Лекция на тема: "Облитериращи заболявания на артериите". Катедра по хирургия. Симптоми на облитериращ ендартериит. Анатомични и физиологични данни. Анатомия на артерията

МЕТОДИЧЕСКИ УКАЗАНИЯ

на практическо занятие по болнична хирургия за студенти от Стоматологичния факултет на тема:

« Облитериращи заболявания на артериите.».

1. Уместност на темата

Оклузивните заболявания на съдовете на долните крайници са едни от най-честите патологични процеси в периферната артериална системачовек. Хроничната артериална недостатъчност на крайниците се проявява с различни органични и функционални артериопатии, чиято природа днес, както и преди много години, остава малко проучена. Липсата на общоприети възгледи за етиологията и патогенезата на оклузивните заболявания на съдовете на крайниците предопредели разнообразието от подходи към класификацията, методите за изследване на пациентите и доведе до огромен брой методи за консервативно и хирургично лечение на това заболяване. Много пациенти стават инвалиди поради критична исхемия и ампутация на крайници.

3. Цели на урока:

3.1. Общи цели : Запознайте се със съвременната дефиниция на патологията и нейното разпространение сред населението на Украйна.

3.2. образователни цели: Да се ​​​​запознае с приноса на местните учени в изследването на проблема /А.А. Шалимов, Н.Ф. Дрюк., И.И. Сухарев., Б.В. Петровски/ и разработването на най-новите методи за диагностика и лечение; да може да обясни на пациента за неговото състояние и да го убеди в необходимостта от лечение, включително операция.

3.3. Конкретни цели:

зная:


• анатомична структура и функционални характеристикиартериите на долните крайници;

  общи данни за честотата на тази патология и нейните усложнения;

  клинично протичане и симптоми различни формиоклузии;

  класификация на оклузивни заболявания на съдовете на долните крайници;

  методи на изследване на болните /общоклинични и специални/;

  индикации за консервативно и хирургично лечение на болните;

  методи за хирургично лечение;

  въпроси на работоспособността, инвалидността и рехабилитацията.

3.4. Въз основа на теоретични знания по темата:

—да може да:

1.
Да овладее метода за обективно изследване на пациенти с оклузивни заболявания;

1. Усвоява методите за проверка и идентифициране на основните симптоми /функционални тестове/.

3. Артикулирайте клинична диагнозаспоред настоящата класификация.

3.1. Графика на логическата структура на урока.

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА АРТЕРИИТЕ.

Анатомични и физиологични данни. Анатомия на артериите.

Клонове на коремната аорта

париетални клонове на коремната аорта, rami parietalis , сдвоени, освен а. sacralis mediana . Висцералните клони се делят на чифтни и нечифтни.
Нечифтни висцерални клонове:

аз .Truncus coeliacus се отклонява на нивото на XII гръден прешлен, над горния ръб панкреас се разделя на 3 клона: a.gastrica sinistra, a. hepatica communis и а. лиеналис.
- A. стомашна синистра дава разклонения на стомаха и pars abdominalis хранопровод .
- A. hepatica communis връща обратно а. gastroduodenalis , и под име a. hepatica propria навлиза в портата на черния дроб, където се разделя на Рамус Декстър и Рамус зловещ; от r. декстър тръгва а. cistica . от а. hepatica communis или propria тръгва а. gastrica dextra . споменато по-горе а. gastroduodenalis се разделя на два клона: а. gastroepiploica dextra и а.а. pancreaticoduodenales superiores. - A. lienalis връща обратно rami pancreatici , а. gastroepiploica sinistra, a.a. gastricae breves; последните образуват артериален пръстен около стомаха. Близо до вратата на далака а. лиеналис се разделя на 5-8 крайни клона.
II.
А. mesenterica superior дава клонове: а. pancreaticoduodenalis inferior; а.а. intestinales (10-16) разклонения; а. илеоколика, което дава а. апендикуларис; а. колика декстра, който се разделя на два клона - възходящ и низходящ; а. colica media, се разделя на десен и ляв клон, които анастомозират с а. Колика декстра и а. колики синистра съответно.
III. A. mesenterica inferior дава клонове:
- а. colica sinistra, който е разделен на две части: възходяща и низходяща;
— а.а. сигмоидни;
- а. rectalis superior.
Сдвоени висцерални клони
1. A. suprarenalis media.
2. A. renalis дава клон на долната част на надбъбречната жлеза (a. suprarenalis inferior) и клон към уретерите. На портата на бъбрека а. renalis разделя най-честите на три клона.
3. A. testicularis (сред жените а. яйчник) .
Париетални клонове на коремната аорта

— A. phrenica inferior кръвоснабдяване на диафрагмата; дава малко а.
suprarenalis superior .
— А.а. lumbales , най-често по 4 от всяка страна.
- A. sacralis mediana .
– A. iliac communis представлява крайните разклонения на аортата; разделена на а. вътрешна и външна илична .
Артериите на долния крайник

A.femoralis е продължение на ствола на външната илиачна артерия. клонове а. femoralis: 1. A. epigastrica seperficialis.
2. A. circumflexa ilium superficialis.
3.A.a. pudendae externae.
4. A. profunda femoris , което дава клонове:
- а. circumflexa femoris medialis, който дава разклонения на м. гребенен мускул, адукторни мускули на бедрото на тазобедрената става;
- а. circumflexa femoris lateralis, който се разделя на р.р. възходящи и низходящи;
— а.а. perforantes , - по-често има три от тях: първият дава а. diaphyseos femoris superior , трето - a.diaphyseos femoris inferior.
5.Rami musculares.
6. A. род низходящ.

Поплитеална артерия.
A. poplitea - директно продължение на феморалната артерия; е разделен на крайни клонове - а.а. tibialis anterior и posterior . В хода си дава разклонения:
— А.а. genus superior lateralis et medialis образуват артериалната мрежа на колянната става.
— А.а. род inferiores lateralis et medialis.
- A. род media , който се разклонява в кръстните връзки.
A. tibialis anterior има клонове:
1. A. recurrens tibialis posterior .
2. A. recurrens tibialis anterior.
3.A.a. malleolares anteriores medialis et lateralis които участват в обучението rete malleolare mediale и laterale . Директно продължение а. tibialis anterior на крака е a.dorsalis pedis.
A. tibialis posterior дава клонове:
- а. перонея (tibularis);
- разклонения към кости, мускули, стави, кожа. На повърхността на стъпалото има още две артерии, които са край а. tibialis posterior a.a. plantares medialis et lateralis . Клоните се простират отстрани до кожата и мускулите, а.а. metatarseae plantares .
A. dorsalis pedis:

— а.а. tarseae mediales до медиалния ръб на стъпалото;
- а. tarsea lateralis;
- a.arcuata;
- а. metatarsea dorsalis prima , е разделен на два цифрови клона.
— ramus plantaris profunda , участва в образуването на свода на подметката.
Физиология на артериите

Източникът на енергия, необходим за осигуряване на движението на кръвта през съдовата система, е работата на сърцето. Съкращаването на сърдечния мускул предава енергия на кръвта, която се използва за преодоляване на еластичното съпротивление на стените на кръвоносните съдове и осигуряване на необходимата скорост на кръвния поток. Част от енергията, която се предава на кръвта, се натрупва в еластичните стени големи артериипоради разширяването им. Кинетичната енергия на деформацията на аортата осигурява непрекъснатост на кръвния поток. В зависимост от изпълняваната функция, съдовете могат да бъдат разделени на 5 групи:
1. Амортисьори или основни (аорта и големи артерии).
2. Резистивни или съпротивителни съдове (малки артерии, артериоли).
3. Обменни съдове (капиляри).
4. Шунтиране (артерио-венуларни шънтове).
5. Капацитивен (вени).
Ролята на амортизиращите съдове е да изглаждат систоличните колебания в кръвния поток, поддържайки го на постоянно ниво, както в систола, така и в диастола.
Втората, третата и четвъртата група според горната класификация образуват микроциркулаторното русло, в което кръвта изпълнява всички свои функции. Обменните процеси в микроциркулаторното легло осигуряват капиляри; основните механизми за осъществяване на този обмен са процесите на дифузия и филтрация.
Дифузията се осъществява благодарение на градиента на йонна концентрация, филтрацията и последващата реабсорбция са пасивни процеси, без използване на енергия, поради взаимодействието на хидростатичното налягане в капилярите и тъканите и онкотичното налягане в капилярите и тъканите.
Физиологичната роля на артериите е да осигурят притока на кръв, разпределението на кръвта към органите и тъканите.
Регулацията на кръвообращението може да бъде разделена на саморегулация и неврохуморална регулация. Състоянието на гладката мускулатура на съдовете се влияе от:
а) обемът на циркулиращата кръв и неговите промени;
б) метаболизъм на гладкомускулните клетки и околните тъкани;
в) нервно-мускулни импулси;
г) хуморални фактори.
Първите две групи включват феномена на Остроумов-Бейлис, пресорна диуреза, промени в количеството на кръвния поток в зависимост от нивото на метаболизма.
Неврохуморалната регулация на артериалното легло се осигурява от механизъм, който комбинира аферентни, централни и еферентни връзки.
Аферентната връзка е представена от рецепторните полета на артериите и други рецептори, централната връзка е представена от центрове в продълговатия мозък и свързани центрове в хипоталамуса, старата и новата кора.
Еферентният отдел има нервна и ендокринна част. Нервен отделвключва преганглионарни симпатикови неврони в предните рога на гръдния и лумбалния гръбначен мозък и постганглионарни неврони, разположени извън гръбначния мозък. Втората част са преганглионарните и постганглийните парасимпатикови неврони. Ендокринният отдел е представен от медулата и кортикалните слоеве на надбъбречните жлези, задната хипофизна жлеза и юкстагломеруларния апарат на бъбреците.
Ефекторните влияния, които се синтезират в сърдечно-съдовия център на продълговатия мозък, се формират в резултат на: взаимодействие и обработка на постъпващите в него нервни импулси, които носят информация от механорецептори, хеморецептори и други рецепторни полета на артериалното легло; пряко въздействие върху невроните на продълговатия мозък на кислород, въглероден диоксид и водородни йони, които се съдържат в кръвта. По-високо разположените части на мозъка също влияят върху сърдечно-съдовия център.
Регулирането на дейността на артериалните съдове може да се извърши и с участието на кожните терморецептори чрез терморегулаторните центрове на хипоталамуса.

ОБЛИТЕРИРАЩА АТЕРОСКЛЕРОЗА НА СЪДОВЕТЕ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ.

Облитериращата атеросклероза на съдовете на долните крайници е често срещано заболяване с характерна специфична лезия на артериите от еластичен и мускулно-еластичен тип под формата на фокална пролиферация на съединителната тъкан с липидна инфилтрация на интимата. В резултат на това има нарушение на кръвообращението в тъканите.
Облитериращата атеросклероза на аортата и главните съдове на долните крайници е на първо място сред другите периферни артериални заболявания. Предимно мъжете са болни след 40 години, което често води до тежка исхемия на крайниците и следователно пациентите губят работоспособността си.
Етиология и патогенеза.
Сред концепциите за развитието на атеросклерозата най-важна е теорията за холестерол-липидната инфилтрация. Основава се на промени в състава на кръвната плазма - хиперхолестеролемия, дислипопротеинемия - и нарушен пермеабилитет. артериална стена.
Класификация (по Фонтана, 1954).

