Препоръки за диагностика и лечение на цироза на черния дроб. Симптоми и лечение на първична и вторична билиарна цироза на черния дроб. Фактори и рискови групи

По-нататъшно управление на пациента

След изписване всички пациенти подлежат на диспансерно наблюдение на амбулаторна база.
При всяко посещение на лекар трябва да се прецени необходимостта от лабораторно и инструментално изследване за откриване на асцит, спонтанен бактериален перитонит, вътрешно кървене, чернодробна енцефалопатия и хепаторенален синдром. Необходимо е също така да се оцени съответствието на пациента с всички медицински препоръки, да се идентифицират възможните странични ефекти от лекарствената терапия.
FEGDS се извършва на интервали от 3 години, ако при първия преглед не се открият разширени възли, и 1 година, ако се виждат малки разширени възли. След успешно ендоскопско лигиране на възлите, FEGDS се повтаря след 3 месеца, а впоследствие на всеки 6 месеца.
Всички пациенти с цироза на черния дроб трябва да бъдат ваксинирани срещу вирусен хепатит А и ВВ.
Всички пациенти с цироза на черния дроб трябва да бъдат изследвани за хепатоцелуларен карцином на всеки 6 месеца: ултразвук на черния дроб и определяне на концентрацията на α-фетопротеин В в кръвта.
■ Портална хипертония и кървене от варици: Кървенето от варици на хранопровода и стомаха е свързано с висока смъртностA, което налага необходимостта от превантивни мерки.
aza след установяване на диагнозата цироза на черния дроб е задължително да се направи FEGDS за оценка на тежестта на разширените вени.
■ Асцит: показани са мерки за забавяне на прогресията на едематозно-асцитния синдром. Необходимо е също навременно откриване на хипонатриемия и бъбречна недостатъчност.
✧ При всяко посещение при лекар е необходимо да се претегля пациентът и да се измерва обиколката на корема.
✧ Серумният калий, натрий, остатъчен азот, креатинин трябва да се определят всяка година или по-често, ако е необходимо (напр. ако има съмнение за задържане на течности при прекомерна диуретична терапия).
✧ Ограничаване на приема на сол до 1–3 g/ден.
✧ Ограничаване на приема на течности при наличие на хипонатриемия (концентрация на натрий под 120 mmol/l).
■ Чернодробна енцефалопатия: за успешно лечение е необходимо да се премахнат провокиращите фактори и да се коригират причинените от тях нарушения.
✧ Причини. Провокиращите фактори включват следното:
- кървене от разширени вени на хранопровода;
- приемане на успокоителни и транквиланти;
- масивна диуретична терапия;
- консумация на алкохол;
- инфекциозни усложнения;
– операции за налагане на порто-кавална анастомоза;
- прекомерна консумация на животински протеини;
- оперативни интервенции при други заболявания;
- лапароцентеза с отстраняване на голямо количество асцитна течност без допълнително приложение на албумин.
✧ Превенция.
предприемат мерки, насочени към предотвратяване на чернодробна енцефалопатия.
- Първична (при липса на кървене в историята) и вторична (ако са налични в историята) профилактика на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.
- При развито кървене са показани антибиотици за предотвратяване на спонтанен бактериален перитонит и сепсис.
– Предотвратяване на спонтанен бактериален перитонит.
– Предотвратяване на запек, за предпочитане с малки дози лактулоза. Дозата на лактулозата трябва да бъде избрана така, че да се постигнат меки изпражнения 2-3 пъти на ден. Обикновено дозата е от 30 до 120 ml / ден.
– Изключване на седативни лекарства и наркотични аналгетици.
- Профилактика на чернодробна дисфункция и електролитни нарушения: бъбречна недостатъчност, метаболитна алкалоза, хипокалиемия, дехидратация, прекомерен диуретичен ефект.
■ Инфекциозни усложнения (предимно спонтанен бактериален перитонит) с асцит често се развиват и следователно има нужда от тяхната профилактика.
Признаци на инфекция могат да бъдат повишаване на телесната температура и коремна болка. За профилактика на бактериална инфекция при хоспитализирани пациенти с асцит е показано назначаването на дългодействащи флуорохинолони в следните случаи:
✧ концентрацията на протеин в асцитната течност е под 1 g/l;
✧ кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха А (инфекциозни усложнения се развиват при 20% от пациентите в рамките на 2 дни след началото на кървенето; в рамките на 1 седмица от болничния престой честотата на бактериалните усложнения се увеличава до 53% Б);
✧ анамнеза за спонтанен бактериален перитонит.
■ Бъбречна недостатъчност: диагностицирана с повишаване на концентрацията на серумния креатинин с повече от 132 µmol / l (1,5 mg%) и намаляване на дневната диуреза. За да се установи диагнозата хепаторенален синдром, е необходимо да се изследва уринарният седимент, в който не трябва да има промени. Необходима е навременна профилактика.
✧ При всяко посещение при лекар трябва да се преценява дали пациентът спазва режима на приемане на всички предписани лекарства.
✧ Нефротоксични лекарства като аминогликозиди и НСПВС трябва да се избягват. Също така, АСЕ инхибитори, β-лактамни антибиотици, сулфонамиди, рифампицин, диуретици могат да имат нефротоксичен ефект.
Причини за декомпенсация
Сред факторите, които са в основата на декомпенсацията на цирозата, могат да се разграничат следните:
■ неспазване на диетата: повишено натоварване със сол;
■ нарушение на дозата и режима на приемане на лекарства;
■ пиене на алкохол;
■ ятрогенни фактори: инфузии с физиологичен разтвор и др.;
■ стомашно-чревно кървене;
■ развитие на хепатоцелуларен карцином;
■ инфекциозни усложнения;
■ тромбоза на порталната вена.

cutw.ru

Симптоми и характеристики на чернодробна цироза

В съвременната медицина цирозата на черния дроб се разбира като заместване на нормалната чернодробна тъкан с фиброзна тъкан, с образуването на множество възли, което води до пълна дисфункция на този орган. Сред основните признаци на начална цироза експертите разграничават появата на треска, гадене, повръщане с кръв, диария и запек, силна болка в корема. Когато се свържете с лекар с тези симптоми, специалистът може да диагностицира пациент с алкохолна енцефалопатия, септичен шок, мускулна скованост, олигурия и раздразнителност на перитонеалната област.

Има цироза на черния дроб по различни причини. Много често продължителният алкохолизъм води до развитието на тази аномалия, която първо причинява различни чернодробни дефекти, кървене на стомашно-чревния тракт, води до хепатит B, C и D. Цирозата може да бъде причинена и от инфекциозни процеси в пикочната система и медицински манипулации в него. Заболяването се проявява и при сексуални инфекции, отслабен имунитет, в случай на откриване на висока норма на протеин в организма, с метаболитни нарушения, заболявания на жлъчния мехур.

Поради специфичния характер на симптомите на цирозата и нейните често неизразени признаци, точната диагноза се извършва чрез специални изследвания и анализи. Първите признаци, при които лекарят може да подозира цироза при пациент, могат да бъдат силна болка в черния дроб, наличие на диагностицирана левкоцитоза, кървене в стомашно-чревния тракт и треска. Също така, тази симптоматика може да показва възникнал перитонит, който ще изисква незабавна хоспитализация и хирургическа намеса.

Важно е да се разбере, че развитието на цироза е доста продължителен и често асимптоматичен процес. Така че при алкохолизма първите симптоми могат да започнат да се появяват едва след 10 години редовно пиене. Въпреки това, след като симптомите станат очевидни, ще бъде много трудно да се лекува цироза на черния дроб. Най-често за успешно преодоляване на болестта ще е необходима трансплантация на засегнатия орган.

Превантивни мерки за цироза

Ако пациентът има предпоставки за поява на цироза на черния дроб (например чести алкохолизъм или хепатит), лекарите препоръчват да се подложи на диагностика, за да се открие заболяването на ранен етап, както и да може да се лекува. Сред основните методи, които предотвратяват развитието на цироза, можем да разграничим:

• скрининг за прекомерна консумация на алкохол, който почти винаги ускорява развитието на цироза;
• хемохроматично изследване, което показва високо съдържание на желязо в плазмата и определя свързващата способност на кръвта на пациента.

Ако специалист подозира, че пациентът страда от алкохолизъм, понякога се използва тест GAGE ​​за потвърждаване на този факт, при който пациентът отговаря на въпроса дали е почувствал желание да намали консумацията на алкохол, дали неговата забележка дразни някой близък за факта, че време е да спре да пие, независимо дали се чувства виновен за собствения си алкохолизъм. При два положителни отговора на тези въпроси лекарят може да диагностицира алкохолизъм при пациента.

За да се предотврати цироза на черния дроб, понякога е необходимо да се направят скрининги за наличие на хепатит В и С, тъй като това заболяване води до цироза, но е възможно да се излекуват и двете патологии само в ранните етапи. Също така, когато предписват хепатотоксични лекарства на пациенти, лекарите редовно (на всеки 3 месеца) правят скрининг на черния дроб. Прегледите са показани и за тези, които са имали случаи на чернодробно заболяване сред близки роднини. При това състояние на нещата изследването разкри концентрацията на феритин, дефицит на a-1-антитрипсин и обема на церулоплазмина.

Също така, чернодробните заболявания се предотвратяват при пациенти със затлъстяване. Рискът от получаване на това заболяване е при тези, които страдат от захарен диабет или хиперлипидемия. Такива пациенти често се подлагат на ултразвуково изследване, по време на което се разкрива наличието на стеатоза, която влияе негативно на черния дроб.

stopalkogolism.ru

Какво е цироза на черния дроб и какви са клиничните симптоми

Цирозата на черния дроб е вид дифузен процес, който се характеризира с фиброза с образуване на възли. Това е последният етап след хроничните заболявания.

Симптоми

Признаците на заболяването са:

1. Висока температура.
2. Чернодробна енцефалопатия.
3. Дразнене на перитонеума.
4. Ригидност на мускулите.
5. Повръщане.
6. диария
7. Септичен шок.
8. тахикардия.
9. олигурия.
10. Силна болка в корема.

Причините

Такива фактори влияят върху развитието на това заболяване:

• Тежки чернодробни дефекти.
• Кървене в стомашно-чревния тракт.
• Инфекция на пикочната система.
• Медицински манипулации в отделителната система (поставяне на катетър).
• Високо съдържание на протеини.
• Хепатит C, D, B.
• Употребата на алкохолни напитки.
• Проблеми в имунната система.
• Заболявания на жлъчните пътища.
• Грешен метаболизъм.
• Сексуални инфекции.
• Хипервитаминоза.

Поради факта, че симптомите на това заболяване са много специфични, диагнозата може да се постави само след изследване на ПМ. Показания за изследването са следните симптоми: болка в корема, левкоцитоза, треска, стомашно кървене. Понякога такива симптоми казват, че това не е цироза, а перитонит. В този случай пациентът се нуждае от спешна операция.

Чернодробната цироза не се развива веднага, например, ако човек я развие поради алкохолна зависимост, неговите симптоми ще започнат да притесняват пациента след 10-12 години консумация на алкохол.

Предотвратяване на заболявания

Превенцията включва преди всичко навременното откриване на заболяването и правилната корекция на придобитите нарушения.

Ето няколко метода, чрез които можете да предотвратите развитието на болестта.

• Хемохроматоза. Това изследване е насочено към идентифициране на хемохроматоза. По време на изследването специалистите определят количеството желязо в плазмата, общия капацитет на свързване на кръвта. Ако тези цифри са твърде високи, тогава ще трябва да се проведе второ проучване, за да се потвърди този факт.
• Установено е, че скринингът за прекомерно пиене ограничава консумацията на алкохол, за да намали вероятността от заболяване.

В някои случаи лекарите използват GAGE ​​​​- тестове, които имат такива важни въпроси:

1. Чувствали ли сте някога, че е време да ограничите консумацията на алкохол?
2. Подразнихте ли се, когато ви казаха, че е време да спрете да пиете?
3. Някога чувствал ли си се виновен за това, че пиеш?

Чувствителността е приблизително 80%, основното предимство е тестът по време на снемане на анамнеза.

Ако има два утвърдителни отговора на горните въпроси, това е основанието, че човек наистина има алкохолна зависимост.

• Скрининг за хепатит C и B. Някои пациенти изискват специално изследване за наличие на хепатитни вируси. Степента на оцеляване на пациентите с тази диагноза е много висока, ако човек потърси помощ навреме.
• Скрининг по време на някои хепатотоксични лекарства като амиодарон С и метотрексат В. Те определят AST и ALT около веднъж на всеки три месеца.
• Скрининг сред всички близки и роднини на пациенти с хронично чернодробно увреждане. По правило първо се проверяват най-близките роднини, открива се концентрацията на феритин, церулоплазмин и дефицит на a1-антитрипсин.
• Скрининг за откриване на чернодробно заболяване, дължащо се на мастни отлагания. Рискови фактори, присъщи предимно на хора, страдащи от диабет, затлъстяване, хиперлипидемия. Всички хора от тази рискова група трябва да се подложат на ултразвук за откриване на стеатоза. Лекарите обикновено предупреждават пациентите за вероятността от чернодробни усложнения.

Какво е лечението

Терапията на заболяването обикновено е насочена към следното:

1. Забавя развитието на това заболяване.
2. Намаляване на клиничните прояви.
3. Увеличена продължителност на живота.
4. Антифиброзна терапия.
5. Поддържане на хранителния статус.
6. Предотвратяване на усложнения.
7. Лечение на възникващи усложнения.

Лечението на това заболяване е различно, ако все още не се е развило, тогава лекарите избират нелекарствен метод на лечение. Състои се от спазване на режима и правилното хранене. По правило с такава диагноза лекарите забраняват физическата активност. При всяка среща специалистът трябва да измерва обиколката на корема.

Доста често при такава диагноза се препоръчва да се спазва диета като препоръка.

• В диетата на пациента трябва да преобладават въглехидрати 70%, мазнини 30%. Такава диета няма да позволи развитието на кахексия.
• При сложен тип заболяване трябва да има повече въглехидрати, някъде между 75 и 25% мазнини. Такава диета е насочена основно към възстановяване на хранителния статус.
• При тежък стадий на енцефалопатия приемът на протеини трябва да се ограничи до 30 грама на ден.
• Не забравяйте да предпишете комплекс от мултивитамини с такова заболяване.
• На хората, страдащи от алкохолна зависимост, допълнително се предписва тиамин.
• Трябва да намалите приема на храни, които имат желязо в състава си.
• Пълният отказ от алкохол увеличава шансовете за възстановяване.

алкохолизъм.com

Терапия за цироза

Ако пациентът се лекува в болница, тогава към него се прилага специално лечение. В началото лекарят освобождава пациента от всичко, което може да влоши състоянието на черния дроб, а именно:

• Елиминира алкохола от живота
• От неправилно лечение на хепатит,
• От всякакъв вид токсини.

На пациента се предписва почивка на легло и не се допуска претоварване на тялото му. Благодарение на това кръвообращението се нормализира и черният дроб започва да функционира нормално.

малко от, на пациента се предписва диетас цироза на черния дроб тази диета не ви позволява да ядете много протеини. Също така, човек трябва да се ограничи в приемането на сол и пържени храни.

В допълнение към тези мерки на пациента се предписват:

• Препарати, които обновяват черния дроб и имат положителен ефект върху метаболизма.
• Кръвопреливане за увеличаване на броя на тромбоцитите. Такава процедура е необходима, с такова усложнение като асцит.
• Вземете глюкокортикоидни хормони, ако патологията прогресира.

Специалистите провеждат детоксикация на пациента за отстраняване на токсините от тялотои предотвратяват абсорбирането им в червата. За прочистване на стомашно-чревния тракт пациентът трябва да пие активен въглен.

Лечение на усложнения на патологията

Много често пациентът се отвежда в болницата с такова усложнение като асцит. Асцитът е натрупване на излишна течност в тялото, което кара стомаха на човек да расте бързо. Болницата определя причината за асцит.

Първо, специалистите вземат кръвен тест и проверяват състоянието на черния дроб. На пациента незабавно се предписва диета и почивка на легло. В диетата експертите намаляват приема на мазнини и протеини.

Когато човек в стомашно-чревния тракт спре кървенето, тогава лекарят предписва прием на лекарства, които насърчават бързото съсирване на кръвта. Също така на пациента се дават капкомери с такива вещества: калциев хлорид, епсилон аминокапронова киселина и викасол. Само при тежък кръвоизлив на човек се прави кръвопреливане, за да се възстановят щетите.

За да спрат кървенето, лекарите използват методи като:

1. стомашна хипотермия,
2. балонна тампонада,
3. Превързване на кървящи рани.

При извършване на такива процедури тялото на пациента се изчерпва, така че в хранопровода се монтира тръба, през която пациентът получава глюкоза, течност и други полезни вещества. При отстраняването му на пациента се дава диетична и лека храна.

Какво да правите по време на чернодробна кома?

При усложнена цироза пациентът се наблюдава внимателно, тъй като може да развие чернодробна кома. Може да се забележи, ако пациентът има неприятна миризма от устата.

Ако пациентът е в това състояние, медицинският персонал измерва нивото на калий в кръвта на всеки 24 часа и се измерват всички показатели за състоянието на черния дроб. Това се прави, за да се разбере как да се лекува пациентът.

Намирайки се в състояние на прекома, пациентът се инжектира с калории през чадър в стомаха, поради което тялото продължава да функционира нормално. Освен това количеството консумиран протеин е сведено до минимум.

След като пациентът се възстанови от това състояние, лекарите имат право да увеличат приема на протеини. Специалистите не оставят такъв пациент и следят състоянието му.

Ако човек е в кома, той получава всички необходими вещества и лекарства чрез капкомер.

Хирургическа интервенция

Хирургическата интервенция се използва в екстремни случаи, тъй като след такава операция работата на органа може да бъде силно нарушена и да доведе до смърт.

Хирурзите могат да направят трансплантация на органи. Мащабът на такава операция зависи от това колко е увреден органът. Лекарите извършват пълна или частична трансплантация на черен дроб.

Въпреки това, операцията е противопоказана при пациенти над 55 години и тези, които имат изразена жълтеница.

Преди да извърши операцията, лекарят изследва подробно състоянието на пациента, за да определи дали пациентът ще се подложи на операция или не. За да предотвратите достигането на патология до такова състояние, опитайте се да вземете сериозно това заболяване.

zapechen.ru

Какво е патология?

Билиарната цироза е много рядка форма на патология, така че не винаги е възможно бързо да се направи правилна диагноза. В повечето случаи заболяването е безсимптомно за дълго време и се открива случайно, по време на медицински преглед или по време на диагностика на други заболявания. Симптомите на билиарна цироза обикновено се появяват, когато заболяването премине в тежък стадий и освен трансплантацията на органи, на пациента вече не може да се помогне.

Билиарната цироза се характеризира със замяна на здрава тъкан с фиброзна тъкан. Това се случва, когато засегнатите клетки на паренхима не могат да се справят с функциите си.

Колкото повече чернодробни клетки са засегнати, толкова по-изразена става чернодробната недостатъчност и по-голяма е вероятността от усложнения: портална хипертония, асцит и увреждане на други вътрешни органи.

Продължителността на живота с такава диагноза директно зависи от етапа, на който е открита болестта. Регистрирани са случаи, когато пациентите не са знаели за патологично увреждане на черния дроб в продължение на две десетилетия, както и бързото развитие на заболяването е известно, когато фатален изход е настъпил в рамките на 2-3 години след началото на цирозата.

Освен това скоростта на развитие на заболяването и растежа на фиброзната тъкан при всеки пациент е различна и зависи от много фактори: състоянието на имунната система, възрастта на пациента, начина му на живот и наличието на съпътстващи заболявания. Възможно е да се предвиди развитието на заболяването само след пълно изследване на пациента, като се вземат предвид различни фактори.

Билиарната цироза обикновено се разделя на две форми - първична и вторична, всяка от които има свои собствени характеристики. За развитието на първичната форма се говори, когато заболяването се развива под въздействието на автоимунни фактори и първоначално води до развитие на холестаза и едва след това преминава в цироза на черния дроб.

Вторичната билиарна цироза на черния дроб е следствие от хронични възпалителни процеси, свързани с нарушение на изтичането на жлъчката. Но независимо от формата и причините за заболяването, билиарната цироза има общи признаци и симптоми.

Първичната форма на заболяването

Досега, въпреки многото проучвания, не е възможно да се идентифицират точните причини за развитието на първичната форма на билиарна цироза. Със сигурност е известно само, че увреждането на чернодробните клетки възниква под въздействието на Т-лимфоцити, чиито функции са насочени към потискане на жизнената активност на чужди частици в тялото. Но по някаква причина Т-лимфоцитите започват да смятат клетките на тялото за опасни и започват да ги унищожават.

