Racionalna upotreba antibakterijskih sredstava. Racionalna antibiotska terapija: sredstva i taktike. Pravilna upotreba antibiotika

Principi racionalne antibiotske terapije.

1. Antibakterijski lijek treba propisati što je prije moguće, od trenutka postavljanja dijagnoze bolesti uzrokovane mikrobnim patogenom.

2. Izbor lijeka vrši se u skladu s vrstom patogena. Ako je antimikrobno sredstvo propisano empirijski (do identificiranja patogena), tada je potrebno odabrati lijek koji je najaktivniji protiv mikroorganizama koji najčešće uzrokuju ovu vrstu bolesti. Na primjer, uzročnici erizipela, šarlaha, uvijek su streptokoki, krupozne upale pluća - pneumokoke, epidemijskog meningitisa - meningokoke. U slučajevima kada postoje poteškoće u određivanju navodnog patogena, propisuje se lijek širokog spektra.

Kod identificiranog patogena, antibakterijski lijek se odabire u skladu sa njegovim svojstvima (gram+, gram-, aerobni, anaerobni, intracelularni patogen) i osjetljivošću na poznate antibakterijske lijekove, uzimajući u obzir njihov mehanizam djelovanja, spektar antimikrobnog djelovanja.

3. Na izbor lijeka utječu faktori povezani s makroorganizmom i samom bolešću. Prije svega, to je lokalizacija zaraznog procesa. Potrebno je odabrati lijek koji prodire u organ ili tkivo gdje je lokaliziran patološki proces. Lijek bi trebao stvoriti minimalnu inhibitornu koncentraciju u žarištu infekcije (kosti, pluća, mokraćni trakt, žuč, koža i meka tkiva, itd.)

Infekcija urinarnog trakta treba uzeti u obzir kiselost urina. Ovisno o utjecaju kiselosti urina na aktivnost, razlikuju se sljedeći antibiotici:

1. Antimikrobni lijekovi učinkoviti za kiseli urin (pH 5,0-6,5)

penicilini, tetraciklini, 8-hidroksikinoloni, kinolini, rifampicin, furadonin, furazolin

2. Antimikrobni lekovi efikasni u alkalnom urinu (pH 7,5-8,5): makrolidi, linkomicin, aminoglikozidi.

3. Antimikrobna sredstva, čija efikasnost ne zavisi od pH vrednosti urina,

hloramfenikol, polimiksini, cefalosporini, ristomicin, vankomicin, furatsilin, furazolidon, cikloserin.

Za zakiseljavanje urina koriste se askorbinska kiselina, kalcijum hlorid, za alkalizaciju - soda piće, alkalna mineralna voda.

Drugo, moraju se uzeti u obzir komorbiditeti. Posebno pažljivo prikupljanje alergijska anamneza, posebno za peniciline, cefalosporine, koji često izazivaju alergijske reakcije.

Uzmite u obzir bolest bubrega nefrotoksični- aminoglikozidi, sulfonamidi, polimiksini), bolesti jetre ( hepatotoksični- tetraciklini, rifampicin, levomicetin, eritromicin); bolesti krvi(inhibiraju hematopoezu - hloramfenikol, amfotericin B, sulfonamidi); CNS bolesti(neurotoksični - aminoglikozidi za slušni i vestibularni aparat, za optički nerv - hloramfenikol, nalidiksična kiselina); fluorokinoloni izazivaju napade); gastrointestinalne bolesti(najopasniji su tetraciklini, ampicilini, makrolidi, uzročnici pseudomembronoznog kolitisa linkomicin, klindamicin).

4. Potrebno je uzeti u obzir fiziološko stanje (trudnoća, dojenje).

Tokom trudnoće apsolutno kontraindikovana tetraciklini (poremećaj formiranja kostiju, zuba kod fetusa), aminoglikozidi (oto- i nefrotoksičnost), hloramfenikol (oštećenje kardiovaskularnog sistema - sindrom sive bebe), sulfonamidi (hiperbilirubinemija, methemoglobinemija), fluorokinoloni fluorohinoloni (rast tkiva) zglobova), nitrofurani (methemoglobinemija).

Sa laktacijom kontraindikovana sulfonamidi, tetraciklini, hloramfenikol, metronidazol, kinoloni. antibiotici, dozvoljeno tokom trudnoće: penicilini, cefalosporini, eritromicin

5. Treba uzeti u obzir dob pacijenta.

U detinjstvu kontraindicirano: tetraciklini do 9 godina, fluorokinoloni do 15 godina

6. Izbor doze lijeka, način primjene, zavisi od težine stanja, starosti, telesne težine (kod dece - obračun po kg telesne težine, kod starijih i starijih osoba - doza se smanjuje za 25-30%), farmakokinetike samog leka (kiselina- rezistentne daju samo parenteralno), lokalizaciju procesa (npr. daju se visoke doze antibiotika za meningitis kako bi se stvorila minimalna inhibitorna koncentracija u cerebrospinalnoj tekućini, gdje AB ne prodiru dobro), funkcionalno stanje bubrega i jetra.

Višestrukost uvoda lijeka ovisi o poluživotu. Neophodno je da se koncentracija lijeka u krvi ne smanji ispod minimalne inhibitorne koncentracije, jer će se u tim intervalima nastaviti rast i razmnožavanje bakterija. Stvaraju se uslovi za razvoj rezistentnih sojeva. Dakle, benzilpenicilin natrijum so treba davati 6-8 puta dnevno.

7. Tok liječenja akutne infekcije je 5-7 dana. Efikasnost propisane antimikrobne terapije utvrđuje se 3. dana. U nedostatku pozitivne dinamike kliničkih znakova bolesti nakon 72 sata, potrebno je promijeniti lijek. Ako je kod akutne infekcije terapija efikasna, ali do 7. dana nema punog efekta, onda se liječenje istim lijekom može nastaviti do 10 dana. Tok liječenja hronične infekcije može biti 14 dana.

8. Kombinovana antimikrobna terapija je propisana:

1. sa teškim infekcijama (peritonitis, sepsa, osteomijelitis, endokarditis, teške ginekološke infekcije);

2. sa mješovitom florom (posijana su dva ili više patogena);

3. kod bolesti uzrokovanih uzročnikom koji brzo razvija otpornost na antimikrobna sredstva (tuberkuloza, guba).

Prilikom odabira AB za kombinovanu terapiju treba uzeti u obzir sljedeće okolnosti:

1. Sinergija se opaža kod kombinacije 2 lijeka istog tipa djelovanja: baktericidno s baktericidnim, bakteriostatsko s bakteriostatskim. Prilikom kombiniranja lijekova s ​​različitim vrstama djelovanja (baktericid s bakteriostatikom), sinergizam se ne uočava, jer baktericidi djeluju na "mlade", podijeljene oblike, a bakteriostatici zaustavljaju rast i razmnožavanje mikroorganizama.

2. Neracionalno je kombinovati 2 lijeka sa jednosmjernim nuspojavama. Na primjer, dva nefrotoksična lijeka su aminoglikozidi sa sulfonamidima, dva hepatotoksična lijeka su tetraciklini sa rifampicinom; depresivne hematopoeze hloramfenikol i sulfonamidi

3. Prilikom odabira lijekova za kombinovanu terapiju potrebno je da se širi spektar antimikrobnog djelovanja, odnosno da jedan lijek djeluje na gram (+) floru, a drugi pretežno na gram (-).Tako da kombinacije širokog spektra lijek s lijekom aktivnim protiv anaeroba (na primjer, cefuroksim + metronidazol).

9. Neophodno je racionalno kombinovati antimikrobne lekove sa lekovima iz drugih farmakoterapijskih grupa. Istovremeno, kombinacije u kojima lijekovi mogu spriječiti ili ispraviti AR antibiotika su racionalne. Dakle, imenovanje vitamina B6 sprječava razvoj neuropatije uzrokovane derivatima GINK-izoniazida; folna kiselina - razvoj B12-folne anemije uzrokovane biseptolom; probiotici sprječavaju razvoj disbioze antibioticima širokog spektra. Kombinacije 2 lijeka sa jednosmjernim nuspojavama su neracionalne. Na primjer, kombinacija aminoglikozida s diureticima petlje (furosemid, uregit) dramatično povećava rizik od oto- i nefrotoksičnosti.

Racionalne su kombinacije AB sa lijekovima imunostimulirajućeg djelovanja u slučaju smanjenog imuniteta.

Ranije, prije ere antibiotske terapije, zarazne bolesti uzrokovane bakterijama smatrane su vrlo opasnim i često smrtonosnim. Upala pluća, gnojne rane, trbušni tifus (i mnoga druga) - to su bila najopasnija stanja u kojima je osoba umrla zbog aktivnosti mikroba i otpuštanja toksina od njih. Danas su antibiotici došli u pomoć u liječenju mikrobnih infekcija. Od svog otkrića u prošlom veku, spasili su milione života širom planete, a danas su jedan od najčešće korišćenih lekova kako u terapijskoj tako i u hirurškoj praksi.

Danas je upotreba antibiotika i ljekovita i preventivna. Imenovanje antibiotika provodi se i kada se otkrije infekcija, u svrhu njenog liječenja (na primjer, s upalom pluća), i kako bi se spriječile mikrobne komplikacije u određenim situacijama (na primjer, sprječavanje gnojenja rane nakon operacije) .

Pravilna upotreba antibiotika

Sa stajališta mikrobiologije, antibiotici su tvari prirodnog porijekla i štetno djeluju na mikrobe. Prirodne antibiotike sintetiziraju specifične bakterije ili gljivice. Lijek koji se umjetno sintetizira u laboratoriji pravilno se naziva antimikrobnim lijekom za kemoterapiju. Međutim, u praktičnoj medicini i za pacijente, radi lakšeg razumijevanja, sve ove tvari se klasificiraju kao antibiotici.

Prema mehanizmu djelovanja na mikrobe, djelovanje antibiotika dijeli se na:

• bakteriostatski, u kojem su rast i reprodukcija mikroba potisnuti, ali bacili ostaju održivi,
• baktericidno, u kojem je sva mikrobna aktivnost potpuno potisnuta, a infektivni agensi umiru.

Ovisno o specifičnostima infekcije, toku bolesti i individualnim karakteristikama pacijenta, koristi se jedna ili druga vrsta antibiotika.

Lijekovi se široko koriste u medicini od sredine prošlog stoljeća, a tako dugotrajna upotreba antibiotika omogućila je da se identifikuju i njihove pozitivne i negativne strane. Tokom godina proučavanja ovih lijekova, mikrobi su se promijenili i razvijena su antibakterijska sredstva za borbu protiv njih. To je zbog masovne i raširene, često neracionalne upotrebe antibiotika u proteklim desetljećima, što je u konačnici dovelo do stvaranja novih, rezistentnih (rezistentnih) oblika patogena na tradicionalne antibiotike. U tom smislu, prilikom liječenja ovih lijekova, moraju se poštovati određena pravila.

Djelovanje antibiotika u tijelu

Glavno djelovanje antibiotika je suzbijanje rasta i razmnožavanja mikroba, što pomaže vlastitom imunitetu da ih uništi. Također, antibiotici sami mogu potpuno ubiti mikrobe koji izazivaju infekcije ili gnojenje. Upotreba ovih supstanci može biti profilaktičke prirode sa velikom vjerovatnoćom razvoja gnojnih komplikacija (operacije, rane, ozljede). Ali antimikrobni lijekovi ne djeluju na viruse, gljivice i alergene, pa se ne koriste za gripu, drozd ili alergije.

