Arterijska hipertenzija. Sistemi regulacije krvnog pritiska

PUBLIKACIJE

2010 Nacionalne smjernice za liječenje arterijske hipertenzije u stvarnoj kliničkoj praksi

Martynov A.I.

Govor akademika Martynova A.I. na II međunarodnom internet kongresu specijalista interne medicine (2. dan).

Profesor Drapkina O.M.:– Poštovane kolege, nastavljamo sa radom, a sada akademik Anatolij Ivanovič Martynov preuzima vladu. Želim da kažem da Anatolij Ivanovič takođe predstavlja Terapijsko društvo, čiji je on predsednik. Osim toga, danas ćete, drage kolege, imati priliku čuti predavanje Anatolija Ivanoviča „Nacionalne preporuke VNOK-a za liječenje arterijske hipertenzije u stvarnoj kliničkoj praksi“. Želim da vas ponovo pitam, i mislim da imate jedinstvenu priliku da dobijete stručne odgovore na sva vaša pitanja, zato pišite, pozovite nas. Molim vas, Anatolije Ivanoviču.

Akademik Martynov A.I.:- Hvala. Poštovane kolege, želim da izrazim duboku zahvalnost organizatorima Internet sesije, pre svega, profesoru Drapkini, na inicijativi da se održe ovakvi sastanci, sastanci koji vam omogućavaju da komunicirate onlajn sa lekarima, odgovarate na pitanja koja ih svakodnevno tiču. život. I želim da kažem da će Društvo terapeuta Rusije ozbiljno raditi na stvaranju sopstvenih programa, uzimati u obzir želje lekara koje se mogu čuti iz različitih gradova i organizovati takve sastanke kako bi naši sastanci bili što efikasniji i korisniji. što je moguće. Korisno u smislu odgovaranja na pitanja koja se tiču doktora svaki put kada se sastane sa pacijentom na terminu.

Želim reći da se fraza o nacionalnim preporukama danas već više puta čula. Činjenica je da nacionalne preporuke pripremaju grupe stručnjaka koji predstavljaju medicinske zajednice različitih specijalnosti. Imamo veliki niz nacionalnih smjernica koje je kreiralo Rusko kardiološko društvo, a posebno danas govorimo o nacionalnim smjernicama za liječenje arterijske hipertenzije. Ove nacionalne preporuke su kreirane pod direktnim nadzorom Irine Evgenievne Chazove, članice Ruske medicinske akademije nauka, a njen tim, koji je okupila da pripremi ove preporuke, predstavlja vodeće stručnjake koji su godinama posvetili rješavanju i proučavanju ovaj problem.

Nacionalne smjernice su objavljene 2010. godine, ali prije nego što pređemo direktno na njih, skrenuo bih vam pažnju na neke novosti u našem životu, životu terapeuta. U Moskvi je 25. januara održan kongres o organizaciji Društva doktora Rusije. Bio je to vrlo reprezentativan kongres, koji je okupio stručnjake iz različitih gradova, iz različitih regija. I kongres je odlučio da se stvori jedinstvena organizacija pod nazivom Javna organizacija "Društvo lekara Rusije". Činjenica je da imamo puno profesionalnih zajednica, i to je jako dobro, ali već postoji više od stotinu ovih zajednica i postoji realna potreba da se te zajednice nekako ujedine jednom ideologijom i svaka rješava probleme. u svom polju koje se može formulisati kao jedinstveni pravac rada medicinskog društva.

Održana je prva sjednica predsjedništva ovog društva, za predsjednika društva izabran je akademik Čazov Evgenij Ivanovič. Dva su potpredsjednika, jedan potpredsjednik je profesor Nikolaev, onkolog, a drugi potpredsjednik je profesor Januševič, on je stomatolog. Prezidijum je impresivan, većina predsedništva je predstavljena na ovom slajdu, a to su zadaci koje je formulisalo ovo društvo.

(slide show)

Skrenuo bih pažnju na prvi i sedmi zadatak. Konsolidacija medicinske zajednice za efikasno partnerstvo sa vladinim institucijama i civilnim društvom. Postoji potreba da jedna medicinska organizacija akumulira sve želje specijalista u različitim oblastima i prenese te želje u dobrom, konstruktivnom, dobro formulisanom obliku Ministarstvu zdravlja, Državnoj Dumi, Vijeću Federacije. Moram reći da je ovaj kongres ujedinjenja dobio neviđenu podršku vlade. Konkretno, tu je bio pozdrav predsjednika Vladimira Vladimiroviča Putina, bio je pozdrav premijera Dmitrija Anatoljeviča Medvedeva, bio je pozdrav predsjedavajućih Državne dume i Vijeća Federacije, visoki zvaničnici Ministarstva zdravlja su učestvovali u ovome. kongres.

Imajte na umu da sedmi paragraf ukazuje na zaštitu interesa i prava ruskih ljekara. Ovo je veoma ozbiljan problem. Ovaj problem je profesor Roshal podigao na veoma dobar nivo u okviru Nacionalne lekarske komore, ali ovaj problem zahteva još snažnije udruživanje medicinske zajednice i još dublje proučavanje i razvoj načina zaštite interesa i prava ruski doktori. To je također jedan od zadataka koje će rješavati Rusko društvo ljekara. Članstvo u društvu biće kolektivno i individualno. Mislim da će se u bliskoj budućnosti izraditi pravilnik o članstvu i vjerujem da će velika većina ruskih ljekara smatrati potrebnim i smatrati za čast postati članom Ruskog društva ljekara.

U zaključku svog uvodnog izlaganja, želim da istaknem da Društvo terapeuta ima svoj program rada. Evo glavnih događaja koji će se održati u različitim regionima Rusije. Nadam se da će ovi događaji biti održani na dobrom nivou, sa dobrom posjećenošću, sa velikim interesovanjem, na njima će učestvovati naši liječnici opće prakse, a ako svako bude u prilici, onda, naravno, mislim da u svojim regijama treba prisustvuju ovim događajima. Mislim da će nam Internet program, Internet sesija pružiti određene mogućnosti, pokušaćemo da pokrijemo najhitnija pitanja i uz učešće savremenih metoda komunikacije.

Vraćamo se na arterijsku hipertenziju, jer se o ovom problemu, čini se, često raspravlja. Mnogo su uradili naučnici, praktičari, zdravstveni organizatori. Ovaj problem, čija je aktuelnost određena prvenstveno činjenicom da je to najčešća patologija sa kojom se susrećemo prilikom prijema pacijenata. Konkretno, prema podacima grada Moskve, 40% posjeta poliklinikama u gradu Moskvi je zbog zabrinutosti naših pacijenata zbog visokog krvnog pritiska. Ovdje je prikazan doprinos vodećih faktora rizika preranoj smrtnosti. Podaci iz Rusije, Evgenij Ivanovič Čazov ih je doveo na jedan od velikih naučnih skupova. A povećanje krvnog pritiska zauzima prvu liniju, prvo mjesto po doprinosu preranoj smrtnosti u Rusiji.

Sada se govorilo, po mom mišljenju, vrlo informativno, zanimljivo, na savremenom nivou, aterogena dislipidemija, ona je na drugom mestu, a drugi faktori, oni su takođe ovde predstavljeni. Rizik od smrti od kardiovaskularnih bolesti se udvostručuje s povećanjem krvnog tlaka za svakih 20 mm sistoličkog i 10 mm dijastoličkog tlaka. Moramo to zapamtiti, to još jednom naglašava hitnost problema rada sa ovakvim pacijentima. Liječenje arterijske hipertenzije može smanjiti rizik od kardiovaskularnih komplikacija, posebno moždanog udara, infarkta miokarda i razvoja zatajenja srca. Ovi procenti ovde na ekranu nisu baš vidljivi, ali verujte mi, prilično su visoki. U prosjeku, danas možemo izreći takvu brojku da se moždani udar može smanjiti za gotovo 50%, infarkt miokarda do 40%. To su veliki procenti, ovo je pravi doprinos poboljšanju zdravlja i očuvanju zdravlja naše populacije.

Nije uvek moguće postići ciljne nivoe krvnog pritiska. Znamo da su globalni brojevi manji od 140 i 90, ali čak i ako uspijemo smanjiti sistolički krvni tlak za 2 mm, već smanjujemo rizik od smrti od koronarne bolesti srca za 7%, a rizik od smrti od moždanog udara za 10 %. Stoga, čak i u slučajevima kada zbog niza okolnosti - može postojati nedovoljna saradnja između pacijenta i doktora, može biti nedovoljno razumijevanje opasnosti od povišenih brojeva krvnog tlaka - ne možemo dobiti ciljni krvni tlak tzv. nivoa od pacijenta, ipak se rad sa ovim pacijentom mora nastaviti, a vjerujte mi daje svoj pozitivan rezultat. Ovi podaci - 2 mm i smanjenje rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija - dobijeni su ozbiljnom obradom ogromnog materijala. Vidite, broj učesnika u ovoj studiji materijala je 1 milion, odnosno ovo je zaista pouzdan podatak.

