Инфузионна терапия на пациенти с изгаряне. Метод за определяне на оптималния обем на инфузионна терапия при лечение на изгаряния

На всички пациенти, приети в отделението от пожар, се предписва инхалация на 100% кислород (има възможност за отравяне с въглероден окис). Ако е необходимо, преведете пациента на контролирано дишане.

внимание. защото висок рисксърдечни аритмии, деполяризиращи релаксанти не трябва да се използват по време на трахеална интубация (с тежки изгаряния - за 2 години). Белите дробове с масивни изгаряния са силно засегнати, поради което се използват щадящи режими на механична вентилация (изкуствена белодробна вентилация).

Ако има изгаряния на главата, тялото, горните дихателни пътища, в никакъв случай не отлагайте трахеалната интубация "за по-късно". Бързото увеличаване на отока на мястото на изгаряне след 1-3 часа ще направи тази процедура изключително трудна за изпълнение. използване топли одеялаили специална топлоизолираща превръзка за предотвратяване на хипотермия на пациента. Венозният достъп трябва да осигурява висока скорост на инфузия. Централният венозен достъп позволява по-прецизен контрол на темпото инфузионна терапия.

Използвайки "правилото на деветките", лекарите определят площта на изгарянето: Глава 9%. предната част на гръден кош - 9%.

• Задната част на гърдите - 9%.
• Горен крайник - 9%.
• Корем - 9%.
• Филе - 9%.
• Долен крайник - 18%.
• Перинеум - 1%;
• При пациенти с изгаряне > 20% от повърхността на тялото, поставете уринарен катетър.

Инфузионна терапия на първия ден

Инфузионната терапия започва възможно най-рано. Очакваният дневен обем (V) на инфузионната терапия се изчислява по формулата Парк: V ml = площ на изгаряне в % × телесно тегло в kg × 4.

Ако изгарянето е причинено от електрически ток или има изгаряне на горните дихателни пътища, обемът на инфузионната терапия се увеличава с 30-50%. Провежда се инфузионна терапия непрекъснато(NB!) през деня, като променяте скоростта и качеството на инфузията. Фокусирайки се върху стабилизирането на хемодинамиката и скоростта на диурезата - трябва да бъде> 0,5 ml / kg / час.

През първите 8 часа приблизително половината от изчисленото дневна нуждатечности. През първия ден използвайте балансиран (разтвор и др.) изотонични разтворикристалоиди. Ако изчислената терапия с кристалоиди не е в състояние да осигури ефективна хемодинамика, тогава се добавя 10% разтвор на албумин. Комбинацията от инфузия на 500 ml 10% албумин, последвана от интравенозно приложение на фуроземид в доза 1-2 mg / kg, е доста ефективна при олигурия, възстановяваща диурезата;

Понастоящем не се препоръчва рутинно предписване на синтетични колоиди (HES, желатинов разтвор и др.) - те увеличават вероятността бъбречна недостатъчност. При неефективност на инфузионната терапия се използват вазопресори. В този случай се предпочита норепинефрин (норепинефрин). За въвеждането му трябва да се установи централен венозен достъп.

При тежки изгаряния (повече от 30% от телесната повърхност) се предписва допълнителен 4% разтвор на натриев бикарбонат до постигане на алкална реакция на урината. Индикативни препоръки: 100 ml 4% IV капково 4-6 пъти на ден. Аналгетиците се прилагат интравенозно: непрекъснатата скорост на приложение на морфин се избира в диапазона от 1-10 mg / час, което ще осигури достатъчна аналгезия на пациента.

Диуретик.Ако въпреки стабилизирането на кръвното налягане и CVP се забележи олигурия, 1 mg / kg фуроземид се прилага интравенозно. В някои случаи фуроземид се предписва от втория ден, за да се намали подуването.

Колоидите (), ако не са били назначени по-рано, се прилагат от втория ден. Инфузията на албумин се предписва, когато нивото на серумния албумин падне под 20-25 g / l.

Терапия. Втори ден

От втория ден, въз основа на обективни данни и допълнителни методипрегледи, провежда се индивидуализация на инфузионната терапия. Приблизителният обем на трансфузираната течност е 20-60% от обема на първия ден. В следващите дни - основни принципиинфузионна терапия. Необходимо е да се извърши ранни хранения, ако е възможно, през устата.

Ако е възможно (без пареза на стомаха, червата, гадене, повръщане), приемът на храна започва на втория ден след получаване на изгаряне (смеси като Isokal и др.). Ако храненето през устата или сондата е невъзможно, се предписва парентерално хранене.

Много често пациентите с тежки изгаряния развиват пареза на стомаха. При пациенти с дълбоко изгаряне на повече от 20% от повърхността на тялото трябва да се постави стомашна сонда за евакуиране на стомашното съдържимо. тежки формиабдоминалният компартмент синдром често се появява при обширни изгаряния. И нашата агресивна инфузионна терапия понякога значително допринася за нейното прогресиране. За навременната му диагностика е необходимо периодично да се следи вътреабдоминалното налягане.

Температурата на въздуха в помещението трябва да се поддържа над 25 градуса. За предотвратяване на стомашно-чревно кървене на всички пациенти е показано назначаването на блокери на H2-истаминовите рецептори или инхибитори на протонната помпа. Предписват се в увеличена с 50% дневна доза. Не се използват профилактични антибиотици;

Показана е рецепта за антибиотик широк обхват(за предпочитане нефротоксичен):

• С изгаряния на горните дихателни пътища;
• При провеждане на IVL;
• По време на хирургични интервенции;
• При възникване на гнойни усложнения;

Ако пациентът не е ваксиниран от, извършват ваксинация по приетата схема.