Т-лимфоцитите първоначално започват да засягат малките жлъчни пътища, което води до тяхното разрушаване и развитие на холестаза. Поради задържането на жлъчка, чернодробните клетки започват да страдат от токсично увреждане, в резултат на което започва възпалителен процес в черния дроб. Засегнатите хепатоцити се заменят с фиброзна тъкан, която образува белези в органа. Отбелязано е, че колкото повече прогресира чернодробната фиброза, толкова по-слабо изразен става възпалителният процес.

етапи

Обичайно е да се разграничават 4 етапа на развитие на първичната билиарна патология:

1. Първо, има възпаление на интерлобуларните и септалните канали, което е придружено от вазодилатация. Има лимфоцитна инфилтрация с образуване на грануломи.
2. Вторият - възпалителният процес преминава към чернодробния паренхим, излизайки извън границите на порталните пътища. Има лезия на повечето от каналите, а останалите непокътнати жлъчни пътища имат анормална структура.
3. Трето, прогресивното възпаление води до по-изразена холестаза и в паренхима се образуват сраствания от съединителната тъкан.
4. Четвърто - характеризиращо се с липса на канали в порталните проходи, започва процесът на некроза на чернодробните клетки.

Причините, които водят до неправилно функциониране на имунната система, са неизвестни. Но много учени са склонни да вярват, че има конфликт между лимфоцитите и антигените на хистосъвместимостта, характерни за реакцията присадка срещу гостоприемник, тъй като механизмът за развитие на цироза е много подобен на процесите, протичащи по време на такава реакция, но тази версия е все още се разглежда.

Както всяко автоимунно заболяване, билиарната цироза в 90% от случаите засяга жени след 30-40 години. Ето защо има версии, че причините са хормонални промени в тялото, както и физиологичното влошаване на тялото. Билиарната цироза на първичната форма има способността да се разпространява в рамките на едно и също семейство, което потвърждава наследственото предразположение към заболяването.

Симптоми

Наред с жлъчните чернодробни увреждания е характерно съпътстващото развитие на други заболявания с автоимунен произход:

1. Системен лупус еритематозус.
2. склеродермия.
3. Ревматоиден артрит.
4. Васкулит.
5. Гломерулонефрит.
6. Синдром на Sjögren.
7. Автоимунен тиреоидит.

В самото начало на развитието на заболяването симптомите се появяват само при малък брой пациенти. При повечето пациенти клиничните признаци се появяват само при екстензивен растеж на фиброзна тъкан.

Първият и характерен признак се счита за сърбеж по кожата, който възниква поради голямо количество жлъчни киселини, които дразнят нервните окончания. Понякога сърбежът първоначално е придружен от жълтеница, но може да се появи и в по-късни етапи. Експертите казват, че колкото по-късно се появи жълтеникавостта на кожата, толкова по-благоприятна е прогнозата на заболяването.

Съдовите звездички и "чернодробните длани" са изключително редки при тази форма на заболяването. При половината от пациентите се появяват хиперпигментирани петна в ставите на ставите, а след това - и в други части на тялото. В по-късните етапи пигментираните участъци на кожата се удебеляват и външната клинична картина наподобява фокална склеродермия.

Билиарната цироза се характеризира с появата на ксантелазма в областта на клепачите, гърдите, лактите и коленните стави.

Други симптоми:

1. Увеличаване на размера на черния дроб и далака се наблюдава при приблизително 60% от пациентите.
2. Диспептични разстройства, горчивина в устата, болка в десния хипохондриум.
3. Обща слабост, липса на апетит.
4. Суха кожа.
5. Мускулни и ставни болки.
6. Субфебрилна температура.

С прогресирането на цирозата сърбежът става постоянен и непоносим. Появява се подпухналост, развива се асцит и поради разширяването на вените на хранопровода може да се появи вътрешно кървене.

Диагностика и лечение

Диагнозата на билиарна цироза се основава на данни от биохимичен кръвен тест, откриване на антимитохондриални антитела и инструментални методи - ултразвук, CT и MRI на черния дроб. При първична билиарна цироза активността на чернодробните ензими се повишава, ESR и концентрацията на жлъчни киселини се повишават. Почти всеки пациент има антимитохондриални антитела, а около половината развиват ревматоиден фактор и антинуклеарни тела.

Първичната билиарна цироза е опасна, защото няма специални лекарства за нейното лечение, така че всички терапевтични мерки са насочени към облекчаване на симптомите. На първо място, на пациентите се предписва строга диета:

1. Не повече от 40 г мазнини на ден.
2. Прием на протеин 80-120 g на ден.
3. Отказ от храни, съдържащи консерванти и оцветители.
4. Изключване на алкохолни и газирани напитки, силен чай и кафе.
5. Лекарите препоръчват цял ​​живот диета номер 5 и режим на пиене - 1,5-2 литра чиста вода на ден.

Какви лекарства се предписват:

1. Цитостатици (Гексален).
2. Кортикостероиди (преднизон).
3. Бифосфонати (алендронат).
4. Хепатопротектори (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Жлъчегонно (алохол).

Могат да се изберат средства, които потискат синтеза на колаген - Купренил, Д-пенициламин. За облекчаване на сърбежа са подходящи Ursosan, Rifampicin и Phenobarbital. Единственият метод за излекуване на болестта е трансплантацията на донорски орган.

Вторична цироза

Вторичната билиарна цироза, за разлика от първичната, е по-изучена и разбрана. Развива се при хроничен застой на жлъчката в пътищата, разположени вътре и извън черния дроб. Какво води до вторична билиарна цироза:

1. Вродени аномалии в развитието на жлъчните пътища.
2. Холецистолитиаза.
3. холестаза.
4. Кисти и други доброкачествени неоплазми.
5. Ракови тумори в панкреаса.
6. Притискане на жлъчните пътища от увеличени лимфни възли (лимфолевкемия, лимфогрануломатоза).
7. Гноен или първичен холангит.
8. Стесняване на жлъчните пътища след операция.
9. Холелитиаза.

Тези патологии водят до продължителна стагнация на жлъчката и повишаване на налягането в жлъчните пътища, което ги кара да се подуват. Хроничният ход на заболяването провокира изчерпване на стените на каналите и жлъчката прониква в чернодробния паренхим. Под въздействието на кисела и агресивна течност чернодробните клетки се възпаляват и започва процесът на некроза.

Засегнатите хепатоцити постепенно се заменят с фиброзна тъкан. Скоростта на този процес е различна – средно от 6 месеца до 5 години. Процесът се ускорява, ако се присъедини бактериална инфекция или се развият усложнения. Заболяването води до персистираща чернодробна недостатъчност, на фона на която се развива последният етап - чернодробна кома.

Прояви

Симптомите на първичната и вторичната билиарна цироза имат много общи черти. Но вторичното увреждане на черния дроб се среща с еднаква честота и при двата пола, докато първичната форма е по-характерна за жените.

Клинични признаци на прогресия на заболяването:

На последните етапи се присъединяват знаци:

• портална хипертония;
• асцит;
• разширени вени на хранопровода и червата.

Диагностика и терапия

Диагнозата на вторичната билиарна цироза се състои в събиране на анамнеза, оплаквания на пациента и преглед. След това се предписват следните прегледи:

1. Изследвания на кръв и урина.
2. Ултразвук на черния дроб.
3. MRI и CT.

Заболяването се характеризира с увеличаване на:

• кръвна захар;
• алкална фосфатаза;
• холестерол;
• билирубин; ALT.

Повечето пациенти са диагностицирани с еозинофилия, анемия и повишена ESR. Не забравяйте да оцените количеството мед в урината - високото съдържание показва тежестта на процеса. Задължително се извършва диагностика за идентифициране на жлъчнокаменна болест, холецистит, холангит и лезии на панкреаса. Но най-точната диагноза се поставя чрез вземане на биопсия и хистологично изследване на материала.

Възможно е да се забави прогресията на заболяването, ако се изключат причините, които причиняват стагнация на жлъчката. Ето защо много често те прибягват до хирургическа интервенция за отстраняване на камъни или стентиране на канала. Трансплантацията на черен дроб не винаги дава положителен резултат, при ¼ от пациентите има рецидив на заболяването.

Ако операцията е невъзможна, на пациентите се предписват хепатопротектори, витамини, антиоксиданти, антихистамини и антибиотици, за да се предотврати развитието на бактериална инфекция.

Развитието на заболяването при деца

Цирозата в детска възраст не е необичайна, но билиарната форма практически не се среща в детска възраст. Първичната билиарна цироза обикновено се развива при пациенти на средна възраст, но вторичната форма на заболяването може да възникне поради анормално развитие на жлъчните пътища при деца.

Лечението на билиарна цироза в детска възраст изисква намесата на опитни специалисти и постоянно спазване на диетата. При неблагоприятно развитие на заболяването се извършва операция за трансплантация на черен дроб.

Прогнози и усложнения

Първичната билиарна цироза е преди всичко опасна, тъй като е невъзможно да се установи причината за заболяването, така че няма специфични методи за лечение. Лекарите препоръчват премахване на всички фактори, които могат да повлияят на автоимунните процеси:

1. Премахнете физическото и нервното напрежение.
2. Избягвайте стресови ситуации.
3. Лекувайте огнищата на инфекцията.
4. Нормализиране на хормоналния фон.

Първичната и вторичната билиарна цироза имат общи усложнения:

Първичната билиарна цироза често се усложнява от съпътстващи автоимунни заболявания: системен лупус, склеродермия, ревматоиден артрит и др.

Кожата много често страда от първичната форма, освен жълтеница и хиперпигментация, често се наблюдава витилиго - поява на бели, непигментирани участъци от кожата.

Продължителността на живота зависи от много фактори, но въз основа на статистиката можете да определите общите показатели:

1. Първичната форма с ниво на билирубин до 100 µmol / l - около 4 години живот, над 102 µmol / l - не повече от 2 години.
2. Идентифицирани в ранните етапи и неусложнена първична цироза - около 20 години.
3. Вторична билиарна цироза с изразени симптоми - 7-8 години.
4. Безсимптомният ход на вторичната цироза увеличава продължителността на живота до 15-20 години.
5. Тежко протичане на цироза с усложнения - не повече от 3 години.

Средните стойности показват, че първичните и вторичните форми на цироза завършват със смърт в рамките на 8 години след появата на първите симптоми. Но е изключително трудно да се правят точни прогнози за продължителността на живота, особено при развитие на автоимунно заболяване.

Билиарната цироза е не само най-редката, но и най-опасната от всички видове заболявания. Особено трудно е да се предвиди развитието на първична цироза, както и да се избере лечение или да се предприемат превантивни мерки. Важно е пациентите с жлъчно чернодробно увреждане да не се отказват и да следват съветите и предписанията на лекуващия лекар - при правилен подход продължителността на живота може да се удължи с няколко десетилетия.

simptomov.com

Инфекция на асцитната течност

(CP) често причинява вторичен имунен дефицит. Спонтанен бактериален перитонит(SBP) е може би най-характерното инфекциозно усложнение на чернодробната цироза: според литературата се открива при 7-31% от пациентите с асцит.

Клинична картина на SBP

Клиничните симптоми на SBP включват дифузна коремна болка с различна интензивност, без ясна локализация; треска и повишаване на чернодробната енцефалопатия без видими провокиращи фактори. При 8-10% от пациентите се определя положителен симптом на перитонеално дразнене. Сковаността на корема е рядка при напрегнат асцит. Треската при SBP се наблюдава при 50% от пациентите и може да бъде свързана със септичен шок, често телесната температура се повишава само до субфебрилни стойности. При 10-15% от пациентите се появяват повръщане, диария, признаци на чревна пареза. При редица пациенти заболяването се проявява с признаци на септичен шок с тежка хипотония, тахикардия и олигурия.
Въпреки това, при 10–33% от пациентите няма първоначални симптоми и заболяването се открива случайно по време на изследването. асцитна течност(АЖ). Това може да се дължи на факта, че обикновено при такива пациенти преобладава клиниката на чернодробната енцефалопатия, която прикрива други симптоми.
Повечето епизоди на инфекция с ПМ се причиняват от чревни бактерии. В 70% от случаите бактериалният асцит се причинява от грам-отрицателни бактерии. Ешерихия колии Klebsiella spp..; 10–20% са грам-положителни коки ( пневмокок), често се среща кандида албиканс. Анаеробната флора се засява в 3–4% от случаите.
Основните фактори, предразполагащи към инфекция на асцитната течност, включват следното (според Arroyo V.):
- тежко чернодробно заболяване (ниво на серумен билирубин над 3,2 mg/dl, тромбоцити под 98 хиляди/ml);
- стомашно-чревно кървене;
- съдържанието на AF протеин е по-малко от 1 g / dl и / или C3 компонентът на комплемента е под 13 mg / dl;
- инфекция на пикочните пътища;
– прекомерен бактериален растеж;
- медицински манипулации: уринарен, венозен катетър и/или престой на пациента в интензивно отделение;
- история на епизодите на SBP.

Диагностика на инфекция на асцитна течност

Поради факта, че клиничните прояви на разглежданото усложнение често са неспецифични, диагнозата се основава на изследването на ПМ. Диагностичните критерии са представени в табл. десет

Показания за спешна диагностична парацентеза при цироза са симптоми на инфекция на асцитна течност (коремна болка, треска, левкоцитоза, поява или увеличаване на дълбочината на енцефалопатия или тежестта на бъбречната недостатъчност); стомашно-чревно кървене или хипотония.
Самият SBP се характеризира с положителен резултат от AF култура, съдържанието на неутрофили в него е повече от 250 в 1 mm 3 и липсата на интраабдоминален източник на инфекция.
При мономикробен неутрофилен бактериален асцит културата на AF е положителна и съдържанието на неутрофили е по-малко от 250 в 1 mm 3. При отрицателния неутрофилен асцит културата на AF не е придружена от бактериален растеж, но броят на неутрофилите надвишава 250 на 1 mm 3 при липса на интраабдоминален източник на инфекция.
Вторичен бактериален перитонит може да се подозира, когато се получи полимикробна култура в изследваното ПМ в комбинация с повече от 250 неутрофила на 1 mm 3 . Този вариант на инфекция възниква в случай на перфорация на червата. Тези пациенти се нуждаят от спешна хирургическа намеса.
Полимикробният бактериален асцит е ятрогенно състояние, причинено от чревно увреждане по време на парацентеза. Културата е положителна, но полимикробният бактериален асцит обикновено не предизвиква повишаване на неутрофилите и преминава от само себе си.
Спонтанен бактериален плеврален емпием възниква при пациенти с хидроторакс при липса на пневмония (развитието и лечението са същите като при SBP).

Антибактериалната терапия е показана при пациенти с правилен SBP, отрицателен за културата неутрофилен асцит и мономикробен неутрофилен бактериален асцит с клинични признаци на инфекция. Лекарството по избор е антибиотик от групата на цефалоспорините от 3-то поколение цефотаксим: 2 g се използват на всеки 8 часа в продължение на 5-7 дни (ефективен в 90% от случаите). От останалите лекарства от тази група се предписват цефтриаксон и цефоницид. Като алтернативен метод на лечение се използва комбинация от 1 g амоксицилин и 0,2 g клавуланова киселина на всеки 6 часа, тази терапия е ефективна при 85% от пациентите. Пероралното приложение на офлоксацин 400 mg два пъти дневно при неусложнена SBP е също толкова ефективно, колкото интравенозният цефотаксим. На пациентите, лекувани профилактично с хинолони, се прилага цефотаксим.

Оценка на ефективността на лечението

Европейското дружество за изследване на асцита препоръчва повторение на изследването с ПМ след 2 дни. Ефективността на антибиотичната терапия се определя от изчезването на клиничните симптоми и намаляването на броя на неутрофилите в ПМ с повече от 25%. Заменете антибиотика трябва да се основава на чувствителността на изолирания микроорганизъм. В случай на неуспех на лечението е необходимо също така да се помни възможността за развитие на вторичен перитонит. Очакваната продължителност на живота на пациентите след епизод на SBP е 1 година в 30–50% от случаите и 2 години в 25–30%.
Най-важният отрицателен предиктор за преживяемостта е развитието на бъбречна недостатъчност преди епизода на SBP. Назначаването на албумин в доза от 1,5 g на 1 kg телесно тегло в деня на диагностицирането и 1 g/1 kg през следващите 3 дни може да намали броя на смъртните случаи от 30 до 10%. Други фактори, свързани с повишена смъртност, включват: напреднала възраст, положителна култура на асцит и високи нива на билирубин.

Предотвратяване

Тъй като повтарящите се епизоди на SBP се срещат при 70% от пациентите и са водещата причина за смърт, тези пациенти трябва да бъдат включени в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация. На такива пациенти е показано постоянно провеждане на профилактика на инфекция на ПМ с лекарства от групата на флуорохинолоните (норфлоксацин, ципрофлоксацин) до изчезване на асцит или чернодробна трансплантация. С профилактична цел антибактериалните средства се предписват и при кървене от горния стомашно-чревен тракт, независимо от наличието или отсъствието на асцит. Norfloxacin 400 mg два пъти дневно е лекарството на избор. per osили чрез назогастрална сонда за поне 7 дни. Преди започване на профилактичен курс е необходимо да се изключи наличието на SBP или друга инфекция.

Хепаторенален синдром

Хепаторенален синдром(HRS) - функционална бъбречна недостатъчност, протичаща без органични промени в бъбреците. Международното общество за изследване на асцита препоръчва използването на следните критерии за диагностика на HRS (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):
- цироза на черния дроб с асцит;
- Серумен креатинин над 1,5 mg/dl (повече от 133 mmol/l);
- няма понижение на серумния креатинин под 1,5 mg/dl (133 mmol/l) след 2 дни преустановяване на диуретичната терапия и въвеждане на течност с албумин (препоръчителната доза албумин е 1 g на 1 kg телесно тегло на ден до максимална доза от 100 g / дни);
- няма други причини за развитие на бъбречна недостатъчност (шок, сепсис, намаляване на обема на циркулиращата плазма, употреба на нефротоксични лекарства);
- Изключено паренхимно бъбречно заболяване при наличие на протеинурия над 500 mg / ден, микрохематурия (повече от 50 еритроцита на зрително поле) и / или промени в бъбреците по време на ултразвук.
При пациенти с декомпенсирана цироза функционалната бъбречна недостатъчност в крайна сметка се присъединява и прогресира. Приблизително 15% от пациентите с HRS се развиват в рамките на 6 месеца от момента на първата хоспитализация за асцит, при 40% - в рамките на 5 години.

Класификация

Възможно е развитието на два вида хепаторенален синдром. Тип 1 HRS е бързо декомпенсиран, със серумен креатинин обикновено над 2,5 mg/dL. Този синдром е по-вероятно да се появи при SBP, алкохолен хепатит или обемна парацентеза без последващо заместване на албумин. Без лечение или чернодробна трансплантация пациентите с HRS тип 1 живеят не повече от 2 седмици.
HRS тип 2 се развива при пациенти с декомпенсирано чернодробно заболяване и е тясно свързан с резистентен асцит. Характеризира се с бавен ход, по-малка тежест на бъбречната недостатъчност (серумният креатинин не надвишава 1,5-2,5 mg / dl).

Клинични признаци и симптоми

Няма специфични клинични симптоми на ХРС. Клиничните признаци се определят от комбинация от остра бъбречна недостатъчност с прогресираща чернодробна недостатъчност и портална хипертония. Характерни са жажда, апатия, слабост. При пациентите коремът се увеличава по обем, пада артериално налягане(BP), вероятно увеличаване на жълтеницата. Типичните бъбречни признаци включват олигурия, намалена филтрационна функция на бъбреците с умерено повишаване на серумния креатинин и азота на уреята в кръвта. В същото време концентрационната способност на бъбреците е доста запазена. Протеинурията, промените в уринния седимент са минимални и рядко се откриват. В терминалния стадий може да се присъединят хиперкалиемия, хипохлоремия.

Диагностика

Ако пациентът има тежък асцит без отговор на текущата терапия, артериална хипотония, хипонатриемия, трябва да сте наясно с вероятността от развитие на HRS. Диагнозата се основава на критериите на IAC (International Ascites Club, 1996). Всички критерии трябва да бъдат изпълнени, за да се постави диагноза. След като бъде установена бъбречна недостатъчност, диагнозата HRS се поставя чрез изключване. Преренална бъбречна недостатъчност, дължаща се на загуба на течности, хемодинамичен и септичен шок, водещ до остра тубулна некроза, нефротоксични лекарства, хронично бъбречно заболяване и обструкция на пикочните пътища трябва последователно да се изключват. HRS се диагностицира, когато всички други причини за бъбречна недостатъчност са изключени и както хиповолемията, така и сепсисът са лекувани. В същото време е възможно комбинирането на HRS с друга патология на бъбреците, която в момента не определя тежестта на състоянието на пациента.