Ovo je naslovnica nacionalnih preporuka Ruskog kardiološkog društva „Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije. Na samom početku našeg sastanka već sam govorio o ovom dokumentu. Dokument je izuzetno važan. Ovo je četvrta revizija objavljena 2010. Sada, pod vodstvom Irine Evgenievne Chazova, uz učešće velikog komiteta stručnjaka, autoritativnih stručnjaka, koji predstavljaju zdravstvenu zaštitu različitih regija naše zemlje u našoj Rusiji, priprema se sljedeća revizija. Fundamentalne razlike nisu planirane, ali će neki detalji biti razjašnjeni. Dobro smo svjesni ovih brojki. Ovo su normalne brojke krvnog tlaka ovisno o dobi. Glavna cifra koju još uvijek trebamo zapamtiti je manja od 140 i 90, iako, vidite, ovisno o godinama, postoje i drugi, nešto niži preporučeni brojevi na koje bismo se trebali fokusirati. Ali da bi se utvrdilo postoji li arterijska hipertenzija ili ne, koristi se niz metoda, posebno ako govorimo o kliničkom ili ordinacijskom krvnom tlaku, to su maksimalne brojke od 140 i 90. Ali kada smo danas postali prilično dobri mogućnosti da proučavamo cirkadijalni ritam, odnosno dnevne fluktuacije krvnog pritiska, tada smo dobili podatke koji nam omogućavaju da se oslonimo na druge pokazatelje, druge brojeve.

Konkretno, ako uzmemo prosječne podatke 24-satnog praćenja krvnog tlaka, onda će standard biti manji od 130 i 80. Ako uzmemo dnevni pritisak, standard bi trebao biti manji od 135 i 85. Ako pogledamo, procijenite noćni pritisak, standard bi trebao biti manji od 120 i 70. A kod kuće, ako osoba u smislu samokontrole određuje pritisak u mirnom, poznatom okruženju, krvni pritisak bi trebao biti ispod 135 i 85. Ovo je malo drugačije pristup procjeni, posebno ranoj dijagnozi arterijske hipertenzije, a tamo gdje postoji takva mogućnost za svakodnevno praćenje, posebno mladih, tu mogućnost treba iskoristiti i uzeti u obzir ove brojke koje su objavljene u našim nacionalnim preporukama. Samo želim da vam skrenem pažnju, često postavljaju pitanje koliko puta treba da izmerite pritisak ako nema monitora. Koliko puta trebate sami izmjeriti krvni tlak kod kuće da biste podatke približili podacima dnevnog praćenja krvnog tlaka? Na našem odeljenju su vršena takva poređenja, vršili smo matematičku obradu, korišćena je varijaciona statistika kako bi se saznao minimalan, ali dovoljno pouzdan broj merenja krvnog pritiska. Moram vam reći da smo sada dobili takvu cifru sa dovoljno visokim koeficijentom korelacije sa dnevnim praćenjem dnevnog krvnog pritiska. Ovaj broj zvuči kao broj 5.

Odnosno, tokom dana, pacijent mora izmjeriti krvni pritisak 5 puta, obavezno ga zapisati, a prosječni brojevi ovih fluktuacija trebaju biti manji od 135 i 85. To će biti normalan dnevni pritisak. Ako je veći, to je već početak arterijske hipertenzije. Ovo je definicija i klasifikacija nivoa krvnog pritiska kod osoba starijih od 18 godina. Napominjemo da su optimalni brojevi - ovi pokazatelji uglavnom uključivali podatke naših stranih kolega - optimalni brojevi su se pokazali prilično niskim, manjim od 120 i 80. Ovo je optimalni krvni pritisak. Normalan pritisak je, vidite, do 129 i 84. Visok normalan - to su nam poznati brojevi, do 140 i 90. I onda dolazi prvi stepen povećanja krvnog pritiska, do 159 i 99, drugi stepen i treći stepen. A u posebnu liniju izdvaja se takozvana izolovana sistolna arterijska hipertenzija, koja je najčešće prisutna kod starijih i senilnih osoba. Procenat izolirane sistoličke arterijske hipertenzije kod njih dostiže 80%.

Ciljani nivoi krvnog pritiska – pričali smo o opštoj populaciji – ovu cifru smo jasno zapamtili, ne ustručavamo se da je ponovimo, ona je fundamentalna, ovo je glavno merilo za efikasnost vođenja takvih pacijenata, manja je od 140 i 90 mm Hg. Art. Ali naše situacije su često složene, često imamo posla sa takozvanim fenomenom komorbiditeta, kombinacijom raznih patoloških stanja. Arterijska hipertenzija se često nalazi kod osoba sa dijabetes melitusom. Tamo standardi zavise od prisustva proteinurije, teške i manje izražene proteinurije. Ako je izražena proteinurija, više od 1 g dnevno, onda bi krvni pritisak trebao biti manji od 120 i 75. Vrlo je teško postići ove brojke, ali ako se mogu postići, onda je ovo najprognostičkija aktivna intervencija, najviše značajna intervencija kako bi se spriječilo napredovanje ateroskleroze, bubrežne komplikacije i sl. A ako je proteinurija manja od 1 g dnevno, onda brojke mogu biti nešto veće: 130 i 85. Ako se arterijska hipertenzija kombinuje sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, onda su brojke iste kao kada se arterijska hipertenzija kombinuje sa dijabetesom melitusom i teškim proteinurija, manje 120 i 75.

Ovo su vrlo teški pokazatelji, ali studije kojima se vodimo, studije koje zadovoljavaju principe medicine zasnovane na dokazima, studije koje su rađene u različitim zemljama koristeći opservacijski materijal ogromnog broja naših pacijenata, ipak su dale ove rezultate. Savršeno razumijem da je izuzetno teško postići takve rezultate. Efikasnost liječenja, nažalost, ostavlja mnogo da se poželi u cijelom svijetu, a još više u našoj zemlji. Moram reći da smo počeli prije mnogo godina, procjenjujući broj ljudi sa ciljanim nivoom krvnog pritiska, sa 6% u prosjeku u Rusiji. Sada, zahvaljujući ovakvim sastancima, zahvaljujući nacionalnim preporukama, zahvaljujući visokim zahtevima naših lekara za samoobrazovanjem, za usavršavanjem svojih veština, ipak smo uspeli da postignemo drugačiji nivo. Počasni predsednik Kardiološkog društva, koji je aktivno učestvovao u pripremi ovih preporuka o kojima raspravljamo, akademik Oganov Rafael Gegamovič, u jednom od svojih poslednjih govora, naveo je ohrabrujuće brojke da naš ciljni nivo krvnog pritiska već dostiže 20%. u nekim regijama 30%. Ali moram vam reći da praktično u drugim zemljama ove brojke ne prelaze 30%. U Sjedinjenim Američkim Državama cilj je postići ciljne razine krvnog tlaka kod 50% pacijenata do 2015. Ovaj zadatak je vrlo striktno formuliran, iskreno ćemo se radovati našim američkim kolegama ako ga riješe, ali mi zamišljamo da se svaki postotak nakon 25% teško daje, a ovdje složenost nije samo na strani doktora. Ovdje je poteškoća u tome što se naši pacijenti ne pridržavaju uvijek preporuka koje dajemo. I ove preporuke trebaju biti višestruke, a ne samo uključivati upotrebu aktivnih modernih antihipertenzivnih lijekova i strogo pridržavanje njihovog režima.

Još jednom, želim da skrenem vašu pažnju na ovu tabelu koja je data u našim nacionalnim preporukama. Činjenica je da uz pomoć ove tabele lekar može vrlo lako, za nekoliko sekundi, utvrditi stepen rizika od smrti pacijenta u narednih 10 godina. Što je veći stepen rizika, terapija mora biti rigidnija, aktivnija da bi se ove brojke promijenile na bolje. Ovdje se uzima u obzir kombinacija procjene krvnog pritiska, nivoa holesterola, prisustva pušenja i odsustva, a ovde se odražavaju i polne karakteristike. A ovaj sto, čini mi se, trebao bi biti praktično pod staklom za svakog terapeuta, a da ne govorimo o kardiolozima. Zaista pomaže da se utvrdi stepen aktivnosti posmatranja naših pacijenata i da se jasno zamisli procenat stvarnog rizika od ozbiljnih komplikacija do smrti od kardiovaskularne patologije.

Još jednom bih vam skrenuo pažnju na glavne faze u razvoju kardiovaskularnih bolesti i skrenuo bih pažnju na ovu kaskadu, odnosno glavne faze u razvoju patologije. Naravno, dole levo imamo poznate faktore rizika, arterijska hipertenzija je na prvom mestu, ali sledeća faza je endotelna disfunkcija. Bez toga ne može postojati patologija kardiovaskularnog sistema, bez nje ne može doći do razvoja aterosklerotskih promjena u žilama različitih kalibara. Doktrina endotelne disfunkcije ima relativno kratku istoriju, ne više od 15-20 godina, ali je dobila poseban značaj kada su počeli da upoređuju efikasnost određenih antihipertenzivnih lekova u smislu njihovog dejstva, uključujući i na endotelnu disfunkciju. Naravno, prioriteti su nam bili važni, a oni lijekovi koji su u tom pogledu najmoćniji, trebali su postati temelj za formiranje glavne taktike vođenja pacijenata sa visokim krvnim tlakom.

Napravio sam ovu dugačku preambulu jer ova verzija slajda jasno pokazuje važnost endotelne disfunkcije u napredovanju kardiovaskularnih bolesti. Napominjemo da je tu sve – od arterijske hipertenzije do svih posljedica njenog prisustva ili, u nekim slučajevima, čak i njenog odsustva, ali uz prisustvo endotelne disfunkcije. Ovo je trenutak, to je faktor koji moramo ne samo znati, ne samo zapamtiti, već i procijeniti lijekove u odnosu na svakodnevnu praksu, uzimajući u obzir ove moderne ideje.

