni kanal. Obje bubrežne arterije, na svom putu od aorte do hiluma bubrega, prelaze medijalnu krunu dijafragme ispred. Pod određenim uslovima, varijante odnosa bubrežnih arterija sa medijalnom korom dijafragme mogu biti uzrok razvoja vazorenalne hipertenzije (nenormalan razvoj medijalne kore dijafragme, u kojoj je bubrežna arterija posteriorno od nje) . Osim

Osim toga, abnormalna lokacija trupa bubrežne arterije ispred donje šuplje vene može dovesti do kongestije u donjim ekstremitetima. Od obje bubrežne arterije, tanke donje suprarenalne arterije polaze prema gore, a ureteralne grane prema dolje (slika 26).

Rice. 26. Grane bubrežne arterije. 1 - srednja nadbubrežna arterija; 2 - donja nadbubrežna arterija; 3 - bubrežna arterija; 4 - grane uretera; 5 - zadnja grana; 6 - prednja grana; 7 - arterija donjeg segmenta; 8 - arterija donjeg prednjeg segmenta; 9 - arterija gornjeg prednjeg segmenta; 10 - arterija gornjeg segmenta; 11 - kapsularne arterije. Vrlo često (15-35% slučajeva različitih autora) postoje dodatne bubrežne arterije. Sva njihova raznolikost može se podijeliti u dvije grupe: arterije koje ulaze u kapiju bubrega (akcesorni hilus) i arterije koje prodiru u parenhim izvan kapije, češće kroz gornji ili donji pol (dodatne polarne ili perforirajuće). Arterije prve grupe gotovo uvijek polaze od aorte i idu paralelno s glavnom arterijom. Polarne (perforirajuće) arterije, osim aorte, mogu se odvojiti i od drugih izvora (zajedničke, vanjske ili unutrašnje ilijačne, nadbubrežne, lumbalne) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior).

A. mesenterica superior, gornja mezenterična arterija, polazi od prednje površine aorte neposredno ispod vermiformnog debla, ide dolje i naprijed, u procjep između donjeg ruba gušterače sprijeda i horizontalnog dijela duodenuma iza, ulazi u mezenterij tankog crijeva i spušta se u desnu ilijačnu fosu.

Filijale, a. mesentericae superioris:

aa. pancreatieoduodeiialis inferior ide udesno duž konkavne strane duodena prema aa. pancreaticoduodenales superiores;

b) aa. intestinales -- 10-16 grana koje se protežu od a. mesenterica superiorna s lijeve strane na jejunum (aa. jejundles) i ileum (aa. ilei) crijeva; usput se dijele dihotomno i susjedne grane su međusobno povezane, zbog čega ispada duž aa. jejunales tri reda lukova, i duž aa. ilei - dva reda. Lukovi su funkcionalni uređaj koji osigurava dotok krvi u crijeva bilo kojim pokretima i položajima njegovih petlji. Mnoge tanke grane protežu se od lukova, koji okružuju crijevnu cijev na prstenasti način;

c) a. ileocolica polazi od a.r mesenterica superior desno, snabdijeva granama donji dio crijeva ileuma i cekuma i šalje u slijepo crijevo a. appendicularis, koji prolazi iza završnog segmenta ileuma;

d) a. colica dextra ide iza peritoneuma do ascendensa debelog crijeva i u blizini se dijeli na dvije grane: uzlaznu (ide gore prema a. colica media) i silaznu (spušta se prema a. ileocolica); grane odlaze od nastalih lukova do susjednih dijelova debelog crijeva;

e) a. colica media prolazi između listova mesocolon transversum i, došavši do poprečnog debelog crijeva, dijeli se na desnu i lijevu granu, koje se razilaze u odgovarajućim smjerovima i anastoziraju: desna grana -- sa a. colica dextra, lijevo - sa a. colic sinistra

Donja mezenterična arterija (a. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, donja mezenterična arterija, polazi na nivou donjeg ruba III lumbalnog pršljena (jedan pršljen iznad aortnog odjela) i ide dolje i blago ulijevo, smještena iza peritoneuma na prednjoj površini lijevog psoasnog mišića.

