Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje, odabir trajanja operacije. C-section. Indikacije i kontraindikacije za elektivnu i hitnu operaciju Kontraindikacije za operaciju

Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutna očitavanja Operacijom se razmatraju bolesti i stanja koja predstavljaju prijetnju životu pacijenta, a koja se mogu otkloniti samo kirurški.

Apsolutne indikacije za izvođenje hitnih operacija inače se nazivaju "vitalnim". U ovu grupu indikacija spadaju asfiksija, krvarenje bilo koje etiologije, akutna oboljenja trbušnih organa (akutna upala slijepog crijeva, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutna opstrukcija crijeva, zadavljena purulentna kila), akutna gnojna kila , osteomijelitis, mastitis itd.).

U elektivnoj operaciji indikacije za operaciju također mogu biti apsolutne. U ovom slučaju se obično izvode hitne operacije, ne odgađajući ih više od 1-2 sedmice.

Sljedeće bolesti se smatraju apsolutnim indikacijama za planiranu operaciju:

Maligne neoplazme (karcinom pluća, želuca, dojke, štitnjače, debelog crijeva itd.);

Stenoza jednjaka, izlaz iz želuca;

Mehanička žutica itd.

Relativne indikacije za operaciju uključuju dvije grupe bolesti:

Bolesti koje se mogu izliječiti samo operacijom, ali ne ugrožavaju direktno život pacijenta (proširene vene suhe vene donjih ekstremiteta, neozlijeđene trbušne kile, benigni tumori, kolelitijaza itd.).

Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u principu može provoditi i kirurškim i konzervativnim (ishemijska bolest srca, obliterirajuća oboljenja krvnih žila donjih ekstremiteta, peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na temelju dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću učinkovitost kirurške ili konzervativne metode kod određenog pacijenta. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode na planski način u optimalnim uslovima.

Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.

Za apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragičnog šoka s tekućim krvarenjem), kao i akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog udesa (moždani udar). Treba napomenuti da je trenutno, ako postoje vitalne indikacije, moguće izvršiti operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu slučaju šoka nakon stabilizacije hemodinamike. Stoga raspodjela apsolutnih kontraindikacija trenutno nije suštinski odlučujuća.

Relativne kontraindikacije uključiti bilo koju prateću bolest. Međutim, njihov utjecaj na podnošljivost operacije je različit.

Pitanje kirurškog liječenja kliničkih manifestacija uzrokovanih hernijom diska zahtijeva kvalificiranu odluku (nakon temeljitog pregleda) uz sudjelovanje neurologa, neurohirurga, terapeuta (iu nekim slučajevima uz sudjelovanje ortopeda i/ili reumatologa). ).

Nažalost, operacija se često izvodi u nedostatku odgovarajućih indikacija (o čemu će biti riječi u ovom članku), što je ispunjeno nastankom sindroma kronične boli nakon diskektomije ili sindroma neuspjele operacije leđa (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome "), što je uzrokovano mnogim faktorima, na primjer, kršenje biomehanike pokreta u operiranom segmentu kralježnice, adhezije, kronični epiduritis itd.

Razmotrite indikacije za kirurško liječenje kliničkih manifestacija uzrokovanih disk hernijom, koje objavljuju vodeći stručnjaci iz područja neurologije, veterinarske neurologije i manualne terapije.

U članku profesora, d.m.s. O.S. Levina (Odsjek za neurologiju Ruske medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja, Moskva) "Dijagnostika i liječenje vertebrogene lumbosakralne radikulopatije" u odnosu na problem koji razmatramo, naznačeno je sljedeće:

Nedavne velike studije su pokazale da iako rano hirurško liječenje nesumnjivo dovodi do bržeg ublažavanja boli, nakon šest mjeseci, godinu i dvije, ono nema prednosti u glavnim pokazateljima sindroma bola i stepenu invaliditeta u odnosu na konzervativnu terapiju i ne smanjuje rizik od kronične boli.

Pokazalo se da vrijeme hirurške intervencije općenito ne utječe na njenu efikasnost. S tim u vezi, u nekomplikovanim slučajevima vertebrogene radikulopatije, odluka o hirurškom liječenju može se odgoditi za 6-8 sedmica, tokom kojih treba provesti adekvatnu (!) konzervativnu terapiju. Očuvanje sindroma intenzivnog radikularnog bola, ozbiljno ograničenje pokretljivosti, otpornost na konzervativne mjere u ovim periodima mogu biti indikacije za hiruršku intervenciju.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje su kompresija korijena cauda equina s parezom stopala, anestezija anogenitalne regije, disfunkcija karličnih organa. Indikacija za operaciju može biti i povećanje neuroloških simptoma, kao što je slabost mišića. Što se tiče ostalih slučajeva, pitanja o primjerenosti, optimalnom vremenu i načinu hirurškog liječenja ostaju predmet rasprave.

Poslednjih godina, uz tradicionalnu diskektomiju, koriste se štedljivije metode hirurške intervencije; mikrodiscektomija, laserska dekompresija (vaporizacija) intervertebralnog diska, visokofrekventna ablacija diska itd. Na primjer, laserska vaporizacija je potencijalno efikasna kod radikulopatije povezane s hernijom diska uz održavanje integriteta fibroznog prstena, njegovo ispupčenje ne više od 1/3 sagitalne veličine kičmenog kanala (oko 6 mm) iu odsustvu poremećaja kretanja ili simptoma kompresije korijena u pacijentovom konjskom repu. Minimalno invazivna intervencija proširuje raspon indikacija za nju. Ipak, princip ostaje nepromenjen: hirurškoj intervenciji treba da prethodi optimalna konzervativna terapija u trajanju od najmanje 6 nedelja.

Što se tiče upotrebe štedljivih metoda u liječenju disk hernije, postoji i sljedeća preporuka (koja se detaljnije može naći u članku: „Sindrom neuropatske boli kod bolova u leđima“ A.N. Barinova, Prve moskovske državne medicinske Univerzitet po imenu I.M. Sechenov):

Ako postoji nesekvestrirana lateralna (foraminalna) hernija diska, manja od 7 mm, i kratkoročna efikasnost foraminalnih blokada i/ili slaba tolerancija na glukokortikoide, minimalno invazivna procedura laserske vaporizacije (ili njena modifikacija - foraminoplastika) , radi se ablacija hladnom plazmom ili intradiskalna elektrotermalna anuloplastika koja je efikasna kod 50-65% pacijenata. Ako ova minimalno invazivna procedura ne dovede do regresije boli, tada se radi mikrodiscektomija.

Prema preporukama L.S. Manvelova, V.M. Tjurnikova, Naučni centar za neurologiju Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva (objavljen u članku „Lumbarni bol: etiologija, klinika, dijagnoza i lečenje“) indikacije za hirurško lečenje kliničkih manifestacija izazvanih hernijom diska podeljene su na relativne i apsolutno:

Apsolutna indikacija za hirurško liječenje je razvoj kaudalnog sindroma, prisustvo sekvestrirane hernije intervertebralnog diska, izraženog radikularnog bolnog sindroma koji se ne smanjuje uprkos liječenju.

Za razvoj radikulomijeloihemije potrebna je i hitna hirurška intervencija, međutim, nakon prvih 12-24 sata indikacije za operaciju u takvim slučajevima postaju relativne, prvo, zbog stvaranja ireverzibilnih promjena u korijenu, i drugo, jer u većini slučajeva u u toku tretmana i rehabilitacionih mera, proces se povlači za otprilike 6 meseci. Isti uslovi regresije se primećuju i kod odloženih operacija.

Relativne indikacije uključuju neučinkovitost konzervativnog liječenja, rekurentni išijas. Konzervativna terapija ne bi trebalo da traje duže od 3 meseca i najmanje 6 nedelja.

Pretpostavlja se da je hirurški pristup u slučaju akutnog radikularnog sindroma i neuspjeha konzervativnog liječenja opravdan tokom prva 3 mjeseca od pojave bola kako bi se spriječile kronične patološke promjene u korijenu. Relativne indikacije su slučajevi izrazito izraženog bolnog sindroma, kada se komponenta bola mijenja sa povećanjem neurološkog deficita.

Kao zaključak, da tako kažem, sumirajući navedeno, treba navesti indikacije za kirurško liječenje disk hernije, prilagođene za njihovu pravilnu percepciju od strane pacijenata i liječnika koji nisu u vezi s neurologijom i neurohirurgijom, a objavljene u članku F.P. Stupina(doktor najviše kategorije, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor kursa restaurativne medicine na Katedri za fizikalnu rehabilitaciju i medicinu sporta Ruske medicinske akademije za postdiplomsko obrazovanje) „Intervertebralna kila. Da li je operacija neophodna? (pročitajte cijeli članak ->):

„Prema rezultatima višegodišnjeg posmatranja i rezultatima hirurških i konzervativnih metoda lečenja, konstatovali smo da su indikacije za operaciju:
. pareza i paraliza sfinktera rektuma i mokraćnog mjehura;
. jačina i postojanost radikularne boli, te odsustvo sklonosti njihovom nestanku u roku od 2 sedmice, posebno kada je veličina hernijalne izbočine preko 7 mm, posebno sa sekvestracijom.

Ovo su hitne indikacije kada morate pristati na operaciju iz zarobljeništva, inače će biti gore.

Ali u sljedećim slučajevima morate ići na operaciju samo svojom slobodnom voljom, pažljivo vagajući svoju odluku:
. neučinkovitost konzervativnog liječenja 3 mjeseca ili više;
. paraliza udova i segmenata;
. znakovi atrofije mišića na pozadini odsustva funkcionalne aktivnosti korijena.

To su relativna očitavanja, tj. o sposobnosti osobe da izdrži bol, potrebi da ide na posao i sposobnosti da se brine o sebi."

Operacija je najvažnija faza u liječenju pacijenta. Međutim, kako bi se maksimizirao učinak operacija, neophodna je odgovarajuća preoperativna priprema i kvalificirano liječenje u postoperativnom periodu. Dakle, glavne faze liječenja hirurškog pacijenta su sljedeće:

Preoperativna priprema;

Kirurgija;

Liječenje u postoperativnom periodu.

Preoperativna priprema Svrha i ciljevi

Svrha preoperativne pripreme je smanjenje rizika od intra- i postoperativnih komplikacija.

Početak preoperativnog perioda obično se poklapa sa trenutkom prijema pacijenta u hiruršku bolnicu. Iako u rijetkim slučajevima, preoperativna priprema počinje mnogo ranije (kongenitalna patologija, prva pomoć na mjestu događaja i sl.). Ponekad, kada je pacijent hospitaliziran, planira se konzervativno liječenje, a potreba za operacijom se javlja iznenada s razvojem bilo koje komplikacije.

Stoga je ispravnije smatrati da preoperativna priprema počinje od trenutka postavljanja dijagnoze koja zahtijeva operaciju i donošenja odluke o izvođenju hirurške intervencije. Završava se isporukom pacijenta u operacijsku salu.

Cijeli preoperativni period je uslovno podijeljen u dvije faze: dijagnostički i pripremni, tokom kojih rešavaju glavne zadatke preoperativne pripreme (sl. 9-1).

Za postizanje ciljeva preoperativne pripreme, hirurg mora riješiti sljedeće zadatke:

Postavite tačnu dijagnozu osnovne bolesti, odredite indikacije za operaciju i hitnost njenog provođenja.

Rice. 9-1.Faze i zadaci preoperativne pripreme

Procijeniti stanje glavnih organa i sistema pacijentovog tijela (identificirati popratne bolesti).

Psihološki pripremiti pacijenta.

Sprovesti opštu fizičku obuku.

Izvršite specifičnu obuku prema uputama.

Direktno pripremiti pacijenta za operaciju.

Prva dva zadatka se rješavaju u fazi dijagnostike. Treći, četvrti i peti zadatak su komponente pripremne faze. Takva podjela je uvjetna, jer se pripremne mjere često provode u pozadini izvođenja dijagnostičkih tehnika.

Direktna priprema se vrši prije same operacije.

Dijagnostička faza

Zadaci dijagnostičke faze su postavljanje tačne dijagnoze osnovne bolesti i procjena stanja glavnih organa i sistema pacijentovog tijela.

Postavljanje tačne dijagnoze

Postavljanje tačne hirurške dijagnoze ključ je uspješnog ishoda kirurškog liječenja. Upravo tačna dijagnoza sa naznakom stadijuma, rasprostranjenosti procesa i njegovih karakteristika omogućava odabir optimalne vrste i obima hirurške intervencije. Ovdje ne može biti sitnica, mora se uzeti u obzir svaka karakteristika toka bolesti. U hirurgiji 21. veka gotovo sva dijagnostička pitanja moraju biti rešena pre početka operacije, a tokom intervencije se potvrđuju samo ranije poznate činjenice. Tako, i prije početka operacije, hirurg zna na kakve poteškoće može naići tokom intervencije, jasno zamišlja vrstu i karakteristike predstojeće operacije.

Mogu se navesti mnogi primjeri koji pokazuju važnost temeljitog preoperativnog pregleda. Evo samo jednog od njih.