Ali prije nego što govorimo o lijekovima na primjeru nekih lijekova, grupa, želio bih skrenuti pažnju na važnost unosa soli kod pacijenata sa hipertenzijom. Povijest razvoja standarda za konzumaciju kuhinjske soli - pitanje je prvenstveno o natrijumu - ima dvije faze.

Prva faza. Prije mnogo godina Svjetska zdravstvena organizacija odredila je gornju granicu unosa kuhinjske soli, a to je 6 g dnevno. Istovremeno, znamo fiziološku normu potrošnje soli u prirodi, uključujući i ljude. Postoje relevantna zapažanja, posebno o stanovnicima Afrike, gdje ima vrlo malo soli. Dovoljno je da osoba dnevno unese 1,5 g soli. Zašto se fokusiramo na ovo? Činjenica je da je moderna strategija i taktika prehrane stanovništva cijelog svijeta, a posebno Rusije, izgrađena na način da proizvodi sadrže puno soli. Ovo su kobasice, ovo su sirevi, i tako dalje, i tako dalje, i tako dalje. I evo podataka - opet, da vas podsjetim, norma SZO je 6 g, sada se postavlja pitanje smanjenja na 2,5 g, ali do sada se o ovom pitanju raspravlja u nacionalnim preporukama različitih zemalja, ali o novom standardu se već vrlo ozbiljno razgovara. Čak i ako smatramo da je norma 6 g, koja će, mislim, biti revidirana u bliskoj budućnosti, obratite pažnju na to kako naše stanovništvo konzumira sol, prema profesoru Volkovu i dr. Imajte na umu da više od polovine - malo više, 51% - troši 16 g soli, a samo manji dio troši - grubo ćemo ih podijeliti na četvrtine - 12 g i 9 g.

Zašto stavljamo ovaj naglasak? Sol, njena prekomjerna potrošnja, je faktor koji utječe na endotel, doprinoseći razvoju endotelne disfunkcije, a vidjeli smo na prethodnim slajdovima čiju osnovu mijenja je endotelna disfunkcija. Postoji još jedan faktor, koji, nažalost, praktičari ne imaju baš jasno na umu. Jedno vrijeme, Lyubov Ilyinichna Olbinskaya, u mom sećanju, bila je jedna od prvih koja je obratila pažnju. Kada su se pojavili ACE inhibitori, ozbiljno je proučavala ovaj problem i bila je jedna od prvih koja je širokom auditorijumu rekla da ACE inhibitori deluju znatno lošije sa prekomernim unosom soli nego sa normalnim unosom soli, jednostavno rečeno, bez soli ili niskim unosom soli. dijeta sa soli. Ovo je izuzetno važno. Ponekad grdimo lijekove, a posebno ACE inhibitore, koji su temelj u liječenju arterijske hipertenzije. Ponekad kritikujemo da kompanija možda nije savesno tretirala ovaj ili onaj lek, jer ne vidimo uvek očekivani efekat. Ali prije svega, moramo postaviti pitanje: kako naš pacijent konzumira sol? I tek nakon toga već možemo detaljno pregledati našu terapiju i dati određene preporuke. Veoma je ozbiljan problem ograničiti sol. Ponekad, u razgovoru sa studentima, dozvolim sebi takvu frazu da smo odrasli i svoju djecu odgajamo u uslovima razvrata natrijuma i glukoze. Ova fraza je vrlo pamtljiva, formira se svojevrsna tačka u mozgu, a naši mladi doktori to pamte po cijeloj svojoj profesionalnoj aktivnosti.

Vraćajući se osnovnim metodama liječenja, bez kojih se ne može ozbiljno govoriti o liječenju arterijske hipertenzije, želio bih još jednom podsjetiti na ulogu sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Ima ključnu ulogu u kontroli krvnog pritiska. Ovdje je prikazana aktivacija RAAS-a, kod 70% pacijenata uzrokuje održavanje povišenih brojeva krvnog pritiska, a povećana aktivnost ovog sistema je u većini slučajeva osnova za formiranje povišenih brojeva krvnog pritiska. Glavni faktor u ovom sistemu je angiotenzin-2, koji igra ključnu ulogu u oštećenju ciljnog organa kod arterijske hipertenzije. A posljedica toga je moždani udar, hipertenzija, kronično zatajenje srca, infarkt miokarda i zatajenje bubrega.

Sada ćemo predstaviti set onih lijekova koje možemo koristiti u svakodnevnoj praksi. Ovo je glavna grupa lekova koja je u svim preporukama, a i u našim nacionalnim, označena kao vodeća, jer za ovu grupu lekova - ACE inhibitore, blokatore angiotenzinskih receptora, antagoniste kalcijuma, beta-blokatore i diuretike - ovo grupa lijekova ima najmoćniju bazu dokaza, imaju najšire indikacije. Ali postoje i druge grupe sa kojima radimo, ali baza dokaza je nešto manja i, nažalost, druge grupe imaju dosta nuspojava. Polagali smo velike nade u inhibitore renina, posebno kod nas imamo lijek koji se zove aliskiren, ali informacije koje imamo u posljednje vrijeme, kako strani tako i naši domaći autori, govore da naše nade nisu opravdane. Ova grupa je stoga označena kao upitna, iako se pominje u zvaničnim preporukama.

Razgovarajmo ponovo o diferenciranoj upotrebi glavnih grupa lijekova koje su navedene u našim preporukama. Imajte na umu da ovdje zvijezde nisu uvijek na tamnoj pozadini. Tamo gdje koštaju dodatno, to su nove proširene indikacije za upotrebu ovih lijekova. A ako uzmemo zatajenje srca, pacijenta nakon infarkta miokarda - to su pacijenti sa povećanim ciframa pritiska; visoki rizik od koronarne bolesti srca, bolesnici sa dijabetesom, sa oštećenjem bubrega, pacijenti koji su imali moždani udar - napominjemo da samo dvije grupe lijekova imaju indikacije za primjenu kod svih ovih vrsta patologija, to su ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II .

Beta-blokatori, diuretici - oni su ovdje različito prikazani - i antagonisti kalcija imaju prilično široke indikacije. Nedavno smo dobili informacije da se antagonisti kalcija mogu koristiti i za prevenciju ponavljanja moždanog udara. Poželjno je da i ovaj sto bude pred očima doktora, jer memorija je dobra stvar, dobro je kada je kompjuter u blizini, možete ovu tabelu baciti na ekran.

Strani doktori - prema kontaktima koje imamo priliku imati, moram vam reći - ne ustručavajte se uključiti kompjuter pred pacijentom i razjasniti situaciju o diferenciranoj upotrebi lijeka, uzimajući u obzir patologiju koje pacijent ima, a posebno ovo o čemu pričamo danas ne govorimo, ali to je naša bliska budućnost, posebno u smislu interakcije lijekova ne samo unutar antihipertenzivne grupe, već i interakcije sa onim lijekovima koje pacijent uzima, uzimajući u obzir prisustvo komorbiditeta. Ovo je izuzetno važno, ali je vjerovatno riječ o drugoj budućnosti.

Evo malo ažuriranih podataka naših stranih kolega. Napominjemo da ovdje već postoji hipertrofija lijeve komore, posebno za dihidropiridinske kalcijum antagoniste već postoje indikacije - asimptomatska ateroskleroza, angina pektoris - to znamo već duže vrijeme, moždani udar, periferna vaskularna bolest i dijabetes melitus ovo je još uvijek diskutabilno pitanje.

Nažalost, došli smo do zaključka – i naše strane kolege i naši domaći specijalisti – da je u skoro 80% slučajeva neophodno koristiti kombinovanu terapiju. Već postoji jasno artikulisan stav u našim preporukama da na početku liječenja pacijenta, ako je krvni tlak 160/100 i viši, ili se radi o nižim brojevima tlaka kod pacijenata sa visokim i vrlo visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija , ili ako pacijent ima proteinuriju, dijabetes melitus i zatajenje bubrega, odmah treba kombinirati terapiju.

Kombinovana terapija ima velike prednosti. To uključuje jednostavnost propisivanja i titracije doze, povećano pridržavanje primjene kombiniranih lijekova, pojačanje antihipertenzivnog učinka u prosjeku 2 puta, smanjenje učestalosti nuspojava, smanjenje troškova liječenja i isključenje mogućnost iracionalnih preporuka. Evo tabele, ona je u potpunosti uključena u naše domaće preporuke o poželjnim i prihvatljivim kombinacijama antihipertenzivnih lijekova.

A postoji i grupa lekova čije su kombinacije manje efikasne. Želio bih da vam skrenem pažnju na činjenicu da u preporučenim preporukama nema tako velikog skupa lijekova. To su ACE inhibitori, to su blokatori angiotenzin-2 receptora, to su diuretici i antagonisti kalcija, te beta-blokatori. Ali evo najpreporučljivijih kombinacija, imajte na umu da se vrlo često odmah spominju ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II. Konkretno, ako govorimo o mogućnostima takvih kombinacija, onda se kombinacija tiazidnog diuretika i ACE inhibitora smatra najčešćom u liječenju osoba mlađih od 55 godina. Primjer je jedan od široko proučavanih ACE inhibitora, lizinopril.

