Adrenogenitalni sindrom: liječenje, oblici, testovi i dijagnostika. adrenogenitalni sindrom

Hormoni, od kojih se neki proizvode u nadbubrežnim žlijezdama, odgovorni su za primarne i sekundarne seksualne karakteristike. Postoji urođena bolest koju karakterizira disfunkcija ovih žlijezda unutrašnja sekrecija i prekomjerno lučenje androgena. Višak muških polnih hormona u tijelu dovodi do značajnih promjena u strukturi tijela.

Adrenogenitalni sindrom - uzroci

Patologija koja se razmatra nastaje kao rezultat urođene genetske mutacije koja je naslijeđena. Rijetko se dijagnosticira, učestalost adrenogenitalnog sindroma je 1 slučaj na 5000-6500. Promjena genetski kod izaziva povećanje veličine i propadanje korteksa nadbubrežne žlijezde. Smanjuje se proizvodnja posebnih enzima koji su uključeni u proizvodnju kortizola i aldosterona. Njihov nedostatak dovodi do povećanja koncentracije muških polnih hormona.

Adrenogenitalni sindrom - klasifikacija

U zavisnosti od stepena rasta kore nadbubrežne žlezde i jačine simptoma, opisana bolest postoji u nekoliko varijanti. Oblici adrenogenitalnog sindroma:

• gubitak soli;
• virilny (jednostavan);
• postpubertetski (neklasičan, atipičan).

Adrenogenitalni sindrom - oblik trošenja soli

Najčešći tip patologije koji se dijagnosticira kod novorođenčadi ili djece prve godine života. U obliku adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol, karakteristično je kršenje hormonska ravnoteža i insuficijencija funkcije kore nadbubrežne žlijezde. Ovu vrstu bolesti prati preniska razina aldosterona. Neophodno je održavati ravnotežu vode i soli u organizmu. Specificirano adrenogenitalni sindrom izaziva kršenje srčane aktivnosti i skokove krvnog tlaka. To se događa u pozadini nakupljanja soli u bubrezima.

Adrenogenitalni sindrom - virilni oblik

Jednostavnu ili klasičnu varijantu toka patologije ne prate fenomeni adrenalne insuficijencije. Opisani adrenogenitalni sindrom (AGS virilnog oblika) dovodi samo do promjena na vanjskim genitalnim organima. Ova vrsta bolesti se takođe dijagnostikuje u ranoj dobi ili neposredno nakon porođaja. Iznutra, reproduktivni sistem ostaje normalan.

Vrsta bolesti koja se razmatra naziva se i atipična, stečena i neklasična. Ovaj adrenogenitalni sindrom javlja se samo kod žena koje su seksualno aktivne. Uzrok razvoja patologije može biti i urođena mutacija gena, i. Ova bolestčesto praćen neplodnošću, pa su, bez adekvatne terapije, adrenogenitalni sindrom i trudnoća nekompatibilni pojmovi. Cak i sa uspešno začeće rizik od pobačaja je visok, fetus umire čak iu ranim fazama (7-10 sedmica).

Adrenogenitalni sindrom - simptomi

Klinička slika opisane genetske anomalije odgovara starosti i obliku bolesti. Adrenogenitalni sindrom kod novorođenčadi se ponekad ne može utvrditi, zbog čega se može pogrešno utvrditi pol bebe. Specifični znakovi patologije postaju uočljivi od 2-4 godine, u nekim slučajevima se manifestiraju kasnije, u adolescenciji ili zrelosti.

Adrenogenitalni sindrom kod dječaka

S oblikom bolesti koji gubi sol, uočavaju se simptomi kršenja ravnoteže vode i soli:

• dijareja;
• jako povraćanje;
• nizak krvni pritisak;
• konvulzije;
• tahikardija;
• gubitak težine.

Jednostavni adrenogenitalni sindrom kod muške djece ima sljedeće simptome:

• povećan penis;
• prekomjerna pigmentacija kože skrotuma;
• tamna epiderma oko anusa.

Novorođenim dječacima se rijetko postavlja ova dijagnoza, jer je klinička slika u ranoj dobi blaga. Kasnije (od 2 godine) adrenogenitalni sindrom je uočljiviji:

• rast dlačica na tijelu, uključujući genitalije;
• nizak, grub glas;
• (acne vulgaris);
• maskulinizacija;
• ubrzanje formiranja kostiju;
• niskog rasta.

Lakše je odrediti dotičnu bolest kod dojenčadi, popraćena je sljedećim simptomima:

• hipertrofirani klitoris, spolja vrlo sličan penisu;
• velike usne, izgledaju kao skrotum;
• vagina i uretra se spajaju u urogenitalni sinus.

U pozadini predstavljenih znakova, novorođene djevojčice se ponekad pogrešno smatraju dječacima i odgajaju u skladu s pogrešno utvrđenim spolom. Zbog toga, u školi ili adolescencija ova djeca često imaju psihološki problemi. Iznutra, reproduktivni sistem djevojčice je u potpunosti usklađen sa ženskim genotipom, zbog čega se osjeća kao žena. Dijete počinje unutrašnje kontradikcije i poteškoće s adaptacijom u društvu.

Nakon 2 godine, kongenitalni adrenogenitalni sindrom karakteriziraju sljedeće karakteristike:

• preranog rasta stidnih dlačica i pazuha;
• kratke noge i ruke;
• mišićavost;
• pojava dlačica na licu (do 8 godina);
• muško tijelo (široka ramena, uska karlica);
• nedostatak rasta mliječnih žlijezda;
• nizak rast i masivno tijelo;
• grub glas;
• bolest akni;
• kasni početak menstruacije (ne ranije od 15-16 godina);
• nestabilan ciklus, česta kašnjenja menstruacije;
• ili oligomenoreja;
• neplodnost;
• skokovi krvnog pritiska;
• prekomjerna pigmentacija epiderme.

Adrenogenitalni sindrom - dijagnoza

Za identifikaciju hiperplazije i disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde pomažu instrumentalni i laboratorijska istraživanja. Za dijagnosticiranje adrenogenitalnog kongenitalnog sindroma kod dojenčadi, provodi se temeljit pregled genitalija i kompjuterska tomografija (ili ultrazvuk). Pregled hardvera omogućava vam da otkrijete jajnike i maternicu kod djevojčica s muškim genitalnim organima.

Da bi se potvrdila navodna dijagnoza, provodi se laboratorijski test na adrenogenitalni sindrom. Uključuje proučavanje urina i krvi na sadržaj hormona:

• 17-OH-progesteron;
• aldosteron;
• kortizol;
• 17-ketosteroidi.

Dodatno dodijeljeno:

• klinički test krvi;
• opšta analiza urina.

Liječenje adrenogenitalnog sindroma

Oslobodite se razmatranog genetska patologija nemoguće, ali se njegove kliničke manifestacije mogu eliminirati. Adrenogenitalni sindrom - kliničke smjernice:

1. Doživotna upotreba hormonalnih lijekova. Da biste normalizirali funkcioniranje kore nadbubrežne žlijezde i kontrolirali endokrinu ravnotežu, morat ćete stalno piti glukokortikoide. Preferirana opcija je deksametazon. Doziranje se izračunava pojedinačno i kreće se od 0,05 do 0,25 mg dnevno. U obliku bolesti koji gubi sol, važno je uzimati mineralkortikoide za održavanje ravnoteže vode i soli.
2. Korekcija izgleda. Pacijenticama s opisanom dijagnozom preporučuju se vaginalna plastična operacija, klitorektomija i druge kirurške intervencije kako bi se osiguralo davanje genitalija ispravan oblik i odgovarajuću veličinu.
3. Redovne konsultacije sa psihologom (na upit). Nekim pacijentima je potrebna pomoć u socijalnoj adaptaciji i prihvatanju sebe kao punopravne osobe.
4. Stimulacija ovulacije.Žene koje žele zatrudnjeti trebaju uzeti kurs posebnih lijekova koji omogućavaju prilagodbu menstrualnog ciklusa i suzbijanje proizvodnje androgena. Glukokortikoidi se uzimaju tokom cijelog perioda gestacije.

Adrenogenitalni sindrom (AGS) karakterizira disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde, čija je osnova inferiornost enzimskih sistema koji osiguravaju proizvodnju kortizola. Nedostatak glukokortikoida po principu smanjuje njihov inhibitorni učinak na ACTH povratne informacije, nivo potonjeg se povećava i kao rezultat toga razvija se hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde s povećanom proizvodnjom i oslobađanjem androgena (testosteron, dehidroepiandrosteron i androstendiol). Učestalost patologije je 1 na 3000-6000 porođaja.

