Predavanje na temu: "Obliterirajuća oboljenja arterija." Odjel za hirurgiju. Simptomi obliterirajućeg endarteritisa. Anatomski i fiziološki podaci. Anatomija arterija

METODOLOŠKA UPUTSTVA

na praktičnu nastavu iz bolničke hirurgije za studente Stomatološkog fakulteta na temu:

« Obliterirajuća oboljenja arterija.».

1. Relevantnost teme

Okluzivne bolesti sudova donjih ekstremiteta jedan su od najčešćih patoloških procesa u perifernim arterijski sistem osoba. Kronična arterijska insuficijencija ekstremiteta javlja se uz različite organske i funkcionalne arteriopatije, čija je priroda danas, kao i prije mnogo godina, malo proučena. Nedostatak općeprihvaćenih pogleda na etiologiju i patogenezu okluzivnih bolesti krvnih žila ekstremiteta predodredio je raznolikost pristupa klasifikaciji, metodama proučavanja pacijenata i doveo do velikog broja metoda konzervativnog i kirurškog liječenja ove bolesti. bolest. Mnogi pacijenti postaju invalidi zbog kritične ishemije i amputacije ekstremiteta.

3. Ciljevi lekcije:

3.1. Zajednički ciljevi : Upoznajte se sa modernom definicijom patologije i njenom rasprostranjenošću među stanovništvom Ukrajine.

3.2. obrazovnim ciljevima: Upoznavanje sa doprinosom domaćih naučnika proučavanju problema /A.A. Shalimov, N.F. Dryuk., I.I. Sukharev., B.V. Petrovsky / i razvoju najnovijih metoda dijagnoze i liječenja; biti u stanju objasniti pacijentu njegovo stanje i uvjeriti ga u potrebu liječenja, uključujući operaciju.

3.3. Specifični ciljevi:

znam:


• anatomska struktura i funkcionalne karakteristike arterije donjih ekstremiteta;

  opći podaci o učestalosti ove patologije i njenih komplikacija;

  klinički tok i simptomi različite forme okluzije;

  klasifikacija okluzivnih bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta;

  metode pregleda bolesnika /opštekliničke i specijalne/;

  indikacije za konzervativno i hirurško liječenje pacijenata;

  metode kirurškog liječenja;

  pitanja radne sposobnosti, invalidnosti i rehabilitacije.

3.4. Na osnovu teoretskog znanja o temi:

—biti u stanju:

1.
Ovladati metodom objektivnog pregleda pacijenata sa okluzivnim bolestima;

1. Ovladati metodama provjere i prepoznavanja glavnih simptoma /funkcionalnih testova/.

3. Artikulirati klinička dijagnoza prema trenutnoj klasifikaciji.

3.1. Grafikon logičke strukture časa.

BOLESTI ARTERIJA.

Anatomski i fiziološki podaci. Anatomija arterija.

Grane abdominalne aorte

parijetalne grane abdominalne aorte, rami parietalis , upareno, osim a. sacralis mediana . Visceralne grane dijele se na parne i neparne.
Neuparene visceralne grane:

I .Truncus coeliacus polazi u nivou XII torakalnog pršljena, iznad gornje ivice pankreas je podijeljen u 3 grane: a.gastrica sinistra, a. hepatica communis i a. lienalis.
- A. gastrična sinistra daje grane stomaku i pars abdominalis esophagus .
- A. hepatica communis vraća a. gastroduodenalis , i ispod ime a. hepatica propria ulazi u kapiju jetre, gde se deli ramus dexter i ramus sinister; od r. dexter polazi a. cistica . Od a. hepatica communis ili propria polazi a. gastrica dextra . gore pomenutog a. gastroduodenalis je podijeljen u dvije grane: a. gastroepiploica dextra i aa. pancreaticoduodenales superiores. - A. lienalis vraća rami pancreatici , a. gastroepiploica sinistra, a.a. gastricae breves; potonji formiraju arterijski prsten oko želuca. Blizu kapije slezene a. lienalis podijeljen je na 5-8 terminalnih grana.
II.
A. mesenterica superior daje grane: a. pancreaticoduodenalis inferior; aa. intestinales (10-16) grane; a. ileocolica, koji daje a. appendicularis; a. colica dextra, koji se dijeli na dvije grane - uzlaznu i silaznu; a. colica media, dijeli se na desnu i lijevu granu, koje anastoziraju sa a. Colica dextra i a. colic sinistra respektivno.
III. A. mesenterica inferior daje grane:
- a. colica sinistra, koji je podijeljen na dva dijela: uzlazni i silazni;
- aa. sigmoideae;
- a. rectalis superior.
Uparene visceralne grane
1. A. suprarenalis media.
2. A. renalis daje granu donjem dijelu nadbubrežne žlijezde (a. suprarenalis inferior) i grana do uretera. Na kapiji bubrega a. renalis deli najčešće u tri grane.
3. A. testicularis (među ženama a. ovarica) .
Parietalne grane abdominalne aorte

— A. phrenica inferior dotok krvi u dijafragmu; daje malo a.
suprarenalis superior .
- Aa. lumbales , najčešće 4 sa svake strane.
- A. sacralis mediana .
– A. illiac communis predstavlja terminalne grane aorte; podijeljen u a. illiac interna i externa .
Arterije donjeg ekstremiteta

A.femoralis je nastavak trupa vanjske ilijačne arterije. grane a. femoralis: 1. A. epigastrica seperficialis.
2. A. circumflexa ilium superficialis.
3.A.a. pudendae externae.
4. A. profunda femoris , koji daje grane:
- a. circumflexa femoris medialis, koji daje grane m. pektineus, aduktori natkoljenice zgloba kuka;
- a. circumflexa femoris lateralis, koji se deli na r.r. ascendens i descendens;
- aa. perforantes , - češće ih ima tri: prvi daje a. diaphyseos femoris superior , treći - a.diaphyseos femoris inferior.
5.Rami musculares.
6. A. genus descendens.

Poplitealna arterija.
A. poplitea - direktan nastavak femoralne arterije; podijeljen je na terminalne grane - aa. tibialis anterior i posterior . U svom toku daje grane:
- Aa. genus superior lateralis et medialis formiraju arterijsku mrežu kolenskog zgloba.
- Aa. genus inferiores lateralis et medialis.
- A. rod medija , koji se grana u ukrštenim ligamentima.
A. tibialis anterior ima ogranke:
1. A. recurrens tibialis posterior .
2. A. recurrens tibialis anterior.
3.A.a. malleolares anteriores medialis et lateralis koji učestvuju u edukaciji rete malleolare mediale i laterale . Direktan nastavak a. tibialis anterior na stopalu je a.dorsalis pedis.
A. tibialis posterior daje grane:
- a. peronea (tibularis);
- grane do kostiju, mišića, zglobova, kože. Na površini tabana nalaze se još dvije arterije koje su kraj a. tibialis posterior a.a. plantares medialis et lateralis . Grane se protežu od bočne do kože i mišića, aa. metatarseae plantares .
A. dorsalis pedis:

- aa. tarseae mediales do medijalne ivice stopala;
- a. tarsea lateralis;
- a.arcuata;
- a. metatarsea dorsalis prima , podijeljen je u dvije digitalne grane.
— ramus plantaris profunda , učestvuje u formiranju luka tabana.
Fiziologija arterija

Izvor energije neophodne za osiguranje kretanja krvi kroz vaskularni sistem je rad srca. Kontrakcija srčanog mišića prenosi energiju u krv, koja se koristi za savladavanje elastičnog otpora zidova krvnih žila i osiguravanje potrebne brzine krvotoku. Dio energije koji se prenosi u krv akumulira se u elastičnim zidovima velike arterije zbog njihove ekspanzije. Kinetička energija deformacije aorte osigurava kontinuitet krvotoka. Ovisno o izvršenoj funkciji, posude se mogu podijeliti u 5 grupa:
1. Upijajuća, ili glavna (aorta i velike arterije).
2. Resistivne ili otporne žile (male arterije, arteriole).
3. Izmjenjivački sudovi (kapilari).
4. ranžiranje (arterio-venularni šantovi).
5. Kapacitivni (vene).
Uloga žila koje apsorbiraju udarce je da izglade sistoličke fluktuacije u krvotoku, održavajući ga na konstantnom nivou, kako u sistoli tako iu dijastoli.
Druga, treća i četvrta grupa prema gornjoj klasifikaciji čine mikrovaskulaturu u kojoj krv obavlja sve svoje funkcije. Procesi razmjene u mikrocirkulacijskom koritu obezbjeđuju kapilare; glavni mehanizmi za sprovođenje ove razmene su procesi difuzije i filtracije.
Difuzija se vrši zbog gradijenta koncentracije jona, filtracija i naknadna reapsorpcija su pasivni procesi, bez upotrebe energije, zbog interakcije hidrostatskih pritisaka u kapilarima i tkivima i onkotskog pritiska u kapilarima i tkivima.
Fiziološka uloga arterija je osigurati protok krvi, distribuciju krvi u organe i tkiva.
Regulacija cirkulacije krvi se može podijeliti na samoregulaciju i neurohumoralnu regulaciju. Na stanje glatkih mišića krvnih sudova utiču:
a) volumen cirkulirajuće krvi i njegove promjene;
b) metabolizam glatkih mišićnih ćelija i okolnih tkiva;
c) neuromuskularni impulsi;
d) humoralni faktori.
Prve dvije grupe uključuju Ostroumov-Beilisov fenomen, presorska diureza, promjene u količini krvotoka u zavisnosti od nivoa metabolizma.
Neurohumoralnu regulaciju arterijskog korita obezbeđuje mehanizam koji kombinuje aferentnu, centralnu i eferentnu vezu.
Aferentnu vezu predstavljaju receptorska polja arterija i drugih receptora, centralnu vezu predstavljaju centri u produženoj moždini i pridruženi centri u hipotalamusu, starom i novom korteksu.
Eferentni dio ima nervni i endokrini dio. Nervni odjel uključuje preganglionske simpatičke neurone u prednjim rogovima torakalne i lumbalne kičmene moždine i postganglijske neurone smještene izvan kičmene moždine. Drugi dio su preganglionski i postganglijski parasimpatički neuroni. Endokrini odjel je predstavljen medulom i kortikalnim slojevima nadbubrežnih žlijezda, stražnjom hipofizom i jukstaglomerularnim aparatom bubrega.
Efektorski uticaji koji se sintetiziraju u kardiovaskularnom centru produžene moždine nastaju kao rezultat: interakcije i obrade nervnih impulsa koji ulaze u njega, a koji prenose informacije iz mehanoreceptora, hemoreceptora i drugih receptorskih polja arterijskog korita; direktan utjecaj na neurone produžene moždine kisika, ugljičnog dioksida i iona vodika, koji se nalaze u krvi. Viši dijelovi mozga također utiču na kardiovaskularni centar.
Regulacija aktivnosti arterijskih žila može se vršiti i uz sudjelovanje termoreceptora kože kroz termoregulatorne centre hipotalamusa.

OBLITERACIJA ATEROSKLEROZE SUDOVA DONJIH UDOVA.

Obliterirajuća ateroskleroza žila donjih ekstremiteta je česta bolest, s karakterističnom specifičnom lezijom arterija elastičnog i mišićno-elastičnog tipa u obliku fokalne proliferacije vezivnog tkiva s lipidnom infiltracijom intime. Kao rezultat toga, dolazi do kršenja cirkulacije krvi u tkivima.
Obliterirajuća ateroskleroza aorte i glavnih žila donjih ekstremiteta je na prvom mjestu među ostalim bolestima perifernih arterija. Uglavnom su muškarci bolesni nakon 40 godina, što često dovodi do teške ishemije ekstremiteta, pa zbog toga pacijenti gube radnu sposobnost.
Etiologija i patogeneza.
Među konceptima razvoja ateroskleroze, najistaknutija je teorija holesterol-lipidne infiltracije. Zasnovan je na promjenama u sastavu krvne plazme - hiperholesterolemija, dislipoproteinemija - i smanjena permeabilnost arterijski zid.
Klasifikacija (prema Fontani, 1954).

1. stepen - potpuna kompenzacija (zimica, umor, parestezija);
2. stepen - zatajenje cirkulacije tokom funkcionalnog opterećenja (glavni simptom je intermitentna klaudikacija);
3. stepen - arterijska insuficijencija ekstremiteta u mirovanju (glavni simptom je stalni ili noćni bol);
4. stepen - značajno izražena destrukcija tkiva distalnih ekstremiteta (čirevi, nekroza, gangrena).
Klasifikacija prema A.A. Shalimov i N.F. Dryuk (1977)
Nozološka dijagnoza je dopunjena indeksima koji ukazuju na stepen ishemije, lokalizaciju i opseg okluzije.
Segment A (abdominalna aorta i ilijačna arterija) dijeli se na:
A 1 - stenoza ili okluzija ilijačnih arterija, bifurkacije abdominalna regija aorta (Lerish sindrom);
A 2 - okluzija terminalnog dijela abdominalne aorte do nivoa ušća donje mezenterične arterije sa očuvanom cirkulacijom krvi u njoj;
A 3 - stenozirajuća lezija abdominalne aorte do nivoa usta bubrežne arterije i preklapanje ušća donje mezenterične arterije;
A 4 - stenozirajući proces na nivou intrarenalnog ili suprarenalnog segmenta abdominalne aorte do nivoa gornje mezenterične arterije sa zahvaćenošću bubrežnih arterija i kliničkim sindromom renovaskularne hipertenzije;
A 5 - stenozirajući proces suprarenalne abdominalne aorte i gornje mezenterične arterije;
A 6 - proces stenoze suprarenalne trbušne aorte sa okluzijom trbušnog trupa (znakovi hronične abdominalne ishemije);
B - femoralni segment;
C - poplitealni i tibijalni
segmentima.

Klinički simptomi.

Simptomi periodične ishemije. Kod pacijenata sa obliterirajućom aterosklerozom donjih ekstremiteta tokom vježbanja mišića nogu ( brzo hodanje, trčanje), obično postoje manifestacije insuficijencije mišićne cirkulacije, takozvana "intermitentna klaudikacija". Zbog pojave intenzivne boli u mišićima nogu, pacijent je primoran da stane. Nakon nekoliko minuta, bol nestaje i može ponovo hodati istu udaljenost.
Stalni bol (bol u mirovanju) javlja se kod značajnog teškog poremećaja cirkulacije u nogama u stanju funkcionalnog mirovanja. Bol je toliko intenzivan da se ne može zaustaviti i potrebna je upotreba narkotičkih analgetika. Pojačavaju se noću. Pacijent spava spuštenih nogu, ili danju i noću sjedi sa udovima savijenim u zglobovima koljena. Nakon 10-14 dana stalnog sjedenja u sjedećem položaju dolazi do oticanja nogu i stopala. Koža prstiju je bleda ili mramorna sa plavičastom pozadinom, hladna.
destruktivne promene distalne udove treba smatrati konačnom manifestacijom teške ishemije tkiva. Može se manifestirati kao fokalna nekroza, trofični ulkusi i gangrena prstiju ili stopala. Nastanku ovakvih promjena prethodi dug period bolesti, s povremenim klaudikacijama, promjenama boje i temperature kože, te trofičkim poremećajima u vidu atrofije mišića stopala i potkoljenice, gubitka kose, distrofije i oštećenja rast noktiju. Nekrotične promjene najprije se u pravilu javljaju na prstima. Prije toga, većina pacijenata je uočila cijanozu kože, koja ne mijenja boju od povišenog položaja ekstremiteta.
Za utvrđivanje kronične arterijske insuficijencije provode se sljedeći funkcionalni testovi:
Ratsovljev test. Pacijent leži na leđima sa ispravljenim i podignutim nogama pod uglom od 45°. U ovom položaju se preporučuje 2 minuta. pravite fleksiono-ekstenzorne pokrete u skočnim zglobovima. Poremećaj arterijske cirkulacije udova nakon 5-10 sekundi. javlja se bljedilo kože stopala i prstiju. Od pacijenta se traži da ustane. Ako koža tada dobije prethodnu boju ili nakon 2-3 sekunde. javlja se njegova hiperemija i nakon 5-6 sekundi. vene su ispunjene, tada su poremećaji cirkulacije u udovima beznačajni. U svim ostalim slučajevima, s povećanjem vremena punjenja, može se govoriti o kršenju opskrbe krvlju tkiva donjih ekstremiteta.

a - rotacijski pokreti stopala sa nogama podignutim na 45 ° u ležećem položaju. Plantarna površina stopala na bolesnoj strani ranije blijedi, b-sa spuštenim nogama, zdravo stopalo poprima normalnu boju nakon 5 s, a punjenje vena dolazi nakon 12 s. Bolesno stopalo ostaje blijedo, izostaje punjenje vena; in-bolesno stopalo je jače umrljano nego zdravo. Ako se bojenje i punjenje vena dogodi za više od 30 sekundi, onda je riječ o teškom ishemijskom sindromu.

Osećam se umorno (Goldflam test) ili bol
(Lewis-Prysik test) u mišićima potkolenice, kao i utrnulost stopala podignute noge sa opterećenjem je važan simptom ishemija. Pojava bolova u mišićima potkoljenice prilikom pokreta u skočni zglob nakon 20 sek. ukazuje na raširenu okluziju žila donjih ekstremiteta, nakon 40 sec. - prosječni stepen okluzivnog vaskularnog oštećenja, 60 sec. - ograničena okluzija i više od 60 sek. - djelomična okluzija arterija.
Leniel-Lavestinov test. Istovremeno i istom snagom pritisnite simetrične dijelove oba ekstremiteta. U redu Bijela mrlja, koji se javlja u ovom slučaju, drži se nakon što se pritisak zaustavi 2-4 sekunde. Produženje ovog vremena ukazuje na usporavanje kapilarne cirkulacije.
Ipsen test na osnovu poređenja temperature i intenziteta boje kože. Sa sužavanjem arteriola i širenjem kapilara i venula koža je hladna i cijanotična. Sa proširenjem arteriola i kapilara - toplo i hiperemično, sa proširenjem arteriola i sužavanjem kapilara - toplo i blijedo.
Lericheov sindrom - okluzija terminalne trbušne aorte ili zajedničke vanjske ilijakalne arterije (tip A 1) - klinički karakterizira pojava intermitentne klaudikacije i grčeva mišića zahvaćenih nogu (stražnjica, zglobovi kuka, donji dio leđa, bedra i potkolenice). Kod ove patologije nema pulsiranja u svim arterijama donjih ekstremiteta. Erektilna disfunkcija se dijagnosticira kod 10-20% pacijenata. Opstrukcija jedne od vanjskih ili zajedničkih ilijačnih arterija uzrokuje unilateralni Lericheov sindrom . U ovom slučaju, ovi simptomi se javljaju na strani lezije.
aterosklerotična okluzija na nivou femoralnih arterija (tip B) karakterizira pojava intermitentne klaudikacije s grčevima mišića nogu i bolovima u zglobovima koljena. Uz opstrukciju obje femoralne arterije, intermitentna klaudikacija se manifestira grčenjem mišića bedara. Kod ove varijante patologije, manifestacije ishemije potkoljenice i stopala su mnogo izraženije nego kod okluzije samo femoralne arterije.
Za aterosklerotične okluzija
na
nivo tibijalne i poplitealne arterije (tip C) karakteriziraju kliničke manifestacije intermitentne klaudikacije i grčevi u mišićima potkoljenice. U tom slučaju pacijent fiksira bol na nivou donje ili srednje trećine potkoljenice. Objektivni znaci ishemije javljaju se na nivou nožnih prstiju i donje trećine noge.

