Zatvorena kraniocerebralna povreda (potres mozga, kontuzija mozga, intrakranijalni hematomi itd.). Traumatska ozljeda mozga: klasifikacija, simptomi i liječenje Podjela se zasniva na drugim parametrima

Sadržaj članka

Zatvorene povrede lobanje i mozga

U svim razvijenim zemljama svijeta posljednjih decenija, kako u mirnodopskim tako i u ratnim vremenima, u stalnom je porastu ozljeda, a samim tim i broj traumatske ozljede mozga.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga

Postojeće brojne klasifikacije traumatskih ozljeda mozga baziraju se uglavnom na klasifikaciji Petita, koji je 1774. godine identificirao tri glavna oblika ovih ozljeda - commotio (potres mozga), contusio (modrica) i compressio cerebri (kompresija mozga). Sve kraniocerebralne ozljede dijele se u dvije glavne grupe.
1. Zatvorene povrede lobanje i mozak, koji uključuju sve vrste trauma uz očuvanje integriteta kože ili ozljede mekih tkiva lubanje, ali bez oštećenja njenih kostiju. U ovim uslovima (ako se izuzmu prelomi paranazalnih sinusa i uha) mala je mogućnost infekcije dura mater, likvora i mozga.
2. Otvoreno oštećenje, koji se treba smatrati primarno bakterijski kontaminiranim.
U kliničkim stanjima, uz visok stepen uslovljenosti, mogu se razlikovati tri glavna tipa zatvorene kraniocerebralne ozljede:
1) potres mozga kao najblaža povreda mozga;
2) kontuzija mozga srednje težine sa prisustvom cerebralnih i fokalnih hemisfernih simptoma, često sa poremećajima stabla nevitalnog stepena;
3) teška kraniocerebralna povreda, kod koje dolazi do izražaja dugotrajni gubitak svesti, sa po život opasnim simptomima oštećenja trupa i subkortikalnih formacija; istovremeno, u otprilike 60% oštećenog mozga kontuzija je u kombinaciji sa njegovim „pritiskom, prvenstveno zbog intrakranijalnih hematoma. Detaljnija klasifikacija zatvorene kraniocerebralne ozljede prikazana je na šemi br. 1.

Potres mozga i ozljeda mozga

Patogeneza.
Polazna tačka svih patofizioloških procesa u traumatskoj ozljedi mozga je, naravno, djelovanje mehaničkog faktora. Karakteristike oštećenja intrakranijalnog sadržaja određuju dva glavna uslova: priroda uticaja traumatskog agensa i složenost intrakranijalne topografije. U ovom slučaju, prije svega, uzimaju se u obzir veličina, smjer i područje primjene mehaničkog faktora.

Potres mozga (commotio cerebri)

Ovo je traumatska ozljeda koju karakteriziraju simptomi difuznog oštećenja mozga s prevladavanjem poremećaja stabla u akutnom periodu. Potres mozga se opaža u gotovo svim slučajevima zatvorene kraniocerebralne ozljede, a na njegovoj pozadini mogu se pojaviti simptomi kontuzije i kompresije mozga. Široko rasprostranjene distrofične promjene u nervnim ćelijama (u obliku centralne hromatolize) i nervnim vlaknima smatraju se primarnim oštećenjem moždanog tkiva tokom potresa mozga. Discirkulatorni poremećaji mogu pogoršati primarno oštećenje neurona.
Intrakranijalna krvarenja se javljaju, očigledno, u svim ili u većini slučajeva u kojima se klinički jasno manifestiraju simptomi zatvorene kraniocerebralne ozljede.
Tipična lokalizacija paraventrikularnih petehijskih krvarenja je na granici tranzicije širokog dijela ventrikula u uski - i obrnuto, naime, na nivou Monrovih rupa, u kaudalnim dijelovima III ventrikula kada prelazi u Sylvian aqueduct i u oralnim dijelovima IV ventrikula na granici srednjeg mozga i moždanog mosta. Ova krvarenja se javljaju bez obzira na točku nanošenja udarca u lobanju i nazivaju se Dure hemoragije.
Najnovija zapažanja ukazuju na značaj neurohumoralnih promjena u patogenezi vazomotornih poremećaja koje su rezultat direktnog utjecaja traume ili šoka likvora na centralne humoralne mehanizme poremećaja metabolizma medijatora uz oslobađanje slobodnog acetilholina u cerebrospinalnu tekućinu. Traumatska ozljeda mozga uzrokuje složen skup morfoloških i funkcionalnih poremećaja koji se međusobno utječu, što je posebno izraženo u teškim slučajevima.

Klinika za potrese i modrice mozga

Blagi stepen potresa mozga, koji se uočava u većini slučajeva, karakteriše kratkotrajni gubitak svesti na nekoliko sekundi ili minuta, mučnina, povraćanje, glavobolja, praćeno zadovoljavajućim stanjem pacijenta, nestajanjem tegoba tokom prve nedelje. , odsustvo ili neznatna ozbiljnost objektivnih simptoma, odsustvo rezidualnih pojava. Kod prosječnog stepena potresa mozga, nakon kraćeg ili dužeg gubitka svijesti, javljaju se neurogeni i psihogeni simptomi; moguće je da u ovom slučaju dolazi do kombinacije potresa mozga s modricom onih njegovih dijelova, čija se oštećenja u akutnom stadiju bolesti mogu manifestirati samo simptomima uočenim tijekom potresa mozga.
U teškim oblicima kraniocerebralne ozljede, kada se uoče reverzibilno ili ireverzibilno oštećenje vitalnih funkcija, uz potres mozga, otkrivaju se modrice (posebno bazalni dijelovi hipotalamus-hipofizne regije i stabla), stoga se u takvim slučajevima koristi termin koristi se "teška kraniocerebralna povreda". trauma", a ne "teški potres mozga", čime se naglašava da se u ovim slučajevima kombinuju potres mozga i kontuzija mozga. U grupu "teške kraniocerebralne povrede" spadaju i slučajevi kombinacije potresa mozga i nagnječenja mozga sa masivnim intrakranijalnim hematomima.
S blagim stupnjem potresa mozga na pozadini relativno kratkotrajnog gubitka svijesti, bljedilo kože, hipotenzija ili atonija mišića ekstremiteta, smanjenje reakcije zenica na svjetlost, usporavanje ili povećanje primećuju se puls sa nedovoljnom napetošću. Često dolazi do povraćanja. Kod prosječnog stepena potresa mozga nakon stadijuma isključenja svijesti, uočavaju se različiti oblici njenog raspadanja, retrogradna amnezija, adinamija, astenija, glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, spontani nistagmus, autonomni poremećaji, kardiovaskularni poremećaji i dr. mozak. povreda je pokrivena u nastavku u odjeljku Liječenje potresa i kontuzije mozga.
Glavni simptom potresa mozga je gubitak svijesti. Kombinacijom potresa i kontuzije mozga mogu se uočiti sve međufaze između kratkotrajnog, potpunog ili djelomičnog isključivanja svijesti do kome. Trajanje i težina nesvijesti najvažniji su prognostički znakovi. Ako se pouzdano zna da je trajanje nesvjesnog stanja prelazilo 4-5 minuta, onda se takva ozljeda ne može smatrati laganom. Važan test koji pomaže u procjeni dubine poremećene svijesti je proučavanje faringealnog refleksa. Kršenje čina gutanja s prodiranjem tekućine u respiratorni trakt u pozadini drugih matičnih simptoma izuzetno je nepovoljno za prognozu.
Loš prognostički znak je pojačano disanje do 35-40 u minuti, posebno ako je poremećen ispravan ritam disanja i ono postaje zviždanje. Cheyne-Stokesovo disanje ukazuje na tešku leziju moždanog stabla.

Subarahnodijalne hemoragije

Subarahnodijalna krvarenja se često opažaju kod zatvorene kraniocerebralne ozljede. Čak i kada se klinički proces odvija kao blagi stepen potresa mozga, često je moguće otkriti malu primjesu svježe krvi u cerebrospinalnoj tekućini. Kod subarahnoidnog krvarenja u slučajevima umjerene kraniocerebralne ozljede dolaze do izražaja fenomeni psihomotornog uzbuđenja različitog intenziteta. Bolesnici se žale na intenzivan bol, koji ponekad ima karakteristike bazalne ljuske s lokalizacijom u supraorbitalnoj i okcipitalnoj regiji, fotofobiju, otežano pomicanje očnih jabučica, bol i nelagodu u njima. Vazomotorna labilnost i drugi autonomni poremećaji su dovoljno izraženi.
Ako je količina krvi u likvoru značajna, ona ima tendenciju postepenog spuštanja u donje dijelove spinalnog kanala, što dovodi do pojave lumbosakralnog radikularnog bolnog sindroma. Meningealni simptomi su izraženi i obično se pojačavaju tokom prvih dana nakon povrede.
Kod subarahnoidnih krvarenja uočava se ili subfebrilna temperatura, ili njeno povećanje na 38-39 ° C tokom prve sedmice nakon ozljede, nakon čega slijedi postepena normalizacija. Krv pokazuje leukocitozu sa blagim pomakom ulijevo. Kritično za dijagnozu subarahnoidalnog krvarenja je prisustvo krvi u cerebrospinalnoj tečnosti. Sa povećanjem težine ozljede obično se povećava učestalost otkrivanja subarahnoidalnog krvarenja i, u određenoj mjeri, kvantitativne primjese krvi u tekućini. Treba napomenuti da ako se sumnja na subarahnoidalno krvarenje, indikovana je spinalna punkcija. U slučajevima kada ambulanta daje indikacije o mogućnosti dislokacije mozga, punkcija je kontraindicirana zbog mogućnosti povećanja ove dislokacije.

Kontuzija mozga (contusio cerebri)

Kontuzija mozga (contusio cerebri) je traumatska povreda moždanog tkiva. Drobljenje moždanog tkiva je najteži stepen njegovog oštećenja i karakteriše ga gruba destrukcija tkiva sa rupturom moždane ovojnice, oslobađanjem moždanog detritusa na površinu, pucanjem krvnih sudova i izlivanjem krvi u subarahnoidalni prostor. U ovom slučaju nastaju hematomi različitih veličina, što zauzvrat podrazumijeva daljnje uništavanje moždanog tkiva, njegovu deformaciju, širenje i pomicanje. Obično je nagnječenje mozga lokalizirano u području kontuzije glave, posebno često u prisustvu depresivnih prijeloma i kidanja dura mater. Karakterizira ga lokalizacija drobljenja po tipu kontraudara (contre coup) u bazalnim regijama frontalnih režnjeva, polu i bazalnim regijama temporalnih režnja.
Povrede mozga tipa kontraudara mogu biti posledica modrice na koštanim nepravilnostima lobanje udaljene od mesta direktne primene sile, deformiteta lobanje, modrica na procesima dura mater, stvaranja vakuuma, složeni rotacijski pokreti mozga.
Od posebnog značaja su žarišta kontuzije u moždanom stablu, smještena i na njegovoj vanjskoj površini i paraventrikularno. Žarišta kontuzije na vanjskoj površini moždanog stabla nalaze se u više od 1/3 slučajeva traumatske ozljede mozga koja je završila smrću. Uočavaju se kada se traumatska sila primjenjuje na različite dijelove svoda lubanje. U odnosu na tačku primjene ove sile, žarišta kontuzije u trupu su otporna na udarce i nastaju kao posljedica udara trupa o Blumenbach nagib, ivice kostiju foramena magnuma i oštrog ruba cerebelarne tetive kod vrijeme pomjeranja i deformacije mozga.

Klinika za povrede mozga

Simptomi kontuzije moždanih hemisfera kod zatvorene kraniocerebralne ozljede su mnogo manje izraženi i reverzibilniji nego kod prodornih ozljeda. U složenoj kliničkoj slici, kada su simptomi i sindromi potresa mozga, modrice i kompresije mozga usko isprepleteni, potrebno je izdvojiti lokalne znakove modrice ili kompresije, što je od velike praktične važnosti. Simptomi koji ovise o potresu mozga imaju tendenciju da brzo nestanu u narednih nekoliko dana nakon ozljede, dok simptomi kontuzije mozga ostaju konstantni ili napreduju od 2-3. dana nakon ozljede, a njihova regresija počinje tek od 2. sedmice nakon ozljede. . Simptomi kontuzije mozga i njegova dinamika određuju se prirodom glavne lezije i perifokalnih pojava, ovisno o kršenju krvi i cirkulacije krvi. Kada se žarište kontuzije nalazi u funkcionalno značajnim dijelovima mozga, obično ostaju perzistentni fenomeni prolapsa. Perifokalne pojave karakterizira kasniji razvoj i pojačavanje simptoma, kao i njihova rana i potpuna regresija u fazi oporavka. Fokalni epileptični napadi, posebno Jacksonovskog tipa, u akutnom periodu kontuzije mozga sa zatvorenom ozljedom su relativno rijetki i gotovo uvijek ukazuju na prisustvo lokalnog hematoma koji treba ukloniti. U kasnom periodu nakon povrede ovi napadi su česti.
Kontuzija bazalnih dijelova mozga (hipotalamo-hipofizna regija i trup) klinički se manifestira dugotrajnim gubitkom svijesti i teškim neurovegetativnim sindromom čiji su glavni sastavni dijelovi respiratorni, kardiovaskularni i termoregulacijski poremećaji, metabolički, humoralni i endokrini poremećaji.

