A sebészeti kezelés indikációi. A műtéti kezelés indikációi és ellenjavallatai A terapeuta meghatározza a műtét ellenjavallatait

Név sebészeti beavatkozás annak a szervnek a nevéből, amelyen végrehajtják, és az elvégzendő műveleti technikát jelölő kifejezésből áll.

A következő kifejezések használatosak:

Tomia- boncolás, bemetszés, nyitás;

ektómia- kivágás;

kiirtás- izolálás, hántolás;

reszekció- részleges kivágás;

amputálás- a szerv perifériás részének eltávolítása;

sztómia- mesterséges sipoly létrehozása;

centes- defekt.

Innen származnak a következő nevek:

• rumenotomia(bendő - heg, tomia - disszekció) - a heg boncolása;
• enterectomia(enteron - bél, ectomia - kivágás) - a bél kivágása.
• urethrostomia(urethra - húgycső, sztómia - mesterséges sipoly létrehozása) - a húgycső mesterséges sipolyának létrehozása.

A műtétek indikációi és ellenjavallatai

Minden egyes sebészeti beavatkozás klinikai, laboratóriumi vagy radiológiai vizsgálaton alapuló diagnózis előzi meg.

Ezután művelet releváns bizonyítékokkal alátámasztani. A műtét indikációinak meghatározásának minden nehéz és kétes esetben konzultálnia kell.

« Egy ügyesen elvégzett sebészeti beavatkozás nem jogosít fel gyakorlott klinikus címre. Csak egy jó klinikai képzettséggel rendelkező orvos lehet jó sebész.».

A műtét indikációi- ezek azok az esetek, amikor sebészeti beavatkozás szükséges vagy elvégezhető.

A jelzések a következők lehetnek:

• abszolút(indicatio vitalis) - azok az esetek, amikor az állat más módon nem gyógyítható (rosszindulatú daganatok, vérzés, fulladás, pneumothorax, heg timpanája, belső szervek prolapsusa);
• relatív- azokat az eseteket, amikor a műtét az állat egészségének és termelékenységének jelentős károsodása nélkül mellőzhető, vagy ha a műtét nem az egyetlen kezelési mód (jóindulatú daganat, nem fojtott sérv).

Megjegyzés! Nem szabad műtéthez folyamodni, amikor az állat könnyebben és biztonságosabban gyógyítható, de nem szabad elhanyagolni a műtétet sem, amikor ez az egyetlen kezelési mód.

A műtét ellenjavallatai- ezek azok az esetek, amikor a műveletet nem lehet vagy nem kívánatos elvégezni.

Ezek a következőkre oszlanak:

Ellenjavallatok az állat súlyos állapota miatt:

Kimerültséggel, öregséggel, a gyulladásos folyamat súlyosbodásával, lázzal, fertőző betegséggel, nagy mennyiségű károsodással, a terhesség második felével, szexuális vadászattal nőstényeknél.

Kivételt képeznek a sürgős műtétek (fojtott sérv, flegmon, rosszindulatú daganat). Ezekben az esetekben a teljes kockázatot el kell magyarázni az állat tulajdonosának.

Ellenjavallatok gazdasági és szervezeti tényezők miatt:

• az ilyen típusú állatokra jellemző fertőző betegség (erysipela, pestis, mosó lovak, lépfene) karantén kiszabásakor;
• az állatok áthelyezése és átcsoportosítása előtt;
• 2 héttel a megelőző vakcinázás előtt és 2 héten belül;
• az állatok posztoperatív karbantartásához szükséges megfelelő egészségügyi feltételek hiányában.

Kivételt képeznek a sürgős, sürgősségi beavatkozást igénylő esetek, amelyekben a műtétet a saját védekezés és a betegség továbbterjedésének megakadályozása minden szabályának betartásával kell elvégezni.

Tömegműtét nem végezhető olyan telepen, ahol nincsenek megfelelő feltételek az állatok posztoperatív karbantartásához (a borjakat nem lehet kasztrálni, ha térdig hígtrágyában tartják).

Bármilyen, az állat életét veszélyeztető műtétet csak az állat törvényes tulajdonosának vagy képviselőjének (telepvezető, állat magántulajdonosának) írásbeli hozzájárulásával szabad elvégezni.

Ha állami tulajdonban lévő állatról beszélünk, akkor a teljes műtéti igényt elképzelő orvosnak ragaszkodnia kell annak elvégzéséhez, és ha kell, beleegyezés megvárása nélkül operálnia kell.

Bármely sebészeti beavatkozásnak relatív kockázata van.

A kockázat elhanyagolható. A meglévő rendellenességek nem befolyásolják az általános állapotot, és nem okoznak rendellenességeket más szervekben és szövetekben. Ebbe a csoportba tartoznak a tervezett műveletek is.

2. fokozat - közepes.

Ez vonatkozik azokra a sürgősségi beavatkozásokra, amelyeket nem lehet elhalasztani, és az állatnak közepesen súlyos szív- vagy légzési elégtelensége van.

3. fokozat - súlyos.

Egy beteg állatnak létfontosságú szervei lokális elváltozásai voltak (miokardiális infarktus, akut légzési elégtelenség, cukorbetegség).

A nyelőcsőrák megállapított diagnózisa abszolút indikáció a műtétre – ezt mindenki felismeri.

Az irodalom tanulmányozása azt mutatja, hogy a nyelőcsőrákban szenvedő betegek működőképessége meglehetősen alacsony, és a különböző sebészek szerint nagyon eltérő - 19,5% (BV Petrovsky) és 84,4% (Adatz et al.). A hazai szakirodalomban a működőképesség átlagos számai 47,3%. Következésképpen a betegek hozzávetőleg fele műtétre van betervezve, a második pedig nem tartozik sebészeti kezelés alá. Mi az oka annak, hogy ilyen nagy számú nyelőcsőrákos beteg utasítja el a műtétet?

Mindenekelőtt ez a betegek elutasítása a javasolt műtéti kezeléstől. Fentebb közölték, hogy a különböző sebészeknél a műtétet elutasító betegek aránya eléri a 30-at vagy még többet.