AGS je genetski determinisan kongenitalna bolest. Prema prirodi kršenja enzimskih procesa u nadbubrežnim žlijezdama, postoji pet oblika sindroma:

Nedostatak enzima 21-hidroksilaze dovodi do djelomičnog poremećaja procesa 21-hidroksilacije, što doprinosi povećanom lučenju androgena od strane nadbubrežnih žlijezda i pojavi virilizacije (virilni oblik);

Defekt 21-hidroksilacije - skoro totalno odsustvo 21-hidroksilaza remeti sintezu 17?-hidroksiprogesterona, hidrokortizona i aldosterona, što uzrokuje ne samo virilizaciju, već i doprinosi gubitku soli i razvoju znakova adisonizma (oblik koji gubi sol);

Sa nedostatkom 11 α-hidroksilaze nastaje defekt u 11 α-hidroksilaciji, što dovodi do prekomjerno obrazovanje mineralokortikoidi (DOC) i zadržavanje natrijuma i vode u organizmu, a sve to, osim virilizacije, uzrokuje hipertenziju (hipertenzivni oblik);

Nedostatak 3-oksidhidrogenaze remeti procese steroidogeneze s razvojem akutne adrenalne insuficijencije i s defektom u sintezi steroida iz kolesterola (rijetka lipidna forma AGS-a);

Oblik AGS-a u kojem postoji visoka temperatura, zbog visokog nivoa etioholanolona (rijetki hipertermični oblik).

U zavisnosti od perioda izloženosti androgenima, AGS se deli na sledeće oblike: antenatalni (kongenitalni), prepubertalni i postpubertalni. Istovremeno je utvrđeno da relativni defekt 21-hidroksilacije napreduje sa godinama i uzrokuje povećanje aktivnosti nadbubrežnih žlijezda u biosintezi androgena. Ovo ne samo da objašnjava patogenezu postpubertetskog AGS-a, već ukazuje i na jedinstvo geneze pre- i postpubertetskih oblika bolesti. Budući da su biohemijski poremećaji u nadbubrežnim žlijezdama u kongenitalnom i postpubertetskom AGS-u kvalitativno isti, bolesti poput ženskog pseudohermafroditizma, prijevremenog pubertet sa virilizacijom (prema heteroseksualnom tipu), kao i AGS u postpubertetskom periodu, treba smatrati bolestima zajedničke geneze, koje se razlikuju samo po težini enzimskih poremećaja u nadbubrežnim žlijezdama i vremenu njihove manifestacije. Uprkos ovim poremećajima enzima u različitim oblicima prema kliničkoj slici i vremenu ispoljavanja AGS-a, pacijenti često imaju normalnu proizvodnju kortizona i izlučivanje hidrokortizona, što je posledica pojačane aktivnosti kore nadbubrežne žlezde pod stimulativnim dejstvom ACTH, koji nije u stanju da eliminiše čak ni visoke nivoe androgena.

Kongenitalni AGS (jednostavan virilizirajući oblik disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde) karakterizira virilizacija genitalnih organa (povećanje klitorisa, pojava urogenitalnog sinusa), koja se manifestira u maternici. Trudnoća i porođaj kod majki teče normalno, a fizički i psihomotorni razvoj djece također se odvija bez posebnosti. Kod novorođenčadi se otkrivaju karakteristike u strukturi vanjskih genitalnih organa: hipertrofirani klitoris ili klitoris u obliku penisa, produbljivanje predvorja vagine, urogenitalni sinus, visoka perineum, nerazvijenost malih i velikih usana. Kod djece sa AKS-om dolazi do ubrzanja stopa rasta u prvoj deceniji (2 puta u odnosu na zdravu). U dobi od 12-15 godina, tjelesni rast je 5 puta manji nego kod zdravih djevojčica. To je zbog ubrzanja procesa rasta i okoštavanja zbog hormonalnih poremećaja. Ponekad u dobi od 13-14 godina rast prestaje, ne dostižući prosjek. Otkrivaju se strukturne promjene koštanog tkiva(gruba trabekularna struktura sa širokim kostima). Dolazi do prekomjernog formiranja kosti zbog endostalne i peristalne osteogeneze, u vezi s čime se koštane grede i kortikalni sloj kosti zadebljaju. Sve ovo svedoči o prevlasti procesa osteogeneze nad resorpcijom kosti, dok normalno teče paralelno. Stas djevojčica je displastičan: široka ramena, uska karlica, kratki udovi sa masivnim cjevastim kostima. Pubertet počinje u dobi od 6-7 godina i odvija se prema heteroseksualnom tipu: razvijaju se muške sekundarne polne karakteristike, povećava se klitoris, primjećuje se nizak ton glasa, povećanje krikoidne hrskavice i mišićnu snagu. Mliječne žlijezde i menstrualna funkcija su odsutne. Rast maternice je usporen i njena veličina u dobi od 16-18 godina je mnogo manja od normalne. Kolpocitološki se detektira do 50% intermedijarnih ćelija, što ukazuje na estrogene uticaje. Nivo gonadotropina u starosni aspekt povišen. Uz ubrzanje somatskog razvoja, aktiviraju se i cerebralne strukture, o čemu svjedoči ranije formiranje frekvencije i ritma. električna aktivnost mozak. Sve se to radi pod uticajem povećanog nivoa androgena. U isto vrijeme, kada je bazalni nivo hormona osiguran u jajnicima, izostaju ciklično sazrijevanje folikula i ovulacija. Pacijenti imaju pozitivan spolni hromatin i ženski kariotip (46 XX), što razlikuje AGS od virilizirajućeg tumora kore nadbubrežne žlijezde i drugih oblika hermafroditizma. U hormonalnim studijama, postoji povećanje izlučivanja 17-ketosteroida za 6-8 puta (u dobi od 4-6 godina do 64 mmol/dan pri brzini do 8 mmol/dan) i u dobi od 16-18 godina stari (175-200 mmol/dan i 24-28 mmol/dan, respektivno), koji se smanjuje na 50% tokom prednizolonskog testa.

Oblik AGS-a koji gubi so karakterističan je po tome što je kod djece u prvim danima ili tokom prve godine života, uz pseudohermafroditizam, poremećen i mineralni metabolizam. To se manifestuje anksioznošću, lošim apetitom, gubitkom težine ili odgođenim dobijanjem na težini, povraćanjem, dehidracijom i hipoglikemijom. Ovaj obrazac AGS je uzrokovan dubokim nedostatkom enzima C21-hidroksilaze i izražen prekršaj procesi hidroksilacije. U ovom slučaju postoji insuficijencija nadbubrežne funkcije sa smanjenjem izlučivanja aldosterona i normalnom proizvodnjom kortizola ili smanjenjem potonjeg s povećanjem razine progesterona i 17-deoksikortizona. U pozadini ovih hormonalnih promjena javljaju se hipoglikemija, hiperkalemija s dehidracijom i hipotenzija.

Rjeđi, hipertenzivni oblik AGS-a razvija se kao rezultat defekta enzima C21-hidroksilaze s kršenjem sinteze kortizola, kortikosterona i aldesterona s viškom 11-deoksikortizola, 17-ketosteroida i deoksikortikosterona. Na toj pozadini razvijaju se virilizacija i hipertenzija. Drugi oblici (lipidni, hipertermični) su vrlo rijetki.

Adrenogenitalni sindrom u pre- i pubertet karakteriše prevremeni pubertet sa znacima virilizacije, tj. postnatalni oblik bolesti. Do prve menarhe javljaju se muške sekundarne polne karakteristike. Bolesnici su niskog rasta (150-155 cm), debelih kratkih udova i uske karlice. Menstruacija je izostala, mlečne žlezde su nerazvijene. Maternica i jajnici su mali. Spolni hromatin u granicama normale, ženski kariotip (46 XX). Dijagnoza ovog oblika AGS-a nije teška.

Teško je dijagnosticirati takozvani izbrisani oblik AGS-a. Muževni simptomi kod nje se javljaju prije ili neposredno nakon menarhe, koja dolazi na vrijeme ili sa određenim zakašnjenjem. Zatim se razvija hipomenstrualni sindrom ili amenoreja. S pojavom hirzutizma, mliječne žlijezde se smanjuju u veličini. S niskim rastom kod pacijenata, bilježi se virilizacija figure. U vezi sa hiperandrogenizmom, ubrzava se zatvaranje zona rasta kostiju i prerano zaustavlja rast tijela. Reproduktivni organi su razvijeni ženski tip, ponekad sa malom hipertrofijom klitorisa i smanjenom veličinom maternice. U nadbubrežnim žlijezdama se proizvodi povećan (1,5-2 puta) sadržaj androgena i dosta jedinjenja estrogena. AT diferencijalna dijagnoza važnost ima test sa deksametazonom ili ACTH, koji smanjuju izlučivanje 17-CS za 50% (i ne utiču na njega kod tumora nadbubrežne žlijezde). Nakon testa sa ACTH, izlučivanje 17-CS u AGS se povećava za 2-3 puta. Uz pomoć ultrazvuka određuju se organi male karlice, radiografski - stanje koštanog sistema.

Postpubertalni (jednostavni virilizirajući) oblik AGS-a razvija se sa malim defektom C21-hidroksilaze nadbubrežnih žlijezda i klinički se manifestira u pubertetu od 12-15 godina. U djetinjstvu djevojčica normalno raste i razvija se. Bolest se manifestuje genetski izazvanim enzimskim nedostatkom steroidogeneze. Menarha nastupa na vrijeme (sa 11-13 godina), odmah se manifestira hipomenstrualni sindrom, zatim se razvija amenoreja. Formira se androgeni tip tijela. Postoji nerazvijenost mliječnih žlijezda, blaga hipertrofija klitorisa i hipoplazija maternice. Jajnici su nešto uvećani i mekane teksture. Hormonske promjene karakterizira povećano izlučivanje 17-KS, razina androsterona, DEA i testosterona. Broj estrogenih jedinjenja je povećan zbog manje aktivnih frakcija (estron, estriol). Često se otkriva hiperprolaktinemija.

