Prsti batak kad se osjećaš dobro. Simptom stakla sata

Promjena prstiju koji sada nalikuju "bubnjacima" - što je ovo? Ovo je širenje vezivno tkivo distalne falange prstiju na rukama i nogama. Promjene su posebno uočljive na stražnjoj strani prstiju. Ponekad osoba može imati nokte s povećanim ispupčenjem. Ovo se nikako ne odnosi na “batake”, jer... “bubnjaci” su rast mekih tkiva s porastom baze nokta i nestankom subungualnog kuta.

Takve promjene su prvi put uočene još u Hipokratovo doba, au 19. stoljeću opisana je hipertrofična osteoartropatija, koja je često bila u kombinaciji s takvom modifikacijom distalnih falangi. Tada je uspostavljena veza između pojave " batake"i bronhogenog karcinoma, Bronhijalna astma, cistična fibroza, apsces pluća, endokarditis.

Sami "bubnjaci" su bezbolni, iako pacijenti u nekim slučajevima mogu primijetiti nelagodu u prstima. Bol se opaža s hipertrofičnom osteoartropatijom.

Kao što je već spomenuto, "bubnjaci" se pojavljuju istovremeno na gornjim i donjim ekstremitetima, ali u nekim slučajevima može se uočiti izolirana promjena (samo na rukama ili nogama). To se događa ako pacijent ima cijanotične oblike kongenitalne bolesti srca. U tom slučaju krv siromašna kisikom ulazi ili u gornji ili u donji dio tijela. Razlozi za promjene mogu uključivati:

a) otvoren ductus arteriosus s plućnom hipertenzijom. U ovom slučaju, obrnuto ispuštanje krvi prati cijanoza stopala, ali cijanoza ruku je odsutna.

b) izlaz aorte/plućne arterije iz desne klijetke. Ovo posljednje često rezultira u kombinaciji s nedostatkom interventrikularni septum, otvoreni ductus arteriosus i plućna hipertenzija. U tom slučaju krv obogaćena kisikom ulazi u plućnu arteriju, usmjerava se kroz otvoreni ductus arteriosus u silaznu aortu i brahiocefalne žile, završavajući u gornji udovi. Zbog toga prsti postaju cijanotični i deformirani, dok stopala ostaju netaknuta.

Ali postoje situacije kada "bataci" se pojavljuju samo s jedne strane. Razlozi za to su sljedeći:

– aneurizma aorte

– aneurizma subklavijskih arterija

– Pancoast tumor

– limfangitis

– postavljanje arteriovenske fistule za hemodijalizu.

Povećanje konveksnosti noktiju je zaseban simptom, što možda nije povezano s batakima. On može češće od potonjeg govoriti o kroničnim bolestima koje oslabljuju osobu (rak pluća, plućna tuberkuloza, reumatoidni artritis). Transformacija noktiju razvija se puno sporije od bataka. Promjena nabora nokta počinje 1 mjesec nakon pojave faktora i završava otprilike 6 mjeseci kasnije. Za to vrijeme nastaje novi nokat koji se deformira poput satnog stakla.

Dijagnostički kriteriji za deformitete prstiju tipa "batak".

Dijagnoza se, kao što je rečeno, ne provodi povećanjem konveksnosti noktiju, već:

1) Nestanak subungualnog kuta Lovibonda. To je kut između baze nokta i okolne kože. Obično je manje od 180 gr. Ako se razviju "bubnjaci", ovaj kut ili nestaje ili postaje veći od naznačene brojke.

Nestanak kuta može se jasno pokazati nanošenjem olovke na nokat. Normalno je jasno vidljiv razmak između nokta i olovke. Kod "bataka" ovaj razmak neće postojati i olovka će čvrsto prianjati uz nokat. Pogledajte sliku 1.

Drugi test je znak Shamroth. Sa “bubnjacima”, u obliku dijamanta

Jaz nestaje. Slika 3. Normalno, kada se spoje distalne falange uparenih prstiju, između njih postoji razmak u obliku dijamanta.

2) Sposobnost nokta da trči. Kao rezultat povećane labavosti mekih tkiva na dnu nokta, ploča nokta dobiva povećanu elastičnost pri palpaciji. Ako pritisnete kožu iznad nokta, ona će utonuti meke tkanine i približiti se kosti. Kada se koža otpusti, nokat iskoči unazad i van. To je ono što je glasanje.

To se može jasno pokazati na sljedeći način. Klik kažiprst na koži lijevog srednjeg prsta neposredno iznad nokta. Ako nema promjena, ploča nokta će se osjećati kao gusta struktura povezana s kosti. Sada povucite slobodni rub nokta srednjeg prsta palac lijevom rukom i ponovite pritisak. U tom slučaju će se ploča nokta koja se odmaknula od kosti pritisnuti prema dolje, a nakon prestanka pritiska ispravit će se, kao da je nokat na elastičnom jastuku.

Glasanje se obično može naći kod starijih ljudi.

3) Patološki omjer debljine falange. Riječ je o povećanju omjera debljine distalne falange u regiji kutikule (DPF) i debljine interfalangealnog zgloba (IPJ). Obično je ovaj omjer (TDP/TMS) približno 0,895. Ako se radi o "batakima", tada se taj omjer povećava na 1,0 ili više.
Ovaj omjer je vrlo specifičan i osjetljiv pokazatelj "bataka". Slika 2.

