цитостатично заболяване. Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате Цитостатично заболяване. Симптоми на цитостатична болест

Цитостатично заболяване- вид полисиндромно заболяване, което възниква във връзка с въздействието върху тялото на цитостатични фактори и се причинява от смъртта на главно делящи се клетки, предимно костен мозък, епител на храносмилателния тракт, кожа; честа проява на цитостатично заболяване е увреждането на черния дроб.

Етиология: прием на цитостатици, използвани при лечението на тумори или като имуносупресори, излагане на йонизиращо лъчение (в този случай се говори за лъчева болест).

Патогенеза: гибел големи количестваделящи се клетки с разрушаване на костния мозък, нарушаване на целостта на епитела на храносмилателния тракт, загуба на коса, както и увреждане различни степенивсички органи и системи. Агранулоцитоза, тромбоцитопения, улцерозно-некротични промени в стомашно-чревния тракт, които се развиват при пациенти, могат да бъдат усложнени от вторични процеси: тонзилит, сепсис, кръвоизливи, перфорация на червата и др.

Най-важна роля в патологичния процес играе дозата на цитостатика и „силата“ на ефекта, т.е. количеството на лекарството, взето за единица време (колкото по-високо единична дозацитостатици, толкова по-тежка е лезията). Широкото използване на цитостатици води до случайно отравяне на деца, употреба за суицидни цели и употреба при истерия.

Клинична картинасе състои от редица последователно развиващи се синдроми. Първоначално се появява оток на устната лигавица, който по-късно може да бъде заменен от хиперкератоза (белезникави, трудни за отстраняване налепи, главно по венците), след орална лезия, понякога почти едновременно с нея, броят на левкоцитите, тромбоцитите, и ретикулоцитите намаляват в кръвта.

За разлика от имунната агранулоцитоза, гранулоцитите, намаляващи по брой, не изчезват напълно. В разгара на гранулоцитопенията се развива инфекция (тонзилит, пневмония, абсцеси на местата на инжектиране и др.); дълбоката тромбоцитопения е придружена от кървене от носа, стомашно-чревния тракт, кожни кръвоизливи. При липса на загуба на кръв в разгара на агранулоцитозата няма изразена анемия, появява се по-късно. AT костен мозък- разрушаване на клетъчния състав. Поражението на стомашно-чревния тракт се проявява чрез некротична ентеропатия.

Отделните системи на тялото се повлияват по различен начин от различните цитостатици. Циклофосфамидът причинява тежка имуносупресия, бързо развиваща се агранулоцитоза (кратка), обща повърхностна тромбоцитопения и чревно увреждане. Myelosan, напротив, почти не предизвиква имуносупресия, почти не засяга червата; агранулоцитозата и тромбоцитопенията се появяват късно (2 седмици след отравянето), но са много дълбоки и продължават няколко седмици.

Рубомицин и адриабластин могат да причинят тежък миокардит при предозиране. Винкристин почти не засяга гранулоцитните и тромбоцитните кълнове, но причинява имуносупресия, често полиневрит. Хепатотропният ефект е предимно циклофосфамид, 6-меркаптопурин.

Една от честите прояви на цитостатична болест е септицемията: висока температура, понякога втрисане, бактериемия (патогенна микрофлора) при липса на огнище на инфекция. Пневмониите се характеризират с ниска тежест на клиничните признаци: може да има суха кашлица, рентгенологичните данни са оскъдни, има малко хрипове, те са влажни, фино бълбукащи, понякога крепитиращи.

Лечениеподобни на тези при остра лъчева болест. Преднизолон не е показан при цитостатично заболяване. Изолирането на пациентите и спазването на асептични условия са задължителни. Играйте решаваща роля антибиотична терапия, трансфузия на тромбоцити при тромбоцитопеничен хеморагичен синдром. При липса на тежка анемия кръвопреливането не е показано. Инжекционни лекарствасе прилага само интравенозно.

Прогнозаопределя се от тежестта на нараняването. Установено е, че заболяването не рецидивира без повторно приложение на цитостатични лекарства.

Патогенеза

Епидемиология

Лечение

В тежки случаи временно прибягвайте до парентерално хранене. В случаите, когато язвено-некротичните лезии на лигавицата на стомашно-чревния тракт са усложнени от перфорация, може да възникне въпросът за хирургическа намеса.

При тежки нарушениячернодробната функция отменя антилевкемичните лекарства и предписва активна хепатопротективна терапия (5% разтвор на глюкоза, хемодез, преднизолон, диета); в случай на нарушения на протеинообразуващата функция са показани трансфузии на албумин, плазмен концентрат. Благоприятно влияниеосигурява хипербарен кислород.

Кардиотоксичният ефект на цитостатиците изисква тяхното премахване и подходяща кардиологична корекция на фона на детоксикационна терапия и рационален режим. При нефротоксични усложнения са показани интравенозно приложение и прилагане на неутрални и леко кисели течности, диета, употреба на уросептични и екскреторни течности. пикочна киселиналекарства (алопуринол).

При инфекциозни и инфекциозно-некротични процеси се използва комбинация от широкоспектърни антибиотици и имунни препарати (имуноглобулини, имунна плазма). С развитието на вирусни инфекции - антивирусни лекарства (zaveraks); с гъбични - противогъбични средства (амфотерицин В, нистатин).

При кожни инфекцииизползвани антисептични, антибактериални, имунни препарати, хирургично лечение на рани. Най-трудни за лечение токсични лезиинервна система.

внимание! Описаното лечение не гарантира положителен резултат. За по-достоверна информация ВИНАГИ се консултирайте със специалист.

Постоянното нарастване на заболеваемостта на населението на нашата планета, регистрирано през последните десетилетия, и развитието на съвременните биотехнологии доведоха до значително увеличаване на арсенала от лекарства, използвани при лечението на различни патологични състояния. Естествена последица от това е увеличаване на честотата на регистрираните странични ефекти и усложнения от лечението с лекарства.

В средата на миналия век, за да се характеризират клинични и лабораторни нарушения, предизвикани лекарствена терапия, е измислен терминът „лекарствена болест“.

Разграничават се следните патогенетични видове нежелани реакции и усложнения на лекарствената терапия:
1) странични ефекти, свързани с фармакологични свойствалекарства;
2) токсични усложнения, причинени от абсолютно или относително предозиране, неблагоприятна комбинация от лекарства;
3) вторични ефекти, причинени от нарушение на имунобиологичните свойства на тялото (отслабване на имунната реактивност, дисбактериоза, кандидоза и др.).

д.);
4) алергични (имунни) реакции от незабавен и забавен тип;
5) идиосинкразия - реакции, свързани с различни вродени или придобити ензимни дефекти;
6) синдром на отнемане, наблюдаван след спиране продължителна употребанякои лекарства.

Всяка година повече от 10 милиона души в света се диагностицират с онкологични заболявания. Понастоящем използването на лекарствена циторедуктивна терапия е оправдано при 70% от пациентите с рак.

Във връзка с гореизложеното несъмнено нараства броят на пациентите, които развиват пряка или индиректна, ранна или дългосрочни ефекти(усложнения) от противораково лечение. Определяне на степента на токсичност лекарствена терапиясе провежда в съответствие с препоръките на СЗО и Международния съюз за борба с рака.

Има 5 степени на тежест на страничните ефекти (СЗО, 2001):
степен 0 - няма промени в благосъстоянието на пациента и лабораторните параметри;
степен 1 ​​- минимални промени, които не засягат общата активност на пациента, лабораторни показателилеко променени и не изискват корекция;
степен 2 - умерени промени, които нарушават нормалната активност и живот на пациента и причиняват забележими промени в лабораторните данни, които изискват корекция;
степен 3 - тежки нарушения, изискващи активен симптоматично лечение, забавяне или спиране на химиотерапията;
степен 4 - животозастрашаващи нежелани реакции и усложнения, изискващи незабавно спиране на химиотерапията.

Всички странични ефекти от цитостатичната терапия според времето на развитие са условно разделени на незабавни, незабавни и забавени.

Незабавно се развива в рамките на един ден от момента на прилагане на химиотерапевтични лекарства. Незабавните усложнения обикновено се развиват в рамките на 10 дни от началото на лечението. Забавените усложнения могат да се появят след няколко седмици, а понякога и след няколко години.

На първо място, разрушителен страничен ефект противоракови лекарствасе проявява върху бързо пролифериращи нормални клетки на човешкото тяло (например хемопоетични клетки), но фазово-неспецифичните цитостатици имат своя увреждащ ефект върху бавно пролифериращи или неделящи се клетки на тъканите на тялото на пациента. Това до голяма степен определя честотата и времето на поява на определени клинични и лабораторни прояви на цитостатична болест.

По този начин честотата на стомашно-чревни прояви на цитостатично заболяване е 92%, миелосупресивна - 88%, хепатотропна - 52%, бъбречна - 40%, сърдечно-съдова - 28%, респираторна - 20%.

