Indikacije za kirurško liječenje. Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje Terapeut utvrđuje kontraindikacije za kirurški zahvat kojim redoslijedom

Ime kirurška operacija sastoji se od naziva organa na kojem se izvodi i pojma koji označava operativnu tehniku ​​koja se izvodi.

Koriste se sljedeći izrazi:

Tomia- disekcija, rez, otvor;

ektomija- ekscizija;

ekstirpacija- izolacija, ljuštenje;

resekcija- djelomična ekscizija;

amputacija- uklanjanje perifernog dijela organa;

stomija- stvaranje umjetne fistule;

centes- probijanje.

Odatle potječu sljedeći nazivi:

• rumenotomija(rumen - ožiljak, tomia - disekcija) - disekcija ožiljka;
• enterektomija(enteron - crijevo, ectomia - ekscizija) - ekscizija crijeva.
• uretrostomija(urethra - uretra, stomia - stvaranje umjetne fistule) - stvaranje umjetne fistule mokraćne cijevi.

Indikacije i kontraindikacije za operacije

Svaki kirurška operacija prethodi dijagnoza na temelju kliničke, laboratorijske ili radiološke pretrage.

Nakon operacija potkrijepiti relevantnim dokazima. U svim teškim i dvojbenim slučajevima utvrđivanja indikacija za operaciju potrebno je pribjeći konzultacijama.

« Pametno izvedena kirurška operacija ne daje pravo na titulu iskusnog kliničara. Samo liječnik s dobrom kliničkom izobrazbom može biti dobar kirurg.».

Indikacije za operaciju- to su slučajevi kada su operativni zahvati potrebni ili se mogu izvesti.

Indikacije mogu biti:

• apsolutni(indicatio vitalis) - oni slučajevi u kojima ne postoji drugi način da se životinja izliječi (maligne neoplazme, krvarenje, gušenje, pneumotoraks, timpanija ožiljka, prolaps unutarnjih organa);
• relativna- oni slučajevi u kojima se operacija može izostaviti bez značajnijeg oštećenja zdravlja i produktivnosti životinje ili kada operacija nije jedina metoda liječenja (dobroćudni tumor, a ne strangulirana kila).

NB! Ne treba posezati za operacijom kada se životinja može izliječiti na lakši i sigurniji način, ali ni zanemariti operaciju kada je ona jedina metoda liječenja.

Kontraindikacije za operaciju- to su slučajevi kada se operacija ne može ili je nepoželjna za izvođenje.

Dijele se na:

Kontraindikacije zbog ozbiljnog stanja životinje:

Uz iscrpljenost, starost, pogoršanje upalnog procesa, groznicu, zaraznu bolest, veliku količinu oštećenja, drugu polovicu trudnoće, seksualni lov kod ženki.

Izuzetak su hitne operacije (strangulirana kila, flegmona, maligni tumor). U tim slučajevima vlasniku životinje mora se objasniti cjelokupni rizik.

Kontraindikacije zbog ekonomskih i organizacijskih čimbenika:

• pri postavljanju karantene za zaraznu bolest karakterističnu za ovu vrstu životinja (erizipel, kuga, pranje konja, antraks);
• prije prijenosa i ponovnog grupiranja životinja;
• 2 tjedna prije i unutar 2 tjedna nakon preventivnog cijepljenja;
• u nedostatku odgovarajućih sanitarnih uvjeta za postoperativno održavanje životinja.

Iznimka su hitni slučajevi koji zahtijevaju hitnu intervenciju, u kojima se operacija mora obaviti uz poštivanje svih pravila vlastite zaštite i sprječavanja daljnjeg širenja bolesti.

Masovni zahvati ne mogu se provoditi na farmama koje nemaju odgovarajuće uvjete za postoperativno održavanje životinja (teladi se ne mogu kastrirati ako se drže u gnojnici do koljena).

Svaki kirurški zahvat koji uključuje opasnost po život životinje smije se izvoditi samo uz pisani pristanak zakonitog vlasnika životinje ili njegovog zastupnika (voditelj farme, privatni vlasnik životinje).

Ako je riječ o životinji koja je državno vlasništvo, onda liječnik, koji zamišlja svu potrebu za operacijom, mora inzistirati na njezinoj provedbi, a po potrebi i operirati bez čekanja pristanka.

Svaka kirurška operacija ima relativan stupanj rizika.

Rizik je zanemariv. Postojeći poremećaji ne utječu na opće stanje i ne uzrokuju poremećaje u drugim organima i tkivima. U ovu skupinu spadaju i planirane operacije.

Stupanj 2 - umjereno.

Ovo se odnosi na hitne operacije koje se ne mogu odgoditi, a životinja ima umjereno teško srčano ili respiratorno zatajenje.

Stupanj 3 - teška.

Kod bolesne životinje utvrđene su lokalne lezije vitalnih organa (infarkt miokarda, akutno respiratorno zatajenje, dijabetes).

Utvrđena dijagnoza karcinoma jednjaka apsolutna je indikacija za operaciju - to svi znaju.

Proučavanje literature pokazuje da je operabilnost pacijenata s rakom jednjaka prilično niska i, prema različitim kirurzima, varira u širokim granicama - od 19,5% (BV Petrovsky) do 84,4% (Adatz i sur.). Prosječne brojke operabilnosti u domaćoj literaturi su 47,3%. Posljedično, približno polovica pacijenata je zakazana za operaciju, a druga ne podliježe kirurškom liječenju. Koji su razlozi odbijanja operacije tako velikog broja pacijenata s karcinomom jednjaka?

Prije svega, to je odbijanje samih pacijenata od predloženog kirurškog liječenja. Gore je navedeno da postotak pacijenata koji su odbili operaciju kod različitih kirurga doseže 30 ili više.