Jednostavan virilizirajući oblik AGS in period rađanja(Apert-Galle sindrom) je također uzrokovan urođenim, ali nepotpunim defektom u sistemu enzima nadbubrežne žlijezde. Karakterizira virilizacija različitim stepenima sa pojavom sekundarnih muških polnih karakteristika (hirzutizam, grublji glas, hipertrofija klitorisa) i defeminizacijom (hipomenstrualni sindrom ili amenoreja, atrofija mliječnih žlijezda, smanjenje materice i jajnika, nestanak potkožnog masnog tkiva, izravnavanje zaobljenosti kontura tela). Često se može izraziti samo jedan simptom - hirzutizam. Postoji latentna kortikoidna insuficijencija: smanjena učinkovitost, glavobolja, hipotenzija. Metabolički poremećaji karakteriziraju gojaznost, hiperglikemija s glukozurijom ili razvoj dijabetes(Usher-Thirsov sindrom). Pacijenti postaju agresivni, sa neuropsihijatrijskim poremećajima ( depresivna stanja) i teški vegetativno-vaskularni simptomi. Bolest se često manifestuje nakon stresnih situacija, infekcija, povreda, tj. nakon stanja koja izazivaju maksimalnu napetost korteksa nadbubrežne žlijezde. Studija je zabilježila smanjenje nivoa kortizona, izlučivanje metabolita, kortikosteroida, genitalnog steroidni hormoni i povećanje androgena.

Konstitucijski (idiopatski) oblik hirzutizma može se manifestirati u pubertetskom ili postpubertetskom periodu. Smatra se da je bolest češća kod brineta nego kod plavuša, kao i kod žena orijentalnog tipa, općenito kod 10-5% žena. Osim hirzutizma, nijedan patoloških simptoma br. To su zapravo zdrave žene sa većom predispozicijom za bilo kakve poremećaje (kvarove) menstrualnih i generativnih funkcija. Oni obeležavaju povećan sadržaj adrenalni testosteron. Hirzutizam je objašnjen preosjetljivost folikula na androgene, čak i sa njihovim normalnim sadržajem. Češće se bolest manifestira prema zakonima naslijeđa.

Diferencijalnu dijagnozu treba provesti posebno za svaki oblik AGS-a. Dijagnoza se utvrđuje kliničkim podacima, rezultatima hormonalnih funkcionalno istraživanje, ultrazvuk, laparoskopiju i druge pomoćne metode. Dijagnoza kongenitalne adrenalne hiperplazije temelji se na hipertrofiji klitorisa s raznim drugim anomalijama vulve praćene progresivnom virilizacijom nakon rođenja. Sa oblikom kongenitalnog AGS-a koji troši sol, pacijenti umiru u ranim fazama života od pilorospazma ili upale pluća. rani oblik prepubertalni AGS je potvrđen heteroseksualnim (sa znacima virilizacije) preranim pubertetom. Ali u isto vrijeme nema povreda vanjskih genitalija. Karakteristična je ubrzana pojava tačaka okoštavanja. Kasni AGS u postpubertetskom periodu diferencira se sa tumorima nadbubrežnih žlijezda i sindromom kasnih skleropolicističnih jajnika. Kod obe bolesti dolazi do povećanja jajnika, ali kod AGS-a su oni uvek manji i mekši nego kod PCOS-a, kada su veliki, gusti sa beličastom ljuskom. Funkcionalni hormonalni testovi sa ACTH, sa hCG i deksametazonom (prema izlučivanju 17-KS) takođe pomažu u razlikovanju ovih bolesti. Kod hiperplazije korteksa nadbubrežne žlijezde bit će karakteristične sljedeće hormonalne promjene: povećanje količine 17-KS, DEA, androstendiona i etioholanolana, pregnantriola i aldosterona sa smanjenjem izlučivanja 11-OKS urinom.

Različiti oblici AGS-a moraju se razlikovati od tumora jajnika (androblastoma), nadbubrežnih žlijezda (androsteroma), virilnog sindroma hipotalamskog porijekla i konstitucijskog hirzutizma.

Liječenje adrenogenitalnog sindroma u različitim oblicima ima mnogo zajedničkog, ovisno o dobi i prirodi funkcionalnih i anatomskih poremećaja. U svim oblicima, terapiju treba započeti što ranije prije izražene virilizacije, koja pomaže u smanjenju nivoa androgena i normalizaciji funkcije jajnika i cjelokupnog neuroendokrinog regulatornog sistema. reproduktivnu funkciju. Koriste se glukokortikoidi.

Liječenje kongenitalnog AHS-a treba započeti u ranoj dobi prije maskulinizacije i zaustavljanja rasta kostiju. Doza glukokortikoidnih lijekova ovisi o dobi: do 2 godine kortizon se propisuje 20 mg, prednizolon 3 mg, deksametazon 0,5 mg dnevno; od 2 do 5 godina - 30 mg, 5 mg i 1 mg; od 5 do 12 godina - 50 mg, 10 i 2 mg, respektivno, nakon 12-14 godina u dozi za odrasle: kortizon 50-100 mg, prednizolon 10-15 mg i deksametazon 2-4 mg. Doze lijekova mogu se povećati ili smanjiti ovisno o djelotvornosti terapije, što je određeno kliničkim podacima i nivoom hormona (17-KS, DEA, testosteron itd.) u krvi.

Tako se bilježi smanjenje 17-CS do 2-5 godina na 2-5 mg / dan, kod 6-12 godina - do 4-6 mg i preko 12 godina - do 7-8 godina. mg/dan, kao kod odraslih. Klinički, pod uticajem glukokortikoida u ranom detinjstvu, postoji normalan razvoj djevojčice, tada se sprječava prijevremeno okoštavanje epifiznih kostiju (sa 8-9 godina) i nastavlja se dalji rast u dužinu, smanjuje se stepen virilizacije. Nakon toga, primjećuje se rast mliječnih žlijezda i maternice, normalizira se funkcija jajnika i pojavljuje se menstruacija. Kasni početak liječenja dovodi do normalizacije genitalnih organa, ali njihov rast se ne povećava. Feminizacija nastaje zbog normalizacije hipofize i hormonske funkcije jajnika. Vjeruje se da pod utjecajem glukokortikoidnih hormona dolazi do obrnutog razvoja hipotalamusa. muški tip prelazak na žensko. Lečenje hormonima velike doze ah treba provesti u roku od 1-2 godine prije pojave izražen efekat, zatim u dozama održavanja (prednizolon 2,5-5-10 mg) često tokom života. Prekid liječenja dovodi do relapsa bolesti.

Hirurško liječenje za korekciju abnormalnih vanjskih genitalija usmjereno je na resekciju ili ekstirpaciju klitorisa (do 5 godina), disekciju urogenitalnog sinusa i formiranje ulaza u vaginu (do 10 godina starosti).

Liječenje oblika AGS-a koji gubi sol dopunjuje se upotrebom natrijum hlorida (5-7 g) u hrani, a ponekad i upotrebom DOC-a (1-3 mg/dan).

Zbog smanjenja rezistencije i imunološke reaktivnosti u liječenju glukokortikoidima u slučajevima infekcije ili prije operacije, doza lijekova se povećava.

U liječenju bolesnika s blagim i umjerenim oblicima AGS u postpubertetskom periodu sa razvojem hirzutizma, amenoreje i neplodnosti, terapija glukokortikoidima se provodi 3-5 mjeseci (prednizolon 10-15 mg dnevno), a zatim nastavlja u režimu održavanja (prednizolon 2,5-5 mg). Moguća je povremena primena lekova: glukokortikoidi prvih 10-15 dana ciklusa, zatim progesteron 5-10 mg 6-8 dana tokom 3-5 meseci i zatim terapija održavanja. Prema indikacijama na pozadini glukokortikoida, ciklični hormonska terapija steroidni hormoni (estrogeni - gestageni), kao i upotreba klomifena i parlodela.

Prognoza uz pravilno liječenje AGS-a je povoljna za obnavljanje seksualnog razvoja, menstrualne i generativne funkcije. poseban tretman konstitucionalni hirzutizam ne zahteva.

Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde (sinonim: adrenogenitalni sindrom kod djece) uključuje grupu nasljednih fermentopatija. U srcu svake od fermentopatija je genetski determinisan defekt enzima uključenog u steroidogenezu.

Opisani su defekti u pet enzima uključenih u sintezu glukokortikoida i mineralokortikoida, što rezultira stvaranjem jedne ili druge varijante adrenogenitalnog sindroma kod djece. Svi oblici kongenitalne adrenalne disfunkcije nasljeđuju se autosomno recesivno.

Kod po ICD-10

• E25 Adrenogenitalni poremećaji.
• E25.0 Kongenitalni adrenogenitalni poremećaji povezani sa nedostatkom enzima.
• E25.8 Drugi adrenogenitalni poremećaji.
• E25.9 Adrenogenitalni poremećaj, nespecificiran.

Šta uzrokuje adrenogenitalni sindrom kod djece?