Факторите, които определят токсичността на химиотерапевтичните лекарства, включват: физическо състояниепациентът и наличието на фонови заболявания на сърцето, белите дробове, черния дроб и бъбреците; доза, продължителност на приложение и комбинация от химиотерапевтични средства; развитие инфекциозни усложнения; напреднала възраст; дефицит на протеини и витамини.

Миелосупресивният синдром при цитостатично заболяване се характеризира с редовно намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите, а често и на еритроцитите в периферната кръв.

Има два патогенни типа миелосупресия. Първият тип ("миелозан") се дължи на преобладаващия ефект на цитостатиците върху стволовите клетки, вторият - върху плурипотентните или унипотентните прогениторни клетки. При първия тип панцитопенията в периферната кръв се регистрира 4-6 седмици след излагане на цитостатик и може да продължи до 2 месеца. При втория тип максималната тежест на миелосупресивните прояви се отбелязва на 10-12-ия ден от момента на прилагане на лекарството, а възстановяването на хемопоезата настъпва на 3-та седмица.

Миелотоксичната агранулоцитоза е остра развиващ се спаднивото на гранулоцитите в периферната кръв е под 0,5x109/l.

Липсата на гранулоцити води до появата на висока температура, картина на интоксикация, без клинични признаци на локални огнища на възпаление (фебрилна неутропения). При агранулоцитоза е възможно развитието на тежки инфекциозни усложнения, причинени от грам-отрицателна флора (60-80%); гъбички (до гъбичен сепсис), вируси.

Развитието на левкопения и неутропения е опасно усложнение на химиотерапията и може да доведе до смърт на пациентите. Прогнозата значително се подобрява при развитието на тези усложнения с използването на гранулоцитни хематопоетични и гранулоцитно-макрофагални колонии-стимулиращи фактори. Най-значимият положителен ефект на фона на терапията с хематопоетични и гранулоцитно-макрофагални колонии-стимулиращи фактори се постига с втория патогенетичен вариант на миелосупресия.

Имидазолилетанамидът на пентандиовата киселина може да се използва за предотвратяване на развитието на неутропения. Хематопротективният ефект на дикарбамина по време на миелосупресивна химиотерапия се дължи на ускоряването на узряването на прекурсорите на неутрофилни гранулоцити на етапа на образуване на специфични гранули. В резултат на това се наблюдава намаляване на степента и честотата на токсичната неутропения III-IV степен. Назначаването на антибактериално лечение се извършва при поява на температурна реакция при пациенти.

При използване на високи дози химиотерапия, големи дози глюкокортикоиди, циклоспорин, ритуксимаб, пациентите, в допълнение към неутропенията, имат значителна и продължителна лимфопения, която е придружена от дефицит на имуноглобулин. В тези случаи, с развитието на инфекциозни усложнения, е препоръчително венозни вливанияпрепарати от имуноглобулини M и G - нормален човешки имуноглобулин.

Продължителната лимфопения е застрашена от развитието на небактериална - пневмоцистна пневмония. В този случай се провежда терапия с котримоксазол (сулфаметоксазол + триметоприм) бисептол (960 mg на ден на фона на цитопения, след това 2 пъти седмично в продължение на 5-6 месеца).

Индуцираната от химиотерапия тромбоцитопения може да бъде много дълбока - до няколко хиляди тромбоцити в 1 µl. При цитостатично заболяване хеморагичният синдром се определя не само от дълбочината на тромбоцитопенията, но и от нейната продължителност. Корекцията на хеморагичните усложнения на фона на тромбоцитопенията се извършва главно чрез трансфузия на тромбоцитна маса.

В момента в клинична практикавъвеждат се агонисти на тромбопоетиновите рецептори (ромиплостим, елтромбопаг). Въпреки това, трябва да се помни, че тези лекарства са показани за първична имунна тромбоцитопения и не се препоръчват за миелодиспластичен синдром поради възможното стимулиране на бластозата на костния мозък.

Една от проявите на миелосупресивния ефект на цитостатичната терапия е развитието анемичен синдром. Това може да се дължи на директния увреждащ ефект на цитостатиците върху мембраната на еритроидните прекурсори и зрелите еритроцити, намаляване на отговора на хематопоетичните клетки към еритропоетин. Редете противоракови лекарстване само причинява инхибиране на еритропоезата, но също така може да доведе до развитие на хемолитична анемия (например нуклеотидни аналози).

Има 4 степени на тежест на анемията: 1-ва степен (лека) - хемоглобин 110-95 g / l; 2-ра степен (умерена) - хемоглобин 95-80 g / l; 3-та степен (изразена) - хемоглобин 80-65 g / l; 4-та степен (тежка) - хемоглобин под 65 g / l. На пациенти с анемия, дължаща се на усложнения от химиотерапията, се предписва предимно еритропоетин.

Онлайн тестове

• Тест за наркотична зависимост (въпроси: 12)

  Независимо дали става въпрос за лекарства с рецепта, незаконни наркотици или лекарства без рецепта, след като се пристрастите, животът ви започва да се спуска спираловидно надолу и вие повличате тези, които ви обичат, със себе си...

Цитостатично заболяване

Какво е цитостатична болест -

Цитостатично заболяване- вид полисиндромно заболяване, което възниква във връзка с действието на цитостатични фактори върху тялото и се характеризира със смъртта на клетките в процеса на делене. Първо се засягат клетките на костния мозък, епителната покривка на кожата и храносмилателния тракт. В допълнение, доста честа проява на цитостатично заболяване е увреждането на черния дроб. Причината за заболяването може да бъде цитотоксични лекарства за лечение на тумори или имунна супресия, йонизиращо лъчение и някои химиотерапевтични лекарства и антибиотици с цитотоксични ефекти.

При добър хематологичен контрол, който се състои в преброяване на броя на левкоцитите по понедва пъти седмично, курсът на цитостатична терапия рядко води до неочаквани инфекциозни усложнения на агранулоцитоза.

Симптоми на цитостатична болест:

Клиничните прояви на разглежданата патология се определят предимно от гранулоцитопения и тромбоцитопения (гранулоцитният зародиш е по-инхибиран) и свързаните с тях усложнения - тонзилит, пневмония, кървене. Патологичен процес, освен върху клетките на костния мозък, засяга и стомашно-чревния тракт, кожата и много други органи и техните системи.

В разгънатата картина на цитостатична болест първо се открива оралният синдром, подуване на устната лигавица. По-нататъшната динамика на оралния синдром зависи от дозата на цитостатика: в някои случаи отокът се превръща в лека хиперкератоза - появата на белезникави наслагвания, първо лесно, а след това трудно се отделят от лигавицата, а в други - при високи дози - развива язвен стоматит. Понякога улцерозният стоматит предхожда цитостатичната гранулоцитопения и тромбоцитопения, но често съвпада с тях и те рязко го влошават.

В хематологичния синдром на цитостатично заболяване агранулоцитозата често играе важна роля. За агранулоцитоза се счита намаляването на нивото на левкоцитите под 1 H 103 (1000) в 1 µl или нивото на гранулоцитите под 0,75 H 103 (750) в 1 µl.

Познаването на основните модели на нормалната хематопоеза ви позволява да разберете ефекта на различни цитостатични лекарства, нивата на увреждане на хемопоезата, които определят времето на поява, тежестта на хематологичния синдром и разпространението на увреждането на хемопоезата. Така че, ако всички 3 кълна на миелопоезата са засегнати, тогава лекарствен продуктдейства върху клетката - предшественика на миелопоезата. На колкото по-ранни етапи на хемопоезата действа лекарството, толкова по-късно, дори при високи дози, се появява промяна в кръвта. Myelosan, дори във висока доза, не унищожава зреещите клетки и кръвната картина се поддържа на ниво, близко до нормалното за около 2 седмици.

Кръвната картина при цитостатично заболяване се характеризира с редовно намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите и често се отбелязва анемия. Левкопенията се изразява в намаляване на нивото на всички клетки - гранулоцити, моноцити и лимфоцити - и може да достигне много ниски стойности - 100 клетки или по-малко на 1 μl. В същото време единични гранулоцити, като правило, все още остават в кръвта.

Тромбоцитопенията може да бъде и много дълбока - до няколко хиляди тромбоцити в 1 µl. В същото време различни цитостатични лекарства неравномерно потискат нормалната хематопоеза като цяло: циклофосфамид, винкристин в терапевтични дози леко инхибират тромбопоезата, за разлика от рубомицин и метотрексат.

Липсата на гранулоцити води до развитие на септицемия с високо повишаване на телесната температура, поява на тежки симптомиинтоксикация, както и силно изпотяване без локални огнища на възпаление. Едно от най-честите усложнения на агранулоцитозата е пневмония с много слаба симптоматика: суха кашлица, задух, посиняване, ограничена област. бронхиално дишане. В някои случаи не е възможно рентгенологично да се определи фокусът на възпалението в белите дробове. Появата на гранулоцити води до отслабване на интоксикацията, но понякога до увеличаване на физическите признаци на пневмония.