Obliterirajuća ateroskleroza abdominalne aorte i glavnih trbušnih arterija može biti zakomplikovana akutnom trombozom, razvojem aneurizme i gangrene.
Kliničke manifestacije
aneurizme abdominalne aorte zavise od toka bolesti. Nekomplikovane oblike karakterizira trijada simptoma: tup, bolan bol u abdomenu, prisutnost pulsirajuće mase u trbušnoj šupljini i sistolni šum nad njom. Asimptomatske aneurizme ne dostižu velike veličine. Njihov prvi znak je pojava komplikacija. Uz prijetnju rupture aneurizme, uočava se intenzivan, ponekad jak bol, koji se ne može zaustaviti ni opojnim drogama. Javlja se lokalizovano duž srednje linije abdomena, češće na levoj strani, a zrači u lumbalni region i perineum. Prilikom kliničkog pregleda skreće se pažnja na bolnu pulsirajuću formaciju, preko koje se čuje sistolni šum. Puknuta aneurizma trbušne aorte je vrlo opasna komplikacija sa lošom prognozom.
Akutna tromboza glavnih arterija se razvija na pozadini postojećih, već nekoliko godina, kroničnih poremećaja cirkulacije udova. U procesu razvoja ove komplikacije javlja se bol u ekstremitetu, čiji se intenzitet postupno povećava. Koža na početku akutne okluzije je blijeda, s vremenom se javlja cijanoza, a njena boja postaje mramorna. Istovremeno, temperatura kože se smanjuje, pojavljuje se kršenje osjetljivosti, prvo - bolno i taktilno, a s vremenom - i duboko. S razvojem nekrotičnih promjena u tkivima, može se primijetiti ukočenost i kontraktura mišića, bol pri palpaciji i pasivnim pokretima, subfacijalni edem. U slučajevima neblagovremenih i nekvalifikovanih hirurška njega postoji realna opasnost od gangrene ili kronične arterijske insuficijencije zahvaćenog ekstremiteta.
Gangrena ekstremitet se razvija uz progresivno povećanje ishemije tkiva. U tom slučaju pojavljuju se tamnoplave mrlje koje postepeno postaju tamno smeđe. Iznad njih se pojavljuju plikovi, a zatim čirevi sa blagim serozno-gnojnim iscjetkom smrad. Edem stopala se povećava i brzo se širi na skočni zglob i potkoljenicu. Funkcija zglobova je poremećena. Nekroza prstiju prelazi na tkiva stopala. Razvija se sindrom intoksikacije.
Laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke metode.

1 Kompletna krvna slika.
2 Opća analiza urina.

4 Koagulogram.
5 Kapilaroskopija.
6 Reovazografija.
7 Oscilografija.
8 Aortoarteriografija.

9.Doplerografija.
10 Termografija.
11. EKG.
diferencijalna dijagnoza.
Obliterirajuću aterosklerozu sudova donjih ekstremiteta i zdjelice treba razlikovati od obliterirajućeg endarteritisa, ishioradikulitisa, dijabetičke neuropatije, Schmorlove kile i nespecifičnog aortoarteritisa. Kod obliterirajućeg endarteritisa, starost pacijenata je do 40 godina, nema pulsiranja na arterijama stopala i poplitealnoj arteriji. Na femoralnoj arteriji puls je zadovoljavajućeg kvaliteta. Kod okluzije trbušne aorte i ilijačnih arterija, bol u stražnjici (stražnjici) može simulirati ischioradikulitis. Ali bol u stražnjici kod pacijenata sa obliterirajućom aterosklerozom javlja se tokom vježbanja (hodanje) i izostaje u mirovanju (sjedenje, ležanje). Kod ishioradikulitisa bol je trajna, nije povezana s fizičkom aktivnošću i ne nestaje u mirovanju. Kod dijabetičke neuropatije bolovi smetaju u mirovanju i pri fizičkom naporu, osjećaj zimice ili vrućine, utrnulost, gubitak osjeta u stopalima i prstima, arterijska pulsacija je očuvana u svim segmentima. Kod Schmorlove kile parestezije i bolovi u donjim ekstremitetima nisu uzrokovani fizičkom aktivnošću, oni su trajni, pulsacija je očuvana u svim segmentima, na rendgenskom snimku - Schmorlova hernija. Nespecifični aortoarteritis je karakterističan za mlađe životne dobi, manifestuje se bolovima u nogama, povremenim hromosti tokom vežbanja, impotencijom, odsustvom ili slabljenjem periferne pulsacije arterija. Na angiogramima se ocrtava okluzivno-stenotična lezija infrarenalne abdominalne aorte njenih visceralnih i ilijačnih arterija (ili bez oštećenja potonje) s dobro razvijenom kolateralnom cirkulacijom. Diferencijalna dijagnoza obliterirajuće ateroskleroze sa obliterirajućim endarteritisom, Buergerovom bolešću, Raynaudovom bolešću prikazana je u tabela 1 .

Tab. 1. Diferencijalna dijagnoza obliterirajućeg endarteritisa.

Terapijske taktike i izbor metode liječenja.
Konzervativni tretman preporučljivo je kod I-II stepena hronične ishemije, kao i kod pacijenata sa visokim rizikom od komplikacija i aterosklerotskih lezija arterijskog sistema donjih ekstremiteta, koji nisu podložni hirurškom lečenju.
Otklanjanje angiospazma postiže se vazodilatatorima (papaverin, platifilin, halidor), ganglioblokatorima (benzogeksonijum, pentamin, dimekolin), antispazmodicima koji deluju na holinergičke sisteme (midokalm, andekalin, depo-padutin, dibrofen).
Stimulacija razvoja kolateralne cirkulacije provodi se uz pomoć posebnih vježbi, masaže, fizioterapije ili supkutane injekcije fiziološke otopine s 0,5% otopinom novokaina do 400 ml na vanjsku površinu bedra.
Poboljšanje mikrocirkulacije osigurava se imenovanjem lijekova koji šire krvne žile i poboljšavaju trofizam tkiva (nikotinska kiselina, ksantinol, tiklid, vazoprostan, trental, solkozeril, sermion, cinarizin, reopoligljukin). Osim toga, mogu biti prikladni lijekovi koji imaju za cilj normalizaciju neurotrofičnih i metaboličkih procesa (vitamini grupe B, C, E, hormonska terapija, testosteron propionat, amboseks).
Oni također koriste lijekove koji utiču na aterogenezu: lijekove koji smanjuju taloženje kolesterola (kolesteramin); inhibiranje sinteze holesterol-lipidnih kompleksa (miskleron, klofibrait); ubrzanje uklanjanja lipida iz tijela (arohidena). Moguće je koristiti metode koje smanjuju sadržaj kolesterola i lipida u krvnoj plazmi (hemo-, limfosorpcija, plazmafereza).
Pozitivno djeluju lijekovi koji poboljšavaju reološka svojstva krvi: antiagregacijski agensi (zvonce, aspirin, reopoligljukin); indirektni antikoagulansi (fenilin, omefin, pelentan) i direktni antikoagulansi (heparin, fraksiparin, kleksan itd.).
Fizioterapiju i banjsko liječenje (baroterapija, hiperbarična terapija kisikom, laserska terapija, magnetoterapija, Bernardove struje, radonske kupke, dijetoterapija itd.) u tom smislu treba smatrati aktivnim sredstvima.
Kompleks terapijske mjere omogućava usporavanje napredovanja aterosklerotskog procesa i time smanjenje/ili odgađanje/ invalidnost pacijenata. U slučajevima neuspjeha konzervativna terapija ili pojave komplikacija, koristi se kirurško liječenje.
Operacija.

Indikacije za rekonstruktivnu hirurgiju određuju se u zavisnosti od težine ishemije tkiva ekstremiteta, lokalnih promena i stepena rizika od operacije. Rekonstrukcija krvnih žila se vrši na II-III stepenu, ponekad - IV stepenu ishemije. Procjena kriterija za kirurško liječenje vrši se na osnovu rezultata aorto-arteriografije, ultrazvučnog pregleda glavnih krvnih žila i intraoperativne revizije krvnih žila. Optimalno stanje za rekonstrukciju aorto-femoralnog segmenta je održavanje prohodnosti jedne ili obje femoralne arterije. Kombinacijom aortoilijakalne (tip A 1) i femoralno-poplitealno-tibijalne (tipovi B i C) okluzija vrši se rekonstrukcija aorto-femoralnog segmenta pod uslovom prohodnosti jedne od dvije femoralne arterije ili dopunjena rekonstrukcijom glavnih arterija bedra. Ove vrste operacija uključuju ranžiranje i protetiku.
Kod izoliranih, segmentnih, ograničenih okluzija aorte i bifurkacije zajedničke ilijačne i drugih glavnih arterija, izvodi se endarterektomija. Endarterektomija se može izvesti poluotvorenim, otvorenim i verzionim metodama. Može se izvesti i ultrazvukom i laserskom tehnologijom. Bez obzira na način izvođenja, endarteriektomija se završava lateralnom plastikom arterijskog zida autovenoznim flasterom.
Za poboljšanje opskrbe krvlju ishemijskih tkiva donjih ekstremiteta od velike je važnosti endarteriektomija duboke femoralne arterije, a zatim profundoplastika. Potonji se započinje arteriotomijom na početku duboke femoralne arterije i, nakon uklanjanja obliteracije aterosklerotskim plakovima, završava autovenskom lateralnom plastikom.
Kod pacijenata s nekrotiziranim promjenama na udovima, prednost treba dati autoplastičnim metodama rekonstrukcije (endarterektomija, autovensko ranžiranje), a izbjegavati sintetičke vaskularne proteze, koje su uvijek opasne u smislu infekcije.
Kod pacijenata sa uznapredovalim i starost u prisustvu teških popratnih bolesti, rekonstrukcija aortofemoralnog segmenta povezana je s rizikom od komplikacija i visokog mortaliteta. Očuvanje ekstremiteta uz prijetnju amputacije kod pacijenata s teškom ishemijom (III, IV stupnja) može se postići primjenom manje traumatskih operacija. Među njima se češće koristi suprapubično arterio-femoralno-femoralno ili arterio-subingvinalno-femoralno ranžiranje.

Rekonstruktivne operacije na aorti i glavnim arterijama u 6,5-18,9% pacijenata često su uzrok postoperativnih komplikacija.
komplikacije:

I. U operacijskoj rani:

1. infiltrirati;
2. gnojenje:
a) površna;
b) duboko;
3. limforeja;
4. krvarenje:
a) kapilarni;
b) iz velike žile zbog kvara vaskularnog šava ili erozije.
II. Na operiranom ekstremitetu:

1. subfascijalni postishemični edem;
2. trombotička reokluzija arterije;
3. akutna tromboza glavnih vena;
4. gangrena.
III. U vitalnim organima:

1. mioglobinurična nefroza (renalni sindrom);
2. embolija bubrežne arterije;
3. embolija mezenteričnih arterija;
4. embolija cerebralnih arterija;
5. embolija arterija, neoperisani udovi;
6. plućna embolija.

Među komplikacijama treba razlikovati trombozu i krvarenje koje zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju. Može doći do infekcije aloproteze (šanta), što također diktira aktivnu hiruršku taktiku. S razvojem gangrene vrši se amputacija ekstremiteta. Pitanja o vremenu takve operacije i njenom obimu rješavaju se pojedinačno.
Rehabilitacija.

U fazi I, oni koji rade povoljnim uslovima profesionalno sposoban. Kako bi se spriječilo pogoršanje, odluka LCC-a poliklinike utvrđuje ograničenja u radu koja ne dovode do smanjenja kvalifikacija.
Ljude fizičkog rada treba prebaciti u lagan rad, a ako to dovodi do smanjenja kvalifikacija, onda se za period prekvalifikacije određuje III grupa.
U fazi II, samo ljudi sa mentalnim radom i administrativno-ekonomski zaposleni su sposobni za rad. Lica koja se bave nekvalifikovanim fizičkim radom svrstavaju se u treću grupu invaliditeta. Grupu II određuju pacijenti sa amputacijom (femur, potkolenica) jednog i sa lezijom u stadijumu II - drugog ekstremiteta.
U III fazi svi se priznaju kao invalidi III grupe, po potrebi treba smanjiti obim proizvodnih aktivnosti. Česte egzacerbacije bolesti daju osnovu za određivanje II grupe invaliditeta.
U stadijumu IV određuje se grupa II, a ako su zahvaćene obe noge određuje se grupa I.

Obliterirajući endarteritis.

Obliterirajući endarteritis je vaskularna bolest neurohumoralnog porijekla, koja počinje oštećenjem perifernog kreveta, uglavnom arterija, i dovodi do obliteracije njihovog lumena.
Obliterirajući endarteritis je na drugom mjestu među bolestima perifernih arterija. Bolest je češća kod muškaraca starosti 20-30 godina. Odnos muškaraca i žena je 99:1.
Etiologija i patogeneza.

U etiopatogenezi obliterirajućeg endarteritisa značajnu ulogu igra uzastopni ili istovremeni uticaj faktora kao što su niska temperatura /hipotermija stopala, drhtavica, ozebline/, intoksikacija nikotinom, mehaničke povrede, posebno kraniocerebralne itd. Promene na zidovima krvnih sudova dovode do autoimunih procesa, koji značajno pojačavaju proliferativne procese vaskularne intime. Prve su zahvaćene žile koje hrane arterije. To doprinosi poremećaju intrakapilarnog protoka krvi, praćeno povećanjem permeabilnosti zidova krvnih žila, pojavom boli i reakcijama simpatoadrenalnog sistema. Potonji uzrokuje spazam regionalnih žila, usporavanje protoka krvi, hiperkoagulabilnost i, kao rezultat, nekrozu tkiva.
Klasifikacija bolesti.

U kliničkom toku obliterirajućeg endarteritisa razlikuju se sljedeće faze:
1- ishemijski;
2 - trofički poremećaji;
3-čir-nekrotični;
4 - gangrena.
M. I. Kuzin (1987) razlikuje sljedeće faze obliterirajućeg endarteritisa:
Faza I - faza funkcionalne kompenzacije.

Pacijenti primjećuju hladnoću, parestezije u nožnim prstima, umor, povremena hromost koja se pojavljuje pri hodu brzinom od 4-5 km/h na udaljenosti većoj od 1000 m. II faza - faza subkompenzacije.
Karakteristična je pojava intermitentne klaudikacije nakon hoda od 200 m (II A), ili ranije (II B). Koža stopala i nogu postaje suva, ljušti se, pojavljuje se hiperkeratoza. Rast dlaka na udovima se usporava, počinje se razvijati atrofija potkožnog tkiva i male mišiće stopala.
III faza - faza dekompenzacije.
Karakterizira ga pojava bolova u udovima u mirovanju, nemogućnost hodanja više od 25-50 m. Atrofija mišića potkoljenice i stopala napreduje, pacijenti su primorani da ih spuštaju kako bi smanjili bol u udovima.
IV faza - faza destruktivnih promjena.
Bol u stopalu i prstima postaje nepodnošljiv. Spajaju se edemi stopala i nogu, pojavljuju se čirevi, a kasnije i gangrena prstiju i stopala, koja često protiče kao mokra.
Klinički simptomi.

Simptom intermitentne klaudikacije je glavni u dijagnozi obliterirajućeg endarteritisa i obliterirajuće ateroskleroze.
Intermitentna hromost. Pojava ovog simptoma ovisi o stupnju ishemije mišića, za kojom se potreba za opskrbom krvlju povećava prilikom hodanja, a cirkulacija krvi u kapilarama ostaje na nedovoljnom nivou. Vaskularni spazam ovdje igra značajnu ulogu. Priroda boli kod intermitentne klaudikacije ovisi o lokaciji ishemije. Dakle, bol na plantarnoj površini stopala i u prstima peče. U predjelu tibijalnih mišića često je konvulzivna, spastična ili bolna. Bol u mišićima bedara može se okarakterisati kao osećaj umora ili slabosti. Brzo povećanje intenziteta intermitentne klaudikacije preteča je ishemijskog bola u mirovanju, ulkusa i gangrene.
Za obliterirajući endarteritis, karakterističan je stalna bolna bol u ranim stadijumima bolesti. Njegov izgled povezan je s iritacijom osteoreceptora ishemijskih kostiju stopala.
chilliness
može se smatrati patologijom
u prisustvu asimetrije osetljivosti ekstremiteta na hladnoću i pojave ovog simptoma u toplo vrijeme godine ili u toploj prostoriji. Osjećaj zimice javlja se istovremeno sa hlađenjem kože, poremećajima osjetljivosti i bolom.
Parestezija. Cirkulatorna insuficijencija utiče i na funkciju nervnog sistema, što se manifestuje konvulzijama i parestezijama donjih ekstremiteta (utrnulost, puzanje, trnci), što treba posmatrati kao manifestaciju ishemije tkiva.
Umor nastaje usled generalizovanog spazma kolateralnih sudova tokom hodanja i fizičke aktivnosti.
Promjena boje kože. U zavisnosti od težine poremećaja periferne cirkulacije, koža može biti blijeda, cijanotična, ljubičasto-cijanotična. U kasnijim fazama javljaju se ne samo funkcionalni, već i organski poremećaji prohodnosti glavnog arterijskog stabla, a kolateralna cirkulacija još nije razvijena, bljedilo kože postaje posebno izraženo i postaje postojano.
Pojavljuje se lokalna hiperemija kože s cijanozom
s nekrotičnim promjenama koje su praćene upalnim reakcijama . Ova tzv "hladna hiperemija" tkiva bez povećanja temperature, što nastaje zbog poremećene opskrbe krvlju. Međutim, venska tromboza, nekroza i gangrena se manifestuju cijanozom i tamno smeđom bojom kože.
trofičke promjene. AT početni periodi bolesti kod pacijenata javlja se znojenje nogu, koje u narednim fazama bolesti postepeno nestaje. Koža gubi elastičnost, postaje suva, naborana, na njoj se pojavljuju pukotine i žuljevi.