Диференциална диагноза

Най-често HRS трябва да се диференцира от остра тубулна некроза при токсични нефропатии, нефрит, тежка инфекция (сепсис, остър холангит, лептоспироза, фебрилитет), анурия при декомпенсирана сърдечна недостатъчност.

При остра тубулна некроза е възможно увреждане на бъбреците поради нефротоксичния ефект на веществото, довело до остра чернодробна недостатъчност- OPN (ацетаминофен, бледа гмурка) или поради действието на антибиотици, рентгеноконтрастни лекарства. Бъбречната недостатъчност при пациенти с цироза може да бъде причинена не от HRS (Таблица 11), а от предишни бъбречни заболявания (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Без предходна чернодробна патология, острата бъбречна недостатъчност в повечето случаи възниква при остър вирусен хепатит. Вирусният хепатит причинява развитие на гломерулонефрит, IgA нефропатия, криоглобулинемия. Първичният склерозиращ холангит е свързан с мембранен и мембранозен пролиферативен гломерулонефрит, васкулит с антинеутрофилни антитела и тубулоинтерстициален нефрит.
Някои заболявания протичат с едновременно увреждане на черния дроб и бъбреците: саркоидоза, амилоидоза, системен лупус еритематозус, синдром на Sjögren, неалкохолен стеатохепатит при захарен диабет с диабетна нефропатия, поликистоза на черния дроб, шок, сепсис и циркулаторна недостатъчност. Възможно е увреждане на бъбреците (интерстициален нефрит) при пациенти с чернодробно заболяване след приемане на определени лекарства, по-специално аминогликозиди. Едновременна употреба на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (или блокери на ангиотензин рецепторите) и нестероидни противовъзпалителни финансови средства(НСПВС) причинява спад на кръвното налягане, намаляване на гломерулната филтрация и развитие на преренална хемодинамична бъбречна недостатъчност.

Лечението на HRS се провежда на фона на продължаваща терапия за чернодробна недостатъчност. Ако е необходимо, се извършва парацентеза, последвана от въвеждане на албумин, но чернодробната трансплантация несъмнено е най-добрият метод за лечение. От фармакологичните средства системните вазоконстриктори и плазмозаместителите се считат за лекарства на избор (фиг. 6).
Вазоконстрикторипредписано поради факта, че първоначалната връзка в патогенезата на HRS е разширяването на артериите на вътрешните органи, причинено от активирането на ендогенни вазоконстрикторни системи с частичен спазъм на бъбречните съдове. Интравенозното приложение на терлипресин самостоятелно или в комбинация с албумин като плазмен заместител значително подобрява бъбречната функция и намалява серумния креатинин под 1,5 mg/dL при 60-75% от пациентите, лекувани в продължение на 5 дни. В тези проучвания няма рецидиви на HRS.
албуминизползва се на първия ден в доза от 1 g на 1 kg телесно тегло, през следващите дни при 20-40 g, терлипресин 0,5 mg интравенозно на всеки 4 часа, максималната доза е 2 mg на всеки 4 часа.Терлипресин не е регистриран в в редица страни, например в САЩ и Русия, е възможно да се използва мидодрин (алфа-адренергичен агонист) заедно с октреотид (аналог на соматостатин и инхибитор на глюкагон) и албумин. Албуминът се прилага в същата доза - перорално 2 пъти на ден, мидодрин - в доза от 2,5–7,5 mg (максимум 12,5 mg), октреотид - подкожно 2 пъти на ден в доза от 100 mg (максимум 200 mg). Също така, заедно с албумин, норепинефрин, друг алфа-адренергичен агонист, може да се използва в доза от 0,5-3 mg / h интравенозно чрез инфузия или допамин - 100 mg за 12 часа (при липса на повишаване на диурезата по време на определено време е необходимо да се спре приложението на допамин).
Продължителността на терапията е 1-2 седмици, целта е да се намали нивото на серумния креатинин под 1,5 mg/dl. Не трябва да се забравя, че при използване на вазоконстриктори може да се появи спастична коремна болка, гадене, повръщане и главоболие. Причината е повишаване на тонуса на гладката мускулатура на съдовата стена, което води до стесняване на вените и венулите, особено в коремната кухина. По време на лечението е необходимо да се контролират хемодинамичните параметри (пулс, кръвно налягане). Някои проучвания показват, че пациентите, които отговарят на терапията (когато нивата на серумния креатинин спаднат до 1,5 mg/dL), имат по-висок процент на преживяемост от тези, които не реагират.
По този начин основната цел на медицинското лечение на HRS е нормализирането на бъбречната функция, последвано от чернодробна трансплантация. Пациентите, лекувани успешно с аналози на вазопресин и албумин преди чернодробна трансплантация, имат същите резултати след трансплантация и нива на преживяемост като пациентите с трансплантация без HRS. Това подкрепя концепцията, че HRS трябва да се третира много агресивно преди чернодробна трансплантация, тъй като това подобрява бъбречната функция и води до по-добри резултати. Може да подобри бъбречната функция трансюгуларен портосистемен шънт(СЪВЕТИ).
Важна роля се отдава на превантивните мерки. Има две клинични ситуации, при които развитието на HRS може да бъде предотвратено, по-специално при спонтанен бактериален перитонит и алкохолен хепатит. При SBP се предписва албумин в доза 1,5 g на 1 kg телесно тегло интравенозно в деня на поставяне на диагнозата, след 48 часа се прилага още 1 g. Честотата на HRS при такива пациенти намалява от 30 до 10%, а преживяемостта подобрява съответно. Приложението на пентоксифилин 400 mg 2-3 пъти дневно перорално в продължение на един месец при пациенти с алкохолен хепатит намалява честотата на HRS и смъртността от 35% и 46% съответно до 8% и 24%.

Портална хипертония, кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха

Кървене разширени вени(VRV) на хранопровода и стомаха е критично състояние, при което повече от 20% от пациентите умират през следващите 6 седмици. При 30% от пациентите с вирусна цироза на черния дроб се образуват ЕВ на хранопровода в
в рамките на 5 години, с алкохолна цироза - в 50% от случаите за 2 години.
Разширени вени на хранопровода и стомаха с кървене от тях - клинична изява портална хипертония(PG). Понастоящем е прието следното определение: PH е клиничен симптомен комплекс, който се проявява хемодинамично чрез патологично повишаване на градиента на порталното налягане, което е придружено от образуването на портосистемни колатерали, през които кръвта се изхвърля от порталната вена около черен дроб. Градиентът на порталното налягане е разликата между налягането в портала и долна куха veне (NVC), обикновено е 1-5 mm Hg. Изкуство. Клинично значима портална хипертония става с повишаване на градиента на порталното налягане с повече от 10 mm Hg. Изкуство. По-долу и на фиг. 7 показва класификацията на ПГ въз основа на локализацията на порталния блок.

Класификация на порталната хипертония

1. супрахепатална

Тромбоза на чернодробната вена (синдром на Budd-Chiari, туморна инвазия)
Запушване на долната куха вена (мембрана в лумена на IVC, туморна инвазия)
Заболявания на сърдечно-съдовата система (констриктивен перикардит, тежка трикуспидна регургитация)

2. Интрахепатална

Пресинусоидален

Болест на Ренду-Ослер
Вродена фиброза на черния дроб
Тромбоза на клоните на порталната вена (тежък бактериален холангит, злокачествени новообразувания)
Първичен билиарен холангит, първичен склерозиращ холангит
Грануломатоза (шистозомиаза, саркоидоза, туберкулоза)
Хроничен вирусен хепатит

Миелопролиферативни заболявания
Нодуларна регенеративна хиперплазия
Идиопатична (нециротична) портална хипертония
Болест на Уилсън
Хемохроматоза
· Поликистоза
Амилоидоза
Излагане на токсични вещества (мед, арсен, 6-меркаптопурин)

синусоидаленаз

Всички корпуси на процесора
Остър алкохолен хепатит
Тежък вирусен хепатит
Остър мастен черен дроб по време на бременност
Витамин А токсичност
Системна мастоцитоза
чернодробна пурпура
Цитотоксични лекарства

Постсинусоидален

венозна оклузивна болест
Алкохолна центрилобуларна хиалинова склероза

3. Подчернодробна

Тромбоза на порталната вена
Кавернозна трансформация на порталната вена
Тромбоза на далачната вена
Висцерална артериовенозна фистула
Идиопатична тропическа спленомегалия

Клинични прояви на портална хипертония

При изследване на пациент е възможно да се идентифицират разширени вени на предната коремна стена, отклоняващи се от пъпа (глава на медуза). Въпреки това, една или повече сафенозни вени в епигастричния регион се наблюдават по-често. Понякога в пъпната област се чуват съдови венозни шумове. Увеличаването на далака е един от най-важните диагностични признаци на ПХ. Плътният черен дроб показва цироза, мекият показва екстрахепатален портален блок. Наличието на асцит при цироза предполага развитие на чернодробна недостатъчност. Аноректалните разширени вени трябва да се разграничават от хемороиди, които не са свързани с ПХ.

Диагностика

При пациент с чернодробно заболяване следните клинични признаци показват развитие на ПХ: спленомегалия, асцит, чернодробна енцефалопатия и варици на хранопровода. Обратно, ако се открие някой от тези симптоми, е необходимо да се изключат ПГ и цироза.
Косвено потвърждение на диагнозата PH е откриването на VRV на хранопровода в езофагогастродуоденоскопия(EGDS). При липса на VRV, EGDS се изисква поне веднъж на всеки 2 години, ако е наличен, годишно. Освен това при извършване на ендоскопия задължително се оценява рискът от кървене от хранопровода на хранопровода и / или стомаха и съответно необходимостта от превантивно лечение.

Класификация на разширените вени на хранопровода според техния размер

Степен I - единични вени, които намаляват при натиск върху тях с ендоскоп
Степен II - няколко колони от вени, които не се сливат около обиколката на хранопровода, но не намаляват, когато върху тях се приложи натиск с ендоскоп
III степен - вените се сливат по цялата обиколка на хранопровода
В случай на непоносимост към ендоскопия е възможно да се използва видеокапсула, но този метод все още трябва да се усъвършенства при диагностицирането на тежестта на PG.
При провеждане на ултразвук признаците на PG са разширяването на порталната вена до 13 mm или повече, намаляване на скоростта на кръвния поток в нея или ретрограден кръвен поток, появата на порто-кавални колатерали (параумбиликална вена, разширени вени на далачна вена и др.). За да се диагностицира PH, по-рядко се извършват изследвания като компютърна томография на коремни органи, радионуклидно чернодробно сканиране. Венографията (слезка или трансхепатална портография), ако е необходимо, ви позволява да идентифицирате нивото и вероятно причината за нарушен портален кръвен поток. Налягането в порталната вена може да се оцени с помощта на балонен катетър, който се прекарва през феморалната или югуларната вена в малката чернодробна вена, докато спре. Когато е необходимо, налягането в порталната вена се определя директно - чрез нейната перкутанна трансхепатална катетеризация или индиректно - чрез трансюгуларна катетеризация на една от чернодробните вени, при което се измерва налягането в чернодробната вена и налягането на вклиняването на чернодробната вена. Последният се увеличава при синусоидален (включително цироза) и постсинусоидален PG, но не се променя при пресинусоидален PG.
„Златният стандарт“ при оценката на ПГ и неговата тежест е градиентът на порталното налягане.
Ако е необходима допълнителна информация (например при подготовка за порто-кавална анастомоза) или ако перкутанната трансхепатална портална венозна катетеризация не е възможна по някаква причина, проходимостта на порталната вена и посоката на кръвния поток в нея могат да бъдат оценени с помощта на индиректна портография, при която контрастно вещество се инжектира в ствола на цьолиакията, слезката или горната мезентериална артерия.

Диференциална диагноза

Източникът на кървене при ПХ може да бъде VRV на хранопровода, стомаха и порталната хипертонична гастропатия. В допълнение, варикозното кървене трябва да се разграничава от кървене от ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника(DPK). Сред редките причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, ангиодисплазия на съдовете на стомаха и червата (болест на Вебер-Ослер-Ранду), руптура на аортна аневризма (обикновено в лумена на дванадесетопръстника), туберкулоза и сифилис на стомах, хипертрофичен полиаденоматозен гастрит (болест на Менетрие), чужди тела
стомаха, тумори на панкреаса, увреждане на жлъчните пътища или разкъсване на съдовите образувания на черния дроб, нарушения на кръвосъсирването.

Лечение на остро варикозно кървене

Алгоритъмът за лечение на остро варикозно кървене е показан на фиг. осем . В съответствие с механизма за намаляване на порталното налягане, всички лекарства с лекарствена терапия за портална хипертониямогат да бъдат разделени на две основни групи.
Група 1 - вазодилататори, които повлияват динамичния компонент на порталната резистентност (нитрати - изосорбид 5-мононитрат). Нитратите рядко се използват като монотерапия и обикновено се използват в комбинация с вазопресин.
Група 2 - вазоконстриктори, които намаляват порталното налягане, предизвикват спланхична вазоконстрикция и съответно намаляват обема на порталната кръв. Директните вазоконстриктори включват вазопресин и неговия синтетичен аналог терлипресин. Тези лекарства засягат директно съдовите гладкомускулни клетки. Механизмът на действие на индиректните вазоконстриктори е свързан с инхибиране на активността на ендогенни вазодилататори (по-специално глюкагон). Тази група включва соматостатин и неговия синтетичен аналог октреотид.
Вазопресинът първо се прилага интравенозно (в рамките на 20 минути) в доза от 20 IU на 100 ml 5% разтвор на глюкоза, след което се преминава към бавна инфузия на лекарството, като се прилага в продължение на 4-24 часа със скорост от 20 IU на 1 час до пълно спиране на кървенето. Комбинацията от вазопресин с глицерил тринитрат може да намали тежестта на системните странични ефекти на вазопресина. Terlipressin се използва първоначално като болус инжекция в доза от 2 mg, а след това интравенозно по 1 mg на всеки 6 часа. Октреотид се прилага като болус в доза от 25-50 mcg, последвана от продължителна инфузия от 25-50 mcg/h.
При малко кървене от разширени вени на хранопровода и стабилни хемодинамични параметри е препоръчително да се извърши ендоскопска склеротерапия. Паравазалното или интравазалното приложение на склерозанти (полидоканол или етоксисклерол) помага за спиране на кървенето при повече от 70% от пациентите.
В случай на масивен кръвоизлив, когато склерозиращата терапия е невъзможна поради лоша видимост, те прибягват до балонна тампонадаразширени вени на хранопровода с помощта на сондата Sengstaken-Blakemore или (с локализация на разширените вени във фундуса на стомаха) сондата Linton-Nachlass. Сондата се монтира за период от не повече от 12-24 ч. При някои пациенти след отстраняването й кървенето може да се възобнови.
Невъзможността за спиране на кървенето от разширени вени на хранопровода, бързото му повторение след първоначална хемостаза, както и необходимостта от използване на големи дози консервирана кръв (повече от 6 дози в рамките на 24 часа) са индикации за хирургично лечение(байпас, транссекция на хранопровода).
Препоръките за лечение на остро варикозно кървене могат да бъдат обобщени, както следва.
1. Най-добре е да се използва комбинация от вазоактивни лекарства (колкото е възможно по-рано, за предпочитане по време на транспортирането до клиниката) и ендоскопски процедури.
2. Възможно е използването на терлипресин, соматостатин, октреотид, вазопресин в комбинация с нитроглицерин. Лечението с лекарства може да продължи до 2-5 дни.
3. Ендоскопският допинг на VRV на хранопровода или склеротерапията е тактика на избор при остро кървене в тази област. При кървене от RV на стомаха е по-добре да се използва ендоскопска обтурация с тъканен адхезив.
4. Ендоскопското изследване (и лечение) трябва да се извърши до 12 часа от началото на кървенето.
5. Всички пациенти се нуждаят от профилактични широкоспектърни антибиотици.
6. При неефективност на ендоскопските и медикаментозни методи на лечение се препоръчва налагането на TIPS.

Предотвратяване

Първична профилактикаВарикозно кървене се извършва при пациенти с цироза от клас А и В по Child-Pugh с малки разширени вени и/или с портална хипертонична гастропатия. За това се използват неселективни бета-блокери (пропранолол, надолол, тимолол), които могат да намалят риска от първо кървене с приблизително 30-40%. Лекарствата се предписват в доза, която намалява сърдечната честота в покой с 25%, или при първоначално нисък пулс до 55 удара в минута. Дозите на пропранолол варират от 80 mg/ден перорално (първоначална доза) до 320 mg/ден (максимална доза). При противопоказания алтернатива е използването на изосорбид 5-мононитрат. При достигане на целевите дози на бета-блокерите градиентът на порталното налягане намалява до по-малко от 10 mm Hg. чл., което намалява риска от кървене.
Ендоскопското лигиране на VRV на хранопровода е показано за предотвратяване на кървене при пациенти с умерени до големи варици на хранопровода.
Вторична профилактикатрябва да започне възможно най-рано, тъй като първият епизод на стомашно-чревно кървене при пациенти с цироза в 60% от случаите е придружен от рецидив. На пациенти без първична профилактика се прилагат бета-блокери или ендоскопско лигиране, или комбинация от двете. Пациентите, лекувани с бета-блокери, се подлагат на ендоскопско VRV лигиране от 6-ия ден от момента на първото кървене.

Дилуционна хипонатриемия

Дилуционната хипонатриемия или дилуционната хипонатриемия при пациенти с цироза е клиничен синдром и се диагностицира въз основа на следните характеристики:
– понижение на нивото на серумния натрий ≤130 mmol/l;
– увеличаване на обема на извънклетъчната течност;
- наличие на асцит и / или периферен оток.
Дилуционната хипонатриемия се среща при средно една трета (30-35%) от болничните пациенти с цироза и асцит. Трябва да се разграничава от истинската хипонатриемия, която се развива с намаляване на обема на циркулиращата плазма поради предозиране на диуретици при пациенти без асцит и оток.
Предразполагащи фактори за развитие на дилуционна хипонатриемия се считат за прием на НСПВС и извършване на обемна парацентеза без последващо приложение на плазмозаместващи разтвори.

Клинични проявления

При пациенти с цироза дилуционната хипонатриемия обикновено се развива в рамките на няколко дни до седмици, въпреки че са възможни и остри състояния. При повечето пациенти нивото на серумния натрий варира от 125 до 130 mmol/l, но при някои може да намалее до 110–125 mmol/l. Клинично хипонатриемията се проявява с гадене, повръщане, апатия, анорексия, летаргия, конвулсии, дезориентация и главоболие. Неврологичните симптоми, свързани с това състояние, могат да бъдат трудни за разграничаване от проявите на чернодробна енцефалопатия.

Първата стъпка в лечението на дилуционната хипонатриемия е ограничаването на приема на течности и премахването на диуретиците (съдържание на Na под 125 mmol / l). Ограничаването на количеството течност до 1 литър на ден предотвратява по-нататъшен спад на нивата на натрий, но не води до неговото повишаване. В допълнение към ограничаването на приема на течности, пациентите трябва да спазват диета без сол. При тези условия назначаването на хипертонични солеви разтвори е непрактично поради тяхната ниска ефективност, допълнително увеличаване на обема на извънклетъчната течност и възможното влошаване на отока и асцита.
В някои случаи, определени индивидуално в зависимост от състоянието на пациента, е необходима корекция на хипонатриемията.
Дозата на изотоничния натриев разтвор се изчислява, както следва: необходимото количество Na, mmol \u003d (желаното ниво на Na - реалното ниво на Na) x телесно тегло, kg x 0,6, където 0,6 е коефициентът.
Тъй като 1 литър 0,9% разтвор на NaCl съдържа 390 mmol Na, пациентът трябва да инжектира количеството 0,9% разтвор на NaCl в комбинация с колоиди (албумин) = необходимото количество Na / 390 mmol Na.
Диференциалната диагноза на хипонатриемията се извършва с хипоосмолна хипонатриемия.

■ Първична загуба на натрий

1. Загуба на открито
2. Загуби през стомашно-чревния тракт
3. Загуба на бъбрек

■ Първична хиперхидремия

1. Хиперсекреция на ADH (антидиуретичен хормон)
2. Недостатъчност на надбъбречната кора
3. Хипотиреоидизъм
4. Хронична бъбречна недостатъчност

Понастоящем се провеждат фаза III многоцентрови клинични проучвания за употребата на специфични V2 рецепторни антагонисти на антидиуретичен хормон (сатаваптан, толпаваптан).