Tip terminalne falange, ovisno o tome gdje dominantno raste vezivno tkivo, može biti različit. Ovisno o ovom nazivu, može postojati nekoliko opcija za "bubnjeve":

– “papagajski kljun” – pretežno raste proksimalni dio distalne falange.

– “satne naočale” – tkivo raste na dnu nokta.

– “pravi batak” – falanga se povećava po cijelom opsegu.

"Sat naočale"

Gore smo spomenuli tu deformaciju ležište nokta Kada se pojave "satne naočale", formiraju se tijekom prilično dugog vremenskog razdoblja. Što se tiče "bubnjača", promjene se događaju vrlo brzo. Na primjer, s apscesom pluća, nestanak kuta i izbočenje ležišta nokta bilježe se otprilike 10 dana nakon aspiracije.

"Bubnjaci" s periostozom.

Ovo je hipertrofična plućna osteoartropatija - sistemska bolest mekih tkiva, zglobova i kostiju, što je često povezano s tumorima prsna šupljina(limfomi, bronhogeni karcinom, tumorske metastaze). U ovom slučaju, "bubnjaci" su u kombinaciji s periostealnom proliferacijom koštanog tkiva, što je posebno izraženo u cjevastim kostima. Osim toga, GOA se manifestira:

– simetrične promjene nalik artritisu na jednom ili više zglobova(gležanj, koljeno, lakat, zglob).

– ogrubljenje potkožnog tkiva u distalni dijelovi rukama i nogama, au nekim slučajevima i na licu.

– neurovaskularni poremećaji šaka i stopala(kronični eritem, parestezija, pojačano znojenje).

GOA se može kombinirati s “klubovima” (cistična fibroza, bronhiektazije, kronični empijem, plućni apsces), a ne mora se kombinirati (fibrozirajući alveolitis) – ovdje će biti “trefova”, ali GOA neće. Za razliku od jednostavnih "bataka", dijagnoza se provodi rendgenom i scintigrafijom.

GOA je popraćena izraženom boli u kostima u mirovanju i pri palpaciji. Koža u pretibijalnom području postaje topla na dodir; može se promatrati autonomni poremećaji(parestezija, vrućica, znojenje), nestaju nakon kirurškog ili terapijskog liječenja.

Bolesti praćene pojavom "bataka"

* – obično u kombinaciji s GOA.

Sindrom bubnja nije samostalna bolest, već informativni znak drugih bolesti i patoloških simptoma.

Uzroci

Pravi razlozi zašto se prsti u obliku batka razvijaju kod dugogodišnjih pušača i kod onih koji pate od plućnih i srčanih patologija još nisu jasni. Pretpostavlja se da razlozi leže u kršenju humoralne regulacije pod utjecajem provocirajućih čimbenika, uključujući kroničnu hipoksiju. Provokatori razvoja ovaj simptom Mogu postojati plućne bolesti: rak pluća, kronična plućna intoksikacija, bronhiektazije, apsces pluća, fibroza.

Batak se često nalazi kod pacijenata koji boluju od ciroze jetre, Crohnove bolesti, tumora jednjaka i ezofagitisa. Limfom, mijeloična leukemija, infektivni endokarditis, srčane mane i nasljedni uzroci također može uzrokovati da prsti poprime izgled bataka.

Simptomi

Simptom bubnjastog prsta u početku se javlja neprimjetan za bolesnika, jer ne uzrokuje bol, a promjene nije tako lako uočiti. Prvo, meka tkiva na krajnjim falangama prstiju (obično šake) zadebljaju. Koštano tkivo nije promijenjeno. Kako se distalne falange povećavaju, prsti postaju sve više nalik na batake, a nokti poprimaju izgled satnih stakala.

Ako pritisnete bazu nokta, imat ćete dojam da će se nokat odvojiti. Naime, između nokta i kosti falange stvorio se sloj savitljivog spužvastog tkiva koji stvara osjećaj labavosti ploče nokta. Naknadno promjene postaju uočljivije i grublje, a kada se prsti spoje nestaje takozvani „šamrotov prozor“.

Dijagnoza i liječenje

Rendgen i scintigrafija kostiju pomoći će razjasniti radi li se doista o prstima u obliku bubnja, a ne o prirođenoj nasljednoj osteoartropatiji.

Kada se pojavi ovaj simptom, potreban je potpun i temeljit pregled bolesnika kako bi se utvrdio izvor ovog simptoma. Etiotropno liječenje može biti različito - ovisno o razlogu koji je doveo do razvoja bubnjastih prstiju.

Prognoza

Ovisi isključivo o razlogu koji je doveo do njegovog razvoja. Ako su se bubnjasti prsti razvili zbog bolesti koja se može izliječiti ili staviti u stadij stabilne remisije, tada je moguć obrnuti razvoj simptoma, uključujući batačke prste i nokte na satnom staklu.

Hipokrat je također opisao prste koji su izgledali poput bataka kada je proučavao empijem. Zbog ovog razloga, ovu patologiju prsti i nokti nazvani su po Hipokratovim prstima. Njemački liječnik Eugene Bamberger i francuski liječnik Pierre Marie opisali su hipertrofičnu osteoartropatiju još u 19. stoljeću i ukazali na prisutnost prstiju sa staklenim noktima u ovoj bolesti. I već 1918. liječnici su ovaj simptom počeli prepoznavati kao znak kronične infekcije.

