Elülső mediastinum. Mediastinum, határai, felosztása, tartalma. Mediastinalis daganatok kezelése

A mediastinum a mellkasi üreg egy része, mely a mellkasi zsákok között helyezkedik el (bal és jobb), elöl a szegycsont, hátul a gerinc határolja, nevezetesen a mellkasa, a mediastinum alsó határa. a rekeszizom, a felső a mellkas felső nyílása (más szóval a mediastinum - ez a szervek egy bizonyos csoportja, amely a tüdő parietális pleurájának mediastinalis részei között helyezkedik el). Feltételesen kiosztani a mediastinum két osztódása : mediastinum felső és alsó mediastinum. Az elválasztás vízszintes síkban történik, ez a sík áthalad a nyél és a szegycsont teste közötti határon, valamint a negyedik és ötödik mellcsigolya közötti résen (sokkal könnyebb megjegyezni, hogy a felső mediastinum a gyökerek felett van a tüdő, az alsó pedig alatta).

• Elülső mediastinum a mellkas elülső része, valamint a szívburok elülső része között helyezkedik el. Az elülső mediastinum magában foglalja a belső mellkasi ereket (artériák és vénák), ​​valamint az elülső mediastinalis, parasternális és preperikardiális nyirokcsomókat.
• Középső mediastinum a szíving elülső és hátsó felületének határai határozzák meg. A középső mediastinum magában foglalja a szívet és a szívburkot, valamint a nagy erek intraperikardiális szakaszait, a pulmonalis artériákat és vénákat, a fő hörgőket, a rekeszizom idegeit és a nyirokcsomókat.
• Posterior mediastinum a szívburok hátsó része és maga a gerinc között helyezkedik el. (Sokkal egyszerűbb azt mondani, hogy a szív előtt az elülső mediastinum, mögötte a hátsó, és a szívburok üregében, ahol maga a szív és még valami található, a középső mediastinum). A hátsó mediastinum tartalmazza a leszálló aorta egy részét, a vénákat (szemiazigóta és azygóta), a nyelőcső alsó elemeit és a szimpatikus törzseket, a mellkasi nyirokcsatornát, a vagus idegeket, a hátsó mediastinalis nyirokcsomókat és a prevertebralis nyirokcsomókat, valamint a splanchnicus idegeket.

A mediastinum olyan szervek, idegek, nyirokcsomók és erek gyűjteménye, amelyek ugyanabban a térben helyezkednek el. Elöl a szegycsont, oldalt - a mellhártya (a tüdőt körülvevő membrán), hátul - a mellkasi gerinc korlátozza. Alulról a mediastinumot a legnagyobb légzőizom - a rekeszizom - választja el a hasüregtől. Felülről nincs határ, a mellkas simán átmegy a nyak terébe.

Osztályozás

A mellkasi szervek tanulmányozásának kényelme érdekében a teljes teret két nagy részre osztották:

• elülső mediastinum;

Az eleje pedig felső és alsó részre oszlik. A köztük lévő határ a szív alapja.

A mediastinumban is elkülönítik a zsírszövettel töltött tereket. Az edények és szervek hüvelyei között helyezkednek el. Ezek tartalmazzák:

• retrosternalis vagy retrotracheális (felületes és mély) - a szegycsont és a nyelőcső között;
• pretracheális - a légcső és az aortaív között;
• bal és jobb tracheobronchialis.

Határok és főbb szervek

A hátsó mediastinum határa előtt a szívburok és a légcső, mögötte - a mellkasi csigolyák testének elülső felülete.

Az elülső mediastinumban a következő szervek találhatók:

• szív a körülötte lévő zacskóval (pericardium);
• felső légutak: légcső és hörgők;
• csecsemőmirigy vagy csecsemőmirigy;
• frénikus ideg;
• a vagus idegek kezdeti része;
• a test legnagyobb edényének két részlege - rész és ív).

A hátsó mediastinum a következő szerveket tartalmazza:

• az aorta leszálló része és a belőle kinyúló erek;
• a gyomor-bél traktus felső része - a nyelőcső;
• a vagus idegek egy része, amely a tüdő gyökerei alatt található;
• mellkasi nyirokcsatorna;
• páratlan véna;
• félig párosítatlan véna;
• hasi idegek.

A nyelőcső szerkezetének jellemzői és anomáliái

A nyelőcső a mediastinum egyik legnagyobb szerve, nevezetesen a hátsó része. Felső határa a VI. mellkasi csigolyának, az alsó pedig a XI. mellkasi csigolyának felel meg. Ez egy cső alakú szerv, amelynek fala három rétegből áll:

• nyálkahártya belül;
• izomréteg gyűrűs és hosszanti rostokkal a közepén;
• savós membrán kívül.

A nyelőcső nyaki, mellkasi és hasi részekre oszlik. Közülük a leghosszabb a mellkas. Mérete hozzávetőlegesen 20 cm, ugyanakkor a nyaki régió körülbelül 4 cm, a hasi régió pedig mindössze 1-1,5 cm.