Liječenje potresa mozga i ozljede mozga

Kod blažih i umjerenih stupnjeva zatvorene kraniocerebralne ozljede u akutnom periodu prikladne su sljedeće terapijske mjere. 1. Mirovanje u krevetu 10-20 dana u zavisnosti od toka bolesti.
2. Simptomatsko liječenje glavobolje (analgetici oralno ili intramuskularno), vrtoglavice, mučnine (platifilin, bellaspon), ponavljanog povraćanja (hlorpromazin, diprazin - pipolfen, atropin) i nesanice (hipnotici).
3. Imenovanje za motoričku ili psihomotornu agitaciju hipnotika, trankvilizatora, neuroleptika (fenobarbital, eunoktin, seduksen, elenijum, levomepromazin, hlorpromazin). U slučaju izraženog uzbuđenja indicirani su kratkodjelujući preparati barbiturne kiseline (heksenal, petotal); u isto vrijeme, kratki narkotički san može se produžiti za 6-12 sati uz pomoć hipnotika (barbamil, fenobarbital). Sedativi, narkotici i neuroleptici su kontraindicirani u slučajevima sumnje na intrakranijalni hematom.
4. Terapija dehidracije - glukokortikoidi (prednizolon i dr.), glicerol, diuretici - lasix, uregit, manitol (za smanjenje intrakranijalnog i intracerebralnog pritiska). U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir relativno kratko trajanje pozitivnog dejstva većine hipertoničnih rastvora i fenomen naknadnog porasta intrakranijalnog pritiska iznad početnog.
Stoga se ne smiju koristiti lijekovi kao što su hipertonični rastvori glukoze, natrijum hlorida, magnezijum sulfata.
Terapija dehidracijom nije indicirana za smanjenje intrakranijalnog tlaka (hipotenzija), što se klinički otkriva mjerenjem tlaka likvora i javlja se u otprilike 8-10% slučajeva zatvorene ozljede glave.
5. Dijagnostička lumbalna punkcija je kontraindikovana kod sindroma izraženog povećanja intrakranijalnog pritiska, posebno ako postoji sumnja na mogućnost dislokacije mozga.
Liječenje "istovarujućim" spinalnim punkcijama indicirano je kod subarahnoidalnih krvarenja, kada se krv i produkti njenog raspadanja nakupljaju u donjim dijelovima kičmenog kanala. Nakon 2-3 puta punkcije rasterećenja (ukloniti 10-20 ml tečnosti), normalizacija sastava cerebrospinalne tečnosti se ubrzava povećanjem njene proizvodnje i resorpcije, čime se smanjuju efekti akutnog aseptičnog meningitisa i rizik od razvoja adhesive1 membranski proces u budućnosti.
6. Cervikalne vagosimpatičke i lumbalne novokainske blokade, rjeđe se koriste u liječenju potresa mozga.
7. Hirurška intervencija sa uklanjanjem koštanih fragmenata, indikovana kod depresivnih fraktura lobanje. Ponekad postoje indikacije za rano uklanjanje žarišta modrica ili nagnječenja mozga, koji doprinose povećanju cerebralnog edema i razvoju njegove dislokacije, kako bi se spriječile ove strašne komplikacije.
U kasnijim fazama bolesti, kod pareza ili paralize ekstremiteta kao posljedica ozljede mozga, indicirana je fizioterapija i terapeutske vježbe, a kod afazije rehabilitacijski tretman pod nadzorom logopeda. Sa razvojem kasne traumatske epilepsije (Konzervativno liječenje se sastoji od antikonvulzivne terapije, imenovanja dehidrirajućih sredstava za smanjenje otoka i oticanja mozga, kao i opće jačanje terapije. Ponekad je efikasna pneumoencefalografija koja se izvodi za odvajanje labavih meningealnih adhezija. U nedostatku efekta (konzervativne metode liječenja i jačina simptomatske epilepsije, mogu postojati indikacije za hiruršku intervenciju. Uz značajno izražene rezidualne efekte ozljede mozga, pacijent se mora naučiti novim zanimanjima, uzimajući u obzir preostalu radnu sposobnost .
Potrebno se detaljnije zadržati na liječenju teških oblika traumatskih ozljeda mozga.
Najkarakterističniji znaci izrazito teške traumatske ozljede mozga su izraženi i dugotrajni poremećaji svijesti od soporozne do transcendentalne kome u kombinaciji s progresivnim poremećajima tzv. vitalnih funkcija tijela, koje objedinjuje termin "neurovegetativni sindrom". Treba naglasiti važnost patoloških promjena u moždanom deblu kod izuzetno teške traumatske ozljede mozga. Dva su glavna uzroka kršenja vitalnih funkcija kod izuzetno teške traumatske ozljede mozga povezane s oštećenjem mozga.
1. Primarno i rano oštećenje trupa, diencefalne regije i subkortikalnih formacija koje su usko povezane s njima, čija je morfološka manifestacija vazodilatacija, perivaskularne hemoragije, edem, hromatoliza i druge promjene u ćelijskim jezgrima i područjima omekšavanja.
2. Sekundarna oštećenja trupa tokom progresije intrakranijalne hipertenzije, dislokacije, cerebralnog edema i cerebrovaskularnih poremećaja, koja se najčešće javljaju sa povećanjem intrakranijalnih hematoma i kontuzionih žarišta u mozgu.
Glavne komponente neurovegetativnog sindroma kod teške traumatske ozljede mozga su:
a) respiratorna insuficijencija centralnog i perifernog (traheobronhijalna opstrukcija) tipa, uz razvoj opće hipoksije i lokalne hipoksije mozga;
b) kardiovaskularni poremećaji (hemodinamski poremećaji);
c) kršenja termoregulacije;
d) metabolički, humoralni i endokrini poremećaji (metabolički poremećaji).
Mjere reanimacije kod teške traumatske ozljede mozga treba započeti u vozilu hitne pomoći, nastaviti tokom transporta iu bolnici. Kompleks tretmana je dosljedna primjena mjera koje imaju za cilj normalizaciju brojnih poremećaja u cijelom organizmu, s jedne strane, i uticaja na procese koji se odvijaju u šupljini lubanje, s druge strane, i prvenstveno uključuje sljedeće aktivnosti:
1) obezbeđivanje slobodnog prolaza disajnih puteva korišćenjem, po potrebi, intubacije i traheostomije;
2) suzbijanje hipoksije i hiperkapnije (ili hipokapnije), osiguravanje adekvatnog disanja, ako je potrebno, potpuna zamjena respiratorne funkcije - umjetno disanje;
3) borba protiv pratećeg šoka i gubitka krvi, uz obavezno nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi do odgovarajućeg stepena radi stvaranja uslova za normalnu hemodinamiku.
Treba napomenuti da je među onima koji su umrli od traumatske ozljede mozga u 14% slučajeva direktni uzrok smrti aspiracija krvi i povraćanja, au još 26% ovi faktori dodatno igraju važnu ulogu u ishodu bolesti. ) . Sve ovo naglašava važnost vremenskog faktora u pružanju odgovarajuće njege za traumatsku ozljedu mozga.
Hemodinamski poremećaji se očituju u raznim odstupanjima od norme frekvencije i ritma, kao i srčanim kontrakcijama, kao i krvnim tlakom i perifernim krvotokom. Uz oštećenje moždanih centara, uzroci hemodinamskih poremećaja mogu biti i popratni traumatski šok i gubitak krvi.
Ako pacijent koji je odveden u bolnicu, 20-30 minuta nakon kraniocerebralne ozljede, pokaže kliničku sliku šoka s naglim padom krvnog tlaka, onda to obično ukazuje na kombinaciju traume mozga i njegovih membrana s jednim od sljedeća oštećenja:
1) obiman prelom kostiju svoda ili baze lobanje;
2) teške modrice po telu;
3) kompresija grudnog koša sa prelomima rebara (ponekad ruptura pluća i hematsiracooma);
4) prelom kostiju udova ili karlice, u retkim slučajevima - kičme;
5) oštećenje unutrašnjih organa sa krvarenjem u trbušnu duplju.
Kod djece se šok ponekad razvija uz izoliranu kraniocerebralnu ozljedu s ekstenzivnim subaponeurotičnim ili epiduralnim hematomom.
Ove dodatne ozljede zahtijevaju hitne mjere u vidu novokainske blokade i imobilizacije prijeloma ekstremiteta ili operacije u trbušnoj ili torakalnoj šupljini. U drugim slučajevima, liječenje traumatskih ozljeda mozga i šoka treba ograničiti. Ako uzrok stanja šoka koji traje satima nije jasan, potrebno je posebno pažljivo praćenje kirurga kako bi se pravovremeno otkrila oštećenja unutarnjih organa. Bez obzira na uzrok, šok i kolaps naglo pogoršavaju tok teške traumatske ozljede mozga, usko su isprepleteni sa simptomima lezija stabla i zahtijevaju hitne terapijske mjere.
Otklanjanje akutnih poremećaja cirkulacije i simptoma šoka postiže se normalizacijom volumena cirkulirajuće krvi intravenskom primjenom dovoljne količine krvi, plazme, visokomolekularnih otopina (poliglucin, sinkol) i drugih tekućina koje zamjenjuju krv. Ponekad postoje indikacije za intraarterijsku transfuziju krvi.
Uz unošenje tečnosti u organizam tokom šoka i kolapsa treba koristiti i analeptike (kordiamin i dr.) koji stimulišu centralni nervni sistem i mogu ga izvući iz stanja ugnjetavanja, kao i adrenomimetike (adrenalin , mezaton, efedrin), koji pobuđuju aktivne adrenore sisteme i mogu brzo podići krvni pritisak. Treba, međutim, upozoriti na upotrebu ovih lijekova bez unošenja tekućine u organizam, jer se u tom slučaju, nakon naglog porasta krvnog tlaka, obično razvija katastrofalan pad, često nepovratan.
Povrede termoregulacije u obliku centralne hipertermije uočavaju se vrlo često kod teških traumatskih ozljeda mozga. Često su uzrok hipertermije upalne komplikacije (pneumonija, meningitis), kao i metabolički poremećaji. Teški metabolički poremećaji uočeni su kod svih pacijenata s produženom komom. Manifestuju se poremećajima metabolizma vode, elektrolita, proteina, masti i ugljikohidrata i posljedica su traumatskog oštećenja viših autonomnih centara smještenih u hipotalamičkim i stabnim dijelovima mozga, šoka, poremećaja filtrirajuće sposobnosti bubrega kao rezultat zatajenja cirkulacije ili vrlo niskog krvnog tlaka, hipoksije itd.
Korekcija metaboličkih poremećaja i energetskog balansa postiže se:
1) korekcija poremećaja acido-bazne ravnoteže (kod respiratornih oblika ovog poremećaja - regulacija vanjskog disanja uz obezbjeđivanje normalne ventilacije pluća, kod acidoze - uvođenje natrijum bikarbonata, kod alkaloze - uvođenje spojeva hlora „ne ​​sadrži natrijum);
2) regulisanje poremećaja jonske: i proteinske ravnoteže (uvođenje suve i nativne plazme, rastvora kalijum hlorida, kalcijum hlorida i dr.);
3) hormonska terapija (davanje glukokortikoida u slučaju insuficijencije kore nadbubrežne žlijezde, potvrđene laboratorijskim podacima, ili u slučaju akutne insuficijencije hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sistema);
4) regulisanje energetskog bilansa (parenteralna i cevna ishrana);
5) unošenje u organizam 2-3 litre tečnosti dnevno, jer nedostatak tečnosti pogoršava metaboličke poremećaje, i dovodi do još većeg zadržavanja tečnosti u tkivima organizma;
6) borba protiv cerebralnog edema i intrakranijalne hipertenzije (umerena hardverska hiperventilacija, uvođenje hipertoničnih rastvora, ali stroge indikacije manitola ili uree);
7) mjere usmjerene na povećanje otpornosti mozga na hipoksiju (dugotrajna opća umjerena hipotermija (kraniocerebralna hipotermija, hiperbarična oksigenacija).
Treba obratiti pažnju na borbu protiv infektivnih i trofičkih komplikacija (pneumonija, dekubitus, tromboflebitis itd.).
U nizu slučajeva moguće je izolirati dominantnu leziju pojedinih dijelova diencefaličko-tiofiznog i stabljičnog regiona mozga i ovisno o tome razviti diferenciranu strategiju liječenja.
Kod najtežih modrica mozga razlikuju se sljedeći oblici:
1) diencefalno-estrapiramidni, koji se razvija u slučaju primarnih i sekundarnih lezija diencefalnih dijelova mozga uz relativnu očuvanost funkcije trupa. Klinički, ovaj oblik se manifestira gubitkom svijesti, promjenom disanja prema diencefalnom tipu s povećanjem na 40-60 u minuti (često uz prisustvo sporih periodičnih promjena amplitude disanja), upornim povećanjem vaskularnog tonus i krvni pritisak, porast temperature (često do hipertermije); često je to popraćeno ekstrapiramidalnim aindromom s povećanjem mišićnog tonusa prema plastičnom tipu, ponekad s pojavom hiperkineze;
2) mezencefalno-bulbarni, koji nastaje primarnim oštećenjem srednjeg mozga, mosta i produžene moždine (ili u slučaju sekundarne lezije ovih formacija) i klinički se manifestuje neurološkim znacima oštećenja trupa, kao i respiratornih i poremećaji cirkulacije mezencefalno-bulbarne prirode;
3) cerebrospinalni, u kojem se pojavljuju kombinirani simptomi oštećenja trupa i susjednih dijelova kičmene moždine.
Ovisno o kliničkom obliku kontuzije mozga, propisuje se odgovarajuća ciljana terapija. Tako, na primjer, diencefalni sindrom, posebno (uz prisutnost hipertermije, preporučljivo ga je pravovremeno zaustaviti, već kod prvih znakova njegovog razvoja, uz pomoć hibernacije i fizičkog hlađenja, koji smanjuju intenzitet patološki pojačan i izopačen metabolizam u organizmu i sniziti povišenu tjelesnu temperaturu na 35-36°C. Kod mezencefaličnog-bulbarnog oblika zadatak kompenzacije disanja uz pomoć mehaničke ventilacije, održavanja vaskularnog tonusa, farmakološke stimulacije disanja i rada srca aktivnost dolazi do izražaja.
Kompresija mozga. Najčešći uzroci kompresije mozga kod tupe traumatske ozljede mozga su intrakranijalni hematomi, rjeđe subduralni higromi; manju ulogu imaju depresivni prijelomi lubanje i edem - oticanje mozga.
Akutni intrakranijalni hematomi javljaju se u oko 2-4% svih slučajeva traumatskih ozljeda mozga. Treba istaći važnost pravovremene dijagnoze intrakranijalnih hematoma, jer svi neoperirani pacijenti sa intrakranijalnim hematomima značajnog volumena umiru, dok se nakon uklanjanja hematoma mnogi oporavljaju. Smrtonosni postoperativni ishodi prvenstveno zavise od odgođene dijagnoze i operacije, kao i od popratne teške traumatske ozljede mozga. Unatoč primjeni savremenih metoda dijagnostike i liječenja, slučajevi zakašnjele ili pogrešne dijagnoze akutnih intrakranijalnih hematoma traumatske etiologije nisu rijetki (prema nekim autorima, doživotna dijagnoza se javlja kod oko 60% žrtava, a kod ostalih, hematomi se otkrivaju na obdukciji), a postoperativni mortalitet kod pacijenata operisanih u kasnoj fazi bolesti ili sa kombinacijom hematoma sa kontuzijom mozga u dubokoj komi, približava se 70-80% slučajeva. Progresija simptoma kod pacijenata s traumatskom ozljedom mozga daje osnovu za sumnju, prije svega, na stvaranje intrakranijalnog hematoma.
Epiduralni hematomi čine oko 20% od ukupnog broja pacijenata sa intrakranijalnim hematomima. Ovi hematomi se nalaze između dura mater i kosti i kada dostignu značajan volumen izazivaju kliniku kompresije mozga.