Prsti, slični bubnjevima, uglavnom se formiraju na oba uda, ali u nekim slučajevima patologija može zahvatiti samo ruke ili noge zasebno. Ova selekcija je tipična za srčane mane u cijanotičnom obliku, koje su se razvile u maternici, kada krv s kisikom ulazi samo u jedan dio tijela.

Prsti koji izgledaju poput bataka razlikuju se po tome kako izgledaju:

• kljun papige;
• satovi;
• prave bubnjarske palice.

Okidači

Ova patologija se razvija u prisutnosti sljedećih bolesti:

• bolesti pluća različitog podrijetla;
• endokarditis;
• urođene mane;
• gastrointestinalne bolesti;
• cistična fibroza;
• Gušavost;
• trihocefaloza;
• Marie-Bambergerov sindrom.

Razlozi zašto se lezija razvija samo na jednoj strani mogu biti:

• Pancoast tumor (nastaje kada Rak prvi segment pluća);
• bolesti krvnih žila kroz koje teče limfa;
• korištenje fistule tijekom hemodijalize;
• uzimanje lijekova iz skupine blokatora angiotenzina II.

Uzroci

Razlozi za razvoj sindroma, u kojem prsti postaju poput palica za bubanj, do danas nisu identificirani. Ono što je poznato je da se ova patologija razvija u prisutnosti problema s cirkulacijom. U tom je slučaju opskrba tkiva kisikom poremećena.

Trajna gladovanje kisikom izaziva širenje lumena krvnih žila koje se nalaze u falangama prstiju, što izaziva povećanje protoka krvi u ovo područje.

Rezultat ovaj proces Postoji značajna proliferacija vezivnog tkiva, koje se nalazi između nokta i kosti. Vrijedno je napomenuti da postoji odnos između razine hipoksije i vanjske promjene oblici ležišta nokta.

Istraživanja su pokazala da u prisutnosti kroničnih upalna bolest u crijevima se ne opaža gladovanje kisikom, ali promjena oblika prstiju i pojava specifične ploče nokta u obliku satnog stakla ne samo da se razvija s Crohnovom bolešću, već može biti i prvi znak ove bolesti .

Simptomi

Manifestacija u kojoj nokti poprimaju izgled satnih stakala općenito ne uzrokuje bol. Iz tog razloga pacijent ne može primijetiti ovu promjenu na vrijeme.

Glavni znakovi simptoma:

Ako pacijent ima bronhiektazije, cističnu fibrozu, apsces pluća, kronični empiem, glavni simptom može biti popraćen osteoartropatijom hipertrofičnog tipa, koju karakteriziraju:

• bol u kostima;
• promjena karakteristika koža u pretibijalnoj regiji;
• laktovi, zglobovi i koljena imaju promjene vrlo slične artritisu;
• koža na nekim područjima počinje postati gruba;
• Razvijaju se parestezije i prekomjerno znojenje.

Dijagnostika

Najčešće, simptom koji se pojavljuje s noktima u obliku satnih stakala signalizira prisutnost Marie-Bambergerovog sindroma. Ako ova dijagnoza nije potvrđena, tada se liječnik oslanja na usklađenost sa sljedećim kriterijima:

1. Mjeri se Lovibondov kut. Da biste to učinili, nanesite olovku duž prsta na nokat. Ako nema razmaka između nokta i olovke, onda se bez sumnje može reći da pacijent ima simptom bataka. Također, smanjenje kuta ili njegov potpuni nestanak određuje se proučavanjem simptoma Shamroth.
2. Opipajte prstom da odredite elastičnost. Da biste to učinili, kliknite na gornji dio prst i odmah otpustite. Ako primijetite da nokat tone u tkivo, a zatim oštro izviruje, tada možete pretpostaviti bolest čiji su simptom stakleni nokti. Isti učinak javlja se kod starijih pacijenata, ali je normalan i ne ukazuje na prisutnost manifestacija bataka.
3. Liječnik provjerava omjer debljine TDF-a i interfalangealnog zgloba. Za normalno stanje ova brojka ne prelazi 0,895. Ako je simptom prisutan, taj se pokazatelj povećava na 1 ili čak i više. Ovaj se pokazatelj smatra najspecifičnijim za ovu manifestaciju.

Ako postoji sumnja na kombinaciju hipertrofične osteoartropatije sa simptomom bataka, tada liječnik odlučuje dati pacijentu rendgensko snimanje ili scintigrafiju.

Važno je u dijagnosticiranju zašto nokat postaje "staklast" identificirati glavni uzrok razvoja ovog simptoma. Da biste to učinili potrebno vam je:

• anamneza studije;
• napraviti ultrazvučni pregled pluća, srca i jetre;
• proučiti rezultate rendgenske snimke prsa;
• liječnik propisuje kompjutorsku tomografiju i elektrokardiogram;
• ispituje se funkcija vanjskog disanja;
• pacijent je dužan donirati krv kako bi se odredio njegov plinski sastav.

Liječenje

Terapija noktiju u obliku satnih stakala započinje liječenjem osnovne bolesti. Da biste to učinili, liječnik preporučuje da pacijent uzme:

• antibiotici;
• lijekovi za jačanje imuniteta.

Također bi bilo dobro preispitati svoju prehranu. Važno je posavjetovati se s nutricionistom i saznati popis zabranjenih namirnica za ovu bolest.

