Predavanje na temu: “Obliterirajuće bolesti arterija.” Odjel za kirurgiju. Simptomi obliterirajućeg endarteritisa. Anatomski i fiziološki podaci. Anatomija arterija

METODIČKE UPUTE

za praktičnu nastavu iz bolničke kirurgije za studente Stomatološkog fakulteta na temu:

« Obliterirajuće arterijske bolesti.».

1. Relevantnost teme

Okluzivne vaskularne bolesti donjih ekstremiteta jedan su od najčešćih patoloških procesa periferije arterijski sustav osoba. Kronična arterijska insuficijencija ekstremiteta javlja se s različitim organskim i funkcionalnim arteriopatijama, čija priroda danas, kao i prije mnogo godina, ostaje nedovoljno shvaćena. Nedostatak općeprihvaćenih pogleda na etiologiju i patogenezu okluzivnih bolesti krvnih žila ekstremiteta predodredio je različite pristupe klasifikaciji, metode proučavanja pacijenata i doveo do velikog broja metoda konzervativnog i kirurškog liječenja ove bolesti. . Mnogi pacijenti postaju invalidi zbog kritične ishemije i amputacije udova.

3. Ciljevi lekcije:

3.1. Zajednički ciljevi : Upoznajte se sa suvremenom definicijom patologije i njezinom prevalencijom među stanovništvom Ukrajine.

3.2. Obrazovni ciljevi: Upoznati se s doprinosom domaćih znanstvenika proučavanju problema / A. A. Shalimov, N. F. Dryuk., I. I. Sukharev., B. V. Petrovsky / i razvoju najnovijih metoda dijagnostike i liječenja; biti u stanju objasniti pacijentu njegovo stanje i uvjeriti ga u potrebu liječenja, uključujući operaciju.

3.3. Specifični ciljevi:

znati:


• anatomska građa i funkcionalne značajke arterije donjih ekstremiteta;

  opći podaci o učestalosti ove patologije i njezinih komplikacija;

  klinički tijek i simptomi različite forme okluzije;

  klasifikacija okluzivnih bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta;

  metode pregleda bolesnika /opće kliničke i specijalne/;

  indikacije za konzervativne i kirurške metode liječenja bolesnika;

  metode kirurškog liječenja;

  pitanja radne sposobnosti, invaliditeta i rehabilitacije.

3.4. Na temelju teorijskog znanja o temi:

—biti u mogućnosti:

1.
Ovladati metodologijom objektivnog pregleda bolesnika s okluzivnim bolestima;

1. Ovladati tehnikama testiranja i prepoznavanja glavnih simptoma /funkcionalni testovi/.

3. Formulirajte klinička dijagnoza prema postojećoj klasifikaciji.

3.1. Grafikon logičke strukture lekcije.

BOLESTI ARTERIJA.

Anatomski i fiziološki podaci. Anatomija arterija.

Ogranci abdominalne aorte

Parijetalne grane abdominalne aorte, rami parietalis , u paru, osim a. sacralis mediana . Visceralne grane dijele se na parne i neparne.
Neparne visceralne grane:

ja .Truncus coeliacus polazi u visini XII torakalnog kralješka, iznad gornjeg ruba gušterača dijeli se na 3 grane: a.gastrica sinistra, a. hepatica communis I a. lienalis.
— A. gastrica sinistra odaje grane u želudac i pars abdominalis esophagi .
— A. hepatica communis poklanja a. gastroduodenalis , i ispod ime a. hepatica propria ulazi u portal jetre, gdje se dijeli na ramus dexter I ramus sinister; iz r. dekster odlazi a. cistica . Iz a. hepatica communis ili propria odlazi a. gastrica dextra . Iznad a. gastroduodenalis dijeli se na dvije grane: a. gastroepiploica dextra I a.a. pancreaticoduodenales superiores. - A. lienalis poklanja rami pancreatici , a. gastroepiploica sinistra, a.a. gastricae breves; potonji tvore arterijski prsten oko želuca. U blizini vrata slezene a. lienalis podijeljen na 5-8 završnih grana.
II.
A. mesenterica superior daje grane: a. pancreaticoduodenalis inferior; a.a. intestinales (10-16) grane; a. ileocolica koji daje a. appendicularis; a. colica dextra, koji je podijeljen u dvije grane - uzlaznu i silaznu; a. colica media, dijeli se na desnu i lijevu granu, koje anastomoziraju s a. Colica dextra I a. colica sinistra odnosno.
III. A. mesenterica inferior daje grane:
- a. colica sinistra, koji je podijeljen na dva dijela: uzlazni i silazni;
- a.a. sigmoideae;
- a. rectalis superior.
Uparene visceralne grane
1. A. suprarenalis media.
2. A. renalis odaje granu u donji dio nadbubrežne žlijezde (a. suprarenalis inferior) a ogranak u uretere. Na hilumu bubrega A. renalis Najčešći je podijeljen u tri grane.
3. A. testicularis (među ženama a. jajnik) .
Parijetalne grane trbušne aorte

— A. phrenica inferior opskrbljuje dijafragmu krvlju; poklanja mali a.
suprarenalis superior .
- A.a. lumbales , najčešće po 4 sa svake strane.
— A. sacralis mediana .
— A. illiaca communis predstavlja završne grane aorte; je podijeljena na a. illiaca interna et externa .
Arterije donjeg ekstremiteta

A. femoralis nastavak je trupa vanjske ilijačne arterije. Podružnice a. femoralis: 1. A. epigastrica seperficialis.
2. A. circumflexa ilium superficialis.
3. A.a. pudendae externae.
4. A. profunda femoris , koji daje grane:
- a. circumflexa femoris medialis, koji daje grane na m. pectineus, adductor mišići zgloba kuka;
- a. circumflexa femoris lateralis, koji se dijeli na r.r. ascendens et descendens;
- a.a. perforantes , - češće ih je troje: prvi daje a. diaphyseos femoris superior , treći – a.diaphyseos femoris inferior.
5. Rami musculares.
6. A. rod descendens.

Poplitealna arterija.
A. poplitea - izravni nastavak femoralne arterije; podijeljen na završne grane - a.a. tibialis anterior et posterior . Duž svoje dužine daje grane:
- A.a. genus superior lateralis et medialis čine arterijsku mrežu zgloba koljena.
- A.a. genus inferiores lateralis et medialis.
- A. rod medija , koji se grana u križnim ligamentima.
A. tibialis anterior ima ogranke:
1. A. recurrens tibialis posterior .
2. A. recurrens tibialis anterior.
3. A.a. malleolares anteriores medialis et lateralis koji sudjeluju u obrazovanju rete malleolare mediale et laterale . Izravni nastavak a. tibialis anterior na nozi je a.dorsalis pedis.
A. tibialis posterior daje grane:
- a. peronea (tibularis);
- grane za kosti, mišiće, zglobove, kožu. Na površini tabana nalaze se još dvije arterije, koje su završeci a. tibialis posterior – a.a. plantares medialis et lateralis . Grane se protežu s bočne strane na kožu i mišiće, a.a. metatarseae plantares .
A. dorsalis pedis:

- a.a. tarseae mediales do medijalnog ruba stopala;
- a. tarsea lateralis;
- a.arcuata;
- a. metatarsea dorsalis prima , podijeljen u dvije digitalne grane.
- ramus plantaris profunda , sudjeluje u formiranju luka potplata.
Fiziologija arterija

Izvor energije nužan za osiguranje kretanja krvi kroz krvožilni sustav je rad srca. Kontrakcija srčanog mišića prenosi energiju u krv, koja služi za svladavanje elastičnog otpora stijenki krvnih žila i pružanje potrebne brzine krvotoku. Dio energije koji se prenosi u krv akumulira se u elastičnim stijenkama velike arterije zbog njihovog rastezanja. Kinetička energija deformacije aorte osigurava kontinuitet protoka krvi. Ovisno o funkciji koju obavljaju, posude se mogu podijeliti u 5 skupina:
1. Amortizer, ili glavni (aorta i velike arterije).
2. Otporne ili otporne žile (male arterije, arteriole).
3. Žile za razmjenu (kapilare).
4. Skretanje (arteriolo-venularni shuntovi).
5. Kapacitivni (žile).
Uloga amortizirajućih žila je izgladiti sistoličke fluktuacije u protoku krvi, održavajući ga na konstantnoj razini, kako u sistoli tako iu dijastoli.
Druga, treća i četvrta skupina prema gornjoj klasifikaciji čine mikrovaskulaturu u kojoj krv obavlja sve svoje funkcije. Metabolički procesi u mikrocirkulacijskom krevetu osiguravaju kapilare; glavni mehanizmi za provođenje te izmjene su procesi difuzije i filtracije.
Difuzija se odvija zbog gradijenta koncentracije iona, filtracija i naknadna reapsorpcija su pasivni procesi, bez utroška energije, zbog međudjelovanja hidrostatskog tlaka u kapilarama i tkivima i onkotskog tlaka u kapilarama i tkivima.
Fiziološka uloga arterija je osigurati protok krvi i distribuciju krvi u organe i tkiva.
Regulacija cirkulacije krvi može se podijeliti na samoregulaciju i neurohumoralnu regulaciju. Na stanje glatkih mišića krvnih žila utječu:
a) volumen cirkulirajuće krvi i njegove promjene;
b) metabolizam glatkih mišićnih stanica i okolnih tkiva;
c) neuromuskularni impulsi;
d) humoralni faktori.
Prve dvije skupine uključuju Ostroumov-Beilisov fenomen, presornu diurezu i promjene protoka krvi ovisno o razini metabolizma.
Neurohumoralna regulacija arterijskog korita osigurava se mehanizmom koji kombinira aferentne, središnje i eferentne komponente.
Aferentnu vezu predstavljaju receptorska polja arterija i drugi receptori, središnju vezu predstavljaju centri u produljenoj moždini i pridruženi centri u hipotalamusu, starom i novom korteksu.
Eferentni dio ima živčani i endokrini dio. Živčani odjel uključuje preganglijske simpatičke neurone u prednjim rogovima torakalne i lumbalne leđne moždine i postganglijske neurone smještene izvan leđne moždine. Njegov drugi dio su preganglijski i postganglijski parasimpatički neuroni. Endokrini dio predstavljen je medulom i kortikalnim slojevima nadbubrežnih žlijezda, stražnjim režnjem hipofize i jukstaglomerularnim aparatom bubrega.
Efektorski utjecaji, koji se sintetiziraju u kardiovaskularnom središtu medule oblongate, nastaju kao rezultat: interakcije i obrade živčanih impulsa koji ulaze u njega, a koji prenose informacije iz mehanoreceptora, kemoreceptora i drugih receptorskih polja arterijskog kreveta; izravan utjecaj na neurone produžene moždine kisika, ugljičnog dioksida i vodikovih iona sadržanih u krvi. Na kardiovaskularni centar utječu i viši dijelovi mozga.
Regulacija aktivnosti arterijskih žila također se može provesti uz sudjelovanje termoreceptora kože kroz termoregulacijske centre hipotalamusa.

OBLITERAJUĆA ATEROSKLEROZA ŽILA DONJIH UDOVA.

Obliterirajuća ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta česta je bolest s karakterističnim specifičnim oštećenjem arterija elastičnog i mišićno-elastičnog tipa u obliku žarišne proliferacije vezivnog tkiva s lipidnom infiltracijom intime. Kao rezultat toga, dolazi do kršenja cirkulacije krvi u tkivima.
Obliterirajuća ateroskleroza aorte i velikih krvnih žila donjih ekstremiteta je na prvom mjestu među ostalim bolestima perifernih arterija. Uglavnom obolijevaju muškarci iznad 40 godina, što često dovodi do teške ishemije udova, zbog čega pacijenti gube radnu sposobnost.
Etiologija i patogeneza.
Među konceptima razvoja ateroskleroze najistaknutija je teorija kolesterolsko-lipidne infiltracije. Temelji se na promjenama u sastavu krvne plazme - hiperkolesterolemiji, dislipoproteinemiji - i smanjenoj propusnosti arterijska stijenka.
Klasifikacija (prema Fontani, 1954).

1. stupanj - puna kompenzacija (zimica, umor, parestezija);
2. stupanj - zatajenje cirkulacije tijekom funkcionalnog opterećenja (glavni simptom je intermitentna klaudikacija);
3. stupanj - arterijska insuficijencija udova u mirovanju (glavni simptom je stalna ili noćna bol);
4. stupanj - značajno izražena destrukcija tkiva distalnih dijelova ekstremiteta (ulceri, nekroza, gangrena).
Klasifikacija po A.A. Šalimov i N.F. Drjuk (1977.)
Nozološku dijagnozu dopunjuju indeksi koji pokazuju stupanj ishemije, lokalizaciju i opseg okluzije.
Segment A (abdominalna aorta i ilijačna arterija) podijeljen je:
A 1 - stenoza ili okluzija ilijačnih arterija, bifurkacije trbušna regija aorta (Lericheov sindrom);
A 2 - okluzija završnog dijela trbušne aorte do razine ušća donje mezenterične arterije s očuvanom cirkulacijom krvi u njoj;
A 3 - stenozirajuća lezija abdominalne aorte do razine ušća bubrežne arterije i blokiranje ušća inferiorne mezenterične arterije;
A 4 - stenotični proces na razini intrarenalnog ili suprarenalnog segmenta abdominalne aorte do razine gornje mezenterične arterije uz uključivanje bubrežnih arterija u proces i klinički sindrom vazorenalne hipertenzije;
A 5 - stenotični proces suprarenalne abdominalne aorte i gornje mezenterične arterije;
A 6 - stenotični proces suprarenalne trbušne aorte s okluzijom trbušnog trupa (znakovi kronične abdominalne ishemije);
B - femoralni segment;
C - poplitealni i tibijalni
segmentima.

Klinički simptomi.

Simptomi periodične ishemije. U bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom donjih ekstremiteta tijekom tjelesne aktivnosti na mišiće nogu ( brzi hod, trčanje), obično se javljaju manifestacije mišićne cirkulacijske insuficijencije, takozvana "intermitentna klaudikacija". Zbog pojave intenzivne boli u mišićima potkoljenice, pacijent je prisiljen stati. Nakon nekoliko minuta bol nestaje i ponovno može hodati na istu udaljenost.
Stalna bol (bol u mirovanju) javlja se kada postoji značajna cirkulacijska insuficijencija u nogama u stanju funkcionalnog mirovanja. Bolovi mogu biti toliko jaki da se ne mogu zaustaviti te je potrebna primjena narkotičkih analgetika. Noću se pojačavaju. Bolesnik spava spuštenih nogu ili danju i noću sjedi sa savijenim udovima u zglobovima koljena. Nakon 10-14 dana stalnog sjedenja javlja se oticanje nogu i stopala. Koža nožnih prstiju je blijeda ili mramorirana s plavkastom pozadinom, hladna.
Destruktivne promjene distalnih ekstremiteta treba smatrati konačnom manifestacijom teške ishemije tkiva. Može se manifestirati kao žarišna nekroza, trofični ulkusi i gangrena prstiju ili stopala. Razvoju takvih promjena prethodi dugotrajno razdoblje bolesti, s intermitentnom klaudikacijom, promjenama boje i temperature kože te trofičkim poremećajima u vidu atrofije mišića stopala i potkoljenice, gubitka kose, distrofije i poremećenog rasta noktiju. . Nekrotične promjene najčešće se prvo javljaju na prstima. Prije toga, većina pacijenata osjeti mrlju plavičaste kože, koja ne mijenja svoju boju zbog povišenog položaja ekstremiteta.
Za utvrđivanje kronične arterijske insuficijencije provode se sljedeći funkcionalni testovi:
Ratshovljev test. Bolesnik leži na leđima ispruženih i podignutih nogu pod kutom od 45°. Preporuča se da ostane u ovom položaju 2 minute. napraviti pokrete fleksije-ekstenzije u zglobovima gležnja. Ako je arterijska cirkulacija uda poremećena, nakon 5-10 sek. Javlja se bljedilo kože stopala i prstiju. Od pacijenta se traži da ustane. Ako koža tada poprimi prethodnu boju ili nakon 2-3 sekunde. dolazi do njegove hiperemije i nakon 5-6 sekundi. vene safene su ispunjene, tada su poremećaji cirkulacije u ekstremitetu beznačajni. U svim ostalim slučajevima, s povećanjem vremena punjenja, možemo govoriti o kršenju opskrbe krvlju tkiva donjih ekstremiteta.

a - rotacijski pokreti stopala s nogama podignutim na 45 ° u ležećem položaju. Plantarna površina stopala na bolnoj strani ranije poblijedi; kada su noge spuštene, zdravo stopalo poprima normalnu boju nakon 5 s, a vene se pune unutar 12 s. Bolna noga ostaje blijeda i nema punjenja vena; Bolesna noga je obojenija od zdrave. Ako do obojenja i punjenja vena dođe dulje od 30 sekundi, radi se o teškom ishemijskom sindromu

Osjećaj umora (Goldflam uzorak) ili bol
(Lewis-Prysik test) u mišićima potkoljenice, kao i utrnulost stopala podignute noge s opterećenjem je važan simptom ishemija. Bolovi u mišićima potkoljenice pri kretanju skočni zglob za 20 sek. ukazuje na raširenu okluziju krvnih žila donjih ekstremiteta, nakon 40 sek. - prosječni stupanj okluzivnog vaskularnog oštećenja, 60 sec. - ograničena okluzija i više od 60 sek. - djelomična okluzija arterija.
Leniel-Lavestinov test. Istodobno i jednakom snagom pritisnite simetrična područja oba uda. Fino Bijela mrlja, koji se javlja u ovom slučaju, zadržava se nakon prestanka pritiska 2-4 sekunde. Produljenje tog vremena ukazuje na usporavanje kapilarne cirkulacije.
Ipsen test temelji se na usporedbi temperature i intenziteta boje kože. Uz suženje arteriola i širenje kapilara i venula, koža je hladna i cijanotična. S proširenjem arteriola i kapilara - toplo i hiperemično, s proširenjem arteriola i sužavanjem kapilara - toplo i blijedo.
Lericheov sindrom - okluzija terminalne abdominalne aorte ili zajedničkih vanjskih ilijačnih arterija (tip A 1) – klinički karakterizirana pojavom intermitentne klaudikacije i grčeva mišića u zahvaćenim nogama (stražnjica, zglobovi kuka, donji dio leđa, bedra i noge). S ovom patologijom nema pulsacije u svim arterijama donjih ekstremiteta. Kod 10-20% pacijenata dijagnosticira se erektilna disfunkcija. Opstrukcija jedne od vanjskih ili zajedničkih ilijačnih arterija uzrokuje jednostrani Lericheov sindrom . U ovom slučaju, ti se simptomi javljaju na zahvaćenoj strani.
Aterosklerotski okluzija na razini femoralnih arterija (tip B) karakterizira pojava intermitentne klaudikacije s grčevima mišića potkoljenice i bolovima u zglobovima koljena. Kada su obje femoralne arterije začepljene, intermitentna klaudikacija se očituje grčevima bedrenih mišića. S ovom vrstom patologije, manifestacije ishemije nogu i stopala mnogo su izraženije nego kod okluzije samo femoralne arterije.
Za aterosklerotiku okluzija
na
razini tibijalne i poplitealne arterije (tip C) karakteriziran je kliničkim manifestacijama intermitentne klaudikacije i grčeva u mišićima potkoljenice. U tom slučaju pacijent bilježi bol na razini donje ili srednje trećine noge. Objektivni znaci ishemije javljaju se u razini prstiju i donje trećine noge.

