Modern elképzelések a primer hyperparathyreosis etiológiájáról, patogeneziséről, klinikai képéről, diagnózisáról és kezeléséről

A hyperparathyreosis endokrinológiai rendellenességek által okozott betegség, amely a mellékpajzsmirigyhormonok szekréciójának növekedését idézi elő. Jelentős károsodás jellemzi anyagcsere folyamatok kalcium és foszfor. Ennek a jogsértésnek a következtében a csontok törékennyé válnak, megnő a károsodásuk és a törések kockázata.

A betegség elsődleges, másodlagos és harmadlagos formája van. Alimentáris hyperparathyreosis csak az állatorvosi gyakorlatban található meg.

Beszélgessünk a www.oldalon arról, hogy a hyperparathyreosis hogyan nyilvánul meg, milyen kezeléssel jár, mik az okai, mik a betegségspecialisták javaslatai - mai beszélgetésünk minderről szól:

A betegség okai, tünetei

Primer hyperparathyreosis (Recklinghausen-kór):

Az okok

A legtöbb gyakori ok ezt a formát magányos adenoma jelenlétének tekintik mellékpajzsmirigy vagy más szóval mellékpajzsmirigy-működés. Ritkábban többszörös adenomát neveznek az elsődleges forma okának. Még ritkább - a mellékpajzsmirigy rákja. A betegség ezen formáját gyakrabban diagnosztizálják felnőtteknél, de néha gyermekeknél és időseknél is előfordulhat.

Meg kell jegyezni, hogy primer hyperparathyreosis figyelhető meg többszörös endokrin neoplázia szindrómában.

Az elsődleges hyperparathyreosis megnyilvánulásáról (tünetek)

Előfordulhat, hogy a betegség nem nyilvánul meg hosszú idő, mivel tünetmentesen alakul ki. Ez jellemző rá kezdeti szakaszban amikor a kalciumszint enyhén emelkedik. A betegség kialakulásával megjelenik jellegzetes tünetek. Fejlődhet súlyos szövődmények mint például a hiperkalcémiás krízis.

Leggyakrabban azonban adott formában a következő tünetekkel nyilvánul meg:

Változtatások csontszövet: fokozott csonttörékenység, vannak gyakori törések. Néha csökkenhet a beteg növekedése;

Urolithiasis, vesekövek;

Továbbfejlesztett szint ionizált kalcium, súlyos kalciuria, súlyos hiperkalcémia megnyilvánulásai;

A hyperparathyreosis elsődleges formájának zsigeri szövődményei: rostos periostitis, nephrocalcinosis;

Másodlagos és harmadlagos hyperparathyreosis

A mellékpajzsmirigyek másodlagos túlműködését és hiperpláziáját, amely az elhúzódó hipokalcémia hátterében, a hyperphosphataemiát másodlagos hyperparathyreosisnak nevezik.

A harmadlagos állapotot a mellékpajzsmirigy adenoma kialakulása jellemzi, amely a folyamatos pajzsmirigy hátterében fordul elő. hosszú ideje másodlagos hyperparathyreosis.

A másodlagos hyperparathyreosis okai

Fő ok másodlagos forma a patológiákat krónikus veseelégtelenségnek, valamint egyes betegségeknek nevezik emésztőrendszer.

Hogyan vannak felsőfokú és másodlagos hyperparathyreosis(tünetek)?

A másodlagos és harmadlagos formák klinikai tünetei hasonlóak az alapbetegségéhez. A leggyakoribb krónikus veseelégtelenség(CHP).

Nak nek sajátos jellemzők tulajdonítható:

a csontok fájdalma;

Izomgyengeség, ízületi fájdalom;

Gyakori sérülések, törések, csontdeformitások;

Jellegzetes tünet lehet az artériák elmeszesedése is. Ez az állapot ischaemiás változásokat vált ki. A karokon és lábakon periartikuláris meszesedések kialakulásában nyilvánul meg.

A kötőhártya meszesedése is kialakulhat. Ha ezt a patológiát visszatérő kötőhártya-gyulladással kombinálják, olyan állapot lép fel, amelyet a szakértők vörösszem-szindrómának neveznek.

Hogyan korrigálható (kezelhető) a tercier és másodlagos hyperparathyreosis?

A hyperparathyreosis másodlagos és harmadlagos formáinak terápiája meglehetősen összetett. Nál nél súlyos esetek Hemodialízist írnak elő, veseátültetést végeznek, amely körülbelül 10-15 évvel meghosszabbítja a beteg életét.

Amikor kinevezték gyógyszeres kezelés Rocaltrol használatával. Ugyanakkor gondosan ellenőrizni kell a vizelettel kiválasztott kalciumot. D-vitamin metabolitokat írnak fel, például kalcitriolt, alumínium-foszfát kötőanyagokat használnak.

Nagyon magas kalciumszint esetén, valamint súlyos tünetek esetén a beteget kórházba kell helyezni, majd a kezelést kórházban kell elvégezni. A csontszövet nagy törékenységének jelenlétében szigorú ágynyugalom, orvosi táplálkozás.

Ha a kalciumszint enyhén emelkedett, jellegzetes tünetek hiányzik vagy kissé kifejezett, sürgős orvosi beavatkozás nem szükséges. A beteg vezethet hétköznapi élet teljesítménykorlátozás nélkül. Az orvos javaslatára a beteg terápiás táplálékot mutathat be. Alapelveit mindig egyénileg alakítjuk ki.

A hyperparathyreosis megelőzése érdekében időben kell kezelni krónikus betegségek vesék, emésztőrendszer. Még több történés, sportolás, gyakorlás nap- és légfürdő segítségével. Nagyon fontos elkerülni stresszes körülmények. Egészségesnek lenni!

Svetlana, www.site
Google

- Kedves Olvasóink! Jelölje ki a talált elírást, és nyomja meg a Ctrl+Enter billentyűkombinációt. Tudassa velünk, mi a hiba.
- Kérjük, hagyja meg megjegyzését alább! Kérünk benneteket! Tudnunk kell a véleményét! Köszönöm! Köszönöm!


Az idézethez: Antsiferov M.B., Markina N.V. Modern megközelítések a primer hyperparathyreosis diagnosztizálására és kezelésére // RMJ. 2014. 13. sz. S. 974

Bevezetés

Egészen a közelmúltig a primer hyperparathyreosisról (PHPT) úgy beszéltek, mint a ritka endokrin betegségek pereméről, amely a foszfor-kalcium anyagcsere megsértésével jár együtt. urolithiasis(ICD), vereség csontrendszer kóros (kis traumás) törésekkel.

Egészen a közelmúltig a primer hyperparathyreosis (PHPT) a ritka endokrin betegségek egyike volt, amelyet a foszfor-kalcium anyagcsere megsértése kísér urolithiasis (UAC) kialakulásával, a vázrendszer kóros (alacsony traumás) károsodásával. törések.

Változások a betegség valódi prevalenciájának elképzelésében a szabványba való széles körű bevezetés után következtek be biokémiai kutatás a vér teljes és ionizált kalcium meghatározása. Ez lehetővé tette, hogy a PHPT-ről mint gyakoribbról beszéljünk endokrin betegség. Epidemiológiai vizsgálatok szerint a PHPT prevalenciája a svájci 3,2 eset/100 000 lakostól az Egyesült Államokban 7,8 eset/100 000 lakosig terjed. A PHPT prevalenciája a fiatal férfiak és nők körében közel azonos, míg az életkor előrehaladtával a nőknél a betegségre való hajlam 3-szor nagyobb, mint a férfiaké. A Moszkvai Egészségügyi Minisztérium endokrinológiai rendelőjének (ED) adatai szerint a PHPT minden népességcsoportban gyakori, azonban túlsúlya az idősebb populációban figyelhető meg. korcsoport. A PHPT-t leggyakrabban 55 év feletti nőknél diagnosztizálják. Az ED-hez újonnan diagnosztizált PHPT-vel jelentkező 302 beteg között 290 nő és 12 férfi volt.

Az elsődleges hyperparathyreosis diagnózisa

A PHPT kialakulása az esetek 80-85%-ában a négy közül az egyik adenomájának köszönhető mellékpajzsmirigyek(PTG), az esetek 10-15%-ában egy vagy több PTG vagy többszörös adenoma hyperplasiája van. A PTG adenoma helyi diagnosztizálását a segítségével végezzük ultrahang(ultrahang). Ennek a módszernek az információtartalma eléri a 95%-ot, azonban 0,5 g-nál kisebb mirigytömeg esetén 30%-ra csökken. Általában a PTG adenomákat a technetril segítségével végzett szcintigráfia során vizualizálják. Ennek a módszernek az érzékenysége a PTG adenoma esetében eléri a 100% -ot, és a PTG hiperplázia esetében - 75%. Az esetek 20%-ában ektopiás PTG adenoma figyelhető meg, és szcintigráfiával nem mindig észlelhető. Ebben az esetben egy további multispirál komputertomográfia a fej és a nyak szervei az adenoma kimutatására elülső mediastinum, szívburok, a nyelőcső tér mögött.

A PHPT diagnosztikájának laboratóriumi módszerei a mellékpajzsmirigyhormon (PTH), a szabad és ionizált kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz, kreatinin, D-vitamin a vérben, kalcium és foszfor a napi vizeletben.

Az elsődleges hyperparathyreosis osteovisceralis szövődményeinek patogenezise és klinikai megnyilvánulásai

A PHPT-ben érintett fő célszervek miatt felesleges váladék A PTH és a hypercalcaemia a mozgásszervi, húgyúti rendszer, gyomor-bél traktus(GIT). Közvetlen összefüggést találtak a PTH és a kalciumszint, valamint a kardiovaszkuláris patológiákból eredő morbiditás és mortalitás növekedése között.

A PHPT-ben a mozgásszervi rendszer károsodása a csont ásványi sűrűségének (BMD) csökkenésében és a másodlagos csontritkulás kialakulásában nyilvánul meg. Az oszteoporózis kialakulása közvetlenül összefügg a PTH csontszövetre gyakorolt ​​hatásával. A PTH részt vesz az oszteoklasztok differenciálódásában és proliferációjában. Az érett oszteoklasztok által termelt lizoszómális enzimek és hidrogénionok hatására a csontmátrix feloldódik és lebomlik. PHPT körülményei között a csontszövet reszorpciós folyamatai érvényesülnek az új csontszövet képződési folyamataival szemben, és az alacsony traumás törések kialakulásának okai.

A PTH csontszövetre gyakorolt ​​közvetített hatása összefügg a vesetubulusokra gyakorolt ​​hatásával. A PTH csökkenti a foszfát reabszorpcióját vesetubulusok, fokozza a foszfaturiát, ami a vérplazma foszfátszintjének csökkenéséhez és a kalcium csontokból történő mobilizálásához vezet.

Az oszteoporózisos változások a gerinc csontjaiban a kisebb csontdeformitástól egészen a kompressziós törések. A legnagyobb változások agykérgi szerkezetű csontokban található. Általában a betegek panaszkodnak izomgyengeség, csontfájdalom, gyakori törések, növekedési csökkenés a betegség során. A törések kockázata PHPT-ben 2-szer magasabb azokban a csontokban, amelyeknek mind corticalis, mind trabecularis szerkezetük van.

Azonosítani csontszövődmények A PHPT-t kettős energiás röntgenabszorpciós módszerrel végzik disztális sugár, ágyéki gerinc, proximális combcsontok. A distalis sugár vizsgálatba való bevonásának szükségessége a legtöbbnek köszönhető jelentős csökkenés BMD ezen a területen PHPT-vel.