Primjer.Pacijentu je dijagnosticiran peptički ulkus, čir lukovice dvanaesnika. Konzervativna terapija dugo vremena ne daje pozitivan učinak, indicirano je kirurško liječenje. Ali takva dijagnoza nije dovoljna za operaciju. Postoje dvije glavne vrste kirurških intervencija u liječenju peptičkog ulkusa: resekcija želuca i vagotomija. Osim toga, postoji nekoliko varijanti resekcije želuca (prema Billrothu-I, prema Billroth-II, u modifikaciji Hofmeister-Finsterer, Roux, itd.) i vagotomije (stem, selektivna, proksimalno selektivna, sa različitim tipovima operacije dreniranja želuca i bez njih). Koju intervenciju odabrati za ovog pacijenta? Zavisi od mnogih dodatnih faktora, koji se moraju identifikovati tokom pregleda. Treba znati prirodu želučane sekrecije (bazalno i stimulirano, noćno lučenje), tačnu lokaciju čira (prednji ili stražnji zid), prisustvo ili odsustvo deformacije i suženja želudačnog izlaza, funkcionalno stanje želuca i dvanaestopalačnom crevu (ima li znakova duodenostaze) itd. Ukoliko se ovi faktori ne uzmu u obzir i neopravdano se izvrši određena intervencija, efikasnost lečenja će se značajno smanjiti. Dakle, kod pacijenta može doći do recidiva čira, damping sindroma, sindroma aferentne petlje, želučane atonije i drugih komplikacija, koje ponekad dovode pacijenta do invaliditeta i kasnije zahtijevaju složene rekonstruktivne kirurške intervencije. Samo vaganjem svih identificiranih karakteristika bolesti, možete odabrati pravu metodu kirurškog liječenja.

Prije svega, neophodna je tačna dijagnoza kako bi se riješilo pitanje hitnosti operacije i stepena potrebe za hirurškim načinom liječenja (indikacije za operaciju).

Odluka o hitnosti operacije

Nakon postavljanja dijagnoze, hirurg mora odlučiti da li je pacijentu indicirana hitna operacija. Ako se identifikuju takve indikacije, treba odmah preći na pripremnu fazu, koja u slučaju hitnih operacija traje od nekoliko minuta do 1-2 sata.

Glavne indikacije za hitnu operaciju su asfiksija, krvarenje bilo koje etiologije i akutne upalne bolesti.

Liječnik mora zapamtiti da odgađanje operacije svake minute pogoršava njen rezultat. Kod kontinuiranog krvarenja, na primjer, što se prije započne intervencija i zaustavi gubitak krvi, veća je šansa za spašavanje života pacijenta.

Istovremeno, u nekim slučajevima je neophodna kratkotrajna preoperativna priprema. Njegova priroda je usmjerena na stabilizaciju funkcija glavnih sistema tijela, prvenstveno kardiovaskularnog sistema, takav trening se provodi individualno. Na primjer, u prisutnosti gnojnog procesa kompliciranog sepsom s teškom intoksikacijom i arterijskom hipotenzijom, preporučljivo je provesti infuziju i posebnu terapiju u trajanju od 1-2 sata, a tek onda izvršiti operaciju.

U slučajevima kada, u skladu sa prirodom bolesti, nema potrebe za hitnom operacijom, vrši se odgovarajući upis u anamnezu. Zatim treba odrediti indikacije za planirano hirurško liječenje.

Indikacije za operaciju

Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutna očitavanja Operacijom se razmatraju bolesti i stanja koja predstavljaju opasnost po život pacijenta, a koja se mogu otkloniti samo hirurški.

Apsolutne indikacije za izvođenje hitnih operacija inače se nazivaju "vitalnim". Ova grupa indikacija uključuje asfiksiju, krvarenje bilo koje etiologije, akutna oboljenja trbušnih organa (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutna opstrukcija crijeva, zadavljena kila), akutni

gnojne hirurške bolesti (apsces, flegmon, osteomijelitis, mastitis itd.).

U elektivnoj operaciji indikacije za operaciju također mogu biti apsolutne. U ovom slučaju se obično izvode hitne operacije, ne odgađajući ih više od 1-2 sedmice.

Sljedeće bolesti se smatraju apsolutnim indikacijama za planiranu operaciju:

Maligne neoplazme (karcinom pluća, želuca, dojke, štitnjače, debelog crijeva itd.);

Stenoza jednjaka, izlaz iz želuca;

Mehanička žutica itd.

Relativna očitavanja Operacija uključuje dvije grupe bolesti:

Bolesti koje se mogu izliječiti samo operacijom, ali ne ugrožavaju direktno život pacijenta (proširene vene donjih ekstremiteta, neozlijeđene trbušne kile, benigni tumori, kolelitijaza itd.).

Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u principu može provoditi i kirurškim i konzervativnim (ishemijska bolest srca, obliterirajuća oboljenja krvnih žila donjih ekstremiteta, peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na temelju dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću učinkovitost kirurške ili konzervativne metode kod određenog pacijenta. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode na planski način u optimalnim uslovima.

Procjena stanja glavnih organa i sistema tijela

Liječenje pacijenta, a ne bolesti, jedan je od najvažnijih principa medicine. Najtačnije je to rekao M.Ya. Mudrov: „Bolesti ne treba liječiti samo imenom, već treba liječiti samog pacijenta: njegov sastav, njegovo tijelo, njegovu snagu.” Stoga se prije operacije ni na koji način nije moguće ograničiti na proučavanje samo oštećenog sistema ili bolesnog organa. Važno je znati stanje glavnih vitalnih sistema. U ovom slučaju, radnje doktora mogu se podijeliti u četiri faze:

Preliminarna procjena;

Standardni minimalni ispit;

Dodatni pregled;

Definicija kontraindikacija za operaciju.

Preliminarna procjena

Preliminarnu procjenu vrše ljekar koji prisustvuje i anesteziolog na osnovu pritužbi, pregleda organa i sistema i podataka fizikalnog pregleda pacijenta. Istovremeno, pored klasičnih metoda pregleda (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija, određivanje granica organa), možete koristiti najjednostavnije testove za kompenzacijske sposobnosti tijela, na primjer, Stange i Genche testovi (trajanje maksimalnog zadržavanja daha pri udisanju i izdisaju). Kod kompenzacije funkcija kardiovaskularnog i respiratornog sistema, ovo trajanje treba biti najmanje 35, odnosno 20 s.

Standardni minimalni pregled

Nakon preliminarne procjene prije bilo kakve operacije, bez obzira na prateće bolesti (čak i ako ih nema), potrebno je obaviti minimalni set preoperativnih pregleda:

Klinički test krvi;

Biohemijski test krvi (ukupni proteini, bilirubin, aktivnost transaminaza, kreatinin, koncentracija šećera);

Vrijeme zgrušavanja krvi;

Krvna grupa i Rh faktor;

Opća analiza urina;

Fluorografija grudnog koša (ne više od 1 godine);

Zaključak stomatologa o sanitaciji usne šupljine;

EKG;

Pregled terapeuta;

Za žene - pregled kod ginekologa.

Nakon prijema rezultata koji se uklapaju u granice norme, operacija je moguća. Ukoliko se otkriju bilo kakva odstupanja, potrebno je utvrditi njihov uzrok, a zatim odlučiti o mogućnosti izvođenja intervencije i stepenu njene opasnosti za pacijenta.

Dodatni pregled

Dodatni pregled se provodi ako pacijent ima komorbiditete ili ako rezultati odstupaju od norme.

laboratorijska istraživanja. Dodatni pregled se vrši radi utvrđivanja potpune dijagnoze pratećih bolesti, kao i kontrole učinka tekuće preoperativne pripreme. U ovom slučaju mogu se koristiti metode različitog stepena složenosti.

Definicija kontraindikacija za operaciju

Kao rezultat provedenih studija mogu se identificirati komorbiditeti koji u jednom ili drugom stupnju mogu postati kontraindikacije za operaciju.

Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.

Za apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragičnog šoka s tekućim krvarenjem), kao i akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog udesa (moždani udar). Treba napomenuti da je trenutno, ako postoje vitalne indikacije, moguće izvršiti operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu slučaju šoka nakon stabilizacije hemodinamike. Stoga raspodjela apsolutnih kontraindikacija trenutno nije suštinski odlučujuća.

Relativne kontraindikacije uključiti bilo koju prateću bolest. Međutim, njihov utjecaj na podnošljivost operacije je različit. Najveća opasnost je prisustvo sljedećih bolesti i stanja:

Kardiovaskularni sistem: hipertenzija, koronarna bolest srca, zatajenje srca, aritmije, proširene vene, tromboza.

Respiratorni sistem: pušenje, bronhijalna astma, hronični bronhitis, plućni emfizem, respiratorna insuficijencija.

Bubrezi: hronični pijelonefritis i glomerulonefritis, hronična bubrežna insuficijencija, posebno sa izraženim smanjenjem glomerularne filtracije.

Jetra: akutni i hronični hepatitis, ciroza jetre, zatajenje jetre.

Krvni sistem: anemija, leukemija, promjene u sistemu koagulacije.

Gojaznost.

Dijabetes.

Prisustvo kontraindikacija za operaciju ne znači da se hirurška metoda ne može koristiti. Sve ovisi o omjeru indikacija i kontraindikacija. Prilikom identificiranja vitalnog i apsolutnog

indikacijama, operaciju treba izvoditi gotovo uvijek, uz određene mjere opreza. U onim situacijama kada postoje relativne indikacije i relativne kontraindikacije, problem se rješava na individualnoj osnovi. Nedavno je razvoj kirurgije, anesteziologije i reanimacije doveo do toga da se kirurška metoda koristi sve češće, uključujući i prisutnost cijelog "buketa" popratnih bolesti.

Pripremna faza

Postoje tri glavne vrste preoperativne pripreme:

Psihološki;

Opće somatske;

Poseban.

Psihološka priprema

Operacija je najvažniji događaj u životu pacijenta. Nije lako napraviti takav korak. Svaka osoba se plaši operacije, jer je manje-više svjesna mogućnosti štetnih ishoda. U tom smislu, psihološko raspoloženje pacijenta prije operacije igra važnu ulogu. Liječnik treba jasno objasniti pacijentu potrebu za hirurškom intervencijom. Trebalo bi, ne upuštajući se u tehničke detalje, govoriti o tome šta se planira uraditi, kako će pacijent živjeti i osjećati se nakon operacije, iznijeti njene moguće posljedice. Istovremeno, u svemu, naravno, treba staviti akcenat na povjerenje u povoljan ishod liječenja. Doktor mora pacijenta „zaraziti“ određenim optimizmom, učiniti ga svojim kolegom u borbi protiv bolesti i teškoća postoperativnog perioda. Veliku ulogu u psihološkoj pripremi ima moralno-psihološka klima u odjeljenju.

Za psihološku pripremu mogu se koristiti farmakološka sredstva. Ovo se posebno odnosi na emocionalno labilne pacijente. Često se koriste sedativi, sredstva za smirenje, antidepresivi.

Treba da dobijem pristanak pacijenta na operaciju. Lekari mogu da rade sve operacije samo uz pristanak pacijenta. Istovremeno, činjenicu pristanka ljekar koji prisustvuje bilježi u anamnezi - u preoperativnoj epikrizi. Osim toga, sada je potrebno da pacijent da pismeni pristanak na operaciju.

Odgovarajući obrazac, sastavljen u skladu sa svim zakonskim normama, obično se zalijepi u anamnezu.

Operacija se može obaviti i bez pristanka pacijenta ako je bez svijesti ili nesposoban, što bi trebao biti zaključak psihijatra. U takvim slučajevima podrazumijevaju operaciju prema apsolutnim indikacijama. Ako pacijent odbije operaciju kada je ona vitalna (na primjer, uz nastavak krvarenja), i umre kao rezultat ovog odbijanja, onda pravno liječnici za to nisu krivi (uz odgovarajuću registraciju odbijanja u anamnezi) . Međutim, u kirurgiji postoji neslužbeno pravilo: ako je pacijent odbio operaciju, koja je bila neophodna iz zdravstvenih razloga, onda je kriv liječnik. Zašto? Da, jer svi ljudi žele živjeti, a odbijanje operacije je zbog činjenice da doktor nije mogao pronaći pravi pristup pacijentu, pronaći prave riječi kako bi uvjerio pacijenta u potrebu hirurške intervencije.

U psihološkoj pripremi za operaciju, važna tačka je razgovor operacionog hirurga sa pacijentom pre operacije. Pacijent mora znati ko ga operiše, kome povjerava svoj život, kako bi bio siguran da je hirurg u dobrom fizičkom i emocionalnom stanju.

Odnos između hirurga i pacijentove rodbine je od velike važnosti. Oni bi trebali biti povjerljive prirode, jer bliski ljudi mogu utjecati na raspoloženje pacijenta i, osim toga, pružiti mu čisto praktičnu pomoć.

Istovremeno, ne smijemo zaboraviti da je u skladu sa zakonom moguće obavijestiti rodbinu podatke o bolesti pacijenta samo uz pristanak samog pacijenta.

Opšti somatski trening

Opšta somatska priprema se zasniva na podacima pregleda i zavisi od stanja organa i sistema pacijenta. Njen zadatak je da postigne kompenzaciju funkcija organa i sistema poremećenih kao posledica osnovnih i pratećih bolesti, kao i da stvori rezervu u njihovom funkcionisanju.

U pripremi za operaciju liječe se odgovarajuće bolesti. Dakle, u slučaju anemije moguće je izvršiti preoperativnu transfuziju krvi, kod arterijske hipertenzije - antihipertenzivnu terapiju, u slučaju visokog rizika od tromboembolijskih komplikacija, provodi se liječenje antiagregacijskim sredstvima i antikoagulansima, voda i elektrolit ispravlja se ravnoteža itd.

Važna točka opće somatske pripreme je prevencija endogene infekcije. To zahtijeva kompletan pregled radi utvrđivanja žarišta endogene infekcije i njihovu sanaciju u preoperativnom periodu, kao i antibiotsku profilaksu (vidi Poglavlje 2).