U 90% slučajeva uočen je defekt 21-hidroksilaze, što može biti posljedica različitih mutacija u genu CYP21 koji kodira ovaj enzim. Opisano je na desetine mutacija CYP21 koje dovode do defekta P450c21. Postoji i tačkasta mutacija sa parcijalnom aktivnošću 21-hidroksilaze. S djelomičnim nedostatkom ovog enzima razvija se jednostavan (virilni) oblik bolesti. 21-hidroksilaza je uključena u sintezu kortizola i aldosterona i nije uključena u sintezu polnih steroida. Kršenje sinteze kortizola stimulira proizvodnju ACTH, što dovodi do hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde. Istovremeno se akumulira 17-OH-progesteron, prekursor kortizola. Višak 17-OH-progesterona se pretvara u androgene. Nadbubrežni androgeni dovode do virilizacije vanjskih genitalnih organa kod ženskog fetusa - djevojčica se rađa s lažnim ženskim hermafroditizmom. Kod dječaka hiperandrogenemija određuje preranu pojavu sekundarnih spolnih karakteristika (sindrom preranog puberteta).

Uz značajan nedostatak 21-hidroksilaze, hiperplastični korteks nadbubrežne žlijezde ne sintetizira kortizol i aldosteron u potrebnim količinama. u isto vrijeme, na pozadini hiperandrogenemije, razvija se sindrom gubitka soli ili adrenalne insuficijencije - oblik bolesti koji gubi sol.

Neklasični oblik nedostatka 21-hidroksilaze manifestuje se u pred- i pubertetskoj dobi u vidu adrenarhe, umjerenog hirzutizma i menstrualnih nepravilnosti kod djevojčica. Umjerena ili blaga virilizacija u ovom slučaju je rezultat tačkaste mutacije V281L i P30L.

Simptomi adrenogenitalnog sindroma kod djece

Kod klasičnog virilnog oblika adrenogenitalnog sindroma kod djece, vanjski spolni organi djevojčice formiraju se prema heteroseksualnom tipu - klitoris je hipertrofiran, velike usne podsjećaju na skrotum, vagina i uretra su predstavljeni urogenitalnim sinusom. Kod novorođenih dječaka ne mogu se identificirati očigledne abnormalnosti. Od 2-4 godine, djeca oba spola imaju i druge simptome adrenogenitalnog sindroma kod djece, odnosno androgenizacije: formiraju se aksilarne i stidne dlake, razvijaju se skeletni mišići, glas grublji, figura postaje maskulinizirana, pojavljuju se juvenilne akne. lice i torzo. Kod djevojčica mliječne žlijezde ne rastu, menstruacija se ne pojavljuje. Istovremeno se ubrzava diferencijacija skeleta, a zone rasta se prerano zatvaraju, što dovodi do niskog rasta.

Kod oblika nedostatka 21-hidroksilaze koji troše sol, pored gore opisanih simptoma, djeca od prvih dana života imaju znakove adrenalne insuficijencije. Prvo se javlja regurgitacija, zatim povraćanje, moguća je i rijetka stolica. Dijete brzo gubi tjelesnu težinu, razvijaju se simptomi dehidracije, poremećaji mikrocirkulacije, snižava se krvni tlak, počinje tahikardija, moguć je zastoj srca zbog hiperkalijemije.

Neklasični oblik adrenogenitalnog sindroma kod djece karakterizira rano pojavljivanje sekundarni rast kose, ubrzanje rasta i diferencijacija skeleta. cure pubertet moguće umjereni simptomi hirzutizam, menstrualni poremećaji, formiranje sekundarnih policističnih jajnika.

Insuficijencija 11-hidroksilaze, za razliku od nedostatka 21-hidroksilaze, pored simptoma virilizacije i androgenizacije, praćena je ranim i upornim porastom krvnog pritiska. zbog nakupljanja u krvi prekursora aldosterona - deoksikortikosterona.

Dijagnoza adrenogenitalnog sindroma kod djece

Laboratorijska dijagnostika adrenogenitalnog sindroma u djece

• Sva djeca s abnormalnom strukturom vanjskih genitalnih organa, uključujući dječake s bilateralnim abdominalnim kriptorhizmom, pokazuju da određuju spolni hromatin i proučavaju kariotip.
• Od prvih dana života, u krvnom serumu pacijenta nalazi se povećan sadržaj 17-OH-progesterona. Moguće je provesti skrining test kod novorođenčadi 2.-5. dana života - 17-OH-progesteron se povećava nekoliko puta.
• Sindrom gubitka soli karakteriziraju hiperkalemija, hiponatremija i hipokloremija.
• Izlučivanje 17-ketosteroida (metabolita androgena) urinom je povećano.

Instrumentalna dijagnoza adrenogenitalnog sindroma kod djece

• Koštano doba prema rendgenskom snimku zglobova šake je ispred pasoškog.
• Ultrazvuk kod djevojčica otkriva matericu i jajnike.

Diferencijalna dijagnoza adrenogenitalnog sindroma u djece

Kod djece prve godine života, diferencijalna dijagnoza adrenogenitalnog sindroma kod djece provodi se s različitim oblicima lažnog muškog hermafroditizma i pravog hermafroditizma. Referentna tačka u dijagnozi je kariotipizacija (kariotip 46XX sa biseksualnom strukturom spoljašnjih genitalija) i određivanje 17-OH-progesterona u krvnom serumu. Oblik kongenitalne adrenalne disfunkcije sa gubitkom soli treba razlikovati od pilorične stenoze, poteškoće se javljaju u diferencijalnoj dijagnozi adrenogenitalnog sindroma kod djece i pilorične stenoze kod dječaka - u ovom slučaju hiperkalemije i visoki nivo 17-OH-progesteron kod kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde.

Kod starije djece sa simptomima hiperandrogenemije treba biti svjestan tumora nadbubrežnih žlijezda ili spolnih žlijezda koji proizvode androgene.

Liječenje adrenogenitalnog sindroma kod djece

Liječenje adrenogenitalnog sindroma kod djece lijekovima

Virilni oblik adrenogenitalnog sindroma kod djece zahtijeva stalnu zamjensku terapiju prednizolonom. Doza lijeka odabire se pojedinačno ovisno o dobi i stupnju virilizacije i dijeli se u 2-3 doze. Njegove doze se ravnomerno raspoređuju tokom dana. Prosjek dnevna doza prednizolon je 4-10 mg. Ova količina lijeka potiskuje višak proizvodnje androgena bez izazivanja nuspojava.

Liječenje oblika adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol kod djece s krizom adrenalne insuficijencije provodi se na isti način kao i liječenje akutne adrenalne insuficijencije - kapanjem izotonični rastvor natrijum hlorid i glukoza, kao i parenteralna primena preparata hidrokortizona (10-15 mg / kg dnevno). Dnevna količina hidrokortizona se ravnomjerno raspoređuje. Lijek izbora je hidrokortizon rastvorljiv u vodi (Solucortef). Kada se stanje stabilizira, injekcije hidrokortizona se postepeno zamjenjuju tabletama hidrokortizona, po potrebi se dodaje mineralokortikoid - fludrokortizon (2,5-10,0 μg dnevno).

Hirurško liječenje adrenogenitalnog sindroma kod djece

Djevojčice u dobi od 4-6 godina podliježu hirurškoj korekciji vanjskih genitalnih organa.

Kriterijumi za efikasnost lečenja adrenogenitalnog sindroma kod dece: normalizacija brzine rasta deteta, normalan krvni pritisak, elektroliti u krvnom serumu. Optimalna doza glukokortikosteroide određuje nivo 17-OH-progesterona u krvnom serumu, mineralokortikoide - sadržaj renina u krvnoj plazmi.

Nasljedna bolest nadbubrežnih žlijezda, u kojoj je steroidogeneza poremećena zbog funkcionalnog zatajenja enzima. Manifestuje se virilizacijom genitalija, muškim stasom, nerazvijenošću dojki, hirzutizmom, aknama, amenoreja ili oligomenoreja, neplodnošću. Tokom dijagnostike određuju se nivoi 17-hidroksiprogesterona, 17-ketosteroida, androstendiona, ACTH i radi se ultrazvuk jajnika. Pacijentima se propisuje hormonska nadomjesna terapija glukokortikoidima i mineralokortikoidima, estrogenima u kombinaciji sa androgenima ili progestinima nove generacije. Po potrebi se radi plastična operacija genitalnih organa.

Opće informacije

Adrenogenitalni sindrom, ili kongenitalna disfunkcija (hiperplazija) kore nadbubrežne žlijezde, najčešća je nasljedna bolest. Prevalencija patologije se razlikuje među predstavnicima različitih nacionalnosti. Klasične opcije AGS kod belaca javlja se sa učestalošću od 1:14.000 novorođenčadi, dok je kod Eskima na Aljasci ova brojka 1:282. Incidencija je znatno veća među Jevrejima. Dakle, neklasični oblik adrenogenitalnog poremećaja otkriven je kod 19% Jevreja iz grupe Aškenaza. Patologija se prenosi autosomno recesivno. Vjerovatnoća rođenja djeteta sa ovim sindromom kada oba roditelja nose patološki gen dostiže 25%, u braku nosioca i pacijenta - 75%. Ako jedan od roditelja ima kompletan DNK, kliničke manifestacije sindroma kod djece se ne razvijaju. Ako otac i majka imaju ADS, i dijete će biti bolesno.