Grane donje mezenterične arterije:

aa. colica sinistra se dijeli na dvije grane: uzlaznu, koja ide prema flexuri coli sinistra prema a. colica media (od a. mesenterica superior), i silazni, koji se povezuje sa aa. sigmoideae;

b) aa. sigmoideae, obično dvije do colon sigmoideum, uzlazne grane anastomoziraju s granama a. colica sinistra, silazno - sa

c) a. rectalis superior. Potonji je nastavak a. mesenterica inferior, spušta se u korenu mezenterija colon sigmoideum u malu karlicu, prelazeći ispred a. iliaca communis sinistra, i dijeli se na bočne grane prema rektumu, spajajući se kao kod aa. sigmoideae, kao i sa a. rectalis media (od a. iliaca interna).

Zahvaljujući međusobnom povezivanju grana aa. colicae dextra, media et sinistra i aa. rectales iz a. iliaca interna, debelo crijevo cijelom svojom dužinom prati kontinuirani lanac anastomoza povezanih jedna s drugom.

Uparene visceralne grane: bubrežna arterija (a. renalis), srednja nadbubrežna arterija (a. suprarenalis media).

Uparene visceralne grane odlaze po redoslijedu položaja organa, zbog njihovog polaganja.

1. A. suprarenalis media, srednja nadbubrežna arterija, počinje od aorte blizu početka a. mesenterica superior i ide u gl. suprarenalis.

2. A. renalis, bubrežna arterija, polazi od aorte na nivou II lumbalnog pršljena skoro pod pravim uglom i ide u poprečnom pravcu do kapije odgovarajućeg bubrega. Po kalibru, bubrežna arterija je gotovo jednaka gornjoj mezenteričkoj, što se objašnjava mokraćnom funkcijom bubrega, što zahtijeva veliki protok krvi. Bubrežna arterija ponekad odlazi od aorte u dva ili tri stabla i često ulazi u bubreg sa više stabala ne samo u predjelu kapije, već i duž cijele medijalne ivice, što je važno uzeti u obzir prilikom preligiranja arterija tokom operacija uklanjanja bubrega. Na hilumu bubrega a. renalis se obično dijeli na tri grane, koje se zauzvrat raspadaju na brojne grane u bubrežnom sinusu (vidi "Bubreg").

Desna bubrežna arterija leži iza v. cava inferior, glave pankreasa i pars descendens duodeni, lijevo iza pankreasa. V. renalis se nalazi ispred i nešto ispod arterije. Iz. renalis se protežu prema gore do donjeg dijela nadbubrežne žlijezde a. suprarenalis inferior, kao i grana na ureter.

3. A. testucularis (kod žena a. ovarica) je tanka duga stabljika koja počinje od aorte neposredno ispod početka a. renalis, ponekad iz ovog drugog. Ovako visoko pražnjenje arterije koja hrani testis je zbog njenog polaganja u lumbalnoj regiji, gdje je a. testicularis se javlja na najkraćoj udaljenosti od aorte. Kasnije, kada se testis spusti u skrotum, zajedno sa njim, a. testicularis, koji se do trenutka rođenja spušta duž prednje površine m. psoas major, daje granu ureteru, približava se unutrašnjem prstenu ingvinalnog kanala i zajedno sa ductus deferensom stiže do testisa, zbog čega se naziva a. testicularis. Žena ima odgovarajuću arteriju, a. ovarica, ne ide u ingvinalni kanal, već ide u malu karlicu i dalje kao dio lig. suspensorium ovarii do jajnika.

Parietalne grane abdominalne aorte: donja frenička arterija (a. phrenica inferior), lumbalne arterije (Aa. lumbales), srednja sakralna arterija (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, donja frenička arterija, opskrbljuje krvlju pars lumbalis dijafragme. Ona daje malu grančicu, a. suprarenalis superior, u odnosu na nadbubrežnu žlijezdu.

2. Ah. lumbales, lumbalne arterije, obično četiri sa svake strane (peta ponekad polazi od a. sacralis mediana), odgovaraju segmentnim interkostalnim arterijama torakalne regije. Oni opskrbljuju krvlju odgovarajuće pršljenove, kičmenu moždinu, mišiće i kožu lumbalnog dijela i abdomena.

3. A. sacralis mediana, srednja sakralna arterija, nesparena, predstavlja nastavak aorte koja zaostaje u razvoju (kaudalna aorta).