A nyelőcső atresia a szerv leggyakoribb fejlődési rendellenessége. Ez egy olyan állapot, amelyben a tápcsatorna nevezett része nem jut át ​​a gyomorba, hanem vakon végződik. Néha az atresia kapcsolatot alakít ki a nyelőcső és a légcső között, amelyet fisztulának neveznek.

Lehetőség van fisztulák kialakítására atresia nélkül. Ezek a járatok előfordulhatnak a légzőszervekben, a pleurális üregben, a mediastinumban, sőt közvetlenül a környező térben is. A veleszületett etiológián kívül sérülések, sebészeti beavatkozások, rákos és fertőző folyamatok után fisztulák képződnek.

A leszálló aorta szerkezetének sajátosságai

Figyelembe véve a mellkas anatómiáját, szét kell szerelni - ez a test legnagyobb edénye. A mediastinum hátsó részén található a leszálló szakasza. Ez az aorta harmadik része.

Az egész ér két nagy részre oszlik: mellkasi és hasi részre. Az első közülük a mediastinumban található a IV. mellkasi csigolyától a XII. Tőle jobbra van egy páratlan véna, a bal oldalon pedig egy félig párosítatlan véna, előtte - egy hörgő és egy szívtáska.

Két ágcsoportot ad a test belső szerveinek és szöveteinek: zsigeri és parietális. A második csoport 20 bordaközi artériát tartalmaz, mindkét oldalon 10-et. A belső viszont a következőket tartalmazza:

• - leggyakrabban 3 van belőlük, amelyek vért szállítanak a hörgőkbe és a tüdőbe;
• nyelőcső artériák - 4-7 van belőlük, amelyek vérrel látják el a nyelőcsövet;
• erek, amelyek vérrel látják el a szívburkot;
• mediastinális ágak - vért szállítanak a mediastinum és a zsírszövet nyirokcsomóihoz.

A párosítatlan és félpáros véna szerkezetének jellemzői

A párosítatlan véna a jobb oldali felszálló lumbális artéria folytatása. Bejut a hátsó mediastinumba a fő légzőszerv - a rekeszizom - lábai között. Ott, a véna bal oldalán található az aorta, a gerinc és a mellkasi nyirokcsatorna. A jobb oldalon 9 bordaközi véna, hörgő- és nyelőcsővéna folyik be. A páratlan véna folytatása a vena cava inferior, amely az egész testből közvetlenül a szívbe szállítja a vért. Ez az átmenet a IV-V mellkasi csigolyák szintjén található.

A felszálló lumbalis artériából a félig párosítatlan véna is kialakul, csak a bal oldalon található. A mediastinumban az aorta mögött található. Miután a gerinc bal oldalához érkezik. Szinte az összes bal oldali bordaközi véna belefolyik.

A mellkasi csatorna szerkezetének jellemzői

Figyelembe véve a mellkas anatómiáját, érdemes megemlíteni a nyirokcsatorna mellkasi részét. Ez a részleg a rekeszizom aorta nyílásából ered. És a felső mellkasi nyílás szintjén végződik. Először a csatornát az aorta, majd a nyelőcső fala fedi. Mindkét oldalról befolynak a bordaközi nyirokerek, amelyek a mellkasi üreg hátsó részéből szállítják a nyirokot. Ide tartozik a broncho-mediastinalis törzs is, amely a mellkas bal oldaláról gyűjti össze a nyirokot.

A II-V mellkasi csigolyák szintjén a nyirokcsatorna élesen balra fordul, majd megközelíti a VII nyakcsigolyát. Átlagosan hossza 40 cm, a lumen szélessége 0,5-1,5 cm.

A mellkasi csatorna felépítésének különböző változatai léteznek: egy vagy két törzsű, egytörzsű, kettéágazó, egyenes vagy hurkos.

A vér a bordaközi ereken és a nyelőcső artériáin keresztül jut be a csatornába.

A vagus idegek szerkezetének jellemzői

A hátsó mediastinum bal és jobb vagus idegei izolálva vannak. A bal idegtörzs a mellkas két artéria közötti terébe lép be: a bal kulcscsont alatti és a közös nyaki verőér. A bal oldali visszatérő ideg távozik tőle, beborítja az aortát és a nyak felé hajlik. Továbbá a vagus ideg a bal hörgő mögé megy, és még lejjebb - a nyelőcső elé.

A jobb oldali vagus ideg először a szubklavia artéria és a véna közé kerül. Eltávolodik tőle a jobb oldali visszatérő ideg, amely a bal oldalihoz hasonlóan megközelíti a nyak terét.

A mellkasi ideg négy fő ágat bocsát ki:

• elülső bronchiális - az elülső pulmonalis plexus részei a szimpatikus törzs ágaival együtt;
• hátsó bronchiális - a hátsó pulmonalis plexus részei;
• a szívzsákhoz - a kis ágak idegimpulzust szállítanak a szívburokba;
• nyelőcső - alkotják az elülső és a hátsó nyelőcső plexusokat.

Mediastinalis nyirokcsomók

Az ebben a térben található összes nyirokcsomó két rendszerre oszlik: parietális és zsigeri.