1-ва степен - пълна компенсация (студенина, умора, парестезия);
2-ра степен - циркулаторна недостатъчност по време на функционално натоварване (основният симптом е интермитентно накуцване);
3-та степен - артериална недостатъчност на крайника в покой (основният симптом е постоянна или нощна болка);
4-та степен - значително изразена тъканна деструкция на дисталните крайници (язви, некроза, гангрена).
Класификация по А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1977 г.)
Нозологичната диагноза се допълва с индекси, които показват степента на исхемия, локализация и степен на оклузия.
Сегмент А (коремна аорта и илиачна артерия) е разделен на:
A 1 - стеноза или оклузия на илиачните артерии, бифуркации коремна областаорта (синдром на Лериш);
A 2 - оклузия на крайния участък на коремната аорта до нивото на устието на долната мезентериална артерия със запазено кръвообращение в него;
A 3 - стенозираща лезия на коремната аорта до нивото на устата бъбречни артериии припокриване на устието на долната мезентериална артерия;
А 4 - стенозиращ процес на ниво интраренален или надбъбречен сегмент на коремната аорта до нивото на горната мезентериална артерия със засягане на бъбречните артерии и клиничен синдром на реноваскуларна хипертония;
A 5 - стенозиращ процес на супрареналната коремна аорта и горната мезентериална артерия;
A 6 - стенозиращ процес на супрареналната коремна аорта с оклузия на коремния ствол (признаци на хронична абдоминална исхемия);
B - бедрен сегмент;
C - подколенни и тибиални
сегменти.

Клинични симптоми.

Симптоми на периодична исхемия. При пациенти с облитерираща атеросклероза на долните крайници по време на упражнения върху мускулите на краката ( бърза разходка, бягане), обикновено има прояви на недостатъчност на мускулната циркулация, така наречената "интермитентна клаудикация". Поради появата на силна болка в мускулите на крака, пациентът е принуден да спре. След няколко минути болката изчезва и той отново може да измине същото разстояние.
Постоянна болка (болка в покой) възниква при значително тежка циркулаторна недостатъчност в краката в състояние на функционална почивка. Болката е толкова силна, че не може да бъде спряна и се налага употребата на наркотични аналгетици. Те се засилват през нощта. Болният спи със спуснати крака или през деня и нощта седи със свити в коленните стави крайници. След 10-14 дни постоянно седене в седнало положение се развива подуване на краката и стъпалата. Кожата на пръстите на краката е бледа или мраморна със синкав фон, студена.
разрушителни промени дисталните крайници трябва да се считат за крайна проява на тежка тъканна исхемия. Може да се прояви като фокална некроза, трофични язви и гангрена на пръстите или краката. Развитието на такива промени се предшества от дълъг период на заболяването, с интермитентно накуцване, промени в цвета и температурата на кожата и трофични нарушения под формата на атрофия на мускулите на стъпалото и подбедрицата, косопад, дистрофия и нарушена растеж на ноктите. Некротичните промени първо, като правило, се появяват на пръстите на краката. Преди това повечето пациенти са забелязали цианоза на кожата, която не променя цвета си от повдигнатото положение на крайника.
За определяне на хронична артериална недостатъчност се извършват следните функционални тестове:
Тест на Рацов. Пациентът лежи по гръб с изправени и повдигнати под ъгъл 45 0 крака. В това положение той се препоръчва за 2 минути. правете флексионно-екстензорни движения в глезенните стави. При нарушение на артериалното кръвообращение на крайника след 5-10 секунди. появява се бледност на кожата на краката и пръстите. Пациентът е помолен да се изправи. Ако след това кожата придобие предишния си цвят или след 2-3 сек. има нейната хиперемия и след 5-6 сек. сафенозните вени са запълнени, тогава нарушенията на кръвообращението в крайниците са незначителни. Във всички останали случаи, с увеличаване на времето за пълнене, може да се говори за нарушение на кръвоснабдяването на тъканите на долните крайници.

а - ротационни движения на краката с повдигнати до 45 ° крака в легнало положение. Плантарната повърхност на стъпалото от болната страна става бледа по-рано, b-при спуснати крака, здравият крак придобива нормален цвят след 5 s и пълненето на вените настъпва след 12 s. Болното стъпало остава бледо, пълненето на вените липсва; болният крак е оцветен по-силно от здравия. Ако оцветяването и пълненето на вените се случи за повече от 30 секунди, тогава има тежък исхемичен синдром.

Чувствам се изморен (тест на Goldflam) или болка
(тест на Луис-Присик) в мускулите на долния крак, както и изтръпване на стъпалото на повдигнатия крак с натоварването е важен симптомисхемия. Появата на болка в мускулите на подбедрицата по време на движения в глезенна ставаслед 20 сек. показва разпространена оклузия на съдовете на долните крайници, след 40 сек. - средната степен на оклузивно съдово увреждане, 60 сек. - ограничена оклузия и повече от 60 сек. - частично запушване на артериите.
Тест Лениел-Лавестин. Едновременно и с еднаква сила натиснете върху симетричните части на двата крайника. Глоба Бяло петно, което се случва в този случай, се задържа след спиране на налягането за 2-4 секунди. Удължаването на това време показва забавяне на капилярната циркулация.
Ипсен тест въз основа на сравнение на температурата и интензитета на цвета на кожата. При стеснение на артериолите и разширяване на капилярите и венулите кожата е студена и цианотична. С разширение на артериолите и капилярите - топло и хиперемично, с разширяване на артериолите и стесняване на капилярите - топло и бледо.
Синдром на Leriche - оклузия на терминала на коремната аорта или общите външни илиачни артерии (тип А 1) - клинично се характеризира с появата на интермитентно накуцване и мускулни крампи на засегнатите крака (седалище, тазобедрени стави, кръст, бедра и подбедрица). При тази патология няма пулсация във всички артерии на долните крайници. Еректилната дисфункция се диагностицира при 10-20% от пациентите. Запушването на една от външните или общите илиачни артерии причинява едностранен синдром на Leriche . В този случай тези симптоми се появяват от страната на лезията.
атеросклеротичен оклузия на нивото на феморалните артерии (тип B) се характеризира с появата на интермитентно накуцване с мускулни крампи на краката и болка в коленните стави. При запушване на двете феморални артерии интермитентното накуцване се проявява чрез спазъм на мускулите на бедрата. При този вариант на патологията проявите на исхемия на долния крак и стъпалото са много по-изразени, отколкото при оклузия само на бедрената артерия.
За атеросклеротични оклузия
на
ниво на тибиалната и подколенната артерия (тип С) се характеризират с клинични прояви на интермитентно накуцване и крампи в мускулите на подбедрицата. В този случай пациентът фиксира болка на нивото на долната или средната трета на долния крак. Обективни признаци на исхемия се появяват на нивото на пръстите и долната трета на крака.

Облитериращата атеросклероза на коремната аорта и главните коремни артерии може да бъде усложнена от остра тромбоза, развитие на аневризми и гангрена.
Клинични проявления
аневризми абдоминална аорта зависят от хода на заболяването. Неусложнените форми се характеризират с триада от симптоми: тъпа, болезнена болка в корема, наличие на пулсираща маса в коремната кухина и систоличен шум над нея. Безсимптомните аневризми не достигат големи размери. Първият им признак е появата на усложнения. При заплаха от разкъсване на аневризма се наблюдава интензивна, понякога силна болка, която не може да бъде спряна дори от наркотици. Случва се локализирано по средната линия на корема, по-често от лявата страна, и излъчва към лумбалната област и перинеума. При клиничен преглед се обръща внимание на болезнено пулсиращо образувание, над което се чува систолен шум. Разкъсаната аневризма на коремната аорта е много опасно усложнение с лоша прогноза.
Остра тромбоза на главните артерии се развива на фона на съществуващите от няколко години хронични нарушения на кръвообращението на крайника. В процеса на развитие на това усложнение се появява болка в крайника, нейната интензивност постепенно се увеличава. Кожата в началото на острата оклузия е бледа, с времето се появява цианоза, цветът й става мраморен. В същото време температурата на кожата намалява, появява се нарушение на чувствителността, първо - болезнено и тактилно, а с течение на времето - и дълбоко. С развитието на некротични промени в тъканите може да се отбележи скованост и контрактура на мускулите, болка при палпация и пасивни движения, субфациален оток. В случай на ненавременно и неквалифицирано хирургични грижисъществува реална заплаха от гангрена или хронична артериална недостатъчност на засегнатия крайник.
гангрена крайник се развива с прогресивно увеличаване на тъканната исхемия. В този случай се появяват тъмносини петна, които постепенно стават тъмнокафяви. Над тях се появяват мехури, а след това язви с лек серозно-гноен секрет лоша миризма. Отокът на стъпалото се увеличава и бързо се разпространява към глезенната става и подбедрицата. Функцията на ставите е нарушена. Некрозата на пръстите преминава към тъканите на крака. Развива се синдром на интоксикация.
Лабораторни и инструментални диагностични методи.

1 Пълна кръвна картина.
2 Общ анализ на урината.

4 Коагулограма.
5 Капиляроскопия.
6 Реовазография.
7 Осцилография.
8 Аортоартериография.

9. Доплерография.
10 Термография.
11. ЕКГ.
диференциална диагноза.
Облитериращата атеросклероза на съдовете на долните крайници и таза трябва да се диференцира от облитериращ ендартериит, ишиорадикулит, диабетна невропатия, херния на Schmorl и неспецифичен аортоартериит. При облитериращ ендартериит възрастта на пациентите е до 40 години, няма пулсация на артериите на краката и подколенната артерия. На феморалната артерия пулсът е със задоволително качество. При оклузия на коремната аорта и илиачните артерии, болката в седалището (седалището) може да симулира ишиорадикулит. Но болката в задните части при пациенти с облитерираща атеросклероза се появява по време на физическо натоварване (ходене) и липсва в покой (седене, легнало положение). При ишиорадикулит болката е постоянна, не е свързана с физическа активност и не изчезва в покой. При диабетна невропатия болката притеснява пациента в покой и по време на физическо натоварване, усещане за студ или топлина, изтръпване, загуба на чувствителност в краката и пръстите, артериалната пулсация се запазва във всички сегменти. При херния на Schmorl парестезията и болката в долните крайници не са причинени от физическа активност, те са постоянни, пулсацията се запазва във всички сегменти, на рентгеновата снимка - херния на Schmorl. Неспецифичният аортоартериит е характерен за млада възраст, проявяващ се с болка в краката, периодична куцота по време на тренировка, импотентност, липса или отслабване на периферната пулсация на артериите. На ангиограмите се очертава оклузивно-стенотична лезия на инфрареналната коремна аорта на нейните висцерални и илиачни артерии (или без увреждане на последните) с добре развита колатерална циркулация. Диференциалната диагноза на облитерираща атеросклероза с облитериращ ендартериит, болест на Бюргер, болест на Рейно е представена в маса 1 .

Раздел. 1. Диференциална диагноза на облитериращ ендартериит.