Epiduralni hematomi

Epiduralni hematomi kod zatvorenih ozljeda obično su lokalizirani u području prijeloma lubanje, najčešće njenog svoda. Poteškoće u dijagnosticiranju ove komplikacije ponekad su pogoršane činjenicom da se epiduralni hematomi često opažaju u odsustvu fraktura kostiju ili na strani suprotnoj od prijeloma.
Postoje tri vrste epiduralnih krvarenja:
1) iz grana meningealnih arterija, najčešće iz srednje arterije;
2) iz vena spoljne površine dura mater i vena diploe;
3) iz sinusa i vena koje idu do sinusa.
Oštećenje srednje meningealne arterije obično se javlja u području primjene ozljede i znatno rjeđe u području kontraudara. Krvarenje iz grana ove arterije obično se povećava tokom prvog dana. Zbog visokog pritiska u arterijskom sistemu, hematom dostiže značajan volumen i odstranjivanjem dura mater iz kosti odvaja vene epiduralnog prostora. Simptomi kompresije mozga obično se javljaju 12-36 sati nakon rupture meningealne arterije, kada hematom dosegne 4-5 cm u prečniku i 2-4 cm debljine, formirajući otisak u obliku tanjira na površini mozga. Kod opsežnih pukotina ili prijeloma kostiju može biti ozlijeđeno nekoliko grana arterije. Relativno rijetka su epiduralna krvarenja iz prednje i stražnje meningealne arterije.
Lokalni simptomi ovise o lokaciji najmasivnijih dijelova hematoma.
Razlikuje se sljedeća lokalizacija epiduralnih hematoma:
1) prednji (frontotemporalni);
2) najčešće primećeni srednji (temporalno-parijetalni);
3) leđa (parietalno-temporalno-okcipitalna);
4) bazalno-temporalni.
Najtipičnija za epiduralni hematom koji je nastao kao posljedica rupture srednje meningealne arterije na pozadini potresa mozga i blage ili umjerene kontuzije mozga je sljedeća klinička slika:
1) lagani interval koji obično traje 3-12 sati, nakon čega se, kako se povećava volumen hematoma i povećavaju reaktivne promjene u moždanom tkivu, postepeno povećavaju opći znaci kompresije mozga (letargija, soporoznost i na kraju koma);
2) žarišne simptome u vidu proširenja zenice na strani hematoma i piramidalnih simptoma na suprotnoj strani.
Simptomatologija epiduralnog hematoma ovisi o popratnom potresu i kontuziji mozga. U nekim slučajevima, kod vrlo teških potresa mozga i modrica mozga sa početnom komom, simptomi epiduralnog hematoma povlače se u drugi plan, u drugima, kod potresa mozga i modrica blažeg do umjerenog stepena, dolaze do izražaja (klinika za epiduralni hematom ).
Obično se kod epiduralnih hematoma, koji stvaraju duboku udubinu u moždanom tkivu i izazivaju kompresiju mozga, nađe 70-100 ml tekuće krvi i ugrušaka, a količina od 150 ml je obično nespojiva sa životom. Klinička zapažanja jasno pokazuju da je, uz količinu krvi koja se izlije u šupljinu lubanje, od primarnog značaja vremenski faktor - brzina razvoja akutnih cerebrovaskularnih nezgoda i cerebralnog edema, kao i karakteristike dislokacijskih sindroma, težina dislokacije. potres mozga i ozljede mozga i starost pacijenta.
Najvažniji simptom hematoma je proširenje zjenice na strani lezije. Međutim, blaga i fluktuirajuća aiaisoxria nema značajnu dijagnostičku vrijednost.
Dijagnostičku vrijednost ima progresivno i relativno stabilno širenje zenice do veličine 3-4 puta veće od veličine zjenice na suprotnoj strani. Tipično za rastući epiduralni hematom, u početku, odsustvo anieokorije, zatim relativno kratak period blagog suženja zjenice na strani lezije, a. u kasnijim fazama - karakteristično sve veće širenje zjenice na strani lezije gotovo do nestanka šarenice. U početku, zenica zadovoljavajuće reaguje na svetlost, a zatim postaje nepokretna, ne sužavajući se svetlosnom stimulacijom. U sljedećoj fazi kompresije dolazi do maksimalnog širenja obje zenice; ova faza se već smatra nepovratnom.
Većina autora smatra da je proširenje zjenice na strani lezije povezano s herniranom tentorijalnom hernijacijom medijalnih dijelova temporalnog režnja, koja vrši direktan pritisak na okulomotorni nerv. Često se anizokorija opaža uz umjerene i teške oblike zatvorene ozljede mozga i u odsustvu masivnog intrakranijalnog hematoma, međutim, izražena i uporna midrijaza uvijek ukazuje na mogućnost masivnog hematoma na strani žarišta. Istovremeno, ovaj najvažniji simptom kod epiduralnog hematoma javlja se u otprilike polovici slučajeva. Treba napomenuti da se ponekad širenje zjenice opaža na suprotnoj strani od hematoma.
Piramidalni simptomi kod epiduralnih hematoma često se otkrivaju i to u pravilu na suprotnoj strani, manifestirajući se ili kao znaci iritacije u obliku Jacksonian epileptičkih napadaja, ili kao simptomi prolapsa u obliku progresivne pareze i paralize. Identifikacija strane pareze ili paralize udova moguća je kod gotovo svih pacijenata, bez obzira na stepen gubitka svijesti. Pokret udova kao odgovor na vika, ubod, iritacija rožnice oka, nosne sluznice, spoljašnjeg slušnog kanala, položaj paralizovanog donjeg ekstremiteta sa normalnom rotacijom prema van i spuštanjem stopala, brži pad i ekstenzija podignut paralizovani ekstremitet u poređenju sa udom na suprotnoj strani, zajedno sa drugim piramidalnim znacima, omogućavaju vam da odredite stranu lezije.
Najkarakterističniji je sljedeći tok bolesti. Nakon nestanka pojave akutnog potresa mozga uz vraćanje svijesti, stanje bolesnika postaje relativno zadovoljavajuće, ali nakon nekoliko sati ili 1-1/2 dana primjećuju se napredujući cerebralni i lokalni simptomi u vidu hamolateralnog širenja zjenica i kontralateralna gamipareza. Ponekad se javljaju i konvulzije u zahvaćenim udovima, hemitipski senzorni poremećaji i piramidalni znaci. Takozvani svetlosni interval sa epiduralnim hematomima obično traje od 3 do 12 sati, ali ponekad dostiže i 1,5 dana. Jedan od najvažnijih simptoma sve veće kompresije mozga je postupno povećanje opterećenja, razvoj soporoze i, konačno, kome, što ukazuje na kašnjenje u postavljanju ispravne dijagnoze. Vrlo je važno pratiti stepen oštećenja svijesti i odrediti indikacije za operaciju čak i prije nego što dođe do potpunog gubitka svijesti. U nekim slučajevima
moguće je jasno identifikovati kliniku rastućeg epiduralnog hematoma bez prethodnih simptoma potresa mozga i tada prepoznavanje hematoma ne predstavlja nikakve posebne poteškoće.U mnogim slučajevima se ne može uhvatiti svetlosni jaz. Razlog koji otežava identifikaciju otvorenog perioda mogu biti vrlo teški potresi i kontuzije mozga, na čijoj pozadini se ne može uočiti progresija simptoma kompresije, ili brzo povećanje kompresije s vrlo kratkim svjetlosnim intervalom. Međutim, uz pažljivo neurološko praćenje dinamike bolesti, čak iu pozadini nesvjesnog stanja, moguće je identificirati simptome povećanja kompresije mozga.
Obično, s epiduralnim hematomom u avetoznom jazu, uočava se sljedeća dinamika bolesti. U dobrom stanju i potpunoj svijesti pacijenta, puls i krvni tlak su obično u granicama normale. Kada se eliminira intrakranijalna hipertenzija, povećava se pospanost i opterećenje, puls se najprije usporava, a ponekad se otkrije i porast krvnog tlaka. U nesvjesnom stanju uočava se bradakardija, koja ponekad doseže i do 40 otkucaja u minuti uz dovoljno punjenje pulsa! U nekim slučajevima, stadij bradikardije nije moguće identificirati. Konačno, dolazi do cirkulatorne dekompenzacije, puls postaje ubrzan, aritmičan i nit, krvni pritisak pada. U tom periodu javljaju se prvo poremećaji disanja u vidu pojačane učestalosti, zatim otežano disanje, nepravilan ritam, piskanje i na kraju plitko disanje. Cheyne-Stokeovo disanje a je loš prognostički znak. Porast temperature na 39 ° C i više u nedostatku infektivnih komplikacija je simptom dekompenzacije. Povraćanje je čest simptom blage kompresije mozga, ali ga nema u fazi dekompenzacije. S obzirom na povećanje kompresije mozga, javljaju se bilateralni patološki refleksi, zatim arefleksija, atonija i nedostatak kontrole nad prirodnim funkcijama. Često u fazi dekompenzacije dolazi do rigidnosti decerebranije, ali uz pravovremeno i uspješno uklanjanje hematoma, pacijenti se oporavljaju i nakon strašnih pojava decerebratne rigidnosti.
Samo u 18-20% slučajeva uočava se spori razvoj epiduralnog hematoma, a istovremeno se simptomi kompresije mozga javljaju 5-6 dana ili više nakon ozljede. Uz izraženu kliniku izraslina intrakranijalnog hematoma, spinalna punkcija je kontraindicirana zbog opasnosti od jačanja dislokacije mozga.
Značajnu pomoć u dijagnozi hematoma pruža ehoancefalografija, koja otkriva izražen pomak srednjih struktura mozga u hematomu.
U literaturi postoje indicije da se epiduralni hematomi kod djece javljaju znatno rjeđe nego kod odraslih, što je povezano s elastičnošću dječje lubanje i intimnim srastanjem dura mater i a. meningea media s unutarnjom površinom kosti i prijenosom difuznih mehaničkih učinaka na područje posebno elastičnih fontanela vezivnog tkiva. Kod djece, posebno u ranoj dobi, često je vrlo teško utvrditi trajanje i gubitak svijesti, ali letargija, pospanost, a zatim i motorički nemir koji nastaje nakon ozljede, praćen pojačanom pospanošću i letargijom, ukazuju na mogućnost intrakranijalnog krvarenja. .
U slučajevima koje je teško dijagnosticirati, potrebno je uraditi angiografiju mozga ili napraviti rupu za ispitivanje dura mater. Kod velikih epiduralnih hematoma, arteriogrami otkrivaju pomak u vaskularnom sistemu mozga. Posebno informativna metoda za otkrivanje intrakranijalnih hematoma je kompjuterska tomografija.

Liječenje epiduralnih hematoma

Pri najmanjoj sumnji na masivni epiduralni hematom ne treba oklijevati i čekati, jer to može dovesti do nepovratnog stadijuma bolesti. Potrebna je hitna konsultacija neurohirurga, a ukoliko se ustanovi intrakranijalni hematom potrebna je hitna hirurška intervencija.
U svakom, pa i najtežem stanju pacijenta, operacija uklanjanja epiduralnog hematoma je apsolutno indicirana i često dovodi do oporavka, unatoč navodno ireverzibilnom stanju u preoperativnom periodu.
Postoperativni mortalitet nakon uklanjanja epiduralnih hematoma, prema različitim autorima, kreće se od 15-40%.
U rijetkim slučajevima, obično u prisutnosti pukotine na ljusci okcipitalne kosti, nastaju epiduralni hematomi u području hemisfera malog mozga. Ovo otkriva kliničku sliku kompresije malog mozga i trupa u nivou stražnje lobanjske jame i infragiranja krajnika u foramen magnum. U tim slučajevima indikovana je operacija luka radi postavljanja dijagnostičkog otvora za udubljenje iznad hemisfere malog mozga, a ako se otkrije hematom, ova rupa se širi i hematom se uklanja.
Subduralni hematomi
Akutni subduralni hematomi čine oko 40% ukupnog broja akutnih intrakranijalnih hematoma. Ovaj naziv se odnosi na masivno nakupljanje krvi ili krvave tekućine u subduralnom prostoru. Većina subduralnih hematoma je traumatske etiologije, rjeđe su posljedica upalne lezije moždanih ovojnica kod starijih osoba i kod pacijenata s alkoholizmom.
Izvor obduralnih hematoma kod zatvorene kraniocerebralne ozljede obično su zalutale vene koje se protežu duž konveksalne površine mozga do sagitalnog sinusa i pucaju u trenutku ozljede uslijed oscilatornih pomaka mozga. Kada vena pukne na mjestu njenog ušća u sagitalni sinus, rupa u njoj može ostati zjapljena i krv teče u subduralni prostor. Mnogo rjeđe, izvor krvarenja su rupturirane okcipitalne vene koje se ulijevaju u transverzalni sinus. Kod novorođenčadi masivni subduralni hematom koji komprimira mozak najčešće je posljedica porođajne traume, prvenstveno primjene pinceta, ali se opaža iu slučajevima kada ova intervencija nije korištena.
S kliničkog gledišta, preporučljiva je sljedeća podjela subduralnih hematoma:
1) akutni hematom u kombinaciji sa teškim stepenom potresa mozga i nagnječenjem mozga, prestanak simptoma hematoma se javlja tokom prva 3 dana nakon povrede;
2) akutni hematom sa potresom mozga i kontuzijom mozga umerenog i blagog stepena;
3) subakutni hematom, kada se simptomi javljaju 4-14 dana nakon povrede;
4) hronični hematom, kada simptomi hematoma počinju da se javljaju od 3. nedelje nakon povrede i mogu se posebno jasno otkriti nekoliko meseci nakon povrede.
Subduralni hematomi se obično nalaze na konveksnoj površini moždane hemisfere u prilično velikom opsegu. Najčešće su jednostrane, a ponekad i bilateralne. Teški klinički simptomi obično se opažaju s razvojem hematoma velikog volumena.
Kod akutnih subduralnih hematoma, u još većoj mjeri nego kod epiduralnih, na pozadini vrlo ozbiljnog stanja pacijenta i kontuzije mozga, simptomi hematoma povlače se u drugi plan.
Patoanatomskim pregledom kod 80% pacijenata sa subduralnim hematomima otkrivaju se i masivna kontuziona žarišta mozga. Klinika akutnog i subakutnog subduralnog hematoma je izraženija na pozadini potresa mozga i kontuzije mozga blage i umjerene težine.