A nyirokcsomók zsigeri rendszere a következő formációkat tartalmazza:

• elülső nyirokcsomók: jobb és bal elülső mediastinalis, keresztirányú;
• hátsó mediastinalis;
• tracheobronchiális.

Tanulmányozva, hogy mi van a hátsó mediastinumban, különös figyelmet kell fordítani a nyirokcsomókra. Mivel a változások jelenléte bennük a fertőző vagy rákos folyamat jellegzetes jele. Az általános növekedést lymphadenopathiának nevezik. Hosszú ideig minden tünet nélkül folytatódhat. De a nyirokcsomók hosszan tartó növekedése végül az ilyen rendellenességeknél érezteti magát:

• fogyás;
• étvágytalanság;
• fokozott izzadás;
• magas testhőmérséklet;
• angina vagy pharyngitis;
• a máj és a lép megnagyobbodása.

A hátsó mediastinum szerkezetéről és a benne lévő szervekről nemcsak az egészségügyi dolgozóknak, hanem a hétköznapi embereknek is rendelkezniük kell. Végül is ez egy nagyon fontos anatómiai képződmény. Szerkezetének megsértése súlyos következményekhez vezethet, amelyek szakember segítségét igénylik.

A mediastinum a pleurális zsákok közötti terület. Oldalirányban a mediastinalis pleura határolja, a felső mellkasi bemenettől a rekeszizomig és a szegycsonttól a gerincig terjed. A mediastinum potenciálisan mozgékony, és általában középső helyzetben van a nyomás egyensúlya miatt mindkét pleurális üregben. Ritka esetekben a mediastinalis pleurában lévő lyukak kommunikációt okoznak a pleurális zsákok között. Csecsemőknél és kisgyermekeknél a mediastinum rendkívül mozgékony, később merevebbé válik, így a pleurális üregben bekövetkező egyoldalú nyomásváltozások ennek megfelelően kevésbé hatnak rá.

34. ábra. A mediastinum osztódásai.

Az anatómusok a mediastinumot 4 részre osztják (34. ábra). A mediastinum superior alsó határa a szegycsont és a IV mellkasi csigolya manubriumán keresztül húzott sík. Ez az önkényes határ az aortaív alatt fut, közvetlenül a légcső bifurkációja felett. A többi kompartment anatómiai határai a 18. táblázatban láthatók. A mediastinumban növekvő térfogatú elváltozások eltolhatják az anatómiai határokat, így az általában saját zónáját elfoglaló elváltozás átterjedhet másokra. A kis torlódásos felső mediastinum változásai különösen hajlamosak az önkényes határok túllépésére. Normális esetben azonban egyes képződmények egynél több részlegre terjednek ki, például a csecsemőmirigyre, amely a nyaktól a felső mediastinumon keresztül az elülső részig, az aortáig és a nyelőcsőig terjed, mind a felső, mind a hátsó mediastinumban. A mediastinum anatómiai felosztásának nincs klinikai jelentősége, de a mediastinum elváltozásainak lokalizációja értékes információkkal szolgál a diagnózis felállításához (19. táblázat és 35. ábra). A diagnózist azonban ritkán lehet felállítani, és még ritkábban lehet megkülönböztetni a jóindulatú és rosszindulatú elváltozásokat a pontos szövettani adatok beszerzése előtt. Az esetek 1/5-ében a mediastinum daganatai vagy cisztái rosszindulatú átalakuláson eshetnek át.

35. ábra. A mediastinum daganatainak és cisztáinak lokalizációja az oldalsó röntgenfelvételen.

A mediastinalis sebészet, a sebészet egyik legfiatalabb ága, jelentős fejlődésen ment keresztül az érzéstelenítő kezelés, a sebészeti technikák, valamint a különböző mediastinalis folyamatok és daganatok diagnosztikájának fejlődése révén. Az új diagnosztikai módszerek nemcsak a kóros formáció lokalizációjának pontos meghatározását teszik lehetővé, hanem lehetővé teszik a kóros fókusz szerkezetének és szerkezetének felmérését, valamint a kóros diagnózishoz szükséges anyagok beszerzését. Az elmúlt éveket a mediastinalis megbetegedések sebészi kezelésének indikációinak bővülése, új, rendkívül hatékony, alacsony traumás kezelési módszerek kidolgozása jellemezte, amelyek bevezetésével javultak a sebészeti beavatkozások eredményei.

A mediastinum betegségeinek osztályozása.

• Mediastinalis sérülések:

1. A mediastinum zárt traumája és sérülései.

2. A mellkasi nyirokcsatorna károsodása.

• Specifikus és nem specifikus gyulladásos folyamatok a mediastinumban:

1. A mediastinum tuberkulózisos adenitise.

2. Nem specifikus mediastinitis:

A) elülső mediastinitis;

B) posterior mediastinitis.

Klinikai lefolyás szerint:

A) akut, nem gennyes mediastinitis;

B) akut gennyes mediastinitis;

C) krónikus mediastinitis.

• Mediastinalis ciszták.

1. Veleszületett:

A) a szívburok cölomikus cisztái;

B) cisztás lymphangitis;

C) bronchogén ciszták;

D) teratoma

D) az előbél embrionális embriójából.