Antibiotici mogu imati svoj glavni učinak kako lokalno, kada se primjenjuju na zahvaćene površine kože ili sluzokože, tako i sistemski - kada se lijekovi daju oralno kroz usta ili injekcijom. Naravno, lokalni učinak lijekova će biti slabiji, učinak će biti lokalni, ali će istovremeno biti minimalan broj nuspojava i komplikacija. Izbor metode primjene ovisi o ozbiljnosti patologije. Zbog toga postoje određene indikacije za propisivanje antibiotika, koje lekar identifikuje kada mu se pacijent javi. Na osnovu pritužbi, kliničke slike i podataka testova, dodatnih pregleda, postavlja se dijagnoza. Ako se radi o mikrobnoj infekciji, utvrđuje se da li je potrebno liječenje antibioticima, te da li će biti lokalna ili sistemska primjena.

Osjetljivost mikroba na antibiotike

U liječenju infekcija, jedan od važnih faktora djelotvornosti bit će osjetljivost specifičnih mikroba na antibiotike. Zbog raširene i aktivne, često neopravdane upotrebe antibiotika u raznim infekcijama, mnogi mikrobi su postali otporni na najpopularnije lijekove. Tako, na primjer, dobro poznati penicilini su nedjelotvorni za mnoge vrste stafilokoka, streptokoka i drugih bakterija. Tokom višegodišnjeg korištenja, ovi mikrobi su izgubili osjetljivost na antibiotike ovog spektra, a na njih mogu utjecati samo drugi, aktivniji i snažniji lijekovi.

Upravo zbog gubitka osjetljivosti na antibiotike liječenje mnogih infekcija može biti neučinkovito i potrebno je pribjegavati promjeni lijekova tokom terapije. Da bi se to izbjeglo, danas se koriste posebni usjevi patogena uz određivanje osjetljivosti na antibiotike, na osnovu kojih se propisuje određeni lijek.

Principi liječenja antibioticima

Da bi tretman mikrobnih infekcija bio efikasan i što bezbedniji, samo lekar treba da ga prepiše! Strogo je zabranjeno samoliječenje antibioticima, čak i ako vam ih je ljekar više puta prepisao! Ponekad se mijenja slika bolesti i spektar patogena, što zahtijeva primjenu drugog lijeka ili kombinaciju antibiotika s drugim supstancama. Osim izbora samog lijeka, antibiotsko liječenje uključuje i određivanje točne doze lijeka, učestalosti njegove primjene i trajanja kursa.

Glavna greška mnogih pacijenata je prekid terapije nakon što je osobi bolje, nestali su neugodni simptomi. Kod takvog liječenja antibioticima postoji velika vjerojatnost recidiva ili stvaranja u tijelu posebnih oblika mikroba koji su otporni na lijekove. U budućnosti, tradicionalno korišteni antibiotici možda više neće djelovati, što će dovesti do komplikacija i ozbiljnijeg liječenja.

Infekcije su jedan od glavnih problema intenzivne nege (mogu biti glavni razlog hospitalizacije pacijenata na intenzivnoj nezi ili komplikacija drugih bolesti), najvažniji kriterijum prognoze za pacijente. Stečene u zajednici, koje zahtijevaju hospitalizaciju na intenzivnoj i bolničke infekcije su nezavisni faktori smrtnosti. One dovode do produženja bolničkog liječenja. Na osnovu navedenog, za poboljšanje prognoze pacijenata od suštinske je važnosti razviti strategiju antibiotske terapije.

Složenost liječenja bakterijskih infekcija na intenzivnoj je posljedica mnogih faktora, a najvažniji su:

• visok nivo otpornosti patogena na tradicionalne antibiotike i brz razvoj rezistencije tokom lečenja,
• obično polimikrobna priroda bolesti,
• ozbiljnost stanja pacijenta,
• česta izolacija tzv. problematičnih mikroorganizama,
• česti recidivi ili superinfekcije tokom i nakon završetka terapije antibioticima

Osim toga, nerazumna, nesistematska upotreba antibiotika dovodi do brze selekcije i širenja rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Faktori koji doprinose razvoju infekcije kod pacijenata na intenzivnoj nezi:

• osnovna bolest.
• Težina stanja bolesnika prema skali za procjenu akutnih i kroničnih funkcionalnih promjena APACHE II >15.
• Starost preko 60 godina.
• Dijagnostičke i terapijske invazivne procedure:
  • intubacija,
  • kateterizacija bešike,
  • kateterizacija centralne vene.
• Upotreba antacida i blokatora H2 receptora.
• Dužina boravka na intenzivnoj nezi.

Nediskriminatorna ili široko rasprostranjena profilaktička upotreba antibiotika. Izvor infekcije može biti endogeni (orofaringealna kolonizacija ili aspiracija) ili egzogeni (respiratorna oprema, kateteri, medicinsko osoblje, drugi pacijenti).

Zbog težine stanja pacijenata i opasnosti od infektivnih komplikacija za njih, terapiju antibioticima treba započeti odmah kod prvih znakova bolesti (ne čekajući rezultate bakteriološkog pregleda), jer odlaganje može dovesti do opasnih posljedica. U svakodnevnoj bolničkoj praksi, doktori se suočavaju sa dve grupe zaraznih bolesti:

• stečeno u zajednici - nastalo izvan bolnice, što je izazvalo hospitalizaciju,
• bolnički (nozokomijalni) - razvija se kod pacijenta u bolnici.

Glavne razlike između ovih grupa su tipovi patogena i njihova otpornost na antibiotike. Infekcije stečene u zajednici karakterizira ograničen i prilično stabilan sastav najvjerovatnijih patogena, ovisno o lokalizaciji procesa. Spektar uzročnika bolničkih infekcija je manje predvidljiv. Patogeni bolničkih infekcija su otporniji na antibiotike od patogena stečenih u zajednici. Ove razlike su važne za odabir racionalne empirijske terapije.

U bolnicama, a posebno na intenzivnoj, stvaraju se povoljni uslovi za razmjenu mikroorganizama, blizak kontakt pacijenata i osoblja. Paralelno, u pozadini intenzivnog liječenja, odvija se njihova selekcija. Kao rezultat, nastaje mikroekološka situacija sa dominacijom pojedinih sojeva (uglavnom otpornih na antibiotike). Zovu se bolnice. Ne postoje jasni kriterijumi za prepoznavanje određenog soja kao bolničkog (otpornost na antibiotike je važna, ali nije obavezna).

Po prijemu u bolnicu pacijent neminovno dolazi u kontakt sa bolničkim sojevima bakterija. Kako se dužina boravka u medicinskoj ustanovi povećava, povećava se vjerojatnost zamjene pacijentove vlastite mikroflore bolničkom - povećava se rizik od razvoja infekcija uzrokovanih njom. Prilično je teško precizno odrediti period koji je potreban za kolonizaciju pacijentovog tijela bolničkom mikroflorom, jer to ovisi o mnogim faktorima (dob, boravak na jedinicama intenzivne njege, težina prateće patologije, antibiotska terapija ili profilaksa). Takođe je teško utvrditi vremenski interval kada se nova infekcija treba smatrati bolničkom. U većini slučajeva infekcija se smatra bolničkom stečenom ako se simptomi pojave više od 48 sati nakon prijema.

, , , , , , , , , ,

Epidemiologija i uzroci infekcija

Učestalost bolničkih infekcija u našoj zemlji teško je procijeniti zbog nepostojanja zvanične registracije takvih bolesti. Na intenzivnoj jedinki rizik od razvoja infektivnih komplikacija kod pacijenata je 5-10 puta veći nego na općim odjelima. Četvrtina ukupnog broja bolničkih infekcija javlja se u jedinicama intenzivne nege. Prema međunarodnim multicentričnim studijama, prosječna prevalencija bolničkih infekcija u medicinskim ustanovama iznosi 5-10%, au odjelima intenzivnog liječenja 25-49%. Naučni radovi posvećeni proučavanju njihove etiologije odražavaju stanje u ispitanim bolnicama, pa se njihovi rezultati ekstrapoliraju na druge ustanove sa visokim stepenom konvencionalnosti. Čak se i multicentrične studije ne smatraju iscrpnim, iako su najreprezentativnije.

Najpotpunije je proučena struktura i etiologija infekcija na intenzivnoj. Prema multicentričnoj studiji EPIC, sprovedenoj istog dana na 1417 odjela u 17 evropskih zemalja (koji pokrivaju više od 10 hiljada pacijenata), otkriveno je da 44,8% ima infekciju, sa stopom od 20,6% u intenzivnoj nezi. Najčešći u odjeljenju intenzivne nege bile su pneumonije (46,9%), infekcije donjih disajnih puteva (17,8%) i urinarnog trakta (17,6%), angiogene (12%) gram-negativne bakterije iz porodice Enterobacteriaceae (34,4%) koje su dominirale u odjeljenju. etiološka struktura ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulaza negativni stafilokoki (19,1%), gljive (17,1%). Mnogi etiološki značajni mikroorganizmi pokazali su rezistenciju na tradicionalne antibiotike, posebno, prevalencija stafilokoka rezistentnih na meticilin bila je 60%, u 46% P aeruginosa je bila rezistentna na gentamicin.

Slični rezultati o etiološkoj strukturi infekcija dobijeni su u drugoj studiji. Njegovi rezultati su također potvrdili da je većina pacijenata na intenzivnoj intenzivnoj njezi (72,9%) liječena antibioticima za liječenje ili profilaksu. I najčešće - aminoglikozidi (37,2%), karbapenemi (31,4%), glikopeptidi (23,3%), cefalosporini (18,0%). Lista lijekova indirektno potvrđuje visok nivo antibiotske rezistencije patogena u intenzivnoj njezi. Analiza rezultata američkog sistema za kontrolu bolničkih infekcija u periodu 1992-1997. pokazala je prevalenciju infekcija urinarnog trakta (31%), pneumonije (27%) i primarnih angiogenih infekcija (19%) na intenzivnoj intenzivnoj nezi. Štaviše, 87% primarnih angiogenih infekcija bilo je povezano sa centralnim venskim kateterima, 86% pneumonija - sa mehaničkom ventilacijom, a 95% urinarnih infekcija - sa urinarnim kateterima. Vodeći uzročnici respiratorne upale pluća (NIVL) bili su Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), a među uzročnicima angiogenih infekcija bili su koagulazno negativni stafilokoki (36%). ), enterokoki (16%), S. aureus (13%), gljive (12%) U urinarnim infekcijama dominirale su gljive i Enterobacteriaceae.

Na osnovu primarne lokalizacije žarišta infekcije može se suditi o navodnoj etiologiji bolesti, što, naravno, služi kao pouzdan vodič za odabir empirijskog režima antibiotske terapije.

, , , , ,

Principi planiranja antibiotske terapije za infekcije

Uzimajući u obzir naznačene poteškoće u liječenju bolničkih infekcija (težina stanja bolesnika, često njihova polimikrobna priroda, mogućnost izolacije uzročnika višestruke rezistencije na antibakterijske agense u bolničkim infekcijama), potrebno je istaknuti sljedeće principe za racionalna upotreba antibiotika na intenzivnoj nezi:

• Antibakterijska terapija počinje odmah po otkrivanju infekcije, bez čekanja na rezultate bakteriološkog pregleda.
• Izbor početnog empirijskog režima terapije treba da bude programibilan, uzimajući u obzir verovatni spektar patogena i njihovu moguću rezistenciju (podaci lokalnog praćenja rezistencije na antibiotike).
• Početna procjena učinkovitosti terapije provodi se 48-72 sata nakon njenog početka, smanjenjem težine groznice i intoksikacije. Ako unutar navedenog vremena nema pozitivnog učinka, tada se prilagođava režim terapije.
• Neracionalno je i nepoželjno koristiti profilaktičke antibiotike u postoperativnom periodu ili tokom mehaničke ventilacije (u nedostatku kliničkih znakova infekcije).
• Uvođenje antibiotika vrši se u skladu sa službenim uputama. Glavni načini primjene su intravenski, intramuskularni, oralni. Drugi putevi (intraarterijski, endolimfatični, intraabdominalni, endotrahealni, itd.) nemaju dokazane prednosti u odnosu na tradicionalne.

