Za parenteralnu ishranu. Parenteralna ishrana je osnova intenzivne nege. Tehnika parenteralne ishrane

Glavni objektivni kriterij za primjenu PP je izražen negativan balans dušika, koji se ne može nadoknaditi enteralnim putem. Enteralna ishrana je uvek bolja, pod uslovom da može da obnovi poremećeni metabolizam. Ako to nije moguće, onda je neophodna parenteralna prehrana.

Indikacije za PP mogu biti apsolutne i relativne.

Apsolutna očitavanja nastaju u onim slučajevima kada tijelo, u uvjetima prestanka ili oštrog ograničenja opskrbe hranjivim tvarima izvana, pokriva naglo rastuće plastične i energetske potrebe zbog propadanja vlastitih tkiva. Takva metabolička orijentacija, osmišljena da osigura vitalnu aktivnost organizma, brzo gubi svoju prvobitnu svrsishodnost i počinje negativno utjecati na tok svih životnih procesa.

Apsolutne indikacije za imenovanje PP za ozljede i hirurške bolesti:

1. Teške mehaničke povrede, gnojno-inflamatorna oboljenja trbušnih organa u aktivnoj fazi procesa;

2. Teška katabolička reakcija sa velikim opekotinama, kombinovanim povredama, teškim gnojno-septičkim procesima;

3. Oštra restrikcija ili nemogućnost oralne ishrane kao rezultat disfunkcije digestivnog trakta traumatskog, inflamatornog ili funkcionalnog porekla (hronična dijareja, sindrom kratkog creva, pankreasnekroza itd.);

4. Privremeno zatvaranje gastrointestinalnog trakta nakon traume i operacija na jednjaku, želucu, crijevima, u području hepatopankreatoduodenalne zone;

5. Prisutnost kod djece oštećenja torakalnog limfnog kanala sa klinikom hilotoraksa.

Relativna očitavanja Do imenovanja PP dolazi kada je očuvan enteralni put ishrane, međutim, nije moguće obnoviti poremećeni metabolizam (sepsa, poremećena crevna apsorpcija, prisustvo crevnih fistula).

U slučajevima kada je riječ o apsolutnim indikacijama, parenteralna ishrana treba da bude potpuna, odnosno da sadrži sve potrebne sastojke: plastiku, energiju, elektrolit itd. Uz relativne indikacije, PP može biti nepotpun: dušične supstance se daju parenteralno, a preostale sastojci - enteralno.

PP je podijeljen u 3 vrste: potpuni, djelomični, dodatni.

Kompletan PP - intravenozno davanje svih supstanci neophodnih za osiguranje vitalne aktivnosti organizma u količinama koje odgovaraju potrebama djeteta.

Djelomični PP - unošenje takve količine svih supstanci neophodnih za osiguranje metaboličkih procesa, što nadopunjuje nedovoljno unošenje na druge načine (kroz usta, kroz sondu).

Dodatni PP - uvođenje pojedinačnih nutrijenata uz povećanje potrebe za njima u djetetovom tijelu.

Sa stajališta biokemije, glavna razlika između PP i konvencionalnog PP je u tome što prva ne zahtijeva faze transformacije prehrambenih polimera u monomere, s izuzetkom djelomične potrebe za hidrolizom neutralne masti opskrbljene masnim emulzijama. . Intracelularni metabolizam monomera nutrijenata koji su ušli u organizam na uobičajen način ili parenteralno nema razlika.

Sistemi parenteralne ishrane.

Trenutno se koriste dva fundamentalno različita sistema: balansirani PN i hiperalimentacija ili Dadrik sistem. U prvom slučaju, tokom parenteralne ishrane u djetetov organizam unose se svi potrebni nutrijenti, aminokiseline, ugljikohidrati (glukoza), masnoće, u drugom slučaju masti se ne unose, a energetske potrebe organizma osiguravaju samo ugljikohidrati. . U potonjem slučaju, da bi se u potpunosti zadovoljile energetske potrebe djetetovog tijela, potrebno je primijeniti dozu glukoze koja 2 puta premašuje normalne potrebe.

Komponente parenteralne ishrane.

Ugljikohidrati.

Svi biosintetski procesi u tijelu su reakcije koje troše energiju. Utvrđeno je da je za sintezu proteina u organizmu potrebno 150-200 kcal za svaki gram azota u početnim supstancama. Izvori energije su uglavnom ugljikohidrati i masti. Pružajući tijelu potrebnu energiju, štite endogeni protein od sagorijevanja, a ujedno imaju i učinak štednje dušika. Za svakih dodatnih 10 kcal unesenih u obliku energetske tvari, gubici dušika se smanjuju za 3-15 mg. Efekat štednje dušika od izvora energije počinje se manifestirati kada u organizam uđe najmanje 600 kcal dnevno.

Sasvim je očigledno da je parenteralnom ishranom potrebno obezbediti dovoljan unos u organizam supstanci koje su pretežno izvori energije. U tu svrhu koriste se preparati ugljikohidrata u obliku vodenih otopina šećera i alkohola, kao i masti u obliku masnih emulzija.

S obzirom da je glavna uloga ugljikohidrata u ishrani zadovoljavanje energetskih potreba, ne može se zanemariti činjenica da oni imaju i plastični značaj, budući da su dio ćelija kao strukturni elementi i mnoge aktivne supstance živog organizma. Dnevne potrebe za ugljikohidratima kod djece prikazane su u tabeli. 20.2.

Glukoza je najzastupljeniji monosaharid sa šest ugljikohidrata u prirodi. Molekuli D-glukoze služe kao glavni tip ćelijskog "goriva" i djeluju kao gradivni blokovi ili prekursori najčešćih oligo- i polisaharida. Glukoza je klasični oblik energetskog supstrata za parenteralnu ishranu. Zbog činjenice da su dobijene visoko prečišćene klase glukoze koje ne izazivaju nuspojave, priprema odgovarajućih rastvora iz njih, njihova sterilizacija i skladištenje ne predstavlja tehničke poteškoće. Ako se ovome doda da je podnošljivost ovog prirodnog proizvoda od strane organizma vrlo dobra (praktički se ne primjećuju ni alergijske ni toksične reakcije, a lijek ima ne samo nutritivni, već i detoksikacijski učinak), postaje jasno zašto je glukoza na prvom mjestu po učestalosti njegove upotrebe.za infuzionu terapiju.

Važna karakteristika glukoze je da se u tijelu oksidira do konačnih proizvoda – ugljičnog dioksida i vode. Glukoza je jedan od sastavnih dijelova molekula RNK i u tom pogledu je direktno povezana sa sintezom proteina. Uvođenje glukoze omogućava vam da sačuvate vlastite proteine ​​od propadanja. Istovremeno, glukoza ima i anabolički učinak na metabolizam aminokiselina, što je najvjerovatnije posljedica povećanja proizvodnje inzulina u gušterači kao odgovoru na povećanje razine glukoze u krvi. Kod uvođenja glukoze primjećuje se isti učinak kao i kod uvođenja inzulina - povećanje procesa ugradnje aminokiselina u mišićne proteine ​​uz istovremeno iscrpljivanje aminokiselina u jetri. Iz tog razloga, kada se daje velika količina glukoze, istovremenu primjenu aminokiselina treba smatrati obaveznim. Anabolički efekat glukoze u odnosu na aminokiseline se manifestuje kada se daju zajedno, ali ako je između njihove primene dozvoljen razmak od 4-5 sati, efekat štednje dušika se možda neće pojaviti. Uvođenje glukoze zajedno s inzulinom ima jači anabolički učinak od njihove odvojene primjene. U prisustvu insulina, glukoza efikasno sprečava razvoj ketoacidoze, pospešuje normalnu distribuciju kalijuma i natrijuma u telu. Otopine glukoze od 5% su gotovo izotonične za krvnu plazmu i naširoko se koriste za korekciju ravnoteže vode, ishranu, detoksikaciju i druge svrhe. Nažalost, tako mala količina glukoze u rastvoru ne utiče značajno na kaloričnu ravnotežu organizma. Litar ovog rastvora daje samo 200 kcal, a da bi se organizmu obezbedila potrebna energija potrebno je ubrizgati 10 litara takvog rastvora, što je sa fiziološke tačke gledišta neprihvatljivo.

Energetska vrijednost otopina glukoze povećava se povećanjem njegove koncentracije na 10-50%. Hipertonične otopine glukoze često iritiraju venski zid, dovode do flebitisa, pa se otopine iznad 10% pokušavaju ne ubrizgavati u periferne vene.

Poslednjih godina se koristi metoda tzv hiperalimentacija glukoze, koja se sastoji u tome da se parenteralna ishrana provodi visoko koncentriranim rastvorima glukoze (30-50%), koja se ubrizgava kroz trajne katetere ubačene u bazen gornje šuplje vene. Gornja granica doze za infuziju glukoze ne smije prelaziti 1,5 g/kg/dan.

Obično se kombinirana parenteralna prehrana provodi hipertonskim otopinama glukoze i dušičnim pripravcima. Da bi se spriječila hiperglikemija uvođenjem značajnih količina glukoze u obliku njezinih hipertoničnih otopina, inzulin se primjenjuje brzinom od 1 jedinice na 4-5 g glukoze.

Sa gomilanjem zapažanja o upotrebi hiperalimentacije, pokazalo se da upotreba ovog monosaharida kao jedinog neproteinskog izvora energije pogoršava metaboličko stanje jetre, uzrokuje iscrpljivanje aminokiselina, smanjuje intenzitet sinteze albumina, i dovodi do masne infiltracije jetre. U tom smislu, pitanje pronalaska drugih ugljikohidrata pogodnih za parenteralnu prehranu postalo je relevantnije.

Fruktoza(levuloza, voćni šećer) je monosaharid koji pripada grupi heksoza. Kalorija je jednaka glukozi. Fruktoza privlači pažnju kao supstanca za parenteralnu ishranu zbog niza svojih pozitivnih osobina. U tijelu, fruktoza se može fosforilirati bez inzulina, a njen metabolizam, barem u početnim fazama, neovisan je o ovom hormonu. Fruktoza se uglavnom metabolizira u jetri, a produkti njenog metabolizma (glukoza, mliječna kiselina i lipidi) koji ulaze u krv mogu se iskoristiti u drugim tkivima. Fruktoza se brže eliminira iz vaskularnog kreveta od glukoze, a njen gubitak u urinu je manji. Uvođenjem fruktoze brže dolazi do stvaranja glikogena u jetri, ima energičnije očuvanje proteina i hepatoprotektivno djelovanje. Posebno je korisno uvođenje fruktoze u post-agresivnom periodu (operacija, postoperativni period, trauma, šok), kada, kao što je poznato, apsorpcija glukoze naglo opada i može se uočiti glukozurija.

Istovremeno, treba istaći da se sinteza glikogena u mišićima uvođenjem fruktoze odvija sporije nego sa unošenjem glukoze. Nezavisnost metabolizma fruktoze od inzulina je nepotpuna, jer se najveći dio fruktoze u jetri pretvara u glukozu, čiji metabolizam ovisi o inzulinu. Nakon unošenja fruktoze povećava se sadržaj glukoze u krvi i javlja se glukozurija. Preopterećenje fruktozom, kao i drugi monosaharidi, uzrokuje štetne efekte. Konkretno, zbog opasnosti od laktacidemije i hiperurikemije, koja se zasniva na brzoj potrošnji ATP-a za fosforilaciju ovog šećera, fruktoza se može davati samo u umjerenim dozama.