Терапевтична тактика и избор на метод на лечение.
Консервативно лечение Препоръчва се при I-II степен на хронична исхемия, както и при пациенти с висок риск от усложнения и атеросклеротични лезии на артериалната система на долните крайници, които не подлежат на хирургично лечение.
Елиминирането на ангиоспазма се постига с помощта на вазодилататори (папаверин, платифилин, халидор), ганглиоблокери (бензогексоний, пентамин, димеколин), спазмолитични лекарства, които действат върху холинергичните системи (мидокалм, андекалин, депопадутин, диброфен).
Стимулирането на развитието на колатералното кръвообращение се извършва с помощта на специални упражнения, масаж, физиотерапия или подкожно инжектиране на физиологичен разтвор с 0,5% разтвор на новокаин до 400 ml върху външната повърхност на бедрото.
Подобряването на микроциркулацията се осигурява чрез назначаването на лекарства, които разширяват кръвоносните съдове и подобряват тъканния трофизъм (никотинова киселина, ксантинол, тиклид, вазопростан, трентал, солкосерил, сермион, цинаризин, реополиглюкин). Освен това могат да бъдат подходящи лекарства, насочени към нормализиране на невротрофичните и метаболитни процеси (витамини от групи В, С, Е, хормонална терапия, тестостерон пропионат, амбосекс).
Те също така използват лекарства, които влияят на атерогенезата: лекарства, които намаляват отлагането на холестерол (холестерамин); инхибиране на синтеза на холестерол-липидни комплекси (мисклерон, клофибраит); ускоряване на отстраняването на липидите от тялото (арохиден). Възможно е да се използват методи, които намаляват съдържанието на холестерол и липиди в кръвната плазма (хемо-, лимфосорбция, плазмафереза).
Лекарствата, които подобряват реологичните свойства на кръвта, имат положителен ефект: антиагреганти (камбанки, аспирин, реополиглюкин); индиректни антикоагуланти (фенилин, омефин, пелентан) и директни антикоагуланти (хепарин, фраксипарин, клексан и др.).
Физиотерапията и спа лечението (баротерапия, хипербарна кислородна терапия, лазерна терапия, магнитотерапия, течения на Бернар, радонови бани, диетична терапия и др.) В това отношение трябва да се разглеждат като активни средства.
Комплекс терапевтични меркидава възможност да се забави прогресията на атеросклеротичния процес и по този начин да се намали / или отложи / инвалидността на пациентите. В случай на неуспех консервативна терапияили появата на усложнения се използва хирургично лечение.
хирургия.

Показанията за реконструктивна хирургия се определят в зависимост от тежестта на исхемията на тъканите на крайниците, локалните промени и степента на риск от операцията. Реконструкцията на съдовете се извършва при II-III степен, понякога - IV степен на исхемия. Оценката на критериите за хирургично лечение се извършва въз основа на резултатите от аортоартериографията, ултразвуковото изследване на магистралните съдове и интраоперативната ревизия на съдовете. Оптимално състояниеза реконструкция на аорто-феморалния сегмент е да се поддържа проходимостта на едната или двете феморални артерии. При комбинация от аортоилиачни (тип А 1) и феморално-поплитеално-тибиални (типове В и С) оклузии реконструкцията на аорто-феморалния сегмент се извършва при условие на проходимостта на една от двете феморални артерии или е допълнена с реконструкция на главните артерии на бедрото. Тези видове операции включват шунтиране и протезиране.
При изолирани, сегментни, ограничени оклузии на аортата и бифуркация на общата илиачна и други главни артерии се извършва ендартеректомия. Ендартеректомията може да се извърши по полуотворен, отворен и еверсионен метод. Може да се извърши и с ултразвукова и лазерна технология. Независимо от метода на извършване, ендартеректомията завършва с латерална пластика на артериалната стена с помощта на автовенозна лепенка.
За подобряване на кръвоснабдяването на исхемичните тъкани на долните крайници е от голямо значение ендартериектомията на дълбоката феморална артерия, последвана от профундопластика. Последното започва с артериотомия в началото на дълбоката феморална артерия и след отстраняване на облитерацията от атеросклеротични плаки се завършва с автовенозна латерална пластика.
При пациенти с некротични промени в крайниците трябва да се даде предпочитание на автопластичните методи на реконструкция (ендартеректомия, автовенозно шунтиране), като се избягват синтетичните съдови протези, които винаги са опасни от гледна точка на инфекция.
При пациенти с напреднал и старостпри наличие на тежки съпътстващи заболявания, реконструкцията на аортофеморалния сегмент е свързана с риск от усложнения и висока смъртност. Запазването на крайника със заплаха от ампутация при пациенти с тежка исхемия (III, IV степен) може да се постигне чрез използване на по-малко травматични операции. Сред тях по-често се използва супрапубично артерио-феморално-феморално или артерио-субингуинално-феморално шунтиране.

Реконструктивните операции на аортата и главните артерии при 6,5-18,9% от пациентите често са причина за следоперативни усложнения.
Усложнения:

аз В операционната рана:

1. прониквам;
2. нагнояване:
а) повърхностен;
б) дълбоки;
3. лимфорея;
4. кървене:
а) капилярна;
б) от голям съд поради неуспех на съдовия шев или ерозия.
II. На оперирания крайник:

1. субфасциален постисхемичен оток;
2. тромботична реоклузия на артерията;
3. остра тромбоза на магистрални вени;
4. гангрена.
III. В жизненоважни органи:

1. миоглобинурична нефроза (бъбречен синдром);
2. емболия на бъбречната артерия;
3. емболия на мезентериалните артерии;
4. емболия на церебралните артерии;
5. емболия на артерии, неоперирани крайници;
6. белодробна емболия.

Сред усложненията трябва да се разграничат тромбозата и кървенето, изискващи спешна хирургична интервенция. Може да възникне инфекция на алопротезата (шънт), което също диктува активна хирургична тактика. С развитието на гангрена се извършва ампутация на крайника. Въпросите относно времето на такава операция и нейния обем се решават индивидуално.
Рехабилитация.

В етап I работещите в благоприятни условияпрофесионално способен. За да се предотврати обостряне, решението на LCC на поликлиниката определя ограничения за работа, които не водят до намаляване на квалификацията.
Хората с физически труд трябва да бъдат прехвърлени на лека работа, а ако това доведе до намаляване на квалификацията, тогава се определя III група за периода на преквалификация.
Във II етап са трудоспособни само хора с умствен труд и административни и икономически служители. На лицата, заети с неквалифициран физически труд, се определя трета група инвалидност. II група се определя от пациенти с ампутация (бедрена кост, подбедрица) на единия и с лезия във II стадий - на другия крайник.
В етап III всеки се признава за инвалид от група III, ако е необходимо, трябва да намали обема на производствените дейности. Честите обостряния на заболяването дават основание за определяне на II група инвалидност.
При IV стадий се определя група II, а ако са засегнати и двата крака се определя група I.

Облитериращ ендартериит.

Облитериращият ендартериит е съдово заболяване с неврохуморален произход, което започва с увреждане на периферното легло, главно артерии, и води до заличаване на техния лумен.
Облитериращият ендартериит е на второ място сред заболяванията на периферните артерии. Заболяването е по-често при мъже на възраст 20-30 години. Съотношението между мъже и жени е 99:1.
Етиология и патогенеза.

В етиопатогенезата на облитериращия ендартериит важна роля играе последователното или едновременно влияние на фактори като ниска температура / хипотермия на краката, втрисане, измръзване /, никотинова интоксикация, механични наранявания, особено черепно-мозъчни и др. Промени в стените на кръвоносните съдове водят до автоимунни процеси, които значително засилват пролиферативните процеси на съдовата интима. Първи са засегнати съдовете, които захранват артериите. Това допринася за нарушаване на интракапилярния кръвен поток, последвано от увеличаване на пропускливостта на стените на кръвоносните съдове, появата на болка и реакции на симпатоадреналната система. Последният причинява спазъм на регионалните съдове, забавяне на кръвния поток, хиперкоагулация и в резултат на това тъканна некроза.
Класификация на заболяването.

В клиничния ход на облитериращия ендартериит се разграничават следните етапи:
1- исхемичен;
2 - трофични разстройства;
3-язва-некротична;
4 - гангрена.
M.I. Kuzin (1987) разграничава следните етапи на облитериращ ендартериит:
I етап - етап на функционална компенсация.

Пациентите отбелязват студ, парестезия в пръстите на краката, умора, периодична куцота, която се появява при ходене със скорост 4-5 km / h на разстояние над 1000 m. II етап - етап на субкомпенсация.
Характерна е появата на интермитентно накуцване след 200 м ходене (II A) или по-рано (II B). Кожата на стъпалата и краката става суха, лющене, появява се хиперкератоза. Растежът на космите по крайниците се забавя, започва да се развива атрофия подкожна тъкани малки мускули на ходилото.
III етап - етап на декомпенсация.
Характеризира се с появата на болка в крайниците в покой, невъзможността да се ходи повече от 25-50 м. Атрофията на мускулите на долната част на крака и краката прогресира, пациентите са принудени да ги свалят, за да намалят болката в крайниците.
IV етап - етап на деструктивни промени.
Болката в краката и пръстите става непоносима. Присъединява се оток на краката и краката, появяват се язви, а по-късно и гангрена на пръстите и краката, която често протича като мокра.
Клинични симптоми.

Симптомът на интермитентно накуцване е основен при диагностицирането на облитериращ ендартериит и облитерираща атеросклероза.
Периодична куцота. Появата на този симптом зависи от степента на исхемия на мускулите, чиято нужда от кръвоснабдяване се увеличава при ходене и кръвообращението в капилярите остава на недостатъчно ниво. Важна роля тук играе съдовият спазъм. Характерът на болката при интермитентно накуцване зависи от местоположението на исхемията. И така, болката върху плантарната повърхност на стъпалото и в пръстите е пареща. В областта на тибиалните мускули често е конвулсивен, спастичен или болки. Болката в бедрените мускули може да се характеризира като чувство на умора или слабост. Бързото нарастване на интензивността на интермитентното накуцване е предвестник на исхемична болка в покой, язви и гангрена.
За облитериращ ендартериит, характерен е постоянна болезнена болка в ранните стадии на заболяването. Появата му е свързана с дразнене на остеорецепторите на исхемичните кости на ходилото.
студенина
може да се разглежда като патология
при наличие на асиметрия на чувствителността на крайниците към студ и появата на този симптом при топло времегодина или в топла стая. Усещането за студ се появява едновременно с охлаждане на кожата, нарушения на чувствителността и болка.
Парестезия. Циркулаторната недостатъчност също засяга функцията на нервната система, проявяваща се с конвулсии и парестезии на долните крайници (изтръпване, пълзене, изтръпване), което трябва да се разглежда като проява на тъканна исхемия.
Умора възниква поради генерализиран спазъм на страничните съдове по време на ходене и физическа активност.
Промяна в цвета на кожата. В зависимост от тежестта на нарушенията на периферното кръвообращение кожата може да бъде бледа, цианотична, лилаво-цианотична. В по-късните етапи се появяват не само функционални, но и органични нарушения на проходимостта на главния артериален ствол, а съпътстващото кръвообращение все още не е развито, бледността на кожата става особено изразена и става постоянна.
Появява се локална хиперемия на кожата с цианоза
с некротични промени, които са придружени от възпалителни реакции . Този т.нар "студова хиперемия" тъкани без повишаване на температурата, което възниква поради нарушено кръвоснабдяване. Но венозната тромбоза, некрозата и гангрената се проявяват с цианоза и тъмнокафяв цвят на кожата.
трофични промени. AT начални периодизаболяване при пациенти се появява изпотяване на краката, което в следващите етапи на заболяването постепенно изчезва. Кожата губи своята еластичност, става суха, набръчкана, по нея се появяват напуквания и мазоли.