Drugi razlog je prisutnost kontraindikacija za kiruršku intervenciju, ovisno o stanju samog već starijeg organizma. Operacija resekcije jednjaka za rak kontraindicirana je u bolesnika s organskim i funkcionalnim bolestima srca, kompliciranim poremećajima cirkulacije (teška miokardijalna distrofija, hipertenzija, arterioskleroza) i bolestima pluća (teški emfizem, bilateralna tuberkuloza), jednostrana plućna tuberkuloza nije kontraindikacija, također kao i pleuralne adhezije (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), iako one, bez sumnje, opterećuju i kompliciraju operaciju. Bolesti bubrega i jetre - nefrozonefritis s postojanom hematurijom, albuminurija ili oligurija, Botkinova bolest, ciroza - također se smatraju kontraindikacijom za kirurško liječenje raka jednjaka.

Operacija resekcije jednjaka kontraindicirana je kod oslabljenih bolesnika koji teško hodaju, jako mršavih dok se ne izvedu iz tog stanja.

Prisutnost barem jedne od navedenih bolesti ili stanja kod bolesnika s rakom jednjaka neizbježno će dovesti do njegove smrti bilo tijekom operacije resekcije jednjaka ili u postoperativnom razdoblju. Stoga su kod njih radikalne operacije kontraindicirane.

Što se tiče dobi pacijenata imenovanih za operaciju, postoje različita mišljenja. G. A. Gomzyakov prikazao je 68-godišnjeg pacijenta operiranog od raka donjeg torakalnog jednjaka. Učinjena joj je transpleuralna resekcija jednjaka s jednofaznom anastomozom u prsnoj šupljini. Nakon demonstracije F. G. Uglova, S. V. Geinatsa, V. N. Sheinisa i I. M. Talmana, sugerirano je da starija dob sama po sebi nije kontraindikacija za operaciju. Isto mišljenje dijele S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz i drugi.

Brojni autori (N. M. Amosov, V. I. Kazansky i drugi) smatraju da je dob iznad 65-70 godina kontraindikacija za resekciju jednjaka, osobito transpleuralnim putem. Smatramo da starije bolesnike s karcinomom jednjaka treba pažljivo planirati za operaciju. Potrebno je uzeti u obzir sve promjene u dobnom karakteru i općem stanju bolesnika, uzeti u obzir opseg predložene operacije, ovisno o lokalizaciji tumora, njegovoj prevalenciji i metodi kirurškog pristupa. Bez sumnje, resekcija jednjaka zbog malog karcinoma donjeg dijela jednjaka Savinykhovom metodom može se uspješno izvesti kod 65-godišnjeg bolesnika s umjerenom kardiosklerozom i emfizemom pluća, dok se resekcija jednjaka transpleuralnim pristupom kod isti pacijent može završiti nepovoljno.

Treća skupina kontraindikacija je zbog samog tumora jednjaka. Svi kirurzi priznaju da su udaljene metastaze u mozgu, plućima, jetri, kralježnici itd. apsolutna kontraindikacija za radikalnu resekciju jednjaka. Bolesnici s rakom jednjaka s udaljenim metastazama mogu se podvrgnuti samo palijativnom kirurškom zahvatu. Prema Yu. E. Berezovu, Virchowova metastaza ne može poslužiti kao kontraindikacija za operaciju. Slažemo se da se u ovom slučaju može izvesti palijativni, ali ne i radikalni kirurški zahvat.

Prisutnost ezofagealno-trahealne, ezofagealno-bronhalne fistule, perforacija tumora jednjaka u medijastinum, pluća su kontraindikacija za resekciju jednjaka, kao i promjena u glasu (afonija), što ukazuje na širenje jednjaka. tumor izvan stijenke jednjaka kada je lokaliziran u gornjem torakalnom ili, rjeđe, u srednjem torakalnom području. Operacija je kontraindicirana, prema nekim kirurzima (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva), u bolesnika sa značajno izraženom infiltracijom medijastinuma tumorom, utvrđenom rendgenskim pregledom.

Ova skupina kontraindikacija, ovisno o opsegu tumora jednjaka, određena je tehničkom nemogućnošću resekcije jednjaka zbog klijanja karcinoma u susjedne neoperabilne organe ili uzaludnosti operacije zbog opsežnih metastaza.

Svi ostali pacijenti koji nemaju kontraindikacija podvrgavaju se operaciji s nadom resekcije jednjaka. Međutim, kao što se vidi iz tab. 7 (vidi zadnji stupac), resekciju jednjaka mogu izvesti ne svi operirani, ali 30-76,6%, prema različitim autorima. Tako velika razlika u navedenim brojkama, po našem mišljenju, ne ovisi toliko o aktivnosti i osobnim stavovima kirurga, kao što Yu. E. Berezov vjeruje, koliko o kvaliteti preoperativne dijagnostike. Ako pažljivo proučite pacijentove pritužbe, povijest razvoja njegove bolesti, podatke kliničkih i radiografskih studija, uzimajući u obzir lokalizaciju tumora, njegovu proširenost duž jednjaka i medijastinalnu infiltraciju, tada je u većine bolesnika moguće ispravno odrediti stadij raka jednjaka prije operacije. Pogreške su moguće uglavnom r, ali zbog neprepoznatih metastaza prije operacije ili podcjenjivanja stadija procesa, što dovodi do probnih operacija.

