Grane zajedničke hepatične arterije. Jetra (dužina vlastite jetrene arterije). unutrašnja karotidna arterija

Hepatična arterija je grana celijakije. Prolazi duž gornjeg ruba gušterače do početnog dijela duodenuma, zatim se penje između listova malog omentuma, koji se nalazi ispred portalne vene i medijalno od zajedničkog žučnog kanala, te na vratima jetre. dijeli se na desnu i lijevu granu. Njegove grane su i desna želučana i gastroduodenalna arterija. Često postoje dodatne grane. Na jetri donora je pažljivo proučavana topografska anatomija, au slučaju abdominalne traume ili kateterizacije jetrene arterije moguća je njena stratifikacija. Embolizacija jetrene arterije ponekad dovodi do razvoja gangrenoznog kolecistitisa.

Kliničke manifestacije

Dijagnoza se rijetko postavlja tokom života pacijenta; malo je radova koji opisuju kliničku sliku. Kliničke manifestacije su povezane s osnovnom bolešću, kao što je bakterijski endokarditis, periarteritis nodosa, ili su određene težinom operacije u gornjoj trbušnoj šupljini. Bol u epigastričnoj regiji desno se javlja iznenada i praćen je šokom i hipotenzijom. Bol se uočava palpacijom desnog gornjeg kvadranta abdomena i ruba jetre. Žutica se brzo razvija. Obično se nađu leukocitoza, groznica, a biohemijski testovi krvi pokazuju znakove citolitičkog sindroma. Protrombinsko vrijeme se naglo povećava, pojavljuje se krvarenje. Okluzijom velikih grana arterije nastaje koma i pacijent umire u roku od 10 dana.

Potrebno je izvršiti arteriografija jetre. Može se koristiti za otkrivanje opstrukcije jetrene arterije. U portalnoj i subkapsularnoj regiji razvijaju se intrahepatične kolaterale. Ekstrahepatične kolaterale sa susjednim organima formiraju se u ligamentnom aparatu jetre [3].

Skeniranje.Infarkti su obično okrugli ili ovalni, povremeno klinasti, locirani u centru organa. U ranom periodu otkrivaju se kao hipoehogena žarišta ultrazvukom (ultrazvukom) ili nejasno omeđena područja smanjene gustoće na kompjuterizovanim tomogramima koja se ne mijenjaju uvođenjem kontrastnog sredstva. Kasnije, infarkt izgleda kao konfluentna žarišta sa jasnim granicama. Magnetna rezonanca (MRI) može otkriti infarkt kao područja niskog intenziteta signala na T1-ponderiranim slikama i visokog intenziteta na T2-ponderiranim slikama.Veliki infarkti mogu formirati "jezera" žuči, ponekad sadrže plin.

Tretman treba imati za cilj otklanjanje uzroka štete. Antibiotici se koriste za prevenciju sekundarne infekcije kod hipoksije jetre. Glavni cilj je liječenje akutne hepatocelularne insuficijencije. U slučaju povrede arterija koristi se perkutana embolizacija.

Oštećenje jetrene arterije tokom transplantacije jetre

Kada su žučni kanali oštećeni zbog ishemije, govore o ishemijski holangitis.Razvija se kod pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji jetre sa trombozom ili stenozom jetrene arterije ili okluzijom paraduktalnih arterija |8[. Dijagnoza je otežana činjenicom da slika pri proučavanju biopsijskih uzoraka može ukazivati ​​na opstrukciju bilijarnog trakta bez znakova ishemije.

Nakon transplantacije jetre, arteriografijom se otkriva tromboza jetrenih arterija. Doplerova studija ne omogućava uvijek otkrivanje promjena, štoviše, ispravna procjena njenih rezultata je teška [b]. Prikazana je visoka pouzdanost spiralnog CT-a.

Aneurizme jetrene arterije

Aneurizme jetrenih arterija su rijetke i čine jednu petinu svih visceralnih aneurizmi. Mogu biti komplikacija bakterijskog endokarditisa, periarteritis nodosa ili arterioskleroze. Među uzrocima povećava se uloga mehaničkih ozljeda, na primjer, zbog saobraćajnih nesreća ili medicinskih intervencija, kao što su operacije na bilijarnom traktu, biopsija jetre i invazivne rendgenske studije. Lažne aneurizme se javljaju kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom i formiranjem pseudocista.Hemobilija je često povezana sa lažnim aneurizmom. Aneurizme su kongenitalne, intra- i ekstrahepatične, veličine od vrha igle do grejpa. Aneurizme se nalaze na angiografiji ili slučajno tokom operacije ili autopsije.

Kliničke manifestacije raznoliko. Samo trećina pacijenata ima klasičnu trijadu: žutica |24|, bol u stomaku i hemobilija. Bol u abdomenu je čest simptom; period od njihovog pojavljivanja do rupture aneurizme može doseći 5 mjeseci.

Kod 60-80% pacijenata razlog inicijalne posjete liječniku je puknuće izmijenjene žile sa izlivom krvi u trbušnu šupljinu, bilijarni ili gastrointestinalni trakt i razvoj hemoperitoneuma, hemobilije ili hematemeze.