Заключение

През последните 15-20 години много клинични и експериментални изследвания са посветени на изучаването на чернодробната цироза и нейните усложнения. Има напредък в изучаването на етиологичните и предразполагащи фактори за това заболяване, прилагат се нови методи на лечение. В същото време много въпроси на патогенезата на усложненията на цирозата остават недостатъчно проучени, а резултатите от научните изследвания, проведени в тази посока, са противоречиви. Единственият ефективен начин за радикална помощ за тази категория пациенти е чернодробната трансплантация, която, за съжаление, не винаги е възможно да се извърши своевременно. Правилно избраната тактика за лечение на усложненията на чернодробната цироза е много трудна задача, но нейното прилагане ще позволи на пациентите безопасно да изчакат трансплантацията на органи.

Приложение 2

Диета с ниско съдържание на натрий

Ако ви е препоръчана диета с ограничен прием на натрий, осоляването се избягва и общото количество натрий не трябва да надвишава 1,5–2 g на ден. Ограничаването на натрия води до намаляване на дозата на диуретиците, по-бързо разрешаване на асцита и намаляване на болничния престой.

Как да следвате диета с ограничен прием на натрий

Не добавяйте сол към храната (солницата не трябва да е на масата !!!)
Водете хранителен дневник, в който отчитате количеството натрий, което получавате от храната
Не използвайте консерви, готови замразени, сушени храни, фабрични сосове
Избягвайте бързите храни
Избягвайте всякакви продукти, съдържащи бакпулвер (бакпулвер) и сода бикарбонат (торти, бисквити, торти, сладкиши)
Използвайте пресни или сухи билки (не предварително опаковани подправки!!!), лимонов сок, балсамов оцет, черен пипер, лук и чесън, за да подобрите вкуса на вашата храна
Бъдете търпеливи – може да отнеме няколко седмици, за да свикнете с диетата с ниско съдържание на натрий

Имайте предвид, че някои лекарства може да съдържат големи количества натрий, особено нестероидните противовъзпалителни лекарства. Антибиотиците за интравенозно приложение съдържат средно 2,1–3,6 mmol натрий на грам, като количеството в инфузионните разтвори е посочено върху флакона.
Ако приемате диуретици, запишете дневното си телесно тегло, дневната диуреза (разликата между течностите, които приемате и отделяните), обема на корема (измерен с рулетка на нивото на пъпа) и приема на натрий от храната. Загубата на тегло не трябва да надвишава 1000 g на ден при пациенти с асцит и периферни отоци и 500 g на ден само при наличие на асцит. Правилното спазване на препоръките на лекуващия лекар ще ви позволи да предотвратите усложненията на диуретичната терапия и да намалите времето за хоспитализация.

Приблизително съдържание на натрий в дневната диета за пациент с цироза на черния дроб

· Закуска

Грис каша със сметана и захар или печени плодове ≈20 мг
1 яйце ≈170 мг
50–60 g хляб с несолено масло и мармалад (желе или мед) ≈220 mg
Чай или кафе с мляко ≈10 мг

· Вечеря

Зеленчукова салата ≈50–70 мг
Супа без сол ≈ 800–1000 мг
90 g бяла риба ≈ 150 mg
3 картофа ≈ 20 мг
Плодове (пресни или печени) ≈15–30 mg

· Следобедна закуска

50–60 г хляб ≈ 220 мг
Несолено масло, конфитюр или домати ≈5–10 mg

· Вечеря

Зеленчуци или маруля ≈ 16–30 mg
Заквасена сметана ≈ 40 мг
100 г телешко месо, птиче месо ≈80 мг
Макаронени изделия ≈ 10 мг
Плодове (пресни или печени) или плодов сок желатиново желе ≈ 15–30 mg
Чай или кафе с мляко ≈ 10 mg

Обща сума: 1900-2000 mg натрий на ден.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Алкохолен мастен черен дроб [мастен черен дроб] (K70.0), Алкохолна чернодробна недостатъчност (K70.4), Алкохолен хепатит (K70.1), Алкохолна чернодробна фиброза и склероза (K70.2), Алкохолна чернодробна цироза (K70.3), Билиарна цироза, неуточнена (K74.5), Венозна оклузивна болест на черния дроб (K76.5), Вторична билиарна цироза (K74.4), Хепаторенален синдром (K76.7), Грануломатозен хепатит, некласифициран другаде (K75.3) , Омазнен черен дроб, некласифициран другаде (K76.0), Чернодробен инфаркт (K76.3), Неспецифичен реактивен хепатит (K75.2), Остра и подостра чернодробна недостатъчност (K72.0), Първична билиарна цироза (K74.3), Портална хипертония (K76.6), Склероза на черния дроб (K74.1), Токсично чернодробно увреждане с чернодробна некроза (K71.1), Токсично чернодробно увреждане с фиброза и цироза на черния дроб (K71.7), Токсично чернодробно увреждане с холестаза (K71.0), Токсично чернодробно увреждане, протичащо като остър хепатит (K71.2), Токсичен хроничен активен хепатит (K71.5), хроничен лобуларен хепатит (K71.4), хроничен персистиращ хепатит (K71.3), чернодробна фиброза (K74.0), хроничен хепатит, некласифициран другаде (K73), хронично пасивно изобилие на черен дроб (K76.1), центрилобуларна хеморагична некроза на черния дроб (K76.2)

Гастроентерология

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на РЕМ „Републикански център
развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 10 декември 2015 г
Протокол No19

Цироза на черния дробе дифузен процес, характеризиращ се с фиброза и трансформация на нормалната структура на черния дроб с образуване на регенеративни възли. Цироза на черния дробпредставлява крайния стадий на редица хронични чернодробни заболявания (дефиниция на СЗО).

Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:
K70 Алкохолно чернодробно заболяване
K70.0 Алкохолен мастен черен дроб
K70.1 Алкохолен хепатит
K70.2 Алкохолна фиброза и склероза на черния дроб
K70.3 Алкохолна цироза на черния дроб
K70.4 Алкохолна чернодробна недостатъчност
K71 Чернодробна токсичност
K71.0 Токсично чернодробно увреждане с холестаза
K71.1 Токсично чернодробно увреждане с чернодробна некроза
K71.2 Токсично увреждане на черния дроб, протичащо като остър хепатит
K71.3-71.5 Токсично увреждане на черния дроб, протичащо според вида на хроничния хепатит
K71.7 Чернодробна токсичност с фиброза и цироза
K72 Чернодробна недостатъчност, некласифицирана другаде
K72.0 Остра и подостра чернодробна недостатъчност
K73 Хроничен хепатит, некласифициран другаде
K74 Фиброза и цироза на черния дроб
K74.0 Чернодробна фиброза
K74.1 Склероза на черния дроб
K74.3 Първична билиарна цироза
K74.4 Вторична билиарна цироза
K74.5 Билиарна цироза, неуточнена
K75 Други възпалителни заболявания на черния дроб
K75.2 Неспецифичен реактивен хепатит
K75.3 Грануломатозен хепатит, некласифициран другаде
K76 Други чернодробни заболявания
K76.0 Омазнен черен дроб, некласифициран другаде
K76.1 Хронично пасивно изобилие на черния дроб
K76.2 Центрилобуларна хеморагична некроза на черния дроб
K76.3 Чернодробен инфаркт
K76.5 Венооклузивно чернодробно заболяване
K76.6 Портална хипертония
К76.9 Други уточнени чернодробни заболявания

Използвани съкращения в протокола:
AJ - асцитна течност;
ALT - аланин аминотрансфераза;
анти-LKM 1 - антитела срещу чернодробно-бъбречни микрозоми
AST - аспартат аминотрансфераза
APTT - активирано частично тромбопластиново време,
VRVP - разширени вени на хранопровода;
GGTP - гама-глутамил транспептидаза;
GPS - хепатопулмонален синдром;
GDS - хепаторенален синдром;
HCC - хепатоцелуларен карцином;
KNF - казахстански национален формуляр;
CT - компютърна томография;
LS - лекарства;
MBA - микровълнова аблация;
ЯМР - Магнитен резонанс;
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни лекарства;
UAC - общ кръвен анализ;
OAM - общ анализ на урината;
ОЖСС - общ капацитет за свързване на желязо;
OPN - остра бъбречна недостатъчност;
PMYAL - полиморфонуклеарни левкоцити;
PTI - протромбинов индекс;
PE; - чернодробна енцефалопатия;
RFA - радиочестотна аблация;
CH - сърдечна недостатъчност;
T4 безплатно - без тироксин;
TP - чернодробна трансплантация;
TSH - тироид-стимулиращ хормон;
UDHC - урсодезоксихолева киселина;
ултразвук - ултразвукова процедура;
FPN - фулминантна чернодробна енцефалопатия;
CHF - хронична сърдечна недостатъчност;
HEPA - химиоемболизация на чернодробната артерия;
CP - цироза на черния дроб;
SHF - алкална фосфатаза;
ЕКГ - електрокардиограма;
EGDS - езофагогастродуоденоскопия;
ЕхоКГ - ехокардиография;
AASLD- Американска асоциация за изследване на чернодробни заболявания;
EASL- Европейска асоциация за изследване на черния дроб;
IAC- международно дружество за изследване на асцита;
SAAG- градиент на серумен албумин-асцит (градиент на албумин).

Дата на разработване на протокола: 2013 година.

Дата на преразглеждане на протокола: 2015 г

Потребители на протокола:гастроентеролози, хепатолози, инфекционисти, хирурзи, трансплантолог, онколози, терапевти, общопрактикуващи лекари

Оценка на степента на доказателства за предоставените препоръки е представена в таблица 1.
Таблица 1. Скала за ниво на доказателства:

Класификация

Клинична класификацияцироза на черния дроб се основава на индикацията:
етиологичен фактор;
Класът на гравитацията
Индекс на прогноза за смъртността на пациента -MELD;
усложнения.

Клиничната класификация на причините за чернодробна фиброза и цироза („Schiff Liver Diseases“, Eugene R. et al., 2012) е показана в таблица 2.

Таблица 2 Причини за чернодробна фиброза и цироза

Клинична картина

Симптоми, курс

Диагностични критерии за поставяне на диагноза:
Клинични и инструментални признаци на интрахепатална портална хипертония, хистологични признаци на цироза.

Оплаквания и анамнеза:
Оплаквания:
сънливост, слабост, повишена умора (с тежка сънливост, както и с раздразнителност и агресивно поведение е необходимо да се изключи чернодробна енцефалопатия);
Сърбеж по кожата, иктер на склерата и лигавиците, френулум на езика, потъмняване на урината (като правило показва чернодробна недостатъчност);
Увеличаване на обема на корема поради натрупаната течност (може да се натрупа повече от 10-15 литра), с голямо количество от него се създава картина на "напрегнат асцит", изпъкнал пъп;
Разширяване на вените на предната коремна стена под формата на "глава на медуза";
Кървене от венците, кървене от носа, петехиални кръвоизливи, синини на местата на инжектиране поради нарушен синтез на коагулационни фактори на кръвта в черния дроб и тромбоцитопения с хиперспленизъм;
Повръщане с примес на кръв, мелена, ректално кървене от разширени вени;
треска (с добавяне на инфекции);
Затруднено дишане с тежък асцит (поради повишено интраабдоминално налягане и ограничена подвижност на диафрагмата, хидроторакс);
намалено либидо, аменорея.

Анамнеза:характеристиките на анамнезата на заболяването зависят от етиологията и хронологията на прогресията на цирозата.

Физическо изследваневи позволява да идентифицирате:
телеангиектазия в горната половина на тялото и лицето;
палмарна еритема;
· жълтеница;
гинекомастия;
Атрофия на тестисите
подуване на краката (с асцит);
Шум на Cruvelier-Baumgarten (съдов шум над корема, свързан с функционирането на венозни колатерали);
Контрактура на Dupuytren, по-типична за алкохолния генезис на чернодробна цироза;
промени в крайните фаланги на пръстите според вида на тъпанчетата;
атрофия на скелетните мускули, липса на пилоза на пубиса и подмишниците (при мъжете);
Увеличаване на паротидните слюнчени жлези (типично за пациенти, страдащи от алкохолизъм);
появява се чернодробна миризма (с декомпенсация на чернодробната функция, предшества развитието на чернодробна кома и я придружава);
пляскащ тремор
синини и други прояви на хеморагичен синдром;
афти, язви в устната кухина;
Хепатомегалия или намаляване на черния дроб, спленомегалия.

Диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки.

Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:

· OAM;
Биохимичен кръвен тест (AST, ALT, GGTP, алкална фосфатаза, общ билирубин, директен билирубин, индиректен билирубин, албумин, серумно желязо, общ холестерол, креатинин, глюкоза, натрий, калий, феритин, церулоплазмин);
Коагулограма (INR, PV);
ANA; AMA;
Алфа-фетопротеин (AFP);
· Хепатит В, С, D маркери: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV;

HIV маркер;
Определяне на кръвна група;
Определяне на Rh фактор;
ЕКГ;
Ултразвуково изследване на коремни органи;
EGDS;
· Тест за свързване на номера.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на амбулаторно ниво:
Средният обем на еритроцитите (за диференциална диагноза на алкохолно увреждане на черния дроб);
Средното съдържание на хемоглобин в еритроцитите (за целите на диференциалната диагноза на анемията);
изпражнения за окултна кръв;
електрофореза на протеини (гама глобулин);
Биохимичен анализ на кръвта (общ протеин, OZhSS, кръвен амоняк, урея);
коагулограма (PTI, APTT, фибриноген, D-димер);
Определяне на хепатит В маркери: HBeAg, anti-HBcorIgM, anti-HBcorIgG, anti-HBs, anti-HBe;
· Α 1 -антитрипсин;
Имуноглобулин G;
Имуноглобулин А;
Имуноглобулин М;
Имуноглобулин Е;
антитела срещу двойноверижна ДНК;
Антитела към гладките мускули
· антитела към хепато-ренални микрозоми anti-DL 1 ;
Хормони на щитовидната жлеза: Т4 свободен, TSH, антитела срещу тиреоидна пероксидаза;
Съдържанието на криоглобулини;
Доплерово изследване на съдовете на черния дроб и далака;
CT или MRI на коремни органи с интравенозно усилване на контраста;
Ултразвук на тазовите органи;
ехокардиография;
индиректна еластография на черния дроб.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация: в съответствие с вътрешните правила на болницата, като се вземе предвид действащата заповед на упълномощения орган в областта на здравеопазването.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:
KLA с определяне на нивото на тромбоцитите;
Биохимичен кръвен тест (AST, ALT, GGTP, алкална фосфатаза, общ билирубин, директен билирубин, индиректен билирубин, серумен албумин, серумно желязо, общ холестерол, креатинин, глюкоза, феритин; серумна концентрация на натрий / калий);
Коагулология: (PV, INR);
Алфа-фетопротеин (AFP);
Определяне на маркери за хепатит B, C, D: HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM, anti-HBcIgG, anti-HBs, anti-HBe; анти-HCV; анти-HDV*;
· При откриване на SH маркери: подходящи вирусологични изследвания: PCR: HCV-RNA - качествен анализ; HBV-DNA - качествен анализ; HDV-RNA - качествен анализ; HBV-DNA - определяне на вирусен товар; HCV-RNA - определяне на вирусен товар; определяне на генотипа на HCV; HDV-RNA - определяне на вирусен товар;
Определяне на кръвна група;
Определяне на Rh фактор;
ЕКГ;
Ехография на коремни органи;
Доплерово изследване на съдовете на черния дроб и далака;
EGDS;
· Тествайте свързващи номера;
Абдоминална парацентеза при пациент с новодиагностициран асцит с цел изследване на асцитната течност и идентифициране на причините за асцит (LE-A).

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:
Средният обем на еритроцитите;
Средното съдържание на хемоглобин в еритроцитите;
· OAM; Тест на Нечипоренко, дневна протеинурия;
Фецес за окултна кръв;
Биохимичен анализ на кръвта (амоняк, общ протеин, церулоплазмин, OZHSS, урея);
Електрофореза на протеини (гама глобулин);
· Коагулология: активирано парциално тромбопластиново време, протромбинов индекс, фибриноген;
HIV маркер;
Имуноглобулин G;
Имуноглобулин А;
Имуноглобулин М;
Имуноглобулин Е;
ANA;
AMA;
· Антитела срещу двойноверижна ДНК;
· Антитела към гладката мускулатура;
· Анти-LKM1; анти-LC1;
Съдържанието на хормони на щитовидната жлеза: свободен Т4, TSH, антитела срещу тиреоидна пероксидаза;
α1-антитрипсин;
Съдържанието на криоглобулини;
CRP, прокалцитонин (при съмнение за бактериални инфекции)
Изследване на асцитна течност (клетъчен състав, определяне на албуминов градиент);
Културални изследвания преди АБТ при съмнение за инфекция с ПМ;
· Хемокултури (трябва да се направят при всички пациенти със съмнение за СБП) (LE-A1);
колоноскопия;
CT или MRI на коремни органи с интравенозно усилване на контраста;
Ултразвуково изследване на малък таз;
CT/MRI на тазовите органи;
ехокардиография;
· Индиректна еластография на черен дроб;
· ЕЕГ;
CT / MRI на мозъка (при съмнение за други причини за енцефалопатия: субдурален хематом, травма и др.);
Диагностична парацентеза;
При изследване на планирана чернодробна трансплантация:
- Определяне на антитела от клас IgM към капсидния антиген на вируса Epstein-Barr; антитела от клас IgG към капсидния антиген на вируса Epstein-Barr; Вирус на Epstein-Barr, определяне на ДНК (EpsteinBarrvirus, ДНК) в кръвен серум при подготовката на пациент за LT;
- Определяне на авидността на анти-CMV IgG, антитела от клас IgG към цитомегаловирус, антитела от клас IgM към цитомегаловирус), цитомегаловирусна ДНК при подготовката на пациент за LT;
- Определяне на антитела от клас IgG към вируса на херпес симплекс тип 1 и 2, антитела от клас IgM към вируса на херпес симплекс тип 1 и 2, PCR за определяне на ДНК на човешки херпес вирус тип 1 и 2 при подготовката на пациента за LT;
- Сеитба върху микрофлората и определяне на чувствителността към разширен спектър антимикробни лекарства от назофаринкса, гениталния секрет (вагината), урината.

Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна помощ:не се извършват.

Инструментални изследвания.
Асцит.За да се диагностицира асцит, основният метод е ултразвуковото изследване на коремната кухина.
Допълнителните (диференциални) методи включват:
Ултразвук на тазовите органи: откриване на образувания;
CT / MRI на коремни органи с интравенозно контрастиране: откриване на образувания на черния дроб, панкреаса, бъбреците;
· CT/MRI на таза: откриване на образувания на яйчниците или простатата.

Най-достъпни са психометричните тестове (нарушения на почерка, тестове за връзката между цифри и букви). За да се оцени БЕ, работната група на 11-ия Световен конгрес по гастроентерология препоръча теста за свързване на числата (NCT, тест за свързване на числа) или теста на Рейтан, чиято интерпретация е представена в таблица 15. Недостатъците на този тест са приемливостта му за оценка на умерено PE, времеви разходи и неспецифичност.

Таблица номер 15. Тълкуване на резултатите от теста за връзка с числа

Методите за инструментална диагностика на БЕ са допълнителни и включват:
· Електрофизиологични изследвания на ПЕ: 2-странно синхронно намаляване на честотата, след това намаляване на амплитудата на вълните, след това поява на трифазни потенциали (ПЕ III) изчезване на нормалния α-ритъм;
· Оценка на критичната честота на трептене. Методът се основава на факта, че промените в глиалните клетки на ретината са подобни на тези в мозъчните астроцити. Електрическите сигнали на синхронните нервни импулси се записват в отговор на аферентни стимули: зрителни, соматосензорни, акустични, изискващи участието на интелекта (N - P300 пик);
CT сканиране на мозъка, което е показано в случаите на съмнение за други причини за енцефалопатия (субдурален хематом, травма и др.) И ви позволява да оцените наличието, локализацията и тежестта на мозъчния оток.
ЯМР на мозъка, който е по-точен при откриване на мозъчен оток. Характеризира се с увеличаване на интензитета на сигнала в базалните ганглии върху Т1-претеглени изображения.