Posebna obuka

Posebna obuka se ne provodi za sve hirurške intervencije. Njegova nužnost povezana je s posebnim svojstvima organa na kojima se operacija izvodi, ili s posebnostima promjena u funkcijama organa na pozadini tijeka osnovne bolesti.

Primjer posebne pripreme je priprema prije operacija na debelom crijevu. Posebna priprema je u ovom slučaju neophodna kako bi se smanjila bakterijska kontaminacija crijeva i sastoji se u dijeti bez šljake, izvođenju klistira do „čiste vode“ i propisivanju antibakterijskih lijekova.

U slučaju varikozne bolesti donjih ekstremiteta, zakomplikovane nastankom trofičnog ulkusa, potrebna je posebna priprema u preoperativnom periodu, koja ima za cilj uništavanje nekrotičnih tkiva i bakterija na dnu ulkusa, kao i smanjenje induracije tkiva i upale. promene u njima. Pacijentima se propisuje kurs zavoja sa enzimima i antisepticima, fizioterapija 7-10 dana, a zatim se radi operacija.

Prije operacija gnojnih plućnih bolesti (bronhiektazije), provodi se liječenje za suzbijanje infekcije u bronhijalnom stablu, ponekad se radi terapijsko-sanitarna bronhoskopija.

Mnogo je drugih primjera upotrebe posebne pripreme pacijenata za operaciju. Proučavanje njegovih karakteristika kod različitih hirurških bolesti je predmet privatne hirurgije.

Neposredna priprema pacijenta za operaciju

Dođe trenutak kada je pitanje operacije riješeno, zakazano je za određeno vrijeme. Šta treba učiniti neposredno prije operacije kako bi se spriječile barem neke od mogućih komplikacija? Postoje osnovni principi koji se moraju poštovati (slika 9-2). Istovremeno, postoje razlike u pripremi za planirane i hitne operacije.

Rice. 9-2.Shema direktne pripreme pacijenta za operaciju

Preliminarna priprema hirurškog polja

Preliminarna priprema hirurškog polja jedan je od načina prevencije kontaktne infekcije.

Prije planirane operacije potrebno je izvršiti kompletnu sanitaciju. Da biste to učinili, uveče prije operacije, pacijent se treba istuširati ili okupati, obući čisto donje rublje; osim toga, mijenja se posteljina. Ujutro nakon operacije, medicinska sestra brije liniju kose u zoni nadolazeće operacije suhom metodom. To je neophodno, jer prisutnost dlaka uvelike otežava liječenje kože antisepticima i može doprinijeti razvoju infektivnih postoperativnih komplikacija. Brijanje bi trebalo biti obavezno na dan operacije, a ne prije. To je zbog mogućnosti razvoja infekcije u području manjih oštećenja kože (abrazije, ogrebotine) nastalih prilikom brijanja.

Kada se pripremaju za hitnu operaciju, obično su ograničeni samo na brijanje kose u području operacije. Ako je potrebno (obilna kontaminacija, prisustvo krvnih ugrušaka), može se izvršiti djelomična sanitacija.

"prazan stomak"

Sa punim želucem nakon anestezije, sadržaj iz njega može početi pasivno da teče u jednjak, ždrijelo i usnu šupljinu (regurgitacija), a odatle s disanjem ulazi u larinks, dušnik i bronhijalno stablo (aspiracija). Aspiracija može izazvati asfiksiju - začepljenje dišnih puteva, što će bez hitnih mjera dovesti do smrti pacijenta, ili najtežu komplikaciju - aspiracionu upalu pluća.

Kako bi se spriječila aspiracija prije planirane operacije, pacijentu se, nakon objašnjenja razloga, kaže da ujutro na dan operacije ne jede niti pije ni jednu kap tečnosti, a dan prije nema mnogo obilna večera u 5-6 sati uveče. Takve jednostavne mjere su obično dovoljne.

Situacija je složenija u slučaju hitne operacije. Malo je vremena za pripremu. Kako dalje? Ako pacijent tvrdi da je posljednji put jeo prije 6 sati ili više, tada u odsustvu određenih bolesti (akutna crijevna opstrukcija, peritonitis) neće biti hrane u želucu i ne treba preduzimati posebne mjere. Ako je pacijent kasnije uzimao hranu, tada je prije operacije potrebno isprati želudac debelom želučanom sondom.

Pražnjenje crijeva

Prije planirane operacije pacijentima je potrebno uraditi klistir za čišćenje, kako bi se kada se mišići opuste na operacijskom stolu

nije bilo nevoljne defekacije. Osim toga, rad crijeva je često poremećen nakon operacije, posebno ako se radi o intervenciji na trbušnim organima (razvija se pareza crijeva), a prisustvo sadržaja u debelom crijevu samo pogoršava ovu pojavu.

Prije hitnih operacija nema potrebe da se radi klistir - za to nema vremena, a ovaj zahvat je težak za pacijente koji su u kritičnom stanju. Nemoguće je napraviti klistir tijekom hitnih operacija kod akutnih bolesti trbušnih organa, jer povećanje tlaka unutar crijeva može dovesti do pucanja njegovog zida, čija mehanička čvrstoća može biti smanjena zbog upalnog procesa.

Pražnjenje bešike

Ispraznite mjehur prije bilo kakve operacije. Za to je u velikoj većini slučajeva potrebno da pacijent prije operacije samostalno mokri. Potreba za kateterizacijom mokraćne bešike je retka, uglavnom tokom hitnih operacija. To je neophodno ako je pacijentovo stanje teško, bez svijesti ili kada se izvode posebne vrste hirurških intervencija (operacija na karličnim organima).

Premedikacija

Premedikacija - uvođenje lijekova prije operacije. Potrebno je spriječiti neke komplikacije i stvoriti najbolje uvjete za anesteziju.

Premedikacija prije planirane operacije uključuje uvođenje sedativa i hipnotika noć prije operacije i uvođenje narkotičkih analgetika 30-40 minuta prije početka. Prije hitne operacije obično se daju samo narkotički analgetik i atropin.

Više detalja o premedikaciji navedeno je u Poglavlju 7.

Priprema operativnog tima

Za operaciju se ne priprema samo pacijent, već i druga strana – hirurg i ceo hirurški tim. Prije svega, potrebno je odabrati članove operativnog tima, a pored visokog profesionalizma i normalnog fizičkog stanja treba imati na umu i usklađenost u radu i psihičku kompatibilnost.

U nekim slučajevima, čak i iskusni hirurg treba da se teoretski pripremi za operaciju, zapamti neke anatomske odnose itd. Važno je pripremiti odgovarajuća tehnička sredstva: uređaje, instrumente, materijal za šavove. Ali sve je to moguće samo uz planiranu operaciju. Uvek sve treba da bude spremno za hitnu operaciju, hirurg se za to spremao ceo život.

Stepen rizika operacije

Određivanje stepena rizika od predstojeće operacije za život pacijenta je obavezno. Ovo je neophodno za stvarnu procjenu situacije, određivanje prognoze. Na stepen rizika od anestezije i operacije utiču mnogi faktori: starost pacijenta, njegovo fizičko stanje, priroda osnovne bolesti, prisustvo i vrsta pratećih bolesti, trauma i trajanje operacije, kvalifikacije hirurg i anesteziolog, način anestezije, nivo pružanja hirurških i anestezioloških usluga.

U inostranstvu se obično koristi klasifikacija Američkog društva anesteziologa (ASA), prema kojoj se stepen rizika određuje na sledeći način.

Planirana operacija

I stepen rizika - praktično zdravi pacijenti.

II stepen rizika - blage bolesti bez funkcionalnog oštećenja.

III stepen rizika - teške bolesti sa disfunkcijom.

IV stepen rizika - ozbiljne bolesti, u kombinaciji sa operacijom ili bez nje, ugrožavaju život pacijenta.

V stepen rizika - možete očekivati ​​smrt pacijenta u roku od 24 sata nakon operacije ili bez nje (umirući).

hitna operacija

VI stepen rizika - pacijenti 1.-2. kategorije, operisani po hitnom postupku.

VII stepen rizika - pacijenti 3-5 kategorije, operisani po hitnom postupku.

Prikazana ASA klasifikacija je zgodna, ali se zasniva samo na težini početnog stanja pacijenta.

Klasifikacija stepena rizika operacije i anestezije koju preporučuje Moskovsko društvo anesteziologa i reanimatora (1989) čini se najpotpunijom i najjasnijom (Tabela 9-1). Ova klasifikacija ima dvije prednosti. Prvo, procjenjuje kako opće stanje pacijenta tako i obim i prirodu hirurške procedure.

Tabela 9-1.Klasifikacija stepena rizika operacije i anestezije

intervencija, kao i vrsta anestezije. Drugo, obezbjeđuje objektivan sistem bodovanja.

Među hirurzima i anesteziolozima postoji mišljenje da pravilna preoperativna priprema može smanjiti rizik od operacije i anestezije za jedan stepen. S obzirom da je vjerovatnoća

razvoj ozbiljnih komplikacija (sve do smrti) progresivno raste sa povećanjem stepena operativnog rizika, što još jednom naglašava važnost kvalifikovane preoperativne pripreme.

Preoperativna epikriza

Sve radnje lekara u preoperativnom periodu treba da se ogledaju u preoperativnoj epikrizi – jednom od najvažnijih dokumenata u istoriji bolesti.

Preoperativnu epikrizu treba sastaviti na način da su indikacije i kontraindikacije za operaciju, potreba za njenom izvođenjem, adekvatnost preoperativne pripreme i optimalan izbor kako vrste operacije tako i načina anestezije, potpuno jasni. Takav dokument je neophodan kako bi se prilikom ponovljenog sintetičkog pregleda rezultata kliničkog pregleda, za svakog doktora koji čita anamnezu, i za samog ljekara, jasno ukazale indikacije i kontraindikacije za operaciju; poteškoće koje mogu nastati u njegovoj implementaciji; karakteristike toka postoperativnog perioda i druge važne tačke. Preoperativna epikriza odražava stepen spremnosti pacijenta za operaciju i kvalitet preoperativne pripreme.

Preoperativna epikriza sadrži sljedeće dijelove:

Motivirana dijagnoza;

Indikacije za operaciju;

Kontraindikacije za operaciju;

Operativni plan;

Vrsta anestezije;

Stepen rizika od operacije i anestezije;

Krvna grupa i Rh faktor;

Pristanak pacijenta na operaciju;

Sastav hirurškog tima.

Radi jasnoće, ispod je izvod iz istorije bolesti sa preoperativnom epikrizom.

Pacijent P., star 57 godina, pripremljen je za operaciju 3. februara 2005. godine, sa dijagnozom lijevostrane stečene kose reducibilne ingvinalne kile. Dijagnoza je postavljena na osnovu:

Pacijent se žali na bol u lijevoj ingvinalnoj regiji i pojavu izbočine ovdje pri najmanjem fizičkom naporu, izbočina nestaje u mirovanju;

Podaci iz anamneze: prvi put se izbočina pojavila prije 4 godine nakon dizanja tegova, od tada su se dogodile tri epizode kršenja (posljednja - prije mjesec dana);

Podaci objektivnog pregleda: u lijevoj ingvinalnoj regiji nalazi se izbočina dimenzija 4x5 cm, meko-elastične konzistencije, slobodno reducibilna u trbušnu šupljinu, smještena lateralno od sjemene vrpce, vanjski ingvinalni prsten je umjereno proširen (do 2 cm).

Dijagnoza je relativna indikacija za operaciju. Od pratećih bolesti konstatovana je hipertenzija II stepena (u anamnezi porast krvnog pritiska do 220/100 mm Hg).

S obzirom na visok rizik od ponovnog zahvatanja kile, potrebno je izvršiti planiranu operaciju. Na klinici je sproveden kurs antihipertenzivne terapije (pritisak stabilizovan na 150-160/100 mm Hg).

Planira se radikalna operacija lijevostrane ingvinalne kile Lichtenstein metodom u lokalnoj anesteziji s elementima neuroleptanalgezije.

Stepen rizika od operacije i anestezije - II. Krvna grupa 0(I) Rh(+) pozitivna. Dobivena je saglasnost pacijenta.

Operater: Hirurg...

asistent - ...

Ljekar koji prisustvuje (potpis)

Operacija

Opšte odredbe Istorijat

Arheološka istraživanja ukazuju da su se hirurške operacije izvodile i prije naše ere. Štoviše, neki pacijenti su se tada oporavili nakon kraniotomije, uklanjanja kamenca iz mjehura, amputacija.

Kao i sve nauke, hirurgija je oživjela u renesansi, kada su se, počevši od radova Andreasa Vesaliusa, počela ubrzano razvijati operativna tehnika. Međutim, savremeni izgled operacione sale, atributi hirurške intervencije formirali su se krajem 19. veka nakon pojave asepse sa antisepsom i razvoja anesteziologije.

Značajke hirurške metode liječenja

Operacija u hirurgiji je najvažniji događaj i za pacijenta i za hirurga. U suštini, izvođenje hirurgije je ono što razlikuje hirurške specijalnosti od drugih. Tokom operacije, kirurg, otkrivši oboljeli organ, može direktno provjeriti prisutnost patoloških promjena uz pomoć vida i dodira i prilično brzo izvršiti značajnu korekciju uočenih povreda. Pokazalo se da je proces liječenja izuzetno koncentrisan na ovaj najvažniji događaj - hiruršku operaciju. Pacijent je bolestan od akutnog upala slijepog crijeva: kirurg izvodi laparotomiju (otvara trbušnu šupljinu) i uklanja slijepo crijevo, radikalno liječeći bolest. Kod pacijenta je krvarenje neposredna prijetnja životu: kirurg previja oštećenu žilu - i ništa ne prijeti životu pacijenta. Operacija izgleda kao magija, i vrlo stvarna: uklanja se oboljeli organ, zaustavlja se krvarenje itd.