Ultrazvuk vam omogućava da napravite preliminarnu analizu dijagnoza; potvrđeno je arteriografijom jetre i CT sa kontrastom (vidi sliku 11-2).

Tretman. Za intrahepatične aneurizme koristi se angiografski vođena embolizacija (vidi slike 11-3 i 11-4) Kod pacijenata sa aneurizmom zajedničke hepatične arterije neophodna je hirurška intervencija. U ovom slučaju, arterija se veže iznad i ispod mjesta aneurizme.

Hepatične arteriovenske fistule

Uobičajeni uzroci arteriovenskih fistula su tupa abdominalna trauma, biopsija jetre ili tumori, obično primarni karcinom jetre. Pacijenti s nasljednom hemoragijskom telangiektazijom (Randu-Weber-Oslerova bolest) imaju više fistula koje mogu dovesti do kongestivnog zatajenja srca.

Ako je fistula velika, šum se može čuti iznad desnog gornjeg kvadranta abdomena. Hepatična arteriografija može potvrditi dijagnozu. Kao terapijska mjera obično se koristi embolizacija želatinskom pjenom.

Aneurizme visceralnih grana aorte su rijetka patologija, čija učestalost, prema rutinskim obdukcijama i neinvazivnim dijagnostičkim metodama, ne prelazi 0,1-2%. Prvi spomen aneurizme hepatične arterije nalazi se kod J. Wilsona 1809. godine, u obdukcijskom izvještaju pedesetogodišnjeg svećenika koji je umro od rupture "šupljine povezane s lijevom hepatičnom arterijom" (dato od Guida P.M. i Moore S.W.). Godine 1847. E. Crisp, proučavajući opise 591 slučaja aneurizme visceralnih grana, među njima nije pronašao niti jedan slučaj aneurizme hepatične arterije. Godine 1891. Hale White je prvi opisao trijadu kliničkih znakova povezanih s bolešću, koji uključuju bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena, gastrointestinalno krvarenje i ikterus kože, koji se još uvijek koriste za primarnu dijagnozu ove patologije. Do 1895. godine postojao je 21 slučaj aneurizme hepatične arterije, od kojih nijedan nije dijagnosticiran in vivo i svaki je doveo do smrti pacijenta. Prvo iskustvo uspješnog liječenja poznato je od 1903. godine, kada je H. Kehr po prvi put izvršio podvezivanje aneurizme hepatične arterije uz proboj u žučnu kesu. Godine 1943. G. Gordon Taylor prvi je primijenio tehniku ​​aneurizma. Tako je do 1954. bilo poznato 100 kliničkih slučajeva aneurizme hepatične arterije, ali samo u dva slučaja dijagnoza je postavljena prije operacije.

Aneurizma jetrene arterije je rijetko stanje koje je opasno po život ako se ne dijagnosticira i ne liječi na vrijeme. Zbog široke inkorporacije visokotehnoloških metoda dijagnostike u medicinsku praksu, sada je moguće rano dijagnosticirati pacijente, pružiti njegu i kao rezultat toga povećati stopu preživljavanja. Na osnovu pregleda članaka objavljenih u stranim medicinskim časopisima, autori ističu ulogu radioloških metoda u dijagnostici ove patologije i predstavljaju prikaz slučaja njihove primjene. Prikazani klinički slučaj pokazuje mogućnosti dijagnoze i liječenja, kao i teškoće uzrokovane prvenstveno rijetkošću bolesti.

Morfologija i etiopatogeneza.

Aneurizmu treba shvatiti kao lokalno proširenje promjera žile za 1,5 puta u odnosu na njegovo neprošireno područje. Ovisno o mehanizmu nastanka aneurizme, dijele se na prave i lažne. Prave aneurizme se razvijaju s anomalijama u zidu krvne žile, što rezultira proširenjem i stanjivanjem sva tri sloja. Početkom prošlog stoljeća vjerovalo se da je glavni etiološki faktor koji dovodi do stvaranja prave aneurizme gljivična infekcija, ali danas veliku ulogu imaju aterosklerotične promjene na zidovima, posebno u prisustvu takvih faktora rizika. kao što su produžena hipertenzija, dislipidemija, pušenje itd. Dakle, analizirajući 300 publikacija F.T. Curran i S.A. Taylor napominje da je incidencija aterosklerotskih promjena, primarnih i sekundarnih, do 32%. Od ostalih faktora, autori navode primjere fibromuskularne displazije, sistemskog vaskulitisa, bolesti vezivnog tkiva, infekcija, kao i trauma i posttraumatskih promjena, dok učestalost mikotičnih lezija ne prelazi 4%.

Trenutačno se okidačkim faktorom u nastanku lažnih aneurizme smatra oštećenje u vidu rupture unutrašnjeg i srednjeg sloja zidova krvnih žila (intima i medija) s razgraničenjem krvi adventicijom ili okolnim perivaskularnim tkivima (npr. rezultat pankreatitisa, autoimunog ili mehaničkog oštećenja zida tokom endovaskularne, laparoskopske ili hirurške intervencije). Primjer je ozljeda intime s disekcijom vaskularnog zida, kao rijetka komplikacija u hirurškoj ugradnji intraarterijskog porta za regionalnu kemoterapiju u palijativnom liječenju neresektabilnih karcinoma ili metastaza u jetri.