Klinika akutnih i subakutnih subduralnih hematoma

Klinika akutnih i subakutnih subduralnih hematoma donekle je slična klinici epiduralnih hematoma. Razlike se otkrivaju zbog prisustva dvije tačke:
1) kod epiduralnih hematoma krvarenje je arterijsko, pa se klinička slika kompresije mozga manifestuje brzo - preko 0,5-1,5 dana, kod subduralnog hematoma krvarenje je vensko, što dovodi do sporog pojačavanja simptoma kompresije mozga nekoliko dana pa čak i sedmicama, iako u nekim slučajevima može doći do izražene kompresije prvog dana nakon ozljede;
2) subduralni hematomi se obično šire na širokom području, dok epiduralni hematomi formiraju ograničenije duboko udubljenje u mozgu. Takozvani svjetlosni jaz kod subduralnih hematoma je manje izražen nego kod epiduralnih, iako se često opaža.
Uz opće epohalne fenomene, klinička slika akutnih subduralnih hematoma otkriva lokalne simptome, koji obično odgovaraju područjima najveće akumulacije krvi. U usporedbi s epiduralnim hematomima u rubduralnim hematomima, pažnju privlače manje jasnoće lokalnih simptoma i sindrom progresivne kompresije mozga. U prvi plan dolazi slika teškog potresa mozga i modrice mozga. Proširenje zenice na strani subduralnog hematoma je rjeđe nego kod epiduralnog hematoma.
U akutnom razdoblju teške traumatske ozljede mozga, čak i izraženi piramidalni simptomi ne pomažu uvijek da se pravilno prepozna strana na kojoj se nalazi subduralni hematom. Pareze udova na suprotnoj strani otkrivaju se u približno 60%, a na strani hematoma - u 30% slučajeva. Prisutnost piramidalnih simptoma na homolateralnoj strani, po svemu sudeći, posljedica je činjenice da se kod izraženih bočnih pomaka mozga uočava i pomak kontralateralnog moždanog debla, koji je pritisnut na oštru ivicu tentorijalnog zareza i oštećena na ovom području. Naprotiv, s razvojem kroničnog subduralnog hematoma, piramidalni simptomi gotovo uvijek ispravno ukazuju na smjer hematoma. Treba naglasiti da se u većini slučajeva neurološkim pregledom može ispravno procijeniti povezanost ispoljavanja piramidalnih simptoma bilo s kontuzijom mozga ili progresivnim subduralnim hematomom. Dok su piramidalni simptomi, u zavisnosti od kontuzije mozga, relativno konstantni, kod hematoma se ova simptomatologija povećava.
Simptomi kroničnih subduralnih hematoma su slični onima kod benignog tumora mozga i manifestiraju se povećanjem intrakranijalnog tlaka i lokalnim simptomima. Značajnu pomoć u dijagnozi pruža ehoencefalografija, koja otkriva izraženo pomicanje srednjih struktura mozga s hematomom.
U nejasnim slučajevima indikovana je angiografija koja otkriva sliku koja je izrazito tipična za subduralne hematome ili nametanje jedne ili više dijagnostičkih rupica.

Liječenje akutnih i subakutnih subduralnih hematoma

Kod akutnih i subakutnih subduralnih hematoma indicirana je hitna hirurška intervencija, u kroničnim slučajevima vrijeme hirurške intervencije varira ovisno o stanju pacijenta. U nekim slučajevima se uočava spontana resorpcija subduralnih hematoma, a istovremeno je prihvatljivo i očekivano liječenje, ali takvi bolesnici moraju biti u neurohirurškoj bolnici uz stalno praćenje stanja, dinamike ehoencefalografskih i angiografskih podataka kako bi, ako je indicirano , moguće je izvršiti hitnu ili ubrzanu operaciju pražnjenje hematoma. Visok postoperativni mortalitet kod akutnih i subakutnih subduralnih hematoma uglavnom je posljedica njihove česte kombinacije s kontuzijom mozga i intracerebralnim krvarenjem.
Kod novorođenčadi, kod kojih su mašinski subduralni hematomi obično posljedica porođajne traume ili klešta, hematom se prazni punkcijom subduralnog prostora kroz lateralni dio velike fontanele aspiracijom krvi.
Subduralni higromi javljaju se u oko 5% slučajeva od ukupnog broja pacijenata sa intrakranijalnim hematomima. Predstavljaju ograničenu subduralnu akumulaciju bistre ili hemoragijski obojene tekućine, koja povećavajući volumen do 100-150 ml tokom prvih dana, a češće mjesecima ili godinama nakon ozljede, uzrokuje kompresiju mozga. Prema mišljenju većine autora, u trenutku ozljede dolazi do malog puknuća arahnoidalne membrane i tekućina se izlijeva u subduralni prostor, a ova pukotina funkcionira kao ventil ventila, sprječavajući tečnost da se vrati u subarahnoidalni prostor.
Gotovo nikada nije moguće razlikovati subduralni ligrom od hematoma u preoperativnom periodu. Liječenje - operativno.
Intracerebralni hematomičine oko 9% slučajeva od ukupnog broja pacijenata sa intrakranijalnim hematomima. Trebalo bi jasno razlikovati intracerebralno krvarenje i intracerebralni hematom; potonje se podrazumijeva kao masivno nakupljanje (od 30 do 150 ml) tekuće krvi ili ugrušaka u moždanom tkivu. Raspoređivanje velikih fokalnih hematoma u posebnu grupu diktiraju praktični problemi, jer kada se ovi hematomi lokalizuju u hemisferama mozga i malom mozgu, indikovana je hirurška intervencija za pražnjenje hematoma.
Simptomi intracerebralnog hematoma razvijaju se paralelno s povećanjem njegovog volumena i popratnim edemom - oticanjem mozga. Istovremeno se otkrivaju fenomeni sve veće kompresije mozga s jasnim lokalnim znakovima. Često nije moguće sa sigurnošću razlikovati epiduralni ili subduralni hematom od intracerebralnog. Gotovo svi znaci pojačane kompresije mozga, o kojima se govorilo pri opisivanju klinike epiduralnih hematoma, mogu se uočiti kod masivnih intracerebralnih hematoma moždanih hemisfera. Stoga je često na osnovu neuroloških simptoma moguće postaviti dijagnozu intrakranijalnog hematoma bez preciziranja da li postoji epiduralni, subduralni ili intracerebralni hematom hemisfere mozga, a tek tokom operacije preciznija lokalizacija hematoma je otkriveno.
Povećanje kliničkih pojava intracerebralnih hematoma u prvim danima nakon ozljede može biti povezano ne toliko s povećanjem količine krvi u šupljini hematoma, koliko s progresivnim perifokalnim ili općim cerebralnim edemom, kao i s dijapedezom u hematom. šupljinu i u perifokalno moždano tkivo kao rezultat lokalnih poremećaja permeabilnosti vaskularnog razboja. Ako kod epiduralnih i subduralnih masivnih hematoma, angiografija može pouzdano postaviti dijagnozu, onda tri intracerebralna hematoma ova metoda ponekad daje nejasne ili upitne podatke.
Treba naglasiti da se u većini slučajeva klinika teške kompresije mozga manifestuje tokom prvih 7-IV2 izlaza nakon povrede. Međutim, česti su slučajevi dužeg toka, kada su u prvim sedmicama nakon povrede relativno često izraženi znaci hematoma, stanje pacijenata je umjereno, a 2-4 sedmice nakon ozljede izražena klinička slika. pojavljuje se intracerebralni hematom. Pravovremena hirurška intervencija sa pražnjenjem hematoma i u tim slučajevima često završava oporavkom.
Cerebelarni hematomi. U prisustvu velikog hematoma u malom mozgu pojavljuju se simptomi akutne kompresije formacija stražnje lobanjske jame, ponekad s jasnim kompleksom simptoma povrede krajnika u foramen magnumu i kompresije donjih dijelova produžene moždine . Najčešće se javlja pukotina u donjim dijelovima čašice okcipitalne kosti, što olakšava lokalnu dijagnozu. U tim slučajevima indicirana je hitna hirurška intervencija.
Treba napomenuti da često: (u oko 20% slučajeva od ukupnog broja pacijenata sa hematomima) postoje višestruki hematomi, jednostrani i bilateralni.

frakture lobanje

Lobanja ima određenu elastičnost i može izdržati značajne traume bez narušavanja integriteta kostiju. Međutim, mogu se uočiti teška oštećenja samog mozga. Ako utjecaj mehaničkog faktora na lubanju premašuje njenu elastičnost, dolazi do prijeloma. Prijelome lobanje preporučljivo je podijeliti na frakture svoda i lomove baze lubanje.
Prijelomi baze lubanje, pak, mogu se podijeliti u dvije grupe:
1) kombinovano oštećenje svoda i baze lobanje, kada linija preloma čeone, temporalne i potiljačne kosti prelazi na dno lobanje;
2) frakture baze lobanje. Većina fraktura baze lobanje nalazi se u prednjoj lobanjskoj jami; na drugom mjestu su prijelomi prednje lobanjske jame a na trećem prijelomi stražnje lobanjske jame.
Klinika prijeloma baze lubanje ovisi o težini traumatske ozljede mozga i lokalizaciji prijeloma i sastoji se od simptoma potresa mozga i umjerene ili teške kontuzije mozga, izraženih poremećaja stabla, oštećenja nerava baze mozga. mozak, meningealni simptomi, likvoreja i krvarenje iz ušiju i nosa.
Priroda utjecaja traumatskog faktora čini prirodnim uključivanje bazalnih dijelova mozga, uključujući i dijelove njegovog stabla, u proces. Sa jakim tinitusom bazalno-diencefalnih dijelova mozga ili stražnje lobanjske jame, pacijenti obično umiru sljedećeg dana nakon ozljede. U drugim slučajevima prijeloma baze lubanje, stanje pacijenata može biti umjerene težine ili čak zadovoljavajuće. Uočeno je krvarenje iz vanjskog slušnog kanala s prijelomom piramide u kombinaciji s rupturom bubne opne.
U slučaju preloma baze lubanje, krvarenje iz uha dobija dijagnostički značaj samo u kombinaciji sa odgovarajućim neurološkim simptomima, ako se isključi njegova pojava kao posledica direktnog oštećenja ušne školjke, spoljašnjeg slušnog kanala, srednjeg uha sa ruptura bubne opne, ali bez prijeloma baze lubanje i piramide. U još većoj mjeri to se odnosi na krvarenje iz nosa, koje je često posljedica oštećenja mekih tkiva i kostiju skeleta lica, ali može biti i posljedica prijeloma baze lubanje u paranazalnim sinusi. Isto važi i za difuzna krvarenja u konjuktivi i krvarenja u periorbitalno tkivo (tzv. naočare), koja mogu biti posledica i modrice lica i preloma prednje lobanjske jame.
Livoreja iz ušiju i nosa je bezuvjetni znak prijeloma baze lubanje s rupturom dura mater. Odliv cerebrospinalne tečnosti iz ušiju, po pravilu, prestaje u akutnom periodu bolesti i obično traje jedan ili nekoliko dana, ređe nedeljama. Uporno curenje likvora iz ušiju u hroničnom stadijumu bolesti je retko i zahteva hiruršku intervenciju, jer često dovodi do izbijanja rekurentnog infektivnog meningitisa.
Pukotine baze lobanje mogu biti uzrok reverzibilnih i ireverzibilnih disfunkcija kranijalnih nerava, „posebno facijalnog i slušnog, koji po učestalosti zauzimaju prvo mjesto među lezijama kranijalnih živaca kod fraktura baze lubanje. (piramida). Međutim, ne u svim slučajevima, kada se nakon ozljede otkrije oštećenje facijalnog živca perifernog tipa ili slušnog živca (gubitak sluha do jednostrane gluvoće), nužno dolazi do prijeloma baze lubanje. Gubitak sluha može biti posljedica krvarenja u bubnjiću, rupture bubne opne, oštećenja slušnih koščica i paralize facijalnog živca - rezultat modrica ili kompresije u kanalu facijalnog živca.
Liječenje prijeloma baze lubanje je u osnovi isto kao i kod umjerenog do teškog potresa mozga i kontuzije mozga. Indikacije za operaciju javljaju se kod usitnjenih i depresivnih prijeloma parabazalnih dijelova lubanje, praćenih oštećenjem zračnih šupljina (prvenstveno frontalnog sinusa).

Otvorene povrede lobanje i mozga u mirnodopskim uslovima

U mirnodopsko doba postoje:
a) otvorene povrede bez vatrenog oružja;
b) prostrelne rane lobanje i mozga.
Otvorene ozljede bez vatrenog oružja su 2-3 puta rjeđe od zatvorenih - sa modricama, rasjecanim, posječenim i ubodnim ranama na glavi.
Otvorene povrede treba klasifikovati na:
a) nepenetrirajuće, kod kojih nema defekta u dura mater; ovo minimizira mogućnost širenja infekcije rane na CSF prostore i moždano tkivo;
b) penetrirajuće, kod kojih prisustvo defekta u dura mater doprinosi infekciji mozga i likvora.
U mirnodopskom vremenu, prodorne i neprodorne rane od vatrenog oružja u lobanju i mozak mogu se nanijeti i vatrenim oružjem korištenim u borbenoj situaciji (na primjer, prilikom eksplozije protutenkovskih i protupješadijskih mina, upaljača granata, pucanja pušaka, itd.), te pri upotrebi lovačkih pušaka (puknuće zatvarača pištolja ili hitac u glavu) ili zanatskih revolvera („samohodne puške“). Prostrelne mirnodopske rane najčešće se javljaju kod djece pri nepažljivom rukovanju eksplozivnim projektilima. Istovremeno, zbog velike udaljenosti od mjesta eksplozije, često se uočavaju višestruke teške prodorne kraniocerebralne ozljede s istovremenim oštećenjem lica i očiju.
Kod otvorenih kraniocerebralnih povreda u mirnodopskim uslovima indicirane su sljedeće terapijske mjere.
1. U slučaju poremećaja cirkulacije i disanja - njihova normalizacija.
2. Rani primarni hirurški debridman od sprata do sprata, radikalna priroda ovog debridmana i istovremena priroda svih hirurških manipulacija na lobanji i mozgu. Najpovoljniji termini za primarnu hiruršku obradu rana su prva 3 dana od momenta povrede, ali ako se iz nekog razloga ovi periodi propuste, onda je sasvim prihvatljiva obrezana primarna obrada 4qpe3 3-6 dana nakon povrede i prikladno.
3. Završetak primarne operativne obrade rane (u nedostatku kontraindikacija):
a) zaptivanje subarahnoidalnog prostora plastičnim zatvaranjem defekata u dura mater;
b) plastično zatvaranje defekta lobanje (kranioplastika);
c) gluhi šav integumenta lobanje.
4. Borba protiv cerebralnog edema i gnojnih komplikacija (encefalitis, moždani apscesi itd.).