Сменени нокти те потъмняват, деформират се, растежът им се забавя. Същите промени водят до развитие на плоско стъпало, мускулна атрофия и прояви на дифузна или петниста остеопороза на стъпалото и пищяла.
Оток на тъканите е постоянен спътник на некроза и гангрена. В същото време артериовенозните и лимфовенозните анастомози играят важна роля. Бързото изхвърляне на артериалната кръв във венозното русло води до повишаване на венозното налягане и повишена трансудация. Това увеличава тъканната хипоксия и допринася за натрупването на недоокислени продукти.
Венозна система при облитериращ ендартериит, често се засяга от тромбофлебит. Патологичният процес във вените рефлексивно се влошава артериална циркулация. Артериалният спазъм е придружен от цианоза. Това доведе до термина "син тромбофлебит".
Тъканна некроза и гангрена на крайника. Язви с облитериращ ендартериит характерен външен вид: те са кръгли, ръбовете и дъното им са покрити с бледосив налеп без признаци на регенерация и епителизация. Кожата наоколо е изтънена, като "пергамент", цианотична или лилаво-цианотична с леки прояви на възпаление. Язвите при такива пациенти са доста болезнени, като болката е особено обезпокоителна през нощта. Прогресирането на некрозата води до развитие на гангрена, чието разпространение в проксималната посока се предхожда от тъканен оток.
Протичането на заболяването и тежестта на симптомите зависят от етапа.
При исхемичен стадий
има умора на краката при ходене, втрисане, парестезия и конвулсии
в мускулите.
Обективно отбележете промяната в цвета и температурата на кожата на краката, лабилността на съдовите реакции, запазването на пулсацията и бледността на фона на капиляроскопската картина. Ангиограма без патологични промени.
Етапи на трофични разстройства характеризиращ се с тежка умора и студени крака, изразена парестезия и появата на болка при ходене под формата на "интермитентно накуцване". Обективно изследване разкрива бледност или цианоза на кожата на краката, нарушен растеж на ноктите, тяхната деформация, кожни промени като "пергамент", загуба на коса, понижаване на температурата на кожата и отслабване, до липсата на пулсова вълна на артериите на ходилото. При капиляроскопия при пациенти може да се наблюдава намаляване на броя на капилярите и спазъм на артериалния клон на капилярната бримка. Артериограмата показва оклузия на артериите на подбедрицата.
За язвено-некротичен стадий
характерни са постоянна скучна болка в покой, която се увеличава с хоризонтално положение. В областта на пръстите на краката се появяват язви. Ходенето е рязко затруднено, сънят е нарушен, липсва апетит. Често явленията на възходящ тромбофлебит и лимфангит се присъединяват към язвения процес. Ясно изразена мускулна атрофия, бледност на кожата (цианоза в областта на язви), понижаване на температурата на кожата и липса на пулс в артериите на стъпалото. Трофичните нарушения се проявяват не само върху кожата, но и в костите (петниста остеопороза). Артериограмата може да разкрие оклузия на две или три артерии на краката. При капиляроскопия, която има бледо или цианотичен фон, намаляване на броя на капилярите и тяхната деформация.
Гангренозен стадий характеризират симптомите на токсемия и нейния ефект върху психиката, сърдечно-съдовата система, бъбреците и черния дроб. Пациентите губят сън, не спят нито денем, нито нощем. Развитата гангрена може да протече като мокра или суха. В същото време, некроза на меките тъкани и често костите на краката, оток на краката, възходящ лимфангит, тромбофлебит и ингвинален лимфаденит. Температурата на кожата на крайника със суха гангрена обикновено се намалява, с мокра гангрена може да бъде нормална. На ангиограмата - оклузия на артериите на стъпалото, долната част на крака и често феморалната артерия.

Сред усложненията на облитериращия ендартериит по-често се срещат артериална тромбоза и гангрена на крайниците. Последното може да се развие и под формата на сухо или мокро.

Суха гангрена по-често се появява там, където има малко или никакви мускули и подкожната мастна тъкан е слабо развита. Демаркационната линия е ясна, по ръба й се наблюдава леко изразена зона на възпаление.

Мокра гангрена се развива в случаите, когато на фона на хронична артериална недостатъчност възниква съдова тромбоза. Последният може да се развие не само в артериите на стъпалото, но и в артериите на подбедрицата. Крайникът е едематозен, кожата по него е напрегната, през бледия му фон прозират сини ивици от вени.
Демаркационната линия в такива ситуации е слабо изразена. В условията на влажна гангрена се развива синдромът на общата токсемия и придобива първостепенно значение.
В допълнение към горните симптоми на хронична артериална недостатъчност се откриват и други признаци:
Симптом на плантарна исхемия Oppelсе състои в избелване на плантарната повърхност на стъпалото на засегнатия крайник, повдигната нагоре. В зависимост от скоростта на поява на бланширане може да се прецени степента на нарушение на кръвообращението в крайника. При тежка исхемия настъпва в рамките на следващите 4-6 s.
Тест на Шамова.На пациента се предлага да се повдигне за 2-3 минути. маншет на апарата Riva-Rocci се прилага върху крака, изправен в колянната става и в средната трета на бедрото, при което се създава налягане, надвишаващо систоличното налягане. След това кракът се спуска до хоризонтално положение и след 4-5 мин. маншетът се отстранява. При здрави хора след 30 сек. има реактивна хиперемия на гърба на пръстите. Ако се появи след 1-1,5 минути, това показва относително малка циркулаторна недостатъчност на крайника със закъснение до 1,5-3 минути. - по-значителни и над 3 мин. - Значителна циркулаторна недостатъчност.
Феноменът на коляното Панченко.Пациентът седи, хвърля болния крак върху здравия и скоро започва да усеща болка в тибиалните мускули, чувство на изтръпване в стъпалото, усещане за пълзене в върховете на пръстите на засегнатия крайник.
Лабораторни и инструментални диагностични методи.

1 Пълна кръвна картина.
2 Общ анализ на урината.
3 Биохимичен анализкръв с определяне на показатели за липиден метаболизъм, общ холестерол, триглицериди.
4 Коагулограма.
5 Капиляроскопия.
6 Реовазография.
7 Осцилография.
8 Аортоартериография.
9 Доплерография.
10 Термография.
11 ЕКГ.
диференциална диагноза.
Диференциалната диагноза на облитериращия ендартериит е представена в маса 1.
Терапевтична тактика и избор на метод на лечение.Лечението на облитериращ ендартериит, в зависимост от стадия на хода на заболяването, може да варира, но основната цел винаги трябва да бъде възстановяване или подобряване на капилярната циркулация.
Консервативно лечение.

На пациентите се предписват вазодилататори с миотропно действие. Те включват папаверин, халидор, андекалин, вазодилан. Най-широко използваният папаверин, чийто механизъм на действие се свежда до неговата адсорбция на повърхността на гладкомускулните влакна и в резултат на това промени в техния потенциал и пропускливост. В същото време се подобрява обменът в мускулните структури на съдовата стена и се разширява техният лумен.
Ганглиоблокиращи агенти, които включват бензохексоний, мидокалм, ганглерон, димеколин, пентамин. Тези лекарства временно блокират автономните ганглии, прекъсват еферентните вазоконстрикторни импулси и намаляват тонуса на спазматичните съдове.
Десенсибилизиращите средства (дифенхидрамин, пиполфен, диазолин, супрастин, тавегил) блокират ефекта на хистамина своевременно и предизвикват вазодилатиращ ефект, като същевременно намаляват пропускливостта и крехкостта на съдовата стена.
Лекарствата, които влияят на реологичните свойства на кръвта, включват декстрани (реополиглюкин, полиглюкин). Те намаляват вискозитета на кръвта, предотвратяват агрегацията профилирани елементи, намаляват общото периферно съпротивление, повишават фибринолитичната активност на кръвта.
Реологичните свойства на кръвта се подобряват и от антикоагуланти (директно и непряко действие) и антиагреганти (аспирин).
Средства, действащи върху микроциркулацията. Те са предназначени да възстановят кръвообращението на ниво капиляри, артериоли, венули, да премахнат повишената им пропускливост и да инактивират хистамин и серотонин в тъканите. Тези лекарства включват трентал, пармидин, никотинова киселина, солкосерил, актовегин.
Хормонални препарати. Употребата на глюкокортикоиди при облитериращ ендартериит е оправдана от гледна точка на тяхното десенсибилизиращо и противовъзпалително действие. Трябва обаче да се помни, че тяхното дългосрочно и несистематично приложение може да доведе до трайно намаляване на хормоналната секреция и хипотрофия на кортикалния слой на надбъбречните жлези. Най-добрият вариант за използване на хормонални лекарства в такива случаи трябва да се счита за назначаването на анаболни хормони (неробол, ретаболил, метиландростендиол). Без конкретно хормонално действие, те подобряват протеиновия, мастния, водно-солевия метаболизъм и процесите на регенерация при трофични язви.
Процесът на лечение включва физиотерапия, кислородна терапия и HBO.
Особено внимание трябва да се обърне на блокадата на ганглиите, нервните стволове и плексусите. Като се има предвид поетапната система за регулиране на съдовия тонус, могат да се извършват такива блокади различни ниваавтономна нервна система: блокада на звездните, горните гръдни симпатикови ганглии и ганглии лумбаленсимпатичен ствол. Парареналните, епидуралните, параартериалните и интраартериалните блокади също са от известно значение. Новокаиновите блокади на симпатиковата нервна система могат да се използват както за диагностични, така и за терапевтични цели.
хирургия.

Ако консервативната терапия е неуспешна, използвайте операция. Най-честата хирургична интервенция при пациенти с облитериращ ендартериит е симпатектомията.

Ганглийната симпатектомия решава следните проблеми: напълно и за дълго време облекчава ангиоспазма, премахва или значително намалява интензивността на болката. Операцията е особено ефективна в началото на заболяването. В следващите етапи симпатектомията губи аналгетичния си ефект. Операцията се извършва във фонов режим консервативно лечение, която следва да бъде продължена през постоперативен период. При лумбална симпатектомия се отстраняват 1-3 симпатикови ганглия. Противопоказания за симпатектомия са:
1. атонично и спастично-атонично състояние на капилярите;
2. липса на ефект при блокиране на ганглиите;
3. пълно запушване на подколенната артерия;
4. индикатор за реактивна хиперемия за повече от 3 минути;
5. анатомична и функционална недостатъчност на колатералите.
С прогресиране на заболяването, възникване и развитие на гангрена се извършва ампутация или дезартикулация на крайника.
Показания за него са: прогресивна мокра гангрена с тежък синдром на токсемия, гангрена на фона на диабет, гангрена на крайниците с изразена коронарна недостатъчност, некроза с нарушения на оттока поради тромбоза на венозната система на крайника, наличие на некроза в областта на петата .
Усложненията при пациенти с облитериращ ендартериит са подобни на усложненията при облитерираща атеросклероза.
Рехабилитация.