В предишни години ангината беше най-важното инфекциозно усложнение на агранулоцитозата. В момента, очевидно поради широкото използване на антибактериални лекарства, потискане на стрептококи, това усложнениезапочна да се среща много по-рядко и като правило не се различава по особена тежест на курса и в редки случаикоето води до обширна некроза.

Паралелно с агранулоцитозата се развива и тромбоцитопения, въпреки че тромбоцитите често падат до критични стойности, както и тяхното покачване, изпреварвайки динамиката на левкоцитите с 1-2 дни.

Концепцията за критично ниво на тромбоцитите е сигурна: опасен хеморагичен синдром с ниво на тромбоцитите над 2 H 104 (20 000) в 1 μl обикновено не се развива. Тази цифра се счита за условно критична. В същото време при много пациенти с апластична анемия нивото на тромбоцитите може да остане на по-ниски стойности в продължение на много месеци, а при автоимунна тромбоцитопения в продължение на години, без тежко кървене. При цитостатично заболяване кървенето се определя не само от дълбочината на тромбоцитопенията, но и от нейната продължителност.

Могат да се наблюдават стомашно-чревни, кръвоизливи от носа, мозъчни кръвоизливи. В разгара на заболяването тромбоцитите често намаляват до критични числа, понякога до нула, ретикулоцитите в кръвта по време на периода на миелотоксична агранулоцитоза не се откриват.

Продължителността на агранулоцитозата (панцитопения) обикновено не надвишава 1-2 седмици. Въпреки това, при предозиране на миелозан, хлорбутин, обичайни дозисарколизин при пациенти с бъбречна недостатъчностпродължителността на дълбоката цитопения може да бъде значително по-дълга.

Изходът от цитостатичната миелодепресия е придружен от увеличаване на броя на тромбоцитите и левкоцитите, появата на млади форми и увеличаване на процента на ретикулоцитите. Излизането от левко- и тромбоцитопения обикновено става постепенно в продължение на няколко дни; клиничното разрешаване на усложненията на цитопенията (инфекция, кървене) обикновено настъпва малко по-рано от нормализирането на хематологичните параметри.

Една от най-страшните и доскоро често фатални прояви на цитостатична болест е некротичната ентеропатия. При левкемия честотата на некротичната ентеропатия достига 25%. Известни са четири морфологични типа на това усложнение.

Тун аз - исхемичният ентероколит (или псевдомембранозна ентеропатия) се проявява с ограничена некроза на чревната лигавица, обикновено тънка. Некрозата се развива в резултат на исхемия, дължаща се на нарушена централна хемодинамика и микроциркулаторни нарушения при шок от всякакъв генезис.

ТипII - улцерозно-некротична ентеропатия на тънките и дебелите черва (обикновено дистален тънко червои възходящо дебело черво). В допълнение към множество широко разпространени ерозии на лигавицата, има значително удебеляване на цялата чревна стена поради оток (често хеморагичен) и разпространение на некроза до серозния слой, вероятно гнойно възпаление на перитонеума. Характеристика на този тип некротична ентеропатия е локализирането на лезии в червата с развит лимфен апарат. При левкемия ентеропатия от този тип може да се основава на левкемична пролиферация в лимфните структури на червата.

ТипIII - хеморагична некротична ентеропатия - кръвоизлив в стената на тънките и дебелите черва с вторична инфекция чревна флораи развитието на язвено-некротични промени, подобни на тези при тип II ентеропатия.

ТипIV - язвено-некротични промени устната кухина, лигавицата на фаринкса и хранопровода, ректума, както и ануса и влагалището. Според Amromin един от основните предразполагащи фактори е механичното увреждане на лигавицата. В допълнение, тези области са най-често засегнати от гъбички.

Широко разпространената ентеропатия, особено тип II и III, неизбежно води до възпроизвеждане и повторно заселване на чревната флора, което при пациенти с агранулоцитоза обикновено води до грам-отрицателна септицемия с развитието на ендотоксинов шок.

Клиничната картина на некротичната ентеропатия при условия на агранулоцитоза има редица характеристики. Клиничните и анатомичните нарушения не съвпадат. Един от първите симптоми е треска, след това или диария, или кашави изпражнения, или запек. Често се отбелязва умерено подуване и болка, обикновено тежка, спазми, най-често в илеума, придружени от напрежение. коремна стенаи симптоми на перитонеално дразнене. Особени трудности при диагностицирането на абдоминални катастрофи (предимно перфорации на чревни язви) при пациенти с некротична ентеропатия възникват, когато приемат преднизолон, който е противопоказан при цитостатично заболяване. На фона на действието на преднизолон ранна диагностикаразвитието на перитонит става невъзможно, тъй като всички симптоми на болка губят своята изразителност и дори чревната подвижност продължава дълго време, въпреки че става летаргична.

Обективно първични симптоминекротична ентеропатия са пръскане, бучене и болезненост при палпация илиачна област. По това време езикът е набразден и сух. Прогресивните признаци на перитонеално дразнене, изчезването на чревната подвижност, откриването на излив в коремната кухина, появата на сухота на езика са индикации за лапаротомия, тъй като те са заплаха от перфорация или симптоми на вече образувана перфорация.

Пациентите развиват внезапна силна коремна болка, придружена от остра съдова недостатъчности появата на симптоми на перитонеално дразнене, достатъчно характерни за перфорация на чревна язва. Продължителността на некротичната ентеропатия в условията на съвременното лечение не надвишава 1-1,5 седмици и като правило завършва с възстановяване.

Загубата на коса е много често срещана при цитостатично заболяване и служи като ценна индикация за цитостатичния произход на всички други симптоми, което понякога е важно в експертни ситуации.

Достатъчно опасна проявацитостатично заболяване - хепатит. Обикновено възниква при употребата на циклофосфамид, 6-меркаптопурин, метотрексат, рубомицин и започва без продромален период - жълтеница се проявява със стабилно здраве, умерено уголемяване на черния дроб, увеличаване на броя на ензимите, високо алкална фосфатазас относително ниска билирубинемия (главно поради директен билирубин). Може да се предположи, че при внимателно проследяване на трансаминазите и алкалната фосфатаза, цитостатичният хепатит ще се открива много по-често, тъй като обикновено се откриват само случаи с жълтеница, които са краткотрайни, а повишаването на нивата на трансаминазите често се забавя с много седмици . Изчезването на жълтеницата, нормализирането на размера на черния дроб и нивата на трансаминазите показват елиминиране на хепатита и възможност за продължаване на цитостатичната терапия, ако е необходимо.

Лечение на цитостатична болест:

За да се предотвратят инфекциозни усложнения на цитостатична болест, веднага след като гранулоцитите и тромбоцитите паднат до критично ниво, пациентите се хоспитализират в специално отделение за изолация.

Изолаторът по време на престоя на пациента в него през деня (с изключение на нощното време) се облъчва ултравиолетови лампиокачени на стените на отделението на ниво 2 м от пода. В този случай долната лампа се отстранява и облъчването се извършва само с помощта на горната лампа, екранирана отдолу с щит. При миризма на озон лампите се изключват за известно време и помещението се проветрява. Подът, стените, оборудването на отделението се избърсват ежедневно с антисептичен разтвор (диацид, роккал или 1% разтвор на хлорамин). Пациентът се облича ежедневно в стерилно бельо и бельото се сменя на леглото, ежедневно се измива (или избърсва, ако състоянието е тежко) с антисептичен разтвор. Персоналът трябва да влиза в отделението с маски, банели и шапки, като предварително е измил ръцете си с антисептичен разтвор. Съдържанието на пациенти с агранулоцитоза в асептична изолационна стая с ултравиолетови лампи приблизително 10 пъти намалява честотата на инфекции на горната респираторен тракти белите дробове.

Системата от противоинфекциозни мерки включва не само борбата с външната инфекция, но и потискането на патогенни и условно патогенни вътрешна флора. На първо място, това е лечението на храносмилателния тракт с помощта на нерезорбируеми антибиотици. Те са част от програмата интензивни грижиостра левкемия, хронична миелогенна левкемия, лечение на пациенти, които получават трансплантация на костен мозък. Бисептол е ефективен за лечение на стомашно-чревния тракт ( дневна дозае 3 g в 3 приема). Със съвременна програмна терапия остра левкемиятой позволи да се увеличи броят на подобренията в нелимфобластните форми до 68%.

Дори частичното саниране на стомашно-чревния тракт е ефективно, предназначено да потисне грам-отрицателната аеробна флора ( коли, Pseudomonas aeruginosa) и гъбички и не са насочени срещу анаероби. За тази цел се използват следните схеми: бисептол 3 g / ден, полимиксин B 0,4 g / ден и

амфотерицин В 2 g/ден; налидиксова киселина 100 mg/kg дневно, полимиксин B 10 mg/kg дневно и амфотерицин B 2 g/ден.

