Arterijska hipertenzija. Sustavi regulacije tlaka

PUBLIKACIJE

2010 Nacionalne smjernice za liječenje arterijske hipertenzije u stvarnoj kliničkoj praksi

Martynov A.I.

Govor akademika Martynova A.I. na II međunarodnom internetskom kongresu specijalista interne medicine (2. dan).

Profesor Drapkina O.M.:– Drage kolege, mi nastavljamo naš rad, a sada vladanje preuzima akademik Anatolij Ivanovič Martinov. Želim reći da Anatolij Ivanovič predstavlja i Terapeutsko društvo, čiji je on predsjednik. Osim toga, danas ćete, drage kolege, imati priliku čuti predavanje Anatolija Ivanoviča “Nacionalne preporuke VNOK-a za liječenje arterijske hipertenzije u stvarnoj kliničkoj praksi”. Želim Vas opet pitati i mislim da imate jedinstvenu priliku da dobijete stručne odgovore na sva Vaša pitanja, pa nam pišite, zovite. Molim vas, Anatolij Ivanoviču.

Akademik Martynov A.I.:- Hvala. Drage kolegice i kolege, želim izraziti duboku zahvalnost organizatorima Internet Session-a, prvenstveno profesoru Drapkinu, na inicijativi za održavanje ovakvih sastanaka, sastanaka koji vam omogućuju online komunikaciju s liječnicima, odgovore na pitanja koja ih tiču ​​u svakodnevnom životu. I želio bih reći da će Društvo terapeuta Rusije ozbiljno raditi na stvaranju vlastitih programa, uzeti u obzir želje liječnika koji se mogu čuti iz različitih gradova i organizirati takve sastanke kako bi naši sastanci bili što učinkovitiji i korisniji koliko je moguće. Korisno u smislu odgovaranja na pitanja koja zanimaju liječnika svaki put kada se susretne s pacijentom na dogovorenom pregledu.

Želim reći da se fraza o nacionalnim preporukama danas već više puta čula. Činjenica je da nacionalne preporuke pripremaju skupine stručnjaka koji predstavljaju medicinske zajednice različitih specijalnosti. Imamo veliki niz nacionalnih smjernica koje je izradilo Rusko kardiološko društvo, a posebno danas govorimo o nacionalnim smjernicama za liječenje arterijske hipertenzije. Ove nacionalne preporuke nastale su pod izravnim nadzorom Irine Evgenievne Chazove, članice Ruske medicinske akademije znanosti, a njezin tim, koji je okupila za pripremu ovih preporuka, predstavlja vodećih stručnjaka koji su posvetili mnogo godina rješavanju i proučavanju ovaj problem.

Nacionalne smjernice objavljene su 2010. godine, ali prije nego što prijeđemo izravno na njih, želio bih vam skrenuti pozornost na neke novosti u našem životu, životu terapeuta. Dana 25. siječnja u Moskvi je održan kongres za organizaciju Društva liječnika Rusije. Bio je to vrlo reprezentativan kongres, koji je okupio stručnjake iz različitih gradova, iz različitih krajeva. A kongres je odlučio stvoriti jedinstvenu organizaciju pod nazivom Javna organizacija "Društvo liječnika Rusije". Činjenica je da imamo puno strukovnih zajednica i to je jako dobro, ali već sada ima više od stotinu tih zajednica i postoji realna potreba da se te zajednice na neki način ujedine jednom ideologijom i da svaka rješava probleme u svom vlastitom području koje se može formulirati kao jedinstveni pravac rada liječničkog društva.

Održan je prvi sastanak predsjedništva ovog društva, za predsjednika društva izabran je akademik Chazov Evgeny Ivanovich. Postoje dva potpredsjednika, jedan potpredsjednik je profesor Nikolajev, onkolog, a drugi potpredsjednik je profesor Januševič, stomatolog. Prezidij je impresivan, većina prezidija je predstavljena na ovom slajdu, a to su zadaće koje je formuliralo ovo društvo.

(slide show)

Skrenuo bih pozornost na prvi i sedmi zadatak. Konsolidacija medicinske zajednice za učinkovito partnerstvo s državnim institucijama i civilnim društvom. Postoji potreba za jednom medicinskom organizacijom koja bi akumulirala sve želje stručnjaka iz različitih područja i prenijela te želje u dobrom, konstruktivnom, dobro formuliranom obliku Ministarstvu zdravstva, Državnoj dumi, Vijeću Federacije. Moram reći da je ovaj kongres ujedinjenja dobio neviđenu podršku vlade. Konkretno, bio je pozdrav predsjednika Vladimira Vladimiroviča Putina, bio je pozdrav premijera Dmitrija Anatoljeviča Medvedeva, bio je pozdrav predsjednika Državne dume i Vijeća Federacije, visoki dužnosnici Ministarstva zdravstva sudjelovali su u ovome. kongres.

Imajte na umu da sedmi stavak ukazuje na zaštitu interesa i prava ruskih liječnika. Ovo je vrlo ozbiljan problem. Ovaj problem je profesor Roshal podigao na vrlo dobru razinu u okviru Nacionalne liječničke komore, ali ovaj problem zahtijeva još jače udruživanje medicinske zajednice i još dublje proučavanje i razvoj načina zaštite interesa i prava ruski liječnici. To je također jedan od zadataka koje će rješavati Rusko društvo liječnika. Članstvo u društvu bit će kolektivno i individualno. Mislim da će u bliskoj budućnosti biti razrađen pravilnik o članstvu i vjerujem da će velika većina ruskih liječnika smatrati potrebnim i smatrati čašću postati članom Ruskog društva liječnika.

U zaključku uvodnog izlaganja želim naglasiti da Društvo terapeuta ima svoj program rada. Ovdje su glavni događaji koji će se održati u različitim regijama Rusije. Nadam se da će ova događanja biti održana na dobroj razini, s dobrom posjećenošću, s velikim interesom, da će u njima sudjelovati naši liječnici opće prakse, a ako svi budu imali priliku, onda, naravno, mislim da bi u svojim krajevima trebali prisustvovati ovim događajima. Mislim da će nam Internet program, Internet Session pružiti određene mogućnosti, pokušat ćemo pokriti najhitnija pitanja i uz sudjelovanje suvremenih metoda komunikacije.

Vraćamo se na arterijsku hipertenziju, jer se o ovom problemu, čini se, često raspravlja. Puno su učinili znanstvenici, praktičari, organizatori zdravstvene zaštite. Ovaj problem, čija je relevantnost određena prije svega činjenicom da je ovo najčešća patologija s kojom se susrećemo prilikom primanja pacijenata. Konkretno, prema gradu Moskvi, 40% posjeta poliklinikama u gradu Moskvi je zbog zabrinutosti naših pacijenata zbog visokog krvnog tlaka. Ovdje je prikazan doprinos vodećih čimbenika rizika preranoj smrtnosti. Podatke iz Rusije, Evgenij Ivanovič Čazov donio ih je na jedan od velikih znanstvenih skupova. A povećanje krvnog tlaka zauzima prvu liniju, prvo mjesto u doprinosu preranoj smrtnosti u Rusiji.

Sada smo razgovarali o, po mom mišljenju, vrlo informativnom, zanimljivom, na sadašnjoj razini, aterogenoj dislipidemiji, koja je na drugom mjestu, i drugim čimbenicima, koji su također ovdje predstavljeni. Rizik od smrti od kardiovaskularnih bolesti udvostručuje se s povećanjem krvnog tlaka za svakih 20 mm sistoličkog i 10 mm dijastoličkog tlaka. Ovo moramo zapamtiti, to još jednom naglašava hitnost problema rada s takvim pacijentima. Liječenje arterijske hipertenzije može smanjiti rizik od kardiovaskularnih komplikacija, posebice moždanog udara, infarkta miokarda i razvoja zatajenja srca. Ovi postoci ovdje na ekranu nisu baš vidljivi, ali vjerujte dosta su visoki. U prosjeku, danas možemo izgovoriti takvu brojku da se moždani udar može smanjiti za gotovo 50%, infarkt miokarda do 40%. To su veliki postoci, ovo je pravi doprinos poboljšanju zdravlja i očuvanju zdravlja našeg stanovništva.

Nije uvijek moguće postići ciljane razine krvnog tlaka. Znamo da su globalne brojke manje od 140 i 90, ali čak i ako uspijemo smanjiti sistolički krvni tlak za 2 mm, već smanjujemo rizik od smrti od koronarne bolesti srca za 7%, a rizik od smrti od moždanog udara za 10 mm. %. Dakle, čak i u slučajevima kada zbog niza okolnosti – možda nedovoljne suradnje pacijenta i liječnika, možda nedovoljnog razumijevanja opasnosti povišenih brojeva krvnog tlaka – ne možemo dobiti tzv. razine od pacijenta, ipak se rad s ovim pacijentom mora nastaviti, i vjerujte, daje svoj pozitivan rezultat. Ovi podaci - 2 mm i smanjenje rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija - dobiveni su ozbiljnom obradom ogromnog materijala. Vidite, broj sudionika u ovom proučavanju materijala je 1 milijun, to jest, ovo su stvarno pouzdani podaci.