A PHPT súlyos manifeszt lefolyása esetén röntgen vizsgálat lehetővé teszi a súlyos csontrendellenességek azonosítását: cisztás-rostos osteodystrophia, subperiostealis csontreszorpció. A PHPT hátterében a zsigeri rendellenességek kialakulásának fő oka a hiperkalcémia. A vizelettel történő fokozott kalciumkiválasztás a vesetubulusok érzékenységének csökkenéséhez vezet. antidiuretikus hormon, ami a vese vízvisszaszívásának és a vesék koncentrációs képességének csökkenésében nyilvánul meg. A hosszan tartó hiperkalcémia nephrocalcinosis kialakulásához, következésképpen a ráta csökkenéséhez vezet. glomeruláris szűrésés a CKD kialakulása. A GFR 60 ml/perc alá csökkenése a PHPT sebészeti kezelésének indikációja. A PHPT-ben szenvedő betegeknél visszatérő KSD az esetek több mint 60%-ában fordul elő. A nephrolithiasis kimutatása is abszolút olvasás nak nek azonnali eltávolítás PTG adenomák. A radikális kezelés ellenére a nephrolithiasis kialakulásának kockázata a következő 10 évig fennáll.

Minden PHPT-s beteg vese ultrahangon megy keresztül, meghatározza a glomeruláris filtrációs rátát (GFR) a zsigeri rendellenességek kimutatására.

Szerkezeti változások koszorúér erek tünetek hiányában a szív-érrendszer enyhe PHPT-ben szenvedő betegeknél jelen vannak. Artériás magas vérnyomás(AH) a PHPT-ben az esetek 15-50%-ában kimutatható. Többel súlyos lefolyású A szív- és érrendszer PHPT-károsodását meszesedés kíséri koszorúerekés szívbillentyűk, bal kamrai hipertrófia. A hiperkalcémia mellett az intracelluláris kalcium tartalom növekedése, a plazma renin aktivitásának növekedése, a hypomagnesemia és a glomeruláris filtrációs sebesség csökkenése a krónikus veseelégtelenség kialakulásával szintén részt vesz a hipertónia kialakulásának mechanizmusában. Számos populáción alapuló tanulmány megerősítette a megnövekedett morbiditás és a halálozás közötti közvetlen kapcsolatot szív-és érrendszeri betegségek valamint a vér PTH és kalcium szintje.

Az emésztőrendszeri betegségek is közvetlenül összefüggenek a hiperkalcémiával, ami a gasztrin szekréció növekedéséhez, ill. sósavból. A PHPT-s betegek 50%-ánál a gyomor- és a peptikus fekélyek kialakulása patkóbél. Folyam gyomorfekély PHPT-ben szenvedő betegeknél hányinger, hányás, étvágytalanság, fájdalom kíséri epigasztrikus régió. A PHPT visceralis gastrointestinalis szövődményeinek kimutatására esophagogastroduodenoscopy (EGDS) vizsgálatot végeznek.

Primer hyperparathyreosisban szenvedő betegek kezelése és kezelése

A kalciumszinttől függően csont-, zsigeri vagy csont-zsigeri szövődmények jelenléte, a PHPT manifeszt és enyhe formái különböztethetők meg. A PHPT enyhe formája viszont alacsony tünetmentes és tünetmentes formákra oszlik.

A PHPT enyhe formája diagnosztizálható:

  • a normokalcémia vagy a szérum kalciumszintje legfeljebb 0,25 mmol / l-rel haladja meg a normál érték felső határát;
  • a PHPT zsigeri megnyilvánulásainak hiányában;
  • a denzitometriás eredmények szerint a BMD a T-kritérium szerint legfeljebb 2,5 SD-vel csökken;
  • az anamnézisben nem utalnak kis traumás törésekre.

NÁL NÉL mostanában a PHPT enyhe formájában szenvedő betegek kimutatási gyakorisága 80%-ra nőtt.

A PHPT normokalcémiás formájában szenvedő betegek 40%-ánál a 3 éves követési időszakban súlyos hypercalciuriát észleltek nephrolithiasis kialakulásával, a BMD csökkenését pedig alacsony traumás törések kialakulásával. Ugyanakkor a 8 évig követett betegek többségénél nem alakult ki PHPT csont- és zsigeri szövődménye. Így a beteg műtéti kezeléséről eseti alapon kell dönteni. A KSD progressziójával a GFR 60 ml / perc alatti csökkenése, csontritkulás vagy alacsony traumás törések kialakulása, valamint negatív dinamika laboratóriumi mutatók(emelkedett szérum kalcium- és PTH-szint) javasolt sebészi kezelés.

Az enyhe, tünetmentes, osteopeniában szenvedő, törés nélküli PHPT-ben szenvedő betegek kezelése általában konzervatív. Minden betegnek olyan étrendet ajánlanak, amely a kalciumbevitelt napi 800-1000 mg-ra korlátozza, és a folyadékbevitelt 1,5-2,0 literre növeli. Ha a dinamikus megfigyelés során a csontritkulás kialakulásával csökken a BMD, a betegeknek a biszfoszfonátok csoportjából származó gyógyszereket írnak fel. A biszfoszfonátok (BP) a szervetlen pirofoszfátok analógjai. A BP foszfátcsoportjainak két fő funkciója van: kötődnek a celluláris ásványi anyagokhoz, és sejtmediált antireszorptív aktivitás. A BP-expozíció fő célsejtje az oszteoklaszt. Amikor endocitózissal bejutnak az oszteoklasztba, a BP-k a farnezil-pirofoszfát szintáz enzim blokkolásával befolyásolják a mevalonát útvonalat, ami a jelátvitelhez szükséges fehérjék módosulásának gátlásához vezet. normál működés oszteoklasztot, és csökkenti annak reszorpciós aktivitását. A betegek aktív monitorozásának taktikájának feltétlenül tartalmaznia kell az olyan mutatók monitorozását, mint a PTH, a teljes és ionizált kalcium, a kreatinin, a napi vizelet kalcium-kiválasztás (3 hónaponként 1 alkalommal, majd 6 hónaponként 1 alkalommal). 12 havonta ügyeljen arra, hogy végezzen ultrahangot a vesékről, denzitometriát.

A közelmúltban lehetővé vált a másodlagos osteoporosis kezelése PHPT-ben szenvedő betegeknél RANKL elleni monoklonális humán antitestek (denosumab) alkalmazásával. Más antireszorptív gyógyszerekkel (biszfoszfonátok) ellentétben a denosumab csökkenti az oszteoklasztok képződését anélkül, hogy veszélyeztetné az érett sejtek működését. Denosumab (60 mg x 6 hónap) bizonyítottan legjobb eredmény a kérgi és trabekuláris csontszövet ásványianyag-sűrűségének növelése szempontjából az alendronáthoz képest (hetente 70 mg x 1 alkalommal). A denosumab biszfoszfonátokkal (alendronáttal) végzett kezelést követően a BMD további növekedéséhez vezet.

A PHPT manifeszt formáját akkor diagnosztizálják, ha:

  • szint teljes kalcium a vérben több mint 0,25 mmol / l a norma felső határa felett;
  • a PHPT csont-, zsigeri vagy csont-zsigeri szövődményei vannak.

3,0 mmol / l feletti kalciumszint esetén a betegek pszichózist okozhatnak. A 3,5-4,0 mmol/l közötti kalciumszint hiperkalcémiás krízis kialakulását idézheti elő, melyben a mortalitás eléri az 50-60%-ot.

Ha a PHPT manifeszt formáját észlelik a PTG adenoma meghatározott lokalizációjával, sebészeti kezelés javasolt. Az ultrahang és a PTG szcintigráfia negatív eredményei, a mediastinum és a nyak MSCT vizsgálata magas kalcium- és PTH-szintű betegeknél, valamint csont- és zsigeri szövődmények esetén lehetséges műtéti beavatkozás a lehetséges PTG hely összes zónájának felülvizsgálatával. Intraoperatív PTH mérés javasolt a PTG adenoma sikeres eltávolításának megerősítésére.

A PTG adenoma eltávolítása a PHPT legradikálisabb kezelése. Posztoperatív szövődmény A PHPT tartós vagy átmeneti hipokalcémia. E tekintetben a betegeknek hosszú ideig aktív D-vitamin metabolitokat (alfacalcidol, calcitriol) és kalciumkészítményeket kell szedniük. NÁL NÉL posztoperatív időszak az alfacalcidol átlagos adagja 1,75 mcg / nap lehet, a kalcium átlagos adagja - legfeljebb 2000 mg / nap. Tartós normokalcémia esetén a gyógyszerek adagját fokozatosan fenntartó dózisra csökkentik - 1,0-1,5 μg aktív D-vitamin metabolitot és 1000 mg kalciumot naponta. A műtét utáni kezelés, valamint az aktív D-vitamin metabolitok és kalciumkészítmények beadása a BMD jelentős növekedéséhez vezet 12 hónapon belül. A menopauzában lévő, súlyos csontritkulás tüneteit mutató nőknek, miután egy évig kalcium- és alfacalcidol-kezelést kaptak, a biszfoszfonát-csoportból származó gyógyszereket kell felírni.

A PHPT manifeszt formájában szenvedő betegek konzervatív kezelése történik:

  • a hyperparathyreosis visszatérő lefolyásával;
  • nem radikális művelet után;
  • ha vannak ellenjavallatok sebészi kezelés(nehéz kísérő betegségek);
  • atipikusan elhelyezkedő PTG adenomával;
  • ha a mediastinalis és nyaki szervek PTG szcintigráfiáján, MSCT-n nem lehet az adenomát megjeleníteni.

A betegek dinamikus megfigyelés alatt állnak, az adenoma képalkotó vizsgálatát 12 havonta egyszer végezzük.

A PHPT manifeszt formájában létezik magas szint kalcium a vérben. Ebben a tekintetben a betegek a kalcium-érzékeny receptor (CaSR) alloszterikus modulátorát - cinacalcet - írják fel. A gyógyszer kezdeti adagja 30 mg / nap, majd 2-4 hetente titrálják. amíg el nem éri a kalcium célszintjét. Maximális adag gyógyszer - 90 mg x 4 rubel / nap. A gyógyszert szájon át kell bevenni étkezés közben vagy közvetlenül utána. A gyógyszer dózisát a teljes és ionizált kalcium, valamint a vizelettel történő kalcium és foszfor kiválasztásának ellenőrzése mellett titrálják.

A cinakalcet (30-90 mg/nap) 3 éves alkalmazása során 65, manifeszt formájú PHPT-ben szenvedő betegnél nemcsak a vér kalciumszintjének csökkenését figyelték meg az első 2 hónapban, hanem azt is. a kapott eredmény megőrzése a teljes megfigyelési időszak alatt. Az átlagos összkalcium szint a vérben a kezelés előtt 2,91 mmol/l volt, 3 év után a kezelés alatt - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

A biszfoszfonátok csoportjába tartozó gyógyszerekkel végzett antireszorptív terápiát olyan betegek számára írják elő, akiknél a PHPT manifeszt formája súlyos csontszövődményekkel jár, hogy megelőzze a további csontvesztést és csökkentse a törések kockázatát.

Primer hyperparathyreosis a többszörös endokrin neoplázia szindróma (MEN szindróma) részeként

Figyelembe kell venni, hogy a PTG adenoma vagy hyperplasia okozta hyperparathyreosis az esetek 1-2%-ában a multiplex endokrin neoplázia szindróma (MEN szindróma) része lehet.