Promijenjeni nokti potamne, deformiraju, njihov rast se usporava. Iste promjene dovode do razvoja ravnog stopala, atrofije mišića i manifestacija difuzne ili pjegave osteoporoze stopala i tibije.
Edem tkiva stalni je pratilac nekroze i gangrene. Istovremeno, arteriovenske i limfovenske anastomoze igraju značajnu ulogu. Brzo ispuštanje arterijske krvi u venski krevet dovodi do povećanja venskog pritiska i povećane transudacije. To povećava hipoksiju tkiva i doprinosi akumulaciji nedovoljno oksidiranih proizvoda.
Venski sistem s obliterirajućim endarteritisom, često je zahvaćen tromboflebitisom. Patološki proces u venama se refleksno pogoršava arterijska cirkulacija. Arterijski spazam je praćen cijanozom. To je dovelo do izraza "plavi tromboflebitis".
Nekroza tkiva i gangrena ekstremiteta. Ulkusi sa obliterirajućim endarteritisom karakterističan izgled: okrugle su, rubovi i dno su im prekriveni blijedosivim premazom bez znakova regeneracije i epitelizacije. Koža okolo je istanjena, poput "pergamenta", cijanotična ili ljubičasto-cijanotična sa blagim manifestacijama upale. Čirevi kod takvih pacijenata su prilično bolni, a bol je posebno uznemirujući noću. Progresija nekroze dovodi do razvoja gangrene, čijem širenju u proksimalnom smjeru prethodi edem tkiva.
Tok bolesti i težina simptoma zavise od stadijuma.
At ishemijski stadijum
javlja se zamor nogu tokom hodanja, zimica, parestezija i konvulzije
u mišićima.
Objektivno primijetiti promjenu boje i temperature kože stopala, labilnost vaskularnih reakcija, očuvanje pulsacije i bljedilo pozadine kapilaroskopske slike. Angiogram bez patoloških promjena.
Faze trofičkih poremećaja karakteriše jak umor i zimica u nogama, izražena parestezija i pojava bola pri hodu u vidu "povremene klaudikacije". Objektivni pregled otkriva bljedilo ili cijanozu kože stopala, poremećen rast noktiju, njihovu deformaciju, kožne promjene poput „pergamenta“, gubitak kose, smanjenje temperature kože i slabljenje, do izostanka, pulsnog talasa na arterije stopala. Kapilaroskopijom kod pacijenata može se uočiti smanjenje broja kapilara i grč arterijske grane kapilarne petlje. Na arteriogramu je otkrivena okluzija arterija potkoljenice.
Za ulcerozno-nekrotični stadijum
karakteristični su stalni dosadni bolovi u mirovanju, koji se povećavaju s horizontalnim položajem. Čirevi se pojavljuju u predjelu nožnih prstiju. Hodanje je naglo otežano, spavanje je poremećeno, nema apetita. Često se uz ulcerozni proces pridružuju fenomeni uzlaznog tromboflebitisa i limfangitisa. Jasno izražena atrofija mišića, bljedilo kože (cijanoza u predjelu čira), smanjenje temperature kože i izostanak pulsa u arterijama stopala. Trofički poremećaji se manifestuju ne samo na koži, već i na kostima (pjegava osteoporoza). Arteriogram može otkriti okluziju dvije ili tri arterije nogu. S kapilaroskopijom, koja ima blijedu ili cijanotičnu pozadinu, smanjenje broja kapilara i njihova deformacija.
Gangrena stadij karakterišu simptome toksemije i njen uticaj na psihu, kardiovaskularni sistem, bubrege i jetru. Pacijenti gube san, ne spavaju ni dan ni noć. Razvijena gangrena, može se odvijati kao mokra ili suha. Istovremeno, nekroza mekih tkiva, a često i kostiju stopala, edem nogu, uzlazni limfangitis, tromboflebitis i ingvinalni limfadenitis. Temperatura kože ekstremiteta kod suhe gangrene obično je smanjena, a kod vlažne gangrene može biti normalna. Na angiogramu - okluzija arterija stopala, potkoljenice, a često i femoralne arterije.

Među komplikacijama obliterirajućeg endarteritisa češće su arterijska tromboza i gangrena ekstremiteta. Potonje se također može razviti u obliku suhog ili vlažnog.

Suva gangrena češće se javlja tamo gdje ima malo mišića ili ih nema, a potkožno masno tkivo je slabo razvijeno. Linija razgraničenja je jasna, duž njenog ruba uočava se blago izražena zona upale.

Mokra gangrena razvija se u onim slučajevima kada na pozadini kronične arterijske insuficijencije dolazi do vaskularne tromboze. Potonji se može razviti ne samo u arterijama stopala, već iu arterijama potkoljenice. Ud je edematozan, koža na njemu je napeta, kroz bledu pozadinu vide se plave pruge vena.
Linija razgraničenja u takvim situacijama je slabo izražena. U uslovima vlažne gangrene razvija se sindrom opšte toksemije i postaje od najveće važnosti.
Osim gore navedenih simptoma kronične arterijske insuficijencije, otkrivaju se i drugi znakovi:
Simptom plantarne ishemije Oppel sastoji se u blanširanju plantarne površine stopala zahvaćenog ekstremiteta, podignute prema gore. U zavisnosti od brzine pojavljivanja blanširanja, može se suditi o stepenu poremećaja cirkulacije u ekstremitetu. Kod teške ishemije javlja se u narednih 4-6 s.
Šamov test. Pacijentu se nudi da se podigne 2-3 minute. na nogu ispravljenu u kolenskom zglobu i u srednjoj trećini bedra stavlja se manžetna Riva-Rocci aparata u kojoj se stvara pritisak koji prelazi sistolni pritisak. Nakon toga, noga se spušta u horizontalni položaj i nakon 4-5 minuta. manžetna je uklonjena. Kod zdravih ljudi nakon 30 sekundi. postoji reaktivna hiperemija dorzuma prstiju. Ako se pojavi nakon 1-1,5 minuta, onda to ukazuje na relativno mali cirkulatorni zastoj udova, sa zakašnjenjem do 1,5-3 minute. - značajnije i duže od 3 min. - Značajno zatajenje cirkulacije.
Fenomen kolena Pančenko. Pacijent koji sjedi, zabacuje bolesnu nogu na zdravu i ubrzo počinje osjećati bol u tibijalnim mišićima, osjećaj utrnulosti u stopalu, osjećaj puzanja u vrhovima prstiju zahvaćenog ekstremiteta.
Laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke metode.

1 Kompletna krvna slika.
2 Opća analiza urina.
3 Biohemijska analiza krv sa određivanjem indikatora metabolizma lipida, ukupnog holesterola, triglicerida.
4 Koagulogram.
5 Kapilaroskopija.
6 Reovazografija.
7 Oscilografija.
8 Aortoarteriografija.
9 Doplerografija.
10 Termografija.
11 EKG.
diferencijalna dijagnoza.
Diferencijalna dijagnoza obliterirajućeg endarteritisa prikazana je u tabela 1.
Terapijske taktike i izbor metode liječenja. Liječenje obliterirajućeg endarteritisa, ovisno o stadijumu toka bolesti, može varirati, ali glavni cilj uvijek treba biti obnavljanje ili poboljšanje kapilarne cirkulacije.
Konzervativni tretman.

Pacijentima se propisuju vazodilatatori miotropnog djelovanja. To uključuje papaverin, halidor, andekalin, vazodilan. Najviše se koristi papaverin, čiji se mehanizam djelovanja svodi na njegovu adsorpciju na površini glatkih mišićnih vlakana i, kao rezultat, promjenu njihovog potencijala i propusnosti. Istovremeno se poboljšava razmjena u mišićnim strukturama vaskularnog zida i širi njihov lumen.
Ganglioblokatori, koji uključuju benzoheksonijum, midokalm, gangleron, dimekolin, pentamin. Ovi lijekovi privremeno blokiraju autonomne ganglije, prekidaju eferentne vazokonstriktorne impulse i smanjuju tonus spazmodičnih žila.
Sredstva za desenzibilizaciju (difenhidramin, pipolfen, diazolin, suprastin, tavegil) blagovremeno blokiraju djelovanje histamina i izazivaju vazodilatacijski učinak, a istovremeno smanjuju propusnost i krhkost vaskularnog zida.
Lijekovi koji utiču na reološka svojstva krvi uključuju dekstrane (reopoliglucin, poliglucin). Oni smanjuju viskoznost krvi, sprečavaju agregaciju oblikovani elementi, smanjuju ukupni periferni otpor, povećavaju fibrinolitičku aktivnost krvi.
Reološka svojstva krvi poboljšavaju i antikoagulansi (direktno i indirektno djelovanje) i antiagreganti (aspirin).
Sredstva koja djeluju na mikrocirkulaciju. Osmišljeni su da obnove cirkulaciju krvi na nivou kapilara, arteriola, venula, eliminišu njihovu povećanu permeabilnost i inaktiviraju histamin i serotonin u tkivima. Ovi lijekovi uključuju trental, parmidin, nikotinsku kiselinu, solkozeril, aktovegin.
Hormonski preparati. Primjena glukokortikoida u obliterirajućem endarteritisu opravdana je sa stanovišta njihovog desenzibilizirajućeg i protuupalnog djelovanja. Međutim, treba imati na umu da njihova dugotrajna i nesistematska primjena može dovesti do trajnog smanjenja lučenja hormona i hipotrofije kortikalnog sloja nadbubrežnih žlijezda. Najboljom opcijom za korištenje hormonskih lijekova u takvim slučajevima treba smatrati imenovanje anaboličkih hormona (nerobol, retabolil, metilandrostenediol). Bez konkretnog hormonsko dejstvo, poboljšavaju metabolizam proteina, masti, vode i soli i procese regeneracije kod trofičnih ulkusa.
Proces liječenja uključuje fizioterapiju, terapiju kisikom i HBO.
Posebnu pažnju treba obratiti na blokadu ganglija, nervnih stabala i pleksusa. S obzirom na stepenasti sistem regulacije vaskularnog tonusa, takve blokade se mogu provoditi različitim nivoima autonomni nervni sistem: blokada zvjezdastih, gornjih torakalnih simpatičkih ganglija i ganglija lumbalni simpatičnog trupa. Pararenalne, epiduralne, paraarterijske i intraarterijske blokade su takođe od značaja. Novokainske blokade simpatičkog nervnog sistema mogu se koristiti i u dijagnostičke i u terapijske svrhe.
Operacija.

Ako konzervativna terapija ne uspije, koristite operacija. Najčešća hirurška intervencija kod pacijenata sa obliterirajućim endarteritisom je simpatektomija.

Ganglijska simpatektomija rješava sljedeće probleme: potpuno i dugotrajno ublažava angiospazam, eliminira ili značajno smanjuje intenzitet boli. Operacija je posebno efikasna na početku bolesti. U sljedećim fazama, simpatektomija gubi svoj analgetski učinak. Operacija se izvodi u pozadini konzervativno liječenje, što bi trebalo nastaviti u postoperativni period. Kod lumbalne simpatektomije uklanjaju se 1-3 simpatička ganglija. Kontraindikacije za simpatektomiju su:
1. atonično i spastično-atonično stanje kapilara;
2. nedostatak efekta kod blokiranja ganglija;
3. potpuna opstrukcija poplitealne arterije;
4. indikator reaktivne hiperemije duže od 3 minuta;
5. anatomska i funkcionalna insuficijencija kolaterala.
Sa progresijom bolesti dolazi do pojave i razvoja gangrene, amputacije ili disartikulacije ekstremiteta.
Indikacije za to su: progresivna vlažna gangrena sa sindromom teške toksemije, gangrena na pozadini dijabetesa, gangrena ekstremiteta sa izraženom koronarnom insuficijencijom, nekroza sa poremećajem odliva usled tromboze venskog sistema ekstremiteta, prisustvo nekroze u predelu pete .
Komplikacije kod pacijenata s obliterirajućim endarteritisom slične su komplikacijama kod obliterirajuće ateroskleroze.
Rehabilitacija.

I stadijum - radno sposobni pacijenti, ali ne na niskoj temperaturi, ne u vlažnoj prostoriji, u vodi, ili uz opšte hlađenje tela, teški fizički napor.
Pacijente sa odlukom LKK potrebno je zaposliti na ekvivalentan posao u smislu kvalifikacija u uslovima koji isključuju negativne faktore okoline.
Klinički pregled, pravovremeno zapošljavanje + planirano liječenje neophodni su za rehabilitaciju pacijenata.
Ukoliko je nemoguće ispuniti ove uslove, pacijenti se upućuju u LRC na dodjelu III grupe invaliditeta za period sticanja novog zanimanja.
U stadijumu II zabranjen je težak fizički rad, neuropsihičko preopterećenje, dugotrajno stajanje na nogama i rad u nepovoljnim uslovima. Ovim pacijentima je potreban prelazak na lakši rad, a ako to umanjuje kvalifikacije, utvrđuje se III grupa invaliditeta. U starosnoj dobi za odlazak u penziju - II grupa invaliditeta. Ljudi mentalnog rada u fazi ishemije su radno sposobni. U fazi dekompenzacije - prepoznaju se kao ograničeno prikladne za rad pri stvaranju posebnim uslovima. Ako liječenje ne uspije, smatraju se invalidima.
U III fazi - pacijenti su invalidi, potrebno im je dugo bolničko liječenje. Zacjeljenjem čira, nekrektomijom i amputacijom uz nestanak bola priznaju se invalidima III grupe. VTEC prepoznaje one kojima je potrebna nega kao osobe sa invaliditetom I grupe.

KLINIČKI TESTOVI.

1. Bolesnici starosti 60 godina, oboljelom od ateroskleroze donjih ekstremiteta sa okluzijom femoropoplitealnog segmenta desno sa ishemijom III stepena, izvršeno je femoropoplitealno ranžiranje desno. Koje mjere treba poduzeti kako bi se spriječila tromboza šanta u ranom postoperativnom periodu?

   1. Primjena direktnih antikoagulansa.
   2. Primjena indirektnih antikoagulansa.
   3. Imenovanje antispazmodika.
   4. Primjena fibrinolitika.
   5. Propisivanje analgetika.

1. Pacijent M., 28 godina, pušač, žali se na intermitentnu klaudikaciju do 500 metara. Pulsacija na arterijama stopala je odsutna, na poplitealnoj - oslabljena. Optimalni tretman prve linije za ovog pacijenta bi bio:

   1. Konzervativni tretman
   2. Autovensko ranžiranje poplitealno-goljenice
   3. Ugradnja femoralno-poplitealne proteze
   4. Profundoplastika
   5. Simpatektomija

1. Pacijent M., 49 godina, primljen je na kliniku sa aterosklerotskom okluzijom desnog femoralno-poplitealnog segmenta, hroničnom ishemijom desne noge IV stepena po Fontaineu. Operacija izbora za ovog pacijenta bi bila:

   1. Femoralno-poplitealno autogeno ranžiranje vena
   2. Profundoplastika
   3. Femoralno-poplitealni bajpas sa politetrafluoroetilenskom protezom
   4. Simpatektomija
   5. Liječenje je samo konzervativno

1. Pacijent N., 60 godina, žali se na bol i utrnulost u lijevoj nozi koja se javlja pri hodu. Nakon odmora, bol nestaje. Već nekoliko godina pati od impotencije. Pregledom je utvrđena atrofija mišića lijeve noge, normalni refleksi i šum preko femoralne arterije. Pacijent će najvjerovatnije:

   1. Lericheov sindrom.
   2. Hernija diska.
   3. Artritis.
   4. Plava sluz.
   5. Duboka venska tromboza.

2. Pacijent D., star 29 godina, primljen je sa pritužbama na umor, osjećaj hladnoće u donjim ekstremitetima, pojavu bolova u mišićima nogu pri hodu na udaljenosti do 300 m. Smatra se da je bolestan 6 godina. i povezuje početak bolesti sa hipotermijom. Opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Puls - 72 u minuti, ritmičan. BP 115/70 mmHg Srčani tonovi su ritmični. Koža donjih ekstremiteta u nivou stopala i donje trećine nogu blijede boje, hladna na dodir, sa slabim rastom dlačica na nozi, koža je tanka, suha. Pulsacija na arterijama donjeg ekstremiteta određena je na femoralnoj arteriji, na poplitealnoj - pulsacija je oslabljena, na arterijama stopala - nema. Pulsacija na desnoj femoralnoj i poplitealnoj arteriji je zadovoljavajuća, na arterijama stopala - nema. Koja je preliminarna dijagnoza najvjerovatnija?

   1. Obliterirajući endarteritis donjih ekstremiteta.
   2. Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta.
   3. Raynaudova bolest.
   4. Nespecifični aorto-arteritis.
   5. dijabetička angiopatija.

1. Ljekar Hitne pomoći pozvan je u kuću 58-godišnjeg pacijenta zbog iznenadnog akutnog bola u lijevoj nozi prije 40 minuta, njene hladnoće, utrnulosti, bljedilo kože. Pojava bolova povezana je sa povećanom fizičkom aktivnošću (prilikom kopanja bašte). Iz anamneze je utvrđeno da u posljednje 4 godine primjećuje otežano hodanje (simptom "intermitentne klaudikacije"). Doktor je dijagnostikovao sindrom akutne arterijske opstrukcije ekstremiteta. Šta je uzrok akutne bolesti kod pacijenta?

   1. Obliterirajuća ateroskleroza ekstremiteta
   2. Obliterirajući endarteritis ekstremiteta
   3. Deformirajuća artroza-artritis ekstremiteta
   4. Osteohondroza lumbalne kičme
   5. Hronična venska insuficijencija ekstremiteta

1. Pacijent K., 35 godina, pušač, nakon hipotermije ekstremiteta, žali se na periodične bolove u prstima ruku i nogu, koji su pojačani uzbuđenjem iu hladnoj sezoni. Objektivno: prsti ekstremiteta su plavkaste boje sa blagim otokom. Pulsacija na glavnim arterijama je očuvana. Glukoza u krvi 5,5 mmol/l. Postavite ispravnu dijagnozu.

   1. Raynaudova bolest
   2. Buergerova bolest
   3. Obliterirajući endarteritis
   4. Obliterirajuća ateroskleroza
   5. Nodularni periarteritis

1. Pacijent K., 65 godina, bolestan je 30 godina, žali se na periodične bolove u nogama, pojačane hodanjem, posebno u hladnoj sezoni. Objektivno: prsti su plavkaste boje, stopala i noge hladne, koža na njima je istanjena, pulsiranje u femoralnim i poplitealnim arterijama je naglo oslabljeno. Najvjerovatnija dijagnoza:

   1. Obliterirajuća ateroskleroza
   2. Buergerova bolest
   3. Obliterirajući endarteritis
   4. Raynaudova bolest
   5. Nodularni periarteritis

1. Pacijent K., 25 godina, pati od periodičnih bolova u nogama. Objektivno: na potkoljenicama i butinama ima više cijanotičnih mrlja sa upalom, lokalnim edemom, koji na pojedinim mjestima prelazi u nekrotična područja. Pulsacija na glavnim arterijama je očuvana. Ht 45%, protrombinski indeks 90%, fibrinogen A 5,33 g/l, fibrinogen B - ++. Koja od sljedećih dijagnoza je najvjerovatnija?

   1. Buergerova bolest
   2. Obliterirajuća ateroskleroza
   3. Obliterirajući endarteritis
   4. Raynaudova bolest
   5. Nodularni periarteritis

2. Pacijent star 60 godina žali se na bol u desnoj nozi, koji se javlja pri hodu, može hodati do 150 m bez zaustavljanja. Primećuje hladnoću, ukočenost u desnom stopalu. Objektivno: koža prstiju desnog stopala je blijeda, temperatura joj je smanjena. Pulsacija na femoralnim arterijama je zadovoljavajuća, na desnoj poplitealnoj arteriji nema. Koja je najvjerovatnija dijagnoza?