A második ok a sebészeti beavatkozás ellenjavallatai, a már idős szervezet állapotától függően. A nyelőcső reszekciójának műtétje daganatos megbetegedések miatt ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél a keringési zavarok (súlyos szívizom disztrófia, magas vérnyomás, érelmeszesedés) és tüdőbetegségek (súlyos emphysema, bilaterális tuberkulózis) szövődő szervi és funkcionális szívbetegségben szenvednek, az egyoldali tüdőtuberkulózis nem ellenjavallat, valamint a pleurális összenövések (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), bár kétségtelenül megterhelik és megnehezítik a műtétet. A vese- és májbetegségek - nephrosonephritis tartós hematuria, albuminuria vagy oliguria, Botkin-kór, cirrhosis - szintén ellenjavallatnak számítanak a nyelőcsőrák sebészeti kezelésében.

A nyelőcső reszekció műtéte ellenjavallt és legyengült, járási nehézségekkel küzdő, erősen lesoványodott betegeknek mindaddig, amíg ki nem kerülnek ebből az állapotból.

A felsorolt ​​betegségek vagy állapotok közül legalább egy jelenléte egy nyelőcsőrákos betegnél elkerülhetetlenül a halálhoz vezet akár a nyelőcső reszekciós műtétje során, akár a posztoperatív időszakban. Ezért velük a radikális műveletek ellenjavallt.

A műtétre kijelölt betegek életkorát illetően különböző vélemények vannak. G. A. Gomzjakov egy 68 éves beteget mutatott be, akit a mellkasi nyelőcső alsó részének daganatával operáltak. A nyelőcső transzpleurális reszekcióján esett át, egylépcsős anasztomózissal a mellkasüregben. F. G. Uglov, S. V. Geynats, V. N. Sheinis és I. M. Talman bemutatója után felmerült, hogy az előrehaladott életkor önmagában nem ellenjavallat a műtétnek. Ugyanezt a véleményt osztja S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz és mások.

Számos szerző (N. M. Amosov, V. I. Kazansky stb.) úgy véli, hogy a 65-70 év feletti életkor ellenjavallt a nyelőcső reszekciójának, különösen a transzpleurális úton. Úgy gondoljuk, hogy a nyelőcsőrákban szenvedő idős betegeknél gondosan meg kell tervezni a műtétet. Figyelembe kell venni a beteg életkori jellegében és általános állapotában bekövetkezett összes változást, figyelembe kell venni a tervezett műtét mértékét, a daganat lokalizációjától, prevalenciájától és a műtéti megközelítés módjától függően. Kétségtelenül sikeresen elvégezhető a nyelőcső reszekciója az alsó nyelőcső alsó karcinómája miatt Savinykh módszerrel 65 éves, közepesen súlyos cardiosclerosisban és tüdőemphysemás betegben, míg a nyelőcső reszekciója transzpleurális megközelítéssel ugyanaz a beteg kedvezőtlenül végződhet.

Az ellenjavallatok harmadik csoportja maga a nyelőcső daganata. Minden sebész elismeri, hogy az agyban, a tüdőben, a májban, a gerincben stb. kialakuló távoli áttétek abszolút ellenjavallatok a nyelőcső radikális reszekciójához. A távoli áttétekkel rendelkező nyelőcsőrákos betegek csak palliatív műtéten eshetnek át. Yu. E. Berezov szerint a Virchow-féle áttét nem szolgálhat a műtét ellenjavallataként. Abban egyetértünk, hogy ebben az esetben palliatív, de nem radikális műtét végezhető.

A nyelőcső-légcső, nyelőcső-hörgő sipoly jelenléte, a nyelőcső daganatának perforációja a mediastinumba, a tüdőbe a nyelőcső reszekciójának ellenjavallata, valamint a hangváltozás (aphonia), ami a nyelőcső terjedését jelzi. daganat a nyelőcső falán túl, ha a felső mellkasban vagy ritkábban a mellkas középső régiójában lokalizálódik. A művelet ellenjavallt egyes sebészek (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva) szerint azoknál a betegeknél, akiknél a mediastinum jelentős mértékben beszűrődött egy daganat által, amelyet röntgenvizsgálattal határoztak meg.

Az ellenjavallatok e csoportját a nyelőcső daganatának mértékétől függően a nyelőcső reszekció technikai lehetetlensége a szomszédos, nem reszekálható szervekben kialakuló carcinoma vagy a műtét hiábavalósága a kiterjedt metasztázis miatt határozza meg.

Az összes többi beteget, akinek nincs ellenjavallata, műtétet hajtanak végre a nyelőcső reszekciójának reményében. Amint azonban a táblázatból látható. 7 (lásd az utolsó oszlopot) a nyelőcső reszekcióját nem minden műtött végezheti, de a különböző szerzők szerint 30-76,6%-ban. Az adott számadatok ekkora eltérése véleményünk szerint nem annyira a sebész tevékenységétől és személyes attitűdjétől függ, ahogy Yu. E. Berezov véli, hanem a preoperatív diagnosztika minőségétől. Ha gondosan tanulmányozza a beteg panaszait, betegsége kialakulásának történetét, a klinikai és radiográfiai vizsgálatok adatait, figyelembe véve a daganat lokalizációját, kiterjedését a nyelőcső mentén és a mediastinalis infiltrációt, akkor a legtöbb betegnél lehetséges. a nyelőcsőrák stádiumának helyes meghatározása a műtét előtt. Hibák elsősorban r, de a műtét előtt fel nem ismert áttétek vagy a folyamat szakaszának alulbecslése miatt lehetségesek, amelyek próbaműtétekhez vezetnek.

A nyelőcsőrák stádiumának meghatározásakor a jelzések egyértelműek. Minden I. és II. stádiumú nyelőcsőrákban szenvedő beteget nyelőcsőreszekciónak vetnek alá. Ami a III. stádiumú nyelőcsőrákos betegeket illeti, a nyelőcső reszekció kérdését a következő módon oldjuk meg. Ha a mediastinumban, az alsó omentumban és a bal gyomorartéria mentén nincs többszörös áttét, akkor nyelőcső reszekciót kell végezni minden olyan esetben, ahol ez technikailag megoldható, azaz a daganat nem sarjadt ki a gyomorba. légcső, hörgők, aorta, tüdőgyökér erek.