Uzroci adrenogenitalnog sindroma

Simptomi adrenogenitalnog sindroma

U antenatalnim oblicima bolesti (jednostavni viril i gubitak soli) glavni klinički simptom je vidljiva virilizacija genitalija. Novorođene djevojčice pokazuju znakove ženskog pseudohermafroditizma. Klitoris je velike veličine ili je oblika penisa, predvorje vagine je produbljeno, formiran je urogenitalni sinus, velike i male usne su povećane, perineum je visok. Unutrašnji polni organi su normalno razvijeni. Kod dojenčadi dječaka penis je povećan, a skrotum hiperpigmentiran. Osim toga, kod adrenogenitalnog poremećaja koji gubi sol, simptomi adrenalne insuficijencije su izraženi uz teške, često nespojive sa životom, somatske poremećaje (proljev, povraćanje, konvulzije, dehidraciju, itd.), koji se javljaju od 2-3 sedmice starosti.

Kod djevojčica s jednostavnim virilnim AGS-om, kako odrastaju, znaci virilizacije se intenziviraju i formira se displastično tijelo. Zbog ubrzanja procesa okoštavanja, bolesnike karakterizira nizak rast, široka ramena, uska karlica, kratkih udova. Cjevaste kosti su masivne. Pubertet počinje rano (do 7 godina) i nastavlja se razvojem sekundarnih muških polnih karakteristika. Dolazi do povećanja klitorisa, smanjenja tembra glasa, povećanja mišićne snage i formiranja tipičnog za muškarce oblika krikoidne hrskavice štitaste žlijezde. Dojka ne raste, menarha je odsutna.

Manje specifični su klinički simptomi kod neklasičnih oblika virilizirajućeg sindroma koji se javljaju u pubertetu i nakon stresnih opterećenja (pobačaj u ranoj trudnoći, medicinski abortus, operacija itd.). Obično se pacijenti sjećaju da još uvijek imaju kod mlađih školskog uzrasta došlo je do blagog rasta dlačica u pazuhu i na pubisu. Nakon toga, pojavili su se znakovi hirzutizma s rastom dlake gornja usna, duž bijele linije abdomena, u sternumu, u bradavičko-areolarnoj zoni. Žene sa AGS se žale na uporne akne, poroznost i povećanu masnoću kože.

Menarha dolazi kasno - za 15-16 godina. Menstrualni ciklus je nestabilan, intervali između menstruacije dostižu 35-45 dana ili više. Krvavi iscjedak tokom menstruacije oskudan. Mliječne žlijezde su male. Klitoris je nešto uvećan. Takve djevojke i žene mogu imati visok rast, uska karlica, široka ramena. Prema zapažanjima stručnjaka iz oblasti akušerstva i ginekologije, što se kasnije razvijaju adrenogenitalni poremećaji, to su manje uočljivi spoljni znaci, karakterističan za muškarce, a što češće vodeći simptom postaje kršenje mjesečnog ciklusa. Kod rjeđih genetskih defekata, pacijenti se mogu žaliti na povišen krvni tlak ili, obrnuto, hipotenziju s niskim performansama i čestim glavoboljama, hiperpigmentaciju kože s minimalnim simptomima virilizacije.

Komplikacije

Glavna komplikacija adrenogenitalnog sindroma, zbog koje se pacijenti obraćaju ginekolozima, je trajna neplodnost. Što se ranije bolest manifestirala, to manje šanse zatrudnjeti. Uz značajan nedostatak enzima i kliničke manifestacije jednostavnog virilizirajućeg sindroma, trudnoća uopće ne nastupa. Kod trudnica s pubertetskim i postpubertetskim oblicima bolesti spontani pobačaji se javljaju u ranoj fazi. U porođaju je moguća funkcionalna istmičko-cervikalna insuficijencija. Takve žene su sklonije nastanku psiho-emocionalnih poremećaja - sklonosti depresiji, samoubilačkom ponašanju, manifestacijama agresije.

Dijagnostika

Dijagnoza kod antenatalnih tipova AGS-a s karakterističnim promjenama na genitalnim organima nije teška i provodi se odmah nakon porođaja. AT sumnjivi slučajevi koristite kariotip za potvrdu ženskog kariotipa (46XX). Veća vrijednost dijagnostička pretraga stječe kasnim kliničkim debijem ili skrivena struja sa minimalnim spoljašnje manifestacije virilizacija. U takvim situacijama za otkrivanje adrenogenitalnog sindroma koriste se sljedeće laboratorijske i instrumentalne metode:

• Nivo 17-OH-progesterona. Visoka koncentracija 17-hidroksiprogesteron, koji je prekursor kortizola, ključni je znak nedostatka 21-hidroksilaze. Njegov sadržaj se povećava za 3-9 puta (od 15 nmol/l i više).
• Steroidni profil (17-CS). Povećanje nivoa 17-ketosteroida u urinu žena za 6-8 puta ukazuje na visok sadržaj androgena koje proizvodi kora nadbubrežne žlijezde. Prilikom izvođenja prednizolonskog testa, koncentracija 17-KS se smanjuje za 50-75%.
• Sadržaj androstendiona u serumu. Povećane performanse ove vrlo specifične metode laboratorijska dijagnostika potvrđuju pojačano lučenje prekursora muških polnih hormona.
• Nivo ACTH u krvi. Klasične oblike bolesti karakterizira kompenzacijska hipersekrecija adrenokortikotropnog hormona od strane prednje hipofize. Stoga je kod sindroma virilizirajuće disfunkcije indikator povećan.
• ultrazvuk jajnika. U kortikalnoj tvari folikuli se određuju u različitim fazama sazrijevanja, ne dostižući preovulatorne veličine. Jajnici mogu biti nešto uvećani, ali nema proliferacije strome.
• Mjerenje bazalne temperature. Temperaturna kriva je tipična za anovulatorni ciklus: prva faza je rastegnuta, druga je skraćena, zbog insuficijencije žuto tijelo, koji se ne formira zbog nedostatka ovulacije.

Varijanta AGS-a sa gubitkom soli također se odlikuje povećanom koncentracijom renina u krvnoj plazmi. Diferencijalna dijagnoza adrenogenitalnih poremećaja nastalih u pubertetu i reproduktivnom dobu provodi se sa sindromom policističnih jajnika, androblastoma jajnika, androsteroma nadbubrežne žlijezde, virilnog sindroma hipotalamusa i konstitucijskog hirzutizma. U teškim slučajevima u dijagnostiku su uključeni endokrinolozi, urolozi i genetičari.

Liječenje adrenogenitalnog sindroma

Glavni način ispravljanja virilne disfunkcije nadbubrežnih žlijezda je hormonska nadomjesna terapija, koja nadoknađuje nedostatak glukokortikoida. Ako žena sa okultnim AGS nema reproduktivne planove, kožne manifestacije hiperandrogenizam je beznačajan, a menstruacija ritmična, hormoni se ne koriste. U drugim slučajevima, izbor režima liječenja ovisi o obliku endokrine patologije, vodeća simptomatologija i stepen njene ozbiljnosti. Često se imenovanje glukokortikoidnih lijekova dopunjuje drugim medicinskim i kirurškim metodama, odabranim u skladu s određenim terapijskim ciljem:

• Liječenje neplodnosti. Ako postoje planovi za rađanje, žena pod kontrolom androgena u krvi uzima glukokortikoide do potpuni oporavak ovulatorni ciklus i trudnoća. U rezistentnim slučajevima dodatno se propisuju stimulansi ovulacije. Kako bi se izbjegao pobačaj, hormonska terapija se nastavlja do 13. sedmice gestacijske dobi. U prvom trimestru se preporučuju i estrogeni, u II-III - analozi progesterona koji nemaju androgeni efekat.
• Korekcija neredovnih menstruacija i virilizacija. Ako pacijentkinja ne planira trudnoću, ali se žali na menstrualne poremećaje, hirzutizam, akne, poželjni su estrogeni i antiandrogeni lijekovi, oralni kontraceptivi koji sadrže najnoviju generaciju gestagena. Terapeutski efekat postignuto za 3-6 mjeseci, međutim, na kraju liječenja u nedostatku hormonske zamjenske terapije, znakovi hiperandrogenizma se vraćaju.
• Liječenje kongenitalnih oblika AGS-a. Djevojčicama sa znakovima lažnog hermafroditizma daje se adekvatna hormonska terapija i hirurška korekcija oblika genitalnih organa - kliterotomija, intraitoplastika (otvaranje urogenitalnog sinusa). Kod adrenogenitalnih poremećaja koji gube sol, pored glukokortikoida pod kontrolom aktivnosti renina, propisuju se i mineralokortikoidi s povećanjem terapijske doze sa pojavom interkurentnih bolesti.

Određene poteškoće u vođenju pacijenata nastaju u slučajevima kada se bolest ne dijagnostikuje u akušerskoj bolnici, a djevojčica sa teškom genitalnom virilizacijom bude registrovana i odgojena kao dječak. Prilikom odlučivanja za vraćanje ženskog rodnog identiteta, kirurška plastična kirurgija i hormonska terapija dopunjuju se psihoterapijskom podrškom. Odluka o očuvanju civilnog muškarca i uklanjanju materice sa prilozima donosi se u izuzetnim slučajevima na insistiranje pacijenata, ali se ovaj pristup smatra pogrešnim.

