Дрениране на плевралната кухина (плеврален дренаж). Торакоцентеза: техника за извършване на торакоцентеза

Показания за торакоцентеза

Разрез-пункция на гръдната стена за въвеждане на дренажна тръба - торакоцентеза, в амбулаторни условия е показана при спонтанен и напрегнат пневмоторакс, когато пункцията на плевралната кухина е недостатъчна за разрешаване на застрашаващото състояние. Такива ситуации понякога възникват при проникващи рани на гръдния кош, тежки затворени наранявания, комбинирани с напрегнат пневмоторакс, хемопневмоторакс. Дренажът на плевралната кухина също е показан при масивно натрупване на ексудат; в болница - с плеврален емпием, персистиращ спонтанен пневмоторакс, наранявания на гръдния кош, хемоторакс, след операции на органите на гръдната кухина.

Техника на торакоцентеза

Торакоцентезата и поставянето на дренажна тръба се извършват най-лесно с помощта на троакар. Във второто междуребрие по средноклавикуларната линия (за отстраняване на излишния въздух) или в осмото по средната аксиларна линия (за отстраняване на ексудат) се извършва инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин в париеталната плевра. Със скалпел се прави разрез-пункция на кожата и повърхностната фасция, малко по-голям от диаметъра на троакара. За него се избира дренажна тръба, която трябва да преминава свободно през тръбата на троакара. По-често за тази цел се използват силиконизирани тръби от системи за еднократно кръвопреливане.

Чрез кожната рана троакар със стилет се въвежда в плевралната кухина по горния ръб на реброто. Необходимо е да се приложи определена сила върху троакара, като едновременно с това се правят малки въртеливи движения с него. Проникването в плевралната кухина се определя от усещането за "провал" след преодоляване на париеталната плевра. Отстранете стилета и проверете позицията на тръбата на троакара. Ако краят му е в свободната плеврална кухина, тогава през него навлиза въздух във времето с дишането или се отделя плеврален ексудат. През троакарната тръба се вкарва подготвена дренажна тръба, в която се правят няколко странични отвора (фиг. 69). Металната тръба на троакара се отстранява и дренажната тръба се фиксира към кожата с копринена лигатура, обикаляйки конеца 2 пъти около тръбата и плътно затягайки възела, за да се предотврати изпадането на дренажа по време на движение на пациента и по време на транспортиране.

Ориз. 69. Торакоцентеза. Поставяне на дренажна тръба с помощта на троакар. а - въвеждане на троакара в плевралната кухина; b - отстраняване на стилета, дупката в тръбата на троакара временно се покрива с пръст; в - въвеждане на дренажна тръба в плевралната кухина, чийто край е притиснат със скоба; d, e - отстраняване на троакарната тръба.

Ако не е наличен троакар или ако трябва да се постави дренаж, по-голям от тръбата на троакара, използвайте техниката, показана на фиг. 70. След разрез-пункция на кожата и фасцията, затворените челюсти на скобата на Билрот се вкарват с известно усилие в меките тъкани на междуребрието (по горния ръб на реброто), избутвайки меките тъкани, париеталната плеврата се отделя и прониква в плевралната кухина. Скобата се обръща нагоре, успоредно на вътрешната повърхност на гръдната стена, а челюстите се раздалечават, разширявайки раната на гръдната стена. Дренажната тръба се захваща с отстранената скоба и заедно се въвеждат в плевралната кухина по предварително подготвения канал на раната. Скобата с разделени клони се отстранява от плевралната кухина, като в същото време се държи и натиска дълбоко в дренажната тръба, така че да не се движи заедно със скобата. Проверете позицията на тръбата, като изсмучете въздух или плеврална течност през нея със спринцовка. Ако е необходимо, прокарайте го по-дълбоко и след това го фиксирайте с копринена лигатура към кожата.

Фигура 70 Поставяне на плеврален дренаж със скоба. а - разрез-пункция на кожата и подкожната мастна тъкан; b - тъпо разширяване на меките тъкани на междуребрието със скоба на Billroth; в - налагането на скоба върху края на дренажната тръба; d - въвеждане на дренаж в плевралната кухина през подготвения канал за рана; e - фиксиране на дренажната тръба към кожата с лигатура.

Пръст на гумена ръкавица с изрязан връх се поставя върху свободния край на дренажната тръба и се фиксира с кръгова лигатура и се поставя в буркан с антисептичен разтвор (фурацилин), покриващ само края на тръбата. Това просто устройство предотвратява изсмукването на въздух от атмосферата в плевралната кухина по време на вдишване. Създава се един вид клапанна система, която позволява на течността и въздуха да излизат само от плевралната кухина навън, но предотвратява изтичането им от буркана. При транспортиране на пациент, краят на дренажа се поставя в бутилка, която се завързва за носилка или за колана на пациента, който е във вертикално (седнало) положение по време на транспортиране. Дори ако тръбата (с разчленен пръст от ръкавица в края) изпадне от флакона, дренажният клапан ще продължи да работи: ако в плевралната кухина възникне отрицателно налягане, стените на пръста от ръкавицата се срутват. и достъпът на въздух до периферния край на дренажа е блокиран. В специализираните болници дренажната тръба е свързана към аспирацията (система за активна аспирация), което ви позволява да поддържате белия дроб в изправено състояние.

Понякога, за да се диагностицира заболяването, лекарят трябва да вземе течността, натрупана в плевралната кухина. За това се използва торакоцентеза (торакоцентеза). В тази статия ще обясним какво представлява тази процедура и как се извършва.

Торакоцентезата е инвазивна манипулация, по време на която игла или троакар се пробива през гръдната стеназа отстраняване на течност или гной, натрупани в плеврата.

Подобна процедура се извършва в операционната зала или в стаята на пациента. Ако е необходимо, течността, получена по време на манипулацията, се изпраща в лабораторията за изследване.

Торакоцентезата се използва за терапевтични цели - за отстраняване на течността, и като диагностика за да разберете факторите, провокирали натрупването на течност в гръдната кухина.