Obliterirajuća ateroskleroza trbušne aorte i glavnih arterija abdomena može se komplicirati akutnom trombozom, razvojem aneurizme i gangrene.
Kliničke manifestacije
aneurizme abdominalne aorte ovise o tijeku bolesti. Nekomplicirane oblike karakterizira trijada simptoma: tupa, bolna bol u abdomenu, prisutnost pulsirajuće formacije u trbušnoj šupljini i sistolički šum iznad nje. Asimptomatske aneurizme ne dosežu velike veličine. Njihov prvi znak je pojava komplikacija. Kada postoji opasnost od rupture aneurizme, javlja se intenzivna, ponekad jaka bol, koja se ne može ublažiti čak ni opojnim lijekovima. Lokaliziran je duž središnje linije trbuha, najčešće na lijevoj strani, i zrači u lumbalnu regiju i perineum. Tijekom kliničkog pregleda pozornost privlači bolna pulsirajuća tvorba, nad kojom se čuje sistolički šum. Ruptura aneurizme trbušne aorte vrlo je opasna komplikacija s lošom prognozom.
Akutna tromboza glavnih arterija razvija se u pozadini kroničnog poremećaja cirkulacije udova koji postoji već nekoliko godina. Kako se ova komplikacija razvija, u udu se javlja bol, čiji se intenzitet postupno povećava. Koža je na početku akutne okluzije blijeda, s vremenom se javlja cijanoza, a boja joj postaje mramorna. Istodobno se smanjuje temperatura kože, javljaju se poremećaji osjetljivosti, najprije bolni i taktilni, a s vremenom duboki. S razvojem nekrotičnih promjena u tkivima može se primijetiti rigidnost i kontraktura mišića, bol pri palpaciji i pasivnim pokretima te subfacijalni edem. U slučajevima nepravovremene i nestručne kirurško zbrinjavanje postoji stvarna opasnost od gangrene ili kronične arterijske insuficijencije zahvaćenog ekstremiteta.
Gangrena udova razvija se s progresivnim povećanjem ishemije tkiva. U tom slučaju pojavljuju se tamnoplave mrlje koje postupno postaju tamno smeđe. Iznad njih nastaju mjehurići, a zatim čirevi s manjim serozno-gnojnim iscjetkom neugodan miris. Otok stopala se povećava i brzo se širi na skočni zglob i potkoljenicu. Funkcija zgloba je poremećena. Nekroza prstiju širi se na tkiva stopala. Razvija se sindrom intoksikacije.
Laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke metode.

1 Opći test krvi.
2 Opća analiza urina.

4 Koagulogram.
5 Kapilaroskopija.
6 Reovazografija.
7 Oscilografija.
8 Aortoarteriografija.

9. Dopplerografija.
10 Termografija.
11. EKG.
Diferencijalna dijagnoza.
Obliterirajuću aterosklerozu krvnih žila donjih ekstremiteta i zdjelice potrebno je razlikovati od obliterirajućeg endarteritisa, ischioradikulitisa, dijabetičke neuropatije, Schmorlove hernije i nespecifičnog aortoarteritisa. Kod obliterirajućeg endarteritisa bolesnici su mlađi od 40 godina i nema pulsacije u arterijama stopala i poplitealne arterije. Puls na femoralnoj arteriji je zadovoljavajuće kvalitete. S okluzijom abdominalne aorte i ilijačnih arterija, bol u stražnjici(ama) može simulirati ishioradikulitis. Ali bol u stražnjici kod pacijenata s obliterirajućom aterosklerozom javlja se tijekom tjelesne aktivnosti (hodanje) i izostaje u mirovanju (sjedenje, ležanje). S ischioradiculitisom, bol je stalna, nije povezana s tjelesnom aktivnošću i ne nestaje u mirovanju. Uz dijabetičku neuropatiju, bol muči pacijenta u mirovanju i tijekom tjelesne aktivnosti, osjećaj hladnoće ili topline, utrnulost, gubitak osjeta u stopalima i prstima, pulsiranje arterija je očuvano u svim segmentima. Kod Schmorlove kile parestezije i bolovi u donjim ekstremitetima nisu uzrokovani tjelesnom aktivnošću, konstantni su, pulsacija je očuvana u svim segmentima, a na rendgenskom snimku se vidi Schmorlova kila. Nespecifični aortoarteritis karakterističan je za mlade osobe, a očituje se bolovima u nogama, intermitentnom klaudikacijom tijekom tjelesne aktivnosti, impotencijom, odsutnošću ili slabljenjem periferne pulsacije arterija. Angiogrami prikazuju okluzivno-stenotičnu leziju infrarenalnog dijela abdominalne aorte, njezinih visceralnih i ilijačnih arterija (ili bez oštećenja potonjih) s dobro razvijenom kolateralnom cirkulacijom. Diferencijalna dijagnoza obliterirajuće ateroskleroze s obliterirajućim endarteritisom, Buergerovom bolešću, Raynaudovom bolešću prikazana je u stol 1 .

Stol 1. Diferencijalna dijagnoza obliterirajućeg endarteritisa.

Taktika liječenja i izbor metode liječenja.
Konzervativno liječenje Preporučljivo je za I-II stupanj kronične ishemije, kao i kod bolesnika s visokim rizikom od komplikacija i aterosklerotskih lezija arterijskog sustava donjih ekstremiteta, koji ne podliježu kirurškom liječenju.
Uklanjanje vazospazma postiže se vazodilatatorskim lijekovima (papaverin, platifilin, halidor), blokatorima ganglija (benzoheksonij, pentamin, dimekolin), antispazmodicima koji djeluju na kolinergičke sustave (midokalm, andekalin, depopadutin, dibrofen).
Poticanje razvoja kolateralne cirkulacije krvi provodi se uz pomoć posebnih vježbi, masaže, fizioterapije ili supkutane injekcije uz vanjsku površinu bedra fiziološke otopine s 0,5% -tnom otopinom novokaina do 400 ml.
Poboljšana mikrocirkulacija osigurava se davanjem lijekova koji šire krvne žile i poboljšavaju trofiku tkiva (nikotinska kiselina, ksantinol, tiklid, vazoprostan, trental, solkozeril, sermion, cinarizin, reopoligljukin). Osim toga, mogu biti prikladni lijekovi usmjereni na normalizaciju neurotrofnih i metaboličkih procesa (vitamini B, C, E, hormonska terapija, testosteron propionat, amboseks).
Koriste se i lijekovi koji utječu na aterogenezu: lijekovi koji smanjuju taloženje kolesterola (kolesteramin); inhibiranje sinteze kolesterol-lipidnih kompleksa (miskleron, klofibrait); ubrzavanje uklanjanja lipida iz tijela (aročideni). Moguće je koristiti metode koje smanjuju sadržaj kolesterola i lipida u krvnoj plazmi (hemo-, limfosorpcija, plazmafereza).
Pozitivan učinak imaju lijekovi koji poboljšavaju reološka svojstva krvi: antiagregacijski agensi (kumić, aspirin, rheopolyglucin); neizravni antikoagulansi (fenilin, omefin, pelentan) i izravni antikoagulansi (heparin, fraksiparin, clexane, itd.).
Fizioterapeutsko i sanatorijsko liječenje (baroterapija, hiperbarična oksigenacija, laserska terapija, magnetoterapija, Bernardove struje, radonske kupke, dijeta, itd.) U tom smislu treba smatrati aktivnim sredstvima.
Kompleks terapijske aktivnosti omogućuje usporavanje napredovanja aterosklerotskog procesa i time smanjenje/ili odgađanje invaliditeta bolesnika. U slučajevima neuspjeha konzervativna terapija ili dođe do komplikacija, primjenjuje se kirurško liječenje.
Kirurgija.

Indikacije za rekonstruktivnu kirurgiju određuju se ovisno o težini ishemije tkiva ekstremiteta, lokalnim promjenama i stupnju rizika operacije. Rekonstrukcija krvnih žila provodi se u slučajevima II-III stupnja, ponekad - 4 stupnja ishemije. Kriteriji za kirurško liječenje procjenjuju se na temelju rezultata aortoarteriografije, ultrazvučnog pregleda velikih krvnih žila i intraoperativnog pregleda krvnih žila. Optimalno stanje za rekonstrukciju aortofemoralnog segmenta je održavanje prohodnosti jedne ili obje femoralne arterije. Kod kombinacije aorto-ilijakalne (tip A 1) i femoralno-poplitealno-tibijalne (tip B i C) okluzije radi se rekonstrukcija aorto-femoralnog segmenta uz uvjet da je jedna od dviju femoralnih arterija prohodna ili nadopunjena rekonstrukcija glavnih arterija bedrene kosti. Ova vrsta operacije uključuje operaciju premosnice i protetiku.
Za izolirane, segmentalne, ograničene okluzije aorte i bifurkacije zajedničke ilijačne i drugih glavnih arterija, izvodi se endarterektomija. Endarteriektomija se može izvesti poluotvorenom, otvorenom i everzijskom metodom. Također se može izvesti ultrazvučnom i laserskom tehnologijom. Bez obzira na način provedbe, endarterektomija se završava lateralnom plastikom arterijske stijenke autovenskim flasterom.
Za poboljšanje prokrvljenosti ishemijskih tkiva donjih ekstremiteta od velike je važnosti endarterektomija duboke femoralne arterije praćena profundoplastikom. Potonji počinje arteriotomijom na početku duboke femoralne arterije i, nakon uklanjanja obliteracije aterosklerotskim plakovima, završava se autovenskim lateralnim presađivanjem.
U bolesnika s nekrotičnim promjenama na ekstremitetima prednost treba dati autoplastičnim metodama rekonstrukcije (endarteriektomija, autovenska premosnica), uz izbjegavanje sintetskih vaskularnih proteza koje su uvijek opasne u infekcijskom smislu.
U starijih bolesnika i starost u prisutnosti teških popratnih bolesti, rekonstrukcija aortofemoralnog segmenta povezana je s rizikom od komplikacija i visoke smrtnosti. Očuvanje uda u slučaju prijetnje amputacije u bolesnika s teškom ishemijom (III, IV stupnja) može se postići primjenom manje traumatičnih operacija. Među njima se najčešće koristi suprapubična arterio-femoralno-femoralna ili arterio-infraingvinalno-femoralna premosnica.

Rekonstruktivni zahvati na aorti i velikim arterijama u 6,5-18,9% bolesnika često uzrokuju postoperativne komplikacije.
Komplikacije:

ja U kirurškoj rani:

1. infiltrirati se;
2. gnojenje:
a) površno;
b) duboko;
3. limforeja;
4. krvarenje:
a) kapilarni;
b) iz velike žile zbog neispravnosti vaskularnog šava ili arozijom.
II. Na operiranom ekstremitetu:

1. subfascijalni postishemijski edem;
2. trombotička reokluzija arterije;
3. akutna tromboza glavnih vena;
4. gangrena.
III. U vitalnim organima:

1. mioglobinurička nefroza (bubrežni sindrom);
2. embolija bubrežnih arterija;
3. embolija mezenteričnih arterija;
4. embolija cerebralnih arterija;
5. embolija arterija, neoperirani udovi;
6. plućna embolija.

Komplikacije uključuju trombozu i krvarenje, što zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Može doći do infekcije aloproteze (šanta), a također diktira aktivnu kiruršku taktiku. Kada se razvije gangrena, ekstremitet se amputira. Pitanja o vremenu takve operacije i njezinom volumenu rješavaju se pojedinačno.
Rehabilitacija.

U fazi I, oni koji rade u povoljni uvjeti profesionalno sposoban za rad. Kako bi se spriječilo pogoršanje, odluka liječničkog i kliničkog povjerenstva klinike određuje ograničenja rada koja ne dovode do smanjenja kvalifikacija.
Ljudi koji rade ručno moraju se prebaciti na lagani rad, a ako to dovodi do smanjenja kvalifikacija, tada se za razdoblje prekvalifikacije određuje III.
U stadiju II radno sposobni su samo ljudi s umnim radom i administrativno-ekonomski djelatnici. Osobama koje se bave nekvalificiranim fizičkim radom dodjeljuje se III skupina invaliditeta. Skupinu II određuju bolesnici s amputacijom (bedra, potkoljenice) jednog ekstremiteta i, s oštećenjem u stadiju II, drugog ekstremiteta.
U fazi III, svatko je prepoznat kao invalid III skupine i, ako je potrebno, treba smanjiti obujam proizvodnih aktivnosti. Česte egzacerbacije bolesti dovode do definicije II skupine invaliditeta.
U IV stadiju određuje se II grupa, a ako su zahvaćene obje noge, I grupa invaliditeta.

Obliterirajući endarteritis.

Obliterirajući endarteritis je vaskularna bolest neurohumoralnog podrijetla, koja počinje oštećenjem perifernog krvotoka, uglavnom arterija, i dovodi do obliteracije njihovog lumena.
Obliterirajući endarteritis je na drugom mjestu među bolestima perifernih arterija. Bolest se češće opaža kod muškaraca u dobi od 20-30 godina. Omjer muškaraca i žena je 99:1.
Etiologija i patogeneza.

U etiopatogenezi obliterirajućeg endarteritisa značajnu ulogu igra sekvencijalni ili istovremeni utjecaj čimbenika kao što su niska temperatura (hipotermija stopala, zimica, ozebline), intoksikacija nikotinom, mehaničke ozljede, osobito ozljede lubanje i dr. Promjene u stijenke krvnih žila dovode do autoimunih procesa, koji značajno pojačavaju proliferativne procese vaskularne intime. Prve su zahvaćene žile koje hrane arterije. To pridonosi poremećaju intrakapilarnog protoka krvi s naknadnim povećanjem propusnosti zidova krvnih žila, pojavom boli i reakcijama simpatoadrenalnog sustava. Potonji uzrokuje spazam regionalnih žila, usporavanje protoka krvi, hiperkoagulaciju i, kao konačni rezultat, nekrozu tkiva.
Klasifikacija bolesti.

U kliničkom tijeku obliterirajućeg endarteritisa razlikuju se sljedeće faze:
1-ishemični;
2 - trofički poremećaji;
3-ulcerativno-nekrotična;
4 - gangrenozna.
M. I. Kuzin (1987) identificira sljedeće faze obliterirajućeg endarteritisa:
I stadij - stadij funkcionalne kompenzacije.

Pacijenti primjećuju hladnoću, paresteziju u nožnim prstima, povećan umor, intermitentna klaudikacija koja se javlja pri hodu brzinom od 4-5 km/h na udaljenosti većoj od 1000 m. Stadij II - stadij subkompenzacije.
Karakteristična je pojava intermitentne klaudikacije nakon 200 m hoda (II A), ili ranije (II B). Koža stopala i nogu postaje suha, ljušti se, javlja se hiperkeratoza. Rast kose na ekstremitetima usporava, atrofija se počinje razvijati potkožno tkivo i male mišiće stopala.
III stadij - stadij dekompenzacije.
Karakteristična je pojava boli u udovima u mirovanju, nemogućnost hodanja više od 25-50 m. Napreduje atrofija mišića potkoljenice i stopala, bolesnici su prisiljeni spustiti ih kako bi smanjili bolove u udovima.
Faza IV je faza destruktivnih promjena.
Bolovi u stopalu i prstima postaju nepodnošljivi. Javlja se oticanje stopala i nogu, pojavljuju se čirevi, a kasnije i gangrena prstiju i stopala, koja se često javlja kao vlažna gangrena.
Klinički simptomi.

Simptom intermitentne klaudikacije je kardinalan u dijagnostici obliterirajućeg endarteritisa i obliterirajuće ateroskleroze.
Intermitentna klaudikacija. Pojava ovog simptoma ovisi o stupnju ishemije mišića, čija se potreba za opskrbom krvlju povećava pri hodu, a cirkulacija krvi u kapilarama ostaje na nedovoljnoj razini. Vaskularni spazam ovdje igra značajnu ulogu. Priroda boli s intermitentnom klaudikacijom ovisi o mjestu ishemije. Dakle, bol na plantarnoj površini stopala iu prstima može biti goruća. U području mišića tibije često je grčevito, spastično ili bolno. Bol u bedrenim mišićima može se okarakterizirati kao osjećaj umora ili slabosti. Nagli porast intenziteta intermitentne klaudikacije preteča je ishemijske boli u mirovanju, ulkusa i gangrene.
Za obliterirajući endarteritis, karakterističan je stalna bolna bol u ranoj fazi bolesti. Njegov izgled povezan je s iritacijom osteoreceptora ishemijskih kostiju stopala.
Hladnoća
može se smatrati patologijom
ako postoji asimetrija u osjetljivosti ekstremiteta na hladnoću i kada se ovaj simptom pojavi u toplo vrijeme godine ili u toploj prostoriji. Osjećaj hladnoće javlja se istodobno s hlađenjem kože, poremećajem osjetljivosti i boli.
Parestezija. Cirkulacijska insuficijencija utječe i na funkciju živčanog sustava, što se očituje konvulzijama i parestezijama donjih ekstremiteta (utrnulost, puzanje, trnci), što treba promatrati kao manifestaciju ishemije tkiva.
Umor nastaje zbog generaliziranog spazma kolateralnih žila tijekom hodanja i tjelesne aktivnosti.
Promjena boje kože. Ovisno o težini poremećaja periferne cirkulacije, koža može biti blijeda, plavkasta ili ljubičastoplavkasta. U kasnijim fazama pojavljuju se ne samo funkcionalni, već i organski poremećaji u prohodnosti glavnog arterijskog stabla, a kolateralna cirkulacija još nije razvijena, bljedilo kože postaje posebno izraženo i postaje postojano.
Javlja se lokalna hiperemija kože s cijanozom
s nekrotičnim promjenama koje prate upalne reakcije . Ovo je tzv "hladna hiperemija" tkiva bez povećanja temperature, što nastaje zbog oslabljene opskrbe krvlju. Međutim, venska tromboza, nekroza i gangrena očituju se cijanozom i tamnosmeđom bojom kože.
Trofičke promjene. U početna razdoblja U tijeku bolesti kod bolesnika dolazi do znojenja stopala, koje postupno nestaje u sljedećim fazama bolesti. Koža gubi elastičnost, postaje suha, naborana, a na njoj se pojavljuju pukotine i žuljevi.