Prognoza i prevencija

Prognoza za pravovremeno otkrivanje adrenogenitalnog sindroma i adekvatno odabranu terapiju je povoljna. Čak i kod pacijenata sa značajnom genitalnom virilizacijom nakon plastična operacija moguće normalno seksualni život i prirodni porođaj. Zamjenska hormonska terapija u bilo kojem obliku AGS-a, doprinosi brzoj feminizaciji - razvoju mliječnih žlijezda, pojavi menstruacije, normalizaciji ciklusa jajnika i obnavljanju generativne funkcije. Prevencija bolesti se provodi u fazi planiranja trudnoće.

Ako je bilo slučajeva u porodici slična patologija, konsultacije genetike su indicirane. Testiranje sa ACTH za oba supružnika omogućava dijagnosticiranje heterozigotnog nosivosti ili latentnih oblika adrenogenitalnog poremećaja. Tokom trudnoće, sindrom se može otkriti na osnovu rezultata genetske analize ćelija horionskih resica ili sadržaja amnionske tečnosti dobijene amniocentezom. Neonatalni skrining, koji se provodi 5. dan nakon porođaja, ima za cilj utvrđivanje povećane koncentracije 17-hidroprogesterona za brz izbor terapijske taktike.

Ovaj patološki oblik poznat je i kao kongenitalna adrenalna hiperplazija, ili kongenitalna disfunkcija nadbubrežne žlijezde (za razliku od stečenog adrenogenitalnog sindroma, koji se obično povezuje s prisustvom tumora kore nadbubrežne žlijezde). Prethodnih godina kongenitalna adrenalna hiperplazija se tumačila kao pseudohermafroditizam (virilni sindrom) kod djevojčica i macrogenitosomia praecox (lažni rani pubertet) kod dječaka.

Etiologija

Patogeneza

Brojne studije sprovedene u istih godina omogućile su da se utvrdi da su različite kliničke varijante adrenogenitalnog sindroma određene blokovima enzimskih sistema u određenim fazama sinteze kortikosteroida.

Prvi od blokova na putu sinteze kortikosteroidnih hormona identifikovan je u fazi konverzije holesterola u pregnenolon. Takva lezija je izuzetno rijetka. Poremećeno je stvaranje svih vrsta hormona, a kao rezultat toga dolazi do totalne adrenokortikalne insuficijencije, nespojive sa životom. Beba umire ili u maternici ili odmah nakon rođenja. Zbog gubitka normalnog efekta androgena na urogenitalni razvoj fetusa, Müllerian kanalski sistem ženskog tipa ostaje nediferenciran čak i sa muškim genotipom. Dakle, dijete rođeno s takvim enzimskim poremećajem ima spoljašnje genitalije ženskog tipa, a u stvarnosti je muški pseudohermafrodit. Vrlo karakteristična karakteristika ove varijante adrenogenitalnog sindroma je lipidna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde, jajnika ili testisa.

Najčešći tip perinatalnog adrenogenitalnog sindroma je stanje uzrokovano oksidativnom blokadom. Sa nedostatkom enzima 21-hidroksidaze, poremećeno je normalno stvaranje 11-deoksikortizola i kortizola iz 17alfa-hidroksiprogesterona i 11-deoksikortikosterona iz progesterona (sa nedostatkom stvaranja aldosterona i). U oko 2/3 slučajeva, ovaj blok je djelomičan i tada se stvara dovoljno aldosterona da se minimizira gubitak natrijuma, a kortizol formiran u malim količinama sprječava ozbiljne simptome adrenalne insuficijencije. Međutim, slobodno sintetizirani androgeni, stalno stimulirani viškom ACTH, uzrokuju maskulinizaciju. telo deteta sa značajnim povećanjem penisa kod dječaka i razvojem lažnog hermafroditizma kod djevojčica.

Pod uticajem hiperprodukcije ACTH intenzivno se formiraju i derivati ​​progesterona, od kojih je najkarakterističnije povećanje sadržaja pregnantriola, koji se dnevno izlučuje urinom u količini većoj od 2 mg (gornja granica norma). Kod oko 1/3 pacijenata sa adrenogenitalnim sindromom formiranje kortizola i aldosterona je vrlo nisko, a zatim se razvija slika teškog tipa adrenogenitalnog sindroma koji gubi soli.

Konačno, blokiranje enzima koji osigurava 11-hidroksilaciju remeti sintezu kortizola i aldosterona. Ali budući da se time stvara višak 11-deoksikortikosterona (prekursora aldosterona), koji sam po sebi ima izraženu mineralokortikoidnu aktivnost, ravnoteža elektrolita u tijelu nije narušena i razvija se hipertenzija. Stoga se u ovoj varijanti kongenitalne adrenalne hiperplazije kombinuju fenomeni maskulinizacije sa hipertenzivni sindrom. Dokazano je da kod hipertenzivnog oblika adrenogenitalnog sindroma kora nadbubrežne žlijezde također luči veliki broj jedinjenja "S-Reichstein" ili 11-deoksikortizol, koji se izlučuje urinom kao supstanca "tetrohidro-S". Obično ima malo trudnoća u urinu.

Dakle, s prekomjernom proizvodnjom androgenih hormona zbog kršenja biosinteze kortizola u dnevnom urinu, povećava se sadržaj androgena, koji se izlučuju kao 17-ketosteroidi. Pitanje koje androgeno jedinjenje ili grupa jedinjenja sa androgenom aktivnošću igra ulogu u kongenitalnoj adrenalnoj hiperplaziji još uvek nije konačno razjašnjeno.

Kongenitalni adrenogenitalni sindrom u 11-mjesečne djevojčice. a - izgled dijete, b - hipertrofija klitorisa

Simptomi kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma

Najčešći je virilni oblik bolesti. Simptomi bolesti kod djevojčica se najčešće javljaju već pri rođenju, rjeđe u prvim godinama. postnatalni period. Kod dječaka se rast penisa i dlake na tijelu razvijaju u 2. ili 3. godini života, što otežava rana dijagnoza bolesti.

Kao što je gore spomenuto, kod djevojčica, jednostavan virilni tip adrenogenitalnog sindroma izražen je u slici lažnog hermafroditizma. Već od rođenja nalazi se povećani klitoris, koji, postupno povećavajući, počinje poprimati oblik muškog penisa. Međutim, mokraćni otvor se otvara na dnu klitorisa u obliku penisa. Može biti urogenitalni sinus. Velike sramne usne izgledaju kao podijeljeni skrotum. Promjene na vanjskim usnama ponekad su toliko izražene da je teško odrediti spol djeteta. Ako tome dodamo da djevojčica već u dobi od 3-6 godina ima prekomjeran rast dlaka na pubisu, nogama, leđima, fizički razvoj se ubrzava, povećava mišićna snaga a jako je naglašena muška arhitektonika, nije iznenađujuće da se dijete često zamijeni za dječaka s bilateralnim kriptorhizmom. Takva transformacija ženskog tijela u muško može biti samo u nedostatku odgovarajućeg tretmana. Što se tiče oštećenja genitalnih organa, prema Wilkinsovim preporukama, treba razlikovati tri stepena ovih promjena: I stepen - bolest se razvila u drugoj polovini prenatalnog perioda, postoji samo hipertrofirani klitoris, II stepen - kraj prve polovine trudnoće, pored uvećanog klitorisa, javlja se i urogenitalni sinus, III stepen - disfunkcija nadbubrežnih žlezda se javila u prvim mesecima intrauterinog života fetusa, spoljašnje genitalije se formiraju prema muški tip. To znači da što se ranije hipersekrecija androgena dogodi u prenatalnom periodu, to će se genitalije više mijenjati. Najčešće se morate suočiti sa III stepenom promjena na vanjskim genitalnim organima.

Naravno, kod takvih djevojčica pubertet u budućnosti ne nastupa, mliječne žlijezde se ne pojavljuju i menstruacija izostaje.

Kod dječaka, kao što je navedeno, adrenogenitalni sindrom počinje se manifestirati tek od 2-3 godine. Od tog vremena dolazi do povećanog fizičkog i lažnog puberteta djeteta. Brz rast, pojačan razvoj mišića, povećanje penisa, prekomjerna dlakavost, pojava stidnih dlačica čine takvo dijete da izgleda kao odrasli muškarac. Rano razvijeni dječaci mogu imati erekciju, ponekad postoji seksualni osjećaj, ali uz prisutnost dječje psihe. Naravno, kod takve djece testisi su u infantilnom stanju i ne razvijaju se dalje.

I kod djevojčica i kod dječaka ubrzani rast na kraju prestaje zbog ranog zatvaranja epifiznih zona rasta. Kao rezultat toga, takva djeca, uprkos visokoj stopi rasta u prvim godinama života, ostaju niska u budućnosti.

Nešto rjeđe, kongenitalni adrenogenitalni sindrom može se kombinirati sa značajnom neravnotežom elektrolita. Wilkins bi ovo klasifikovao kao adrenogenitalni sindrom trošenja soli.