Ovdje je ogromna baza studija zasnovanih na dokazima o njegovoj djelotvornosti, a ako govorimo o takozvanom terapijskom portretu pacijenta kojem treba prepisati lizinopril (jedno od trgovačkih naziva za diroton), onda su to pacijenti sa oštećenim funkcija jetre - ovo je jako važno, imamo mnogo takvih pacijenata. Lizinopril je jedini lijek koji nema negativan učinak na jetru. Potreba za kombinovanjem terapije, uključujući i nesteroidne antiinflamatorne lekove, je mnogo starijih pacijenata. Gojazni pacijenti dobro reaguju na lizinopril. U prisustvu dijabetes melitusa, ranog perioda infarkta miokarda, postoje indikacije za primjenu ovog lijeka, te pacijenti sa nedovoljnim efektom od liječenja drugim sredstvima. Jedan od lijekova koji imamo u ljekarnama možemo nazvati diroton. Njegova kombinacija sa hipotiazidom je oblik ko-dirotona.

I želio bih istaknuti glavne prednosti antagonista kalcija treće generacije, kao primjer je amlodipin. Ovo je lijek koji daje rano postizanje ciljnog nivoa krvnog tlaka, blagi početak djelovanja bez rizika od hipotenzije, dugo poluvrijeme (36 sati), što omogućava da se primjenjuje jednom dnevno. Lijek ne utiče na broj otkucaja srca i ritam srčane aktivnosti, što je veoma važno, posebno kod starijih osoba. Dokazana su i antianginalna, antitrombocitna i antiaterosklerotska svojstva ovog lijeka.

Već sam skrenuo pažnju da, prema međunarodnim i našim preporukama, o antagonistu kalcijuma, po mogućnosti treće generacije, lekar treba da misli pre svega na starije i senilne osobe, jer su efekti koji su već utvrđeni. za ove lijekove, posebno su antianginalni, antiagregantni i antiaterosklerotski efekti izuzetno važni u ovoj kategoriji.

Ovdje je prikazano vrijeme do vršnog nivoa u plazmi za različite antagoniste kalcijuma. I ovdje vidimo da je upravo treća generacija - isti amlodipin je ovdje dat kao primjer - izuzetno obećavajući lijek, s obzirom na njegove prilično dobre nivoe u plazmi dugo vremena, do 36 sati. Za nas je izuzetno važno ne samo smanjenje prosječnog dnevnog tlaka, već moramo što štedljivije tretirati individualni ritam kolebanja krvnog tlaka. To je bioritam koji nam je dat od prirode, genetski je određen. Znamo prosječne fluktuacije krvnog tlaka, one najtipičnije su predstavljene na ovom slajdu, ali znamo i nešto drugo - da je ovaj ritam individualan i da mi, koristeći antihipertenzive, ne bismo smjeli upadati u ovaj genetski utvrđen ritam kolebanja krvnog tlaka , moramo je sačuvati što je više moguće.

I skrećem vam pažnju na činjenicu da antagonisti kalcija jednostavno imaju svojstvo da ne remete početni ritam dinamike krvnog tlaka kod pacijenta, već, prirodno, smanjuju stupanj povećanja krvnog tlaka. A amlodipin ima još jednu osobinu: amlodipin statistički značajno bolje smanjuje veličinu jutarnjeg porasta krvnog pritiska u odnosu na produženi nifedipin.

Druga kombinacija koju veoma široko koristimo, koristimo je efikasno, je ACE inhibitor i antagonist kalcijuma. Konkretno, u našoj zemlji su sprovedena dva istraživanja. Studija EQUATOR imala je za cilj da proceni efikasnost lečenja fiksnom kombinacijom lizinoprila i amlodipina u poređenju sa enalaprilom u obliku mono- i kombinovane terapije kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom. Ovo je bila multicentrična, randomizirana, otvorena, prospektivna studija u Rusiji koja je bila u skladu s principima medicine zasnovane na dokazima.

Ali želim da vam skrenem pažnju na činjenicu da su sličnu studiju, samo malo manju, sprovele i naše kolege u Belorusiji. I mi znamo ove rezultate, praktično su se poklopili. Zašto je potrebno da sprovodimo slična istraživanja u našoj zemlji iu zemljama u okruženju? Činjenica je da djelovanje droga nije uvijek isto u različitim populacijama, posebno ako se uzme u obzir i nacionalnost.

Navest ću samo jedan primjer. Na primjer, beta-blokatori nemaju apsolutno nikakav učinak na Bantu ljude koji žive u Africi. Znamo da postoje neke nacionalne posebnosti u upotrebi antihipertenziva u zavisnosti od regiona naše zemlje, zavisno od nacionalnosti. Znamo da su, na primjer, osobe bliske žutoj rasi vrlo osjetljive na antihipertenzivne lijekove. I uvijek je u pitanju dodatno proučavanje djelovanja pojedinih modernih lijekova na našu populaciju.

Evo rezultata, skoro su isti. Dinamika krvnog pritiska i otkucaja srca. Imajte na umu, evo primjera iz prijavljenih lijekova pod nazivom Equator, 1-2 tablete dnevno. Vidite, sistolni je kod ove grupe smanjen za skoro 30%, dijastolni za skoro 25%. Dijastolička je također imala pozitivan trend bez utjecaja na broj srčanih kontrakcija.

Kakav je zaključak iz ove dvije studije? Kombinacija ACE inhibitora sa antagonistom kalcijuma, pored kontrole krvnog pritiska, efikasna je i u zaštiti organa. Racionalna kombinovana terapija arterijske hipertenzije je efikasna u smislu adekvatne kontrole nivoa krvnog pritiska, uključujući i pacijente sa visokim kardiovaskularnim rizikom. Pravovremena prevencija ili inhibicija oštećenja ciljnih organa potencijalna je prilika za smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom. Ovo je jedna od opcija za takvu kombinaciju - lijek Equator, koji se već vrlo dobro dokazao. Ko bi trebao propisati ovaj lijek? Riječ je o pacijentima koji su se prvi put obratili ljekaru zbog arterijske hipertenzije sa faktorima rizika; to su pacijenti sa arterijskom hipertenzijom i metaboličkim sindromom; to su pacijenti sa dijabetesom, koronarnom bolešću srca na pozadini arterijske hipertenzije; kombinacija arterijske hipertenzije s koronarnom bolešću srca i arterijske hipertenzije i ateroskleroze cerebralnih žila; prisutnost nuspojava od antagonista kalcija, posebno oticanje nogu. Na ovoj kombinaciji ACE inhibitora i antagonista kalcija, ova nuspojava je manje izražena.

U zaključku bih vas još jednom u šali podsjetio da ranom intervencijom i efikasnom intervencijom može se okončati epidemija kardiovaskularnih bolesti. Ovaj slogan su formulisale naše strane kolege, formulisale su ga ne samo na osnovu želje da se postigne ovaj rezultat, već i na osnovu onih studija efikasnog lečenja pacijenata, posmatrajući rezultate ovog tretmana više godina. Zaista, imamo pravo da budemo optimisti. Samo naša bliska saradnja naših pacijenata i kompetentnih, upornih doktora može dati pravi rezultat u pogledu zdravstvenog stanja naše populacije.

To potvrđuje i jedna od najnovijih izjava predsjednika Društva doktora Rusije, akademika Jevgenija Ivanoviča Čazova, koji je na ovom objedinjujućem kongresu sumirao rezultate desetogodišnjeg programa o arterijskoj hipertenziji u našoj zemlji. I pokazao je da smo zapravo za više od 25% kod onih pojedinaca koji su striktno pratili ovaj program i sprovodili preporuke koje su date u nacionalnim preporukama, za više od 25% smanjili moždani udar kod ovih osoba i smanjili broj infarkt miokarda. Došlo je do značajnog smanjenja mortaliteta u ovim kategorijama. Dakle, optimisti smo, samo treba raditi, češće razmjenjivati iskustva i rješavati, ako je moguće, ovaj zaista težak zadatak, zadatak korekcije krvnog tlaka uzimajući u obzir takozvane ciljne preporučene pokazatelje. Hvala ti.

(0)

SRCE

Arterijska hipertenzija- sindrom povišenog krvnog pritiska, sa hipertenzijom i simptomatskom hipertenzijom. [GNOC/RMIAS 2010]

Hipertonična bolest- kronična bolest, čija je glavna manifestacija hipertenzija, koja nije povezana s prisustvom patoloških procesa, kod koje je porast krvnog tlaka posljedica poznatih, u savremenim uvjetima, često otklonjenih uzroka (simptomatska hipertenzija). [GNOC/RMOAG 2010].

Termin "hipertenzija" odgovara terminu "esencijalna hipertenzija" koji se koristi u naučnoj literaturi.