Za infuzije se koriste 10% otopine fruktoze. Naravno, pri takvoj koncentraciji količina energije koja se isporučuje tijelu je relativno mala i ne može imati samostalan značaj.

Fruktoza se koristi kao dodatak nekim lijekovima i uključena je u sastav višekomponentnih otopina za parenteralnu prehranu. Racionalnost stvaranja potonjeg temelji se na činjenici da se korištenje pojedinačnih ugljikohidrata (monošećera i alkohola) koji čine njihov sastav odvija na različite načine, što omogućava izbjegavanje preopterećenja tijela pojedinim supstancama s visokom kalorijom. sadržaj leka. Složenost industrijske proizvodnje i visoka cijena fruktoze sprječavaju njenu širu primjenu u praksi parenteralne prehrane. Granica doze fruktoze je 0,25 g / kg / sat i ne više od 1,5 g / kg / dan.

Sorbitol- šećerni alkohol sa šest atoma, jednak po energetskoj vrijednosti glukozi i fruktozi. U tijelu nastaje prilikom pretvaranja glukoze pod djelovanjem sorbitol dehidrogenaze u fruktozu, stoga je prirodni proizvod. Može se koristiti u organizmu bez sudjelovanja inzulina, pa je stoga indiciran kod poremećaja metabolizma ugljikohidrata. Međutim, mora se napomenuti da se razmjena sorbitola u organizmu odvija zbog fruktoze, koja se djelomično pretvara u glukozu, pa stoga neovisnost iskorištavanja od inzulina nije apsolutna.

Antiketogeni učinak sorbitola je također povezan, očigledno, s njegovom konverzijom u fruktozu i glukozu. Doza za jednu injekciju je 0,5 - 2,0 g/kg tjelesne težine. Da bi se postigao osmodiuretski učinak, lijek se daje mlazom, u drugim slučajevima - kapanjem brzinom od 20-40 kapi u minuti. Učestalost lokalnog tromboflebitisa uz upotrebu sorbitola je vrlo niska, što se može objasniti činjenicom da je pH njegovih otopina blizu neutralnog - 5,8-6,0. Za parenteralnu ishranu koristi se 5-6%, odnosno približno izotonični rastvori sorbitola. Otopina se može primijeniti u kombinaciji s drugim medijima za parenteralnu ishranu - hidrolizati proteina, mješavine aminokiselina, emulzije masti, otopine monosaharida. Treba napomenuti da rastvori sorbitola poboljšavaju reološka svojstva krvi, sprečavaju agregaciju eritrocita, smanjuju hipoksiju tkiva i imaju normalizujući efekat na sistem hemostaze.

Kada se hipertonične otopine sorbitola infundiraju velikom brzinom, on ima osmodiuretski učinak sličan manitolu, odnosno povećava bubrežni protok krvi, sprječava reapsorpciju vode u bubrežnim tubulima i povećava diurezu. Za stimulaciju diureze koristi se 20% rastvor sorbitola koji se daje intravenozno u mlazu u dozi od 1-2 g/kg tjelesne težine. Hipertonična (20%) otopina lijeka koristi se i za pojačavanje peristaltike kod pareze crijeva. U tu svrhu primjenjuje se kap po 50-100 ml svakih 6-8 sati dok se ne postigne terapeutski učinak. Sorbitol ne reagira s aminokiselinama u tzv. Maillardovoj reakciji (formiranje toksičnih spojeva), pa se često koristi kao kalorijski dodatak mješavinama aminokiselina, masnim emulzijama i kao komponenta složenih ugljikohidratnih kompozicija koje sadrže glukoza, fruktoza, maltoza, alkohol itd.

Etanol(etanol) ima dugu istoriju intravenske upotrebe u nutritivne i medicinske svrhe.

Kalorijski sadržaj 1 g tvari je 7,1 kcal, odnosno mnogo više od ostalih ugljikohidrata. Kao početni proizvod koristi se medicinski 96% etil alkohol. Intravenozno se daju vodeni rastvori alkohola u koncentraciji od 5 do 30%. U tijelu, etilni alkohol se oksidira uglavnom u jetri, uključen u Krebsov ciklus. U prosjeku, do 10% etanola se može izlučiti urinom, a 50% u plućima. Prilično se brzo koristi, ali je vrlo ograničen za upotrebu kod djece.

ksilitol je polialkohol sa izraženim antiketogenim dejstvom, metabolizira se nezavisno od insulina i nema diuretski efekat. Koristi se kao dodatak aminokiselinama. Kao rezultat posebnog načina razgradnje pentozofosfatnog ciklusa, ksilitol, bez obzira na glukoza-6-fosfat dehidrogenazu, koja je inhibirana tijekom stresa, šoka, dijabetesa, može opskrbiti pentozu neophodnu za izgradnju nukleinskih kiselina i proteini.

Za normalnu ishranu dojenčadi, kvalitativna i kvantitativna pokrivenost potreba za proteinima je odlučujuća. Stanje nedostatka proteina prije i nakon rođenja može uzrokovati teška oštećenja mozga ili odgođeno sazrijevanje CNS-a. Minimalne sigurne količine proteina u parenteralnoj ishrani potrebne za djecu različitog uzrasta prikazane su u tabeli. 20.3

Amino kiseline. Biosinteza proteina odvija se uglavnom u ribosomima ćelija i kontrolišu je geni, čiji je najvažniji element deoksiribonukleinska kiselina, nosilac genetske informacije koja određuje ljudski genotip. U skladu sa ovim informacijama izgrađuje se sekvenca aminokiselina polipeptidnih lanaca. Broj aminokiselina u proteinskoj molekuli i redoslijed njihovog rasporeda predodređuju organo-tkivo, vrstu, individualna svojstva i specifičnost proteina.

Kao što je poznato, strani proteini uzeti hranom tokom probave razgrađuju se na aminokiseline i najjednostavnije peptide i u tom obliku se apsorbiraju u crijevima, a zatim ulaze u krvotok i transportuju se do tkiva, gdje se koriste za sintezu endogenih proteina. Uz parenteralnu primjenu aminokiselina, umjetno se reproducira druga faza probave proteina, odnosno ulazak u krv produkata njihovog intraintestinalnog cijepanja. Sada konačno utvrđena činjenica da se svi proteini grade i sintetiziraju u stanicama samo iz aminokiselina predstavlja teorijsko opravdanje moderne monomerne proteinske ishrane aminokiselinama. Parenteralno primijenjene aminokiseline tijelo može koristiti za reprodukciju vlastitih proteinskih struktura, te su u tom pogledu adekvatna zamjena za prirodnu proteinsku ishranu.

Budući da su aminokiseline dušične tvari i služe kao glavni izvor organskog dušika koji tijelo apsorbira, parenteralna ishrana preparatima koji ih sadrže obično se naziva azotna parenteralna prehrana. Ovaj naziv je postao široko rasprostranjen kao sinonim za parenteralnu proteinsku ishranu.

Za azotnu parenteralnu ishranu trenutno se koriste proteinski hidrolizati i sintetičke mješavine kristalnih aminokiselina. Hidrolizati su potpuni ako sadrže kompletan set aminokiselina, posebno svih esencijalnih aminokiselina. Elektroliti se obično uvode u sastav proteinskih hidrolizata kako bi se osiguralo njihovo normalizirajuće djelovanje na metabolizam vode i elektrolita. Postoje značajne razlike u sastavima mješavina aminokiselina koje se trenutno proizvode. Predložen je koeficijent za karakterizaciju ukupnog omjera esencijalnih i neesencijalnih aminokiselina H/O, koji odražava udio esencijalnog (H) dušika u ukupnom (O) dušiku (u stranoj literaturi, E/T). Visoke vrijednosti H/O omjera neophodne su za parenteralnu ishranu djece i pothranjenih pacijenata. Ako se parenteralna ishrana provodi radi održavanja blago poremećene ravnoteže dušika, H/O vrijednost može biti niža. Međutim, s obzirom na to da s istim H/O vrijednostima, kvantitativni i kvalitativni sastav aminokiselina u lijekovima može biti različit, ovaj koeficijent nije dovoljan da se riješi pitanje anaboličke efikasnosti lijeka i indikacija za njegovu primjenu. .

U pravilu, u modernim pripravcima mješavina aminokiselina za parenteralnu prehranu uključuju se poluesencijalne aminokiseline - arginin i histidin. Što se tiče neesencijalnih aminokiselina, ovdje možete pronaći opcije sa uključivanjem od jedne do cijelog skupa neesencijalnih aminokiselina.

Mnogi autori ističu veliki značaj histidina, koji je esencijalna aminokiselina za djecu i bolesnike sa uremijom, jer smanjuje nivo rezidualnog dušika u krvi. Poseban značaj pridaje se uključivanju arginina i drugih urinarnih posrednika u smjesu, koji sprječavaju razvoj hiperamonemije. Postoji mišljenje da alanin i prolin, po stepenu nezamjenjivosti, treba staviti uz arginin i histidin. Prolin pospješuje brže zacjeljivanje rana. U tijelu pacijenta se mijenja kvantitativna i kvalitativna potreba za aminokiselinama, a može doći do selektivne insuficijencije pojedinih aminokiselina.

Sastav rastvora aminokiselina uključuje i nosioce energije (sorbitol, ksilitol) i elektrolite. Poseban značaj pridaje se jonima kalijuma i magnezijuma, jer su oni glavni ćelijski kationi i neophodni su za „izgradnju“ tkiva.

Poznato je da ne samo nedostatak, već i višak ishrane proteina ima negativne posledice po organizam. Unošenje prevelike količine aminokiselina dovodi do preopterećenja odgovarajućih kataboličkih i anaboličkih enzimskih sistema organizma i nakupljanja krajnjih produkata metabolizma dušika (amonijak, urea i drugi dušični otpad) i štetno utiče na funkcionalno stanje organizma.

Osim toga, parenteralna prehrana ima svoje specifične uvjete koji praktički ne dozvoljavaju unos velikih količina aminokiselina u tijelo. Takvo stanje je potreba za njihovim sporim uvođenjem, kako ne bi došlo do aminoacidemije, aminoacidurije i opasnog preopterećenja vaskularnog korita tekućinom.

Praktično je nemoguće postići savršenu ravnotežu aminokiselina u rastvorima za parenteralnu ishranu, pa se one ne koriste u potpunosti za izgradnju proteina u organizmu. Stoga se pri preračunavanju unesenih aminokiselina u uslovni protein njihova težina dijeli sa eksperimentalno utvrđenim koeficijentom od 1,23.

Izvori masti.

Preparati masti su visoko dispergovane emulzije neutralnih masti (triglicerida) u vodi. U tijelu se uključuju u metaboličke procese i koriste se kao bogat izvor energije. 1 g masti tokom sagorevanja u telu formira 9,3 kcal energije. Dnevne potrebe za mastima uz uravnoteženu parenteralnu ishranu kod dece prikazane su u tabeli. 20.4.