2. Vásárolt:

A) ciszták hematóma után a szívburokban;

B) ciszták, amelyek a perikardiális daganat összeomlása következtében alakultak ki;

D) a határterületekről kiinduló mediastinalis ciszták.

• A mediastinum daganatai:

1. A mediastinum szerveiből kiinduló daganatok (nyelőcső, légcső, nagy hörgők, szív, csecsemőmirigy stb.);

2. A mediastinum falaiból kiinduló daganatok (mellkasfal, rekeszizom, mellhártya daganatai);

3. A mediastinum szöveteiből származó, szervek között elhelyezkedő daganatok (extraorganikus daganatok). A harmadik csoportba tartozó daganatok a mediastinum valódi daganatai. A hisztogenezis szerint idegszövetből, kötőszövetből, erekből, simaizomszövetből, limfoid szövetből és mesenchymből származó daganatokra oszthatók.

A. Neurogén daganatok (ennek a lokalizációnak 15%-a).

I. Idegszövetből származó daganatok:

A) sympathoneuroma;

B) ganglioneuroma;

B) feokromocitóma;

D) kemodektóma.

II. Ideghüvelyekből származó daganatok.

A) neuroma;

B) neurofibroma;

C) neurogén szarkóma.

D) schwannomas.

D) ganglioneuromák

E) neurilemmómák

B. Kötőszöveti daganatok:

A) fibroma;

B) chondroma;

C) a mediastinum osteochondroma;

D) lipoma és liposzarkóma;

E) az erekből származó daganatok (jóindulatú és rosszindulatú);

E) myxomák;

G) hibernómák;

E) izomszövetből származó daganatok.

B. A csecsemőmirigy daganatai:

A) timoma;

B) a csecsemőmirigy cisztái.

D. A retikuláris szövetből származó daganatok:

A) limfogranulomatózis;

B) lymphosarcoma és reticulosarcoma.

E. A méhen kívüli szövetekből származó daganatok.

A) retrosternalis golyva;

B) intrasternalis golyva;

C) a mellékpajzsmirigy adenoma.

A mediastinum egy összetett anatómiai képződmény, amely a mellkasi üreg közepén helyezkedik el, a parietális lapok, a gerincoszlop, a szegycsont és a rekeszizom alatt zárva, és rostokat és szerveket tartalmaz. A mediastinumban lévő szervek anatómiai kapcsolatai meglehetősen összetettek, de ismereteik e betegcsoport műtéti ellátásának követelményei szempontjából kötelező és szükségesek.

A mediastinum elülső és hátsó részre oszlik. A köztük lévő feltételes határ a tüdőgyökereken keresztül húzott frontális sík. Az elülső mediastinumban található: a csecsemőmirigy, az aortaív egy része ágakkal, a vena cava felső része eredetével (brachiocephalicus vénák), ​​a szív és a szívburok, a vagus idegek mellkasi része, a phrenicus idegek, a légcső valamint a hörgők kezdeti szakaszai, idegfonatok, nyirokcsomók. A hátsó mediastinumban találhatók: az aorta leszálló része, a páratlan és félpáros vénák, a nyelőcső, a vagus idegek mellkasi része a tüdőgyökerek alatt, a mellkasi nyirokcsatorna (thoracalis régió), a határ szimpatikus törzs cöliákiás idegekkel, idegfonatokkal, nyirokcsomókkal.

A betegség diagnózisának, a folyamat lokalizációjának, a szomszédos szervekkel való kapcsolatának megállapításához mediastinalis patológiás betegeknél először teljes klinikai vizsgálatot kell végezni. Meg kell jegyezni, hogy a betegség kezdeti szakaszában tünetmentes, és a kóros formációk véletlenszerű lelet a fluoroszkópia vagy a fluorográfia során.

A klinikai kép a kóros folyamat helyétől, méretétől és morfológiájától függ. Általában a betegek fájdalmat panaszkodnak a mellkasban vagy a szív területén, az interscapularis régióban. A fájdalmat gyakran kellemetlen érzés előzi meg, amely nehézség vagy idegen tömeg formájában fejeződik ki a mellkasban. Gyakran van légszomj, légszomj. A felső vena cava összenyomásakor az arc és a test felső felének bőrének cianózisa, duzzanata figyelhető meg.

A mediastinalis szervek vizsgálatakor alapos ütést és auskultációt kell végezni, a külső légzés funkciójának meghatározása. A vizsgálat során fontosak az elektro- és fonokardiográfiás vizsgálatok, EKG adatok, röntgenvizsgálat. A radiográfiát és a fluoroszkópiát két vetületben (közvetlen és oldalsó) végezzük. Ha patológiás fókuszt észlelnek, tomográfiát végeznek. A vizsgálatot szükség esetén pneumomediastinográfia egészíti ki. Ha retrosternalis golyva vagy aberráns pajzsmirigy gyanúja merül fel, ultrahangot és szcintigráfiát végeznek I-131 és Tc-99 segítségével.