Nokti su promijenjeni potamne, deformiraju se i njihov rast se usporava. Te iste promjene dovode do razvoja ravnih stopala, atrofije mišića i manifestacija difuzne ili mrljaste osteoporoze kostiju stopala i tibije.
Oticanje tkiva stalni je pratilac nekroze i gangrene. U ovom slučaju značajnu ulogu imaju arteriovenske i limfovenske anastomoze. Brzo otpuštanje arterijske krvi u venski korito dovodi do porasta venskog tlaka i povećane ekstravazacije. To povećava hipoksiju tkiva i potiče nakupljanje nedovoljno oksidiranih proizvoda.
Venski sustav s obliterirajućim endarteritisom, često je pogođen tromboflebitisom. Patološki proces u venama refleksno se pogoršava arterijska cirkulacija. Arterijski spazam prati cijanoza. To je dovelo do naziva "plavi tromboflebitis".
Nekroza tkiva i gangrena ekstremiteta. Čirevi s obliterirajućim endarteritisom karakterističan izgled: okrugli su, rubovi i dno prekriveni su blijedosivom prevlakom bez ikakvih znakova regeneracije i epitelizacije. Okolna koža je stanjena, poput pergamenta, plavkasta ili ljubičastoplavkasta s blagim znakovima upale. Čirevi su kod takvih bolesnika prilično bolni, a bolovi su posebno uznemirujući noću. Progresija nekroze dovodi do razvoja gangrene, čijem širenju u proksimalnom smjeru prethodi edem tkiva.
Tijek bolesti i težina simptoma ovise o stadiju.
Na ishemijski stadij
umor nogu tijekom hodanja, zimica, parestezija i grčevi se opažaju
u mišićima.
Objektivno se bilježe promjene u boji i temperaturi kože stopala, labilnost vaskularnih reakcija, postojanost pulsiranja i bljedilo pozadine kapilaroskopske slike. Angiogram bez patoloških promjena.
Stadiji trofičkih poremećaja Karakterizira ga jak umor i hladnoća u nogama, jaka parestezija i pojava boli pri hodu u obliku "intermitentne klaudikacije". Objektivnim pregledom otkriva se bljedilo ili cijanoza kože stopala, poremećen rast noktiju, njihova deformacija, kožne promjene poput "pergamenta", gubitak kose, pad temperature kože i slabljenje, čak i odsutnost, pulsnog vala u stopalima. arterije stopala. Tijekom kapilaroskopije u bolesnika se može uočiti smanjenje broja kapilara i grč arterijske grane kapilarne petlje. Arteriogram otkriva okluziju arterija noge.
Za ulcerativno-nekrotični stadij
Karakteristične su stalne dosadne bolove u mirovanju, koje se pojačavaju u vodoravnom položaju. Čirevi se pojavljuju u području nožnih prstiju. Hodanje je jako otežano, spavanje je poremećeno, nema apetita. Često je ulcerativni proces popraćen fenomenima uzlaznog tromboflebitisa i limfangitisa. Jasno izražena atrofija mišića, bljedilo kože (cijanoza u području čira), snižena temperatura kože i odsutnost pulsa u arterijama stopala. Trofički poremećaji pojavljuju se ne samo na koži, već iu kostima (točkasta osteoporoza). Arteriogram može otkriti okluziju dviju ili triju arterija noge. S kapilaroskopijom, koja ima blijedu ili cijanotičnu pozadinu, smanjenje broja kapilara i njihovu deformaciju.
Gangrenozni stadij karakterizirati simptome toksemije i njezin učinak na psihu, kardiovaskularni sustav, bubrege i jetru. Bolesnici gube san, ne spavaju ni danju ni noću. Razvijena gangrena može se pojaviti kao mokra ili suha. U tom slučaju dolazi do nekroze mekih tkiva, a često i kostiju stopala, edema potkoljenice, uzlaznog limfangitisa, tromboflebitisa i ingvinalni limfadenitis. Temperatura kože udova sa suhom gangrenom obično je smanjena, ali s mokrom gangrenom može biti normalna. Angiogram pokazuje okluziju arterija stopala, noge, a često i femoralne arterije.

Od komplikacija obliterirajućeg endarteritisa češća je arterijska tromboza i gangrena ekstremiteta. Potonji se također može razviti u obliku suhog ili mokrog.

Suha gangrena najčešće se javlja tamo gdje ima malo ili nimalo mišića, a potkožno masno tkivo je slabo razvijeno. Demarkaciona linija je jasna, duž njenog ruba je blago izražena zona upale.

Mokra gangrena razvija se u slučajevima kada se vaskularna tromboza javlja u pozadini kronične arterijske insuficijencije. Potonji se može razviti ne samo u arterijama stopala, već iu arterijama potkoljenice. Ud je otečen, koža na njemu napeta, kroz njegovu blijedu pozadinu vide se plave pruge vena.
Linija razgraničenja u takvim situacijama je slabo izražena. U uvjetima vlažne gangrene razvija se sindrom opće toksemije i postaje od najveće važnosti.
Uz gore navedene simptome kronične arterijske insuficijencije, otkrivaju se i drugi znakovi:
Znak Oppelove plantarne ishemije sastoji se od blijeđenja plantarne površine stopala zahvaćenog ekstremiteta, podignutog prema gore. Ovisno o brzini pojave blijeđenja, može se procijeniti stupanj poremećaja cirkulacije u ekstremitetu. Kod teške ishemije javlja se tijekom sljedećih 4-6 s.
Šamov test. Od pacijenta se traži da se podigne prema gore 2-3 minute. s nogom ispravljenom u zglobu koljena iu srednjoj trećini bedra, primjenjuje se manšeta aparata Riva-Rocci, u kojoj se stvara tlak veći od sistoličkog. Nakon toga noga se spusti u vodoravni položaj i nakon 4-5 min. manšeta se uklanja. U zdravih ljudi nakon 30 sekundi. pojavljuje se reaktivna hiperemija dorzalne površine prstiju. Ako se dogodi unutar 1-1,5 minuta, to ukazuje na relativno malu cirkulaciju udova, s kašnjenjem do 1,5-3 minute. – značajniji i više od 3 minute. – o značajnom zatajenju cirkulacije.
Fenomen Pančenkovog koljena. Pacijent, sjedeći, prebaci zahvaćenu nogu preko zdrave i ubrzo počinje osjećati bolove u mišićima tibije, osjećaj utrnulosti u stopalu i osjećaj puzanja u vršcima prstiju zahvaćenog uda.
Laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke metode.

1 Opći test krvi.
2 Opća analiza urina.
3 Biokemijska analiza krvi s određivanjem metabolizma lipida, ukupnog kolesterola, triglicerida.
4 Koagulogram.
5 Kapilaroskopija.
6 Reovazografija.
7 Oscilografija.
8 Aortoarteriografija.
9 Dopplerografija.
10 Termografija.
11 EKG.
Diferencijalna dijagnoza.
Diferencijalna dijagnoza obliterirajućeg endarteritisa prikazana je u stol 1.
Taktika liječenja i izbor metode liječenja. Liječenje obliterirajućeg endarteritisa, ovisno o stadiju bolesti, može varirati, ali glavni cilj uvijek treba biti vraćanje ili poboljšanje kapilarne cirkulacije.
Konzervativno liječenje.

Pacijentima se propisuju vazodilatatori s miotropnim djelovanjem. To uključuje papaverin, halidor, andekalin, vazodilan. Papaverin je postao najrašireniji, čiji se mehanizam djelovanja svodi na njegovu adsorpciju na površini glatkih mišićnih vlakana i, kao rezultat toga, promjenu njihovog potencijala i propusnosti. Istodobno se poboljšava izmjena u mišićnim strukturama vaskularne stijenke i širi se njihov lumen.
Sredstva za blokiranje ganglija, koja uključuju benzoheksonij, midokalm, gangleron, dimekolin, pentamin. Ovi lijekovi privremeno blokiraju autonomne ganglije, prekidaju eferentne vazokonstriktorne impulse i smanjuju tonus spazmodičnih žila.
Sredstva za desenzibilizaciju (difenhidramin, pipolfen, diazolin, suprastin, tavegil) odmah blokiraju učinak histamina i uzrokuju vazodilatacijski učinak, a istovremeno smanjuju propusnost i krhkost vaskularnog zida.
U lijekove koji utječu na reološka svojstva krvi spadaju dekstrani (reopoliglukin, poliglukin). Smanjuju viskoznost krvi i sprječavaju agregaciju oblikovani elementi, smanjuju ukupni periferni otpor, povećavaju fibrinolitičku aktivnost krvi.
Reološka svojstva krvi poboljšavaju i antikoagulansi (izravno i neizravno djelovanje) i antitrombociti (aspirin).
Sredstva koja djeluju na mikrocirkulaciju. Namijenjeni su obnovi cirkulacije krvi na razini kapilara, arteriola, venula, uklanjanju njihove povećane propusnosti i inaktivaciji histamina i serotonina u tkivima. Takvi lijekovi uključuju trental, parmidin, nikotinsku kiselinu, solcoseryl, actovegin.
Hormonalni lijekovi. Primjena glukokortikoida za obliterirajući endarteritis opravdana je s gledišta njihovog desenzibilizirajućeg i protuupalnog djelovanja. Međutim, treba imati na umu da njihova dugotrajna i nesustavna primjena može dovesti do trajnog smanjenja lučenja hormona i hipotrofije kortikalnog sloja nadbubrežnih žlijezda. Optimalna opcija za korištenje hormonskih lijekova u takvim slučajevima trebala bi biti primjena anaboličkih hormona (Nerobol, Retabolil, metilandrostenediol). Bez da ima određenog hormonsko djelovanje, poboljšavaju metabolizam proteina, masti, vode i soli i procese regeneracije u trofičkim ulkusima.
Proces liječenja uključuje fizioterapeutske postupke, terapiju kisikom i HBOT.
Posebnu pozornost treba obratiti na blokadu ganglija, živčanih debla i pleksusa. Uzimajući u obzir postupni sustav regulacije vaskularnog tonusa, takve se blokade mogu provoditi različite razine autonomni živčani sustav: blokada zvjezdastih, gornjih torakalnih simpatičkih ganglija i ganglija slabinska regija simpatičkog debla. Perinefrične, epiduralne, paraarterijske i intraarterijske blokade također su od određenog značaja. Novokainske blokade simpatičkog živčanog sustava mogu se koristiti i u dijagnostičke i u terapijske svrhe.
Kirurgija.

Ako je konzervativna terapija neučinkovita, koristite kirurgija. Najčešći kirurški zahvat u bolesnika s obliterirajućim endarteritisom je simpatektomija.

Ganglionska simpatektomija rješava sljedeće probleme: potpuno i dugotrajno ublažava vazospazam, uklanja ili značajno smanjuje intenzitet boli. Operacija je posebno učinkovita na početku bolesti. U sljedećim fazama simpatektomija gubi svoj analgetski učinak. Operacija se izvodi u pozadini konzervativno liječenje, koji se mora nastaviti u postoperativno razdoblje. Tijekom lumbalne simpatektomije uklanjaju se 1-3 simpatička ganglija. Kontraindikacije za simpatektomiju su:
1. atonično i spastično-atonično stanje kapilara;
2. nema učinka kod blokade ganglija;
3. potpuna opstrukcija poplitealne arterije;
4. pokazatelj reaktivne hiperemije duže od 3 minute;
5. anatomska i funkcionalna insuficijencija kolaterala.
Napredovanjem bolesti, pojavom i razvojem gangrene, pristupa se amputaciji ili dezartikulaciji uda.
Indikacije za nju su: progresivna vlažna gangrena s teškim sindromom toksemije, gangrena uzrokovana dijabetesom, gangrena ekstremiteta s teškom koronarnom insuficijencijom, nekroza s poremećajem odljeva zbog tromboze venskog sustava ekstremiteta, prisutnost nekroze u području pete. .
Komplikacije u bolesnika s obliterirajućim endarteritisom slične su onima s obliterirajućom aterosklerozom.
Rehabilitacija.

Stadij I – bolesnici su sposobni za rad, ali ne na niskim temperaturama, ne u vlažnoj prostoriji, u vodi, niti uz opće hlađenje tijela, niti tešku tjelesnu aktivnost.
Bolesnike s rješenjem LKK potrebno je zaposliti na poslovima jednakih kvalifikacija u uvjetima koji isključuju negativne čimbenike okoline.
Za rehabilitaciju pacijenata nužni su liječnički pregledi, pravovremeno zapošljavanje + planirano liječenje.
Ako je nemoguće ispuniti takve uvjete, pacijenti se šalju na fizikalnu terapiju kako bi im se odredila III skupina invaliditeta za vrijeme stjecanja novog zanimanja.
U fazi II zabranjen je težak fizički rad, neuropsihičko preopterećenje, dugotrajno stajanje na nogama i rad u nepovoljnim uvjetima. Ovi pacijenti zahtijevaju prelazak na lagani rad, a ako su njihove kvalifikacije smanjene, određuje se III skupina invaliditeta. U dobi pred mirovinu - invalidska skupina II. Ljudi umnog rada u ishemijskom stadiju su radno sposobni. U fazi dekompenzacije - prepoznat kao ograničeno pogodan za rad na stvaranju posebni uvjeti. Ako je liječenje neuspješno, smatraju se invalidima.
U stadiju III - pacijenti su nesposobni za rad i potrebno im je dugotrajno stacionarno liječenje. Kada čir zacijeli, nekrektomija i amputacija s nestankom boli, priznaju se kao invalid III grupe. VTEK prepoznaje one kojima je potrebna njega osobe s invaliditetom I. skupine.

KLINIČKA ISPITIVANJA.

1. 60-godišnjem bolesniku s aterosklerozom donjih ekstremiteta s okluzijom femoropoplitealnog segmenta desno s ishemijom III stupnja operirana je desna femoropoplitealna premosnica. Koje mjere za sprječavanje tromboze šanta treba provesti u ranom postoperativnom razdoblju?

   1. Propisivanje izravnih antikoagulansa.
   2. Propisivanje neizravnih antikoagulansa.
   3. Propisivanje antispazmodika.
   4. Propisivanje fibrinolitika.
   5. Propisivanje analgetika.

1. Pacijent M., 28 godina, pušač, žali se na intermitentnu klaudikaciju do 500 metara. Na arterijama stopala nema pulsacije, ali je na poplitealnim arterijama oslabljena. Optimalna prva linija liječenja za ovog pacijenta bila bi:

   1. Konzervativno liječenje
   2. Autovenski ranžiranje poplitealnog i gležnja
   3. Implantacija femoralno-poplitealne proteze
   4. Profundoplastika
   5. Simpatektomija

1. Pacijent M., 49 godina, primljen je u kliniku s aterosklerotičnom okluzijom desnog femoropoplitealnog segmenta, kroničnom ishemijom desne noge IV stupnja po Fontanu. Operacija izbora za ovog pacijenta bit će:

   1. Femoropoplitealna premosnica s autovenskom venom
   2. Profundoplastika
   3. Femoropoplitealna premosnica s politetrafluoretilenskom protezom
   4. Simpatektomija
   5. Liječenje je samo konzervativno

1. Pacijent N., 60 godina, žali se na bol i utrnulost u lijevoj nozi koja se javlja pri hodu. Nakon odmora bol nestaje. Već nekoliko godina pati od impotencije. Pregledom je utvrđena atrofija mišića lijeve noge, normalni refleksi i podljev na femoralnoj arteriji. Najvjerojatnije pacijent:

   1. Lericheov sindrom.
   2. Hernija intervertebralnog diska.
   3. Artritis.
   4. Plava flegmazija.
   5. Duboka venska tromboza.

2. Pacijent D., 29 godina, primljen je s pritužbama na brzo zamaranje, osjećaj hladnoće u donjim ekstremitetima, bolove u mišićima nogu pri hodu na udaljenosti do 300 m. Smatra se bolesnim 6 godina i povezuje pojavu bolesti s hipotermijom. Opće stanje bolesnika je zadovoljavajuće. Puls - 72 u minuti, ritmičan. Krvni tlak 115/70 mm Hg. Srčani tonovi su ritmični. Koža donjih ekstremiteta u visini stopala i donje trećine potkoljenice je blijeda, hladna na dodir, slabo dlakava na potkoljenici, koža je tanka i suha. Pulsacija u arterijama donjeg ekstremiteta određena je na femoralnoj arteriji, na poplitealnoj arteriji - pulsacija je oslabljena, na arterijama stopala - odsutna. Pulsacija na desnoj femoralnoj i poplitealnoj arteriji je zadovoljavajuća, na arterijama stopala je nema. Koja je preliminarna dijagnoza najvjerojatnija?

   1. Obliterirajući endarteritis donjih ekstremiteta.
   2. Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta.
   3. Raynaudova bolest.
   4. Nespecifični aortoarteritis.
   5. Dijabetička angiopatija.

1. Liječnik hitne pomoći pozvan je u dom 58-godišnje pacijentice zbog akutne boli u lijevoj nozi koja se iznenada javila prije 40 minuta, hladnoće, utrnulosti i blijede kože. Pojava boli povezana je s povećanom tjelesnom aktivnošću (tijekom kopanja vrta). Iz anamneze je utvrđeno da zadnje 4 godine otežano hoda (simptom “intermitentne klaudikacije”). Liječnik je dijagnosticirao sindrom akutne arterijske opstrukcije uda. Koji je uzrok akutne bolesti bolesnika?

   1. Obliterirajuća ateroskleroza udova
   2. Obliterirajući endarteritis ekstremiteta
   3. Deformirajuća artroza-artritis ekstremiteta
   4. Osteokondroza lumbalne kralježnice
   5. Kronična venska insuficijencija udova

1. Pacijent K., 35 godina, pušač, nakon hipotermije ekstremiteta, žali se na periodične bolove u prstima ruku i nogu, koji se pojačavaju s uzbuđenjem i tijekom hladne sezone. Opažanje: prsti ekstremiteta su plavkaste boje s blagim otokom. Pulsacija u glavnim arterijama je očuvana. Glukoza u krvi 5,5 mmol/l. Postavite ispravnu dijagnozu.

   1. Raynaudova bolest
   2. Buergerova bolest
   3. Obliterirajući endarteritis
   4. Obliterirajuća ateroskleroza
   5. Periarteritis nodosa

1. Pacijent K., 65 godina, boluje 30 godina, žali se na periodične bolove u nogama, pogoršane hodanjem, osobito u hladnoj sezoni. Ob-but: prsti su plavičasti, stopala i noge su hladne, koža na njima je istanjena, pulsacija femoralnih i poplitealnih arterija oštro je oslabljena. Najvjerojatnija dijagnoza:

   1. Obliterirajuća ateroskleroza
   2. Buergerova bolest
   3. Obliterirajući endarteritis
   4. Raynaudova bolest
   5. Periarteritis nodosa

1. Bolesnika K., 25 godina, muče periodični bolovi u nogama. Ob-but: na nogama i bedrima višestruke plavkaste mrlje sa znakovima upale, lokalna oteklina, koja na nekim mjestima prelazi u nekrotična područja. Pulsacija u glavnim arterijama je očuvana. Ht 45%, protrombinski indeks 90%, fibrinogen A 5,33 g/l, fibrinogen B - ++. Koja je od sljedećih dijagnoza najvjerojatnija?

   1. Buergerova bolest
   2. Obliterirajuća ateroskleroza
   3. Obliterirajući endarteritis
   4. Raynaudova bolest
   5. Periarteritis nodosa

2. Bolesnik star 60 godina tuži se na bolove u desnoj nozi, koji se javljaju pri hodu, bez zaustavljanja može hodati i do 150m. Primjećuje hladnoću i osjećaj utrnulosti u desnom stopalu. Objektivno: koža prstiju desne noge je blijeda, temperatura snižena. Pulsacija na femoralnim arterijama je zadovoljavajuća, na desnoj poplitealnoj arteriji nema pulzacije. Koja je najvjerojatnija dijagnoza?