Veličine masnih čestica su vrlo male, u pravilu ne više od 0,5 mikrona - poput prirodnih hilomikrona. Masne emulzije su vrijedan izvor esencijalnih masnih kiselina, što je od posebnog značaja kod oslabljene i pothranjene djece. Prisustvo glicerina u masnim emulzijama daje izotoniju i antiketogeni efekat. Masnoća opskrbljuje esencijalnim masnim kiselinama, posebno linolnom i lenolenskom kiselinom, koje održavaju funkcionalni kapacitet ćelijskih membrana i stimuliraju zacjeljivanje rana. Masne emulzije se koriste u obliku 10-20% otopina s kalorijskim sadržajem od 1,1 i 2 Kcal / ml. Preporučene doze masnih emulzija:

a) 5-10 ml/kg za prvih 10 kg tjelesne težine,

b) 2,5-5 za narednih 10 kg tjelesne težine do 20 kg,

c) 1,25-2,5 ml/kg za svaki kilogram tjelesne težine preko 20 kg.

Maksimalna dnevna doza je 4 g/kg.

Za uvođenje masnih emulzija koristi se spoj venskog katetera i sistema za infuziju u obliku slova Y. U jedno koleno se ubrizgava masna emulzija, a u drugo rastvor glukoze-aminokiseline sa elektrolitima. Ovaj zahtjev je neophodan kako bi se smanjilo vrijeme miješanja masnih emulzija s drugim lijekovima, jer to može promijeniti strukturu masti u emulziji.

U savremenoj medicini, umjetna prehrana je jedan od glavnih vidova liječenja u bolničkom okruženju. Koristi se u raznim oblastima medicine. Kod određenih bolesti nije dovoljno da pacijent dobije prirodnu ishranu (kroz usta), ili je to iz određenih razloga nemoguće. U ovom slučaju koristi se dodatna ili osnovna umjetna prehrana.

Uvodi se na različite načine. Najčešće se to praktikuje tokom hirurških intervencija, kod pacijenata sa nefrološkim, gastroenterološkim, onkološkim i gerijatrijskim oboljenjima. Koje vrste umjetne prehrane se praktikuju u modernoj medicini, kao i karakteristike enteralne i parenteralne prehrane bit će obrađene u ovom članku.

Kome je potrebna nutritivna podrška

Enteralna i parenteralna prehrana usmjerena je na pružanje nutritivne potpore, odnosno kompleksa terapijskih mjera, čija je svrha utvrđivanje i ispravljanje kršenja nutritivnog statusa organizma.

Pravovremenim pružanjem nutritivne podrške moguće je značajno smanjiti broj i učestalost infektivnih komplikacija i smrtnih slučajeva, kao i potaknuti rehabilitaciju pacijenata.

Nutritivna podrška može biti potpuna, kada se osnovne ili sve nutritivne potrebe osobe obezbjeđuju umjetno, ili djelomična, kada je takva ishrana dopuna uobičajenoj.

Postoji mnogo indikacija za umjetnu prehranu. Ukratko, govorimo o svim bolestima kod kojih je nemoguća adekvatna prirodna prehrana. U pravilu se radi o bolestima gastrointestinalnog trakta, metaboličkim problemima.

Osnovni principi nutritivne podrške

Pružanje nutritivne podrške provodi se uzimajući u obzir niz važnih principa:

• Pravovremenost – umjetnu prehranu morate početi što ranije – čak i prije nego što su poremećaji u ishrani počeli.
• Adekvatnost – važno je da ishrana pokriva energetske potrebe organizma i da bude optimalno izbalansirana.
• Optimalno - takvu ishranu treba provoditi dok se nutritivni status ne stabilizuje.
• Procjena energetskih potreba pacijenta - važno je pravilno procijeniti energetske potrebe pacijenta u EN i PN.

U medicini se definišu sljedeće vrste ishrane: enteralni (sonda ) i parenteralno (intravaskularno ).

Enteral

Enteralna prehrana - ovo je vrsta dodatne terapeutske prehrane, u kojoj pacijent prima posebne mješavine, a apsorpcija hrane se odvija na adekvatan fizički način - kroz gastrointestinalnu sluznicu. Hrana u ovom slučaju može doći kroz usta ili kroz cijev u crijevima ili želucu.

Prema načinu primjene, enteralna prehrana (EN) se dijeli na:

• upotreba EN kroz cijev ili gutljaje (tečne hiperkalorične mješavine za enteralnu prehranu; pripravci od mješavina u prahu (koriste se za pacijente prema indikacijama));
• sonda (kroz nosni otvor u želudac, kroz nos u duodenum ili jejunum, dvokanalna sonda);
• kroz sondu koja se ubacuje u stomu (rupa u trbušnom zidu).

Treba napomenuti da se hranjenje sondom kod kuće ne smije prakticirati, jer je važno kontrolirati ispravno umetanje i položaj sonde.

Moderna medicina nudi pogodne uređaje za izvođenje EP. Njegova implementacija je olakšana posebnom pumpom, na koju je pričvršćen gravitacijski sistem. Takav uređaj se može kupiti u ljekarnama.

Ako je potrebno, za odrasle i djecu koriste se posebne mješavine različitih proizvođača - Nestle ( Nestle Modulin i drugi), Nutricia ( Nutricia Nutrison ), itd. Više detalja o nazivu karakteristika takvih lijekova možete pronaći na web stranicama proizvođača.

Takve mješavine su podijeljene u sljedeće kategorije:

• Nutrientni moduli su mješavine s jednim nutrijentom (proteini, masti ili ugljikohidrati). Koriste se za otklanjanje nedostatka određenih supstanci. Mogu se koristiti i s drugim lijekovima kako bi se u potpunosti zadovoljile nutritivne potrebe.
• Polimerne mješavine - koriste se za osiguravanje uravnotežene prehrane. Može se koristiti i za hranjenje na usta i za hranjenje na sondu. Često se pacijentima propisuju mješavine bez laktoze.

parenteralno

parenteralna ishrana (PP) je način na koji hranjive tvari ulaze u tijelo kroz intravensku infuziju. U ovom slučaju gastrointestinalni trakt nije zahvaćen. Takva posebna prehrana primjenjuje se ako pacijent iz nekog razloga ne može sam jesti hranu ili je ne može apsorbirati kroz usta. Ovo se praktikuje i ako ishrana kroz usta nije dovoljna, a pacijentu je potrebna dodatna nutritivna podrška.

Za ovu vrstu obroka koriste se preparati za parenteralnu ishranu. Takvi lijekovi se daju ako postoje odgovarajuće indikacije. Osnovna svrha njihovog uvođenja je osigurati da mješavina sastojaka (nutrijenata) uđe u količini koja u potpunosti zadovoljava potrebe pacijenta. Važno je to učiniti kako bi prijem bio što sigurniji i ne bi izazvao komplikacije.

Takva ishrana omogućava dugotrajno obezbeđivanje potreba pacijenta za energijom i proteinima. Za pacijente iz različitih starosnih grupa i za različite bolesti koristi se drugačiji sastav. Ali općenito, kako za novorođenčad, tako i za pacijente bilo koje druge dobi, adekvatno odabrana rješenja omogućavaju smanjenje mortaliteta i trajanja bolničkog liječenja.

U medicini je prihvaćena sljedeća klasifikacija lijekova za parenteralnu prehranu:

• za PP;
• masne emulzije;
• multivitaminski kompleksi;
• kombinovana sredstva.

Takođe je uobičajeno da se PP sredstva podele u dve grupe:

• proteinski preparati (otopine aminokiselina, proteinski hidrolizati);
• sredstva energetske ishrane (rastvori ugljenih hidrata i masti).

Sva ova sredstva se mogu kupiti u apoteci uz lekarski recept.

Upotreba enteralne prehrane

Specijalizovana enteralna ishrana propisuje se osobama čiji gastrointestinalni trakt funkcioniše, ali koji iz nekog razloga ne mogu da unose dovoljno hranljivih materija.

Nutrienti - To su biološki značajni elementi (mikroelementi i makroelementi) neophodni za normalno funkcionisanje životinjskog ili ljudskog organizma.

Upotreba enteralnog ingestije je poželjnija od upotrebe parenteralnog s obzirom na sljedeće točke:

• pa su funkcije i struktura gastrointestinalnog trakta bolje očuvane;
• ima manje komplikacija;
• cijena mješavina za EP je niža;
• kod EP nije potreban strogi sterilitet;
• omogućava bolje snabdijevanje tijela potrebnim supstratima.

U medicini se primjećuju sljedeće indikacije za enteralnu prehranu:

• produženo anoreksija ;
• , oštećenje svijesti;
• zatajenje jetre;
• proteinsko-energetski nedostatak u teškom obliku;
• nemogućnost oralnog uzimanja hrane zbog povrede vrata ili glave;
• metabolički stres zbog kritičnih stanja.

Indikacije za njegovu upotrebu su definirane na sljedeći način:

• Ako pacijent ne može da jede (poremećeno gutanje, nedostatak svesti, itd.).
• Ako pacijent ne treba da jede (GI krvarenje, akutno i sl.).
• Ako pacijent ne želi da jede (anoreksija, zarazne bolesti itd.).
• Ukoliko normalna ishrana ne zadovoljava potrebe (opekotine, povrede i sl.).

Također, primjena EN je preporučljiva u pripremi crijeva za operaciju kod teških bolesnika, pri zatvaranju kožno-abdominalnih fistula i adaptaciji tankog crijeva nakon opsežne resekcije ili bolesti koja može izazvati malapsorpcija .

Kontraindikacije za EP

Apsolutne kontraindikacije za primjenu enteralne prehrane su:

• Klinički izraženo šok .
• Pun .
• crijevna ishemija .
• Krvarenje gastrointestinalnog trakta.
• Odbijanje pacijenta ili njegovog staratelja od EP.

Relativne kontraindikacije za EP su:

• težak .
• Djelomična opstrukcija crijeva.
• Vanjske enterične fistule.
• cista pankreasa , ljuto.

Režimi enteralnog hranjenja

EP režim se bira u zavisnosti od stanja pacijenta, njegove bolesti i mogućnosti zdravstvene ustanove u kojoj boravi. Postoje sljedeće vrste načina napajanja:

• konstantnom brzinom;
• ciklički;
• periodično (sjednica);
• bolus.

Blend selection

Izbor mješavine zavisi od niza faktora: opšteg stanja, bolesti, režima itd.

Međutim, koja god mješavina bila odabrana za pacijenta, važno je uzeti u obzir da nijedna od ovih mješavina ne osigurava dnevnu potrebu tijela za tekućinom. Zbog toga pacijent mora dodatno uzimati vodu.

Za enteralnu prehranu u savremenoj medicini ne koriste se formule za dojenčad ili one pripremljene od prirodnih proizvoda. Za odrasle nisu prikladni zbog neravnoteže.

Koje su komplikacije moguće

Kako bi se spriječile komplikacije, veoma je važno striktno poštovati sva pravila za provođenje EP. Ali ako je nastala određena komplikacija, enteralna prehrana se prekida.

Velika učestalost komplikacija je zbog činjenice da se često koristi kod kritično bolesnih pacijenata kod kojih su zahvaćeni organi i sistemi tijela. Vjerovatno će se pojaviti sljedeće vrste komplikacija:

• zarazna ( , aspiraciona pneumonija, i sl.);
• gastrointestinalni (, dijareja, nadutost, itd.);
• metabolički ( metabolička alkaloza , hiperglikemija , hipokalemija i sl.).

Ova klasifikacija ne uzima u obzir one komplikacije koje se razvijaju zbog tehnike enteralne prehrane - blokada i migracija sondi, njihovo samovađenje itd.