Разширени вени на хранопровода и стомаха.Основен метод за диагностициране на VRV на хранопровода и стомаха е EGDS.При начална липса на VRV при пациенти с цироза или стадий F4, установена чрез еластометрия, трябва да се извършва задължителен скрининг за VRV поне веднъж на 2 години.
Стратификацията на риска от наличието на VRV и съответно необходимостта от ендоскопия може да се извърши според резултатите от индиректната еластография и определянето на нивото на тромбоцитите в периферната кръв. За скованост на черния дроб< 20 кПа и уровня тромбоцитов >150 000 пациентът има много нисък риск от VRV, изискващ лечение (1b; A). При тази категория пациенти е необходимо редовно да се проследяват показателите на индиректната еластография и нивата на тромбоцитите. Ако скованост на черния дроб ˃ 20 kPa и брой на тромбоцитите< 150 000, то пациенту необходимо проведение ЭГДС.
При откриване на VRV е необходимо, в съответствие с приетата класификация (Таблица 12), да се оценят възможните рискове от кървене (в зависимост от формата, размера, цвета на вените, наличието на червени петна) и необходимостта от тяхното ендоскопско лигиране. Заключението на специалиста, провел EGDS, което не съдържа описание на тези класификационни характеристики, се счита за неправилно и изисква второ квалифицирано изследване.
Градиентът на интрахепаталното венозно налягане (HVPG) се препоръчва за прогнозиране на риска от кървене от VRV на хранопровода и стомаха. Кървене от разширени вени е вероятно, когато HVPG ≥ 12 mmHg, стойност над 20 mmHg. показва трудност при контролиране на кървенето, висок риск от повторно кървене и повишен риск от смърт от остро кървене от VRV.

Тромбоза на VV и SV.Основният диагностичен метод е доплеровото изследване на съдовете на черния дроб и далака, което позволява да се оценят преките признаци на остра (наличие на тромботични маси в лумена на съда) или хронична тромбоза (наличие на каверноза, колатерали), т.к. както и за измерване на порталния кръвен поток, определяне на неговия тип и съдова проходимост.

Хепатоцелуларен карцином на HCC.Инструменталната диагностика се извършва по съответния протокол и включва ехография на коремни органи, 3 (4)-фазна КТ или ЯМР с контрастно усилване, чернодробна биопсия (при показания).

Показания за експертен съвет:
· Интервенционален рентгенолог/ендоваскуларен хирург: за TIPS, частична емболизация на далачна артерия, хемоемболизация на HCC, радиочестотна или микровълнова аблация;
· Хирург, трансплантолог, ендоскопист: да извършва минимално инвазивни и хирургични интервенции, да определя възможността и целесъобразността на чернодробна трансплантация;
Онколог: за проверка на диагнозата и определяне на метода на лечение на HCC, други образувания на OBP и MT;
· Хематолог: с цел диференциална диагноза;
· Офталмолог: изследване с прорезна лампа за откриване на пръстени на Кайзер-Флайшер;
Кардиолог: при застойна ХСН за лечение на основното заболяване, довело до сърдечна цироза;
· Психиатър: при алкохолна зависимост, както и чернодробна енцефалопатия за диференциална диагноза с психиатрична патология, при определяне на противопоказания за антивирусна терапия;
· Невролог: с цел диференциална диагноза на чернодробна енцефалопатия;
· Оториноларинголог: с развитието на лезии на устната кухина, при подготовката на пациента за LT;
Зъболекар: с цел рехабилитация, при подготовката на пациента за ЛТ.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания.
Асцит.Ако пациентът има асцит за първи път, се препоръчва абдоминална парацентеза за изследване на асцитната течност и идентифициране на причините за асцит (ниво А1) . При установяване на диагнозата се извършва диагностична парацентеза по показания.
Задължителното изследване на асцитната течност включва:
1) Клетъчен състав:
Броят на еритроцитите (ако надвишава 10 000 / ml, може да се предположи, че пациентът има злокачествени новообразувания или травматични увреждания)
Броят на левкоцитите и полиморфонуклеарните левкоцити (PMNL) (при увеличение над 500 и 250 клетки / mm3, съответно, може да се предположи наличието на бактериален перитонит)
Броят на лимфоцитите (лимфоцитозата е признак на туберкулозен перитонит или перитонеална карциноматоза)
2) общ протеин (за диференциална диагноза на трансудат и ексудат);
3) албумин за изчисляване на градиента на албумин
(серумен албумин-асцитен градиент, SAAG) се изчислява по следната формула: Градиент на албумин \u003d серумен албумин - албумин AF
Градиент ≥ 11 g/l показва портална хипертония
градиент<11 г/лсвидетельствует о других причинах асцита
4) Културални изследвания (при съмнение за бактериален перитонит).

Спонтанен бактериален перитонит (СПБ).Лабораторните изследвания, в допълнение към общите клинични тестове, CRP, включват и изследване на асцитна течност. В зависимост от резултатите от това изследване се разграничават няколко варианта на SPB (Таблица 14).

Таблица 14. Варианти на SBP според резултатите от изследването на AF

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:Процесорът е показан в таблица 16.

Таблица 16. Диференциална диагноза на цироза (други причини за портална хипертония)

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
Елиминиране на етиологичния фактор с цел постигане на регресия или спиране на прогресията на заболяването;
Предотвратяване на развитието на усложнения от цироза и HCC;
Корекция на усложненията на чернодробната цироза (предотвратяване на кървене от VRV, лечение на остро кървене, вторична профилактика на повторно кървене, профилактика и лечение на асцит, профилактика или лечение на SBP, профилактика или лечение на чернодробна енцефалопатия, HRS, HCC)
Подобряване качеството и продължителността на живота;
· Подготовка за ТП.

Тактика на лечение:

Нелекарствено лечение:
режим:
забрана за пушене;
ограничаване на физическата активност при пациенти с декомпенсирано чернодробно заболяване и при наличие на разширени вени на стомашно-чревния тракт.
Диета:
Забрана за консумация на алкохол;
· Принципи на рационалното хранене;
· Консумация на кафе без захар и мляко до 2-3 чаши на ден (при задоволителна поносимост);
Ограничаване на готварската сол (при пациенти с едематозно-асцитен синдром - до 2 g / ден, т.е. до количеството, което се съдържа в храната в естествен вид, без добавяне на сол по време на готвене или след него, което на практика означава "безсолно" диета")
Препоръки, специфични за определена етиология на цирозата (напр. избягване на медсъдържащи храни при болестта на Wilson-Konovalov; изключване на лесно смилаеми въглехидрати при неалкохолен стеатохепатит с диабет или инсулинова резистентност и др.);
Препоръки, специфични за конкретно усложнение на цирозата (напр. безсолна диета при асцит, ограничаване на течностите при хипонатриемия под 120 mmol/l при едематозно-асцитен синдром, ограничаване на протеини при пациенти с тежка енцефалопатия, които имат TIPS или други порто- системни шънтове и др. .d.).

Медицинско лечениеосигурява:
Преразглеждане на цялата терапия, получена от пациента, с премахване на хепатотоксични лекарства;
Етиотропна терапия (например антивирусна терапия за вирусна етиология на цироза или въздържание за алкохолна етиология, което в много случаи помага за забавяне на прогресията и дори регресия на заболяването) (Таблица 17);
Основна патогенетична терапия (например преднизолон и азатиоприн при цироза в резултат на автоимунен хепатит, D-пенициламин в цироза в резултат на болест на Wilson-Konovalov, урсодезоксихолова киселина при първична билиарна цироза, адеметиоин при алкохолна цироза, флеботомия и десферал при хемохроматоза , което в много случаи помага за забавяне на прогресията на заболяването и увеличаване на преживяемостта на пациентите) (Таблица 17);
Терапия на усложненията на цирозата, както и тяхната първична и вторична профилактика;
· Предотвратяване на инфекции: вирусен хепатит, бактериални инфекции (сепсис, менингит, пневмония и други) SARS чрез ваксинация, както и навременна антибиотична терапия.

Таблица 17. Етиотропна и основна патогенетична терапия за цироза(LE A-B)

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Хоспитализация

Индикации за хоспитализация с посочване на вида на хоспитализацията

Показания за планирана хоспитализация:
определяне на тежестта и етиологията на чернодробното увреждане (включително биопсия);
корекция на декомпенсирано чернодробно заболяване;
Профилактика и лечение на усложнения на цироза (включително терапевтични, ендоскопски и хирургични методи);
Провеждане на етиотропна (антивирусна и др.), патогенетична (имуносупресивна и др.) терапия и корекция на страничните й ефекти;
Изследване при подготовка за чернодробна трансплантация.

Показания за спешна хоспитализация:
Кървене от VRV;
прогресивна чернодробна енцефалопатия;
хепаторенален синдром;
· спонтанен бактериален перитонит;
Остра тромбоза в системата на порталната / долната празна вена;
Бързо прогресиране на симптомите на декомпенсация.

Предотвратяване

Превантивни действия:изброени в раздели.

По-нататъшно управление.
Пациентите с цироза често подлежат на лечение през целия живот и задължително проследяване за оценка на ефективността на етиотропната терапия (ако има такава), компенсация на чернодробно заболяване, профилактика и корекция на усложненията и скрининг за HCC.
Най-малко на всеки 3 месеца за цироза с вирусна етиология и поне на всеки 6 месеца за цироза с невирусна етиология (включително след успешна антивирусна терапия) се провеждат следните изследвания:
KLA с брой на тромбоцитите;
биохимичен кръвен тест (ALT, AST, GGTP, алкална фосфатаза, общ билирубин, директен билирубин, индиректен билирубин, албумин, креатинин, урея, глюкоза, общ холестерол);
Коагулограма (INR или PV);
· AFP;
· Ехография на ОБП;
Диагностичен EGDS:
- Най-малко на всеки 2 години при начална липса на VRV и компенсирано чернодробно заболяване;
- Поне веднъж годишно при първоначално наличие на VRV и/или декомпенсирано чернодробно заболяване;
Изследвания, необходими за специфично усложнение (напр. кръвни електролити за диуретична терапия за асцит, рентгенова снимка на гръдния кош за хидроторакс, други изследвания, както е показано)
Изследвания, необходими за специфична етиология на LC (например вирусологична диагноза при CH, ниво на мед или церулоплазмин в кръвта при болест на Wilson-Konovalov и др.);

С прогресията и декомпенсацията на цирозата честотата на контролните изследвания може да бъде по-голяма (според показанията).

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
   1. Списък на използваната литература: 1. Практически препоръки на Световната гастроентерологична организация: Варикозни вени на хранопровода, юни 2008 г. 2. Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища. Ръководство за лекари / Под редакцията на В. Т. Ивашкин. -М .: Издателство "М-Вести", 2002. 3. Буеверов А.О. Инфекциозни усложнения на чернодробна цироза // Рус. Пчелен мед. Журнал. - 1998. - Т.6, № 19.- С. 15 - 19. 3. Ивашкин В.Т. За състоянието на организацията на медицинската помощ за пациенти със заболявания на храносмилателната система в Руската федерация: Доклад до съвета на Министерството на здравеопазването на Руската федерация / / Рос. списание гастроентерол., хепатол., колопроктол. - 2004. - Т. 14. № 3. -ОТ. 4 – 9. 4. Федосина Е.А., Маевская М.В. Спонтанен бактериален перитонит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика // Рос. списание гастроентерол., хепатол., колопроктол. - 2007. - Т. 17. № 2. -ОТ. 4 – 9. 5. Маевская М.В., Федосина Е.А. Лечение на усложненията на чернодробната цироза. Ръководство за лекари, редактирано от академика на Руската академия на медицинските науки, професор V.T. Заболявания на черния дроб по Шиф. Цироза на черния дроб и нейните усложнения. Чернодробна трансплантация// -М .: Издателство "ГЕОТАР-Медия", 2012 г. 7. Гастроентерология. Ръководство под редакцията на акад. RAMS V.T. Ивашкина, д-р. пчелен мед. Науки T.L. Lapina - M .: Издателство "GEOTAR-Media", 2008. -S. 657-676. 8. Насоки за клинична практика на EASL за лечение на асцит, спонтанен бактериален перитонит и хепаторенален синдром при цироза // J. Hepatol. – 2010.-Кн. 53(3)-P.397-417. 9. Pugh R.N.H., Murray-Lyon Im., Dawson J.L. et al. Трансекция на хранопровода при кървящи варици на хранопровода // Br. J. Surg. 1973. Т. 60. С. 648–652. 10. Sen S., Williams R., Jalan R. Патофизиологичната основа на острата хронична чернодробна недостатъчност // Черен дроб. 2002. 22 (Допълнение 2): 5–13. 11. D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Намаляване на градиента на налягането в чернодробната вена и предотвратяване на варикозно кървене при цироза: систематичен преглед. гастроентерология. 2006; 131: 1611-1624. 12. Feu F, García-Pagán JC, Bosch J, Luca A, Terés J, Escorsell A, Rodés J. Връзка между отговора на порталното налягане към фармакотерапията и риска от рецидивиращ варицеален кръвоизлив при пациенти с цироза. Ланцет. 1995; 346: 1056-1059. 13. Кристоф Езоде, Хелене Фонтен, Селин Доривал и др. Ефективност на телапревир или боцепревир при пациенти с опит в лечението с HCV генотип 1 инфекция и цироза //Гастроентерология. 2014. 147 (1): 132–142. 14. Насоки за клинична практика на EASL за лечение на асцит, спонтанен бактериален перитонит и хепаторенален синдром при цироза, 2010 г. ;Практическо ръководство на AASLD „Лечение на възрастни пациенти с асцит, дължащо се на цироза: Актуализация 2012 г. 15. Разширяване на консенсуса при портална хипертония Доклад от семинара за консенсус Baveno VI: Стратифициране на риска и индивидуализиране на грижите за портална хипертония. Роберто де Франчис, от името на факултета Baveno VI. Вестник по хепатология 2015 том. 63j743–752. 16. Чернодробна енцефалопатия при хронично чернодробно заболяване: Практическо ръководство от 2014 г. от Европейската асоциация за изследване на черния дроб и Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания, Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания, Европейската асоциация за изследване на черния дроб, Journal of Хепатология, том. 61, брой 3. 17. Ендоскопско лечение на варици на хранопровода при пациенти с чернодробна цироза//Christos Triantos и Maria Kalafateli// World J Gastroenterol. 2014 28 септември; 20 (36): 13015–13026. Публикувано онлайн на 28 септември 2014 г. doi: 10.3748/wjg.v20.i36.13015 18. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Превенция и управление на гастроезофагеални варици и варицеален кръвоизлив при цироза. хепатология. 2007;46:922–938 18. Модерното управление на чернодробната енцефалопатия, J. S. Bajaj Disclosures Aliment PharmacolTher. 2010 г.; 31(5):537-547) 19. Хосе М. Мато, Хавиер Камара, Хавиер Фернандес де Пас, Лоренц Кабалерия и др. S-аденозилметионин при алкохолна чернодробна цироза: рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо, многоцентрово клинично изпитване. Journal of Hepatology 1999; 30:1081-1089. 20. Нецирозна портална хипертония – Диагностика и управление, Раджеев Хана, Шив К. Сарин// Вестник по хепатология 2014, том. 60j 421–441.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Калиаскарова Кулпаш Сагындиковна - доктор на медицинските науки,
Професор на JSC „Национален научен център по онкология и трансплантация“, главен независим хепатолог/гастроентеролог на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан, заместник-председател на Казахската асоциация за изследване на черния дроб, Астана.
2) Нерсесов Александър Виталиевич - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по гастроентерология и хепатология на RSE на REM "Изследователски институт по кардиология и вътрешни болести" на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан, председател на Казахската асоциация за изследване на черния дроб, Алмати;
3) Джумабаева Алмагул Еркиновна - магистър по медицина, асистент в катедрата по гастроентерология и хепатология на Републиканското държавно предприятие на REM "Изследователски институт по кардиология и вътрешни болести" на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан, секретар на Казахската асоциация за изследване на черния дроб, Алмати;
4) Алия Анапяровна Конисбекова - водещ специалист хепатолог / гастроентеролог на АО "Републикански диагностичен център", Астана
5) Табаров Адлет Берикболович - ръководител на отдела за управление на иновациите, клиничен фармаколог, RSE на REM "Болница на медицинския център на администрацията на президента на Република Казахстан", Астана.

Конфликт на интереси:липсва.

Рецензент:Ташенова Ляйля Казисовна - доктор на медицинските науки, ръководител на Хепато-гастроентерологичния център, Алмати.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила и/или при наличие на нови методи с високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Какво представлява билиарната цироза на черния дроб?

Билиарната цироза на черния дроб е хронично заболяване на органа, което се формира на фона на лезии на жлъчните пътища. Лекарите разграничават първичната и вторичната форма на заболяването. Първична е билиарната цироза, която е резултат от автоимунни процеси, водещи първо до холестаза и едва след дълго време – до цироза. Вторичната форма на заболяването се развива в резултат на нарушение на изтичането на жлъчката в големите жлъчни пътища.

Заболяването най-често засяга хора в трудоспособна възраст (от 25 до 55 години), този тип цироза представлява един случай от 10. При жените преобладава първичната форма на заболяването, докато при мъжете вторичната форма. Заболяването е рядко при деца.

Продължителност на живота с билиарна цироза

Продължителността на живота на пациент с билиарна цироза зависи от етапа, на който е диагностицирано заболяването. Често хората живеят с това заболяване в продължение на 20 или повече години, без дори да знаят, че имат билиарна цироза. След появата на първите клинични симптоми продължителността на живота е около 8 години. Средно 50% от пациентите умират 8 години след началото на заболяването, въпреки че много зависи от нивото на хипербилирубинемия.

Невъзможно е обаче да се предвиди задочно продължителността на живота на конкретен пациент, тъй като редица фактори, които са индивидуални за всеки пациент, влияят върху хода на заболяването.

Препоръчително е да се групират симптомите според първичните и вторичните форми на заболяването.

И така, първичната билиарна цироза се характеризира с:

Вторичната форма на заболяването се характеризира със следните характеристики:

Повишен сърбеж на кожата, който дори в началните етапи на развитие на заболяването причинява сериозен дискомфорт;

Болка в десния хипохондриум, докато черният дроб е уплътнен и болезнен при палпация и без него;

Кожата и лигавиците на устата и очите пожълтяват, урината потъмнява и изпражненията се обезцветяват;

Телесната температура надвишава 38 градуса;

Усложненията на цирозата на черния дроб се появяват много по-рано, по-специално говорим за портална хипертония и чернодробна недостатъчност.

Причини за билиарна цироза

Лекарите са установили факта, че първичната форма на заболяването няма инфекциозен характер. Следователно основната причина се счита за неизправност на имунната система и производството на специфични антитела, които са агресивни към интрахепаталния жлъчен тракт. Също така не се отрича ролята на генетичната предразположеност за появата на първична билиарна цироза. Възможно е да повлияят и заболявания като автоимунен тиреоидит, склеродермия, ревматоиден артрит.

Развитието на вторична форма на заболяването води до:

киста на жлъчните пътища;

Хроничен панкреатит и причиненото от него стесняване на жлъчните пътища;

Склерозиращ или гноен холангит;

Вродени аномалии на жлъчните пътища;

Увеличаване на лимфните възли и притискане на жлъчните пътища.

Лечение на билиарна цироза

Режимът на лечение ще зависи от това коя форма на заболяването е диагностицирана при пациента. Ако пациентът страда от първична билиарна цироза, тогава терапията трябва да бъде насочена към намаляване на концентрацията на билирубин в кръвта, намаляване на нивото на холестерола и алкалната фосфатаза. Това се улеснява от приема на урсодезоксихолева киселина. Освен това на пациента се предписва колхицин (за предотвратяване на развитието на усложнения на заболяването) и метотрексат (за осигуряване на имуномодулиращ ефект). Ако заболяването вече е довело до развитие на съединителна тъкан в черния дроб, тогава се предписват антифиброзни лекарства.

Освен това пациентът трябва да подобри качеството на живот и да се отърве от съпътстващите симптоми на заболяването. За облекчаване на сърбежа се препоръчва да приемате колестипол, налоксин, антихистамини. За понижаване на нивата на холестерола е препоръчително да приемате статини. Ако пациентът развие асцит, тогава е необходимо използването на диуретици. При формирането на сериозни усложнения е необходима трансплантация на донорен орган.

Ако пациентът е диагностициран с вторична форма на заболяването, тогава на първо място той трябва да нормализира изтичането на жлъчката. Това се прави или чрез ендоскопия, или чрез операция. Когато не е възможно да се извършат такива манипулации, на пациента се предписва антибиотична терапия, за да се спре прогресията на заболяването.

Освен това пациентите трябва да следват специална диета. Лекарите препоръчват приемането на диета номер 5. Тя включва ограничаване на приема на мазнини, сол и протеини. Основният принцип на хранене е дробен, храната се приема на малки порции.