Prognoza

Prognoza kako će izgledati nokti poput stakla izravno ovisi o tome što je uzrokovalo ovu patologiju. Ako je sve već izliječeno od osnovne bolesti, tada će se simptomi smanjiti i prsti će izgledati normalno.

LEKCIJA 21-7 SIMPTOM BATAKA Simptom bataka (Hipokratovi prsti) je zadebljanje u obliku tikvice završnih falangi prstiju šake, rjeđe nožnih prstiju, kod kroničnih bolesti srca, pluća i jetre s karakteristična deformacija ploča nokta u obliku satova. Tkivo između nokta i donje kosti postaje spužvasto, što uzrokuje da se ploča nokta pomiče kada se podnožje nokta pritisne. Ovo zadebljanje prati razne bolesti, često prethodi specifičnijim simptomima bolesti. Posebno morate zapamtiti povezanost ovog simptoma s rakom pluća. Bataki nisu simptom neovisna bolest, ali je prilično informativan znak drugih bolesti, patoloških procesa i u početku se odvija nezapaženo jer ne uzrokuje bol. Zadebljanje završnih falangi može se razviti tijekom mnogo godina, a kod nekih bolesti unutar nekoliko mjeseci (apsces pluća). UZROCI Jedan od glavnih razloga za nastanak simptoma batka je ispuštanje krvi s desna na lijevo - ulazak u venske krvi u arterijski krevet, zaobilazeći pluća ili ventilirana područja u njima, što dovodi do smanjenja sadržaja kisika u krvi, razvoja hipoksemije, hipoksije i, u konačnici, do vazodilatacije falange noktiju prstima. Ispuštanje krvi prati porast P(A-a)O2 – alveolarno-arterijska razlika parcijalnog tlaka kisika. Parcijalni tlak kisika u arterijska krv(PaO2) ne raste tijekom udisanja 100% kisika (O2). Ispuštanje krvi s desna na lijevo može biti intrakardijalno i intrapulmonalno. Intrakardijalno ranžiranje krvi s desna na lijevo - izravan ulazak krvi iz desnih dijelova srca u lijevi, najtipičnije za prirođene cijanotične srčane mane (defekt interatrijski septum, defekt ventrikularnog septuma, tetralogija Fallot) i infektivni endokarditis. Intrapulmonalno ranžiranje krvi s desna na lijevo - najčešće se javlja kod bolesti praćenih poremećajem ventilacije s normalnom perfuzijom alveola. To je zbog višestrukih raspršenih mikroatelektaza - kolapsa plućnih alveola zbog kompresije pluća, začepljenja bronhijalne cijevi (na primjer, sluzi, tumora), kao i zbog opstrukcije i okluzije (poremećene prohodnosti) plućnih kapilara. . Intrapulmonalno ranžiranje krvi s desna na lijevo događa se u pozadini dugotrajnih plućnih bolesti: karcinoma pluća bronha, bronhiektazije, empijema pleure, apscesa pluća, alveolitisa. Rjeđe, intrapulmonalno ispuštanje krvi događa se kroz arteriovenske fistule. Mogu biti kongenitalne (npr. nasljedna hemoragijska teleangiektazija) ili stečene i mogu se pojaviti u bilo kojem organu, iako se najčešće nalaze u plućima. ODRAZ SIMPTOMA BUBNJEVA Sl. 76a, 31-godišnji muškarac. Nasljedna hemoragična telangiektazija, ponavljajuće krvarenje iz nosa, znak bubnja početno stanje bolesti. Slika 76b, muškarac, cijanotična srčana mana, simptom batka u završnoj fazi bolesti. Link na sl.76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Hemoragijska telangiektazija (Osler-Weber-Renduova bolest) je bolest koja se temelji na inferiornosti vaskularnog endotela (vaskularnih stanica), što rezultira stvaranjem više angioma i teleangiektazija (kapilarnih abnormalnosti) na različitim područjima kože i sluznice usne, usta i unutarnje organe. ), koji krvare. Kongenitalni vaskularni nedostatak unutarnji organi manifestira se kao arteriovenske aneurizme koje su najčešće lokalizirane u plućima, rjeđe u jetri, bubrezima, slezeni i pridonose razvoju plućnih srčanih bolesti. SIMPTOM BUBNJEVA - ukazuje na nizak sadržaj kisika u tkivima (hipoksija) i razvoj bolesti plućnog srca, čiji je uzrok u ovom slučaju je hemoragična teleangiektazija. Kod simptoma bataka, rupice na noktima su gotovo uvijek povećane (Sl. 76a i Sl. 76b). VELIKE RUPE NA NOKTIMA, kao i njihov nedostatak, ukazuju na poremećaj metabolizma kalcija u organizmu. Ponekad se rupa poveća samo na jednom prstu. Jedan od glavnih razloga povećanih rupica na noktima je nedostatak magnezija (slika 75). Referenca na sl. 75.

Poteyko P.I., Kharkovskaya medicinske akademije Poslijediplomski studij, Zavod za ftiziologiju i pulmologiju

Još u antičko doba, prije 25 stoljeća, Hipokrat je opisao promjene u obliku distalnih falangi prstiju, koje su se dogodile u kroničnom plućna patologija(apsces, tuberkuloza, rak, empijem pleure) i nazvao ih "bubnjacima". Od tada se ovaj sindrom naziva njegovim imenom – Hipokratovi prsti (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovog prsta uključuje dva znaka: „sječane naočale“ (Hipokratovi nokti - ungues Hippocraticus) i batinastu deformaciju završnih falangi prstiju poput „bubnjačkih palica“ (Finger clubbing).