Kada se utvrdi stadij karcinoma jednjaka, tada su indikacije jasne. Svi bolesnici s karcinomom jednjaka u stadiju I i II podliježu resekciji jednjaka. Što se tiče bolesnika s III stadijem raka jednjaka, pitanje resekcije jednjaka rješavamo na sljedeći način. Ako nema multiplih metastaza u medijastinumu, malom omentumu i uzduž lijeve želučane arterije, tada treba učiniti resekciju jednjaka u svim onim slučajevima kada je to tehnički moguće učiniti, tj. tumor nije proklijao u želučanu arteriju. dušnik, bronhi, aorta, žile korijena pluća.

Gotovo svi kirurzi pridržavaju se ove taktike, a ipak se resektabilnost, tj. broj pacijenata koji uspiju izvršiti resekciju jednjaka, kreće od 8,3 do 42,8% (vidi tablicu 7) u odnosu na sve primljene u bolnicu. U prosjeku, operabilnost je 47,3%, resektabilnost - 25,7%. Dobivene brojke bliske su prosječnim podacima Yu. E. Berezova i M. S. Grigorieva. Stoga se trenutno oko jedan od 4 bolesnika s rakom jednjaka koji traže kiruršku pomoć može podvrgnuti resekciji jednjaka.

U bolničkoj kirurškoj klinici nazvanoj po A. G. Savinu Tomskog medicinskog instituta od 1955. godine korištene su različite operacije za resekciju jednjaka kod raka, ovisno o indikacijama. Indikacije za primjenu pojedine metode temelje se na lokalizaciji tumora i stupnju njegove raširenosti.

1. Pacijenti s rakom jednjaka stadija I i II, s lokalizacijom tumora u torakalnoj regiji, resektiraju jednjak prema Savinykh metodi.

2. U slučaju karcinoma gornjeg i srednjeg torakalnog dijela jednjaka, stadij III, kao i kada se tumor nalazi na granici srednjeg i donjeg odjela, izvodi se resekcija jednjaka prema Dobromyslov-Toreku. metoda kroz pristup s desne strane. U budućnosti, nakon 1-4 mjeseca, izvodi se retrosternalno-prefascijalna ezofagoplastika tankog crijeva.

3. U stadiju III karcinoma jednjaka s lokalizacijom tumora u donjoj torakalnoj regiji, razmatramo parcijalnu resekciju jednjaka kombiniranim abdomino-torakalnim pristupom s jednofaznom ezofagealno-želučanom ili ezofago-intestinalnom anastomozom u prsnoj šupljini ili resekcijom. jednjaka metodom Savinykh, prema indikacijama.

Apsolutni - šok (ozbiljno stanje tijela, blizu terminala), osim hemoragijskog s kontinuiranim krvarenjem; akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularni inzult (moždani udar), osim metoda kirurške korekcije ovih stanja, te prisutnost apsolutnih indikacija (perforirani ulkus dvanaesnika, akutni apendicitis, strangulirana kila)

Relativna - prisutnost popratnih bolesti, prvenstveno kardiovaskularnog sustava, dišnog sustava, bubrega, jetre, krvnog sustava, pretilosti, dijabetes melitusa.

Preliminarna priprema kirurškog polja

Jedan od načina za sprječavanje kontaktne infekcije.

Prije planiranog zahvata potrebno je provesti potpunu sanaciju. Da biste to učinili, navečer prije operacije, pacijent se treba tuširati ili okupati, staviti čisto donje rublje; uz to se mijenja i posteljina. Ujutro na dan operacije medicinska sestra suhom metodom brije dlake na području nadolazeće operacije. To je neophodno, budući da prisutnost kose uvelike komplicira liječenje kože antisepticima i može doprinijeti razvoju zaraznih postoperativnih komplikacija. Brijanje bi trebalo biti obavezno na dan operacije, a ne prije. Prilikom priprema za hitnu operaciju obično se ograničavaju samo na brijanje dlaka na području operacije.

"Prazan trbuh"

Kod punog želuca nakon anestezije sadržaj iz njega može početi pasivno otjecati u jednjak, ždrijelo i usnu šupljinu (regurgitacija), a odatle s disanjem ulaziti u grkljan, dušnik i bronhalno stablo (aspiracija). Aspiracija može uzrokovati asfiksiju - začepljenje dišnih putova, što će bez hitnih mjera dovesti do smrti bolesnika ili najtežu komplikaciju - aspiracijsku upalu pluća.

Probava

Prije planirane operacije pacijentima je potrebno učiniti klistir za čišćenje kako kod opuštanja mišića na operacijskom stolu ne bi došlo do nevoljne defekacije Prije hitnih operacija nije potrebno raditi klistir – za to nema vremena, a ovo postupak je težak za pacijente u kritičnom stanju. Nemoguće je izvesti klistir tijekom hitnih operacija akutnih bolesti trbušnih organa, jer povećanje tlaka unutar crijeva može dovesti do puknuća njegove stijenke, čija se mehanička čvrstoća može smanjiti zbog upalnog procesa.

Pražnjenje mjehura

Za to je pacijent sam mokrio prije operacije. Potreba za kateterizacijom mjehura je rijetka, uglavnom tijekom hitnih operacija. To je potrebno ako je stanje bolesnika teško, ako je bez svijesti ili kada se izvode posebne vrste kirurških intervencija (kirurgija na zdjeličnim organima).

Premedikacija- uvođenje lijekova prije operacije. Potrebno je spriječiti neke komplikacije i stvoriti najbolje uvjete za anesteziju. Premedikacija prije planiranog zahvata uključuje davanje sedativa i hipnotika noć prije zahvata i davanje narkotičkih analgetika 30-40 minuta prije početka. Prije hitne operacije obično se daje samo narkotički analgetik i atropin.

Stupanj rizika operacije

U inozemstvu se obično koristi klasifikacija Američkog društva anesteziologa (ASA) prema kojoj se stupanj rizika određuje na sljedeći način.

Planirana operacija

I stupanj rizika - praktički zdravi pacijenti.