   1. Obliterirajuća ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta, okluzija poplitealno-femoralnog segmenta desno
   2. Akutni tromboflebitis saphenous vena desno
   3. Buergerova bolest
   4. Lericheov sindrom
   5. Obliterirajući endproteritis

1. Vashchenko M.A. Operacija okluzije trbušne aorte i glavnih arterija donje

udovi. Kijev, Druk, 1999.-291s.

2. Vishnevsky A.A., N.I. Krakovsky, V.Ya. Zolotarevsky. Obliterirajuća oboljenja arterija ekstremiteta. G. Medicina, 1972, 248 str.

3. Lidsky A.T. Najvažnije bolesti perifernih krvnih žila. -Medgiz, 1958.-.300 s

4. Rusakov V.I. Osnovi privatne hirurgije tom 1, 2, 3. -R.n/Don - 1975.

5. Shalimov A.A., N.F. Dubina. Operacija aorte i glavnih arterija. Kijev, "Zdravlje", 1979.- 382 str.

6. Bolnička hirurgija. Uredili Kovalchuk L.Ya., Saenko V.F., Knishov G.V., Nichitailo M.Yu. Ternopil. "Ukrkniga"., 1999.-590s

Okluzija ili stenoza žila donjih ekstremiteta najčešće nastaje zbog ateroskleroze arterija, tromboangiitis obliterans (endarteritis), aortoarteritisa, fibromuskularne displazije. Ove bolesti su glavni uzrok periferne arterijske insuficijencije.

Sužavanje i obliteracija arterija uzrokuje nagli pad protoka krvi, ometa cirkulaciju krvi u mikrovaskularnim žilama, smanjuje isporuku kisika u tkiva, uzrokuje hipoksiju tkiva i poremećen metabolizam tkiva. Potonje se pogoršava zbog otkrivanja arteriolo-venularnih anastomoza. Smanjenje napetosti kisika u tkivima dovodi do nakupljanja nepotpuno oksidiranih metaboličkih proizvoda i metaboličke acidoze. U tim uvjetima povećavaju se adhezivna i agregirajuća svojstva, a smanjuju se dezagregacijske osobine trombocita, povećava se agregacija eritrocita, povećava viskozitet krvi, što neminovno dovodi do hiperkoagulacije i stvaranja krvnih ugrušaka. Trombi blokiraju mikrovaskulaturu, pogoršavaju stepen ishemije zahvaćenog organa. U skladu s tim, razvija se diseminirana intravaskularna koagulacija.

Aktivacija makrofaga, neutrofilnih leukocita, limfocita i endotelnih ćelija u uslovima ishemije je praćena oslobađanjem proinflamatornih citokina (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) koji igraju važnu ulogu u regulaciji mikrocirkulacija, povećana propusnost kapilara i tromboza žila, oštećenje (nekroza) tkiva aktivnim kisikovim radikalima. U tkivima se povećava sadržaj histamina, serotonina, prostaglandina, koji imaju membransko-toksični učinak. Hronična hipoksija dovodi do razgradnje lizosoma i oslobađanja hidrolaza koje liziraju ćelije i tkiva. Tijelo je osjetljivo na produkte razgradnje proteina. Postoje patološki autoimuni procesi koji pogoršavaju poremećaje mikrocirkulacije i povećavaju lokalnu hipoksiju i nekrozu tkiva.

Klinička slika i dijagnoza. U zavisnosti od stepena insuficijencije arterijske opskrbe krvlju zahvaćenog ekstremiteta, razlikuju se četiri stadijuma bolesti (prema klasifikaciji Fontaine-Pokrovsky).

Stage I - funkcionalna kompenzacija. Pacijenti primjećuju zimicu, konvulzije i parestezije u donjim ekstremitetima, ponekad trnce i peckanje u vrhovima prstiju, umor, umor. Kada se ohlade, udovi postaju blijede boje, postaju hladni na dodir. Tokom marš testa, nakon 500-1000 m, javlja se intermitentna klaudikacija. Kako bi se standardizirao marš test, pacijentu se preporučuje da se kreće brzinom od 2 koraka u sekundi (prema metronomu). Dužina prijeđenog puta se određuje prije pojave bola u mišiću potkoljenice i vrijeme do potpunog nemogućnosti daljeg hoda. Test se praktično izvodi na traci za trčanje. Prema pokazateljima marš testa može se suditi o napredovanju bolesti i uspješnosti liječenja. Intermitentna klaudikacija nastaje zbog nedovoljnog snabdijevanja mišića krvlju, smanjenog iskorištavanja kisika i nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda u tkivima.

Faza II - subkompenzacija. Intenzitet intermitentne klaudikacije se povećava. Pri naznačenom tempu hodanja nastaje već nakon savladavanja udaljenosti od 200-250 m (etapa Pa) ili nešto manje (etapa 116). Koža stopala i nogu gubi svoju inherentnu elastičnost, postaje suha, peruta se, otkriva se hiperkeratoza na plantarnoj površini. Rast noktiju se usporava, zgušnjavaju se, postaju lomljivi, tupi, poprimaju mat ili smeđu boju. Poremećen je i rast dlaka na zahvaćenom ekstremitetu, što dovodi do pojave područja ćelavosti. Počinje da se razvija atrofija potkožnog masnog tkiva i malih mišića stopala.

Faza III - dekompenzacija. AT bol u mirovanju javlja se na zahvaćenom ekstremitetu, hodanje postaje moguće tek na udaljenosti od 25-50 m. Boja kože se dramatično mijenja u zavisnosti od položaja zahvaćenog ekstremiteta: pri podizanju koža blijedi, kada se spušta, crveni se kože se pojavljuje, postaje tanja i postaje lako ranjiva. Manje ozljede uslijed ogrebotina, modrica, rezanja noktiju dovode do stvaranja pukotina i površinskih bolnih čireva. Progresivna atrofija mišića potkoljenice i stopala. Zapošljivost je značajno smanjena. Kod jakog bolnog sindroma, kako bi se ublažila patnja, pacijenti zauzimaju prisilni položaj - ležeći sa spuštenim nogama.

Faza IV - destruktivne promene. Bol u stopalu i prstima postaje konstantan i nepodnošljiv. Nastali čirevi obično se nalaze u distalnim ekstremitetima, češće na prstima. Rubovi i dno su im prekriveni prljavo sivim premazom, nema granulacija, oko njih postoji upalna infiltracija; edem stopala i spojeva potkolenice. Razvijanje gangrene prstiju i stopala često se odvija prema vrsti vlažne gangrene. Radna sposobnost u ovoj fazi je potpuno izgubljena.

Nivo okluzije ostavlja određeni otisak na kliničke manifestacije bolesti. Za poraz femoralno-poplitealnog segmenta karakterizira "niska" intermitentna klaudikacija - pojava boli u mišićima lista. Aterosklerotske lezije terminalne trbušne aorte i ilijačnih arterija (Lerishov sindrom) karakteriziraju "visoka" intermitentna klaudikacija (bol u glutealnim mišićima, u mišićima bedara i zgloba kuka), atrofija mišića nogu, impotencija, smanjenje ili izostanak pulsa u femoralnoj arteriji. Impotencija je uzrokovana kršenjem cirkulacije krvi u sistemu unutrašnjih ilijačnih arterija. Javlja se u 50% opservacija. Zauzima neznatno mjesto među ostalim uzrocima impotencije. Kod nekih pacijenata sa Lericheovim sindromom koža ekstremiteta postaje boje slonovače, na bedrima se pojavljuju područja ćelavosti, izraženija je hipotrofija mišića ekstremiteta, ponekad se žale na bol u pupčanom dijelu koji se javlja tokom vježbanja. Ovi bolovi su povezani sa prebacivanjem protoka krvi sa sistema mezenterične arterije na sistem femoralne arterije, odnosno sa sindromom "mezenterične krađe".

U većini slučajeva ispravna dijagnoza se može postaviti rutinskim kliničkim pregledom, a posebne metode istraživanja je u pravilu samo detaljiziraju. Prilikom planiranja konzervativne terapije, uz pravilnu primjenu kliničkih metoda, može se odustati od niza instrumentalnih studija. Instrumentalna dijagnostika ima nesumnjiv prioritet u periodu preoperativne pripreme, tokom operacije i postoperativnog posmatranja.

Inspekcija daje vrijedne informacije o prirodi patološkog procesa. Kod kronične ishemije donjih ekstremiteta kod pacijenata obično dolazi do hipotrofije mišića, smanjuje se punjenje vena u tijelu (simptom žlijeba ili suhog riječnog korita), mijenja se boja kože (bljedilo, mramor, itd.). Tada se javljaju trofični poremećaji u vidu opadanja kose, suhe kože, zadebljanja i lomljivosti noktiju itd. Kod teške ishemije na koži se pojavljuju plikovi ispunjeni seroznom tečnošću. Češće se javlja suva (mumifikacija) ili mokra (mokra gangrena) nekroza distalnih segmenata ekstremiteta.

Palpacija i auskultacija žila noge daju bitne informacije o lokalizaciji patološkog procesa. Dakle, izostanak pulsa na poplitealnoj arteriji ukazuje na obliteraciju femoralno-poplitealnog segmenta, a nestanak pulsa na butini ukazuje na oštećenje ilijačnih arterija. Kod određenog broja pacijenata sa visokom okluzijom trbušne aorte, pulsiranje se ne može otkriti čak ni palpacijom aorte kroz prednju trbušni zid. 80-85% kod pacijenata s obliterirajućom aterosklerozom, puls se ne određuje na poplitealnoj arteriji, au 30% - na femoralnoj. Treba imati na umu da mali broj pacijenata (10-15%) može imati izoliranu vaskularnu leziju potkoljenice ili stopala (distalni oblik). Svim pacijentima treba obaviti auskultaciju femoralne, ilijačne arterije i abdominalne aorte. Iznad stenotičnih arterija obično se čuje sistolni šum. Sa stenozom abdominalne aorte i ilijačnih arterija može se dobro definirati ne samo iznad prednjeg trbušnog zida, već i na femoralnim arterijama ispod ingvinalnog ligamenta.

Selektivna lezija distalnih arterija razlog je što kod pacijenata sa obliterirajućim tromboangiitisom prije svega nestaje pulsacija arterija na stopalima. Istovremeno, treba imati na umu da kod 6-25% praktično zdravih ljudi puls na dorzalnoj arteriji stopala možda neće biti određen zbog anomalija u njenom položaju. Stoga je pouzdaniji znak odsustvo pulsa u stražnjoj tibijalnoj arteriji, čiji anatomski položaj nije toliko promjenjiv.

funkcionalni testovi. Simptom plantarne ishemije O p-pela sastoji se od blijeđenja tabana zahvaćenog ekstremiteta, podignutog prema gore pod uglom od 45°. U zavisnosti od brzine blanširanja može se suditi o stepenu poremećaja cirkulacije u ekstremitetu. Kod teške ishemije javlja se u roku od 4-6 s. Kasnije su napravljene promjene u Goldflam i Samuelsovom testu, što je omogućilo precizniju procjenu vremena pojave blanširanja i obnavljanja cirkulacije krvi. U ležećem položaju od pacijenta se traži da podigne obje noge i drži ih pod pravim uglom zglob kuka. U roku od 1 minute nude savijanje i razgibavanje stopala u skočnom zglobu. Odredite vrijeme pojave blanširanja stopala. Zatim se pacijentu nudi da brzo zauzme sjedeći položaj sa spuštenim nogama i zabilježi vrijeme do punjenja vena i pojave reaktivne hiperemije. Dobijeni podaci se mogu digitalno obraditi, što omogućava procjenu promjene cirkulacije krvi tokom tretmana.

Goldflam test. U položaju pacijenta na leđima sa podignutim nogama iznad kreveta, nudi mu se fleksija i ekstenzija u skočnim zglobovima. Kod kršenja cirkulacije krvi, nakon 10-20 pokreta, pacijent osjeća umor u nozi. Istovremeno se prati i boja plantarne površine stopala (Samuelsov test). Kod teškog zatajenja cirkulacije dolazi do blijeđenja stopala u roku od nekoliko sekundi.

Sitenko-Shamova test se izvodi u istoj poziciji. Podvez se stavlja na gornju trećinu bedra sve dok se arterije potpuno ne stežu. Nakon 5 minuta zavoj se skida. Normalno, najkasnije za 10 s, pojavljuje se reaktivna hiperemija. U slučaju insuficijencije arterijske cirkulacije, vrijeme za pojavu reaktivne hiperemije se produžava nekoliko puta.

Pančenkov fenomen koljena se utvrđuje u sjedećem položaju. Pacijent, prebacujući bolnu nogu preko zdravog koljena, ubrzo počinje osjećati bol u mišićima potkoljenice, osjećaj utrnulosti u stopalu, osjećaj puzanja u vrhovima prstiju zahvaćenog ekstremiteta.

Simptom kompresije ležišta nokta je da kada se terminalna falanga prvog nožnog prsta stisne u anteroposteriornom smjeru u trajanju od 5-10 s kod zdravih ljudi, rezultirajuće blanširanje noktnog ležišta se odmah zamjenjuje normalnom bojom. Kod kršenja cirkulacije krvi u ekstremitetu, traje nekoliko sekundi. U slučajevima kada je nokatna ploča promijenjena, ne stiska se nokatna posteljica, već nabor nokta. Kod pacijenata sa poremećenom perifernom cirkulacijom, bijela mrlja na koži nastala kao posljedica kompresije nestaje polako, u roku od nekoliko sekundi ili više.

Reografija, dopler ultrazvuk, transkutano određivanje p0 2 i pCO 2 donjih ekstremiteta pomažu u utvrđivanju stepena ishemije oboljelog ekstremiteta.

Obliterirajuće lezije karakteriziraju smanjenje amplitude glavnog vala reografske krivulje, glatkoća njegovih kontura, nestanak dodatnih valova i značajno smanjenje vrijednosti reografskog indeksa. Reogrami snimljeni sa distalnih dijelova zahvaćenog ekstremiteta u slučaju cirkulatorne dekompenzacije su prave linije.

Podaci dopler ultrazvuka obično ukazuju na smanjenje regionalnog pritiska i linearne brzine protoka krvi u distalnim segmentima zahvaćenog ekstremiteta, promjenu krivulje brzine protoka krvi (bilježi se tzv. glavni promijenjeni ili kolateralni tip krvotoka), smanjenje indeksa sistoličkog pritiska skočnog zgloba, koji je izveden iz omjera sistoličkog pritiska prema skočnom zglobu prema pritisku u ramenu.

Koristeći ultrazvučno dupleksno skeniranje kod pacijenata sa Lericheovim sindromom, moguće je jasno vizualizirati promjene na terminalnoj abdominalnoj aorti i ilijačnim arterijama, okluziju ili stenozu femoralne, poplitealne arterije, odrediti prirodu i trajanje lezije u glavnim kolateralnim arterijama ( posebno u dubokoj femoralnoj arteriji). Omogućuje vam da odredite lokalizaciju i opseg patološkog procesa, stupanj oštećenja arterija (okluzija, stenoza), prirodu promjena u hemodinamici, kolateralnu cirkulaciju, stanje distalnog krvotoka.

Provjera topikalne dijagnoze provodi se pomoću angiografije (tradicionalna radionepropusna, MR ili CT angiografija) - najčešće Informativna metoda za dijagnosticiranje obliterirajuće ateroskleroze.

Angiografski znaci ateroskleroze uključuju marginalne defekte punjenja, korodirane konture zidova krvnih žila sa područjima stenoze, prisustvo segmentnih ili raširenih okluzija sa punjenjem distalnih dijelova kroz mrežu kolaterala (sl. 18.12; 18.13).

Kod tromboangiitisa, angiogrami utvrđuju dobru prohodnost aorte, ilijačne i femoralne arterije, konusno suženje distalnog segmenta poplitealne arterije ili proksimalnih segmenata tibijalnih arterija, obliteraciju arterija potkoljenice u ostatku dužine mrežom višestruki, mali vijugavi kolaterali. Femoralna arterija, ako je uključena u patološki proces, izgleda kao da je ravnomjerno sužena. Karakteristično je da su konture zahvaćenih žila obično ujednačene.

Operacija. Indikacije za izvođenje rekonstruktivnih operacija u slučaju segmentnih lezija mogu se odrediti počevši od Pb stadijuma bolesti. Kontraindikacije su teške prateće bolesti unutrašnjih organa - srca, pluća, bubrega i dr., totalna kalcifikacija arterija, nedostatak prohodnosti distalnog ležišta. Obnavljanje glavnog krvotoka postiže se endarterektomijom, bajpas ranžiranjem ili protetikom.

Rice. 18.14. Femoralno-poplitealno ranžiranje.

U slučaju obliteracije arterije u femoralno-poplitealnom segmentu, izvodi se femoralno-poplitealno ili femoralno-tibijalno šantiranje segmentom velike vene safene. Mali promjer velike vene safene (manje od 4 mm), rano grananje, proširene vene, fleboskleroza ograničavaju njegovu upotrebu u plastične svrhe. Kao plastični materijal koriste se vena pupčane vrpce novorođenčadi, alovenski transplantati, liofilizirani ksenotransplantati iz arterija goveda. Sintetičke proteze su ograničene upotrebe, jer često tromboze u vrlo bliskoj budućnosti nakon operacije. U femoro-poplitealnom položaju najbolje su se pokazale politetrafluoroetilenske proteze (Sl. 18.14).

U aterosklerotskim lezijama abdominalne aorte i ilijačnih arterija izvode se aortofemoralni bajpas (slika 18.15) ili resekcija bifurkacije i proteze aorte (slika 18.16) korištenjem bifurkacijske sintetičke proteze. Ako je potrebno, operacija se može završiti ekscizijom nekrotičnog tkiva.

Posljednjih godina u liječenju aterosklerotskih lezija arterija široko se raširila metoda rendgenske endovaskularne dilatacije i retencije lumena proširene žile pomoću posebnog metalnog stenta. Metoda je prilično učinkovita u liječenju segmentnih aterosklerotskih okluzija i stenoza femoropoplitealnog segmenta i ilijačnih arterija. Uspješno se koristi i kao dodatak rekonstruktivnim operacijama, u liječenju "višespratnih" lezija. U slučaju dijabetičkih makroangiopatija, rekonstruktivne operacije omogućavaju ne samo obnavljanje glavnog krvotoka, već i poboljšanje cirkulacije krvi u mikrovaskularnom sustavu. Zbog poraza žila malog promjera, kao i prevalencije procesa, rekonstruktivne operacije za obliterans tromboangiitisa imaju ograničenu primjenu.

Trenutno se za okluzije distalnog ležišta (arterije potkolenice i stopala) razvijaju metode tzv. indirektne revaskularizacije ekstremiteta. To uključuje takve vrste hirurških intervencija kao što su arterializacija venskog sistema, revaskularizirajuća osteotrepanacija.

U slučaju difuznih aterosklerotičnih lezija arterija, ukoliko je zbog teškog opšteg stanja pacijenta nemoguće izvesti rekonstruktivnu operaciju, kao i kod distalnih oblika lezije, spazam perifernih arterija se otklanja izvođenjem lumbalna simpatektomija, zbog koje se poboljšava kolateralna cirkulacija. Trenutno je većina hirurga ograničena na resekciju dva ili tri lumbalna ganglija. Izvedite jednostranu ili bilateralnu lumbalnu simpatektomiju. Za izolaciju lumbalnih ganglija koristi se ekstraperitonealni ili intraperitonealni pristup.