Uz kompleks simptoma virilizma, koji ukazuje na hiperprodukciju kortikosteroida sa androgenom aktivnošću, ova djeca imaju smanjene glukokortikoidne i mineralokortikoidne funkcije kore nadbubrežne žlijezde. Poreklo neravnoteže elektrolita kod adrenogenitalnog sindroma nije u potpunosti razjašnjeno. Sugerira se da postoji nedostatak (ili odsustvo) hormona koji zadržava sol u tijelu – aldosterona. Tako su 1959. Blizzard i Wilkins otkrili da se kod jednostavnog virilnog oblika bolesti lučenje aldosterona odvija normalno; u obliku adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol, snižen je nivo aldosterona u krvi. Istovremeno, Prader i Velasco su 1956. godine uočili mogućnost izlučivanja od strane korteksa nadbubrežne žlijezde hormona koji povećavaju izlučivanje natrijuma iz tijela. Čini se da se ovi hormoni razlikuju od aldosterona.

Makrogenitosomija kod trogodišnjeg dječaka s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom.

Dakle, tip adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol je tipičan primjer kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde: s jedne strane, povećano oslobađanje androgena u krv, s druge strane, nedostatak u proizvodnji kortizola i mineralokortikoida.

Simptomi sindroma trošenja soli obično se razvijaju kod djece u prvim sedmicama ili u prvoj godini života. Ovaj oblik je češći kod dječaka. Tok bolesti je težak i povezan je sa povećanim izlučivanjem natrijuma i hlorida iz organizma i istovremenom hiperkalemijom. Kod pacijenata se javlja ponavljano povraćanje, javlja se egzikoza i smanjuje se težina. Dijete je u početku razdražljivo, ali može brzo pasti u stanje prostracije: crte lica su izoštrene, koža je sivkasto-tamna, dolazi do kolapsa i, ako se ne započne energično liječenje, pacijent umire. Ovo stanje se ponekad razvija akutno prema vrsti Addisonove krize. Osim toga, smrt može nastupiti iznenada i bez prethodnog kolapsa. Očigledno je u takvim slučajevima to posljedica hiperkalijemije. Čak i uz odgovarajuću terapiju (kortizon, so), dete sa oblikom adrenogenitalnog sindroma koji gubi soli nije zagarantovan protiv akutni razvoj kriza. To je moguće, na primjer, uz dodatak interkurentne infekcije. Uvođenje kortizona uz prethodno propisanu dozu i fiziološku otopinu brzo poboljšava stanje pacijenta.

U takvim slučajevima pedijatri često predlažu pilorsku stenozu ili akutnu toksičnu dispepsiju. Parenteralno davanje fiziološkog rastvora ovoj deci privremeno poboljšava stanje bolesnika, ali bez sistematske primene kortizona ponovo dolazi do relapsa bolesti. Tačno prepoznavanje prirode bolesti je olakšano u slučajevima kada djevojčice istovremeno imaju sliku pseudohermafroditizma. Kod dječaka je dijagnoza komplicirana činjenicom da do njihove virilizacije dolazi kasnije, a pomalo hipertrofiranom penisu kod novorođenčeta ne obraća se dužna pažnja.

Dijagnoza se postavlja na osnovu povećanog sadržaja 17-ketosteroida u urinu za datu dob. Pomaže u dijagnostici visokog nivoa kalijuma u plazmi i niskog natrijuma. Elektrokardiogram često ima tipičan izgled hiperkalemije.

Treći tip adrenogenitalnog sindroma je prilično rijedak - njegov hipertonični oblik. Uzrokuje ga kršenje 11-C-hidroksilacije u posljednjoj fazi sinteze kortizola s prekomjernim oslobađanjem deoksikortikosterona u krv, što može povećati krvni tlak. Ovi pacijenti, pored hipertenzije, imaju i sve simptome viril sindroma. Terapija kortizonom doprinosi snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata.

Dakle, adrenogenitalni sindrom kod djece je urođena disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde. Sve oblike karakterizira nedostatak u stvaranju hidrokortizona (kortizola). U obliku koji gubi sol, osim toga, poremećena je sinteza mineralokortikoida, a u hipertoničnom tipu intenzivno se formira prekursor aldosterona, deoksikortikosteron.

Unatoč činjenici da je sinteza kortizola poremećena kod kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde, poremećaji metabolizam ugljikohidrata su rijetke. Međutim, moguća je hipoglikemija s ponovljenim hipoglikemijskim krizama (bez poremećaja elektrolita).

Djelomični hipokorticizam može biti izražen pigmentacijom kože, što se često uočava kod takvih pacijenata. Osim toga, kod većeg broja djece, čak i s kompenziranim oblikom adrenogenitalnog sindroma, pod utjecajem stresa, relativna insuficijencija nadbubrežne žlijezde može se manifestirati slabošću, hipotenzijom i bolovima u mišićima. Ako pacijenti imaju poremećenu regulaciju elektrolita čak iu latentnom obliku, pod utjecajem stresa nastaje tipična kriza gubitka soli.

Već je istaknuto da se kod kongenitalne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde adrenogenitalni sindrom može otkriti samo u postnatalnom ili prepubertetskom periodu. Ovo pitanje još nije dovoljno proučeno. U takvim slučajevima uvijek treba napraviti diferencijalnu dijagnozu sa stečenim adrenogenitalnim sindromom uzrokovanim androgen aktivnim tumorom nadbubrežne žlijezde ili jajnika.

Dijagnostika

Od laboratorijske metode studijama, najčešće se koristi određivanje sadržaja neutralnih 17-ketosteroida u dnevnom urinu. Kod kongenitalne hiperplazije i tumora kore nadbubrežne žlijezde, u pravilu je njihov broj značajno povećan, i to direktno u skladu sa stepenom virilizacije. U dobi od 10-12 godina, dnevni urin može sadržavati do 30-80 mg 17-ketosteroida, što znatno premašuje starosna norma(do 10 mg dnevno).

U pravilu, kod adrenogenitalnog sindroma, adrenokortikotropna aktivnost plazme je značajno povećana.

Nivo ukupnih 17-hidroksikortikosteroida u urinu kod kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma i tumora kore nadbubrežne žlijezde je različit. Kod tumora su pokazatelji često povišeni (ali ne uvijek), s urođenom disfunkcijom kore nadbubrežne žlijezde - normalne ili niske.

Djelomični poremećaj sinteze kortizola kod adrenogenitalnog sindroma dovodi do izlučivanja u urinu njegovih metaboličkih proizvoda - tetrahidro derivata. Međutim, češće dolazi do težeg poremećaja sinteze kortizola, što dovodi do oslobađanja metabolita intermedijarnih produkata sinteze kortizola - progesterona i 17-hidroksiproheterona. To se događa kada je 21-hidroksilacija poremećena, pa je zbog toga u dijagnozi kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma važno odrediti produkte progesterona i 17-hidroksiprogesterona. Ovi proizvodi su pregnandiol (metabolit progesterona) i pregnantriol i pregnantriolon (metaboliti 17-hidroksiprogesterona).

Svi ovi metaboliti se u značajnim količinama pojavljuju u urinu već u ranoj fazi bolesti, a njihovo prisustvo ukazuje na blokadu 21-hidroksilacije. Utvrđeno je da se pregnandiol, pregnantriol i pregnantriolon mogu akumulirati u urinu u slučaju virilizirajućih adenoma nadbubrežne žlijezde, što treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi viril sindroma.

Kao što se može vidjeti iz gore navedenog, ponekad je teško provesti diferencijal. dijagnoza između tumora kore nadbubrežne žlijezde i njihove hiperplazije. To je posebno teško sa kasnim razvojem virilizacije. Veoma olakšava zadatak suprarenoregenografije. Ali tumor se može pojaviti vrlo rano i, osim toga, ponekad je toliko mali da se ne otkriva na rendgenskim snimcima. Trenutno je test kortizona od velike važnosti. Ako se pacijentu s adrenogenitalnim sindromom daje 50-100 mg kortizona dnevno tijekom 5 dana (ili odgovarajuća doza prednizona, prednizolona ili deksametazona), tada će se dnevno izlučivanje 17-ketosteroida u urinu značajno i postojano smanjiti. U prisustvu virilizirajućeg tumora kore nadbubrežne žlijezde, izlučivanje 17-ketosteroida mokraćom ne opada. To ukazuje da proizvodnja androgena u korteksu nadbubrežne žlijezde ne ovisi o povećanom izlučivanju ACTH u krv. Primjena kortizona pacijentima s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom također može smanjiti izlučivanje pregnantriola u urinu.