Първична билиарна цироза на черния дроб- хроничен прогресиращ деструктивно-възпалителен процес с автоимунен генезис, засягащ интрахепаталните жлъчни пътища и водещ до развитие на холестаза и цироза. Първичната билиарна цироза на черния дроб се проявява със слабост, сърбеж, болка в десния хипохондриум, хепатомегалия, ксантелазма, жълтеница. Диагнозата включва изследване на нивото на чернодробните ензими, холестерол, антимитохондриални антитела (AMA), IgM, IgG, морфологично изследване на чернодробна биопсия. Лечението на първичната билиарна цироза на черния дроб изисква имуносупресивна, противовъзпалителна, антифибротична терапия и прием на жлъчни киселини.

Първична билиарна цироза на черния дроб

Първичната билиарна цироза се развива предимно при жени (съотношението на засегнатите жени и мъже е 10:6), средната възраст на пациентите е 40-60 години. За разлика от вторичната билиарна цироза, при която има обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища, първичната билиарна цироза протича с постепенно разрушаване на интрахепаталните интерлобуларни и септални жлъчни пътища. Това е придружено от нарушение на жлъчната секреция и задържане на токсични продукти в черния дроб, което води до прогресивно намаляване на функционалните резерви на органа, фиброза, цироза и чернодробна недостатъчност.

Причини за първична билиарна цироза

Етиологията на първичната билиарна цироза е неясна. Заболяването често се предава в семейства. Отбелязаната връзка между развитието на първична билиарна цироза на черния дроб и антигени на хистосъвместимост (DR2DR3, DR4, B8), характерни за автоимунна патология. Тези фактори показват имуногенетичния компонент на заболяването, който определя наследственото предразположение.

Първичната билиарна цироза на черния дроб протича със системно увреждане на ендокринните и екзокринните жлези, бъбреците, кръвоносните съдове и често се комбинира със захарен диабет, гломерулонефрит, васкулит, синдром на Sjögren, склеродермия, тиреоидит на Хашимото, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, дерматомиозит, целиакия, миастения гравис, саркоидоза. Следователно първичната билиарна цироза на черния дроб е в центъра на вниманието не само в гастроентерологията, но и в ревматологията.

В развитието на първична билиарна цироза на черния дроб не е изключена ролята на бактериални агенти и хормонални фактори, които инициират имунни отговори.

Етапи на първична билиарна цироза на черния дроб

В съответствие с протичащите хистологични промени се разграничават 4 етапа на първична билиарна цироза на черния дроб: дуктален (стадий на хроничен негноен деструктивен холангит), дуктуларен (стадий на пролиферация на интрахепаталните канали и перидуктална фиброза), стадий на стромална фиброза и стадий на цироза.

Дуталният стадий на първичната билиарна цироза на черния дроб протича с възпаление и разрушаване на интерлобуларните и септалните жлъчни пътища. Микроскопската картина се характеризира с разширяване на порталните трактове, тяхната инфилтрация от лимфоцити, макрофаги, еозинофили. Лезията е ограничена до порталните пътища и не се простира до паренхима; няма признаци на холестаза.

В дуктуларния стадий, съответстващ на пролиферацията на холангиоли и перидукталната фиброза, има разпространение на лимфоплазмоцитна инфилтрация в околния паренхим, намаляване на броя на функциониращите интрахепатални канали.

В стадия на стромална фиброза, на фона на възпаление и инфилтрация на чернодробния паренхим, се отбелязва появата на съединителнотъканни нишки, свързващи порталните пътища, прогресивно намаляване на жлъчните пътища и повишена холестаза. Има некроза на хепатоцитите, нарастват явленията на фиброза в порталните пътища.

В четвъртия стадий се развива детайлна морфологична картина на чернодробна цироза.

Симптоми на първична билиарна цироза на черния дроб

Курсът на първичната билиарна цироза може да бъде асимптоматичен, бавно и бързо прогресиращ. При асимптоматичен курс заболяването се открива въз основа на промени в лабораторните параметри - повишаване на активността на алкалната фосфатаза, повишаване на нивата на холестерола и откриване на AMA.

Най-типичната клинична проява на първичната билиарна цироза е сърбежът, който предшества появата на иктерично оцветяване на склерата и кожата. Сърбежът на кожата може да се притеснява няколко месеца или години, така че често пациентите са неуспешно лекувани от дерматолог през цялото това време. Притеснителният сърбеж води до многократно разчесване на кожата на гърба, ръцете и краката. Жълтеницата обикновено се развива от 6 месеца до 1,5 години след началото на сърбежа. Пациентите с първична билиарна цироза имат болка в десния хипохондриум, хепатомегалия (слезката най-често не е увеличена).

Хиперхолестеролемията доста рано води до появата на ксантома и ксантелазма по кожата. Кожните прояви на първичната билиарна цироза на черния дроб също включват паякообразни вени, "чернодробни" длани, палмарна еритема. Понякога се развиват кератоконюнктивит, артралгия, миалгия, парестезия на крайниците, периферна полиневропатия, промяна на формата на пръстите като "барабанни палки".

В напреднал стадий на първична билиарна цироза на черния дроб се появява субфебрилитет, нараства жълтеницата, влошаване на здравето, изтощение. Прогресивната холестаза причинява диспептични разстройства - диария, стеаторея. Усложненията на първичната билиарна цироза на черния дроб могат да бъдат холелитиаза, язви на дванадесетопръстника, холангиокарциноми.

В късния стадий се развиват остеопороза, остеомалация, патологични фрактури, хеморагичен синдром, разширени вени на хранопровода. Смъртта на пациентите настъпва от хепатоцелуларна недостатъчност, която може да бъде провокирана от портална хипертония, стомашно-чревно кървене, асистит.

Диагностика на първична билиарна цироза на черния дроб

Ранните диагностични критерии за първична билиарна цироза са промените в биохимичните показатели на кръвта. При изследване на чернодробни проби се отбелязва повишаване на активността на алкалната фосфатаза, нивото на билирубина, аминотрансферазите и повишаване на концентрацията на жлъчни киселини. Характерно е повишаване на съдържанието на мед и намаляване на нивото на желязо в кръвния серум. Още в ранните етапи се определя хиперлипидемия - повишаване на нивото на холестерола, фосфолипидите, b-липопротеините. От решаващо значение е откриването на титър на антимитохондриални антитела над 1:40, повишаване на нивото на IgM и IgG.

Според ултразвук на черния дроб и ЯМР на черния дроб екстрахепаталните жлъчни пътища не са променени. За потвърждаване на първична билиарна цироза е показана чернодробна биопсия с морфологично изследване на биопсията.

Първичната билиарна цироза на черния дроб се диференцира от заболявания, протичащи с обструкция на хепетобилиарния тракт и холестаза: стриктури, чернодробни тумори, конкременти, склерозиращ холангит, автоимунен хепатит, карцином на интрахепаталния канал, хроничен вирусен хепатит С и др. В някои случаи за за целите на диференциалната диагноза прибягват до ултразвук на жлъчните пътища, хепатобилиарна сцинтиграфия, перкутанна трансхепатална холангиография, ретроградна холангиография.

Лечение на първична билиарна цироза на черния дроб

Терапията за първична билиарна цироза на черния дроб включва назначаването на имуносупресивни, противовъзпалителни, антифиброзни лекарства, жлъчни киселини. Диетата за първична билиарна цироза на черния дроб изисква достатъчен прием на протеини, поддържане на необходимото съдържание на калории в храната и ограничаване на мазнините.

Лекарствата за патогенна терапия включват глюкокортикостероиди (будезонид), цитостатици (метотрексат), колхицин, циклоспорин А, урсодезоксихолева киселина. Продължителното и комплексно приложение на лекарства може да подобри биохимичните показатели на кръвта, да забави прогресията на морфологичните промени, развитието на портална хипертония и цироза.

Симптоматичната терапия на първична билиарна цироза на черния дроб включва мерки, насочени към намаляване на сърбежа (UVR, седативи), костна загуба (витамин D, калциеви добавки) и др. В случаи на първична терапия рефрактерни форми на първична билиарна цироза, възможно най-ранна трансплантация е показан черен дроб.

Прогноза за първична билиарна цироза на черния дроб

При асимптоматична първична билиарна цироза продължителността на живота е 15-20 години или повече. Прогнозата при пациенти с клинични прояви е много по-лоша - смъртта от чернодробна недостатъчност настъпва в рамките на около 7-8 години. Развитието на асцит, разширени вени на хранопровода, остеомалация, хеморагичен синдром значително влошава хода на първичната билиарна цироза на черния дроб.

След чернодробна трансплантация вероятността от рецидив на първична билиарна цироза достига 15-30%.

Билиарна цироза на черния дроб - какво е това? Симптоми и лечение

Едно от неприятните заболявания на черния дроб, което е придружено от нарушение на функционирането му, е жлъчната цироза. При такава патология се наблюдава разрушаване на структурата на органа в резултат на неизправности в изтичането на жлъчката, както и промени в структурата на жлъчните пътища. Билиарната цироза на черния дроб е разделена на два вида: първична и вторична. Обикновено това заболяване се диагностицира при хора на средна възраст, но най-често се открива след 50-60 години.

Началото на заболяването се характеризира с развитие на хепатоцелуларна недостатъчност, която впоследствие се развива до портална хипертония. Прогнозата за развитието на заболяването може да бъде благоприятна, ако се елиминира причината за застой на жлъчката. Ако това не е възможно поради недостатъчно квалифицирани лекари или поради индивидуалните характеристики на всеки човек, се развива тежка чернодробна недостатъчност с нарушение на повечето от неговите функции. Резултатът е неизбежна смърт.

Какво е?

Билиарната цироза на черния дроб (БЦЧ) е заболяване, при което по различни причини е нарушена проходимостта на жлъчните пътища, поради което изтичането на жлъчка в червата намалява или спира. Според етиологията се разграничават първични и вторични форми на заболяването.

Причини за развитие

Все още не е възможно да се установи конкретната причина за образуването на билиарна цироза. Разглеждат се някои теории за неговото формиране:

Понастоящем е невъзможно да се потвърди пряка връзка между тези състояния и образуването на цироза.

Първо, под въздействието на определени причини, лимфоцитите започват да разрушават клетките на жлъчните пътища - в тях се образува възпалителен процес. Поради възпалението се нарушава проходимостта на каналите и се развива стагнация на жлъчката. В тези области настъпва увреждане на хепатоцитите и възпалението се развива отново. Масивната клетъчна смърт може да доведе до образуване на цироза.

Класификация

Първичният BCP е автоимунно заболяване, което се проявява като хронично негнойно деструктивно възпаление на жлъчните пътища (холангит). В по-късните етапи причинява стагнация на жлъчката в каналите (холестаза) и в крайна сметка провокира развитието на цироза на черния дроб. Най-често жените на възраст от четиридесет до шестдесет години страдат от патология.

• В стадий I възпалението е ограничено до жлъчните пътища.
• На етап II процесът се простира до чернодробната тъкан.
• III етап. Хепатоцитите - чернодробните клетки - започват да се трансформират в съединителна тъкан, образуват се сраствания-белези, които "сближават" жлъчните пътища.
• Стадий IV - типична цироза на черния дроб.

Вторичната билиарна цироза възниква на фона на дългосрочно нарушение на изтичането на жлъчката в интрахепаталните канали поради тяхното стесняване или запушване, причинено от други заболявания. По-често се среща при мъже на 30-те и 50-те години. Без лечение и двете форми на заболяването рано или късно водят до чернодробна недостатъчност, влошават качеството на живот и намаляват продължителността му.

Симптоми на билиарна цироза на черния дроб

При билиарна цироза е препоръчително симптомите да се групират според първичната и вторичната форма на заболяването.

И така, първичната билиарна цироза се характеризира с:

1. Оцветяване на кожата в тъмнокафяв цвят, предимно в областта на лопатките, големите стави, а по-късно и по цялото тяло;
2. Периодичен кожен сърбеж, който често се появява по време на нощна почивка, с допълнителни дразнещи фактори (например след контакт с вълнени изделия или след къпане). Сърбежът може да продължи много години;
3. Увеличаването на обема на далака е чест симптом на заболяването;
4. Появата на плоска формация върху клепачите, която прилича на плака. Най-често те са няколко, ксантелазми могат да се появят и по гърдите, дланите, задните части, лактите;
5. Човек може да започне да се тревожи от болка в областта на десния хипохондриум, в мускулите, в устата, често се появява горчив вкус и леко се повишава телесната температура.

С прогресирането на заболяването всички симптоми се засилват, има загуба на апетит, сърбежът става непоносим. Областите на пигментация загрубяват, кожата набъбва, крайните фаланги на пръстите се удебеляват. Болката се засилва, наблюдават се разширени вени на хранопровода и стомаха, може да се развие вътрешно кървене. Усвояването на витамини и хранителни вещества е затруднено, симптомите на хиповитаминоза се присъединяват. Лимфните възли се увеличават, възникват смущения в храносмилателната система.

Вторичната форма на заболяването има подобни симптоми, включително:

• силна болка в областта на засегнатия черен дроб;
• силен сърбеж по кожата, влошен през нощта;
• болезненост на черния дроб при палпация и увеличаване на размера му;
• ранна поява на жълтеница;
• спленомегалия;
• повишаване на телесната температура до фебрилни нива на фона на развиваща се инфекция.

Доста бързо тази форма на заболяването води до развитие на цироза и последваща чернодробна недостатъчност, чиито симптоми застрашават живота на пациента. По-специално, симптомите на чернодробна недостатъчност при хора са:

• гадене и повръщане на чревно съдържание;
• диспептични разстройства;
• обезцветяване на изпражненията и урината в цвета на тъмна бира;
• чернодробна енцефалопатия (деменция).

Състоянието може да причини тежки усложнения като асцит, вътрешно стомашно и чревно кървене, кома и смърт.

Диагностика

Диагностичните мерки за откриване на първична билиарна цироза могат да имат няколко етапа:

• На първо място, пациент със съмнение за чернодробна цироза трябва да се консултира с няколко лекари - хепатолог, хирург, гастроентеролог. Само те могат да идентифицират заболяването, да определят неговата степен, да предпишат последващи диагностични мерки и възможно лечение.
• След медицинска консултация пациент със съмнение за цироза трябва да бъде изпратен за лабораторни изследвания. Изследванията могат да включват подробен тест за кръв и урина, както и биопсия.

Третият етап е инструментална диагностика. Включва изследване на далака, бъбреците, черния дроб, жлъчните пътища с ултразвук. Освен това се извършва изследване на вътрешните органи с помощта на ендоскоп, въвеждането на специални вещества в кръвта и стомашния тракт, които показват реалната работа и функциониране на черния дроб и жлъчните пътища.

Лечение на билиарна цироза

При диагностицирането на билиарна цироза методите на лечение се основават на намаляване на интензивността на нейните симптоматични прояви, забавяне на по-нататъшното развитие, лечение на свързаните усложнения и предотвратяване на тяхната поява.

Курсът на лечение и изборът на лекарства се избира индивидуално от Вашия лекар. Основно предписани:

• Урсодезоксихолева киселина (urosan, ursofalk) 3 капсули през нощта, дневно.

Имуносупресори (само за първична билиарна цироза):

• Метотрексат 15 mg на седмица или циклоспорин в терапевтична доза от 3 mg на 1 kg телесно тегло на ден, разделени на 2 приема (сутрин и вечер).

• Преднизолон 30 mg 1 път на ден сутрин на празен стомах, след 8 седмици дозата на лекарството се намалява до 10 mg 1 път на ден сутрин на празен стомах.

Лечение на метаболитни нарушения на витамини и минерали:

• купренил (D-пенициламин) 250 mg, разтворен в една чаша вода 3 пъти на ден в продължение на 1,5 часа преди хранене;
• мултивитамини (цитрум, мултитабс) по 1 капсула 1 път на ден;
• stimol по 1 саше 2 пъти на ден.

Лечение на сърбеж по кожата:

• холестирамин (квестран) 4 mg 1,5 часа преди хранене 2-3 пъти на ден;
• рифампин (римактан, бенемицин, тибицин) 150 mg 2 пъти дневно;
• антихистамини (атаракс, супрастин) 1-2 таблетки 2-3 пъти на ден.

В случай на вторична билиарна цироза е важно да се възстанови нормалното изтичане на жлъчката. За това се предписва ендоскопия или операция. Ако по някаква причина тези манипулации са невъзможни, се предписват антибиотици, за да се предотврати преходът на цирозата към термичния стадий.

Обща продължителност: 21:51

Александър Сергеевич Трухманов, доктор на медицинските науки, професор:

Позволете ми да дам думата на доктора на медицинските науки Елена Николаевна Широкова с посланието „Съвременен консенсус за диагностика и лечение на първична билиарна цироза и първичен склерозиращ холангит“. Моля те, Елена.

Елена Николаевна Широкова, доктор на медицинските науки, доцент:

Благодаря ви много, Александър Сергеевич.

Позволете ми да ви запозная с актуалното състояние на проблема с диагностиката и лечението на първичната билиарна цироза и първичния склерозиращ холангит.

Първо, нека да определим какво е първична билиарна цироза. Това е хронично холестатично чернодробно заболяване, което се основава на имуномедиирано разрушаване на малки интрахепатални жлъчни пътища. Характерна особеност е наличието на антимитохондриални антитела.

Честотата на първичната билиарна цироза варира от 15 до 400 случая на милион население. По-голямата част от пациентите с първична билиарна цироза - около 90% - са жени. Средната възраст на изява на заболяването е 50 години.

В момента почти половината от пациентите са диагностицирани с болестта в асимптоматичен стадий. При липса на адекватно лечение след 10-20 години пациентите могат да развият цироза на черния дроб и чернодробна недостатъчност.

Характерен признак на първичната билиарна цироза е сърбежът. Дори по-често от сърбежа на кожата при пациентите се появява слабост. Освен това няма връзка на слабостта с тежестта на хистологичните прояви, с тежестта на биохимичните показатели на активността и с възрастта на пациента.

Половината от пациентите може да имат жълтеница. Характерно е наличието на съпътстващи автоимунни заболявания, като автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, автоимунен тиреоидит, синдром на Рейно.

В някои случаи се сблъскваме с тежка хиперпигментация на кожата, наличие на ксантелазми и ксантоми.

При 60% от пациентите, като правило, черният дроб е увеличен. Според биохимичните проби се определя холестазата. Характерна особеност е наличието на антимитохондриални антитела в титър 1:40 или повече.

Що се отнася до морфологичните данни, определящ фактор е наличието на негноен деструктивен холангит.

На този слайд виждате снимка на наш пациент, който страда от първична билиарна цироза. Изразени ксантелазми и ксантоми, които са по-рядко срещани. При около 10 пациенти с тежка холестаза те са разположени по задната повърхност на ръцете и на нивото на лакътя. Това се дължи на повишаване на нивата на серумния холестерол с повече от 400 mg/dl, ако това е наблюдавано повече от три месеца.

И така, какви са основните диагностични критерии за първична билиарна цироза. Това е повишаване на нивото на алкалната фосфатаза (АР) и гамаглутамил транспептидазата, наличието на антимитохондриални антитела от фракцията М2, насочени към компонента Е2 на комплекса пируват дехидрогеназа. Това е наличието на деструктивен холангит, лимфоцитна инфилтрация.

В някои случаи, приблизително 10 - 20 пациенти, които страдат от първична билиарна цироза, сме изправени пред ситуация, в която има характеристики на автоимунен хепатит. Това е така нареченият феномен на кросоувъра. Кръстосаният синдром е комбинация от симптоми както на автоимунен хепатит, така и на първична билиарна цироза.

Смята се, че два от трите изброени тук критерия за всяко заболяване трябва да са налице, за да се постави тази диагноза.

За първична билиарна цироза това са:

• повишаване на нивото на алкалната фосфатаза повече от 2 пъти над горната граница на нормата или нивото на гама-глутамил транспептидазата повече от 5 пъти над горната граница на нормата;
• наличието на антимитохондриални антитела в титър 1:40 и повече;
• наличието на негноен деструктивен холангит според чернодробна биопсия.

За автоимунен хепатит наличието на следните критерии:

• повишаване на нивото на аланинамин трансаминазата повече от 5 пъти от горната граница на нормата;
• повишаване на нивото на имуноглобулин клас G повече от 2 пъти или наличие на антитела в гладките мускули в диагностичен титър 1:80;
• според чернодробна биопсия е важно да се определи перипорталната или перисепталната стъпаловидна некроза.