Trenutno se PG smatra glavnom manifestacijom hipertrofične osteoartropatije (HOA, Marie-Bambergerov sindrom) - višestruka osificirajuća periostoza.

Mehanizmi razvoja PG trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, poznato je da se formiranje PG javlja kao posljedica poremećaja mikrocirkulacije, popraćeno lokalnom hipoksijom tkiva, poremećajem periostealnog trofizma i autonomne inervacije na pozadini dugotrajne endogene intoksikacije i hipoksemije. U procesu formiranja PG, prvo se mijenja oblik ploča nokta ("satne naočale"), zatim se oblik distalnih falangi prstiju mijenja u oblik palice ili bočice. Što su endogena intoksikacija i hipoksemija izraženije, to su jače modificirane završne falange prstiju na rukama i nogama.

Promjene na distalnim falangama prstiju prema tipu "bubnjača" mogu se ustanoviti na više načina.

Potrebno je utvrditi izglađivanje normalno postojećeg kuta između baze nokta i pregiba nokta. Nestanak "prozora", koji nastaje kada se distalne falange prstiju usporede s njihovim dorzalnim površinama okrenutim jedna prema drugoj, najviše je rani znak zadebljanje završnih falangi. Kut između noktiju obično se ne proteže prema gore više od polovice duljine ležišta nokta. Kako se distalne falange prstiju zadebljavaju, kut između ploča nokta postaje širok i dubok (slika 1).

Na nemodificiranim prstima, udaljenost između točaka A i B trebala bi premašiti udaljenost između točaka C i D. S "bubnjacima" odnos je suprotan: C - D postaje duži od A - B (slika 2).

Drugi važan znak PG je veličina ACE kuta. Na normalan prst taj kut je manji od 180°, a kod „bubanj palica“ je veći od 180° (slika 2).

Uz “Hipokratove prste” kod paraneoplastičnog Marie-Bambergerovog sindroma pojavljuje se periostitis u području krajnjih dijelova dugih cjevastih kostiju (obično podlaktice i noge), kao i kosti šaka i stopala. Na mjestima periostalnih promjena može se uočiti jaka osalgija ili artralgija i lokalna palpacijska bol, s rendgenski pregled otkriva se dvostruki kortikalni sloj, zbog prisutnosti uske guste trake odvojene od kompaktne koštane supstance svijetlim razmakom (simptom "tramvajskih tračnica") (slika 3). Vjeruje se da je Marie-Bambergerov sindrom patognomoničan za rak pluća; rjeđe se javlja kod drugih primarnih intratorakalnih tumora ( benigne neoplazme pluća, pleuralni mezoteliom, teratom, medijastinalni lipom). Povremeno se ovaj sindrom javlja kod karcinoma probavnog trakta, limfoma s metastazama u medijastinalne limfne čvorove i limfogranulomatoze. Istovremeno se Marie-Bambergerov sindrom razvija i kod neonkoloških bolesti – amiloidoze, kronične opstruktivne plućne bolesti, tuberkuloze, bronhiektazija, prirođenih i stečenih srčanih mana itd. Jedan od razlikovna obilježja ovog sindroma kod netumorskih bolesti dolazi do dugotrajnog (tijekom godina) razvoja karakterističnih promjena u osteoartikularnom aparatu, dok kod maligne neoplazme ovaj proces se računa u tjednima i mjesecima. Nakon radikalnog kirurško liječenje Rak Marie-Bambergerov sindrom može se povući i potpuno nestati unutar nekoliko mjeseci.

Trenutačno se znatno povećao broj bolesti kod kojih se promjene na distalnim falangama prstiju opisuju kao „bubnjaci“, a nokti kao „satna stakla“ (Tablica 1). Pojava PG često prethodi specifičnijim simptomima. Posebno se moramo prisjetiti "zlokobne" veze ovog sindroma s rakom pluća. Stoga prepoznavanje znakova PG zahtijeva ispravno tumačenje i primjenu instrumentalnih i laboratorijskih metoda ispitivanja za pravodobnu identifikaciju pouzdana dijagnoza.

Odnos između stakleničkih plinova i kronična bolest pluća, popraćena produljenim endogena intoksikacija I zatajenje disanja(DN), smatra se očiglednim: njihovo se stvaranje posebno često opaža u plućnim apscesima - 70–90% (u roku od 1-2 mjeseca), bronhiektazijama - 60-70% (unutar nekoliko godina), empijemu pleure - 40-60% ( 3–6 mjeseci ili više) ("hrapavi" Hipokratovi prsti, sl. 4).

Kod tuberkuloze dišnih organa, PG se formiraju u slučaju raširenog (više od 3-4 segmenta) destruktivnog procesa s dugim ili kroničnim tijekom (6-12 mjeseci ili više) i karakterizirani su uglavnom "satnim staklom" simptom, zadebljanje, hiperemija i cijanoza nabora nokta ("nježni" Hipokratovi prsti - 60–80%, sl. 5).

U idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu (IFA), PG se javlja u 54% muškaraca i 40% žena. Utvrđeno je da izraženost hiperemije i cijanoze nokatnog nabora, kao i sama prisutnost PG, govore u prilog loša prognoza s ELISA-om, posebno odražavajući prevalenciju aktivnog oštećenja alveola (područja brušenog stakla otkrivena s kompjutorizirana tomografija) i ozbiljnost proliferacije vaskularnih glatkih mišićnih stanica u područjima fibroze. PG je jedan od faktora koji najpouzdanije ukazuje visokog rizika formiranje nepovratnih fibroza pluća u bolesnika s ELISA-om, također povezano sa smanjenjem njihova preživljenja.

Na difuzne bolesti vezivnog tkiva koje zahvaća plućni parenhim PG uvijek odražavaju težinu DN i izrazito su nepovoljan prognostički čimbenik.

Za druge intersticijske bolesti pluća, stvaranje PG je manje tipično: njihova prisutnost gotovo uvijek odražava težinu DN. J. Schulze i sur. opisali su ovaj klinički fenomen u 4-godišnje djevojčice s brzo progresivnom plućnom histiocitozom X. V. Holcomb i sur. otkrili su promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" u 5 od 11 pacijenata pregledanih s plućnom venookluzivnom bolešću.

Kako lezije pluća napreduju, PG se pojavljuju u najmanje 50% bolesnika s egzogenim alergijskim alveolitisom. Treba istaknuti vodeću važnost stalnog pada parcijalnog tlaka kisika u krvi i hipoksije tkiva u razvoju HOA u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima. Tako su u djece s cističnom fibrozom vrijednosti parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi i forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi bile najmanje u skupini s najviše izražene promjene distalne falange prstiju i noktiju.

Postoje izolirani izvještaji o pojavi PG kod sarkoidoze kostiju (J. Yancey i sur., 1972.). Promatrali smo više od tisuću pacijenata s intratorakalnom sarkoidozom limfni čvorovi i pluća, uključujući kožne manifestacije, a niti u jednom slučaju nije otkriveno stvaranje PG. Stoga smatramo da je prisutnost/odsutnost PG diferencijalno dijagnostički kriterij za sarkoidozu i druge patologije organa prsnog koša (fibrozni alveolitis, tumori, tuberkuloza).

Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" i noktiju poput "satnih stakala" često se bilježe kada profesionalne bolesti nastaju uz zahvaćanje plućnog intersticija. Relativno rano pojavljivanje GOA je karakterističan za bolesnike s azbestozom; ovaj znak ukazuje na visok rizik od smrti. Prema S. Markowitzu i sur. , tijekom 10-godišnjeg praćenja 2709 pacijenata s azbestozom, s razvojem PG-a, njihova se vjerojatnost smrti povećala najmanje 2 puta.
PG su otkriveni u 42% pregledanih radnika rudnika koji su bolovali od silikoze; u nekih od njih, uz difuznu pneumosklerozu, pronađena su žarišta aktivnog alveolitisa. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" i noktiju poput "satnih stakala" opisane su kod radnika tvornica za proizvodnju šibica koji su bili u kontaktu s rodaminom korištenim u njihovoj proizvodnji.

Povezanost razvoja PH i hipoksemije potvrđuje više puta opisana mogućnost nestanka ovog simptoma nakon transplantacije pluća. U djece s cističnom fibrozom karakteristične promjene na prstima su se povukle tijekom prva 3 mjeseca. nakon transplantacija pluća.

Pojava PG u bolesnika s intersticijska bolest pluća, osobito s dugom poviješću bolesti iu odsutnosti klinički znakovi aktivnost oštećenja pluća, zahtijeva ustrajnu potragu za malignim tumorom u plućno tkivo. Pokazalo se da kod raka pluća koji se razvio na pozadini ELISA-e, učestalost GOA doseže 95%, dok se u slučajevima oštećenja plućnog intersticija bez znakova neoplastične transformacije nalazi rjeđe - u 63% bolesnika. .

Brz razvoj promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" jedna su od indikacija za razvoj raka pluća čak i u odsutnosti prekanceroznih bolesti. U slična situacija klinički znakovi hipoksije (cijanoza, otežano disanje) mogu biti odsutni i ovaj znak razvija se prema zakonima paraneoplastičnih reakcija. W. Hamilton i sur. pokazalo je da se vjerojatnost da pacijent ima PG povećava za 3,9 puta.

GOA je jedna od najčešćih paraneoplastičnih manifestacija raka pluća, čija prevalencija u ovoj kategoriji bolesnika može premašiti 30%. Ovisnost učestalosti detekcije PG o morfološki oblik rak pluća: doseže 35% s varijantom nemalih stanica, s varijantom malih stanica ta je brojka samo 5%.

Razvoj HOA kod raka pluća povezan je s hiperprodukcijom hormona rasta i prostaglandina E2 (PGE-2) u tumorskim stanicama. Parcijalni tlak kisika u perifernoj krvi može ostati normalan. Utvrđeno je da u krvi bolesnika rak pluća sa simptomom PG, razina transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β) i PGE-2 značajno premašuje onu u bolesnika bez promjena u distalnim falangama prstiju. Stoga se TGF-β i PGE-2 mogu smatrati relativnim induktorima stvaranja PG, relativno specifičnim za rak pluća; Čini se da ovaj medijator nije uključen u razvoj razmatranog kliničkog fenomena u drugim kroničnim plućnim bolestima s DN.