Izbor antibakterijskog lijeka može se izvršiti na osnovu utvrđene etiologije bolesti i određene osjetljivosti patogena na antibiotike - etiotropna terapija. U situacijama kada je uzročnik nepoznat, primjena lijeka se provodi na osnovu empirijskog pristupa. U potonjem slučaju, antibiotik se bira na osnovu poznate liste mikroorganizama koji uzrokuju infekciju određene lokalizacije, te poznavanja glavnih trendova rezistencije na antibiotike najvjerovatnijih patogena. Jasno je da je u kliničkoj praksi najčešće, prije razjašnjenja etiologije bolesti, liječnik primoran koristiti empirijski pristup.

Kod teških infekcija treba se pridržavati principa maksimalne početne empirijske terapije - imenovanja lijekova koji djeluju na maksimalan broj potencijalnih uzročnika bolesti određene lokalizacije. Posebno je potrebno pridržavati se ovog principa u liječenju NPVL, peritonitisa i teške sepse. Budući da je utvrđeno da se u slučaju neadekvatne početne terapije rizik od smrti značajno povećava (npr. za NPVL - 3 puta).

Pod adekvatnom empirijskom antibiotskom terapijom podrazumijeva se:

• u odabranom načinu rada zahvaćeni su svi potencijalni patogeni,
• pri odabiru antibakterijskog lijeka uzet je u obzir rizik od multirezistencije patogena,
• terapijski režim ne bi trebao promovirati selekciju u odvajanju rezistentnih sojeva.

Empirijska i ciljana etiotropna antibiotska terapija

Provođenje racionalne antibiotske terapije bolničkih infekcija na intenzivnoj nemogućnosti je bez savremenih saznanja o etiološkoj strukturi bolesti i antibiotskoj rezistenciji njihovih uzročnika. U praksi to znači potrebu da se mikrobiološkim metodama identifikuje patogen, da se utvrdi njegova osjetljivost na antibiotike. O izboru optimalnog antibakterijskog lijeka moguće je razgovarati tek nakon provedenih ovih studija.

Međutim, u praktičnoj medicini situacija nije tako jednostavna, pa čak ni najsavremenije mikrobiološke metode često nisu u stanju da lekaru daju brz odgovor, pa čak ni da razjasne uzročnika bolesti. U tom slučaju u pomoć priskaču saznanja o najvjerovatnijim uzročnicima specifičnih oblika bolničkih infekcija, spektru prirodnog djelovanja antibiotika i stepenu stečene rezistencije na njih u datoj regiji i pojedinoj bolnici. Potonji uslov je najvažniji kada se planira antibiotska terapija za bolničke infekcije na intenzivnoj, gdje je nivo stečene rezistencije najviši. Budući da nedovoljna opremljenost mikrobioloških laboratorija i nizak nivo standardizacije studija o procjeni osjetljivosti na antibiotike ne dozvoljavaju da se stvori stvarna predstava o epidemiološkoj situaciji u medicinskoj ustanovi i razviju uravnotežene preporuke za liječenje.

Etiologija zaraznih bolesti je glavni faktor koji određuje strategiju i taktiku antibiotske terapije. Zbog nemogućnosti brze dijagnoze bakterijskih infekcija i procjene antibiotske osjetljivosti njihovih uzročnika, do imenovanja antibiotske terapije u intenzivnoj njezi najčešće dolazi empirijski.

Unatoč značajnoj raznolikosti infektivnih agenasa u jedinicama intenzivne njege, samo ograničen broj bakterijskih vrsta igra vodeću ulogu u njihovoj etiologiji. Prema znakovima zajedničkosti spektra prirodne osjetljivosti na antibakterijske lijekove i mehanizmima rezistencije, mogu se grupisati u četiri grupe:

1. S. aureus i taksonomski heterogena podgrupa koagulazno negativnih stafilokoka,
2. Enterococcus spp. (uglavnom E. faecalis),
3. članovi porodice Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Ovi patogeni su izvori više od 80% slučajeva infekcija urinarnog i respiratornog trakta, intraabdominalnog i hirurškog područja, kao i angiogenih infekcija. Za infekcije različite lokalizacije karakteristične su neke karakteristike etiologije. Na primjer, angiogene infekcije najčešće izazivaju stafilokoki, a infekcije urinarnog trakta gram-negativnim mikroorganizmima, enterokoki praktički ne zahvaćaju respiratorni trakt. Za intraabdominalne i rane infekcije karakteristična je najveća etiološka raznolikost.

Ovi podaci mogu poslužiti kao prva smjernica za odabir empirijske antibiotske terapije. Vrlo jednostavna i, u nekim slučajevima, izuzetno korisna studija je mikroskopija razmaza sa izvora infekcije. Nažalost, ovako jednostavnoj metodi se u većini ustanova posvećuje vrlo malo pažnje, uprkos činjenici da je podatak o prevalenci gram-pozitivne ili gram-negativne flore izuzetno važan za odabir antibiotske terapije.

Još važnije informacije mogu se dobiti dan nakon uzimanja patološkog materijala i njegovog inicijalnog zasijavanja. Uhodanim radom laboratorije, njenom vezom sa klinikom, doktor može dobiti odgovor na pitanje „Da li u infektivnom procesu učestvuju stafilokoki, enterokoki, enterobakterije ili R. aeruginosa?“. Poznavajući raspon prirodne osjetljivosti navedenih grupa mikroorganizama i specifičnosti širenja rezistencije u pojedinoj ustanovi, moguće je prilagoditi antibiotsku terapiju i sa velikim stepenom vjerovatnoće osigurati njenu adekvatnost.

Najpreciznija korekcija antibiotske terapije moguća je nakon dobijanja konačnih rezultata identifikacije patogena i procjene njegove osjetljivosti na antibiotike.

U nastavku se nalaze podaci o spektru prirodne osjetljivosti glavnih grupa infektivnih agenasa u intenzivnoj njezi i o lijekovima izbora za liječenje bolesti poznate etiologije.

, , , , , , , , ,

Izbor antibiotika u liječenju infekcija poznate etiologije

Odjeljak se fokusira na sredstva izbora za liječenje teških i bolničkih infekcija. Za liječenje vanbolničkih i blagih oblika mogu se koristiti i drugi antibakterijski lijekovi.

Streptococcus pyogenes

Lijek izbora je benzilpenicilin. Aminopenicilini su podjednako efikasni, ostali ß-laktami nemaju prednosti. Stečena rezistencija na ß-laktame nije opisana.

Alternativni lijekovi makrolidi i linkozamidi (indicirani za alergiju na ß-laktame).

Prevalencija stečene rezistencije varira u različitim geografskim regijama.

Streptococcus pneumoniae

Lijekovi izbora benzilpenicilin (parenteralni), amoksicilin (per os), drugi ß-laktami.

Prevalencija stečene rezistencije varira u različitim geografskim regijama. Kod pneumonije uzrokovane pneumokokom otpornim na penicilin djelotvorni su benzilpenicilin i amoksicilin, kod meningitisa - mogući su neuspjesi.

Alternativni lijekovi su cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefepim), karbapenemi (za meningitis - meropenem), anti-pneumokokni fluorokinoloni. Kod meningitisa uzrokovanog pneumokokom otpornim na penicilin, moguća je primjena glikopeptida.

Streptococcus agalactiae

Lijekove izbora benzilpenicilin, ampicilin, preporučljivo je kombinirati sa aminoglikozidima (gentamicin). Stečena otpornost je rijetka.

Alternativni lijekovi 3. generacije cefalosporina, karbapenema.

zeleni streptokoki

Lijekovi izbora benzilpenicilin, ampicilin. Kod endokarditisa i teških generaliziranih infekcija - u kombinaciji s aminoglikozidima (gentamicin). Stečena otpornost je rijetka.

Alternativni lijekovi 3. generacije cefalosporina, karbapenema. Ako ste alergični na ß-laktame, možete koristiti glikopeptide.

Enterococcus faecalis

Lijekovi izbora - benzilpenicilin ili ampicilin u kombinaciji sa gentamicinom ili streptomicinom - endokarditis i teške generalizirane infekcije, ampicilin, nitrofurani ili fluorokinoloni - infekcije urinarnog trakta.

Stečena rezistencija se sreće kod penicilina, često i kod aminoglikozida.

Alternativni lijekovi glikopeptidi (preporučljivo je kombinirati sa aminoglikozidima), oksazolidinoni.

Stečena rezistencija na glikopeptide među sojevima opisanim u Rusiji je rijetka.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium

Lijekovi izbora su glikopeptidi (poželjno u kombinaciji sa aminoglikozidima). Međutim, mogući su neuspjesi liječenja.

Stečena rezistencija na glikopeptide među sojevima opisanim u Rusiji je rijetka.

Alternativni lijekovi oksazolidinoni

, , , ,

Stafilokoki osjetljivi na meticilin

Lijekovi izbora oksacilin, zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini 1. generacije.

Stečena rezistencija u osjetljivosti na oksacilin i istovremena rezistencija na ß-laktame navedene iznad nije poznata.

Alternativni lijekovi fluorokinoloni sa povećanom aktivnošću protiv gram-pozitivnih mikroorganizama (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin), oksazolidinoni. Za teške infekcije i alergije trenutnog tipa na ß-laktame mogu se koristiti glikopeptidi, ali je njihova efikasnost manja.

Stafilokoki otporni na meticilin

Lijekovi izbora su glikopeptidi. Stečena rezistencija otkrila je pojedinačne rezistentne sojeve.

Alternativni lijekovi oksazolidinoni. Fluorokinoloni, fusidinska kiselina, rifampicin, kotrimoksazol, fosfomicin su ponekad efikasni. Međutim, njima nisu precizno definirani režimi liječenja.

Corynebacterium diphtheriae

Lijekovi izbora su makrolidi i linkozamidi. Prevalencija stečene rezistencije nije dobro shvaćena.

Alternativni lijekovi benzilpenicilin, rifampicin, tetraciklini.

, , , , , , , ,

Corynebacterium jeikeium

Lijekovi izbora su glikopeptidi. Prevalencija stečene rezistencije nije dobro shvaćena.

Alternativni lijekovi nisu identificirani.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes

Lijek izbora je ampicilin, po mogućnosti u kombinaciji sa gentamicinom. Cefalosporini su neefikasni. Prevalencija stečene rezistencije nije dobro shvaćena.

Alternativni lijek je ko-trimoksazol. Klinički značaj in vitro osjetljivosti na makrolide, tetracikline i hloramfenikol nije utvrđen.

Bacillus anthracis

Lijekovi izbora benzilpenicilin, ampicilin. Cefalosporini nisu veoma efikasni.

Alternativni lijekovi su fluorokinoloni, tetraciklini, makrolidi, hloramfenikol.

, , , ,

Bacillus cereus

Lijekovi izbora su klindamicin, vankomicin. Stečena otpornost nije dobro shvaćena. Alternativni lijekovi gentamicin, ciprofloksacin.