Savremena oprema omogućava izvođenje endoskopske lumbalne simpatektomije. Efikasnost operacije je najveća kod pacijenata sa umerenom ishemijom zahvaćenog ekstremiteta (II stadijum bolesti), kao i kod lezija koje se nalaze ispod ingvinalnog ligamenta.

Kod nekroze ili gangrene postoje indikacije za amputaciju ekstremiteta. Istovremeno, nivo amputacije zavisi od nivoa i stepena oštećenja glavnih arterija i stanja kolateralne cirkulacije.

Obim hirurške intervencije treba strogo individualizirati i izvoditi uzimajući u obzir opskrbu uda krvlju i pogodnost naknadne protetike. Uz izoliranu nekrozu prstiju s jasnom linijom razgraničenja, izvodi se eksartikulacija falangi s resekcijom glave tarzalne kosti ili nekrektomija. Kod češćih lezija izvode se amputacije prstiju, transmetatarzalne amputacije i amputacija stopala u poprečno - Chopar zglobu. Širenje nekrotičnog procesa s prstiju na stopalo, razvoj vlažne gangrene, povećanje simptoma opće intoksikacije indikacije su za amputaciju ekstremiteta. U nekim slučajevima može se izvesti na nivou gornje trećine noge, u drugim - unutar donje trećine bedra.

Konzervativni tretman indicirano u ranim (I-Pa) stadijumima bolesti, kao iu prisustvu kontraindikacija za operaciju ili odsustva tehničkih uslova za njeno sprovođenje kod pacijenata sa teškom ishemijom. Trebao bi biti složen i patogenetske prirode. Liječenje vazoaktivnim lijekovima ima za cilj poboljšanje intracelularnog korištenja kisika, poboljšanje mikrocirkulacije i stimulaciju razvoja kolaterala.

Osnovni principi konzervativnog lečenja: 1) otklanjanje uticaja štetnih faktora (sprečavanje hlađenja, zabrana pušenja, pijenja alkohola i sl.); 2) trening hodanja; 3) otklanjanje vazospazma uz pomoć antispazmodika (pentoksifilin, komplamin, cinarizin, vazaprostan, nikospan); 4) ublažavanje bolova (nesteroidni analgetici); 5) poboljšanje metaboličkih procesa u tkivima (vitamini grupe B, nikotinska kiselina, solkozeril, anginin, prodektin, parmidin, dalargin); 6) normalizacija procesa zgrušavanja krvi, adhezivne i agregacione funkcije trombocita, poboljšanje reoloških svojstava krvi (indirektni antikoagulansi, sa odgovarajućim indikacijama - heparin, reopoligljukin, acetilsalicilna kiselina, tiklid, chimes, trental). Najpopularniji lijek u liječenju bolesnika s kroničnim obliterirajućim bolestima arterija je trental (pentoksifilin) ​​u dozi do 1200 mg dnevno oralno i do 500 mg intravenozno. Kod pacijenata sa kritičnom ishemijom (stadijumi III-IV), vazaprostan je najefikasniji.

Kod pacijenata sa autoimunom genezom bolesti postaje neophodna upotreba kortikosteroida, imunostimulansa. Većina pacijenata sa aterosklerozom zahteva korekciju metabolizma lipida, koja se mora izvršiti na osnovu podataka o sadržaju ukupnog holesterola, triglicerida, lipoproteina visoke i niske gustine. Ako je dijetalna terapija neefikasna, mogu se koristiti inhibitori sinteze holesterola (enduracin), statini (zocor, mevacor, lovastatin), antagonisti jona kalcijuma (verapamil, cinarizin, corinfar), preparati od belog luka (alikor, alisat). Mogu se koristiti fizioterapeutske i balneološke procedure (UHF, mikrovalna, niskofrekventna UHF terapija, magnetoterapija, niskofrekventne pulsne struje, elektroforeza ljekovitih supstanci, radioaktivne, jod-bromne, sulfidne kupke), hiperbarična oksigenacija, sanatorijsko liječenje.

Posebno je važno eliminirati faktore rizika, uporno tražeći od pacijenata naglo smanjenje potrošnje životinjskih masti, potpuni prestanak pušenja. Potrebno je redovno i pravilno uzimati lijekove propisane za liječenje popratnih bolesti (dijabetes melitus, hipertenzija, hiperlipoproteinemija), kao i bolesti povezanih s oštećenjem funkcije pluća i srca: povećanje minutnog volumena dovodi do povećanja perfuzije tkiva ispod mjesto okluzije, a samim tim i poboljšati njihovu opskrbu kisikom.

Vježbeno hodanje je neophodno za razvoj kolaterala, posebno u slučaju okluzije površne femoralne arterije, kada je očuvana prohodnost duboke femoralne arterije i poplitealne arterije. Razvoj kolaterala između ovih arterija može značajno poboljšati opskrbu krvlju distalnih udova.

Pitanja liječenja i rehabilitacije bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom donjih ekstremiteta neraskidivo su povezana sa problemom liječenja opće ateroskleroze. Progresija aterosklerotskog procesa ponekad značajno smanjuje učinak rekonstruktivnih vaskularnih operacija. U liječenju takvih pacijenata, uz terapiju lijekovima, koristi se hemosorpcija.

Prognoza bolest u velikoj mjeri ovisi o preventivnoj skrbi koja se pruža pacijentu sa obliterirajućim bolestima. Trebaju biti pod dispanzerskim nadzorom (kontrolni pregledi svakih 3-6 mjeseci). Kursevi preventivnog tretmana, koji se trebaju provoditi najmanje 2 puta godišnje, omogućavaju vam održavanje uda u funkcionalno zadovoljavajućem stanju.

- progresivno oštećenje perifernih arterija, praćeno njihovom stenozom i obliteracijom s razvojem teške ishemije ekstremiteta. Klinički tok obliterirajućeg endarteritisa karakteriše intermitentna klaudikacija, bol u ekstremitetu, trofički poremećaji (pukotine, suva koža i nokti, čirevi); nekroza i gangrena ekstremiteta. Dijagnoza obliterirajućeg endarteritisa postavlja se na osnovu fizikalnih podataka, rezultata ultrazvučne doplerografije, reovazografije i periferne arteriografije, kapilaroskopije. Konzervativno liječenje obliterirajućeg endarteritisa uključuje tečajeve lijekova i fizioterapije; hirurške taktike uključuju simpatektomiju, tromboendarterektomiju, zamjenu arterija, premosnicu itd.

Opće informacije

Obliterirajući endarteritis je kronična bolest perifernih krvnih žila, koja se zasniva na obliteraciji malih arterija, praćena teškim poremećajima cirkulacije distalnih donjih ekstremiteta. Obliterirajući endarteritis pogađa gotovo isključivo muškarce: omjer muškaraca i žena je 99:1. Obliterirajući endarteritis jedan je od najčešćih uzroka amputacija udova kod mladih radno sposobnih muškaraca.

Obliterirajući endarteritis se ponekad pogrešno poistovjećuje s obliterantnom aterosklerozom. Unatoč sličnosti simptoma, ove dvije bolesti imaju različite etiopatogenetske mehanizme. Obliterirajući endarteritis obično se javlja kod mladih ljudi (20-40 godina), zahvaća distalne arterijske žile (uglavnom noge i stopala). Obliterirajuća ateroskleroza, kao manifestacija sistemske ateroskleroze, dijagnostikuje se u starijoj dobi, česta je i uglavnom zahvaća velike arterijske žile.

Uzroci obliterirajućeg endarteritisa

Značajan značaj u etiologiji obliterirajućeg endarteritisa imaju neuropsihički faktori, poremećena hormonska funkcija nadbubrežnih i polnih žlijezda, koji izazivaju vazospastične reakcije. U prilog autoimunom mehanizmu obliterirajućeg endarteritisa svjedoči pojava antitijela na vaskularni endotel, povećanje CEC-a i smanjenje broja limfocita.

Patogeneza obliterirajućeg endarteritisa

Na početku razvoja obliterirajućeg endarteritisa prevladava vaskularni spazam, koji je, uz produženo postojanje, praćen organskim promjenama na zidovima krvnih žila: zadebljanje njihove unutrašnje membrane, parijetalna tromboza. Kao posljedica dugotrajnog spazma nastaju trofični poremećaji i degenerativne promjene vaskularnog zida koje dovode do sužavanja lumena arterija, a ponekad i do njihove potpune obliteracije. Dužina obliteriranog dijela posude može biti od 2 do 20 cm.

Kolateralna mreža, koja se razvija oko područja okluzije, u početku ne osigurava funkcionalne potrebe tkiva samo pod opterećenjem (relativna cirkulatorna insuficijencija); u budućnosti se razvija apsolutna insuficijencija periferne cirkulacije - intermitentna klaudikacija i jak bol javljaju se ne samo tokom hodanja, već i u mirovanju. U pozadini obliterirajućeg endarteritisa razvija se sekundarni ishemijski neuritis.

U skladu sa patofiziološkim promjenama razlikuju se 4 faze razvoja obliterirajućeg endarteritisa:

• 1 faza- razvijaju se distrofične promjene u neurovaskularnim završecima. Nema kliničkih manifestacija, trofički poremećaji su nadoknađeni kolateralnom cirkulacijom.
• 2 faza- vazospazam, praćen insuficijencijom kolateralne cirkulacije. Klinički, ova faza obliterirajućeg endarteritisa se manifestuje bolom, umorom, hladnim stopalima, povremenom hromošću.
• 3 faza- razvoj vezivnog tkiva u intimi i drugim slojevima vaskularnog zida. Javljaju se trofički poremećaji, slabljenje pulsacije u arterijama, bol u mirovanju.
• 4 faza- arterijski sudovi su potpuno obliterirani ili trombozirani. Razvija se nekroza i gangrena ekstremiteta.

Klasifikacija obliterirajućeg endarteritisa

Obliterirajući endarteritis se može javiti u dvoje kliničke forme- ograničeno i generalizovano. U prvom slučaju zahvaćene su samo arterije donjih ekstremiteta (jedan ili obje); patološke promjene sporo napreduju. U generaliziranom obliku nisu zahvaćene samo žile ekstremiteta, već i visceralne grane trbušne aorte, grane luka aorte, cerebralne i koronarne arterije.

Na osnovu jačine reakcije boli, IV stadij ishemije donjih ekstremiteta razlikuje se s obliterirajućim endarteritisom:

• I - bol u nogama se javlja prilikom hodanja na udaljenosti od 1 km;
• IIA - prije pojave bola u mišićima potkoljenice, pacijent može hodati na udaljenosti većoj od 200 m;
• IIB - prije pojave bola, pacijent može hodati na udaljenosti manjoj od 200 m;
• III - sindrom bola izražen je pri hodu do 25 m iu mirovanju;
• IV - na donjim ekstremitetima nastaju ulcerozno-nekrotični defekti.

Simptomi obliterirajućeg endarteritisa

Tok obliterirajućeg endarteritisa prolazi kroz 4 faze: ishemijski, trofični poremećaji, ulcerozno-nekrotični, gangrenozni. Ishemijski kompleks simptoma karakterizira pojava osjećaja umora, zimice u nogama, parestezije, utrnulosti prstiju, grčeva u mišićima lista i stopala. Ponekad obliterirajući endarteritis počinje fenomenom migrirajućeg tromboflebitisa (tromboangiitis obliterans, Buergerova bolest), koji se nastavlja stvaranjem krvnih ugrušaka u safenoznim venama potkoljenice i stopala.

U drugoj fazi obliterirajućeg endarteritisa, sve gore navedene pojave se intenziviraju, pojavljuju se bolovi u udovima tijekom hodanja - intermitentna klaudikacija, koja tjera pacijenta da se često zaustavlja radi odmora. Bol je koncentrisan u mišićima potkoljenice, u predjelu tabana ili prstiju. Koža nogu postaje "mramorna" ili cijanotična, suha; dolazi do usporavanja rasta noktiju i njihove deformacije; dolazi do opadanja kose na nogama. Pulsaciju na arterijama stopala je teško odrediti ili izostaje na jednoj nozi.

Ulcerozno-nekrotični stadijum obliterirajućeg endarteritisa odgovara boli u mirovanju (posebno noću), atrofiji mišića nogu, oticanju kože i formiranju trofičnih ulkusa na stopalima i prstima. Limfangitis, tromboflebitis često se pridružuju ulceroznom procesu. Pulsacija arterija na stopalima nije određena.

U posljednjoj fazi obliterirajućeg endarteritisa razvija se suha ili vlažna gangrena donjih ekstremiteta. Nastanak gangrene obično je povezan s djelovanjem vanjskih faktora (rane, posjekotine na koži) ili s postojećim čirom. Češće su zahvaćeni stopalo i prsti, rjeđe se gangrena širi na tkiva potkoljenice. Sindrom toksemije koji se razvija s gangrenom prisiljava čovjeka da pribjegne amputaciji ekstremiteta.

Dijagnoza obliterirajućeg endarteritisa

Za dijagnozu obliterirajućeg endarteritisa koriste se brojni funkcionalni testovi (Goldflam, Shamova, Samuels, termometrijski test, itd.), ispituju se karakteristični simptomi (simptom Opel plantarne ishemije, simptom pritiska prstom, fenomen Pančenkovog koljena), koji omogućavaju identificirati insuficijenciju dovoda arterijske krvi u udove.

U dijagnozi obliterirajućeg endarteritisa pomažu ultrazvuk krvnih žila donjih ekstremiteta, reovazografija, termografija, kapilaroskopija, oscilografija i angiografija donjih ekstremiteta. Kako bi se otkrio vaskularni spazam, rade se funkcionalni testovi - pararenalna blokada ili paravertebralna blokada lumbalnih ganglija.

Reogram karakterizira smanjenje amplitude, glatkoća kontura vala u odvodima od potkoljenice i stopala i nestanak dodatnih valova. Podaci ultrazvučno istraživanje(Doplerografija, dupleksno skeniranje) kod pacijenata sa obliterirajućim endarteritisom ukazuju na smanjenje brzine protoka krvi i omogućavaju da se razjasni nivo obliteracije žile. Termografski pregled otkriva smanjenje intenziteta infracrvenog zračenja u zahvaćenim dijelovima ekstremiteta.

Liječenje obliterirajućeg endarteritisa

U ranim fazama obliterirajućeg endarteritisa provodi se konzervativna terapija usmjerena na ublažavanje spazma vaskularnog zida, zaustavljanje upalnog procesa, sprječavanje tromboze i poboljšanje mikrocirkulacije. Na kursevima kompleksne terapije lekovima koriste se antispazmodici (drotaverin, nikotinska kiselina), antiinflamatorni lekovi (antibiotici, antipiretici, kortikosteroidi), vitamini (B, E, C), antikoagulansi (fenindion,

(Aterosklerotične lezije, nespecifični aortoarteritis, obliterirajući endarteritis, aneurizme aorte i njenih grana)

Hronična arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta

Etiološki faktori hronične arterijske insuficijencije su veoma raznovrsni. Mogu biti uzrokovani lokalnim procesima: 1) nakon podvezivanja oštećene žile - "bolest ligiranog suda" (R. Leriche, N. I. Krakovsky); 2) ekstravazalni faktori kompresije (kompresija vertebralne arterije kod cervikalne osteohondroze, kompresija karotidne arterije tumorom - hemodektomom); 3) patološka stanja urođene prirode (fibromuskularna displazija bubrežnih arterija, arterijska hipoplazija do aplazije); 4) postembolijske ili posttrombotske arterijske okluzije (nakon traumatske tromboze) sa razvojem hronične arterijske insuficijencije.

Često je uzrok kronične arterijske insuficijencije patološka zavojenost i produženje glavnih arterija s stvaranjem njihovih nabora, pa čak i petlji. Obično se promatraju s kombinacijom ateroskleroze i arterijske hipertenzije i lokalizirani su u bazenu unutarnjih karotidnih, vertebralnih i subklavijskih arterija.

1. Najviše je ateroskleroza zajednički uzrok lezije arterijskog korita (do 80%), posebno kod muškaraca (4 puta češće nego kod žena) starosti 45-60 godina. Zasnovan je na kršenju metaboličkih procesa, posebno u razmjeni lipoproteina, lipida, kolesterola.

2. Nespecifični aortoarteritis (bolest bez pulsa, arteritis mladih žena, Takayasuov sindrom, arteritis luka aorte, panarteritis) je sistemsko vaskularno oboljenje alergijsko-inflamatornog porekla koje najčešće dovodi do stenoze aorte i njenih glavnih grana. Kod ove bolesti se mijenjaju svi slojevi vaskularnog zida, ali uglavnom srednji sloj, on je oštro atrofičan i komprimiran širokom fibroznom intimom i zadebljanom adventicijalnom mufom, koja je obično zalemljena za okolna tkiva. Omiljena lokalizacija: luk aorte sa svojim granama, proksimalni segment aorte sa visceralnim granama i bubrežne arterije. U ovom slučaju intraorganske žile i najdistalniji dijelovi udova nisu zahvaćeni.

3. Obliterirajući endarteritis (Winivarterova bolest) i njegova maligna varijanta sa izraženim znacima upale i tromboze u arterijama sa migrirajućim tromboflebitisom - thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest).

Ovo je upalna bolest distalnih arterija donjih ekstremiteta s kršenjem njihove prohodnosti, trombozom i razvojem ishemijskog sindroma. Morfološki znakovi svjedoče o nespecifičnoj, hiperergijskoj prirodi upale sa određenim sličnostima arterijskih lezija u kolagenozama (ali ih je pogrešno pripisivati ​​pravim kolagenozama). Najveći značaj u nastanku bolesti u posljednje vrijeme pridaju infektivno-alergijski faktori i neurogena teorija. Kod svih oblika oštećenja, sporo razvijajuća arterijska insuficijencija uvijek je praćena morfološkim restrukturiranjem kolateralnog korita, što u određenoj mjeri nadoknađuje nedovoljan protok krvi. Osim toga, postoje i kvalitativne adaptivne promjene metabolički procesi u ishemijskim tkivima.

Dijabetička angiopatija donjih ekstremiteta (DANK).

Bolest se razvija kod osoba sa dijabetesom. Dijabetička angiopatija je generalizirana vaskularna lezija koja se proteže i na male krvne žile (mikroangiopatija) i na srednje i velika plovila(makroangiopatija).

Mikroangiopatije su specifične za dijabetes u prirodi, što se morfološki manifestuje zadebljanjem bazalne membrane kapilara, proliferacijom endotela i taloženjem PAS – pozitivnih glikoproteina u zidu krvnog suda.