Često se ova bolest razvija kao posljedica ozljede mozga.

U savremenom društvu velika pažnja se poklanja problemima prevencije kardiovaskularnih bolesti, onkopatologije, ali specifični rast povreda nastavlja da raste i hvata korak sa uobičajenim bolestima skokovima i granicama. U težnji za civilizacijom i urbanizacijom, čovječanstvo gubi svoje najbolje predstavnike - mlade ljude, jer je broj saobraćajnih nesreća jednostavno priroda neke vrste epidemije dvadeset prvog vijeka. Traumatska ozljeda mozga (TBI) zauzima prvo mjesto među ozljedama.


TBI klasifikacija

Traumatska ozljeda mozga klasificira se prema mnogim parametrima, ali u kliničkoj praksi nije uvijek tražena. U zavisnosti od vrste oštećenja razlikuju se sljedeće ozljede:

  • kombinovani (pored primjene mehaničke energije i prisutnosti ozljede glave, postoje i ekstrakranijalne ozljede - abdominalna, grudna šupljina, skelet);
  • kombinovane (ove povrede karakteriše prisustvo više štetnih faktora koji deluju istovremeno, kao što su povreda glave i opekotine).

Sve neurotraume se prema prirodi oštećenja dijele u sljedeće grupe:

  • zatvorene (povrede kod kojih je moguće očuvati integritet kože, a ako postoji oštećenje, onda ne dostiže nivo aponeuroze);
  • otvoreni (oštećenje se proteže izvan aponeuroze i često se kombinira s prijelomima baze i svoda lubanje);
  • penetrirajući (u ovom slučaju dolazi do narušavanja integriteta dura mater i oštećenja same supstance mozga koja prolabira kroz ranu).

Periodi neurotraume:

  • akutna (počinje od trenutka same povrede i traje do trenutka stabilizacije (ako pacijent preživi) neurofunkcija mozga. Trajanje ovog perioda je do 10 nedelja).
  • srednji (u ovom periodu dolazi do lize i restrukturiranja oštećenja uz potpunu ili djelomičnu obnovu funkcija nervnog sistema. Kod umjerene neurotraume traje 6 mjeseci, a kod teške neurotraume do godinu dana.)
  • daljinski (u ovom periodu dolazi do završetka procesa oporavka ili formiranja degenerativnih. Trajanje ovih procesa traje nekoliko godina.)

Simptomi neurotraume


U akutnom periodu nakon ozljede s potresom mozga i blagom kontuzijom, pacijent može osjetiti glavobolju, mučninu i povraćanje.

22.03.2014

Ove preporuke su zasnovane na međunarodnim dokumentima o konsenzusu. S obzirom na činjenicu da je većina principa hirurškog i konzervativnog liječenja u ovim dokumentima opcija, autori su smatrali primjerenim ponuditi dodatnu rusku verziju, koja se temelji na iskustvu Istraživačkog instituta za neurohirurgiju. N.N. Burdenko i Istraživački institut za urgentnu medicinu. N.V. Sklifosovsky i uzima u obzir posebnosti organizacije medicinske njege u našoj zemlji.

1. Zbrinjavanje pacijenata sa teškom TBI

Svi regioni treba da imaju dobro organizovanu službu za negu neurotraume.

Služba neurotraumatološke njege za unesrećene sa teškom i srednje teškom TBI treba da obuhvata neurohirurško odjeljenje, dežurnog hirurga traume, dežurnog neurohirurga, operacionu salu koja je stalno spremna za rad, opremljenu opremom i kadrovima, jedinicu intenzivne nege i laboratorijska služba, i sve što je potrebno za liječenje žrtava neurotraumatskim aparatima. U svakom trenutku treba obezbijediti mogućnost obavljanja pregleda kompjuterizovanom tomografijom. U teško dostupnim područjima gdje nema neurohirurga, lokalni hirurg mora biti u mogućnosti da izvrši detaljan neurološki pregled i primarne mjere posebne neurotraumatološke nege. Mora biti vješt u operacijama spašavanja života kod meningalnih hematoma kod pacijenata sa klinikom hernije moždanog stabla.

1.2. Pregled žrtava sa teškom TBI po prijemu u jedinicu intenzivne nege (opcije)

1.2.1. Prilikom prijema na jedinicu intenzivne njege potrebno je izvršiti:

  • Pregled celog tela golog pacijenta, obraćanje pažnje na miris iz usta, prisustvo ogrebotina, modrica, deformiteta zglobova, promene oblika grudnog koša i abdomena, prisustvo krvi i likvora iz uši i nos, krvarenje iz uretre i rektuma.
  • Rendgenski pregled lubanje u dvije projekcije, vratne, torakalne i lumbalne kičme, grudnog koša, karličnih kostiju i po potrebi kostiju gornjih i donjih ekstremiteta.
  • Ultrazvučni pregled trbušne šupljine, retroperitonealnog prostora i grudnog koša (po potrebi - laparocenteza)
  • Proučavanje koncentracije hemoglobina, broja eritrocita i leukocita, leukocitne formule, hematokrita, glukoze, uree, kreatinina, bilirubina u krvi, acidobaznog stanja (CBS), natrijuma i kalijuma u krvi. Provedite opći klinički pregled urina.
  • Elektrokardiogram u tri standardna, aVR, aVL, aVF i šest grudnih elektroda.
  • Testovi krvi i urina na sadržaj alkohola. Po potrebi, nakon konsultacije sa toksikologom, ispitati sadržaj barbiturata, fenotiazina, benzodiazepina, viših alkohola i opijata u biološkim podlogama.
  • Pregled kod neurohirurga, hirurga, traumatologa.
  • Ubuduće se najmanje jednom dnevno (prema indikacijama - češće) rade kliničke i biohemijske pretrage krvi, ispituju se CBS, koncentracije natrijuma i kalija u krvnoj plazmi. Jednom svaka 2 dana vrši se opšta analiza urina, u prisustvu anamnestičkih i kliničkih indikacija - češće.

1.2.2. Kompjuterska tomografija (CT) mozga

CT je obavezna metoda pregleda žrtava sa TBI. Relativne kontraindikacije za hitna istraživanja: nestabilna hemodinamika (sistolički krvni pritisak ispod 90 mm Hg, potreba za stalnom infuzijom vazopresora); nekontrolisani hemoragični ili traumatski šok.

Uz pomoć CT-a potrebno je utvrditi:

  • Prisutnost patološkog fokusa (žarišta), njegova lokalna lokacija.
  • Prisutnost hiperdenznih i hipodenznih zona u njemu, njihov broj, volumen svake vrste fokusa (hiper- i hipodenznih dijelova) i njihov ukupni volumen u kubnim centimetrima.
  • Položaj srednjih struktura mozga i stepen (u milimetrima) njihovog pomaka (ako postoji).
  • Stanje mozga koji sadrži tekućinu - veličina i položaj ventrikula, što ukazuje na cerebroventrikularne indekse, oblik ventrikula, njihovu deformaciju itd.
  • Stanje rezervoara mozga.
  • Stanje brazdi i pukotina mozga.
  • Lumen sub- i epiduralnog prostora (obično nije određen).
  • Stanje koštanih struktura svoda i baze lubanje (prisutnost pukotina, prijeloma).
  • Stanje i sadržaj paranazalnih sinusa.
  • Stanje mekog integumenta lobanje.

U nedostatku pozitivne dinamike, ponavlja se CT mozga nakon 12-24 sata. S povećanjem i pojavom novih neuroloških simptoma, radi se hitan CT. Svi CT pregledi moraju biti obavljeni na dva načina: koštani i mekotkivni. U slučaju kraniofacijalne povrede i sumnje na likvoreju, potrebno je uraditi CT pregled glave u frontalnoj projekciji.

1.2.3. Proučavanje cerebro-spinalne tečnosti

Za kontrolu upalnih promjena u likvoru (sumnja na meningitis) potrebno je provesti dinamičku studiju sastava cerebro-spinalne tekućine. Lumbalna punkcija se radi u odsustvu simptoma dislokacije, očuvane prohodnosti puteva likvora kako bi se izbjegao razvoj i rast procesa hernijacije i dislokacije mozga.

1.2.4. Neurološki pregled

Stepen narušene svijesti kod žrtava određen je produkcijom govora, reakcijama na bol i otvaranjem očiju. Svaki od ovih indikatora se vrednuje u bodovima na Glasgow skali kome (GCS), nezavisno od druga dva. Zbir bodova određuje dubinu poremećaja svijesti - od 3 boda (duboka koma) do 15 (bistra svijest).

Moguće je procijeniti stepen oštećenja svijesti prema klasifikaciji Konovalova A.N. et al. (jedan)

Prema ovoj klasifikaciji, 15 GCS bodova odgovara jasnoj svijesti, 13-14 bodova - umjereno omamljivanje, 11-12 bodova - duboko omamljivanje, 9-10 bodova - stupor, 6-8 bodova - umjerena koma, 4-5 bodova - duboko koma, 3 boda - transcendentalna koma (atonična).

Osim toga, procjenjuju se fokalni, okulomotorički, pupilarni i bulbarni poremećaji.

Pregled je potrebno ponavljati svaka 4 sata. Bolesnike koji su pijani treba pregledati svaka 2 sata. Uz trajnu depresiju svijesti kod pacijenta u alkoholiziranom stanju, hitno je potrebno napraviti CT mozga.

1.3. Primarna skrb za žrtve sa teškom TBI (opcije)

U pružanju prve pomoći unesrećenom, prioritet se daje mjerama koje imaju za cilj obnavljanje i održavanje vitalnih funkcija: disanje (obnavljanje prohodnosti disajnih puteva, otklanjanje hipoventilacijskih poremećaja - hipoksemija, hiperkapnija) i cirkulacije krvi (eliminacija hipovolemije, hipotenzije i anemije).

1.3.1. Monitoring

Provođenje racionalne intenzivne njege treba da se zasniva na praćenju vitalnih funkcija. Treba tražiti neuromonitoring, praćenje cirkulacije, disanja i oksigenacije. Optimalno je kontinuirano mjerenje intrakranijalnog tlaka, kontrola oksigenacije mozga na ovaj ili onaj način (para-infracrvena cerebralna oksimetrija ili mjerenje zasićenosti hemoglobinom u bulbu jugularne vene kroz retrogradnu kanilu), praćenje krvnog tlaka (po mogućnosti na invazivan način). ), pulsna oksimetrija, praćenje ugljičnog dioksida u krajnjim izdahnutim dijelovima zraka i EKG.

Ukoliko je moguće, ovaj dijagnostički kompleks se može proširiti ultrazvučnim pregledom cerebralnih sudova, praćenjem centralnog venskog pritiska i određivanjem sadržaja gasova u arterijskoj i venskoj krvi.

1.3.2. Osiguravanje prohodnosti disajnih puteva.

Kod žrtve sa oštećenom svijesti na GCS 8 bodova ili manje (koma), potrebno je izvršiti intubaciju traheje kako bi se osigurala normalna oksigenacija i eliminirala hiperkapnija. Svaka sumnja u potrebu intubacije tumači se kao indikacija za ovu manipulaciju. Intubacija se mora izvesti bez ekstenzije vratne kičme: nazotrahealno ili orotrahealno uz očuvanje osovine kičme. Kada je svijest depresivna do stupora i kome, provodi se pomoćna ili kontrolirana umjetna ventilacija pluća mješavinom kisika i zraka sa sadržajem kisika od najmanje 40-50%. Prilikom izvođenja mehaničke ventilacije, epizode asinhronije između pacijenta i respiratora, koje uzrokuju nagli porast intrakranijalnog tlaka, treba spriječiti odabirom načina ventilacije ili primjenom kratkodjelujućih mišićnih relaksansa i sedativa. Glavni zadaci mehaničke ventilacije kod TBI su održavanje normokapnije (pCO2 art - 36-40 mm Hg) i dovoljne cerebralne oksigenacije (zasićenost kisikom hemoglobina u krvi koja teče iz mozga iznosi najmanje 60%). Kako bi se spriječila ishemija i hipoksija mozga, sve manipulacije povezane s otvaranjem strujnog kruga ventilatora trebaju biti popraćene pre- i post-oksigenacijom sa 100% kisikom.

Prilikom provođenja mehaničke ventilacije izbjegavaju se hiperventilacija i povezana hipokapnija. U nedostatku znakova intrakranijalne hipertenzije kod pacijenata sa teškom TBI, potrebno je izbjegavati produženu hiperventilaciju PaCO2.

Preventivna hiperventilacija (PaCO2

Kratkotrajna hiperventilacija se može primijeniti u slučaju naglog pogoršanja neurološkog statusa ili duže vrijeme ako intrakranijalna hipertenzija perzistira uprkos primjeni sedacije, relaksacije, drenaže cerebrospinalne tekućine iz moždanih ventrikula i primjeni osmotskih diuretika. U slučaju upotrebe hiperventilacije sa PaCO2< 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду (опции).

1.3.3. Korekcija arterijske hipotenzije

Za korekciju poremećaja cerebralne perfuzije važno je održavati cerebralni perfuzijski pritisak na nivou od najmanje 70 mm Hg. Art. U svim fazama nege (na mestu događaja, tokom transporta i u bolničkom okruženju), arterijsku hipotenziju (sistolni krvni pritisak) treba odmah i temeljito sprečiti ili eliminisati.

Praćenje intrakranijalnog pritiska (ICP) je indicirano kod pacijenata sa teškom TBI (3-8 bodova na Glasgow skali kome) i patologijom na CT (hematom, kontuzija, edem, kompresija bazalnih cisterni). Praćenje ICP-a je prikladno kod pacijenata sa teškom TBI i CT je normalan ako su prisutne najmanje dvije od sljedećeg: starost preko 40 godina, prisustvo jednostrane ili bilateralne decerebracije, sistolni krvni tlak< 90 mm Hg.

Praćenje ICP-a općenito nije indicirano kod pacijenata sa blagom do umjerenom TBI.

Trenutno je mjerenje ventrikularnog tlaka najprecizniji, najjeftiniji i najpouzdaniji način praćenja ICP-a. Ova tehnika takođe omogućava dreniranje cerebrospinalne tečnosti u medicinske svrhe.

1.3.6. Indikacije za korekciju intrakranijalnog pritiska

Korekcija intrakranijalnog pritiska treba započeti kada se prekorači prag od 20-25 mm Hg. (preporuke).

Tumačenje i korekciju ICP-a u odnosu na bilo koji prag treba potvrditi čestim kliničkim pregledima i podacima o cerebralnom perfuzijskom pritisku (CPP) (opcije).