Хистологичен препарат. Това е чернодробната тъкан на наш пациент, който страда от декусационен синдром (първична билиарна цироза и автоимунен хепатит). Има изразена лимфохистоцитна инфилтрация в порталния тракт, в центъра наличие на стъпаловидна некроза. Леко вдясно, неравномерно разширен лумен на вителинния канал (феномен на пролиферация на канали).

Всеизвестно е, че лекарството, което е официално одобрено във всички страни за лечение на първична билиарна цироза е „Урсодезоксихолева киселина” (UDCA). Интересни данни на Pares A., които са представени в списание "Гастроентерология" през 2006 г., които оценяват въздействието на "Урсодезоксихолева киселина" върху преживяемостта на пациенти с първична билиарна цироза.

Преживяемостта на тези пациенти, които са имали добър отговор на терапията, всъщност не се различава от тази на подобна възраст и популация. Значително надвишава оцеляването, което беше предсказано от модела Mayo. Това е зелената "крива". Тези данни са надеждни и преживяемостта на пациенти с добър биохимичен отговор е поразително различна от преживяемостта, предвидена от модела Mayo. И моделът Mayo е практически основният модел, който ви позволява да изчислите прогностичната преживяемост на пациенти с първична билиарна цироза.

Какво се счита за добър биохимичен отговор. Прието е да се определя след едногодишна терапия с урсодезоксихолева киселина. Има така наречените Парижки критерии. Това означава нормализиране на нивата на билирубина. То трябва да бъде по-малко от 1 mg/dl (или по-малко от 17 µmol/l) в системата C.

Нивото на алкалната фосфатаза (AP) трябва да бъде по-малко или равно на три пъти над нормалната граница. Нивото на аспартат аминотрансферазата (AST) трябва да бъде по-малко от две норми.

Що се отнася до критериите от Барселона, това е намаляване с 40% или нормализиране на нивото на алкалната фосфатаза след едногодишна терапия с урсодезоксихолева киселина.

Имаме собствен опит от четиригодишна терапия с "Урсодезоксихолева киселина", лекарството "Урсосан" при пациенти с първична билиарна цироза. Ние показахме, че по отношение на ефекта си върху биохимичните показатели Ursosan е най-ефективен при пациенти с първичен стадий на първична билиарна цироза. Именно те показаха нормализиране на нивото на серумните трансаминази и намаляване на нивото на билирубина с повече от 2,5 пъти. Билирубинът е основният прогностичен маркер при пациенти с първична билиарна цироза.

Минималният терапевтичен ефект е отбелязан при пациенти с четвъртия (последен) стадий на заболяването на етапа на чернодробна цироза, което е в съответствие с данните от международни проучвания.

И така, това е стратегията. Пациентите с първична билиарна цироза трябва да получават "Урсодезоксихолева киселина" в доза от 13-15 mg / kg / ден. Това е стандартната, официално одобрена терапия.

Ако се наблюдава биохимичен отговор, който вече обсъдихме по-рано, монотерапията с урсодезоксихолева киселина трябва да продължи при постоянно наблюдение на състоянието на пациента, нивото на биохимичните проби.

Ако няма отговор и има признаци на припокриване с автоимунен хепатит, явления на лобуларен хепатит, повишаване на нивото на аспарагиновата трансаминаза или друга ситуация, тогава се получава неоптимален биохимичен отговор. Не получаваме пълния отговор, който очаквахме. Това е почти една трета от пациентите.

Какво да правя. В тази ситуация все още не е разработена нито една универсална стратегическа стъпка. Предлагат се различни варианти. Един от тях е допълнителното назначаване на "Будезонид" в доза от 3 до 9 mg на ден.

Лекарството от втория етап е Mycophenolate Mofetil. Това е имуносупресивна терапия, която може да елиминира или намали страничните ефекти на кортикостероидите. Препоръчителната доза е грам и половина на ден.

Ако отговорът е не, тогава се разглежда въпросът за възможността за използване на фибрати. Продължителността на този курс все още не е определена. Препоръчителната доза е 200 mg на ден.

И така, какви препоръки за лечение на първична билиарна цироза могат да бъдат формулирани днес. Според Европейското дружество за изследване на черния дроб се счита, че официално одобреното лекарство е урсодезоксихолевата киселина. Дозата е 13-15 mg/kg/ден за продължително време. При неоптимален биохимичен отговор е възможна комбинация от "урзодезоксихолева киселина" с "будезонид" (глюкокортикоид от второ поколение).

Що се отнася до кръстосания синдром, тук може би е необходима комбинация от "урзодеоксихолева киселина" с кортикостероиди. Във втория вариант - монотерапия с урсодезоксихолева киселина.

В нашата клиника, ръководена от академик Владимир Трофимович Ивашкин, имаме добър опит в лечението на пациенти с кръстосан синдром на "Урсодезоксихолева киселина" с кортикостероиди.

Нашите пациенти (58 пациенти) бяха разделени на 2 групи според варианта на припокриващия се синдром. Пациентите с първия вариант са приемали кортикостероиди и Ursosan (урзодеоксихолева киселина - в стандартна доза от 13-15 mg/kg/ден).

Вторият вариант са пациенти, които са имали хистологични характеристики, наподобяващи първична билиарна цироза. В същото време те имаха антитела в гладките мускули и антинуклеарни антитела в диагностичния титър и доста висока биохимична активност, повишаване на нивото на трансаминазите. Те получиха монотерапия с Ursosan.

Шестдесет процента от нашите пациенти имаха пълен отговор, а повече от една четвърт показаха частичен отговор на терапията.

Когато анализирахме кумулативната преживяемост на пациенти със синдром на припокриване, открихме, че преживяемостта на пациентите надвишава преживяемостта, предвидена от модела Mayo. Оцеляването на нашите пациенти е горната жълта "крива". Долната червена линия е процентът на оцеляване, който се предвижда от модела Mayo. "Урсодезоксихолевата киселина" е в състояние да подобри преживяемостта на пациенти с кръстосан синдром.

Какви нови направления в лечението на първичната билиарна цироза съществуват в момента. Това са агонисти на фарнезоидния X рецептор (FXR) - “Obeticholic acid”. 6 ли е? ethyl-chenodeoxycholic acid, която в момента е в трета фаза на клинични изпитвания. Предварително може да се каже, че подобрява биохимичните тестове на пациенти с първична билиарна цироза и понижава нивото на серумен имуноглобулин М.

И второто направление е PPARa агонисти. Това са фибрати. Имат противовъзпалителни и имуномодулиращи свойства. В момента се проучва активно.

Втората посока на днешното ми съобщение е първичен склерозиращ холангит. Това също е хронично холестатично чернодробно заболяване, характеризиращо се с дифузно възпаление и фиброза на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища.

За разлика от първичната билиарна цироза, първичният склерозиращ холангит засяга предимно мъже. Съотношението мъже-жени е 2:1. По правило заболяването се диагностицира при пациенти на възраст 40 години. Изключително рядко при деца. В 60-80% от случаите има комбинация от първичен склерозиращ холангит с възпалително заболяване на червата. 80% са пациентите с неспецифичен язвен колит, 10-15% са болестта на Crohn.

Възможни са различни клинични варианти на дебюта на първичен склерозиращ холангит. Това може да е асимптоматично повишаване на чернодробните функционални тестове. Пациентът се изследва в рамките на клиничен преглед и има повишени маркери за холестазен синдром.

Или това е класическа проява (сърбеж по кожата, слабост, жълтеница). Или може да са маркери за рецидивиращ бактериален холангит. Или диагнозата вече е на етапа на усложненията на холестазата. Или на етапа на усложнение на порталната хипертония, когато дебютът настъпва с кървене от разширени вени на хранопровода.

Най-често фиксираме повишаване на нивото на алкалната фосфатаза. По правило това е 100% находка при биохимичен кръвен тест. Аспарагиновата и аланин трансаминазите са повишени при почти 90% от пациентите. Гама-глутамилтрансфераза в 85% от случаите.

Антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA) се откриват в 65-70% от случаите (особено ако пациентът все още има улцерозен колит). В 60% билирубинът може да бъде повишен. Антитела в гладките мускули, антинуклеарен фактор, срещаме при приблизително половината от пациентите.

Основни диагностични критерии за първичен склерозиращ холангит. Това е наличието на хронична холестаза, т.е. повишаване на нивото на гама-глутамил транспептидаза, алкална фосфатаза, луцинаминопептидаза (LAP). Това са данни от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография или магнитно-резонансна холангиография. Разбира се, изключването на причините за вторичен склерозиращ холангит.

Промени, които са типични по време на холангиография. Това е наличието на дифузни мултифакални пръстеновидни стриктури, които се редуват с области на нормални или леко разделени канали. Наличие на къси, подобни на лента стриктури или сакуларни издатини, които приличат на дивертикули.

Данни от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Стрелките показват стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища.

Магнитно-резонансна холангиограма на 72-годишен пациент с първичен склерозиращ холангит. Горната стрелка показва стеснението на нивото на десния преден чернодробен канал, а долната стрелка показва къде трябва да се вижда общият чернодробен канал. Липсата на визуализация предполага наличието на стриктура.

Що се отнася до данните от чернодробна биопсия, тук типичен симптом е "люпа от лук". Това е наличието на концентрична фиброза. Но що се отнася до това дали всички пациенти се нуждаят от чернодробна биопсия, настоящите препоръки са: не, не всички пациенти.

Ако нямате съмнения относно диагнозата първичен склерозиращ холангит, има типични биохимични признаци, типични данни от холангиограмата, тогава в този случай морфологичната проверка може да изчака.

Ако подозирате, че има синдром на припокриване в комбинация с автоимунен хепатит или подозирате склерозиращ холангит в малките канали (когато няма характерни холангиографски находки), тогава чернодробната биопсия със сигурност е последната дума тук.

"Урсодезоксихолева киселина" е едно от тези лекарства, които са интензивно, активно и широко изследвани при лечението на пациенти с първичен склерозиращ холангит. Той е добре познат и одобрен за лечение на първична билиарна цироза. Като се има предвид сходството на клиничните прояви, много изследователи са опитали това лекарство при лечението на първичен склерозиращ холангит.

Какви функции, какви действия на лекарството могат да се считат за привлекателни. "Урсодезоксихолева киселина" стимулира процесите на детоксикация на жлъчните киселини, стимулира секрецията и има апопто-инхибиращо свойство. Освен това предпазва холангиоцитите от токсичните ефекти на хидрофобните жлъчни киселини. Описан е дори антифиброзният ефект на лекарството.

Първичен склерозиращ холангит. Данните от проучване на Lindor от 1997 г. В проучването са включени 105 пациенти. "Урсодезоксихолева киселина" се използва в стандартна доза от 13-15 mg / kg в продължение на 2-5 години. При пациенти с първичен склерозиращ холангит е отбелязано подобрение на биохимичните показатели. В същото време няма значителен ефект върху клиничните признаци или преживяемостта.

Данни на Olsson, 2006 г. По-представителна група от пациенти, по-висока доза от лекарството. "Урсодезоксихолева киселина" се приема в доза от 17 - 23 mg / kg / ден в продължение на пет години. Имаше отлична тенденция към подобряване на преживяемостта с урсодезоксихолева киселина. Това обаче не беше статистически значимо.

Според пилотното проучване на Mitchell лекарството се понася добре в доза от 20 mg/kg/ден. Беше отбелязано подобрение на чернодробните функционални тестове. В САЩ е проведено голямо представително проучване, в което са участвали 150 пациенти. Имаше по-висока доза от лекарството (28-30 mg/kg/ден). В продължение на пет години пациентите трябваше да приемат това лекарство.

Проучването обаче е прекратено преждевременно, тъй като групата с урсодезоксихолева киселина е имала по-чести смъртни случаи, необходимост от чернодробна трансплантация или смърт.

Има интересни доказателства, че "Урсодезоксихолева киселина" може да намали риска от колоректална дисплазия при пациенти с първичен склерозиращ холангит и улцерозен колит. В експеримента беше показано, че "Дезоксихоловата киселина" стимулира пролиферацията на колоректалния епител при животни. От своя страна "Урсодезоксихолевата киселина" потиска апоптозата, която се индуцира от "Дезоксихолевата киселина". "Урсодезоксихолевата киселина" инхибира растежа на раковите клетки на дебелото черво, които се стимулират от "Дезоксихолевата киселина".

В същото време понастоящем няма основа за широки препоръки за безусловен прием на урсодезоксихолева киселина при пациенти, страдащи от първичен склерозиращ холангит. По отношение на препоръките на Европейското дружество за изследване на чернодробните заболявания се счита за доказано, че приемането на лекарството в доза от 15 - 20 mg / kg / ден подобрява чернодробните тестове и прогностичните маркери на заболяването. Ефектът върху оцеляването обаче не е доказан. За профилактика на колоректален рак лекарството може да се препоръча при високорискови групи.

Първична билиарна цироза от етиология до лечение

Първична билиарна цироза (PBC) -

хронично прогресивно чернодробно заболяване с преобладаваща лезия на интрахепаталните жлъчни пътища и развитие на хронична интрахепатална холестаза, водеща до образуване на фиброза и цироза на черния дроб. Заболяването засяга предимно жени на млада и средна възраст (90% от пациентите), расови и национални характеристики не се отбелязват.

Разпространението на това заболяване, което преди се смяташе за рядко, в съвременните условия става много значително и възлиза на 3,5-15 случая на 100 хиляди души население. Увеличаването на честотата се свързва с подобряването на диагностичните методи, възможността за провеждане на автоматизирани биохимични изследвания на холестазни маркери, както и определянето на антимитохондриални антитела (AMA) в ранните стадии на заболяването.

Етиология и патогенеза

Причината за заболяването не е изяснена. Обсъжда се значението на генетичната предразположеност, имунните нарушения, бактериалните, вирусните и други антигени в развитието на ПБЦ.

В полза на генетичните механизми на развитие на заболяването говорят данните за по-висока честота на ПБЦ в семейства, където вече има болен от ПБЦ. Например в Ню Йорк в такива семейства честотата на PBC е 1,3%, а в Лондон - 5,5%. Заболяването може да се предава от майка на дъщеря

Централен изследователски институт по гастроентерология

а във второ поколение се развива в по-млада възраст. В потвърждение на генетичния фактор се дават данни за откриването на AMA при 7% от роднините на пациенти с PBC (в популацията - само в 0,5% от случаите). Понастоящем връзката между развитието на PBC и откриването на определени антигени на главния комплекс за хистосъвместимост не се поставя под въпрос.

Тригерните фактори за имунопатологичната реакция при PBC могат да бъдат вирусни (хепатотропни вируси), бактериални (enterobacteria, Helicobacter) и други антигени (AH). Честотата на откриване на маркери на вируси на хепатит B, C и B в PBC е 5-17% (според TsNIIG - 21%). Но често заболяването се развива само в резултат на нарушение на имунорегулацията.

Същността на хипотезата за задействащата роля на вирусните и бактериалните антигени е следната: известно е, че има известно сходство между митохондриите на бозайниците и бактериите. По време на еволюцията много AGs, включително E2 антигена на човешката митохондриална вътрешна мембрана, остават силно запазени и присъстват в бактерии, дрожди и бозайници. Възможни са кръстосани реакции към АГ на епитела на жлъчните пътища и микроорганизми. Протеини, чувствителни към PBC-специфична AMA, се откриват в някои видове микроорганизми (Escherichia, Rickettsia) и очевидно са локализирани в стената им. Възможно е тези, открити в PBC

AMA първоначално са били насочени срещу ентеробактериофагни антигени, които се появяват при чревни инфекции. Има данни за висока честота на откриване на антиколретикулинови имуноглобулини клас А при пациенти с PBC, йерсиниоза и алкохолно чернодробно заболяване, което отразява реактивността на чревната имунна система и предполага наличието на неизвестна бактериална АХ, която също може да бъде отключващи фактори в развитието на PBC. Установена е кръстосана реакция между Mycobacterium gordone и Е2 субединицата на пируват дехидрогеназния комплекс, основната имунна цел за AMA при PBC, но M. gordone не може да бъде открит в чернодробната тъкан.

При изследване на хепатобиоптични проби Helicobacter pylori се открива в чернодробната тъкан при всеки четвърти изследван човек с хронични холестатични заболявания. В 69% от случаите са открити антитела срещу H. pylori в кръвния серум на пациенти с PBC. Може да се предположи, че инфекцията с H. pylori стимулира автоимунен отговор при развитието на PBC.

В развитието и протичането на PBC важна роля играят нарушенията във функционалната активност на имунната система, по-специално на Т- и В-лимфоцитите, които регулират клетъчния и хуморален имунен отговор. Епителът на жлъчните пътища е инфилтриран с цитотоксични Т-лимфоцити.

Голямо значение в патогенезата на PBC се отдава на спектъра на произвежданите цитокини.

нови - биологично активни медиатори, които осъществяват взаимодействието на имунокомпетентните клетки помежду си и с други клетки. Различни цитокини селективно стимулират клетъчните субпопулации и експресията на мембранни молекули, което е необходимо за взаимодействието на имунокомпетентните клетки с епителните клетки на жлъчните пътища. Чрез цитокините естеството, дълбочината и

продължителността на възпалението и имунния отговор на организма. Според TsNIIG, при пациенти с PBC, в 76-97% от случаите, умерено повишено съдържание на цитокини с провъзпалителни (туморен некрозисфактор а, интерлевкин-6, интерферон-у) и противовъзпалителни свойства (интерлевкин-4 ) се определя. Концентрациите на тези цитокини се повишават с повишаване на биохимичната и имунологичната активност на заболяването, което потвърждава тяхната роля в поддържането и регулирането на възпалението при PBC.

Възможен директен механизъм на клетъчна смърт в PBC е апоптозата, осъществявана както от Т-хелперите, така и от секретираните цитокини. Апоптозата се определя като форма на програмирана клетъчна смърт с характерни морфологични и биохимични характеристики. Основните клетки, подложени на апоптоза в черния дроб на пациенти с PBC, са билиарни епителни клетки (за разлика от хепатоцитите при автоимунен хепатит). Апоптозата на епителните клетки в жлъчните пътища при PBC се определя значително по-често, отколкото при първичен склерозиращ холангит (PSC) и при здрави индивиди. Възможно е при PBC, за разлика от PSC, апоптозата да е вторична на възпалителното клетъчно увреждане.

Значението на хуморалния имунен отговор при PBC се потвърждава от високото ниво на секреция на имуноглобулини М (IgM) и автоантитела към различни субклетъчни структури, предимно към митохондриите. Тясната връзка между PBC и AMA е открита за първи път от Wochasie! a1. през 1966 г. Най-често в рутинната практика общата AMA се определя с помощта на метода на индиректна имунофлуоресценция (IFL), а през последното десетилетие е разработен високочувствителен метод на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) за определяне на отделните видове на AMA. PBC се характеризира

откриване на антимитохондриални антитела към антигена М2 (AMAM2), произведени срещу антигени, разположени от вътрешната страна на митохондриалната мембрана под формата на комплекс от ензими (Е2 е субединица на комплекса пируват дехидрогеназа). AMAM2 се откриват при по-голямата част от пациентите с PBC (85-95%) и не са специфични за орган или вид. Според TsNIIG, при пациенти с PBC, AMAM2 е открит в периферната кръв чрез ELISA в 85,4% от случаите, тяхното съдържание е средно 250,2 ± 67,8 U / ml (от 40 до 1400 U / ml). Повишаването на нивото на AMAM2 корелира с повишаване на клиничната, биохимичната и имунологичната активност, достигайки максимум в етапи 3-4 на PBC, което потвърждава тяхната прогностична стойност.

В допълнение към откриването на AMA в кръвен серум, през последните години има работи за определяне на AMA в слюнка и урина. AMA са открити в слюнката при 9 от 12 PBC пациенти със серумна AMA. В урината AMA са открити при 71 от 83 (86%) пациенти с PBC и 71 от 78 (91%) пациенти с PBC, положителни за AMA. В контролната група, която включва 58 души с други чернодробни заболявания и здрави лица, АМА не са открити в нито един случай. Авторите предполагат, че използването на този метод за популационен скрининг ще позволи откриване на предклинични стадии на PBC.

Клинична картина

Развитието на заболяването се предшества от дълъг асимптоматичен период или протичане под прикритието на друго заболяване. Този факт служи като основа за разграничаване на асимптоматичния стадий на PBC. Като правило по това време няма физически промени, но в кръвта може да се открие леко повишаване на активността на алкалната фосфатаза (AP), гама-глутамил транспептидаза (GGTP). С помощта на IFL

общата AMA се откриват в диагностичен титър от 1: 40 и повече.