I стадий - трудоспособни пациенти, но не при ниска температура, не във влажно помещение, във вода или при общо охлаждане на тялото, тежки физически натоварвания.
Пациентите с решение на ЛКК е необходимо да бъдат назначени на равностойна по квалификация работа в условия, изключващи негативни фактори на околната среда.
За рехабилитацията на пациентите са необходими клиничен преглед, навременна работа + планирано лечение.
Ако е невъзможно да се изпълнят тези условия, пациентите се изпращат в LRC за определяне на III група инвалидност за периода на придобиване на нова професия.
Във II етап са забранени тежък физически труд, нервно-психическо претоварване, продължително стоене на крака и работа при неблагоприятни условия. Тези пациенти изискват прехвърляне на лека работа и ако това намалява квалификацията, се определя III група инвалидност. В предпенсионна възраст - II група инвалидност. Хората с умствен труд в исхемичен стадий са трудоспособни. В стадия на декомпенсация - те се признават за ограничено годни за работа при творчество специални условия. Ако лечението е неуспешно, те се считат за инвалиди.
На етап III - пациентите са с увреждания, се нуждаят от дълго стационарно лечение. С излекуване на язва, некректомия и ампутация с изчезване на болката, те се признават за инвалиди от III група. VTEC признава тези, които се нуждаят от грижи, като хора с увреждания от I група.

КЛИНИЧНИ ИЗПИТВАНИЯ.

1. На 60-годишен пациент с атеросклероза на долните крайници с оклузия на феморопоплитеалния сегмент вдясно с исхемия III степен е извършено феморопоплитеално шунтиране вдясно. Какви мерки трябва да се предприемат за предотвратяване на тромбоза на шънта в ранния следоперативен период?

   1. Прилагане на директни антикоагуланти.
   2. Прилагане на индиректни антикоагуланти.
   3. Назначаване на спазмолитици.
   4. Приложение на фибринолитици.
   5. Предписване на аналгетици.

1. Пациент М., 28 г., пушач, се оплаква от интермитентно накуцване до 500 метра. Пулсацията на артериите на краката липсва, на подколенните - отслабена. Оптималното лечение от първа линия за този пациент би било:

   1. Консервативно лечение
   2. Подколенно-пищялно автовенозно маневриране
   3. Имплантиране на феморално-поплитеална протеза
   4. Профундопластика
   5. Симпатектомия

1. Пациент М., на 49 години, е приет в клиниката с атеросклеротична оклузия на десния феморално-поплитеален сегмент, хронична исхемия на десния крак IV степен по Fontaine. Операцията по избор за този пациент би била:

   1. Феморално-поплитеално автогенно венозно шунтиране
   2. Профундопластика
   3. Феморално-поплитеален байпас с политетрафлуоретиленова протеза
   4. Симпатектомия
   5. Лечението е само консервативно

1. Пациент Н., на 60 години, се оплаква от болка и изтръпване на левия крак, които се появяват при ходене. След почивка болката изчезва. От няколко години той страда от импотентност. При прегледа се установи атрофия на мускулите на левия крак, нормални рефлекси и шум над феморалната артерия. Най-вероятно е пациентът да:

   1. Синдром на Leriche.
   2. Дискова херния.
   3. Артрит.
   4. Синя храчка.
   5. Дълбока венозна тромбоза.

2. Пациент Д., на 29 години, е приет с оплаквания от умора, усещане за студ в долните крайници, поява на болка в мускулите на краката при ходене на разстояния до 300 м. Счита се за болен от 6 години и свързва началото на заболяването с хипотермия. Общото състояние на пациента е задоволително. Пулс - 72 в минута, ритмичен. АН 115/70 mmHg Сърдечните тонове са ритмични. Кожата на долните крайници на нивото на стъпалата и долната трета на крака с блед нюанс, хладна на допир, със слабо окосмяване на крака, кожата е тънка, суха. Пулсацията на артериите на долния крайник се определя на феморалната артерия, на задколенната - пулсацията е отслабена, на артериите на стъпалото - липсва. Пулсацията на дясната бедрена и подколенна артерия е задоволителна, на артериите на стъпалото - липсва. Каква предварителна диагноза е най-вероятна?

   1. Облитериращ ендартериит на долните крайници.
   2. Облитерираща атеросклероза на долните крайници.
   3. Болест на Рейно.
   4. Неспецифичен аортоартериит.
   5. диабетна ангиопатия.

1. Лекар на Бърза помощ е извикан в дома на 58-годишен пациент поради внезапна остра болка в левия крак преди 40 минути, неговата студенина, изтръпване, побеляване на кожата. Появата на болка е свързана с повишена физическа активност (по време на копаене на градината). От анамнезата се установява, че през последните 4 години забелязва затруднено ходене (симптом на "интермитентно накуцване"). Лекарят диагностицира синдрома на остра артериална обструкция на крайника. Каква е причината за остро заболяване при пациент?

   1. Облитерираща атеросклероза на крайниците
   2. Облитериращ ендартериит на крайника
   3. Деформираща артроза-артрит на крайника
   4. Остеохондроза на лумбалния гръбнак
   5. Хронична венозна недостатъчност на крайника

1. Пациент К., 35 години, пушач, след хипотермия на крайниците се оплаква от периодични болки в пръстите на ръцете и краката, които се влошават от вълнение и през студения сезон. Обективно: пръстите на крайниците са синкави с лек оток. Пулсацията по главните артерии е запазена. Кръвна захар 5,5 mmol/l. Поставете правилната диагноза.

   1. Болест на Рейно
   2. Болест на Бюргер
   3. Облитериращ ендартериит
   4. Облитерираща атеросклероза
   5. Нодуларен периартериит

1. Пациент К., на 65 години, е болен от 30 години, оплаква се от периодични болки в краката, усилващи се при ходене, особено през студения сезон. Обективно: пръстите на ръцете са синкави, стъпалата и краката са студени, кожата по тях е изтънена, пулсацията на бедрената и подколенната артерия е рязко отслабена. Най-вероятната диагноза:

   1. Облитерираща атеросклероза
   2. Болест на Бюргер
   3. Облитериращ ендартериит
   4. Болест на Рейно
   5. Нодуларен периартериит

1. Пациент К., 25 години, страда от периодични болки в краката. Обективно: по пищялите и бедрата има множество цианотични петна с възпаление, локален оток, който на места преминава в некротични участъци. Пулсацията по главните артерии е запазена. Ht 45%, протромбинов индекс 90%, фибриноген А 5,33 g/l, фибриноген В - ++. Коя от следните диагнози е най-вероятна?

   1. Болест на Бюргер
   2. Облитерираща атеросклероза
   3. Облитериращ ендартериит
   4. Болест на Рейно
   5. Нодуларен периартериит

2. Пациент на 60 години се оплаква от болка в десния крак, която се появява при ходене, може да измине до 150 м без спиране. Отбелязва втрисане, изтръпване на десния крак. Обективно: кожата на пръстите на дясното стъпало е бледа, температурата й е понижена. Пулсацията на феморалните артерии е задоволителна, на дясната подколенна артерия липсва. Коя е най-вероятната диагноза?

   1. Облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници, оклузия на подколенно-феморалния сегмент вдясно
   2. Остър тромбофлебит вена сафенана дясно
   3. Болест на Бюргер
   4. Синдром на Leriche
   5. Облитериращ ендпротерит

1. Вашченко М.А. Операция за оклузия на коремната аорта и главните артерии на долната

крайници. Киев, Друк, 1999.-291s.

2. Вишневски А. А., Н. И. Краковски, В. Я. Золотаревски. Облитериращи заболявания на артериите на крайниците. Г. Медицина, 1972, 248 с.

3. Lidsky A.T.. Най-важните заболявания на периферните съдове. -Меджиз, 1958.-.300 с

4. Русаков V.I. Основи на частната хирургия том 1, 2, 3. -R.n / Don - 1975.

5. Шалимов А.А., Н.Ф. Дубина. Хирургия на аортата и главните артерии. Киев, "Здраве", 1979.- 382 с.

6. Болнична хирургия. Под редакцията на Ковалчук ​​Л.Я., Саенко В.Ф., Книшов Г.В., Ничитайло М.Ю. Тернопол. "Укркнига", 1999.-590s

Оклузия или стеноза на съдовете на долните крайници най-често възниква поради атеросклероза на артериите, облитериращ тромбангиит (ендартериит), аортоартериит, фибромускулна дисплазия. Тези заболявания са основната причина за периферна артериална недостатъчност.

Стесняването и заличаването на артериите причиняват рязко намаляване на кръвния поток, нарушават кръвообращението в съдовете на микроваскулатурата, намаляват доставката на кислород до тъканите, причиняват тъканна хипоксия и нарушен тъканен метаболизъм. Последното се влошава поради разкриване на артериоло-венуларни анастомози. Намаляването на кислородното напрежение в тъканите води до натрупване на непълно окислени метаболитни продукти и метаболитна ацидоза. При тези условия се увеличават адхезивните и агрегационните свойства и намаляват дезагрегационните свойства на тромбоцитите, увеличава се агрегацията на еритроцитите, повишава се вискозитетът на кръвта, което неизбежно води до хиперкоагулация и образуване на кръвни съсиреци. Тромбите блокират микроваскулатурата, влошават степента на исхемия на засегнатия орган. На този фон се развива дисеминирана вътресъдова коагулация.

Активирането на макрофагите, неутрофилните левкоцити, лимфоцитите и ендотелните клетки в условията на исхемия е придружено от освобождаване на провъзпалителни цитокини (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), които играят важна роля в регулацията на микроциркулаторна циркулация, повишена капилярна пропускливост и тромбоза на съдове, увреждане (некроза) на тъканите от активни кислородни радикали. В тъканите се увеличава съдържанието на хистамин, серотонин, простагландини, които имат мембранно-токсичен ефект. Хроничната хипоксия води до разпадане на лизозомите и освобождаване на хидролази, които лизират клетките и тъканите. Тялото е сенсибилизирано от разпадните продукти на протеините. Има патологични автоимунни процеси, които изострят нарушенията на микроциркулацията и увеличават локалната хипоксия и тъканна некроза.

Клинична картина и диагноза.В зависимост от степента на недостатъчност на артериалното кръвоснабдяване на засегнатия крайник се разграничават четири стадия на заболяването (според класификацията на Fontaine-Pokrovsky).

сцена аз - функционална компенсация. Пациентите отбелязват студени тръпки, конвулсии и парестезии в долните крайници, понякога изтръпване и парене в върховете на пръстите, умора, умора. Когато се охладят, крайниците стават бледи на цвят, стават студени на допир. По време на марш теста след 500-1000 м се появява интермитентно накуцване. За да се стандартизира тестът за марш, на пациента се препоръчва да се движи със скорост 2 стъпки в секунда (според метронома). Определя се дължината на изминатия път преди появата на болка в мускула на прасеца и времето до пълната невъзможност за продължаване на ходенето. Тестът се провежда удобно на бягаща пътека. Според показателите на марш теста може да се прецени прогресията на заболяването и успеха на лечението. Интермитентното накуцване възниква поради недостатъчно кръвоснабдяване на мускулите, нарушено използване на кислорода и натрупване на недостатъчно окислени метаболитни продукти в тъканите.