   1. Obliterirajuća ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta, okluzija poplitealno-femoralnog segmenta desno
   2. Akutni tromboflebitis vena safena desno
   3. Buergerova bolest
   4. Lericheov sindrom
   5. Obliterirajući endopteritis

1. Vashchenko M.A. Kirurgija za okluziju abdominalne aorte i donjih velikih arterija

udovi. Kijev, Druk, 1999.-291 str.

2. Vishnevsky A.A., N.I. Krakovsky, V.Ya Zolotarevsky. Obliterirajuće bolesti arterija ekstremiteta. G.Medicina.1972, 248 str.

3. Lidsky A.T.. Najvažnije bolesti perifernih žila. -Medgiz, 1958.-.300 s.

4. Rusakov V.I. Osnove privatne kirurgije vol. 1, 2, 3. -R.n/Don - 1975.

5. Shalimov A.A., N.F. Dubina. Kirurgija aorte i velikih arterija. Kijev, “Zdravlje”, 1979.- 382 str.

6. Bolnička kirurgija. Uredili Kovalchuk L.Ya., Sayenko V.F., Knishova G.V., Nichitailo M.Yu. Ternopil. "Ukrkniga", 1999.-590s

Okluzija ili stenoza krvnih žila donjih ekstremiteta najčešće nastaje zbog ateroskleroze arterija, obliterirajućeg tromboangiitisa (endarteritisa), aortoarteritisa i fibromuskularne displazije. Te su bolesti glavni uzrok periferne arterijske insuficijencije.

Sužavanje i obliteracija arterija uzrokuje oštro slabljenje protoka krvi, pogoršava cirkulaciju krvi u mikrovaskulaturi, smanjuje dovod kisika u tkiva, uzrokuje hipoksiju tkiva i poremećaj metabolizma tkiva. Potonji se pogoršava zbog otvaranja arteriolo-venularnih anastomoza. Smanjenje napetosti kisika u tkivima dovodi do nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda i metaboličke acidoze. U tim uvjetima povećavaju se adhezivna i agregacijska svojstva trombocita i smanjuju dezagregacijska svojstva trombocita, povećava se agregacija eritrocita i viskoznost krvi, što neminovno dovodi do hiperkoagulacije i stvaranja krvnih ugrušaka. Krvni ugrušci blokiraju mikrovaskulaturu i pogoršavaju stupanj ishemije zahvaćenog organa. Na toj pozadini razvija se diseminirana intravaskularna koagulacija.

Aktivacija makrofaga, neutrofilnih leukocita, limfocita i endotelnih stanica u ishemijskim stanjima praćena je otpuštanjem proupalnih citokina (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), koji igraju važnu ulogu u regulaciji mikrocirkulacije cirkulacija, povećanje propusnosti kapilara i tromboza krvnih žila, oštećenje tkiva (nekroza) reaktivnim kisikovim radikalima. U tkivima se povećava sadržaj histamina, serotonina i prostaglandina koji imaju membranotoksični učinak. Kronična hipoksija dovodi do razgradnje lizosoma i oslobađanja hidrolaza koje liziraju stanice i tkiva. Tijelo je senzibilizirano produktima razgradnje proteina. Javljaju se patološki autoimuni procesi koji pogoršavaju poremećaje mikrocirkulacije i povećavaju lokalnu hipoksiju i nekrozu tkiva.

Klinička slika i dijagnoza. Ovisno o stupnju nedostatnosti opskrbe arterijskom krvlju zahvaćenog ekstremiteta, razlikuju se četiri stadija bolesti (prema klasifikaciji Fontaine-Pokrovsky).

Pozornica ja - funkcionalna kompenzacija. Pacijenti primjećuju hladnoću, grčeve i parestezije u donjim ekstremitetima, ponekad trnce i peckanje u vrhovima prstiju, povećani umor, umor. Kada se hlade, udovi postaju blijedi i postaju hladni na dodir. Tijekom marš testa javlja se povremena hromost nakon 500-1000 m. Kako bi se standardizirao test marširanja, pacijentu se preporučuje kretanje brzinom od 2 koraka u sekundi (pomoću metronoma). Određuje se duljina prijeđenog puta prije pojave boli u mišiću potkoljenice i vrijeme do potpune nemogućnosti nastavka hoda. Pogodno je provesti test na traci za trčanje. Na temelju pokazatelja ožujskog testa može se suditi o napredovanju bolesti i uspješnosti liječenja. Intermitentna klaudikacija nastaje zbog nedovoljne prokrvljenosti mišića, poremećene iskorištenosti kisika i nakupljanja nedovoljno oksidiranih produkata metabolizma u tkivima.

Stadij II - subkompenzacije. Povećava se intenzitet intermitentne klaudikacije. Pri navedenom tempu hodanja javlja se nakon prijeđene udaljenosti od 200-250 m (Pa stadij) ili nešto manje (stadij 116). Koža stopala i nogu gubi svojstvenu elastičnost, postaje suha, ljušti se, a na površini tabana pojavljuje se hiperkeratoza. Rast noktiju usporava, oni se zgušnjavaju, postaju lomljivi, dosadni, poprimaju mat ili smeđu boju. Također je poremećen rast dlake na zahvaćenom ekstremitetu, što dovodi do pojave ćelavih područja. Počinje se razvijati atrofija potkožnog masnog tkiva i malih mišića stopala.

III stadij - dekompenzacija. U zahvaćenog uda, bol se pojavljuje u mirovanju, hodanje postaje moguće samo na udaljenosti od 25-50 m. Boja kože naglo se mijenja ovisno o položaju zahvaćenog uda: kada se podigne, koža postaje blijeda, kada se spusti, javlja se crvenilo kože, ona postaje tanja i lako se rani. Manje ozljede od ogrebotina, modrica i podrezivanja noktiju dovode do stvaranja pukotina i površinskih bolnih ulkusa. Napreduje atrofija mišića potkoljenice i stopala. Radna sposobnost je značajno smanjena. U slučaju jake boli, radi ublažavanja patnje, pacijenti zauzimaju prisilni položaj - ležeći s nogom prema dolje.

Faza IV - destruktivne promjene. Bol u stopalu i prstima postaje stalna i nepodnošljiva. Nastali čirevi obično se nalaze u distalnim dijelovima ekstremiteta, najčešće na prstima. Njihovi rubovi i dno prekriveni su prljavo sivim premazom, nema granulacija, oko njih postoji upalna infiltracija; javlja se oticanje stopala i nogu. Razvoj gangrene prstiju i stopala često se javlja kao vlažna gangrena. Sposobnost za rad u ovoj fazi je potpuno izgubljena.

Razina okluzije ostavlja određeni pečat na kliničke manifestacije bolesti. Oštećenje femoralno-poplitealnog segmenta karakterizira "niska" intermitentna klaudikacija - pojava boli u mišićima potkoljenice. Aterosklerotske lezije terminalne abdominalne aorte i ilijačnih arterija (Lericheov sindrom) karakteriziraju "visoka" intermitentna klaudikacija (bol u glutealnim mišićima, u mišićima bedara i zgloba kuka), atrofija mišića nogu, impotencija, smanjena ili izostanak pulsa u femoralnoj arteriji. Impotencija je uzrokovana poremećajima cirkulacije u sustavu unutarnjih ilijačnih arterija. Javlja se u 50% promatranja. Zauzima neznatno mjesto među ostalim uzrocima impotencije. U nekih bolesnika s Lericheovim sindromom koža ekstremiteta poprima boju slonovače, pojavljuju se područja ćelavosti na bedrima, slabljenje mišića ekstremiteta postaje izraženije, a ponekad se žale na bolove u predjelu pupka koji se javljaju tijekom fizičke aktivnost. Ovi bolovi su povezani s prebacivanjem protoka krvi iz sustava mezenterične arterije u sustav femoralne arterije, tj. sa sindromom "mezenteričnog krađa".

U većini slučajeva točna dijagnoza može se uspostaviti rutinskim kliničkim pregledom, a posebne metode istraživanja u pravilu samo detaljiziraju. Pri planiranju konzervativne terapije, uz pravilnu primjenu kliničkih metoda, može se odustati od niza instrumentalnih studija. Instrumentalna dijagnostika ima nedvojbeni prioritet u razdoblju prijeoperacijske pripreme, tijekom operacije i postoperativnog promatranja.

Pregledom se dobivaju vrijedne informacije o prirodi patološkog procesa. S kroničnom ishemijom donjih ekstremiteta, pacijenti obično razvijaju gubitak mišića, punjenje vena safene se smanjuje (simptom utora ili suhog riječnog korita), a boja kože se mijenja (bljedilo, mramornost, itd.). Zatim se pojavljuju trofični poremećaji u obliku gubitka kose, suhe kože, zadebljanja i lomljivosti noktiju itd. S teškom ishemijom na koži se pojavljuju mjehurići ispunjeni seroznom tekućinom. Najčešće se javlja suha (mumifikacija) ili vlažna (mokra gangrena) nekroza distalnih segmenata uda.

Bitne informacije o lokalizaciji patološkog procesa daju se palpacijom i auskultacijom žila nogu. Dakle, odsutnost pulsa u poplitealnoj arteriji ukazuje na obliteraciju femoropoplitealnog segmenta, a nestanak pulsa u bedru ukazuje na oštećenje ilijačnih arterija. U određenog broja bolesnika s visokom okluzijom abdominalne aorte pulsiranje se ne može detektirati čak ni pri palpaciji aorte kroz prednji dio trbušni zid. U 80-85% U bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom, puls se ne otkriva u poplitealnoj arteriji, au 30% - u femoralnoj arteriji. Treba imati na umu da mali broj bolesnika (10-15%) može imati izolirane vaskularne lezije nogu ili stopala (distalni oblik). Svi pacijenti trebaju biti podvrgnuti auskultaciji femoralnih, ilijačnih arterija i abdominalne aorte. Sistolički šum obično se čuje nad stenoziranim arterijama. Uz stenozu abdominalne aorte i ilijačnih arterija, može se jasno identificirati ne samo preko prednjeg trbušnog zida, već i na femoralnim arterijama ispod ingvinalnog ligamenta.

Selektivno oštećenje distalnih arterija razlog je što u bolesnika s obliterirajućim tromboangiitisom najprije nestaje pulsacija arterija u stopalima. Istodobno, treba imati na umu da se u 6-25% praktički zdravih ljudi puls u dorzalnoj arteriji stopala možda neće otkriti zbog anomalija u njegovom položaju. Stoga je pouzdaniji znak odsutnost pulsa u stražnjoj tibijalnoj arteriji, čiji anatomski položaj nije toliko promjenjiv.

Funkcionalna ispitivanja. Simptom plantarne ishemije O p -pel je blijeđenje tabana zahvaćenog uda, podignutog prema gore pod kutom od 45°. Ovisno o brzini blijeđenja, može se procijeniti stupanj poremećaja cirkulacije u ekstremitetu. Kod teške ishemije javlja se unutar 4-6 s. Kasnije su napravljene promjene u Goldflam i Samuels testu, što je omogućilo točniju procjenu vremena početka blijeđenja i obnavljanja cirkulacije krvi. U ležećem položaju od pacijenta se traži da podigne obje noge i drži ih pod pravim kutom zglob kuka. 1 minutu predlaže se savijanje i ispravljanje stopala u skočnom zglobu. Odredite vrijeme pojave blijeđenja stopala. Zatim se od bolesnika traži da brzo zauzme sjedeći položaj sa spuštenim nogama i bilježi se vrijeme do ispunjenja vena i pojave reaktivne hiperemije. Dobiveni podaci mogu se digitalno obraditi i omogućiti prosuđivanje promjena u cirkulaciji krvi tijekom procesa liječenja.

Goldflamov test. Dok pacijent leži na leđima s nogama podignutim iznad kreveta, od njega se traži da savija i ispružuje skočne zglobove. Ako je cirkulacija krvi oslabljena, nakon 10-20 pokreta pacijent osjeća umor u nozi. Istodobno se prati boja plantarne površine stopala (Samuelsov test). Uz ozbiljan nedostatak opskrbe krvlju, stopala postaju blijeda u roku od nekoliko sekundi.

Test Sitenko-Shamova izvodi se u istom položaju. Steznik se nanosi na gornju trećinu bedra dok se arterije potpuno ne stisnu. Nakon 5 minuta, zavoj se uklanja. Normalno, reaktivna hiperemija pojavljuje se najkasnije 10 sekundi kasnije. U slučaju arterijske cirkulatorne insuficijencije, vrijeme za pojavu reaktivne hiperemije se višestruko produljuje.

Fenomen Pančenkovog koljena utvrđuje se u sjedećem položaju. Pacijent, nakon što je oboljelu nogu prebacio preko koljena zdrave, ubrzo počinje osjećati bolove u mišićima potkoljenice, osjećaj utrnulosti u stopalu i osjećaj puzanja u vrhovima prstiju zahvaćenog ekstremiteta.

Simptom kompresije ležišta nokta je da kada se završna falanga prvog nožnog prsta stisne u anteroposteriornom smjeru tijekom 5-10 s kod zdravih ljudi, rezultirajuće blijeđenje ležišta nokta odmah se zamijeni normalnom bojom. Ako je cirkulacija krvi u ekstremitetu poremećena, to traje nekoliko sekundi. U slučajevima kada je ploča nokta promijenjena, nije stisnuto ležište nokta, već pregib nokta. U bolesnika s poremećenom perifernom cirkulacijom bijela mrlja na koži nastala kao posljedica kompresije nestaje polako, u roku od nekoliko sekundi ili više.

Reografija, Doppler ultrazvuk, transkutano određivanje p0 2 i pCO 2 donjih ekstremiteta pomažu u utvrđivanju stupnja ishemije bolesnog ekstremiteta.

Obliterirajuće lezije karakteriziraju smanjenje amplitude glavnog vala reografske krivulje, glatkoća njegovih kontura, nestanak dodatnih valova i značajno smanjenje vrijednosti reografskog indeksa. Reogrami snimljeni iz distalnih dijelova zahvaćenog uda tijekom cirkulacijske dekompenzacije su ravne linije.

Doppler ultrazvučni podaci obično ukazuju na smanjenje regionalnog tlaka i linearne brzine protoka krvi u distalnim segmentima zahvaćenog ekstremiteta, promjenu krivulje brzine protoka krvi (bilježi se tzv. glavni-promijenjeni ili kolateralni tip krvotoka), smanjenje indeksa sistoličkog tlaka u gležnju, koji se izvodi iz omjera sistoličkog tlaka i tlaka u gležnju i ramenu.

Dupleksnim ultrazvučnim pregledom u bolesnika s Lericheovim sindromom moguće je jasno vizualizirati promjene na terminalnoj abdominalnoj aorti i ilijačnim arterijama, okluziju ili stenozu femoralne i poplitealne arterije te odrediti prirodu i trajanje lezije u glavnim kolateralnim arterijama. (osobito duboka femoralna arterija). Omogućuje vam određivanje lokalizacije i opsega patološkog procesa, stupnja arterijskog oštećenja (okluzija, stenoza), prirode promjena u hemodinamici, kolateralne cirkulacije i stanja distalnog krvotoka.

Verifikacija topikalne dijagnoze provodi se angiografijom (tradicionalna rendgenska kontrastna, MR ili CT angiografija) - najviše i informativna metoda za dijagnosticiranje obliterirajuće ateroskleroze.

Angiografski znakovi ateroskleroze uključuju rubne defekte punjenja, udubljenje kontura stijenki krvnih žila s područjima stenoze, prisutnost segmentnih ili raširenih okluzija s punjenjem distalnih dijelova kroz mrežu kolaterala (Slika 18.12; 18.13).

Uz tromboangiitis, angiogrami otkrivaju dobru prohodnost aorte, ilijačne i femoralne arterije, konusno suženje distalnog segmenta poplitealne arterije ili proksimalnih segmenata tibijalnih arterija, obliteraciju arterija potkoljenice duž preostale duljine s mrežom višestruke, male vijugave kolaterale. Femoralna arterija, ako je uključena u patološki proces, izgleda ravnomjerno sužena. Karakteristično je da su konture zahvaćenih žila obično glatke.

Kirurgija. Indikacije za izvođenje rekonstruktivnih operacija segmentalnih lezija mogu se odrediti počevši od Pb stadija bolesti. Kontraindikacije su teške popratne bolesti unutarnjih organa - srca, pluća, bubrega itd., totalna kalcifikacija arterija, nedostatak prohodnosti distalnog kreveta. Vraćanje glavnog protoka krvi postiže se endarterektomijom, operacijom premosnice ili protetikom.

Riža. 18.14. Operacija femoropoplitealne premosnice.

Kada je arterija obliterirana u femoro-poplitealnom segmentu, radi se femoro-poplitealna ili femoro-tibijalna premosnica sa segmentom velike vene safene. Mali promjer velike vene safene (manje od 4 mm), rano grananje, proširene vene i fleboskleroza ograničavaju njegovu upotrebu u plastične svrhe. Kao plastični materijali koriste se vene pupčane vrpce novorođenčadi, alovenski transplantati i liofilizirani ksenografti iz arterija goveda. Sintetičke proteze imaju ograničenu primjenu jer često tromboziraju u neposrednom postoperativnom razdoblju. U femoropoplitealnom položaju najbolje su se pokazale proteze od politetrafluoretilena (slika 18.14).

Za aterosklerotske lezije abdominalne aorte i ilijačnih arterija izvodi se aortofemoralna premosnica (Sl. 18.15) ili resekcija bifurkacije aorte i protetika (Sl. 18.16) korištenjem bifurkacijske sintetske proteze. Ako je potrebno, operacija se može završiti ekscizijom nekrotičnog tkiva.

Posljednjih godina, u liječenju aterosklerotskih lezija arterija, metoda rendgenske endovaskularne dilatacije i zadržavanja lumena proširene žile pomoću posebnog metalnog stenta postala je široko rasprostranjena. Metoda je vrlo učinkovita u liječenju segmentnih aterosklerotskih okluzija i stenoza femoropoplitealnog segmenta i ilijačnih arterija. Također se uspješno koristi kao dodatak rekonstruktivnim operacijama, u liječenju "višekatnih" lezija. Kod dijabetičkih makroangiopatija, rekonstruktivne operacije mogu ne samo vratiti glavni protok krvi, već i poboljšati cirkulaciju krvi u mikrocirkulacijskom krevetu. Zbog oštećenja krvnih žila malog promjera, kao i prevalencije procesa, rekonstruktivne operacije obliterirajućeg tromboangiitisa imaju ograničenu primjenu.

Trenutno se za okluzije distalnog ležišta (arterije noge i stopala) razvijaju metode takozvane neizravne revaskularizacije ekstremiteta. To uključuje vrste kirurških intervencija kao što su arterijalizacija venskog sustava i revaskularizirajuća osteotrepanacija.

U slučaju difuznog aterosklerotskog oštećenja arterija, kada je zbog teškog općeg stanja bolesnika nemoguće izvršiti rekonstruktivnu operaciju, kao i kod distalnih oblika oštećenja, spazam perifernih arterija uklanja se lumbalnom simpatektomijom. , uslijed čega se poboljšava kolateralna cirkulacija. Trenutno je većina kirurga ograničena na resekciju dva ili tri lumbalna ganglija. Izvodi se jednostrana ili obostrana lumbalna simpatektomija. Za izolaciju lumbalnih ganglija koristi se ekstraperitonealni ili intraperitonealni pristup.