Pravila za merenje krvnog pritiska (RKO, 2010)

Položaj pacijenta - sjedi u udobnom položaju; ruka je na stolu iu nivou srca; manžetna je postavljena na rame, njena donja ivica je 2 cm iznad lakta.
Isključena je upotreba kafe i jakog čaja 1 sat prije studije.
Preporučuje se da ne pušite 30 minuta pre merenja krvnog pritiska.
Prijem simpatomimetika, uključujući kapi za nos i oči, je otkazan.
BP se meri u mirovanju nakon 5-minutnog odmora; ako je postupku mjerenja krvnog tlaka prethodio značajan fizički ili emocionalni stres, odmor treba produžiti na 15-30 minuta.
Veličina manžetne treba da odgovara veličini ruke: gumeni naduvani deo manžetne treba da pokriva najmanje 80% obima nadlaktice; za odrasle koristi se manžetna širine 12-13 cm i dužine 30-35 cm (srednje veličine); ali je potrebno imati veliku i malu manžetnu za pune i tanke ruke.
Strelica tonometra prije početka mjerenja je na nuli
Na svakoj ruci se vrše najmanje dva mjerenja u intervalu od najmanje 1 minute. Sa razlikom krvnog pritiska od 5 mm Hg ili više, vrši se još jedno kontrolno merenje

Tehnika merenja krvnog pritiska. (RSC, 2010)

Brzo naduvajte manžetnu do pritiska od 20 mmHg. Art. prekoračenje SBP (nestankom pulsa). Krvni pritisak se mjeri sa tačnošću od 2 mm Hg. Art. Smanjite pritisak u manžetni brzinom od približno 2 mmHg. Art. u 1 sekundi. Nivo pritiska na kojem se pojavljuje 1. ton odgovara SBP (1. faza Korotkovih zvukova). Nivo pritiska na kojem tonovi nestaju (faza 5 Korotkovovih tonova) odgovara DBP; kod djece, adolescenata i mladih neposredno nakon vježbanja, kod trudnica i kod nekih patoloških stanja kod odraslih, kada je nemoguće odrediti 5. fazu, treba pokušati odrediti 4. fazu Korotkofovog zvuka, koju karakteriše značajno slabljenje tonova. Ako su tonovi vrlo slabi, tada treba podići ruku i izvesti nekoliko pokreta stiskanja četkom, a zatim ponoviti mjerenje, a da pritom ne stisnete snažno arteriju membranom fonendoskopa. Pri inicijalnom pregledu pacijenta treba izmjeriti pritisak na obje ruke; ubuduće se mjerenja vrše na ruci na kojoj je krvni pritisak viši. Kod pacijenata starijih od 65 godina, u prisustvu dijabetesa i kod osoba koje primaju antihipertenzivnu terapiju, krvni pritisak treba meriti i nakon 2 minuta stajanja. Preporučljivo je mjeriti krvni tlak u nogama, posebno kod pacijenata mlađih od 30 godina; mjerenje se vrši pomoću široke manžetne (isto kao kod gojaznih osoba); fonendoskop se nalazi u poplitealnoj jami; za otkrivanje okluzivnih lezija arterija i procjenu skočno-brahijalnog indeksa, SBP se mjeri pomoću manžetne za gležanj i/ili ultrazvuka. Puls se izračunava na osnovu pulsa na radijalnoj arteriji (najmanje 30 sekundi) nakon drugog mjerenja krvnog tlaka u sjedećem položaju.

Oslerov test (dijagnoza pseudohipertenzije)

Određivanje pulsiranja na a. radialis ili a. brachialis distalno od manžetne nakon naduvavanja do približno SBP pacijenta. Ako je pulsacija određena, unatoč jakoj kompresiji brahijalne arterije, to ukazuje na prisutnost pseudohipertenzije.

Klasifikacija arterijske hipertenzije.

Trostepena klasifikacija hipertenzije.

Faza I - nema oštećenja ciljnog organa (POM)

Faza II - oštećenje jednog ili više ciljnih organa

Faza III - prisustvo pridruženih kliničkih stanja (ACS)

Klasifikacija stepena arterijske hipertenzije

Ako sistolni i dijastolički krvni tlak odgovaraju različitim kategorijama, onda se težina hipertenzije procjenjuje prema najvišoj kategoriji.