Болестта започва неусетно. Пациентите с PBC в ранните стадии се чувстват добре и остават работоспособни дълго време. Най-ранните и постоянни симптоми включват сърбеж – локален или дифузен, умерен или изразен. Понякога това е единственият симптом за няколко месеца или дори години. Сърбежът може да стане мъчителен и да причини хронично безсъние при пациентите, което води до умора, намалена работоспособност и качество на живот. При някои пациенти сърбежът се появява в по-късните етапи, но може да отсъства през целия период на заболяването.

Пожълтяването на склерата и кожата в малък брой случаи предхожда сърбежа на кожата, но обикновено се появява след няколко месеца или години, понякога тези симптоми се появяват почти едновременно. В ранните стадии на заболяването жълтеницата може да бъде вълнообразна, а в бъдеще често се отбелязва стабилната й прогресия.

Често пациентите се оплакват от повишена умора и болки в десния хипохондриум с различна интензивност.

При преглед се обръща внимание на сухота и пигментация на кожата, следи от надраскване, хиперкератоза на кожата (главно на долните крайници), наличие на ксантелазма на клепачите (много рядко на дланите и лактите). Заедно с това, повече от половината от пациентите по време на първото посещение при лекар разкриват хепатомегалия с различна тежест (значителна хепатомегалия не е типична), при една трета от пациентите - леко увеличение на далака. Оток, асцит, прояви на енцефалопатия се откриват, като правило, в терминалния стадий на заболяването.

Честотата на откриване на клинични симптоми (%) при пациенти с PBC (n = 150) по време на първична хоспитализация в Централния изследователски институт по човешки ресурси:

Слабост, умора 68.8

Загуба на тегло 24.6

Сърбеж по кожата с различна интензивност 75.8

Кожни промени (пигментация, 67.2

сухота, ксантелазма, ксантоми, следи от надраскване)

Пожълтяване на кожата 12.5

Хепатомегалия 87.7

Спленомегалия 46.7

Едемно-асцитичен синдром 11.7

Комбинация с автоимунни 29.7

заболявания и синдроми

Безсимптомно 7.0

При лабораторно изследване при пациенти с PBC се откриват характерни отклонения в биохимичния кръвен тест: значително повишаване на активността на алкалната фосфатаза, GGTP, умерено (3-5 пъти) - аланин аминотрансфераза (AlAT) и аспарагинаминотрансфераза (AsAT), повишаване на съдържанието на билирубин (в различна степен). При изследване на хуморалния имунитет в по-голямата част от случаите се установява значително повишаване на нивото на IgM (средно 6,2 ± 0,6 g / l). Откриването на AMAM2 е диагностично значимо. Пациентите с PBC често имат антинуклеарни (ANA) и антитела срещу гладката мускулатура (AGMA); често се определя от антифосфолипидни антитела, както и антитела срещу ретикулин и ендомизий. При клиничен кръвен тест често се отбелязва умерена анемия и повишаване на ESR.

Приблизително една трета от пациентите още по време на първото посещение при лекаря разкриват инструментални признаци на портална хипертония: спленомегалия, промени в порталния кръвен поток, увеличаване на диаметъра на слезката и порталната вена, разширени вени на хранопровода.

PBC често се среща заедно с други автоимунни заболявания и синдроми. от

според TsNIIG най-често (31%) се откриват белодробни лезии под формата на фиброзиращ алвеолит. Една пета от пациентите имат заболявания на щитовидната жлеза: дифузна гуша и автоимунен тиреоидит. Доста често PBC се придружава от ревматоиден артрит - в 12,5%. В 1-3% се откриват синдром на Sjögren (сух синдром: кератоконюнктивит, ксерофталмия, ксеростомия), синдром на Raynaud и системна склеродермия.

Дългосрочната холестаза води до влошаване на усвояването на мастноразтворимите витамини, в резултат на което се развиват определени усложнения. Остеопорозата е най-честата (според ЦНИИГ - около 15%), свързана с нарушен метаболизъм на витамин D, участващ в метаболизма на калция. В 10% от случаите дефицитът на мастноразтворими витамини се проявява чрез трофични нарушения на кожата, лигавиците, зрително увреждане и полиневропатия. Стеаторея, която се счита за характерна при наличие на продължителна холестаза, беше отбелязана в нашите наблюдения в отделни случаи.

Хистологична картина

Иглената биопсия на черния дроб е от голямо значение в диагностиката на PBC, особено в асимптоматичния и ранен стадий на заболяването. На етапа на чернодробна цироза морфологичните промени стават по-малко специфични.

Разделянето на PBC на клинични и морфологични стадии е условно. Биопсичният материал показва признаци на най-малко два стадия на заболяването с преобладаване на един от тях.

При етапи 1-2 на PBC, биопсичните проби разкриват различна степен на увреждане на жлъчните пътища. Най-ранните промени трябва да се считат за дистрофия, разрушаване и десквамация на епитела на жлъчните пътища (картина на негнойни

деструктивен холангит). Характеризира се с образуването на грануломи. Прогресията на PBC се дължи главно на степента на деструкция на интрахепаталните жлъчни пътища.

На етапи 2-3 биопсията разкрива тубулна пролиферация, перидуктуларна фиброза и склероза с образуване на слепи септи.

За 4-ти етап на PBC е характерна картина на изразена микронодуларна цироза заедно с признаци, характерни за по-ранните етапи.

При PBC, както и при други заболявания, протичащи с холестаза, медта се отлага в черния дроб, но не в токсична форма. Много работи през последните години са посветени на еозинофилната инфилтрация на порталните трактове в PBC. Електронната микроскопия разкри наличието на апоптотични тела в хепатобиоптатите на пациенти с PBC, което потвърждава участието на процесите на апоптоза в увреждането на билиарните епителни клетки и хепатоцитите в PBC.

Диференциална диагноза

PBC трябва да се диференцира от автоимунен хепатит (AIH), първичен склерозиращ холангит (PSC), вирусен хепатит с холестаза (вирусен хепатит С, цитомегаловирусен хепатит и др.), алкохолен хепатит, лекарствено индуцирано чернодробно увреждане, саркоидоза и др.

При AIH се отбелязват високи (8-10 пъти или повече от нормалните) нива на AST и ALT, нивото на IgO се повишава значително, откриват се ANA, AGMA. Повишаването на нивото на маркерите за холестаза не е типично.

Диагнозата PSC се установява въз основа на характерния модел на ретроградна холангиопанкреатография или магнитно-резонансна холангиография при липса на AMA.

За да се изключи вирусна инфекция

черен дроб, всички пациенти трябва да определят маркерите на вирусен хепатит.

Въз основа на анамнезата се установява холестаза, причинена от приема на наркотици или алкохол.

Комбинацията от различни екстрахепатални клинични прояви (увреждане на белите дробове, лимфните възли, костната и нервната система, миокарда, очите) с промени в лабораторните параметри (ниво на калций в кръвта, активност на конвертиращия ензим и др.) изисква изключване на саркоидоза.

Критерии за диагностициране на PBC:

Женски пол (90% от случаите);

Оплаквания от слабост, пруритус, жълтеница;

Наличието на умерена хепатомегалия с неизвестен произход;

Промени в кожата (хиперпигментация, ксантелазма, следи от разчесване);

Повишени GGTP, алкална фосфатаза, IgM в кръвния серум;

Откриване на AMA в кръвния серум;

Хистологични признаци на PBC в биопсия с определяне на AMA чрез имунохистохимичен метод в чернодробната тъкан;

Наличието на екстрахепатални системни прояви.

Курс и прогноза

Варианти за дебют на заболяването

Анализът на данните от анамнезата и клиничните симптоми на пациенти с PBC, наблюдавани от нас в TsNIIG, ни позволи да идентифицираме няколко варианта за началото на заболяването.

Най-често PBC дебютира със сърбеж (76%), много по-рядко с жълтеница (12,5%).

Много по-рядко първите прояви на PBC са усложнения на чернодробна цироза (едематозно-асцитичен синдром - 11,7%, кървене от варици на хранопровода - 1,5%) и екстрахепатални системни прояви (ревматоиден артрит).

рит, автоимунен тиреоидит, синдром на Рейно и др.) - 1,5%.

При 7% заболяването е диагностицирано в клинично асимптоматичен стадий.

Опции за курса на PBC

Класическата клинична картина на PBC включва сърбеж с различна интензивност, откриване на AMA в кръвния серум, леко или умерено повишаване на активността на аминотрансферазите (2-3 пъти по-висока от нормалното).

През последните години има значително увеличение на интереса към пациенти с PBC, които нямат AMA в кръвния серум, така наречените AMA-отрицателни пациенти, които съставляват 5-15% от всички пациенти. Някои чуждестранни учени разграничават група AMA-отрицателни пациенти в отделна нозологична единица - автоимунен холангит (AIC). Тази патология се характеризира с всички клинични и хистологични признаци на PBC, но AMA не се откриват в кръвния серум. Някои автори посочват наличието на високи титри на ANA и AGMA в кръвния серум на такива пациенти (1: 160 или повече). Съществува гледна точка, според която AIH е ранен стадий на PBC. В сравнително проучване на групи пациенти с PBC, серонегативни и серопозитивни за AMA, беше установено, че честотата на поява на DR.p1*08 и DQP*04 клас II HLA гени е значително по-висока при AMA-положителни пациенти с PBC в сравнение с контролата (14,9 и 6,5%), а в групата на АМА-отрицателните пациенти тези гени не са открити. Възможно е автоимунният отговор под формата на образуване на AMA при определена група пациенти да е генетично обусловен.

Някои пациенти може да имат клинични прояви и/или хистологични характеристики, характерни както за PBC, така и за AIH. За описание на тези случаи най-често се използва терминът "кръстосан синдром" (синдром на припокриване). Честотата на този синдром е 6-15%.

По този начин могат да се разграничат следните варианти на хода на PBC:

1) класически AMAM2-положителен;

2) AMAM2-отрицателен;

3) кръстосан синдром на PBC и AIH (синдром на припокриване).

При пациенти с асимптоматичен ход на заболяването прогнозата не се различава от тази в популацията. Продължителността на живота на тези пациенти е 15-20 години или повече.

С появата на клинични симптоми прогнозата се влошава, средната продължителност на живота е около 12 години.

Предложени са различни прогностични модели за пациенти с PBC. Най-популярният модел, разработен в Mayo Clinic, който отчита възрастта на пациента, серумните нива на билирубин и албумин, протромбиновото време, наличието или отсъствието на асцит. През последните години преживяемостта на пациентите с PBC е по-висока от очакваната от модела Mayo, което се свързва с честото диагностициране на заболяването в ранните стадии.

В клиничната практика, за да се оцени прогнозата, е достатъчно лекарят да определи концентрацията на билирубин в кръвния серум на всеки шест месеца. Увеличаването му показва прогресирането на заболяването.

Курсът на PBC е непрекъснато прогресиращ, има постепенно увеличаване на жълтеницата и образуване на цироза на черния дроб, последвано от декомпенсация под формата на разширени вени на хранопровода, разширяване на порталните и далачните вени, появата на едематозни- асцитичен синдром, нарушена белтъчно-синтетична функция на черния дроб и увеличаване на хепатоцелуларната недостатъчност. Активността на ензимите за холестаза и цитолиза може да намалее в по-късните етапи на PBC поради намаляване на функциониращата маса на черния дроб.

нито едното. В терминалния стадий сърбежът също може да намалее. Пациентите умират от кървене от разширени вени на хранопровода или със симптоми на нарастваща хепатоцелуларна недостатъчност.

Пациентите с PBC имат повишен риск от развитие на холангиокарцином и хепатоцелуларен карцином и следователно трябва да бъдат наблюдавани внимателно. От 1692 пациенти с PBC, наблюдавани в клиниката Mauo през 1976-1985 г., 114 са имали първичен рак на черния дроб. Рискът от развитие на хепатоцелуларен карцином в късните стадии на PBC е сравним с този при цироза, свързана с вируса на хепатит С.

Патогенетична терапия

Целта на провежданата патогенетична терапия при ПБЦ е да забави прогресията на заболяването, да подобри качеството на живот и да увеличи неговата продължителност.

В момента употребата на урсодезоксихолева киселина (UDCA) е призната за най-ефективна. Основните ефекти на UDCA при лечението на холестатични чернодробни заболявания се дължат на холеретични, антиапоптотични и имуномодулиращи механизми. Употребата на лекарството в дневна доза от 13-15 mg / kg в продължение на 3 месеца или повече води до подобряване на благосъстоянието и положителна динамика на лабораторните тестове в ранните стадии на PBC.

Обобщавайки резултатите от лечението на PBC, LeuBsverg и. (2001) предоставя данни, че монотерапията с UDCA допринася за нормализиране на биохимичните показатели при 33% от пациентите след 3-5 години от началото на лечението. При непълен биохимичен отговор прогресията на заболяването се отбелязва в 28% от случаите, а при пълен биохимичен отговор - само в 5%. При пациенти с непълен биохимичен отговор,

Препоръчва се UDCA да се използва в комбинация с имуносупресори.

Дадени са данни за 2-годишно лечение на пациенти с PBC с комбинация от UDCA и сулиндак (нестероидно противовъзпалително лекарство) в доза от 100-300 mg / ден. При пациенти, лекувани със сулиндак, активността на алкалната фосфатаза, GGTP, както и съдържанието на IgM и намалява значително в сравнение с групата на монотерапия с UDCA и непълен биохимичен отговор.

Като патогенетичен агент при лечението на пациенти с PBC се използва и адеметионин, който повишава течливостта на клетъчните мембрани, повишава тяхната устойчивост към цитотоксичните ефекти на жлъчните киселини, свободните радикали и други токсични агенти.

При пациенти със синдром на припокриване на PBC и AIH се използват глюкокортикостероиди (GCS) в комбинация с UDCA - преднизолон 20-30 mg / ден, последвано от намаляване до поддържаща доза от 5-10 mg / ден. GCS предизвикват регресия на клиничните симптоми, подобряване на хистологичните и биохимичните параметри, подобряване на качеството и увеличаване на продължителността на живота. В ход е проучване за едновременната употреба на кортикостероиди и бифосфонати (алендронат, етидронат) с цел намаляване на риска от тежка остеопороза.

Други имуносупресивни лекарства.

Многобройни контролирани проучвания показват липсата на значителен положителен ефект върху продължителността на живота на пациентите с азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, D-пенициламин, колхицин. В същото време страничните ефекти на някои от тях са толкова сериозни, че тези лекарства в момента не се препоръчват за лечение на пациенти с PBC.

Има доклад за използването на ново имуносупресивно лекарство, което селективно и обратимо инхибира функцията на Т-лимфоцитите. Прием в тези

12 месеца микофенолат мофетил (2 g/ден) в комбинация с UDCA (1 g/ден) допринася за значително намаляване на активността на алкалната фосфатаза и възпалителни промени в чернодробната тъкан. Авторите предлагат тази комбинация от лекарства да се използва за дългосрочно лечение на пациенти с PBC, включително тези в асимптоматичен стадий.

Като алтернатива на преднизолон, който увеличава проявите на остеопороза, са дадени данни за лечението с будезонид, GCS от ново поколение, чиято системна циркулация е 20% (преднизолон - 80%, метилпреднизолон - 87%, хидрокортизон - 58% ). При дневна доза от 3-9 mg/ден, будезонидът намалява количеството на CD3+, CD4+, CD8+ и други лимфоцитни популации с 60%, което съответства на ефективността на 16-32 mg/ден преднизолон. Двугодишното лечение с UDCA в комбинация с будезонид (9 mg/ден) показва значително намаляване на основните параметри на цитолизата и холестазата, както и подобрение на хистологичната картина в сравнение с UDCA самостоятелно (с минимален риск от намаляване на костта минерална плътност).

През последните години еозинофилната инфилтрация на порталните пътища при пациенти с PBC играе важна роля. В тази връзка е актуален докладът за лечение на малка група пациенти с PBC с пранлукас, антилевкотриенов препарат, използван при бронхиална астма и атопичен дерматит. При всичките 12 пациенти са получени положителни резултати: след 1, 2 и 6 месеца лечение активността на AP, GGTP и съдържанието на IgM и IgO намаляват.

Необходими са допълнителни проучвания за оценка на ефекта на всички горепосочени лекарства.

Симптоматично лечение

Симптоматичното лечение на PBC е насочено към намаляване на сърбежа,

укрепване на костната тъкан, премахване на последствията от дефицит на жлъчка в червата.

За намаляване на сърбежа на кожата се използват лекарства, които намаляват потока на жлъчни киселини в ентерохепаталната циркулация: йонообменни смоли (вазозан, квестран, холестирамин), други адсорбенти (ентеросгел, полифепан). Употребата на фенобарбитал (индуктор на микрозомално окисление) е ограничена от изразен седативен ефект. Блокерите на хистамин β-рецепторите (тавегил, диазолин, пиполфен) имат краткотраен ефект. Използването на екстракорпорални методи се разширява, особено в случаите на комбинация от интензивен пруритус с хиперхолестеролемия. Тези методи дават бърз, но нестабилен ефект, използването им е ограничено от високата цена.

При наличие на остеопороза се използват препарати на витамин В3 в комбинация с калций (алфакалцидол) и други лекарства.

За да се компенсира дефицитът на мастноразтворими витамини, на пациентите се предписват техните синтетични аналози. Дозите, начина на приложение и продължителността на лечението се определят индивидуално в зависимост от степента на хиповитаминозата.

Трансплантация на черен дроб

Методът на избор в терминалния стадий на PBC е чернодробна трансплантация. Показания за чернодробна трансплантация при PBC (Leubiciner I., 2001):

Намален протромбинов индекс под 30%;

Нарастваща чернодробна енцефалопатия;

Асцит, устойчив на лечение;

Намаляване на обема на черния дроб под 800 cm3 (според ултразвук);

Неефективно лечение на пруритус.

Тежката остеопороза, рязкото влошаване на качеството на живот също могат да послужат като основа за чернодробна трансплантация.

Непосредствените и дългосрочни резултати от чернодробна трансплантация при пациенти с PBC се оценяват като добри. Сърбежът по кожата, жълтеницата, асцитът и проявите на чернодробна енцефалопатия бързо намаляват. Поради постоперативната имуносупресивна терапия, тежестта на остеопорозата първоначално се увеличава, но след това се стабилизира. Преживяемостта на пациентите в рамките на 5 години след трансплантацията, според големите европейски центрове, достига 85-90%. Повечето пациенти (до 80%) след успешна чернодробна трансплантация напълно възстановяват работоспособността си. В следоперативния период 10-15% от пациентите показват появата на хистологични признаци на PBC без клинични симптоми. Необходимостта от повторна трансплантация възниква при около 10% от пациентите.

Голованова Е.В. Диагностична и прогностична стойност на антимитохондриални антитела и цитокини при първична билиарна цироза: Дис. ... канд. пчелен мед. науки. М., 2003. 168 с.

Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Автоимунни чернодробни заболявания в практиката на клинициста. М., 2001. 102 с.

Leishner U. Практическо ръководство за заболявания на жлъчните пътища: Per. с него. М., 2001. 256 с.

Podymova S.D. Съвременни идеи за патогенезата и лечението на интрахепаталната холестаза // Рус. пчелен мед. списание 2001. Т 3. № 2. С. 66-69.

Sherlock S., Dooley J. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Per. от английски. М., 1999. 859 с.

Яковенко Е.П., Григориев П.Я., Агафонова Н.А. и др.. Интрахепатална холестаза - от патогенезата до лечението // Практик. 1998. № 13. C. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. et al. Синдром на припокриване на автоимунен хепатит с първична билиарна цироза: клинични характеристики и отговор на терапията // Hepatol. 1998. Т. 28. № 2. С. 296-301.

Фауст Т. У. Рецидивираща първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит и автоимунен хепатит след трансплантация // Liver Transpl. 2001. № 11. Доп. 1. С. 99-108.

Ким У.Р., Линдор К.Д., Лок Г.Р. et al. Епидемиология и естествена история на първична билиарна цироза в американска общност // Gastroenterol. 2000. V. 119. No. 6. P 1631-1636.

Liermann G.R.F., Evangelista G.C., McMaster P et al. Трансплантация за първична билиарна цироза: ретроспективен анализ на 400 пациенти в един център // Hepatol. 2001. V. 33. No. 1. P 22-27.

Миягучи С., Ода М., Сайто Х. и др. Нов терапевтичен подход при пациенти с първична билиарна цироза: антиеозинофилна стратегия // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. No. 23. P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. et al. Честота на рак при първична билиарна цироза: опитът на Mayo // Hepatol. 1999. № 29. С. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. и др. Генетични и семейни съображения за първична билиарна цироза // Amer. J. Gastroenterol. 2001. Т. 96. № 1. С. 8-15.