Moderna oprema omogućuje izvođenje endoskopske lumbalne simpatektomije. Učinkovitost operacije najveća je u bolesnika s umjerenim stupnjem ishemije zahvaćenog ekstremiteta (II stadij bolesti), kao i kod lezija lokaliziranih ispod ingvinalnog ligamenta.

S nekrozom ili gangrenom nastaju indikacije za amputaciju ekstremiteta. U tom slučaju razina amputacije ovisi o razini i stupnju oštećenja glavnih arterija i stanju kolateralne cirkulacije.

Opseg kirurške intervencije mora biti strogo individualiziran i izveden uzimajući u obzir prokrvljenost ekstremiteta i pogodnost naknadne protetike. Za izoliranu nekrozu prstiju s jasnom demarkacijskom linijom provodi se dezartikulacija falangi s resekcijom glave tarzalne kosti ili nekrektomijom. Za češće lezije izvode se amputacije prstiju, transmetatarzalne amputacije i amputacija stopala na transverzalnom chopardovom zglobu. Širenje nekrotičnog procesa od prstiju do stopala, razvoj vlažne gangrene i povećanje simptoma opće intoksikacije indikacije su za amputaciju udova. U nekim slučajevima može se izvesti na razini gornje trećine noge, u drugima - unutar donje trećine bedra.

Konzervativno liječenje indiciran u ranim (I-Pa) fazama bolesti, kao iu prisutnosti kontraindikacija za operaciju ili odsutnosti tehničkih uvjeta za njegovu provedbu u bolesnika s teškom ishemijom. Mora biti složene i patogenetske prirode. Liječenje vazoaktivnim lijekovima usmjereno je na poboljšanje intracelularne iskoristivosti kisika, poboljšanje mikrocirkulacije i poticanje razvoja kolaterala.

Osnovna načela konzervativnog liječenja: 1) uklanjanje izloženosti nepovoljnim čimbenicima (sprečavanje hlađenja, zabrana pušenja, pijenja alkohola itd.); 2) vježbanje hodanja; 3) uklanjanje vaskularnog spazma uz pomoć antispazmodika (pentoksifilin, komplamin, cinarizin, vazaprostan, nikoshpan); 4) ublažavanje boli (nesteroidni analgetici); 5) poboljšanje metaboličkih procesa u tkivima (vitamini B, nikotinska kiselina, solkozeril, anginin, prodektin, parmidin, dalargin); 6) normalizacija procesa zgrušavanja krvi, adhezivne i agregacijske funkcije trombocita, poboljšanje reoloških svojstava krvi (indirektni antikoagulansi, uz odgovarajuće indikacije - heparin, reopoliglukin, acetilsalicilna kiselina, tiklid, zvona, trental). Najpopularniji lijek u liječenju bolesnika s kroničnim okluzivnim arterijskim bolestima je trental (pentoksifilin) ​​u dozi do 1200 mg/dan oralno i do 500 mg intravenski. U bolesnika s kritičnom ishemijom (stadije III-IV) vazaprostan je najučinkovitiji.

U bolesnika s autoimunim podrijetlom bolesti postoji potreba za primjenom kortikosteroida i imunostimulansa. Većina bolesnika s aterosklerozom zahtijeva korekciju metabolizma lipida, što se mora učiniti na temelju podataka o sadržaju ukupnog kolesterola, triglicerida, lipoproteina visoke i niske gustoće. Ako je dijetoterapija neučinkovita, mogu se primijeniti inhibitori sinteze kolesterola (enduracin), statini (Zocor, Mevacor, Lovastatin), antagonisti kalcijevih iona (verapamil, cinnarizine, Corinfar), pripravci češnjaka (Allicor, Alisat). Mogu se koristiti fizioterapeutski i balneološki postupci (UHF, mikrovalna, niskofrekventna UHF terapija, magnetna terapija, niskofrekventne pulsne struje, elektroforeza ljekovitih tvari, radioaktivne, jod-bromne, sulfidne kupke), hiperbarična oksigenacija, sanatorijsko liječenje.

Osobito je važno eliminirati čimbenike rizika ustrajnim traženjem od bolesnika oštrog smanjenja unosa životinjskih masti i potpunog prestanka pušenja. Neophodna je redovita i pravilna primjena lijekova propisanih za liječenje popratnih bolesti (dijabetes melitus, hipertenzija, hiperlipoproteinemija), kao i bolesti povezanih s disfunkcijom pluća i srca: povećanje minutnog volumena srca dovodi do povećanja tkiva perfuziju ispod mjesta okluzije, a time i poboljšanje njihove opskrbe kisikom.

Trening hodanja neophodan je za razvoj kolaterala, osobito kod okluzije površinske femoralne arterije, kada je očuvana prohodnost duboke femoralne arterije i poplitealne arterije. Razvoj kolaterala između ovih arterija može znatno poboljšati opskrbu krvlju distalnih dijelova ekstremiteta.

Problemi liječenja i rehabilitacije bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom donjih ekstremiteta neraskidivo su povezani s problemom liječenja opće ateroskleroze. Progresija aterosklerotskog procesa ponekad značajno smanjuje učinak rekonstruktivnih vaskularnih operacija. U liječenju takvih bolesnika hemosorpcija se koristi uz terapiju lijekovima.

Prognoza bolest uvelike ovisi o preventivnoj njezi koja se pruža pacijentima s obliterirajućim bolestima. Moraju biti pod kliničkim nadzorom (kontrolni pregledi svakih 3-6 mjeseci). Tečajevi preventivnog liječenja, koji se trebaju provoditi najmanje 2 puta godišnje, omogućuju vam održavanje ekstremiteta u funkcionalno zadovoljavajućem stanju.

- progresivno oštećenje perifernih arterija, praćeno njihovom stenozom i obliteracijom s razvojem teške ishemije udova. Klinički tijek obliterirajućeg endarteritisa karakterizira povremena klaudikacija, bol u udovima, trofički poremećaji (pukotine, suha koža i nokti, čirevi); nekroza i gangrena uda. Dijagnoza obliterirajućeg endarteritisa temelji se na fizikalnim podacima, rezultatima Doppler ultrazvuka, reovazografije i periferne arteriografije te kapilaroskopije. Konzervativno liječenje obliterirajućeg endarteritisa uključuje lijekove i fizioterapeutske tečajeve; Kirurške taktike uključuju simpatektomiju, tromboendarterektomiju, zamjenu arterije, operaciju premosnice itd.

Opće informacije

Obliterirajući endarteritis je kronična bolest perifernih krvnih žila koja se temelji na obliteraciji malih arterija, što je praćeno teškim poremećajima cirkulacije distalnih dijelova donjih ekstremiteta. Obliterirajući endarteritis pogađa gotovo isključivo muškarce: omjer muškaraca i žena je 99:1. Obliterirajući endarteritis jedan je od najčešćih uzroka amputacije udova u mladih radno sposobnih muškaraca.

Obliterirajući endarteritis ponekad se pogrešno identificira s obliterirajućom aterosklerozom. Unatoč sličnosti simptoma, ove dvije bolesti imaju različite etiopatogenetske mehanizme. Obliterirajući endarteritis obično se javlja kod mladih ljudi (20-40 godina) i zahvaća distalne arterijske žile (uglavnom noge i stopala). Obliterirajuća ateroskleroza, kao manifestacija sistemske ateroskleroze, dijagnosticira se u starijoj dobi, raširena je i uglavnom zahvaća velike arterijske žile.

Uzroci obliterirajućeg endarteritisa

Značajan značaj u etiologiji obliterirajućeg endarteritisa imaju neuropsihički čimbenici, poremećaj hormonalne funkcije nadbubrežnih žlijezda i spolnih žlijezda, izazivanje vazospastičnih reakcija. Pojava antitijela na vaskularni endotel, povećanje CEC-a i smanjenje broja limfocita svjedoče u prilog autoimunog mehanizma obliterirajućeg endarteritisa.

Patogeneza obliterirajućeg endarteritisa

U početku razvoja obliterirajućeg endarteritisa prevladava vaskularni spazam koji, ako traje dulje vrijeme, prati organske promjene na stjenkama krvnih žila: zadebljanje njihove unutarnje ovojnice, parijetalna tromboza. Kao posljedica dugotrajnog spazma nastaju trofički poremećaji i degenerativne promjene u zidu krvnih žila, što dovodi do sužavanja lumena arterija, a ponekad i do njihovog potpunog uništenja. Duljina obliteriranog dijela posude može biti od 2 do 20 cm.

Kolateralna mreža, koja se razvija zaobilazeći područje okluzije, u početku ne osigurava funkcionalne potrebe tkiva samo pod opterećenjem (relativna cirkulacijska insuficijencija); kasnije se razvija apsolutno zatajenje periferne cirkulacije – intermitentna klaudikacija i jaka bol javljaju se ne samo tijekom hodanja, već i u mirovanju. U pozadini obliterirajućeg endarteritisa razvija se sekundarni ishemijski neuritis.

U skladu s patofiziološkim promjenama, razlikuju se 4 faze razvoja obliterirajućeg endarteritisa:

• 1 faza– razvijaju se distrofične promjene u neurovaskularnim završecima. Nema kliničkih manifestacija, trofički poremećaji nadoknađeni su kolateralnom cirkulacijom.
• 2 faza- vazospazam, praćen nedostatkom kolateralne cirkulacije. Klinički se ova faza obliterirajućeg endarteritisa očituje bolovima, umorom, hladnim nogama i intermitentnom klaudikacijom.
• 3 faze– razvoj vezivnog tkiva u intimi i drugim slojevima vaskularnog zida. Javljaju se trofični poremećaji, slabljenje pulsacije u arterijama i bolovi u mirovanju.
• 4 faze– arterijske žile su potpuno obliterirane ili trombozirane. Razvija se nekroza i gangrena ekstremiteta.

Klasifikacija obliterirajućeg endarteritisa

Obliterirajući endarteritis može se pojaviti u dva klinički oblici– ograničeno i generalizirano. U prvom slučaju zahvaćene su samo arterije donjih ekstremiteta (jedan ili oba); patološke promjene sporo napreduju. U generaliziranom obliku nisu zahvaćene samo žile ekstremiteta, već i visceralne grane trbušne aorte, grane luka aorte, cerebralne i koronarne arterije.

Na temelju jačine reakcije boli razlikuje se IV stupanj ishemije donjih ekstremiteta s obliterirajućim endarteritisom:

• I – bolovi u nogama javljaju se pri hodanju na udaljenosti od 1 km;
• IIA – prije nego što se pojavi bol u mišićima potkoljenice, pacijent može prijeći udaljenost veću od 200 m;
• IIB - prije pojave boli pacijent može hodati na udaljenosti manjoj od 200 m;
• III – bol je izražena pri hodu do 25 m iu mirovanju;
• IV – na donjim ekstremitetima nastaju ulcerozno-nekrotični defekti.

Simptomi obliterirajućeg endarteritisa

Tijek obliterirajućeg endarteritisa prolazi kroz 4 faze: ishemijski, trofički poremećaji, ulcerativno-nekrotični, gangrenozni. Kompleks ishemijskih simptoma karakteriziran je pojavom osjećaja umora, hladnoće u nogama, parestezije, utrnulosti prstiju, grčeva u mišićima potkoljenice i stopala. Ponekad obliterirajući endarteritis počinje s pojavama migratornog tromboflebitisa (thromboangiitis obliterans, Buergerova bolest), koji se javlja stvaranjem krvnih ugrušaka u safenskim venama nogu i stopala.

U drugom stadiju obliterirajućeg endarteritisa, svi gore navedeni fenomeni se pojačavaju, pojavljuju se bolovi u udovima tijekom hodanja - intermitentna klaudikacija, zbog čega se pacijent često zaustavlja radi odmora. Bolni osjećaji su koncentrirani u mišićima potkoljenice, u području tabana ili prstiju. Koža nogu postaje "mramorirana" ili plavkasta, suha; dolazi do usporavanja rasta i deformacije noktiju; Na nogama postoji gubitak dlake. Pulsiranje u arterijama stopala je teško odrediti ili ga nema na jednoj nozi.

Ulcerozno-nekrotični stadij obliterirajućeg endarteritisa odgovara boli u mirovanju (osobito noću), atrofiji mišića nogu, oticanju kože i stvaranju trofičnih ulkusa na stopalima i prstima. Limfangitis i tromboflebitis često su povezani s ulceroznim procesom. Pulsiranje arterija u stopalima nije otkriveno.

U posljednjoj fazi obliterirajućeg endarteritisa razvija se suha ili vlažna gangrena donjih ekstremiteta. Početak gangrene obično je povezan s vanjskim čimbenicima (rane, posjekotine na koži) ili s postojećim ulkusom. Češće su zahvaćeni stopalo i prsti, rjeđe se gangrena širi na tkiva potkoljenice. Sindrom toksemije koji se razvija s gangrenom prisiljava osobu da pribjegne amputaciji uda.

Dijagnoza obliterirajućeg endarteritisa

Za dijagnosticiranje obliterirajućeg endarteritisa koriste se brojni funkcionalni testovi (Goldflam, Shamovoy, Samuels, termometrijski test itd.), ispituju se karakteristični simptomi (simptom opelove plantarne ishemije, simptom pritiskanja prsta, fenomen Panchenkovog koljena) za prepoznavanje insuficijencije arterijske krvi. opskrba uda.

Utvrđivanje dijagnoze obliterirajućeg endarteritisa pomaže ultrazvuk krvnih žila donjih ekstremiteta, reovazografija, termografija, kapilaroskopija, oscilografija i angiografija donjih ekstremiteta. Kako bi se identificirao vaskularni spazam, provode se funkcionalni testovi - perinefrična blokada ili paravertebralna blokada lumbalnih ganglija.

Reogram karakterizira smanjenje amplitude, glatkoća kontura valova u odvodima od potkoljenice i stopala te nestanak dodatnih valova. Podaci ultrazvučni pregledi(Dopplerografija, duplex skeniranje) u bolesnika s obliterirajućim endarteritisom ukazuju na smanjenje brzine protoka krvi i omogućuju razjašnjavanje razine obliteracije krvnih žila. Termografski pregled otkriva smanjenje intenziteta infracrvenog zračenja u zahvaćenim dijelovima ekstremiteta.

Liječenje obliterirajućeg endarteritisa

U ranim stadijima obliterirajućeg endarteritisa provodi se konzervativna terapija usmjerena na ublažavanje spazma vaskularne stijenke, zaustavljanje upalnog procesa, sprječavanje tromboze i poboljšanje mikrocirkulacije. U sklopu kompleksne terapije lijekovima koriste se antispazmodici (drotaverin, nikotinska kiselina), protuupalni lijekovi (antibiotici, antipiretici, kortikosteroidi), vitamini (B, E, C), antikoagulansi (fenindion,

(Aterosklerotske lezije, nespecifični aortoarteritis, obliterirajući endarteritis, aneurizme aorte i njenih ogranaka)

Kronična arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta

Etiološki čimbenici kronične arterijske insuficijencije vrlo su raznoliki. Mogu biti uzrokovani lokalnim procesima: 1) nakon ligacije oštećene žile - "bolest ligirane žile" (R. Leriche, N. I. Krakovsky); 2) faktori ekstravazalne kompresije (kompresija vertebralne arterije kod cervikalne osteohondroze, kompresija karotidne arterije tumorom - kemodektom); 3) patološka stanja kongenitalne prirode (fibromuskularna displazija bubrežnih arterija, arterijska hipoplazija do aplazije); 4) postembolijske ili posttrombotičke okluzije arterija (nakon traumatske tromboze) s razvojem kronične arterijske insuficijencije.

Često je uzrok kronične arterijske insuficijencije patološka tortuoznost i produljenje glavnih arterija s stvaranjem njihovih pregiba, pa čak i petlji. Obično se promatraju s kombinacijom ateroskleroze i arterijske hipertenzije i lokalizirani su u unutarnjoj karotidnoj, vertebralnoj i subklavijskoj arteriji.

1. Ateroskleroza je najviše zajednički uzrok lezije arterijskog kreveta (do 80%), osobito kod muškaraca (4 puta češće nego kod žena) u dobi od 45 - 60 godina. Temelji se na kršenju metaboličkih procesa, osobito u metabolizmu lipoproteina, lipida i kolesterola.

2. Nespecifični aortoarteritis (bolest bez pulsa, arteritis mladih žena, Takayasuov sindrom, arteritis luka aorte, panarteritis) je sistemska vaskularna bolest alergijsko-upalnog podrijetla koja najčešće dovodi do stenoze aorte i njezinih glavnih ogranaka. Kod ove bolesti mijenjaju se svi slojevi vaskularne stijenke, ali uglavnom srednji, oštro je atrofičan i stisnut širokom fibroznom intimom i rukavcem zadebljane adventicije, koji je obično spojen s okolnim tkivima. Omiljena lokalizacija: luk aorte s ograncima, proksimalni segment aorte s visceralnim ograncima i bubrežne arterije. U tom slučaju nisu zahvaćene intraorganske žile i najdistalniji dijelovi ekstremiteta.

3. Obliterirajući endarteritis (Winivarterova bolest) i njegova maligna varijanta s izraženim znacima upale i tromboze u arterijama s migrirajućim tromboflebitisom - thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest).

To je upalna bolest distalnih dijelova arterija donjih ekstremiteta s poremećajem njihove prohodnosti, trombozom i razvojem ishemijskog sindroma. Morfološki znakovi upućuju na nespecifičnu, hiperergičnu prirodu upale s određenim sličnostima između oštećenja arterija kod kolagenoza (ali ih je netočno klasificirati kao prave kolagenoze). Najveću važnost u nastanku bolesti u posljednje vrijeme pridaju infektivno-alergijskim čimbenicima i neurogenskoj teoriji. U svim oblicima oštećenja arterijska insuficijencija koja se sporo razvija uvijek je popraćena morfološkom restrukturacijom kolateralnog korita, čime se u određenoj mjeri kompenzira nedovoljan protok krvi. Osim toga, metabolički procesi u ishemijskim tkivima.

Dijabetička angiopatija donjih ekstremiteta (DANK).

Bolest se razvija kod osoba koje pate od dijabetesa. Dijabetička angiopatija je generalizirana vaskularna lezija koja se proteže na male krvne žile (mikroangiopatije) i srednje i velike posude(makroangiopatija).

Za dijabetes je specifična mikroangiopatija koja se morfološki očituje zadebljanjem bazalne membrane kapilara, proliferacijom endotela i taloženjem PAS – pozitivnih glikoproteina u stijenci žile.