, , , , , , , , ,

Nocardia asteroides

Lijek izbora je kotrimoksazol. Stečena otpornost nije dobro shvaćena.

Alternativni lijekovi imipenem + glikopeptidi, amikacin + cefalosporini, minociklin (njihova upotreba nije dovoljno opravdana).

Neisseria meningitidis

Lijek izbora je benzilpenicilin. Stečena rezistencija Postoje izolirani izvještaji o otkriću rezistentnih sojeva.

Alternativni lijekovi III generacije cefalosporina, hloramfenikol.

Haemophilus spp.

Lijek izbora su aminopenicilini. Stečena rezistencija U nekim regionima su široko rasprostranjeni rezistentni sojevi koji proizvode β-laktamaze (njihov udeo u Rusiji je manji od 5-6%).

Alternativni lijekovi III generacije cefalosporina, hloramfenikol. Kod lokaliziranih infekcija - cefalosporini druge generacije, zaštićeni penicilini, fluorokinoloni.

Legionella spp.

Lijekovi izbora su eritromicin, azitromicin ili klaritromicin (poželjno u kombinaciji sa rifampicinom). Nema stečenog otpora. Alternativni lijekovi su fluorokinoloni, doksiciklin, kotrimoksazol.

Vibrio cholerae

Fluorokinoloni su lijekovi izbora. Stečena rezistencija je opisala izolovane slučajeve.

Alternativni lijekovi doksiciklin, kotrimoksazol.

Enterobacteriaceae

Lijekovi izbora u liječenju teških infekcija uzrokovanih mikroorganizmima iz porodice Enterobacteriaceae su β-laktamski antibiotici. Međutim, ovisno o prirodnoj osjetljivosti pojedinih vrsta, potrebno je koristiti različite preparate. Opravdana je i upotreba aminoglikozida i fluorokinolona. Izbor specifičnih lijekova temelji se na podacima o lokalizaciji i težini infekcije, širenju rezistencije.

, , ,

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Lijekovi izbora su zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Stečena otpornost je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi - fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefalosporini IV generacije, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemi (njihove različite kombinacije). Svi alternativni lijekovi mogu razviti rezistenciju. Međutim, najmanje vjerovatno - na amikacin, karbapeneme (otpornost na njih je izuzetno rijetka pojava).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Lijekovi izbora su zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Stečena otpornost je široko rasprostranjena.

Svi alternativni lijekovi mogu razviti rezistenciju. Međutim, najmanje vjerovatno - na amikacin, karbapeneme (otpornost na njih je izuzetno rijetka pojava).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Lijekovi izbora cefalosporini III-IV generacije. Stečena otpornost je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi su fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini IV generacije, karbapenemi (njihove različite kombinacije).

Svi alternativni lijekovi mogu razviti rezistenciju. Međutim, najmanje vjerovatno - na amikacin, karbapeneme (postoje izolirani izvještaji o rezistentnim sojevima).

, , , , , ,

Shigella spp.

Fluorokinoloni su lijekovi izbora. Stečena otpornost - izolirani slučajevi.

Alternativni lijekovi kotrimoksazol, ampicilin Salmonella spp., uključujući S. typhi (generalizirane infekcije).

Lijekovi izbora su fluorokinoloni, cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson). Stečena otpornost - izolirani slučajevi.

Alternativni lijekovi hloramfenikol, ko-trimoksazol, ampicilin.

Pseudomonas aeruginosa

Lijekovi izbora ceftazidim + aminoglikozidi. Stečena otpornost je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi su zaštićeni antipseudomonalni penicilini (koriste se samo u kombinaciji sa aminoglikozidima), ciprofloksacin, cefalosporini IV generacije, karbapenemi, polimiksin B.

Moguće je razviti rezistenciju na sve alternativne lijekove.

Burkholderia cepacia

Lijekovi izbora su karbapenemi, ciprofloksacin, ceftazidim i cefoperazon, ureidopenicilini (uključujući i zaštićene), kotrimoksazol i hloramfenikol. Međutim, režimi liječenja nisu dovoljno potkrijepljeni.

Stečena otpornost je prilično česta. Kod cistične fibroze posebno su česti sojevi koji su otporni na sve ove lijekove.

, , , , , , ,

Stenotrophomonas maltophilia

Lijek izbora je kotrimoksazol. Stečena rezistencija je relativno rijetka pojava.

Alternativni lijekovi tikarcilin + klavulanska kiselina, doksiciklin i minociklin, hloramfenikol. Oni mogu imati dovoljnu aktivnost, ali načini njihove upotrebe nisu dovoljno potkrijepljeni.

Vrlo često postoje sojevi koji su otporni na alternativne lijekove.

Acinetobacter spp.

Lijekovi izbora zbog ekstremne raznolikosti osjetljivosti sojeva, teško je potkrijepiti empirijski terapijski režim. Najčešće se predlažu kombinacije karbapenema ili ceftazidima s aminoglikozidima (uglavnom amikacinom) i fluorokinolona s aminoglikozidima. Može biti efikasno prepisivanje ampicilina ili cefoperazona sa sulbaktamom (zbog sopstvenog antibakterijskog delovanja).

Stečena rezistencija na sve korištene lijekove je široko rasprostranjena.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium petfringens

Lijek izbora je benzilpenicilin, moguće u kombinaciji sa klindamicinom. Stečena otpornost nije dobro shvaćena.

Alternativni lijekovi su gotovo svi ß-laktami, hloramfenikol, metronidazol.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile

Lijek izbora je metronidazol. Stečena rezistencija nije opisana. Alternativni lijek je vankomicin.

, , , , , , ,

Actinomyces israelii i druge anaerobne aktinomicete

Lijekovi izbora benzilpenicilin, aminopenicilini. Stečena rezistencija nije opisana. Alternativni lijekovi cefalosporini III generacije, eritromicin i klindamicin, doksiciklin.

, , , , , , , , , , , , , ,

Peptostreptococcus

Lijek izbora je benzilpenicilin. Stečena otpornost nije široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi drugi ß-laktami, metronidazol, klindamicin, eritromicin, doksiciklin.

Bacteroidesfragilis

Lijek izbora je metronidazol. Stečena otpornost je izuzetno rijetka.

Alternativni lijekovi klindamicin, karbapenemi, cefoksitin, zaštićeni penicilini.

Staphylococcus spp.

Trenutno su opisane 34 vrste stafilokoka. Oni su u stanju proizvesti značajan broj različitih faktora virulencije. Njihov najpotpuniji set nalazi se u sojevima S. aureus. Izolacija bakterija iz patološkog materijala (sa odgovarajućom kliničkom slikom) gotovo uvijek ukazuje na njihov etiološki značaj.

U praksi često nema potrebe za preciznom identifikacijom vrsta stafilokoka drugih vrsta, ujedinjenih u „koagulazno-negativnu“ grupu. Takve informacije su važne za epidemiološko praćenje, kao i u slučaju teških infekcija. Izolacija koagulazno negativnih stafilokoka iz nesterilnih područja ljudskog tijela obično ukazuje na kolonizaciju ili kontaminaciju patološkim materijalom. Problem isključivanja kontaminacije javlja se čak i kada se takvi mikroorganizmi izoluju iz sterilnih medija (krv, likvor).

Spektar prirodne osjetljivosti Staphylococcus spp. i stečeni otpor. Stafilokoke karakteriše visok nivo prirodne osetljivosti na ogromnu većinu antibakterijskih lekova (beta-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni, makrolidi, linkozamidi, tetraciklini, glikopeptidi, ko-trimoksazol, hloramfenikol i hloramfenikol). Međutim, čak i uz ovako velike mogućnosti izbora antibiotika, u nekim slučajevima liječenje stafilokoknih infekcija predstavlja ozbiljan problem, koji je povezan sa formiranjem rezistencije na antibiotike kod mikroorganizama.

β-laktamski antibiotici

Među svim antibakterijskim lijekovima, oni su najaktivniji protiv stafilokoka, ali zbog široko rasprostranjenosti među bakterijama sposobnosti proizvodnje β-laktamaza, prirodni i polusintetski penicilini potpuno su izgubili klinički značaj. Uprkos određenim razlikama u nivou mikrobiološke aktivnosti, oksacilin, zaštićeni penicilini, cefalosporini I-IV generacije (osim ceftazidima i cefoperazona) i karbapenemi imaju skoro istu efikasnost. Izbor određenog lijeka ovisi o jednostavnosti upotrebe, cijeni i vjerojatnosti mješovitog infektivnog procesa (uključenost gram-negativnih bakterija).

Međutim, upotreba β-laktamskih antibiotika moguća je samo u odsustvu drugog mehanizma rezistencije stafilokoka – dodatnog proteina koji veže penicilin. Marker za takav mehanizam je otpornost na oksacilin. Prema istorijskoj tradiciji, S. aureus sa sličnim mehanizmom rezistencije zadržao je naziv otporan na meticilin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), uprkos činjenici da je meticilin dugo bio praktično isključen iz medicinske prakse.

Ako se otkrije rezistencija na oksacilin, liječenje stafilokoknih infekcija β-laktamima se prekida.

Izuzetak je cefalosporinski antibiotik ceftobiprol. U stanju je da potisne aktivnost proteina stafilokoka koji vezuje penicilin.

Važna karakteristika MRSA je visoka učestalost udružene rezistencije na antibakterijske lekove drugih grupa (makrolidi i linkozamidi, aminoglikozidi, tetraciklini i fluorokinoloni).

Dugo se vremena MRSA smatralo isključivo bolničkim patogenom (učestalost njihovog širenja u mnogim intenzivnim odjelima u Rusiji je više od 60%). Međutim, u posljednje vrijeme situacija se promijenila na gore, mikroorganizmi sve više uzrokuju teške vanbolničke infekcije kože i mekih tkiva, kao i destruktivnu upalu pluća.

Glikopeptidni antibiotici (vankomicin, teikoplanin i niz drugih lijekova u različitim fazama razvoja) smatraju se lijekovima izbora za liječenje infekcija uzrokovanih MRSA. Međutim, trenutno dostupni glikopeptidi (vankomicin i teikoplanin) pokazuju samo bakteriostatski učinak protiv stafilokoka (značajan nedostatak u poređenju sa β-laktamima). U slučajevima kada su glikopeptidi propisani za liječenje infekcija uzrokovanih stafilokokom osjetljivim na meticilin iz različitih razloga, pokazalo se da je njihova klinička učinkovitost niža od one β-laktama. Ove činjenice nam omogućavaju da ovu grupu antibiotika smatramo suboptimalnom za liječenje stafilokoknih infekcija.

Otpornost na glikopeptide među MRSA dugo nije pronađena, međutim, od druge polovine 90-ih godina prošlog stoljeća počeli su se objavljivati ​​izvještaji o sojevima sa smanjenim nivoom osjetljivosti na njih. Mehanizam stabilnosti nije definitivno dešifrovan. Teško je procijeniti učestalost distribucije ovakvih sojeva zbog metodoloških poteškoća u njihovom otkrivanju, ali je ipak očito da je djelotvornost vankomicina naglo smanjena u infekcijama koje uzrokuju. Postoje i izolovani izveštaji o izolaciji MRSA sa visokim nivoom rezistencije na vankomicin (prenos gena rezistencije sa enterokoka).

oksazolidinoni

Jedini lijek u grupi je linezolid. Veoma je aktivan i efikasan protiv svih stafilokoka, bez obzira na rezistenciju na druge antibiotike. Smatra se ozbiljnom alternativom glikopeptidima u liječenju infekcija uzrokovanih MRSA. Linezolid može biti lijek izbora za liječenje infekcija uzrokovanih sojevima stafilokoka sa smanjenom osjetljivošću na glikopeptide.