Mikroangiopatija zahvaća uglavnom kapilare, u manjoj mjeri - arteriole i venule, što dovodi do poremećaja mikrocirkulacije i hipoksije tkiva. Mikroangiopatija najintenzivnije zahvaća sudove fundusa, bubrega i donjih ekstremiteta, što je u osnovi dijabetičke retinopatije, nefropatije; doprinosi polineuropatiji i osteoartropatiji, koje su jedan od ključnih faktora u nastanku sindroma dijabetičkog stopala (DFS). Termin "dijabetička mikroangiopatija" predložio je M. Burger 1954. godine. Prema mišljenju velike većine autora, mikroangiopatija nije komplikacija šećerne bolesti, već njen simptom, sastavni dio patološkog procesa. U svom čistom obliku, periferna mikroangiopatija se javlja kod 4,9% pacijenata sa dijabetesom i bez popratnih vaskularnih bolesti obično ne dovodi do gangrene ekstremiteta (Volgin E.G. 1986). Ekstremna manifestacija takve izolirane lezije malih krvnih žila može biti paradoksalna činjenica na prvi pogled: razvoj trofičnih ulkusa ili gangrene sa očuvanom pulsacijom u arterijama stopala.

Dijabetička makroangiopatija, naprotiv, nije specifična i smatra se ranom i raširenom aterosklerozom. Karakteristike ateroskleroze kod dijabetes melitusa su:

1. Ista učestalost vaskularnih lezija kod oba spola; u odsustvu dijabetesa, češće obolijevaju muškarci (92%).
2. Obliterirajuća ateroskleroza kod dijabetesa razvija se 10-20 godina ranije, što je povezano s dijabetičkim poremećajem metabolizma lipida i proteina.
3. Poraz žila distalnih ekstremiteta, "ispod koljena", dok su u odsustvu dijabetesa češće zahvaćeni femoralno-poplitealni i aorto-femoralni segmenti.
4. Slab razvoj kolateralne cirkulacije kao rezultat istovremene mikroangiopatije.

Dakle, DANK se zasniva na kombinaciji mikroangiopatije i makroangiopatije; potonje je ateroskleroza glavnih arterija. Među pacijentima sa DANK prevladavaju pacijenti sa dijabetes melitusom tipa 2; prema B.M. Gazetova (1991) više od 80% pacijenata sa dijabetesom melitusom koji nije nezavisan od insulina imalo je znakove angiopatije do trenutka postavljanja dijagnoze. Tipična za dijabetes tipa 1, Monckebergova arterioskleroza ne smanjuje lumen krvnog suda i ne ometa protok krvi. Prirodni ishod DANK-a je formiranje sindroma dijabetičkog stopala. dijabetičko stopalo je specifična komplikacija dijabetes u obliku kompleksa ozljeda stopala, uključujući oštećenje somatskih i autonomnih živaca, poremećaj glavnog i mikrocirkulacijskog krvotoka, distrofične promjene na kostima, nasuprot kojih se razvija stopalo i potkoljenica trofični ulkusi i gnojno-nekrotičnim procesima. SDS se javlja kod 30-80% dijabetičara 15-20 godina od početka bolesti i u polovini slučajeva završava se amputacijom jedne ili obje noge.

Klinička slika hronična arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta

Zbog neke zajedničkosti kliničkih manifestacija, ove se bolesti mogu razmatrati zajedno, zadržavajući se na pojedinačnim simptomima karakterističnim za svaku od njih.

Glavni simptom kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta je intermitentna klaudikacija, po čijem se intenzitetu može suditi o težini oštećenja arterijskog korita. Osim toga, karakteristični su: hladnoća distalnog ekstremiteta, parestezija, osjećaj "puzanja", utrnulost ekstremiteta, suha koža različitih boja: od jakog bljedila do ljubičasto-cijanotične boje; prisutnost trofičkih poremećaja: pukotine, dugotrajni čirevi koji ne zacjeljuju, ograničena područja nekroze.

U kliničkom toku razlikuju se 4 stadijuma:

I faza - funkcionalna kompenzacija,

II faza - dekompenzacija tokom fizičke aktivnosti,

III faza - dekompenzacija mirovanja,

IV faza - nekrotična, destruktivna, gangrena.

Trenutno, u Rusiji, klasifikacija A.V. Pokrovski (1979). Zasniva se na stepenu insuficijencije dovoda arterijske krvi u zahvaćeni ekstremitet. Na svoj način je univerzalan, jer se može koristiti za procjenu stanja cirkulacije krvi kod svih okluzivnih bolesti. Fokusiranje na simptome ishemije donjih ekstremiteta. Postoje 4 faze.

Faza 1 (funkcionalna kompenzacija). Intermitentna klaudikacija se javlja kada se hoda prosječnom brzinom od 5 km/h na udaljenosti većoj od 1 kilometra.

Faza 2 (subkompenzacija). Ako pacijent može hodati više od 200 metara naznačenim tempom hodanja. To stanje je definisano kao faza 2A. Ako se, tokom normalnog hodanja, bol javi na manje od 200 metara, ovo je faza 2B.

Faza 3 (dekompenzacija) se određuje za bol u mirovanju i pri hodanju manje od 25 metara

Fazu 4 (destruktivne promjene) karakteriziraju ulcerozno-nekrotične promjene tkiva

Prema toku bolesti:

a) akutni maligni generalizovani tok, b) subakutni valoviti tok, c) hronični, stalno progresivni tok.

Uz opće simptome kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta, treba istaći i određeni kompleks simptoma, zbog lokalizacije okluzivnog procesa.

1. Sindrom okluzije trbušne aorte(Lerish sindrom) i ilijačne arterije čine 17%. Karakterističan je teški oblik intermitentne klaudikacije, pacijenti praktički ne mogu hodati, bolovi u kukovima, stražnjici, lumbalnoj regiji, impotencija, rjeđe - poremećaji karličnih organa. Teška atrofija mišića donjih ekstremiteta, bljedilo kože, nema pulsacije u femoralnim, ilijačnim arterijama.

2. Sindrom poraza femoralno-poplitealnog segmenta(čini 50%) najkarakterističnije je za aterohipertenzivni proces (70%). Ozbiljnost intermitentne klaudikacije je različita i određena je stanjem distalnog kreveta. Kod lokalnih segmentnih lezija femoralne arterije ne uočavaju se teški poremećaji periferne cirkulacije, oni prirodno prestaju okluzijom arterija potkoljenice. Pulsacija se određuje samo na femoralnoj arteriji.

3. Sindrom oštećenja glavnih arterija noge(periferni sindrom) je 31,2%, uočeno uglavnom kod obliterirajućeg entereritisa. Pulsacija na femoralnoj i poplitealnoj arteriji je očuvana. Već u ranim stadijumima bolesti uočavaju se trofični poremećaji sa stvaranjem ulkusa, u prisustvu gangrenoznog procesa, maligni tok bolesti.

4. Sindrom oštećenja arterija gornjih ekstremitetačešći u generaliziranom obliku obliterirajućeg endarteritisa. Kliničku sliku karakteriše relativno benigni tok, javlja se brzi zamor ekstremiteta pri fizičkom naporu, parestezija i zimica. Nema pulsiranja u radijalnim i rjeđe brahijalnim arterijama.

Dijagnostičke metode. Pregledom bolesnika s kroničnom arterijskom insuficijencijom donjih ekstremiteta rješavaju se sljedeći zadaci:

1. Utvrđivanje prirode patološkog procesa i njegove opće prevalencije.

2. Utvrđivanje nivoa i obima okluzije.

3. Uspostavljanje izvora kompenzacije za oštećenu cirkulaciju krvi.

4. Funkcionalna procjena regionalne cirkulacije sa određivanjem stadijuma kompenzacije.

Treba obratiti pažnju na važnost općeg kliničkog pregleda cjelokupnog kardiovaskularnog sistema uz pomoć sekvencijalne palpacije i auskultacije svih glavnih arterija dostupnih studiji. Među instrumentalnim dijagnostičkim metodama najvažnije su:

1. Arterijska oscilografija (registracija veličine pulsnih oscilacija arterijskog zida).

2. Direktna sfigmografija (odražava stepen deformacije vaskularnog zida pod uticajem promenljivog krvnog pritiska tokom srčanog ciklusa).

3. Volumetrijska sfigmografija (registruje ukupne fluktuacije vaskularnog zida, daje opštu predstavu o kolateralnom i glavnom dotoku krvi u ekstremitet).

4. Pletizmografija (metoda snimanja fluktuacija u volumenu organa ili dijela tijela povezana s promjenom u opskrbi krvlju njihovih sudova).

5. Reovazografija (grafička registracija složenog električnog otpora tkiva, koji varira u zavisnosti od njihovog krvotoka pri prolasku visokofrekventne struje).

6. Angiotenziotonografija (kompleksna metoda za proučavanje periferne hemodinamike, koja kombinuje principe pletizma i sfigmografije).

7. Fotoangiografija (grafička registracija vaskularnih zvukova koji se javljaju kada je poremećen protok krvi).

8. Kapilaroskopija (metoda vizuelnog posmatranja kapilarnog korita).

9. Elektrotermometrija kože (metoda odražava stanje arteriolarne i kapilarne cirkulacije).

10. Ultrazvučna doplerografija (metoda se zasniva na Doplerovom efektu koji se sastoji u povećanju frekvencije zvuka iz objekta koji se približava i smanjenju frekvencije od objekta koji se udaljava). Metoda vam omogućava da registrujete glavni protok krvi, kolateralni krvotok, venski protok krvi, odredite brzinu protoka krvi i krvni pritisak na raznim nivoima. (Ovo je najnaprednija moderna metoda za proučavanje periferne hemodinamike).

11. Radioizotopska indikacija (grafička registracija kretanja označene radioaktivnosti izotopima krvi po različitim dijelovima vaskularnog korita. Metoda je posebno vrijedna za proučavanje krvotoka tkiva).

12. Aorto-arteriografija (ubrizgavanje kontrastnog sredstva u arterijski krevet):

a) perkutana punkcija arteriografija,

b) translumbalna aortografija po Dos Santosu,

c) perkutana kateterizacija aorte po Seldingeru.

13. Radioizotopska angiografija (istraživanje se izvodi pomoću gama kamere.) Krive dilucije indikatora se snimaju iz određenih dijelova aorte i glavnih arterija kako bi se otkrili poremećaji krvotoka.

Zajedno sa instrumentalna procjena arterijski protok krvi kod pacijenata sa dijabetičkom angiopatijom potrebno je:

1. test krvi (šećer, glikemijski profil, urea, kreatinin, koagulacijski sistem);
2. procjena neurološkog statusa (procjena vibracije, bola i taktilne osjetljivosti).

Metode liječenja kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta

1. Kompleksno konzervativno liječenje uključuje: otklanjanje spazma krvnih sudova (antispastici, novokainske blokade), ublažavanje bolova (lijekovi, analgetici), sredstva za poboljšanje trofizma tkiva (vitamini, ATP, kokarboksilaza, glutaminska kiselina), desenzibilizirajuća i protuupalna terapija, sredstva za poboljšanje reoloških svojstava krvi i mikrocirkulacije (reopoliglucin, trental, nikotinska kiselina, tiklid, aspirin), indirektni antikoagulansi, heparin (u režimu niskih doza), intraarterijska primjena ljekovitih supstanci za stimulaciju kolateralne cirkulacije, fizioterapija (dijatermija, Bernardove struje, "Puls"), terapija vježbanjem, banjsko liječenje (sumporni karbonat , sumporovodik, radonske kupke).

Posebno treba napomenuti savremenim metodama terapija teških stadijuma ishemije ekstremiteta uzrokovanih hroničnim obliterirajućim bolestima arterija donjih ekstremiteta. Konzervativna terapija u ovoj fazi bolesti provodi se kao preoperativna priprema kada operacija nije moguća.

Trenutno je najpopularniji lijek pentoksifilin (trental) - 1200 mg / dan. Kod intravenske primjene lijeka (300-500 mg, odnosno 3-5 ampula) potrebno je dopuniti infuzionu terapiju enteralnim uzimanjem ovog lijeka ujutro i navečer kako bi se održala stabilna koncentracija u krvi. Trajanje uzimanja lijeka je 2-3 ili više mjeseci. Lijek je kontraindiciran kod dekompenziranog zatajenja srca i srčanih aritmija, poremećene funkcije jetre, egzacerbacije peptičkog ulkusa, trudnoće

Ekstrakorporalne metode liječenja, kao što su hemosorpcija, plazmafereza i kvantna hemoterapija, imaju široku primjenu. Aktivno se koristi i intravenska laserska terapija, posebno efikasna u kombinaciji sa HBO.

2. Operacije na simpatikusu nervni sistem: lumbosakralna simpatektomija, lumbalna i cervikotorakalna simpatektomija, lumbalna simpatektomija u kombinaciji sa resekcijom kožnih nerava po A. G. Molotkovu, lumbalna simpatektomija u kombinaciji sa epinefrektomijom (operacija Dietz - V. A. Oppelov - V. A. M. Oppelov)

3. Rekonstruktivne operacije na glavnim žilama: resekcija obliteriranog segmenta arterije protetikom, bajpas ranžiranje i endarterektomija sintetičkim protezama, autovenama, autoarterijama kao plastičnim materijalom.

4. Amputacija butne kosti potkolenice, "male amputacije".

Sindromi oštećenja grana luka aorte

glavni razlog koronarna bolest mozga su okluzivne lezije brahiocefalnog trupa, zajedničke karotide, početnog dijela unutrašnje karotide, vertebralnih arterija, uzrokovane aterosklerozom, nespecifičnim aortoarteritisom i ekstravazalnim faktorima kompresije (prednji skalanski mišić, cervikalno rebro, cervikalna osteohondroza).

Cerebralna vaskularna insuficijencija često se kombinira sa simptomima kronične arterijske insuficijencije gornjih ekstremiteta (sa oštećenjem brahiocefaličnog trupa, subklavijske arterije).

Razlikuju se sljedeći klinički sindromi oštećenja grana luka aorte:

1. Sindrom karotidne arterije (slabljenje ili odsustvo njene pulsacije na vratu, odsustvo pulsa na temporalnoj arteriji, dugotrajni poremećaji u vidu hemipareze suprotnih ekstremiteta po kortikalnom tipu).

2. Vertebralni sindrom(simptomi ishemije moždanog stabla i duguljaste moždine: bol u potiljku, vrtoglavica, buka, zujanje u ušima, poremećen hod, teturanje pri hodu, smetnje vida: dvostruki vid, veo, epizode gubitka svijesti).

3. Subklavijski sindrom (često je praćen porazom njegovog trećeg dijela teški simptomi arterijska insuficijencija gornjeg ekstremiteta: utrnulost, zimica, umor pri radu i podizanju ruku, nema pulsa na brahijalnim, radijalnim arterijama, krvni pritisak je naglo smanjen ili se ne detektuje).

4. Subklavijsko-vertebralni sindrom (oštećenje drugog dela subklavijske arterije na mestu nastanka vertebralne arterije, sindrom se može razviti i sa oštećenjem prvog preseka, primećuje se kombinacija simptoma karakterističnih za vertebralni i subklavijski sindrom ).

5. Sindrom brahiocefalnog trupa (simptomi se sastoje od manifestacija cerebralne ishemije, kako karotidnog tako i vertebo-bazilarnog tipa, arterijske insuficijencije desnog gornjeg ekstremiteta i smetnji vida na desnom oku, nema pulsa na arterijama gornji ud).

Kada se razmatraju kliničke manifestacije ishemijske bolesti mozga, treba se pridržavati klasifikacije koju je predložio A. V. Pokrovsky, koji razlikuje 4 stupnja koronarne bolesti mozga:

1 stepen. Asimptomatska grupa (sa dokazanim angiografskim lezijama brahiocefalnih arterija, nema znakova cerebrovaskularnog udesa).

2 stepen. Prolazni poremećaji cerebralne cirkulacije (tranzistorski ishemijski napadi različite težine koji ne traju duže od 24 sata).

3 stepen. Kronična vaskularna insuficijencija mozga (opći simptomi polagano progresivne bolesti mozga bez ishemijskih napada i moždanog udara: glavobolja, vrtoglavica, oštećenje pamćenja, smanjena inteligencija, performanse).

4 stepen. Moždani udar i njegove posljedice (češće u karotidnom, a rjeđe u vertebrobazilarnom bazenu, fokalni simptomi prevladavaju nad cerebralnim: pareza, paraliza kontralateralnih udova u kombinaciji s centralnom parezom facijalnog i hipoglosnog živca, poremećena osjetljivost i hemianopsija).

Prilikom razmatranja dijagnostičkih metoda potrebno je ukazati na važnost detaljne palpacije pulsa u temporalnim, karotidnim, subklavijalnim, brahijalnim i radijalnim arterijama, određivanja krvnog pritiska, auskultacije krvnih sudova (tipičan sistolni šum), neurološki pregled, otkrivanje oštećenja vida. Od instrumentalnih metoda pažnju zaslužuju reoencefalografija, elektroencefalografija, ultrazvučna doplerografija, reovazografija gornjih udova, angiografija grana luka aorte.

Kada se razmatraju pitanja hirurškog liječenja koronarne bolesti mozga, potrebno je jasno naznačiti indikacije za operaciju. Operacija je indikovana kod teške stenoze ili okluzije grana luka aorte sa asimptomatskim tokom, sa prolaznim poremećajima cerebralne cirkulacije, nakon moždanog udara, operacija je indikovana samo za lezije drugih brahiocefalnih arterija, ali ne i u području ​moždani udar. Operacija je kontraindicirana u akutnom stadijumu ishemijskog moždanog udara i tromboze distalnog vaskularnog korita, kod akutnog infarkta miokarda.

Sindrom hronične abdominalne ishemije (CAIS)

Revizijom ovaj sindrom treba obratiti pažnju na mogućnost razvoja različitih kliničkih simptoma iz trbušnih organa, koji mogu biti posljedica oštećenja celijakije, gornje i donje mezenterične arterije. Najčešće je ovaj sindrom određen klasičnom trijadom simptoma: 1) paroksizmalni angio-abdominalni bol na visini čina probave, 2) disfunkcija crijeva, 3) progresivni gubitak težine.

Među glavnim etiološkim uzrocima koji dovode do razvoja ICAI treba istaći aterosklerozu (70%), nespecifični aortoarteritis (22%), faktore ekstravazalne kompresije (8%), na primjer: falciformni ligament i medijalna crus dijafragme. Rjeđe je razvoj ovog sindroma uzrokovan funkcionalnim poremećajima (grč, hipotenzija različitog porijekla), ishemijskim poremećajima kod bolesti krvi (policitemija, leukemija itd.) ili urođenim bolestima: fibromuskularna displazija arterija, hipoplazija, anomalije u razvoj arterija.

Kada se razmatraju kliničke manifestacije ICAI, treba uzeti u obzir lokaciju lezije i stadij bolesti.

Dodijeliti: 1. Celijakiju oblik, koji se karakteriše jakim konvulzivnim bolom u epigastriju na vrhuncu čina probave. 2. Mezenterično tanko crevo, sa tupim, bolnim bolom u mezogastrijumu nakon 30-40 minuta. nakon jela i crijevne disfunkcije u obliku kršenja motoričke, sekretorne, adsorpcijske funkcije. 3. Mezenterično kolono, tipični bolovi u lijevoj ilijačnoj regiji, uočena je evakuaciona funkcija debelog crijeva, uočena je nestabilna stolica.