Ovo je naslovnica nacionalnih preporuka Ruskog kardiološkog društva „Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije. Na samom početku našeg sastanka već sam govorio o ovom dokumentu. Dokument je izuzetno važan. Ovo je četvrta revizija objavljena u 2010. Sada, pod vodstvom Irine Evgenievne Chazove, uz sudjelovanje velikog odbora stručnjaka, autoritativnih stručnjaka, koji predstavljaju zdravstvenu skrb različitih regija naše zemlje u našoj Rusiji, priprema se sljedeća revizija. Temeljne razlike nisu planirane, ali će se neki detalji razjasniti. Dobro smo svjesni ovih brojki. Ovo su normalne vrijednosti krvnog tlaka ovisno o dobi. Glavna brojka koju bismo ipak trebali zapamtiti je ispod 140 i 90, iako, vidite, ovisno o dobi, postoje i drugi, nešto niži preporučeni brojevi na koje bismo se trebali fokusirati. Ali kako bi se utvrdilo postoji li arterijska hipertenzija ili ne, koriste se brojne metode, posebice, ako govorimo o kliničkom ili ordinacijskom krvnom tlaku, to su maksimalne brojke od 140 i 90. Ali kada danas imamo prilično dobar mogućnosti proučavanja cirkadijalnog ritma, ili dnevnih fluktuacija krvnog tlaka, tada smo dobili podatke koji nam omogućuju da se oslonimo na druge pokazatelje, druge brojeve.

Konkretno, ako uzmemo prosječne podatke 24-satnog praćenja krvnog tlaka, tada će standard biti manji od 130 i 80. Ako uzmemo dnevni tlak, standard bi trebao biti manji od 135 i 85. Ako pogledamo, procijenite noćni tlak, standard bi trebao biti manji od 120 i 70. A kod kuće, ako osoba u smislu samokontrole određuje tlak u mirnom, poznatom okruženju, krvni tlak bi trebao biti ispod 135 i 85. Ovo je malo drugačiji pristup za procjenu, osobito ranu dijagnozu arterijske hipertenzije, a tamo gdje postoji takva mogućnost za provođenje dnevnog praćenja, posebice kod mladih, tu priliku treba iskoristiti i uzeti u obzir ove brojke, koje su objavljene u našim nacionalnim preporukama. Samo vam želim skrenuti pozornost, često postavljaju pitanje koliko puta trebate mjeriti krvni tlak ako nema monitora. Koliko puta morate sami izmjeriti krvni tlak kod kuće da biste dobili podatke približne podacima dnevnog mjerenja krvnog tlaka? Na našem odjelu radile su se takve usporedbe, provodile smo matematičke obrade, koristile smo varijacijsku statistiku kako bismo saznale minimalan, ali dovoljno pouzdan broj mjerenja krvnog tlaka. Moram vam reći da smo sada dobili takvu brojku s dovoljno visokim koeficijentom korelacije s dnevnim praćenjem dnevnog tlaka. Ovaj broj zvuči kao broj 5.

To jest, tijekom dnevnog svjetla, pacijent mora mjeriti krvni tlak 5 puta, obavezno ga zapisati, a prosječni brojevi ovih fluktuacija trebaju biti manji od 135 i 85. To će biti normalan dnevni tlak. Ako je veći, to je već početak arterijske hipertenzije. Ovo je definicija i klasifikacija razine krvnog tlaka u osoba starijih od 18 godina. Imajte na umu da su optimalni brojevi - ovi pokazatelji uglavnom uključuju podatke naših inozemnih kolega - optimalni brojevi ispali prilično niski, manji od 120 i 80. To je optimalni krvni tlak. Normalni tlak je, vidite, do 129 i 84. Visoki normalni - to su nam poznati brojevi, do 140 i 90. A onda dolazi prvi stupanj povećanja krvnog tlaka, do 159 i 99, drugi stupanj i treći stupanj. A u poseban red izdvaja se takozvana izolirana sistolička arterijska hipertenzija, koja je najčešće prisutna u starijih i senilnih osoba. Postotak izolirane sistoličke arterijske hipertenzije u njih doseže 80%.

Ciljne razine krvnog tlaka - govorili smo o općoj populaciji - jasno smo zapamtili ovu brojku, ne ustručavamo se ponoviti je, temeljna je, to je glavno mjerilo za učinkovitost upravljanja takvim pacijentima, manja je od 140 i 90 mm Hg. Umjetnost. Ali naše su situacije često složene, često imamo posla s takozvanim fenomenom komorbiditeta, kombinacijom raznih patoloških stanja. Arterijska hipertenzija često se nalazi u osoba s dijabetes melitusom. Tamo standardi ovise o prisutnosti proteinurije, teške i manje izražene proteinurije. Ako je proteinurija izražena, više od 1 g dnevno, tada bi krvni tlak trebao biti manji od 120 i 75. Vrlo je teško postići ove brojke, ali ako se mogu postići, onda je to prognostički najaktivnija intervencija, najviše značajnu intervenciju kako bi se spriječilo napredovanje ateroskleroze, bubrežnih komplikacija i tako dalje. A ako je proteinurija manja od 1 g dnevno, tada brojke mogu biti malo veće: 130 i 85. Ako se arterijska hipertenzija kombinira s kroničnim zatajenjem bubrega, tada su brojke ovdje iste kao kada se arterijska hipertenzija kombinira s dijabetes melitusom i jaka proteinurija, manje od 120 i 75.

To su vrlo teški pokazatelji, ali studije kojima se vodimo, studije koje zadovoljavaju principe medicine utemeljene na dokazima, studije provedene u različitim zemljama koristeći opservacijski materijal ogromnog broja naših pacijenata, ipak su dale ovakve rezultate. Savršeno dobro razumijem da je izuzetno teško postići takve rezultate. Učinkovitost liječenja, nažalost, ostavlja mnogo da se poželi u cijelom svijetu, a još više u našoj zemlji. Moram reći da smo prije mnogo godina počeli procjenjivati ​​broj ljudi s ciljnom razinom krvnog tlaka, s prosjekom od 6% u Rusiji. Sada, zahvaljujući takvim sastancima, zahvaljujući nacionalnim preporukama, zahvaljujući visokim zahtjevima naših liječnika za samoobrazovanjem, za usavršavanjem svojih vještina, ipak smo uspjeli postići drugu razinu. Počasni predsjednik Društva kardiologa, koji je aktivno sudjelovao u pripremi ovih preporuka o kojima raspravljamo, akademik Oganov Rafael Gegamovich, u jednom je od svojih posljednjih govora naveo ohrabrujuće brojke da naše ciljne razine krvnog tlaka već dosežu 20% , u nekim regijama 30 %. Ali moram vam reći da se praktički u drugim zemljama te brojke ne penju iznad 30%. U Sjedinjenim Američkim Državama cilj je postići ciljane razine krvnog tlaka u 50% pacijenata do 2015. Ovaj zadatak je formuliran vrlo strogo, bit ćemo iskreno sretni zbog naših američkih kolega ako ga riješe, ali zamišljamo da je svaki postotak nakon 25% dat s velikim poteškoćama, a ovdje složenost nije samo na strani liječnika. Ovdje je poteškoća u tome što se naši pacijenti ne pridržavaju uvijek preporuka koje dajemo. I te preporuke trebaju biti višestruke, a ne samo da uključuju korištenje aktivnih suvremenih antihipertenzivnih lijekova i strogo pridržavanje njihovog režima.

Još jednom vam želim skrenuti pozornost na ovu tablicu; ona je navedena u našim nacionalnim preporukama. Činjenica je da uz pomoć ove tablice liječnik vrlo lako, u nekoliko sekundi, može odrediti stupanj rizika od smrti pacijenta u sljedećih 10 godina. Što je veći stupanj rizika, to terapija mora biti rigidnija, aktivnija da bi se te brojke promijenile na bolje. Ovdje se uzima u obzir kombinacija procjene krvnog tlaka, razine kolesterola, prisutnosti pušenja i odsutnosti, a ovdje se odražavaju i rodne karakteristike. A ovaj bi stol, čini mi se, trebao biti praktički pod staklom za svakog terapeuta, a o kardiolozima da i ne govorimo. Stvarno pomaže odrediti stupanj aktivnosti promatranja naših pacijenata i jasno zamisliti postotak stvarne opasnosti od ozbiljnih komplikacija do smrti od kardiovaskularne patologije.

Želio bih vam još jednom skrenuti pozornost na glavne faze u razvoju kardiovaskularnih bolesti i želio bih vam skrenuti pozornost na ovu kaskadu, odnosno glavne faze u razvoju patologije. Naravno, dolje lijevo imamo poznate čimbenike rizika, na prvom mjestu je arterijska hipertenzija, ali sljedeći stupanj je endotelna disfunkcija. Bez nje ne može biti patologija kardiovaskularnog sustava, bez nje ne može doći do razvoja aterosklerotskih promjena u posudama različitih kalibara. Doktrina endotelne disfunkcije ima relativno kratku povijest, ne više od 15-20 godina, ali je dobila posebnu važnost kada se počela uspoređivati ​​učinkovitost pojedinih antihipertenzivnih lijekova u smislu njihovog učinka, uključujući i na endotelnu disfunkciju. Naravno, prioriteti su nam bili važni, a oni lijekovi koji su u tom smislu najmoćniji, trebali su postati temelj za formiranje glavne taktike liječenja bolesnika s visokim krvnim tlakom.

Napravio sam ovu dugačku preambulu jer ova verzija slajda jasno pokazuje važnost endotelne disfunkcije u napredovanju kardiovaskularnih bolesti. Napominjemo da je ovdje sve - od arterijske hipertenzije do svih posljedica njezine prisutnosti ili, u nekim slučajevima, čak i odsutnosti, ali uz prisutnost endotelne disfunkcije. Ovo je trenutak, to je faktor koji moramo ne samo znati, ne samo zapamtiti, nego vrednovati lijekove u odnosu na svakodnevnu praksu, uzimajući u obzir te moderne ideje.