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, važno je pridržavati se svih preporuka za pripremu i primjenu formule.

Parenteralna ishrana je usmjerena na održavanje i obnavljanje ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže u tijelu. Uz njegovu pomoć moguće je opskrbiti tijelo plastičnim i energetskim supstratima, makro- i mikroelementima, vitaminima.

Parenteralnu ishranu preporučljivo je koristiti u sljedećim slučajevima:

• Ako oralna ili enteralna gutanja nije moguća.
• Ako pacijent ima izraženu hipermetabolizam , ili je došlo do značajnih gubitaka proteina, a EN ne omogućava da se prevaziđe nedostatak nutrijenata.
• Potreba za vremenom da se isključi crijevna probava.

Potpuni PP je indiciran ako nije moguće jesti prirodno ili preko sonde, a istovremeno se pojačavaju katabolički procesi i inhibiraju anabolički, primjećuje se negativna ravnoteža dušika:

• U periodu nakon opsežnih hirurških intervencija u trbušnoj šupljini ili sa komplikacijama u postoperativnom periodu.
• U periodu nakon teških povreda - nakon teških opekotina, višestrukih povreda.
• Kršenje sinteze proteina ili njegovo pojačano raspadanje.
• Reanimacijski pacijenti koji se dugo vremena ne vraćaju svijesti ili imaju teške poremećaje gastrointestinalnog trakta.
• U slučaju neuropsihijatrijskih bolesti - anoreksija, odbijanje hrane itd.
• Sa teškim zaraznim bolestima.

PP klasifikacija

U medicini se definiraju sljedeće vrste PP:

• Potpuna (ukupna) - cjelokupni volumen dnevnih potreba tijela za hranjivim tvarima, kao i održavanje metaboličkih procesa na željenom nivou, osigurava PP.
• Nepotpuna (djelomična) - ima za cilj nadoknaditi nedostatak onih komponenti koje se iz nekog razloga ne apsorbiraju kroz enteralnu prehranu. Prakticira se kao dodatak drugim vrstama ishrane.
• Mješoviti umjetni je kombinacija EP i PP, pri čemu nijedna od ovih vrsta ne prevladava.

Kako se provodi PP

Nutrijenti se daju u obliku koji je adekvatan metaboličkim potrebama ćelija. Proteini se daju u obliku aminokiselina, ugljikohidrati - monosaharidi, masti - masne emulzije.

Za PP se koriste elektronski regulatori kapi i infuzijske pumpe. Veoma je važno striktno pratiti brzinu unošenja odgovarajućih hranljivih supstrata. Infuzija se vrši određenom brzinom tokom 24 sata. Brzina ne bi trebala biti veća od 30-40 kapi u minuti kako bi se spriječilo preopterećenje enzimskog sistema.

Infuzioni setovi se moraju mijenjati jednom svaka 24 sata.

Ako se provodi potpuni PP, tada se u smjesu moraju uključiti koncentrati glukoze.

Pacijentu koji boravi na PP potrebna je tekućina u količini od 30 ml/kg tjelesne težine. U patološkim stanjima, tečna ishrana treba da bude obilnija.

Postoji nekoliko načina davanja PP:

• 24 clock;
• produžena infuzija (do 20 sati);
• ciklično (8-12 sati).

Postoji i niz važnih zahtjeva za lijekove koji se koriste za PP:

• Moraju da obezbede nutritivni efekat (sastav sadrži sve materije važne za organizam u pravim količinama i omjerima).
• Važno je da nadoknade tijelo tekućinom, jer se dehidracija bilježi kod mnogih patoloških stanja.
• Poželjno je da sredstva imaju stimulativno i detoksikacijsko djelovanje.
• Važno je da njihova upotreba bude sigurna i praktična.

Kontraindikacije

Definirane su sljedeće apsolutne kontraindikacije za PP:

• poremećaji elektrolita, šok, hipovolemija ;
• sposobnost provođenja adekvatne enteralne i oralne ishrane;
• odbijanje pacijenta ili njegovog staratelja;
• alergijske manifestacije na komponente PP;
• ako PP ne poboljša prognozu bolesti.

Postoji i niz kontraindikacija za upotrebu određenih lijekova za parenteralnu primjenu.

Koje su komplikacije moguće

Komplikacije u korištenju parenteralne prehrane podijeljene su u sljedeće vrste:

• tehnički;
• metabolički;
• organopatološki;
• septička.

Kako bi se spriječile takve komplikacije, važno je striktno poštivati ​​sva pravila za uvođenje rješenja i strogo pratiti pokazatelje homeostaze.

Nutritivna podrška je neophodan dio intenzivne njege za različita patološka stanja. Najsigurnija metoda je njegova primjena kroz gastrointestinalni trakt. Međutim, u nekim slučajevima je potrebna alternativna metoda - parenteralna prehrana, koja se primjenjuje kada enteralna prehrana nije moguća.

Parenteralna ishrana (PN) je unošenje nutrijenata neophodnih za normalno funkcionisanje organizma direktno u vaskularni krevet (ili druge unutrašnje medije). To znači da hranjive tvari primijenjene kao sterilne nutritivne otopine ulaze direktno u krvotok i zaobilaze gastrointestinalni trakt.

U ovom članku ćemo vas upoznati s indikacijama i kontraindikacijama, vrstama, opcijama i pravilima primjene, mogućim komplikacijama i lijekovima za parenteralnu ishranu. Ove informacije će vam pomoći da steknete ideju o ovoj metodi isporuke nutrijenata, a svom liječniku možete postaviti sva pitanja koja imate.

Ciljevi propisivanja PP-a su usmjereni na obnavljanje i održavanje kiselinsko-bazne i vodeno-elektrolitne ravnoteže i obezbjeđivanje organizma svim potrebnim energetskim i građevinskim komponentama, vitaminima, mikro- i makroelementima. Postoje 3 glavna koncepta takve prehrane. Prema "evropskom konceptu", koji je 1957. kreirao dr. A. Wretlind, i "američkom konceptu", koji je 1966. razvio S. Dudrick, različiti lijekovi za PP se daju odvojeno prema različitim principima. A prema konceptu "sve u jednom", kreiranom 1974. godine, prije injekcije se miješaju sve potrebne emulzije masti, elektroliti, aminokiseline, vitamini i monosaharidi. Sada u većini zemalja svijeta stručnjaci preferiraju upravo takvo uvođenje sredstava za PP, a ako je nemoguće miješati bilo koje otopine, njihova intravenska infuzija se izvodi paralelno s upotrebom vodiča u obliku slova V.

Vrste

PP može biti:

• kompletan (ili potpun) - sve potrebne tvari dolaze samo u obliku otopina za infuziju;
• dodatno - ova metoda nadopunjuje tubu ili oralnu prehranu;
• mješovita - istovremena kombinacija enteralne i parenteralne prehrane.

Indikacije

PP se može imenovati u sljedećim slučajevima:

• nemogućnost davanja nutrijenata oralnim ili enteralnim putem nedelju dana kod stabilnih pacijenata ili u kraćem vremenskom periodu kod pacijenata sa pothranjenošću (obično sa poremećenim funkcionisanjem organa za varenje);
• potreba da se privremeno zaustavi probava hrane u crijevima (na primjer, stvaranje "režima odmora");
• značajni gubici proteina i intenzivan hipermetabolizam, kada enteralna prehrana ne može nadoknaditi nedostatke nutrijenata.

Kontraindikacije

PP se ne može izvesti u sljedećim kliničkim slučajevima:

• postoji mogućnost uvođenja nutritivnih komponenti na druge načine;
• o lijekovima koji se koriste za PP;
• nemogućnost poboljšanja prognoze bolesti provođenjem PP;
• period poremećaja elektrolita, šok reakcija ili hipovolemije;
• kategorično odbijanje pacijenta ili njegovih staratelja.

U nekim od gore opisanih slučajeva, upotreba PP elemenata je prihvatljiva za intenzivnu njegu.

Kako se daju lijekovi

Za PP se mogu koristiti sljedeći načini administracije (ili pristupa):

• infuzijom u perifernu venu (kroz kateter ili kanilu) - obično se provodi ako je takav način prehrane potreban 1 dan ili uz dodatnu primjenu lijeka na pozadini glavnog PP;
• kroz centralnu venu (preko privremenog ili trajnog centralnog katetera) - izvodi se ako je potrebno obezbediti duži PN;
• alternativni vaskularni ili ekstravaskularni pristup (peritonealna šupljina) - koriste se u rjeđim slučajevima.

Sa centralnim pristupom, PP se obično izvodi kroz subklavijsku venu. U rijetkim slučajevima, lijekovi se ubrizgavaju u femoralnu ili jugularnu venu.

Za PP se mogu koristiti sljedeći načini primjene:

• ciklična primjena 8-12 sati;
• produžena primjena 18-20 sati;
• non-stop uvod.

Glavne vrste droga

Sva sredstva za PP se obično dijele u dvije glavne grupe:

• donatori plastičnog materijala - rastvori aminokiselina;
• donatori energije - masne emulzije i rastvori ugljenih hidrata.

Osmolarnost lijekova

Osmolarnost rastvora primenjenih tokom PN je glavni faktor koji se mora uzeti u obzir kod ovog načina ishrane. To se mora uzeti u obzir kako bi se izbjegao razvoj hiperosmolarne dehidracije. Osim toga, kada se koriste visokoosmolarne otopine, uvijek treba uzeti u obzir rizik od flebitisa.

Osmolarnost ljudske plazme je 285-295 mosm/l. To znači da se u perifernu krv mogu ubrizgati samo otopine čija je osmolarnost bliska takvim fiziološkim parametrima. Zato se pri izvođenju PP prednost daje centralnim venama, jer velika većina korišćenih lekova ima veće vrednosti osmolarnosti, a unošenje supstanci sa osmolarnošću većim od 900 mosm/l u perifernu venu je kategorički kontraindicirano. .

Granice maksimalnih infuzija

Prilikom provođenja PP, brzina prijema otopina ovisi o stanju pacijenta i regulira je njegovo tijelo. Prilikom propisivanja takvih lijekova, liječnik rješava problem koji mu je dodijeljen i striktno poštuje maksimalne dnevne doze i brzinu primjene lijekova za PP.

Maksimalna brzina ulaska rastvora za PP u venu je sledeća:

• ugljikohidrati - do 0,5 g / kg / h;
• aminokiseline - do 0,1 g / kg / h;
• masne emulzije - 0,15 g / kg / h.

Infuziju takvih lijekova poželjno je provoditi duže vrijeme ili koristiti automatske uređaje - infuzijske pumpe i linijske mašine.

Principi parenteralne ishrane

Za adekvatan PP moraju se poštovati sljedeća pravila:

1. Otopine lijekova treba da uđu u tijelo u obliku komponenti neophodnih za metaboličke potrebe ćelija (tj. u obliku takvih nutrijenata koji su već prošli enteričku barijeru). Za to se koriste proteini, ugljikohidrati i masti u obliku aminokiselina, monosaharida i masnih emulzija.
2. Infuzije visokoosmolarnih lijekova izvode se isključivo u centralnim venama.
3. Prilikom sprovođenja infuzije, strogo se poštuje brzina davanja rastvora za infuziju.
4. Energetske i plastične komponente se uvode istovremeno (koriste se svi esencijalni nutrijenti).
5. Sistemi za intravensku infuziju moraju se zamijeniti novim svaka 24 sata.
6. Potreba za tekućinom se izračunava za stabilnog pacijenta u dozi od 30 ml/kg ili 1 ml/kcal. U patološkim stanjima doza se povećava.