Mikroangiopatija zahvaća uglavnom kapilare, a manjim dijelom arteriole i venule, što dovodi do poremećaja mikrocirkulacije i hipoksije tkiva. Mikroangiopatija najintenzivnije utječe na krvne žile fundusa, bubrega i donjih ekstremiteta, što je u osnovi dijabetičke retinopatije i nefropatije; potiče polineuropatiju i osteoartropatiju, koji su jedni od ključnih čimbenika u nastanku sindroma dijabetičkog stopala (DFS). Pojam "dijabetička mikroangiopatija" predložio je M. Burger 1954. godine. Prema velikoj većini autora, mikroangiopatija nije komplikacija dijabetesa, već njegov simptom, sastavni dio patološkog procesa. U svom čistom obliku, periferna mikroangiopatija javlja se u 4,9% dijabetičara i bez popratnih vaskularnih bolesti obično ne dovodi do gangrene ekstremiteta (Volgin E.G. 1986). Ekstremna manifestacija takvog izoliranog oštećenja malih žila može biti na prvi pogled paradoksalna činjenica: razvoj trofičnih ulkusa ili gangrene s očuvanom pulsacijom u arterijama stopala.

Dijabetička makroangiopatija, naprotiv, nije specifična i smatra se ranom i raširenom aterosklerozom. Značajke ateroskleroze kod dijabetes melitusa su:

1. Jednaka učestalost vaskularnih lezija u oba spola; U nedostatku dijabetesa, muškarci su skloniji obolijevanju (92%).
2. Obliterirajuća ateroskleroza kod dijabetesa razvija se 10 do 20 godina ranije, što je povezano s dijabetičkim poremećajem metabolizma lipida i proteina.
3. Oštećenje žila distalnih ekstremiteta, "ispod koljena", dok su u nedostatku dijabetesa češće zahvaćeni femoropoplitealni i aortofemoralni segmenti.
4. Slab razvoj kolateralne cirkulacije kao rezultat istodobne mikroangiopatije.

Dakle, DANK se temelji na kombinaciji mikroangiopatije i makroangiopatije; ovo posljednje je ateroskleroza glavnih arterija. Među bolesnicima s DANK prevladavaju bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2; prema B.M. Gazetova (1991) više od 80% bolesnika s dijabetesom melitusom neovisnim o inzulinu imalo je znakove angiopatije u vrijeme dijagnoze. Monckebergova arterioskleroza, tipična za dijabetes tipa 1, ne smanjuje lumen žile i ne ometa protok krvi. Prirodni ishod DANK je nastanak sindroma dijabetičkog stopala. Dijabetičko stopalo- ovo je specifična komplikacija šećerna bolest u obliku kompleksa ozljeda stopala, uključujući oštećenje somatskih i autonomnih živaca, poremećaj glavnog i mikrocirkulacijskog protoka krvi, distrofične promjene u kostima, na pozadini kojih se razvoj razvija u području stopala i donjeg dijela noga trofični ulkusi te gnojno-nekrotičnim procesima. DFS se javlja u 30-80% dijabetičara 15-20 godina od početka bolesti i u polovici slučajeva završava amputacijom jedne ili obje noge.

Klinička slika kronična arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta

Zbog neke sličnosti kliničkih manifestacija, ove se bolesti mogu promatrati zajedno, usredotočujući se na pojedinačne simptome karakteristične za svaku od njih.

Glavni simptom kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta je intermitentna klaudikacija po čijem se intenzitetu može prosuditi ozbiljnost oštećenja arterijskog korita. Osim toga, karakteristični su sljedeći: hladnoća distalnog uda, parestezija, osjećaj "puzanja goosebumpsa", utrnulost uda, suha koža s različitim bojama: od izraženog bljedila do ljubičasto-plavkaste boje; prisutnost trofičnih poremećaja: pukotine, dugotrajne nezacjeljujuće čireve, ograničena područja nekroze.

Klinički tijek je podijeljen u 4 faze:

I stadij - funkcionalna kompenzacija,

Faza II - dekompenzacija tijekom tjelesne aktivnosti,

Stadij III - dekompenzacija mirovanja,

Stadij IV - nekrotični, destruktivni, gangrenozni.

Trenutno je klasifikacija A.V. najraširenija u Rusiji. Pokrovski (1979). Temelji se na stupnju insuficijencije opskrbe arterijskom krvlju zahvaćenog ekstremiteta. Univerzalan je na svoj način, jer se može koristiti za procjenu stanja cirkulacije krvi kod svih okluzivnih bolesti. Fokusiranje na simptome ishemije donjih ekstremiteta. Postoje 4 faze.

Faza 1 (funkcionalna kompenzacija). Intermitentna klaudikacija javlja se pri hodanju prosječnom brzinom od 5 km/h na udaljenosti većoj od 1 kilometra.

Faza 2 (subkompenzacija). Ako pacijent može hodati više od 200 metara navedenim tempom hoda. Tada se njegovo stanje definira kao stadij 2A. Ako se tijekom normalnog hodanja bolovi javljaju nakon manje od 200 metara, to je stadij 2B.

Faza 3 (dekompenzacija) određena je bolom u mirovanju i hodanjem manje od 25 metara

Stadij 4 (destruktivne promjene) karakteriziraju ulcerozno-nekrotične promjene u tkivu

Prema tijeku bolesti:

a) akutni maligni generalizirani tijek, b) subakutni valoviti tijek, c) kronični, stalno progresivni tijek.

Uz opće simptome kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta treba istaknuti specifičan kompleks simptoma zbog lokalizacije okluzivnog procesa.

1. Sindrom okluzije abdominalne aorte(Lericheov sindrom), a na ilijačne arterije otpada 17%. Obilježen teškim oblikom intermitentne klaudikacije, bolesnici praktički ne mogu hodati, bolovi u kukovima, stražnjici, lumbalnoj regiji, impotencija i, rjeđe, disfunkcija zdjeličnih organa. Teška atrofija mišića donjih ekstremiteta, bljedilo kože, odsutnost pulsacije u femoralnoj i ilijačnoj arteriji.

2. Sindrom femoralno-poplitealnog segmenta(50%) je najkarakterističniji za aterohipertenzivni proces (70%). Ozbiljnost intermitentne klaudikacije je različita i određena je stanjem distalnog kreveta. S lokalnim segmentalnim lezijama femoralne arterije ne opažaju se ozbiljni poremećaji periferne cirkulacije, oni prirodno prestaju s okluzijom arterija noge. Pulsiranje se otkriva samo u femoralnoj arteriji.

3. Sindrom oštećenja glavnih arterija nogu(periferni sindrom) je 31,2%, promatrano uglavnom s obliterirajućim enterarteritisom. Pulsacija na femoralnoj i poplitealnoj arteriji je očuvana. Već u ranim stadijima bolesti uočavaju se trofički poremećaji s stvaranjem ulkusa; u prisutnosti gangrenoznog procesa, maligni tok bolesti.

4. Sindrom lezija arterija gornjih ekstremitetačešći u generaliziranom obliku obliterirajućeg endarteritisa. Kliničku sliku karakterizira relativno benigni tijek, opaža se brzi umor ekstremiteta tijekom tjelesne aktivnosti, parestezija i hladnoća. Nema pulsiranja u radijalnim i, rjeđe, brahijalnim arterijama.

Dijagnostičke metode. Ispitivanje bolesnika s kroničnom arterijskom insuficijencijom donjih ekstremiteta uključuje rješavanje sljedećih zadataka:

1. Utvrđivanje prirode patološkog procesa i njegove opće prevalencije.

2. Određivanje razine i opsega okluzije.

3. Utvrđivanje izvora kompenzacije za poremećenu cirkulaciju krvi.

4. Funkcionalna procjena regionalne cirkulacije s određivanjem stupnja kompenzacije.

Treba obratiti pozornost na važnost općeg kliničkog pregleda cijelog kardiovaskularnog sustava sekvencijalnom palpacijom i auskultacijom svih glavnih arterija dostupnih pregledu. Od instrumentalnih dijagnostičkih metoda najvažnije su:

1. Arterijska oscilografija (registracija veličine oscilacija pulsa arterijske stijenke).

2. Izravna sfigmografija (odražava stupanj deformacije vaskularnog zida pod utjecajem varijabilnog krvnog tlaka tijekom srčanog ciklusa).

3. Volumetrijska sfigmografija (bilježi ukupne vibracije vaskularnog zida, daje opću ideju o kolateralnoj i glavnoj opskrbi krvi ekstremiteta).

4. Pletizmografija (metoda snimanja fluktuacija u volumenu organa ili dijela tijela povezanih s promjenama u opskrbi krvlju njihovih žila).

5. Reovazografija (grafička registracija složenog električnog otpora tkiva, koji se mijenja ovisno o njihovoj opskrbi krvlju pri prolasku visokofrekventne struje).

6. Angiotenziotonografija (složena metoda za proučavanje periferne hemodinamike, kombinirajući principe pletizma i sfigmografije).

7. Fotoangiografija (grafičko snimanje vaskularnih šumova koji proizlaze iz poremećaja protoka krvi).

8. Kapilaroskopija (metoda vizualnog promatranja kapilarnog korita).

9. Elektrotermometrija kože (metoda odražava stanje arteriolarne i kapilarne cirkulacije).

10. Ultrazvučna dopplerografija (metoda se temelji na Doppler efektu koji se sastoji u povećanju frekvencije zvuka od objekta koji se približava i smanjenju frekvencije od objekta koji se udaljava). Metoda omogućuje snimanje glavnog protoka krvi, kolateralnog protoka krvi, venskog protoka krvi, određivanje brzine protoka krvi i krvnog tlaka na razne razine. (Ovo je najnaprednija moderna metoda za proučavanje periferne hemodinamike).

11. Radioizotopna indikacija (grafička registracija kretanja obilježene radioaktivnosti s izotopima krvi po raznim dijelovima krvožilnog korita. Metoda je posebno vrijedna za proučavanje krvotoka tkiva).

12. Aortoarteriografija (uvođenje kontrastnog sredstva u arterijsko korito):

a) perkutana punkcijska arteriografija,

b) translumbalna aortografija po Dos Santosu,

c) perkutana kateterizacija aorte po Seldingeru.

13. Radioizotopna angiografija (istraživanje se provodi pomoću gama kamere.) Snimaju se krivulje razrjeđenja indikatora iz pojedinih područja aorte i glavnih arterija kako bi se identificirali poremećaji u protoku krvi.

Zajedno s instrumentalna procjena arterijskog krvotoka u bolesnika s dijabetičkom angiopatijom potrebno je:

1. krvni test (šećer, glikemijski profil, urea, kreatinin, koagulacijski sustav);
2. procjena neurološkog statusa (procjena vibracijske, bolne i taktilne osjetljivosti).

Metode liječenja kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta

1. Kompleksno konzervativno liječenje uključuje: uklanjanje spazma krvnih žila (antispastici, novokainske blokade), ublažavanje boli (lijekovi, analgetici), sredstva za poboljšanje trofizma tkiva (vitamini, ATP, kokarboksilaza, glutaminska kiselina), desenzibilizirajuća i protuupalna terapija, sredstva usmjerena na poboljšanje reoloških svojstava krvi i mikrocirkulacije (reopoliglukin, trental, nikotinska kiselina). kiselina, tiklid, aspirin), neizravni antikoagulansi, heparin (u niskim dozama), intraarterijska primjena lijekova za poticanje kolateralne cirkulacije, fizioterapija (dijatermija, Bernardove struje, "Pulse"), terapija vježbanjem, sanatorijsko liječenje (ugljični disulfid, vodik sulfidne, radonske kupke).

Posebno je važno napomenuti modernim metodama terapija teških stadija ishemije udova uzrokovanih kroničnim obliterirajućim bolestima arterija donjih ekstremiteta. Konzervativna terapija u ovoj fazi bolesti provodi se kao prijeoperacijska priprema kada operacija nije moguća.

Trenutno je najpopularniji lijek pentoksifilin (trental) - 1200 mg/dan. Kod intravenske primjene lijeka (300 - 500 mg ili 3 - 5 ampula), infuzijsku terapiju potrebno je nadopuniti enteralnim uzimanjem ovog lijeka ujutro i navečer kako bi se održala stabilna koncentracija u krvi. Trajanje uzimanja lijeka je 2-3 ili više mjeseci. Lijek je kontraindiciran u slučajevima dekompenziranog zatajenja srca i poremećaja srčanog ritma, disfunkcije jetre, pogoršanja peptičkog ulkusa, trudnoće

Ekstrakorporalne metode liječenja kao što su hemosorpcija, plazmafereza i kvantna hemoterapija postale su široko rasprostranjene. Aktivno se koristi i intravenozna laserska terapija, posebno učinkovita u kombinaciji s HBOT.

2. Operacije na simpatikusu živčani sustav: lumbosakralna simpatektomija, lumbalna i cervikotorakalna simpatektomija, lumbalna simpatektomija u kombinaciji s resekcijom kožnih živaca po A. G. Molotkovu, lumbalna simpatektomija u kombinaciji s epinefrektomijom (Dietzova operacija - V. A. Oppel - V. M. Nazarov) .

3. Rekonstruktivni zahvati na velikim žilama: resekcija obliteriranog segmenta arterije s protetikom, premosnica i endarterektomija sintetskim protezama, autovenom i autoarterijom kao plastičnim materijalom.

4. Amputacija bedrene kosti potkoljenice, “manje amputacije”.

Sindromi oštećenja grana luka aorte

Glavni razlog koronarna bolest mozga su okluzivne lezije brahiocefalnog trunkusa, zajedničke karotide, početnog dijela unutarnje karotide, vertebralnih arterija, uzrokovane aterosklerozom, nespecifičnim aortoarteritisom i faktorima ekstravazalne kompresije (prednji skalenski mišić, cervikalna rebra, cervikalna osteohondroza).

Cerebralna vaskularna insuficijencija često se kombinira sa simptomima kronične arterijske insuficijencije gornjih ekstremiteta (s oštećenjem brahiocefalnog trupa, potključna arterija).

Razlikuju se sljedeći klinički sindromi oštećenja grana luka aorte:

1. Sindrom lezije karotidne arterije (slabljenje ili odsutnost pulsiranja u vratu, odsutnost pulsa u temporalnoj arteriji, dugotrajni poremećaji u obliku hemipareze suprotnih udova kortikalnog tipa).

2. Spinalni sindrom(simptomi ishemije moždanog debla i produžene moždine: bol u potiljku, vrtoglavica, buka, zujanje u ušima, poremećaj hoda, teturanje pri hodu, smetnje vida: dvostruki vid, zamagljen vid, epizode gubitka svijesti).

3. Subklavijski sindrom (poraz njegovog trećeg dijela često je popraćen teški simptomi arterijska insuficijencija gornjeg uda: utrnulost, hladnoća, umor pri radu i podizanju ruku, odsustvo pulsa u brahijalnim i radijalnim arterijama, naglo smanjen ili nemjerljiv krvni tlak).

4. Subklavijsko-vertebralni sindrom (oštećenje drugog dijela arterije subklavije na početku vertebralne arterije; sindrom se može razviti i kada je zahvaćen prvi dio; uočava se kombinacija simptoma karakterističnih za vertebralni i subklavialni sindrom).

5. Sindrom brahiocefalnog trupa (simptomi se sastoje od manifestacija cerebralne ishemije i karotidnog i vertebobazilarnog tipa, arterijske insuficijencije desnog gornjeg ekstremiteta i poremećaja vida na desnom oku, nema pulsa u arterijama gornjeg ekstremiteta).

Razmatrajući kliničke manifestacije ishemijske cerebralne bolesti, treba se pridržavati klasifikacije koju je predložio A.V. Pokrovsky, koji razlikuje 4 stupnja ishemijske cerebralne bolesti:

1. stupanj. Asimptomatska skupina (s dokazanim angiografskim oštećenjem brahiocefaličnih arterija, nema znakova cerebrovaskularnog inzulta).

2. stupanj. Prolazni cerebrovaskularni incidenti (tranzistorski ishemijski napadi različite težine koji ne traju dulje od 24 sata).

3. stupanj. Kronična vaskularna insuficijencija mozga (opći simptomi polagano progresivne bolesti mozga bez ishemijskih napada i moždanih udara: glavobolja, vrtoglavica, poremećaj pamćenja, smanjena inteligencija i radna sposobnost).

4. stupanj. Moždani udar i njegove posljedice (češće u karotidnoj, a rjeđe u vertebrobazilarnoj regiji, žarišni simptomi prevladavaju nad općim cerebralnim: pareza, paraliza kontralateralnih udova u kombinaciji sa središnjom parezom facijalnog i hipoglosalnog živca, senzorni poremećaji i hemianopsija) .

Kod razmatranja dijagnostičkih metoda potrebno je istaknuti važnost detaljne palpacije pulsa na temporalnoj, karotidnoj, subklavijalnoj, brahijalnoj i radijalnoj arteriji, određivanja krvnog tlaka, auskultacije krvnih žila (karakteristike sistoličkog šuma), neurološki pregled, utvrđivanje oštećenja vida. Među instrumentalnim metodama pozornost zaslužuju reoencefalografija, elektroencefalografija, Doppler ultrazvuk, reovazografija gornjih ekstremiteta, angiografija grana luka aorte.

Kod razmatranja kirurškog liječenja ishemijske cerebralne bolesti potrebno je jasno naznačiti indikacije za kirurški zahvat. Operacija je indicirana kod teške stenoze ili okluzije ogranaka luka aorte s asimptomatskim tijekom, kod prolaznih cerebrovaskularnih inzulta, nakon moždanog udara, operacija je indicirana samo kod oštećenja drugih brahiocefalnih arterija, ali ne iu području inzulta. Operacija je kontraindicirana u akutnom stadiju ishemijskog moždanog udara i tromboze distalnog vaskularnog kreveta, u akutnom infarktu miokarda.

Sindrom kronične abdominalne ishemije (CAI)

Revidiranjem ovog sindroma treba obratiti pozornost na mogućnost razvoja različitih kliničkih simptoma od strane trbušnih organa, koji mogu biti uzrokovani oštećenjem celijakije, gornje i donje mezenterične arterije. Najčešće je ovaj sindrom određen klasičnim trijasom simptoma: 1) paroksizmalna angiotička bol u abdomenu na vrhuncu akta probave, 2) crijevna disfunkcija, 3) progresivni gubitak težine.

Od glavnih etioloških razloga koji dovode do razvoja SCAI treba istaknuti aterosklerozu (70%), nespecifični aortoarteritis (22%), faktore ekstravazalne kompresije (8%), npr.: falciformni ligament i medijalni crus dijafragme. . Rjeđe je razvoj ovog sindroma uzrokovan funkcionalnim poremećajima (spazam, hipotenzija različitog podrijetla), ishemijskim poremećajima zbog bolesti krvi (policitemija, leukemija i dr.) ili kongenitalnim bolestima: fibromuskularna arterijska displazija, hipoplazija, anomalije razvoja arterija. .

Pri razmatranju kliničkih manifestacija SCN treba uzeti u obzir mjesto lezije i stadij bolesti.

Razlikuju se: 1. Celijakija, koju karakteriziraju jaki grčeviti bolovi u epigastriju na vrhuncu akta probave. 2. Mezenterično tanko crijevo, u kojem se nakon 30 - 40 minuta uočava tupa, bolna bol u mezogastriju. nakon jela i crijevne disfunkcije u obliku poremećaja motoričkih, sekretornih i adsorpcijskih funkcija. 3. Mezenterično debelo crijevo, tipična je bolna bol u lijevoj ilijačnoj regiji, uočava se evakuacijska funkcija debelog crijeva i nestabilna stolica.