Ali prije nego što govorimo o lijekovima na primjeru nekih lijekova, skupina, želio bih skrenuti pozornost na važnost unosa soli u bolesnika s hipertenzijom. Povijest razvoja standarda za potrošnju kuhinjske soli - riječ je prvenstveno o natriju - ima dvije faze.

Prva razina. Prije mnogo godina Svjetska zdravstvena organizacija odredila je gornju granicu unosa kuhinjske soli koja iznosi 6 g dnevno. Istodobno, poznata nam je fiziološka norma potrošnje soli u prirodi, pa tako i kod ljudi. Postoje relevantna zapažanja, posebno, o stanovnicima Afrike, gdje ima vrlo malo soli. Dovoljno je da osoba unese 1,5 g soli dnevno. Zašto se fokusiramo na ovo? Činjenica je da je suvremena strategija i taktika prehrane stanovništva cijelog svijeta, a posebno Rusije, izgrađena na takav način da proizvodi sadrže puno soli. Ovo su kobasice, ovo su sirevi, i tako dalje, i tako dalje, i tako dalje. I evo podataka - opet, da vas podsjetim, norma SZO je 6 g, sada se postavlja pitanje smanjenja na 2,5 g, ali do sada se o ovom pitanju raspravlja u nacionalnim preporukama različitih zemalja, ali o novom standardu već se vrlo ozbiljno raspravlja. Čak i ako uzmemo u obzir normu od 6 g, koja će, mislim, biti revidirana u bliskoj budućnosti, obratite pozornost na to kako naše stanovništvo konzumira sol, prema profesoru Volkovu i sur. Napominjemo da više od polovice - nešto više, 51% - konzumira 16 g soli, a tek manji dio konzumira - otprilike ćemo ih podijeliti na četvrtine - 12 g i 9 g.

Zašto stavljamo ovaj naglasak? Sol, njezina prekomjerna konzumacija, faktor je koji utječe na endotel, pridonoseći razvoju endotelne disfunkcije, a na prethodnim smo slajdovima vidjeli čiji je temelj promjena endotelna disfunkcija. Postoji još jedan čimbenik koji, nažalost, praktičari nemaju baš jasno na umu. Jednom je Lyubov Ilyinichna Olbinskaya, u mom sjećanju, bila jedna od prvih koja je obratila pozornost. Kada su se pojavili ACE inhibitori, ozbiljno se bavila ovim problemom i među prvima je rekla u širokoj publici da ACE inhibitori znatno lošije djeluju s prekomjernim unosom soli nego s normalnim unosom soli, jednostavno rečeno, bez soli ili s niskim unosom soli. - dijeta sa soli. Ovo je iznimno važno. Ponekad kudimo lijekove, a posebno ACE inhibitore koji su temelj u liječenju arterijske hipertenzije. Ponekad kritiziramo da tvrtka možda nije savjesno tretirala ovaj ili onaj lijek, jer ne vidimo uvijek očekivani učinak. Ali prije svega moramo postaviti pitanje: kako naš pacijent konzumira sol? I tek nakon toga već možemo detaljno pregledati našu terapiju i dati određene preporuke. Vrlo je ozbiljan problem ograničiti sol. Ponekad si u razgovoru sa studentima dopustim frazu da smo odrasli i odgajamo svoju djecu u uvjetima razvrata natrija i glukoze. Ova fraza je vrlo pamtljiva, formira se svojevrsna točka u mozgu, a naši mladi liječnici to pamte za cijelo svoje profesionalno djelovanje.

Vraćajući se temeljnim metodama liječenja, bez kojih se ne može ozbiljno govoriti o liječenju arterijske hipertenzije, želio bih još jednom podsjetiti na ulogu renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. Ima ključnu ulogu u kontroli krvnog tlaka. Ovdje je prikazana aktivacija RAAS-a, koja kod 70% bolesnika uzrokuje održavanje povišenih vrijednosti krvnog tlaka, a pojačana aktivnost ovog sustava je u većini slučajeva temelj za nastanak povišenih vrijednosti krvnog tlaka. Glavni čimbenik u ovom sustavu je angiotenzin-2 koji ima ključnu ulogu u oštećenju ciljnih organa kod arterijske hipertenzije. A posljedica toga su moždani udar, hipertenzija, kronično zatajenje srca, infarkt miokarda i zatajenje bubrega.

Sada ćemo predstaviti skup onih lijekova koje možemo koristiti u svakodnevnoj praksi. Riječ je o glavnoj skupini lijekova koja je u svim preporukama, pa i našim nacionalnim, označena kao vodeća, jer za ovu skupinu lijekova – ACE inhibitore, blokatore angiotenzinskih receptora, antagoniste kalcija, beta-blokatore i diuretike – ovaj skupina lijekova ima najmoćniju bazu dokaza, imaju najšire indikacije. Ali postoje i druge skupine s kojima također radimo, ali je baza dokaza nešto manja, a nažalost, druge skupine imaju puno nuspojava. Polagali smo velike nade u inhibitore renina, konkretno kod nas postoji lijek aliskiren, ali informacije koje imamo u posljednje vrijeme, kako prema stranim tako i prema domaćim autorima, govore da naše nade nisu opravdane. Ova skupina je stoga označena upitnom, iako se spominje u službenim preporukama.

Razgovarajmo ponovno o diferenciranoj upotrebi glavnih skupina lijekova navedenih u našim preporukama. Imajte na umu da ovdje zvijezde nisu uvijek na tamnoj pozadini. Tamo gdje se dodatno naplaćuju, to su nove proširene indikacije za uporabu ovih lijekova. A ako uzmemo zatajenje srca, pacijenta nakon infarkta miokarda - to su pacijenti s povišenim tlakom; visok rizik od koronarne bolesti, bolesnici sa šećernom bolešću, s oštećenjem bubrega, pacijenti koji su imali moždani udar - imajte na umu da samo dvije skupine lijekova imaju indikacije za uporabu za sve ove vrste patologija, to su ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II .

Beta-blokatori, diuretici - ovdje su različito prikazani - i antagonisti kalcija imaju prilično široke indikacije. Nedavno smo dobili informaciju da se antagonisti kalcija mogu koristiti i za prevenciju ponovnog moždanog udara. Poželjno je da je i ova tablica pred očima liječnika, jer pamćenje je dobra stvar, dobro je kada je u blizini računalo, ovu tablicu možete baciti na ekran.

Inozemni liječnici - prema kontaktima koje imamo priliku imati, moram vam reći - ne ustručavaju se uključiti računalo pred pacijentom i razjasniti situaciju o diferenciranoj primjeni lijeka, uzimajući u obzir patologiju koje pacijent ima, a pogotovo o čemu govorimo danas ne govorimo, ali to je naša bliska budućnost, pogotovo u smislu interakcije lijekova ne samo unutar skupine antihipertenziva, nego i interakcije s onim lijekovima koje pacijent uzima, uzimajući u obzir prisutnost komorbiditeta. Ovo je iznimno važno, ali ovo je vjerojatno razgovor o drugačijoj budućnosti.

Evo malo ažuriranih podataka naših inozemnih kolega. Napominjemo da ovdje već postoji hipertrofija lijeve klijetke, konkretno za dihidropiridinske antagoniste kalcija već postoje indikacije - asimptomatska ateroskleroza, angina pektoris - to već odavno znamo, moždani udar, periferne vaskularne bolesti i kod dijabetes melitusa. ovo je još uvijek diskutabilno pitanje.

Nažalost, došli smo do zaključka - i stranih kolega i domaćih specijalista - da je u gotovo 80% slučajeva potrebno koristiti kombiniranu terapiju. U našim preporukama već postoji jasno artikulirano stajalište da na početku pacijenta, ako je krvni tlak 160/100 i više, ili se radi o nižim brojevima tlaka kod bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija , ili ako pacijent ima proteinuriju, šećernu bolest i zatajenje bubrega, odmah treba kombinirati terapiju.

Kombinirana terapija ima velike prednosti. To uključuje jednostavnost propisivanja i titracije doze, povećanu adherenciju na primjenu kombiniranih lijekova, potenciranje antihipertenzivnog učinka u prosjeku 2 puta, smanjenje učestalosti nuspojava, smanjenje troškova liječenja i isključivanje mogućnost neracionalnih preporuka. Evo tablice, ona je u potpunosti uključena u naše domaće preporuke o poželjnim i prihvatljivim kombinacijama antihipertenzivnih lijekova.

A postoji i skupina lijekova čije su kombinacije manje učinkovite. Želio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da u preferiranim preporukama nema tako velikog skupa lijekova. To su ACE inhibitori, to su blokatori angiotenzin-2 receptora, to su diuretici i antagonisti kalcija te beta-blokatori. Ali ovdje su najpreporučljivije kombinacije, imajte na umu da se vrlo često odmah spominju ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II. Konkretno, ako govorimo o mogućnostima takvih kombinacija, tada se kombinacija tiazidnog diuretika i ACE inhibitora smatra najčešćom u liječenju osoba mlađih od 55 godina. Primjer je jedan od široko proučavanih ACE inhibitora, lizinopril.