II stupanj rizika - lake bolesti bez funkcionalnog oštećenja.

III stupanj rizika - teške bolesti s disfunkcijom.

IV stupanj rizika - ozbiljne bolesti, u kombinaciji s operacijom ili bez nje, ugrožavaju život pacijenta.

V stupanj rizika - možete očekivati ​​smrt pacijenta unutar 24 sata nakon operacije ili bez nje (na umoru).

hitna operacija

VI stupanj rizika - pacijenti 1.-2. kategorije, hitno operirani.

VII stupanj rizika - pacijenti 3-5 kategorije, hitno operirani.

Prikazana ASA klasifikacija je prikladna, ali se temelji samo na težini početnog stanja pacijenta.

Klasifikacija stupnja rizika operacije i anestezije koju preporučuje Moskovsko društvo anesteziologa i reanimacije (1989.) čini se najcjelovitijom i najjasnijom (tablica 9-1). Ova klasifikacija ima dvije prednosti. Prvo, procjenjuje se opće stanje pacijenta i volumen, priroda kirurške intervencije, kao i vrsta anestezije. Drugo, osigurava objektivan sustav bodovanja.

Među kirurzima i anesteziolozima postoji mišljenje da pravilna prijeoperacijska priprema može za jedan stupanj smanjiti rizik operacije i anestezije. S obzirom da se vjerojatnost razvoja ozbiljnih komplikacija (sve do smrti) progresivno povećava s povećanjem stupnja operativnog rizika, to još jednom naglašava važnost kvalificirane prijeoperacijske pripreme.

Indikacije za operaciju Fallotove tetrade zapravo su apsolutne. Svi bolesnici podliježu kirurškom liječenju, osobito u dojenčadi i bolesnika s cijanozom, kirurški zahvat ne treba odgađati. Cijanoza, najoštrija hipertrofija desne klijetke srca, kontinuirane promjene u anatomiji desne klijetke, njezinom izlaznom dijelu, u strukturi pluća - sve to zahtijeva moguću ranu kiruršku intervenciju, prvenstveno kod male djece. Ako defekt teče s izraženom cijanozom, čestim dispneja-cijanotičnim napadima, poremećajima u općem razvoju, indicirana je hitna operacija.

Kontraindikacije za operaciju su anoksična kaheksija, teška srčana dekompenzacija, teške popratne bolesti.

Metode kirurških intervencija

U kirurškoj korekciji Fallotove tetrade široko se koristi njezina radikalna korekcija, kao i palijativne operacije za određene indikacije.

Smisao palijativnih operacija (postoji više od 30 vrsta) leži u stvaranju intersustavnih anastomoza kako bi se uklonio nedostatak protoka krvi u plućnoj cirkulaciji.

Palijativne operacije omogućuju bolesniku da preživi kritično razdoblje, eliminiraju totalnu arterijsku hipoksemiju, povećavaju srčani indeks i pod određenim uvjetima doprinose rastu trupa i grana plućne arterije. Povećava se protok krvi u plućima

naravno - dijastolički tlak u lijevoj klijetki, čime se pridonosi njegovom razvoju prije radikalne korekcije defekta.

Palijativna premosnica poboljšava kapacitivno-elastična svojstva plućnog arterijskog korita s povećanjem elastičnosti plućnih žila.

Među palijativnim operacijama premosnice najčešće su:

1. subklavijalno - plućna anastomoza po Blelocku - Taussigu (l 945.) (Nobelova nagrada 1948.). Klasičan je i najčešće se koristi u klinici. Za njegovu primjenu koriste se sintetičke linearne proteze Gore - Tech

2. anastomoza između uzlazne aorte i desne grane plućne arterije (Coogy - Waterston, 1962.) To je intraperikardijalna anastomoza između stražnjeg zida uzlazne aorte i prednje stijenke desne grane plućne arterije.

3. anastomoza između trupa plućne arterije i aorte (Potts - Smith - Gibson, 1946.)

Kod izvođenja premosnica važan zadatak je stvaranje odgovarajuće veličine anastomoze, budući da je stupanj smanjenja arterijske hipoksemije proporcionalan količini plućnog krvotoka. Velika veličina anastomoze brzo dovodi do razvoja plućne hipertenzije i. i male - do njegove brze tromboze, stoga je optimalna veličina anastomoze 3-4 mm u promjeru.

Operacije se rade na kucajućem srcu, pristup - prednje-lateralna lijevostrana torakotomija u 3. - 4. interkostalnom prostoru.

Trenutno se palijativne operacije smatraju fazom kirurškog liječenja bolesnika s teškim oblicima defekta. Oni nisu samo nužna mjera, već i pripremaju pacijenta za radikalnu korekciju defekta. Međutim, pozitivan učinak palijativne kirurgije nije trajan. S povećanjem trajanja intersistemskih anastomoza, apsolutno je pouzdano zabilježeno pogoršanje stanja pacijenata. To je povezano s razvojem hipofunkcije ili tromboze anastomoze, s razvojem deformacije grane plućne arterije na strani anastomoze, često s pojavom plućne hipertenzije, mogućom manifestacijom bakterijskog endokarditisa, progresijom plućne stenoze do razvoja okluzije izlaznog trakta iz desne klijetke. To dovodi do povećanja cijanoze, produbljivanja policitemije i smanjenja zasićenja arterijske krvi kisikom. S vremenom se postavlja pitanje druge palijativne operacije ili radikalne intervencije, a ove manifestacije su indikacije za njihovu provedbu.