1.3.7. Liječenje intrakranijalne hipertenzije (opcije)

Opće komponente intenzivne njege usmjerene na prevenciju i ublažavanje intrakranijalne hipertenzije uključuju: povišen položaj glave; uklanjanje uzroka koji ometaju venski odljev iz šupljine lubanje; borba protiv hipertermije; eliminacija motoričke ekscitacije, konvulzija uz pomoć sedativa i / ili mišićnih relaksansa; održavanje adekvatne oksigenacije; eliminacija hiperkapnije; održavanje CPP ne niže od 70 mmHg. U slučaju mjerenja ICP-a ventrikularnim kateterom, najjednostavniji metod za smanjenje intrakranijalnog pritiska je povlačenje ventrikularne likvora. Ako u isto vrijeme nije moguće normalizirati ICP, indicira se ponovljeni CT skeniranje. Ako CT ne otkrije indikacije za operaciju i intrakranijalna hipertenzija perzistira, indikovana je umjerena hiperventilacija (PaCO2 = 30–35 mmHg), a ako je neefikasna bolusna ponovljena primjena manitola u dozi od 0,25-1,0 g/kg, ako osmolarnost ne prelazi 320 mosm/l. Ako poduzete mjere nisu dovele do normalizacije ICP-a, potrebno je ponoviti CT ili MRI. Uz isključenje kirurške situacije i perzistentne intrakranijalne hipertenzije, koriste se agresivnije metode - terapijska barbiturna anestezija, duboka hiperventilacija, umjerena hipotermija pod kontrolom zasićenja kisikom u jugularnoj veni i arteriovenske razlike kisika.

Treba naglasiti da je povećanje agresivnosti terapijskih mjera uvijek povezano s povećanjem rizika od mogućih komplikacija. U prelasku u agresivniju fazu borbe protiv intrakranijalne hipertenzije, kontrolni CT vam omogućava dijagnosticiranje mogućeg stvaranja odgođenih intrakranijalnih hematoma, okluzivnog hidrocefalusa itd., te istovremeno poduzimanje potrebne kirurške intervencije.

1.3.8. Manitol u liječenju teške TBI

Manitol je efikasno sredstvo za kontrolu povišenog ICP-a. Doziranje varira unutar 0,25-1,0 g/kg. (preporuke).

Preporučljivo je koristiti manitol prije početka praćenja ICP-a ako postoje znaci transtentorijalne hernije ili pogoršanja neurološkog statusa, koji nisu povezani s izlaganjem ekstrakranijalnim faktorima. Osmolalnost plazme treba održavati ispod 320 mosm/L kako bi se izbjeglo zatajenje bubrega. Normovolemiju treba održavati adekvatnom nadoknadom izgubljene tečnosti, a preporučljivo je kateterizirati mjehur. Intermitentna bolusna primjena Manitola može biti efikasnija od kontinuirane infuzije (opcije).

1.3.9. Upotreba barbiturata u liječenju intrakranijalne hipertenzije

Terapeutska anestezija visokim dozama barbiturata može se primijeniti kod pacijenata s teškom TBI sa stabilnom hemodinamikom i prisutnošću intrakranijalne hipertenzije otporne na primjenu najagresivnijeg konzervativnog i kirurškog liječenja (preporuke).

Prilikom izvođenja terapijske barbiturne anestezije preporučljivo je kontrolirati arteriovensko-vensku razliku kisika, jer postoji rizik od razvoja oligemične cerebralne hipoksije (opcije)

Prihvaćene doze uključuju početnu dozu od 10 mg/kg/h, nakon čega slijede 3 doze od 5 mcg/kg/h, nakon čega slijedi održavanje postignute koncentracije primjenom pomoću automatskog perfuzora u dozi od 1 mg/kg/h.

1.3.10. Uloga glukokortikoida u liječenju teške TBI (standard)

Studije klase I i II su pokazale da se upotreba glukokortikoida ne preporučuje za smanjenje ICP-a i poboljšanje ishoda kod pacijenata sa teškom TBI.

1.3.11. Septičke komplikacije i ishrana pacijenata sa teškom TBI

Zbog kršenja mehanizama kašlja i protoka sluzi iz usne šupljine u dušnik, neurokritični pacijenti razvijaju upalu pluća. Za prevenciju plućnih poremećaja od suštinske je važnosti da se intubacijom obezbedi prohodnost traheobronhalnog stabla. Ako se mehanička ventilacija nastavi duže od 5 dana, neophodna je traheostomija. Efikasno sredstvo za prevenciju pneumonije je upotreba specijalnih traheostomskih cijevi sa mogućnošću supra-manžetne aspiracije.

Osnova za liječenje pneumonije je racionalna antibiotska terapija uz obaveznu rotaciju antibiotika na osnovu rezultata mikrobiološkog praćenja određene jedinice intenzivne njege. Nekontrolisana upotreba antibiotika "širokog spektra" je neprihvatljiva. Taktika eskalacijske i deeskalacijske terapije odabire se na temelju početne težine gnojno-septičkih komplikacija.

Liječenje posttraumatskog meningitisa zasniva se na intratekalnoj primjeni modernih antimikrobnih sredstava odobrenih za endolumbalnu primjenu (npr. vankomicin) iz zdravstvenih razloga.

Prehranu bolesnika treba započeti najkasnije 72 sata nakon ozljede, postupno povećavajući njen volumen, a do kraja prve sedmice osigurati 100% kalorijske potrebe na osnovu procjene bazalnog metabolizma kod pacijenata pod djelovanjem mišićnih relaksansa. , i 140% u ostalom. Ishrana se može obezbeđivati ​​i enteralno i parenteralno, dok hranljiva mešavina treba da sadrži najmanje 15% kalorija proteina do 7 dana nakon povrede (preporuke).

Prednost je ugradnja tankocrevne sonde kroz gastrojejunostomiju radi sprječavanja stagnacije u želucu i lakoće njege. Prednosti enteralne prehrane u odnosu na parenteralnu su: manji rizik od hiperglikemije, manji rizik od infekcije i niža cijena (opcije).

1.3.12. Uloga antikonvulzivne profilaktičke terapije

Postoje rane (prvih 7 dana) i kasne (preko 1 sedmice) posttraumatske epilepsije.

U akutnom periodu TBI preporučuje se prepisivanje antikonvulziva (fenitoin i karbamazepin) kod žrtava s visokim rizikom od razvoja ranih konvulzivnih napadaja. Faktori rizika uključuju: prisustvo žarišta kortikalne kontuzije, depresivne frakture lubanje, intrakranijalni hematomi, penetrirajući TBI, razvoj konvulzivnog napadaja u prva 24 sata nakon ozljede (opcije).

Međutim, na osnovu studija klase I, profilaktička upotreba fentoina, karbamazepina, fenobarbitala ili valproata nije se pokazala efikasnom u prevenciji kasne posttraumatske epilepsije (standard).

Osnovne odredbe:

  • Mišićni relaksanti nisu klasifikovani kao antikonvulzivi. Zaustavljaju samo mišićnu komponentu napadaja i koriste se privremeno ako je potrebno uskladiti pacijenta sa respiratorom.
  • Konvulzije se moraju zaustaviti, i što prije to bolje. Stoga, ako je monoterapija neefikasna, treba koristiti kombinaciju antikonvulziva.
  • Zaustavljanje napadaja treba započeti lijekovima za intravensku primjenu. U nedostatku intravenoznog oblika lijeka, mora se primijeniti kroz želučanu sondu.

Lorazepam (Merlit, Lorafen) je benzodiazepin. Lorazepam je najbolji antikonvulzivni lijek. U Rusiji postoji samo usmeni oblik. Oralno, lijek se koristi u dozi od 0,07 mg/kg 2 puta dnevno. Obično efekat traje oko 12 sati.

Diazepam je lijek druge linije izbora (kod nas - prva linija za intravensku primjenu). Primjenjuje se 0,15-0,4 mg/kg intravenozno brzinom od 2,5 mg/min. Ako je potrebno, nakon 10-20 minuta, lijek se može ponovo uvesti. Moguća je i primena diazepama kap po kap - 0,1-0,2 mg/kg-h.

Midazolam (dormicum) zamjenjuje diazepam, jer ima gotovo ista svojstva i primjenjuje se u istim dozama (0,2-0,4 mg/kg).

Valproična kiselina (Depakin) je lijek treće linije izbora za oralnu primjenu i lijek druge linije za intravensku primjenu. Primjenjuje se intravenozno tijekom 3-5 minuta u dozi od 6-7 mg/kg, nakon čega slijedi stalna infuzija brzinom od 1 mg/kg sat. Oralna doza je ekvivalentna intravenskoj dozi.

Fenitoin (difenin) je četvrta linija izbora. Fenitoin se primjenjuje kroz nazogastričnu sondu u dozi do 20 mg/kg.

Karbamazepin (finlepsin, tegretol) je široko korišten antikonvulzant sljedeće linije izbora. Uobičajene doze lijeka su 800-1200 mg / dan, podijeljene u 3-4 doze.

Tiopental je lijek treće linije izbora za intravensku primjenu u našoj zemlji nakon benzodiazepina i depakina. 250-350 mg lijeka se primjenjuje intravenozno tokom 20 sekundi, zatim brzinom od 5-8 mg/kg h.

Fenobarbital (luminal) se koristi enteralno u dozi od 2-10 mg/kg/dan.

2. Preporuke za hirurško liječenje traumatske ozljede mozga (opcije)

2.1. Hirurško liječenje akutnih epiduralnih hematoma

– Epiduralni hematom veći od 30 cm3 zahteva hiruršku intervenciju, bez obzira na stepen depresije svesti prema Glasgow skali kome

– Epiduralni hematom zapremine manje od 30 cm3, debljine manje od 15 mm, sa pomakom srednjih struktura manjim od 5 mm kod pacijenata sa Glasgowskom skalom koma većim od 8 poena i odsustvom žarišta neurološki simptomi, mogu biti podložni konzervativnom liječenju (uz pažljivu neurološku kontrolu u neurohirurškoj bolnici).

Uslovi i načini poslovanja

– Pacijenti u komi (manje od 9 GCS bodova) sa akutnim epiduralnim hematomom uz prisustvo anizokorije indicirani su za hitnu operaciju.

– Ne postoji konsenzus oko metoda hirurške intervencije, međutim, smatra se da kraniotomija omogućava potpuniju evakuaciju hematoma

2.2. Hirurško liječenje akutnih subduralnih hematoma

– Akutni subduralni hematom debljine >10 mm ili pomicanje srednje linije >5 mm zahtijeva hirurško uklanjanje hematoma bez obzira na stanje pacijenta prema Glasgow skali kome.

– Svim pacijentima u komi sa akutnim subduralnim hematomom treba pratiti ICP.

– Hirurška intervencija je indikovana i za pacijente u komi sa subduralnim hematomom debljine manje od 10 mm i pomakom struktura srednje linije manjim od 5 mm, ako dođe do smanjenja GCS-a za 2 boda ili više od trenutka ozljede do prijem u kliniku, asimetrija zjenica ili odsustvo fotoreakcije i midrijaze, povećanje ICP > 20 mm.hg

Uslovi i načini rada

– Kod pacijenata sa akutnim subduralnim hematomom, ako postoje indikacije za operaciju, treba hitno obaviti hiruršku intervenciju.

– Kod pacijenata u komi, uklanjanje akutnog subduralnog hematoma vrši se kraniotomijom uz očuvanje ili uklanjanje koštanog režnja i plastike dura mater.

2.3. Hirurško liječenje kontuzija mozga

– Kontuzija mozga koja uzrokuje progresivno pogoršanje neurološkog statusa, perzistentna intrakranijalna hipertenzija otporna na konzervativno liječenje ili dokaz masovnog efekta na CT zahtijeva hirurško liječenje.

- Indikacije za njega se utvrđuju i za pacijente u komi sa žarištima modrica u frontalnom i temporalnom režnju zapremine veće od 20 cm3, ako je pomak srednjih struktura > 5 mm i/ili postoje znaci kompresije vodokotlića na CT-u, kao i ako volumen modrice prelazi 50 cm3.

Uslovi i načini poslovanja

- Kraniotomija za uklanjanje žarišta gnječenja koja izazivaju prijeteći masovni efekat ima iste indikacije za hitne slučajeve kao i uklanjanje intrakranijalnih hematoma.

– Bifrontalna dekompresivna kranijektomija u prvih 48 sati nakon ozljede je tretman izbora za pacijente s difuznim cerebralnim edemom i intrakranijalnom hipertenzijom koji su refraktorni na konzervativno liječenje.

Dekompresijske operacije

– Dekompresivna operacija, uključujući infratemporalnu dekompresiju, temporalnu lobektomiju, hemikraniektomiju, može biti indicirana za upornu intrakranijalnu hipertenziju i difuzne lezije parenhima kod pacijenata s kliničkim i CT dokazima tentorijalne hernije.

2.4. Konzervativno liječenje kontuzija mozga

– Bolesnici sa žarištima cerebralne kontuzije bez znakova neurološkog pogoršanja, kao i sa kontrolisanim ICP-om i neznatnim masovnim efektom na CT, mogu se liječiti konzervativno, podvrgnuti kontroli kontrole i CT-u tokom vremena.

2.5. Indikacije za operacije na stražnjoj lobanjskoj jami

– Apsolutne indikacije za hirurško lečenje povreda zadnje lobanjske jame su epiduralni hematomi preko 25 cm3, cerebelarna oštećenja lateralne lokalizacije preko 20 cm3, okluzivni hidrocefalus, lateralna dislokacija IV ventrikula.

– Konzervativno liječenje kod pacijenata sa oštećenjem PCF struktura može se izvoditi s epiduralnim hematomima manjim od 10 cm3, lateralnim cerebelarnim lezijama manjim od 10 cm3, bez pomaka IV ventrikula i simptoma stabla

– Očekivani tretman kod pacijenata sa oštećenjem PCF struktura je moguć sa epiduralnim hematomima od 10-20 cm3, cerebelarnim povredama od 10-20 cm3 sa bočnom lokacijom. Prilikom određivanja taktike liječenja potrebno je uzeti u obzir nivo svijesti, stanje fundusa, podatke o evociranim potencijalima akustičnog stabla. Takvim pacijentima su potrebne dinamičke CT studije, s obzirom na rizik od odgođenih hematoma, brzog razvoja okluzije CSF trakta i dekompenzacije pacijenta.

2.6. Hirurško liječenje depresivnih fraktura lubanje

– Kod otvorenih depresivnih fraktura lobanje, veće od debljine kosti, neophodna je operacija kako bi se spriječila infekcija.

– Bolesnici s otvorenim depresivnim prijelomom lubanje mogu se liječiti konzervativno ako nema znakova oštećenja DM, značajnog intrakranijalnog hematoma, depresije veće od 1 cm, zahvaćenosti disajnih puteva, estetskog defekta, infekcije rane, pneumocefalusa, teške kontaminacije rane.