U kliničkom toku SAI treba razlikovati 4 stadijuma:

Faza I - kompenzacija, sa utvrđenom lezijom visceralnih arterija, nema kliničkih manifestacija;

II faza - subkompenzacija, povezana je sa funkcionalnom insuficijencijom kolateralne cirkulacije, kliničkih simptoma pojavljuju se na vrhuncu čina probave;

III stadijum - dekompenzacija, dolazi do daljeg smanjenja kompenzacijskih mogućnosti kolateralne cirkulacije, sindrom boli postaje trajan;

Stadij IV - terminalni, stadij ireverzibilnih promjena, u čijem kliničkom toku postoje stalni, iscrpljujući bolovi u trbuhu, koji se ne ublažavaju lijekovima, potpuno odbijanje jela, poremećaj mentalnog statusa, razvoj kaheksije.

U dijagnozi sindroma kronične abdominalne ishemije, podaci auskultacije su od najveće važnosti, budući da oko 80% pacijenata sa celijakijom CAI ima sistolički šum u epigastriju, instrumentalna registracija šuma se vrši fonoangiografijom, međutim, pouzdana dijagnoza moguća je samo aortografskim pregledom po Seldingeru u dvije projekcije: prednje-posteriornoj i lateralnoj. Time se uspostavlja suženje arterija uz poststenotsko širenje i funkcioniranje kolateralnih puteva krvotoka, među kojima treba razlikovati celijakiju-mezenteričnu anastomozu i intermezenterijsku anastomozu (Ryolandov luk).

Kod konvencionalnog rendgenskog pregleda gastrointestinalnog trakta može se uočiti spor prolaz barijuma u želucu, crijevima, povećanje plinova, nestaje iscrpljenost debelog crijeva, usporava se njegovo pražnjenje, fibrogastroduodenoskopija, kolonoskopija, čirevi i dr. promjene se često otkrivaju.

Prilikom evaluacije laboratorijske metode treba napomenuti disproteinemiju sa smanjenjem albumina i povećanjem globulina, povećanjem aktivnosti enzima: aminotransferaze, laktat dehidrogenaze. Prilikom pregleda koprograma uočava se velika količina sluzi, neutralne masti i neprobavljenih mišićnih vlakana.

Kada se razmatra liječenje pacijenata sa ICAI, potrebno je napomenuti da je konzervativna terapija vrlo ograničena, koja je uglavnom indikovana samo za bolesnike I stadijuma (dijeta, antispazmodici, antikoagulansi), u fazi subkompenzacije i dekompenzacije, rekonstruktivne operacije na visceralnim arterijama. indicirane su: protetika, sa ekstravazalnom kompresijom, dekompresija arterije se vrši disekcijom falciformnog ligamenta dijafragme.

Smrtnost nakon operacije, prema zbirnim podacima literature, iznosi 6,5% slučajeva, oko 90% pacijenata ima stabilan oporavak.

vazorenalna hipertenzija (VRH)

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, porast krvnog tlaka se uočava kod 10% svjetske populacije, a među ovom grupom vazorenalna hipertenzija se javlja u 3-5%. Njegovi glavni uzroci su stenoze, okluzije ili aneurizme bubrežne arterije.

Ova patološka stanja mogu biti urođena ili stečena. Među uzrocima kongenitalne prirode treba navesti atreziju, hipoplaziju, fibromuskularnu displaziju, angiome, aneurizme, arteriovenske fistule. Stečene bolesti uključuju aterosklerozu, nespecifični aortoarteritis, trombozu i emboliju, traumu bubrežne arterije, kompresiju njenog tumora, aneurizme. Aterosklerotski proces često zahvaća ušće bubrežne arterije, obično se plak nalazi unutar intime, rjeđe zahvaća srednji sloj. Fibromuskularnu displaziju karakterizira oštećenje srednje trećine bubrežne arterije i njenih distalnih dijelova, glavne promjene su lokalizirane u srednjem sloju u obliku njegovog zadebljanja, fibroze. Kod nespecifičnog aortoarteritisa u početku je zahvaćena adventicija, nakon čega slijedi inflamatorna infiltracija medija, intime i destrukcija elastičnog okvira. Kada se razmatraju klinički simptomi KVB, treba obratiti pažnju na odsustvo patognomoničnih simptoma, iako treba posumnjati na vazorenalnu genezu hipertenzije u slučajevima trajne visoke prirode hipertenzije, koja se praktički ne podliježe antihipertenzivnoj terapiji. Ako se u projekciji bubrežnih arterija ustanovi sistolički šum, tada vjerojatnost VRG-a postaje sasvim očigledna. Konačna dijagnoza se postavlja samo na osnovu rezultata dodatnih istraživačkih metoda.

1. Intravenska urografija (1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 minuta nakon injekcije kontrastnog sredstva). dijagnostički znak je smanjenje veličine zahvaćenog bubrega, neravnomjerno zamućenje pelvicalikealnog aparata (hiperkontrast zahvaćenog bubrega na kasnim slikama), ili potpuno odsustvo pojava kontrasta u bubrezima.

2. Izotopska studija bubrega i dinamička scintigrafija. Skreće se pažnja na simetriju renograma oba bubrega, pri čemu treba napomenuti da promjene renograma koje se javljaju kod okluzivnih lezija bubrežnih arterija nisu specifične, jer se mogu uočiti kod razne patologije bubrezi.

3. Kontrastna aortografija po Seldinger tehnici, koja je završna faza u pregledu pacijenata sa KVB.

Kada se razmatra liječenje bolesnika sa KVB, treba napomenuti da je jedina radikalna metoda liječenja rekonstruktivna operacija na bubrežnoj arteriji: transaortalna endarterektomija, resekcija bubrežne arterije praćena autovenskom ili autoarterijskom plastikom, replantacija arterije u aorta. Ako je nemoguće izvesti rekonstruktivnu operaciju, indikovana je nefrektomija. Kod bilateralne stenoze bubrežnih arterija preporučljivo je izvršiti operaciju u dvije faze (prvo se operacija izvodi na strani najzahvaćenijeg bubrega, a nakon 6 mjeseci - na drugoj).

Novi interesantan trend u liječenju pacijenata sa CVH je transaortna dilatacija bubrežnih arterija Grunzig kateterom.

Mortalitet nakon rekonstruktivnih operacija kreće se od 1 do 5% slučajeva, dugoročni rezultati uz pravilan odabir pacijenata za operaciju u 95% su dobri.

Aneurizme perifernih arterija

Pod aneurizmom se podrazumijeva organsko ili difuzno izbočenje zida ili proširenje segmenta arterije, kao i šupljine koje se formiraju u blizini žile i komuniciraju s njenim lumenom.

U praksi su češće aneurizme perifernih arterija traumatskog porijekla, rjeđe - aterosklerotične, sifilitičke, kongenitalne i mikotične (embolične), arterijske aneurizme.

Postoje prave, lažne i eksfolirajuće aneurizme.

Prave aneurizme nastaju uslijed fokalnog ili difuznog širenja stijenke arterije kao rezultat nekog patološkog procesa. Zid takve aneurizme sastoji se od istih slojeva kao i zid arterije.

Mitotičke aneurizme nastaju kao rezultat bakterijske embolije vaskularnih zidova, češće sa septički endokarditis, s kroničnom gnojnom infekcijom, rjeđe s akutnom sepsom. Inficirane embolije uzrokuju upalu i nekrozu arterijskog zida.

Arozivne aneurizme nastaju kao rezultat širenja upalno-nekrotičnih procesa od periarterijskih tkiva do zida arterije, uzrokujući njeno uništenje.

Aterosklerotične aneurizme javljaju se u općem aterosklerotskom procesu i javljaju se kao fuziformne (difuzno širenje) i sakularne aneurizme.

Sifilitičke aneurizme nastaju kao rezultat specifičnog mezaortitisa.

Lažne aneurizme nastaju kada je integritet vaskularnog zida narušen kao rezultat traume (pucanj, rezanje, rjeđe tupo). Lažna aneurizma je šupljina koja se nalazi izvan žile, a ne komunicira s njenim lumenom. Zid takve aneurizme (za razliku od prave) izgrađen je uglavnom od elemenata vezivnog tkiva. Od traumatskih aneurizme treba izdvojiti: a) arterijske, b) arteriovenske, c) kombinovane (kombinacija arterijske i arterio-venske aneurizme).

Disecirajuće aneurizme nastaju kada se intima i unutrašnja elastična membrana potrgaju kao rezultat njihovog oštećenja. patološki proces. U početku, krv iz lumena žile prodire u debljinu vaskularnog zida, formirajući intramuralni hematom, a zatim dodatnu šupljinu koja komunicira s lumenom arterije kroz jednu ili više rupa. U tom slučaju se formira dvostruka arterijska cijev, ali nema izraženih organskih izbočina vaskularnog zida.

Kongenitalne aneurizme, ili se još nazivaju i kongenitalne arteriovenske fistule (fistule), jedna su od vrsta angiodisplazije – vaskularne malformacije. Bolest se karakteriše prisustvom patoloških komunikacija između arterija i vena koje nastaju tokom embrionalnog formiranja vaskularnog sistema. Prema kliničkom toku, imaju mnogo zajedničkog sa traumatskim arteriovenskim aneurizmama, ali su relativno retke.

Glavne kliničke manifestacije perifernih aneurizme obično se svode na simptome lokalne prirode: bol, pulsirajući otok, osjećaj slabosti u udovima, razni prekršaji njegove funkcije. Prilikom preslušavanja područja aneurizme utvrđuje se blagi sistolni šum, a kod arterio-venske anastomoze - grubi sistoličko-dijastolni šum, praćen je fenomenom drhtanja zida vene u obliku simptom "mačjeg predenja". Sekundarne proširene vene prirodno nastaju razvojem kronične venske insuficijencije.

Treba istaći i takozvane "tihe aneurizme" (bez pulsiranja otoka, nema vaskularnog šuma) čija je klinička slika posljedica tromboze aneurizmatske vrećice.

Kod dugotrajnih arteriovenskih aneurizmi u predjelu zona rasta kostiju kod djece uočeni su fenomeni hipertrofije i pojačanog rasta ekstremiteta.

Kod velikih arterijskih aneurizma periferna cirkulacija je poremećena. To se očituje izostankom ili oštrim slabljenjem perifernog pulsa i simptomima kronične ishemije. Kod malih aneurizma periferna cirkulacija praktički nije pogođena.

Kod arteriovenske aneurizme dolazi do stalnog ispuštanja arterijske krvi u venski sistem, dok najveći dio krvi teče prema srcu.

Tako se formira treći krug cirkulacije krvi: srce - arterija - fistula - vena - srce - "fistulozni krug". Srce stalno radi s povećanim opterećenjem, njegova masa se povećava, ako dostigne 500 g i više, tada dolazi do kršenja koronarne cirkulacije- nepovratno.

Brzina i stupanj razvoja srčane dekompenzacije zavise prije svega od volumena arteriovenskog krvotoka i stanja srčanog mišića.

Tijek arterijske aneurizme često je kompliciran rupturama aneurizmatske vrećice sa stvaranjem pulsirajućeg hematoma, a ponekad i fatalnim vanjskim i unutarnjim krvarenjem.

Među dodatnim metodama istraživanja treba istaći značaj kontrastne angiografije, reovazografije i proučavanja gasnog sastava krvi u području vaskularne lezije (sa arteriovenskom aneurizmom).

Liječenje aneurizme perifernih žila je samo hirurško, jer su arterijske aneurizme uvijek prisutne velika opasnost jaz. Samoizlječenje aneurizme (njihova tromboza), zbog svoje rijetkosti (samo 0,85%), praktično nema samostalan značaj. Često se tromboza aneurizmatske vrećice kombinira s trombozom glavne arterije i praćena je poremećenom perifernom cirkulacijom.

Što je prije moguće, potrebno je operirati arteriovenske aneurizme kako bi se spriječile ozbiljne promjene na srcu i lokalni trofički poremećaji.

Vrste hirurških intervencija

I. Sa arterijskim aneurizmom:

1) podvezivanje sudova koji nose aneurizmu (Antillos operacija) ili istovremeno sa ekscizijom aneurizmatske vrećice (Filagriusova operacija). Koristi se za upalne promjene u predjelu aneurizmatske vrećice, za komplikacije tijekom operacije u vidu obilnog krvarenja, za aneurizme na glavnim žilama;

2) operacija "kontrakcija aneurizme" - stvaranje zavoja oko proširene arterije tankih zidova sintetičkim materijalima, široka fascija butine (Kirchner-Ranter operacije);

3) podvezivanje baze aneurizme, ekscizija vrećice, šivanje panjeva drugim redom šavova (Sapozhkov K.P.);

4) ekscizija aneurizmalne vrećice parietalnim šavom žile u poprečnom ili blago kosom pravcu, parijetalna plastika arterije;

5) intrasakularni lateralni vaskularni šav (operacija Matas-2), izolacija aneurizmatske vrećice sa privremenim zatvaranjem aduktora i eferentnih sekcija arterije. Nakon disekcije aneurizme, iz lumena vrećice se šije rupa. Djelomično izrezivanje zidova vrećice, pokrivanje linije šava mišićem ili fascijom;

6) potpuna ekscizija aneurizmatske vrećice segmentom glavne arterije praćena kružnim šavom s kraja na kraj ili zamjena autotransplantacije (najčešće), arterijskih i venskih homotransplantata, aloplastičnih proteza.

II. Za arteriovenske aneurizme i fistule:

1) podvezivanje arteriovenske fistule (prema Grenuelleu). Arterijski i venski krajevi fistule su podvezani s dvije ligature ili mehaničkim šavom;

2) podvezivanje arterije i vene iznad i ispod aneurizme, ostavljajući intervaskularnu anastomozu („četvrta ligaturna operacija“);

3) Ratnerova operacija: vena se odsiječe od arterije, ostavljajući mali rub vene na njoj. Izvodi se bočno šivanje arterije rubom vene. Vena je vezana iznad i ispod mjesta fistule;

4) Karavanovljeva operacija: fistule se previjaju, vena se ukršta iznad i ispod nje, vena se secira uzdužno i obe polovine se omotaju preko arterije i zašiju;

5) ekscizija aneurizme, šivanje otvora arterije i vene elementima vrećice;

6) resekcija aneurizme sa segmentom arterije praćena autoplastikom, ekscizija segmenta vene nakon čega sledi ligacija ili autovenska plastika.

Aneurizme torakalne aorte

Prilikom razmatranja ovog odjeljka potrebno je poznavati opće ideje o aneurizmama torakalne aorte, koje se javljaju prema sekcijskim podacima od 0,9 do 1,1%, osim toga, disecirajuće aneurizme aorte su uočene u 0,3% svih obdukcija.

Aneurizma aorte naziva se sakularno ispupčenje ili difuzno širenje aorte više od 2 puta normalno.

Među uzrocima aneurizme torakalne aorte su sljedeći:

1) upalne bolesti (sifilis, reumatizam, nespecifični aorto-arteritis, mikotični procesi);

2) aterosklerotična;

3) traumatske i lažne postoperativne aneurizme;

4) kongenitalne bolesti (Marfanov sindrom ili arahno-daktilija, njegove glavne manifestacije: patološke promjene na skeletu, lezije kardiovaskularnog sistema - promjene u srednja školjka elastične žile kao što su aorta i plućna arterija u kombinaciji sa bilo kojom urođenom srčanom bolešću), kongenitalna tortuoznost luka i koarktacija aorte, cistična medionekroza.

Ove bolesti nemaju specifične kliničke simptome, zavisi od lokacije aneurizme i sastoji se od simptoma kompresije okolnih organa i simptoma hemodinamskih poremećaja.

Izuzetak su samo pacijenti sa Marfanovim sindromom. Obično su ovi pacijenti visoki, mršavi, uskog kostura lica, dugih udova i paukastih prstiju, često imaju kifoskoliozu, polovina pacijenata ima zahvaćenost oka.

Glavni auskultatorni znak aneurizme torakalne aorte je sistolni šum, koji se čuje u II interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, rendgenski pregled obično daje ekspanziju sjene vaskularnog snopa udesno, a s aneurizmom luka aorte - proširenje konture s lijeve strane. Kod većine pacijenata postoji pomak u kontrastu jednjaka. Za dijagnosticiranje aneurizme koriste se ultrazvučna ehokardiografija, izotopska angiografija, ali se konačna dijagnoza postavlja samo Seldinger-ovom kontrastnom aortografijom.

Aneurizme torakalne aorte uvijek predstavljaju određenu poteškoću u diferencijalnoj dijagnozi sa tumorima i cistama medijastinuma, karcinomom pluća.

Najstrašnija komplikacija tijekom aneurizme torakalne aorte je disekcija zida aorte s formiranjem dva kanala za protok krvi, disekcija obično ide duž srednje ljuske.

U kliničkom toku eksfolirajuće aneurizme treba razlikovati tri oblika:

1) akutni, praćen jakim bolom iza grudnog koša, u leđima ili u epigastrična regija a povezan je s masivnim krvarenjem u pleuralnu šupljinu ili perikardijalnu šupljinu zbog rupture aneurizme, smrt pacijenata nastupa u roku od nekoliko sati;

2) subakutni oblik - bolest traje nekoliko dana ili 2-4 sedmice, do 83% pacijenata umire u roku od mjesec dana;

3) hronični oblik - može trajati i do nekoliko meseci, uvek postoji slika akutnog raslojavanja u istoriji. Dijagnoza se može postaviti Seldingerovom aortografijom, glavni znak disecirajuće aneurizme je dvostruka kontura aorte - pravi lumen je obično uzak, lažni ima širok lumen.

U svim slučajevima, utvrđena dijagnoza aneurizme aorte je indikacija za operaciju, čija priroda je prvenstveno određena lokacijom aneurizme. U principu su moguće dvije varijante operacije: resekcija sa šivanjem oba zida aorte i naknadnom anastomozom end-to-end i resekcija protezom segmenta aorte. Prema kombinovanoj statistici, mortalitet nakon operacija aneurizme torakalne aorte iznosi 17%, a kod njene disekcije - 25 - 30%.

Abdominalne aneurizme

Najčešće zbog aterosklerotskog procesa i čine 0,16 - 1,06% svih obdukcija. Rijetko uočene reumatske, mikotične aneurizme. odvojena grupa predstavljaju lažne traumatske aneurizme trbušne aorte, čiji je zid formirano vezivnim tkivom, opažaju se kod zatvorenih ozljeda trbušne šupljine ili kralježnice. Nekomplikovane aneurizme nemaju tipične simptome, one su raznoliki obrazac abdominalnog bola koji se širi u lumbalni ili prepone i obično su povezani sa pritiskom aneurizme na nervne korene kičmene moždine i pleksuse u retroperitonealnom prostoru. Često nema bolova ni kod velikih aneurizme, česta pritužba je osjećaj pojačane pulsacije u abdomenu.

Dijagnoza aneurizme trbušne aorte postavlja se na osnovu palpacije, u kojoj se u gornjem dijelu abdomena, češće lijevo, utvrđuje pulsirajuća tumorska formacija, auskultacijom u ovom području, sistolički šum se utvrđuje u 76 % pacijenata.