Rastvori aminokiselina

U tijelu praktički nema rezervi proteina, a u uvjetima intenzivnog metaboličkog stresa osoba brzo razvija proteinsko-energetsku pothranjenost. Ranije su se za nadoknadu izgubljenih proteina koristili proteinski hidrolizati, krv, plazma i albumin, ali su imali nisku biološku vrijednost proteina. Sada se otopine L-aminokiselina koriste za kompenzaciju nedostatka proteina u PP.

Potreba organizma za takvim supstancama određena je težinom metaboličkog stresa, a doza lijekova za PP kreće se od 0,8-1,5 g/kg, au nekim slučajevima dostiže i 2 g/kg. Uvođenje većih doza od strane većine specijalista smatra se neprikladnim, jer će takvo doziranje biti praćeno adekvatnim korištenjem proteina. Brzina primjene ovih lijekova treba biti 0,1 g/kg na sat.

Volumen primijenjenih otopina aminokiselina uvijek je određen potrebom da se postigne pozitivna ravnoteža dušika. Takve podloge se koriste isključivo kao plastični materijal, pa se, kada se uvedu, nužno provodi infuzija otopina koje doniraju energiju. Na 1 g dušika dodaje se 120-150 neproteinskih (masti i ugljikohidrata) kilokalorija energetskih nosača.

Farmaceutske kompanije proizvode aminokiselinske formulacije lijekova za PN, vodeći se različitim principima. Na bazi aminokiselinskog sastava “krompir-jaje” koji ima najveću biološku vrijednost kreiran je niz otopina, dok ostali preparati sadrže sve esencijalne aminokiseline.

Dodatno se može uvesti sastav rastvora aminokiselina:

• elektroliti;
• vitamini;
• jantarna kiselina;
• nosioci energije - ksilitol, sorbitol.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za upotrebu takvih proteinskih preparata. Njihova upotreba je relativno kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

• acidoza koja dovodi do poremećene upotrebe aminokiselina;
• potrebno je ograničenje tečnosti;
• progresivne teške patologije jetre (ali u takvim slučajevima mogu se koristiti samo specijalizirana rješenja).

Standardne otopine aminokiselina

Sastav takvih sredstava uključuje esencijalne i neke neesencijalne aminokiseline. Njihov odnos diktira normalne potrebe organizma.

Obično se koriste 10% rastvori, od kojih 500 ml sadrži 52,5 g proteina (ili 8,4 g azota). Ove standardne otopine aminokiselina uključuju sljedeće lijekove:

• Aminoplasmal E;
• Aminosteril KE;
• Vamin.

U nekim proteinskim preparatima koncentracija je od 5,5 do 15%. Niskoprocentni rastvori (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% i Aminosteril III) mogu se ubrizgati u periferne vene.

Specijalizirane otopine aminokiselina

Ovi lijekovi sadrže modificirani sastav aminokiselina.

Postoje takve specijalizirane otopine aminokiselina:

• sa visokim sadržajem aminokiselina razgranatog lanca i niskim sadržajem aromatičnih aminokiselina - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• uključujući pretežno esencijalne aminokiseline - Aminosteril KE-Nefro.

Donatori energije

U grupu ovih sredstava za PP spadaju:

• masne emulzije;
• ugljikohidrati su alkoholi i monosaharidi.

Masne emulzije

Ovi fondovi su najprofitabilniji dobavljači energije. Obično je kalorijski sadržaj 20% emulzije masti 2,0, a 10% - 1,1 kcal / ml.

Za razliku od ugljikohidratnih otopina za PP, masne emulzije imaju niz prednosti:

• manje je vjerovatno da će razviti acidozu;
• visok sadržaj kalorija čak i pri malim količinama;
• nedostatak osmolarnog djelovanja i nizak osmolarnost;
• smanjenje procesa oksidacije masti;
• prisustvo masnih kiselina.

Uvođenje masnih emulzija je kontraindicirano u sljedećim slučajevima:

• šok stanje;
• DIC;
• hipoksemija;
• acidoza;
• poremećaja mikrocirkulacije.

Za PP se koriste tri generacije masnih emulzija:

• I - dugolančane emulzije (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
• II - srednjelančane masne kiseline (ili trigliceridi);
• III - emulzije sa dominacijom Omega-3 masnih kiselina (LipoPlus i Omegaven) i strukturiranih lipida (Structolipid).

Brzina primjene 20% emulzije ne smije prelaziti 50 ml/sat, a 10% - ne više od 100 ml/sat. Uobičajeni odnos masti i ugljenih hidrata koji se daju tokom PP je 30:70. Međutim, ovaj udio se može promijeniti i povećati na 2,5 g/kg.

Granica maksimalne infuzije masnih emulzija mora se strogo poštovati i iznositi 0,1 g/kg/h (ili 2,0 g/kg/dan).

Ugljikohidrati

Upravo se ugljikohidrati najčešće koriste u kliničkoj praksi PN. Za to se mogu propisati sljedeća rješenja:

• glukoza - do 6 g / kg / dan pri brzini injekcije od 0,5 g / kg / h;
• Invertaza, fruktoza, ksilitol, sorbitol - do 3 g / kg / dan pri brzini injekcije od 0,25 g / kg / h;
• Etanol - do 1 g / kg / dan pri brzini injekcije od 0,1 g / kg / h.

S djelomičnim PP, doza ugljikohidrata se smanjuje za 2 puta. Kod maksimalnih doza obavezna je pauza u primjeni od 2 sata.

Vitamini i elementi u tragovima

Korekcija nedostatka takvih supstanci provodi se prema potrebi za različite patologije. Kao rastvori vitamina i mikroelemenata za PP mogu se propisati sledeći preparati:

• Vitalipid - daje se zajedno sa emulzijama masti i sadrži vitamine rastvorljive u mastima;
• Soluvit N - pomiješan s otopinom glukoze i sadrži suspenziju vitamina topivih u vodi;
• Cernevit - primjenjuje se s otopinom glukoze i sastoji se od mješavine vitamina topivih u vodi i masti;
• Addamel N se meša sa rastvorima aminokiselina Vamin 14 ili 18 bez elektrolita, Vamin sa glukozom, Vamin 14 ili sa glukozom u koncentraciji 50/500 mg/ml.

Dvokomponentna i trokomponentna rješenja

Sastav takvih sredstava uključuje aminokiseline, lipide, glukozu i elektrolite odabrane u potrebnim omjerima i dozama. Njihova upotreba ima niz značajnih prednosti:

• jednostavnost i sigurnost upotrebe;
• istovremena primjena;
• smanjenje vjerojatnosti zaraznih komplikacija;
• ekonomska korist;
• mogućnost dodavanja dodatnih vitamina i mikroelemenata.

Takve otopine su smještene u plastične sve-u-jednom sustave i međusobno su odvojene dijelovima, koji se prilikom upotrebe lijeka bez napora uništavaju uobičajenim uvrtanjem vrećice. U ovom slučaju, sve komponente lijeka se lako miješaju jedna s drugom i formiraju mješavinu nalik na mlijeko. Kao rezultat, sve PN otopine se mogu davati istovremeno.

Dvo- i trokomponentna rješenja za PP uključuju sljedeće lijekove:

• Nutriflex special - sadrži aminokiseline i otopinu glukoze;
• OliClinomel No 4-550E - namijenjen za primjenu u periferne vene, sadrži elektrolite u otopini aminokiselina i kalcij u otopini glukoze;
• OliClinomel No 7-1000E - namijenjen za injekcije samo u centralne vene, sadrži iste tvari kao i OliClinomel No 4-550E;
• OliClinomel - u tri dijela vrećice sadrži otopinu aminokiselina, emulziju masti i otopinu glukoze, može se ubrizgati u periferne vene.

Praćenje stanja pacijenta tokom parenteralne ishrane

Pacijenti na PN se redovno prate radi sledećih parametara krvnog testa:

• natrijum, kalijum, hlor;
• koagulogram;
• kreatinin;
• trigliceridi;
• bjelančevina;
• urea;
• bilirubin, ALT i AST;
• magnezijum, kalcijum, cink, fosfor;
• B12 (folna kiselina).

U pacijentovom urinu se prate sljedeći parametri:

• osmolarnost;
• natrijum, kalijum, hlor;
• urea;
• glukoze.

Učestalost analize određena je trajanjem PN i stabilnošću stanja pacijenta.

Osim toga, svakodnevno praćenje krvnog pritiska, pulsa i disanja.

Moguće komplikacije

Kod PP se mogu razviti sljedeće komplikacije:

• tehnički;
• infektivne (ili septičke);
• metabolički;
• organopatološki.

Takva razlika je ponekad uvjetna, jer se uzroci komplikacija mogu kombinirati. Međutim, prevencija njihovog nastanka uvijek se sastoji u redovnom praćenju pokazatelja homeostaze i striktnom pridržavanju svih pravila asepse, tehnike postavljanja i njege katetera.

Tehničke komplikacije

Ove posljedice PP-a nastaju kada se pogrešno stvori pristup za unošenje hranljivih rastvora u sudove. Na primjer:

• i hidrotoraks;
• suze u veni u koju je umetnut kateter;
• embolija i drugi.

Da bi se spriječile takve komplikacije, potrebno je striktno pridržavanje tehnike ugradnje intravenskog katetera za PN.

Infektivne komplikacije

Takve negativne posljedice PN u nekim slučajevima su uzrokovane nepravilnim radom katetera ili nepoštivanjem pravila asepse. To uključuje:

• tromboza katetera;
• infekcije katetera koje dovode do angiogene sepse.

Prevencija ovih komplikacija sastoji se u poštivanju svih pravila za brigu o intravenskom kateteru, korištenju zaštitnih filmova, silikoniziranih katetera i stalnom poštivanju pravila stroge asepse.

Metaboličke komplikacije

Ove posljedice PN uzrokovane su nepravilnim korištenjem hranljivih otopina. Kao rezultat takvih grešaka, pacijent razvija poremećaj homeostaze.

Uz nepravilnu primjenu aminokiselinskih sastava, mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

• respiratorni poremećaji;
• azotemija;
• mentalnih poremećaja.

Uz nepravilnu primjenu otopina ugljikohidrata, mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

• hiper ili;
• hiperosmolarna dehidracija;
• glikozurija;
• flebitis;
• poremećaji u radu jetre;
• respiratorna disfunkcija.

Uz nepravilnu primjenu masnih emulzija, mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

• hipertrigliceridemija;
• netolerancija na lijekove;
• sindrom preopterećenja lipidima.

Organopatološke komplikacije

Neispravan PN može dovesti do disfunkcije organa i obično je povezan s metaboličkim poremećajima.

Lijekovi koji se koriste u parenteralnoj ishrani uključuju emulzije glukoze i masti. Kao energetski supstrat služe i otopine kristalnih aminokiselina koje se koriste u parenteralnoj ishrani, ali im je glavna namjena plastika, jer se iz aminokiselina sintetiziraju različiti tjelesni proteini. Da bi aminokiseline ispunile ovu svrhu, potrebno je opskrbiti tijelo adekvatnom energijom iz glukoze i masnoća – neproteinskih energetskih supstrata. Uz nedostatak takozvanih neproteinskih kalorija, aminokiseline se uključuju u proces neoglukogeneze i postaju samo energetski supstrat.