Az utóbbi években a betegek vizsgálatakor széles körben alkalmazzák a műszeres kutatási módszereket: thoracoscopia és mediastinoscopia biopsziával. Lehetővé teszik a mediastinalis pleura, részben a mediastinalis szervek vizuális felmérését, valamint a morfológiai vizsgálathoz szükséges anyagmintavételt.

Jelenleg a mediastinum betegségeinek diagnosztizálásának fő módszerei a radiográfiával együtt a számítógépes tomográfia és a mágneses magrezonancia.

A mediastinalis szervek bizonyos betegségeinek lefolyásának jellemzői:

Mediastinalis sérülés.

Gyakoriság - az összes behatoló mellkasi sérülés 0,5% -a. A sérülés nyitott és zárt részekre oszlik. A klinikai lefolyás jellemzői a hematóma kialakulásával és a szervek, erek és idegek összenyomódásával járó vérzésnek köszönhetők.

A mediastinalis hematóma jelei: enyhe légszomj, enyhe cianózis, a nyaki vénák duzzanata. Ha röntgen - a mediastinum sötétedése a hematóma területén. Gyakran hematoma alakul ki a szubkután emfizéma hátterében.

A vagus idegek vérének beszívásával vagus szindróma alakul ki: légzési elégtelenség, bradycardia, a vérkeringés romlása, összefolyó tüdőgyulladás.

Kezelés: megfelelő fájdalomcsillapítás, szívműködés fenntartása, antibakteriális és tüneti terápia. Progresszív mediastinalis emphysema esetén a mellhártya és a mellkas és a nyak bőr alatti szövetének szúrását rövid és vastag tűkkel jelzik a levegő eltávolítására.

A mediastinum sérülésekor a klinikai képet a hemothorax és a hemothorax kialakulása egészíti ki.

Aktív sebészeti taktika javasolt a külső légzés funkciójának progresszív károsodása és a folyamatos vérzés esetén.

A mellkasi nyirokcsatorna károsodását a következők okozhatják:

1. 1. zárt mellkasi sérülés;
2. 2. késes és lőtt sebek;
3. 3. intrathoracalis műtétek során.

Általában a chylothorax súlyos és veszélyes szövődménye kíséri őket. Sikertelen 10-25 napos konzervatív terápia esetén sebészeti kezelés szükséges: a mellkasi nyirokcsatorna lekötése a sérülés felett és alatt, ritka esetekben a csatorna sebének parietális varrása, beültetés páratlan vénába.

Gyulladásos betegségek.

Akut nem specifikus mediastinitis- a mediastinum szövetének gyulladása, amelyet gennyes, nem specifikus fertőzés okoz.

Az akut mediastinitist a következő okok okozhatják.

1. A mediastinum nyílt sérülései.
   1. A mediastinum szervein végzett műtétek szövődményei.
   2. A fertőzés kontaktus terjedése a szomszédos szervekből és üregekből.
   3. A fertőzés metasztatikus terjedése (hematogén, limfogén).
   4. A légcső és a hörgők perforációja.
   5. A nyelőcső perforációja (traumás és spontán szakadás, műszeres sérülés, idegentest okozta károsodás, tumorszuvasodás).

Az akut mediastinitis klinikai képe három fő tünetegyüttesből áll, amelyek eltérő súlyossága a klinikai megnyilvánulások változatosságához vezet. Az első tünetegyüttes a súlyos akut gennyes fertőzés megnyilvánulásait tükrözi. A második a gennyes fókusz helyi megnyilvánulásához kapcsolódik. A harmadik tünetegyüttest a mediastinitis kialakulását megelőző vagy annak okozó károsodás vagy betegség klinikai képe jellemzi.

A mediastinitis gyakori megnyilvánulásai: láz, tachycardia (pulzus - akár 140 ütés percenként), hidegrázás, vérnyomáscsökkenés, szomjúság, szájszárazság, légszomj akár 30-40 percenként, acrocyanosis, izgatottság, eufória átmenettel fásultság.

A hátsó mediastinum korlátozott tályogjainál a dysphagia a leggyakoribb tünet. Előfordulhat száraz, ugató köhögés fulladásig (a légcső folyamatában való érintettség), rekedtség (visszatérő ideg érintettsége), valamint Horner-szindróma - ha a folyamat átterjed a szimpatikus idegtörzsre. A beteg helyzete kényszerített, félig ülő. A nyak és a mellkas felső részének duzzanata lehet. Tapintásra a nyelőcső, a hörgő vagy a légcső károsodása következtében szubkután emfizéma okozta crepitus jelentkezhet.

Helyi tünetek: a mellkasi fájdalom a mediastinitis legkorábbi és legállandóbb jele. A fájdalmat a fej lenyelése és hátradöntése fokozza (Romanov-tünet). A fájdalom lokalizációja elsősorban a tályog lokalizációját tükrözi.

A helyi tünetek a folyamat lokalizációjától függenek.