Szinte minden sebész ragaszkodik ehhez a taktikához, és mégis a reszekálhatóság, azaz azoknak a betegeknek a száma, akiknek sikerül a nyelőcső reszekcióját végrehajtani, 8,3 és 42,8% között mozog (lásd a 7. táblázatot) a kórházba kerülőkhöz képest. Átlagosan a működőképesség 47,3%, a reszekálhatóság - 25,7%. A kapott adatok közel állnak Yu. E. Berezov és M. S. Grigoriev átlagos adataihoz. Ezért jelenleg minden 4. nyelőcsőrákos betegnél, akik műtéti segítséget kérnek, eshet át a nyelőcső reszekciója.

A Tomszki Orvostudományi Intézet A. G. Savinról elnevezett kórházi sebészeti klinikán 1955 óta különféle műtéteket alkalmaznak a nyelőcső reszekciójára rák esetén, az indikációktól függően. Egy adott módszer alkalmazására vonatkozó indikációk a daganat lokalizációján és terjedésének stádiumán alapulnak.

1. Az I. és II. stádiumú nyelőcsőrákban szenvedő betegek, akiknél a daganat a mellkasi régióban lokalizálódik, a nyelőcsövet a Savinykh módszerrel reszekálják.

2. A nyelőcső felső és középső mellkasi szakaszának III. stádiumú daganatos megbetegedése esetén, valamint ha a daganat a középső és alsó szakasz határán helyezkedik el, a nyelőcső reszekcióját a Dobromyslov-Torek szerint végezzük. módszert a jobb oldali hozzáférésen keresztül. A jövőben 1-4 hónap elteltével retrosternalis-prefasciális vékonybél nyelőcsőplasztikát végeznek.

3. III. stádiumú nyelőcsőrákban a mellkas alsó régiójában daganatos lokalizációval a nyelőcső részleges reszekcióját tekintjük kombinált hasi-mellkasi megközelítéssel, egylépcsős nyelőcső-gyomor vagy nyelőcső-bél anasztomózissal a mellüregben, vagy reszekció. a nyelőcsőben a Savinykh módszerrel, a jelzett módon.

Abszolút - sokk (a test súlyos állapota, közel a terminálishoz), kivéve a vérzéses és folyamatos vérzést; szívinfarktus vagy agyi érkatasztrófa (stroke) akut stádiuma, kivéve ezen állapotok sebészi korrekciójának módszereit és az abszolút indikációkat (perforált nyombélfekély, akut vakbélgyulladás, fojtott sérv)

Relatív - kísérő betegségek jelenléte, elsősorban a szív- és érrendszer, a légzőrendszer, a vese, a máj, a vérrendszer, az elhízás, a cukorbetegség.

A sebészeti terület előzetes előkészítése

A kontaktfertőzés megelőzésének egyik módja.

A tervezett művelet előtt teljes fertőtlenítést kell végezni. Ehhez a műtét előtti estén a betegnek le kell zuhanyoznia vagy fürödnie kell, tiszta fehérneműt kell felvennie; ezen kívül ágyneműt cserélnek. A műtét reggelén a nővér száraz módszerrel leborotválja a hajszálat a közelgő műtét területén. Erre azért van szükség, mert a szőr jelenléte nagymértékben megnehezíti a bőr antiszeptikumokkal történő kezelését, és hozzájárulhat a fertőző posztoperatív szövődmények kialakulásához. A borotválkozásnak a műtét napján kötelezőnek kell lennie, nem előtte. Sürgősségi műtétre való felkészüléskor általában csak a műtéti területen borotválják a szőrt.

"Üres gyomor"

Az érzéstelenítés után teli gyomorral a belőle származó tartalom passzívan elkezdhet áramlani a nyelőcsőbe, a garatba és a szájüregbe (regurgitáció), onnan pedig légzéssel bejuthat a gégebe, a légcsőbe és a hörgőfába (aspiráció). Az aspiráció fulladást - a légutak elzáródását - okozhatja, ami sürgős intézkedések nélkül a beteg halálához, vagy a legsúlyosabb szövődményhez - aspirációs tüdőgyulladáshoz - vezethet.

Bélmozgás

A tervezett műtét előtt a betegeknek tisztító beöntést kell végezniük, hogy amikor az izmok ellazulnak a műtőasztalon, ne forduljon elő akaratlan székletürítés.A sürgősségi műtétek előtt nincs szükség beöntés elvégzésére - erre nincs idő, és ez az eljárás nehéz a kritikus állapotban lévő betegek számára. A hasi szervek akut megbetegedéseinek sürgősségi műtétei során nem lehet beöntést végezni, mivel a bélben lévő nyomásnövekedés annak falának megrepedéséhez vezethet, amelynek mechanikai szilárdsága a gyulladásos folyamat miatt csökkenhet.

Hólyag ürítése

Ehhez a beteg a műtét előtt önállóan vizelt. A hólyagkatéterezés szükségessége ritka, főként sürgősségi műtétek során. Erre akkor van szükség, ha a beteg állapota súlyos, eszméletlen, vagy speciális típusú sebészeti beavatkozások (kismedencei szervek műtéte) során.

Premedikáció- gyógyszerek bevezetése a műtét előtt. Szükséges bizonyos szövődmények megelőzése és az érzéstelenítés legjobb feltételeinek megteremtése. A tervezett műtét előtti premedikáció magában foglalja a nyugtatók és altatók beadását a műtét előtti este, valamint a kábító fájdalomcsillapítók beadását 30-40 perccel a műtét megkezdése előtt. Sürgősségi műtét előtt általában csak kábító fájdalomcsillapítót és atropint adnak be.

A művelet kockázatának mértéke

Külföldön általában az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) osztályozását használják, amely szerint a kockázat mértékét az alábbiak szerint határozzák meg.