Primjena endovaskularne kirurgije (balonska angioplastika, stentiranje, bougienage rezidualnih stenoza) postala je od posebne važnosti u pripremi bolesnika u svim fazama kirurškog liječenja defekta, osobito posljednjih godina.

u razini ušća anastomoze, uklanjanje stenoze valvule pulmonalne arterije, embolizacija velikih aorto-pulmonalnih kolateralnih anastomoza (BALKA).

Radikalna korekcija TF-a, inicijalno i nakon palijativne operacije, složen je, ali učinkovit kirurški zahvat. Trenutno je naglasak u kirurškom liječenju TF-a pomaknut prema radikalnim kirurškim intervencijama u ranijoj dobi, uključujući neonatalno razdoblje, zbog razvoja i poboljšanja metoda za osiguranje sigurnosti operacije na otvorenom srcu (anesteziologija, EK, kardioplegija, intenzivna njega i reanimacija).

Radikalna korekcija TF sastoji se u uklanjanju stenoze ili rekonstrukciji izlaznog trakta desne klijetke i zatvaranju defekta ventrikularnog septuma. U slučajevima prethodno nametnute intersistemske anastomoze - njezina eliminacija na samom početku operacije prije spajanja aparata srce-pluća izolacijom i vezivanjem ili šivanjem anastomoze iz lumena odgovarajuće plućne arterije.

Radikalna operacija izvodi se u uvjetima hipotermičke kardiopulmonalne premosnice (28-30 stupnjeva), farmakohladne ili krvne kardioplegije.

Uklanjanje stenoze izlaznog trakta iz desne klijetke: u 90 - 95% slučajeva postoji potreba za proširenjem izlaznog odjeljka desne klijetke, pa je indicirana njegova longitudinalna ventrikulotomija. Infundibularna stenoza desne klijetke je revidirana, hipertrofirani mišići su široko izrezani. Valvularna stenoza se eliminira disekcijom sraslih listića duž komisura. S oštro promijenjenim ventilom, elementi potonjeg su izrezani. Za proširenje izlazne sekcije koriste se ksenoperikardijalni flasteri s implantiranim monokuspom, čije dimenzije variraju (br. 14 - br. 18) u svakom slučaju.

Zatvaranje defekta ventrikularnog septuma. Kod TF je češći perimembranozni, a rjeđe subaortalni VSD, koji se zatvara sintetskim ili ksenoperikardijalnim flasterom, fiksirajući ga za rubove defekta kako zasebnim šavovima u obliku slova U na teflonskim jastučićima, tako i kontinuiranim šavom.

Kako se procjenjuje primjerenost ispravljanja nedostataka? U tu svrhu mjeri se tlak u ulaznom i izlaznom dijelu desne klijetke, u trupu i desnoj plućnoj arteriji. Adekvatnost korekcije procjenjuje se omjerom sistoličkog tlaka u desnoj i lijevoj klijetki. Ne smije biti veći od 0,7. Visoki rezidualni tlak u desnom ventrikulu dramatično povećava postoperativni mortalitet.

Adekvatno izvedena radikalna korekcija defekta omogućuje normalizaciju intrakardijske hemodinamike, povećanje fizičke

radne sposobnosti i već godinu dana nakon operacije do 75% - 80% norme za zdravu djecu.

Nedavne studije pokazuju da se čak i uz dobre rezultate dugoročno otkriva latentno zatajenje srca, zbog dugotrajne arterijske hipoksemije koja utječe na delikatne strukture u vitalnim organima (osobito u kardiomiocitima). Iz ovoga proizlazi važan praktični zaključak da djecu treba operirati u ranoj dobi, u svakom slučaju do dvije godine. Nezadovoljavajući rezultati operacije su zbog nepotpune korekcije defekta, rekanalizacije VSD-a, hipertenzije u sustavu plućne arterije.

Indikacije za rad određuju njegovu hitnost i mogu biti vitalni (vitalni), apsolutni i relativni:

$ Vitalne indikacije za operaciju – bolesti ili ozljede kod kojih i najmanje odgađanje ugrožava život bolesnika. Takvi se zahvati izvode hitno, odnosno nakon minimalnog pregleda i pripreme pacijenta (ne više od 2-4 sata od trenutka prijema). Vitalne indikacije za operaciju javljaju se u sljedećim patološkim stanjima:

¾ Asfiksija;

¾ Kontinuirano krvarenje: s oštećenjem unutarnjeg organa (jetra, slezena, bubreg, jajovod s razvojem trudnoće u njemu, itd.), Srce, velike žile, s čir na želucu i dvanaesniku itd .;

¾ Akutne bolesti trbušnih organa upalne prirode (akutni apendicitis, strangulirana kila, akutna intestinalna opstrukcija, perforacija čira na želucu ili crijevu, tromboembolija itd.), prepuna rizika od razvoja peritonitisa ili gangrene organa tijekom tromboembolije ;

¾ Gnojno-upalne bolesti (apsces, flegmona, gnojni mastitis, akutni osteomijelitis i dr.) koje mogu dovesti do razvoja sepse.

$ Apsolutne indikacije za operaciju - bolesti kod kojih je potrebno vrijeme za razjašnjenje dijagnoze i temeljitiju pripremu bolesnika, ali dugo odgađanje operacije može dovesti do stanja koje ugrožava život bolesnika. Ovi se zahvati izvode hitno nakon nekoliko sati ili dana (obično unutar 24-72 sata od prijeoperativnog razdoblja. Dugo odgađanje operacije u takvih bolesnika može dovesti do metastaza tumora, opće mršavosti, zatajenja jetre i drugih komplikacija. Takve bolesti uključuju:

¾ maligni tumori;

¾ stenoza pilorusa;

¾ opstruktivna žutica, itd.;

$ Relativne indikacije za operaciju - bolesti koje ne predstavljaju prijetnju životu pacijenta. Ovi zahvati se izvode planski nakon temeljitog pregleda i pripreme u vrijeme koje odgovara pacijentu i kirurgu:

¾ Varikozne vene površnih vena donjih ekstremiteta;

¾ Benigni tumori, itd.