Ovdje postoji ogromna baza studija utemeljenih na dokazima o njegovoj učinkovitosti, a ako govorimo o tzv. terapijskom portretu pacijenta kojem je potrebno propisati lizinopril (jedan od trgovačkih naziva za diroton), onda su to pacijenti s oštećenjem rad jetre - to je jako važno, imamo mnogo takvih pacijenata. Lizinopril je jedini lijek koji nema negativan učinak na jetru. Potreba za kombiniranjem terapije, uključujući i nesteroidne protuupalne lijekove, dio je starijih bolesnika. Pretili pacijenti dobro reagiraju na lizinopril. U prisutnosti dijabetes melitusa, ranog razdoblja infarkta miokarda, postoje indikacije za uporabu ovog lijeka, a pacijenti s nedovoljnim učinkom od liječenja drugim sredstvima. Jedan od lijekova koje imamo u apotekama može se nazvati diroton. Njegova kombinacija s hipotiazidom je oblik ko-dirotona.

I želio bih istaknuti glavne prednosti treće generacije antagonista kalcija, kao primjer je amlodipin. Riječ je o lijeku koji omogućuje rano postizanje ciljne razine krvnog tlaka, blagi početak djelovanja bez opasnosti od hipotenzije, dugi poluvijek (36 sati), što mu omogućuje primjenu jednom dnevno. Lijek ne utječe na broj otkucaja srca i ritam srčane aktivnosti, što je vrlo važno, osobito u starijih osoba. Također su dokazana antianginalna, antitrombocitna i antiaterosklerotska svojstva ovog lijeka.

Već sam vam skrenuo pozornost da bi, prema međunarodnim i našim preporukama, o antagonistu kalcija, po mogućnosti treće generacije, liječnik prije svega trebao misliti na starije i senilne osobe, jer su već utvrđeni učinci posebno za ove lijekove, antianginozni, antiagregacijski i antiaterosklerotski učinci su iznimno važni u ovoj kategoriji.

Ovdje je prikazano vrijeme do vršne razine u plazmi za različite antagoniste kalcija. I ovdje vidimo da je upravo treća generacija - isti amlodipin naveden ovdje kao primjer - iznimno obećavajući lijek, s obzirom na njegove prilično dobre razine u plazmi za dugo vremena, do 36 sati. Za nas je iznimno važno ne samo smanjiti prosječni dnevni tlak, već se moramo što štedljivije odnositi prema individualnom ritmu oscilacija krvnog tlaka. To je bioritam koji nam je priroda dala, genetski je određen. Znamo prosječne fluktuacije krvnog tlaka, one najtipičnije prikazane su na ovom slajdu, ali znamo i nešto drugo - da je taj ritam individualan i mi, uzimajući antihipertenzive, ne bismo smjeli upadati u taj genetski utvrđeni ritam fluktuacije krvnog tlaka. , moramo ga sačuvati što je više moguće.

I želio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da antagonisti kalcija imaju samo svojstvo da ne remete početni ritam dinamike krvnog tlaka u pacijenta, ali, naravno, smanjuju stupanj povećanja krvnog tlaka. A amlodipin ima još jednu značajku: amlodipin statistički značajno bolje smanjuje magnitudu jutarnjeg porasta krvnog tlaka u usporedbi s produljenim nifedipinom.

Druga kombinacija koju koristimo vrlo široko, koristimo je učinkovito, je ACE inhibitor i antagonist kalcija. Konkretno, u našoj su zemlji provedena dva istraživanja. Istraživanje EQUATOR imalo je za cilj procijeniti učinkovitost liječenja fiksnom kombinacijom lizinoprila i amlodipina u usporedbi s enalaprilom u obliku mono- i kombinirane terapije u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Ovo je bila multicentrična, randomizirana, otvorena, prospektivna studija u Rusiji koja je bila u skladu s načelima medicine utemeljene na dokazima.

No, želio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da su sličnu studiju, samo malo manju, proveli i naši kolege u Bjelorusiji. A te rezultate znamo, praktički su se poklopili. Zašto trebamo provoditi slične studije kod nas iu susjednim zemljama? Činjenica je da učinak lijekova nije uvijek isti u različitim populacijama, pogotovo ako se uzme u obzir i nacionalnost.

Navest ću samo jedan primjer. Na primjer, beta-blokatori nemaju apsolutno nikakav učinak na Bantu narod koji živi u Africi. Znamo da postoje neke nacionalne posebnosti u korištenju antihipertenzivnih lijekova ovisno o regiji naše zemlje, ovisno o nacionalnosti. Znamo da su, primjerice, osobe bliske žutoj rasi vrlo osjetljive na antihipertenzive. A uvijek je riječ o dodatnom proučavanju djelovanja pojedinih suvremenih lijekova na našu populaciju.

Evo rezultata, gotovo su isti. Dinamika krvnog tlaka i otkucaja srca. Imajte na umu, ovdje je primjer iz objavljenog lijeka pod nazivom Equator, 1-2 tablete dnevno. Gledajte, sistolički krvni tlak smanjen je za gotovo 30% u ovoj skupini, dijastolički za gotovo 25%. Dijastolički je također prošao pozitivan trend bez utjecaja na broj srčanih kontrakcija.

Koji je zaključak ove dvije studije? Kombinacija ACE inhibitora s antagonistom kalcija, osim u kontroli krvnog tlaka, učinkovita je i u zaštiti organa. Racionalna kombinirana terapija arterijske hipertenzije učinkovita je u smislu odgovarajuće kontrole razine krvnog tlaka, uključujući i bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom. Pravovremena prevencija ili inhibicija oštećenja ciljnih organa potencijalna je prilika za smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Ovo je jedna od opcija za takvu kombinaciju - lijek Equator, koji se već vrlo dobro pokazao. Tko bi trebao propisati ovaj lijek? To su bolesnici koji su se prvi put obratili liječniku zbog arterijske hipertenzije s čimbenicima rizika; to su bolesnici s arterijskom hipertenzijom i metaboličkim sindromom; to su pacijenti s dijabetes melitusom, koronarnom bolešću srca na pozadini arterijske hipertenzije; kombinacija arterijske hipertenzije s koronarnom bolesti srca i arterijske hipertenzije i ateroskleroze cerebralnih žila; prisutnost nuspojava antagonista kalcija, osobito oticanje nogu. Na ovoj kombinaciji ACE inhibitora i antagonista kalcija ova je nuspojava manje izražena.

Na kraju bih vas još jednom u šali podsjetio da se ranom intervencijom i učinkovitom intervencijom može prekinuti epidemija kardiovaskularnih bolesti. Taj su slogan formulirali naši inozemni kolege, formulirali su ga ne samo na temelju želje da se postigne ovaj rezultat, nego i na temelju tih studija učinkovitog liječenja pacijenata, promatrajući rezultate tog liječenja dugi niz godina. Doista, imamo pravo biti optimistični. Samo bliska suradnja naših pacijenata i kompetentnih, ustrajnih liječnika može dati pravi rezultat po pitanju zdravstvenog stanja našeg stanovništva.

To potvrđuje i jedna od najnovijih izjava predsjednika Društva liječnika Rusije, akademika Evgenija Ivanoviča Čazova, koji je na ovom objedinjujućem kongresu sažeo rezultate desetogodišnjeg programa o arterijskoj hipertenziji u našoj zemlji. I pokazao je da smo zapravo za više od 25% kod onih pojedinaca koji su striktno slijedili ovaj program i provodili preporuke koje su navedene u nacionalnim preporukama, za više od 25% smanjili moždani udar kod tih pojedinaca i smanjili broj infarkti miokarda. U ovim kategorijama zabilježen je značajan pad smrtnosti. Dakle, mi smo optimisti, treba samo raditi, češće razmjenjivati ​​iskustva i riješiti, ako je moguće, ovaj zaista težak zadatak, zadatak korigiranja vrijednosti krvnog tlaka uzimajući u obzir takozvane ciljane preporučene pokazatelje. Hvala vam.

SRCE

Arterijska hipertenzija- sindrom povišenog krvnog tlaka, s hipertenzijom i simptomatskom hipertenzijom. [GNOC/RMIAS 2010.]

Hipertonična bolest- kronična bolest, čija je glavna manifestacija hipertenzija, koja nije povezana s prisutnošću patoloških procesa, u kojoj je povećanje krvnog tlaka uzrokovano poznatim, u suvremenim uvjetima, često eliminiranim uzrocima (simptomatska hipertenzija). [GNOC/RMOAG 2010].

Pojam "hipertenzija" odgovara pojmu "esencijalna hipertenzija" koji se koristi u znanstvenoj literaturi.

Pravila za mjerenje krvnog tlaka (RKO, 2010.)

1. Položaj pacijenta - sjedi u udobnom položaju; ruka je na stolu i nalazi se u visini srca; manšeta je postavljena na rame, njen donji rub je 2 cm iznad lakta.
2. Upotreba kave i jakog čaja isključena je 1 sat prije studije.
3. Preporuča se ne pušiti 30 minuta prije mjerenja krvnog tlaka.
4. Otkazano je primanje simpatomimetika, uključujući kapi za nos i oči.
5. BP se mjeri u mirovanju nakon 5 minuta odmora; ako je postupku mjerenja krvnog tlaka prethodio značajan fizički ili emocionalni stres, odmor treba produljiti na 15-30 minuta.
6. Veličina manšete treba odgovarati veličini ruke: gumeni napuhani dio manžete treba pokrivati ​​najmanje 80% opsega nadlaktice; za odrasle se koristi manšeta širine 12–13 cm i duljine 30–35 cm (srednje veličine); ali potrebno je imati veliku i malu manšetu za pune i tanke ruke.
7. Strelica tonometra prije početka mjerenja je na nuli
8. Izvode se najmanje dva mjerenja na svakoj ruci u razmaku od najmanje 1 minute. Kod razlike krvnog tlaka od 5 mm Hg ili više, provodi se još jedno kontrolno mjerenje

Tehnika mjerenja krvnog tlaka. (RSC, 2010.)