Arterijska hipertenzija (AH), kao jedan od glavnih nezavisnih faktora rizika za nastanak moždanog udara i koronarne bolesti srca (CHD), kao i kardiovaskularnih komplikacija - infarkta miokarda (MI) i zatajenja srca, izuzetno je važan zdravstveni problem u većini zemalja svijeta. Za uspješnu borbu protiv tako česte i opasne bolesti potreban je dobro osmišljen i organiziran program za otkrivanje i liječenje. Preporuke o hipertenziji, koje se redovno revidiraju kako budu dostupni novi podaci, svakako su postale takav program. Od objavljivanja treće verzije ruskih preporuka za prevenciju, dijagnozu i liječenje hipertenzije 2008. godine, pristigli su novi podaci koji zahtijevaju reviziju ovog dokumenta. S tim u vezi, na inicijativu Ruskog medicinskog društva za hipertenziju (RMOAG) i Sveruskog naučnog kardiološkog društva (VRSC), nedavno je razvijena nova, četvrta verzija ovog značajnog dokumenta o kojoj je detaljno razmotreno i predstavljeno septembra 2010. godine na godišnjem kongresu VRSC.
Ovaj dokument je zasnovan na smjernicama Evropskog društva za hipertenziju (ESH) i Evropskog kardiološkog društva (ESC) iz 2007. i 2009. godine za liječenje hipertenzije. i rezultati velikih ruskih studija o problemu hipertenzije. Kao iu prethodnim verzijama preporuka, vrednost krvnog pritiska se smatra jednim od elemenata sistema stratifikacije ukupnog (ukupnog) kardiovaskularnog rizika. Prilikom procjene ukupnog kardiovaskularnog rizika uzima se u obzir veliki broj varijabli, ali je vrijednost krvnog tlaka presudna zbog svog visokog prognostičkog značaja. Istovremeno, nivo krvnog pritiska je najregulisanija varijabla u sistemu stratifikacije. Kako iskustvo pokazuje, efikasnost postupanja doktora u liječenju svakog pojedinog pacijenta i postizanje uspjeha u kontroli krvnog tlaka među stanovništvom zemlje u cjelini u velikoj mjeri zavise od koordinacije djelovanja terapeuta i kardiologa, što osigurava jedinstveni dijagnostički i terapijski pristup. Upravo se taj zadatak smatrao glavnim u pripremi preporuka.
Target BP
Intenzitet liječenja bolesnika sa hipertenzijom u velikoj mjeri je određen ciljem u smislu smanjenja i postizanja određenog nivoa krvnog pritiska. U liječenju bolesnika sa hipertenzijom vrijednost krvnog tlaka treba biti manja od 140/90 mm Hg, što je njegov ciljni nivo. Uz dobru podnošljivost propisane terapije, preporučljivo je sniziti krvni pritisak na niže vrijednosti. Kod pacijenata sa visokim i vrlo visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija potrebno je sniziti krvni pritisak na 140/90 mm Hg. ili manje u roku od 4 sedmice. U budućnosti, uz dobru toleranciju, preporučuje se snižavanje krvnog tlaka na 130-139 / 80-89 mm Hg. Prilikom provođenja antihipertenzivne terapije treba imati na umu da je teško postići nivo sistoličkog krvnog tlaka manji od 140 mm Hg. kod pacijenata sa šećernom bolešću, oštećenjem ciljnog organa, kod starijih pacijenata i već sa kardiovaskularnim komplikacijama. Postizanje niže ciljne razine krvnog tlaka moguće je samo uz dobru toleranciju i može potrajati duže od smanjenja na manje od 140/90 mm Hg. Kod loše podnošljivosti snižavanja krvnog pritiska, preporučuje se njegovo snižavanje u nekoliko faza. U svakoj fazi, krvni pritisak se smanjuje za 10-15% od početnog nivoa za 2-4 nedelje. nakon čega slijedi pauza kako bi se pacijent prilagodio nižim vrijednostima krvnog tlaka. Sljedeći korak u snižavanju krvnog tlaka i, shodno tome, intenziviranju antihipertenzivne terapije u vidu povećanja doza ili broja uzimanih lijekova moguć je samo ako se već postignute vrijednosti krvnog tlaka dobro podnose. Ako prelazak u sljedeću fazu uzrokuje pogoršanje stanja pacijenta, preporučljivo je vratiti se na prethodni nivo još neko vrijeme. Dakle, snižavanje krvnog pritiska na ciljni nivo odvija se u nekoliko faza, čiji je broj individualan i zavisi kako od početnog nivoa krvnog pritiska, tako i od podnošljivosti antihipertenzivne terapije. Korištenje etapne šeme za snižavanje krvnog tlaka, uzimajući u obzir individualnu toleranciju, posebno kod pacijenata s visokim i vrlo visokim rizikom od komplikacija, omogućava postizanje ciljanog nivoa krvnog tlaka i izbjegavanje epizoda hipotenzije, koja je povezana s povećanim rizikom. IM i moždani udar. Pri dostizanju ciljnog nivoa krvnog pritiska potrebno je uzeti u obzir donju granicu smanjenja sistoličkog krvnog pritiska na 110-115 mm Hg. i dijastoličkog krvnog tlaka do 70-75 mm Hg, a također osiguravaju da tijekom liječenja ne dođe do povećanja pulsnog krvnog tlaka kod starijih pacijenata, što nastaje uglavnom zbog smanjenja dijastoličkog krvnog tlaka.
Stručnjaci su sve klase antihipertenzivnih lijekova podijelili na glavne i dodatne (Tabela 1). Smjernice navode da sve glavne klase antihipertenzivnih lijekova (ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, diuretici, antagonisti kalcijuma, b-blokatori) podjednako smanjuju krvni tlak; svaki lijek ima dokazano djelovanje i svoje kontraindikacije u određenim kliničkim situacijama; kod većine pacijenata sa hipertenzijom efikasna kontrola krvnog pritiska može se postići samo kombinovanom terapijom, a kod 15-20% pacijenata kontrola krvnog pritiska se ne može postići dvokomponentnom kombinacijom; poželjne su fiksne kombinacije antihipertenzivnih lijekova.
Nedostaci u liječenju hipertenzivnih pacijenata obično su povezani s nedostatkom liječenja zbog pogrešnog izbora lijeka ili doze, nedostatka sinergije djelovanja pri korištenju kombinacije lijekova i problema povezanih s pridržavanjem liječenja. Pokazalo se da kombinacije lijekova uvijek imaju prednosti u smanjenju krvnog tlaka u odnosu na monoterapiju.
Kombinacije antihipertenziva mogu riješiti sve ove probleme, te stoga njihovu primjenu preporučuju renomirani stručnjaci u smislu optimizacije liječenja hipertenzije. Nedavno se pokazalo da neke kombinacije lijekova ne samo da imaju prednosti u kontroli razine krvnog tlaka, već i poboljšavaju prognozu kod osoba s utvrđenom hipertenzijom, koja je povezana s drugim bolestima ili ne. Budući da doktor ima ogroman izbor različitih antihipertenzivnih kombinacija (Tabela 2), glavni problem je odabrati najbolju kombinaciju sa najvećim dokazima za optimalno liječenje pacijenata sa hipertenzijom.
U dijelu „Terapija lijekovima“ ističe se da je kod svih pacijenata sa hipertenzijom potrebno postići postupno snižavanje krvnog tlaka do ciljnih nivoa. Posebnu pažnju treba posvetiti smanjenju krvnog pritiska kod starijih osoba i pacijenata koji su imali infarkt miokarda i moždani udar. Broj propisanih lijekova zavisi od početnog nivoa krvnog pritiska i pratećih bolesti. Na primjer, s hipertenzijom 1. stupnja i odsustvom visokog rizika od komplikacija, moguće je postići ciljni krvni tlak u pozadini monoterapije u otprilike 50% pacijenata. Za hipertenziju 2 i 3 stupnja i prisutnost faktora visokog rizika, u većini slučajeva može biti potrebna kombinacija dva ili tri lijeka. Trenutno je moguće koristiti dvije strategije za inicijalnu terapiju hipertenzije: monoterapija i kombinovana terapija niskim dozama, nakon čega slijedi povećanje količine i/ili doze lijeka, ako je potrebno (Shema 1). Monoterapija na početku liječenja može se odabrati za pacijente s niskim ili srednjim rizikom. Kombinacija ova dva lijeka u malim dozama treba dati prednost kod pacijenata s visokim ili vrlo visokim rizikom od komplikacija. Monoterapija se zasniva na traženju optimalnog lijeka za pacijenta; prelazak na kombiniranu terapiju savjetuje se samo u nedostatku učinka potonjeg. Kombinirana terapija niskim dozama na početku liječenja uključuje odabir efikasne kombinacije lijekova s različitim mehanizmima djelovanja.
Svaki od ovih pristupa ima svoje prednosti i nedostatke. Prednost monoterapije niskim dozama je da ako je lijek uspješno odabran, pacijent neće uzimati drugi lijek. Međutim, strategija monoterapije zahtijeva od liječnika da mukotrpno traga za optimalnim antihipertenzivom za pacijenta uz česte promjene lijekova i njihovih doza, što liječniku i pacijentu oduzima povjerenje u uspjeh i u konačnici dovodi do smanjenja privrženosti pacijenata liječenju. . To se posebno odnosi na pacijente sa hipertenzijom 1. i 2. stepena, od kojih većina ne osjeća nelagodu zbog povećanja krvnog tlaka i nije motivirana za liječenje.
U kombiniranoj terapiji, u većini slučajeva, imenovanje lijekova s različitim mehanizmima djelovanja omogućava, s jedne strane, postizanje ciljanog krvnog tlaka, as druge strane, minimiziranje broja nuspojava. Kombinirana terapija također vam omogućava da potisnete kontraregulatorne mehanizme povećanja krvnog pritiska. Upotreba fiksnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova u jednoj tableti povećava privrženost pacijenata liječenju. Kod pacijenata s krvnim tlakom ≥ 160/100 mmHg, s visokim i vrlo visokim rizikom, kombinirana terapija punom dozom može se započeti na početku liječenja. Kod 15-20% pacijenata ne može se postići kontrola krvnog tlaka s dva lijeka. U ovom slučaju koristi se kombinacija tri ili više lijekova.
Kao što je ranije navedeno, uz monoterapiju, za kontrolu krvnog tlaka koriste se kombinacije dva, tri ili više antihipertenzivnih lijekova. Kombinirana terapija ima mnoge prednosti: pojačan antihipertenzivni učinak zbog višesmjernog djelovanja lijekova na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, što povećava broj pacijenata sa stabilnim smanjenjem krvnog tlaka; smanjenje incidencije nuspojava, kako zbog nižih doza kombinovanih antihipertenziva, tako i zbog međusobne neutralizacije ovih efekata; pružanje najefikasnije zaštite organa i smanjenje rizika i broja kardiovaskularnih komplikacija. Međutim, treba imati na umu da je kombinirana terapija uzimanje najmanje dva lijeka, čija učestalost primjene može biti različita. Dakle, upotreba lijekova u obliku kombinovane terapije mora ispunjavati sljedeće uslove: lijekovi moraju imati komplementarno djelovanje; poboljšanje rezultata treba postići kada se koriste zajedno; lijekovi trebaju imati bliske farmakodinamičke i farmakokinetičke parametre, što je posebno važno za fiksne kombinacije.
Prioritet racionalnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova
Stručnjaci RMOAG-a predlažu da se kombinacije dva antihipertenzivna lijeka podijele na racionalne (djelotvorne), moguće i iracionalne. Američki stručnjaci, koji su 2010. godine predstavili novi algoritam za kombinovanu antihipertenzivnu terapiju (Tabela 3), zauzimaju gotovo iste stavove po ovom pitanju. Ovaj stav se u potpunosti poklapa sa mišljenjem evropskih stručnjaka za hipertenziju, izrečenim u novembru 2009. o kombinovanoj terapiji i prikazanim na slici 1.
Ruske smjernice naglašavaju da su pune prednosti kombinovane terapije inherentne samo racionalnim kombinacijama antihipertenzivnih lijekova (Tablica 2). Među brojnim racionalnim kombinacijama, neke zaslužuju posebnu pažnju, koje imaju prednosti ne samo sa teoretskog stanovišta glavnog mehanizma djelovanja, već i zbog praktički dokazane visoke antihipertenzivne djelotvornosti. Prije svega, ova kombinacija ACE inhibitora sa diuretikom, u kojoj su prednosti pojačane, a nedostaci nivelirani. Ova kombinacija je najpopularnija u liječenju hipertenzije zbog visoke antihipertenzivne učinkovitosti, zaštite ciljnih organa, dobre sigurnosti i podnošljivosti. Objavljene preporuke Američkog društva za hipertenziju (ASH) za kombinovanu terapiju hipertenzije (tabela 3) također daju prednost (poželjnije) kombinaciji lijekova koji blokiraju aktivnost renin-angiotenzinskog sistema (blokatori angiotenzinskih receptora ili ACE). inhibitori) sa diureticima ili antagonistima kalcijuma.
Lijekovi međusobno potenciraju djelovanje zbog komplementarnog djelovanja na glavne karike u regulaciji krvnog tlaka i blokade kontraregulatornih mehanizama. Smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine zbog saluretskog djelovanja diuretika dovodi do stimulacije renina: 2: (s: 4: "TEXT"; s: 65522: "-angiotenzinski sistem (RAS), koji se suprotstavlja ACE inhibitor Kod pacijenata sa niskom aktivnošću renina u plazmi, ACE inhibitori obično nisu dovoljno efikasni, a dodavanje diuretika koji dovodi do povećanja aktivnosti RAS omogućava ACE inhibitoru da ostvari svoj efekat. Ovo povećava broj pacijenata koji reaguju na terapije, a ciljni nivoi krvnog pritiska se postižu kod više od 80% pacijenata. ACE inhibitori sprečavaju hipokalemiju i smanjuju negativan efekat diuretika na metabolizam ugljenih hidrata, lipida i purina.
ACE inhibitori se široko koriste u liječenju pacijenata sa hipertenzijom, akutnim oblicima koronarne bolesti, kroničnom srčanom insuficijencijom. Jedan od predstavnika velike grupe ACE inhibitora je lizinopril. Lijek je detaljno proučavan u nekoliko velikih kliničkih studija. Lizinopril je pokazao preventivnu i terapijsku efikasnost kod srčane insuficijencije, uključujući i nakon akutnog IM, i kod istovremenog dijabetes melitusa (GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS studije). U najvećoj kliničkoj studiji o liječenju hipertenzije različitim klasama ALLHAT lijekova, među onima koji su uzimali lizinopril, značajno je smanjena incidencija dijabetesa tipa 2.
U ruskoj farmakoepidemiološkoj studiji PIFAGOR III proučavane su preferencije praktičara u izboru antihipertenzivne terapije. Rezultati su upoređeni sa prethodnom fazom studije PYTHAGORE I iz 2002. godine. Prema ovoj anketi lekara, strukturu antihipertenzivnih lekova koji se prepisuju pacijentima sa hipertenzijom u realnoj praksi predstavlja pet glavnih klasa: ACE inhibitori (25%), β -blokatori (23%), diuretici (22%), antagonisti kalcijuma (18%) i blokatori angiotenzinskih receptora. U poređenju sa rezultatima PIFAGOR I studije, postoji smanjenje udjela ACE inhibitora za 22% i β-blokatora za 16%, povećanja udjela kalcijevih antagonista za 20% i skoro 5 puta povećanja u udio blokatora receptora angiotenzina II.
U strukturi lijekova iz klase ACE inhibitora najveće učešće imaju enalapril (21%), lizinopril (19%), perindopril (17%), fosinopril (15%) i ramipril (10%). Međutim, posljednjih godina postoji trend povećanja značaja i učestalosti primjene kombinirane antihipertenzivne terapije za postizanje ciljnog nivoa kod pacijenata s hipertenzijom. Prema PYTHAGORE III studiji, u poređenju sa 2002. godine, velika većina (oko 70%) lekara radije koristi kombinovanu terapiju u obliku besplatne (69%), fiksne (43%) i niskih doza kombinacija (29% ), a samo 28% nastavlja koristiti taktiku monoterapiju. Među kombinacijama antihipertenzivnih lijekova, 90% ljekara preferira postavljanje ACE inhibitora sa diuretikom, 52% - β-blokatora sa diuretikom, 50% lekara propisuje kombinacije koje ne sadrže diuretike (antagoniste kalcijuma sa ACE inhibitorima ili