Većina publikacija daje podatke da je među svim slučajevima visceralnih aneurizmi, incidencija aneurizme slezene arterije 60%, a slijede aneurizme jetrene arterije (20%). Međutim, u sveobuhvatnom retrospektivnom pregledu literature i kliničkih zapažanja za period od 1985. do 1995. godine obavljenom 2002. godine na klinici Mayo, među svim aneurizmama visceralnih grana, autori opisuju 103 slučaja aneurizme hepatične arterije i 83 slučaja. aneurizme slezene arterije. Ove promjene u omjeru autori pripisuju, prvo, trendu ka široj primjeni perkutanih dijagnostičkih i terapijskih manipulacija, a drugo, široj primjeni kompjuterske tomografije kod tupih ozljeda abdomena, što rezultira povećanjem broja slučajnih nalaza. "skrivenih" aneurizme, koje se ne manifestiraju klinički.

Po morfologiji, aneurizme jetrenih arterija mogu se klasificirati na vretenaste i sakularne. Lokalizacijom najčešće je zahvaćena desna hepatična arterija (47%), zatim zajednička jetrena arterija (22%), prava jetrena arterija (16%), lijeva hepatična arterija (13%) i cistična arterija (1% ).

Dijagnostika.

Aneurizme jetrenih arterija u većini slučajeva dijagnosticiraju se slučajno kao rezultat pregleda pacijenta zbog nespecifične boli u trbuhu ili bilo koje prateće bolesti. U nekim zapažanjima na snimcima istraživanja, kalcificirajući prsten je određen u području desnog hipohondrija. Kod fluoroskopije sa barijumom, bolest se može posumnjati na deformaciju duodenuma zbog vanorganske kompresije volumetrijskom formacijom. Prilikom izvođenja ezofagogastroduodenoskopije (EGDS), aneurizma može simulirati submukoznu formaciju duodenuma koja strši u lumen, uz formiranje aneurizma-duodenalne fistule na vrhu formacije, može se utvrditi erozija ili čir.

Ultrazvučna slika je varijabilna, zavisi od veličine aneurizmatske vrećice i stepena njene tromboze. Prava aneurizma je češće hipoehogena, okrugla, jednokomorna lezija uz hepatičnu arteriju; prisustvo više komora u leziji ukazuje na lažnu aneurizmu. Doppler mapiranje u boji u prisustvu znaka "yin - yang" (zbog brzog kretanja krvi "naprijed-nazad") u predjelu vrata omogućava razlikovanje lažnih aneurizme od pravih, međutim, ovaj obrazac može se pojaviti i kod prave sakularne aneurizme, u ovom slučaju, analiza slika u kliničkom kontekstu (anamneza) omogućava vam da razlikujete lažne aneurizme od pravih sakularnih. Ultrazvuk je vrijedan dijagnostički alat za otkrivanje aneurizme zbog svoje lake dostupnosti, neinvazivnosti, niske cijene, brzine dobijanja rezultata, kao i odsustva jonizujućeg zračenja i potrebe za upotrebom kontrastnih sredstava. Metoda ima osjetljivost od 94% i specifičnost od 97% u detekciji aneurizme. Međutim, ova metoda ovisi o operateru i prikupljanje podataka kod kritično bolesnih pacijenata može biti teško.

Multidetektorska kompjuterska tomografija je vrijedan alat za pojašnjavanje topografskog i anatomskog odnosa aneurizme s okolnim strukturama, proučavanje anatomije krvnih žila, dobivanje informacija o stanju vaskularnog zida, procjenu stanja okolnih tkiva i planirati taktiku i obim predstojeće intervencije. Prave aneurizme na kompjuterizovanoj tomografiji aneurizme su obično fuziformne, često se protežu na značajnu dužinu, obuhvatajući čitav obim i sva tri sloja zida krvnih sudova. Lažne aneurizme su obično vrećaste sa uskim vratom, glatkim, dobro razgraničenim zidovima, predstavljene razgraničenjem krvi preko adventicije ili okolnih perivaskularnih tkiva. Prisutnost nepravilnih zidova s ​​nejasnim granicama, širok vrat sugerira mikotičnu prirodu aneurizme. Nepojačanim pregledom, aneurizma može izgledati kao izogusta zaobljena struktura uz žilu. Uvođenje kontrastnog sredstva pokazuje punjenje lumena aneurizmatske vrećice, a izostanak njenog potpunog punjenja može ukazivati ​​na prisutnost parijetalnih trombotičnih masa. Kompjuterska tomografija, za razliku od ultrazvuka, ne zavisi od operatera i ima kraće vreme dijagnostičkog snimanja. Međutim, naknadna obrada sirovih podataka i kreiranje 3D rekonstrukcija može biti dugotrajno i zahtijevati specijalizirani softver na radnoj stanici doktora. Kompjuterska tomografija daje procjenu cjelokupnog vaskularnog korita, dok je subtrakciona angiografija ograničena na odabrani vaskularni bazen, ali za razliku od nje ima nižu prostornu rezoluciju. U studiji J. A. Soto et al., osjetljivost i specifičnost metode iznosila je 95,1% i 98,7%.