Brzo napumpajte manšetu do tlaka od 20 mmHg. Umjetnost. prekoračenje SBP-a (nestankom pulsa). Krvni tlak se mjeri s točnošću od 2 mm Hg. Umjetnost. Spustite tlak u manšeti brzinom od približno 2 mmHg. Umjetnost. u 1 sekundi. Razina tlaka pri kojoj se javlja 1. ton odgovara SBP (1. faza Korotkoffovih zvukova). Razina tlaka pri kojoj tonovi nestaju (faza 5 Korotkoffovih tonova) odgovara DBP-u; kod djece, adolescenata i mladih neposredno nakon vježbanja, kod trudnica i kod nekih patoloških stanja kod odraslih, kada je nemoguće odrediti 5. fazu, treba pokušati odrediti 4. fazu Korotkoffljevih zvukova, koju karakterizira značajno slabljenje tonova. Ako su tonovi vrlo slabi, tada treba podići ruku i izvesti nekoliko stiskajućih pokreta četkicom, zatim ponoviti mjerenje, a da pritom ne stisne snažno arteriju membranom fonendoskopa. Pri inicijalnom pregledu bolesnika treba izmjeriti tlak na obje ruke; ubuduće se mjerenja provode na ruci na kojoj je krvni tlak viši. U bolesnika starijih od 65 godina, kod dijabetesa i kod osoba koje primaju antihipertenzivnu terapiju, krvni tlak treba izmjeriti i nakon 2 minute stajanja. Preporučljivo je mjeriti krvni tlak u nogama, osobito u bolesnika mlađih od 30 godina; mjerenje se provodi širokom manšetom (isto kao kod pretilih osoba); fonendoskop se nalazi u poplitealnoj jami; kako bi se otkrile okluzivne lezije arterija i procijenio gležanj-brahijalni indeks, SBP se mjeri pomoću manšete za gležanj i/ili ultrazvuka. Otkucaji srca izračunavaju se iz pulsa radijalne arterije (najmanje 30 sekundi) nakon drugog mjerenja krvnog tlaka u sjedećem položaju.

Oslerov test (dijagnostika pseudohipertenzije)

Određivanje pulsacije na a. radialis ili a. brachialis distalno od manšete nakon napuhavanja na približno pacijentov SBP. Ako se pulsiranje utvrdi, unatoč jakoj kompresiji brahijalne arterije, to ukazuje na prisutnost pseudohipertenzije.

Klasifikacija arterijske hipertenzije.

Trostupanjska klasifikacija hipertenzije.

Stadij I - nema oštećenja ciljnog organa (POM)

Stadij II - oštećenje jednog ili više ciljnih organa

Stadij III - prisutnost povezanih kliničkih stanja (ACS)

Klasifikacija stupnja arterijske hipertenzije

Ako sistolički i dijastolički krvni tlak odgovaraju različitim kategorijama, tada se težina hipertenzije procjenjuje prema najvišoj kategoriji.