A mediastinitis kezelésében aktív sebészi taktikát alkalmaznak, ezt követi az intenzív méregtelenítés, antibakteriális és immunstimuláló terápia. A sebészi kezelés az optimális hozzáférés megvalósításából, a sérült terület feltárásából, a rés varrásából, a mediastinum és a pleurális üreg vízelvezetéséből (ha szükséges) és gasztrosztómiából áll. Az akut gennyes mediastinitis mortalitása 20-40%. A mediastinum leeresztésénél a legjobb N. N. Kanshin (1973) technikáját alkalmazni: a mediastinum vízelvezetését csőszerű drénekkel, majd frakcionált mosás antiszeptikus oldatokkal és aktív aspiráció.

Krónikus mediastinitis aszeptikusra és mikrobiálisra osztva. Az aszeptikusak közé tartoznak az idiopátiás, poszthemorrhagiás, koniotikus, reumás, dysmetabolikus. A mikrobiális kórokozókat nem specifikus és specifikus (szifilitikus, tuberkulózisos, mycoticus) osztják.

A krónikus mediastinitisre jellemző a gyulladás produktív természete a mediastinalis szövet szklerózisának kialakulásával.

A legnagyobb műtéti érték az idiopátiás mediastinitis (rostos mediastinitis, mediastinalis fibrózis). Lokalizált formában az ilyen típusú mediastinitis a mediastinum daganatára vagy cisztájára hasonlít. A generalizált formában a mediastinalis fibrózis retroperitoneális fibrózissal, rostos pajzsmirigygyulladással és orbitális pszeudotumorral kombinálódik.

A klinika a mediastinalis szervek kompressziós fokának köszönhető. A következő kompressziós szindrómákat azonosítják:

1. superior vena cava szindróma
2. A tüdővénák kompressziós szindróma
3. Tracheobronchiális szindróma
4. Nyelőcső szindróma
5. Fájdalom szindróma
6. Idegkompressziós szindróma

A krónikus mediastinitis kezelése főként konzervatív és tüneti jellegű. Ha a mediastinitis okát kiderítik, annak megszüntetése gyógyuláshoz vezet.

A mediastinum daganatai. A mediastinum különböző volumetrikus formációinak összes klinikai tünete általában három fő csoportra osztható:

1. A daganat által összenyomott mediastinum szerveiből származó tünetek;

2. Érkompresszióból eredő érrendszeri tünetek;

3. Neurogén tünetek, amelyek az idegtörzsek összenyomódása vagy csírázása miatt alakulnak ki

A kompressziós szindróma a mediastinum összenyomott szerveiben nyilvánul meg. Mindenekelőtt a brachiocephalic és a superior vena cava vénái összenyomódnak - ez a felső vena cava szindróma. A további növekedéssel a légcső és a hörgők összenyomódása figyelhető meg. Ez köhögéssel és légszomjjal nyilvánul meg. Amikor a nyelőcső összenyomódik, a nyelés és a táplálék áthaladása zavart okoz. A visszatérő ideg daganatának összenyomásakor a fonáció megzavarodik, a hangszalag bénulása a megfelelő oldalon. A phrenicus ideg összenyomásával - a rekeszizom bénult felének magas állása.

A Horner-szindróma határvonalbeli szimpatikus törzsének összenyomásával - a felső szemhéj lelógása, a pupilla összehúzódása, a szemgolyó visszahúzódása.

A neuroendokrin rendellenességek ízületi károsodások, szívritmuszavarok, érzelmi-akarati szféra zavarai formájában nyilvánulnak meg.

A daganatok tünetei változatosak. A diagnosztikában, különösen a klinikai tünetek megjelenése előtti korai stádiumban a vezető szerep a számítógépes tomográfia és a röntgen módszeré.

A mediastinalis daganatok megfelelő differenciáldiagnózisa.

A thymomákat (a csecsemőmirigy daganatait) nem sorolják a tulajdonképpeni mediastinalis daganatok közé, bár lokalizációs sajátosságok miatt velük együtt tekintendők. Jóindulatú és rosszindulatú daganatként is viselkedhetnek, áttéteket adva. A mirigy hámszövetéből vagy limfoid szövetéből fejlődnek ki. Gyakran a myasthenia gravis (Miastenia gravis) kialakulása kíséri. A rosszindulatú változat kétszer gyakrabban fordul elő, általában nagyon keményen halad, és gyorsan a beteg halálához vezet.

Sebészeti kezelés javasolt:

1. megállapított diagnózis és a mediastinum daganatának vagy cisztájának gyanúja esetén;
2. akut gennyes mediastinitis, a mediastinum idegen testei, amelyek fájdalmat, vérzést vagy gennyedést okoznak a kapszulában.

A műtét ellenjavallt:

1. távoli metasztázisok más szervekben vagy nyaki és hónaljnyirokcsomókban;
2. a felső vena cava kompressziója a mediastinumba való átmenettel;
3. a hangszalag tartós bénulása rosszindulatú daganat jelenlétében, amely a hang rekedtségében nyilvánul meg;
4. rosszindulatú daganat elterjedése hemorrhagiás mellhártyagyulladás előfordulásával;
5. a beteg általános súlyos állapota cachexia, máj-veseelégtelenség, tüdő- és szívelégtelenség tüneteivel.