Kongenitalni adrenogenitalni sindrom treba razlikovati od svih vrsta preranog seksualnog razvoja: cerebralno-hipofiznog, ovarijalnog ili testisa. Preuranjeni pubertet konstitucijskog tipa ili ovisan o porazu intersticijalno-hipofizne regije uvijek će biti istinit, izoseksualnog tipa. Porast 17-ketosteroida u urinu je umjeren i nikada ne prelazi nivoe adolescenata. U urinu se nalazi povećan sadržaj gonadotropina. Testisi se kod dječaka povećavaju do veličine odraslih, dok su kod adrenogenitalnog sindroma nedovoljno razvijeni. U sumnjivim slučajevima veliki značaj ima biopsiju testisa. Kod adrenogenitalnog sindroma nalaze se nezreli tubuli i odsustvo Leydigovih ćelija, a kod drugih vrsta ranog seksualnog razvoja, veliki broj Leydigovih ćelija i spermatogeneze. Preuranjeni pubertet kod dječaka rijetko je povezan s prisustvom tumora intersticijskih ćelija testisa. U tim slučajevima dolazi do jednostranog povećanja veličine testisa; pri palpaciji je gust i kvrgav; drugi testis može biti hipoplastičan. Biopsija praćena histološkim pregledom tkiva testisa odlučuje o dijagnozi.

Kod djevojčica prerano seksualni razvoj izuzetno rijetko može biti uzrokovan granuloznim tumorom jajnika. Međutim, ovaj tumor je estrogenski aktivan i javlja se prevremeni seksualni razvoj prema ženskom tipu (sa adrenogenitalnim sindromom - prema muškom). Arrenoblastom - tumor jajnika - praktički se ne javlja kod djevojčica s androgenom aktivnošću.

Liječenje kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma

Kod jednostavnog (virilnog) oblika sindroma, kortizon (prednizon ili prednizolon) značajno smanjuje izlučivanje 17-ketosteroida i biološki aktivnih androgena u urinu. U ovom slučaju, proces supresije se može održavati neograničeno, dugo vremena, relativno malim dozama lijeka, koje nemaju negativan učinak na metabolizam.

Liječenje počinje relativno velikim dozama kortizona ili njegovih derivata (tzv. šok terapija), koji mogu potisnuti androgenu funkciju nadbubrežnih žlijezda. Stupanj supresije funkcije nadbubrežne žlijezde određen je dnevnim izlučivanjem 17-ketosteroida i pregnantriola. Ova metoda može smanjiti nivo izlučivanja 17-ketosteroida kod male djece na 1,1 mg dnevno, kod starije djece - do 3-4 mg dnevno.Trajanje "šok doza" kortikosteroida je od 10 do 30 dana. Poželjno intramuskularno davati kortizon acetat 10-25 mg na dan dojenčadi, 25-50 mg djeci od 1-8 godina i 50-100 mg dnevno adolescentima.

Možete propisati kortizon (i njegove derivate u odgovarajućim dozama) i unutra.

Nakon postizanja određenog efekta prelaze na dugotrajnu terapiju održavanja, a željena doza kortikosteroida se određuje prema nivou izlučivanja 17-ketosteroida urinom. Kortizon se također propisuje intramuskularno (na primjer, pola "šok doze" 2-3 puta tjedno) ili oralno (djelomično jednake doze u količini približno dvostrukoj dnevnoj količini lijeka koji se primjenjuje intramuskularno). Prednizon ili prednizolon imaju prednost u odnosu na kortizon, jer aktivnije inhibiraju proizvodnju ACTH od strane prednje hipofize i, osim toga, zadržavaju malo soli u tijelu. Za terapiju održavanja, doza ovih lijekova od 10-20 mg dnevno inhibira izlučivanje 17-ketosteroida u urinu na duže vrijeme.

Kod sindroma trošenja soli, koji se češće javlja kod djece s kongenitalnom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde mlađe od 4-5 godina, potrebna je hitna primjena kuhinjske soli, kortizona i deoksikortikosterona (DOC), a doze se propisuju u skladu s težinom bolest. U slučaju akutnog gubitka soli (teče kao Addisonova kriza), hidrokortizon se daje intravenozno u dozi od 5 mg (kg) dnevno i 0,5-1 mg (kg) dnevno DOC-1000 ml uz dodatak 20% rastvor natrijum hlorida po 1 kg telesne težine. Brzina davanja je 100 ml tečnosti na sat. S postupnim razvojem sindroma može se preporučiti 5 mg kortizona na 1 kg tjelesne težine. Ako je potrebno, dodajte DOC 2 mg dnevno sa postepeno povećanje doze lijekova. Dobar efekat daju potkožne injekcije kristala (po 100-125 mg) DOC-a, koji se vrlo sporo apsorbuje u krv i održava ravnotežu elektrolita u organizmu. Kod hipertenzivnih oblika bolesti, DOC i druge hormone koji povećavaju zadržavanje natrijuma i vode ne treba davati pacijentu. Dobar učinak postiže se upotrebom kortizona ili prednizolona. Treba napomenuti da ako se pacijenti razbole, ili budu podvrgnuti hirurška intervencija, preporučuje se povećanje doza hormona, što je posebno važno kod oblika adrenogenitalnog sindroma koji gube soli.

Evo 2 slučaja kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde: 6-godišnja djevojčica sa slikom lažnog hermafroditizma i 5-godišnji dječak sa macrogenitosomia praecos.

Prvi slučaj:

Valya P., 6 godina, kongenitalni adrenogenitalni sindrom.
a - pogled sprijeda; b - pogled sa strane; c - oštro hipertrofirani klitoris u obliku penisa

Valya P., stara 6 godina, ušla dječiji odjel Institut za eksperimentalnu endokrinologiju i hemiju hormona AMS 26/XII 1964. Dijete ima nepravilnu građu genitalnih organa, prerano izrastanje dlačica u stidnoj zoni. Djevojčica je rođena kod kuće iz druge normalne trudnoće. At. porođajna težina normalna, klitoris je blago uvećan. Devojčica je počela da hoda sa 18 meseci; od navršene 3 godine brz rast.

Prilikom prijema, visina 131 cm, težina 25 kg 700 g. Na koži se nalaze aspae vulgaris. Na pubisu - izražen rast kose muškog tipa. Nema promjena u strukturi skeleta. Srce - bez osobina, puls 92 otkucaja u minuti, dobrog punjenja, jasni srčani tonovi. Arterijski pritisak 110/65 mm. promjene unutrašnje organe nije detektovano. Klitoris je u obliku penisa, dugačak 3 cm, uspravan. Uretra se otvara u urogenitalni sinus u korijenu klitorisa. Postoje labioruni scrotulae u čijoj debljini testisi nisu definisani. Rektalno je palpirana maternica veličine sočiva. Tumori u maloj karlici nisu definisani.

Podaci rendgenski pregled: oblik i veličina turskog sedla nisu promijenjeni, koštano doba odgovara 12 godina.

Nakon testa s kortizonom primijenjenim intramuskularno tokom 7 dana, dnevna količina 17-ketosteroida smanjena je na 5,5 mg, dehidroepiandrosterona - na 0,4 mg, 17-hidroksikortikosteroida - na 26,6 mg.

Pacijentkinji je prepisan prednizolon ali 5 mg 2 puta dnevno i još jednom je ispitan hormonski profil. Dnevna količina 17-ketosteroila je bila 2,4 mg, 17-hidroksikortikosteroida - 3-2 mg, pregnandiola - 1,7 mg, pregnantriola - 2,2 mg, dehidroepiandrosterona - 0,7 mg.

Devojčica je otpuštena 15. februara 1965. godine. Prepisano joj je stalno uzimanje prednizolona po 5 mg 2 puta dnevno pod kontrolom opšteg stanja, težine, krvnog pritiska i sadržaja 17-ketosteroida u urinu.

Dijagnoza: kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde (adrenogenitalni sindrom), prosti virilni oblik.

drugi slučaj:
Vova R., star 5 i po godina, primljen je 16. decembra 1964. godine na dečje odeljenje Instituta za eksperimentalnu endokrinologiju i hemiju hormona Akademije medicinskih nauka sa pritužbama na ubrzani fizički i seksualni razvoj. Dječak je rođen krupan - težine 4550 g. Do 4. godine dijete se normalno razvijalo, ali je bilo ispred svojih vršnjaka u rastu. U 5. godini majka je primijetila povećanje genitalija; ubrzo nakon toga pojavile su se stidne dlake, rast se značajno ubrzao. U protekloj godini porastao je za 15 cm.

Prilikom prijema, visina je 129,5 cm, što odgovara visini dječaka od 9 godina, težine 26 kg 850 g. Pravilne tjelesne građe. Arterijski pritisak 105/55 mm. Penis je velik, ima zamućenih stidnih dlačica. Polne žlezde u skrotumu. Lijevi testis je veličine oraha, desni testis je veličine trešnje. Diferencijacija kostiju šake odgovara 12 godina.

Izlučivanje urinom dnevno je dostiglo 26,1 mg 17-ketosteroida, 2,4 mg 17-hidroksikortikosteroida i 1 mg dehidroepiandrosterona.

Dječak je podvrgnut testu kortizona, koji je pokazao smanjenje sadržaja 17-ketosteroida u urinu na 9,2 mg dnevno.

Na osnovu istraživanja postavljena je dijagnoza urođene adrenalne disfunkcije i propisano liječenje prednizolonom. Tokom liječenja prednizolonom, oslobađanje 17-ketosteroida se smanjilo na 7 mg dnevno. Dječak je otpušten uz preporuku da uzima prednizolon 5 mg jednom dnevno pod kontrolom težine, visine, krvnog pritiska i hormonskog profila. Konsultacije nakon 4 mjeseca.

Pažnja roditeljima! Na našoj web stranici otvoren je forum o adrenogenitalnom sindromu.