Trenutno je prilično teško dati jasnu definiciju hirurške operacije. Čini se da je sljedeće najopštije.

Operacija - mehaničko djelovanje na organe i tkiva, obično praćeno njihovim odvajanjem kako bi se oboljeli organ otkrio i na njemu izvršile terapijske ili dijagnostičke manipulacije.

Ova definicija se prvenstveno odnosi na "obične", otvorene operacije. Nešto odvojeno su takve posebne intervencije kao što su endovaskularne, endoskopske itd.

Glavne vrste hirurških intervencija

Postoji veliki izbor hirurških intervencija. Njihovi glavni tipovi i tipovi prikazani su u nastavku u klasifikacijama prema određenim kriterijima.

Klasifikacija po hitnosti

U skladu sa ovom klasifikacijom, razlikuju se hitne, planske i hitne operacije.

hitne operacije

Hitne operacije se nazivaju operacije koje se izvode gotovo odmah nakon postavljanja dijagnoze, jer kasne nekoliko sati ili

čak i nekoliko minuta direktno ugrožava život pacijenta ili naglo pogoršava prognozu. Obično se smatra neophodnim da se hitna operacija izvede u roku od 2 sata od trenutka kada pacijent uđe u bolnicu.

Hitne operacije izvodi dežurna hirurška ekipa u bilo koje doba dana. Hirurška služba bolnice treba uvijek biti spremna za to.

Posebnost hitnih operacija je da postojeća opasnost po život pacijenta ne dozvoljava potpuni pregled i potpunu pripremu. Svrha hitne operacije je prvenstveno spašavanje života pacijenta u sadašnjem trenutku, a ne mora nužno dovesti do potpunog oporavka pacijenta.

Glavne indikacije za hitne operacije su krvarenje bilo koje etiologije i asfiksija. Ovdje minutno kašnjenje može dovesti do smrti pacijenta.

Najčešća indikacija za hitnu operaciju je akutni upalni proces u trbušnoj šupljini (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu, zadavljena hernija, akutna crijevna opstrukcija). Kod ovakvih bolesti nema neposredne prijetnje životu pacijenta nekoliko minuta, međutim, što se operacija izvrši kasnije, to su rezultati liječenja znatno lošiji. To je zbog progresije endotoksikoze i mogućnosti razvoja u bilo kojem trenutku najtežih komplikacija, prvenstveno peritonitisa, koji naglo pogoršava prognozu. U takvim slučajevima je prihvatljiva kratkotrajna preoperativna priprema za otklanjanje štetnih faktora (korekcija hemodinamike, ravnoteža vode i elektrolita).

Indikacija za hitnu operaciju su sve vrste akutnih kirurških infekcija (apsces, flegmona, gangrena), koje su također povezane s napredovanjem intoksikacije, rizikom od razvoja sepse i drugih komplikacija u prisustvu nesaniziranog gnojnog žarišta.

Planirane operacije

Planirane operacije se nazivaju operacijama, o čijem vremenu ishod liječenja praktički ne ovisi. Prije ovakvih intervencija, pacijent se podvrgava kompletnom pregledu, operacija se izvodi na najpovoljnijoj pozadini u nedostatku kontraindikacija iz drugih organa i sistema, au prisustvu popratnih bolesti - nakon postizanja faze remisije kao rezultat odgovarajućeg preoperativna priprema. Ove

operacije se izvode u jutarnjim satima, dan i vrijeme operacije se unaprijed određuju, izvode ih najiskusniji hirurzi u ovoj oblasti. Izborne operacije uključuju radikalne operacije kile (ne zadavljene), proširenih vena, kolelitijaze, nekompliciranog čira na želucu i mnogih drugih.

Hitne operacije

Hitne operacije zauzimaju srednju poziciju između hitnih i planiranih. Po hirurškim atributima bliži su planiranim, jer se izvode u toku dana, a nakon adekvatnog pregleda i neophodne preoperativne pripreme provode ih specijalisti iz ove oblasti. Odnosno, hirurške intervencije se izvode po takozvanom "planskom redosledu". Međutim, za razliku od elektivnih operacija, takve intervencije se ne mogu odlagati na duži vremenski period, jer to postupno može dovesti do smrti pacijenta ili značajno smanjiti vjerojatnost oporavka.

Hitne operacije se obično rade u roku od 1-7 dana od trenutka dolaska pacijenta ili dijagnosticiranja bolesti.

Dakle, pacijent sa zaustavljenim želučanim krvarenjem može biti operisan narednog dana nakon prijema zbog opasnosti od ponovnog krvarenja.

Intervencija opstruktivne žutice ne može se dugo odlagati, jer postupno dovodi do razvoja nepovratnih promjena u tijelu pacijenta. U takvim slučajevima, intervencija se obično izvodi u roku od 3-4 dana nakon potpunog pregleda (utvrđivanje uzroka poremećaja odljeva žuči, isključivanje virusnog hepatitisa itd.).

U hitne operacije spadaju operacije malignih novotvorina (obično u roku od 5-7 dana od dana prijema, nakon potrebnog pregleda). Njihovo produženo odgađanje može dovesti do nemogućnosti izvođenja punopravne operacije zbog napredovanja procesa (pojava metastaza, rast tumora vitalnih organa itd.).

Klasifikacija prema namjeni

Prema svrsi izvođenja, sve operacije se dijele u dvije grupe: dijagnostičke i terapijske.

Dijagnostičke operacije

Svrha dijagnostičkih operacija je razjasniti dijagnozu, odrediti fazu procesa. Dijagnostičkim operacijama se pribjegava samo u onim slučajevima kada klinički pregled dodatnim metodama ne omogućava tačnu dijagnozu, a liječnik ne može isključiti prisutnost ozbiljne bolesti kod pacijenta, čija se taktika liječenja razlikuje od terapije koja se provodi. .

Dijagnostičke operacije uključuju različite vrste biopsija, posebne dijagnostičke intervencije i tradicionalne kirurške operacije u dijagnostičke svrhe.

Biopsija.Hirurg prilikom biopsije uzima dio organa (neoplazme) za naknadni histološki pregled radi postavljanja ispravne dijagnoze. Postoje tri vrste biopsije:

1. Eksciziona biopsija. Cijela formacija se uklanja. Najinformativniji je, u nekim slučajevima može imati i terapeutski učinak. Najčešće se koristi ekscizija limfnog čvora (otkrivaju etiologiju procesa: specifična ili nespecifična upala, limfogranulomatoza, tumorske metastaze itd.); ekscizija tvorbe mliječne žlijezde (za postavljanje morfološke dijagnoze) - istovremeno, ako se otkrije maligna izraslina, odmah se nakon biopsije radi medicinska operacija, a ako se nađe benigni tumor, sama inicijalna operacija je terapeutske prirode. Postoje i drugi klinički primjeri.

2. Inciziona biopsija. Za histološki pregled izrezuje se dio formacije (organa). Na primjer, tokom operacije otkrivena je uvećana, gusta gušterača, koja podsjeća na sliku kako njegove maligne lezije tako i indurativnog kroničnog pankreatitisa. Taktike hirurga kod ovih bolesti su različite. Da bi se razjasnila dijagnoza, moguće je izrezati dio žlijezde za hitan morfološki pregled i, u skladu s njegovim rezultatima, odabrati specifičnu metodu liječenja. Metoda incizione biopsije može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi ulkusa i karcinoma želuca, trofičnih ulkusa i specifičnih lezija te u mnogim drugim situacijama. Najpotpunija ekscizija mjesta organa na granici patološki izmijenjenog i normalnog tkiva. Ovo se posebno odnosi na dijagnostiku malignih neoplazmi.

3. Biopsija iglom. Ispravnije je ovu manipulaciju pripisati ne operacijama, već invazivnim metodama istraživanja. Izvodi se perkutana punkcija organa (formacija), nakon čega ostaje u igli

mikrokolona, ​​koja se sastoji od ćelija i tkiva, nanosi se na staklo i šalje na histološki pregled, moguće je i citološko ispitivanje punktata. Metoda se koristi za dijagnosticiranje bolesti mliječne i štitne žlijezde, kao i jetre, bubrega, krvnog sistema (sternalna punkcija) itd. Ova metoda biopsije je najmanje tačna, ali najjednostavnija i najbezopasnija za pacijenta.

Posebne dijagnostičke intervencije. Ova grupa dijagnostičkih operacija obuhvata endoskopske preglede: laparo- i torakoskopija (endoskopski pregledi kroz prirodne otvore - fibroezofagogastroskopija, cistoskopija, bronhoskopija - spadaju u posebne metode istraživanja).

Onkološkom bolesniku se može uraditi laparo ili torakoskopija kako bi se razjasnila faza procesa (prisustvo ili odsustvo karcinomatoze seroznih membrana, metastaza). Ove posebne intervencije mogu se obaviti u hitnim slučajevima ako se sumnja na unutrašnje krvarenje, prisustvo upalnog procesa u odgovarajućoj šupljini.

Tradicionalne hirurške operacije u dijagnostičke svrhe. Takve operacije se provode u slučajevima kada pregled ne omogućava postavljanje tačne dijagnoze. Najčešće izvođena dijagnostička laparotomija, postaje posljednji dijagnostički korak. Takve operacije se mogu izvoditi i na planskoj i na hitnoj osnovi.

Ponekad operacije za neoplazme postaju dijagnostičke. To se događa ako se tokom revizije organa tokom operacije utvrdi da faza patološkog procesa ne dopušta izvođenje potrebnog volumena operacije. Planirana medicinska operacija postaje dijagnostička (precizira se faza procesa).

Primjer.Pacijentu je zakazana ekstirpacija (vađenje) želuca zbog raka. Nakon laparotomije nađene su više metastaza u jetri. Izvođenje ekstirpacije želuca smatra se neprikladnim. Trbuh je zašiven. Operacija je postala dijagnostička (utvrđen je IV stadijum malignog procesa).

Razvojem hirurgije, unapređenjem metoda za dopunski pregled pacijenata, sve se manje obavljaju tradicionalne hirurške intervencije u svrhu dijagnostike.

Medicinske operacije

Medicinske operacije se rade u cilju poboljšanja stanja pacijenta. Ovisno o njihovom utjecaju na patološki proces

dodijeliti radikalne, palijativne i simptomatske medicinske operacije.

radikalne operacije. Radikalne operacije nazivaju se operacije koje se izvode s ciljem izlječenja bolesti. Takvih operacija u hirurgiji ima mnogo.

Primjer 1Pacijent ima akutnu upalu slijepog crijeva: kirurg radi apendektomiju (odstranjuje slijepo crijevo) i na taj način izliječi pacijenta (slika 9-3).

Primjer 2Pacijent ima stečenu reducibilnu pupčanu kilu. Kirurg uklanja herniju: sadržaj hernijalne vrećice se reducira u trbušnu šupljinu, hernijalna vreća se izrezuje i hernijalni otvor se popravlja. Nakon takve operacije, pacijent se izliječi od kile (takva je operacija u Rusiji nazvana "radikalna operacija pupčane kile").

Primjer 3Pacijent ima karcinom želuca, nema udaljenih metastaza: u skladu sa svim onkološkim principima radi se subtotalna resekcija želuca sa uklanjanjem velikog i malog omentuma, u cilju potpunog izlječenja pacijenta.

Palijativne operacije. Palijativna hirurgija ima za cilj poboljšanje stanja pacijenta, ali ne i njegovo izlečenje od bolesti. Najčešće se takve operacije izvode na oboljelima od raka, kada je nemoguće radikalno ukloniti tumor, ali se stanje pacijenta može poboljšati otklanjanjem niza komplikacija.

Primjer 1Pacijent ima maligni tumor glave pankreasa sa klijanjem hepatoduodenalnog ligamenta, kompliciranog opstruktivnom žuticom (zbog kompresije zajedničkog žučnog kanala) i razvojem duodenalne opstrukcije

Rice. 9-3.Tipična apendektomija: a - mobilizacija slijepog crijeva; b - uklanjanje procesa; c - uranjanje panja

(zbog klijanja crijeva tumorom). Zbog rasprostranjenosti procesa ne može se izvesti radikalna operacija. Međutim, moguće je olakšati stanje pacijenta uklanjanjem najtežih sindroma za njega: opstruktivne žutice i crijevne opstrukcije. Radi se palijativna operacija: holedohojejunostomija i gastrojejunostomija (stvaraju se vještačke premosnice za prolaz žuči i hrane). U ovom slučaju, glavna bolest - tumor gušterače - nije eliminirana.

Primjer 2Pacijent ima rak želuca sa udaljenim metastazama u jetri. Velika veličina tumora je uzrok intoksikacije i čestih krvarenja. Pacijent se operiše: radi se palijativna resekcija želuca, uklanja se tumor, što značajno poboljšava stanje pacijenta, ali operacija nije usmjerena na izlječenje onkološke bolesti, jer ostaju više metastaza, pa se operacija smatra palijativnom. .

Da li su potrebne palijativne operacije koje ne izliječe pacijenta od osnovne bolesti? - Naravno da. To je zbog sljedećih okolnosti:

Palijativne operacije produžavaju životni vijek pacijenta;

Palijativne intervencije poboljšavaju kvalitet života;

Nakon palijativne operacije, konzervativno liječenje može biti efikasnije;

Postoji mogućnost novih metoda koje mogu izliječiti neriješenu osnovnu bolest;

Postoji mogućnost greške u dijagnozi, a pacijent nakon palijativne operacije može se gotovo potpuno oporaviti.