Nacionalne kliničke smjernice HFQ Dijagnoza i liječenje kronične srčane insuficijencije, treća revizija (usvojeno i objavljeno) Dijagnoza i liječenje kardiovaskularnih bolesti u trudnoći (usvojeno i objavljeno) Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije, četvrta revizija (usvojena, preporučena za objavljivanje) vaskularne bolesti (prihvaćeno, preporučeno za objavljivanje)

Preparati za liječenje CHF BASIC Njihov učinak na kliniku, kvalitet života i prognozu je dokazan i nesumnjivo 1. ACE inhibitor 2. BAB 3. Ant. Aldoster. 4. Diuretici. 5. Digoksin 6. DODATNA ARA Efikasnost i sigurnost ispitane, ali ih treba razjasniti POMOĆNI Utjecaj na prognozu nije poznat, upotrebu diktira klinika inotropno A B C

Adrenoblokatori kod CHF Bisoprolol Metoprolol succinate Carvedilol Nebivolol * U normalnim kliničkim situacijama, samo "odozgo", uz izraženu tahikardiju, izuzetak za bisoprolol (B) Upotreba atenolola i metoprolol tartrata (!) kod CHF je kontraindikovana

CITOPROTEKTORI U LEČENJU CHF NE POSTOJE ČVRSTI DOKAZ ISTRAŽIVANJA Trimetazidin se može prepisivati Trimetazidin MOŽE BITI SAMO DODATAN OSNOVNOM LEČENJU CHF! NIJE PRIKAZANA UPOTREBA TAURINA, KARNITINA, KOENZIMA Q 10, MILDRONATA U LIJEČENJU CHF! VNOK, 2010

Target BP

Preporuke VNOK-a, 2010. Arterijska hipertenzija n n n Svijest pacijenata o prisutnosti hipertenzije je 83,9 -87,1% Uzimanje antihipertenziva 69,5% arterijske hipertenzije Efikasno lečeno uz postizanje ciljnih nivoa krvnog pritiska 23,2%

Faza 1: utvrđivanje stabilnosti i stepena porasta krvnog pritiska n Prema jedinstvenim međunarodnim kriterijumima, arterijska hipertenzija se definiše kao stanje u kome je krvni pritisak 140 mm Hg. Art. ili više i/ili BPd - 90 mm Hg. Art. ili više kod osoba koje trenutno ne primaju antihipertenzivnu terapiju.

n n n n Najmanje dva mjerenja treba izvršiti na svakoj ruci, u razmaku od najmanje 1 minute, sa razlikom krvnog tlaka ≥ 5 mm. rt. Art. . U minutama; sa razlikom krvnog pritiska ≥ 5 mm. rt. st finalno (snimljeno) uzima se kao minimum dva, vrši se jedno dodatno mjerenje. Iznad krajnje tri dimenzije. provode se najmanje dva ili tri (snimljena) mjerenja. Dijagnoza arterijske hipertenzije može se postaviti na osnovu 2-struke hipertenzije BP na najmanje 2 - Dijagnoza arterijskog mjerenja može se postaviti na 3 posjete 2-strukog mjerenja BP-a najmanje 2 - osnova (kancelarijski BP) 3 - x posjeta (kancelarijski, klinički krvni pritisak) Uz blagi porast krvnog pritiska, drugo merenje (2-3 puta) se vrši nakon nekoliko meseci. Kod izraženog porasta krvnog pritiska,prisustvo oštećenja ciljnog organa,visok i veoma visok KV rizik,ponovljeno.Sa izraženim porastom krvnog pritiska,prisustvo oštećenja mernih organa,visok i veoma visok KV rizik,ponovljeni ciljevi, krvni pritisak se vrši nakon nekoliko dana. merenje krvnog pritiska se vrši nakon nekoliko dana. Ako je krvni pritisak blago povišen, ponovljena merenja treba nastaviti nekoliko meseci.

n n n Prvo, krvni pritisak treba izmeriti na obe ruke i, ako postoji razlika, treba koristiti ruku sa višim krvnim pritiskom. U slučaju povišenog krvnog pritiska, krvni pritisak treba izmeriti na jednoj od nogu, posebno kod pacijenata mlađih od 30 godina kako bi se isključila koarktacija aorte. Kod pacijenata starijih od 65 godina, u prisustvu dijabetesa i kod onih koji primaju antihipertenzivnu terapiju, krvni pritisak treba izmeriti nakon 2 minuta. boravak u stojećem položaju.

Ambulantno praćenje krvnog pritiska n n kancelarijski krvni pritisak (klinički krvni pritisak) treba koristiti kao standard, ali ambulantno praćenje krvnog pritiska može preciznije proceniti rizik od KV kod lečenih i nelečenih pacijenata. Normalne vrijednosti kancelarijskog i ambulantnog krvnog tlaka se razlikuju: sistolički krvni tlak dijastolički dnevni (srednji) 140 125 -130 130 -135 90 80 85 noćni (prosječni) 120 70 130 -135 85 kancelarijski ili klinički dnevni (prosječni)

24-časovno praćenje krvnog pritiska opravdano je u sledećim slučajevima: n n n n Značajna varijabilnost ordinacijskog krvnog pritiska u jednoj ili različitim posetama Visok ordinacijski krvni pritisak (klinički BP) kod pacijenata sa malim brojem faktora rizika i odsustvom promena na ciljnim organima karakterističnim za hipertenziju . Normalne vrednosti kancelarijskog krvnog pritiska (klinički krvni pritisak) kod pacijenata sa velikim brojem faktora rizika i/ili prisustvom promena u ciljnim organima karakterističnim za hipertenziju. Značajna razlika između nivoa kućnog i kancelarijskog krvnog tlaka Sumnja na otpornost na antihipertenzivnu terapiju Sumnja na epizode hipotenzije, posebno kod starijih osoba i pacijenata sa dijabetesom Povišen uredski tlak kod trudnica i sumnja na preeklampsiju.

„Hipertenzija belog mantila“ (izolovana klinička hipertenzija) n n n Uporno povećanje kancelarijskog krvnog pritiska, dok su dnevni ili 24-satni srednji krvni pritisak i kućni krvni pritisak u granicama normale. Incidencija izolirane kancelarijske hipertenzije u općoj populaciji može biti i do 15%. Izolovana kancelarijska hipertenzija je češća kod žena sa hipertenzijom I stepena, starijih osoba, nepušača, pacijenata sa novonastalom hipertenzijom i kod pacijenata kod kojih se retko meri krvni pritisak u ordinaciji. Izolovana kancelarijska hipertenzija treba se dijagnosticirati ako je uredski krvni tlak ≥ 140/90 mmHg. rt. Art. najmanje tri mjerenja, dok su prosječni dnevni i dnevni krvni pritisak u granicama normale. Farmakoterapiju treba započeti u prisustvu oštećenja ciljnog organa i visokog CV rizika. Međutim, svim pacijentima sa izoliranom ordinacijskom hipertenzijom preporučuje se promjena načina života i redovno praćenje, čak i ako se donese odluka da se ne započne medicinska terapija.

Faza 2: isključivanje simptomatske hipertenzije ili identifikacija njenog oblika n n Nakon utvrđivanja prisustva hipertenzije, pacijenta treba pregledati kako bi se utvrdila etiologija bolesti. Esencijalna arterijska hipertenzija se dijagnosticira kada se isključi simptomatska hipertenzija.

Prikupljanje porodične i medicinske anamneze 1. Trajanje arterijske hipertenzije i vrednosti krvnog pritiska 2. Znaci sekundarne (simptomatske) hipertenzije: a. Porodična anamneza bolesti bubrega (policistična); b. Oštećenje bubrega, infekcija urinarnog trakta, hematurija, zloupotreba analgetika (bolest bubrežnog parenhima); in. Uzimanje lijekova (COC, kapi za nos, kokain, amfetamini, steroidi, NSAIL, eritropoetin, ciklosporin); d) Napadi znojenja, glavobolja, anksioznost, palpitacije (feohromocitom); e. Epizode mišićne slabosti (hiperaldosteronizam); 3. Faktori rizika a. Porodična i lična anamneza hipertenzije i KVB; b. Porodična i lična istorija dislipidemije; in. Porodična i lična istorija dijabetesa; d) pušenje; e. Karakteristike ishrane; e. Gojaznost, nivo fizičke aktivnosti; i. Hrkanje, apneja u snu; h. Osobine ličnosti;

Prikupljanje porodične i medicinske anamneze 4. Simptomi oštećenja ciljnog organa: a. Mozak i vid: glavobolja, vrtoglavica, zamagljen vid, prolazni ishemijski napadi, senzorni ili motorički poremećaji; b. Srce: lupanje srca, bol u grudima, kratak dah, otok; in. Bubrezi: žeđ, poliurija, nokturija, hematurija; d) Periferne arterije: hladni ekstremiteti, intermitentna klaudikacija; 5. Prethodna antihipertenzivna terapija: lijekovi, efikasnost i nuspojave; 6. Faktori okoline.