Arterijska hipertenzija (AH), kao jedan od glavnih neovisnih čimbenika rizika za razvoj moždanog udara i koronarne bolesti srca (CHD), kao i kardiovaskularnih komplikacija - infarkta miokarda (IM) i zatajenja srca, iznimno je važan zdravstveni problem u većini zemalja svijeta. Za uspješnu borbu protiv ovako česte i opasne bolesti potreban je dobro osmišljen i organiziran program otkrivanja i liječenja. Preporuke o hipertenziji, koje se redovito revidiraju kako novi podaci postaju dostupni, svakako su postale takav program. Od izdavanja treće verzije ruskih preporuka za prevenciju, dijagnostiku i liječenje hipertenzije 2008. godine, primljeni su novi podaci koji zahtijevaju reviziju ovog dokumenta. S tim u vezi, na inicijativu Ruskog medicinskog društva za hipertenziju (RMOAG) i Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva (VRSC), nedavno je izrađena nova, četvrta verzija ovog važnog dokumenta, koja je detaljno obrađena i predstavljena. u rujnu 2010. na godišnjem kongresu VRSC-a.
Ovaj se dokument temelji na smjernicama Europskog društva za hipertenziju (ESH) i Europskog kardiološkog društva (ESC) iz 2007. i 2009. za liječenje hipertenzije. te rezultati velikih ruskih studija o problemu hipertenzije. Kao iu prethodnim verzijama preporuka, vrijednost krvnog tlaka smatra se jednim od elemenata sustava stratifikacije ukupnog (totalnog) kardiovaskularnog rizika. Pri procjeni ukupnog kardiovaskularnog rizika uzima se u obzir veliki broj varijabli, ali je zbog velike prognostičke važnosti odlučujuća vrijednost krvnog tlaka. Pritom je razina krvnog tlaka najreguliranija varijabla u sustavu stratifikacije. Kao što iskustvo pokazuje, učinkovitost djelovanja liječnika u liječenju svakog pojedinog pacijenta i postizanje uspjeha u kontroli krvnog tlaka među stanovništvom zemlje u cjelini uvelike ovise o koordinaciji djelovanja i terapeuta i kardiologa, što se osigurava jedinstvenim dijagnostičkim i terapijskim pristupom. Upravo se ovaj zadatak smatrao glavnim u pripremi preporuka.
Ciljani BP
Intenzitet liječenja bolesnika s hipertenzijom uvelike je određen ciljem u smislu snižavanja i postizanja određene razine krvnog tlaka. U liječenju bolesnika s hipertenzijom vrijednost krvnog tlaka treba biti niža od 140/90 mm Hg, što je njegova ciljna razina. Uz dobru podnošljivost propisane terapije, preporučljivo je smanjiti krvni tlak na niže vrijednosti. U bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija potrebno je smanjiti krvni tlak na 140/90 mm Hg. ili manje unutar 4 tjedna. U budućnosti, uz dobru toleranciju, preporuča se snižavanje krvnog tlaka na 130-139 / 80-89 mm Hg. Prilikom provođenja antihipertenzivne terapije treba imati na umu da je teško postići razinu sistoličkog krvnog tlaka manju od 140 mm Hg. u bolesnika sa šećernom bolešću, oštećenjem ciljnih organa, u starijih bolesnika i već s kardiovaskularnim komplikacijama. Postizanje niže ciljne razine krvnog tlaka moguće je samo uz dobru toleranciju i može potrajati duže od njegovog snižavanja na manje od 140/90 mm Hg. Uz lošu toleranciju snižavanja krvnog tlaka, preporuča se snižavanje u nekoliko faza. U svakoj fazi krvni tlak se smanjuje za 10-15% početne razine u 2-4 tjedna. nakon čega slijedi pauza radi prilagodbe bolesnika na niže vrijednosti krvnog tlaka. Sljedeći korak u snižavanju krvnog tlaka i sukladno tome intenziviranje antihipertenzivne terapije u vidu povećanja doza ili broja uzetih lijekova moguć je samo ako se već postignute vrijednosti krvnog tlaka dobro podnose. Ako prijelaz na sljedeću fazu uzrokuje pogoršanje stanja bolesnika, preporučljivo je vratiti se na prethodnu razinu još neko vrijeme. Dakle, sniženje krvnog tlaka na ciljnu razinu odvija se u nekoliko faza, čiji je broj individualan i ovisi kako o početnoj razini krvnog tlaka tako io podnošljivosti antihipertenzivne terapije. Korištenje postupne sheme snižavanja krvnog tlaka, uzimajući u obzir individualnu toleranciju, osobito u bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom od komplikacija, omogućuje postizanje ciljane razine krvnog tlaka i izbjegavanje epizoda hipotenzije, što je povezano s povećanim rizikom. MI i moždani udar. Nakon postizanja ciljane razine krvnog tlaka potrebno je uzeti u obzir donju granicu sniženja sistoličkog krvnog tlaka na 110-115 mm Hg. i dijastolički krvni tlak do 70-75 mm Hg, a također osigurati da tijekom liječenja ne dođe do povećanja pulsnog krvnog tlaka u starijih bolesnika, što se uglavnom događa zbog sniženja dijastoličkog krvnog tlaka.
Stručnjaci su sve klase antihipertenziva podijelili na glavne i dodatne (Tablica 1). Smjernice napominju da sve glavne skupine antihipertenzivnih lijekova (ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, diuretici, antagonisti kalcija, b-blokatori) jednako smanjuju krvni tlak; svaki lijek ima dokazano djelovanje i svoje kontraindikacije u određenim kliničkim situacijama; u većine bolesnika s hipertenzijom učinkovita kontrola AT može se postići samo kombiniranom terapijom, a u 15-20% bolesnika kontrola AT ne može se postići dvokomponentnom kombinacijom; poželjne su fiksne kombinacije antihipertenzivnih lijekova.
Nedostaci u liječenju bolesnika s hipertenzijom obično su povezani s nedovoljnim liječenjem zbog pogrešnog odabira lijeka ili doze, nedostatkom sinergije djelovanja kod primjene kombinacije lijekova te problemima povezanim s pridržavanjem liječenja. Dokazano je da kombinacije lijekova uvijek imaju prednosti u snižavanju krvnog tlaka u odnosu na monoterapiju.
Kombinacijama antihipertenziva moguće je riješiti sve te probleme, stoga njihovu primjenu preporučuju ugledni stručnjaci u smislu optimizacije liječenja hipertenzije. Nedavno je pokazano da neke kombinacije lijekova ne samo da imaju prednosti u kontroli razine krvnog tlaka, već i poboljšavaju prognozu kod osoba s utvrđenom hipertenzijom, koja je povezana s drugim bolestima ili ne. Budući da liječnik ima veliki izbor različitih antihipertenzivnih kombinacija (Tablica 2), glavni problem je odabrati najbolju kombinaciju s najvećim dokazima za optimalno liječenje bolesnika s hipertenzijom.
U dijelu "Medikamentozna terapija" naglašeno je da je kod svih bolesnika s hipertenzijom potrebno postići postupno snižavanje krvnog tlaka do ciljanih razina. Posebnu pozornost treba obratiti na snižavanje krvnog tlaka u starijih osoba i bolesnika koji su imali infarkt miokarda i moždani udar. Broj propisanih lijekova ovisi o početnoj razini krvnog tlaka i popratnim bolestima. Na primjer, s hipertenzijom 1. stupnja i odsutnošću visokog rizika od komplikacija, moguće je postići ciljani krvni tlak u pozadini monoterapije u približno 50% pacijenata. Za hipertenziju 2. i 3. stupnja i prisutnost čimbenika visokog rizika, u većini slučajeva može biti potrebna kombinacija dva ili tri lijeka. Trenutačno je moguće koristiti dvije strategije za početnu terapiju hipertenzije: monoterapiju i kombiniranu terapiju niskim dozama, nakon čega slijedi povećanje količine i/ili doza lijeka, ako je potrebno (Shema 1). Monoterapija na početku liječenja može se odabrati za bolesnike s niskim ili srednjim rizikom. Treba dati prednost kombinaciji dvaju lijekova u niskim dozama kod bolesnika s visokim ili vrlo visokim rizikom od komplikacija. Monoterapija se temelji na traženju optimalnog lijeka za bolesnika; prelazak na kombiniranu terapiju preporučljivo je samo u odsutnosti učinka potonjeg. Kombinirana terapija niskim dozama na početku liječenja uključuje odabir učinkovite kombinacije lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja.
Svaki od ovih pristupa ima svoje prednosti i nedostatke. Prednost monoterapije niskim dozama je u tome što ako je lijek uspješno odabran, pacijent neće uzimati drugi lijek. No, strategija monoterapije zahtijeva od liječnika mukotrpno traženje optimalnog antihipertenziva za bolesnika uz česte promjene lijekova i njihovih doza, što liječniku i pacijentu oduzima povjerenje u uspjeh te u konačnici dovodi do smanjenja privrženosti bolesnika liječenju. . To se posebno odnosi na bolesnike s hipertenzijom 1. i 2. stupnja, od kojih većina ne osjeća nelagodu od povišenog krvnog tlaka i nije motivirana za liječenje.
U kombiniranoj terapiji, u većini slučajeva, imenovanje lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja omogućuje, s jedne strane, postizanje ciljanog krvnog tlaka, as druge strane, smanjenje broja nuspojava. Kombinirana terapija također vam omogućuje suzbijanje kontraregulacijskih mehanizama povećanja krvnog tlaka. Primjenom fiksnih kombinacija antihipertenziva u jednoj tableti povećava se adherencija bolesnika na liječenje. U bolesnika s BP ≥ 160/100 mmHg, s visokim i vrlo visokim rizikom, kombinirana terapija punom dozom može se započeti na početku liječenja. U 15-20% bolesnika kontrola AT se ne može postići s dva lijeka. U ovom slučaju koristi se kombinacija tri ili više lijekova.
Kao što je ranije navedeno, uz monoterapiju, za kontrolu krvnog tlaka koriste se kombinacije dva, tri ili više antihipertenziva. Kombinirana terapija ima mnoge prednosti: pojačan antihipertenzivni učinak zbog višesmjernog djelovanja lijekova na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, što povećava broj bolesnika sa stabilnim sniženjem krvnog tlaka; smanjenje učestalosti nuspojava, kako zbog nižih doza kombiniranih antihipertenziva, tako i zbog međusobne neutralizacije tih učinaka; pružajući najučinkovitiju zaštitu organa i smanjujući rizik i broj kardiovaskularnih komplikacija. Međutim, treba imati na umu da je kombinirana terapija unos najmanje dva lijeka, čija učestalost primjene može biti različita. Stoga primjena lijekova u obliku kombinirane terapije mora ispunjavati sljedeće uvjete: lijekovi moraju imati komplementarni učinak; potrebno je postići poboljšanje rezultata kada se koriste zajedno; lijekovi trebaju imati bliske farmakodinamičke i farmakokinetičke parametre, što je posebno važno za fiksne kombinacije.
Prioritet racionalnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova
Stručnjaci RMOAG-a predlažu da se kombinacije dvaju antihipertenzivnih lijekova dijele na racionalne (učinkovite), moguće i iracionalne. Američki stručnjaci, koji su 2010. predstavili novi algoritam kombinirane antihipertenzivne terapije (tablica 3), zauzimaju gotovo iste stavove o ovom pitanju. Ovo stajalište u potpunosti se podudara s mišljenjem europskih stručnjaka za hipertenziju, izraženim u studenom 2009. o kombiniranoj terapiji i prikazanim na slici 1.
Ruske smjernice naglašavaju da su sve dobrobiti kombinirane terapije svojstvene samo racionalnim kombinacijama antihipertenzivnih lijekova (Tablica 2). Među brojnim racionalnim kombinacijama posebnu pozornost zaslužuju neke koje imaju prednosti ne samo s teoretskog stajališta glavnog mehanizma djelovanja, već i zbog praktično dokazane visoke antihipertenzivne učinkovitosti. Prije svega, ova kombinacija ACE inhibitora s diuretikom, u kojoj su prednosti pojačane, a nedostaci izravnani. Ova kombinacija najpopularnija je u liječenju hipertenzije zbog visoke antihipertenzivne učinkovitosti, zaštite ciljnih organa, dobre sigurnosti i podnošljivosti. Objavljene preporuke Američkog društva za hipertenziju (ASH) za kombiniranu terapiju hipertenzije (Tablica 3) također daju prednost (poželjnije) kombinaciji lijekova koji blokiraju aktivnost renin-angiotenzinskog sustava (blokatori angiotenzinskih receptora ili ACE). inhibitori) s diureticima ili antagonistima kalcija.
Lijekovi međusobno potenciraju djelovanje zbog komplementarnog djelovanja na glavne karike u regulaciji krvnog tlaka i blokade kontraregulacijskih mehanizama. Smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine zbog saluretskog djelovanja diuretika dovodi do stimulacije reninskog: 2: (s: 4: "TEKST"; s: 65522: "-angiotenzinskog sustava (RAS), kojemu se suprotstavlja ACE inhibitor. U bolesnika s niskom aktivnošću renina u plazmi, ACE inhibitori obično nisu dovoljno učinkoviti, a dodatak diuretika koji dovodi do povećanja aktivnosti RAS-a omogućuje ACE inhibitoru da ostvari svoj učinak. To povećava broj bolesnika koji reagiraju na terapije, a ciljane razine krvnog tlaka postižu se u više od 80% bolesnika. ACE inhibitori sprječavaju hipokalijemiju i smanjuju negativan učinak diuretika na metabolizam ugljikohidrata, lipida i purina.
ACE inhibitori naširoko se koriste u liječenju bolesnika s hipertenzijom, akutnim oblicima koronarne arterijske bolesti i kroničnim zatajenjem srca. Jedan od predstavnika velike skupine ACE inhibitora je lizinopril. Lijek je detaljno proučavan u nekoliko velikih kliničkih studija. Lizinopril je pokazao preventivnu i terapijsku učinkovitost kod zatajenja srca, uključujući nakon akutnog IM, te kod popratnog dijabetes melitusa (studije GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). U najvećoj kliničkoj studiji o liječenju hipertenzije različitim klasama ALLHAT lijekova, među onima koji su uzimali lizinopril značajno se smanjila incidencija dijabetesa tipa 2.
U ruskoj farmakoepidemiološkoj studiji PIFAGOR III proučavane su preferencije praktičara u izboru antihipertenzivne terapije. Rezultati su uspoređeni s prethodnom fazom studije PYTHAGORE I iz 2002. godine. Prema ovom istraživanju liječnika, strukturu antihipertenzivnih lijekova koji se propisuju bolesnicima s hipertenzijom u stvarnoj praksi predstavlja pet glavnih klasa: ACE inhibitori (25%), β -blokatori (23%), diuretici (22%), antagonisti kalcija (18%) i blokatori angiotenzinskih receptora. U usporedbi s rezultatima studije PIFAGOR I, dolazi do smanjenja udjela ACE inhibitora za 22% i β-blokatora za 16%, povećanja udjela antagonista kalcija za 20% i gotovo 5 puta povećanja udjela udio blokatora receptora angiotenzina II.
U strukturi lijekova klase ACE inhibitora najveće udjele imaju enalapril (21%), lizinopril (19%), perindopril (17%), fosinopril (15%) i ramipril (10%). Međutim, posljednjih godina postoji trend povećanja važnosti i učestalosti primjene kombinirane antihipertenzivne terapije za postizanje ciljne razine u bolesnika s hipertenzijom. Prema studiji PYTHAGORE III, u usporedbi s 2002., velika većina (oko 70%) liječnika radije koristi kombiniranu terapiju u obliku besplatnih (69%), fiksnih (43%) i kombinacija niskih doza (29%) ), a samo 28% nastavlja koristiti taktiku monoterapije. Među kombinacijama antihipertenziva, 90% liječnika preferira imenovanje ACE inhibitora s diuretikom, 52% - β-blokatora s diuretikom, 50% liječnika propisuje kombinacije koje ne sadrže diuretike (antagonisti kalcija s ACE inhibitorima ili