Fluorokinoloni

Lijekovi ove grupe imaju različitu aktivnost protiv stafilokoka ciprofloksacin i ofloksacin - relativno nisku, ali klinički značajnu, levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin i druge nove fluorokinolone - više. Klinička i bakteriološka efikasnost levofloksacina kod stafilokoknih infekcija je dobro utvrđena. Međutim, kao što je gore navedeno, MRSA često ima pridruženu otpornost na njih.

Droge drugih grupa

Fusidinska kiselina, kotrimoksazol i rifampicin su takođe efikasni protiv stafilokoka. Međutim, detaljna klinička ispitivanja o njihovoj evaluaciji nisu provedena. Zbog činjenice da se otpornost na sve ove lijekove razvija prilično brzo, preporučljivo je kombinirati ih (na primjer, kotrimoksazol i rifampicin). Takve kombinacije su posebno obećavajuće u liječenju blagih infekcija uzrokovanih MRSA-om.

Uzimajući u obzir gore navedene činjenice, očito je da pri razvoju taktike empirijskog liječenja stafilokoknih infekcija u svakom pojedinom odjeljenju treba uzeti u obzir podatke o incidenci MRSA.

, , ,

Enterococcus spp.

Enterokoki su 1984. godine izdvojeni u poseban rod od streptokoka. Unutar roda Enterococcus izolovano je više od 10 vrsta, od kojih većina rijetko uzrokuje bolesti kod ljudi. Među kliničkim izolatima, 80-90% su E faecalis i 5-10% E faecium, druge vrste imaju ograničenu ulogu. Enterokokne angiogene infekcije, često povezane sa kateterima, najvažnije su u praksi intenzivne nege. U infekcijama rana, enterokoki su u pravilu dio mikrobnih asocijacija i nemaju značajnu samostalnu ulogu. Njihov značaj u patogenezi intraabdominalnih infekcija nije jasno utvrđen, međutim, specifična antienterokokna terapija ne poboljšava ishode liječenja. Enterokokne infekcije urinarnog trakta obično su povezane sa kateterima i povlače se nakon njihovog uklanjanja, bilo spontano ili uz upotrebu lijekova uskog spektra.

Spektar prirodne osjetljivosti Enterococcus spp. i stečeni otpor. Od poznatih lijekova, antienterokoknu aktivnost imaju neki ß-laktami, glikopeptidi, rifampicin, makrolidi, hloramfenikol, tetraciklini (doksiciklin), nitrofurantoin i fluorokinoloni. Međutim, klinički značaj rifampicina, makrolida i hloramfenikola u liječenju infekcija nije utvrđen. Tetraciklini, nitrofurantoin i fluorokinoloni se koriste samo za liječenje enterokoknih infekcija urinarnog trakta.

, , , , , , , ,

ß-laktamski antibiotici

Među njima, benzilpenicilin, aminopenicilini, ureidopenicilini (najveće iskustvo akumulirano za piperacilin) ​​i karbapenemi imaju antienterokokno djelovanje. Nedostaje svim cefalosporinima. Važno je napomenuti da je prirodna osjetljivost na ß-laktame različita kod dvije glavne vrste enterokoka, E. faecalis je obično osjetljiv, dok je E. faecium otporan. Ni ureidopenicilini ni karbapenemi nisu bolji od ampicilina. Lijekovi ove grupe pokazuju samo bakteriostatsku aktivnost protiv enterokoka, a za postizanje baktericidnog učinka moraju se kombinirati s aminoglikozidima.

Glikopeptidi

Glikopeptidni antibiotici (vankomicin i teikoplanin) tradicionalno se smatraju lijekovima izbora u liječenju enterokoknih infekcija uzrokovanih sojevima rezistentnim na ß-laktamske antibiotike. Međutim, glikopeptidi, kao i ß-laktami, imaju samo bakteriostatski učinak protiv enterokoka. Da bi se postigao baktericidni efekat, preporučljivo je kombinovati glikopeptide sa aminoglikozidima.

Otpornost na glikopeptide među enterokokama počela se primjećivati ​​od sredine 80-ih godina prošlog stoljeća, a posljednjih godina takvi sojevi su se pojavili u Rusiji.

oksazolidinoni

Linezolid je jedini lijek dostupan u Rusiji za liječenje infekcija uzrokovanih enterokokom otpornim na vankomicin (VRE).

, , ,

Porodica enterobacteriaceae

Porodica Enterobacteriaceae uključuje više od trideset rodova i nekoliko stotina vrsta mikroorganizama. Bakterije iz rodova Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella imaju primarni klinički značaj. Brojni su podaci koji potvrđuju etiološki značaj ovih mikroorganizama. U svakom slučaju, njihovoj izolaciji od primarnih nesterilnih područja ljudskog tijela, procjeni njihovog značaja mora se pristupiti sa punom ozbiljnošću.

Spektar osjetljivosti enterobakterija na antibiotike i stečena rezistencija. Prirodna osjetljivost na antibiotike pojedinih članova porodice je različita. Međutim, osnova liječenja su ß-laktami, fluorokinoloni i aminoglikozidi.

ß-laktami

Ovisno o spektru prirodne osjetljivosti na njih, enterobakterije se dijele u nekoliko grupa:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis otporni su na sve ß-laktamske antibiotike, osim na prirodne i polusintetske penicilinaze stabilne na penicilinazu. Međutim, polusintetski penicilini (amino-, karboksi- i ureidopenicilini) i cefalosporini prve generacije rijetko se koriste u intenzivnoj nezi zbog raširene rezistencije na njih. Tako, u zavisnosti od težine i prirode infekcije (bolničke ili vanbolničke), lekovi izbora za empirijsko lečenje infekcija izazvanih mikroorganizmima ove grupe su inhibitori zaštićeni penicilini ili cefalosporini II-IV generacije.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus imaju uži spektar prirodne osjetljivosti.Ograničen je na cefalosporine II-IV generacije, peniciline zaštićene inhibitorima i karbapeneme.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii su tipični bolnički patogeni, jedna od najtežih grupa za liječenje ß-laktamskim antibioticima. Spektar njihove prirodne osjetljivosti ograničen je na cefalosporine III-IV generacije, karbapeneme i lijekove kao što su tikarcilin + klavulanska kiselina i piperacilin + tazobaktam.

Osnova za liječenje enterobakternih infekcija na intenzivnoj su cefalosporini III-IV generacije. Dugo se vjerovalo da su karbapenemi, zaštićeni penicilini i cefalosporini (cefoperazon + sulbaktam) rezervni lijekovi, ali trenutno bi ovaj pristup trebalo preispitati. Zbog izuzetno rasprostranjenog mehanizma rezistencije u Rusiji u vidu ß-laktamaza proširenog spektra (EBRS), koje uništavaju sve cefalosporine, efikasnost takvih lijekova u liječenju infekcija na intenzivnoj je naglo smanjena.

Karbapenemi (imipenem, meropenem i ertapenem) pokazuju maksimalnu efikasnost kod infekcija enterobakterijama koje proizvode BIRS, manje - cefoperazon + sulbaktam. Trenutno je sposobnost sinteze ESBL široko rasprostranjena, uglavnom među patogenima bolničkih infekcija. Štaviše, nemoguće je predvidjeti njihovu prevalenciju u određenoj ustanovi, pa čak i odjeljenju bez posebnih mikrobioloških studija.

Osnova taktike empirijskog liječenja infekcija uzrokovanih proizvođačima ESBL-a je poznavanje njihove rasprostranjenosti u određenoj ustanovi, kao i jasno razdvajanje vanbolničke i bolničke patologije.

• U infekcijama stečenim u zajednici, čak i ekstremno teškim infekcijama, cefalosporini III-IV generacije će vjerovatno biti prilično efikasni.
• Za bolničke infekcije moguća je primjena cefalosporina uz nisku incidencu ESBL-a u ustanovi, kao i kod pacijenata bez sljedećih faktora rizika, produžene hospitalizacije, prethodne antibiotske terapije, komorbiditeta.
• Za bolničke infekcije u ustanovama sa visokom incidencom ESBL, posebno kod pacijenata sa navedenim faktorima rizika, lekovi izbora su karbapenemi ili cefoperazon + sulbaktam.

Droge drugih grupa

Aminoglikozidi i fluorokinoloni su značajno inferiorniji od ß-laktama u pogledu efikasnosti lečenja infekcija na intenzivnoj nezi.

Prije svega, treba napomenuti da upotreba aminoglikozida kao monoterapije nije preporučljiva. Štaviše, trenutno nema dokaza koji podržavaju njihovu upotrebu u kombinaciji sa ß-laktamima. Budući da efikasnost takvih kombinacija nije veća od monoterapije ß-laktamima.

Monoterapija enterobakternih infekcija u intenzivnoj njezi fluorokinolonima je sasvim moguća, iako je njihova primjena manje opravdana od ß-laktama. Treba napomenuti da "novi" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) po svom antimikrobnom djelovanju na enterobakterije i djelotvornosti ne nadmašuju tradicionalne lijekove ove grupe (ciprofloksacin i ofloksacin). Svi fluorokinoloni pokazuju gotovo potpunu unakrsnu rezistenciju. Često se fluorokinoloni koriste u kombinaciji sa ß-laktamima, ali je i valjanost takvih kombinacija nedovoljna. Značajno ograničenje za upotrebu fluorokinolona je vrlo visoka učestalost udružene rezistencije sa ß-laktamima, do 50-70% sojeva enterobakterija koji proizvode ESBL pokazuje rezistenciju i na fluorokinolone.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je član roda Pseudomonas. On je, zajedno s rodovima Burkholderia, Comamonasu i još nekima, dio porodice Pseudomonadaceae. Predstavnici ove taksonomske grupe su slobodnoživi, ​​nezahtjevni za uvjete uzgoja, aerobni Gram negativni štapići. Klasificiraju se kao takozvane nefermentirajuće bakterije (nisu sposobne za fermentaciju glukoze).Mikroorganizmi koji "fermentiraju" uključuju porodicu Enterobacteriaceae (E. coli, itd.). Pseudomonadaceae karakterizira oksidativni način metabolizma.

Spektar osjetljivosti na antibiotike

Neki ß-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni i polimiksin B imaju klinički značajnu antipseudomonasnu aktivnost.

ß-laktami

Antibiotici karbapenem pokazuju najveću aktivnost protiv P. aeruginosa (in vitro meropenem je nešto aktivniji od imipenema, a ertapenem je neaktivan). Dalje, u padajućem redosledu aktivnosti, su cefalosporini IV generacije (cefepim), aztreonam, cefalosporini III generacije (ceftazidim, cefoperazon), ureidopenicilini (prvenstveno piperacilin), tikarcilin i karbenicilin. Treba naglasiti da uobičajeni cefalosporini (cefotaksim i ceftriakson) praktično nemaju antipseudomonasnu aktivnost.

Stečena rezistencija na ß-laktame je vrlo česta kod P. aeruginosa. Njegovi glavni mehanizmi su hiperprodukcija vlastitih kromosomskih ß-laktamaza, razvoj metoda koje osiguravaju uklanjanje antibiotika iz unutrašnjeg okruženja bakterijskih stanica i smanjenje permeabilnosti vanjskih struktura kao rezultat potpunog ili djelomičnog gubitka proteina porina. . Kod P. aeruginosa su česte i stečene ß-laktamaze različitih grupa (najčešće OXA grupa).