Нестандартни методи за лечение на тежки изгаряния

Претоварване с течност. Как да го намалим

При лечението на тежки изгаряния претоварването с течности е сериозен и практически невъзстановим проблем със стандартната стратегия за флуидна терапия. Усложненията под формата на лоша оксигенация, белодробен и чревен оток и компартмент синдроми са чести при тези пациенти. Предложени са няколко стратегии, които могат да намалят обема на инфузията:

Включване на колоидни разтворикато част от инфузионна терапия още на първия ден от шок от изгаряне. В същото време е необходим по-малък обем инфузия за стабилизиране на хемодинамиката и възстановяване на диурезата. Колоидните разтвори трябва да бъдат приблизително 1/3 от изчисления общ обем на инфузията. Попълването се извършва чрез разтвор албуминили прясно замразена плазма. Във връзка с особеностите на руското законотворчество, назначаването на SZP трябва да бъде обосновано с решение на съвета.

Синдромът на системно възпаление, който винаги се развива при тежко изгаряне, е придружен от повишаване на съдовата пропускливост за течност, което води до развитие на генерализиран оток. Беше показано, че включване в терапията на витамин С,може да намали съдовата пропускливост и необходимостта от инфузия с приблизително 30-45%. Витамин С се прилага със скорост 66 mg/kg/час непрекъснато през първия ден.

Намаляване на степента на увреждане на белите дробове при изгаряния на горните дихателни пътища

От момента на пристигането на пациента, с инхалационни белодробни лезии, пулверизаторът се вдишва на всеки 4 часа в продължение на 7 дни:

• 5000 IU нефракциониран, разреден в 5 ml 0,9% натриев хлорид;
• 3-5 ml 20% разтвор на N-ацетилцистеин.

И двете лекарства имат противовъзпалително действие, намаляват увреждането на белите дробове. И в случай на съвместна употреба, те повишават процента на преживяемост в тази група пациенти с изгаряния.

Намален катаболизъм

Известно е, че повишеният катаболизъм при пациенти с изгаряния може бързо да доведе до изтощение на пациента. При стабилна хемодинамика при пациент, от края на четвъртия ден, е възможно да се предпише неселективен бета-блокер пропранолол (Obzidan), за да се намали степента на катаболизъм на изгаряне. Начална доза от 20-40 mg три пъти дневно (приблизително 1 mg/kg/ден). Дозировката е избрана по такъв начин, че да намали началната сърдечна честота с 15-20% (но не по-ниска от 55-60 удара / мин).

30. Изгаряния при деца. Класификация. Изчисляване на повърхността на изгаряне. Клиника в зависимост от тежестта на изгарянето. Спешна помощ при остро изгаряне.

Класификация:

1. повърхностно изгаряне на епидермиса - хиперемия, подуване и силна болезненост на кожата. Отокът и хиперемията не изчезват от натиска на пръста.

2. поражение на епидермиса и повърхностния слой на дермата - хиперемия, мехури, пълни с прозрачно съдържание.

3. а) увреждане на епидермиса и дермата на различни нива - мехури с течно желеобразно съдържание.

б) увреждане на епидермиса и дермата на всички нива - мехури с хеморагично съдържимо.

4. увреждане на всички слоеве на кожата и по-дълбоките слоеве - овъгляване, обширни дефекти, тъкани и по-дълбоки увреждания на фасциите и мускулите, сухожилията и костите.

Изчисляване на повърхността на изгаряне

1. длан метод - дланта на жертвата = 1% от площта

2. метод "9" по Wallace - за спешна помощ

3. Таблица на Land-Browder

4. Схема на Блохин

Клиника, в зависимост от тежестта на изгарянето (площта на изгорената повърхност, степента на изгаряне и възрастта на пациента)

Спешна помощ при остро изгаряне. Показания за хоспитализация: I - n\r, 10%, II -\u003e 5% - 5-7 години,\u003e 10% -\u003e 7 години, III-IV - всички.

1. затопляне на пациента

2. пиене - солено-алкален разтвор (1 литър вода + 1 г сода + 3 г сол), алкални минерални води.

3. катетеризация: назална, в / в, m / n, с II- III степен- стомашна сонда

4. почасова регистрация: дихателна честота, сърдечна честота, кръвно налягане, количество инжектирана и изтеглена течност, KLA, OAM, KOS, електролити.

5. противошокова терапия (всички деца с площ> 10%, деца под 3 години -> 5%)

6. анестезия: I-II степен - аналгин, дифенхидрамин, над 1 година 1% промедол - 0,1 ml / година, 25% дроперидол - 0,1-0,2 ml / kg

7. инфузионна терапия - 1) през първите 48 часа - 1/3 V - 8, 16, 24 часа, 2) състав: 1/3 - протеини (албумин), колоидни разтвори(реополиглюкин), GSR (разтвор на Ringer-Lock), 3) глюкозо-новокаинова смес - 0,25% разтвор на новокаин и 5% разтвор на глюкоза в равни пропорции в количество от 100 до 200 ml.

8. диуретици в III-IV степен: с жажда - 10, 15, 20% манитол (1 g / kg / ден), с повръщане - 10% урея (1 g / kg / ден)

9. GCS - хидрокортизон - 10 mg / kg / ден, преднизолон - 3 mg / kg / ден

11. сърдечни гликозиди по показания

12. асептични превръзки (фурацилин)

Изчисляване на течност (ml) на 1% от повърхността за 48 часа: 0-5 месеца. - 15-20, 6-12 месеца - 25, 1-3 години - 30-40, 3-8 години - 50-60, 8 и повече - 80-100. Изчисляване на 4% разтвор на сода на ден: 4 x m / t (kg). Изчисляване на сместа глюкоза-новокаин на ден. (0,25% новокаин: 5% glu \u003d 1: 1) - 0-1 години - 10-30, 1-3 - 30-100, 3-10 - 100-150, 10 и повече години - 150-200

21. Изгорена болест, фази на протичане. Принципи на лечение на изгаряне. Методи за лечение на рани от изгаряне.