Показания за провеждане

Тази процедура се извършва в такива случаи:

Ограничения за торакоцентаза

Когато е необходимо да се евакуира голям обем течност или въздух от кухина в гръдната кост, тогава няма безусловни противопоказания за торакоцентеза. Всъщност в тази ситуация се разбира, че работата на жизненоважни органи е нарушена (натрупването на течност или въздух компресира белите дробове и премества сърцето настрани, което понякога причинява остра недостатъчност в тези органи).

Поради тази причина процедурата не се извършва в този случай, само когато самият пациент или някой от неговите роднини е подписал отказ от торакоцентеза.

Сравнителните ограничения на торакоцентезата са както следва:

Намалено съсирване на кръвта (INR повече от 2 или тромбоцити под 50 хиляди).
С портална хипертония и разширени вени в плевралните вени.
Ако пациентът има един бял дроб.
При тежка тежест на човешкото състояние, хипотония.
Когато е неточно определено къде е локализиран изливът.
С трудно спираща се кашлица.
С анатомични дефекти на гръдната кост.

Как се приготвя

Плевроцентезата се извършва в болнични или амбулаторни условия. Амбулаторната торакоцентеза се използва за диагностични цели, както и като симптоматична терапия при пациенти с установена диагноза (при наличие на онкологична патология, изливи при сърдечна недостатъчност, цироза на черния дроб).

Непременно пациентът трябва да подпише съгласие за инвазивната интервенция. Когато пациентът е в безсъзнание, съгласието се подписва от най-близкия роднина.

важно.Преди да започне торакоцентеза, лекарят преопределя обема на излива чрез перкусия или ултразвукова диагностика.

По правило такава операция се извършва от торакален хирург със специални инструменти за торакоцентеза. Но при спешни случаи торакоцентезата може да се извърши от всеки лекар с подходяща дебела игла.

Процедурата се извършва под местна анестезия.По време на торакоцентезата пациентът сяда на стол, накланя торса си напред, сгъва ръце на масата, която стои пред него или обръща главата си.

Ако пациентът е в тревожно състояние, тогава може да му се приложи успокоително.

При тежко болните плевроцентезата се извършва хоризонтално. В този случай пациентът също се подлага на стандартен мониторинг (налягане, ЕКГ, пулс), достъп до централната вена и оксигенация с помощта на назален катетър.

Техника за извършване на торакоцентеза

Прави се пункция в областта на 6-7 междуребрие между средната аксиларна и задната аксиларна линия. Иглата се вкарва точно по горната граница на реброто, за да се предотвратят смущения в снопа от нервни съдове.

важно.Кожата се третира с антисептик.

Кожата се импрегнира с новокаин или лидокаин чрез методично придвижване на спринцовката с игла от кожата навътре през всички интегументи. Буталото в спринцовката се прибира от време на време, това е необходимо за навременно откриване, че иглата е влязла в съда.

Внимателно анестезирайте крайбрежния периост и париеталната мембрана. Когато иглата навлезе в гръдната кухина, може да се усети, че тя е неуспешна, а по време на затягане на буталото се забелязва навлизане на серозно съдържание в спринцовката. В този момент измерете колко дълбоко е проникнала иглата. Иглата за анестезия се отстранява.

Дебела игла за торакоцентеза се вкарва в мястото, където е извършена анестезия.Провежда се през кожата и подкожните мембрани приблизително на разстоянието, отбелязано по време на анестезията.

Към иглата е свързан адаптер, комбиниран със спринцовка и тръба, прикрепена към смукателния отвор. Серозната течност се изтегля в спринцовка, за да бъде изпратена по-късно в лаборатория. Течността се разпределя в три епруветки: за бактериологично и биохимично изследване, както и за определяне на клетъчната структура.

След това адаптерът превключва на засмукване, за да евакуира излива.

За отстраняване на голямо количество излив се използва мек гъвкав катетър, който се поставя с помощта на троакар. В някои случаи може да се остави катетър на място за източване на плевралната течност.

По правило не повече от един и половина литра излив се изсмуква моментално. Ако има силна болка, задух или силна слабост, процедурата се спира.

В края на процедурата иглата или катетърът се отстраняват и мястото, където е направена пункцията, отново се третира с антисептик и се нанася лепилна превръзка.

След торакоцентезата могат да възникнат някои усложнения. Понякога инфекцията може да започне, ако гнойта не е напълно отстранена или се е натрупала отново.

Трябва да се отбележи, че има вероятност от усложнения при всяка, особено инвазивна, интервенция, но необходимостта от такава процедура е по-голяма от риска от възможни нежелани последствия.

Заключение

Ако има нужда от евакуация на течност от плевралната кухина за диагностични или терапевтични цели, тогава се извършва торакоцентеза. Въпреки че няма абсолютни противопоказания, има някои ограничения за такава инвазивна интервенция, така че е необходима консултация с лекар.

Това изследване се използва в реално време за улесняване на анестезията и след това се поставя иглата.

Торакоцентезата е показана за симптоматично лечение на големи плеврални изливи или за лечение на емпием. Също така, процедурата е необходима за плеврални изливи от всякакъв размер, които изискват диагностичен анализ.

Трансудатните изливи се дължат на намалена плазма и са резултат от понижено плазмено онкотично налягане и повишено хидростатично налягане. Сърдечната недостатъчност е най-честата причина, следвана от цироза на черния дроб и нефротичен синдром.
Ексудатните изливи са резултат от локални деструктивни или хирургични процеси, които причиняват повишена капилярна пропускливост и последващ ексудат на интраваскуларни компоненти към потенциални места на заболяването. Причините са разнообразни и включват пневмония, сух плеврит, рак, белодробна емболия и множество инфекциозни причини.

Няма абсолютни противопоказания за торакоцентеза.

Относителните противопоказания включват следното:

Некоригирана кървене диатеза.
Целулит на гръдната стена на мястото на пункцията.
Несъгласие на пациента.