Posljednja odredba zahtijeva neke komentare. U sjećanju svakog kirurga postoji nekoliko slučajeva kada su nakon palijativnih operacija pacijenti živjeli dugi niz godina. Takve situacije su neobjašnjive i neshvatljive, ali se dešavaju. Mnogo godina nakon operacije, vidjevši živog i zdravog pacijenta, hirurg shvata da je svojevremeno pogrešio u glavnoj dijagnozi, i zahvaljuje Bogu što se odlučio na tada palijativnu intervenciju, zahvaljujući kojoj je uspeo da spase ljudski život.

simptomatske operacije. Općenito, simptomatske operacije nalikuju palijativnim, ali, za razliku od potonjih, nemaju za cilj poboljšanje stanja pacijenta u cjelini, već uklanjanje jednog specifičnog simptoma.

Primjer.Pacijent ima rak želuca, želučano krvarenje iz tumora. Izvođenje radikalne ili palijativne resekcije je nemoguće (tumor raste u gušteraču i korijen mezenterija). Hirurg izvodi simptomatsku operaciju: previjanje želučanih sudova koji opskrbljuju tumor krvlju kako bi se zaustavilo krvarenje.

Jednostepene, višestepene i ponovljene operacije

Hirurške intervencije mogu biti jedno- i višestepene (dvo-, trostepene), kao i ponovljene.

Pojedinačne operacije

Simultane operacije se nazivaju operacije u kojima se odmah u jednoj intervenciji izvodi nekoliko uzastopnih faza, a cilj je potpuni oporavak i rehabilitacija pacijenta. Najčešće se rade takve operacije u kirurgiji, a primjeri mogu biti apendektomija, holecistektomija, resekcija želuca, mastektomija, resekcija štitne žlijezde. U nekim slučajevima se u jednoj fazi izvode prilično složene hirurške intervencije.

Primjer.Pacijent ima rak jednjaka. Hirurg vrši uklanjanje jednjaka (Torek operacija), nakon čega izvodi plastičnu operaciju jednjaka sa tankim crijevom (Ru-Herzen-Yudin operacija).

Višemomentne operacije

Jednokratne operacije su svakako poželjnije, ali se u nekim slučajevima njihovo izvođenje mora podijeliti u zasebne faze. Ovo može biti zbog tri glavna razloga:

Ozbiljnost stanja pacijenta;

Nedostatak neophodnih objektivnih uslova;

Nedovoljna kvalifikacija hirurga.

Ozbiljnost stanja pacijenta. U nekim slučajevima, početno stanje pacijenta ne dopušta mu da izdrži složenu, dugu i traumatičnu operaciju u jednoj fazi, ili je rizik od njenih komplikacija kod takvog pacijenta mnogo veći nego inače.

Primjer.Pacijent ima karcinom jednjaka sa teškom disfagijom, što je dovelo do razvoja oštre iscrpljenosti tijela. Neće izdržati složenu operaciju u jednom koraku (pogledajte gornji primjer). Pacijent se podvrgava sličnoj intervenciji, ali u tri faze, vremenski razdvojene.

Nametanje gastrostome (za ishranu i normalizaciju općeg stanja).

Nakon 1 mjeseca uklanja se jednjak sa tumorom (Torek operacija), nakon čega se hrana nastavlja kroz gastrostomu.

5-6 mjeseci nakon druge faze radi se plastična operacija jednjaka sa tankim crijevom (Ru-Herzen-Yudin operacija).

Nedostatak neophodnih objektivnih uslova. U nekim slučajevima, implementacija svih faza odjednom je ograničena prirodom glavnog procesa, njegovim komplikacijama ili tehničkim karakteristikama metode.

Primjer 1Pacijent ima karcinom sigmoidnog kolona sa razvojem akutne crijevne opstrukcije i peritonitisa. Nemoguće je odmah ukloniti tumor i obnoviti prohodnost crijeva, jer se promjeri crijeva aduktora i eferentnog crijeva značajno razlikuju, a posebno je velika vjerojatnost razvoja teške komplikacije - neuspjeha šavova anastomoze. U takvim slučajevima moguće je izvesti klasičnu Schlofferovu operaciju u tri momenta.

Nametanje cekostomije sa sanitacijom i drenažom trbušne šupljine radi otklanjanja crijevne opstrukcije i peritonitisa.

Resekcija sigmoidnog kolona tumorom, koja kulminira stvaranjem sigmo-sigmoanastomoze (2-4 sedmice nakon prve faze).

Zatvaranje cekostome (2-4 sedmice nakon druge faze). Primjer 2 Najupečatljiviji primjer implementacije višestepenosti

plastična kirurgija kože može poslužiti kao "hodaća" stabljika prema V.P. Filatova (vidi Poglavlje 14), njegova implementacija u jednoj fazi je tehnički nemoguća.

Nedovoljna kvalifikacija hirurga. U nekim slučajevima, kvalifikacija operativnog kirurga mu omogućava da pouzdano izvede samo prvu fazu liječenja, a složenije faze mogu kasnije izvesti drugi specijalisti.

Primjer.Pacijent ima veliki čir na želucu sa perforacijom. Prikazana je resekcija želuca, ali hirurg ne poznaje tehniku ​​ove operacije. On zašije čir, spašavajući pacijenta od komplikacije - teškog peritonitisa, ali ne liječi peptički ulkus. Nakon oporavka, pacijent se rutinski podvrgava resekciji želuca u specijaliziranoj ustanovi.

Reoperacije

Ponovljene operacije su one koje se izvode ponovo na istom organu zbog iste patologije. Reoperacije koje se izvode u neposrednom ili ranom postoperativnom periodu

da, obično imaju prefiks “re” u nazivu: relaparotomija, retorakotomija, itd. Ponovljene operacije mogu se planirati (planirana relaparotomija za sanaciju trbušne šupljine s difuznim gnojnim peritonitisom) i prisilne - s razvojem komplikacija (relaparotomija s neuspjehom gastroenteroanastomoze nakon resekcije želuca, s krvarenjem u ranom postoperativnom razdoblju).

Kombinovane i kombinovane operacije

Savremeni razvoj hirurgije omogućava značajno proširenje opsega hirurških intervencija. Kombinovane i kombinovane operacije postale su norma hirurške aktivnosti.

Kombinovane operacije

Kombinovane (simultane) su operacije koje se rade istovremeno na dva ili više organa za dvije ili više različitih bolesti. U ovom slučaju, operacije se mogu izvoditi i iz jednog i iz različitih pristupa.

Apsolutna prednost ovakvih operacija: za jednu hospitalizaciju, jednu operaciju, jednu anesteziju, pacijent se izliječi od nekoliko patoloških procesa odjednom. Međutim, treba uzeti u obzir blagi porast invazivnosti intervencije, što može biti neprihvatljivo za pacijente s komorbiditetom.

Primjer 1Pacijent ima kolelitijazu i čir na želucu. Izvodi se kombinirana operacija: holecistektomija i resekcija želuca izvode se istovremeno iz jednog pristupa.

Primjer 2Pacijent ima proširene vene safenih vena donjih ekstremiteta i nodularnu netoksičnu strumu. Radi se kombinovana operacija: Babcock-Narat flebektomija i resekcija štitaste žlezde.

Kombinovane operacije

Kombinovane operacije nazivaju se operacije u kojima se radi liječenja jedne bolesti radi intervencija na više organa.

Primjer.Pacijentica ima rak dojke. Izvedite radikalnu mastektomiju i uklanjanje jajnika kako biste promijenili hormonsku pozadinu.

Klasifikacija operacija prema stepenu infekcije

Klasifikacija prema stepenu infekcije važna je kako za određivanje prognoze gnojnih komplikacija, tako i za određivanje načina završetka operacije i načina antibiotske profilakse. Sve operacije su uslovno podeljene u četiri stepena infekcije.

Čiste (aseptične) operacije

Ove operacije uključuju planirane primarne operacije bez otvaranja lumena unutarnjih organa (na primjer, radikalna operacija kile, uklanjanje proširenih vena, resekcija štitne žlijezde).

Učestalost infektivnih komplikacija je 1-2% (u daljem tekstu, prema Yu.M. Lopukhin i V.S. Saveliev, 1997).

Operacije s vjerovatnom infekcijom (uslovno aseptične)

U ovu kategoriju spadaju operacije s otvaranjem lumena organa u kojima je moguća prisutnost mikroorganizama (planirana holecistektomija, histerektomija, flebektomija u području prethodnog tromboflebitisa), ponovljene operacije sa mogućom uspavanom infekcijom (zacjeljivanje prethodnih rana sekundarnom namjerom ).

Učestalost infektivnih komplikacija je 5-10%.

Operacije sa visokim rizikom od infekcije (uslovno zaražene)

Takve operacije uključuju intervencije kod kojih je kontakt sa mikroflorom značajniji (planirana hemikolonektomija, apendektomija kod flegmonoznog apendicitisa, holecistektomija kod flegmonoznog ili gangrenoznog kolecistitisa).

Učestalost infektivnih komplikacija je 10-20%.

Operacije s vrlo visokim rizikom od infekcije (zaražene)

Takve operacije uključuju operacije gnojnog peritonitisa, empijema pleure, perforacije ili oštećenja debelog crijeva, otvaranja apendikularnog ili subdijafragmatičnog apscesa itd. (vidi sliku 9-3).

Učestalost infektivnih komplikacija je više od 50%.

Tipične i netipične operacije

U hirurgiji postoje tipične (standardne) operacije koje se izvode za određene bolesti. Na primjer, amputacija ekstremiteta u donjoj trećini bedra, tipična resekcija dvije trećine želuca u liječenju peptičkog ulkusa, tipična hemikolonektomija. Međutim, u nekim slučajevima hirurg mora primeniti određene kreativne sposobnosti kako bi modifikovao standardne tehnike tokom operacije u vezi sa identifikovanim karakteristikama patološkog procesa. Na primjer, tijekom resekcije želuca, zatvorite duodenalni panj na nestandardan način zbog niske lokacije ulkusa ili proširite volumen hemikolonektomije zbog širenja rasta tumora duž mezenterija crijeva. Atipične operacije se retko izvode i obično ukazuju na visoku kreativnost i veštinu hirurga.

Specijalne operacije

Razvoj hirurgije doveo je do pojave minimalno invazivne hirurgije. Ovdje u operacijama, za razliku od tradicionalnih intervencija, nema tipične disekcije tkiva, velike površine rane ili izlaganja oštećenog organa; osim toga, koriste posebnu tehničku metodu za izvođenje operacije. Takve hirurške intervencije nazivaju se posebnim. To uključuje mikrohirurške, endoskopske i endovaskularne operacije. Navedene vrste trenutno se smatraju glavnim, iako postoje i kriohirurgija, laserska hirurgija itd. U bliskoj budućnosti tehnološki napredak će nesumnjivo dovesti do razvoja novih vrsta specijalnih hirurških intervencija.

Mikrohirurške operacije

Operacije se izvode pod povećanjem od 3 do 40 puta pomoću lupe ili operativnog mikroskopa. Za njihovu implementaciju koriste se specijalni mikrohirurški instrumenti i najtanji niti (10/0-2/0). Intervencije traju dovoljno dugo (do 10-12 sati). Korištenje mikrohirurške metode omogućava replantaciju prstiju i šaka, vraćanje prohodnosti najmanjih žila i izvođenje operacija na limfnim žilama i živcima.

Endoskopske operacije

Intervencije se izvode pomoću optičkih instrumenata – endoskopa. Dakle, fmožete ukloniti polip iz želuca, secirati Vaterovu bradavicu i ukloniti kamenac iz zajedničkog žučnog kanala s opstruktivnom žuticom; tijekom bronhoskopije - mehanički ili laserom za uklanjanje malih tumora dušnika i bronhija; tokom cistoskopije - ukloniti kamenac iz mokraćne bešike ili terminalnog uretera, izvršiti resekciju adenoma prostate.

Trenutno se široko koriste intervencije koje se izvode uz pomoć endovideo tehnologije: laparoskopske i torakoskopske operacije. Ne prate ih velike hirurške rane, pacijenti se brzo oporavljaju nakon tretmana, a postoperativne komplikacije, kako iz rane tako i iz opće prirode, izuzetno su rijetke. Uz pomoć video kamere i specijalnih instrumenata moguće je izvesti laparoskopsku holecistektomiju, resekciju dijela crijeva, uklanjanje ciste na jajniku, šivanje perforiranog čira na želucu i mnoge druge operacije. Posebnost endoskopskih operacija je njihova mala traumatizacija.

Endovaskularne operacije

To su intravaskularne operacije koje se izvode pod rendgenskom kontrolom. Uz pomoć punkcije, najčešće femoralne arterije, u vaskularni sistem se uvode posebni kateteri i instrumenti koji u prisustvu precizne hirurške rane omogućavaju embolizaciju određene arterije, proširenje stenoziranog dijela žila , pa čak i plastične operacije srčanih zalistaka. Kao i endoskopske, takve operacije karakteriziraju manje traume od tradicionalnih kirurških intervencija.

Faze hirurške intervencije

Hirurška operacija se sastoji od tri faze:

Operativni pristup.

Operativni prijem.

Završetak operacije.

Izuzetak su posebne minimalno invazivne operacije (endoskopske i endovaskularne), koje nisu u potpunosti okarakterizirane uobičajenim kirurškim atributima.

Online pristup Svrha

Online pristup je dizajniran tako da otkrije zahvaćeni organ i stvori potrebne uvjete za izvođenje planiranih manipulacija.