Ugljikohidrati za parenteralnu ishranu

Najčešći nutrijent za parenteralnu ishranu je glukoza. Njegova energetska vrijednost je oko 4 kcal/g. Udio glukoze u parenteralnoj ishrani trebao bi biti 50-55% stvarne potrošnje energije.

Smatra se da je racionalna brzina isporuke glukoze tokom parenteralne ishrane bez rizika od glukozurije 5 mg/(kg x min), maksimalna brzina je 0,5 g/kg x h). Doza inzulina, čiji je dodatak neophodan za infuziju glukoze, navedena je u tabeli. 14-6.

Dnevna količina primijenjene glukoze ne smije prelaziti 5-6 g/kg dnevno). Na primjer, s tjelesnom težinom od 70 kg, preporučuje se unos 350 g glukoze dnevno, što odgovara 1750 ml 20% otopine. U ovom slučaju, 350 g glukoze osigurava isporuku od 1400 kcal.

Masne emulzije za parenteralnu ishranu

Masne emulzije za parenteralnu ishranu sadrže energetski najintenzivniji nutrijent – ​​masti (energetska gustina 9,3 kcal/g). Masne emulzije u 10% rastvoru sadrže oko 1 kcal / ml, u 20% rastvoru - oko 2 kcal / ml. Doza masnih emulzija - do 2 g/kg x dan). Brzina davanja je do 100 ml/h za 10% rastvor i 50 ml/h za 20% rastvor.

Primjer: odrasloj osobi tjelesne težine od 70 kg propisano je 140 g, odnosno 1400 ml emulzije od 10% masti dnevno, što bi trebalo da obezbijedi 1260 kcal. Takva zapremina se sipa preporučenom brzinom za 14 sati.U slučaju upotrebe 20% rastvora, zapremina se prepolovi.

Istorijski gledano, postoje tri generacije masnih emulzija.

• Prva generacija. Masne emulzije na bazi dugolančanih triglicerida (intralipid, lipofundin 5, itd.). Prvi od njih, intralipid, stvorio je Arvid Vretlind 1957. godine.
• Druga generacija. Masne emulzije na bazi mješavine triglicerida dugog i srednjeg lanca (MSH i LCT). Odnos MCT/LCT=1/1.
• Treća generacija. strukturiranim lipidima.

Među lipidima posljednjih godina su postali široko rasprostranjeni preparati koji sadrže ko-3-masne kiseline - eikozapentoičnu (EPA) i dekozapentoičnu (DPA) sadržanu u ribljem ulju (omegaven). Farmakološko djelovanje ko-3-masnih kiselina određeno je supstitucijom u fosfolipidnoj strukturi stanične membrane arahidonske kiseline za EPA/DPA, što rezultira smanjenjem stvaranja proupalnih metabolita arahidonske kiseline - tromboksana, leukotriena. , prostaglandini. Omega-3-masne kiseline stimuliraju stvaranje eikozanoida s protuupalnim djelovanjem, smanjuju oslobađanje citokina (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) i prostaglandina (PGE2) od strane mononuklearnih stanica, smanjuju učestalost infekcija rane i dužina boravka pacijenata u bolnici.

Amino kiseline za parenteralnu ishranu

Glavna svrha aminokiselina za parenteralnu ishranu je da obezbijede tijelo dušikom za plastične procese, međutim, uz energetski deficit, one postaju i energetski supstrat. Stoga je potrebno pridržavati se racionalnog omjera neproteinskih kalorija i dušika - 150/1.

Zahtjevi SZO za otopine aminokiselina za parenteralnu ishranu:

• apsolutna transparentnost rješenja;
• sadržaj svih 20 aminokiselina;
• omjer esencijalnih aminokiselina prema zamjenjivim 1:1;
• odnos esencijalnih aminokiselina (g) prema dušiku (g) ​​je bliži 3;
• omjer leucin/izoleucin je oko 1,6.

Aminokiseline razgranatog lanca za parenteralnu ishranu

Uključivanje kristalnih aminokiselina, esencijalnih aminokiselina razgranatog lanca (valin, leucin, izoleucin-VLI) u rastvor stvara izrazite terapijske efekte, posebno izražene kod zatajenja jetre. Za razliku od aromatičnih aminokiselina razgranatog lanca, one sprečavaju stvaranje amonijaka. VLI grupa služi kao izvor ketonskih tijela – važnog energetskog resursa za pacijente u kritičnim stanjima (sepsa, zatajenje više organa). Povećanje koncentracije aminokiselina razgranatog lanca u modernim otopinama kristalnih aminokiselina opravdano je njihovom sposobnošću da oksidiraju direktno u mišićnom tkivu. Služe kao dodatni i efikasni energetski supstrat u uslovima kada je apsorpcija glukoze i masnih kiselina spora.

Arginin postaje esencijalna aminokiselina tokom stresa. Takođe služi kao supstrat za stvaranje azot-oksida, pozitivno utiče na lučenje polipeptidnih hormona (inzulin, glukagon, hormon rasta, prolaktin). Dodatno uključivanje arginina u hranu smanjuje hipotrofiju timusa, povećava nivo T-limfocita i poboljšava zarastanje rana. Osim toga, arginin širi periferne žile, smanjuje sistemski tlak, potiče oslobađanje natrijuma i povećanu perfuziju miokarda.

Farmakonutrijenti (nutraceutici) su nutrijenti koji imaju terapeutski učinak.

Glutamin je najvažniji supstrat za ćelije tankog creva, pankreasa, alveolarnog epitela pluća i leukocita. Kao dio glutamina, oko U3 svih dušika se transportuje u krvi; glutamin se koristi direktno za sintezu drugih aminokiselina i proteina; također služi kao donor dušika za sintezu uree (jetra) i amoniogenezu (bubrezi), antioksidansa glutationa, purina i pirimidina koji su uključeni u sintezu DNK i RNK. Tanko crijevo je glavni organ koji troši glutamin; pod stresom se povećava upotreba glutamina u crijevima, što povećava njegov nedostatak. Glutamin, kao glavni izvor energije za ćelije organa za varenje (enterociti, kolonociti), deponuje se u skeletnim mišićima. Smanjenje razine slobodnog mišićnog glutamina na 20-50% norme smatra se znakom oštećenja. Nakon hirurških intervencija iu drugim kritičnim stanjima, intramuskularna koncentracija glutamina se smanjuje za 2 puta i njegov nedostatak traje do 20-30 dana.

Uvođenje glutamina štiti sluznicu od razvoja stresnog čira na želucu. Uključivanje glutamina u nutritivnu podršku značajno smanjuje nivo bakterijske translokacije sprečavajući atrofiju sluzokože i stimulišući imunološku funkciju.

Najviše se koristi dipeptid alanin-glutamin (dipeptiven). 20 g dipeptivena sadrži 13,5 g glutamina. Lijek se primjenjuje intravenozno zajedno s komercijalnim otopinama kristalnih aminokiselina za parenteralnu prehranu. Prosječna dnevna doza je 1,5-2,0 ml/kg, što odgovara 100-150 ml dipeptivena dnevno za pacijenta težine 70 kg. Lijek se preporučuje da se primjenjuje najmanje 5 dana.

Prema savremenim istraživanjima, infuzija alanin-glutamina kod pacijenata koji primaju parenteralnu ishranu omogućava:

• poboljšati ravnotežu dušika i metabolizam proteina;
• podržavaju unutarćelijski bazen glutamina;
• ispraviti kataboličku reakciju;
• poboljšati imunološku funkciju;
• zaštiti jetru. Multicentrične studije su zabilježile:
• obnavljanje funkcije crijeva;
• smanjenje učestalosti infektivnih komplikacija;
• smanjenje smrtnosti;
• smanjenje trajanja hospitalizacije;
• smanjenje troškova liječenja parenteralnom primjenom glutamin dipeptida.

Tehnika parenteralne ishrane

Moderna tehnika parenteralne ishrane zasniva se na dva principa: infuziji iz raznih posuda („bočica“) i tehnologiji „sve u jednom“ koju je 1974. godine razvio K. Solassol. Tehnologija "sve u jednom" predstavljena je u dvije verzije: "dva u jednom - dva u jednom" i "tri u jednom - tri u jednom".

Način infuzije iz raznih posuda

Tehnika uključuje intravensku primjenu glukoze, otopina kristalnih aminokiselina i masnih emulzija odvojeno. U ovom slučaju koristi se tehnika simultane transfuzije otopina kristalnih aminokiselina i masnih emulzija u načinu sinkrone infuzije (kap po kap) iz različitih bočica u jednu venu kroz adapter u obliku slova Y.

Metoda "dva u jedan"

Za parenteralnu prehranu koriste se preparati koji sadrže otopinu glukoze s elektrolitima i otopinu kristalnih aminokiselina, obično se proizvode u obliku vrećica s dvije komore (Nutriflex). Sadržaj pakovanja se promeša pre upotrebe. Ova tehnika omogućava da se ispoštuju uslovi sterilnosti tokom infuzije i istovremeno daju komponente parenteralne ishrane, unapred izbalansirane u smislu sadržaja komponenti.

Tri u jednoj tehnici

Kod upotrebe tehnike sve tri komponente (ugljikohidrati, masti, aminokiseline) unose se iz jedne vrećice (kabiven). Vrećice tri u jednom dizajnirane su s dodatnim priključkom za unošenje vitamina i elemenata u tragovima. Ova tehnika osigurava uvođenje potpuno izbalansiranog sastava hranjivih tvari, smanjujući rizik od bakterijske kontaminacije.

Parenteralna ishrana kod dece

Kod novorođenčadi je brzina metabolizma u smislu BW 3 puta veća nego kod odraslih, dok se na rast troši oko 25% energije. Istovremeno, u odnosu na odrasle, dječje energetske rezerve su značajno ograničene. Na primjer, kod prijevremeno rođene bebe s tjelesnom težinom od 1 kg pri rođenju, rezerve masti su samo 10 g i stoga se brzo koriste u metaboličkom procesu uz nedostatak nutritivnih elemenata. Zalihe glikogena kod male djece se iskorišćavaju za 12-16 sati, kod starije djece za 24 sata.

Pod stresom, do 80% energije dolazi iz masti. Rezerva je stvaranje glukoze iz aminokiselina - glukoneogeneza, u kojoj ugljikohidrati dolaze iz proteina djetetovog organizma, prvenstveno iz proteina mišića. Razgradnju proteina osiguravaju hormoni stresa: kortikosteroidi, kateholamini, glukagon, somatotropni hormoni i hormoni koji stimuliraju štitnjaču, cAMP i glad. Isti hormoni imaju kontrainsularna svojstva, pa se u akutnoj fazi stresa iskorištavanje glukoze pogoršava za 50-70%.

U patološkim stanjima i gladi, djeca brzo razvijaju gubitak MT, distrofiju; za njihovu prevenciju neophodna je pravovremena primjena parenteralne prehrane. Također treba imati na umu da se u prvim mjesecima života djetetov mozak intenzivno razvija, nervne ćelije nastavljaju da se dijele. Neuhranjenost može dovesti do smanjenja ne samo stope rasta, već i nivoa mentalnog razvoja djeteta, što se u budućnosti neće nadoknaditi.