Razotkrivanje kontraindikacije predstavlja značajne poteškoće, budući da svaka operacija i anestezija predstavljaju potencijalnu opasnost za pacijenta, a ne postoje jasni klinički, laboratorijski i posebni kriteriji koji procjenjuju težinu stanja pacijenta, nadolazeću operaciju i odgovor pacijenta na anesteziju.

Kirurški zahvat mora se odgoditi neko vrijeme u slučajevima kada je opasniji od same bolesti ili postoji rizik od postoperativnih komplikacija. Većina kontraindikacija je privremena i relativna.

Apsolutne kontraindikacije za operaciju:

¾ terminalno stanje bolesnika;

Relativne kontraindikacije za operaciju (bilo koja popratna bolest):

¾ Srčana, respiratorna i vaskularna insuficijencija;

¾ šok;

¾ Infarkt miokarda;

¾ Hod;

¾ Tromboembolijska bolest;

¾ Zatajenje bubrega - jetre;

¾ Teški metabolički poremećaji (dekompenzacija dijabetes melitusa);

¾ Pre-komatozno stanje; koma;

¾ Teška anemija;

¾ Teška anemija;

¾ uznapredovali oblici zloćudnih tumora (stadij IV) itd.

Uz vitalne i apsolutne indikacije, relativne kontraindikacije ne mogu spriječiti hitan ili hitan operativni zahvat nakon odgovarajuće predoperacijske pripreme. Planirane operacije poželjno je provoditi nakon odgovarajuće predoperacijske pripreme. Poželjno je provesti planirane kirurške intervencije nakon uklanjanja svih kontraindikacija.

Čimbenici koji određuju operativni rizik su dob bolesnika, stanje i funkcija miokarda, jetre, pluća, bubrega, gušterače, stupanj pretilosti i dr.

Postavljena dijagnoza, indikacije i kontraindikacije omogućuju kirurgu da riješi pitanja hitnosti i opsega kirurške intervencije, metode anestezije, preoperativne pripreme pacijenta.

Pitanje 3: Priprema bolesnika za planirane operacije.

Planirane operacije - kada je ishod liječenja praktički neovisan o vremenu izvršenja. Prije takvih intervencija, pacijent se podvrgava potpunom pregledu, operacija se izvodi na najpovoljnijoj pozadini u nedostatku kontraindikacija iz drugih organa i sustava, te u prisutnosti popratnih bolesti - nakon postizanja stupnja remisije kao rezultat odgovarajućeg prijeoperacijska priprema. Primjer: radikalna operacija nestrangulirane kile, proširenih vena, kolelitijaze, nekompliciranog čira na želucu itd.

1.Opće aktivnosti: Opće mjere uključuju poboljšanje stanja pacijenta identificiranjem i uklanjanjem što je više moguće kršenja funkcije glavnih organa i sustava. U razdoblju prijeoperacijske pripreme pažljivo se proučavaju funkcije organa i sustava te se pripremaju za kirurški zahvat. Medicinska sestra s punom odgovornošću i razumijevanjem treba se odnositi prema preoperativnoj pripremi. Izravno je uključena u pregled bolesnika i provođenje terapijskih i preventivnih mjera. Temeljna i obvezna istraživanja prije svake planirane operacije:

J Mjerenje krvnog tlaka i pulsa;

J Mjerenje tjelesne temperature;

J Mjerenje frekvencije respiratornih akata;

J Mjerenje visine i težine pacijenta;

J Izvođenje kliničke analize krvi i urina; određivanje šećera u krvi;

J Određivanje krvne grupe i Rh faktora;

J Ispitivanje izmeta na jaja glista;

J Iskaz Wassermanove reakcije (=RW);

J U starijih osoba - elektrokardiografska studija;

J Prema indikacijama - krvni test na HIV; drugi

a) priprema psihe i fizičke kondicije: stvaranje okruženja oko pacijenta koje ulijeva povjerenje u uspješan ishod operacije. Sve medicinsko osoblje treba što je više moguće eliminirati trenutke koji uzrokuju iritaciju i stvoriti uvjete koji pružaju potpuni odmor za živčani sustav i pacijenta. Za pravilnu pripremu psihe pacijenta za operaciju od velike je važnosti da se medicinske sestre pridržavaju pravila deontologije. Prije operativnog zahvata u večernjim satima, pacijentu se daje klistir za čišćenje, pacijent se higijenski kupa ili tušira i mijenja donje rublje i posteljinu. Moralno stanje pacijenata koji dolaze na operaciju značajno se razlikuje od stanja pacijenata koji su podvrgnuti samo konzervativnom liječenju, jer je operacija velika fizička i psihička trauma. Jedno "čekanje" na operaciju ulijeva strah i tjeskobu, ozbiljno potkopava snagu pacijenta. Počevši od hitne službe pa sve do operacijske dvorane, pacijent gleda i sluša sve oko sebe, uvijek je u stanju napetosti, obično se obraća nižem i srednjem medicinskom osoblju, tražeći njihovu podršku.

Zaštita živčanog sustava i psihe pacijenta od iritantnih i traumatskih čimbenika uvelike određuje tijek postoperativnog razdoblja.

Živčani sustav posebno je traumatiziran bolovima i poremećajem sna, čija je borba (propisivanje lijekova protiv bolova, tableta za spavanje, sredstava za smirenje, sedativa i drugih lijekova vrlo važna tijekom prijeoperacijske pripreme.