Фаза на шок от изгаряне. При децата обикновено не надвишава няколко часа, но може да продължи 24-48 ч. Различават се краткотрайна (еректилна) и дълготрайна (торпидна) фаза. В еректилната фаза на изгарящия шок пострадалите обикновено са възбудени, стенат, оплакват се от остра болка. Понякога има състояние на еуфория. Артериално наляганенормален или леко повишен, пулсът е ускорен. В торпидната фаза на изгарящия шок феномените на инхибиране излизат на преден план. Пострадалите са адинамични, безразлични към средата, не се оплакват. Има жажда, понякога повръщане. Телесната температура е понижена. Кожата е бледа, чертите на лицето са заострени. Пулсът е чест, слабо изпълване. Количеството отделена урина намалява. Намаляването на обема на циркулиращата кръв води до понижаване на кръвното налягане и хипоксия. Един от страхотните признаци на нарастващи нарушения на кръвообращението е олигурия, а в някои случаи и анурия. Функционалното изчерпване на мозъчната кора може да бъде дълбоко и да доведе до смърт на пациента.

Фаза на остра токсемия. В тази фаза на преден план излизат явленията на интоксикация, нарушение на протеиновия метаболизъм, което е свързано с продължаваща загуба на плазма и разпадане на тъканни протеини. Инфекцията на изгорената повърхност и абсорбцията на токсини, дегенеративните промени в паренхимните органи и дехидратацията водят до влошаване на изгорената болест. Токсичното състояние се проявява с бледност, висока температура, нарушена сърдечно-съдова дейност. Във връзка с удебеляването на кръвта първоначално се наблюдава еритроцитоза, повишаване на съдържанието на хемоглобин, а след това възниква истинска анемия.

фаза на септицемия. В някои случаи е клинично трудно да се разграничи от предишната фаза на интоксикация. При обширни дълбоки изгаряния, когато дефектът, образуван на мястото на изгарянето, е огромна гнойна рана и съпротивителните сили на тялото падат, в тези случаи картината на сепсис излиза на преден план, треската придобива забързан характер, анемията и хипопротеинемията се увеличават , реактивните процеси спират, гранулациите стават летаргични, бледи, кървят. Често има рани от залежаване, а понякога и метастатични гнойни огнища. От страна на кръвта се отбелязват промени от септичен характер.

Фазата на възстановяване се характеризира с нормализиране на общото състояние, зарастване на рани. При дълбоки изгаряния понякога остават дълготрайни незаздравяващи язви и в резултат на белези могат да се образуват затягащи обезобразяващи белези и контрактури.

Принципи на лечение на изгаряне. вижте въпрос 20.

Методи за лечение на рани от изгаряне. Методите за локално лечение на изгаряния могат да бъдат разделени на 3 групи: 1) лечение под превръзка; 2) отворено лечение и 3) метод на коагулация. Лечението с превръзка е основното лечение на изгаряния при деца. Първичната хирургична интервенция се извършва под обща анестезия, тя се състои в внимателно, минимално травматично и нежно почистване на повърхността на изгарянето, мехурите и околната кожа чрез измиване и изтриване с антисептични разтвори. Областта на изгаряне се освобождава от замърсяване и висящи клапи на епидермиса, като внимателно се отстраняват замърсяванията и външните слоеве с топка от марля, навлажнена с разтвор на новокаин. Неотворените мехури се смазват с алкохол или 3-5% разтвор на калиев перманганат, след което се изрязват с ножица в основата и, без да се отрязва напълно епидермиса, съдържанието се евакуира. След тоалетната горяща повърхностсложете превръзка. Може да бъде мокър, навлажнен в разтвор на фурацилин, етакрин лактат, новокаин с антибиотици или импрегниран с мехлем Вишневски, синтомицинова емулсия, прополисов мехлем, солкосерил и др. Много е ефективен при изгаряния II-IIIA степен за затваряне на изгорената повърхност на изкуствена кожа (след първично хирургично лечение).

Отвореният метод на Поволоцки (лечение на повърхността на изгаряне без превръзки) рядко се използва при деца. Въпреки че този метод освобождава пациентите от болезнени превръзки, елиминира до голяма степен неприятната миризма, излъчвана от големи превръзки, напоени с гной, раната зараства бавно, повърхността й е покрита с дебели корички, под които се натрупва гноен секрет. AT последните годинитретирането на повърхности на рани от изгаряне в условия на локална или обща гнотобиологична изолация, използването на абактериални принципи, както и камери с ламинарен поток от стерилен въздух, станаха широко разпространени.

Коагулационният метод за провеждане на отворен метод по Николски - Бетман се използва за лечение на повърхността на изгаряне на лицето, шията и перинеума, главно с II степен на увреждане. Лечението се извършва под обща анестезия с марля, навлажнена с топъл 0,25-0,5% разтвор на амоняк (амоняк), изгорената повърхност се почиства. В случай на изгаряне на главата, косата се обръсва, след това изгорената повърхност се намазва с 5% прясно приготвен воден разтвор на танин, след което повърхността на изгарянето се намазва с 10% разтвор на сребърен нитрат ( lapis) с друг памучен тампон Повърхността бързо почернява, след кратко време изсъхва и се покрива с коричка. След лечението пациентът се поставя под рамката с крушки и се покрива с одеяло.Температурата под рамката се следи, пациентът трябва да се затопли при температура 24-25 ° C, но не по-висока, за да се избегне прегряване , извършва се заздравяване на рани, присаждане на кожа. Автопластиката се извършва в ранните етапи, веднага щом раната започне да гранулира добре и общо състояниепациентът става задоволителен. Обективните показатели, които определят времето за трансплантация, са съдържанието на хемоглобин в кръвта най-малко 50%, протеин в кръвния серум най-малко 7% и доброто състояние на раната - нейната цитограма. Ако пациентът има достатъчна повърхност на кожата, която може да се използва за трансплантация, се взема клапа с дерматом, преминава през Браун перфоратор и след затваряне на изгорената повърхност се укрепва по ръбовете на раната с редки конци.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Термични изгаряния, класифицирани според засегнатата област на телесната повърхност (T31), Термично изгаряне първа степен на главата и шията (T20.1), Термично изгаряне първа степен на китката и ръката (T23.1), Термично изгаряне първа степен на глезена и стъпало (T25.1), Термично изгаряне на раменния пояс и горен крайник, с изключение на китката и ръката, първа степен (T22.1), Термично изгаряне на областта тазобедрена ставаи долен крайник, с изключение на глезенна ставаи крак, първа степен (T24.1), Термично изгаряне на тялото първа степен (T21.1), Химически изгаряниякласифицирани според засегнатата област на телесната повърхност (T32), Химично изгаряне първа степен на главата и шията (T20.5), Химично изгаряне първа степен на китката и ръката (T23.5), Химично изгаряне първа степен на глезена и стъпалото (T25) .5), Химично изгаряне на раменния пояс и горния крайник, с изключение на китката и ръката, първа степен (T22.5), Химично изгаряне на бедрото и долния крайник, с изключение на глезена и стъпалото, първа степен (T24.5) ), Химично изгаряне на тялото първа степен (T21.5)