На пациентите с агранулоцитоза се предписва щадяща диета без консерви и излишни фибри, както и ястия, които преди това са провокирали диспепсия при този пациент. Не трябва да предписвате диета с висока енергийна стойност, достатъчно е 2000 kcal. За да се изчисти напълно стомашно-чревния тракт от флората, храната се стерилизира в тенджери под налягане, при частична хигиена няма нужда от това.

При повишаване на температурата до 38-39 ° C или откриване на огнища на инфекция - пневмония, инфилтрати в меки тъкани, ентерит - необходимо е внимателно да се определи размерът на фокуса на инфекцията, да се вземе изхвърлянето от него за сеитба, да се започне ежедневна култура на кръв и урина; направи рентгенова снимка гръден коши в същия ден започнете лечение с широкоспектърни антибиотици, нистатин (до 6-10 милиона единици / ден).

По време на периода на агранулоцитоза, както при дълбока тромбоцитопения, подкожните и интрамускулните инжекции се отменят, всички лекарства се прилагат интравенозно или перорално.

При висока температура до откриване на патогени инфекциозен процесили огнище на инфекция, което е проява на септицемия, те се лекуват с антибактериални лекарства, които имат широк обхватдействия, съгласно една от следните схеми.

1. Пеницилин в доза от 20 милиона единици / ден в комбинация със стрептомицин в доза от 1 g / ден.
2. Канамицин в доза от 1 g / ден (максималната доза не трябва да надвишава 2 g / ден) в комбинация с ампицилин в доза от 4 g / ден или повече, ако е необходимо.
3. Tseporin в доза от 3 g / ден (максималната доза в комбинация не трябва да надвишава 4 g / ден), гентамицин в доза от 160 mg / ден (максималната доза не трябва да надвишава 240 mg / ден).
4. Рифадин (бенемицин) в доза от 450 mg / ден пер операционна система, линкомицин в доза от 2 g / ден.

Горните дневни дози антибактериални лекарства (с изключение на рифадин) се прилагат интравенозно в 2-3 инжекции. В случай на точна идентификация на причинителя на инфекциозния процес, антибиотичната терапия става строго дефинирана: прилага се комбинация от онези антибактериални лекарства, които са ефективни срещу тази специфична патогенна флора.

При сепсис на Pseudomonas aeruginosa се използва гентамицин (240 mg / ден) с карбеницилин (pyopen) до 30 g / ден. Вместо гентамицин можете да използвате самостоятелно или в комбинация с карбеницилин тобрамицин 80 mg 2-3 пъти дневно интравенозно или амикацин 150 mg 2-3 пъти дневно интравенозно или диоксидин 10 mg 2-3 пъти дневно интравенозно капково.

При стафилококов сепсис се прилагат цепорин, линкомицин; с пневмококови - пеницилин в максимални дози.

Ежедневно се правят посявки на кръв и урина. Фокусът на инфекцията в меките тъкани, заедно с обща антибиотична терапия, изисква хирургична интервенция, необходимо е ежедневно лечение на раната, при спазване на всички правила на асептиката и многократни посеви на изхвърлянето от раната.

С развитието на некротична ентеропатия незабавно се предписва пълно гладуване. Това предписание трябва да се третира като основен компонент на терапията на тази патология: от момента, в който гладът беше въведен в практиката за лечение на некротизираща ентеропатия, смъртта на това някога изключително опасна патологияпрактически изчезна. Дори ако дежурният лекар не е оценил достатъчно точно процеса и е предписал пълно гладуване с повишаване на температурата, което не е свързано с некротична ентеропатия, или е приел за него коремна болка, причинена от извънчревна патология, 1-2-дневното гладуване не може да навреди на пациентът. Напротив, късна среща пълно гладуванеможе да допринесе за бързото прогресиране на разрушителния процес в стомашно-чревния тракт. Гладуването трябва да е пълно: не се допускат нито сокове, нито минерални води, нито чай. На пациента се разрешава само да пие сварена вода. Важно е водата да няма вкус, така че нищо да не провокира стомашна, панкреатична секреция и отделяне на жлъчката. На корема не се използват нито студени, нито загряващи подложки. През периода на глад не се предписват лекарства през устата, всички лекарства се прилагат само интравенозно.

Обикновено след няколко часа гладуване пациентите усещат намаляване на коремната болка и намаляване на позивите с диария. Само по себе си появата на некротична ентеропатия почти винаги е придружена от липса на апетит, така че назначаването на гладуване не причинява болезнени усещания при пациентите. Продължителността на гладуването е ограничена от времето на спиране на всички симптоми на некротична ентеропатия и обикновено не надвишава 7-10 дни. В някои случаи пациентите гладуват около месец.

Излизането от гладуване отнема приблизително същото време като самия период на гладуване; ден след ден, постепенно увеличавайте първо честотата на храненията, след това обема им и накрая - енергийна стойност. В първите дни те дават само 300-400 ml вода и суроватка от кисело мляко, както и 50-100 g извара или овесена кашав 2-3 приема. Постепенно увеличавайте количеството каша, дайте елда, грис, добавете сурово зелеи моркови под формата на салата, протеинов омлет, кисело мляко. По-късно се добавят месни ястия, първо кюфтета, парни котлети. Накрая на пациента се разрешава да яде хляб.

В случай на некротични промени във фаринкса, язви по устната лигавица, зъболекарят или отоларингологът трябва да третират лигавиците ежедневно в следния ред: вземане на цитонамазки за култура, хигиенно напояване или изплакване на лигавиците на орофаринкса с разтвор на водороден прекис , изплакване на устата и гърлото с разтвор на грамицидин веднъж дневно (5 ml от лекарството се разтварят в 500 ml вода или 0,5% разтвор на новокаин), смазване на язви масло от морски зърнастец, спиртен извлек от прополис или друго бактерицидно и дъбилно средство, изплакване с пресен ябълков сок. Ако се появи млечница на устната лигавица, се използват изплаквания с натриев бикарбонат и леворин, лигавицата се смазва с боракс с глицерин и нистатинов мехлем.

Една от много честите локализации на инфекцията е перинеума, предимно ануса. За да се предотврати инфекция в тази област, където целостта на лигавицата често се нарушава при условия на гранулоцитопения, е необходимо ежедневно измиване на пациента със сапун. Ако се развие инфекция в повърхност на ранатаслед измиване с разтвор на фурацилин или слаб разтвор на грамицидин (5 ml грамицидин на 1000 ml вода) се нанася превръзка с мехлем Вишневски. Препоръчително е да се прилагат супозитории с хлорамфеникол. За облекчаване на болката се използва мехлем от невен, супозитории с анестезин се инжектират в ректума: в този случай изпражненията трябва да се постигнат с лаксативи (ревен, растително масло, сена), но в никакъв случай с клизма.

Лечение с кръвни съставки

За борба с усложненията на цитостатичното заболяване - тромбоцитопеничен хеморагичен синдром и агранулоцитоза - се използват трансфузии на кръвни съставки (тромбоцити и левкоцити).

Индикацията за трансфузия на тромбоцити е дълбока (по-малко от 2 H 104 - 20 000 в 1 µl) тромбоцитопения с миелотоксичен произход с кръвоизливи по кожаталицето, горната част на тялото, както и локално висцерално кървене ( храносмилателен тракт, матка, пикочен мехур). Откриването на кръвоизливи в очното дъно, което показва риск от мозъчен кръвоизлив, изисква спешно трансфузия на тромбоцити.

Необходими са профилактични тромбоцитни трансфузии по време на курсове на цитостатична терапия, започнати или продължени при състояния на дълбока тромбоцитопения.

Операции, дори малки (вадене на зъб, отваряне на инфектиран хематом), да не говорим за коремни (зашиване перфорирана язвачервата с некротична ентеропатия), при пациенти със спонтанно кървене поради недостатъчно образуване на тромбоцити, са пряка индикация за трансфузия на донорни тромбоцити преди операцията и в непосредствения следоперативен период.

При животозастрашаващо кървене поради DIC и тромбоцитопения, тромбоцитите трябва да се прилагат с продължаваща терапия с хепарин и контрикал, инфузии на прясно замразена плазма под внимателен коагулологичен контрол.

Нисък брой на тромбоцитите при пациенти без спонтанно кървене или придружен от появата на кръвоизливи главно по кожата долни крайницине служи като индикация за въвеждане на тромбоцити, тъй като рискът от изоимунизация по време на трансфузията им при такива условия е по-висок от риска от тромбоцитопенични усложнения.