Komplikacije.

Najteža komplikacija ove bolesti je ruptura aneurizme sa razvojem gastrointestinalnog krvarenja i hemoragičnog šoka, što dovodi do smrti. Do prodiranja krvi može doći u trbušnu šupljinu (43%), u lumen želuca i duodenuma (11%), u žučne kanale (41%) ili u portalnu venu (5%). Rizik od rupture s prečnikom aneurizme većim od 2 cm dostiže 50%, a ukupni mortalitet od rupture se približava 70%. Povećanje promjera aneurizme pri odabiru nehirurške strategije liječenja zabilježeno je u 27% slučajeva i iznosilo je 0,8 cm u roku od tri godine. Osim toga, uočeno je da je rizik od rupture aneurizme kao posljedica neaterosklerotskih promjena mnogo veći. Zbog velike učestalosti spontane rupture, hirurško liječenje je indicirano za aneurizme veće od 2 cm u prečniku.

Tretman.

Metoda prvog izbora u liječenju aneurizme jetrenih arterija su rendgenske endovaskularne intervencije. Izbor strategije liječenja ovisi o lokaciji aneurizme. Aneurizme grana hepatične arterije obično se popunjavaju odvojivim zavojnicama ili posebnim adhezivima (npr. Onyx) bez rizika od ishemije parenhima zbog dvostrukog dotoka krvi u jetru. Aneurizme zajedničke hepatične arterije mogu se isključiti iz cirkulacije spiralama distalno i proksimalno od vrata aneurizme, dok će gastroduodenalna arterija vlastitoj jetrenoj arteriji osigurati dovoljan protok krvi. Aneurizme prave jetrene arterije i njenu bifurkaciju treba isključiti iz cirkulacije uz održavanje prohodnosti krvnog suda. Sa širokim vratom aneurizme, moguća je upotreba tehnologije potpomognute balonom, kada se odvojivi zavojnici drže u njegovoj šupljini pomoću napuhanog balon katetera. U literaturi postoji nekoliko izvještaja o uspješnoj implantaciji stentova koji preusmjeravaju protok kako bi se isključile aneurizme iz krvotoka. Nakon izvršene endovaskularne procedure preporučuje se kontrolni pregled nakon mjesec dana i nakon šest mjeseci.

U domaćoj literaturi rijetki su opisi slučajeva aneurizme hepatične arterije. S obzirom na rijetkost ove patologije, kao i činjenicu da klinička slika nema izraženu specifičnost i da je dijagnoza prije razvoja komplikacija opasnih po život pacijenta otežana, donosimo vlastito kliničko zapažanje.

Pacijent, star 44 godine, dopremljen je kolima Hitne pomoći u Hitnu pomoć Gradske kliničke bolnice broj 71 Gradskog odeljenja za zdravstvo Moskve sa pritužbama na jaku slabost, vrtoglavicu i ponovljeni gubitak svesti tokom dve nedelje. U posljednja 4 dana primjećuje se pojava crne stolice. Dan ranije su se pridružili bolovi u predelu srca, koji se ne mogu sami zaustaviti, zbog čega je zatražio medicinsku pomoć.

Prilikom prijema, stanje pacijenta je stabilno. Pacijent je pri svijesti, komunikativan, adekvatan. Koža je blijeda. Hemodinamika je stabilna. Prema laboratorijskim podacima, pažnju skreće normohromna anemija. Prilikom provođenja endoskopije u lumenu želuca, umjerena količina "taloga od kafe" i hrane. Pilorus je prohodan, lukovica duodenuma je deformisana - duž gornjeg zida dolazi do kompresije izvana do 2/3 lumena bez znakova samostalne ili transmisione pulsacije, na čijem vrhu je ulcerozni defekt do 0,5 cm u određuje se veličina sa fibrinom na dnu.

Ultrazvukom trbušne šupljine u projekciji piloričnog preseka i duodenalne bulbule uočava se volumetrijska tvorba heterogene ehostrukture, veličine 56x36x57 mm. Kod CDI formacija je avaskularna, određena je pulsacija prijenosa, distalno od formacije je zajednička hepatična arterija.

Kompjuterizovana tomografija trbušne duplje sa bolusnim kontrastom prema standardnom 3-faznom protokolu otkrila je ekspanziju i zavojenost grana celijakije: zajednička hepatična arterija (do nivoa kapije jetre) do 15 mm , zadebljanje zidova do 5 mm, slezena arterija do 11 mm sa zadebljanjem zidova do 13 mm. U području lukovice duodenuma utvrđuje se okrugla formacija do 35 mm, koja gura crijevo unazad, ne odvojiva duž dorzalne konture od jetrene arterije. U odgođenoj fazi dolazi do blagog nakupljanja kontrasta od strane formacijske kapsule. U lumenu želuca i tankog crijeva određuju se višestruke konvolucije na pozadini kontrastnog sadržaja.