Za pravilnu pripremu psihe bolesnika za operaciju od velike je važnosti da se medicinske sestre pridržavaju sljedećih pravila kirurške deontologije:

¾ Prilikom ulaska pacijenta u hitnu službu potrebno mu je omogućiti mirnu komunikaciju s rodbinom koja ga prati;

¾ Dijagnozu bolesti bolesniku treba priopćiti isključivo liječnik koji u svakom pojedinačnom slučaju odlučuje u kojem obliku i kada to može učiniti;

¾ Pacijenta je potrebno oslovljavati imenom i patronimom ili prezimenom, ali ga ne nazivati ​​bezlično „bolesnim“;

¾ Pacijent prije operacije posebno je osjetljiv na pogled, gestu, raspoloženje, nemarno izgovorenu riječ, hvata sve nijanse intonacije medicinske sestre. Osobito oprezan treba biti razgovor tijekom planiranog kruga i obilaska koji se provodi u pedagoške svrhe. Bolesnik u ovom trenutku nije samo objekt istraživanja i podučavanja, već i subjekt koji hvata svaku riječ promatrača i učitelja. Vrlo je važno da te riječi i geste sadrže dobronamjernost, simpatiju, iskrenost, taktičnost, izdržljivost, strpljenje, toplinu. Ravnodušan stav medicinske sestre, pregovaranje osoblja o osobnim, nevažnim stvarima u prisutnosti pacijenta, nepažljiv odnos prema zahtjevima i pritužbama daju pacijentu razlog da sumnja u sve daljnje mjere, alarmiraju ga. Priče medicinskog osoblja o lošem ishodu operacije, smrti i sl. imaju negativan učinak. Medicinska sestra koja obavlja termine ili pruža bilo kakvu pomoć u prisutnosti bolesnika na odjelu mora to činiti vješto, smireno i samopouzdano kako kod bolesnika ne bi izazivala tjeskobu i nervozu;

¾ Povijest bolesti i dijagnostički podaci trebaju biti pohranjeni na takav način da ne mogu postati dostupni pacijentu; medicinska sestra mora biti čuvar medicinske (liječničke) tajne u najširem smislu riječi;

¾ Kako bi pacijenta odvratili od misli o njegovoj bolesti i nadolazećoj operaciji, medicinska sestra bi ga trebala posjećivati ​​što je češće moguće i, ako je moguće, uključiti ga u razgovore daleko od medicine;

¾ Medicinsko osoblje treba osigurati da u bolničkom okruženju koje okružuje pacijenta ne postoje čimbenici koji ga iritiraju i plaše: pretjerana buka, zastrašujući medicinski posteri, natpisi, šprice s tragovima krvi, krvave gaze, vata, plahte, maramice, maramice , organ ili njegovi dijelovi itd.;

¾ Medicinska sestra mora strogo pratiti strogo poštivanje nozokomijalnog režima (poslijepodnevni odmor, spavanje, vrijeme spavanja itd.);

¾ Medicinsko osoblje treba posvetiti posebnu pozornost svom izgledu, s obzirom da neuredan, nemaran izgled uzrokuje sumnju pacijenta u točnost i uspjeh operacije;

¾ U razgovoru s pacijentom prije operacije, operaciju mu ne treba predstavljati kao nešto lako, a istovremeno ga ne treba plašiti rizičnost i mogućnost nepovoljnog ishoda. Potrebno je mobilizirati pacijentovu snagu i vjeru u povoljan ishod intervencije, otkloniti strahove povezane s izopačenim predodžbama o nadolazećim bolnim osjećajima tijekom i nakon operacije, prijaviti postoperativnu bol. Medicinska sestra se pri objašnjavanju mora pridržavati istog tumačenja koje je dao liječnik, inače pacijent prestaje vjerovati medicinskom osoblju;

¾ Medicinska sestra mora pravovremeno i savjesno ispunjavati propise liječnika (uzimanje testova, dobivanje rezultata istraživanja, propisivanje lijekova, priprema pacijenta itd.), Nedopustivo je poslati pacijenta s operacijskog stola na odjel zbog njegove nepripremljenosti zbog krivnja medicinskog osoblja; medicinska sestra mora zapamtiti da je dojenje noću od posebne važnosti, jer noću gotovo da nema vanjskih podražaja. Bolesnik ostaje sam sa svojom bolešću i, naravno, sva njegova osjetila se izoštravaju. Stoga briga za njega u ovo doba dana ne bi trebala biti ništa manje temeljita nego tijekom dana.

2.Specifični događaji: to uključuje aktivnosti usmjerene na pripremu organa na kojima će se izvršiti operacija. Odnosno, provode se brojne studije vezane uz operaciju ovog organa. Na primjer, tijekom operacije srca provodi se sondiranje srca, tijekom operacije pluća - bronhoskopija, tijekom operacija želuca - analiza želučanog soka i fluoroskopija, fibrogastroskopija. Uoči večeri ujutro, sadržaj želuca se uklanja. Uz zagušenje u želucu (stenoza pilorusa), ispere se. Istodobno se daje klistir za čišćenje. Prehrana pacijenta dan prije operacije: običan doručak, lagani ručak i slatki čaj za večeru.

Prije operacije za bilijarnog trakta potrebno je posebnim metodama (ultrazvukom) pregledati žučni mjehur, gušteraču i žučne vodove te laboratorijski ispitati funkcije ovih organa i izmjenu žučnih pigmenata.

Na opstruktivna (mehanička) žutica prestaje dotok žuči u crijeva, poremećena je apsorpcija tvari topivih u mastima, u koje spada i vitamin K. Njegov nedostatak dovodi do manjka faktora zgrušavanja, što može uzrokovati teška krvarenja. Stoga se prije operacije bolesniku s opstruktivnom žuticom daje vitamin K ( vikasol 1% - 1 ml), otopina kalcijevog klorida, krv za transfuziju, njezine komponente i pripravci.