Известно е, че тромбоцитите, получени от един донор, са по-ефективни от тромбоцитите, получени от няколко донора. Ако ефективната доза тромбоцитен концентрат, получена от много донори (често 6-8), е 0,7 × 1011 на 10 kg телесно тегло, тогава за тромбоцитен концентрат, получен от един донор, тя е 0,5 × 1011 на 10 kg телесно тегло реципиент. Посттрансфузионното ниво на тромбоцитите при реципиенти с трансфузия на полидонорен тромбоцитен концентрат винаги е по-ниско, отколкото при въвеждането на монодонорен концентрат.

Понастоящем навсякъде е възможно да се получи терапевтична доза тромбоцити от един донор. За тази цел можете да използвате кръвоотделител - непрекъсната центрофуга. Разделители различни видовеосигуряват 2-2,5 часа работа за получаване на 4 H 1011 тромбоцити от един донор.

В допълнение към този метод успешно се използва интермитентна тромбоцитофереза ​​на обикновени хладилни центрофуги за получаване на терапевтична доза тромбоцитен концентрат. Кръвта се взема в найлонови торби-контейнери. Интермитентната тромбоцитофереза, при по-ниски икономически разходи в сравнение с тромбоцитоферезата на сепаратор, осигурява приблизително същия брой тромбоцити (3,18 ± 0,46 × 1011) с пълна безопасност и по-добра поносимост от донорите.

Единица за маса на тромбоцитите е броят на тромбоцитите, получени от 400-500 ml дарена кръв, обикновено 0,5-0,9 H 1011 тромбоцити. Както показва опитът на различни автори, терапевтичната доза е 4-4,5 единици тромбоцитна маса, получена от един донор. Ефективност заместителна терапиятромбоцитите се определят от спирането на кървенето, увеличаването на броя на тромбоцитите при реципиентите 1 и 24 часа след трансфузията.

Трансфузията на 3-3,5 × 1011 тромбоцити, получени от един донор, на пациенти с тежък тромбоцитопеничен хеморагичен синдром обикновено се придружава от повишаване на нивото на тромбоцитите в кръвта на реципиента над 2 × 104 в 1 μl. Веднага след въвеждането на терапевтична доза тромбоцити, спонтанните кръвоизливи в кожата и лигавиците спират, стават възможни коремни операции.

При назално кървене 8-10 часа след въвеждането на тромбоцитите няма нужда от тампонада.

При тромбоцитопенично локално кървене (маточно, стомашно-чревно) след трансфузия на 4-4,5 единици тромбоцитна маса, кървенето често спира без значително увеличаване на броя на циркулиращите тромбоцити, което може да се обясни с бързата им консумация.

Увеличаването на нивото на тромбоцитите след трансфузия зависи не само от тежестта на хеморагичния синдром, но и от дълбочината на тромбоцитопенията (колкото по-изразена е тромбоцитопенията, толкова по-малко и по-кратко е увеличението на тромбоцитите след трансфузия), спленомегалия (разширени секвестри на далака до 30% от трансфузираните тромбоцити), имунизация на реципиента. Инфекцията значително намалява ефективността на тромбоцитната трансфузия.

Кръвоспиращият ефект може да продължи 2-7 дни; нивото на тромбоцитите постепенно намалява. Индикация за повторно въвежданетромбоцитите служи като рецидив на кървене. Ако са необходими дългосрочни многократни трансфузии на тромбозна маса, е показан изборът на двойка донор-реципиент, като се вземат предвид антигените на HLA системата. Такива донори се намират по-бързо сред братята и сестрите на реципиента. За еднократни или спешни трансфузии е напълно достатъчна съвместимостта на донора и реципиента според антигенните системи ABO и Rhesus.

Липсата на хемостатичен ефект и увеличаването на броя на циркулиращите тромбоцити с достатъчна доза трансфузирана тромбоцитна маса индиректно показва появата на изоантитела към донорните тромбоцити. Имунизацията може да бъде предизвикана от предишни трансфузии цяла кръвили неговите компоненти. В този случай трансфузията на тромбоцити често се придружава от трансфузионни реакции (хипертермия, втрисане, уртикария), при които са показани антихистамини.

Трансфузия на левкоцитна маса.Поради интензифицирането на химиотерапията за хемобластози, инфекциите се превърнаха в основна причина за смърт при пациентите. Доказана е пряка връзка между дълбочината и продължителността на гранулоцитопенията и развитието на инфекциозни усложнения, по-специално некротична ентеропатия и септицемия. Трансфузията на левкоцитна маса дава време за достатъчна цитостатична терапия, избягва инфекциозни усложнения или ги облекчава до възстановяване на собствената хемопоеза на костния мозък.

Проучване на кинетиката на гранулоцитите показва, че през деня при здрав човек гранулоцитите се обменят два пъти за нови. Ежедневното производство на неутрофили в костния мозък варира от 5 h 1010 до 1 h 1011. В условията на инфекция нуждата на организма от гранулоцити се увеличава драстично. Теоретично, терапевтичната доза на донорните левкоцити трябва да се доближава до ежедневното производство на тези клетки в костния мозък. Но дори и най-модерните методи за получаване на гранулоцити на различни кръвни сепаратори дават за процедурата не повече от 10-50% от това количество от един донор. Днес терапевтичната доза левкоцитен концентрат се счита за 10-15 H 109 / m2 телесна повърхност, докато най-малко 50-60% от това количество трябва да бъдат гранулоцити.

Модерни начини за получаване необходими количествагранулоцити от един донор са както следва: левкоцитафереза ​​на сепаратори на непрекъснато или периодично центрофугиране на кръвния поток; филтрационна левкоцитафереза ​​и интермитентна левкоцитафереза ​​в пластмасови контейнери. Рядко се вземат гранулоцити от пациенти с хронична миелоидна левкемия.

Левкоцитната маса, получена от утайката на кръвта на няколко донора, се оказа неефективна. Необходимостта, като правило, от многократни трансфузии на левкоцити изостря недостатъците на този метод за получаване на левкоцити. Филтрационната левкоцитафереза ​​уврежда гранулоцитите, което е придружено от намаляване на тяхната функционална активност.

Основната индикация за трансфузия на гранулоцити е гранулоцитопения под 500 на 1 μl при пациенти с левкемия и апластична анемия, придружена от развитие на инфекция (септицемия), която не се контролира от интензивна антибиотична терапия в продължение на 48 часа.Профилактичните трансфузии на левкоцити са възможно при хемопоетична депресия.

Критериите за ефективност на трансфузираната левкоцитна маса са намаляване на симптомите на инфекция, намаляване или изчезване на треската и в по-малка степен повишаване на броя на левкоцитите в кръвта на реципиента 1 и 24 часа след трансфузията. кръвопреливане. При оценката на клиничния ефект от трансфузията на левкоцитна маса трябва да се има предвид, че за разлика от масовата трансфузия на тромбоцити, обикновено не се наблюдава директно увеличение на броя на левкоцитите в кръвта на реципиентите. Очевидно трансфузираните левкоцити са фиксирани в тъканите. Повишаването на нивото на левкоцитите няколко дни след кръвопреливането може да се дължи на възстановяването на собствената левкопоеза, а по-ранното му откриване е свързано с облекчаване на септичния процес и по този начин намаляване на консумацията на собствени гранулоцити на пациента в тъканите.

Установена е зависимостта на ефективността на левкоцитната маса от честотата на трансфузиите и дозата на трансфузираните клетки. Несъмнен клиничен ефект може да се получи само при многократно (поне 4-5 пъти по време на един инфекциозен епизод) приложение на левкоцити с интервал между трансфузиите от 1-2 дни.

Клиничната ефикасност на трансфузиите на левкоцитна маса зависи от съвместимостта и имунизацията за антигени на системата HLA.

Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате цитостатична болест:

Хематолог

Терапевт

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за цитостатичната болест, нейните причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диета след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запазете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекариизследвам те, изучавам външни признации помогнете да идентифицирате болестта по симптоми, да ви посъветвате и да предоставите необходима помощи постави диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката за нея.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакви изследвания, не забравяйте да вземете техните резултати на консултация с лекар.Ако проучванията не са приключили, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Ти? Трябва да сте много внимателни към цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание болестни симптомии не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични симптоми, характерни външни прояви- т.нар болестни симптоми. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти в годината бъдете прегледани от лекарне само за предотвратяване ужасна болестно и за поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Също така се регистрирайте за медицински портал евролабораторияда бъде постоянно в крак с времето последни новинии актуализации на информацията в сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по пощата.

Други заболявания от групата Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения на имунния механизъм:

• Кои лекари трябва да посетите, ако имате цитостатична болест

Какво е цитостатична болест

Цитостатично заболяване- вид полисиндромно заболяване, което възниква във връзка с действието на цитостатични фактори върху тялото и се характеризира със смъртта на клетките в процеса на делене. Първо се засягат клетките на костния мозък, епителната покривка на кожата и храносмилателния тракт. В допълнение, доста честа проява на цитостатично заболяване е увреждането на черния дроб. Причината за заболяването може да бъде цитотоксични лекарства за лечение на тумори или имунна супресия, йонизиращо лъчение и някои химиотерапевтични лекарства и антибиотици с цитотоксични ефекти.