Raznolikost mehanizama rezistencije dovodi do značajne raznolikosti mogućih fenotipova. Ogromna većina sojeva koji kruže u intenzivnoj intenzivnoj je trenutno otporna na karbeniciline i piperacilin, što gotovo u potpunosti lišava ove lijekove bilo kakvog značaja. Vrlo često, P. aeruginosa ostaje osjetljiva na kombinaciju piperacilin + tazobaktam.

Trenutno se ceftazidim i cefepim smatraju glavnim antipseudomonasnim lijekovima. Između njih postoji nepotpuna unakrsna otpornost. Postoje sojevi koji su otporni na jedan od ovih antibiotika, ali osjetljivi na drugi. Među Pseudomonasom, rezistencija na karbapeneme je najrjeđa, a također ne postoji potpuna unakrsna rezistencija između imipenema i meropenema. Mogu postojati slučajevi kada mikroorganizam nije osjetljiv na karbapeneme, ali je primjena ceftazidima ili cefepima efikasna. U takvoj situaciji planiranje empirijske terapije za infekcije Pseudomonasom moguće je samo na osnovu lokalnih podataka o karakteristikama antibiotske rezistencije mikroorganizama u određenoj ustanovi.

Aminoglikozidi

Svi aminoglikozidi dostupni u Rusiji (gentamicin, tobramicin, netilmicin i amikacin) pokazuju približno istu aktivnost protiv P. aeruginosa.MIC amikacina je nešto veći nego kod ostalih članova grupe, ali njegove doze i, shodno tome, koncentracije u serumu su takođe viši. Sojevi P. aeruginosa uobičajeni u Rusiji najčešće su otporni na gentamicin i tobramicin, rijetko na amikacin. Obrasci unakrsne rezistencije na aminoglikozide su prilično složeni i u praksi se mogu susresti praktično sve varijante. Imajući podatke o osjetljivosti mikroorganizma na tri aminoglikozida, nemoguće je sa potpunom sigurnošću predvidjeti osjetljivost na četvrti.

Aminoglikozidi se ne koriste kao monoterapija za infekcije Pseudomonasom. Međutim, za razliku od enterobakternih bolesti, kod infekcija uzrokovanih P. aeruginosa, primjena kombinacija ß-laktama i aminoglikozida je prilično raširena i sasvim razumna (posebno na pozadini neutropenije).

Fluorokinoloni

Od svih dostupnih fluorokinolona, ​​ciprofloksacin ima najveću aktivnost protiv P. aeruginosa. Međutim, farmakodinamički proračuni pokazuju da bi njegova dnevna doza trebala biti veća od 2,0 g, da bi se postigao pouzdan klinički učinak, što je više od dozvoljenih vrijednosti.

Višestruka održivost

Izuzetno težak problem za antibiotsku terapiju su takozvani pan-rezistentni sojevi P. aeruginosa. Otporni su na sve ß-laktame, aminoglikozide i fluorokinolone. Takvi sojevi u pravilu ostaju osjetljivi samo na polimiksin B. Jedan od mogućih pristupa liječenju infekcija uzrokovanih takvim mikroorganizmima može biti kvantitativna procjena osjetljivosti i izbor kombinacije dva ili više antibiotika koji pokazuju najniži MIC vrednuje, međutim, efikasnost takvog pristupa u klinici nije dovoljno proučavana.

Trajanje antibiotske terapije

Antibakterijska terapija se provodi sve dok se ne postignu trajne pozitivne promjene u stanju pacijenta i nestanu glavni simptomi infekcije. Zbog nepostojanja patognomoničnih znakova bakterijske infekcije, teško je utvrditi apsolutne kriterije za njen prekid. Obično se pitanje prekida terapije antibioticima odlučuje pojedinačno na osnovu sveobuhvatne procjene promjene stanja pacijenta. Međutim, opći kriteriji za uspješnost antibiotske terapije su sljedeći:

• nestanak ili smanjenje broja mikroorganizama u materijalu dobivenom invazivnom metodom iz glavnog žarišta infekcije,
• negativni rezultati određivanja hemokulture,
• nedostatak znakova sistemskog inflamatornog odgovora i disfunkcije organa povezane s infekcijom,
• pozitivna dinamika glavnih simptoma infekcije,
• uporna normalizacija tjelesne temperature (maksimalno dnevno

Postojanost samo jednog znaka bakterijske infekcije (groznica ili leukocitoza) ne smatra se apsolutnom indikacijom za nastavak terapije antibioticima. S obzirom da su studije pokazale da je za vrijeme boravka pacijenata na intenzivnoj intenzivnoj ventilaciji na mehaničkoj ventilaciji postizanje normalne temperature, nestanak leukocitoze i sterilizacija sluznice dušnika malo vjerojatni čak i na pozadini adekvatne antibiotske terapije. Izolovana subfebrilna tjelesna temperatura (maksimalno dnevno 9 /l) bez pomaka formule leukocita ulijevo i drugih znakova bakterijske infekcije.

Uobičajeni termini antibiotske terapije za bolničke infekcije različitih lokalizacija su 5-10 dana. Dugi periodi su nepoželjni zbog razvoja mogućih komplikacija liječenja, rizika selekcije rezistentnih sojeva i razvoja superinfekcije. U nedostatku stabilnog kliničkog i laboratorijskog odgovora na adekvatnu antibiotsku terapiju u trajanju od 5-7 dana, neophodan je dodatni pregled (ultrazvuk, CT, itd.) radi traženja komplikacija ili žarišta infekcije druge lokalizacije.

Duži periodi antibiotske terapije neophodni su kod infekcija organa i tkiva, gde je teško postići terapijske koncentracije lekova, pa postoji veći rizik od perzistiranja patogena i recidiva. Takve infekcije prvenstveno uključuju osteomijelitis, infektivni endokarditis, sekundarni gnojni meningitis, a kod infekcija uzrokovanih S. aureusom obično se preporučuju i duži kursevi antibiotske terapije (2-3 sedmice).

Indikacije i izbor

Izvodljivost terapije. Antibiotici su efikasni samo kod bakterijskih infekcija; nažalost, prima ih 50-80% pacijenata sa nekomplikovanim SARS-om i većina pacijenata sa dijarejom uzrokovanom virusima ili rezistentnim mikrobima.

Prepisivanjem antibiotika bez opravdanog razloga, liječnik ne samo da povećava rizik od nuspojava i narušavanja mikrobne biocenoze, već doprinosi i širenju rezistencije na lijekove. Tako se u posljednjih 10-15 godina otpornost pneumokoka na peniciline proširila u mnogim zemljama svijeta i dostigla 40-80%. Takođe je važno da lekar, pošto u ovom slučaju nije dobio efekat od antibiotika, često pribegava rezervnim lekovima.

Najvažniji korak u propisivanju antibiotika je odlučiti da li su indicirani za ovog pacijenta. A ako je antibiotik propisan s nepotpunim povjerenjem u bakterijsku prirodu bolesti, važno je razjasniti ovo pitanje i, ako se početna sumnja ne potvrdi, poništiti ga.

Izbor lijeka. Izbor lijeka treba se temeljiti na njegovom antibakterijskom spektru i podacima o osjetljivosti na lijekove. Budući da se kod akutne bolesti izbor vrši bez ovih podataka (potrebno je vremena da se oni dobiju), on se zasniva na preporukama za empirijsku inicijalnu terapiju, uzimajući u obzir vjerovatnu etiologiju bolesti. Na ispravnost izbora antibiotika ukazuje brzi početak efekta liječenja.

Kod kroničnih bolesti, kao i kod teških, posebno bolničkih infekcija, izolacija uzročnika povećava šanse za uspjeh. Isto važi i za slučajeve teške bolesti u kojoj nema efekta od početka terapije.

Odabir lijeka također treba uzeti u obzir njegovu sposobnost da prodre u zahvaćeni organ: na primjer, lijek koji izlučuje jetra nije prikladan za liječenje bolesti bubrega.

Lijekovi prvog izbora koriste se u slučajevima kada nema razloga razmišljati o rezistenciji na lijekove, prvenstveno kod infekcija stečenih u zajednici. Tamo gdje je vjerojatna rezistencija (bolnička infekcija, prethodna antibiotska terapija), liječenje treba započeti lijekovima drugog izbora, koji povećavaju šanse da zahvate sojeve koji su razvili rezistenciju na lijekove prvog izbora. Činilo bi se logičnim započeti s lijekovima drugog izbora kod svih pacijenata kako bi se povećao postotak djelotvornosti; ali upravo je ta taktika, nažalost, neuobičajena - glavni razlog širenja otpora, lišavajući droge njihove prednosti.

Sredstva 3. izbora (rezerva) koriste se samo u slučajevima teške multirezistencije u bolnicama; stroga kontrola njihove upotrebe (samo odlukom konzilija) sprečava stvaranje rezistencije bolničke flore na njih.

Starost i lokalizacija procesa. Za svaku lokalizaciju mikrobnog procesa postoji prilično mala lista vjerojatnih patogena koja omogućava pretpostaviti vjerojatnu etiologiju i napraviti racionalan izbor antibiotika za početnu terapiju i osigurati zamjenu u slučaju neuspjeha. Priroda flore se mijenja s godinama, što je u velikoj mjeri posljedica imunoloških faktora. Stoga se preporuke za empirijsku početnu terapiju iste bolesti kod dojenčadi i starije djece razlikuju ne samo u pogledu doza, već i lijekova.

Monoterapija ili kombinovana terapija? Poželjna je monoterapija, koriste se kombinacije lijekova za proširenje antibakterijskog spektra u nedostatku podataka o patogenu, kao i za prevladavanje ili prevenciju rezistencije na lijekove (na primjer, kod tuberkuloze).

Doze i učestalost primjene

Za svaki lijek proizvođač navodi optimalni raspon dnevnih doza i učestalost primjene. Ovi podaci se zasnivaju na postignutim nivoima antibiotika u krvi, što je važno, na primer, za lečenje sepse. U liječenju infekcija tkiva od veće su važnosti koncentracije lijeka stvorene u tkivima i vrijeme u kojem on premašuje minimalnu inhibitornu koncentraciju (MIC) za dati patogen.

Povećanje koncentracije β-laktama (penicilina, cefalosporina) i makrolida u tkivima ne pojačava njihovu baktericidnu aktivnost, stoga, ako su neefikasni, povećanje doze nije preporučljivo, bolje je koristiti drugi lijek kojem je patogen. osjetljivo. Za ovu grupu lekova, koji imaju kratko antibiotsko dejstvo (nedostatak rasta mikroorganizama nakon završetka izlaganja antibioticima), važno je održavati nivo u tkivima iznad MIC tokom 45-55% vremena lečenja. Za makrolide s dugim periodom eliminacije to se postiže i malom učestalošću primjene (2-3 puta dnevno, a za azitromicin - 1 put dnevno). Kada se koriste β-laktamski lijekovi s kratkim poluživotom, obično se preporučuje velika (3-4 puta dnevno) učestalost primjene. Pokazalo se, međutim, da se dvostrukim uvođenjem 1/2 trenutno preporučenih dnevnih doza ovih lijekova postiže veća vršna koncentracija lijekova u tkivima i ona ostaje na nivou iznad MIC-a bakterija osjetljivih na njih. u 60-70% vremena, što je dovoljno za postizanje kliničkih i bakterioloških efekata.