Az 1-es típusú MEN szindróma autoszomális domináns öröklődésű, és a 11. kromoszóma hosszú karjában lévő tumornövekedés-szuppresszor gén mutációjához kapcsolódik. Az esetek 90%-ában a PHPT a betegség első megnyilvánulása, amely hosszú ideig tünetmentes. Az 1-es típusú MEN-szindrómában általában a PTG adenoma méhen kívüli elhelyezkedését vagy az összes mirigy hiperpláziáját észlelik. Az 1-es típusú MEN szindrómában a PHPT más endokrin mirigyek többszörös képződményeivel kombinálódik: 70%-ban - az agyalapi mirigy elülső részének daganataival (prolaktinoma, szomatosztatinoma, kortikotropinóma), az esetek 40%-ában - szigetsejt-daganatokkal (insulinoma, glucagonoma) , gastrinoma) .

A MEN 2-es típusú szindróma egy autoszomális domináns génmutációhoz kapcsolódó RET-szindróma. A betegséget PTG hiperplázia, medulláris pajzsmirigyrák és pheochromocytoma jellemzi. Az esetek 50%-ában öröklődik.

Következtetés

Így a PHPT súlyos fogyatékosságot okozó betegség. A PHPT korai felismerése és a PTG adenoma műtéti eltávolítása megakadályozhatja a csont-zsigeri szövődmények kialakulását. Ugyanakkor van egy olyan betegcsoport, akiket több okból nem lehet megoperálni. Ezen betegek konzervatív kezelése magában foglalja a cinakalcet-terápiát. Csontkomplikációk jelenlétében a biszfoszfonát csoportból származó gyógyszereket hosszú ideig írják fel. Különös figyelmet kell fordítani az újonnan diagnosztizált PHPT-ben szenvedő fiatal betegekre, mivel ez a MEN 1-es vagy 2-es típusú szindróma része lehet. A PHPT-ben szenvedő betegek differenciáldiagnózisának és kezelésének algoritmusait az 1. és 2. séma mutatja be.

Irodalom

  1. Kedvező Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu. Endokrinológia. Szentpétervár, 2007. 189 p.
  2. Mokrysheva N. G. Primer hyperparathyreosis. Epidemiológia, klinika, diagnosztika és kezelés modern alapelvei: Az értekezés kivonata. dis. … dok. édesem. Tudományok. M., 2011. 23 p.
  3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algoritmusok a betegek vizsgálatára és kezelésére az endokrinológiában: az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának ERC Szövetségi Állami Intézményének módszertani ajánlásai II. rész, hyperparathyreosis. M., 2009.
  4. Rozhinskaya L. Ya. Modern elképzelések az elsődleges hyperparathyreosis etiológiájáról, patogeneziséről, klinikai képéről, diagnózisáról és kezeléséről // A kezelőorvos. 2009. - 3. szám S. 22-27.
  5. AACE/AAES álláspontnyilatkozat az elsődleges hyperparathyreoidismus diagnózisáról és kezeléséről // Endocr. Gyakorlat. 2005. 11. évf. P. 49-54.
  6. Silverberg S.J. et al. A primer hyperparathyreosis 10 éves prospektív vizsgálata mellékpajzsmirigy műtéttel vagy anélkül //N. angol J. Med. 1999. 341. évf., 17. szám, 1249. o.
  7. Khan A.A. et al. Alendronát primer hyperparathyreosisban: kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat// J. Clin. Endokrinol. Metab. 2004. évf. 89 No. 7. P. 3319-3325.
  8. Mack L.A. et al. Tünetmentes primer hyperparathyreosis: sebészeti perspektíva// Surg. Clin. North Am. 2004. évf. 84. No. 3. P. 803-816.
  9. Peacock M. et al. A cinakalcet-hidroklorid fenntartja a hosszú távú normokalcémiát elsődleges hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél// J. Clin. Endokrinol. Metab. 2005. évf. 90. No. 1. P.135-141.
  10. Coxon F. P., Thompson K., Rogers M. J. A biszfoszfonátok hatásmexanizmusának megértésében elért legújabb eredmények // Current Options Pharmacol. 2006. évf. 6. P.307-312.
  11. Thompson K. et al. A biszfoszfonát gyógyszerek citoszolos bejutásához a vezikulák savanyítása szükséges a folyadékfázisúdocitózis után // Mol. Pharmacol. 2006. évf. 69. No. 5. P. 148-152.
  12. Dunford J.E. et al. A fehérje preniláció biszfoszfonátok általi gátlása a Rac, Cdc42 és Rho GTPázok tartós aktivációját okozza // J. Bone Mineral Research. 2006. évf. 21. P. 684-694.
  13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hypertension in primer hyperparathyreosis: the role of adrenerg and rennin-angiotenzin-aldosterone systems // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. Vol. 21. P. 77-81.
  14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Szérum kalcium és kardiovaszkuláris kockázati tényezők és betegségek a Tromso tanulmány // Hypertension. 1999. évf. 34. P. 484-490.
  15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normokalcémiás primer hyperparathyreosis: egy új klinikai fenotípus további jellemzése // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2007. évf. 92. P. 3001-3005.
  16. Perrier N. D. Tünetmentes hyperparathyreosis: orvosi téves elnevezés? // műtét. 2005. évf. 137. No. 2. P.127-131.
  17. Marcocci C. et al. Bemutatva: 10. Európai Endokrinológiai Kongresszus. 2008. május 3-7. Berlin, Németország. Absztrakt 244 és poszter
  18. Peacock et al. Bemutatva: Az Amerikai Csont- és Ásványkutatási Társaság 28. ülésén. 2006. szeptember 14-19.; Philadelphia, USA. Absztrakt 1137/M
  19. Boonen S. et al. Primer hyperparathyreosis: diagnózis és kezelés idősebb egyénben// Eur. J. Endocrinol. 2004. évf. 151. Iss.3. P.297-304.
  20. Schlutter K. D. PTH és PTHrP: Hasonló szerkezetek, de eltérő funkciók // NewsPhysiol. sci. 1999. 14. évf. P. 243-249.
  21. Silverberg S. J. A tünetmentes primer hyperparathyreosis diagnózisa és kezelése Silverberg S. J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Gyakorlat. Endokrinol. Metab. 2006. évf. 2. Iss.9. 494. o.
  22. Silverberg S.J., Bilezikian J. P. Kezdődő ""primerhyperparathyreosis: a"" formefruste""egy régi betegség // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. 88. évf. P. 5348-5352.
  23. Bilezikian J.P. et al. Összefoglaló nyilatkozat a tünetmentes primer hyperparathyreosisról: perspektíva a 21. századhoz // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2002. évf. 87. No. 12. P. 5353-5361.
  24. Shoback D.M. et al. A kalcimimetikus cinacalcet normalizálja a szérum kalciumszintjét primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél// J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. évf. 88. No. 12. P. 5644-5649.
  25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. A primer hyperparathyreosis műtét előtti és utáni törésének kohorszvizsgálati kockázata // BMJ. 2000. évf. 321 (7261). P. 598-602.
  26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. A mellékpajzsmirigy-eltávolítás hatása az életminőségre és a neuropszichológiai tünetekre primer hyperparathyreosisban // World J. Surg. 2007. évf. 31. P. 1202-1209.
  27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. A denosumab hatása a csont ásványianyag-sűrűségére és a csontforgalomra az alendronát-terápiáról átlépő posztmenopauzás nőknél // JBMR. 2010. évf. 25. P. 837-846.

A primer hyperparathyreosis (PHPT) olyan betegség, amelynek kialakulása a mellékpajzsmirigyhormon (PTH) túlzott szekréciójával és ennek következtében a szérum kalciumszintjének emelkedésével jár. A PHPT a hiperkalcémia egyik oka, egy anyagcserezavar, amely a vérszérum kalciumszintjének emelkedésében nyilvánul meg, és különböző fokú klinikai megnyilvánulásokkal jár. A PHPT mellett a hiperkalcémiát rosszindulatú daganatok is kísérik (rosszindulatú daganatok oszteolitikus metasztázisai a csontban); pszeudohyperparathyreosis; családi izolált hyperparathyreosis; tercier hyperparathyreosis; thyreotoxicosis; krónikus mellékvese-elégtelenség; feokromocitóma; VIPoma; a vérrendszer betegségei (leukémia, limfóma, mielóma, limfogranulomatózis); gyógyszer által kiváltott hiperkalcémia; csonttörések; hosszan tartó mozdulatlanság; akut veseelégtelenség és családi hipokalciurikus hiperkalcémia.

A PHPT epidemiológiája

A PHPT a hiperkalcémia leggyakoribb oka. A PHPT előfordulási gyakorisága körülbelül 25-28 eset 100 000 lakosonként. A PHPT prevalenciája 0,05-0,1%, míg nőknél 4-szer gyakrabban fordul elő, mint férfiaknál. A megbetegedések körülbelül fele a 40-60 éves korosztályban fordul elő, a csúcs előfordulási gyakorisága 60-70 év között van. Így az 50 évnél idősebb nők csoportjában a hyperparathyreosis prevalenciája 1-2%. Az elmúlt 50 évben a betegség klinikai képe jelentős változásokon ment keresztül. Nyugat-Európa és Észak-Amerika országaiban 1965-re a PHPT manifeszt formái uralkodtak: 60% - a vesék patológiája, 25% - a csontrendszer, és csak 2% - a PHPT tünetmentes formája. 1975-re körülbelül 50%-a vese, 15%-a csont, 20%-a pedig tünetmentes vagy oligotünetmentes; 1990-re a vesepatológia 18%-ot tett ki, a csontos megnyilvánulások 2%-ra csökkentek, a PHPT tünetmentes és enyhe formáinak aránya pedig 80%-ra nőtt. Oroszországban 2000-ig gyakorlatilag nem észlelték és kezelték a PHPT tünetmentes és enyhe formáit, míg manifeszt, gyakran súlyos formáit az esetek 85-90%-ában diagnosztizálták. Az ERC Rosmedtekhnologii Szövetségi Állami Intézmény Neuroendokrinológiai és Osteopátiák Osztályán szerzett előzetes adatok szerint a PHPT miatt megfigyelt 340 beteg között a manifeszt formák aránya összevethető a tünetmentesek arányával. Így Oroszországban tendencia mutatkozik a PHPT enyhe és tünetmentes formáinak arányának növekedésére.

A PHPT etiológiája és patogenezise

A PHPT adenoma vagy hiperplázia, és ritkábban mellékpajzsmirigy karcinóma (PTG) következménye. A legtöbb esetben magányos mellékpajzsmirigy-működést (80-89%) észlelnek, ritkábban többszörös adenomát (2-3%), hiperpláziát (2-6%) és PTG-rákot (0,5-3%). A PTG hiperpláziával vagy többszörös adenomával kísért hyperparathyreosis általában örökletes szindrómákkal jár: 1. típusú többszörös endokrin neoplasia (MEN-1), hyperparathyreosis szindróma mandibula tumorral, családi izolált hyperparathyreosis szindróma és familiáris hypercalciuria. A szórványos formák tekintetében az életkor és a nem mellett jelentős kockázati tényező a nyaki terület diagnosztikai vagy terápiás célú expozíciója.

A PTG adenomák általában jóindulatúak. A jelenlegi adatok szerint a PTG adenoma kialakulása kétféle mutációhoz kapcsolódik: az I. típusú mutáció a mitotikus kontrollban és a II. A PTG monoklonális daganatok közé tartoznak a MEN-1-ben észlelt adenomák, a sporadikus (nem családi) hiperplázia, valamint a krónikus veseelégtelenségben (CRF) és az urémiában kialakuló másodlagos vagy harmadlagos PTG hiperplázia.