Treba imati na umu da se pristup određenom organu može uvelike olakšati davanjem pacijentu posebnog položaja na operacionom stolu (Sl. 9-4). Ovome treba posvetiti značajnu pažnju.

zahtjevi za online pristup

Pristup je važna tačka operacije. Njegova implementacija ponekad traje mnogo više vremena od operativnog prijema. Glavni zahtjevi za online pristup su sljedeći.

Pristup mora biti dovoljno širok da omogući zgodan operativni prijem. Kirurg mora dovoljno izložiti organ da pouzdano izvodi osnovne manipulacije pod vizualnom kontrolom. Smanjenje pristupa nikada ne bi trebalo postići po cijenu smanjenja sigurnosti intervencije. To dobro znaju iskusni hirurzi koji su se susreli sa ozbiljnim komplikacijama (princip „veliki hirurg – veliki rez“).

Pristup mora biti nežan. Prilikom obavljanja pristupa, kirurg mora imati na umu da ozljeda uzrokovana ovim mora biti

Rice. 9-4.Različiti položaji pacijenta na operacionom stolu: a - tokom operacija na perineumu; b - tokom operacija na organima vrata; c - tokom operacija na bubrezima i organima retroperitonealnog prostora

Rice. 9-5.Vrste longitudinalnih, poprečnih i kosih laparotomija: 1 - gornja medijana; 2 - paramedijalni; 3 - transrektalno; 4 - pararektalno; 5 - duž polumjesečne linije; 6 - bočni transmuskularni; 7 - donja sredina; 8 - parakostalni (subkostalni); 9 - gornji poprečni; 10 - gornji bočni dio sa promjenjivim smjerom; 11 - donji poprečni; 12 - srednji donji bočni dio sa promjenjivim smjerom; 13 - Pfannenstiel presjek

minimum mogućih. Zbog potrebe kombinovanja ovih odredbi, postoji prilično veliki izbor pristupa za izvođenje hirurških intervencija. Posebno impresivan je broj predloženih pristupa za izvođenje operacija na trbušnim organima. Neki od njih su prikazani na sl. 9-5.

Štedljiv pristup je jedna od prednosti endovideohirurških operacija, kada se uvođenje laparoskopa i instrumenata u trbušnu šupljinu vrši kroz punkcije u trbušnom zidu.

Trenutno je broj mogućih pristupa sveden na minimum. Za svaku operaciju postoji tipičan pristup i jedna ili dvije opcije u slučaju da se koristi tipičan pristup

nemoguće (grubi ožiljci nakon prethodnih operacija, deformacije i sl.).

Pristup mora biti anatomski. Prilikom izvođenja pristupa potrebno je voditi računa o anatomskim odnosima i pokušati oštetiti što manje formacija, krvnih žila i nerava. Time se ubrzava pristup i smanjuje broj postoperativnih komplikacija. Dakle, unatoč činjenici da je žučna kesa mnogo bliža kada se pristupa u desnom hipohondriju, trenutno se rijetko koristi, jer je u ovom slučaju potrebno proći kroz sve mišićne slojeve prednjeg trbušnog zida, oštećujući žile i živce. Prilikom izvođenja gornje srednje laparotomije secira se samo koža, potkožno tkivo i bijela linija trbuha, koji su praktično bez živaca i krvnih žila, što ovaj pristup čini metodom izbora za operacije svih organa gornjeg dijela. trbušne šupljine, uključujući žučnu kesu. U nekim slučajevima je važna lokacija pristupa u odnosu na Langerove linije.

Pristup mora biti fiziološki. Prilikom obavljanja pristupa, kirurg mora imati na umu da naknadno formirani ožiljak ne smije ometati pokrete. To se posebno odnosi na operacije na udovima i zglobovima.

Pristup mora biti kozmetički. Ovaj zahtjev trenutno još uvijek nije općenito prihvaćen. Međutim, pod jednakim uvjetima, rez treba napraviti na najmanje uočljivim mjestima, duž prirodnih nabora. Primjer ovakvog pristupa je dominantna upotreba poprečne Pfannenstiel laparotomije u operacijama na karličnim organima.

Operativni prijem

Operativni prijem je glavna faza operacije, tokom koje se provodi neophodan dijagnostički ili terapijski učinak. Prije nego što pređe direktno na njegovu provedbu, kirurg vrši reviziju rane kako bi potvrdio dijagnozu i u slučaju neočekivanih hirurških nalaza.

Prema vrsti izvršenog terapijskog učinka, razlikuje se nekoliko vrsta kirurškog prijema:

Uklanjanje organa ili patološkog fokusa;

Uklanjanje dijela organa;

Obnavljanje prekinutih veza.

Uklanjanje organa ili patološkog fokusa

Takve operacije se obično nazivaju "ektomija": apendektomija, holecistektomija, gastrektomija, splenektomija, strumektomija (uklanjanje gušavosti), ehinokoktomija (uklanjanje ehinokokne ciste) itd.

Uklanjanje dijela organa

Takve operacije se nazivaju "resekcija": resekcija želuca, resekcija jetre, resekcija jajnika, resekcija štitne žlijezde.

Treba napomenuti da se svi odstranjeni organi i njihova resecirana područja moraju poslati na planski histološki pregled. Nakon vađenja organa ili njihove resekcije potrebno je obnoviti prolaz hrane, krvi, žuči. Ovaj dio operacije obično je duži od samog uklanjanja i zahtijeva pažljivo izvođenje.

Obnavljanje prekinutih veza

U nekim operacijama hirurg ne uklanja ništa. Takve intervencije se ponekad nazivaju restaurativnim, a ako je potrebno korigirati prethodno umjetno stvorene strukture - rekonstruktivnim.

Ova grupa operacija uključuje različite vrste protetičkih i vaskularnih premosnica, nametanje biliodigestivnih anastomoza kod opstruktivne žutice, plastike otvora jednjaka dijafragme, plastike ingvinalnog kanala kod hernije, nefropeksije kod nefroptoze, plastike uretera u slučaju njegove stenoze itd.

Završetak operacije

Završetku operacije treba posvetiti ne manje pažnje nego prve dvije faze. Na kraju operacije potrebno je, koliko je to moguće, vratiti integritet tkiva narušenog pristupom. U ovom slučaju potrebno je koristiti optimalne metode povezivanja tkiva, određene vrste šavnog materijala, kako bi se osigurala pouzdanost, brzo zacjeljivanje, funkcionalni i kozmetički učinak (sl. 9-6).

Prije nego što pređe direktno na šivanje rane, hirurg mora kontrolisati hemostazu, postaviti kontrolne drenove prema posebnim indikacijama, a prilikom abdominalnih intervencija provjeriti broj utrošenih salveta, kuglica i hirurških instrumenata (obično to radi operisana sestra).

Slika 9-6.Sloj po sloj šivanje rane nakon apendektomije

U zavisnosti od prirode operacije, a pre svega od njenog tipa prema stepenu infekcije, hirurg mora izabrati jednu od opcija za završetak operacije:

Čvrsto šivanje rane sloj po sloj (ponekad posebnim kozmetičkim šavom);

Šivanje rane sloj po sloj drenažom;

Djelomično šivanje tamponima lijevo;

Šivanje rane sa mogućnošću ponovljenih planiranih revizija;

Ostavljajući ranu nezašivenu, otvorenu.

Tok postoperativnog perioda uvelike ovisi o tome koliko pravilno kirurg odabere metodu za završetak operacije.

Velike intraoperativne komplikacije

Glavne intraoperativne komplikacije uključuju krvarenje i oštećenje organa.

Krvarenje

Prevencija krvarenja na operacionom stolu je sledeća:

Dobro poznavanje topografske anatomije u oblasti intervencije.

Dovoljan pristup za rad pod vizuelnom kontrolom.

Operacija u "suvoj rani" (pažljivo sušenje tokom intervencije, zaustavljanje minimalnog krvarenja, zbog čega je teško razlikovati formacije u rani).

Korištenje adekvatnih metoda hemostaze (sa žilama vidljivim oku, dati prednost mehaničkim metodama zaustavljanja krvarenja - podvezivanje i šivanje).

Oštećenje organa

Da bi se spriječilo intraoperativno oštećenje organa, treba se pridržavati istih principa kao i kod prevencije krvarenja. Osim toga, neophodan je pažljiv, pažljiv odnos prema tkivima.

Važno je uočiti oštećenja nastala na operacionom stolu i adekvatno ih otkloniti. Najopasnije povrede se ne prepoznaju tokom operacije.

Intraoperativna prevencija infektivnih komplikacija

Prevencija infektivnih postoperativnih komplikacija uglavnom se provodi na operacijskom stolu. Pored najstrožeg poštivanja asepse, potrebno je obratiti pažnju na sljedeća pravila.

Pouzdana hemostaza

Sa akumulacijom čak i male količine krvi u šupljini rane, povećava se učestalost postoperativnih komplikacija, što je povezano s brzom reprodukcijom mikroorganizama u dobrom hranjivom mediju.

Adekvatna drenaža

Nakupljanje bilo koje tekućine u hirurškoj rani značajno povećava rizik od infektivnih komplikacija.

Pažljivo rukovanje tkaninama

Kompresija tkiva instrumentima, njihovo prekomjerno rastezanje, suze dovode do stvaranja velikog broja nekrotičnih tkiva u rani, koja služe kao supstrat za razvoj infekcije.

Zamjena alata i čišćenje ruku nakon zaraženih faza

Ova mjera služi za sprječavanje kontaktne i implantacijske infekcije. Izvodi se nakon završetka kontakta s kožom, šivanja šupljina, završetka faza povezanih s otvaranjem lumena unutarnjih organa.

Ograničenje patološkog fokusa i evakuacija eksudata

Neke operacije uključuju kontakt sa zaraženim organom, patološkim žarištem. Ograničite kontakt sa

nego druge tkanine. Da biste to učinili, na primjer, upaljeno slijepo crijevo je umotano u salvetu. Anus se prilikom ekstirpacije rektuma preliminarno šije tašničnim šavom. Prilikom formiranja interintestinalnih anastomoza, prije otvaranja unutrašnjeg lumena, slobodna trbušna šupljina pažljivo se ograničava salvetama. Aktivna vakuum sukcija se koristi za uklanjanje gnojnog eksudata ili sadržaja koji teče iz lumena unutrašnjih organa.

Osim patoloških žarišta, oni nužno ograničavaju kožu, jer, unatoč ponovljenoj obradi, može postati izvor mikroflore.

Liječenje rane tokom operacije antiseptičkim rastvorima

U nekim slučajevima, sluznica se tretira antisepticima, u prisustvu eksudata, trbušna šupljina se ispere otopinom nitrofurala, rane se tretiraju povidon-jodom prije šivanja.

Antibiotska profilaksa

Da bi se smanjio rizik od infektivnih postoperativnih komplikacija, potrebno je da tokom operacije krvna plazma pacijenta sadrži baktericidnu koncentraciju antibiotika. Nastavak primjene antibiotika u budućnosti ovisi o stepenu infekcije.

Postoperativni period Značaj i glavna svrha

Vrijednost postoperativnog perioda je prilično velika. U ovom trenutku pacijentu je potrebna maksimalna pažnja i njega. U tom trenutku se pojavljuju svi nedostaci u preoperativnoj pripremi i samoj operaciji u vidu komplikacija.

Osnovni cilj postoperativnog perioda je promicanje procesa regeneracije i adaptacije koji se odvijaju u tijelu pacijenta, kao i prevencija, pravovremeno prepoznavanje i rješavanje nastalih komplikacija.

Postoperativni period počinje završetkom hirurške intervencije i završava se potpunim oporavkom pacijenta ili stjecanjem trajnog invaliditeta. Nažalost, ne vode sve operacije do potpunog oporavka. Ako a

amputiran je ud, odstranjena je mliječna žlijezda, uklonjen želudac itd., osoba je u velikoj mjeri ograničena u svojim sposobnostima, tada je nemoguće govoriti o njegovom potpunom oporavku čak i uz povoljan rezultat same operacije. U takvim slučajevima, kraj postoperativnog perioda nastupa kada se proces rane završi, a stanje svih tjelesnih sistema se stabilizuje.

Fiziološke faze

U postoperativnom periodu dolazi do fizioloških promjena u tijelu pacijenta, obično podijeljenih u tri faze: kataboličku, obrnuti razvoj i anaboličku.

katabolička faza

Katabolička faza obično traje 5-7 dana. Njegova težina ovisi o težini preoperativnog stanja pacijenta i traumatičnoj prirodi izvedene intervencije. U tijelu se intenzivira katabolizam – brza isporuka potrebne energije i plastičnih materijala. Istovremeno se primjećuje aktivacija simpatoadrenalnog sistema, povećava se protok kateholamina, glukokortikoida i aldosterona u krv. Neurohumoralni procesi dovode do promjene vaskularnog tonusa, što u konačnici uzrokuje poremećaj mikrocirkulacije i redoks procese u tkivima. Nastaje acidoza tkiva, zbog hipoksije prevladava anaerobna glikoliza.

Kataboličku fazu karakterizira povećana razgradnja proteina, što smanjuje ne samo sadržaj proteina u mišićima i vezivnom tkivu, već i proteine ​​enzima. Gubitak proteina je veoma značajan i kod ozbiljnih operacija se kreće do 30-40 g dnevno.

Tok kataboličke faze značajno se pogoršava dodavanjem ranih postoperativnih komplikacija (krvarenje, upala, upala pluća).

Faza regresije

Ova faza postaje prijelazna iz kataboličke u anaboličku. Njegovo trajanje je 3-5 dana. Smanjuje se aktivnost simpatoadrenalnog sistema. Metabolizam proteina je normalizovan, što se manifestuje pozitivnim balansom dušika. Istovremeno, razgradnja proteina se nastavlja, ali se bilježi i povećanje njihove sinteze. Rastuća sinteza

glikogena i masti. Postepeno, anabolički procesi počinju da prevladavaju nad kataboličkim.