Paraneoplastična priroda promjena tipa "batak" u distalnim falangama prstiju jasno je prikazana nestankom ovog kliničkog fenomena nakon uspješne resekcije tumori pluća. S druge strane, ponovna pojava ovog kliničkog znaka kod pacijenta kod kojeg je liječenje raka pluća bilo uspješno vjerojatan je pokazatelj recidiva tumora.

PG može biti paraneoplastična manifestacija tumora lokaliziranih izvan područja pluća, a može čak i prethoditi prvom kliničke manifestacije maligni tumori. Njihov nastanak opisan je kod zloćudnih tumora timusa, karcinoma jednjaka, debelog crijeva, gastrinoma, karakteriziranog klinički tipičnim Zollinger-Ellisonovim sindromom i sarkoma plućne arterije.

Opetovano je dokazana mogućnost stvaranja PG u malignim tumorima dojke i pleuralnom mezoteliomu, koji nije popraćen razvojem DN.

PG se otkrivaju u limfoproliferativnim bolestima i leukemiji, uključujući akutnu mijeloblastičnu, u kojoj su zabilježeni na rukama i nogama. Nakon kemoterapije, koja je zaustavila prvi napadaj leukemije, znakovi GOA su nestali, ali su se ponovno pojavili nakon 21 mjesec. u slučaju recidiva tumora. U jednom od promatranja navedena je regresija tipične promjene distalne falange prstiju s uspješnom kemoterapijom i terapija radijacijom limfogranulomatoza.

Dakle, PG, uz razne vrste artritisa, nodozni eritem i migrirajući tromboflebitis spadaju među česte ekstraorganske, nespecifične manifestacije malignih tumora. Paraneoplastično podrijetlo promjena na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" može se pretpostaviti kada se brzo formiraju (osobito u bolesnika bez DN, zatajenja srca i u odsutnosti drugih uzroka hipoksemije), kao i u kombinaciji s drugim mogućim izvanorganom, nespecifični znakovi maligni tumor - povećanje ESR, promjene slike periferne krvi (osobito trombocitoza), trajna vrućica, zglobni sindrom i rekurentna tromboza razne lokalizacije.

Jedan od naj uobičajeni razlozi Pojava PG smatra se urođenim srčanim manama, posebno "plavog" tipa. Među 93 bolesnika s plućnim arteriovenskim fistulama promatranih na klinici Mauo tijekom 15 godina, slične promjene na prstima zabilježene su u 19%; nadmašili su hemoptizu u učestalosti (14%), ali su bili inferiorni u odnosu na buke preko plućna arterija(34%) i otežano disanje (57%).

R. Khouzam i sur. (2005.) opisali su ishemijski moždani udar embolijskog podrijetla koji se razvio 6 tjedana nakon rođenja u 18-godišnjeg pacijenta. Prisutnost karakterističnih promjena na prstima i hipoksija, koja je zahtijevala respiratornu potporu, doveli su do potrage za anomalijom u strukturi srca: transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija otkrila je da se donja šuplja vena otvara u šupljinu lijevog atrija.

PG mogu "otkriti" postojanje patološkog ranžiranja s lijeve strane srca na desnu, uključujući i ono nastalo kao posljedica kardiokirurgija. M. Essop i sur. (1995.) uočili su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju i rastuću cijanozu tijekom 4 godine nakon balon dilatacije reumatske mitralne stenoze, čija je komplikacija bila mali atrijski septalni defekt. U razdoblju od operacije značajno je porastao njezin hemodinamski značaj s obzirom na to da se kod bolesnice razvila i reumatska stenoza trikuspidalne valvule, nakon čije korekcije su ti simptomi potpuno nestali. J. Dominik i sur. primijetili su pojavu PG kod 39-godišnje žene 25 godina kasnije uspješna eliminacija atrijski septalni defekt. Ispostavilo se da je tijekom operacije donja šuplja vena pogrešno usmjerena na lijevi atrij.

PG se smatra jednim od najtipičnijih nespecifičnih, tzv. ekstrakardijalnih kliničkih znakova infektivni endokarditis(IE). Učestalost promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u IE može premašiti 50%. Dokazi u korist IE u bolesnika s PG visoka temperatura s zimicama, povećanim ESR-om, leukocitozom; Često se opaža anemija, prolazno povećanje serumske aktivnosti jetrenih aminotransferaza i različiti oblici oštećenja bubrega. Za potvrdu IE, transezofagealna ehokardiografija je indicirana u svim slučajevima.

Prema nekim kliničkim centrima, jedan od najčešćih uzroka fenomena PH je ciroza jetre s portalnom hipertenzijom i progresivnom dilatacijom krvnih žila plućne cirkulacije, što dovodi do hipoksemije (tzv. pulmonalno-renalni sindrom). U takvih bolesnika GOA se obično kombinira s kožnim telangiektazijama, često tvoreći „polja paučaste vene» .
Utvrđena je veza između nastanka HOA kod ciroze jetre i prethodne zlouporabe alkohola. U bolesnika s cirozom jetre bez popratne hipoksemije, PG se obično ne otkrije. Ovaj klinički fenomen također je karakterističan za primarne kolestatske lezije jetre koje zahtijevaju transplantaciju jetre. djetinjstvo, uključujući kongenitalnu atreziju žučnih vodova.