– Konzervativno liječenje zatvorenog depresivnog prijeloma odlučuje se u svakom slučaju pojedinačno.

Uvjeti i metode operacija kod depresivnih prijeloma

– Eliminacija depresije i debridman su glavni elementi operacije.

– U nedostatku infekcije rane moguće je primarno koštano presađivanje.

– Terapijske mjere za otvorene depresivne frakture trebale bi uključivati ​​antibiotike.

Traumatska ozljeda mozga - mehaničko oštećenje lubanje i (ili) intrakranijalnih formacija (mozak, moždane opne, krvni sudovi, kranijalni živci). Na njega otpada 25-30% svih ozljeda, a među umrlima uslijed ozljeda njegov udio dostiže 50-60%. Kao uzrok smrti osoba mlađe i srednje životne dobi Ch. t. ispred kardiovaskularnih i onkoloških bolesti.

Traumatska ozljeda mozga podijeljena je u 3 stadijuma prema težini: blage, srednje teške i teške. To easy Ch. t. uključuju potres mozga i blage kontuzije mozga; do umjerene težine - modrice mozga prosječnog stepena; do teških - teške kontuzije mozga, difuzno oštećenje aksona i kompresija mozga.

Glavni klinički oblici traumatske ozljede mozga su potres mozga, kontuzije mozga (blage, umjerene i teške), difuzna aksonalna ozljeda mozga i kompresija mozga.

Potres mozga primećeno kod 60-70% žrtava. Lagana difuzna kraniocerebralna povreda, karakterizirana oštećenjem svijesti. Iako se često ističe kratkoročna priroda ovog poremećaja, ne postoji jasan dogovor o njegovom trajanju. Obično nema makro- i mikroskopskih oštećenja medule. Nema promjena na CT i MRI. Također se vjeruje da gubitak svijesti nije obavezan. Moguće promjene u svijesti: konfuzija, amnezija (glavni simptom CGM) ili potpuni gubitak svijesti. Nakon vraćanja svijesti moguće su pritužbe na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu, slabost, tinitus, crvenilo lica, znojenje. Ostali autonomni simptomi i poremećaj spavanja. Opšte stanje pacijenata se naglo poboljšava tokom 1., rjeđe u 2. sedmici. nakon povrede.

Kontuzija (kontuzija) mozga. Razlikujte modrice na mozgu blage, umjerene i teške.

Blaga povreda mozga zabilježeno je kod 10-15% pacijenata s H.-m. m. Karakteriše ga oštećenje svijesti nakon ozljede, trajanje je moguće do nekoliko minuta. Nakon oporavka svijesti tipične su tegobe na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu i dr. Neurološki simptomi su obično blagi (nistagmus, znaci blage piramidalne insuficijencije u vidu refleksne pareze ekstremiteta, meningealni simptomi), često povlače za 2- 3 sedmice. nakon povrede. Liječenje je konzervativno, u početku je obavezno u stacionarnim uslovima neurohirurškog odjeljenja.

Umjerena ozljeda mozga primećeno kod 8-10% žrtava. Karakterizira ga gubitak svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko desetina minuta do nekoliko sati. Amnezija je izražena (retro-, kon-, anterogradna). Glavobolja je često jaka. Može doći do ponovnog povraćanja. Ponekad postoje mentalni poremećaji. Jasno se očituju žarišni simptomi, čija je priroda posljedica lokalizacije kontuzije mozga; zjenički i okulomotorni poremećaji, pareze ekstremiteta, poremećaji osjetljivosti, govora i dr. Ovi simptomi se postepeno (u roku od 3-5 sedmica) izglađuju, ali mogu i dugo trajati. Liječenje je, u većini slučajeva, konzervativno na neurohirurškom odjeljenju. U nekim slučajevima, tijek ove vrste ozljede je kompliciran pojavom sekundarnih krvarenja, pa čak i stvaranjem intracerebralnog hematoma, kada može biti potrebna kirurška pomoć.

Teška povreda mozga primećeno kod 5-7% žrtava. Karakterizira ga gubitak svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko dana do nekoliko sedmica. Ova vrsta ozljede je posebno opasna jer se manifestira kršenjem funkcija moždanog stabla, teškim poremećajima vitalnih funkcija - disanja i sistemske hemodinamike. Pacijent se prima na jedinicu intenzivne nege. Liječenjem zajednički vode neuroreanimator i neurohirurg. Cerebralni i fokalni simptomi polako se povlače. Karakteristični su stalci rezidualnih pojava u vidu mentalnih poremećaja, motoričkih deficita.

U slučaju nastanka intracerebralnog hematoma, koji je uzrok kompresije mozga, indicirano je kirurško liječenje - kraniotomija, uklanjanje hematoma.

Intracerebralni hematom desnog temporalnog režnja.

Difuzna aksonalna ozljeda mozga karakterizira produžena (do 2-3 tjedna) koma, izraženi simptomi stabljike (pareza pogleda prema gore, razdvajanje oka po vertikalnoj osi, bilateralna inhibicija ili gubitak svjetlosne reakcije zjenice, poremećen ili odsutan okulocefalični refleks, itd.). Često postoje kršenja učestalosti i ritma disanja, hemodinamska nestabilnost. Karakteristična karakteristika kliničkog toka difuznog oštećenja aksona je prijelaz iz produžene kome u perzistentno ili prolazno vegetativno stanje, o čijem nastanku svjedoči pojava prethodno odsutnog otvaranja očiju spontano ili kao odgovor na različite podražaje. . Istovremeno, nema znakova praćenja, fiksiranja pogleda ili praćenja barem elementarnih uputstava (ovo stanje se zove apalični sindrom). Vegetativno stanje kod takvih bolesnika traje od nekoliko dana do nekoliko mjeseci i karakterizira ga funkcionalna i/ili anatomska disocijacija moždanih hemisfera i moždanog stabla. Kako se pojavljuje vegetativno stanje, neurološki simptomi disocijacije zamjenjuju se pretežno simptomima prolapsa. Među njima dominira ekstrapiramidni sindrom sa izraženom ukočenošću mišića, diskordinacijom, bradikinezijom, oligofazijom, hipomimijom, manjom hiperkinezom i ataksijom. Pri tome se jasno manifestuju psihički poremećaji: izražena aspontanost (ravnodušnost prema okolini, neurednost u krevetu, nedostatak bilo kakvog nagona za bilo kakvom aktivnošću), amnestička zbunjenost, demencija itd. oblik ljutnje, agresivnosti.

CT s difuzno-aksonalnim oštećenjem mozga (difuzni edem, mnogo malih krvarenja).

Liječenje ove vrste ozljede provodi se konzervativno uz sudjelovanje neuroreanimatora, neurohirurga, liječnika i instruktora vježbe terapije (provodi se rana motorička rehabilitacija kako bi se spriječilo stvaranje kontraktura u zglobovima).

Kompresija (kompresija) mozga primećeno kod 3-5% žrtava. Karakterizira ga povećanje u određenom vremenskom periodu nakon ozljede ili neposredno nakon nje cerebralnih simptoma (pojava ili produbljivanje poremećene svijesti, pojačane glavobolje, ponovljeno povraćanje, psihomotorna agitacija i sl.), fokalnih (pojava ili produbljivanje hemipareze). , fokalni epileptični napadi i dr.) i osnovni simptomi (pojava ili produbljivanje bradikardije, povišen krvni pritisak, ograničenje pogleda prema gore, tonički spontani nistagmus, bilateralni patološki znaci itd.).

Među uzrocima kompresije na prvom mjestu su intrakranijalni hematomi (epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni). Uzrok kompresije mozga mogu biti i depresivni prijelomi kostiju lubanje, žarišta drobljenja mozga, subduralni higromi, pneumocefalus.

epiduralni hematom na kompjuterizovanom tomogramu izgleda kao bikonveksna, rjeđe plano-konveksna zona povećane gustoće uz svod lubanje. Hematom je ograničen i u pravilu je lokaliziran unutar jednog ili dva režnja.

Epiduralni hematom zadnje lobanjske jame.

Liječenje akutnih epiduralnih hematoma.

Konzervativni tretman:

Epiduralni hematom zapremine manje od 30 cm3, debljine manje od 15 mm, sa pomakom srednjih struktura manjim od 5 mm kod pacijenata sa GCS nivoom svesti većim od 8 poena i odsustvom fokalnih neuroloških simptomi. Klinička kontrola se vrši u roku od 72 sata sa učestalošću svaka 3 sata.

Hirurško liječenje

1. Hitna operacija

akutni epiduralni hematom kod pacijenta u komi (manje od 9 GCS bodova) uz prisustvo anizokorije.

2. Hitna operacija

epiduralni hematom veći od 30 cm3, bez obzira na stepen depresije svesti prema GCS. U nekim slučajevima, uz blagi višak specificiranog volumena epiduralnog hematoma i potpuno kompenzirano stanje žrtve bez simptoma, prihvatljive su konzervativne taktike s dinamičkom CT kontrolom situacije.

Apsolutne indikacije za hirurško lečenje povreda zadnje lobanjske jame su epiduralni hematomi > 25 cm3, cerebelarne lezije lateralne lokalizacije > 20 cm3, okluzivni hidrocefalus, lateralna dislokacija IV ventrikula

Metode rada:

2. Osteoplastična trepanacija

Za subduralni hematom na kompjuterizovanom tomogramu češće je karakteristično prisustvo zone u obliku polumeseca promenjene gustine plano-konveksnog, bikonveksnog ili nepravilnog oblika.

subduralni hematom.

Liječenje akutnih subduralnih hematoma.

Hirurško liječenje

1. Kod akutnog subduralnog hematoma debljine >10 mm ili pomicanja srednjih struktura >5 mm, bez obzira na neurološki status pacijenta prema GCS.

2. Povrijeđen u komi sa debelim subduralnim hematomom< 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике - нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Liječenje depresivnih fraktura lobanje.

Hirurško liječenje je indicirano u prisustvu znakova oštećenja dura mater (DM), značajnog intrakranijalnog hematoma, depresije veće od 1 cm, zahvaćenosti disajnih puteva, estetskog defekta.

Principi hirurškog lečenja..

preporučuje se rana hirurška intervencija kako bi se smanjio rizik od infekcije; otklanjanje depresije i hirurško liječenje rane glavni su elementi operacije. U nedostatku infekcije rane moguće je primarno koštano presađivanje.

Usitnjeni prijelom kostiju lubanje sa depresijom u šupljini lubanje.

Prognoza na laganom Ch. m. (potres mozga, blaga kontuzija mozga) je obično povoljan (podložno preporučenom režimu i tretmanu za žrtvu).

Uz umjerenu ozljedu (kontuzija mozga srednjeg stepena) često je moguće postići potpunu obnovu radne i društvene aktivnosti unesrećenih. Kod jednog broja pacijenata razvijaju se leptomeningitis i hidrocefalus, koji uzrokuju asteniju, glavobolju, vegetovaskularnu disfunkciju, poremećaje statike, koordinacije i druge neurološke simptome.

Kod teške traume (teška kontuzija mozga, difuzno oštećenje aksona, kompresija mozga) smrtnost doseže 30-50%. Među preživjelima značajan je invaliditet čiji su vodeći uzroci psihički poremećaji, epileptički napadi, grubi motorički i govorni poremećaji. Na otvorenom Ch. t. mogu se javiti inflamatorne komplikacije (meningitis, encefalitis, ventrikulitis, moždani apscesi), kao i likvoreja.

Klinika. Razlikovati zatvorenu i otvorenu traumatsku ozljedu mozga. Kod zatvorene kraniocerebralne ozljede nema narušavanja integriteta integumenta glave ili ima rana mekog tkiva bez oštećenja aponeuroze, ili prijeloma kostiju svoda lubanje bez oštećenja aponeuroze i mekih tkiva.

Povrede praćene povredama mekih tkiva glave i aponeuroze, prelomi baze lubanje, praćene likvorijom ili krvarenjem (iz uha, nosa), odnose se na otvorenu kraniocerebralnu povredu. Otvorene kraniocerebralne ozljede bez oštećenja dura mater smatraju se nepenetrirajućim, a ako je narušen njen integritet, penetrirajućim.

Po težini, traumatska ozljeda mozga dijeli se na tri stupnja: blage - potres mozga, blage kontuzije mozga; umjerena - umjerena kontuzija mozga; teška - teška kontuzija mozga i kompresija mozga.

Postoji šest kliničkih oblika traumatske ozljede mozga: potres mozga, blaža kontuzija mozga, umjerena kontuzija mozga, teška kontuzija mozga, (pritisak mozga na pozadini njegove kontuzije, kompresija mozga bez prateće kontuzije.

Potres mozga - utjecaj mehaničke energije tokom potresa mozga pokriva mozak u cjelini, u procesu pomicanja mozga, zbog anatomskih karakteristika, hipotalamička regija je najranjivija. Otuda i raznovrsnost autonomnih simptoma kod potresa mozga. Karakteristično je kratkotrajno gašenje svijesti koje traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Postoji retrogradna amnezija za događaje koji prethode traumi, povraćanje. Nakon što se pacijent osvijesti, tipične su tegobe na opću slabost, glavobolju, vrtoglavicu, zujanje u ušima, crvenilo lica, znojenje i druge vegetativne znakove. Mogu se javiti pritužbe na bol prilikom pokreta očnih jabučica, poremećaj čitanja, poremećaj sna, nesiguran hod itd. Objektivnim neurološkim pregledom može se otkriti blaga asimetrija tetivnih i kožnih refleksa, manji nistagmus, fenomen meningizma - sve to, u pravilu nestaje do kraja prve sedmice. Pritisak cerebrospinalne tekućine i njen sastav su nepromijenjeni, integritet kostiju lubanje nije narušen.

Kontuzija mozga se razlikuje od potresa po promjenama u fizičko-hemijskim svojstvima moždanog tkiva, funkcionalnom stanju neuronskih membrana i oticanju sinapsi, što dovodi do prekida komunikacije između pojedinih grupa neurona. U vezi s promjenom vaskularnog tonusa, plazma prodire u međućelijske prostore. To dovodi do razvoja edema-oticanja mozga, a u slučaju prodiranja eritrocita (eritrodijapedeza) - ekstravazacije. Brojna mala krvarenja često su jedini morfološki znak kontuzije mozga.