Anabolička faza

Anaboličku fazu karakterizira aktivna obnova funkcija poremećenih u kataboličkoj fazi. Aktivira se parasimpatički nervni sistem, povećava se aktivnost hormona rasta i androgena, naglo se povećava sinteza proteina i masti, obnavljaju se zalihe glikogena. Zbog ovih promjena napreduju reparativni procesi, rast i razvoj vezivnog tkiva. Završetak anaboličke faze odgovara potpunom oporavku organizma nakon operacije. To se obično dešava nakon otprilike 3-4 sedmice.

Clinical Stages

U klinici se postoperativni period konvencionalno dijeli na tri dijela:

Rano - 3-5 dana;

Kasno - 2-3 sedmice;

Daljinski (rehabilitacija) - obično od 3 sedmice do 2-3 mjeseca.

Karakteristike toka kasnih i udaljenih faza postoperativnog perioda u potpunosti zavise od prirode osnovne bolesti, što je predmet privatne hirurgije.

Rani postoperativni period je vrijeme kada je tijelo pacijenta prvenstveno pogođeno hirurškom traumom, djelovanjem anestezije i prisilnim položajem pacijenta. U suštini, tok ranog postoperativnog perioda je tipičan i ne zavisi posebno od vrste operacije i prirode osnovne bolesti.

Generalno, rani postoperativni period odgovara kataboličkoj fazi postoperativnog perioda, a kasni anaboličkoj.

Karakteristike ranog postoperativnog perioda

Rani postoperativni period može biti nekompliciran i komplikovan.

Nekomplikovani postoperativni period

U nekompliciranom postoperativnom periodu dolazi do niza promjena u funkcionisanju glavnih organa i sistema u tijelu.

stablo. To je zbog utjecaja faktora kao što su psihički stres, anestezija, bol u području kirurške rane, prisutnost nekroze i ozlijeđenih tkiva u području operacije, prisilni položaj pacijenta, hipotermija i poremećaji u ishrani.

U normalnom, nekomplikovanom toku postoperativnog perioda, reaktivne promene koje se javljaju u organizmu obično su umereno izražene i traju 2-3 dana. Istovremeno se bilježi groznica do 37,0-37,5 ° C. Posmatrajte inhibiciju procesa u centralnom nervnom sistemu. Sastav periferne krvi se mijenja: umjerena leukocitoza, anemija i trombocitopenija, povećava se viskozitet krvi.

Glavni zadaci u nekompliciranom postoperativnom periodu: korekcija promjena u tijelu, kontrola funkcionalnog stanja glavnih organa i sistema; preduzimanje mjera za sprječavanje mogućih komplikacija.

Intenzivna nega u nekomplikovanom postoperativnom periodu je sledeća:

Borba protiv bolova;

Obnavljanje funkcija kardiovaskularnog sistema i mikrocirkulacije;

Prevencija i liječenje respiratorne insuficijencije;

Korekcija ravnoteže vode i elektrolita;

Terapija detoksikacije;

Uravnoteženu ishranu;

Kontrola funkcija ekskretornog sistema.

Zaustavimo se detaljnije na načinima rješavanja boli, budući da su ostale mjere dio anesteziologa-reanimacije.

Za smanjenje sindroma boli koriste se i vrlo jednostavne i prilično složene procedure.

Zauzimanje pravog položaja u krevetu

Potrebno je maksimalno opustiti mišiće u području hirurške rane. Nakon operacija na organima trbušne i torakalne šupljine, za to se koristi Fowlerov polusjedeći položaj: uzglavlje kreveta se podiže za 50 cm, donji udovi su savijeni u zglobovima kuka i koljena (ugao je oko 120?).

Nositi zavoj

Nošenje zavoja značajno smanjuje bol u rani, posebno pri kretanju i kašljanju.

Upotreba narkotičkih analgetika

Neophodan je u prva 2-3 dana nakon obimnih abdominalnih operacija. Koriste se trimeperidin, morfin + narkotin + papaverin + kodein + tebain, morfin.

Upotreba nenarkotičkih analgetika

Neophodan je u prva 2-3 dana nakon manjih operacija i počevši od 3 dana nakon traumatskih intervencija. Koriste se injekcije metamizol natrijuma. Moguće je koristiti tablete.

Upotreba sedativa

Omogućava vam da povećate prag osjetljivosti na bol. diazepam, itd.

Epiduralna anestezija

Važna metoda ublažavanja bolova u ranom postoperativnom periodu pri operacijama na trbušnim organima, jer pored metode ublažavanja bola, služi kao moćno sredstvo za prevenciju i liječenje postoperativne intestinalne pareze.

Komplikovani postoperativni period

Komplikacije koje se mogu javiti u ranom postoperativnom periodu dijele se prema organima i sistemima u kojima se javljaju. Često su komplikacije posljedica prisutnosti komorbiditeta kod pacijenta. Shema (sl. 9-7) prikazuje najčešće komplikacije u ranom postoperativnom periodu.

Tri glavna faktora doprinose razvoju komplikacija:

Prisutnost postoperativne rane;

prisilni položaj;

Utjecaj hirurške traume i anestezije.

Glavne komplikacije ranog postoperativnog perioda

Najčešće i najopasnije komplikacije u ranom postoperativnom periodu su komplikacije iz rane, kardiovaskularnog, respiratornog, probavnog i mokraćnog sistema, kao i nastanak dekubitusa.

Rice. 9-7.Komplikacije ranog postoperativnog perioda (po organima i sistemima)

Komplikacije od rane

U ranom postoperativnom periodu sa strane rane moguće su sljedeće komplikacije:

krvarenje;

Razvoj infekcije;

Divergencija šavova.

Osim toga, prisutnost rane je povezana sa sindromom boli, koji se manifestira u prvim satima i danima nakon operacije.

Krvarenje

Krvarenje je najteža komplikacija, koja ponekad prijeti životu pacijenta i zahtijeva drugu operaciju. Prevencija krvarenja se uglavnom provodi tokom operacije. U postoperativnom periodu, kako bi se spriječilo krvarenje, na ranu se stavlja ledena obloga ili teret pijeska. Za pravovremenu dijagnozu pratiti puls, krvni pritisak, crvenu krvnu sliku. Krvarenje nakon operacije može biti tri vrste:

Vanjski (u hirurškoj rani dolazi do krvarenja, zbog čega se zavoj smoči);

Krvarenje kroz drenažu (krv počinje da teče kroz drenažu ostavljenu u rani ili nekoj vrsti šupljine);

Unutrašnja krvarenja (krv teče u unutrašnje šupljine tela bez ulaska u spoljašnju sredinu), dijagnoza unutrašnjeg krvarenja je posebno teška i zasniva se na posebnim simptomima i znacima.

Razvoj infekcije

Na operacionom stolu postavljeni su temelji za prevenciju infekcije rane. Nakon operacije treba pratiti normalan rad drenaža, jer nakupljanje neevakuirane tekućine može postati dobro leglo mikroorganizama i uzrokovati proces gnojenja. Osim toga, potrebno je provoditi prevenciju sekundarne infekcije. Zbog toga se pacijenti moraju zaviti sljedeći dan nakon operacije kako bi se uklonio zavojni materijal koji je uvijek vlažan sa zdravom iscjedakom iz rane, rubovi rane tretirani antiseptikom i nanijeti zaštitni aseptični zavoj. Nakon toga zavoj se mijenja svaka 3-4 dana ili, prema indikacijama, češće (zavoj se smočio, ogulio i sl.).

Divergencija šavova

Divergencija šavova je posebno opasna nakon operacija na trbušnoj šupljini. Ovo stanje se zove eventration. Može biti povezano s tehničkim pogreškama u šivanju rane, kao i sa značajnim povećanjem intraabdominalnog tlaka (s parezom crijeva, peritonitisom, upalom pluća sa teškim sindromom kašlja) ili razvojem infekcije u rani. Za prevenciju divergencije šavova tokom ponovljenih operacija i visokog rizika od razvoja

Rice. 9-8. Ušivanje rane prednjeg trbušnog zida na cijevima

Ova komplikacija se koristi za šivanje rane prednjeg trbušnog zida pomoću dugmadi ili cijevi (sl. 9-8).

Komplikacije kardiovaskularnog sistema

U postoperativnom periodu može doći do infarkta miokarda, aritmija i akutnog kardiovaskularnog zatajenja. Razvoj ovih komplikacija obično je povezan s popratnim bolestima, pa njihova prevencija u velikoj mjeri ovisi o liječenju prateće patologije.

Važno pitanje je prevencija tromboembolijskih komplikacija, od kojih je najčešća plućna embolija – teška komplikacija, jedan od čestih uzroka smrti u ranom postoperativnom periodu.

Do razvoja tromboze nakon operacije dolazi zbog usporavanja protoka krvi (posebno u venama donjih ekstremiteta i male karlice), povećanja viskoziteta krvi, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, nestabilne hemodinamike i aktivacije koagulacijski sistem zbog intraoperativnog oštećenja tkiva. Rizik od plućne embolije posebno je visok kod starijih gojaznih pacijenata sa pratećom patologijom kardiovaskularnog sistema, prisustvom proširenih vena donjih ekstremiteta i tromboflebitisom u anamnezi.

Principi prevencije tromboembolijskih komplikacija:

Rana aktivacija pacijenata;

Utjecaj na mogući izvor (na primjer, liječenje tromboflebitisa);

Osiguravanje stabilne hemodinamike;

Korekcija ravnoteže vode i elektrolita sa tendencijom hemodilucije;

Upotreba antiagregacijskih sredstava i drugih sredstava koja poboljšavaju reološka svojstva krvi;

Upotreba antikoagulansa (npr. heparin natrijum, nadroparin kalcijum, enoksaparin natrijum) kod pacijenata sa povećanim rizikom od tromboembolijskih komplikacija.

Komplikacije iz respiratornog sistema

Pored razvoja najteže komplikacije - akutnog respiratornog zatajenja, povezane prvenstveno s posljedicama anestezije, veliku pažnju treba posvetiti i prevenciji postoperativne pneumonije - jednog od najčešćih uzroka smrti pacijenata u postoperativnom periodu.

Principi prevencije:

Rana aktivacija pacijenata;

Antibiotska profilaksa;

Adekvatan položaj u krevetu;

Vježbe disanja, posturalna drenaža;

Ukapljivanje sputuma i upotreba ekspektoransa;

Sanacija traheobronhalnog stabla kod teško oboljelih (putem endotrahealne cijevi sa produženom mehaničkom ventilacijom ili putem posebno primijenjene mikrotraheostomije sa spontanim disanjem);

Senf žbuke, banke;

Masaža, fizioterapija.

Komplikacije od strane organa za varenje

Razvoj neuspjeha šava anastomoze i peritonitisa nakon operacije obično je povezan s tehničkim karakteristikama operacije i stanjem želuca ili crijeva zbog osnovne bolesti, što je predmet razmatranja u privatnoj hirurgiji.

Nakon operacija na organima trbušne šupljine, u ovoj ili drugoj mjeri, moguć je razvoj paralitičke opstrukcije (crijevna pareza). Pareza crijeva značajno remeti procese probave. Povećanje intraabdominalnog pritiska dovodi do visokog stajanja dijafragme, poremećene ventilacije pluća i srčane aktivnosti. Osim toga, dolazi do preraspodjele tekućine u tijelu, apsorpcije toksičnih tvari iz lumena crijeva.

U toku operacije postavljaju se temelji za prevenciju crijevne pareze (pažljiv odnos prema tkivima, minimalna infekcija).

trbušne šupljine, pažljiva hemostaza, novokainska blokada korijena mezenterika na kraju intervencije).

Principi prevencije i kontrole crijevne pareze nakon operacije:

Rana aktivacija pacijenata;

Racionalna prehrana;

Drenaža želuca;

Epiduralna blokada (ili pararenalna blokada novokainom);

Uvođenje cijevi za odvod plina;

Hipertonični klistir;

Primjena stimulansa motiliteta (npr. hipertonični fiziološki rastvor, neostigmin metil sulfat);

Fizioterapeutske procedure (dijadinamička terapija).

Komplikacije urinarnog sistema

U postoperativnom periodu moguć je razvoj akutnog zatajenja bubrega, poremećene funkcije bubrega zbog neadekvatne sistemske hemodinamike, te pojave upalnih bolesti (pijelonefritis, cistitis, uretritis i dr.). Nakon operacije potrebno je pažljivo pratiti diurezu, i to ne samo tokom dana, već i diurezu po satu.

Razvoj upalnih i nekih drugih komplikacija olakšava zadržavanje mokraće, što se često opaža nakon operacije. Poremećaj mokrenja, koji ponekad dovodi do akutne retencije mokraće, je refleksne prirode i nastaje kao rezultat reakcije na bol u rani, refleksne napetosti trbušnih mišića i djelovanja anestezije.

U slučaju kršenja mokrenja, najprije se poduzimaju jednostavne mjere: pacijentu se dozvoljava da ustane, može se odvesti u toalet kako bi se povratilo stanje poznato činu mokrenja, daju se analgetici i antispazmodici, stavlja se topli jastučić za grijanje. postavljen na suprapubičnu regiju. Uz neefikasnost ovih mjera, potrebno je provesti kateterizaciju mjehura.