Más esetekben különböző tényezők hatására (alacsony kalcium- vagy kalcitriolszint) gyorsan szaporodó PTG-sejtek populációja keletkezik, amely hyperplasiát vagy hiperplasztikus adenomát okozhat. Ilyen esetekben poliklonális adenoma alakul ki.

A PTH-t kódoló gén mutációjában specifikus szerepe van a protoonkogénekhez tartozó specifikus PRAD1 génnek, amely a PTH-t kódoló 11p15 gént is tartalmazó 11q13 kromoszóma karján lokalizálódik. Ezt követően bebizonyosodott, hogy a PRAD1 onkogén a ciklinek - sejtciklus-szabályozók - közé tartozik. A ciklin A a sejtciklus S-fázisának, a ciklin B pedig a sejtciklus C2-M fázisának szabályozásában vesz részt. A PRAD1 fehérjegén vagy a ciklin D1 túlzottan expresszálódik PTG adenomákban.

Az elmúlt években bebizonyosodott, hogy a PTG daganatok kialakulását a fenti tényezőkön túl a mikroszatellita instabilitás is közrejátszik. A mikroszatelliták rövid tandem ismétlődések polimorf DNS régiókban (általában CA ismétlődések). A tandem ismétlődő nukleotidok számának eltéréseit tumorokban, de a normál szövetekben nem, mikroszatellita instabilitásnak nevezik. A mikroszatellita instabilitást L. A. Loeb a rák mutagén fenotípusának markereként azonosította. Ezt az elképzelést támasztja alá M. Sarquis és munkatársai tanulmánya, amely először mutatta ki, hogy egy 8,5 éves lányból eltávolított, szórványosan előforduló nagy PTG adenoma 4 dinukleotid marker instabilitását tartalmazta három különböző lókuszban, 1., 10. és a 11. kromoszómák.

Feltételezhető, hogy a D-vitamin élettani hatásának megsértése a PTG adenoma kialakulására hajlamosító tényezők egyike. Ezt a feltevést T. Carling és munkatársai tanulmánya is megerősítette, akik úgy vélik, hogy a D-vitamin receptor mRNS szintje szignifikánsan csökkent PTG adenomákban vagy hiperpláziákban (42 ± 2,8 és 44,0 ± 4,0%), összehasonlítva annak tartalmával normál PTG. A D-vitamin receptor gén expressziójának csökkenése valószínűleg rontja a mellékpajzsmirigy-funkciók 1,25(OH)2D3-mediált szabályozását, és ez nemcsak a CKD-ben előforduló másodlagos hyperparathyreosis, hanem a PHPT patogenezisében is fontos.

A PHPT klinikai képe

Klinikailag a PHPT tünetmentes formában, enyhe formában, klinikailag megnyilvánuló formában szövődmények nélkül, és klinikailag manifeszt formában szövődmények kialakulásával nyilvánulhat meg.

A PHPT klinikai megnyilvánulásainak kialakulása a hiperkalcémiának köszönhető, amely a PTH hiperszekréció következménye. Tünetmentes formában a hypercalcaemia általában enyhe, és klinikai megnyilvánulásai nem specifikus.

A hiperkalcémia a betegség számos tünetében és jelében nyilvánul meg, amelyek a következő csoportokba sorolhatók:

1) szisztémás megnyilvánulások (általános gyengeség, kiszáradás, szaruhártya, lágy és egyéb szövetek meszesedése);
2) a központi idegrendszer rendellenességei (koncentráció csökkenése, depresszió, pszichózis, tudatváltozások - a szürkületi tudattól a kómáig);
3) a mozgásszervi rendszer patológiája (csontritkulás, hyperparathyroid osteodystrophia, törések, proximális myopathia);
4) a gyomor-bél traktus működési zavarai (hányinger, hányás, étvágytalanság, székrekedés, hasi fájdalom hasnyálmirigy-gyulladásban és peptikus fekély);
5) károsodott veseműködés (polyuria, polydipsia, izostenuria, csökkent glomeruláris filtráció, nephrolithiasis, nephrocalcinosis);
6) a szív- és érrendszer működési zavarai (magas vérnyomás, a QT-intervallum lerövidülése, fokozott érzékenység a digitalis készítményekre).

A PHPT-nek számos klinikai (nyilvánvaló) formája létezik:

  • csont - osteoporoticus, fibrocisztás osteitis, subjetoid;
  • visceropathiás - a vesék, a gyomor-bél traktus, a szív- és érrendszer elsődleges elváltozásával;
  • vegyes.

A csontrendszer károsodása a hyperparathyreosis egyik állandó tünete. A perifériás csontváz csontvesztését először a csőcsontok végszakaszaiban mutatják ki, mivel itt a szivacsos csont túlsúlya van. Az endostealis reszorpció domináns szerepet játszik a PHPT-ben. Ennek a folyamatnak az eredménye a medulláris csatorna tágulása a kérgi réteg elvékonyodásával. Korábban azt hitték, hogy a vázrendszer egyik leggyakoribb elváltozása hyperparathyreosisban a generalizált fibrocisztás osteitis, amelyet a betegek több mint 50%-ánál figyeltek meg. Az utóbbi években a betegség korábbi diagnosztizálása miatt ritkábban (10-15%) észlelik a csontszövet ezen elváltozásait. A ciszták és az óriássejtes daganatok általában hosszú csőcsontokban találhatók, és radiográfiával kimutathatók. A ciszták a csukló, a bordák és a medencecsontok csontjaiban is megtalálhatók. A röntgenfelvételeken látható óriássejtes daganatok hálószerkezetűek és jellegzetes méhsejt megjelenésűek. A csontelváltozások szövettani vizsgálata a trabekulák számának csökkenését, a többmagvú oszteoklasztok növekedését, a sejtes és csontvelői elemek fibrovaszkuláris szövettel történő helyettesítését mutatja. Az oszteoporózisos variánst a csonttérfogat egységnyi csonttömegének a normál értékhez viszonyított progresszív csökkenése jellemzi a megfelelő nemű és életkorú személyeknél, a csontszövet mikroarchitektonikájának megsértése, ami a csontok fokozott törékenységéhez és a csontritkulás kockázatának növekedéséhez vezet. töréseik minimális traumától és anélkül is. A PHPT-ben gyakran megfigyelhető a csont ásványi sűrűség (BMD) diffúz csökkenése, amelyet nehéz lehet megkülönböztetni az életkorral összefüggő vagy posztmenopauzás osteoporosistól. Úgy gondolják, hogy a csontritkulás gyakoribb kimutatása a hyperparathyreosis korábbi diagnosztizálásával jár, amikor a fibrocystás osteitisre jellemző folyamatok még nem alakultak ki teljesen. Ezek az adatok inkább az alacsony koncentrációjú PTH hatását tükrözik, amely diffúz oszteolízist okoz, nem pedig lokalizált oszteoklasztikus proliferációt. Ezzel együtt egyes betegekben a csontszövet jellegzetes subperiostealis reszorpcióját észlelik, leggyakrabban az ujjak falán. Ugyanakkor a reszorpció felülkerekedik az oszteogenezissel szemben, ami a csontreszorpciós markerek szintjének változásában is megmutatkozik.

A legtöbb esetben a PHPT-ben szenvedő betegek a gerinc csontjaiban változásokat tapasztalnak, amelyeket a csontritkulás különböző fokú, a csigolyák kisebb deformációjától a jellegzetes „halcsigolyáig” jellemez, esetenként a csigolyatestek törésével. Ezekben az esetekben a betegek a növekedés csökkenését jelzik a betegség során. Sok beteg panaszkodik hátfájásra, amely edzés után súlyosbodik, hosszú ideig egy pozícióban (állva vagy ülve). A PHPT-vel gyakran ízületi károsodás figyelhető meg - chondrocalcinosis (kalcium-foszfát-hidrát kristályok lerakódása).

Az elsődleges manifeszt hyperparathyreosis eseteinek több mint 60%-ában a zsigeri forma a vese domináns elváltozásával fordul elő, néha a vesekárosodás lehet az egyetlen megnyilvánulása, és gyakrabban fordul elő urolithiasis formájában. Az esetek 13-15%-ában egyedi köveket, 25-30%-ban többszörös, 30-32%-ban pedig köveket észlelnek mindkét vesében. A hyperparathyreosis zsigeri megnyilvánulása esetén, például urolithiasis formájában, a kő műtéti eltávolítása nem vezet gyógyuláshoz, kövek képződhetnek másik vesében, és gyakran a műtöttben is. Az urolithiasis prognózisa azonban a PTG adenoma eltávolítása után kedvező, ha a CRF nem alakult ki. A hyperparathyreosisban szenvedő vesekövek kalcium-oxalátból vagy kalcium-foszfátból állnak.

A szív- és érrendszer domináns elváltozásával járó zsigeri formában a PHPT-t magas vérnyomás, a koszorúerek és a szívbillentyűk meszesedése, a bal kamrai hipertrófia és a kalcium-sók szívizomba való lerakódása kíséri, stb. A kalcium-sók szívizomban történő lerakódása szívizom nekrózist okozhat, akut miokardiális infarktus klinikai képével. T. Stefenelli és munkatársai egy prospektív tanulmányában. megállapította, hogy a PTH önmagában fontos szerepet játszik a szívizom hipertrófia fenntartásában. Parathyreoidectomiát és a szérum kalciumszintjének 41 hónapig tartó normalizálását követően a szerzők a septum, a hátsó fal és a bal kamra hipertrófiájának 6-21%-os regresszióját figyelték meg.

A gyomor-bélrendszeri tüneteket a PHPT-ben szenvedő betegek felében észlelik. A betegek étvágytalanságra, székrekedésre, hányingerre, puffadásra, fogyásra panaszkodnak. A gyomor- és/vagy nyombélfekély az esetek 10-15%-ában, a hasnyálmirigy-gyulladás 7-12%-ban fordul elő, ritkán pancreacalculosis és pancreacalcinosis. A gyomorfekély kialakulása hiperkalcémiában a gasztrin és a sósav szekréciójának növekedésével jár együtt a hyperparathyreosis hatására, amely a PTG adenoma eltávolítása után normalizálódik. A gyomorfekély lefolyását PHPT-ben kifejezettebb klinikai kép jellemzi (gyakori súlyos fájdalommal járó exacerbációk, perforáció lehetséges), mint más tényezők által okozott gyomorfekélyben.

A fent leírt tünetek mellett PHPT-ben ritka esetekben bőrelhalás a kalciumsók lerakódása miatt, a fülkagylók meszesedése, peremkeratitis (lineáris keratopathia), amely a kalciumsók kapszulában történő lerakódása miatt alakul ki. a szem szaruhártyáját figyelik meg.

A PHPT egyik súlyos szövődménye a hiperkalcémiás krízis. A kalciumtartalom 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) feletti növekedése a hiperkalcémiára jellemző mérgezési tünetek kialakulásához vezet.

A hiperkalcémiás krízis a PHPT súlyos szövődménye, amely törések, fertőző betegségek, terhesség, immobilizáció, felszívódó savlekötők (kalcium-karbonát) bevitele hátterében jelentkezik. Hirtelen alakul ki, hányingerrel, csillapíthatatlan hányással, szomjúsággal, akut hasi fájdalommal, izom- és ízületi fájdalmakkal, magas lázzal, görcsökkel, zavartsággal, kábultsággal, kómával jár. A hiperkalcémiás krízis mortalitása eléri a 60%-ot. Az anuria hátterében szív- és érrendszeri elégtelenség jelenik meg. Ha a hiperkalcémia 4,99 mmol / l-re (20 mg / 100 ml) emelkedik, akkor a központi idegrendszer aktivitása gátolja a légző- és vazomotoros központok működésének gátlását, és visszafordíthatatlan sokk alakul ki.