Tervezett működés

I. kockázati fokozat - gyakorlatilag egészséges betegek.

II. kockázati fokozat - enyhe, funkcionális károsodás nélküli betegségek.

III. kockázati fokozat - súlyos betegségek, diszfunkcióval.

IV kockázati fokozat - súlyos betegségek, műtéttel kombinálva vagy anélkül, veszélyeztetve a beteg életét.

V kockázati fokozat - a műtét után 24 órán belül vagy anélkül számíthat a beteg halálára (haldokló).

vészhelyzeti művelet

VI. kockázati fokozat - 1-2. kategóriájú betegek, sürgősségi alapon műtöttek.

VII. kockázati fokozat - sürgősségi alapon operált, 3-5. kategóriájú betegek.

A bemutatott ASA besorolás kényelmes, de csak a beteg kezdeti állapotának súlyosságán alapul.

A Moszkvai Aneszteziológusok és Újraélesztők Társasága (1989) által javasolt műtéti és érzéstelenítési kockázati fokozat besorolása tűnik a legteljesebbnek és legvilágosabbnak (9-1. táblázat). Ennek a besorolásnak két előnye van. Először is értékeli mind a beteg általános állapotát, mind a sebészeti beavatkozás mennyiségét, jellegét, valamint az érzéstelenítés típusát. Másodszor, objektív pontozási rendszert ír elő.

A sebészek és aneszteziológusok körében elterjedt az a vélemény, hogy a helyes preoperatív felkészüléssel egy fokkal csökkenthető a műtét és az altatás kockázata. Tekintettel arra, hogy a súlyos szövődmények (akár halálig) kialakulásának valószínűsége a műtéti kockázat mértékének növekedésével fokozatosan növekszik, ez ismét hangsúlyozza a szakképzett preoperatív felkészülés fontosságát.

A Fallot-tetraád műtéti indikációi valójában abszolútak. Minden beteget sebészeti kezelésnek vetnek alá, különösen csecsemőknél és cianózisban szenvedő betegeknél, a műtéti beavatkozást nem szabad elhalasztani. A cianózis, a szív jobb kamrájának legélesebb hipertrófiája, a jobb kamra anatómiájának, kimeneti szakaszának, a tüdő szerkezetének folyamatosan fellépő változásai – mindez elsősorban kisgyermekeknél teszi szükségessé az esetleges korai műtéti beavatkozást. Ha a hiba kifejezett cianózissal, gyakori dyspnoe-cianotikus rohamokkal, általános fejlődési zavarokkal folytatódik, sürgős műtétre van szükség.

A műtét ellenjavallata az anoxikus cachexia, súlyos szívdekompenzáció, súlyos kísérő betegségek.

A sebészeti beavatkozások módszerei

A Fallot-tetrad sebészi korrekciójában széles körben alkalmazzák annak radikális korrekcióját, valamint bizonyos indikációk esetén a palliatív műtéteket.

A palliatív műtétek (több mint 30 típusuk van) a rendszerközi anasztomózisok létrehozásában rejlik a tüdőkeringés véráramlási hiányának kiküszöbölésére.

A palliatív műtétek lehetővé teszik a beteg számára, hogy túlélje a kritikus időszakot, megszünteti a teljes artériás hipoxémiát, növeli a szívindexet, és bizonyos feltételek mellett hozzájárul a tüdőartéria törzsének és ágainak növekedéséhez. A tüdő véráramlásának növekedése fokozódik

természetesen - diasztolés nyomás a bal kamrában, ezáltal hozzájárulva annak kialakulásához a hiba radikális korrekciója előtt.

A palliatív bypass műtét javítja a pulmonalis artériás ágy kapacitív-elasztikus tulajdonságait a pulmonalis erek rugalmasságának növelésével.

A bypass palliatív műtétek közül a leggyakoribbak:

1. subclavia - pulmonalis anastomosis Blelock - Taussig (l 945) szerint (1948-ban Nobel-díj). Ez a klasszikus és leggyakrabban használt a klinikán. Alkalmazásához szintetikus lineáris Gore protéziseket használnak - Tech

2. anastomosis a felszálló aorta és a pulmonalis artéria jobb ága között (Coogy - Waterston, 1962) Ez egy intraperikardiális anasztomózis a felszálló aorta hátsó fala és a pulmonalis artéria jobb ágának elülső fala között.

3. anasztomózis a pulmonalis artéria törzse és az aorta között (Potts - Smith - Gibson, 1946)

A bypass műtétek során fontos feladat az anasztomózis megfelelő méretű kialakítása, mivel az artériás hipoxémia csökkenése arányos a pulmonalis véráramlás mértékével. Az anasztomózis nagy mérete gyorsan a pulmonalis hypertonia kialakulásához vezet és. és kicsik - gyors trombózisához, ezért az anasztomózis optimális mérete 3-4 mm átmérőjű.

A műtéteket dobogó szíven végezzük, hozzáférés - elülső-laterális bal oldali thoracotomia a 3. - 4. bordaközi térben.

Jelenleg a palliatív műtétek a betegség súlyos formáiban szenvedő betegek sebészeti kezelésének szakasza. Nemcsak szükséges intézkedés, hanem fel is készítik a pácienst a hiba radikális korrekciójára. A palliatív műtét pozitív hatása azonban nem tartós. Az interszisztémás anasztomózisok fennállásának időtartamának növekedésével a betegek állapotának romlása teljesen megbízhatóan megfigyelhető. Ez összefügg az anasztomózis alulműködésének vagy trombózisának kialakulásával, a tüdőartéria ágának deformációjának kialakulásával az anasztomózis oldalán, gyakran a pulmonalis hypertonia előfordulásával, a bakteriális endocarditis lehetséges megnyilvánulásával, a progresszióval. tüdőszűkület a jobb kamrából kifolyó traktus elzáródásáig. Ez a cianózis növekedéséhez, a policitémia elmélyüléséhez és az artériás vér oxigéntelítettségének csökkenéséhez vezet. Idővel felmerül egy második palliatív műtét vagy radikális beavatkozás kérdése, és ezek a megnyilvánulások jelzik a végrehajtásukat.