Ako pacijent ne može mokriti, potrebno je pustiti urin kateterom najmanje jednom u 12 sati.Prilikom kateterizacije moraju se pažljivo pridržavati aseptičkih pravila. U slučajevima kada je stanje pacijenata teško i potrebno je stalno praćenje diureze, kateter se ostavlja u bešici sve vreme ranog postoperativnog perioda.

racionalni period. Istovremeno, mjehur se pere dva puta dnevno antiseptikom (nitrofuralom) kako bi se spriječila uzlazna infekcija.

Prevencija i liječenje dekubitusa

Proležanke - aseptična nekroza kože i dubljih tkiva zbog poremećene mikrocirkulacije zbog njihove dugotrajne kompresije.

Nakon kirurškog zahvata obično se formiraju čirevi od proleža kod teških starijih pacijenata koji su dugo bili u prisilnom položaju (ležeći na leđima).

Najčešće se čirevi javljaju na sakrumu, u predjelu ​lopatica, na potiljku, na stražnjoj strani lakatnog zgloba i na petama. Upravo u tim područjima koštano tkivo se nalazi prilično blizu i dolazi do izražene kompresije kože i potkožnog tkiva.

Prevencija

Prevencija dekubitusa se sastoji od sljedećih aktivnosti:

Rana aktivacija (ako je moguće, stavite, sjedite pacijente ili se barem okrenite s jedne na drugu stranu);

Čista suha posteljina;

Gumeni krugovi (postavljeni u području najčešćih lokalizacija dekubitusa radi promjene prirode pritiska na tkiva);

Antidekubitusni dušek (madrac sa konstantno promenljivim pritiskom u odvojenim delovima);

Masaža;

Tretman kože antisepticima.

Faze razvoja

Postoje tri faze u razvoju čireva od proleća:

Stadij ishemije: tkiva postaju bleda, osetljivost je poremećena.

Faza površinske nekroze: pojavljuje se oteklina, hiperemija, u središtu se formiraju područja nekroze crne ili smeđe boje.

Stadij gnojne fuzije: pridruži se infekcija, napreduju upalne promjene, pojavljuje se gnojni iscjedak, proces se širi duboko u, do oštećenja mišića i kostiju.

Tretman

U liječenju dekubitusa neophodno je pridržavati se svih mjera prevencije, jer su one, u jednoj ili drugoj mjeri, usmjerene na otklanjanje etiološkog faktora.

Lokalno liječenje dekubitusa ovisi o fazi procesa.

Stadij ishemije - koža se tretira alkoholom kamfora koji izaziva vazodilataciju i poboljšava protok krvi u koži.

Stadij površinske nekroze - zahvaćeno područje tretira se 5% otopinom kalijevog permanganata ili 1% alkoholnom otopinom briljantno zelene boje. Ove supstance imaju efekat tamnjenja, stvaraju krastu koja sprečava spajanje infekcije.

Stadij gnojne fuzije - liječenje se provodi po principu liječenja gnojne rane. Treba napomenuti da je mnogo lakše spriječiti čireve od deka nego ih liječiti.

Porođaj je najprirodniji i najnepredvidiviji proces. Čak ni žena koja ne postaje majka prvi put ne može tačno predvideti kako će se njeno dete roditi. Mnogo je slučajeva kada se žena, uprkos planovima lekara, bezbedno porodila sama, ali se dešava da uspešan, na prvi pogled, porođaj završi hitnim carskim rezom. Hajde da saznamo koje su indikacije (i kontraindikacije) za carski rez.

Elektivni carski rez

Postoji podjela na apsolutne i relativne indikacije za ovu operaciju.

Apsolutne indikacije za planirani carski rez

Apsolutne indikacije za carski rez uključuju razloge kada je prirodan porođaj nemoguć ili nosi vrlo visok rizik po zdravlje majke ili fetusa.

uska karlica

Ponekad anatomska struktura žene ne dozvoljava djetetu da prođe kroz karlični prsten: veličina majčine karlice je manja od prezentovanog dijela (obično glave) djeteta. Postoje kriterijumi za veličinu normalne i uske karlice prema stepenu suženja.

Sa anatomski vrlo uskom karlicom:

• III-IV stepen, operacija će se izvoditi na planski način;
• II stepen suženja, odluka će se doneti tokom porođaja;
• Porođaj I stepena će se odvijati prirodnim putem u nedostatku drugih indikacija.

Mehaničke prepreke koje ometaju prirodni porođaj

To mogu biti fibroidi materice u prevlaci (tj. u području gdje maternica prelazi u cerviks), tumori jajnika, tumori i deformiteti karličnih kostiju.

Opasnost od rupture materice

Najčešće se javlja kada na maternici postoji ožiljak, na primjer, zbog prethodnog carskog reza, kao i zbog brojnih ranijih porođaja, kada su zidovi materice vrlo tanki. Konzistencija ožiljka se utvrđuje ultrazvukom i njegovo stanje prije i tokom porođaja.

placenta previa

Ponekad je posteljica pričvršćena u donjoj trećini, pa čak i direktno iznad grlića materice, blokirajući izlaz fetusa. Ovo je ispunjeno teškim krvarenjem, opasnim za majku i dijete i može dovesti do abrupcije posteljice. Dijagnostikovana ultrazvukom, operacija se propisuje u periodu od 33 tjedna trudnoće ili ranije ako se otkrije iscjedak krvi, što ukazuje na abrupciju posteljice.

U tim slučajevima potrebno je izvršiti operativni porođaj carskim rezom, bez obzira na sva druga stanja i moguće kontraindikacije.

Relativne indikacije za operaciju

Hronične bolesti majke

Kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega, očiju, bolesti nervnog sistema, dijabetes melitus, onkološke bolesti - jednom riječju, sve patologije koje se mogu pogoršati tokom kontrakcija i pokušaja. Takva stanja uključuju pogoršanje bolesti genitalnog trakta (na primjer, genitalni herpes) - iako porođaj u ovom slučaju ne pogoršava značajno stanje žene, bolest se može prenijeti na dijete prilikom prolaska kroz porođajni kanal.

Određene komplikacije trudnoće koje ugrožavaju život majke ili djeteta.

Mogućnost porođaja carskim rezom nudi se kod teških oblika preeklampsije sa disfunkcijom vitalnih organa, posebno kardiovaskularnog sistema.

U posljednje vrijeme trudnoća nakon produžene neplodnosti ili nakon vantjelesne oplodnje postala je relativna indikacija za porođaj carskim rezom. Žene koje nose dugo očekivano dijete ponekad su toliko zabrinute zbog straha da će ga izgubiti da se, u nedostatku fizičkih poremećaja, ni na koji način ne mogu "prilagoditi" procesu porođaja.

Malposition

Ruptura analnog sfinktera u istoriji

krupno voće

Velikim djetetom smatra se dijete čija je porođajna težina 4 kilograma ili više, a ako je težina veća od pet kilograma, onda se fetus smatra gigantskim.

Hitni carski rez

Ponekad se o nemogućnosti spontanog porođaja sazna tek u trenutku trudova. Takođe tokom trudnoće mogu nastati situacije kada je život majke i nerođenog deteta ugrožen. U tim slučajevima radi se hitan porođaj carskim rezom.

Trajna slabost porođajne aktivnosti

Ako prirodni porođaj dugo traje bez napretka, uprkos upotrebi lijekova koji pospješuju porođajnu aktivnost, onda se odlučuje o carskom rezu.

Preuranjena abrupcija placente

Odvajanje posteljice od materice prije ili tokom porođaja. Ovo je opasno i za majku (masivno krvarenje) i za dijete (akutna hipoksija). Radi se hitan carski rez.

Prezentacija i prolaps pupčane vrpce

Ponekad (naročito kod bebinog stopala) pupčana vrpca ili njene omče ispadnu prije nego što se rodi najširi dio bebe - glava. U ovom slučaju, pupčana vrpca je stegnuta i, zapravo, dijete je privremeno lišeno opskrbe krvlju, što ugrožava njegovo zdravlje, pa čak i život.

Klinički uska karlica

Ponekad se, s normalnim dimenzijama zdjelice u vrijeme porođaja, ispostavi da unutrašnje još uvijek ne odgovaraju veličini glave fetusa. To postaje jasno kada postoje dobre kontrakcije, dođe do otvaranja grlića maternice, ali se glava, uz dobru porođajnu aktivnost i pokušaje, ne kreće duž porođajnog kanala. U takvim slučajevima se čeka oko sat vremena i, ako se bebina glava ne pomeri napred, preporučuje se operacija.

Preuranjeno (prije kontrakcija) ruptura plodove vode u odsustvu efekta cervikalne stimulacije

Izlivanjem vode može početi redovni porođaj, ali ponekad kontrakcije ne počnu. U ovom slučaju koristi se intravenska stimulacija porođaja posebnim preparatima prostaglandina i oksitocina. Ako nema napretka, onda se radi carski rez.

Anomalije porođajne aktivnosti koje nisu podložne izlaganju drogama

Operaciji se mora pribjeći ako je snaga kontrakcija nedovoljna, a same su vrlo kratke.

Akutna hipoksija fetusa

Prilikom porođaja stanje djeteta kontrolira se otkucajima srca (norma je 140-160 otkucaja u minuti, tokom porođaja - do 180 otkucaja u minuti). Pogoršanje otkucaja srca ukazuje na hipoksiju, odnosno nedostatak kiseonika. Neophodan je hitan carski rez da bi se sprečila intrauterina smrt deteta.

Prethodno nedijagnostikovana opasnost od rupture materice

Kontrakcije su česte i bolne, bolovi u donjem dijelu trbuha su trajni, maternica se između kontrakcija ne opušta. Kada dođe do rupture materice, majka i dijete pokazuju znakove akutnog gubitka krvi.

Kontraindikacije za carski rez

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za carski rez - uostalom, to je često jedini način očuvanja zdravlja i života žene i njenog djeteta.

Međutim, postoje kontraindikacije kod kojih je carski rez nepoželjan.

Fetalni zdravstveni problemi

Ako postane jasno da je dijete nemoguće spasiti (intrauterina fetalna smrt, teška nedonoščad, malformacije koje dovode do rane postnatalne smrti djeteta, teška ili dugotrajna hipoksija fetusa), tada se odabire u korist zdravlja majke. i prirodni porođaj za razliku od traumatske hirurgije.

Visok rizik od gnojno-septičkih komplikacija u postoperativnom periodu

To uključuje infekcije porođajnog kanala, gnojne bolesti trbušnog zida; amnionitis (upala fetalnih membrana zarazne prirode).

Da li je trudnici potreban carski rez može proceniti samo lekar koji je posmatra!

U svakom slučaju, zapamtite, bez obzira kako je vaša beba rođena, prirodnim putem ili carskim rezom, važno je da i on i njegova majka budu zdravi!

U svakom konkretnom slučaju, hirurg mora procijeniti vjerojatni rizik od razvoja nepovoljnog ishoda predložene hirurške intervencije, uzeti u obzir mogućnost produženja života pacijenta ili njegovog izlječenja. Pretjerani entuzijazam za kirurški radikalizam, bez uzimanja u obzir komorbiditeta pacijenta i rizika od nepovoljnog ishoda operacije, može dovesti do značajnog povećanja neposredne postoperativne smrtnosti i razočaranja u svrsishodnost i izglede kirurškog liječenja raka jednjaka.

Veoma značajnu ulogu u liječenju bolesnika sa karcinomom jednjaka ima preoperativna priprema, usmjerena na korekciju različitih poremećaja homeostaze. Hipovolemija, anemija, hipoproteinemija najčešće se otkrivaju kod pacijenata sa karcinomom jednjaka, ređe su hipokalemija i hiponatremija. Parenteralna ishrana, korekcija volemičkih i elektrolitnih poremećaja imaju vodeću ulogu u korekciji ove vrste poremećaja.

Drugi, ne manje važan zadatak preoperativne pripreme je identifikacija i liječenje popratnih bolesti. Posebnu pažnju treba obratiti na kardiovaskularni, respiratorni i ekskretorni sistem.

Operabilnost kod karcinoma jednjaka obično ne prelazi 50%, resektabilnost (mogućnost izvođenja radikalne intervencije kod osoba odvedenih na operaciju) je 50-70%.

Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, tokom perioda pregleda, ljekar prije svega mora utvrditi onkološku i funkcionalnu operabilnost pacijenta. Nažalost, oko polovina pacijenata traži liječničku pomoć sa očiglednim znacima neoperabilnosti, kada radikalna hirurška intervencija nije izvodljiva. Druga grupa pacijenata, prema pregledu u bolnici, mora biti odbijena zbog prevalencije tumorskog procesa ili teških nekompenziranih bolesti vitalnih organa.

Apsolutne kontraindikacije za izvođenje radikalne operacije su:

1) klijanje tumora u organima medijastinuma (dušnik, bronhi, aorta);

2) metastaze u udaljene limfne čvorove koji su nedostupni za hirurško uklanjanje;

3) metastaze u udaljene organe (jetra, pluća).

Osim toga, svi ovi razlozi nisu kontraindikacija za primjenu palijativnih postupaka iz zdravstvenih razloga zbog komplikacija osnovne bolesti (najčešće tumorske opstrukcije jednjaka).

Relativne kontraindikacije za izvođenje radikalne operacije su:

1) teške prateće bolesti vitalnih unutrašnjih organa (srce, pluća, jetra, bubrezi), posebno kada je njihovo funkcionalno stanje dekompenzovano;

2) poodmakloj dobi pacijenata (preko 65-70 godina) sama po sebi nije kontraindikacija za operaciju u odsustvu izraženih promjena u funkciji unutrašnjih organa;

3) nemogućnost kvalitativne korekcije metaboličkih poremećaja, što predstavlja visok rizik od anestezije, koja prevazilazi težinu operacije.