Етап II - субкомпенсация. Интензивността на интермитентното накуцване се увеличава. При посоченото темпо на ходене това се случва вече след преодоляване на разстояние от 200-250 m (етап Pa) или малко по-малко (етап 116). Кожата на стъпалата и краката губи присъщата си еластичност, става суха, лющеща се, върху плантарната повърхност се разкрива хиперкератоза. Растежът на ноктите се забавя, те се удебеляват, стават крехки, матови, придобиват матов или кафяв цвят. Нарушава се и растежа на космите на засегнатия крайник, което води до появата на зони на плешивост. Започва да се развива атрофия на подкожната мастна тъкан и малките мускули на ходилото.

III стадий - декомпенсация. ATболка в покой се появява на засегнатия крайник, ходенето става възможно само на разстояние 25-50 м. Цветът на кожата се променя драстично в зависимост от позицията на засегнатия крайник: при повдигане кожата му става бледа, когато се спуска, зачервява на кожата се появява, тя изтънява и става лесно уязвима. Леки наранявания, дължащи се на ожулвания, натъртвания, рязане на нокти, водят до образуване на пукнатини и повърхностни болезнени язви. Прогресивна атрофия на мускулите на подбедрицата и стъпалото. Пригодността за заетост е значително намалена. При синдром на силна болка, за облекчаване на страданието, пациентите заемат принудителна позиция - легнали с крака надолу.

Етап IV - разрушителни промени. Болката в краката и пръстите става постоянна и непоносима. Получените язви обикновено се локализират в дисталните крайници, по-често на пръстите. Ръбовете и дъното им са покрити с мръсносив налеп, липсват гранули, около тях има възпалителна инфилтрация; оток на стъпалото и подбедрицата се присъединява. Развитието на гангрена на пръстите и краката често протича според вида на влажната гангрена. Способността за работа на този етап е напълно загубена.

Нивото на оклузия оставя определен отпечатък върху клиничните прояви на заболяването. За поражението на феморално-поплитеалния сегмент се характеризира с "ниска" интермитентна клаудикация - появата на болка в мускулите на прасеца. Атеросклеротичните лезии на крайната коремна аорта и илиачните артерии (синдром на Лериш) се характеризират с "висока" интермитентна клаудикация (болка в седалищните мускули, в мускулите на бедрата и тазобедрената става), атрофия на мускулите на краката, импотентност, намаление или липса на пулс в бедрената артерия. Импотентността се причинява от нарушение на кръвообращението в системата на вътрешните илиачни артерии. Среща се в 50% от наблюденията. Той заема незначително място сред другите причини за импотентност. При някои пациенти със синдром на Leriche кожата на крайниците става слонова кост, на бедрата се появяват области на плешивост, хипотрофията на мускулите на крайниците става по-изразена, понякога се оплакват от болка в областта на пъпа, която се появява по време на тренировка. Тези болки са свързани с превключване на кръвния поток от системата на мезентериалната артерия към системата на феморалната артерия, т.е. със синдрома на "мезентериална кражба".

В повечето случаи правилната диагноза може да бъде установена чрез рутинен клиничен преглед, а специалните изследователски методи, като правило, само я детайлизират. При планиране на консервативна терапия, с правилното използване на клиничните методи, редица инструментални изследвания могат да бъдат изоставени. Инструменталната диагностика има несъмнен приоритет в периода на предоперативната подготовка, по време на операцията и следоперативното наблюдение.

Инспекцията дава ценна информация за характера на патологичния процес. При хронична исхемия на долните крайници пациентите обикновено развиват мускулна хипотрофия, пълненето на сафенозните вени намалява (симптом на бразда или сухо речно корито), променя цвета на кожата (бледност, мраморност и др.). Тогава се появяват трофични нарушения под формата на косопад, суха кожа, удебеляване и чупливост на ноктите и др. При тежка исхемия на кожата се появяват мехури, пълни със серозна течност. По-често има суха (мумификация) или мокра (влажна гангрена) некроза на дисталните сегменти на крайника.

Палпацията и аускултацията на съдовете на крака дават съществена информация за локализацията на патологичния процес. По този начин липсата на пулс на подколенната артерия показва облитерация на феморално-поплитеалния сегмент, а изчезването на пулса на бедрото показва увреждане на илиачните артерии. При редица пациенти с висока оклузия на коремната аорта пулсацията не може да бъде открита дори при палпация на аортата през предната коремна стена. 80-85% при пациенти с облитерираща атеросклероза пулсът не се определя на подколенната артерия, а при 30% - на бедрената. Трябва да се помни, че малък брой пациенти (10-15%) могат да имат изолирана съдова лезия на подбедрицата или стъпалото (дистална форма). Всички пациенти трябва да извършват аускултация на бедрената, илиачните артерии и коремната аорта. Над стенозиращите артерии обикновено се чува систоличен шум. При стеноза на коремната аорта и илиачните артерии тя може да бъде добре дефинирана не само над предната коремна стена, но и върху феморалните артерии под ингвиналния лигамент.

Селективната лезия на дисталните артерии е причината, поради която при пациенти с облитериращ тромбангиит, първо изчезва пулсацията на артериите на краката. В същото време трябва да се има предвид, че при 6-25% от практически здрави хора пулсът на дорзалната артерия на крака може да не се определи поради аномалии в нейното положение. Следователно по-надежден признак е липсата на пулс в задната тибиална артерия, чието анатомично положение не е толкова променливо.

функционални тестове.Симптомът на плантарна исхемия на O p -pel се състои в избледняване на стъпалото на засегнатия крайник, повдигнато нагоре под ъгъл от 45 °. В зависимост от скоростта на бланширане може да се прецени степента на нарушение на кръвообращението в крайника. При тежка исхемия настъпва в рамките на 4-6 s. По-късно бяха направени промени в теста на Goldflam и Samuels, което позволи по-точно да се прецени времето на появата на бланширане и възстановяване на кръвообращението. В легнало положение пациентът е помолен да повдигне двата си крака и да ги държи под прав ъгъл тазобедрена става. В рамките на 1 минута те предлагат да огънете и разгънете краката в глезенната става. Определете времето на появата на побеляване на краката. След това на пациента се предлага бързо да заеме седнало положение с крака надолу и да отбележи времето до напълването на вените и появата на реактивна хиперемия. Получените данни могат да бъдат цифрово обработени, което позволява да се прецени промяната в кръвообращението по време на лечението.

Goldflam тест. В позицията на пациента по гръб с повдигнати крака над леглото му се предлага да извърши флексия и екстензия в глезенните стави. При нарушение на кръвообращението след 10-20 движения пациентът изпитва умора в крака. В същото време се следи цветът на плантарната повърхност на краката (тест на Samuels). При тежка циркулаторна недостатъчност, избелването на краката се появява в рамките на няколко секунди.

Тестът на Ситенко-Шамова се провежда в същата позиция. Турникет се прилага върху горната трета на бедрото, докато артериите бъдат напълно притиснати. След 5 минути превръзката се отстранява. Обикновено не по-късно от 10 s се появява реактивна хиперемия. При недостатъчност на артериалното кръвообращение времето за поява на реактивна хиперемия се удължава няколко пъти.

Феноменът на коляното на Панченко се определя в седнало положение. Пациентът, хвърляйки болния си крак върху здравото коляно, скоро започва да изпитва болка в мускулите на прасеца, чувство на изтръпване в стъпалото, усещане за пълзене в върховете на пръстите на засегнатия крайник.

Симптомът на компресия на нокътното легло е, че когато крайната фаланга на първия пръст на крака се компресира в предно-задната посока за 5-10 s при здрави хора, полученото побеляване на нокътното легло незабавно се заменя с нормален цвят. При нарушение на кръвообращението в крайника, то продължава няколко секунди. В случаите, когато се сменя нокътната плочка, не се притиска нокътното легло, а нокътната гънка. При пациенти с нарушено периферно кръвообращение бялото петно ​​върху кожата, образувано в резултат на компресията, изчезва бавно, в рамките на няколко секунди или повече.

Реографията, доплеровият ултразвук, транскутанното определяне на p0 2 и pCO 2 на долните крайници помагат да се установи степента на исхемия на болния крайник.

Облитериращите лезии се характеризират с намаляване на амплитудата на основната вълна на реографската крива, гладкостта на нейните контури, изчезването на допълнителни вълни и значително намаляване на стойността на реографския индекс. Реограмите, записани от дисталните части на засегнатия крайник в случай на циркулаторна декомпенсация, са прави линии.

Доплеровите ултразвукови данни обикновено показват намаляване на регионалното налягане и линейната скорост на кръвния поток в дисталните сегменти на засегнатия крайник, промяна в кривата на скоростта на кръвния поток (записва се така нареченият основен променен или колатерален тип кръвен поток), намаляване на индекса на систоличното налягане в глезена, който се получава от съотношението на систоличното налягане от налягането в глезена към рамото.

Използвайки ултразвуково дуплексно сканиране при пациенти със синдром на Leriche, е възможно ясно да се визуализират промените в крайната коремна аорта и илиачните артерии, оклузия или стеноза на бедрената, подколенната артерия, да се определи естеството и продължителността на лезията в главните колатерални артерии ( по-специално в дълбоката феморална артерия). Позволява ви да определите локализацията и степента на патологичния процес, степента на увреждане на артериите (оклузия, стеноза), естеството на промените в хемодинамиката, съпътстващото кръвообращение, състоянието на дисталния кръвен поток.

Проверката на локалната диагноза се извършва с помощта на ангиография (традиционна рентгеноконтрастна, MR или CT ангиография) - най-много Информационен метод за диагностициране на облитерираща атеросклероза.

Ангиографските признаци на атеросклероза включват маргинални дефекти на пълнене, корозирали контури на съдови стени с участъци на стеноза, наличие на сегментни или широко разпространени оклузии с пълнене на дисталните участъци чрез мрежа от колатерали (фиг. 18.12; 18.13).

При тромбоангиит, ангиограмите определят добра проходимост на аортата, илиачната и феморалната артерия, конично стесняване на дисталния сегмент на подколенната артерия или проксималните сегменти на тибиалните артерии, облитерация на артериите на долната част на крака в останалата част от дължината с мрежа от множество, малки изкривени колатерали. Феморалната артерия, ако е включена в патологичния процес, изглежда равномерно стеснена. Характерно е, че контурите на засегнатите съдове обикновено са равни.

хирургия.Индикациите за извършване на реконструктивни операции в случай на сегментарни лезии могат да бъдат определени, като се започне от Pb стадия на заболяването. Противопоказания са тежки съпътстващи заболявания на вътрешните органи - сърце, бял дроб, бъбреци и др., тотална калцификация на артериите, непроходимост на дисталното русло. Възстановяването на основния кръвен поток се постига с помощта на ендартеректомия, байпасно шунтиране или протезиране.

Ориз. 18.14.Феморално-поплитеален шунт.