Baktericidna aktivnost aminoglikozida i fluorokinolona raste paralelno s porastom njihove vršne koncentracije u tkivima, što služi kao osnova za uvođenje još većih pojedinačnih doza - cjelokupne dnevne doze odjednom. Ovi lijekovi se odlikuju izraženim post-antibiotskim efektom, što njihovo djelovanje čini neovisnim o vremenu održavanja koncentracije iznad MIC. Jednokratna primjena cjelokupne dnevne doze preporučuje se i za lijekove koji se akumuliraju u stanicama (azitromicin, rifampicin) ili imaju dugo poluvrijeme (ceftriakson).

Ova taktika je sigurna, jer toksičnost (posebno ototoksičnost) ovisi o veličini dnevne doze, tj. od prosječne koncentracije lijeka.

Ovi podaci, dobijeni posljednjih godina, omogućili su reviziju preporuka o učestalosti primjene, što je važno kako za injekcijske (smanjenje traume) tako i za oralne lijekove (povećanje usklađenosti – pridržavanje propisanog režima uzimanja lijeka). Smanjenje učestalosti primjene većine antibiotika (sa istim dnevnim dozama) ne smanjuje, ali često povećava učinkovitost liječenja. Kontrolirana ispitivanja i iskustvo mnogih klinika i bolnica omogućavaju preporuku 2 doze antibiotika za gotovo svaku respiratornu bolest.

Iz istog razloga, kao i kod intravenske primjene, poželjna je jedna infuzija, osim ako, naravno, prema uputama, nije potrebna polagana primjena lijeka ili kap po kap. I samo kod sepse važna je konstantnost koncentracije antibiotika u krvi, što se postiže češćim - 4-strukim intramuskularnim ili intravenskim kapanjem - njegovim uvođenjem.

Putevi administracije

U pedijatrijskoj praksi, glavni način primjene lijekova je oralni, kao najmanje traumatičan. Sklonost parenteralnoj primjeni doslovno je dovela do epidemije injekcija - za tijek liječenja djeca dobiju 20-40, pa čak i 75 injekcija! Upotreba oralnih lijekova omogućava 90-95% pacijenata da uopće ne ubrizgavaju lijekove.

Među oralnim preparatima povoljno se porede dečiji oblici u obliku sirupa, suspenzija i praha ili granula (ne samo po dobrim ukusnim svojstvima, već i po preciznosti doziranja).

Od parenteralnih puteva, intravenski je prihvatljiviji jer je manje traumatičan u prisustvu perifernog venskog katetera; raširena upotreba centralnog venskog katetera je neprihvatljiva zbog opasnosti od sepse. Intramuskularni put treba koristiti samo kratko vrijeme i nakon početka djelovanja liječenja prijeći na oralnu primjenu sličnog lijeka. Ova taktika korak po korak smanjuje broj injekcija i povezane mentalne traume.

Aerosolni put je ograničene upotrebe zbog slabog prodiranja u leziju u plućima; koristi se samo ako je neophodna dugotrajna terapija plućnog procesa. Uvođenje antibiotika u leziju, što omogućava povećanje njegove lokalne koncentracije, indicirano je za gnojne procese. Najčešće se u tu svrhu koriste aminoglikozidi, cefalosporini 2. i 3. generacije, a dnevna doza lijeka se daje jednom.

Upotreba depo lijekova (na primjer, benzatin-benzilpenicilin) ​​ograničena je na liječenje bolesti uzrokovanih visoko osjetljivim patogenima (sifilis, streptokok grupe A).

Procjena učinka i promjena lijeka

Ima smisla nastaviti liječenje antibioticima samo ako dođe do kliničkog poboljšanja. Kod akutne bolesti, učinak treba očekivati ​​nakon 36-48 sati od početka liječenja. U ocjeni efekta možemo razlikovati sljedeće situacije.

Potpuni učinak - pad temperature ispod 38 ° C, poboljšanje općeg stanja, pojava apetita, smanjenje kliničkih manifestacija i promjena u leziji ukazuju na osjetljivost patogena na lijek i omogućavaju nastavak istog liječenja .

Djelomični učinak je smanjenje stupnja toksikoze, poboljšanje općeg stanja i apetita, smanjenje težine glavnih kliničkih simptoma (na primjer, kratkoća daha, učestalost stolice, meningealni znakovi, bol), izostanak negativna dinamika u žarištu upale uz održavanje febrilne temperature i nekih simptoma. Obično se opaža u prisustvu gnojne šupljine, ne zahtijeva promjenu antibiotika, puni efekat se javlja kada se apsces isprazni ili otvori. Groznica (metainfektivna) povezana je sa imunopatološkim procesom, efekat se postiže propisivanjem antiinflamatornih lekova.

Nedostatak efekta - očuvanje febrilne temperature uz pogoršanje stanja i/ili povećanje patoloških promjena u žarištu upale i općih poremećaja (kratak dah, toksikoza, simptomi iz središnjeg nervnog sistema itd.) - zahtijeva promjenu antibiotika.

Neefikasnost antibiotika može biti povezana kako s otpornošću patogena na njega, tako i s njegovim ograničenim prodiranjem u žarište: nakupljanje gnoja smanjuje protok krvi i potiskuje fagocitozu zbog lokalne hipoksije i acidoze, drenaža dramatično mijenja situaciju u povoljnom pravcu. Gnoj smanjuje aktivnost aminoglikozida, makrolida, linkomicina zbog smanjenja pH podloge i/ili povećanog vezivanja antibiotika na produkte raspadanja tkiva.

Trajanje tretmana

Trajanje terapije treba da bude dovoljno da potisne vitalnu aktivnost patogena i omogući imunološkim mehanizmima da završe njegovu eliminaciju ili inaktivaciju. Kod kronične infekcije to može trajati više mjeseci, a kod akutnih, 2 dana nakon pada temperature, bol nestaje, izlučivanje eksudata itd. može biti dovoljno. Međutim, trajanje terapije nije određeno samo trenutnim učinkom, već i učestalošću dugotrajnih štetnih učinaka i recidiva.

Antibakterijska profilaksa

Indikacija za to je malo, antibiotici se daju jednom 1-2 sata pre operacija na crevima, srcu i u stomatologiji. Učinkovita kemoprofilaksa infekcije tuberkuloze kod kontaktne tuberkulin-negativne djece. Preventivno liječenje se provodi kod pacijenata sa reumom, imunokompromitovanih osoba, transplantiranih, velikog kašlja, meningokoka ili kontakta sa H. influenzae tipa b, uz moguću izloženost HIV-u, žrtava seksualnog nasilja.

Međutim, široka upotreba antibiotika za prevenciju bakterijskih bolesti, na primjer, kod respiratorne virusne infekcije, nije samo neučinkovita, već i opasna, jer. potiskuje zaštitnu oportunističku autofloru. Bakterijske superinfekcije kod djece s ARVI koja su primala antibiotike u bolnici uočavaju se 2 puta češće nego kod onih koji ih nisu primali, zbog otpornosti patogena, a liječenje je često teško. Štedljiv stav prema oportunističkoj autoflori jedan je od najvažnijih argumenata za profilaktičku upotrebu antibiotika.

Antibiotici u djetinjstvu

Fiziološke karakteristike djece dovode do promjene farmakokinetike antibiotika, što utiče na njihovu upotrebu. Veći volumen ekstracelularne tekućine djeteta zahtijeva upotrebu velikih, u odnosu na odrasle, doze lijekova po 1 kg tjelesne težine. Zabranjena je upotreba niza lijekova kod djece zbog njihove toksičnosti. Tako tetraciklini kod djece mlađe od 8 godina ometaju rast kostiju i boje zube, a fluorokinoloni ometaju rast tkiva hrskavice (u eksperimentima na štencima).

Upotreba antibiotika kod novorođenčadi također zahtijeva određene modifikacije u odnosu na stariju djecu. To je zbog smanjenja glomerularne filtracije, kao i zbog nezrelosti enzimskog sistema jetre. U prvoj sedmici života primjenjuju se manje dnevne doze većine antibiotika, čime se smanjuje učestalost njihove primjene. Za one rođene s težinom većom od 2500 g, dnevne doze koje se koriste kod donošene novorođenčadi smanjuju se za još 1/4-1/3, obično zbog rjeđe primjene istih pojedinačnih doza. Djeca od 0-7 dana (i rođena s težinom ispod 1200 g - uzrasta 0-28 dana) smanjuju dnevnu dozu za još 1/4-1/3 u odnosu na stariju djecu rođenu iste težine, također zbog manjih učestalost primjene i/ili pojedinačne doze.

Lijekovi visokog afiniteta za proteine ​​plazme (ceftriakson, sulfonamidi) mogu pojačati žuticu, hloramfenikol (levomicetin) kod novorođenčadi izaziva "sivu bolest" zbog prekomjerne akumulacije i toksičnog djelovanja na miokard.

Antibiotici kod posebnih grupa pacijenata

Kod pacijenata sa smanjenom glomerularnom filtracijom, doze lijekova koje izlučuju uglavnom bubrezi u aktivnom obliku su smanjene. To se postiže produžavanjem intervala između injekcija lijeka, au teškim slučajevima - i smanjenjem pojedinačnih doza. Nije potrebno smanjivati ​​doze azitromicina, doksiciklina, linkomicina, klindamicina, ceftriaksona, cefoperazona, hloramfenikola, izoniazida, rifampicina.

Pacijenti sa blagim smanjenjem brzine glomerularne filtracije (sigurnost veća od 50%) mogu primiti pune doze svih penicilina, eritromicina, metronidazola, cefazolina, cefuroksima, cefotaksima, cefoksitina, fluorokinolona, ​​aciklovira, ganciklovira B, amfokonazolina. Kod većeg stepena oštećenja bubrežne funkcije, doze ovih lijekova se smanjuju za 25-75%. Doze aminoglikozida i vankomicina se smanjuju čak i uz blago smanjenje glomerularne filtracije.

U slučaju poremećene funkcije jetre ne koristiti eritromicin, spiramifin, doksiciklin, tetraciklin, kotrimoksazol, smanjiti doze cefoperazona, aztreonama, drugih makrolida, linkomicina, hloramfenikola i metronidazola, kao i antituberkuloznog lijeka.

Kod pacijenata na hemodijalizi treba računati sa uklanjanjem dijela antibiotika i dodatno ga uvesti. Najviše se uklanja (više od 50%) aminoglikozida, mnogi cefalosporini, imipenem, aciklovir. Penicilini, cefaklor, metronidazol, vankomicin se uklanjaju za 25-50%, u manjoj mjeri - oksacilin, makrolidi, tetraciklini, cefoperazon, cefiksim, amfotericin B, fluorokinoloni. Peritonealna dijaliza ne dovodi do značajnog ispiranja većine lijekova, s izuzetkom aminoglikozida, cefuroksima i vankomicina (za 15-25%).

Treba uzeti u obzir i podatke o kompatibilnosti antibiotika s drugim sredstvima - oni su navedeni u uputama za upotrebu lijekova.

Verovatnoća neželjenih efekata

Svi antibiotici mogu izazvati nuspojave. Alergijske reakcije na osip su češće i povratak je vjerojatniji kod osoba koje su ranije imale osip na lijekove, iako do 85% ljudi koji su reagovali na penicilin tolerišu ponovljene kurseve bez komplikacija. Vjerojatnije je da će se alergijske reakcije pojaviti kod primjene antibiotika kod pacijenata bez bakterijskih infekcija; potonji su praćeni oslobađanjem cAMP, cGMP i drugih medijatora koji sprječavaju provođenje alergijske reakcije.