U kliničkom tijeku SCN-a treba razlikovati 4 stadija:

Stadij I - kompenzacija, s utvrđenim oštećenjem visceralnih arterija nema kliničkih manifestacija;

II stadij - subkompenzacija, povezana je s funkcionalnom insuficijencijom kolateralne cirkulacije, klinički simptomi pojavljuju se na vrhuncu čina probave;

III stadij - dekompenzacija, dolazi do daljnjeg smanjenja kompenzacijskih sposobnosti kolateralne cirkulacije, sindrom boli postaje trajan;

Stadij IV je terminalni, stadij ireverzibilnih promjena, u čijem kliničkom tijeku se uočava stalna, iscrpljujuća bol u trbuhu koja se ne može ublažiti lijekovima, potpuno odbijanje jela, poremećaj mentalnog statusa i razvoj kaheksije.

U dijagnozi sindroma kronične abdominalne ishemije od najveće su važnosti podaci auskultacije, pa se u približno 80% bolesnika s celijakijskim oblikom SCAI čuje sistolički šum u epigastriju, instrumentalno snimanje šuma provodi se fonangiografijom, međutim, pouzdana dijagnoza moguća je samo aortografskim pregledom po Seldingeru u dvije projekcije: anteriorno-posteriornoj i bočnoj. U tom se slučaju utvrđuje suženje arterija s poststenotičnom dilatacijom i funkcioniranje kolateralnih krvotoka, među kojima treba istaknuti celijačno-mezenteričnu anastomozu i intermezenteričnu anastomozu (Riolandov luk).

Rutinskim rendgenskim pregledom probavnog trakta uočava se usporeni prolaz barija u želucu, crijevima, povećanje plinova, nestaje haustracija debelog crijeva, usporava se njegovo pražnjenje; kod fibrogastroduodenoskopije i kolonoskopije, čirevi i često se otkrivaju i druge promjene.

Prilikom ocjenjivanja laboratorijske metode Treba istaknuti disproteinemiju sa smanjenjem albumina i povećanjem globulina, povećanjem aktivnosti enzima: aminotransferaze, laktat dehidrogenaze. Prilikom pregleda koprograma uočava se velika količina sluzi, neutralne masti i neprobavljenih mišićnih vlakana.

U liječenju bolesnika s SCAI treba imati na umu da su vrlo ograničene mogućnosti konzervativne terapije, koja je uglavnom indicirana samo za I stadij bolesnika (dijeta, antispazmodici, antikoagulansi); u stadiju subkompenzacije i dekompenzacije, rekonstruktivne operacije. na visceralnim arterijama indicirane su: transaortalna endarterektomija ili resekcija s protetikom, uz ekstravazalnu kompresiju, arterija se dekompresira rezanjem falciformnog ligamenta dijafragme.

Smrtnost nakon operacije, prema sažetim literaturnim podacima, iznosi 6,5% slučajeva, oko 90% pacijenata doživljava stabilan oporavak.

Vazorenalna hipertenzija (VRH)

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, povišeni krvni tlak ima 10% svjetske populacije, a među ovom skupinom renovaskularna hipertenzija javlja se u 3 - 5%. Njegovi glavni uzroci su stenoza, okluzija ili aneurizma bubrežne arterije.

Ova patološka stanja mogu biti prirođena ili stečena. Od kongenitalnih uzroka treba spomenuti atreziju, hipoplaziju, fibromuskularnu displaziju, angiome, aneurizme i arteriovenske fistule. Stečene bolesti uključuju aterosklerozu, nespecifični aortoarteritis, trombozu i emboliju, traumu bubrežne arterije, kompresiju tumorom i aneurizme. Aterosklerotski proces najčešće zahvaća ušće bubrežne arterije; obično se plak nalazi unutar intime, rjeđe zahvaća srednji sloj. Fibromuskularnu displaziju karakterizira oštećenje srednje trećine bubrežne arterije i njezinih distalnih dijelova; glavne promjene su lokalizirane u srednjem sloju u obliku zadebljanja i fibroze. Kod nespecifičnog aortoarteritisa u početku je zahvaćena adventicija, nakon čega slijedi upalna infiltracija medija, intime i destrukcija elastičnog okvira. Pri razmatranju kliničkih simptoma ARH treba obratiti pozornost na odsutnost patognomoničnih simptoma, iako treba posumnjati na vazorenalnu genezu hipertenzije u slučajevima perzistentno visoke hipertenzije koja praktički ne reagira na antihipertenzivnu terapiju. Ako se ustanovi sistolički šum u projekciji bubrežnih arterija, tada vjerojatnost IH postaje sasvim očita. Konačna dijagnoza postavlja se samo na temelju rezultata dodatnih istraživačkih metoda.

1. Intravenska urografija (1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 minuta nakon primjene kontrastnog sredstva). Dijagnostički znak je smanjenje veličine zahvaćenog bubrega, neravnomjerno pojačanje kontrasta sabirnog aparata (hiperkontrast zahvaćenog bubrega na kasnijim slikama), ili potpuna odsutnost pojava kontrasta u bubregu.

2. Izotopska studija bubrega i dinamička scintigrafija. Skreće se pozornost na simetričnost renograma oba bubrega, istodobno treba istaknuti da promjene u renogramima koje se javljaju kod okluzivnih lezija bubrežnih arterija nisu specifične, jer se mogu uočiti s razne patologije bubreg

3. Kontrastna aortografija Seldinger tehnikom, koja je završna faza pregleda bolesnika s cervikalnom hipertenzijom.

U razmatranju liječenja bolesnika s ARH-om valja napomenuti da je jedina radikalna metoda liječenja rekonstruktivna kirurgija bubrežne arterije: transaortalna endarterektomija, resekcija bubrežne arterije praćena autovenskom ili autoarterijskom presatkom, replantacija arterije u aortu . Ako je nemoguće izvesti rekonstruktivnu operaciju, indicirana je nefrektomija. U slučaju bilateralne stenoze bubrežne arterije, preporučljivo je izvršiti operaciju u dvije faze (prvo, operacija se izvodi na strani najzahvaćenijeg bubrega, a nakon 6 mjeseci - s druge strane).

Novi zanimljiv smjer u liječenju bolesnika s ARH je transaortalna dilatacija renalnih arterija Grünzig kateterom.

Smrtnost nakon rekonstruktivnog kirurškog zahvata kreće se od 1 do 5% slučajeva, a dugoročni rezultati uz pravilan odabir pacijenata za operaciju dobri su u 95% slučajeva.

Aneurizme periferne arterije

Aneurizma se podrazumijeva kao organsko ili difuzno izbočenje stijenke ili proširenje segmenta arterije, kao i šupljine koje se formiraju u blizini posude i komuniciraju s njezinim lumenom.

U praksi su češće aneurizme perifernih arterija traumatskog podrijetla, rjeđe - aterosklerotične, sifilične, kongenitalne i mikotične (embolične), arterijske aneurizme.

Postoje prave, lažne i disecirajuće aneurizme.

Prave aneurizme nastaju zbog žarišne ili difuzne dilatacije arterijske stijenke kao rezultat nekog patološkog procesa. Zid takve aneurizme sastoji se od istih slojeva kao i zid arterije.

Mitotske aneurizme nastaju kao posljedica bakterijske embolije vaskularnih stijenki, češće s septički endokarditis, s kroničnom gnojnom infekcijom, rjeđe - s akutnom sepsom. Inficirani embolusi uzrokuju upalu i nekrozu arterijske stijenke.

Arozivne aneurizme nastaju kao posljedica širenja upalno-nekrotičnih procesa iz periarterijskih tkiva na arterijsku stijenku, uzrokujući njezino uništenje.

Aterosklerotične aneurizme nastaju iz općeg aterosklerotskog procesa i javljaju se u obliku fuziformnih (difuzno širenje) i sakularnih aneurizme.

Sifilitičke aneurizme nastaju kao posljedica specifičnog mezaortitisa.

Lažne aneurizme nastaju kada je integritet vaskularnog zida poremećen kao posljedica traume (pucanje, rezanje, rjeđe tupo). Lažna aneurizma je šupljina koja se nalazi izvan posude, a ne komunicira s njezinim lumenom. Zid takve aneurizme (za razliku od prave) izgrađen je uglavnom od vezivnotkivnih elemenata. Među traumatskim aneurizmama treba razlikovati: a) arterijske, b) arteriovenske, c) kombinirane (kombinacija arterijske i arteriovenske aneurizme).

Disecirajuće aneurizme nastaju kada se intima i unutarnja elastična membrana razderu kao posljedica njihovog oštećenja patološki proces. U početku, krv iz lumena žile prodire u debljinu vaskularne stijenke, tvoreći intramuralni hematom, a zatim dodatnu šupljinu koja komunicira s lumenom arterije kroz jednu ili više rupa. U tom slučaju nastaje neka vrsta dvostruke arterijske cijevi, ali nema izraženih organskih izbočina vaskularnog zida.

Kongenitalne aneurizme, ili ih još nazivamo kongenitalne arteriovenske fistule (fistule), jedna su od vrsta angiodisplazije - vaskularne malformacije. Bolest je karakterizirana prisutnošću patoloških komunikacija između arterija i vena koje nastaju tijekom embrionalne formacije vaskularnog sustava. Po svom kliničkom tijeku imaju mnogo zajedničkog s traumatskim arteriovenskim aneurizmama, ali su relativno rijetke.

Glavne kliničke manifestacije perifernih aneurizmi obično se svode na simptome lokalne prirode: bol, pulsirajuće otekline, osjećaj slabosti udova, razne smetnje njegove funkcije. Kada se sluša područje aneurizme, utvrđuje se blagi sistolički šum, a arteriovenskom anastomozom otkriva se grubi sistolo-dijastolički šum; prati ga fenomen drhtanja stijenke vene u obliku simptom "mačjeg predenja". Sekundarne varikozne vene prirodno se javljaju razvojem kronične venske insuficijencije.

Također je vrijedno spomenuti takozvane "tihe aneurizme" (bez pulsiranja otekline, bez vaskularnog šuma), čija je klinička karakteristika posljedica tromboze aneurizmatičke vrećice.

S dugotrajnim arteriovenskim aneurizmama u području zona rasta kostiju, kod djece je uočena hipertrofija i pojačan rast udova.

S velikim arterijskim aneurizmama periferna cirkulacija je poremećena. To se očituje odsutnošću ili oštrim slabljenjem perifernog pulsa i simptomima kronične ishemije. S malim aneurizmama periferna cirkulacija praktički nije zahvaćena.

Kod arteriovenskih aneurizama postoji konstantan izljev arterijske krvi u venski sustav, pri čemu najveći dio krvi teče prema srcu.

Formira se treći krug cirkulacije krvi: srce - arterija - fistula - vena - srce - "krug fistule". Srce stalno radi pod povećanim opterećenjem, njegova masa se povećava, ako dosegne 500 g i više, tada dolazi do poremećaja koronarna cirkulacija- nepovratna priroda.

Brzina i stupanj razvoja srčane dekompenzacije ovise, prije svega, o volumenu arteriovenskog pražnjenja krvi i stanju srčanog mišića.

Tijek arterijskih aneurizmi često je kompliciran rupturama aneurizmatične vrećice sa stvaranjem pulsirajućeg hematoma, a ponekad i fatalnim vanjskim i unutarnjim krvarenjem.

Među dodatnim metodama istraživanja treba istaknuti važnost kontrastne angiografije, reovazografije i proučavanja plinskog sastava krvi u području vaskularnih lezija (s arteriovenskom aneurizmom).

Liječenje aneurizmi perifernih krvnih žila je samo kirurško, jer su arterijske aneurizme uvijek prisutne. velika opasnost puknuće. Samoizlječenje aneurizmi (njihova tromboza), zbog svoje rijetkosti (samo 0,85%), praktički nema samostalno značenje. Često se tromboza aneurizmatičke vrećice kombinira s trombozom glavne arterije i popraćena je poremećajem periferne cirkulacije.

Arteriovenske aneurizme također treba što ranije operirati kako bi se spriječile ozbiljne promjene na srcu i lokalni trofički poremećaji.

Vrste kirurških intervencija

I. Za arterijske aneurizme:

1) podvezivanje krvnih žila koje nose aneurizmu (Antillosova operacija) ili istodobno s ekscizijom aneurizmatičke vrećice (Filagriusova operacija). Koristi se kod upalnih promjena u području aneurizmatične vrećice, kod komplikacija tijekom kirurških zahvata u vidu obilnog krvarenja, kod aneurizme na velikim žilama;

2) operacija "kontrakcija aneurizme" - stvaranje zavoja oko proširene arterije tanke stijenke pomoću sintetičkih materijala, fascia lata bedra (operacija Kirchner-Ranter);

3) podvezivanje baze aneurizme, ekscizija vrećice, šivanje batrljka drugim redom šavova (Sapozhkov K.P.);

4) ekscizija aneurizmatičke vrećice s parijetalnom šavom posude u poprečnom ili blago kosom smjeru, parijetalna plastika arterije;

5) intrasakularni lateralni vaskularni šav (operacija Matas-2), izolacija aneurizmatične vrećice s privremenim zatvaranjem aferentnog i eferentnog dijela arterije. Nakon disekcije aneurizme, rupa iz lumena vrećice je zašivena. Djelomično izrezivanje zidova vrećice, pokrivajući liniju šava mišićima ili fascijom;

6) potpuna ekscizija aneurimske vrećice s segmentom glavne arterije, nakon čega slijedi cirkularni šav tipa end-to-end ili zamjena autotransplantacijom (najčešće), homografti arterija i vena, aloplastične proteze.

II. Za arteriovenske aneurizme i fistule:

1) podvezivanje arteriovenske fistule (prema Grenuelu). Arterijski i venski krajevi fistule povezuju se s dvije ligature ili mehaničkim šavom;

2) podvezivanje arterije i vene iznad i ispod aneurizme, ostavljajući intervaskularnu anastomozu („četvrta operacija podvezivanja“);

3) Ratnerova operacija: vena se odsiječe od arterije, ostavljajući mali rub vene na njoj. Izvodi se lateralno šivanje arterije s rubom vene. Vena je ligirana iznad i ispod anastomoze;

4) Karavanovljeva operacija: fistula se podveže, vena se prekriži iznad i ispod nje, vena se uzdužno disecira i obje polovice omotaju oko arterije i zašiju;

5) ekscizija aneurizme, šivanje otvora arterije i vene pomoću elemenata vrećice;

6) resekcija aneurizme sa segmentom arterije praćena autoplastikom, ekscizija segmenta vene praćena njegovim podvezivanjem ili autovenskim presađivanjem.

Aneurizme torakalne aorte

Pri razmatranju ovog odjeljka potrebno je poznavati opće razumijevanje aneurizme torakalne aorte, koje se javljaju, prema sekcijskim podacima, od 0,9 do 1,1%, osim toga, u 0,3% svih autopsija uočena je disekcijska aneurizma aorte.

Aneurizma aorte je sakularno izbočenje ili difuzno proširenje aorte koje je više od 2 puta veće od normale.

Među uzrocima aneurizme torakalne aorte treba istaknuti sljedeće:

1) upalne bolesti (sifilis, reumatizam, nespecifični aortoarteritis, mikotični procesi);

2) aterosklerotski;

3) traumatske i lažne postoperativne aneurizme;

4) kongenitalne bolesti (Marfanov sindrom ili arahnodaktilija, njegove glavne manifestacije: patološke promjene u kosturu, lezije kardiovaskularnog sustava - promjene u srednja ljuska elastične žile kao što su aorta i plućna arterija u kombinaciji s bilo kojom urođenom srčanom greškom), urođena tortuoznost luka i koarktacija aorte, cistična medijanekroza.

Ove bolesti nemaju specifične kliničke simptome, ovise o mjestu aneurizme i sastoje se od simptoma kompresije okolnih organa i simptoma hemodinamskih poremećaja.

Jedina iznimka su pacijenti s Marfanovim sindromom. Tipično su ti pacijenti visoki, mršavi, uskog kostura lica, dugih udova i paukolikih prstiju, često imaju kifoskoliozu, a polovica pacijenata ima oštećenje oka.

Glavni auskultatorni znak aneurizme torakalne aorte je sistolički šum koji se čuje u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, Rentgenski pregled obično rezultira proširenjem sjene vaskularnog snopa udesno, au slučaju aneurizme luka aorte - proširenjem konture ulijevo. U većine bolesnika dolazi do pomaka u pojačanju kontrasta jednjaka. Za dijagnosticiranje aneurizme koristi se ultrazvučna ehokardiografija i izotopna angiografija, ali se konačna dijagnoza postavlja tek aortografijom s kontrastom po Seldingeru.

Aneurizme torakalne aorte uvijek predstavljaju određenu poteškoću u diferencijalnoj dijagnozi s tumorima i cistama medijastinuma te karcinomom pluća.

Najozbiljnija komplikacija aneurizme torakalne aorte je disekcija stijenke aorte s formiranjem dvaju kanala za protok krvi, disekcija se obično događa duž tunice media.

U kliničkom tijeku disecirajuće aneurizme treba razlikovati tri oblika:

1) akutna, praćena jakim bolovima u prsima, leđima ili epigastrična regija i povezan je s masivnim krvarenjem u pleuralnu šupljinu ili perikardijalnu šupljinu zbog rupture aneurizme, smrt bolesnika nastupa unutar nekoliko sati;

2) subakutni oblik - bolest traje nekoliko dana ili 2 - 4 tjedna, do 83% pacijenata umire unutar mjesec dana;

3) kronični oblik - može trajati do nekoliko mjeseci; uvijek se bilježi akutna disekcija u anamnezi. Dijagnoza se može postaviti Seldingerovom aortografijom; glavni znak disecirajuće aneurizme je dvostruka kontura aorte - pravi lumen je obično uzak, lažni lumen ima širok lumen.

U svim slučajevima, utvrđena dijagnoza aneurizme aorte je indikacija za operaciju, čija je priroda određena prvenstveno mjestom aneurizme. U principu su moguće dvije varijante operacije: resekcija sa šivanjem obje stijenke aorte i naknadnom anastomozom end-to-end te resekcija s protetskom nadomjestkom segmenta aorte. Prema nacionalnoj statistici, smrtnost nakon operacija aneurizme torakalne aorte je 17%, a za njegovu disekciju - 25 - 30%.

Abdominalne aneurizme

Najčešće su uzrokovane aterosklerotskim procesom i čine 0,16 - 1,06% svih obdukcija. Rjeđe su reumatske i gljivične aneurizme. Posebna grupa su lažne traumatske aneurizme trbušne aorte, čiji zid čini vezivno tkivo, opažaju se kod zatvorenih ozljeda trbušne šupljine ili kralježnice. Nekomplicirane aneurizme nemaju tipične simptome; to su različiti bolovi u trbuhu koji se šire u lumbalni ili područje prepona a obično su povezani s pritiskom aneurizme na korijene živaca leđne moždine i pleksusa u retroperitonealnom prostoru. Često nema boli čak ni kod velikih aneurizme; uobičajena pritužba je osjećaj pojačanog pulsiranja u abdomenu.

Dijagnoza aneurizme trbušne aorte postavlja se na temelju palpacije, pri čemu se u gornjem dijelu trbuha, obično lijevo, otkriva pulsirajuća tvorba slična tumoru, a auskultacijom u tom području otkriva se sistolički šum u 76% slučajeva. pacijenata.