Fizikalni pregled Znakovi sekundarne hipertenzije: n n n Znakovi Itsenko-Cushingovog sindroma Kožne manifestacije neurofibromatoze (feohromocitom) Povećanje bubrega (polikistoza) Prisutnost šumova u projekciji bubrežnih arterija (renovaskularna hipertenzija) Hekovaskularna hipertenzija aorta) Smanjena pulsacija i krvni pritisak u femoralnoj arteriji (koarktacija i druge bolesti aorte)

Fizikalni pregled Znakovi oštećenja ciljnog organa: n n Mozak: karotidni šumovi, motorički ili senzorni defekti; Retina: promjene na fundusu; Srce: lokalizacija i karakteristike apeksnog otkucaja, aritmija, ritam galopa, hropovi u plućima, periferni edem. Periferne arterije: odsustvo, slabljenje ili asimetrija pulsa, hladni ekstremiteti, ishemijski ulkusi na koži;

Fizikalni pregled Znakovi visceralne gojaznosti: Tjelesna težina; n Povećan obim struka u stojećem položaju (više od 102 cm kod muškaraca i više od 88 cm kod žena); n Povećan indeks tjelesne mase (≥ 25 prekomjerne težine, ≥ 30 gojazni) n

POTREBNI laboratorijski testovi (STANDARDNI TESTOVI): n glukoza u krvi natašte n Ukupni holesterol n HDL holesterol n Trigliceridi n LDL holesterol (izračunajte) n Kreatinin n Procenjeni klirens kreatinina (Cockcroft-Gault formula) ili brzina glomerularne filtracije (MDRD) (kompletna krvna slika) n Analiza urina n EKG

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-15.jpg" alt="(!LANG: Znakovi hipertrofije lijeve komore Elektrokardiografija Sokolov-Lyon indeks: Sv 1 + Rv 5 -6 >"> Признаки гипертрофии левого желудочка Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона: Sv 1 + Rv 5 -6 > 38 мм n Корнельское произведение: (Ravl + Sv 5) мм x QRS мс > 2440 ммхмс n!}

Laboratorijske pretrage DODATNO PREPORUČENE ISTRAŽIVANJA (PREPORUČENI TESTOVI): n Kalijum u krvi n Krv mokraćna kiselina n Ehokardiografija; n Određivanje mikroalbuminurije n Kvantitativna analiza proteinurije (ako su rezultati analize sa test trakom pozitivni); n Pregled fundusa; n Ultrazvuk bubrega i nadbubrežnih žlijezda; n Ultrazvuk brahiocefalnih i bubrežnih arterija; n Rendgen organa grudnog koša n Određivanje skočno-brahijalnog indeksa; n Oralni test tolerancije na glukozu (ako je glukoza natašte više od 5,5 mmol/l); n kućno (SCAD) i dnevno praćenje krvnog pritiska (ABPM); n Merenje brzine pulsnog talasa (ako je moguće);

Laboratorijske pretrage SPECIJALNE STUDIJE: n n Dodatne studije za procjenu oštećenja mozga, srca, bubrega i krvnih sudova potrebne su kod komplikovane hipertenzije!!! Potvrda dijagnoze sekundarne hipertenzije na koju se sumnja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda ili standardnih testova: renin, aldosteron, kortizol, kateholamini u plazmi i/ili urinu, angiografija, kompjuterska tomografija, magnetna rezonanca bubrega i nadbubrežnih žlijezda, mozga .

Utvrđivanje težine hipertenzije. Kod pacijenata sa novodijagnostikovanom hipertenzijom mora se navesti stepen povećanja krvnog pritiska, u slučajevima ranije ustanovljene hipertenzije potrebno je u dijagnozi navesti stepen postignute hipertenzije (na pozadini lečenja).

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-19.jpg" alt="(!LANG:FR -Muškarci >55 godina -Žene >65 godina -Pušenje -Dislipoproteinemija: holesterol >5,0 mm/l ili"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеинемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-20.jpg" alt="(!LANG:FR - Muškarci >55 godina - Žene >65 godina - Pušenje - Dislipoproteinemija: holesterol >5,0 mm /l ili"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-21.jpg" alt="(!LANG:FR - Muškarci >55 godina - Žene >65 godina - Pušenje - Dislipoproteinemija: CHS >5,0 mm /l ili"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с АКС ЦВБ -ишемический МИ -геморрагический МИ -ТИА Заболевания сердца -ИМ -стенокардия -коронарная реваск-я -ХСН Поражение почек -диабетическая нефропатия -поч. недостаточность: креатинин сыв-ки: >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин -протеинурия >300 мг/сут Заб-е периф. артерий -рассл. аневризма аорты -симпт. поражение периф. артерий Гипертоническая ретинопатия -кровоизл. и экссудаты -отек соска зрит. нерва!}

Ostali RF, POM ili ACS Normalni SBP 120-129 ili DBP 80-84 Visoki normalni SBP 130-139 DBP 85-89 AH Grade 1 SBP 140-159 ili DBP 90-99 AH Grade 2 SBP 160-DBP10 109 Hipertenzija 3 stepena SBP ≥ 180 ili DBP ≥ 110 Nema drugih faktora rizika Umereni rizik Nizak dop. rizik Srednji dodaj. rizik Visok dod. rizik 1-2 FR Niska dod. rizik Srednji dodaj. rizik Veoma visok dodaj. rizik 3 ili više RF, MS, POM ili DM Umjereno dod. rizik Visok dod. rizik Veoma visok dodaj. rizik od KVB i/ili oštećenja bubrega Veoma visok dod. rizik

Ostali faktori rizika, POM ili ACS 1. stepen BP SBP 140-159 ili DBP 90-99 stepen 2 BP 160-179 ili DBP 100-109 stepen 3 BP SBP ≥ 180 ili DBP ≥ 110 Nema drugih faktora rizika. rizik Srednji dodaj. rizik Visok dod. rizik 1-2 FR Srednji dod. rizik Veoma visok dodaj. rizik 3 ili više RF, MS, POM ili DM High add. rizik Veoma visok doda. rizik od KVB i/ili oštećenja bubrega Veoma visok dod. rizik od GFCF-a, 2010

Ostali faktori rizika, POM ili ACS Nema drugih faktora rizika 1-2 faktora rizika 3 ili više faktora rizika, MS, POM ili DM KVB i/ili bolest bubrega hipertenzija stepena 1 SBP 140-159 ili DBP 90-99 Promjene u životnom stilu za nekoliko mjeseci, ako nema kontrole krvnog tlaka, započnite terapiju lijekovima Promjena načina života nekoliko sedmica, ako se krvni tlak ne kontrolira započnite terapiju lijekovima 180 ili DBP ≥ 110 Promjena načina života + započni terapiju lijekovima Promjena načina života + odmah započnite terapiju lijekovima Promjena načina života + odmah započnite terapiju lijekovima GFCF , 2010

Ako pacijent ima hipertenziju, potrebno je odrediti stadij bolesti.

Hipertenzija 1 n stadijuma podrazumeva odsustvo promena na "ciljanim organima" otkrivenih gore navedenim metodama ispitivanja.

Hipertenzija II stadijuma podrazumeva prisustvo jedne i/ili više promena na ciljnim organima Hipertenzija III stadijuma podrazumeva prisustvo jednog i/ili više povezanih kliničkih stanja

Formulacija dijagnoze AH stadijuma I sa AH stepenom 2, rizikom 2 (srednji) Gojaznost stepena I, abdominalna varijanta. III stepen GB, postignut stepen AH 2; IHD, angina pektoris II FC, rizik 4 (veoma visok). Gojaznost II stepena, abdominalna varijanta Hiperholesterolemija, hipertrigliceridemija. GOSPOĐA.

CILJEVI LIJEČENJA ARTERIJALNE HIPERTENZIJE Minimizirati rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija i smrti od njih kroz: n n Normalizaciju krvnog tlaka Korekciju reverzibilnih faktora rizika (pušenje, dislipidemija, dijabetes) Zaštita ciljnih organa (zaštita organa) Liječenje komorbiditeta povezana stanja i prateće bolesti)

Ciljani nivoi krvnog pritiska Grupa pacijenata Opšta populacija pacijenata sa hipertenzijom (uključujući DM) Ciljni krvni pritisak

n n Kod pacijenata sa visokim i vrlo visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija, smanjiti krvni pritisak na 140/90 mmHg. rt. Art. i manje u roku od 4 sedmice; Kod loše podnošljivosti snižavanja krvnog pritiska, preporučuje se njegovo snižavanje u nekoliko faza; u svakoj fazi, krvni pritisak se smanjuje za 10-15% od početnog nivoa za 2-4 nedelje, nakon čega sledi pauza da se pacijent prilagodi nižim vrednostima krvnog pritiska; sljedeća faza je moguća samo uz dobru toleranciju već postignutih vrijednosti krvnog tlaka; Izbjegavajte epizode hipotenzije, koje su povezane s povećanim rizikom od IM i MI; Povećanje pulsnog pritiska treba izbegavati kod starijih pacijenata;

Promjene u životnom stilu uključuju: n n n Prestanak pušenja Gubitak težine Smanjenje konzumacije alkohola Povećana fizička aktivnost Smanjen unos soli Sveobuhvatne promjene u ishrani (povećan unos biljne hrane, smanjenje zasićenih masti, povećanje kalijuma, kalcijuma i magnezijuma u ishrani).