Racionalan izbor antibakterijskih lijekova - hitan problem u ambulantnoj praksi

U drugoj dekadi decembra u Vinici je održan redovni sastanak međuregionalne škole porodičnih lekara, ambulantnih lekara i ambulantnih kola. Posvećen je problemu racionalne antibiotske terapije bolesti uzrokovanih oportunističkim mikroorganizmima u ambulantnoj praksi. Da li je ovaj problem relevantan? Svakako relevantno.

Zarazne bolesti uzrokovane oportunističkim mikroorganizmima su među najčešćim ljudskim bolestima. Većina ovih infekcija se javlja u ambulantnoj praksi, odnosno stečene su u zajednici. Oni su od velikog značaja ne samo u medicinskom, već i u socioekonomskom aspektu, jer se odlikuju velikom učestalošću i kod dece i kod odraslih, dovode do invaliditeta, čest su uzrok hospitalizacije i pojave hronične upalne bolesti. bolesti. Osim toga, najveća učestalost prepisanih antibiotika je u ambulantnoj praksi, te je s tim u vezi potrebno uzeti u obzir njihov utjecaj na ekologiju i epidemiologiju mikrobne rezistencije. Iako su o problemima rezistencije mikroorganizama ranije obično raspravljali specijalisti sa aspekta bolničkih infekcija, trendovi 1990-ih natjerali su da se obrati pažnja na problem rezistencije u populaciji kao rezultat rasprostranjene, ponekad pretjerane, upotrebe antibakterijskih lijekova. droge. Primjer je globalno povećanje rezistencije S. pneumoniae na penicilin i mnoge antibiotike drugih grupa, piogenog streptokoka na makrolide, Escherichia coli na ampicilin i ko-trimoksazol, gonokoka na benzilpenicilin.

Ovi trendovi primoravaju, s jedne strane, da se revidiraju programi antibiotske terapije infekcija stečenih u zajednici, s druge strane, da se pokuša globalno ograničiti propisivanje antibiotika, barem u situacijama kada oni nisu vitalni ili nisu indicirani. .

Važan zadatak je racionalizacija izbora antibiotika kod infekcija stečenih u zajednici, jer to dovodi do smanjenja učestalosti propisivanja ovih lijekova, potpunijeg kliničkog i bakteriološkog izlječenja bolesnika i, u konačnici, do ograničavanja rasta otpora u populaciji. Stoga bi se u ovom trenutku preporuke za izbor optimalnog antibakterijskog lijeka trebale zasnivati ​​ne samo na podacima o kliničkoj djelotvornosti antibiotika, već i uzeti u obzir regionalne trendove rezistencije na antibiotike, sposobnost lijekova da induciraju selekciju rezistentnih sojeva. i farmakodinamički aspekti liječenja.

Šef Katedre za polikliničku terapiju i porodičnu medicinu prof. V. M. Chernobrovy se u svom izvještaju detaljno osvrnuo na klasifikaciju antibakterijskih lijekova, kao i na njihovu racionalnu upotrebu u gastroenterologiji i reumatologiji.

Poseban izvještaj bio je posvećen infekcijama urinarnog trakta. Infekcije urinarnog trakta (UTI) su česte bolesti u ambulantnoj praksi. Učestalost infekcija raste s godinama i u prisustvu kroničnih bolesti kao što su dijabetes, urolitijaza, adenom prostate. Istovremeno, akutni cistitis se pretežno javlja kod mladih žena. U mlađoj i srednjoj životnoj dobi žene mnogo češće obolijevaju od muškaraca, što se objašnjava kratkom mokraćnom cijevi i blizinom uretre, vagine i rektuma, koji su jako kolonizirani raznim mikroorganizmima. Većina slučajeva urinarnih infekcija kod žena su uzlazne infekcije, kada mikroorganizmi iz perianalne regije prodiru u mokraćnu cijev, mjehur, a zatim kroz mokraćovode do bubrega. Kod muškaraca su infekcije urinarnog trakta u većini slučajeva sekundarne, odnosno nastaju u pozadini bilo kakvih strukturnih promjena u urogenitalnim organima, najčešće prostate.

Liječenje urinarnih infekcija, s jedne strane, lakše je u odnosu na infekcije drugih lokalizacija, jer je u ovom slučaju gotovo uvijek moguća tačna etiološka dijagnoza, a uz to su koncentracije antibakterijskih sredstava u urinu desetine puta veće. nego u serumu ili koncentracijama u drugim tkivima, što je važan uslov za eradikaciju patogena. S druge strane, kod komplikovanih infekcija urinarnog trakta uvijek postoji uzrok (opstrukcija ili drugi) koji podržava infektivni proces, te je u tom slučaju teško, ako ne i nemoguće, postići potpuno kliničko ili bakteriološko izlječenje.

Više od 95% infekcija urinarnog trakta uzrokovano je jednim patogenom. Prema literaturi, najčešće (70-95% slučajeva) nekomplikovane infekcije urinarnog trakta izaziva Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus se javlja u 5-20% slučajeva. Ostale enterobakterije su rjeđe izolovane - Proteus mirabilis, Klebsiella spp. ili enterokoka. Kao rezultat multicentrične studije sprovedene u Rusiji 1998. godine (Moskva, Smolensk, Sankt Peterburg, Jekaterinburg, Novosibirsk), ustanovljeno je da je u 80% infekcija UTI uzrokovano Escherichia coli, 8,2% Proteus spp., 3,7 % - Klebsiella spp., 2,2% - Enterobacter spp., 0,7% - Pseudomonas aeruginosa, 3% - S. saprophyticus i 2,2% - Enterococcus faecalis.

Na osnovu navedenih podataka može se zaključiti da je liječenje infekcija urinarnog trakta u ambulantnoj praksi moguće na empirijskoj osnovi, a na osnovu podataka o osjetljivosti glavnog patogena E. coli na antibakterijske lijekove. U rutinskoj ambulantnoj praksi nema potrebe za mikrobiološkim ispitivanjem urina kod akutnih infekcija urinarnog trakta, osim u posebnim kliničkim situacijama (trudnice, često rekurentne infekcije).

Prije svega, potrebno je izdvojiti antibakterijske agense čija je primjena neprikladna za infekcije urinarnog trakta (Tabela 1).

Tabela 1

Razlozi otpornosti mikroorganizama koji uzrokuju MPV infekcije na antibakterijske lijekove

tabela 2

Osjetljivost mikroorganizama na antibakterijske lijekove

Izbor racionalnog antibiotika i trajanje terapije za različite infekcije mokraćnih puteva određuju se lokalizacijom i stanjem infekcije.

Akutni cistitis se odnosi na akutne nekomplikovane infekcije urinarnog trakta, oboljevaju uglavnom žene mlađe i srednje dobi. U etiologiji bolesti dominira Escherichia coli sa poznatim nivoom osjetljivosti, stoga je u ambulantnoj praksi mikrobiološka dijagnostika akutnog cistitisa nepraktična, izuzev samo trudnica i rekurentnih infekcija.

Lijekovi izbora za akutni cistitis mogu biti fluorokinoloni ili kotrimoksazol, za koje je dokazana efikasnost kratkih kurseva (unutar 3 dana). Također, pouzdan učinak može se postići imenovanjem drugih antibiotika - amoksicilina / klavulanata, nitrofurana, nefluoriranih kinolona - u ovom slučaju tijek liječenja treba biti 5 dana.

U prisustvu faktora rizika za recidiv infekcije (starost, trudnoća, dijabetes melitus, recidiv cistitisa) indiciran je duži, 7-dnevni kurs antibiotske terapije. Prilikom propisivanja terapije trudnicama, treba imati na umu da je niz antibiotika za njih kontraindiciran: fluorokinoloni, kotrimoksazol, tetraciklini.

Pijelonefritis može biti samostalna bolest, ali češće otežava tok različitih bolesti (urolitijaza, adenom prostate, bolesti ženskih genitalnih organa, tumori genitourinarnog sistema, dijabetes melitus) ili se javlja kao postoperativna komplikacija.

Nekomplikovane infekcije bubrega nastaju u odsustvu strukturnih promena kod pacijenata bez ozbiljnih komorbiditeta; obično se posmatraju u ambulantnoj praksi.

Komplikovane infekcije javljaju se u bolesnika s različitim opstruktivnim uropatijama, na pozadini kateterizacije mokraćnog mjehura, kao i kod bolesnika s komorbiditetom (dijabetes melitus, kongestivno zatajenje srca, imunosupresivna terapija itd.). Komplikovane infekcije su prirodno uočene kod starijih pacijenata.

Posebno mjesto zauzima senilni pijelonefritis - glavni problem gerijatrijske nefrološke klinike. Njegova učestalost raste sa svakom dekadom života starije osobe, dostižući 45% kod muškaraca i 40% kod žena u desetoj deceniji.

Pijelonefritis je infektivna inflamatorna bolest bubrega koja zahvaća karlicu i čašice, parenhim i intersticijsko tkivo. U akutnoj fazi bolesti u pravilu se bilježi bakteriemija. Klinički simptomi sepse mogu se uočiti kod 30% pacijenata s pijelonefritisom.

Glavna uloga u liječenju pijelonefritisa pripada antibakterijskim sredstvima. Izbor antibakterijskih lijekova treba se temeljiti na spektru njihove antimikrobne aktivnosti i razini osjetljivosti na njih glavnih uzročnika pijelonefritisa. S tim u vezi, izbor antibakterijskih lijekova za liječenje pijelonefritisa koji se javlja izvan bolnice može se lako predvidjeti na osnovu podataka regionalnih farmakoepidemioloških studija. U tabeli 2 prikazani su rezultati studije o osjetljivosti mikroorganizama izolovanih od pacijenata sa mikrobno-upalnim bolestima bubrega u gradu Vinnitsa na najčešće antibakterijske lijekove.

Važan problem je i prevencija recidiva i ponovljenih infekcija. Uz česte egzacerbacije pijelonefritisa, općenito prihvaćen pristup je imenovanje mjesečnih preventivnih tečajeva (1-2 tjedna) antibakterijskih lijekova. Međutim, profilaktičku upotrebu antibakterijskih sredstava za pijelonefritis treba tretirati s velikim oprezom. Trenutno nema pouzdanih podataka koji ukazuju na efikasnost i svrsishodnost profilaktičkih kurseva antibakterijskih lijekova za pijelonefritis. Osim toga, treba uzeti u obzir da profilaktička primjena antibiotika doprinosi selekciji rezistentnih sojeva mikroorganizama. Štoviše, profilaktičko propisivanje antibiotika starijim pacijentima i pacijentima sa stalnim urinarnim kateterom treba prepoznati kao nerazumno, budući da rizik od komplikacija terapije značajno nadmašuje potencijalnu korist.

Mnogo opravdanije su nemedikamentne mere za prevenciju egzacerbacija pijelonefritisa, koje uključuju adekvatan režim pijenja - 1,2-1,5 litara dnevno (pazite kod pacijenata sa oštećenom funkcijom srca), upotrebu biljnih lekova. Što se tiče potonjeg, iako nema pouzdanih dokaza o njegovoj djelotvornosti, on poboljšava mokrenje i ne dovodi do razvoja ozbiljnih nuspojava.

U zaključku, treba napomenuti da je, naravno, nemoguće u potpunosti pokriti takav globalni problem kao što je problem racionalne terapije antibioticima na jednom sastanku škole, ali vinjički liječnici su svakako uspjeli ocrtati raspon problema i navesti načine da ih reši.

Irina Paly