В случай на облитерация на артерия в бедрено-поплитеалния сегмент се извършва феморално-поплитеално или феморално-тибиално шунтиране със сегмент от голямата вена сафена. Малкият диаметър на голямата сафенова вена (по-малко от 4 mm), ранното разклоняване, разширените вени, флебосклерозата ограничават използването му за пластични цели. Като пластичен материал се използват вената на пъпната връв на новородени, аловенозни присадки, лиофилизирани ксенотрансплантати от артериите на говеда. Синтетичните протези са с ограничена употреба, тъй като те често тромбозират в много близко бъдеще след операцията. В феморо-поплитеална позиция политетрафлуоретиленовите протези се оказаха най-добри (фиг. 18.14).

При атеросклеротични лезии на коремната аорта и илиачните артерии се извършва аортофеморален байпас (фиг. 18.15) или резекция на аортната бифуркация и протеза (фиг. 18.16) с помощта на бифуркационна синтетична протеза. Ако е необходимо, операцията може да бъде завършена чрез изрязване на некротични тъкани.

През последните години, при лечението на атеросклеротични лезии на артериите, методът на рентгенова ендоваскуларна дилатация и задържане на лумена на разширения съд с помощта на специален метален стент стана широко разпространен. Методът е доста ефективен при лечение на сегментни атеросклеротични оклузии и стенози на феморопоплитеалния сегмент и илиачните артерии. Успешно се използва и като допълнение към реконструктивни операции, при лечение на "многоетажни" лезии. При диабетни макроангиопатии реконструктивните операции позволяват не само да се възстанови основният кръвен поток, но и да се подобри кръвообращението в микроваскулатурата. Поради поражението на съдовете с малък диаметър, както и разпространението на процеса, реконструктивните операции за облитериращ тромбангиит са с ограничено приложение.

Понастоящем за оклузии на дисталното легло (артерии на подбедрицата и стъпалото) се разработват методи за така наречената индиректна реваскуларизация на крайника. Те включват такива видове хирургични интервенции като артериализация на венозната система, реваскуларизираща остеотрепанация.

В случай на дифузни атеросклеротични лезии на артериите, ако е невъзможно да се извърши реконструктивна операция поради тежкото общо състояние на пациента, както и при дисталните форми на лезията, спазъмът на периферните артерии се елиминира чрез извършване на лумбална симпатектомия, в резултат на което се подобрява колатералното кръвообращение. В момента повечето хирурзи се ограничават до резекция на два или три лумбални ганглия. Извършете едностранна или двустранна лумбална симпатектомия. За изолиране на лумбалните ганглии се използва екстраперитонеален или интраперитонеален достъп.

Съвременното оборудване позволява извършването на ендоскопска лумбална симпатектомия. Ефективността на операцията е най-висока при пациенти с умерена исхемия на засегнатия крайник (II стадий на заболяването), както и при лезии, разположени под ингвиналния лигамент.

При некроза или гангрена има индикации за ампутация на крайника. В същото време нивото на ампутация зависи от нивото и степента на увреждане на главните артерии и състоянието на колатералното кръвообращение.

Обемът на хирургическата интервенция трябва да бъде строго индивидуализиран и да се извършва, като се вземе предвид кръвоснабдяването на крайника и удобството на последващото протезиране. При изолирана некроза на пръстите с ясна демаркационна линия се извършва екзартикулация на фалангите с резекция на главата на тарзалната кост или некректомия. При по-често срещани лезии се извършват ампутации на пръсти, трансметатарзални ампутации и ампутация на стъпалото в напречно - Chopar става. Разпространението на некротичния процес от пръстите на краката до стъпалото, развитието на мокра гангрена, увеличаването на симптомите на обща интоксикация са индикации за ампутация на крайниците. В някои случаи може да се извърши на нивото на горната трета на крака, в други - в рамките на долната трета на бедрото.

Консервативно лечениепоказани в ранните (I-Pa) стадии на заболяването, както и при наличие на противопоказания за операция или липса на технически условия за нейното изпълнение при пациенти с тежка исхемия. Тя трябва да има комплексен и патогенетичен характер. Лечението с вазоактивни лекарства е насочено към подобряване на вътреклетъчното използване на кислорода, подобряване на микроциркулацията и стимулиране на развитието на колатерали.

Основни принципи на консервативното лечение: 1) елиминиране на въздействието на неблагоприятните фактори (предотвратяване на охлаждането, забрана на тютюнопушене, пиене на алкохол и др.); 2) тренировъчно ходене; 3) елиминиране на вазоспазъм с помощта на спазмолитици (пентоксифилин, компламин, цинаризин, вазапростан, никоспан); 4) облекчаване на болката (нестероидни аналгетици); 5) подобряване на метаболитните процеси в тъканите (витамини от група В, никотинова киселина, солкосерил, ангинин, продектин, пармидин, даларгин); 6) нормализиране на процесите на коагулация на кръвта, адхезивни и агрегационни функции на тромбоцитите, подобряване на реологичните свойства на кръвта (непреки антикоагуланти, при подходящи показания - хепарин, реополиглюкин, ацетилсалицилова киселина, тиклид, камбанка, трентал). Най-популярното лекарство при лечението на пациенти с хронични облитериращи заболявания на артериите е трентал (пентоксифилин) в доза до 1200 mg на ден перорално и до 500 mg интравенозно. При пациенти с критична исхемия (етапи III-IV) вазапростанът е най-ефективен.

При пациенти с автоимунен генезис на заболяването е необходимо да се използват кортикостероиди, имуностимуланти. Повечето пациенти с атеросклероза се нуждаят от корекция на липидния метаболизъм, която трябва да се извърши въз основа на данни за съдържанието на общ холестерол, триглицериди, липопротеини с висока и ниска плътност. Ако диетичната терапия е неефективна, могат да се използват инхибитори на синтеза на холестерол (ендурацин), статини (зокор, мевакор, ловастатин), антагонисти на калциевите йони (верапамил, цинаризин, коринфар), препарати от чесън (аликор, алисат). Могат да се използват физиотерапевтични и балнеологични процедури (UHF, микровълнова, нискочестотна UHF терапия, магнитотерапия, нискочестотни импулсни токове, електрофореза на лекарствени вещества, радиоактивни, йод-бромни, сулфидни вани), хипербарна оксигенация, санаториално лечение.

Особено важно е да се премахнат рисковите фактори, упорито да се търси от пациентите рязко намаляване на консумацията на животински мазнини, пълно спиране на тютюнопушенето. Необходимо е редовно и правилно да се приемат лекарства, предписани за лечение на съпътстващи заболявания (захарен диабет, хипертония, хиперлипопротеинемия), както и заболявания, свързани с нарушена белодробна и сърдечна функция: увеличаването на сърдечния дебит води до увеличаване на тъканната перфузия под мястото на оклузия и следователно и подобряване на тяхното снабдяване с кислород.

Тренировъчното ходене е от съществено значение за развитието на колатералите, особено при оклузия на повърхностната феморална артерия, когато е запазена проходимостта на дълбоката феморална артерия и подколенната артерия. Развитието на колатерали между тези артерии може значително да подобри кръвоснабдяването на дисталните крайници.

Въпросите за лечение и рехабилитация на пациенти с облитерираща атеросклероза на долните крайници са неразривно свързани с проблема за лечението на общата атеросклероза. Прогресията на атеросклеротичния процес понякога значително намалява ефекта от реконструктивните съдови операции. При лечението на такива пациенти, заедно с лекарствената терапия, се използва хемосорбция.

Прогнозазаболяване до голяма степен зависи от превантивните грижи, предоставени на пациента с облитериращи заболявания. Те трябва да бъдат под диспансерно наблюдение (контролни прегледи на 3-6 месеца). Курсове за превантивно лечение, които трябва да се провеждат най-малко 2 пъти годишно, ви позволяват да поддържате крайника във функционално задоволително състояние.

- прогресивно увреждане на периферните артерии, придружено от тяхната стеноза и облитерация с развитието на тежка исхемия на крайниците. Клиничният ход на облитериращия ендартериит се характеризира с интермитентно накуцване, болка в крайника, трофични нарушения (пукнатини, суха кожа и нокти, язви); некроза и гангрена на крайника. Диагнозата на облитериращ ендартериит се основава на физически данни, резултати от ултразвукова доплерография, реовазография и периферна артериография, капиляроскопия. Консервативното лечение на облитериращ ендартериит включва курсове на медикаменти и физиотерапия; хирургическата тактика включва симпатектомия, тромбоендартеректомия, артериална замяна, байпас и др.

Главна информация

Облитериращият ендартериит е хронично заболяване на периферните съдове, което се основава на заличаване на малки артерии, което е придружено от тежки нарушения на кръвообращението на дисталните долни крайници. Облитериращият ендартериит засяга почти изключително мъже: съотношението мъже и жени е 99:1. Облитериращият ендартериит е една от най-честите причини за ампутации на крайници при млади здрави мъже.

Облитериращият ендартериит понякога погрешно се идентифицира с облитерираща атеросклероза. Въпреки сходството на симптомите, тези две заболявания имат различни етиопатогенетични механизми. Облитериращият ендартериит обикновено се среща при млади хора (20-40 години), засяга дисталните артериални съдове (главно краката и краката). Облитериращата атеросклероза, като проява на системна атеросклероза, се диагностицира в по-напреднала възраст, често се среща и засяга главно големите артериални съдове.

Причини за облитериращ ендартериит

Значително значение в етиологията на облитериращия ендартериит се дава на невропсихичните фактори, нарушената хормонална функция на надбъбречните жлези и половите жлези, които провокират вазоспастични реакции. В полза на автоимунния механизъм на облитериращ ендартериит свидетелства появата на антитела срещу съдовия ендотел, повишаване на CEC и намаляване на броя на лимфоцитите.

Патогенеза на облитериращ ендартериит

В началото на развитието на облитериращ ендартериит преобладава съдовият спазъм, който при продължително съществуване е придружен от органични промени в стените на съдовете: удебеляване на вътрешната им мембрана, париетална тромбоза. В резултат на продължителен спазъм възникват трофични нарушения и дегенеративни промени в съдовата стена, водещи до стесняване на лумена на артериите, а понякога и до пълното им заличаване. Дължината на заличената част от съда може да бъде от 2 до 20 cm.

Обезпечителната мрежа, която се развива около зоната на оклузия, първоначално не осигурява функционалните нужди на тъканите само при натоварване (относителна циркулаторна недостатъчност); в бъдеще се развива абсолютна недостатъчност на периферната циркулация - интермитентна клаудикация и силна болкавъзникват не само по време на ходене, но и в покой. На фона на облитериращ ендартериит се развива вторичен исхемичен неврит.

В съответствие с патофизиологичните промени се разграничават 4 фази на развитие на облитериращ ендартериит:

• 1 фаза- развиват се дистрофични промени в нервно-съдовите окончания. Няма клинични прояви, трофичните нарушения се компенсират от колатералното кръвообращение.
• 2 фаза- вазоспазъм, придружен от недостатъчност на колатералното кръвообращение. Клинично тази фаза на облитериращ ендартериит се проявява с болка, умора, студени крака, периодична куцота.
• 3 фаза- развитието на съединителна тъкан в интимата и други слоеве на съдовата стена. Има трофични нарушения, отслабване на пулсацията в артериите, болка в покой.
• 4 фаза- артериалните съдове са напълно заличени или тромбирани. Развива се некроза и гангрена на крайника.