Zaključak: "puknuće fusiformne aneurizme zajedničke hepatične arterije sa probijanjem krvi u želudac ili dvanaestopalačno crijevo."

Po dogovoru, pacijent je prebačen u specijaliziranu ustanovu, gdje se, kao posljedica ponavljanja obilnog gastrointestinalnog krvarenja, po hitnim indikacijama radi operacija.

Intraoperativno je pronađena aneurizmalna dilatacija jetrene arterije do 5-6 cm za do 5 cm koja završava na mjestu bifurkacije. Prilikom revizije utvrđeno je da postoji defekt zida aneurizme duž donjeg ruba, koji se proteže na stražnji zid želuca u pyloric regiji i početnim dijelovima duodenuma sa formiranjem lažne aneurizme „ćerke“. do 4 cm, napravljen od starih i svježih snopova. Resecirana je prava aneurizma zajedničke hepatične arterije. Zajednička hepatična arterija kalemljena je GORE-TEX protezom od 10 mm. Šupljina lažne aneurizme tamponira se lancem većeg omentuma. Tok postoperativnog perioda bez komplikacija. Pacijent je 17. dana otpušten u zadovoljavajućem stanju.

Zaključak.

Aneurizme jetrenih arterija su rijetka patologija, a s obzirom na oskudnost i zamućenost kliničke slike, neophodno je koristiti cijeli raspoloživi kompleks radijacijskih slikovnih metoda za identifikaciju i verifikaciju ove patologije. Redoslijed primjene istraživačkih metoda trebao bi odgovarati povećanju njihove invazivnosti. Ultrazvučni pregled u ranoj fazi omogućava dijagnosticiranje aneurizme i procjenu žile koja je njen izvor bez izlaganja pacijenta zračenju. Dijagnostička točnost kompjuterizovane tomografije uporediva je sa sadržajem informacija tradicionalne angiografije i omogućava ne samo da se razjasni odnos aneurizme sa okolnim strukturama, već i da se proceni stanje okolnih tkiva, zbog čega je razumno koristiti kao sljedeću fazu dijagnostičkog procesa, ne samo za pojašnjavanje dijagnoze, već i za planiranje obima kirurškog liječenja.

Rendgensko endovaskularno liječenje je efikasna metoda za postizanje pouzdanog isključivanja aneurizme iz krvotoka, a vrsta intervencije ovisi o topografskim i anatomskim karakteristikama aneurizme.

Neblagovremena dijagnoza ove patologije prijeti ozbiljnim komplikacijama do smrtnog ishoda.

Interes prikazanog kliničkog zapažanja je, po našem mišljenju, zbog rijetke pojave patologije i vjerodostojnosti podataka dobivenih ultrazvukom i kompjuterskom tomografijom.