Комбустиология за деца, Педиатрия

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването и социално развитиеРепублика Казахстан
от 09 юни 2016 г
Протокол №4

изгаряния -

увреждане на тъканите в резултат на експозиция висока температура, различни химикали, електрически ток и йонизиращо лъчение.

Болест от изгаряне -това е патологично състояние, развиващи се в резултат на обширни и дълбоки изгаряния, придружени от особени нарушения на функциите на централната нервна система, метаболитни процеси, дейност на сърдечно-съдовата, дихателната, пикочно-половата, хематопоетичната система, увреждане на стомашно-чревния тракт, черния дроб, развитие на DIC, ендокринни нарушения и др.

В развитие болест на изгарянеИма 4 основни периода (етапа) на неговото протичане:
шок от изгаряне,
токсемия при изгаряне,
септикотоксемия,
Реконвалесценция.

Дата на разработване на протокола: 2016 г

Потребители на протокола: комбустиолози, травматолози, хирурзи, общи хирурзии травматолози на болници и поликлиники, анестезиолози-реаниматори, спешна и спешна помощ.

Скала за ниво на доказателства:

Класификация

класификация [ 2]

1. По вид травматичен агент
1) термични (пламъци, пара, горещи и горящи течности, контакт с горещи предмети)
2) електрически (ток с високо и ниско напрежение, разряд от мълния)
3) химически (промишлени химически веществабитова химия)
4) радиация или радиация (слънчева, увреждане от радиоактивен източник)

2. Според дълбочината на лезията:
1) Повърхност:



2) Дълбоко:

3. Според фактора на въздействие върху околната среда:
1) физически
2) химически

4. По местоположение:
1) местен
2) дистанционно (вдишване)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Диагностични критерии

Оплаквания:при парене и болка в областта на рани от изгаряне.

Анамнеза:

Физическо изследване:оценка на общото състояние (съзнание, цвят на непокътнат кожата, състояние на дишане и сърдечна дейност, кръвно налягане, сърдечна честота, честота на дишане, наличие на втрисане, мускулни тремори, гадене, повръщане, сажди по лицето и лигавицата на носната кухина и устата, "синдром на бледо петно") .

Лабораторни изследвания:не е задължително

не е задължително

Диагностичен алгоритъм:вижте по-долу за болнична помощ.

Диагностика (линейка)

ДИАГНОСТИКА НА ЕТАП НА СПЕШНА ПОМОЩ

Диагностични мерки:
събиране на оплаквания и анамнеза;
физикален преглед (измерване на кръвно налягане, температура, броене на пулса, броене на дихателната честота) с оценка на общия соматичен статус;
Изследване на мястото на лезията с оценка на площта и дълбочината на изгарянето;
ЕКГ при електрическо нараняване, удар от мълния.

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии на болнично ниво:

Оплаквания:при парене и болка в областта на рани от изгаряне, втрисане, треска;

Анамнеза:разберете вида и продължителността на увреждащия агент, времето и обстоятелствата на нараняването, възрастта, съпътстващите заболявания, алергичната история.

Физическо изследване:оценка на общото състояние (съзнание, цвят на непокътнатата кожа, състояние на дишане и сърдечна дейност, кръвно налягане, сърдечна честота, честота на дишане, наличие на втрисане, мускулни тремори, гадене, повръщане, сажди по лицето и лигавицата на носа кухина и уста, „симптом на бледо петно“).

Лабораторни изследвания:
Култура от раната за определяне на вида на патогена и чувствителността към антибиотици.

Инструментални изследвания:
. ЕКГ с електрическо нараняване, удар от мълния.

Диагностичен алгоритъм

2) Методът "длан" - площта на дланта на обгорения е приблизително 1% от повърхността на тялото му.

3) Оценка на дълбочината на изгарянето:

А) повърхностен
I степен - хиперемия и подуване на кожата;
II степен - некроза на епидермиса, мехури;
IIIA степен - кожна некроза със запазване на папиларния слой и кожни придатъци;

Б) дълбоко:
IIIB степен - некроза на всички слоеве на кожата;
IV степен - некроза на кожата и дълбоките тъкани;

При формулиране на диагноза е необходимо да се отразят редица характеристики наранявания:
1) вид изгаряне (термично, химическо, електрическо, радиационно),
2) локализация,
3) степен,
4) обща площ,
5) площ дълбоко поражение.

Площта и дълбочината на лезията се записват като дроб, чийто числител показва общата площ на изгарянето, а до него в скоби е площта на дълбокото увреждане (в проценти), а знаменателят е степен на изгаряне.

Пример за диагноза:Термично изгаряне (вряща вода, пара, пламък, контакт) 28% PT (SB - IV = 12%) / I-II-III AB-IV степен на гърба, седалището, левия долен крайник. Тежък шок от изгаряне.
За по-голяма яснота в медицинската история се вмъква скица (диаграма), върху която графично с помощта на символиплощта, дълбочината и локализацията на изгарянето се записват, докато повърхностните изгаряния (I-IIst.) се боядисват в червено, III AB st. - синьо и червено, IV чл. - в синьо.

Прогностични показатели за тежестта на термичното увреждане.

Индекс на Франк. При изчисляването на този индекс 1% от повърхността на тялото се приема за равна на една условна единица (c.u.) в случай на повърхност и три c.u. в случай на дълбоко изгаряне:
— прогнозата е благоприятна — по-малко от $30;
— прогнозата е относително благоприятна — 30-60 USD;
- прогнозата е съмнителна - 61-90 USD;
- неблагоприятна прогноза - повече от 90 c.u.
Изчисление: % повърхност на изгаряне + % дълбочина на изгаряне x 3.