Učinjeni su ponovljeni pokušaji da se dešifriraju mehanizmi razvoja promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u bolestima, uključujući gore navedene ( kronična bolest pluća, kongenitalne srčane mane, IE, ciroza jetre s portalnom hipertenzijom), praćene dugotrajnom hipoksemijom i hipoksijom tkiva. Hipoksijom inducirana aktivacija čimbenika rasta tkiva, uključujući čimbenike rasta trombocita, ima vodeću ulogu u nastanku promjena na distalnim falangama i noktima. Osim toga, u bolesnika s PG, povećanje u razina u serumu faktor rasta hepatocita, kao i vaskularni faktor rast. Veza između povećanja aktivnosti potonjeg i smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi smatra se najočitijom. Također, u bolesnika s PH nalazi se značajan porast ekspresije čimbenika inducibilnih hipoksijom tipa 1a i 2a.

U razvoju promjena na distalnim falangama prstiju tipa "bubnjača" određeno značenje može imati endotelna disfunkcija povezana sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pokazalo se da je u bolesnika s GOA serumska koncentracija endotelina-1, čija je ekspresija inducirana primarno hipoksijom, znatno viša nego u zdravih ljudi.
Mehanizmi stvaranja PG u kroničnim bolestima teško su objasniti. upalne bolesti crijeva, za koje hipoksemija nije tipična. Međutim, često se nalaze u Crohnovoj bolesti (s ulcerozni kolitis oni nisu tipični), u kojima promjena tipa "bubnjačke palice" u prstima može prethoditi stvarnoj crijevne manifestacije bolesti.

Broj vjerojatni uzroci, uzrokujući promjene u distalnim falangama prstiju poput "satnih stakala", nastavlja se povećavati. Neki od njih su vrlo rijetki. K. Packard i sur. (2004.) promatrali su stvaranje PG kod 78-godišnjeg muškarca koji je 27 dana uzimao losartan. Ovaj klinički fenomen se zadržao kada je losartan zamijenjen valsartanom, što nam omogućuje da ga smatramo nepoželjna reakcija za cijelu klasu blokatora receptora angiotenzina II. Nakon prelaska na kaptopril promjene na prstima potpuno su se povukle unutar 17 mjeseci. .

A. Harris i sur. pronašao karakteristične promjene na distalnim falangama prstiju u bolesnika s primarnim antifosfolipidni sindrom, dok znakovi trombotičkog oštećenja plućnog vaskularnog sloja nisu otkriveni. Stvaranje PG-ova opisano je i kod Behçet-ove bolesti, iako se ne može potpuno isključiti da je njihova pojava kod ove bolesti bila slučajna.
PG se smatraju mogućim neizravnim markerima uporabe droga. U nekih od ovih bolesnika njihov razvoj može biti povezan s varijantom oštećenja pluća ili IE karakterističnim za ovisnike o drogama. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" opisane su kod korisnika ne samo intravenskih, već i inhalacijskih droga, na primjer, pušača hašiša.

Sve češće (najmanje 5%), PG se registrira u osoba zaraženih HIV-om. Njihov nastanak može se temeljiti na različitim oblicima povezanim s HIV-om plućne bolesti, no ovaj se klinički fenomen opaža kod pacijenata zaraženih HIV-om s intaktnim plućima. Utvrđeno je da je prisutnost karakterističnih promjena na distalnim falangama prstiju kod HIV infekcije povezana s nižim brojem CD4-pozitivnih limfocita u perifernoj krvi, osim toga, intersticijska limfocitna pneumonija se češće bilježi kod takvih bolesnika. U djece zaražene HIV-om, pojava PG je vjerojatan znak plućne tuberkuloze, što je moguće čak i u odsutnosti Mycobacterium tuberculosis u uzorcima sputuma.

Poznat je takozvani primarni oblik GOA, koji nije povezan s bolestima unutarnjih organa, često ima obiteljsku prirodu (Touraine-Solant-Gole sindrom). Dijagnosticira se tek nakon isključivanja većine uzroka koji mogu izazvati pojavu PG. Bolesnici s primarnim oblikom GOA često se žale na bolove u području promijenjenih falangi, pojačano znojenje. R. Seggewiss i sur. (2003.) promatrali su primarni GOA koji je zahvaćao samo prste Donji udovi. Istodobno, prilikom utvrđivanja prisutnosti PH u članova iste obitelji, potrebno je uzeti u obzir mogućnost da imaju nasljedne prirođene srčane mane (primjerice otvoreni ductus botallus). Formiranje karakterističnih promjena na prstima može trajati oko 20 godina.

Prepoznavanje uzroka promjena na distalnim falangama prstiju prema tipu „bubnjačke palice“ zahtijeva diferencijalna dijagnoza razne bolesti, među kojima vodeću poziciju zauzimaju one povezane s hipoksijom, tj. klinički manifestirana DN i/ili zatajenje srca, kao i maligni tumori i subakutni IE. Intersticijske bolesti pluća, prvenstveno ELISA, jedan su od najčešćih uzroka PG; ozbiljnost ovog kliničkog fenomena može se koristiti za procjenu aktivnosti oštećenja pluća. Brzo formiranje ili povećanje ozbiljnosti GOA zahtijeva traženje raka pluća i drugih malignih tumora. Pritom treba voditi računa o mogućnosti pojave ovog kliničkog fenomena i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija), kod kojih se može javiti mnogo ranije od specifičnih simptoma.