Az endovaszkuláris sebészet (ballon angioplasztika, stentelés, reziduális szűkületek bougienage) alkalmazása a betegek felkészítésében a defektus műtéti kezelésének minden szakaszában, különösen az utóbbi években különösen fontossá vált.

az anastomosis szájának szintjén a pulmonalis arteria billentyű szűkületének megszüntetése, a nagy aorto-pulmonalis kollaterális anasztomózisok embolizációja (BALKA).

A TF radikális korrekciója kezdetben és palliatív műtét után is összetett, de hatékony sebészeti beavatkozás. Jelenleg a TF sebészi kezelésében a hangsúly a korábbi életkorban, ezen belül az újszülöttkori radikális sebészeti beavatkozás felé tolódott el, a nyitott szívműtétek biztonságát biztosító módszerek (aneszteziológia, EC, kardioplegia, intenzív) fejlesztése és továbbfejlesztése miatt. ellátás és újraélesztés).

A TF radikális korrekciója a szűkület megszüntetéséből vagy a jobb kamrai kiáramlási traktus rekonstrukciójából és a kamrai septum defektus lezárásából áll. Korábban kiszabott interszisztémás anasztomózis esetén - annak megszüntetése a műtét legelején a szív-tüdő gép csatlakoztatása előtt az anasztomózis izolálásával és lekötésével vagy varrásával a megfelelő tüdőartéria lumenéből.

Radikális műtétet végeznek hypothermiás cardiopulmonalis bypass (28-30 fok), farmakonhideg vagy véres cardioplegia körülményei között.

A jobb kamrából kifolyó traktus szűkületének megszüntetése: az esetek 90 - 95%-ában a jobb kamra kimeneti szakaszának bővítésére van szükség, ezért longitudinális ventriculotomiája indokolt. A jobb kamra infundibularis szűkületét felülvizsgálják, a hipertrófiás izmokat széles körben kivágják. A billentyűszűkület az összenőtt szórólapok commissura mentén történő kimetszésével szüntethető meg. Egy élesen megváltozott szeleppel az utóbbi elemei kimetszésre kerülnek. A kimeneti szakasz kiterjesztésére beültetett monocusp-os xenopericardialis tapaszokat használnak, amelyek mérete minden esetben változó (14-18. sz.).

Kamrai septum defektus záródása. TF-ben gyakoribb a perimembranosus és ritkábban a subaorticus VSD, amelyet szintetikus vagy xenopericardiális tapasszal zárnak le, rögzítve a defektus széleihez teflon párnákon különálló U-alakú varratokkal és folyamatos varrással.

Hogyan értékelik a hibajavítás megfelelőségét? Ebből a célból nyomást mérnek a jobb kamra bemeneti és kimeneti szakaszaiban, a törzsben és a jobb pulmonalis artériában. A korrekció megfelelőségét a jobb és a bal kamra szisztolés nyomásának arányával értékeljük. Nem lehet több 0,7-nél. A jobb kamrában tapasztalható magas maradék nyomás drámaian növeli a posztoperatív mortalitást.

A hiba megfelelően elvégzett radikális korrekciója lehetővé teszi az intrakardiális hemodinamika normalizálását, a fizikai növelést

munkaképesség, és már egy évvel a műtét után az egészséges gyermekek normájának 75-80%-a.

A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy még jó eredménnyel is, a látens szívelégtelenség hosszú távon is kimutatható az elhúzódó artériás hipoxémia miatt, amely a létfontosságú szervek (különösen a szívizomsejtek) érzékeny struktúráit érinti. Ebből következik az a fontos gyakorlati következtetés, hogy a gyerekeket korai életkorban, mindenképp két éves korig meg kell műteni. A műtét nem kielégítő eredménye a hiba hiányos korrekciója, a VSD rekanalizáció és a pulmonalis artériás rendszer magas vérnyomása miatt következett be.

Működési jelzések meghatározza annak sürgősségét, és lehet létfontosságú (létfontosságú), abszolút és relatív:

$ A műtét létfontosságú indikációi – olyan betegségek vagy sérülések, amelyekben a legkisebb késedelem is veszélyezteti a beteg életét. Az ilyen műveleteket sürgősségi alapon hajtják végre, azaz a páciens minimális vizsgálata és felkészítése után (legfeljebb 2-4 órával a felvételtől számítva). A műtét létfontosságú indikációi a következő kóros állapotokban fordulnak elő:

¾ fulladás;

¾ Folyamatos vérzés: a belső szerv (máj, lép, vese, petevezeték sérülése, terhesség kialakulásával stb.), szív, nagy erek, gyomor- és nyombélfekély stb. károsodásával;

¾ A hasi szervek gyulladásos természetű akut megbetegedései (akut vakbélgyulladás, fulladásos sérv, akut bélelzáródás, gyomor- vagy bélfekély perforációja, thromboembolia stb.), amelyek a thromboembolia során a szerv hashártyagyulladása vagy gangrénája kialakulásának kockázatával járnak. ;

¾ Gennyes - gyulladásos betegségek (tályog, flegmon, gennyes tőgygyulladás, akut osteomyelitis stb.), amelyek szepszis kialakulásához vezethetnek.

$ A műtét abszolút indikációi - olyan betegségek, amelyeknél időre van szükség a diagnózis tisztázásához és a beteg alaposabb felkészítéséhez, de a műtét hosszú késése a beteg életét veszélyeztető állapothoz vezethet. Ezeket a műtéteket néhány óra vagy nap elteltével (általában a műtét előtti időszakot követő 24-72 órán belül) sürgősen elvégzik. A műtét hosszú késleltetése az ilyen betegeknél daganatos áttétek, általános lesoványodás, májelégtelenség és egyéb szövődmények kialakulásához vezethet. Ilyen betegségek:

¾ rosszindulatú daganatok;

¾ Pylorus szűkület;

¾ Obstruktív sárgaság stb.;

$ A műtét relatív indikációi - olyan betegségek, amelyek nem jelentenek veszélyt a beteg életére. Ezeket a műtéteket tervezett módon, alapos vizsgálat és előkészítés után, a páciens és a sebész számára megfelelő időpontban hajtják végre:

¾ Az alsó végtagok felületes vénáinak varikózisai;

¾ Jóindulatú daganatok stb.