внимание

Преди извършване на торакоцентеза е важно да се обърне внимание на съгласието и надеждите на пациента за процедурата, както и на възможните рискове и усложнения.

Съгласието за торакоцентеза трябва да бъде получено от пациента или член на семейството. Трябва да сте сигурни, че разбират процедурата, за да могат да вземат информирано решение.

Пациентът трябва да бъде предупреден за следните рискове от торакоцентеза:

пневмоторакс;
хемоторакс;
разкъсване на белия дроб;
инфекция;
емпием;
интеркостално увреждане;
интраторакални наранявания, свързани с диафрагмата, пункция на черния дроб или далака;
увреждане на други органи на коремната кухина;
кръвоизливи в коремната кухина;
белодробен оток от фрагмент от катетър, останал в плевралното пространство.

Преди процедурата на торакоцентезата е необходимо да се анализира кои от горните рискове могат да бъдат избегнати или предотвратени (например позицията на пациента, в която той остава възможно най-неподвижен по време на процедурата).

Комплект за торакоцентеза: списък с основни материали

Има няколко специализирани медицински устройства, специално предназначени за извършване на процедурата торакоцентеза.

Асортимент от комплекти за торакоцентеза GRENA (Великобритания)

Комплект за торакоцентеза / парацентеза 01SN

– Спринцовка Luer Lock 60 m

Комплект за торакоцентеза / парацентеза 02SN

– Пункционна игла – 3 бр.

– Свързваща тръба с Luer Lock портове в краищата.

– 2 литрова градуирана торба с дренаж.

– Спринцовка Luer Lock 60 m

Комплект за торакоцентеза / парацентеза 01VN

– Свързваща тръба с Luer Lock портове в краищата.

– 2 литрова градуирана торба с дренаж.

– Спринцовка Luer Lock 60 m

– Свързваща тръба с Luer Lock портове в краищата.

Торакоцентеза: техника за извършване на основната процедура и дренаж на плевралната кухина

Подготовката за процедурата включва подходяща анестезия и правилно позициониране на тялото на пациента.
В допълнение към локалната анестезия може да се обмисли обща анестезия с лоразепам, за да помогне за справяне с всички симптоми на болка.

При торакоцентезата болкоуспокояващите са критичен компонент, тъй като могат да се развият усложнения, ако не са налице. Локална анестезия се постига с лидокаин.

важно

Кожата, подкожната тъкан, реброто, междуребрените мускули и париеталната плевра трябва да бъдат добре наситени с локален анестетик. Особено важно е да се анестезират дълбоките части на междуребрения мускул и париеталната плевра, тъй като пункцията на тези тъкани е придружена от най-остра болка.

Плевралната течност често се получава чрез проникване на анестезия в по-дълбоки структури, за да се определи мястото на иглата.

Най-благоприятното положение на пациентите за торакоцентеза е седнало, наведено напред, главата лежи върху ръцете или върху възглавница, която се намира на специална маса. Тази позиция на пациента улеснява достъпа до аксиларното пространство. Пациентите, които не могат да бъдат в това положение, заемат хоризонтално по гръб.

Хавлиената ролка се поставя под контралатералното рамо (където ще се извърши процедурата), така че торакоцентезата да дренира успешно плевралната плътност и да позволи достъп до следващото аксиларно пространство.

Техника за извършване на торакоцентеза

Ехография. След като пациентът е в седнало положение, се извършва ултразвук, за да се потвърди плевралния излив, да се оцени неговия размер и местоположение. След това определете най-оптималното място за пункция. За ултразвук се използва или криволинейна трансдюсер (2-5 MHz), или високочестотен линеен трансдюсер (7,5-1 MHz). Блендата трябва да бъде изрично дефинирана. Важно е да изберете междуребрие, в което диафрагмата няма да се повдига при издишване.
Отворен път. Този тип ултразвук се използва за определяне на дълбочината на белия дроб и количеството течност между гръдната стена и вътрешната плевра. Свободно плаващ бял дроб може да бъде маркиран като вълна.

Ултразвукът е полезно изследване за торакоцентеза, което помага да се определи оптималното място за пункция, подобрява локализацията на локалните анестетици и, най-важното, минимизира усложненията на процедурата.

Оптималното място за пункция може да се определи, като се търси най-големият джоб с течност, повърхностен към белия дроб, идентифицирайки дихателните пътища на диафрагмата. Традиционно тази област се намира между 7-мо и 9-то ребро.

Диагностичен анализ на плеврална течност

Плевралната течност се маркира и се изпраща за диагностичен анализ. Ако изливът е малък и съдържа много кръв, течността се поставя в епруветката за кръв с антикоагулант, така че сместа да не се сгъсти.

Следните лабораторни изследвания трябва да покажат следните точки:

ниво на pH;
грам цвят;
клетъчен брой и диференциал;
нива на глюкоза, нива на протеин и дехидрогеназа на млечна киселина (LDH);
цитология;
ниво на креатинин;
ниво на амилаза, ако се подозира перфорация на хранопровода или панкреатит;
нивата на триглицеридите.

Плевралната течност от ексудативен тип може да се разграничи от трансудативната плеврална течност в следните случаи:

Съотношение LDH течност/серум ≥ 0,6
Съотношение течност/серумен протеин ≥ 0,5
Течно ниво на LDH в рамките на горните две трети от нормалното серумно ниво на LDH

При торакоцентезата няма усложнения, но е възможно тяхното развитие след процедурата.

Основните усложнения след процедурата на торакоцентеза и дренаж:

Пневмоторакс (11%)
Хемоторакс (0,8%)
Руптура на черния дроб или далака (0,8%)
Рана на диафрагмата
емпием
Тумор

Малките усложнения включват следното:

Специалност: Оториноларинголог Трудов стаж: 29 години

Специалност: Аудиолог Опит: 7 години

Торакоцентеза: показания, подготовка и провеждане, последствия

Торакоцентезата (торакоцентеза) е процедура за пробиване на гръдната стена за навлизане в плевралната кухина. Торакоцентезата се извършва с цел диагностика или с цел лечение.