маса 1 Диагностични критерии за шок от изгаряне

Списък на допълнителни диагностични мерки:

лаборатория:
· биохимичен анализкръв (билирубин, AST, ALT, общ протеин, албумин, урея, креатинин, остатъчен азот, глюкоза) - за проверка на MODS и преглед преди хирургична интервенция(UD A);
кръвни електролити (калий, натрий, калций, хлориди) - за оценка на водно-електролитния баланс и преглед преди операция (LE A);
коагулограма (PV, TV, PTI, APTT, фибриноген, INR, D-димер, PDF) - с цел диагностициране на коагулопатия и DIC синдроми преглед преди операция за намаляване на риска от кървене (LE A);
кръв за стерилност, кръв за хемокултура - за верификация на патогена (UD A);
показатели за киселинно-алкалното състояние на кръвта (pH, BE, HCO3, лактат) - за оценка на нивото на хипоксия (UD A);
определяне на кръвни газове (PaCO2, PaO2, PvCO2, PvO2, ScvO2, SvO2) - за оценка на нивото на хипоксия (UDA);
PCR от рана за MRSA-диагностика при съмнение за болничен щам на Staphylococcus aureus (UDC);
· Определяне на дневните загуби на урея с урина - за определяне на дневните загуби на азот и изчисляване на азотния баланс, при отрицателна динамика на теглото и клиника на хиперкатаболичен синдром (UD B);
определяне на прокалцитонин в кръвен серум - за диагностика на сепсис (LEA);
определяне на пресепсин в кръвен серум - за диагностика на сепсис (LEA);
тромбоеластография - за по-подробна оценка на нарушението на хемостазата (LE B);
Имунограма - за оценка на имунния статус (UD B);
Определяне на осмоларитета на кръвта и урината - за контрол на осмоларитета на кръвта и урината (UD A);

Инструментал:
ЕКГ - за оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система и преглед преди операция (LE A);
Рентгенография на гръден кош - за диагностика на токсична пневмония и термични инхалационни лезии (UD A);
ултразвук коремна кухинаи бъбреците плеврална кухина, НСГ (деца до 1 г.) - за оценка токсично увреждане вътрешни органии откриване на подлежащи заболявания (LE A);
Изследване на очното дъно - за оценка на състоянието на съдовите нарушения и мозъчния оток, както и наличието на изгаряния на очите (LE C);
измерване на CVP, ако има такова централна венаи нестабилна хемодинамика за оценка на BCC (UDC);
Ехокардиография за оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система (LEA));
монитори с възможност за инвазивен и неинвазивен мониторинг на основните показатели на централната хемодинамика и контрактилностмиокарден (Доплер, PiCCO) - при остра сърдечна недостатъчност и шок 2-3 стадий в нестабилно състояние (LE B));
Индиректната калориметрия е показана за пациенти в интензивно отделение на вентилатор - за проследяване на истинската консумация на енергия, със синдром на хиперкатаболизъм (LE B);
· FGDS - за диагностика на стресови изгаряния Curling язви, както и за поставяне на транспилорна сонда при пареза на стомашно-чревния тракт (UD A);
Бронхоскопия - при термични инхалационни лезии, за лаваж TBD (UD A);

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания:не е извършено, препоръчва се внимателно снемане на анамнеза.

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества личната медицинска консултация. Не забравяйте да се свържете лечебни заведенияако имате някакви заболявания или симптоми, които Ви притесняват.
• Избор лекарстваи тяхната дозировка, трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарствои неговата дозировка, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е само информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Отделение по изгаряния, отделение по анестезиология, детска болница Armand TrousseauПариж, Франция

Материалът е подготвен от Денис Сурков.

Въведение

Във Франция изгарянията представляват 3 до 8% от всички злополуки при деца. Освен това 95% от всички случаи се случват у дома, главно в резултат на попарване с вряла вода (73%). Обикновено се случва в кухнята (62%) или банята (16%), по-често при момчета (59%), отколкото при момичета (41%), на средна възраст 24 месеца.

По този начин се получават наранявания при изгаряния детстводоста често, така че всички лекари, участващи в спешната помощ за деца, трябва да са готови да отговорят на следните въпроси:

• Трябва ли детето да бъде хоспитализирано?
• Какво трябва да се направи преди детето да бъде хоспитализирано в специализирано отделение?

аз Трябва ли детето да бъде хоспитализирано?

Трябва да се вземат предвид тежестта на изгарянето и социалните аспекти.

1) Тежестта на нараняването от изгаряне

а) Зона на нараняване при изгаряне

е основният критерий. Правило за изчисление зона на изгарянеповърхности според A.B. Wallace (глава 9%, горни крайници 9% всеки, торс 36%, долни крайници 18%) не винаги е приложим при деца, поради голям размерглавата спрямо тялото, отколкото при възрастните.

Маса 1. Таблица на повърхността на изгаряне в % (според Lund и Browder)

Практически инструкции:

• Новородените трябва да бъдат хоспитализирани, независимо от зоната на изгаряне;
• Деца под 1 година трябва да бъдат хоспитализирани, ако площта на изгаряне надвишава 5% от общата повърхност на тялото;
• Деца на възраст над 1 година трябва да бъдат хоспитализирани, ако площта на изгаряне надвишава 10% от общата повърхност на тялото;

б) Дълбочина на раната от изгаряне[ 2 ]

Дълбочината на раната от изгаряне се определя при медицински преглед. Изгарянията от първа степен съответстват на класическото "слънчево изгаряне" с болезнена еритема. При повърхностни изгаряния от II степен дермално-епидермалния слой е частично разрушен. Те се характеризират с наличието на мехури, пълни със серозна течност. При дълбоки изгаряния от II степен дермално-епидермалния слой се разрушава, с изключение на краищата на раната. Мехурите не покриват всички повърхност на раната. Повърхността на раните е червена, леко кафеникава и течаща. Понякога има трудности при разграничаването на дълбоки и повърхностни изгаряния от втора степен. При изгаряния от трета степен основният клетъчен слой на кожата е напълно унищожен. Дъното на раната е бледо, уплътнено, може да е восъчно или червеникаво поради интра- или субдермална хемолиза (т.нар. обгаряне).