При добър хематологичен контрол, който се състои в преброяване на броя на левкоцитите поне два пъти седмично, курсът на цитостатична терапия рядко води до неочаквани инфекциозни усложнения на агранулоцитоза.

Симптоми на цитостатична болест

Клиничните прояви на разглежданата патология се определят предимно от гранулоцитопения и тромбоцитопения (гранулоцитният зародиш е по-инхибиран) и свързаните с тях усложнения - тонзилит, пневмония, кървене. Патологичният процес, освен клетките на костния мозък, засяга и стомашно-чревния тракт, кожата и много други органи и техните системи.

В разгънатата картина на цитостатична болест първо се открива оралният синдром, подуване на устната лигавица. По-нататъшната динамика на оралния синдром зависи от дозата на цитостатика: в някои случаи отокът се превръща в лека хиперкератоза - появата на белезникави отлагания, първо лесно, а след това трудно отделящи се от лигавицата, а в други - при високи дози - развива се язвен стоматит. Понякога улцерозният стоматит предхожда цитостатичната гранулоцитопения и тромбоцитопения, но често съвпада с тях и те рязко го влошават.

В хематологичния синдром на цитостатично заболяване агранулоцитозата често играе важна роля. За агранулоцитоза се счита намаляването на нивото на левкоцитите под 1 H 103 (1000) в 1 µl или нивото на гранулоцитите под 0,75 H 103 (750) в 1 µl.

Познаването на основните модели на нормалната хематопоеза ви позволява да разберете ефекта на различни цитостатични лекарства, нивата на увреждане на хемопоезата, които определят времето на поява, тежестта на хематологичния синдром и разпространението на увреждането на хемопоезата. Така че, ако всичките 3 кълна на миелопоезата са засегнати, тогава лекарството е действало върху клетката - предшественика на миелопоезата. На колкото по-ранни етапи на хемопоезата действа лекарството, толкова по-късно, дори при високи дози, се появява промяна в кръвта. Myelosan, дори във висока доза, не унищожава зреещите клетки и кръвната картина се поддържа на ниво, близко до нормалното за около 2 седмици.

Кръвната картина при цитостатично заболяване се характеризира с редовно намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите и често се отбелязва анемия. Левкопенията се изразява в намаляване на нивото на всички клетки - гранулоцити, моноцити и лимфоцити - и може да достигне много ниски стойности - 100 клетки или по-малко на 1 μl. В същото време единични гранулоцити, като правило, все още остават в кръвта.

Тромбоцитопенията може да бъде и много дълбока - до няколко хиляди тромбоцити в 1 µl. В същото време различни цитостатични лекарства неравномерно потискат нормалната хематопоеза като цяло: циклофосфамид, винкристин в терапевтични дози леко инхибират тромбопоезата, за разлика от рубомицин и метотрексат.

Липсата на гранулоцити води до развитие на септицемия с високо повишаване на телесната температура, поява на изразени симптоми на интоксикация, както и силно изпотяване без локални огнища на възпаление. Едно от най-честите усложнения на агранулоцитозата е пневмонията с много слаби симптоми: суха кашлица, задух, посиняване, ограничена зона на бронхиално дишане. В някои случаи не е възможно рентгенологично да се определи фокусът на възпалението в белите дробове. Появата на гранулоцити води до отслабване на интоксикацията, но понякога до увеличаване на физическите признаци на пневмония.

В предишни години ангината беше най-важното инфекциозно усложнение на агранулоцитозата. Понастоящем, очевидно поради широкото използване на антибактериални лекарства, които потискат стрептококите, това усложнение е станало много по-рядко и като правило не е особено тежко и в редки случаи води до обширна некроза.

Паралелно с агранулоцитозата се развива и тромбоцитопения, въпреки че тромбоцитите често падат до критични стойности, както и тяхното покачване, изпреварвайки динамиката на левкоцитите с 1-2 дни.

Концепцията за критично ниво на тромбоцитите е сигурна: опасен хеморагичен синдром с ниво на тромбоцитите над 2 H 104 (20 000) в 1 μl обикновено не се развива. Тази цифра се счита за условно критична. В същото време при много пациенти с апластична анемия нивото на тромбоцитите може да остане на по-ниски стойности в продължение на много месеци, а при автоимунна тромбоцитопения в продължение на години, без тежко кървене. При цитостатично заболяване кървенето се определя не само от дълбочината на тромбоцитопенията, но и от нейната продължителност.

Могат да се наблюдават стомашно-чревни, кръвоизливи от носа, мозъчни кръвоизливи. В разгара на заболяването тромбоцитите често намаляват до критични числа, понякога до нула, ретикулоцитите в кръвта по време на периода на миелотоксична агранулоцитоза не се откриват.

Продължителността на агранулоцитозата (панцитопения) обикновено не надвишава 1-2 седмици. Въпреки това, при предозиране на миелозан, хлорбутин, при нормални дози сарколизин при пациенти с бъбречна недостатъчност, продължителността на дълбоката цитопения може да бъде значително по-дълга.

Изходът от цитостатичната миелодепресия е придружен от увеличаване на броя на тромбоцитите и левкоцитите, появата на млади форми и увеличаване на процента на ретикулоцитите. Излизането от левко- и тромбоцитопения обикновено става постепенно в продължение на няколко дни; клиничното разрешаване на усложненията на цитопенията (инфекция, кървене) обикновено настъпва малко по-рано от нормализирането на хематологичните параметри.

Една от най-страшните и доскоро често фатални прояви на цитостатична болест е некротичната ентеропатия. При левкемия честотата на некротичната ентеропатия достига 25%. Известни са четири морфологични типа на това усложнение.

Тун аз - исхемичният ентероколит (или псевдомембранозна ентеропатия) се проявява с ограничена некроза на чревната лигавица, обикновено тънка. Некрозата се развива в резултат на исхемия, дължаща се на нарушена централна хемодинамика и микроциркулаторни нарушения при шок от всякакъв генезис.

ТипII - улцерозно-некротична ентеропатия на тънките и дебелите черва (обикновено дисталното тънко черво и възходящото дебело черво). В допълнение към множество широко разпространени ерозии на лигавицата, има значително удебеляване на цялата чревна стена поради оток (често хеморагичен) и разпространение на некроза до серозния слой, вероятно гнойно възпаление на перитонеума. Характеристика на този тип некротична ентеропатия е локализирането на лезии в червата с развит лимфен апарат. При левкемия ентеропатия от този тип може да се основава на левкемична пролиферация в лимфните структури на червата.

ТипIII - хеморагична некротична ентеропатия - кръвоизлив в стената на тънките и дебелите черва с вторична инфекция на чревната флора и развитие на язвено-некротични промени, подобни на тези при тип II ентеропатия.

ТипIV - язвено-некротични промени в устната кухина, лигавицата на фаринкса и хранопровода, ректума, както и ануса и влагалището. Според Amromin един от основните предразполагащи фактори е механичното увреждане на лигавицата. В допълнение, тези области са най-често засегнати от гъбички.

Широко разпространената ентеропатия, особено тип II и III, неизбежно води до възпроизвеждане и повторно заселване на чревната флора, което при пациенти с агранулоцитоза обикновено води до грам-отрицателна септицемия с развитието на ендотоксинов шок.

Клиничната картина на некротичната ентеропатия при условия на агранулоцитоза има редица характеристики. Клиничните и анатомичните нарушения не съвпадат. Един от първите симптоми е треска, след това или диария, или кашави изпражнения, или се появява запек. Често се отбелязва умерено раздуване на корема и болка, обикновено силна, спазми, най-често в илеума, придружени от напрежение на коремната стена и симптоми на перитонеално дразнене. Особени трудности при диагностицирането на абдоминални катастрофи (предимно перфорации на чревни язви) при пациенти с некротична ентеропатия възникват, когато приемат преднизолон, който е противопоказан при цитостатично заболяване. На фона на действието на преднизолон, ранната диагностика на развиващия се перитонит става невъзможна, тъй като всички симптоми на болка губят своята изразителност и дори чревната подвижност продължава дълго време, въпреки че става летаргична.

Обективно основните симптоми на некротичната ентеропатия са пръскане, бучене и болка при опипване на илиачната област. По това време езикът е набразден и сух. Прогресивните признаци на перитонеално дразнене, изчезването на чревната подвижност, откриването на излив в коремната кухина, появата на сухота на езика са индикации за лапаротомия, тъй като те са заплаха от перфорация или симптоми на вече образувана перфорация.

Пациентите имат внезапна остра болка в корема, придружена от остра съдова недостатъчност и появата на симптоми на перитонеално дразнене, което е доста характерно за перфорация на чревна язва. Продължителността на некротичната ентеропатия в условията на съвременното лечение не надвишава 1-1,5 седмици и като правило завършва с възстановяване.