Meg kell jegyezni, hogy az onkológiai betegek sebészeti beavatkozási mennyiségének megválasztásakor nem csak a daganat növekedésének és prevalenciájának jellegét kell figyelembe venni, hanem a beteg általános állapotát, életkorát és létfontosságú állapotát is. szervek.

A mediastinum rosszindulatú daganatainak sebészeti kezelése gyenge eredményeket ad. A sugárkezelés jól reagál lymphogranulomatosisra és reticulosarcomára. A mediastinum valódi daganatainál (teratoblasztómák, neurinómák, kötőszöveti daganatok) a sugárkezelés hatástalan. A mediastinum rosszindulatú valódi daganatainak kezelésének kemoterápiás módszerei szintén hatástalanok.

A gennyes mediastinitis sürgősségi műtétet igényel, mivel az egyetlen módja a beteg megmentésének, állapotának súlyosságától függetlenül.

Az elülső és hátsó mediastinum, valamint az ott elhelyezkedő szervek feltárására különféle műtéti megközelítéseket alkalmaznak: a) a szegycsont teljes vagy részleges hosszanti disszekciója; b) a szegycsont keresztirányú disszekciója, miközben mindkét pleurális üreg nyitva van; c) mind az elülső, mind a hátsó mediastinum nyitható a bal és a jobb pleura üregen keresztül; d) diafragmotómia a hasüreg kinyitásával és anélkül; e) a mediastinum megnyitása a nyakon lévő bemetszéssel; f) a hátsó mediastinum több bordafej reszekciójával hátulról extrapleurálisan behatolható a gerinc oldalfelülete mentén; g) a mediastinumba a szegycsont melletti bordaporcok reszekciója után, esetenként a szegycsont részleges reszekciójával lehet extrapleurálisan belépni.

Rehabilitáció. Foglalkoztathatósági vizsgálat.

A betegek klinikai vizsgálata

A betegek munkaképességének meghatározásához általános klinikai adatokat használnak, kötelező megközelítéssel minden vizsgált személyre vonatkozóan. A kezdeti vizsgálat során figyelembe kell venni a klinikai adatokat, a kóros folyamat jellegét - a betegséget vagy daganatot, az életkort, a kezelés szövődményeit, valamint daganat jelenlétében - és az esetleges áttéteket. A fogyatékossá válás a szakmai munkához való visszatérés előtt szokásos. Jóindulatú daganatokban azok radikális kezelését követően a prognózis kedvező. Rosszindulatú daganatok esetén a prognózis rossz. A mesenchymalis eredetű daganatok hajlamosak kiújulásra, majd rosszindulatú daganatokra.

A jövőben fontos a kezelés radikális jellege, a kezelés utáni szövődmények. Ilyen szövődmények közé tartozik a végtagok limfosztázisa, a sugárkezelést követő trofikus fekélyek, a tüdő szellőzési funkcióinak károsodása.

tesztkérdések

1. 1. A mediastinum betegségeinek osztályozása.
2. 2. A mediastinalis daganatok klinikai tünetei.
3. 3. A mediastinum neoplazmáinak diagnosztizálására szolgáló módszerek.
4. 4. A mediastinum daganatainak és cisztáinak sebészeti kezelésének indikációi és ellenjavallatai.
5. 5. Operatív hozzáférés az elülső és hátsó mediastinumhoz.
6. 6. A gennyes mediastinitis okai.
7. 7. Gennyes mediastinitis klinikája.
8. 8. A mediastinitissel járó tályogok nyitásának módszerei.
9. 9. A nyelőcső szakadásának tünetei.

10. A nyelőcsőrepedések kezelésének elvei.

11. A mellkasi nyirokcsatorna károsodásának okai.

12. A chylothorax klinikája.

13. A krónikus mediastinitis okai.

14. A mediastinum daganatainak osztályozása.

Szituációs feladatok

1. Egy 24 éves beteget ingerlékenység, izzadás, gyengeség és szívdobogásérzés panaszaival vettek fel. 2 éve beteg. A pajzsmirigy nincs megnagyobbítva. Főcsere +30%. A beteg fizikális vizsgálata nem mutatott ki patológiát. Az elülső mediastinumban a jobb oldali II borda szintjén végzett röntgenvizsgálat egy 5x5 cm-es lekerekített forma kialakulását határozza meg, világos határokkal, a tüdőszövet átlátszó.

Milyen további vizsgálatok szükségesek a diagnózis tisztázásához? Mi a stratégiája a beteg kezelésében?

2. A beteg 32 éves. Három évvel ezelőtt hirtelen fájdalmat érzett a jobb karjában. Fizioterápiával kezelték - a fájdalom csökkent, de nem tűnt el teljesen. Ezt követően sűrű, göröngyös képződményt vett észre a nyak jobb oldalán a supraclavicularis régióban. Ugyanakkor az arc és a nyak jobb felében fokozódott a fájdalom. Aztán észrevette a jobb oldali szemrepedés beszűkülését és az izzadás hiányát az arc jobb felében.

A jobb clavicularis régióban végzett vizsgálat során sűrű, gumós, mozdulatlan daganatot és a felső testrész felszíni vénás szakaszának kitágulatát találtuk elöl. A jobb vállöv és a felső végtag enyhe atrófiája és csökkent izomerő. Az ütőhangszerek tompasága a jobb tüdő csúcsa felett.