Практически инструкции:всички деца с изгаряния трета степен трябва да бъдат хоспитализирани.

в) Локализация на изгаряния

Всички деца трябва да бъдат хоспитализирани: с циркулярни изгаряния на крайниците (риск от исхемия), изгаряния на лицето (дихателни и естетически усложнения), краката и ръцете (функционален риск), перинеума (риск от инфекция).

г) Механизъм на изгаряне

Всички деца с електрически или химически изгаряния, изгаряния от пламък, получени в затворено пространство.

д) Комбинирани лезии

Всички деца с изгаряния трябва да бъдат хоспитализирани, ако са свързани с други наранявания и/или респираторни лезии. Трябва да се има предвид възможността за отравяне с продукти на горенето в резултат на запалване в затворено пространство, особено при дълбоки изгаряния на лицето, сажди в ноздрите или дрезгав глас. Възможни са също цианоза, диспнея, стридор, скъсяване на вдишването или бронхиална обструкция. Необходимо е да се изключи баротравма на белите дробове в случай на увреждане в резултат на експлозии, особено ако се установи разкъсване на тъпанчевата мембрана при изследване на ушите.

2) Социални аспекти

Поради разнообразието от изгаряния, лекарят трябва да проучи всяка възможност за малтретиране на дете. Подозрения могат да възникнат при следните обстоятелства:

• всяко забавяне след нараняване при привеждане на детето в лечебно заведение;
• наличието на множество щети с различна давност;
• несъответствия в описанието на родителите на обстоятелствата на инцидента;
• необичайни изгаряния, като "изгаряне от чорапи" (принудително потапяне във вряща вода) или изгаряния от цигара.

Ако се подозира неправилно лечение, децата трябва да бъдат хоспитализирани, независимо от тежестта на изгарянията.

3) Първичният триаж на деца с изгаряния може да бъде разделен на три групи

• Деца с леки изгаряния, които не се нуждаят от хоспитализация

Това се отнася за деца с изгаряния по-малко от 5% или по-малко от 10%, но по-малко от степен III в дълбочина и без функционален риск (т.е. засягане на ръцете и краката); без комбинация от изгаряния с други наранявания и при задоволителни домашни условия (адекватни за предотвратяване на вторична инфекция), както и без съмнение за възможно неправилно амбулаторно лечение.

Тези изгаряния са повърхностни и могат да се лекуват амбулаторно. Лечението е просто. Въпреки това, всички изгаряния, които не са лекувани в рамките на 10 дни, изискват хоспитализация в хирургична болница.

• Деца с леки изгаряния, изискващи хоспитализация

Това се отнася за деца с изгаряния от 5 до 10% или за деца с изгаряния, площ не повече от 20%, без респираторни и хемодинамични нарушения, без изгаряния по лицето, ръцете или перинеума.

Тези пациенти трябва да бъдат прехвърлени в специализирано отделение. Преводът обаче не изисква предварителна специализация медицински грижив приемна службаили амбулаторна клиника и може да отнеме 1-2 часа. Незабавно изгарянията трябва да бъдат дезинфекцирани (0,05% разтвор на хлорхексидин), мехурите трябва да бъдат отворени. Раните трябва да бъдат покрити със стерилни марлени превръзки. Детето също трябва да бъде упоено.

• Деца с тежки изгаряния

Тези пациенти трябва бързо да бъдат прехвърлени до най-близкия център по изгаряния, придружен от медицински персонал.

ІІ тежки изгаряния: какво трябва да се направи преди прехвърляне в специализирано отделение?

1) Трябва ли изгарянията да се охлаждат или жертвите трябва да се затоплят?

Охлаждащите изгаряния водят до намаляване на дълбочината на раната, отока, болката и смъртността. Ако състоянието на детето е задоволително, тогава раните от изгаряния могат да бъдат охладени точно в спешното отделение. Температурата на водата трябва да бъде между 8 o C и 25 o C (температура на чешмяната вода 8-15 o C). Колкото по-рано започне охлаждането (особено през първия час след инцидента) и колкото по-дълго се провежда (поне 15 минути при 15 o C), толкова по-ефективно е то. Разбира се, трябва да се обърне специално внимание на риска от тежка хипотермия, особено при малки деца с обширни изгаряния. Необходимо е да се охлади под душа, насочвайки струята към повърхността на изгарянето и избирайки температурата на водата по такъв начин, че пациентът да почувства местното и общо облекчение. Не забравяйте, че охлаждането с вода при 22 o C също е ефективно. Целта е да се охлади раната от изгаряне, а не пациентът.

Детето трябва да се затопли с увиване, но не допълнителни източницитоплина.

Трябва да охладите изгаряния изагрейте пациента.

2) Подготовка за последващо лечение

а) венозен достъп

Необходимо е само интравенозно приложение на лекарства. Необходимо е да се спазва правилото на Делминг "а" (периферен венозен достъп в интактната област > периферен венозен достъп в изгорената област > централен венозен достъп в интактната област > централен венозен достъп в изгорената област), за да се намали рискът от инфекция. Ако е необходим централен венозен достъп, тогава по-простият при децата е феморалният. Не забравяйте, че преди да прехвърлите дете, трябва да се уверите, че венозен катетървнимателно затворен, фиксиран и в изправност.

б) Разни

Винаги е необходимо да се изследва стомаха и да се аспирира стомашно съдържание, детето трябва да бъде добре фиксирано.

Препоръчително е да се катетеризира пикочен мехури вземете предвид количеството урина, за да наблюдавате обема на инфузията. постановка уринарен катетърнеобходими при деца с перинеални изгаряния.