Diagnózis és differenciál PHPT

A hyperparathyreosis diagnózisa az anamnézis, a betegek panaszai, a klinikai kép (gyomorfekély, urolithiasis, hasnyálmirigy-gyulladás, chondrocalcinosis, csontelváltozások - osteoporosis, csontciszták) és a laboratóriumi vizsgálatok eredményein alapul.

Laboratóriumi kutatás

Laboratóriumi vizsgálat során PHPT-gyanú esetén a fő jel a PTH-szint emelkedése, amely a legtöbb esetben hiperkalcémiával jár együtt. A hyperparathyreosis állandó jele a hypercalcaemia; A hipofoszfatémia kevésbé állandó, mint a szérum kalciumszint emelkedése. Az alkalikus foszfatáz tartalma a vérszérumban megnő. Kevésbé gyakori a hypomagnesemia. Ezzel együtt megnövekedett kalcium, foszfor kiválasztása a vizelettel.

Egyes emelkedett PTH-szintű betegeknél a szérum összkalciumszintje normális. Ezt az állapotot általában a PHPT normokalcémiás változatának nevezik.

A PHPT normokalcémiás változatának okai:

  • veseelégtelenség (a kalcium tubuláris reabszorpciójának károsodása);
  • a kalcium károsodott felszívódása a bélben;
  • avitaminózis D.

A D-vitamin-hiányos hyperparathyreosis és az izolált D-vitamin-hiány megkülönböztetésére D-vitamin-próbakezelést végzünk, D-vitamin-pótlással kezelt betegeknél hypercalcaemia, izolált D-vitamin-hiányos betegeknél a normocalcaemia helyreáll. A PHPT kialakulásának korai szakaszában átmeneti normokalcémia fordulhat elő. A hyperparathyreosis diagnózisának megerősítésére visszatérő urolithiasisban és normocalcémiában szenvedő betegeknél provokatív tesztet végeznek tiazid diuretikumokkal.

A PHPT csontos és vegyes formáit a csontanyagcsere jelentős növekedése jellemzi, az aktiválások gyakoriságának növekedésével és a reszorpciós folyamatok túlsúlyával. A PHPT manifeszt formájában az oszteokalcin átlagos szintje 2,6-20-szorosával haladta meg a normatív értékeket, és szignifikáns összefüggést találtunk az alkalikus foszfatáz és a PTH aktivitása között (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

A PTH hatása az oszteoprotogerin (OPG) és az NF-kappaB receptor aktivátor ligandum (RANKL) termelésére emberben nem teljesen bizonyított. Kimutatták, hogy a PTH csökkenti az OPG-termelést és növeli a RANKL-termelést. A hyperparathyreosis műtéti kezelése előtt a RANKL és az osteoprotogerin korrelációt mutatott a szérum osteocalcinnal. A RANKL/osteoprotogerin arány a műtéti kezelést követően csökkent, ami arra utal, hogy a csontszövet állapotának markereként használhatók PHPT-ben.

Az N-terminális telopeptid szerepéről szólva meg kell jegyezni, hogy a kutatók szerint ennek a markernek a magas szintje a sebészi kezelés legnagyobb hatékonyságát jelző tényező.

A hyperparathyreosis diagnózisát a vérszérum PTH-tartalmának meghatározása igazolja. Kifejlesztett érzékeny módszerek a PTH meghatározására a vérben: immunradiometrikus (IRMA) és immunochemiluminometriás (ICMA). Így a PHPT diagnózisának alapja a tartós hiperkalcémia és a szérum PTH szint emelkedése.

Instrumentális kutatás

A csontelváltozások kimutatására a csőcsontok, a medencecsontok, a mellkasi és az ágyéki gerinc röntgenfelvétele, az ágyéki csigolyák, a proximális combcsont és a sugár osteodenzitometriája történik.

A hypercalcaemia természetének tisztázását és a hyperparathyreosis diagnózisának felállítását komplex módon kell elvégezni, beleértve az adenoma vagy PTG hiperplázia lokalizációjának meghatározására irányuló vizsgálatokat: ultrahang (ultrahang), arteriográfia, szcintigráfia, szelektív véna katéterezés és a mirigyből kiáramló vér PTH tartalma, számítógépes tomográfia (CT), mágneses rezonancia képalkotás (MRI) .

A pajzsmirigy ultrahangja. A módszer érzékenysége 34% és 95% között mozog, a specificitás eléri a 99%-ot. A vizsgálat eredményei az ultrahang-diagnosztikában, a PTG-tömegben (500 mg-nál kisebb mirigytömeggel, az érzékenység jelentősen 30% -ra csökken) függenek az ultrahang-diagnosztika szakemberének tapasztalatától. A módszer nem tájékoztató jellegű a PTG atipikus lokalizációja esetén - a szegycsont mögött, a retrooesophagealis térben.

Szcintigráfia. Általában tallium 201Tl-vel, technécium-pertechnát 99 mTc-vel hajtják végre, amelyek a pajzsmirigyben és a megnövekedett PTG-ben halmozódnak fel. Az egyik legújabb módszer a Technetrile-99Tc (99mTc-szesztamibi-szcintigráfia) szcintigráfia, amely technécium 99m és metoxi-izobutil-nitril komplexe. A 201Tl-hez képest a Technetril-99Tc-vel végzett szcintigráfia lényegesen alacsonyabb sugárterhelés és nagyobb rendelkezésre állás jellemzi, a módszer érzékenysége eléri a 91%-ot. Meg kell jegyezni, hogy a PHPT súlyos formáiban előforduló és radiográfiailag kimutatott óriássejtes csontdaganatok jelenlétében a 99mTc felhalmozódása ezeknek a csontoknak a lézióiban téves pozitív eredményt adhat a helyi diagnózisnak. szem előtt kell tartani a PTG szcintigráfia adatainak értékelésekor, amelyeket össze kell hasonlítani a csontváz megfelelő részének röntgenvizsgálatának eredményeivel.

A CT lehetővé teszi a 0,2-0,3 cm méretű PTG adenomák kimutatását, a módszer érzékenysége 34% és 87% között mozog. A módszer hátrányai az ionizáló sugárzás formájában jelentkező terhelés.

Egyes szerzők az MRI-t az egyik leghatékonyabb PTG képalkotó módszernek tartják, de a képalkotás magas költsége és időigénye miatt nem használják széles körben. Van olyan vélemény, hogy a pajzsmirigy szöveteiben található PTG-ket sokkal nehezebb megkülönböztetni MRI-vel, mint ultrahanggal, de a friss adatokra összpontosítva feltételezhetjük, hogy az MRI meglehetősen érzékeny módszer (50-90%).

Az invazív kutatási módszerek közé tartozik az ultrahangos kontroll mellett végzett PTG punkció, a szelektív arteriográfia, a vénák katéterezése, valamint a mirigyből kiáramló vérvétel a PTH meghatározására. Invazív módszereket alkalmaznak a PHPT megismétlődése esetén vagy a PTG sikertelen revíziója után, miközben a PHPT jeleit fenntartják.

Néha azonban az összes kutatási módszer alkalmazása ellenére nem lehet megerősíteni az adenoma jelenlétét, és a betegség lefolyása nem teszi lehetővé a konzervatív terápia folytatását. Ezekben az esetekben javasolt egy műtét, amely során minden PTG-t auditálnak. Gyakrabban (60-75%) az adenoma az alsó PTG-ben található, és az egyik daganat kimutatása általában kizárja az adenomát a fennmaradó PTG-ben. A fennmaradó mirigyek felülvizsgálata azonban szükséges.

Primer hyperparathyreosis kezelése. A terápia megválasztása

A kezelési módszer megválasztása a PTG adenoma jelenlététől vagy hiányától, a hiperkalcémia súlyosságától és a szövődmények, például nephrocalcinosis, gyomorfekély stb. jelenlététől függ. Megerősített daganat, hypercalcaemia és szövődmények jelenlétében műtét javasolt. A PHPT-s betegek diagnózisával és kezelésével kapcsolatos konszenzus szerint a műtéti beavatkozás a következő esetekben indokolt:

1) a vérszérum összkalcium-koncentrációja 0,25 mmol / l-rel (1 mg%) meghaladja az ebben a laboratóriumban erre a korcsoportra megállapított normát;
2) a glomeruláris filtrációs ráta több mint 30%-os csökkenése az ebben a laboratóriumban ebben a korcsoportban megállapított normához képest;
3) a PHPT zsigeri megnyilvánulásai;
4) napi 400 mg-nál nagyobb kalciumürítés;
5) a kortikális csontok BMD-jének csökkenése több mint 2,5 SD-vel a T-kritérium szerint;
6) 50 évnél fiatalabb.

Sebészeti kezelések

A PHPT PTG-vel végzett műveletei során általában mind a négy PTG-t felülvizsgálják, mivel a preoperatív helyi diagnosztika nem mindig tár fel többszörös adenomát és hiperpláziát, a járulékos mirigyek adenomáit.

J. N. Attie szerint 1196 hyperparathyreosis miatt operált betegből 1079 betegnél találtak magányos adenomát a műtét során (köztük egy MEN-2 szindrómás betegnél is); 41 betegnek két adenomája volt; 4 - három adenoma; 23-nak volt primer hyperplasiája; 30-nak másodlagos hiperpláziája van; 6-ban - tercier hiperplázia; 12 betegnél volt PTG rák, 1 betegnél pedig PTG rák, a másikban adenoma. Érdekesség, hogy a jelzett szerző által PHPT-vel operált 1158 betegből 274-nél (23,7%) egyidejűleg pajzsmirigybetegséget is diagnosztizáltak: 236 betegnél a pajzsmirigy szöveteinek elváltozása jóindulatú volt, 38 betegnél pedig papilláris vagy follikuláris. pajzsmirigyrákot észleltek.mirigyek. 38 rosszindulatú pajzsmirigydaganatban szenvedő beteg közül 26-nál tapintottak daganatot a műtét előtt; 2 betegnél ultrahangon, 10 betegnél pedig véletlenül a PTG adenoma eltávolítása során észlelték.

Ha a PHPT-t terhesség alatt diagnosztizálják, a terhesség második trimeszterében a mellékpajzsmirigy-eltávolítás elfogadható.

Bizonyos jellemzők jellemzik a PTG rákkal kapcsolatos műveleti taktikát. A PTG rák általában lassan növekszik, és ritkán ad áttétet. A mirigy teljes eltávolításával a kapszula károsodása nélkül a prognózis kedvező. Egyes esetekben a PTG rák agresszívebb, és már az első műtétnél áttétek találhatók a tüdőben, a májban és a csontokban. Nem mindig lehet azonnal megállapítani, hogy az elsődleges daganat rák; non-invazív daganat szövettani vizsgálatával kimutatható a mitotikus figurák számának növekedése és a mirigy stroma fibrózisa. A PTG rákot gyakran retrospektíven diagnosztizálják. A PTG rák okozta hyperparathyreosis gyakran megkülönböztethetetlen a PHPT egyéb formáitól. Ugyanakkor ismeretes, hogy a PTG-rákot gyakran súlyos hiperkalcémia kíséri. Ezért, ha a vér kalciumszintje meghaladja a 3,5-3,7 mmol / l-t, a sebésznek különösen ügyelnie kell arra, hogy az érintett mirigy eltávolításakor ne sértse meg a kapszulát.