Загубата на коса е много често срещана при цитостатично заболяване и служи като ценна индикация за цитостатичния произход на всички други симптоми, което понякога е важно в експертни ситуации.

Доста опасно проявление на цитостатично заболяване е хепатитът. Обикновено възниква при употребата на циклофосфамид, 6-меркаптопурин, метотрексат, рубомицин и започва без продромален период - жълтеница се проявява със стабилно здраве, умерено уголемяване на черния дроб, повишени нива на ензими, висока алкална фосфатаза с относително ниска билирубинемия (главно поради директен билирубин). Може да се предположи, че при внимателно проследяване на трансаминазите и алкалната фосфатаза, цитостатичният хепатит ще се открива много по-често, тъй като обикновено се откриват само случаи с жълтеница, които са краткотрайни, а повишаването на нивата на трансаминазите често се забавя с много седмици . Изчезването на жълтеницата, нормализирането на размера на черния дроб и нивата на трансаминазите показват елиминиране на хепатита и възможност за продължаване на цитостатичната терапия, ако е необходимо.

Лечение на цитостатична болест

За да се предотвратят инфекциозни усложнения на цитостатична болест, веднага след като гранулоцитите и тромбоцитите паднат до критично ниво, пациентите се хоспитализират в специално отделение за изолация.

Изолационното отделение по време на престоя на пациента в него през деня (с изключение на нощното време) се облъчва с ултравиолетови лампи, окачени на стените на отделението на ниво 2 m от пода. В този случай долната лампа се отстранява и облъчването се извършва само с помощта на горната лампа, екранирана отдолу с щит. При миризма на озон лампите се изключват за известно време и помещението се проветрява. Подът, стените, оборудването на отделението се избърсват ежедневно с антисептичен разтвор (диацид, роккал или 1% разтвор на хлорамин). Пациентът се облича ежедневно в стерилно бельо и бельото се сменя на леглото, ежедневно се измива (или избърсва, ако състоянието е тежко) с антисептичен разтвор. Персоналът трябва да влиза в отделението с маски, банели и шапки, като предварително е измил ръцете си с антисептичен разтвор. Съдържанието на пациенти с агранулоцитоза в асептична изолационна стая с ултравиолетови лампи намалява честотата на инфекциите на горните дихателни пътища и белите дробове около 10 пъти.

Системата от противоинфекциозни мерки включва не само борбата с външната инфекция, но и потискането на патогенната и условно патогенната вътрешна флора. На първо място, това е лечението на храносмилателния тракт с помощта на нерезорбируеми антибиотици. Те са част от програмата за интензивно лечение на остра левкемия, хронична миелоидна левкемия и лечението на пациенти, които получават трансплантация на костен мозък. Бисептолът е ефективен при лечение на стомашно-чревния тракт (дневната доза е 3 g, разделена на 3 приема). Със съвременната програмна терапия за остра левкемия това позволи да се увеличи броят на подобренията в нелимфобластните форми до 68%.

Ефективна е дори частичната санация на стомашно-чревния тракт, предназначена да потиска грам-отрицателната аеробна флора (Е. coli, Pseudomonas aeruginosa) и гъбичките и не е насочена срещу анаероби. За тази цел се използват следните схеми: бисептол 3 g / ден, полимиксин В 0,4 g / ден и

амфотерицин В 2 g/ден; налидиксова киселина 100 mg/kg дневно, полимиксин B 10 mg/kg дневно и амфотерицин B 2 g/ден.

На пациентите с агранулоцитоза се предписва щадяща диета без консерви и излишни фибри, както и ястия, които преди това са провокирали диспепсия при този пациент. Не трябва да предписвате диета с висока енергийна стойност, достатъчно е 2000 kcal. За да се изчисти напълно стомашно-чревния тракт от флората, храната се стерилизира в тенджери под налягане, при частична хигиена няма нужда от това.

Когато температурата се повиши до 38-39 ° C или се открият огнища на инфекция - пневмония, инфилтрати в меките тъкани, ентерит - е необходимо внимателно да се определи размерът на фокуса на инфекцията, да се вземе изхвърлянето от него за сеитба, да се започне ежедневно кръвни и уринни култури; направете рентгенова снимка на гръдния кош и започнете лечение с широкоспектърни антибиотици, нистатин (до 6-10 милиона единици / ден) в същия ден.

По време на периода на агранулоцитоза, както при дълбока тромбоцитопения, подкожните и интрамускулните инжекции се отменят, всички лекарства се прилагат интравенозно или перорално.

При висока температура, докато не се открият патогените на инфекциозния процес или фокусът на инфекцията, което е проява на септицемия, лечението се извършва с антибактериални лекарства с широк спектър на действие, съгласно една от следните схеми.

1. Пеницилин в доза от 20 милиона единици / ден в комбинация със стрептомицин в доза от 1 g / ден.
2. Канамицин в доза от 1 g / ден (максималната доза не трябва да надвишава 2 g / ден) в комбинация с ампицилин в доза от 4 g / ден или повече, ако е необходимо.
3. Tseporin в доза от 3 g / ден (максималната доза в комбинация не трябва да надвишава 4 g / ден), гентамицин в доза от 160 mg / ден (максималната доза не трябва да надвишава 240 mg / ден).
4. Рифадин (бенемицин) в доза от 450 mg / ден пер операционна система, линкомицин в доза от 2 g / ден.

Горните дневни дози антибактериални лекарства (с изключение на рифадин) се прилагат интравенозно в 2-3 инжекции. В случай на точна идентификация на причинителя на инфекциозния процес, антибиотичната терапия става строго дефинирана: прилага се комбинация от онези антибактериални лекарства, които са ефективни срещу тази специфична патогенна флора.

При сепсис на Pseudomonas aeruginosa се използва гентамицин (240 mg / ден) с карбеницилин (pyopen) до 30 g / ден. Вместо гентамицин можете да използвате самостоятелно или в комбинация с карбеницилин тобрамицин 80 mg 2-3 пъти дневно интравенозно или амикацин 150 mg 2-3 пъти дневно интравенозно или диоксидин 10 mg 2-3 пъти дневно интравенозно капково.

При стафилококов сепсис се прилагат цепорин, линкомицин; с пневмококови - пеницилин в максимални дози.

Ежедневно се правят посявки на кръв и урина. Фокусът на инфекцията в меките тъкани, заедно с общата антибиотична терапия, изисква хирургична интервенция, необходимо е ежедневно лечение на раната, при спазване на всички правила за асептика и повторни култури на отделяне от раната.

С развитието на некротична ентеропатия незабавно се предписва пълно гладуване. Това назначаване трябва да се третира като основен компонент на терапията на тази патология: от момента, в който гладът беше въведен в практиката за лечение на некротична ентеропатия, практически няма смъртни случаи от тази някога изключително опасна патология. Дори ако дежурният лекар не е оценил достатъчно точно процеса и е предписал пълно гладуване с повишаване на температурата, което не е свързано с некротична ентеропатия, или е приел за него коремна болка, причинена от извънчревна патология, 1-2-дневното гладуване не може да навреди на пациентът. Напротив, забавянето на назначаването на пълно гладуване може да допринесе за бързото прогресиране на разрушителния процес в стомашно-чревния тракт. Гладуването трябва да е пълно: не се допускат нито сокове, нито минерални води, нито чай. Пациентът има право да пие само преварена вода. Важно е водата да няма вкус, така че нищо да не провокира стомашна, панкреатична секреция и отделяне на жлъчката. На корема не се използват нито студени, нито загряващи подложки. През периода на глад не се предписват лекарства през устата, всички лекарства се прилагат само интравенозно.

Обикновено след няколко часа гладуване пациентите усещат намаляване на коремната болка и намаляване на позивите с диария. Само по себе си появата на некротична ентеропатия почти винаги е придружена от липса на апетит, така че назначаването на гладуване не причинява болезнени усещания при пациентите. Продължителността на гладуването е ограничена от времето на спиране на всички симптоми на некротична ентеропатия и обикновено не надвишава 7-10 дни. В някои случаи пациентите гладуват около месец.

Излизането от гладуване отнема приблизително същото време като самия период на гладуване; ден след ден постепенно увеличавайте първо честотата на храненията, след това обема им и накрая – енергийната стойност. В първите дни се дават само по 300-400 мл вода и суроватка от кисело мляко, както и 50-100 г извара или овесени ядки на 2-3 приема. Постепенно увеличавайте количеството каша, дайте елда, грис, добавете сурово зеле и моркови под формата на салата, протеинов омлет, кисело мляко. По-късно се добавят други ястия с месо, първи кюфтета, парни котлети. Накрая на пациента се разрешава да яде хляб.