Отвътре гърдите ни са облицовани с париетална плевра, а белите дробове са покрити с висцерален лист. Пространството между тях е плевралната кухина. Обикновено винаги съдържа около 10 ml течност, която постоянно се образува там и едновременно с това се абсорбира. Тази течност е необходима за доброто плъзгане на плевралните листове по време на дишане.

Плеврата е богата на кръвоносни съдове. При редица заболявания пропускливостта на тези съдове се увеличава и производството на течност се увеличава или изтичането й се нарушава. В резултат на това се образува плеврален излив: обемът на течността се увеличава драстично и не може да бъде елиминиран по друг начин, освен чрез евакуация чрез пункция.

Кога се прави торакоцентеза?

За диагностични цели, когато диагнозата е неясна. В тези случаи се извършва пункция с произволно количество ексудат.
С терапевтична цел за намаляване на симптомите на дихателна недостатъчност при ексудативен плеврит от всякаква етиология.
За същата цел, с натрупване на невъзпалителен излив (трансудат) в гръдната кухина при сърдечна недостатъчност, цироза на черния дроб, бъбречна недостатъчност и някои други патологии.
С последствията от наранявания на гръдния кош - хемоторакс, пневмоторакс, хемопневмоторакс.
Със спонтанен пневмоторакс.
С цел евакуация на гной и дренаж на гръдния кош с плеврален емпием.
С цел прилагане на лекарства (антибиотици, антисептици, противотуберкулозни, противоракови лекарства).

Противопоказания за торакоцентеза

Ако говорим за евакуация на голямо количество течност или въздух от гръдната кухина, няма абсолютни противопоказания за плеврална пункция, тъй като в този случай говорим за нарушение на жизнените функции (всеки излив или въздух компресира белия дроб и измества сърцето настрани, което може да доведе до остра недостатъчност на тези жизненоважни органи).

Следователно торакоцентезата в такива случаи не може да се извърши, освен ако самият пациент или неговите близки не са отказали процедурата писмено.

Относителни противопоказания за торакоцентеза:

Намалено съсирване на кръвта (INR над 2 или брой на тромбоцитите под 50 хиляди).
Портална хипертония и разширени плеврални вени.
Пациенти с един бял дроб.
Тежко тежко състояние на пациента, хипотония.
Неясно локализиране на излива.
Трудно спиране на кашлицата.
Анатомични дефекти на гръдния кош.

Прегледи преди процедурата торакоцентеза

Ако се подозира наличие на течност или въздух в плевралната кухина, пациентът обикновено се изпраща на рентгенови лъчи. Този диагностичен метод в този случай е доста информативен и често е достатъчен за изясняване на наличието на излив и неговото количество, както и за диагностициране на пневмоторакс (наличие на въздух в гръдната кухина).

Със същата цел може да се извърши ултразвуково изследване на плевралната кухина (ултрасонография). В идеалния случай торакоцентезата трябва да се извършва под директен ултразвуков контрол.

Понякога, в съмнителни случаи, се предписва компютърна томография на гръдния кош (главно за изясняване на локализацията на енцистния плеврит).

Подготовка за процедурата торакоцентеза

Торакоцентезата може да се извърши в стационарни или амбулаторни условия. Амбулаторната торакоцентеза може да се извършва както като диагностична процедура, така и като метод за симптоматично лечение при пациенти с ясна диагноза (онкологични заболявания, изливи при сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза).

позиция на пациента по време на торакоцентеза

Съгласието за процедурата трябва да бъде подписано. Ако пациентът е в безсъзнание, съгласието се подписва от близки роднини.

Преди процедурата лекарят отново определя нивото на течността чрез перкусия или (в идеалния случай) ултразвук.

За предпочитане е процедурата да се извърши от торакален хирург със специален комплект за торакоцентеза. Но в спешни случаи торакоцентезата може да се извърши от всеки лекар с подходяща дебела игла.

Торакоцентезата се извършва под местна анестезия. Позицията на пациента е седнал на стол, с наклонено тяло напред, ръце, скръстени на масата пред него или поставени зад главата.

Особено тревожни пациенти могат да бъдат премедикирани с транквилизатор преди процедурата.

Ако пациентът е в тежко състояние, позицията може да е хоризонтална. Тежкото състояние на пациента изисква и стандартно мониториране (АН, ЕКГ, пулсоксиметрия), достъп до централната вена и оксигенация чрез назален катетър.

Как се извършва торакоцентезата?

Пункцията се извършва в 6-7 междуребрие в средата между средната аксиларна и задната аксиларна линия. Иглата се вкарва стриктно по горната граница на реброто, за да се избегне увреждане на невроваскуларния сноп.

Кожата се третира с антисептик.

Извършете тъканна инфилтрация с разтвор на новокаин или лидокаин, като постепенно премествате спринцовката с игла от кожата дълбоко във всички слоеве. Буталото в спринцовката периодично се прибира, за да се забележи навреме дали иглата навлезе в съда.

Особено добре трябва да се анестезират периоста на реброто и париеталната плевра. Когато иглата навлезе в плевралната кухина, обикновено се усеща повреда и когато буталото се издърпа нагоре, плевралната течност започва да тече в спринцовката. В този момент се измерва дълбочината на проникване на иглата. Иглата за анестезия се отстранява.

На мястото на анестезията се поставя дебела игла за торакоцентеза. Извършва се през кожата, подкожните тъкани приблизително до дълбочината, която е отбелязана по време на анестезията.

Към иглата е прикрепен адаптер, който е свързан към спринцовката и към тръбата, прикрепена към аспиратора. Плевралната течност се изтегля в спринцовка за насочване към лабораторията. Течността се разпределя в три епруветки: за бактериологични, биохимични изследвания, както и за изследване на клетъчния състав.

За отстраняване на големи обеми течност през троакар се вкарва мек, гъвкав катетър. Понякога се оставя катетър за дрениране на плевралната кухина.