A PHPT sebészeti kezelésében a szövődmények aránya és mortalitása nem magas, az esetek több mint 90%-ában gyógyulás következik be. Sikeres beavatkozással a posztoperatív időszak általában komplikációk nélkül zajlik. Naponta kétszer meg kell határozni a kalcium tartalmát a vérben; gyors csökkenésével kalciumpótlás javasolt. Az EKG folyamatos monitorozása.

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények a következők: a visszatérő gégeideg károsodása, átmeneti vagy tartós hypocalcaemia, nagyon ritkán hypomagnesemia, a műtét előtt súlyos hypercalcaemiában szenvedő betegeknél „éhes csontok szindróma” alakulhat ki.

A posztoperatív hipokalcémia ("éhes csontok szindróma") kezelése

A PHPT klinikai tüneteinek többsége sikeres műtét után visszafordítható. A PHPT sebészi kezelése, azaz a PTH túltermelés megszüntetése után a klinikai tünetek és a biokémiai paraméterek meglehetősen gyors regressziója következik be. Megfelelően elvégzett sebészeti kezelés után bizonyos esetekben hypocalcaemia lép fel, amely D-vitamin vagy aktív metabolitjai, valamint kalciumkészítmények alkalmazását teszi szükségessé. Az "éhes csontok" szindróma kiküszöbölésére a hyperparathyreosis csontformájában a posztoperatív időszakban 1500-3000 mg kalciumkészítményeket írnak fel (a kalcium elemtől függően) alfacalcidollal (Etalfa, Alpha D3-Teva) kombinálva. ) napi 1,5-3,0 mcg és/vagy dihidrotahiszterol (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 csepp naponta. Tartós normokalcémia esetén az adagokat fokozatosan fenntartó dózisokra csökkentik: 1000 mg kalcium és 1-1,5 μg alfacalcidol 0,5-2 évig. Praxisunkban a Calcium-D3 Nycomed Forte-t (1 rágótablettában 500 mg kalcium és 400 NE D3-vitamin) gyakran alfacalcidollal kombinálva írják fel. Ezek a gyógyszerek jól tolerálhatók, kényelmesek és biztonságosak.

A PHPT enyhe formáiban szenvedő betegek kezelése

Az 50 év feletti, enyhe hiperkalcémiás, normál vagy enyhén csökkent csonttömegű, normál vagy enyhén károsodott vesefunkciójú betegek konzervatív módon kezelhetők. Ilyen esetekben ajánlott:

  • növelje a folyadékbevitelt;
  • korlátozza a nátrium, fehérje és kalcium bevitelét;
  • vegyen be diuretikumokat;
  • szedjen olyan gyógyszereket, amelyek csökkentik a csontfelszívódás sebességét.

Egy 10 éves, 120 sebészeti kezelésen átesett vagy nem átesett PHPT-s beteg bevonásával végzett prospektív vizsgálat alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a nem operált, tünetmentes és tünetmentes hyperparathyreosisban szenvedő betegek biokémiai paramétereiben és csontsűrűségében nincs szignifikáns különbség. Mindazonáltal számos olyan beteget azonosítottak, akiknél a követés során sebészeti kezelésre utaltak (urolitiasis kialakulása vagy progressziója, a csont ásványianyag-sűrűségének negatív dinamikája, alacsony traumás törések). Ugyanakkor, ha nem romlanak a betegség tünetei a PHPT-ben szenvedő betegeknél, lehetőség van a műtéti kezelés mellőzésére.

A PHPT enyhe formáiban, a menopauza idején mérsékelt BMD-csökkenéssel járó nőknél ösztrogén- vagy biszfoszfonát-készítmények kijelölése javasolt az osteoporosis progressziójának megelőzése érdekében. Az utóbbi években gyakrabban írtak fel biszfoszfonátokat. A hosszú távú biszfoszfonátok célja a csontritkulás korrigálása, nem a PTH-szint csökkentése, de a hiperkalcémia csökkentése lehetséges. A biszfoszfonát terápiában a pamidronsavat (Pamidronate medac), a risedronátot és az alendronátot használják. S. A. Reasner et al. oszteoporózisos betegek kezelésére és PHPT-risedronáttal, amely 7 napon belül normalizálta a vérszérum kalciumszintjét, miközben nemcsak az alkalikus foszfatáz tartalmát csökkenti a vérben, hanem a hidroxiprolin kiválasztását is, valamint növeli a kalcium vese tubuláris reabszorpciójában. Az alendronáttal is jó eredményeket értek el.

Hangsúlyozni kell, hogy ezeknek a kezelési módszereknek a hatékonysága nagymértékben változik a hiperkalcémia patogenetikai változatosságától és a beteg egyéni érzékenységétől függően egy vagy másik gyógyszerrel szemben. A kezelési taktikánál figyelembe kell venni a laboratóriumi paraméterek dinamikáját és a hypercalcaemia csökkentésének lehetőségét.

Következtetés

Így a PHPT etiológiájával, patogenezisével, diagnosztizálásával és kezelésével foglalkozó irodalom ezen áttekintése jelentős eredményeket és számos megoldatlan problémát jelez ezen a területen. A PHPT korai diagnosztizálásának nehézségei, a D-vitamin-hiány hátterében kialakuló normokalcémiás PHPT variánsok, a vér és a vizelet kalciumszintjének széleskörű meghatározásának hiánya a rutin klinikai gyakorlatban, az enyhe vagy tünetmentes betegek kimutatása gyengén történik. Továbbra is vita tárgyát képezi az enyhe PHPT-ben szenvedő betegek sebészi kezelésének és konzervatív terápiájának indikációinak kérdése. Mindez szükségessé teszi a betegség klinikai megnyilvánulásainak további tanulmányozását, valamint a differenciáldiagnózis módszereinek fejlesztését és a PHPT-s betegek kezelésének optimalizálását.

Szakirodalmi kérdéseivel forduljon a szerkesztőhöz.

L. Ya. Rozhinskaya, az orvostudományok doktora
ENTS Rosmedtechnologii, Moszkva

A "hyperparathyreosis" kifejezés olyan tünetegyüttesre utal, amely a mellékpajzsmirigyek fokozott aktivitásának eredményeként jelentkezik - túlzott mennyiségű mellékpajzsmirigy hormon termelődése miatt. Ennek a patológiának 3 formája van, de ezek közül bármelyik főként az érett - 25-50 éves - nőket érinti (2-3:1 arányban a férfiakhoz viszonyítva). Cikkünk szövegének elolvasásával megtudhatja a hyperparathyreosis típusait, kialakulásának okait és mechanizmusát, klinikai megnyilvánulásait, a diagnózis alapelveit és a kezelési taktikát. De először is arról fogunk beszélni, hogy milyen hormon ez - a mellékpajzsmirigy hormon, és milyen funkciókat lát el az emberi szervezetben.

Parathyroid hormon: élettani alapismeretek

A mellékpajzsmirigy hormont a mellékpajzsmirigy (egyébként - mellékpajzsmirigy) sejtjei termelik, amikor az ionizált vér kalciumszintje a normál érték alá csökken. Ezek a sejtek speciális receptorokkal rendelkeznek, amelyek meghatározzák, hogy a vér mennyi kalciumot tartalmaz, és ezen adatok alapján több-kevesebb mellékpajzsmirigyhormont termelnek.

Ezért ennek a hormonnak a fő funkciója az emberi szervezetben az ionizált kalcium koncentrációjának növelése a vérben. Ezt a célt három módon lehet elérni:

  1. Nyereség
    Ez serkenti a vitaminból egy speciális anyag – kalcitriol – képződését, ami viszont felgyorsítja a kalcium felszívódását a belekben, ami azt jelenti, hogy ebből a makrotápanyagból több kerül a táplálékból a vérbe. Ez az út csak akkor lehetséges, ha a szervezet D-vitamin tartalma a normál tartományon belül van, és nem csökken.
  2. A kalcium reabszorpciós (visszaszívódási) folyamatának aktiválása a vizeletből a vesetubulusokban, vissza a véráramba.
  3. A sejtaktivitás stimulálása, melynek fő funkciója a csontszövet elpusztítása. Ezeket oszteoklasztoknak nevezik. Tehát a mellékpajzsmirigy hormon hatására ezek a sejtek elpusztítják a csontot, és az ebben az esetben képződő kalcium a véráramba kerül. Az ilyen folyamatok eredménye sérülékeny, hajlamos a törésekre, a csontokra és a magas kalciumszintre a vérben.

Meg kell jegyezni, hogy a mellékpajzsmirigyhormonnak a csontszövetre gyakorolt ​​negatív hatása csak a vérben való koncentrációjának folyamatos, hosszan tartó növekedése esetén jelentkezik. Ha a hormon szintje csak időszakosan és rövid ideig haladja meg a normát, akkor éppen ellenkezőleg, serkenti az oszteoblasztok - a csontképződésért felelős sejtek - aktivitását, vagyis erősíti a csontokat. Létezik még a parathormon szintetikus analógja - a teriparatid, amelyet a csontritkulás kezelésére használnak.

A hyperparathyreosis típusai, okai, kialakulásának mechanizmusa

A szindróma okától függően 3 formáját különböztetjük meg. Tekintsük mindegyiket részletesebben.

  1. Primer hyperparathyreosis (Albright-szindróma, Recklinghausen-kór, mellékpajzsmirigy osteodystrophia). Ennek oka általában a mellékpajzsmirigyek hiperpláziája vagy daganatképződés e szervek területén. Ezek lehetnek egyszeri vagy többszörös adenomák, karcinómák, többszörös endokrin elégtelenség szindrómái (egyik megnyilvánulásuk a mellékpajzsmirigyek hiperpláziája). Ezen betegségek bármelyikében a kalciumszintre érzékeny receptorok működése megszakad - érzékenységük küszöbe vagy jelentősen csökken, vagy teljesen hiányzik. Ennek eredményeként a mellékpajzsmirigyek sejtjei nagy mennyiségű mellékpajzsmirigy hormont termelnek - hyperparathyreosis lép fel.
  2. Másodlagos hyperparathyreosis. A szervezet kompenzációs reakciójának tekintik a vér kalciumkoncentrációjának csökkenésére adott válaszként. A következő patológiákban fordul elő:
  • az emésztőrendszer betegségei (májpatológia, felszívódási szindróma és mások), amelyeket D hipovitaminózis és a kalcium bélből a vérbe való felszívódásának csökkenése kísér;
  • (a vér kalciumszintjének csökkenése a működő nefronok (szerkezeti egység, vesesejtek) számának csökkenése és a vese kalcitriol-termelésének csökkenése miatt alakul ki);
  • bármilyen jellegű hipovitaminózis D;
  • a csontszövet betegségei (különösen az osteomalacia).

A fenti betegségek mindegyike a kalcitriol szintjének csökkenéséhez vezet (ami miatt csökken a kalciumra érzékeny mellékpajzsmirigysejtek receptorainak száma, és a túlélő receptorok érzékenysége) a kalciumra érzékeny receptorok száma), a kalcium táplálékból a vérbe történő felszívódásának csökkenése. A mellékpajzsmirigyek erre úgy reagálnak, hogy fokozzák a mellékpajzsmirigy hormon termelését, ami a csontpusztulási folyamatok aktiválódását idézi elő a vér kalciumionjainak koncentrációjának növelése érdekében, és ha az ilyen zavarok hosszú ideig fennállnak, akkor e mirigyek hiperpláziája. fejlődik.

3. Tercier hyperparathyreosis. Másodlagosból alakul át, amikor adenoma alakul ki a hiperplasztikus mellékpajzsmirigyek hátterében. Ez természetesen a mellékpajzsmirigy hormon fokozott termelésével jár.