Blaga kontuzija mozga - karakteriše se gubitkom svesti u trajanju od nekoliko minuta do 1 sat.Po povratku svesti tipične su tegobe na glavobolju, mučninu, vrtoglavicu i dr. Ponovljeno povraćanje, retrogradna amnezija, ponekad bradikardija ili tahikardija, arterijska hipertenzija su -zia. Tjelesna temperatura i disanje nisu promijenjeni. Nistagmus, blaga anizokorija, anizorefleksija, meningealni simptomi koji nestaju do kraja 2-3 sedmice nakon ozljede. Pritisak cerebrospinalne tečnosti i njen sastav se mogu menjati. Mogući prijelomi kostiju svoda i baze lubanje.

Kod umjerene kontuzije mozga trajanje isključenja svijesti nakon ozljede je od nekoliko desetina minuta do 4-6 sati Tipični su jaka glavobolja, retrogradna i anterogradna amnezija i ponovljeno povraćanje. Postoje bradikardija (40-50 u mi-NUTU), tahikardija (do 120 u minuti), arterijska hipertenzija (do 180 mm Hg), tahipneja, subfebrilna temperatura. Nistagmus, meningealni simptomi, zjenice, okulomotorni poremećaji, pareze ekstremiteta, poremećaji osjetljivosti, govora itd. Fokalni neurološki simptomi mogu trajati 3-5 sedmica ili više. Pritisak, cerebrospinalna tečnost povećana na 250-300 mm vode. Art. Naći prijelome kostiju svoda i baze lubanje, subarahnoidalno krvarenje.

Teška kontuzija mozga - trajanje gubitka svijesti nakon ozljede od nekoliko sati do nekoliko sedmica, postoji motorna ekscitacija. Teški poremećaji vitalnih funkcija: bradikardija (do 40 otkucaja u minuti), tahikardija (preko 120 otkucaja u minuti), aritmija, arterijska hipertenzija (preko 180 mm Hg), tahipneja, bradipneja, hipertermija. Fokalni neurološki simptomi: pareza pogleda, plutajući pokreti očnih jabučica, višestruki spontani nistagmus, disfagija, bilateralna mioza ili midrijaza, egzotropija, promjene mišićnog tonusa, decerebracijska rigidnost, arefleksija, patološki refleksi stopala, simptomi oralni automatizam, pareza pareza udovi, konvulzivni napadi. Simptomatologija se vrlo sporo povlači, a zatim se javljaju grubi rezidualni efekti na motoričkom sistemu i mentalnoj sferi. Pritisak cerebrospinalne tekućine je naglo povećan (do 400 mm vodenog stupca). Karakteristične su frakture kostiju svoda i baze lubanje, masivna subarahnoidna krvarenja.

Kompresija mozga - opaža se u prisustvu intrakranijalnog hematoma (epiduralnog, subduralnog, intracerebralnog), izraženog edema-oticanja mozga, žarišta njegovog omekšavanja, depresivnih fraktura kostiju lubanje, subduralnih hidroma, pneumocefalusa. Za rastuću kompresiju mozga karakterističan je period zamišljenog blagostanja. Posle povrede u ovakvim slučajevima, neko vreme, računato u minutima, a češće u satima, opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Zatim se javlja glavobolja, sve jačeg intenziteta, povraćanje, moguće psihomotorna agitacija. Pojavljuje se patološka pospanost, bradikardija se povećava. Tetivni i periostalni refleksi postaju neujednačeni ili se smanjuju. Možda povećanje hemipareze, pojava anizokorije, fokalnih epileptičkih napadaja. Uz pojačanu kompresiju mozga nastaje soporoza, au težim slučajevima koma. Bradikardiju zamjenjuje tahikardija, krvni tlak raste. Disanje postaje promuklo, stertorozno ili Cheya-Stokesovog tipa, lice postaje ljubičasto-plavo, a srčana aktivnost prestaje nakon kratkotrajnog povećanja.

Slična klinička slika razvija se i kod supratentorijalnih hematoma kompliciranih edemom-oticanjem mozga, što dovodi do kompresije oralnih dijelova moždanog debla, hipokampusa i njihovog inkarceracije u otvor malog mozga, a zatim i u veliki okcipitalni. To je direktan uzrok smrti pacijenata.

Najopasniji su epiduralni i subduralni hematomi, rjeđe - subarahnoidalna krvarenja. Epiduralni hematom je skup krvi između dura mater i kostiju lubanje. Obično se javlja kada su oštećene meningealne arterije, rjeđe kada su oštećene vene vanjske površine dura mater, kao i sinusi ili vene koje vode do njih. Najčešće se epiduralni hematom javlja kada je narušen integritet srednje meningealne arterije ili njenih grana. Oštećenje arterije često je u kombinaciji s prijelomom, prijelomom temporalne ili tjemene kosti. Takve pukotine se često ne otkrivaju na kraniogramima. U pravilu, epiduralni hematom nastaje na mjestu oštećenja lubanje, rjeđe - u području nasuprot njemu (zbog kontra-udara).

Krvarenje iz oštećene arterije traje nekoliko sati i dovodi do stvaranja epiduralnog hematoma koji zahvata temporalni, parijetalni i frontalni dio. Odstranjujući dura mater od kosti, ona postepeno komprimira mozak.

Prvi znaci kompresije mozga pojavljuju se nekoliko sati (3-24) nakon ozljede. Karakteristično je prisustvo svjetlosnog jaza, praćenog razvojem patološke pospanosti, stupora ili kome i simptomima fokalnog oštećenja mozga (hemipareza, proširenje zenice na strani hematoma).

Obično se klinička slika kompresije javlja na pozadini potresa ili kontuzije mozga, što često otežava pravovremeno prepoznavanje.

Subduralni hematom - nakupljanje krvi ispod dura mater u subduralnom prostoru. Najčešće se nalazi na konveksnoj površini moždanih hemisfera, ponekad zauzima značajno područje. Njegovi simptomi se razvijaju relativno brzo: jaka glavobolja, psihomotorna agitacija, patološka pospanost, stupor, koma. Koža lica i vidljive sluzokože su hiperemične, puls je spor ili ubrzan. Disanje se menja. Temperatura raste. Relativno brzo se javljaju znaci intrakranijalne hipertenzije, dislokacije moždanih područja, sindrom sekundarnog stabla, koji se manifestira poremećajem vitalnih funkcija. Simptomi fokalnog oštećenja mozga su blagi ili ih nema. Simptomi omotača mogu se odrediti. U cerebrospinalnoj tečnosti postoji primesa krvi.

Subarahnoidalno krvarenje je nakupljanje krvi u subarahnoidnom prostoru mozga. Karakteriziraju ga jake glavobolje, prisustvo izraženih simptoma školjke, obilna primjesa krvi u cerebrospinalnoj tekućini i povišena temperatura. Fokalni simptomi su odsutni ili su blagi. Moguća psihomotorna agitacija. Svest se može sačuvati. Ali kod masivnih krvarenja dolazi do povećanja intrakranijalne hiperteje s kasnijim razvojem sindroma dislokacije.

Za objektivnu procjenu težine u akutnom periodu traumatske ozljede mozga potrebno je uzeti u obzir stanje svijesti, vitalne funkcije i težinu žarišnih neuroloških simptoma.

Postoji pet nivoa stanja pacijenata sa traumatskom ozljedom mozga: zadovoljavajući, umjereni, teški, izuzetno teški, terminalni.

Zadovoljavajuće stanje: čista svijest, bez narušavanja vitalnih funkcija, odsustvo ili slaba težina žarišnih neuroloških simptoma.

Stanje umjerene težine: bistra svijest, umjereno omamljivanje, nema poremećaja vitalnih funkcija (može biti bradikardija), prisustvo fokalnih neuroloških simptoma (oštećenje pojedinih kranijalnih živaca, senzorna ili motorna afazija, spontani nistagmus, mono- i hemipareza itd. ). U obzir se uzima i jačina glavobolje.

Teško stanje: duboko omamljivanje, stupor; kršenje vitalnih funkcija, prisutnost fokalnih neuroloških simptoma (anizokorija, spori odgovor zjenica na svjetlost, ograničenje pogleda prema gore, hemipareza, hemiplegija, epileptički napadi, disocijacija meningealnih simptoma duž osovine tijela, itd.).

Izuzetno ozbiljno stanje: umjerena ili duboka koma, teški poremećaji vitalnih funkcija, teški fokalni neurološki simptomi (pareza pogleda prema gore, teška anizokorija, egzotropija duž vertikalne i horizontalne ose, tonički spontani nistagmus, oštro slabljenje zjeničke reakcije, decerebracijska rigidnost, hemipareza, tetrapareza, paraliza itd.).

Terminalno stanje: transcendentalna koma, kritično oštećenje vitalnih funkcija, opći cerebralni i stem simptomi prevladavaju nad hemisfernim i kraniobazalnim.

Pružanje pomoći. Prije svega, potrebno je odlučiti da li je žrtvi potrebna hitna neurohirurška njega ili se konzervativno liječenje može ograničiti.

Potreba za hitnom njegom javlja se s rastućim intrakranijalnim hematomom i depresivnim prijelomom lubanje, komprimirajući mozak i prijeteći razvojem fenomena dislokacije. Ako nema indikacija za hitno kirurško liječenje, tada se provodi konzervativno liječenje. Kod potresa mozga, terapijske mjere trebaju biti usmjerene na obnavljanje funkcionalne aktivnosti dotičnih struktura. Uključuju: striktno mirovanje u krevetu tokom nekoliko dana (do nedelju dana), antihistaminike (difenhidramin, pipolfen, fenkarol, suprastin), sedative (tinktura valerijane, božura, matičnjaka, bromidi), sredstva za smirenje (diazepam, oksazepam, rudotel, sibazon, itd.), antiholinergičke lijekove (belataminal, belloid, platifilin, antispazmodici itd.) u uobičajenim dozama.

Kod izraženih neurovegetativnih reakcija, u cilju poboljšanja mikrocirkulacije, eufilin se primjenjuje intravenozno.

U vezi sa nastankom umjerene intrakranijalne hipertenzije kod potresa mozga indicirana su sredstva za dehidraciju, uglavnom saluretici (dijakarb, furosemid, dihlotiazid, etakrinska kiselina), koji se uzimaju ujutro 4-5 dana uz praćenje sadržaja kalija. u krvi - ako je potrebno, imenovati kalijum orotat, panangin.

U slučaju poremećaja sna propisuju se hipnotici (metakvalon, nitrazepam, noksiron), u slučaju astenije - sredstva za stimulaciju CNS-a (kofein, 2 ml 10% rastvora intramuskularno 2-3 puta dnevno, acefen 0,1 g, sidnokarb 0,0 g oralno 2 puta dnevno - ujutro i uveče). Ubuduće se propisuju nootropni lijekovi (piracetam, piriditol, aminalon, itd.) za sprječavanje traumatske bolesti mozga.

Pacijent treba da ostane u bolnici 7-10 dana. U slučaju kontuzije mozga, terapijske mjere treba da budu usmjerene prvenstveno na obnavljanje moždane mikrocirkulacije, što se postiže poboljšanjem reoloških svojstava krvi (smanjenje agregacijske sposobnosti formiranih elemenata, povećanje tečnosti krvi i sl.). trental, 5% rastvor albumina pod kontrolom hematokrita.

Za poboljšanje opskrbe mozga energijom, glukoza se koristi kao dio mješavine glukoza-kalij-inzulin (količina primijenjene glukoze ne smije prelaziti 0,5 g / kg), inzulin - 10 jedinica na svakih 200 ml 20% otopine glukoze u kombinaciji sa terapijom kiseonikom. Derivati ​​purina (teofilin, eufilin, ksantinol nikotinat itd.), izohinolin (papaverin, nikospan) doprinose obnavljanju funkcije krvno-moždane barijere. Uz povećanu vaskularnu permeabilnost, 10 ml 5% otopine askorbinske kiseline primjenjuje se intravenozno tijekom 1-2 tjedna.

Prikazana je profilaktička desenzibilizujuća terapija (difenhidramin, pipolfen, suprastin itd.). Terapija dehidracijom se koristi pod kontrolom osmolarnosti krvne plazme (normalno 285-310 mosm/l). Za to se koriste osmotski diuretici i saluretici. Kod teške arterijske hipertenzije i kardiovaskularne insuficijencije, upotreba prve je ograničena - moguć je fenomen trzanja (sekundarno povećanje intrakranijalnog tlaka nakon njegovog smanjenja).

Saluretici smanjuju volumen cirkulirajuće plazme. Od osmotskog
Glukokortikoidi se koriste u svrhu dehidracije. Pomažu u smanjenju propusnosti vaskularnog zida. Početna * doza deksametazona je 40 mg ili više intravenozno, zatim 4 dana, 8 mg svaka 3 sata i 5-8 dana - 8 mg svaka 4 sata Barbiturati se koriste za dehidraciju: nebulirati ps 50-300 mg/g je primijenjen intravenozno 1,5-4 mg/kg) tokom 12 sati.

U slučaju subarahnoidnog krvarenja, u prvih 8-10 dana, intravenozno se ubrizgava aminokaproinska kiselina - 100 ml 5% rastvora 4-5 puta dnevno (možete koristiti izotonični rastvor natrijum hlorida) u budućnosti, može se koristiti oralno 1 g svaka 4 sata dnevno u roku od 10-12 dana. Dodijelite transilol i kontrykal. Da bi se zaustavila psihomotorna agitacija, intramuskularno ili intravenozno se ubrizgava 2 ml 0,5% otopine seduxena ili 1-2 ml 0,5% otopine haloperidola.

U slučaju preloma svoda i baze lubanje sa likvorom nosa ili uha, rana mekog tkiva glave, za prevenciju meningitisa, encefalitisa propisuje se antibiotik - benzilpenicilin natrijum so, 1 milion jedinica 4 puta dan, intramuskularno, u kombinaciji sa sulfadimetoksinom, 1-2 g dnevno prvog dana i 0,5-1 g u narednih 7-14 dana.

Pacijenti sa modricama na mozgu srednje težine, koje nisu komplikovane upalnim procesima, ostaju u bolnici 3 nedelje. U završnoj fazi stacionarnog liječenja, a zatim u klinici, propisuju se intramuskularne injekcije lidaze u 64 jedinice dnevno (20 injekcija po toku liječenja). Prikazani su antikonvulzivi. Strogo je zabranjena upotreba alkoholnih pića, insolacija je kontraindicirana.

U periodu oporavka koriste se cerebrolizin, aminalrn, pantogam, piracetam i drugi, kao i lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (cinarizin, cavinton).

Teške kontuzije mozga praćene su upornim oštećenjem svijesti, teškim žarišnim neurološkim simptomima, često s masivnim subarahnoidalnim krvarenjima. Formiraju se žarišta drobljenja, u kombinaciji sa kompresijom mozga, što dovodi do njegovog edema-oticanja i sindroma dislokacije. Otuda nužnost i hitnost hirurške intervencije

Slični postovi