Обикновено наведнъж се изсмуква не повече от 1,5 литра течност. С появата на силна болка, задух, силна слабост, процедурата се спира.

След завършване на пункцията иглата или катетърът се отстраняват, мястото на пункцията се третира отново с антисептик и се поставя лепилна превръзка.

Видео: Техника за дрениране на плевралната кухина по Булау

Видео: пример за торакоцентеза

Видео: извършване на плеврална пункция при лимфом

Видео: Английски образователен филм за плеврална пункция

Торакоцентеза при пневмоторакс

Пневмотораксът е навлизането на въздух в гръдната кухина поради травма или спонтанно поради разкъсване на белия дроб на фона на неговото заболяване. Торакоцентеза с пневмоторакс се извършва при тензионен пневмоторакс или при нормален пневмоторакс с нарастване на дихателната недостатъчност.

Пункцията на гръдната стена с пневмоторакс се извършва по средноклавикуларната линия по горния ръб на третото ребро. Въздухът се аспирира с игла или (за предпочитане) катетър.

Въздухът от плевралната кухина излиза с характерен свистящ звук. Аспирирайте толкова въздух, колкото е необходимо, за да елиминирате симптомите на хипоксия.

Често при пневмоторакс се изисква дренаж на плевралната кухина - т.е. катетърът или дренажната тръба се оставят в нея за известно време, краят на катетъра се спуска в съд с вода (като "водна брава"). Отстраняването на дренажната тръба се извършва един ден след спиране на изпускането на въздух, след рентгеново изследване на разширяването на белия дроб.

Понякога при наранявания на гръдния кош възниква хемопневмоторакс: кръвта и въздухът се натрупват в плевралната кухина. В такива случаи може да се извърши пункция на две места: за евакуация на течност - по задната аксиларна линия, за отстраняване на въздух - отпред по средноключичната линия.

Видео: торакоцентеза за декомпресия с напрегнат пневмоторакс

След пункция

Веднага след пункцията може да се появи суха кашлица, болка в гърдите (ако плеврата е възпалена).

Възможни усложнения след торакоцентеза

В някои случаи торакоцентезата е изпълнена със следните усложнения:

Пункция на белия дроб.
Развитието на пневмоторакс поради изтичане на въздух през пункция или от увреден бял дроб.
Кръвоизлив в плевралната кухина поради съдово увреждане.
Белодробен оток поради едновременна евакуация на голямо количество течност.
Инфекция с развитието на възпалителен процес.
Увреждане на черния дроб или далака от твърде ниска или твърде дълбока пункция.
подкожен емфизем.
Припадък поради внезапно спадане на кръвното налягане.
Изключително рядко - въздушна емболия с фатален изход.

Особености на торакоцентезата

Какво е торакоцентеза (плевроцентеза)? Това е инвазивна интервенция, която се извършва с диагностична и терапевтична цел.

Процедурата представлява пункция на гръдната стена с игла или троакар за отстраняване на течност, въздух или гной, натрупани в плевралната кухина.

Само по себе си отстраняването на ексудат, трансудат или въздух има терапевтична стойност, а последващото лабораторно изследване на екстрахираните течности е диагностично.

Показания и противопоказания за процедурата

Течност, кръв, гной или въздух могат да се натрупат в плевралната кухина по различни причини. Например, поради нараняване на гръдния кош, в резултат на операция и т.н. Натрупването на въздух (пневмоторакс) води до повишаване на налягането в плевралната кухина и в резултат на това до дисфункция на гръдните органи, предимно на белите дробове. Има депресия на механизма на дишане.

Ако заедно с въздуха кръвта се натрупва в кухината, тогава това явление се нарича хемоторакс. Това е още по-опасна ситуация, изискваща незаменима медицинска намеса. Дренажът е необходим за нормализиране на плевралния лумен и състоянието на гръдните органи. Именно с тази цел се извършва торакоцентеза.

Предназначен е за разрешаване на следните проблеми:

пневмоторакс;
хемоторакс;
постоперативен дренаж;
посттравматичен дренаж;
плеврален емпием.

Пневмотораксът често е резултат от увреждане на белия дроб от парче ребрена кост. В същото време въздухът от белия дроб започва да тече в плевралната кухина и да се натрупва в нея. Поради това често се наблюдава пневмоторакс при хора, участвали в пътнотранспортно произшествие.

Този вид инвазивна интервенция може да не се извършва при всички пациенти или да се предписва по така наречените ограничени показания. Противопоказанията включват:

хипоксия;
остра хипоксемия;
нарушения на кръвосъсирването;
нарушения на сърдечния ритъм;
нарушение на хемодинамиката;
лезии на кожата в областта на торакоцентезата;
пиодермия;
отказ на пациента да се подложи на процедурата.

Ако пациентът е на изкуствена белодробна вентилация, торакоцентезата се предписва с ограничения. Отделно трябва да се отбележи, че ранната детска възраст не е противопоказание за процедурата. Може да се предписва както на по-големи, така и на по-малки деца. При деца от 6 месеца се извършва дренаж на плевралната кухина.

Провеждане и възможни усложнения на процедурата

За процедурата пациентът трябва да заеме седнало положение, наведен напред и подпрян на всяка опора. На първо място, лекарят определя мястото за въвеждане на троакара. За да се намали болката, тази област на кожата се третира с анестетични разтвори. След това се прави пункция, за да се установи дали в тази област наистина има натрупване на кръв, гной, течност и др. Ако тяхното присъствие се потвърди, троакар се вкарва в плевралния лумен, след което се извършва дренаж.

Трябва да знаете: в някои случаи торакоцентезата се извършва в легнало или легнало положение на пациента, а дренажната тръба се вкарва в предварително направен разрез - методът на процедурата се определя от лекаря.

За дрениране на плевралната кухина се използват гумени тръби с различна дължина. Дължината на всеки от тях съответства на естеството на изпомпваното вещество. Така например малка тръба се използва за отстраняване на въздуха, средна тръба се използва за изпомпване на течност, а голяма тръба се използва за източване на кръв и гной. Всяка тръба има няколко дупки в края.