Leleplező ellenjavallatok Jelentős nehézségekbe ütközik, hiszen minden műtét és érzéstelenítés potenciális veszélyt jelent a betegre, és nincsenek egyértelmű klinikai, laboratóriumi és speciális kritériumok, amelyek a beteg állapotának súlyosságát, a közelgő műtétet és a beteg érzéstelenítésre adott válaszát értékelnék.

A műtéti beavatkozást bizonyos időre el kell halasztani, ha az veszélyesebb, mint maga a betegség, vagy fennáll a posztoperatív szövődmények veszélye. A legtöbb ellenjavallat átmeneti és relatív.

A műtét abszolút ellenjavallatai:

¾ a beteg terminális állapota;

A műtét relatív ellenjavallatai (bármilyen kísérő betegség):

¾ Szív-, légzés- és érrendszeri elégtelenség;

¾ sokk;

¾ Szívinfarktus;

¾ Stroke;

¾ Thromboemboliás betegség;

¾ Vese - májelégtelenség;

¾ Súlyos anyagcserezavarok (diabetes mellitus dekompenzációja);

¾ prekóma állapot; kóma;

¾ Súlyos vérszegénység;

¾ Súlyos vérszegénység;

¾ A rosszindulatú daganatok előrehaladott formái (IV. stádium) stb.

Vitális és abszolút indikációk fennállása esetén a relatív ellenjavallatok nem akadályozhatják meg a sürgősségi vagy sürgős műtétet megfelelő preoperatív előkészítés után. A tervezett műtéteket lehetőleg megfelelő preoperatív előkészítés után végezzük. A tervezett sebészeti beavatkozásokat az összes ellenjavallat megszüntetése után kívánatos elvégezni.

A működési kockázatot meghatározó tényezők közé tartozik a beteg életkora, a szívizom, a máj, a tüdő, a vese, a hasnyálmirigy állapota, működése, az elhízás mértéke stb.

A megállapított diagnózis, indikációk és ellenjavallatok lehetővé teszik a sebész számára, hogy megoldja a sebészeti beavatkozás sürgősségével és terjedelmével, az érzéstelenítés módszerével, a beteg preoperatív előkészítésével kapcsolatos kérdéseket.

3. kérdés: A betegek felkészítése a tervezett műtétekre.

Tervezett műveletek - amikor a kezelés eredménye gyakorlatilag független a végrehajtás időpontjától. Az ilyen beavatkozások előtt a beteg teljes körű kivizsgáláson esik át, a műtétet a legkedvezőbb alapon végezzük más szervek és rendszerek ellenjavallatának hiányában, valamint kísérő betegségek jelenlétében - a megfelelő kezelés eredményeként a remisszió stádiumának elérése után. preoperatív előkészítés. Példa: radikális műtét nem fojtott sérv, visszér, epehólyag, szövődménymentes gyomorfekély stb.

1.Általános tevékenységek: Az általános intézkedések közé tartozik a beteg állapotának javítása a fő szervek és rendszerek működésének lehető legnagyobb mértékű megsértésének azonosítása és megszüntetése révén. A preoperatív felkészülés időszakában alaposan tanulmányozzák a szervek és rendszerek működését, és felkészítik őket a műtéti beavatkozásra. A nővérnek teljes felelősséggel és megértéssel kell kezelnie a műtét előtti előkészítést. Közvetlenül részt vesz a beteg vizsgálatában és a terápiás és megelőző intézkedések végrehajtásában. Alapvető és kötelező kutatások bármilyen tervezett művelet előtt:

J Vérnyomás és pulzusmérés;

J Testhőmérséklet mérése;

J Légzési aktusok gyakoriságának mérése;

J A beteg magasságának és súlyának mérése;

J Vér és vizelet klinikai elemzésének elvégzése; a vércukorszint meghatározása;

J Vércsoport és Rh faktor meghatározása;

J Az ürülék vizsgálata féregpeték kimutatására;

J A Wasserman-reakció állítása (=RW);

J Időseknél - elektrokardiográfiás vizsgálat;

J A jelzések szerint - HIV-vérvizsgálat; mások

a) psziché és fizikai állapot felkészítése: olyan környezet kialakítása a páciens körül, amely bizalmat ébreszt a műtét sikeres kimenetelében. Minden egészségügyi személyzetnek a lehető legnagyobb mértékben meg kell szüntetnie az irritációt okozó pillanatokat, és olyan feltételeket kell teremtenie, amelyek teljes pihenést biztosítanak az idegrendszer és a beteg számára. A beteg pszichéjének műtétre való megfelelő felkészítéséhez nagy jelentősége van, hogy az ápolónők betartsák a deontológiai szabályokat. Az esti műtét előtt a beteget tisztító beöntésben részesítik, higiénikus fürdőt vagy zuhanyozást vesznek, és fehérneműt és ágyneműt cserélnek. A műtétre jelentkező betegek erkölcsi állapota jelentősen eltér a csak konzervatív kezelésen átesett betegek állapotától, hiszen a műtét nagy testi-lelki trauma. A műtétre való „várás” félelmet és szorongást kelt, súlyosan aláássa a beteg erejét. A sürgősségi osztálytól kezdve a műtőig a beteg mindent megnéz és hallgat körülötte, mindig feszült állapotban van, általában a junior és középső egészségügyi személyzethez fordul, támaszukat keresve.

A páciens idegrendszerének és pszichéjének védelme az irritáló és traumatikus tényezőktől nagymértékben meghatározza a posztoperatív időszak lefolyását.

Az idegrendszert különösen traumatizálja a fájdalom és az alvászavar, amelyek elleni küzdelem (fájdalomcsillapítók, altatók, nyugtatók, nyugtatók és egyéb gyógyszerek felírása nagyon fontos a preoperatív felkészülés során.