A hyperparathyreosisnak van egy másik osztályozása is, amely a patológia tüneteinek súlyosságán és természetén alapul. Vannak ilyen formák:

  • manifeszt (zsigeri, csont, vegyes formák és hiperkalcémiás krízis); világos klinikai kép jellemzi;
  • tünetmentes (a klinikai megnyilvánulások hiányoznak, a mellékpajzsmirigy-hormon szintjének növekedését véletlenül észlelik; a későbbi célzott vizsgálat a mellékpajzsmirigy daganatát vagy hiperpláziáját, valamint a csont ásványianyag-sűrűségének enyhe csökkenését tárja fel);
  • tünetmentes (ez a patológia az esetek 30-40%-át teszi ki; a tünetek mérsékeltek, a kalcium és a mellékpajzsmirigy hormon szintje enyhén emelkedett, a csontok ásványianyag-sűrűsége mérsékelten csökkent, kóros törések nincsenek, de a belső szervek lomha rendellenességei vannak ).

Tünetek

Az elsődleges hyperparathyreosis klinikai képe általában világos. A tünetek különösen hangsúlyosak annak súlyos lefolyásában, amelyet a hiperkalcémia számos jelének megjelenése is jellemez. A fő megnyilvánulások a csontok és a vesék rendellenességei, de vannak más szervek és rendszerek patológiájának jelei is.

  1. A mozgásszervi rendszer tünetei:
  • csontdeformitások, bennük lévő fájdalom, gyakori törések, köszvény és pszeudogout;
  • az izmok gyengesége, sorvadása;
  • ciszták a csontokban;
  • súlyos formában - kúszás érzése, égő érzés, bizonyos testrészek zsibbadása (radiculopathia jelei), a medenceizmok bénulása;
  • ha a pajzsmirigy-túlműködés fiatal korban alakul ki - a mellkas mellkasa, a csőcsontok kis hossza, a gerinc és a bordák deformitása, a fogak kilazulása.

2. A vesék részéről működésük megsértése, visszatérő nephrolithiasis (), nephron meszesedés.

3. Az emésztőrendszer részéről ilyen rendellenességek léphetnek fel:

  • tünetek, ezek gyakori kiújulása;
  • a hasnyálmirigy-sejtek meszesedése;
  • kövek képződése a hasnyálmirigy csatornáiban;
  • dyspepsia tünetei (hányinger, hányás, csökkent étvágy, székletzavarok (székrekedés)), valamint fogyás.

4. Az erek károsodása (meszesedés a szívbillentyűk, a koszorúerek, a szem és az agy ereiben).

5. A psziché részéről: depresszív zavarok, ingerlékenység, álmosság, memóriazavar.

6. Erős szomjúság, nagy mennyiségű vizelet ürítése, gyakori éjszakai vizelés.

8. Az ízületek oldaláról - jelek, kalcium lerakódás az ízületi porcban.

A másodlagos hyperparathyreosis megnyilvánulásai attól függően változnak, hogy milyen betegséget okoznak. A harmadlagos hyperparathyreosis klinikai megnyilvánulásait tekintve az azt megelőző másodlagos hyperparathyreosisnak felel meg – ez a patológia súlyos formája. A különbség az, hogy a parathormon koncentrációja a vérben ugyanakkor messze meghaladja a normál értékeket - 10-szer vagy akár 20-szor is meghaladja azokat.

Komplikációk

A hyperparathyreosis legfélelmetesebb szövődménye a hypercalcaemiás krízis. Kialakulásához hozzájárul a beteg elhúzódó ágynyugalma, kalcium tartalmú gyógyszerek, D-vitamin és tiazid diuretikumok nem megfelelő bevitele.

A válság hirtelen fellép, amikor a vér kalciumszintje 3,5-5 mmol / l-re emelkedik (a norma 2,15-2,5 mmol / l). Megnyilvánulásai a hyperparathyreosis összes tünetének súlyosbodása, magas testhőmérséklet, akut gyomorfájdalom, álmosság, hányás, tudatzavar, egészen kómáig. Az izmok sorvadása. Olyan veszélyes állapotok alakulhatnak ki, mint a tüdőödéma, vérzés, trombózis és az emésztőrendszer fekélyeinek perforációja.

Diagnosztikai alapelvek

A diagnózis a beteg vérében megemelkedett mellékpajzsmirigyhormon-szint kimutatásán és ezen állapot okainak további tisztázásán alapul.

A mellékpajzsmirigy hormon koncentrációját a következő esetekben kell meghatározni:

  • ha a csontszövet anyagcsere-folyamatainak megsértését észlelik;
  • a foszfor- és nátriumionok vérszérumának növekedésének vagy csökkenésének észlelésekor;
  • ha a beteg gyakori csonttöréseket észlel, amelyek nem járnak sérülésekkel;
  • ha a beteg visszatérő urolithiasisban szenved;
  • ha a beteg bármely stádiumú krónikus veseelégtelenségben szenved;
  • ha a gyomorfekély és a nyombélfekély gyakran kiújul;
  • ha a beteg szívritmuszavarban, krónikus hasmenésben vagy hosszan tartó neuropszichiátriai rendellenességben szenved.

Algoritmus a hyperparathyreosis diagnosztizálására

A hyperparathyreosis a diagnózis bármely szakaszában gyanítható. Tekintsük mindegyiket részletesebben.

Anamnézis gyűjtemény

Ha az anamnézis felvétele során az orvos megállapítja, hogy a beteg gyakran kiújuló urolithiasisban vagy krónikus veseelégtelenségben szenved, azonnal gondolnia kell, hogy a betegnek mellékpajzsmirigy-túlműködése is van. Ugyanez vonatkozik azokra a helyzetekre is, amikor a páciens gyakori csonttöréseket ír le, amelyek önmagukban jelentkeznek, és amelyeket nem előz meg trauma.

Objektív vizsgálat

A hyperparathyreosisban szenvedő egyéneknek a következők lehetnek:

  • izomgyengeség;
  • kacsajárás;
  • deformációk az arckoponya, a csőszerű csontok és a nagy ízületek területén;
  • letargia;
  • sápadtság, gyakran a bőr szürke árnyalata (veseelégtelenségben szenvedő betegeknél);
  • a hyperparathyreosishoz vezető betegségek egyéb jelei.

Laboratóriumi diagnosztika

A hyperparathyreosis fő tünete a parathormon fokozott koncentrációja a vérben.

A növekedés okának meghatározására a következő vizsgálatokat végezzük:

  • általános vérvizsgálat;
  • vizeletvizsgálat Zimnitsky szerint, a diurézis meghatározása;
  • a kreatinin és a karbamid szintjének meghatározása a vérben, valamint a glomeruláris szűrési sebesség;
  • az ionizált kalcium és foszfor szintjének vizsgálata a vérben és a vizeletben;
  • az alkalikus foszfatáz szintjének vizsgálata a vérben;
  • a hidroxiprolin, oszteokalcin koncentrációjának meghatározása a vérben.


Műszeres diagnosztika

A betegnek előírható:

  • A mellékpajzsmirigyek ultrahangja;
  • saját számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotás;
  • e szervek szcintigráfiája tallium-technéciummal, oktreotiddal vagy más anyagokkal;
  • röntgen az érintett csontokról;
  • csontszövet biopszia a csont morfológiai szerkezetének meghatározásával, festéssel alumínium és tetraciklin teszthez;
  • A vesék ultrahangja;
  • gasztroszkópia és egyéb vizsgálatok.

Megkülönböztető diagnózis

Egyes betegségek a pajzsmirigy-túlműködéshez hasonlóan alakulnak ki, ezért itt nagyon fontos a gondos differenciáldiagnózis. A következőkkel hajtják végre:

  • rosszindulatú daganatok és metasztázisaik;
  • Paget-betegség.


A kezelés elvei

A kezelés céljai a következők:

  • normalizálja a kalcium szintjét, és ideális esetben a mellékpajzsmirigy hormont a vérben;
  • megszünteti a hyperparathyreosis tüneteit;
  • megakadályozza a csontok és más belső szervek rendellenességeinek további súlyosbodását.

Másodlagos hyperparathyreosisban a kezelés egyik célja a hyperphosphataemia megszüntetése, más szóval a vér korábban megemelkedett foszforszintjének normalizálása. Ennek érdekében tanácsos a betegeknek diétát tartani: korlátozni a foszfortartalmú élelmiszerek fogyasztását (ezek tej és abból készült termékek, szója, hüvelyesek, tojás, máj, szardínia, lazac, tonhal, sok fehérjét tartalmazó élelmiszerek, csokoládé , kávé, sör, dió és mások).

Primer hyperparathyreosis orvosi kezelése

Idős betegeknél a patológia tünetmentes és enyhe formái konzervatív kezelési taktikának vannak kitéve. 1-2 éven belül a beteg megfigyelés alatt áll, időszakonként vizsgálaton esik át. Eredményei alapján az orvos megállapítja, hogy a folyamat előrehalad, szükséges-e a beteg kezelés.

Ha nem tudja nélkülözni a gyógyszert, a betegnek felírják:

  • a csoport gyógyszerei (alendronsav, ibandronsav vagy pamidronsav);
  • kalcitonin;
  • ösztrogén-gesztagén gyógyszerek (menopauzás nőknél);
  • kalcimimetikumok (cinakalcet).

Ha a hyperparathyreosis oka rák, és műtéti kezelése lehetetlen, a betegeknek kalcimimetikumokkal kombinált biszfoszfonátokat írnak fel, kényszerdiurézist szerveznek, és kemoterápiát is végeznek.

Másodlagos hyperparathyreosis orvosi kezelése

Attól függően, hogy milyen patológia vezetett a hyperparathyreosishoz, a következő gyógyszereket írhatják fel a betegnek:

  • kalcium-karbonát (megköti a foszfort, csökkentve annak szintjét a vérben);
  • szevelamer (megköti a foszfort az emésztőcsatornában, normalizálja a lipidanyagcserét);
  • a D-vitamin metabolitjai - kalcitriol, parikalcitol vagy alfakalcidiol (hozzájárulnak a kalcium koncentrációjának növekedéséhez a vérben, és ennek következtében a mellékpajzsmirigy hormon szintjének csökkenéséhez);
  • kalcimimetikumok (cinakalcet); normalizálja a vér parathormon és kalcium szintjét.

Sebészet

Tercier hyperparathyreosisra javallott, amely terminális krónikus veseelégtelenség hátterében alakult ki, tüneteinek előrehaladásával. Primer hyperparathyreosisban is alkalmazzák, ha célszervkárosodás jelei mutatkoznak. Egy másik jelzés: a patológia másodlagos formájának konzervatív kezelésének hatástalansága.

A beavatkozásnak 2 lehetősége van: sebészeti és nem műtéti mellékpajzsmirigy-eltávolítás.

A nem sebészi beavatkozás lényege, hogy kalcitriol vagy etil-alkohol injekcióval juttatják be a mellékpajzsmirigyek régiójába. Az eljárás ultrahang irányítása mellett történik. Ennek eredményeként a mirigy sejtjei szklerózisossá válnak, és ennek megfelelően működése károsodik. Ezt a technikát visszatérő másodlagos hyperparathyreosisban alkalmazzák a műtéti beavatkozás alternatívájaként, míg a patológia elsődleges formájában hatástalan.

A másodlagos hyperparathyreosis sebészeti kezelése eltérő mennyiségben történhet:

  • három mirigy eltávolítása és a negyedik mirigy, a legkisebb méretű majdnem teljes eltávolítása (a szövetéből csak körülbelül 50 mg maradt);
  • a mellékpajzsmirigyek teljes eltávolítása az egyik (a legegészségesebb) átültetésével az alkaron;
  • az összes mellékpajzsmirigy teljes eltávolítása.