Milyen daganatra gondolhat? Milyen további kutatásokra van szükség? Mi a taktikád?

3. A beteg 21 éves. Panaszkodott, hogy nyomást érez a mellkasában. Röntgenfelvétel a jobb oldalon a mediastinalis árnyék felső részéhez csatlakozik egy további árnyék előtt. Ennek az árnyéknak a külső kontúrja tiszta, a belső egybeolvad a mediastinum árnyékával.

Milyen betegségre gondolhat? Mi a stratégiája a beteg kezelésében?

4. Az elmúlt 4 hónapban a betegnél homályos fájdalom jelentkezett a jobb hypochondriumban, melyet fokozódó dysphagiás elváltozások kísértek. A jobb oldali röntgenvizsgálat során a jobb tüdőben, a szív mögött elhelyezkedő, körülbelül 10 cm átmérőjű, tiszta körvonalú árnyékot fedeztek fel. A nyelőcső ezen a szinten összenyomódik, de a nyálkahártyája nem változik. A kompresszió felett hosszú késleltetés van a nyelőcsőben.

Az Ön feltételezett diagnózisa és taktikája?

5. Egy 72 éves betegnél közvetlenül a fibrogasztroszkópia után retrosternalis fájdalom és duzzanat jelentkezett a jobb oldali nyakban.

Milyen komplikációra gondolhat? Milyen további vizsgálatokat fog végezni a diagnózis tisztázása érdekében? Mi a stratégiád és a kezelésed?

6. Beteg 60 évek. Egy napja C 7-es halcsontot vettek ki a kórházban.Ezután ödéma jelent meg a nyak területén,hőmérséklet 38°-ig, bőséges nyáladzás, 5x2 cm-es infiltrátum, fájdalmas, kezdték kimutatni. tapintással a jobb oldalon. A nyak flegmonának röntgenjelei és a mediastinum testének felülről történő kitágulása.

Mi a diagnózisa és a taktikája?

1. Az intrasternalis golyva diagnózisának tisztázásához a következő kiegészítő vizsgálati módszerek elvégzése szükséges: pneumomediastinográfia - a daganatok lokális elhelyezkedésének és méretének tisztázása érdekében. A nyelőcső kontrasztvizsgálata - a mediastinalis szervek elmozdulásának és a daganatok nyelés közbeni elmozdulásának azonosítása érdekében. Tomográfiai vizsgálat - a véna neoplazma általi szűkülésének vagy elmozdulásának azonosítása érdekében; a pajzsmirigy működésének szkennelése és radioizotópos vizsgálata radioaktív jóddal. A tirotoxikózis klinikai megnyilvánulásai meghatározzák a sebészeti kezelés indikációit. A retrosternalis golyva eltávolítása ebben a lokalizációban kevésbé traumás, ha a nyaki hozzáféréssel végezhető, V. G. Nikolaev ajánlásait követve a sternohyoid, sternothyroid, sternocleidomastoideus izmok keresztezésére. Ha fennáll a gyanú a golyva és a környező szövetekkel való összeolvadás jelenlétében, akkor a mellkason keresztüli hozzáférés lehetséges.

2. A mediastinum neurogén daganatára gondolhat. A klinikai és neurológiai vizsgálat mellett szükséges a frontális és laterális projekciós röntgenfelvétel, a tomográfia, a pneumomediastinográfia, a diagnosztikus pneumothorax és az angiocardiopulmográfia. A szimpatikus idegrendszer rendellenességeinek azonosítására Linara diagnosztikai tesztet alkalmaznak, amely jód és keményítő felhasználásán alapul. A teszt akkor pozitív, ha izzadás közben a keményítő és a jód reakcióba lép, és barna színt vesz fel.

Az idegvégződések összenyomódását okozó daganat kezelése sebészi.

3. A posterior mediastinum neurogén daganatára gondolhat. A daganat diagnosztizálásában a fő dolog a pontos lokalizáció meghatározása. A kezelés a daganat sebészeti eltávolításából áll.

4. A páciensnek daganata van a hátsó mediastinumban. Valószínűleg neurogén. A diagnózis lehetővé teszi a sokoldalú röntgenvizsgálat tisztázását. Ugyanakkor azonosítható a szomszédos szervek érdeklődése. Tekintettel a fájdalom lokalizációjára, a legvalószínűbb ok a phrenic és a vagus idegek összenyomódása. Sebészeti kezelés, ellenjavallatok hiányában.

5. A nyaki mediastinitis kialakulásával járó iatrogén nyelőcsőszakadásra gondolhat. A nyelőcső röntgenvizsgálata és röntgenkontraszt vizsgálata után sürgős műtétet jeleznek - a szakadási zóna megnyitása és vízelvezetése, majd a seb tisztítása.

6. A betegnél a nyelőcső perforált, majd nyaki flegmon és gennyes mediastinitis képződik. A kezelés a nyak nyálkahártyájának műtéti felnyitása és elvezetése, gennyes mediastinotómia, majd a seb eltávolítása.