A beteg pszichéjének műtétre való megfelelő felkészítése érdekében nagyon fontos, hogy az ápolónők betartsák a következő sebészeti deontológiai szabályokat:

¾ Amikor a beteg belép a sürgősségi osztályra, biztosítani kell számára, hogy nyugodtan kommunikálhasson az őt kísérő hozzátartozóival;

¾ A betegség diagnózisát csak orvos közölheti a beteggel, aki minden esetben egyedileg dönti el, hogy ezt milyen formában és mikor teheti meg;

¾ A beteget név- és családnéven vagy vezetéknéven kell megszólítani, de ne nevezzük személytelenül „betegnek”;

¾ A beteg a műtét előtt különösen érzékeny a tekintetre, gesztusra, hangulatra, hanyagul kimondott szóra, megragadja a nővér intonációjának minden árnyalatát. Különösen óvatosnak kell lenni a beszélgetések során a tervezett körben és a pedagógiai célú körökben. Ebben a pillanatban a páciens nemcsak kutatási és tanítási tárgy, hanem alany is, aki a szemlélődők és a tanár minden szavát megfogja. Nagyon fontos, hogy ezekben a szavakban, gesztusokban benne legyen a jóindulat, együttérzés, őszinteség, tapintat, kitartás, türelem, melegség. Az ápolónő közömbös hozzáállása, a személyzet személyes, lényegtelen dolgokról való tárgyalása a beteg jelenlétében, a kérésekhez, panaszokhoz való figyelmetlen hozzáállás okot ad a betegnek minden további intézkedés kétségére, riasztja. Negatív hatással van az egészségügyi személyzet beszéde a műtét rossz kimeneteléről, halálozásról stb. Az ápolónőnek, aki az osztályon a betegek jelenlétében időpontot lát el vagy bármilyen segítséget nyújt, ügyesen, nyugodtan és magabiztosan kell azt tennie, hogy ne okozzon szorongást és idegességet;

¾ A kórtörténetet és a diagnosztikai adatokat úgy kell megőrizni, hogy azok ne válhassanak a beteg rendelkezésére; a nővérnek a szó legtágabb értelmében vett orvosi (orvosi) titkok őrzőjének kell lennie;

¾ Annak érdekében, hogy a beteg figyelmét elterelje a betegségével és a közelgő műtéttel kapcsolatos gondolatokról, a nővér a lehető leggyakrabban keresse fel, és ha lehetséges, vonja be az orvostudománytól távoli beszélgetésekbe;

¾ Az egészségügyi személyzetnek gondoskodnia kell arról, hogy a beteget körülvevő kórházi környezetben ne legyenek olyan tényezők, amelyek irritálják és megijesztik: túlzott zaj, ijesztő orvosi plakátok, táblák, vérnyomokat tartalmazó fecskendők, véres géz, vatta, lepedők, szövetek, papírzsebkendők , szerv vagy annak részei stb.;

¾ A nővérnek szigorúan figyelemmel kell kísérnie a nozokomiális rend szigorú betartását (délutáni pihenő, alvás, lefekvés stb.);

¾ Az egészségügyi személyzetnek különös figyelmet kell fordítania megjelenésükre, tekintettel arra, hogy a rendezetlenség, hanyag megjelenés kétségbe vonja a beteget a műtét pontosságában és sikerességében;

¾ A műtét előtti beszélgetés során a pácienssel nem szabad a műtétet könnyűnek bemutatni, ugyanakkor nem szabad megijeszteni a kockázattal és a kedvezőtlen kimenetel lehetőségével. Mozgósítani kell a beteg erejét és a beavatkozás kedvező kimenetelébe vetett hitét, ki kell küszöbölni a félelmeket, amelyek a műtét alatti és utáni fájdalomérzésekkel kapcsolatos perverz elképzelésekkel kapcsolatosak, jelenteni kell a posztoperatív fájdalmat. Magyarázatkor a nővérnek ugyanazt az értelmezést kell követnie, mint amit az orvos adott, ellenkező esetben a beteg nem hisz az egészségügyi személyzetnek;

¾ Az ápolónak időben és lelkiismeretesen teljesítenie kell az orvos előírásait (vizsgálatok felvétele, kutatási eredmények beszerzése, gyógyszerfelírás, a beteg felkészítése stb.), a beteget a műtőasztalról az osztályra küldeni nem fogadható el, mert felkészületlensége miatt nem. az egészségügyi személyzet hibája; a nővérnek emlékeznie kell arra, hogy az éjszakai szoptatás különösen fontos, mivel éjszaka szinte nincs külső inger. A beteg egyedül marad betegségével, és természetesen minden érzékszerve kiélesedik. Ezért ebben a napszakban a gondozása nem lehet kevésbé alapos, mint a nap folyamán.

2.Konkrét tevékenységek: ezek közé tartoznak azok a tevékenységek, amelyek célja azon szervek előkészítése, amelyeken a műtétet végre kell hajtani. Vagyis számos tanulmányt végeznek e szerv operációjával kapcsolatban. Például szívműtét során szívszondázást végeznek, tüdőműtétnél - bronchoszkópiát, gyomorműtéteknél - gyomornedv-elemzést és fluoroszkópiát, fibrogasztroszkópiát. Az este előestéjén reggel a gyomor tartalmát eltávolítják. A gyomor torlódásával (pylorus stenosis) megmossák. Ezzel egyidejűleg tisztító beöntés is adható. A beteg étrendje a műtét előtti napon: rendszeres reggeli, könnyű ebéd, vacsorára édes tea.

A műtét előtt a epeút szükséges az epehólyag, a hasnyálmirigy és az epeutak speciális módszerekkel (ultrahang) történő vizsgálata, valamint e szervek működésének, az epe pigmentcseréjének laboratóriumi paramétereinek vizsgálata.