Za parenteralnu prehranu koriste se 3 glavne grupe sastojaka, uključujući proteine, masti i ugljikohidrate.

Mešavine proteina (aminokiselina): hidrolizati proteina - "Aminozol" (Švedska, SAD), "Amigen" (SAD, Italija), "Izovac" (Francuska), "Aminon" (Nemačka), hidrolizin-2 (Rusija), kao kao i rastvori aminokiselina - "Polyamine" (Rusija), "Levamin-70" (Finska), "Vamin" (SAD, Italija), "Moriamin" (Japan), "Friamin" (SAD) itd.

Masne emulzije: "Intralipid-20%" (Švedska), "Lipofundin-C 20%" (Finska), "Lipofundin-S" (Nemačka), "Lipozin" (SAD) itd.

Ugljikohidrati: obično se koristi glukoza - otopine različitih koncentracija (od 5 do 50%); fruktoza u obliku 10 i 20% rastvora (manje nadražuje intimu vena od glukoze); invertoza, galaktoza (maltoza se rijetko koristi); alkoholi (sorbitol, ksilitol) se dodaju masnim emulzijama za stvaranje osmolarnosti i kao dodatni energetski supstrat.

Općenito se smatra da parenteralnu ishranu treba nastaviti sve dok se normalna gastrointestinalna funkcija ne obnovi. Češće je parenteralna ishrana potrebna za veoma kratak period (od 2-3 nedelje do 3 meseca), ali kod hroničnih bolesti creva, hronične dijareje, sindroma malapsorpcije, sindroma kratke petlje i drugih bolesti može biti i duže.

Parenteralna ishrana kod dece može pokriti osnovne potrebe organizma (sa stabilnom fazom upale creva, u preoperativnom periodu, uz produženu parenteralnu ishranu, kod nesvesnog pacijenta), umereno povećane potrebe (kod sepse, kaheksije, gastrointestinalnih bolesti, pankreatitisa , kod pacijenata oboljelih od raka), kao i povećane potrebe (sa teškom dijarejom nakon stabilizacije VEO, opekotinama II-III stepena - više od 40%, sepsom, teškim ozljedama, posebno lobanje i mozga).

Parenteralna prehrana se obično provodi kateterizacijom pacijentovih vena. Kateterizacija (venipunkcija) na perifernim venama se izvodi samo ako je očekivano trajanje parenteralne ishrane manje od 2 nedelje.

Proračun parenteralne ishrane

Energetske potrebe djece uzrasta od 6 mjeseci i starije izračunavaju se po formuli: 95 - (3 x starost, godine) i mjere se u kcal/kg * dan).

Kod dece od prvih 6 meseci života, dnevna potreba je 100 kcal/kg ili (prema drugim formulama): do 6 meseci - 100-125 kcal/kg * dan), kod dece starije od 6 meseci i do 16 godina, određuje se po stopi: 1000 + (100 p), gdje je l broj godina.

Prilikom izračunavanja energetskih potreba, možete se fokusirati na prosječne pokazatelje s minimalnim (osnovnim) i optimalnim metabolizmom.

U slučaju povećanja tjelesne temperature na GS, naznačenu minimalnu potrebu treba povećati za 10-12%, kod umjerene motoričke aktivnosti - za 15-25%, kod teške motoričke aktivnosti ili konvulzija - za 25-75%.

Potreba za vodom određuje se na osnovu količine potrebne energije: kod dojenčadi - od omjera 1,5 ml/kcal, kod starije djece - 1,0-1,25 ml/kcal.

U odnosu na TM, dnevna potreba za vodom novorođenčadi starije od 7 dana i odojčadi je 100-150 ml/kg, sa TM od 10 do 20 kg -50 ml/kg + 500 ml, više od 20 kg - 20 ml/ kg + 1000 ml. Kod novorođenčadi u dobi od prvih 7 dana života, volumen tekućine može se izračunati po formuli: 10-20 ml / kg x l, gdje je n starost, dani.

Za nedonoščad i novorođenčad male porođajne težine rođene s TM manjom od 1000 g, ova brojka je 80 ml/kg ili više.

Također je moguće izračunati potražnju za vodom iz Aber-Dean nomograma dodavanjem volumena patoloških gubitaka. Kod nedostatka MT-a nastaje zbog akutnog gubitka tekućine (povraćanje, proljev, znojenje), prije svega treba otkloniti ovaj nedostatak prema standardnoj shemi i tek onda preći na parenteralnu prehranu.

Masne emulzije (intralipid, lipofundin) kod većine djece, osim kod nedonoščadi, primjenjuju se intravenozno, počevši od 1-2 g/kg-dan) i povećavajući dozu u narednih 2-5 dana na 4 g/kg-dan) (sa odgovarajućom tolerancijom). Kod nedonoščadi 1. doza je 0,5 g/kg-dan), kod donošene novorođenčadi i dojenčadi - 1 g/kg-dan). Prilikom uklanjanja iz stanja crijevne toksikoze djece prve polovice života s teškom pothranjenošću, početna doza lipida određuje se brzinom od 0,5 g / kg dnevno), au sljedeće 2-3 tjedna ne prelazi 2 g/kg-dan). Brzina primjene lipida je 0,1 g/kg-h), odnosno 0,5 ml/(kg-h).

Uz pomoć masti djetetov organizam se opskrbljuje 40-60% energije, a kada se masti iskoriste, oslobađa se 9 kcal na 1 g lipida. U emulzijama ova vrijednost iznosi 10 kcal zbog korištenja ksilitola, sorbitola, koji se dodaju u smjesu kao stabilizator emulzije, i tvari koje obezbjeđuju osmolarnost smjese. 1 ml 20% lipofundina sadrži 200 mg masti i 2 kcal (1 litar 20% mješavine sadrži 2000 kcal).

Otopine lipida kada se daju u venu ne smiju se miješati ni sa čim; ne dodaju heparin, iako ga je poželjno davati (intravenozno, u mlazu paralelno sa uvođenjem masnih emulzija) u uobičajenim terapijskim dozama.

Prema figurativnom izrazu Rosenfelda, "masti sagorevaju u plamenu ugljikohidrata", stoga je pri provođenju parenteralne prehrane prema skandinavskoj shemi potrebno kombinirati uvođenje masti s transfuzijom otopina ugljikohidrata. Ugljeni hidrati (rastvor glukoze, ređe fruktoza) prema ovom sistemu treba da obezbede istu količinu energije kao i masti (50:50%). Iskorištavanje 1 g glukoze daje 4,1 kcal topline. Inzulin se može ubrizgati u otopine glukoze brzinom od 1 jedinice na 4-5 g glukoze, ali to nije potrebno kod dugotrajne parenteralne prehrane. Uz brzo povećanje koncentracije glukoze u intravenski primijenjenim otopinama, može se razviti hiperglikemija s komom; kako bi se to izbjeglo, potrebno ga je postepeno povećavati za 2,5-5,0% svakih 6-12 sati infuzije.

Dudrickova shema zahtijeva kontinuitet u primjeni otopina glukoze: čak i pauza od sat vremena može uzrokovati hipoglikemiju ili hipoglikemijsku komu. Koncentracija glukoze se također polako smanjuje - paralelno sa smanjenjem volumena parenteralne prehrane, odnosno za 5-7 dana.

Stoga korištenje otopina glukoze visoke koncentracije predstavlja određenu opasnost, zbog čega je toliko važno pridržavati se sigurnosnih pravila i pratiti stanje pacijenta kliničkim i laboratorijskim analizama.

Otopine glukoze se mogu davati u mješavini s otopinama aminokiselina, a to će smanjiti konačni sadržaj glukoze u otopini i smanjiti vjerojatnost razvoja flebitisa. Kod skandinavske šeme parenteralne ishrane, ovi rastvori se daju kontinuirano 16-22 sata dnevno, po šemi po Dadriku - danonoćno bez prekida kap po kap ili pomoću špric pumpi. Potrebna količina elektrolita se dodaje u rastvore glukoze (kalcijum i magnezijum se ne mešaju), vitaminske mešavine (vitafusin, multivitamin, intravit).

Otopine aminokiselina (levamin, moriprom, aminon, itd.) daju se intravenozno u količini proteina: 2-2,5 g/kg-dan) kod male djece i 1-1,5 g/kg-dan) kod starije djece. Uz djelomičnu parenteralnu ishranu, ukupna količina proteina može doseći 4 g/kg dnevno).

Precizno izračunavanje proteina neophodnog za zaustavljanje katabolizma najbolje se vrši na osnovu količine njegovog gubitka u urinu, odnosno amino-azota uree:

Količina rezidualnog dušika u dnevnom urinu, g/l x 6,25.

U 1 ml 7% mješavine aminokiselina (levamin itd.) sadrži 70 mg proteina, u 10% mješavine (poliamin) - 100 mg. Brzina davanja se održava na nivou od 1-1,5 ml/(kg-h).

Optimalni omjer proteina, masti i ugljikohidrata za djecu je 1:1:4.

Dnevni program parenteralne prehrane izračunava se po formuli:

Količina rastvora aminokiselina, ml = Potrebna količina proteina (1-4 g/kg) x MT, kg x K, gde je K koeficijent 10 pri 10% koncentraciji rastvora i 15 pri 7% koncentraciji.

Potreba za emulzijom masti određuje se uzimajući u obzir energetsku vrijednost: 1 ml 20% emulzije daje 2 kcal, 1 ml 10% otopine - 1 kcal.

Koncentracija rastvora glukoze se bira uzimajući u obzir količinu kilokalorija oslobođenih tokom njenog korišćenja: na primer, 1 ml 5% rastvora glukoze sadrži 0,2 kcal, 10% rastvor -0,4 kcal, 15% -0,6 kcal, 20 % - 0,8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal i 50% - 2,0 kcal.

U ovom slučaju, formula za određivanje postotka koncentracije otopine glukoze imat će sljedeći oblik:

Koncentracija rastvora glukoze,% = Broj kilokalorija / Volumen vode, ml x 25

Primjer izračuna programa ukupne parenteralne ishrane

• MT djeteta - 10 kg,
• količina energije (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• zapremina vode (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• zapremina proteina (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• zapremina masti (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml 20% lipofundina.

Preostali volumen vode za razrjeđivanje glukoze (900 - 450) - 550 ml. Procenat rastvora glukoze (300 kcal: 550 ml x 25) je 13,5%. Takođe se dodaju natrijum (3 mmol/kg) i kalijum (2 mmol/kg), ili brzinom od 3, odnosno 2 mmol, na svakih 115 ml tečnosti. Elektroliti se obično razblažuju kroz rastvor glukoze (osim kalcijuma i magnezijuma, koji se ne mogu mešati u istoj otopini).

Uz djelomičnu parenteralnu ishranu, volumen primijenjenih otopina se određuje minus ukupan broj kalorija i sastojaka koji se unose s hranom.

Primjer izračunavanja programa parcijalne parenteralne ishrane

Uslovi zadatka su isti. Tjelesna težina djeteta je 10 kg, ali dnevno dobiva 300 g adaptiranog mlijeka.