3) Обем и състав на инфузионните разтвори

а) Обем

Съотношението на повърхността към телесното тегло при децата е по-голямо, отколкото при възрастните. Следователно формулата за изчисляване на инфузията при деца се основава на точна оценка на площта на изгаряния.

Правило на Карвахал [ 7 ] :

2000 ml разтвор на Рингер лактат на 1 m2 обща телесна повърхност

5000 ml разтвор на Рингер лактат на 1 m2 повърхност на изгаряне

Правилото на Карвахал е най-приемливо при изгорели деца. Други формули (като Parkland) се базират на телесно тегло и % площ на изгаряне и могат да доведат до подценени инфузионни обеми при пациенти. кърмачетаи надценени - при по-големи деца.

б) Решения

Изотоничните кристалоидни разтвори осигуряват физиологична нуждав натрий. Разтворът на лактат на Рингер (130 mEq Na в 1 L) се приема като стандарт. Въпреки това, използването на кристалоиди има редица нежелани ефектикато необходимост от голям обем инфузия, повишен оток в областта на изгарянето и повишена хипопротеинемия.

Ако въпреки инфузията на кристалоиди хемодинамичният статус остава незадоволителен, препоръчително е да се използва 4-5% разтвор на албумин в размер на 1 g / kg телесно тегло.

Хипертоничните разтвори на кристалоиди (300 mEq Na в 1 L) могат да намалят обема на инфузията, но употребата им при деца е много противоречива. Използване хипертонични разтвориможе да доведе до хипернатриемия, хиперосмоларитет и увеличаване на отока в областта на изгарянето.

В първите часове след изгаряне, жертвите имат намален въглехидратен толеранс (реактивна хипергликемия), така че не се използват разтвори, съдържащи глюкоза.

в) Мониторинг

Обемът на инфузията се контролира от хемодинамичните параметри (сърдечна честота, кръвно налягане, време за пълнене на капилярите) и от обема на урината (поне 30 ml/m 2 с изключение на осмотичната диуреза).

4) Аналгезия и седация

Необходимо е да се стремим към ефективна аналгезия. Опиоидните аналгетици са показани за повечето пациенти с изгаряния

Прилага се морфин венозно в доза 25 mcg/kg/h или морфин хидрохлорид 0,5-3 mg/kg per os на всеки 4 часа. Приетата процедура за употреба на тези лекарства предвижда определяне на нивото им в кръвната плазма 2 пъти на ден.

Фентанил (1-2 mcg/kg IV), силен бета-агонист кратко действие, понякога може да бъде много ефективен в сравнение с други аналгетици, особено при смяна на превръзката на раната, когато болката е особено интензивна.

Налбуфин, β-агонист-β-антагонист, може да се използва за умерена болка (0,2 mg/kg IV или 0,4 mg/kg ректално).

Най-често в комбинация с лекарства се използва парацетамол (30 mg/kg капково интравенозно).

Седация с мидазолам 100 mcg/kg IV (или 250 mcg/kg ректално) може да се използва при възбудени деца в комбинация с аналгезия.

5) Респираторна подкрепа

Дихателната недостатъчност е доста често срещана при пациенти с обширни кожни изгаряния. Може да има пет причини за това: вдишване на дим и сажди, отравяне въглероден окиси циановодород, компресия на гръдния кош, системно излагане на много обширни изгаряния и/или асфиксия (изгаряния по лицето и гърлото).

1. При вдишване на дим трябва да се оцени степента на запушване на бронхите със сажди и, ако е необходимо, да се извърши промивка. Ефективен бронхиален лаваж при деца не може да се извърши чрез фиброскоп. Трябва да се извърши през твърд бронхоскоп от специалист по ендоскопия в операционната зала. Фиброскопията може да се повтори, за да се оцени увреждането на дисталните бронхи. Превантивна интубация се извършва при пациенти с оток на горните дихателни пътища, дори и при липса на респираторни нарушения. Въпросът е, че в тези случаи дихателна недостатъчностможе да дойде много бързо, а интубацията в повече късни датище бъде трудно поради прогресията на отока.

2. Отравяне с въглероден окис (CO, въглероден окис) може да възникне при всички пациенти с изгаряния от пламък, получени в затворено пространство, особено ако имат нарушено съзнание. При отравяне с въглероден окис се използва 100% кислородна терапия за целия период, докато се открие карбоксихемоглобин (HbCO) в кръвта. Нива на HbCO над 40% или продължителен неврологичен дефицит изискват вентилация при FiO 2 1.0 и хипербарна кислородна терапия. При подобни обстоятелства може да възникне отравяне с циановодород (HCN). Клиничните признаци са персистираща цианоза, независимо от кислородната терапия и хемодинамична нестабилност, независимо от адекватното заместване на съдовия обем. Най-ефективната терапия е хидроксикобаламин в начална доза от 50 mg/kg IV, последвана от поддържаща инфузия от 50 mg/kg IV капково в продължение на 4 часа.

3. Дихателна недостатъчност поради компресия на гръдния кош изисква релефни разрези.

4. В случай на много обширни изгаряния (> 40% от телесната повърхност), интубацията е показана при доказана артериална хипоксемия и/или хиперкапния.

5. Интубацията е показана и при пациенти с дълбоки изгаряния на лицето. Трябва да се извърши в ранните етапи, преди развитието на оток.

6) Специални издания

а) Електрически и химически изгаряния

При електрически изгаряниявисок риск от рабдомиолиза. Инфузията трябва да се извърши до постигане на диуреза от поне 50 ml / m 2 / час.

Химическите изгаряния изискват продължително изплакване (поне 30 минути). Използването на антидоти не е необходимо, с изключение на изгаряния с фосфорна киселина (против ръжда). Тези изгаряния водят до голям рискхипокалцемия. Следователно, ако площта на изгаряне е повече от 2 cm 2, е необходимо да се свържат флуорни йони с калций, като се нанесе гел от калциев глюконат върху рани от изгаряне.

б) Релаксационни разрези

Кръговите изгаряния, които притискат крайниците, изискват облекчаващи разрези. Парестезия, засегнати от студ крайници и липса на кървене при венепункция са индикации за слабителни разрези.