Prije operacije na debelom crijevu za prevenciju endogene infekcije vrlo je važno temeljito očistiti crijeva, ali pritom bolesnik, često omršav i dehidriran osnovnom bolešću, ne smije gladovati. Dobiva posebnu dijetu koja sadrži visokokaloričnu hranu, bez toksina i tvari koje stvaraju plinove. Budući da je predviđena operacija s otvaranjem debelog crijeva, kako bi se spriječila infekcija, pacijenti počinju uzimati antibakterijske lijekove tijekom pripremnog razdoblja ( kolimicin, polimiksin, kloramfenikol i tako dalje.). Post i imenovanje laksativa pribjegavaju se samo prema indikacijama: zatvor, nadutost, nedostatak normalne stolice. Večer prije operacije i ujutro pacijentu se daje klistir za čišćenje.

Za operacije u tom području rektum i anus(kod hemoroida, analnih fisura, paraproktitisa i dr.) također je potrebno temeljito očistiti crijeva, budući da se u postoperativnom razdoblju stolica umjetno zadržava u crijevima 4-7 dana.

Anketirati odjele debelo crijevo pribjegavaju radiopačnim (barijev prolaz, irigoskopija) i endoskopskim (sigmoidoskopija, kolonoskopija) studijama.

Bolesnici s vrlo velikim, dugotrajnim kile prednjeg trbušnog zida. Tijekom operacije, unutarnji organi koji se nalaze u hernijalnoj vrećici guraju se u trbušnu šupljinu, što je popraćeno povećanjem intraabdominalnog tlaka, pomakom i visokim položajem dijafragme, što komplicira rad srca i respiratorne ekskurzije pluća. Kako bi se spriječile komplikacije u postoperativnom razdoblju, pacijent se postavlja na krevet s podignutim krajem nogu, a nakon što se sadržaj hernialne vrećice smanji, na područje hernialnog otvora stavlja se zatezni zavoj ili vrećica s pijeskom. Tijelo se "privikava" na nove uvjete visokog položaja dijafragme, na povećano opterećenje srca.

Posebni trening na udovima svodi se na čišćenje kože od onečišćenja kupkama s toplom i slabom antiseptičkom otopinom (0,5% otopina amonijaka, 2-4% otopina natrijevog bikarbonata itd.).

Ostale bolesti i operacije zahtijevaju odgovarajuće posebne studije i predoperativnu pripremu, često na specijaliziranom kirurškom odjelu.

¾ Priprema kardiovaskularnog sustava:

Pri prijemu - pregled;

Izvođenje općeg krvnog testa

Biokemijska analiza krvi i, ako je moguće, normalizacija pokazatelja

Mjerenje otkucaja srca i krvnog tlaka

Uklanjanje EKG-a

Uzimanje u obzir gubitka krvi - priprema krvi, njeni pripravci

Instrumentalne i laboratorijske metode istraživanja (ultrazvuk srca).

¾ Priprema dišnog sustava:

· Prestati pušiti

Uklanjanje upalnih bolesti gornjeg dišnog trakta.

Provođenje alkotestova

Podučavanje bolesnika kako pravilno disati i kašljati, što je važno za prevenciju upale pluća u postoperativnom razdoblju

· RTG prsnog koša ili RTG.

¾ Gastrointestinalna priprema

Sanacija usne šupljine

Ispiranje želuca

Usisavanje sadržaja želuca

Obroci prije operacije

¾ Priprema genitourinarnog sustava:

Normalizacija rada bubrega;

· Provesti studije bubrega: testovi urina, određivanje rezidualnog dušika (kreatinin, urea, itd.), Ultrazvuk, urografija, itd. Ako se otkrije patologija u bubrezima ili u mjehuru, provodi se odgovarajuća terapija;

· Za žene je prije operacije obavezan ginekološki pregled, a po potrebi i liječenje. Planirane operacije tijekom menstruacije se ne provode, jer ovih dana postoji pojačano krvarenje.

¾ Imunitet i metabolički procesi:

Poboljšanje imunobioloških resursa pacijentovog tijela;

Normalizacija metabolizma proteina;

· Normalizacija ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže.

¾ Pokrivači kože:

Identifikacija kožnih bolesti koje mogu uzrokovati ozbiljne komplikacije u postoperativnom razdoblju, sve do sepse (furunkuloza, pioderma, zaražene abrazije, ogrebotine itd.). Priprema kože zahtijeva eliminaciju ovih bolesti. Uoči operacije pacijent se higijenski kupa, tušira, mijenja donje rublje;

· Operacijsko polje se priprema neposredno prije operacije (1-2 sata prije) jer se posjekotine i ogrebotine koje mogu nastati tijekom brijanja mogu upaliti kroz dulje vrijeme.

Uoči operacije pacijenta pregledava anesteziolog, koji određuje sastav i vrijeme premedikacije, potonja se provodi, u pravilu, 30-40 minuta prije operacije, nakon što je pacijent mokrio, uklonjene proteze (ako postoje), kao i kao i druge osobne stvari.

Bolesnik se pokriven plahtom doprema na kolicima prvo u operacijsku jedinicu, u čijem predvorju se prenosi na kolica operacijske sale. U predoperativnoj sali pacijentu se na glavu stavi čista kapa, a na noge čiste navlake za cipele. Prije dovođenja bolesnika u operacijsku dvoranu medicinska sestra treba provjeriti jesu li tamo uklonjeni krvavi rublje, zavoji i instrumenti od prethodne operacije.

Povijest bolesti, rendgenske snimke pacijenta dostavljaju se istovremeno s pacijentom.