Od instrumentalnih metoda istraživanja treba istaknuti radiografiju trbušne šupljine u anteroposteriornoj i bočnoj projekciji, koja otkriva sjenu aneurizmatične vrećice i kalcifikaciju njezine stijenke, a često postoji i uzuracija tijela lumbalnih kralježaka.

Za dijagnosticiranje aneurizme koristi se radioizotopska angiografija, ultrazvučno eho skeniranje, prema indikacijama - izotopna renografija, intravenska urografija, najinformativnija metoda je kontrastna aortografija.

Komplikacije aneurizme abdominalne aorte:

1) nepotpuna ruptura aneurizme, praćena je jakom boli bez kolapsa i povećanjem anemije. Postoji povećanje i bol pri palpaciji aneurizme;

2) ruptura aneurizme s naknadnim krvarenjem u retroperitonealni prostor (65 - 85%), trbušnu šupljinu (14 - 23%) ili u duodenum (26%), donju šuplju venu, rjeđe - u lijevu bubrežnu venu;

3) disekcijska aneurizma samo trbušne aorte opaža se izuzetno rijetko; češće disekcija trbušne aorte služi kao nastavak disekcije torakalne aorte.

Trajanje razdoblja od prvih simptoma rupture do smrti bolesnika povezano je s mjestom rupture, hipertenzijom i drugim čimbenicima. Glavni simptom rupture aneurizme je iznenadna bol u abdomenu i lumbalnoj regiji, koja je popraćena mučninom, povraćanjem i dizuričkim poremećajima. Primjećuje se kolaptoidno stanje, sniženi krvni tlak, anemija, tahikardija i brzo povećanje pulsirajuće formacije u trbušnoj šupljini. Kada aneurizma pukne u trbušnu šupljinu, pacijent ubrzo umire. Proboj u organe gastrointestinalnog trakta umnogome podsjeća na kliničku sliku želučanog krvarenja, ali se odlikuje intenzivnom boli u abdomenu. Kada aneurizma pukne u donju šuplju venu, tipične su pritužbe na otežano disanje, lupanje srca i bol u donjem dijelu trbuha. Zatajenje srca desnog ventrikularnog tipa brzo se povećava s povećanjem jetre i pojavom edema u donjim ekstremitetima. Kada dođe do proboja u donjoj šupljoj veni, počinje se čuti sistolo-dijastolički šum i "mačje predenje" pri palpaciji.

Utvrđena dijagnoza aneurizme aorte, a posebice njezinih komplikacija, bez obzira na dob bolesnika, apsolutna je indikacija za operaciju.

Većina operiranih bolesnika umire 1 do 2 godine nakon dijagnosticirane aneurizme, više od 60% njih umire od rupture, a ostali od drugih uzroka.

Tijekom kirurškog liječenja izvodi se resekcija aneurizme s potpunim odstranjivanjem vrećice i bez njezina odstranjivanja, uz zamjenu samo aorte ili aortofemoralne zamjene. U slučaju rupture aneurizme, prije operacije savjetuje se intraaortalna obturacija balonskom sondom koja se provlači kroz femoralnu arteriju po Seldingeru.

Uz planiranu resekciju nekomplicirane aneurizme abdominalne aorte, stopa smrtnosti je 10%, s kompliciranim aneurizmama - 60%.

Rehabilitacija, pregled radne sposobnosti,

liječnički pregled pacijenata

Rehabilitacijske mjere u ranom postoperativnom razdoblju uključuju mjere za sprječavanje vaskularne tromboze u području operacije, prevenciju gnojenja rane (osobito u slučajevima aloproteza), prevenciju kardiopulmonalnih komplikacija (aktivna metoda liječenja bolesnika).

Trajanje privremene nesposobnosti za ove bolesti ovisi o stadiju procesa. Dakle, u slučaju stadija I na ambulantnoj osnovi, potvrda o bolovanju se ne izdaje ako je liječenje provedeno u bolnici, njegovo trajanje je 3 - 4 tjedna. Za stadij II - III stacionarno liječenje provodi se 50 - 60 dana, za stadij IV - 3 -4 mjeseca, nakon čega slijedi pregled na MSEC. Nakon rekonstruktivnih operacija na arterijama izdaje se potvrda o bolovanju u trajanju od 3 - 4 mjeseca, nakon čega slijedi upućivanje na MSEC prema indikacijama.

U fazi kompenzacije kronične arterijske insuficijencije kontraindicirani su rad u hladnim i vlažnim prostorijama te produljena izloženost vodi. Pacijenti zahtijevaju liječenje i obično se ne prenose na invaliditet. Tijekom razdoblja egzacerbacije - privremeno onesposobljen.

U fazi subkompenzacije kontraindicirano je hlađenje, značajna mišićna i neuropsihička napetost, dugotrajno stajanje i putovanje. Utvrđuje se II - III grupa invalidnosti.

U fazi dekompenzacije sve vrste profesionalnog rada su kontraindicirane. Dugotrajni invalid. Potrebno bolničko liječenje.

Bolesnici s kroničnom arterijskom insuficijencijom trebaju biti registrirani na dispanzeru i pregledani 1-2 puta godišnje.

Kontrolna pitanja

1. 1. Etiološki čimbenici kronične arterijske insuficijencije.
2. 2. Glavni klinički simptomi kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.
3. 3. Diferencijalna dijagnoza obliterirajuće ateroskleroze i obliterirajućeg endarteritisa.
4. 4. Klasifikacija kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.
5. 5. Kliničke karakteristike sindroma okluzije abdominalne aorte i ilijačnih arterija.
6. 6. Kliničke karakteristike sindroma oštećenja femoralno-poplitealnog segmenta.
7. 7. Kliničke karakteristike sindroma oštećenja glavnih arterija noge.
8. 8. Kliničke karakteristike sindroma lezija arterija gornjih ekstremiteta.
9. 9. Metode funkcionalne dijagnostike kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.

10. Načela složenog konzervativnog liječenja kronične arterijske insuficijencije.

11. Metode poticanja kolateralne cirkulacije u kroničnoj arterijskoj insuficijenciji donjih ekstremiteta.

12. Indikacije i metode rekonstruktivnih operacija na magistralnim arterijama.

13. Morfološke karakteristike aneurizme aorte i periferne arterije.

14. Dajte pojam prave i lažne aneurizme.

15. Koje komplikacije se opažaju u složenom tijeku arterijskih aneurizmi.

16. Taktika liječenja bolesnika s disecirajućom aneurizmom, prijetnja rupture aneurizme.

17. Navedite glavne vrste kirurških intervencija koje se koriste za arterijske aneurizme.

18. Koji se klinički simptomi opažaju s oštećenjem zajedničke i unutarnje karotidne arterije.

19. Navedite glavne kliničke manifestacije oštećenja vertebralne arterije.

20. Navedite glavne simptome subklavijsko-vertebralnog sindroma.

21. Detaljno klinički opišite sindrom brahiocefalnog trupa.

22. Koje se dijagnostičke metode koriste u bolesnika s oštećenjem brahiocefaličnih arterija.

23. Odrediti indikacije za kirurško liječenje bolesnika s oštećenjem brahiocefaličnih arterija.

24. Navedite razloge razvoja sindroma kronične abdominalne ishemije.

25. Nabrojite klasični trijas simptoma karakterističnih za sindrom kronične abdominalne ishemije.

26. Nabrojite bolesti s kojima treba razlikovati sindrom kronične abdominalne ishemije.

27. Metode dijagnostike sindroma kronične abdominalne ishemije.

28. Navedite indikacije i metode kirurškog liječenja sindroma kronične abdominalne ishemije.

29. Koje su značajke kliničkog tijeka renovaskularne hipertenzije?

30. Navedite uzroke renovaskularne hipertenzije.

31. Koje su osobitosti pregleda bolesnika s renovaskularnom hipertenzijom?

32. Metode kirurškog liječenja bolesnika s renovaskularnom hipertenzijom.

Situacijski zadaci

1. Bolesnik star 53 godine tuži se na bolove u lijevom potkoljeničnom mišiću koji se javljaju pri hodu (nakon 50 m), stalnu hladnoću ove noge. Trajanje bolesti je oko godinu dana. Objektivno: opće stanje je zadovoljavajuće. Lijevo stopalo hladnija od desne, nešto bljeđa, na lijevoj nozi oslabljena pulzacija se utvrđuje samo u femoralnoj arteriji, gdje se čuje sistolički šum. Desno, pulsiranje je očuvano na svim razinama. Dijagnoza? Kako liječiti bolesnika?

2. Bolesnik star 34 godine tuži se na bolove pri hodu u oba mišića potkoljenice nakon 200 - 300 metara i bolove u 1 prstu lijeve noge. Trajanje bolesti je oko 4 mjeseca. Objektivno: potkoljenice mramorizirane boje, distalni dijelovi stopala plavkastoljubičasti. Na 1 prstu vidljiva je crna mrlja 2 x 3 cm, prst je oštro bolan na palpaciju. Nema pulsa na arterijama stopala i nogu, a oslabljen je na potkoljeničnim. Dijagnoza? Kako liječiti bolesnika?

3. Bolesnik star 16 godina nalazi se na liječenju na terapijskom odjelu; Bolesnik se boji jesti, jako je iscrpljen, blijed, koža mu je suha, naborana, sjedi na krevetu s nogama prinesenim prsima, neprestano stenje, traži “injekciju protiv bolova”, injekcija opojnih droga smanjuje bol za kratko vrijeme. Trbuh je mekan u svim dijelovima, bolan u epigastriju ispod xiphoid nastavka. U središnjoj liniji abdomena čuje se grub sistolički šum, krvni tlak 170/100. RTG želuca i fibrogastroskopijom utvrđen je antralni ulkus s izraženom atrofijom želučane sluznice. Antiulkusno liječenje i antihipertenzivi nisu učinkoviti. Stanje bolesnika se progresivno pogoršava.

Što je razlog tako teškog, progresivnog tijeka bolesti? Što su vjerojatni razlozi utvrđene promjene na želucu? Koje dodatne metode istraživanja treba podvrgnuti pacijentu?

4. Bolesnik star 55 godina žali se na povremene napade vrtoglavice, teturanje pri hodu, utrnulost i slabost lijeve ruke. Bolesna oko tri godine. Tijekom ispitivanja utvrđeno je nagli pad pulsacije u arterijama lijevog gornjeg ekstremiteta, grubi sistolički šum u projekciji lijeve subklavijske arterije. Krvni tlak na desnoj ruci je 150/180 mm Hg. Čl., na lijevoj strani je određen. Reoencefalografija je otkrila cirkulacijsku insuficijenciju u vertebrobazilarnom sustavu lijevo.

Koja se dijagnoza može predložiti? Koje dodatne preglede je potrebno učiniti bolesniku?

Odgovori

1. Bolesnik boluje od obliterirajuće ateroskleroze s oštećenjem iliofemoralnog segmenta. Stadij dekompenzacije tijekom tjelesne aktivnosti. Bolesnika treba poslati na odjel vaskularne kirurgije radi kirurškog liječenja (rekonstruktivni zahvat na lijevim iliofemoralnim zglobovima).

2. Pacijent boluje od obliterirajućeg endarteritisa u stadiju IV. S obzirom na progresivnu narav bolesti, pacijentu je potrebno bolničko liječenje, gdje bi se, na pozadini intenzivne konzervativne vazodilatacijske terapije, trebao podvrgnuti lumbalnoj simpatektomiji, a zatim egzartikulaciji 1 prsta. U budućnosti pacijenta treba pregledati i zaposliti.

3. Pacijent ima sindrom kronične abdominalne ishemije, njen terminalni stadij. Promjene u želucu povezane su s nedovoljnom cirkulacijom krvi. Bolesniku je potrebno ispitati elektrolite, bcc, ukupne proteine, proteinske frakcije i napraviti Seldingerovu kontrastnu aortografiju.

4. Možete razmišljati o lijevom subklavijsko-vertebralnom sindromu zbog ateroskleroze u fazi subkompenzacije. Za razjašnjenje dijagnoze potreban je aortografski pregled po Seldingeru.

KNJIŽEVNOST

1. 1. Alekseev P. P. metode za dijagnosticiranje bolesti perifernih žila ekstremiteta. - L., 1971. (monografija).
2. 2. Bondarchuk A.V. Bolesti perifernih žila. - L., 1969. (monografija).
3. 3. Vishnevsky A. A., Krakovsky N. I., Zolotarevsky V. Ya. Obliterirajuće bolesti arterija ekstremiteta. - M., 1972.
4. 4. Evdokimov A. G., Topolyansky V. D. Bolesti arterija i vena. - M., 1999.
5. 5. Koshkin V.M. Osnove dispanzerskog praćenja bolesnika s kroničnim obliterirajućim bolestima arterija ekstremiteta. - M., 1998
6. 6. Novikov Yu.V., Rybachkov V.V., Rudnev N.E. Kronična ishemija donjih ekstremiteta. - Jaroslavlj, 2000.
7. 7. Petrovsky B.V., Milonov O.B. Kirurgija aneurizme perifernih žila. - M., 1970.
8. 8. Pokrovsky A.V. Bolesti aorte i njezinih grana. - M., 1979.
9. 9. Pokrovsky A.V. Klinička angiologija. - M., 1979.

10. Petrov V.I., Krotovsky G.S., Paltsev M.A. Vazorenalna hipertenzija. - M., 1984.

11. Petrovsky B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Kirurgija grana luka aorte. - M., 1970.

12. Pokrovsky A.V., Kazachan P.O., Dyuzhikov. Dijagnostika i liječenje kronične ishemije probavnih organa. - Izdavačka kuća Sveučilišta u Rostovu, 1982.

13. Ratner G. L. Kirurško liječenje simptomatske hipertenzije. - M., 1973.

14. Savelyev V. S., Koshkin V. M. Kritična ishemija donjih ekstremiteta. - M., 1997.

Kronične obliterirajuće bolestiarterije donjih ekstremiteta

Kako su ugodne šetnje! U vrtu, uz more, u planinama, u snježnom parku. Noge hodaju s lakoćom i oprugom. San! Idi i uživaj u životu. Ali život nije uvijek tako ružičast. Mnogi ljudi ne osjećaju radost kretanja, noge im se brzo umore, mišići potkoljenice počinju boljeti, a stopala im se hlade. Uzrok tome je najčešće HOZANK odn kronične obliterirajuće bolesti arterija donjih ekstremiteta.Što je "brisanje"? To znači začepljenje.

Obliteracija (lat. obliteratio, doslovno - zaborav, ovdje - pustoš, srastanje) - suženje ili zatvaranje šupljine krvne žile odn. cjevasti organ sa strane njegovih zidova.

Uz obliterirajuće vaskularne bolesti, arterije su začepljene, a hranjive tvari i kisik ulaze u tkiva u nedovoljnim količinama. Glavni uzroci obliteracije arterija nogu su:

1. Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta. Razvija se u starijoj dobi na pozadini aterosklerotskih lezija arterijskog zida;
2. Obliterirajući endarteritis ili Buergerova bolest. Razvija se u mladoj dobi na pozadini vazospazma i nespecifična upala arterije;
3. Periferni oblici nespecifičnog aortoarteritisa ili Takayasuove bolesti
4. , kod koje se razvija tzv. “dijabetičko stopalo”.

Prema statistikama, 5% starijih osoba pati od kroničnih obliterirajućih bolesti arterija donjih ekstremiteta. U dobi od 70 godina ova bolest pogađa već 10% pacijenata, a ukupno se bolest javlja kod 3% svjetske populacije. Od svih oboljelih od ove bolesti svaka druga osoba umre unutar 10 godina od pojave prvih simptoma, osim ako se bolesnik ne počne liječiti kod liječnika. Publikacije u domaćoj i stranoj literaturi pokazuju da je postotak amputacija u bolesnika s kritičnom ishemijom donjih ekstremiteta (kada se razvija nekroza tkiva – gangrena) zbog ateroskleroze i dalje dosta nizak. visoka razina — 24%.

Faktori rizika

Čimbenici rizika za nastanak COZANK: pušenje povećava rizik od razvoja bolesti za 3 puta; prisutnost dijabetes melitusa – 2-4 puta, arterijska hipertenzija – 2,5 puta, kronični upalni procesi – 2 puta.

Simptomi

Rani stadiji HOZANK-a su asimptomatski. I pojava i povećanje kliničkih znakova - osjećaj utrnulosti i hladnoće stopala, smanjena osjetljivost u stopalima, smanjen rast dlaka na nogama i rast noktiju, atrofija mišića, intermitentna klaudikacija (bol u mišićima nogu tijekom fizičke aktivnost), bol u mirovanju s vodoravnim položajem uda, stvaranje bolnih kožnih čireva na prstima, na stražnjoj strani stopala, na potkoljenici i razvoj gangrene ukazuju da je proces zanemaren. Istodobno, pritužbe pacijenata na bol, utrnulost i grčeve u donjim ekstremitetima mogu biti manifestacija drugih bolesti.

Liječenje

Glavna značajka HOZANK-a je ravnomjerno napredovanje bolesti! Lijekovi koji otapaju aterosklerotične plakove još nisu stvoreni. Stoga liječenje brišući ateroskleroza donjih ekstremiteta i druge KOPB je doživotna, kontinuirana, s diferenciranim pristupom ovisno o stadiju bolesti, morfološkim značajkama oštećenja arterijskog kreveta.

Jedan od glavnih smjerova konzervativne terapije je uvođenje lijekova koji poboljšavaju reološka svojstva krvi, odnosno fluidnost krvi. To uključuje angioprotektore, antitrombocitne agense, antispazmodike, lijekove koji poboljšavaju metabolički procesi u tkivima, antisklerotici. Lijekovi se uzimaju oralno i intravenozno. Posebno mjesto u liječenju zauzima obvezno terapeutsko hodanje (45-60 minuta dnevno). Važnu ulogu u složeno liječenje igra fizikalnu terapiju (magnetska terapija, laserska terapija, akupunktura, masaža i druge metode). Osim toga, potrebno je pridržavati se dijete. Potrebno je normalizirati krvni tlak, tjelesnu težinu, nadoknaditi dijabetes melitus, ispraviti, smanjiti tjelesna aktivnost. Pušenje je strogo zabranjeno.

U slučajevima vaskularne obliteracije liječenje može biti i kirurško uz pomoć rekonstruktivnih operacija na žilama. U teški slučajevi Kada se razvije gangrena u donjim ekstremitetima, pribjegavaju amputaciji.

Kriteriji učinkovitosti liječenja

Glavni kriterij uspjeha liječenja je udaljenost koju pacijent prijeđe prije i nakon tretmana do pojave bolova u udovima. U pravilu se bezbolno hodanje kontrolira nakon tjedan dana terapije. Ako nema poboljšanja, režim liječenja se prilagođava.

Što učiniti s obliterirajućim bolestima ekstremiteta?

Ako sumnjate u zdravlje svojih nogu, a još više ako postoje znakovi poremećaja prokrvljenosti donjih ekstremiteta, posjetite kirurga. Već kao rezultat ankete, uzimanja anamneze i pregleda, točna dijagnoza može se postaviti u gotovo sto posto slučajeva. A pravodobno liječenje izbjeći će složene operacije ili amputaciju.

Budi zdrav! Kirurg Mihail Beljajev