Književnost

1. Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Aneurizma visceralne arterije: analiza faktora rizika i terapijsko mišljenje. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33:293-301.
2. Lesnyak VN, Kemezh Yu. V., Ermicheva A. Yu. CT-dijagnostika aneurizme visceralnih grana abdominalne aorte. Russian Electronic Journal of Radiation Diagnostics 1: 65-70.
3. Guida P. M., Moore S. W. Aneurizma hepatične arterije. Izvještaj o pet slučajeva sa kratkim osvrtom na ranije prijavljene slučajeve. Surgery 1966; 60:299-310.
4. Crisp E. Traktat o strukturi, bolestima i povredama krvnih sudova sa statističkim dedukcijama, itd. John Churchill 1847;
5. Friedenwald J., Tannenbaum K. Aneurizma hepatične arterije. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
6. Oser L., von Neusser E., Quincke H.I., Hoppe-Seyler G.K.F. Bolesti jetre, pankreasa i suprarenalne kapsule:. Sanders 1905;
7. Hale-White W. Uobičajene bolesti jetre. Nisbet 1908;
8. Messina L. M., Shanley C. J. Aneurizme visceralne arterije. Kirurške klinike Sjeverne Amerike 1997; 77:425-442.
9. Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Aneurizma hepatične arterije kao uzrok opstruktivne žutice. Doctor 2007; 12:65-67.
10. Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. München Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
11. Gordon-Taylor G. Rijetki uzrok teškog gastro-intestinalnog krvarenja. Britanski medicinski časopis 1943; 1:504.
12. Siew S. Aneurizma jetrene arterije; izvještaj o slučaju i pregled literature. S Afr J Clin Sci 1952; 3:143-153.
13. Barnett W. O., Wagner J. A. Aneurizma hepatične arterije uzrok nejasnog abdominalnog krvarenja. Anali hirurgije 1953; 137:561.
14. Curran F.T., Taylor S.A. Aneurizma hepatične arterije. Postgrad Med J 1986; 62:957-959.
15. Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Neoperativno liječenje nerupturiranih aneurizme visceralne arterije: liječenje embolizacijom transkateterske spirale. J Vasc Surg 2008; 47:1212-1219.
16. Kvashnin A. I., Atamanov S. A., Melnik A. V., Bykov O. A., Pomkin A. A., Shirkin M. G. Endovaskularna redukcija lažne aneurizme prave jetrene arterije. Klinički slučaj. Međunarodni časopis za interventnu kardioangiologiju.
17. Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. et al. Aneurizma jetrene arterije: faktori koji predviđaju komplikacije. J Vasc Surg 2003; 38:41-45.
18. Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Uobičajene aneurizme splanhničke arterije: slezena, jetra i celijakija. Ann Vasc Surg 1996; 10:315-322.
19. Sachdev-Ost U. Aneurizme visceralnih arterija: pregled trenutnih opcija upravljanja. Mt Sinai J Med 2010; 77:296-303.
20. O "Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Aneurizma hepatične arterije. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
21. Čovjek C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Puknuta aneurizma jetrene arterije koja se prikazuje kao bol u abdomenu: prikaz slučaja. Cases J 2009; 2:8529.
22. Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. Uobičajena aneurizma hepatične arterije koja oponaša submukozni tumor duodenuma koji se prikazuje kao krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta: Prikaz slučaja. J Int Med Taiwan 2010; 21:56-61.
23. Shaw J. F. Aneurizme jetrenih arterija. Br J Hosp Med 1982; 28:407-409.
24. Chung Tsui. C. H. Uobičajena aneurizma hepatične arterije koja oponaša submukozni tumor duodenuma koji se prikazuje kao krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta: Prikaz slučaja. 2010; 51-56.
25. Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonografija u dijagnozi aneurizme hepatične arterije. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147:725-727.
26. Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurizme i uloga minimalno invazivnih tehnika u njihovom zbrinjavanju. Radigraphics 2005; S173-189.
27. Katyal S., Oliver J. H., 3., Buck D. G., Federle M. P. Detekcija vaskularnih komplikacija nakon transplantacije jetre: rano iskustvo u multislice CT angiografiji s prikazom volumena. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
28. Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Spectrum of CT angiography Findings of Pseudoaneurysm. ECR 2013;
29. Soto J. A., Munera F., Morales C., Lopera J. E., Holguin D., Guarin O. et al. Fokalne arterijske ozljede proksimalnih ekstremiteta: spiralna CT arteriografija kao inicijalna metoda dijagnoze. Radiology 2001; 218:188-194.
30. Zatevakhin I. I., Tsitsiashvili M. Sh., Zolkin V. N., Sideltseva A. A. Ruptura aneurizme jetrene arterije sa formiranjem duodenalne fistule.
31. Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Ruptura aneurizme visceralne arterije. J Vasc Surg 2001; 33:806-811.
32. Wojtaszek M. Managing Visceral Artery Aneurysms. Endovaskularna danas. 2013; 10:77-81.
33. Tarazov P. G., Ryzhikov V. K., Polysalov V. N., Prozorovsky K. V., Polikarpov A. A. Neuspješna embolizacija aneurizme zajedničke hepatične arterije. Surgery 1998; 8:54-55.
34. Timerbulatov V. M., Timerbulatov M. V., Ishmetov V. Sh., Chudnovets L. G., Mustafakulov U. S. Aneurizme visceralnih arterija trbušne šupljine. Klinička i eksperimentalna hirurgija.
35. Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Aneurizma hepatične arterije kao uzrok opstruktivne žutice.

Kako se jetra snabdijeva krvlju? Krv u jetru dolazi iz dva izvora: portalne vene i jetrene arterije i teče kroz jetrene vene. Dakle, jetra ima dva aferentna i jedan eferentni sistem krvnih sudova. Većina krvi (70-75%) ulazi u jetru kroz portalnu venu. Kroz vaskularni krevet jetre protiče do 1,5 litara krvi u minuti, tj. oko 25% ukupnog minutnog volumena krvotoka. Volumetrijska brzina protoka krvi kroz jetru je 50-80 ml krvi na 100 g jetre u minuti. U jetrenim sinusoidima protok krvi je značajno usporen, jer se njihova površina poprečnog presjeka približava 400 m2, što premašuje površinu poprečnog presjeka plućnih kapilara. Pritisak u jetrenoj arteriji je 120 mm Hg. Art., u portalnoj veni - 8-12 mm Hg. Art., u jetrenim venama - od 0 do 5 mm Hg. Art. U portalnim i venskim žilama tlak se obično mjeri u mm vodenog stupca, što preciznije odražava dinamiku malih promjena (odnos mm Hg/mm vodenog stupca = 1/13,5). Više od 20% volumena cirkulirajuće krvi može se deponirati u jetri. U šoku, do 70% ukupnog volumena krvi ponekad se akumulira u sudovima portalnog sistema.