Заключение

Лечението на деца с изгаряния на етапи до специализирано отделение изисква внимателна оценка на тежестта на лезията. Правилата са прости, но често се пренебрегват. Трябва да се помни, че специализираният център за изгаряния е само един телефонно обаждане…

Литература

1. Мерсие С. , Леблонд М. з.(1995) Enquete epidemiologique francaise sur la brulure de l "enfant de 0 a 5 ans // Arch. Pediatr. - Vol. 2. - P. 949-956.
2. Echinard C., Latarget J.(1993) Les brulures // Париж. Масон изд.
3. ЛеФлок Р.(1995) Награда en charge d "un brule dans un service non specialise. In Medecine d" спешност // Париж. Масон изд.
4. Чадуик Д.Л.(1992) Диагнозата на нанесени наранявания при кърмачета и малки деца // Педиатрични анали. – кн. 21 (8). – С. 477-483
5. Латарджет Дж.(1990) Le refroidissement immediat par l "eau: Treatment d" urgence de la brulure // Pediatrie. – кн. 45. – С. 237-239.
6. Demling R.H., Lalonde C.L.(1989) Травма от изгаряне // Ню Йорк. Тиме. – С. 32.
7. Carvajal H.F.(1980) Физиологичен подход към флуидна терапия при тежко изгорени деца // Surg. гинеколог obstet. – кн. 150. - С. 379-387.
8. Мерш Дж.М., Карсин Х.(1989) Reanimation des brulures thermiques etendues de l "enfant // Arch. Fr. Pediatr. Vol. 46. - P. 531-540.
9. Carvajal H.F.(1994) Течна реанимация на жертви на педиатрични изгаряния: Критична оценка // Pediatr. Нефрол. – кн. 8. - С. 357-366.
10. Марсол П.(1995) Reanimation de l "enfant brule. in Brulures: Actualites de la societe francaise d" etude et de traitement des brulures // Париж. Масън. - С. 22-28.
11. Conway E.E, Sockolow R.(1991) Изгаряне на флуороводородна киселина при дете // Педиатрична спешна помощ. –Т. 7. - С. 345-347.

При липса на индикации за хоспитализация, лечението на изгаряния при деца се извършва амбулаторно. Имунизация срещу тетанус трябва да се извърши при всеки пациент, който е ваксиниран (или реваксиниран) повече от 5 години, както и в случаите, когато датата на последната имунизация не е известна. Тези, които не са били имунизирани преди това или са били имунизирани, но неадекватно, трябва да получат 250 IU тетанус. Трябва да се започне курс на активна имунизация. В случаите, когато детето е хоспитализирано, раната се третира чрез внимателно измиване с вода. сапунена водаи премахване на всички нежизнеспособни тъкани и мехури. Мехурите не могат да се отстраняват по дланите и краката. След като раната е почистена, върху нея се нанася обилно сулфаден или други препарати. Когато изгарянето е локализирано върху крайниците, се прилага хлабава превръзка. При всички случаи на циркулярни изгаряния трябва да се направят разрези в струпея, които могат да се направят директно в отделението, до леглото на пациента, без упойка, с помощта на заострен термокаутер.

Инфузионна терапия при изгаряния при деца

Гамата от разтвори, използвани за лечение на изгаряния при деца, е изключително широка - от чисти колоиди до комбинация от кристалоидни колоиди и изключително кристалоидни разтвори. Съставът на всеки от преливаните разтвори трябва задължително да съдържа натрий. Принципите, използвани за изчисляване на необходимия обем течност при възрастни пациенти, не могат да бъдат прехвърлени в педиатрията.

Напълно различни съотношения на повърхността на тялото към масата и по-висока скорост метаболитни процесив детска възраст водят до значителни грешки, когато тези изчисления се прилагат към деца. Най-рационалното използване на модифицираната формула на Parkland, която осигурява ежедневно приложение на разтвор на Рингер-лактат в размер на 3-4 ml / kg /% изгаряне. Половината от този обем се дава за първите 8 часа, втората половина - за останалите 16 часа. Тази схема прави инфузионната терапия лесна за практикуване, евтина и безопасна. Прилагането и графикът на колоидни разтвори увеличава разходите за лечение на изгаряния при деца, без да осигурява някаква особена полза. При използване на хипертонични разтвори са необходими относително малки обеми течност и се развиват в по-малка степен, но съществува значителен риск от хипернатриемия, хиперосмоларна кома, бъбречна недостатъчност и алкалоза.В литературата дори има описание на случай на централна миелинолиза с хиперосмоларна кома при пациент с изгаряне. Инфузионната терапия трябва постоянно да се коригира и коригира. Във всяка дадена ситуация детето може, в зависимост от отговора на лечението, да се нуждае от повече или по-малко течности. | Повече ▼ дълбоки изгарянияи засягането на дихателните пътища значително увеличава нуждите от течности.

При провеждане на инфузионна терапия трябва да се съсредоточи основно върху състоянието на жизнената функция важни органи, количеството диуреза и благосъстоянието на пациента. Диурезата трябва да се поддържа на ниво не по-ниско от 1 ml/kg/час при деца с тегло до 30 kg и не по-малко от 30 ml/час при деца с тегло над 30 kg. Надежден показател за успеха на флуидната терапия е липсата на дисфункция на вътрешните органи. Този показател е по-важен от фокуса върху поддържането на определено ниво на централното венозно налягане.

Отбелязва се загуба на течности, свързана с увеличаване на капилярната пропускливост и повечетопрез първите 12 часа след изгарянето и прогресивно намалява през следващите 12 часа. Следователно, при лечението на изгаряния, колоидите трябва да се прилагат от втория ден, след което да се повтарят ежедневно, за да се поддържа ниво на серумния албумин не по-ниско от 290 µmol/l. Скоростта на приложение на кристалоиди може да бъде намалена до поддържащо ниво и коригирана според диурезата. През втория ден след изгарянето се инжектира 5% декстроза физиологичен разтвор. Храненето със сонда започва 12 часа след нараняването, което подобрява работата на червата и стимулира имунните процеси.