Az ilyen kezelés eredményeként a patológia fő klinikai megnyilvánulásai általában visszafejlődnek. A jövőben a beteg gyógyszertári regisztráció alatt áll (időnként vizsgálaton esik át), és konzervatív kezelést kap (hipokalcémiára - kalcium- és D-vitamin-készítmények, valamint kalcium-glükonát).

A hyperparathyreosis olyan betegség, amely a nőket gyakrabban érinti, mint a férfiakat, és 2-3-szor gyakoribb. Ez a betegség az endokrin rendszer rendellenességeire utal, és a mellékpajzsmirigyek túlzott parathormon (PTH) termelése okozza. Ez a hormon a kalcium felhalmozódásához vezet a vérben, ami hatással van a csontokra, valamint a vesére. A pajzsmirigy-túlműködés diagnosztizálása esetén a nők tünetei és kezelése olyan információ, amelyre mindenkinek szüksége van, aki pajzsmirigy-betegségben szenved, különösen, ha a lány veszélyeztetett - 25 és 50 év között.

Az okok

Az egészséges pajzsmirigy normális mennyiségű mellékpajzsmirigy hormont termel, de ha rendellenességek lépnek fel benne, a mennyiség akár csökkenhet, akár jelentősen növekedhet. A mirigy munkáját befolyásolják:

  1. Daganatok amelyek a pajzsmirigy szöveteiben vagy a nyak nyirokcsomóiban jelentek meg. Ebben az esetben a jogsértések rosszindulatú és jóindulatú daganatokat is okoznak.
  2. veseelégtelenség krónikus stádiumba került.
  3. Örökletes autoszomális domináns szindróma, amely egy vagy több endokrin mirigyben daganatokat provokál. Néha a betegségek daganat helyett hiperpláziát okoznak.
  4. A kapcsolódó betegségek gyomor-bél traktus.
  5. Másodlagos hyperparathyreosis a D-vitamin-hiány hátterében - a betegség egyik ritka esete, általában krónikus formája van, ami a belső szervek szöveteinek változásához vezet. Leggyakrabban a pajzsmirigy megsértése nem az egyetlen tünete.
  6. Alimentáris hyperparathyreosis- helytelen táplálkozás okozta betegség. Változatos és kiegyensúlyozott táplálkozás mellett is jelen lehet, ha a szervezet nem veszi fel a tápanyagok egy részét.

A betegséget okozó okoktól függően a következők vannak:

  1. Az elsődleges pajzsmirigy-túlműködést a pajzsmirigy működési zavarai okozzák. Leggyakrabban ezek örökletes rendellenességek, amelyeket korai életkorban diagnosztizálnak.
  2. Másodlagos - a szervezet válaszaként jelenik meg a táplálékhiány vagy a D-vitamin hiánya miatt kialakult hosszú távú kalciumhiányra. A másodlagos hyperparathyreosis másik oka a csontszövet vagy az emésztőszervek betegségei, valamint az, amikor a vesék eltávolítják a kalciumot túl gyorsan távozik a testből.
  3. Harmadlagos - csak a másodlagos hyperparathyreosis hosszú lefolyása esetén jelenik meg, amely megfelelő kezelés nélkül adenomák megjelenését váltja ki a mellékpajzsmirigyekben.

A pajzsmirigy rendellenességei által okozott valódi betegségen kívül létezik a pszeudohyperparathyreosis, amelyet a mellékpajzsmirigyhormonhoz hasonló működésű anyag termelése okoz. Egy ilyen betegség az ezt az anyagot termelő rosszindulatú daganatok miatt jelenik meg. Ebben az esetben a daganatok más mirigyekre is hatással vannak a szervezetben, és közvetlenül nem befolyásolják a mellékpajzsmirigyhormon szekrécióját.

Tünetek

Pajzsmirigy-túlműködés, melynek tünetei a korai szakaszban nem specifikusak, és bizonyos esetekben a betegség jelentős megnyilvánulások nélkül megszűnik. Ezért a jogsértést ritkán diagnosztizálják enyhe formában, ha nincsenek jelentős változások a pajzsmirigy szöveteiben.

A korai szakaszban megjelennek:

  • Fejfájás és kognitív károsodás.
  • Fokozott fáradtság.
  • Csökkent izomtónus, ami mozgási nehézségekhez vezet, különösen nehéz a betegnek lépcsőzni, még kis magasságba is.
  • Az érzelmi szféra romlása, a neuraszténia jeleinek megjelenése, néha depresszió. A csökkent immunitású embereknél, valamint a gyermekeknél és az időseknél olyan mentális zavarok alakulhatnak ki, amelyek nem magyarázhatók genetikai adottsággal vagy külső hatásokkal.
  • A bőr színe sápadttá változik, és hosszan tartó megsértés esetén földes árnyalatot kap.
  • A kismedencei izomtónus csökkenése vagy a csípő csontszerkezetének megváltozása miatt kacsázó járássá váló változás.

Egy későbbi szakaszban a csontszövetben rendellenességek lépnek fel:

  1. csontritkulásos- a csonttömeg csökkenésének kialakulása, valamint szerkezetének megsértése.
  2. Fibrocisztás osteitis- gyulladás a csontokban, ami cisztás daganatok megjelenéséhez vezet.

A csontszerkezet megsértése miatt a törések gyakran fordulnak elő normál mozgású betegeknél, amelyek nem traumatikusak. Tehát egy személy eltörheti a kezét vagy a lábát ágyban. A betegség ezen szakaszában a fájdalom egyértelmű lokalizáció nélkül jelentkezik, és leggyakrabban „csontfájdalmat” jellemeznek. Az ebben a szakaszban megjelenő törések kevesebb fájdalmat okoznak, mint egy egészséges embernél, de rosszabbul gyógyulnak, és gyakrabban járnak komplikációkkal. A törött csontok gyakran helytelenül nőnek össze, ami a végtagok deformációját okozza.

A csontszerkezeti problémák nemcsak töréseket, hanem gerincelváltozásokat is okoznak, amelyek következtében az ember megrövidülhet, vagy a testtartása drámaian romlik. Gyakori eset a fogak integritásának megsértése, amelyben az alveoláris csont és az ínyszövet megsértése miatt tántorogni kezdenek. Gyakran ilyen esetekben még az egészséges őrlőfogak is kiesnek.

A hyperparathyreosis, amelynek tünetei nem specifikusak, visceropathiásnak nevezik. Nagyon ritka. A betegség ezen esete fokozatosan alakul ki, ami megnehezíti a diagnózist. Kezdetben az embernek mérgezés jelei vannak, gyakran visszatérő hányás vagy hasmenés, fokozott puffadás, valamint étvágycsökkenés és gyors fogyás.

A gyomor-bél traktusban fekélyek jelentkezhetnek, amelyek vérzéssel járnak, míg a nyálkahártya kezelése eredménytelen, ami gyakori exacerbációkat, visszaeséseket okoz. A hasnyálmirigy, a máj vagy az epehólyag lehetséges károsodása. És gyakran a kiürült vizelet mennyiségének növekedése is meghaladja a napi normát, ezért a betegek állandó szomjúságot éreznek, amelyet nem lehet csillapítani. A betegség kialakulásával kalcium sók rakódnak le a vese szöveteiben, ami változásukat, végül veseelégtelenséget okoz.

Diagnosztika

Eleinte a betegségnek nincsenek specifikus tünetei, ami megnehezíti a diagnózist. De számos általános teszt is kimutathatja a kalcium növekedését a szervezetben:

  1. A vizelet általános elemzése - a folyadék lúgosabbá válik, miközben kalcium-sók találhatók benne, és a foszfor mennyisége is nő. Néha fehérje található a vizeletben, ami gyulladást jelez a vesékben. Ugyanakkor a váladékok sűrűsége csökken, de számuk nő.
  2. A vér biokémiai elemzése - lehetővé teszi a vér összetételének megismerését, az arányok megsértésének pontos meghatározását. Pajzsmirigy-túlműködésben a vérben megnő a teljes és ionizált kalcium mennyisége, és csökken a foszfor.

Konkrét elemzések:

  1. Kemilumineszcens immunoassay- vénás vérvétel a mellékpajzsmirigy hormon mennyiségének meghatározására.
  2. Pajzsmirigy ultrahang- lehetővé teszi a szövetekben bekövetkező változások meghatározását, valamint a nyirokcsomók megsértésének észlelését.
  3. Radiográfia, CT vagy MRI- mind a nyakon, mind a végtagokon végezhető, ha a beteg fájdalomra, váratlan törésekre vagy mozgásképesség megváltozására panaszkodik.
  4. mirigy szcintigráfia- lehetővé teszi annak meghatározását, hogy a mellékpajzsmirigyek milyen normálisan helyezkednek el, valamint milyen szövetek szerepelnek összetételükben, vannak-e kóros elváltozások, és hogyan működik a szerv.

Az általános és specifikus vizsgálatok mellett az orvos további vizsgálatokat írhat elő a betegség okának azonosítására. Ez különösen fontos, ha a betegség másodlagos.

Kezelés

Ha hyperparathyreosisot észlelnek, a kezelésnek átfogónak kell lennie, ez a betegség kiváltó okától függ. Tekintettel arra, hogy a pajzsmirigy daganatai vagy egyéb szerkezeti rendellenességei gyakran jelen vannak, a műtét és a gyógyszeres kezelés kombinációja tekinthető optimálisnak.

A hyperparathyreosis kezdeti diagnózisakor az orvosok klinikai ajánlásai leggyakrabban a mellékpajzsmirigy daganatának vagy diszpláziájának eltávolítását tartalmazzák. Ha a megváltozott szövetek mérete kicsi, akkor speciális endoszkópos berendezést alkalmaznak, amely csökkenti a szervezetbe való beavatkozást, ami jótékony hatással van a gyógyulás sebességére.

Ezenkívül az orvosok különféle intézkedéseket írnak elő, amelyek segítenek csökkenteni a kalcium szintjét a vérben. Ehhez intravénásan nátrium-klorid oldat, valamint furoszemid, kálium-klorid és 5% -os glükóz oldat adható be. De ilyen intézkedésekre csak akkor van szükség, ha a kalciumtartalom túl magas, ami válságot okozhat. Ez növeli a vesék terhelését, ezért minden gyógyszert csak orvos felügyelete mellett szabad bevenni a kóros elváltozások valószínűségének csökkentése érdekében.

Ha a betegséget rosszindulatú daganatok okozzák, akkor azok eltávolítása után a betegség lefolyásától függően egyénileg kiválasztott sugár- vagy kemoterápiás kúrát végeznek.

Ha a betegséget korai stádiumban diagnosztizálják, és nincsenek súlyos krónikus betegségek a szervezetben, akkor a kezelési prognózis meglehetősen kedvező. Amikor a betegség elkezdte érinteni a csontszövetet, de nem ment túl messzire, a terápia 4-24 hónapig tart. Súlyosabb eset a vesekárosodás, a szervek kóros elváltozásai miatt.

A hyperparathyreosis betegségében a nők tünetei és kezelése nem tér el a férfiakra jellemzőtől, de az instabil hormonális háttér miatt a belső elválasztású mirigyek érzékenyebbek a változásokra. Ezért fontos, hogy az érett nők figyelemmel kísérjék a pajzsmirigy egészségét, és rendszeresen ellenőrizzék a kalcium mennyiségét a vérben.

Hasonló hozzászólások