Portalna krv se razlikuje od venske krvi ne samo po produktima razgradnje prehrambenih supstanci koje se u njoj nalaze, apsorbiraju se iz crijeva i transportuju u jetru, već i po većoj oksigenaciji. Sadržaj kisika u portalnoj krvi na prazan želudac je u prosjeku samo 1,9 vol.% niži nego u arterijskoj krvi (u venskoj krvi je niži u prosjeku za 7 vol.%). Portalna vena isporučuje 50-70% cjelokupnog kisika koji ulazi u jetru, au većini slučajeva ta količina je dovoljna da zadovolji minimalne potrebe jetrenih stanica u akutnom kršenju arterijske opskrbe jetrenom krvlju (ligacija hepatične arterije). Smanjenje sistemskog arterijskog tlaka dovodi do smanjenja sadržaja kisika u portalnoj krvi.

Snabdijevanje jetre krvlju: Hepatična arterija

Topografska anatomija opskrbe jetre krvlju putem arterijskih žila je vrlo varijabilna. Ipak, uvjetno je moguće izdvojiti tipičnu, najčešću (u 40-80%) varijantu formiranja i lokacije jetrenih arterija. U većini slučajeva iz celijakijskog stabla (truncus celia-cus) potiče žila prečnika 5-7 mm, nazvana zajednička hepatična arterija (a. hepatica communis). Na nivou gornjeg ruba pilorusa ili duodenuma u hepatoduodenalnom ligamentu anteriorno od portalne vene, dijeli se na gastroduodenalnu arteriju (a. gastro-duodenalis) i vlastitu jetrenu arteriju (a. hepatica propria). Potonji ima promjer od 3-5 mm, nalazi se između listova hepatoduodenalnog ligamenta medijalno od zajedničkog žučnog i jetrenog kanala i podijeljen je na desnu i lijevu jetrenu arteriju (aa. hepaticae dextra et sinistra), koje prodiru u jetra. Desna želučana arterija (a. gastrica dextra) polazi od svoje ili zajedničke jetrene arterije, a cistična arterija (a. cystica) od desne jetrene arterije do žučne kese.

Iznutra, dotok krvi u jetru putem arterija podijeljen je na sljedeći način. Desna hepatična arterija daje granu do kaudatnog režnja, zatim se paramedijalna arterija grana, dijeleći se na arterije do segmenata V i VIII. Nastavak glavnog debla je arterija bočnog sektora, koja je podijeljena na arterije VI i VII segmenta. Lijeva hepatična arterija daje grane na segmente I i IV, zatim se dijeli na grane do segmenata II i III. U većini slučajeva, grane lijeve hepatične arterije ne prate tok grana portalne vene. Često se dotok krvi u IV segment vrši iz desne hepatične arterije (tzv. transpozicija segmentne arterije s lijeva na desno). Varijanta arhitektonike lijeve hepatične arterije, koja odgovara arhitektonici lijeve grane portalne vene, javlja se u 14% slučajeva. Na subsegmentalnom nivou, portalnu žilu obično prate dvije arterijske grane.

Među nizom drugih anatomskih varijanti opskrbe arterijskom krvlju jetre, potrebno je izdvojiti one koje su češće ili kompliciraju kirurške intervencije na organima hepato-pankreatoduodenalne zone.

Zajednička hepatična arterija potiče iz gornjeg mezenterika (1-4%), iz aorte (2-7%) ili je odsutna.

Odsutna je prava jetrena arterija (do 50%), dok desna i lijeva hepatična arterija polaze direktno iz zajedničke jetrene arterije ili iz drugih izvora.

Pravilna hepatična arterija formira tri grane, od kojih jedna - srednja jetrena arterija - u izolaciji obezbjeđuje krvotok četvrtastog režnja jetre.

Desna grana prave hepatične arterije prolazi ispred zajedničke žuči ili jetrenog kanala (5-15%) ili iza portalne vene (13%). To otežava intervenciju na ekstrahepatičnim žučnim kanalima ili lociranje i izolaciju arterije.

Desna hepatična arterija izlazi iz gornje mezenterične arterije (12-19%). Istovremeno se nalazi iza gušterače i dvanaestopalačnog crijeva, a zatim uz vanjski rub hepatoduodenalnog ligamenta i desno od žučne kese iza njenog vrata. Vjerojatnost oštećenja takve žile tijekom kolecistektomije se povećava.

Lijeva hepatična arterija nastaje iz lijeve želučane arterije (12%). Takva žila se zove lijevo gastrointestinalno deblo. U 2% slučajeva osigurava izolovanu opskrbu krvlju lijevog režnja jetre. Njegovo podvezivanje proksimalno od početka jetrene grane tokom resekcije želuca može dovesti do poremećenog dotoka krvi u segmente II-III jetre. (Lišen arterijskog dotoka, područja jetre postaju tamnoljubičasta.)

Osim glavnih arterija, dotok krvi u jetru može se odvijati uz pomoć dodatnih žila, koje najčešće polaze od lijeve želučane, gornje mezenterične, gastroduodenalne arterije. V.V. Kovanov i T.I. Anikina (1974) razlikuje dodatne i dodatne posude. Za razliku od pomoćnih arterija, akcesorne arterije su jedini izvor arterijske opskrbe krvlju autonomnih područja jetre (češće u njenoj lijevoj polovini), a ligacija takvih žila može dovesti do teških ishemijskih oštećenja odgovarajućih segmenata.