• Zapremina hrane - 300 ml,
• preostala količina energije (1/3 od 600 kcal) - 400 kcal,
• preostali volumen vode (2/9 od 900 ml) - 600 ml,
• zapremina proteina (2/z od 300 ml) - 200 ml 7% levamina,
• zapremina masti (1/3 od 150 ml) - 100 ml 20% lipofundin (200 kcal),
• volumen vode za razrjeđivanje glukoze (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Procenat rastvora glukoze (200 kcal: 300 ml x 25) je 15%, odnosno ovom detetu treba dati 300 ml 15% rastvora glukoze, 100 ml 20% lipofundina i 200 ml 7% levamina.

U nedostatku masnih emulzija, parenteralna prehrana se može provoditi metodom hiperalimentacije (prema Dadriku).

Primjer izračunavanja programa parcijalne parenteralne ishrane prema Dadrikovom metodu

• Zapremina hrane - 300 ml, zapremina vode - 600 ml,
• zapremina proteina (1/3 od 300 ml) - 200 ml rastvora 7% levamina,
• zapremina glukoze: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, što odgovara 25% rastvoru glukoze, koji se mora koristiti u količini od 400 ml.

Istovremeno, ne treba dozvoliti da dete razvije sindrom nedostatka esencijalnih masnih kiselina (linolne i linolenske), njihovu potrebnu količinu ovom opcijom parenteralne ishrane može se obezbediti transfuzijom plazme u dozi od 5-10 ml. / kg (1 put u 7-10 dana). Međutim, treba imati na umu da se davanje plazme pacijentima ne koristi za obnavljanje energije i proteina.

Parcijalna parenteralna ishrana. Intravenozna terapeutska prehrana koja nadopunjuje oralni unos hrane i osigurava samo djelić dnevnih potreba. Mnogi hospitalizirani pacijenti primaju otopine glukoze ili aminokiselina na ovaj način kao dio svog uobičajenog liječenja.

Totalna parenteralna ishrana. Intravenska primjena hranjivih tvari, koja u potpunosti zadovoljava dnevne potrebe za njima. Periferne vene se mogu koristiti u tu svrhu samo na kratko; uvođenjem velikih količina koncentrovanih rastvora (da bi se osigurala pozitivna ravnoteža energije i azota i pravilan unos tečnosti) ove vene se lako trombozuju. Stoga, po pravilu, Ukupna parenteralna ishrana se primenjuje kroz centralne vene. Uz dugotrajnu ukupnu parenteralnu ishranu u bolnici, mnogi pacijenti sa oštećenim funkcionisanjem tankog crijeva sada mogu dobiti parenteralnu ishranu kod kuće i voditi relativno zdrav način života.

Indikacije. Priprema teško pothranjenih pacijenata za operaciju, zračenje ili kemoterapiju za karcinom i osiguravanje prehrane nakon ovih zahvata. Smanjuje se morbiditet i mortalitet nakon velikih operacija, teških opekotina i višestrukih prijeloma, posebno onih komplikovanih sepsom; ubrzava se popravka tkiva i pojačava imunološka odbrana. Produžena koma i anoreksija često zahtijevaju potpunu parenteralnu ishranu nakon intenzivnog enteralnog hranjenja u ranim fazama. Često je koristan u stanjima koja zahtijevaju potpuni odmor crijeva (kao što su neki stadiji Crohnove bolesti, ulcerozni kolitis, teški pankreatitis) i kod poremećaja gastrointestinalnog trakta kod djece (kao što su kongenitalne anomalije i produžena nespecifična dijareja).

Metodologija. Rastvori se pripremaju u aseptičnim uslovima u kabinetu sa laminarnim protokom sa filtracijom vazduha. Uvođenje katetera u centralnu venu ne može se izvršiti hitno - ovaj postupak zahtijeva potpunu asepsu i specijalizirane uvjete. Obično koriste subklavijsku venu, gdje se ubacuju posebni kateteri. Kateter se uklanja kroz potkožno tkivo zida grudnog koša iznad mjesta punkcije subklavijske vene. Ispravna lokalizacija vrha katetera (nakon umetanja ili repozicije) potvrđuje se rendgenskim snimkom grudnog koša. TPN kateter se ne smije koristiti u bilo koju drugu svrhu. Spoljnu epruvetu treba menjati svakog jutra kada se spoji prvi kontejner rastvora. Ne preporučuje se uključivanje bilo kakvih filtera u sistem. Potrebni su i posebni okluzivni zavoji, koji se mijenjaju svakih 48 sati, uz poštovanje svih zahtjeva asepse i sterilnosti.

Prilikom uvođenja otopina potrebno je pridržavati se niza mjera opreza. S parenteralnom ishranom započnite polako tako da se u početku zadovolji 50% procijenjenih potreba pacijenta. Ravnoteža tečnosti se održava sa 5% rastvorom glukoze. Izvori energije i dušika se daju istovremeno. Obični inzulin se dodaje direktno u hranljivu otopinu; ako je razina glukoze u krvi normalna (70-110 mg% na prazan želudac), tada se uzima početna koncentracija jednostavnog inzulina, u pravilu, 5-10 IU / l pri koncentraciji glukoze u nutritivnoj otopini od 25% . Zahtijeva prevenciju reaktivne hipoglikemije koja se javlja nakon prestanka uvođenja visokih koncentracija glukoze.

Sastav rastvora. Koriste se različite kompozicije. Za pacijente sa insuficijencijom pojedinih organa potrebna su posebna modificirana rješenja. Kod bubrežne ili jetrene insuficijencije posebno su važne modifikacije sastava aminokiselina, kod srčane insuficijencije ograničenje volumena (tečnosti); kod respiratorne insuficijencije potrebno je izbjegavati pojačano stvaranje ugljičnog dioksida (CO2), što se postiže obezbjeđivanjem "neproteinskih" kalorija iz masnih emulzija. Djeca imaju specifične prehrambene potrebe; osim toga, možda neće dobro podnijeti emulzije masti.

posmatranje. Svaki dan morate napraviti kompletnu krvnu sliku i izmjeriti tjelesnu težinu; nivoi uree, glukoze (nekoliko puta dnevno do stabilizacije) i elektrolita; plinovi iz krvi; precizan balans tečnosti; dnevna diureza. Nakon stabilizacije stanja pacijenta, ove pretrage se mogu raditi znatno rjeđe. Dvaput sedmično treba raditi jetrene testove, odrediti sadržaj proteina u plazmi, protrombinsko vrijeme, osmolarnost plazme i urina, kao i nivoe kalcijuma, magnezijuma i fosfata (ne meriti tokom infuzije glukoze!). Rezultati se bilježe u posebnu karticu. U intervalima od 2 nedelje, procena nutritivnog statusa se ponavlja i određuje se komponenta komplementa C3.

Komplikacije mogu biti metaboličke (povezane sa sastavom hranljive mešavine) i nemetaboličke (zbog metodoloških grešaka). Često strah od komplikacija onemogućava upotrebu totalne parenteralne ishrane. Uz integrirani pristup, učestalost komplikacija ne prelazi 5%.

metaboličke komplikacije. Pažljivo praćenje i primjena inzulina izbjegava hiperglikemiju i hiperosmotski sindrom.

Hipoglikemija uzrokuje nagli prekid kontinuirane infuzije koncentriranih otopina glukoze. Liječenje se sastoji od infuzije 5-10% otopine glukoze u periferne vene 24 sata prije ponovnog hranjenja kroz centralnu venu.

Disbalans elektrolita i minerala u krvnom serumu treba otkriti ponovljenim testovima čak i prije pojave kliničkih simptoma. Liječenje uključuje odgovarajuću modifikaciju sastava ubrizganih otopina ili (ako je potrebna hitnija korekcija) infuziju željenih otopina u perifernu venu.

Najvjerojatnije će se razviti dugoročna totalna parenteralna prehrana nedostatak vitamina i mikroelemenata. Tokom totalne parenteralne ishrane često dolazi do povećanja nivo azota uree u krvi, moguće zbog hiperosmotske dehidracije, koja se obično kompenzira uvođenjem slobodne vode (u obliku 5% otopine glukoze) kroz perifernu venu. Sa trenutno dostupnim otopinama aminokiselina hiperamonemija nije strašno kod odraslih, ali djeca mogu imati simptome kao što su pospanost, trzaji mišića i generalizirani konvulzije; korekcija ovog stanja se svodi na dodatnu primjenu arginina u ukupnoj dozi od 0,5-1,0 mmol/kg/dan. U nekim slučajevima se razvija dugotrajna totalna parenteralna prehrana metabolička bolest kostiju praćen jakim bolovima u zglobovima, bolovima u nogama i leđima; povezan je sa padom nivoa metabolita vitamina D, odnosno 1,25-(OH)2D, u krvnom serumu. Jedini poznati tretman je privremeno ili trajno ukidanje ukupne parenteralne ishrane.

Na početku takve ishrane, takođe je često disfunkcija jetre, manifestuje se povećanjem nivoa transaminaza, bilirubina i alkalne fosfataze u krvi, ali obično su te promene kratkotrajne. Ova komplikacija se otkriva tokom redovnog praćenja pacijenta. Kasno ili uporno povećanje ovih parametara može biti posljedica infuzije aminokiselina, a unos proteina u organizam treba smanjiti.

Povećana i bolna jetra ukazuju na nakupljanje masti; istovremeno morate smanjiti opterećenje ugljikohidratima. Povremeno (obično u ranim fazama) se javljaju reakcije na masne emulzije koje se manifestuju nedostatkom daha, alergijskim kožnim reakcijama, mučninom, glavoboljom, bolovima u leđima, znojenjem i vrtoglavicom. Može doći do prolazne hiperlipidemije, posebno kod bubrežne i jetrene insuficijencije. Kasne reakcije na masne emulzije uključuju povećanje jetre, blago povišenje jetrenih enzima, povećanje slezene, trombocitopeniju, leukopeniju i promijenjenu respiratornu funkciju, posebno kod nedonoščadi s bolešću hijalinskih membrana. U tim slučajevima može pomoći privremeno ili trajno povlačenje masnih emulzija.

nemetaboličke komplikacije. Najčešće pneumotoraks i hematomi, ali oštećenja drugih struktura i vazdušna embolija. Prije uvođenja otopina potrebno je rendgenskim snimkom grudnog koša provjeriti ispravan položaj vrha katetera u gornjoj šupljoj veni. Učestalost komplikacija povezanih s pogrešnom lokalizacijom katetera ne smije prelaziti 5%.

Najčešće ozbiljne komplikacije su tromboembolija i sepsa, povezana sa kateterizacijom. Potonji obično izazivaju Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter. Tokom totalne parenteralne ishrane, temperaturu treba sistematski meriti. Ako temperatura ostane povišena 24-48 sati, a ne pronađu se drugi uzroci groznice, treba prekinuti davanje rastvora kroz centralni kateter. Prije uklanjanja katetera direktno iz njega i sa njegove lokacije, potrebno je uzeti krv za kulturu. Nakon uklanjanja katetera sterilnim skalpelom ili makazama odrežite 5-7 cm od njegovog kraja i pošaljite u laboratoriju u suhu sterilnu epruvetu na inokulaciju i analizu bakterijskih i gljivičnih kultura. U slučajevima kada je zbog velikih dnevnih energetskih potreba potrebno ubrizgavanje velikih količina tečnosti, moguće je preopterećenje zapremine. Pacijenta treba svakodnevno vagati; povećanje telesne težine više od 200-250 g/dan ukazuje na preopterećenje zapremine i dnevni unos tečnosti treba smanjiti.

Ed. N. Alipov

"Šta je parenteralna prehrana" - članak iz odjeljka