Nál nél obstruktív (mechanikai) sárgaság leáll az epe áramlása a belekben, a zsírban oldódó anyagok, köztük a K-vitamin felszívódása megzavarodik, hiánya véralvadási faktorok hiányához vezet, ami súlyos vérzést okozhat. Ezért műtét előtt az obstruktív sárgaságban szenvedő beteg K-vitamint ( vikasol 1% - 1 ml), kalcium-klorid oldat, transzfúziós vér, összetevői és készítményei.

A műtét előtt a vastagbélen az endogén fertőzések megelőzésére nagyon fontos a belek alapos megtisztítása, ugyanakkor az alapbetegség miatt gyakran lesoványodott és kiszáradt beteg ne éhezzen. Speciális diétát kap, amely magas kalóriatartalmú, méreganyagoktól és gázképző anyagoktól mentes. Mivel a vastagbél megnyitásával járó műtétet feltételezik, a fertőzés megelőzése érdekében a betegek a felkészülési időszakban elkezdenek antibakteriális gyógyszereket szedni ( kolimicin, polimixin, kloramfenikol satöbbi.). A böjtöt és a hashajtók kijelölését csak indikációk szerint alkalmazzák: székrekedés, puffadás, normális széklet hiánya. A műtét előtti este és reggel a beteget tisztító beöntésben részesítik.

A területen végzett műveletekhez végbél és végbélnyílás(aranyér, végbélrepedés, paraproctitis stb. esetén) a belek alapos tisztítása is szükséges, hiszen a posztoperatív időszakban 4-7 napig mesterségesen tartják a székletet a belekben.

Az osztályok felmérésére vastagbél radiopaque (bárium passzázs, irrigoszkópia) és endoszkópos (szigmoidoszkópia, kolonoszkópia) vizsgálatokhoz folyamodnak.

Nagyon nagy, hosszú távú betegek az elülső hasfal sérvei. A műtét során a sérvzsákban található belső szervek a hasüregbe süllyednek, ez az intraabdominális nyomás növekedésével, a rekeszizom elmozdulásával és magas állásával jár, ami megnehezíti a szívműködést és a légzési mozgásokat. a tüdők. A posztoperatív időszakban a szövődmények megelőzése érdekében a pácienst emelt lábvégű ágyra helyezik, majd a sérvzsák tartalmának csökkentése után a sérvnyílás területére szigorító kötést vagy homokzsákot helyeznek. A szervezet „megszokta” a rekeszizom magas állásának új körülményeit, a szív megnövekedett terhelését.

Speciális képzés végtagokon A bőr tisztítása a szennyeződéstől meleg és gyenge antiszeptikus oldattal (0,5% ammóniaoldat, 2-4% nátrium-hidrogén-karbonát oldat stb.)

Más betegségek és műtétek megfelelő speciális vizsgálatokat és preoperatív előkészítést igényelnek, gyakran speciális sebészeti osztályon.

¾ A szív- és érrendszer előkészítése:

Felvételkor - vizsga;

Általános vérvizsgálat elvégzése

A vér biokémiai elemzése és, ha lehetséges, a mutatók normalizálása

A pulzusszám és a vérnyomás mérése

EKG eltávolítása

A vérveszteség figyelembevétele - a vér előkészítése, készítményei

Műszeres és laboratóriumi kutatási módszerek (szív ultrahang).

¾ Légzőrendszer előkészítése:

· Leszokni a dohányzásról

A felső légúti gyulladásos betegségek megszüntetése.

Légzési tesztek elvégzése

A beteg megtanítása a helyes légzésre és köhögésre, ami fontos a tüdőgyulladás megelőzésében a posztoperatív időszakban

· Mellkasröntgen vagy röntgen.

¾ Gasztrointesztinális előkészítés

A szájüreg higiéniája

Gyomormosás

A gyomor tartalmának leszívása

Étkezés műtét előtt

¾ Az urogenitális rendszer előkészítése:

A veseműködés normalizálása;

· Vesevizsgálatok elvégzése: vizeletvizsgálat, maradék nitrogén (kreatinin, karbamid stb.) meghatározása, ultrahang, urográfia stb. Ha patológiát észlelnek a vesében vagy a hólyagban, megfelelő terápiát kell végezni;

· Nőknél a műtét előtt kötelező a nőgyógyászati ​​vizsgálat, szükség esetén kezelés. A menstruáció alatt tervezett műtéteket nem hajtják végre, mivel ezekben a napokban fokozott a vérzés.

¾ Immunitás és anyagcsere folyamatok:

A páciens szervezetének immunbiológiai erőforrásainak javítása;

A fehérje anyagcsere normalizálása;

· A víz-elektrolit és sav-bázis egyensúly normalizálása.

¾ Bőrtakarók:

Olyan bőrbetegségek azonosítása, amelyek súlyos szövődményeket okozhatnak a posztoperatív időszakban, egészen a szepszisig (furunculosis, pyoderma, fertőzött horzsolások, karcolások stb.). A bőr előkészítése megköveteli ezen betegségek megszüntetését. A műtét előestéjén a páciens higiénikus fürdőt, zuhanyozást vesz, fehérneműt cserél;

· A műtéti területet közvetlenül a műtét előtt (1-2 órával előtte) készítjük elő, mivel a borotválkozás során előforduló vágások, karcolások hosszabb időn keresztül begyulladhatnak.

A művelet előestéjén a pácienst aneszteziológus vizsgálja meg, aki meghatározza a premedikáció összetételét és időpontját, ez utóbbit általában a műtét előtt 30-40 perccel, a vizeletürítést követően, a műfogsor (ha van) eltávolítása után végzik. mint más személyes holmik.

A beteget lepedővel letakarva, először csőfejen szállítják a műtőbe, melynek előszobájában átszállítják a műtőbe. A preoperatív helyiségben a beteg fejére tiszta sapkát, lábára tiszta cipőtakarót helyeznek. Mielőtt a beteget beviszi a műtőbe, a nővérnek ellenőriznie kell, hogy az előző műtét véres fehérneműjét, kötszereit, műszereit eltávolították-e onnan.

A beteg kórtörténetét, röntgenfelvételeit a pácienssel egyidejűleg kézbesítjük.