След вземане на пункция в отвора се вкарва тръба, съответстваща на естеството на извлеченото вещество. Тръбата се фиксира с шев към гръдната стена, допълнително се фиксира с превръзка. За да се гарантира, че въздухът не навлиза в плевралната кухина през тръбата, движеща се в обратна посока, тя е свързана с контейнер с вода. След това трябва да проверите дали тръбата е инсталирана правилно, нейната позиция в кухината. За тази цел пациентът се подлага на рентгеново изследване.

Тръбата трябва да се отстрани само след нормализиране на ситуацията и отстраняване на причината, довела до торакоцентезата. За настъпването на такова състояние говорят редица показатели.

При хомоторакс например такъв показател е обемът на секретите, който е намалял до среднодневни 100 ml. Тръбата се отстранява в момента на силно издишване, след което отворът се затваря с марля, напоена с масло. Мастният филм предотвратява навлизането на въздух.

В резултат на процедурата могат да възникнат различни усложнения. Причината за това може да бъде например неправилно положение на тялото на пациента, неправилно въвеждане на троакара, грешки в процедурата и т.н. В този случай могат да се наблюдават следните последствия:

нараняване на междуребрената артерия;
инфекция (с частичен гноен остатък);
разкъсване на белия дроб;
пункция на далака или черния дроб, увреждане на други коремни органи;
кръвоизлив в коремната, плевралната кухина или в гръдната стена;
пневмоторакс;
белодробен оток.

Трябва да се отбележи, че такива негативни последици се записват изключително рядко. В изключителни случаи може да последва дори фатален изход в резултат на въздушна емболия.

За да се избегнат подобни усложнения, както и да се повиши ефективността на процедурата, на пациента предварително се назначава рентгеново изследване.

В резултат на това лекарят може да определи размера и позицията на синуса, пълен с въздух или течност. Съответно става възможно да се избере оптималната дълбочина и посока на пункцията, да се оценят възможните рискове и да се предотврати появата на негативни последици.

Трябва да се има предвид, че след всяка, особено инвазивна интервенция, възникват усложнения, но необходимостта от такива манипулации е по-висока от риска от възможни нежелани последствия.

Прочетете по-добре какво казва за това почетният лекар на Руската федерация Виктория Дворниченко. В продължение на няколко години тя страда от лошо здраве - постоянни настинки, проблеми с гърлото и бронхите, главоболие, проблеми с теглото, болки в корема, гадене, запек, слабост, загуба на сила, умора и депресия. Безкрайни изследвания, обиколки по лекари, диети, хапчета не решиха проблемите ми. Лекарите вече не знаеха какво да правят с мен. НО благодарение на една проста рецепта, главоболие, настинки, проблеми със стомашно-чревния тракт в миналото, теглото ми се нормализира и се чувствам ЗДРАВ, пълен със сила и енергия. Сега лекарката ми се чуди как е. Ето линк към статията.

Торакоцентеза при котки и кучета

Торакоцентезата (торакоцентеза) е процедура, при която плеврата се пунктира през междуребрието с цел отклоняване и аспириране на патологично съдържание (трансудат или ексудат), нормализиране на дихателната функция, както и за диагностика на съдържанието.

Здраве за вас и вашите домашни любимци!

Записване и консултация:

Винаги се радваме да ви помогнем!

Назначаване

Статии

Полиурията е повишен обем на уриниране, при което урината е с ниска относителна плътност, почти безцветна и винаги е придружена от повишен прием на вода (полидипсия). Важна роля в този процес играят бъбреците, които са регулатор на водно-солевия баланс на организма. Полиурия и полидипсия са индикатори.

спешна медицина

Показания за торакоцентеза

Техника на торакоцентеза

Фигура 70 Поставяне на плеврален дренаж със скоба. а - разрез-пункция на кожата и подкожната мастна тъкан; b - тъпо разширяване на меките тъкани на междуребрието със скоба на Billroth; в - налагането на скоба върху края на дренажната тръба; d - въвеждане на дренаж в плевралната кухина през подготвения канал за рана; д - фиксиране на дренажната тръба към кожата с лигатура.

Малка хирургия. В И. Маслов, 1988.

Главно меню

ИНТЕРВЮ

Nota bene!

Материалите на сайта са представени за придобиване на знания по спешна медицина, хирургия, травматология и спешна помощ.

В случай на заболяване се свържете с медицинските институции и се консултирайте с лекари

Торакоцентеза: показания, техника;

Показания. Плеврален излив с неясна етиология, установен рентгенографски, е най-честата индикация за плеврална пункция; това е особено необходимо, ако има съмнение за ексудативен излив. Пациентите с трансудати обикновено не се подлагат на торакоцентеза, освен в случаите на съмнителен излив, когато е необходимо да се уверите, че няма други причини за появата му, освен повишаване на хидростатичното налягане или намаляване на онкотичното налягане. Торакоцентезата е показана при инфекции с неизвестен характер или неефективност на антимикробната терапия. Рядко е необходимо при обикновени парапневмонични изливи, ако пациентът се подобрява. Анализът на плевралния излив е важен за диагностициране и стадиране на предполагаемо или известно злокачествено заболяване и за необичайни причини за течност в плевралната кухина (напр. хемоторакс, хилоторакс или емпием), тъй като тези случаи обикновено изискват допълнително инвазивно лечение. Понякога е необходимо да се изследва изливът, който възниква при системни заболявания (например при колагенози).

Терапевтични показания. Торакоцентезата се използва за отстраняване на дихателна недостатъчност, причинена от масивен плеврален излив, както и за въвеждане на противоракови или склерозиращи агенти в плевралната кухина (след отстраняване на излива). Повечето лекари предпочитат да използват торакостомични тръби във втория случай.