7400 0

Anatomija arterija koje opskrbljuju bilijarni sistem je čak raznovrsnija od anatomije samog bilijarnog sistema. Po tome se razlikuje od portalnog sistema opskrbe krvlju, koji ima trajnu strukturu, obezbjeđuje 60-70% ukupnog krvotoka u jetri i značajnu količinu kisika. U 80% slučajeva zajednička hepatična arterija polazi od celijakije (Sl. 1).

U 5-8% slučajeva - direktno iz aorte ili gornje mezenterične arterije. Kod samo 55% osoba ova arterija se približava jetri u jednom trupu. U 12% uopšte ne postoji zajedničko deblo iz kojeg bi poticale desna i leva hepatična grana, a svaka od ovih grana odvojeno izlazi iz aorte. Iste grane mogu odvojeno polaziti od celijakijskog stabla, njegovih grana, aorte ili gornje mezenterične arterije.

Iza zadnjeg lista burze malog omentuma, zajednička hepatična arterija prolazi u kratkom dijelu udesno, duž gornje ivice gušterače, podižući hepatopankreasni nabor peritoneuma na kaudalnom rubu omentalnog foramena. U ovom trenutku od njega polazi gastroduodenalna arterija, koja se spušta na glavu pankreasa, iza prvog dijela dvanaestopalačnog crijeva 12.

Nastavak glavnog stabla zajedničke jetrene arterije naziva se prava arterija jetre. Nakon što se desna arterija želuca odvoji od nje, vlastita arterija jetre prelazi u hepatoduodenalni ligament, slobodni rub gastrohepatičnog omentuma. Zatim ova arterija prolazi kroz portalnu trijadu, zauzima prednje-lijevu poziciju, i dijeli se na desnu i lijevu granu blizu porta jetre. Desna grana obično prolazi iza zajedničkog jetrenog kanala i ulazi u hepatovezikalni trokut koji čine cistični kanal, jetreni kanal i donja površina jetre.

Desna jetrena grana koja izlazi iz sopstvene arterije jetre u 75% slučajeva prolazi iza zajedničkog jetrenog kanala, au ostalim slučajevima - ispred (sl. 2 A i B). Vrlo često (15%) desna hepatična arterija se savija u obliku gusenice blizu cističnog kanala (slika 2C), što stvara rizik od oštećenja tokom holecistektomije.

Otprilike 20% slučajeva ima abnormalne strukturne varijante i desne i lijeve hepatične arterije (slika 3 A). Nešto češće od polovine slučajeva abnormalni krvni sudovi zamenjuju normalne sopstvene arterije, au ostalim slučajevima su dodatne. Abnormalna lijeva hepatična arterija obično potiče iz luka lijeve želučane arterije i prolazi kroz gornji dio malog omentuma do lijevog režnja jetre. Abnormalna desna grana, po pravilu, potiče iz proksimalnog preseka gornje mezenterične arterije, iza vrata pankreasa (slika 3B). Ide udesno, dublje od gornje mezenterične vene i zajedničkog žučnog kanala, obično iza cističnog kanala i uliva se u vezikocervikalni trokut, gdje se može oštetiti tokom operacija.

U 75% slučajeva, cistična arterija nastaje sa zadnje površine desne hepatične arterije, formirajući Halo trougao (slika 4). Ovaj trokut obično sadrži limfni čvor. Približavajući se vratu žučne kese, cistična arterija daje malu granu cističnom kanalu i dijeli se na duboke i površne grane. Duboka grana se proteže između žučne kese i njenog jetrenog korita. Cistična arterija se može podijeliti na samom početku, a ako se tokom operacije veže samo površinska grana, može doći do opasnog krvarenja iz nepovezane duboke grane.

U četvrtini slučajeva, cistična arterija počinje izvan vezikohepatičnog trokuta, polazeći od bilo koje od blisko raspoređenih žila koje prolaze ispred zajedničkog jetrenog ili zajedničkog žučnog kanala. Retko je cistična arterija dvostruka, pri čemu obe grane obično potiču iz desne hepatične arterije. Ako se ne može pronaći bifurkacija cistične arterije, treba posumnjati na drugu cističnu granu.

Žučni kanali koji prolaze izvan jetre okruženi su tankom mrežom krvnih žila koja se naziva epiholedokalni pleksus (slika 5). Ovaj pleksus prima grane za hranjenje odozgo, iz jetrenih i cističnih arterija, i odozdo, iz gastroduodenalnih i retroduodenalnih arterija. Različiti tipovi strukture jetrene arterije dovode do različitih varijanti strukture grana koje izlaze iz nje. Tanke (0,3 mm u prečniku) sudovi na površini kanala obično imaju oblik lukova koji okružuju kanal sa obe strane u njegovom supraduodenalnom području. Opskrba krvlju ovog graničnog područja uglavnom dolazi odozdo. U ovoj zoni najčešće se javljaju ishemijske lezije i postoperativne strikture. Horoidni pleksus može biti oštećen mehanički ili termički (posebno kod monopolarnog kautera).

Vjetar G. J.
Primijenjena laparoskopska anatomija: abdomen i karlica