Nacionalne kliničke smjernice HFQ Dijagnostika i liječenje kroničnog zatajenja srca, treća revizija (usvojena i objavljena) Dijagnostika i liječenje kardiovaskularnih bolesti u trudnoći (usvojena i objavljena) Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije, četvrta revizija (usvojena, preporučena za objavu) krvožilne bolesti (prihvaćeno, preporučeno za objavu)

Preparati za liječenje CHF BASIC Njihov učinak na kliniku, QoL i prognozu je dokazan i nesumnjiv 1. ACE inhibitor 2. BAB 3. Ant. Aldoster. 4. Diuretici. 5. Digoksin 6. DODATNI ARA Djelotvornost i sigurnost ispitane, ali ih treba razjasniti POMOĆNI Utjecaj na prognozu nije poznat, primjenu diktira klinika inotropni A B C

Adrenoblokatori u CHF Bisoprolol Metoprolol sukcinat Carvedilol Nebivolol * U normalnim kliničkim situacijama, samo "odozgo", s teškom tahikardijom, iznimka za bisoprolol (B) Primjena atenolola i metoprolol tartarata (!) u CHF je kontraindicirana

CITOPROTEKTORI U LIJEČENJU CHF-a NEMA ČVRSTIH DOKAZA ISTRAŽIVANJA SU U TIJEKU Trimetazidin se može propisati Trimetazidin MOŽE BITI SAMO DODATAK GLAVNOM LIJEČENJU CHF-a! NIJE PRIKAZANA UPOTREBA TAURINA, KARNITINA, KOENZIMA Q 10, MILDRONATA U LIJEČENJU CHF! VNOK, 2010. (monografija).

Ciljani BP

Preporuke VNOK-a, 2010. Arterijska hipertenzija n n n Svijest pacijenata o prisutnosti hipertenzije je 83,9 -87,1% Uzimanje antihipertenziva 69,5% arterijske hipertenzije Učinkovito se liječi uz postizanje ciljnih razina krvnog tlaka 23,2%

1. stadij: određivanje stabilnosti i stupnja porasta krvnog tlaka n Prema jedinstvenim međunarodnim kriterijima, arterijska hipertenzija definirana je kao stanje u kojem je krvni tlak 140 mm Hg. Umjetnost. ili viši i/ili BPd - 90 mm Hg. Umjetnost. ili više u osoba koje trenutno ne primaju antihipertenzivnu terapiju.

n n n n Trebalo bi napraviti najmanje dva mjerenja na svakoj ruci, u razmaku od najmanje 1 minute, s razlikom BP ≥ 5 mm. rt. Umjetnost. . U minutama; s razlikom u krvnom tlaku ≥ 5 mm. rt. Prvo finalno (snimljeno) uzima se najmanje dva, vrši se jedno dodatno mjerenje. S onu stranu krajnje tri dimenzije. obavljaju se najmanje dva ili tri (snimljena) mjerenja. Dijagnoza arterijske hipertenzije može se postaviti na temelju 2-struke hipertenzije BP najmanje 2 - x posjeta (ordinacija, klinika krvnog tlaka) Kod blagog porasta krvnog tlaka provodi se drugo mjerenje (2-3 puta) nakon nekoliko mjeseci. Uz izraženo povišenje krvnog tlaka, prisutnost oštećenja ciljnih organa, visok i vrlo visok KV rizik, ponovljeno Uz izraženo povišenje krvnog tlaka, prisutnost oštećenja mjernih organa, visok i vrlo visok KV rizik, ponovljeni ciljevi, krvnog tlaka provode se nakon nekoliko dana. mjerenje krvnog tlaka provodi se nakon nekoliko dana. Ako je krvni tlak blago povišen, potrebno je nastaviti s ponavljanim mjerenjima nekoliko mjeseci.

n n n U početku treba izmjeriti krvni tlak na obje ruke i, ako postoji razlika, treba koristiti ruku s višim krvnim tlakom. U slučaju povišenog krvnog tlaka potrebno je izmjeriti krvni tlak na jednoj nozi, osobito u bolesnika mlađih od 30 godina kako bi se isključila koarktacija aorte. U bolesnika starijih od 65 godina, kod dijabetesa i kod onih koji primaju antihipertenzivnu terapiju, krvni tlak treba izmjeriti nakon 2 minute. ostajući u stojećem položaju.

Ambulantno praćenje krvnog tlaka n n Uredsko praćenje krvnog tlaka (klinički krvni tlak) trebalo bi koristiti kao standard, ali ambulantno praćenje krvnog tlaka može točnije procijeniti KV rizik u liječenih i neliječenih pacijenata. Normalne uredske i ambulantne vrijednosti krvnog tlaka razlikuju se: Sistolički BP Dijastolički BP Dnevni (srednji) 140 125 -130 130 -135 90 80 85 Noćni (srednji) 120 70 130 -135 85 Uredski ili klinički Dnevni (srednji) Kućni

24-satno praćenje AT opravdano je u sljedećim slučajevima: n n n n Značajna varijabilnost ordinacijskog KT u jednoj ili različitim posjetima Visok ordinacijski KT (klinički KT) u bolesnika s malim brojem čimbenika rizika i odsutnošću promjena na ciljnim organima karakterističnih za hipertenziju. . Normalne vrijednosti uredskog KT (klinički KT) u bolesnika s velikim brojem čimbenika rizika i/ili prisutnošću promjena na ciljnim organima karakterističnim za hipertenziju. Značajna razlika između kućnih i uredskih razina krvnog tlaka. Sumnja na otpornost na antihipertenzivnu terapiju. Sumnja na epizode hipotenzije, osobito u starijih osoba i dijabetičara. Povišen uredski tlak u trudnica i sumnja na preeklampsiju.

"Hipertenzija bijele kute" (izolirana klinička hipertenzija) n n n Stalno povećanje uredskog tlaka, dok su dnevni ili 24-satni srednji tlak i kućni tlak unutar normalnih granica. Učestalost izolirane ordinacijske hipertenzije u općoj populaciji može biti čak 15%. Izolirana uredska hipertenzija češća je u žena s hipertenzijom I. stupnja, starijih osoba, nepušača, bolesnika s novorazvijenom hipertenzijom te u bolesnika kod kojih se ordinacijsko mjerenje krvnog tlaka rijetko obavljalo. Izolirana uredska hipertenzija treba se dijagnosticirati ako je ordinacijski tlak ≥ 140/90 mmHg. rt. Umjetnost. najmanje tri mjerenja, dok su prosječni dnevni i dnevni krvni tlak u granicama normale. Farmakoterapiju treba započeti u slučaju oštećenja ciljnih organa i visokog KV rizika. Međutim, promjena stila života i redovito praćenje preporučuju se svim pacijentima s izoliranom ordinacijskom hipertenzijom, čak i ako se donese odluka da se ne započne s medicinskom terapijom.

Stadij 2: isključenje simptomatske hipertenzije ili identifikacija njezinog oblika n n Nakon utvrđivanja prisutnosti hipertenzije potrebno je pregledati bolesnika kako bi se utvrdila etiologija bolesti. Esencijalna arterijska hipertenzija se dijagnosticira kada se isključi simptomatska hipertenzija.

Prikupljanje obiteljske i medicinske anamneze 1. Trajanje arterijske hipertenzije i vrijednosti krvnog tlaka 2. Znakovi sekundarne (simptomatske) hipertenzije: a. Obiteljska povijest bolesti bubrega (policistični); b. Oštećenje bubrega, infekcija mokraćnog sustava, hematurija, zlouporaba analgetika (bolest bubrežnog parenhima); u. Uzimanje lijekova (COC, kapi za nos, kokain, amfetamini, steroidi, NSAID, eritropoetin, ciklosporin); d. Napadi znojenja, glavobolja, tjeskoba, lupanje srca (feokromocitom); e. Epizode mišićne slabosti (hiperaldosteronizam); 3. Čimbenici rizika a. Obiteljska i osobna povijest hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti; b. Obiteljska i osobna povijest dislipidemije; u. Obiteljska i osobna povijest dijabetesa; d. Pušenje; e. Značajke prehrane; e. Pretilost, razina tjelesne aktivnosti; i. Hrkanje, apneja za vrijeme spavanja; h. Značajke osobnosti;

Prikupljanje obiteljske i medicinske anamneze 4. Simptomi oštećenja ciljnog organa: a. Mozak i vid: glavobolja, vrtoglavica, zamagljen vid, prolazni ishemijski napadi, senzorni ili motorički poremećaji; b. Srce: lupanje srca, bol u prsima, otežano disanje, oticanje; u. Bubrezi: žeđ, poliurija, nokturija, hematurija; d. Periferne arterije: hladni ekstremiteti, intermitentna klaudikacija; 5. Dosadašnja antihipertenzivna terapija: lijekovi, učinkovitost i nuspojave; 6. Čimbenici okoliša.