Техника. Торакоцентезата може да се извърши на различни части на гръдния кош, в зависимост от индикацията (виж термините Дрениране на плевралната кухина, “Торакотомия”). Ако е необходимо да се извърши торакоцентеза на страничната стена на гръдния кош, пациентът се поставя върху здравата половина, под която се поставя ролка, така че междуребрените пространства да се раздалечат, ако в междуребрието II-III отпред - върху гърба. При диагностициране на дихателна недостатъчност торакоцентезата трябва да се извърши в полуседнало положение на пациента.

След обработка на хирургичното поле (в радиус от най-малко 10 cm) с 0,25-0,5% разтвор на новокаин се извършва локална анестезия на кожата в проекцията на междуребрието, а с по-дълга игла - подкожна анестезия. тъкани и мускули. По-нататъшното придвижване на иглата трябва да бъде придружено от непрекъснато инжектиране на разтвор на новокаин. При пробиване на плеврата се появява болка. За да изясните местоположението на иглата в плевралната кухина, издърпайте буталото на спринцовката към вас - навлизането на въздух или друго съдържание в спринцовката показва, че иглата е навлязла в плевралната кухина. След това иглата леко се отстранява от плевралната кухина (за анестезия на париеталната плевра) и се инжектират 20-40 ml разтвор на новокаин. След това иглата, свързана със спринцовката, се придвижва бавно и перпендикулярно на гръдната кухина в плевралната кухина, като непрекъснато насочва буталото на спринцовката към себе си.

Потокът от течност или въздух от плевралната кухина в спринцовката позволява да се характеризира дълбочината на свободната плеврална кухина, в която е безопасно да се постави троакар или скоба, без да се страхувате от докосване на вътрешните органи. След като се изчисли дълбочината на свободната плеврална кухина по този метод, КОЖАТА се изрязва и меките тъкани се раздалечават и в плевралната кухина се вкарва троакар или скоба в зависимост от целта на торакоцентезата. Ако след тази манипулация се въведе дренаж в плевралната кухина, последният се фиксира с U-образен шев, краищата на конеца се завързват с лък. Това се прави така, че след отстраняване на дренажа е възможно да се затегне възелът и да се затвори раната, без да се нарушава херметичността на плевралната кухина. Ако не е въведен дренаж, раната се зашива с 1-2 шева, след което се налага асептична превръзка.

Дренажът на плевралната кухина или торакоцентезата се предписва, ако пациентът е натрупал течност в тази кухина или се е образувал излишен въздух. Операцията включва въвеждането на специална дренажна тръба през плевралната кухина за отстраняване на въздух или течност.

При внимателен дренаж рискът от усложнения е сведен до минимум и много потенциално животозастрашаващи заболявания са излекувани.

Гръдна тръба се поставя от лекар, който е запознат с техниката на тази процедура. Но в спешни случаи торакоцентезата може да се извърши от всеки лекар, който владее техниката. За поставяне на сондата се използват скоби Kelly или хемостатични скоби, гръдна тръба, конци и марля.

Не се изисква специална подготовка на пациента за процедурата, само в някои случаи е необходима седация - една от техниките за анестезия, която улеснява пациента да издържи неприятни медицински процедури.

Основните индикации за дренаж са натрупването на ексудат (течност, образувана по време на възпалителни процеси), кръв или гной. Освен това индикация за дренаж може да бъде натрупването на въздух между венчелистчетата на плеврата. Причината за натрупването може да бъде различни заболявания или патологични състояния:

хемоторакс, пневмоторакс;
плеврален емпием;
дренаж след операция.

Пневмотораксът, който е спонтанен, обикновено се развива при млади хора след разкъсване на алвеолите в горната част на белия дроб. При по-възрастните хора това заболяване се развива поради разкъсване на алвеолите с емфизем. Наранявания, получени по време на транспортни произшествия, също могат да бъдат причина, тъй като те често са придружени от затворени наранявания и пневмоторакс.

Травматичният пневмоторакс в повечето случаи се причинява от фрактури на ребрата. Например при счупване на ребро може да се нарани белия дроб, от който излиза известно количество въздух, развива се напрегнат пневмоторакс.

Необходимостта от дренаж на плевралната кухина при пневмоторакс възниква, когато се появят симптоми на напрегната форма на заболяването: емфизем, дихателна недостатъчност.

Дренажът на плевралната кухина задължително се извършва с плеврален емфизем - това е едно от безусловните показания за операцията. Лечението на емфизема не зависи от причините за развитието на заболяването. Терапевтичните мерки се свеждат до залепване на плеврата и ранен дренаж на получената течност. Торакоцентезата в някои случаи е сложна, например, ако са се образували джобове с течност. Тогава се налага операция за пълно излекуване.

След торакоцентеза на пациента се предписва лечение. В този случай изборът на лекарство зависи от вида на причинителя на емфизема и степента на неговата устойчивост към лекарства.

Дренажът на плевралната кухина при емфизем не винаги води до образуване на бронхоплеврална фистула или плеврални котви.

Друга индикация за дренаж е операцията. Дренажът на плевралната кухина след операцията се извършва, за да се елиминира напълно течността и да се поддържа оптимално налягане. Ако белият дроб не е бил повреден по време на операцията, един перфориран дренаж се монтира по протежение на средната аксиларна линия, под диафрагмата. Ако белият дроб е увреден или е извършена резекция на белодробната тъкан, в плевралната кухина се монтират два дренажа.

Техника на манипулация

За плеврален дренаж се използват тръби: синтетични или гумени. Най-често техниката включва използването на гумена тръба с дължина 40 см, която има няколко дупки в края.

Премедикацията с опиати се предписва 30 минути преди торакоцентезата. Пациентът трябва да е в седнало положение, леко наведен напред и облегнат на стол или маса.

След това маркирайте местоположението на тръбата. Ако дренажът на плевралната кухина се извършва с пневмоторакс, тогава тръбата се поставя в четвъртото междуребрие. В други случаи - в пети или шести. Кожата се третира с антисептичен препарат. Първо се извършва пробна пункция - тя е предназначена да потвърди, че на това място наистина има въздух или друго чуждо вещество: гной, кръв и др. Пробна пункция се извършва от специалисти в лечебно заведение.