Od instrumentalnih metoda istraživanja potrebno je istaknuti radiografiju trbušne šupljine u prednje-stražnjoj i bočnoj projekciji, na kojoj se otkriva sjena aneurizmatske vrećice i kalcifikacija njenog zida, često dolazi do uzuracije. tijela lumbalnih pršljenova.

Za dijagnozu aneurizme koriste se radioizotopska angiografija, ultrazvučno ehoskeniranje, prema indikacijama, izotopska renografija, intravenska urografija, najinformativnija metoda je kontrastna aortografija.

Komplikacije aneurizme abdominalne aorte:

1) nepotpuna ruptura aneurizme, praćena je jakim bolnim sindromom bez kolapsa i porastom anemije. Javlja se povećanje i bol pri palpaciji aneurizme;

2) ruptura aneurizme praćena krvarenjem u retroperitonealni prostor (65 - 85%), trbušnu šupljinu (14 - 23%) ili u duodenum (26%), donju šuplju venu, rjeđe - u lijevu bubrežnu venu;

3) eksfolijirajuća aneurizma samo trbušne aorte je izuzetno rijetka, češće disekcija trbušne aorte služi kao nastavak disekcije torakalne aorte.

Trajanje perioda od prvih simptoma rupture do smrti pacijenta povezano je s lokalizacijom rupture, hipertenzijom i drugim faktorima. Glavni simptom rupture aneurizme je iznenadni bol u abdomenu, lumbalnoj regiji, koji je praćen mučninom, povraćanjem i disuričnim poremećajima. Postoji kolaptoidno stanje, pad krvnog tlaka, anemija, tahikardija, brzo povećanje pulsirajuće formacije u trbušnoj šupljini. Kada aneurizma pukne u trbušnu šupljinu, pacijent ubrzo umire. Proboj u organima gastrointestinalnog trakta na mnogo načina podsjeća na kliniku želučanog krvarenja, ali ga odlikuje intenzivna bol u trbuhu. Kada aneurizma pukne u donju šuplju venu, karakteristične su tegobe na kratkoću daha, lupanje srca, bol u donjem dijelu trbuha. Brzo rastuće zatajenje srca desnog ventrikularnog tipa sa povećanjem jetre i pojavom edema u donjim ekstremitetima. S početkom prodora u donju šuplju venu, palpacijom se počinje čuti sistoličko-dijastolni šum i "mačje prede".

Utvrđena dijagnoza aneurizme aorte, a još više njene komplikacije, bez obzira na dob pacijenta, apsolutna su indikacija za operaciju.

Većina operiranih pacijenata umire 1-2 godine nakon dijagnosticirane aneurizme, više od 60% njih umire od rupture, ostali od drugih uzroka.

Prilikom hirurškog lečenja, resekcija aneurizme se izvodi sa potpunim uklanjanjem vrećice i bez njenog uklanjanja, samo sa aortalnom protezom ili aortofemoralnom protezom. U slučaju rupture aneurizme, prije operacije preporuča se intra-aortna obturacija balon sondom, koja se po Seldingeru provlači kroz femoralnu arteriju.

Kod planirane resekcije nekomplikovane aneurizme trbušne aorte, smrtnost je 10%, kod kompliciranih aneurizme - 60%.

Rehabilitacija, ispitivanje radne sposobnosti,

medicinski pregled pacijenata

Od mjera rehabilitacije u ranom postoperativnom periodu treba spomenuti mjere za prevenciju vaskularne tromboze u kirurškom području, prevenciju supuracije rana (posebno u slučajevima aloproteza), te prevenciju kardiopulmonalnih komplikacija (aktivna metoda liječenja). pacijenti).

Trajanje privremene invalidnosti kod ovih bolesti zavisi od stadijuma procesa. Dakle, u fazi I na ambulantnoj osnovi, bolovanje se ne izdaje ako je liječenje provedeno u bolnici, njegovo trajanje je 3-4 sedmice. U stadijumima II - III, stacionarno lečenje se sprovodi 50 - 60 dana, u stadijumu IV - 3 - 4 meseca, nakon čega sledi pregled MSEC. Nakon rekonstruktivnih operacija na arterijama, izdaje se bolovanje na 3-4 mjeseca, nakon čega slijedi upućivanje na MSEK prema indikacijama.

U fazi kompenzacije kronične arterijske insuficijencije, rad u hladnim i vlažnim prostorijama, produženo izlaganje vodi je kontraindicirano. Pacijentima je potrebno liječenje, obično ne prelaze invaliditet. U periodu pogoršanja - privremeno onemogućen.

U fazi subkompenzacije, hlađenje, značajna mišićna, neuropsihička napetost, produženi boravak na nogama i putovanja su kontraindicirani. II - III grupa invaliditeta.

U fazi dekompenzacije, sve vrste profesionalnog rada su kontraindicirane. Dugotrajno invalid. Njima je potrebno bolničko liječenje.

Bolesnike sa hroničnom arterijskom insuficijencijom treba odvesti u ambulantu i pregledati 1-2 puta godišnje.

test pitanja

1. 1. Etiološki faktori hronične arterijske insuficijencije.
2. 2. Glavni klinički simptomi kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.
3. 3. Diferencijalna dijagnoza obliterirajuće ateroskleroze i obliterirajućeg endarteritisa.
4. 4. Klasifikacija hronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.
5. 5. Kliničke karakteristike sindroma okluzije abdominalne aorte i ilijačnih arterija.
6. 6. Kliničke karakteristike sindroma lezija femoralno-poplitealnog segmenta.
7. 7. Kliničke karakteristike sindroma lezija glavnih arterija nogu.
8. 8. Kliničke karakteristike sindroma lezija arterija gornjih ekstremiteta.
9. 9. Metode funkcionalne dijagnostike hronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.

10. Principi kompleksnog konzervativnog liječenja hronične arterijske insuficijencije.

11. Metode stimulacije kolateralne cirkulacije kod hronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.

12. Indikacije i metode rekonstruktivnih operacija na magistralnim arterijama.

13. Morfološke karakteristike aneurizme aorte i perifernih arterija.

14. Navedite pojam prave i lažne aneurizme.

15. Koje se komplikacije uočavaju u složenom toku arterijskih aneurizme.

16. Taktika liječenja pacijenata sa disekcijom aneurizme, prijetnja rupture aneurizme.

17. Navedite glavne vrste hirurških intervencija koje se koriste za arterijske aneurizme.

18. Koji se klinički simptomi uočavaju kod lezija zajedničkih i unutrašnjih karotidnih arterija.

19. Koje su glavne kliničke manifestacije kod lezija vertebralne arterije.

20. Navedite glavne simptome subklavijsko-vertebralnog sindroma.

21. Dajte detaljan klinički opis sindroma brahiocefaličnog trupa.

22. Koje dijagnostičke metode se koriste kod pacijenata sa lezijama brahiocefalnih arterija.

23. Odrediti indikacije za hirurško lečenje bolesnika sa lezijama brahiocefalnih arterija.

24. Navedite razloge za nastanak sindroma hronične abdominalne ishemije.

25. Navedite klasičnu trijadu simptoma karakterističnih za sindrom hronične abdominalne ishemije.

26. Navedite bolesti sa kojima se mora razlikovati sindrom hronične abdominalne ishemije.

27. Metode dijagnostike sindroma hronične abdominalne ishemije.

28. Navedite indikacije i metode hirurškog lečenja sindroma hronične abdominalne ishemije.

29. Koje su karakteristike kliničkog toka renovaskularne hipertenzije?

30. Navedite uzroke renovaskularne hipertenzije.

31. Koje su karakteristike pregleda bolesnika sa vazorenalnom hipertenzijom?

32. Metode hirurškog lečenja bolesnika sa renovaskularnom hipertenzijom.

Situacioni zadaci

1. Pacijent star 53 godine se žali na bol u lijevom gastrocnemius mišiću koji se javlja pri hodu (nakon 50 m), stalnu zimicu u ovoj nozi. Trajanje bolesti je oko godinu dana. Objektivno: opšte stanje je zadovoljavajuće. Lijevo stopalo hladnije od desne, nešto blijeđe, na lijevoj nozi, oslabljena pulsacija se utvrđuje samo na femoralnoj arteriji, gdje se čuje sistolni šum. Sa desne strane, talasanje je očuvano na svim nivoima. Dijagnoza? Kako liječiti pacijenta?

2. Bolesnik star 34 godine žali se na bol pri hodu u oba mišića lista nakon 200-300 metara i bol u 1 prstu lijeve noge. Trajanje bolesti je oko 4 mjeseca. Objektivno: potkoljenice su mramorirane, distalna stopala su plavkasto-ljubičasta. Na 1 prstu vidljiva je crna mrlja 2 x 3 cm, prst je oštro bolan pri palpaciji. Puls na arterijama stopala i potkoljenice je odsutan, na poplitealnom - oslabljen. Dijagnoza? Kako liječiti pacijenta?

3. Na terapijskom odjelu se liječi 16-godišnji pacijent, koji se posljednjih godinu dana stalno liječi u lokalnoj okružnoj i regionalnoj bolnici, zabrinut je zbog stalnih bolnih bolova u abdomenu koji se naglo povećavaju do konvulzivne prirode nakon jela. Bolesnik se boji da jede, naglo je mršav, blijed, koža je suva, naborana, sjedi na krevetu nogu privučenih prsima, stalno stenje, traži „injekciju anestetika“, injekciju opojnih droga smanjuje bol za kratko vrijeme. Trbuh u svim odjelima je mekan, bolan u epigastriju ispod ksifoidnog nastavka. U srednjoj liniji abdomena čuje se grub sistolni šum, krvni pritisak 170/100. Kada je rendgenoskopijom želuca i fibrogastroskopijom otkriven čir antruma sa izraženom atrofijom želučane sluznice. Liječenje protiv čira i antihipertenzivi nisu efikasni. Stanje pacijenta se progresivno pogoršava.

Šta je razlog ovako teškog, progresivnog toka bolesti? Šta su vjerovatnih uzroka ustanovljene promjene u želucu? Koje dodatne metode istraživanja pacijent treba provesti?

4. Pacijent star 55 godina žali se na ponavljajuće vrtoglavice, teturanje pri hodu, utrnulost i slabost lijeve ruke. Bolestan oko tri godine. Prilikom pregleda je utvrđeno nagli pad pulsacije u arterijama lijevog gornjeg ekstremiteta, grubi sistolni šum u projekciji lijeve subklavijske arterije. BP na desnoj ruci 150/180 mm Hg. čl., na lijevoj strani je određena. Reoencefalografija je otkrila zatajenje cirkulacije u vertebrobazilarnom sistemu na lijevoj strani.

Šta može biti dijagnoza? Koji dodatni pregled je potreban pacijentu?

Odgovori

1. Pacijent pati od obliterirajuće ateroskleroze sa oštećenjem ilijačno-femoralnog segmenta. Faza dekompenzacije tokom fizičke aktivnosti. Pacijenta treba uputiti na odeljenje vaskularne hirurgije radi hirurškog lečenja (rekonstruktivna operacija na ilio-femoralnim zglobovima levo).

2. Pacijent pati od obliterirajućeg endarteritisa u IV stadijumu. S obzirom na progresivnu prirodu bolesti, pacijentu je potrebno stacionarno liječenje, gdje se, u pozadini snažne konzervativne vazodilatacijske terapije, podvrgne lumbalnoj simpatektomiji, a zatim eksartikulaciji 1 prsta. Ubuduće bi pacijenta trebalo klinički pregledati i zaposliti.

3. Pacijent ima sindrom hronične abdominalne ishemije, njen terminalni stadijum. Promjene u želucu povezane su s nedovoljnom cirkulacijom krvi. Pacijent treba pregledati elektrolite, BCC, ukupne proteine, proteinske frakcije i uraditi Seldingerovu kontrastnu aortografiju.

4. Možete razmišljati o subklavijsko-vertebralnom sindromu lijevo na osnovu ateroskleroze u fazi subkompenzacije. Za pojašnjenje dijagnoze neophodan je aortografski pregled po Seldingeru.

LITERATURA

1. 1. Aleksejev P. P. Metode dijagnostike bolesti perifernih sudova ekstremiteta. - L., 1971.
2. 2. Bondarchuk A.V. Bolesti perifernih krvnih žila. - L., 1969.
3. 3. Vishnevsky A. A., Krakovsky N. I., Zolotarevsky V. Ya. Obliterirajuće bolesti arterija ekstremiteta. - M., 1972.
4. 4. Evdokimov A. G., Topolyansky V. D. Bolesti arterija i vena. - M., 1999.
5. 5. Koshkin V.M. Osnove dispanzerske kontrole bolesnika s kroničnim obliterirajućim oboljenjima arterija ekstremiteta. - M., 1998
6. 6. Novikov Yu.V., Rybachkov V.V., Rudnev N.E. Hronična ishemija donjih ekstremiteta. - Jaroslavlj, 2000.
7. 7. Petrovsky B. V., Milonov O. B. Hirurgija aneurizme perifernih sudova. - M., 1970.
8. 8. Pokrovsky A.V. Bolesti aorte i njenih grana. - M., 1979.
9. 9. Pokrovsky A.V. Clinical angiology. - M., 1979.

10. Petrov V.I., Krotovsky G.S., Paltsev M.A. Vasorenalna hipertenzija. - M., 1984.

11. Petrovsky B. V., Belichenko I. A., Krylov V. S. Hirurgija grana luka aorte. - M., 1970.

12. Pokrovsky A.V., Kazanchan P.O., Dyuzhikov. Dijagnoza i liječenje hronične ishemije probavnog sistema. - Izdavačka kuća Rostovskog univerziteta, 1982.

13. Ratner G. L. Hirurško liječenje simptomatske hipertenzije. - M., 1973.

14. Savelyev V. S., Koshkin V. M. Kritična ishemija donjih ekstremiteta. - M., 1997.

Hronične obliterirajuće bolestiarterije donjih ekstremiteta

Kakva prijatna šetnja! U vrtu, uz more, u planini, u snijegom prekrivenom parku. Noge idu s lakoćom, proljeće. Dream! Idi i uživaj u životu. Ali život nije uvijek tako ružičast. Mnogi ljudi ne osjećaju radost kretanja, noge im se brzo umaraju, mišići potkoljenice počinju da bole, a stopala se hlade. Razlog tome je najčešće HOZANK ili hronične obliterirajuće bolesti arterija donjih ekstremiteta.Šta su "oliteratori"? To znači začepljenje.

Obliteracija (latinski obliteratio, doslovno - zaborav, ovdje - pustoš, infekcija) - sužavanje ili zatvaranje šupljine krvnog suda ili tubularni organ sa njegovih zidova.

Kod obliterirajućih vaskularnih bolesti, arterije su začepljene, a hranjive tvari i kisik ulaze u tkiva u nedovoljnim količinama. Glavni uzroci obliteracije arterija nogu su:

1. Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta. Razvija se u starosti na pozadini aterosklerotskih lezija arterijskog zida;
2. Obliterirajući endarteritis ili Buergerova bolest. Razvija se u mladoj dobi u pozadini angiospazma i nespecifične upale arterije;
3. Periferni oblici nespecifičnog aorto-arteritisa ili Takayasuove bolesti
4. koji razvija takozvano "dijabetičko stopalo"

Prema statistikama, 5% starijih osoba pati od kroničnih obliterirajućih bolesti arterija donjih ekstremiteta. U dobi od 70 godina već 10% pacijenata boluje od ove bolesti, a ukupno se bolest javlja kod 3% svjetske populacije. Od svih pacijenata koji boluju od ove bolesti, svaki drugi umire u roku od 10 godina od pojave prvih simptoma ako se pacijent ne liječi od strane liječnika. Publikacije u domaćoj i stranoj literaturi ukazuju da procenat amputacija kod pacijenata sa kritičnom ishemijom donjih ekstremiteta (kada se razvije nekroza tkiva - gangrena) zbog ateroskleroze ostaje na dovoljnom nivou. visoki nivo — 24%.

Faktori rizika

Faktori rizika za nastanak HOZANKA: pušenje povećava rizik od razvoja bolesti za 3 puta; prisutnost dijabetes melitusa - 2-4 puta, arterijska hipertenzija - 2,5 puta, kronični upalni procesi - 2 puta.

Simptomi

Rani stadijumi COZANK-a su asimptomatski. I pojava i pojačavanje kliničkih znakova - osjećaj utrnulosti i zimice stopala, smanjenje osjetljivosti u stopalima, smanjenje rasta dlačica na nogama i rasta noktiju, atrofija mišića, povremena klaudikacija (bol u mišićima noge pri fizičkom naporu), bol u mirovanju s horizontalnim položajem ekstremiteta, stvaranje bolnih kožnih čireva na prstima, na stražnjoj strani stopala, potkoljenice i razvoj gangrene već ukazuju na zanemarivanje proces. Istovremeno, pritužbe pacijenata na bol, utrnulost i grčeve u donjim ekstremitetima mogu biti manifestacija drugih bolesti.

Tretman

Glavna karakteristika HOZANK-a je stabilna progresija toka bolesti! Preparati koji otapaju aterosklerotične plakove još nisu stvoreni. Stoga, liječenje brisanje ateroskleroza donjih ekstremiteta i drugih HOZANK je doživotna, kontinuirana, sa diferenciranim pristupom u zavisnosti od stadijuma bolesti, morfoloških karakteristika lezije arterijskog korita.

Jedan od glavnih pravaca konzervativne terapije je uvođenje lijekova koji poboljšavaju reološka svojstva krvi, odnosno tečnost krvi. To uključuje angioprotektori, antiagregacijske agense, antispazmodike, lijekove koji poboljšavaju stanje metabolički procesi u tkivima, antisklerotična sredstva. Lijekovi se uzimaju oralno i intravenozno. Posebno mjesto u tretmanu zauzima obavezno terapeutsko hodanje (45-60 minuta dnevno). Važna uloga u kompleksan tretman bavi se fizioterapijom (magnetoterapija, laserska terapija, akupunktura, masaža i druge metode). Osim toga, potrebno je pridržavati se dijete. Potrebno je normalizirati krvni tlak, tjelesnu težinu, kompenzirati dijabetes melitus, korigirati, smanjiti fizička aktivnost. Pušenje je strogo zabranjeno.

U slučaju vaskularne obliteracije, liječenje može biti i operativno uz pomoć rekonstruktivnih operacija na krvnim žilama. AT teški slučajevi s razvojem gangrene donjih ekstremiteta pribjegavaju amputaciji.

Kriterijumi za efikasnost lečenja

Glavni kriterij uspješnosti liječenja je udaljenost koju je pacijent prešao prije i nakon tretmana prije pojave bolova u ekstremitetima. U pravilu se udaljenost bezbolnog hodanja kontrolira nakon tjedan dana terapije. Ako nema poboljšanja, režim liječenja se prilagođava.

Šta učiniti sa obliterirajućim bolestima ekstremiteta?

Ako sumnjate u zdravlje vaših nogu, a još više ako postoje znakovi poremećaja opskrbe krvlju donjih ekstremiteta, posjetite kirurga. Već kao rezultat ankete, anamneze i pregleda u gotovo sto posto slučajeva može se postaviti ispravna dijagnoza. A pravovremeni tretman će izbjeći složene operacije ili amputacije.

Budite zdravi! Hirurg Mihail Beljajev