В случай на некротични промени във фаринкса, язви по устната лигавица, зъболекарят или отоларингологът трябва да третират лигавиците ежедневно в следния ред: вземане на цитонамазки за култура, хигиенно напояване или изплакване на лигавиците на орофаринкса с разтвор на водороден прекис , изплакване на устата и гърлото с разтвор на грамицидин веднъж дневно (5 ml от лекарството се разтварят в 500 ml вода или 0,5% разтвор на новокаин), смазване на язви с масло от морски зърнастец, алкохолен екстракт от прополис или други бактерицидни и тен, изплакване с пресен ябълков сок. Ако се появи млечница на устната лигавица, се използват изплаквания с натриев бикарбонат и леворин, лигавицата се смазва с боракс с глицерин и нистатинов мехлем.

Една от много честите локализации на инфекцията е перинеума, предимно ануса. За да се предотврати инфекция в тази област, където целостта на лигавицата често се нарушава при условия на гранулоцитопения, е необходимо ежедневно измиване на пациента със сапун. Ако се развие инфекция, след измиване с разтвор на фурацилин или слаб разтвор на грамицидин (5 ml грамицидин на 1000 ml вода), върху повърхността на раната се нанася превръзка с мехлем Вишневски. Препоръчително е да се прилагат супозитории с хлорамфеникол. За облекчаване на болката се използва мехлем от невен, супозитории с анестезин се инжектират в ректума: в този случай изпражненията трябва да се постигнат с лаксативи (ревен, растително масло, сена), но в никакъв случай с клизма.

Лечение с кръвни съставки

За борба с усложненията на цитостатичното заболяване - тромбоцитопеничен хеморагичен синдром и агранулоцитоза - се използват трансфузии на кръвни съставки (тромбоцити и левкоцити).

Показанието за трансфузия на тромбоцити е дълбока (по-малко от 2 H 104 - 20 000 в 1 μl) тромбоцитопения с миелотоксичен произход с кръвоизливи по кожата на лицето, горната половина на тялото, както и локално висцерално кървене (храносмилателен тракт, матка, пикочен мехур). Откриването на кръвоизливи в очното дъно, което показва риск от мозъчен кръвоизлив, изисква спешно трансфузия на тромбоцити.

Необходими са профилактични тромбоцитни трансфузии по време на курсове на цитостатична терапия, започнати или продължени при състояния на дълбока тромбоцитопения.

Операциите, дори малки (екстракция на зъб, отваряне на инфектиран хематом), да не говорим за коремните (зашиване на перфорирана чревна язва с некротична ентеропатия), при пациенти със спонтанно кървене поради недостатъчно образуване на тромбоцити, са пряка индикация за трансфузия на донорни тромбоцити преди операцията и в непосредствения постоперативен период.

При животозастрашаващо кървене поради DIC и тромбоцитопения, тромбоцитите трябва да се прилагат с продължаваща терапия с хепарин и контрикал, инфузии на прясно замразена плазма под внимателен коагулологичен контрол.

Ниското ниво на тромбоцитите при пациенти без спонтанно кървене или придружено от появата на кръвоизливи главно по кожата на долните крайници не служи като индикация за въвеждане на тромбоцити, тъй като рискът от изоимунизация по време на трансфузията им при такива условия е по-висок отколкото риска от тромбоцитопенични усложнения.

Известно е, че тромбоцитите, получени от един донор, са по-ефективни от тромбоцитите, получени от няколко донора. Ако ефективната доза тромбоцитен концентрат, получена от много донори (често 6-8), е 0,7 × 1011 на 10 kg телесно тегло, тогава за тромбоцитен концентрат, получен от един донор, тя е 0,5 × 1011 на 10 kg телесно тегло реципиент. Посттрансфузионното ниво на тромбоцитите при реципиенти с трансфузия на полидонорен тромбоцитен концентрат винаги е по-ниско, отколкото при въвеждането на монодонорен концентрат.

Понастоящем навсякъде е възможно да се получи терапевтична доза тромбоцити от един донор. За тази цел можете да използвате кръвоотделител - непрекъсната центрофуга. Сепараторите от различни видове осигуряват 2-2,5 часа работа за получаване на 4 × 1011 тромбоцити от един донор.

В допълнение към този метод успешно се използва интермитентна тромбоцитофереза ​​на обикновени хладилни центрофуги за получаване на терапевтична доза тромбоцитен концентрат. Кръвта се взема в найлонови торби-контейнери. Интермитентната тромбоцитофереза, при по-ниски икономически разходи в сравнение с тромбоцитоферезата на сепаратор, осигурява приблизително същия брой тромбоцити (3,18 ± 0,46 × 1011) с пълна безопасност и по-добра поносимост от донорите.

Единицата за маса на тромбоцитите е броят на тромбоцитите, получени от 400-500 ml дарена кръв, обикновено 0,5-0,9 x 1011 тромбоцити. Както показва опитът на различни автори, терапевтичната доза е 4-4,5 единици тромбоцитна маса, получена от един донор. Ефективността на тромбоцитната заместителна терапия се определя от спирането на кървенето, увеличаването на броя на тромбоцитите в реципиентите 1 и 24 часа след трансфузията.

Трансфузията на 3-3,5 × 1011 тромбоцити, получени от един донор, на пациенти с тежък тромбоцитопеничен хеморагичен синдром обикновено се придружава от повишаване на нивото на тромбоцитите в кръвта на реципиента над 2 × 104 в 1 μl. Веднага след въвеждането на терапевтична доза тромбоцити, спонтанните кръвоизливи в кожата и лигавиците спират, стават възможни коремни операции.

При назално кървене 8-10 часа след въвеждането на тромбоцитите няма нужда от тампонада.

При тромбоцитопенично локално кървене (маточно, стомашно-чревно) след трансфузия на 4-4,5 единици тромбоцитна маса, кървенето често спира без значително увеличаване на броя на циркулиращите тромбоцити, което може да се обясни с бързата им консумация.

Увеличаването на нивото на тромбоцитите след трансфузия зависи не само от тежестта на хеморагичния синдром, но и от дълбочината на тромбоцитопенията (колкото по-изразена е тромбоцитопенията, толкова по-малко и по-кратко е увеличението на тромбоцитите след трансфузия), спленомегалия (разширени секвестри на далака до 30% от трансфузираните тромбоцити), имунизация на реципиента. Инфекцията значително намалява ефективността на тромбоцитната трансфузия.

Кръвоспиращият ефект може да продължи 2-7 дни; нивото на тромбоцитите постепенно намалява. Индикацията за повторно въвеждане на тромбоцити е рецидив на кървене. Ако са необходими дългосрочни многократни трансфузии на тромбозна маса, е показан изборът на двойка донор-реципиент, като се вземат предвид антигените на HLA системата. Такива донори се намират по-бързо сред братята и сестрите на реципиента. За еднократни или спешни трансфузии е напълно достатъчна съвместимостта на донора и реципиента според антигенните системи ABO и Rhesus.

Липсата на хемостатичен ефект и увеличаването на броя на циркулиращите тромбоцити с достатъчна доза трансфузирана тромбоцитна маса индиректно показва появата на изоантитела към донорните тромбоцити. Имунизацията може да бъде предизвикана от предишни трансфузии на цяла кръв или кръвни съставки. В този случай трансфузията на тромбоцити често се придружава от трансфузионни реакции (хипертермия, втрисане, уртикария), при които са показани антихистамини.

Трансфузия на левкоцитна маса.Поради интензифицирането на химиотерапията за хемобластози, инфекциите се превърнаха в основна причина за смърт при пациентите. Доказана е пряка връзка между дълбочината и продължителността на гранулоцитопенията и развитието на инфекциозни усложнения, по-специално некротична ентеропатия и септицемия. Трансфузията на левкоцитна маса дава време за достатъчна цитостатична терапия, избягва инфекциозни усложнения или ги облекчава до възстановяване на собствената хемопоеза на костния мозък.

Проучване на кинетиката на гранулоцитите показва, че през деня при здрав човек гранулоцитите се обменят два пъти за нови. Ежедневното производство на неутрофили в костния мозък варира от 5 h 1010 до 1 h 1011. В условията на инфекция нуждата на организма от гранулоцити се увеличава драстично. Теоретично, терапевтичната доза на донорните левкоцити трябва да се доближава до ежедневното производство на тези клетки в костния мозък. Но дори и най-модерните методи за получаване на гранулоцити на различни кръвни сепаратори дават за процедурата не повече от 10-50% от това количество от един донор. Днес терапевтичната доза левкоцитен концентрат се счита за 10-15 H 109 / m2 телесна повърхност, докато най-малко 50-60% от това количество трябва да бъдат гранулоцити.

Съвременните начини за получаване на необходимите количества гранулоцити от един донор са следните: левкоцитафереза ​​на сепаратори на непрекъснато или периодично центрофугиране на кръвния поток; филтрационна левкоцитафереза ​​и интермитентна левкоцитафереза ​​в пластмасови контейнери. Рядко се вземат гранулоцити от пациенти с хронична миелоидна левкемия.