След пункцията се избира тръба, чийто размер се определя от вида на веществото, което трябва да се отстрани:

голям - за оттичане на гной, кръв;
средна - за серозна течност;
малък - за отстраняване на въздуха.

След процедурата на пункция дренажната тръба се изпраща през тракта към гръдната кухина, затворена с кисетичен шев. Тръбата е зашита към гръдната стена, фиксирана с превръзка.

Гръдната тръба е свързана с воден контейнер, който не позволява въздух в гръдната кухина, изливът ще се случи без аспирация (при емпием) или с аспирация (при пневмоторакс). След инсталирането на тръбата е необходимо да се провери правилната позиция на нейната позиция, за това пациентът се изпраща на рентгенови лъчи.

Възможни усложнения

Тръбата се отстранява едва след отстраняване на състоянието, послужило като индикация за поставянето й. За да се извади тръбата за пневмоторакс, тя се оставя за известно време в съд с вода, така че след отстраняването й белият дроб да се изправи.

При отстраняване на тръбата пациентът трябва да поеме дълбоко въздух и след това да издиша възможно най-много. Тръбата се отстранява по време на издишване. Мястото, където е разположена тръбата, се покрива с намаслена марля, за да се избегне развитието на пневмоторакс. Ако индикацията за дренаж е хемоторакс или излив, тръбата се отстранява, след като количеството на отделянето се намали до 100 ml дневно.

Възможно е да има някои усложнения след торакоцентеза. В някои случаи инфекцията започва поради непълно отстраняване на гной или повторното му натрупване.

Торакоцентезата е пункция на гръдната стена за аспириране на плеврална течност. Използва се за определяне на етиологията на плеврален излив (диагностична торакоцентеза), за облекчаване на задух, причинен от плеврална течност (терапевтична торакоцентеза), а понякога и за извършване на плевродеза.

Относителните противопоказания включват неясно определяне на локализацията на течността по време на изследването; минимален обем течност; променена анатомия на гръдната стена; белодробни заболявания, които са доста тежки и застрашават живота с развитието на усложнения; хеморагична диатеза; неконтролирана кашлица и коагулопатия. Няма абсолютни противопоказания за торакоцентеза, освен отказ или невъзможност за съгласие за процедурата.

Плевроцентезата може безопасно да се извърши до леглото на пациента или амбулаторно. Наличието и местоположението на плевралната течност се потвърждава чрез физикален преглед (перкусия на гръдния кош) или образни техники. Ако рентгенографията на гръдния кош е съмнителна, ако предишните опити за торакоцентеза са били неуспешни или ако течността е отделена, ултразвуковото изследване, компютърната томография или и двете могат да бъдат подходящи.

Плевроцентезата се извършва най-добре, когато пациентът седи изправен, леко наведен напред с опора на ръцете. Плевроцентезата в легнало или легнало положение (например при вентилиран пациент) е възможна, но е най-добре да се извършва под CT или ултразвуково наблюдение. Мониторинг (напр. пулсова оксиметрия, ЕКГ) е необходим само при нестабилни пациенти и такива с висок риск от декомпенсация поради усложнения.

При стерилни условия се инжектира 1-2% разтвор на лидокаин с игла 25 калибър за анестезиране на кожата. След това голяма (20 или 22 калибър) анестетична игла се прокарва по горната граница на реброто едно междуребрие под нивото на течността в средната аксиларна линия. Иглата се придвижва напред с периодично прибиране (за да се избегне случайно навлизане в кръвоносен съд и интраваскуларно инжектиране), а упойката се инжектира постепенно в по-дълбоките слоеве. Най-болезненият слой след кожата е париеталната плевра, която трябва да е най-силно инфилтрирана. След това иглата се прокарва през париеталната плевра, докато се аспирира плевралната течност, на което ниво трябва да се отбележи дълбочината на иглата. Игли за торакоцентеза с голям диаметър (размер 16-19) са прикрепени към адаптер, който е свързан към 30-50 mm спринцовка и тръба, поставена в контейнер. Иглата за торакоцентеза се прокарва през кожата и подкожните тъкани по горната граница на реброто в излива до приблизително същата дълбочина, както е отбелязано по време на анестезията. През иглата се вкарва катетър и иглата се отстранява, за да се намали рискът от пневмоторакс. Плевралната течност може да се аспирира и чрез завъртане на адаптера да се събере в епруветки или торби за по-нататъшно изследване. Течността трябва да се отстранява постепенно, не повече от 1,5 l / ден; при отстраняване на повече от 1,5 литра течност наведнъж или при бърза евакуация на плеврална течност чрез засмукване, може да се развие хипотония и белодробен оток. Ако е необходимо да се отстранят големи обеми течност, трябва да има постоянно наблюдение на кръвното налягане.

Стандартната практика изисква рентгенография на гръдния кош след торакоцентеза, за да се изключи пневмоторакс, да се документира степента на отстраняване на течността и да се изследват белодробни полета, които преди това са били запушени от течност, но опитът показва, че асимптомните пациенти не се нуждаят от обикновена рентгенография на гръдния кош.

Често има кашлица, когато белите дробове се разширяват; но не показва появата на пневмоторакс. Ако плевралният процес е възпалителен, може да се появи плевритна болка, звуково триене на плеврата или и двете, тъй като след отстраняване на течността възпалената висцерална и париетална плевра се сливат. Когато големи обеми течност се отстраняват от плевралната кухина, буталото на спринцовката трябва периодично да се освобождава на половината от дължината на спринцовката по време на вдишване. Ако течността в спринцовката се изтегли обратно в плевралната кухина, когато отрицателното налягане в спринцовката намалее, това може да означава прекомерно отрицателно налягане в плевралната кухина, така че разширяването на белия дроб може да бъде ограничено поради наличието на сраствания или подуване.