Fizikalni pregled Znakovi sekundarne hipertenzije: n n n Znakovi Itsenko-Cushingovog sindroma Kožne manifestacije neurofibromatoze (feokromocitom) Povećanje bubrega (policistoza) Prisutnost šumova u projekciji bubrežnih arterija (renovaskularna hipertenzija) Srčani šumovi (koarktacija i druge bolesti aorta) Smanjena pulsacija i krvni tlak u femoralnoj arteriji (koarktacija i druge bolesti aorte)

Fizikalni pregled Znakovi oštećenja ciljnog organa: n n Mozak: karotidni šumovi, motorički ili senzorni defekti; Retina: promjene u fundusu; Srce: lokalizacija i karakteristike vršnog otkucaja, aritmija, ritam galopa, hropci u plućima, periferni edemi. Periferne arterije: odsutnost, slabljenje ili asimetrija pulsa, hladni ekstremiteti, ishemijski ulkusi na koži;

Fizikalni pregled Znakovi visceralne pretilosti: Tjelesna težina; n Povećani opseg struka u stojećem položaju (više od 102 cm kod muškaraca i više od 88 cm kod žena); n Povećan indeks tjelesne mase (≥ 25 prekomjerna tjelesna težina, ≥ 30 pretilo) n

POTREBNI laboratorijski testovi (STANDARDNI TESTOVI): n Glukoza u krvi natašte n Ukupni kolesterol n HDL kolesterol n Trigliceridi n LDL kolesterol (izračunati) n Kreatinin n Procijenjeni klirens kreatinina (Cockcroft-Gaultova formula) ili brzina glomerularne filtracije (MDRD formula) n Hemoglobin i hematokrit (kompletna krvna slika) n Analiza urina n EKG

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-15.jpg" alt="(!LANG: Znakovi hipertrofije lijeve klijetke Elektrokardiografija Sokolov-Lyonov indeks: Sv 1 + Rv 5 -6 >"> Признаки гипертрофии левого желудочка Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона: Sv 1 + Rv 5 -6 > 38 мм n Корнельское произведение: (Ravl + Sv 5) мм x QRS мс > 2440 ммхмс n!}

Laboratorijske pretrage DODATNE PREPORUČENE STUDIJE (RECOMMENDED TESTS): n Kalij u krvi n Mokraćna kiselina u krvi n Ehokardiografija; n Određivanje mikroalbuminurije n Kvantitativna analiza proteinurije (ako su rezultati analize test trakom pozitivni); n Pregled fundusa; n Ultrazvuk bubrega i nadbubrežnih žlijezda; n Ultrazvuk brahiocefalnih i renalnih arterija; n RTG organa prsnog koša n Određivanje skočno-brahijalnog indeksa; n Oralni test tolerancije glukoze (ako je glukoza natašte veća od 5,5 mmol/l); n Kućno (SCAD) i dnevno praćenje krvnog tlaka (ABPM); n Mjerenje brzine pulsnog vala (ako je moguće);

Laboratorijske pretrage POSEBNE STUDIJE: n n Dodatne pretrage za procjenu oštećenja mozga, srca, bubrega i krvnih žila potrebne su kod komplicirane hipertenzije!!! Potvrda dijagnoze sekundarne hipertenzije na koju se sumnja na temelju anamneze, fizikalnog pregleda ili standardnih pretraga: renin, aldosteron, kortizol, kateholamini u plazmi i/ili urinu, angiografija, kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija bubrega i nadbubrežnih žlijezda, mozga .

Utvrđivanje težine hipertenzije Stupanj povišenja krvnog tlaka mora biti naznačen u bolesnika s novodijagnosticiranom hipertenzijom, u slučajevima prethodno utvrđene hipertenzije potrebno je u dijagnozi navesti postignuti stupanj hipertenzije (u odnosu na liječenje).

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-19.jpg" alt="(!LANG:FR - Muškarci >55 godina - Žene >65 godina - Pušenje - Dislipoproteinemije: kolesterol >5,0 mm /l ili"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеинемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-20.jpg" alt="(!LANG:FR - Muškarci >55 godina - Žene >65 godina - Pušenje - Dislipoproteinemija: kolesterol >5,0 mm /l ili"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-21.jpg" alt="(!LANG:FR - Muškarci >55 godina - Žene >65 godina - Pušenje - Dislipoproteinemija: kolesterol >5,0 mm /l ili"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с АКС ЦВБ -ишемический МИ -геморрагический МИ -ТИА Заболевания сердца -ИМ -стенокардия -коронарная реваск-я -ХСН Поражение почек -диабетическая нефропатия -поч. недостаточность: креатинин сыв-ки: >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин -протеинурия >300 мг/сут Заб-е периф. артерий -рассл. аневризма аорты -симпт. поражение периф. артерий Гипертоническая ретинопатия -кровоизл. и экссудаты -отек соска зрит. нерва!}

Drugi RF, POM ili ACS Normalni SBP 120-129 ili DBP 80-84 Visoki normalni SBP 130-139 DBP 85-89 AH Stupanj 1 SBP 140-159 ili DBP 90-99 AH Stupanj 2 SBP 160-179 ili DBP 100- 109 Hipertenzija 3. stupnja SBP ≥ 180 ili DBP ≥ 110 Nema drugih čimbenika rizika Umjereni rizik Nizak dod. rizik Srednji dod. rizik Visoki nadop. rizik 1-2 FR Nizak dod. rizik Srednji dod. rizik Vrlo visok dod. rizik 3 ili više RF, MS, POM ili DM Umjereni nad. rizik Visoki nadop. rizik Vrlo visok dod. rizik od KVB i/ili oštećenja bubrega Vrlo visoka dod. rizik

Ostali čimbenici rizika, POM ili ACS Stupanj 1 BP SBP 140-159 ili DBP 90-99 Stupanj 2 BP 160-179 ili DBP 100-109 Stupanj 3 BP SBP ≥ 180 ili DBP ≥ 110 Nema drugih čimbenika rizika Nizak dodatak. rizik Srednji dod. rizik Visoki nadop. rizik 1-2 FR Srednji dod. rizik Vrlo visok dod. rizik 3 ili više RF, MS, POM ili DM Visoki nadop. rizik Vrlo visok dod. rizik od KVB i/ili oštećenja bubrega Vrlo visoka dod. rizik bruto investicije u osnovna sredstva, 2010

Ostali čimbenici rizika, POM ili ACS Nema drugih čimbenika rizika 1-2 čimbenika rizika 3 ili više čimbenika rizika, MS, POM ili DM KVB i/ili bolest bubrega Hipertenzija 1. stupnja SBP 140-159 ili DBP 90-99 Promjene načina života za nekoliko mjeseci, ako nema kontrola krvnog tlaka započeti terapiju lijekovima Promjena načina života na nekoliko tjedana, ako BP nije kontroliran započeti terapiju lijekovima 180 ili DBP ≥ 110 Promjena stila života + započeti terapiju lijekovima Promjena stila života + odmah započeti terapiju lijekovima Promjena načina života + odmah započeti terapiju lijekovima GFCF , 2010. (enciklopedijska natuknica).

Ako pacijent ima hipertenziju, potrebno je odrediti stadij bolesti n U Rusiji je još uvijek relevantna uporaba 3-stupanjske klasifikacije bolesti na temelju oštećenja "ciljanih organa" (WHO, 1993.).

Hipertenzija 1. stupnja n podrazumijeva odsutnost promjena u "ciljanim organima" otkrivenih gore navedenim metodama ispitivanja.

Stadij II hipertenzije podrazumijeva prisutnost jedne i/ili više promjena na ciljnim organima Stadij III hipertenzije podrazumijeva prisutnost jednog i/ili više povezanih kliničkih stanja

Formulacija dijagnoze AH I. stupnja s AH 2. stupnja, rizik 2 (srednji) Pretilost I. stupnja, abdominalna varijanta. Stadij III GB, postignut stupanj AH 2; IHD, angina pektoris II FC, rizik 4 (vrlo visok). Pretilost II stupnja, trbušna varijanta Hiperkolesterolemija, hipertrigliceridemija. MS.

CILJEVI LIJEČENJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE Minimizirati rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija i smrti od njih kroz: n n Normalizaciju razine krvnog tlaka Korekciju reverzibilnih čimbenika rizika (pušenje, dislipidemija, dijabetes) Zaštitu ciljnih organa (zaštita organa) Liječenje komorbiditeta (pridružena stanja i popratne bolesti)

Ciljane razine krvnog tlaka Skupina bolesnika Opća populacija bolesnika s hipertenzijom (uključujući DM) Ciljani krvni tlak

n n U bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija sniziti krvni tlak na 140/90 mmHg. rt. Umjetnost. i manje unutar 4 tjedna; Uz lošu toleranciju snižavanja krvnog tlaka, preporuča se smanjiti u nekoliko faza; u svakoj fazi krvni tlak se smanjuje za 10-15% od početne razine tijekom 2-4 tjedna, nakon čega slijedi pauza za prilagodbu bolesnika na niže vrijednosti krvnog tlaka; sljedeći stadij je moguć samo uz dobro podnošenje već postignutih vrijednosti krvnog tlaka; Izbjegavajte epizode hipotenzije, koje su povezane s povećanim rizikom od MI i MI; U starijih bolesnika treba izbjegavati porast pulsnog tlaka;

Promjene u načinu života uključuju: n n n Prestanak pušenja Gubitak težine Smanjenje konzumacije alkohola Povećanu tjelesnu aktivnost Smanjeni unos soli Sveobuhvatne promjene u prehrani (povećan unos biljne hrane, smanjen unos zasićenih masnoća, povećan unos kalija, kalcija i magnezija).