Класификация на облитериращия ендартериит

Облитериращият ендартериит може да се появи в две клинични форми- ограничени и обобщени. В първия случай се засягат само артериите на долните крайници (единия или и двата); патологичните промени прогресират бавно. В генерализираната форма са засегнати не само съдовете на крайниците, но и висцералните клонове на коремната аорта, клоновете на аортната дъга, церебралните и коронарните артерии.

Въз основа на тежестта на болковата реакция, етап IV на исхемия на долните крайници се отличава с облитериращ ендартериит:

• I - болка в краката се появява при ходене на разстояние 1 км;
• IIA - преди появата на болка в мускулите на прасеца пациентът може да измине разстояние над 200 m;
• IIB - преди появата на болка пациентът може да измине разстояние, по-малко от 200 m;
• III - синдромът на болката се изразява при ходене до 25 m и в покой;
• IV - на долните крайници се образуват язвено-некротични дефекти.

Симптоми на облитериращ ендартериит

Курсът на облитериращия ендартериит преминава през 4 етапа: исхемичен, трофични разстройства, улцерозен некротичен, гангренозен. Исхемичният симптомокомплекс се характеризира с появата на чувство на умора, студени крака, парестезия, изтръпване на пръстите, крампи в мускулите на прасеца и краката. Понякога облитериращият ендартериит започва с явления на мигриращ тромбофлебит (облитериращ тромбангиит, болест на Бюргер), който протича с образуването на кръвни съсиреци в сафенозните вени на долния крак и стъпалото.

Във втория стадий на облитериращ ендартериит всички горепосочени явления се засилват, болката в крайниците се появява по време на ходене - интермитентно накуцване, което принуждава пациента да прави чести спирания за почивка. Болката се концентрира в мускулите на подбедрицата, в областта на ходилата или пръстите на краката. Кожата на краката става "мраморна" или цианотична, суха; има забавяне на растежа на ноктите и тяхната деформация; има косопад по краката. Пулсацията на артериите на краката е трудна за определяне или липсва на единия крак.

Улцерозно-некротичният стадий на облитериращ ендартериит съответства на болка в покой (особено през нощта), атрофия на мускулите на краката, подуване на кожата и образуване на трофични язви на краката и пръстите. Лимфангитът, тромбофлебитът често се присъединяват към язвения процес. Пулсацията на артериите на краката не се определя.

В последния стадий на облитериращ ендартериит се развива суха или мокра гангрена на долните крайници. Появата на гангрена обикновено се свързва с действието на външни фактори (рани, порязвания по кожата) или със съществуваща язва. Стъпалото и пръстите са по-често засегнати, по-рядко гангрената се разпространява в тъканите на долния крак. Синдромът на токсемия, който се развива с гангрена, принуждава човек да прибегне до ампутация на крайника.

Диагностика на облитериращ ендартериит

За диагностика на облитериращ ендартериит се използват редица функционални тестове (Goldflam, Shamova, Samuels, термометричен тест и др.), Изследват се характерни симптоми (симптом на плантарна исхемия на Opel, симптом на натискане на пръст, феномен на коляното на Панченко), които позволяват да се идентифициране на недостатъчност на артериалното кръвоснабдяване на крайника.

Диагнозата на облитериращ ендартериит се подпомага от ултразвук на съдовете на долните крайници, реовазография, термография, капиляроскопия, осцилография и ангиография на долните крайници. За откриване на съдов спазъм се провеждат функционални изследвания - параренална блокада или паравертебрална блокада на лумбалните ганглии.

Реограмата се характеризира с намаляване на амплитудата, гладкост на контурите на вълната в проводниците от долната част на крака и стъпалото и изчезването на допълнителни вълни. Данни ултразвуково изследване(Доплерография, дуплексно сканиране) при пациенти с облитериращ ендартериит показват намаляване на скоростта на кръвния поток и позволяват да се изясни нивото на облитерация на съда. Термографското изследване разкрива намаляване на интензитета на инфрачервеното лъчение в засегнатите части на крайника.

Лечение на облитериращ ендартериит

В ранните стадии на облитериращ ендартериит се провежда консервативна терапия, насочена към облекчаване на спазма на съдовата стена, спиране на възпалителния процес, предотвратяване на тромбоза и подобряване на микроциркулацията. Курсовете на комплексна лекарствена терапия използват спазмолитици (дротаверин, никотинова киселина), противовъзпалителни средства (антибиотици, антипиретици, кортикостероиди), витамини (В, Е, С), антикоагуланти (фениндион,

(Атеросклеротични лезии, неспецифичен аортоартериит, облитериращ ендартериит, аневризми на аортата и нейните клонове)

Хронична артериална недостатъчност на долните крайници

Етиологичните фактори на хроничната артериална недостатъчност са много разнообразни. Те могат да бъдат причинени от локални процеси: 1) след лигиране на увредения съд - "заболяване на лигирания съд" (R. Leriche, N. I. Krakovsky); 2) фактори на екстравазална компресия (компресия на вертебралната артерия при цервикална остеохондроза, компресия на каротидната артерия от тумор - хемодектома); 3) патологични състояния от вроден характер (фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии, артериална хипоплазия до аплазия); 4) постемболични или посттромботични артериални оклузии (след травматична тромбоза) с развитието на хронична артериална недостатъчност.

Често причината за хронична артериална недостатъчност е патологична изкривеност и удължаване на главните артерии с образуването на техните прегъвания и дори бримки. Обикновено те се наблюдават при комбинация от атеросклероза и артериална хипертония и са локализирани в басейна на вътрешните каротидни, гръбначни и субклавиални артерии.

1. Атеросклерозата е най обща каузалезии на артериалното легло (до 80%), особено при мъже (4 пъти по-често, отколкото при жени) на възраст 45-60 години. Основава се на нарушение на метаболитните процеси, особено в обмена на липопротеини, липиди, холестерол.

2. Неспецифичният аортоартериит (безпулсова болест, артериит на млади жени, синдром на Takayasu, артериит на аортната дъга, панартериит) е системно съдово заболяване с алергично-възпалителен произход, водещо най-често до стеноза на аортата и главните й клонове. При това заболяване се променят всички слоеве на съдовата стена, но главно средният слой, той е рязко атрофичен и компресиран от широка фиброзна интима и удебелена адвентиция, която обикновено е споена с околните тъкани. Любима локализация: аортна дъга с нейните клонове, проксимален сегмент на аортата с висцерални клонове и бъбречни артерии. В този случай интраорганичните съдове и най-дисталните части на крайниците не са засегнати.

3. Облитериращ ендартериит (болест на Winivarter) и неговия злокачествен вариант с изразени признаци на възпаление и тромбоза в артериите с мигриращ тромбофлебит - thromboangiitis obliterans (болест на Buerger).

Това е възпалително заболяване на дисталните артерии на долните крайници с нарушение на тяхната проходимост, тромбоза и развитие на исхемичен синдром. Морфологичните признаци свидетелстват за неспецифичния, хиперергичен характер на възпалението с някои прилики на артериалните лезии при колагенозите (но е погрешно да ги приписваме на истински колагенози). Най-голямо значение във възникването на заболяването напоследък се отдава на инфекциозно-алергичните фактори и неврогенната теория. При всички форми на увреждане, бавно развиващата се артериална недостатъчност винаги е придружена от морфологично преструктуриране на колатералното легло, което до известна степен компенсира недостатъчното кръвообращение. Освен това има и качествени адаптивни промени метаболитни процесив исхемичните тъкани.

Диабетна ангиопатия на долните крайници (DANK).

Заболяването се развива при хора с диабет. Диабетната ангиопатия е генерализирана съдова лезия, която обхваща както малки съдове (микроангиопатия), така и средни и големи съдове(макроангиопатия).

Микроангиопатиите са специфични за диабета по природа, което се проявява морфологично с удебеляване на базалната мембрана на капилярите, ендотелна пролиферация и отлагане на PAS - положителни гликопротеини в съдовата стена.

Микроангиопатията засяга главно капилярите, в по-малка степен - артериолите и венулите, което води до нарушена микроциркулация и тъканна хипоксия. Микроангиопатията най-интензивно засяга съдовете на фундуса, бъбреците и долните крайници, което е в основата на диабетна ретинопатия, нефропатия; допринася за полиневропатия и остеоартропатия, които са един от ключовите фактори за формирането на синдром на диабетно стъпало (СДФ). Терминът "диабетна микроангиопатия" е предложен от M. Burger през 1954 г. Според по-голямата част от авторите микроангиопатията не е усложнение на диабета, а негов симптом, неразделна част от патологичния процес. В чистата си форма периферната микроангиопатия се среща при 4,9% от пациентите с диабет и без съпътстващи съдови заболявания обикновено не води до гангрена на крайниците (Volgin E.G. 1986). Екстремна проява на такава изолирана лезия на малки съдове може да бъде парадоксален на пръв поглед факт: развитието на трофични язви или гангрена със запазена пулсация в артериите на стъпалото.

Диабетната макроангиопатия, напротив, не е специфична и се счита за ранна и широко разпространена атеросклероза. Характеристиките на атеросклерозата при захарен диабет са:

1. Същата честота на съдови лезии и при двата пола; при липса на диабет мъжете са по-склонни да се разболеят (92%).
2. Облитериращата атеросклероза при диабет се развива 10-20 години по-рано, което е свързано с диабетно нарушение на липидния и протеиновия метаболизъм.
3. Поражението на съдовете на дисталните крайници, "под коляното", докато при липса на диабет, феморално-поплитеалните и аорто-феморалните сегменти са по-често засегнати.
4. Слабо развитие на колатералното кръвообращение в резултат на съпътстваща микроангиопатия.

По този начин DANK се основава на комбинация от микроангиопатия и макроангиопатия; последното е атеросклероза на главните артерии. Сред пациентите с DANK преобладават пациентите със захарен диабет тип 2; според Б.М. Gazetova (1991) повече от 80% от пациентите с неинсулинозависим захарен диабет са имали признаци на ангиопатия към момента на диагностицирането. Характерна за диабет тип 1, артериосклерозата на Монкеберг не намалява лумена на съда и не пречи на кръвния поток. Естественият резултат от DANK е формирането на синдром на диабетно стъпало. диабетно стъпалое специфично усложнение диабетпод формата на комплекс от наранявания на краката, включително увреждане на соматични и автономни нерви, нарушаване на главния и микроциркулаторния кръвен поток, дистрофични промени в костите, на фона на които се развиват стъпалото и долната част на крака трофични язвии гнойно-некротични процеси. SDS се среща при 30-80% от диабетиците 15-20 години след началото на заболяването и в половината от случаите завършва с ампутация на единия или двата крака.

Клинична картинахронична артериална недостатъчност на долните крайници

Поради известна общност на клиничните прояви, тези заболявания могат да се разглеждат заедно, като се спират на отделните симптоми, характерни за всеки от тях.

Основният симптом на хроничната артериална недостатъчност на долните крайници е интермитентното накуцване, по интензивността на което може да се прецени тежестта на увреждането на артериалното легло. Освен това са характерни: студенина на дисталния крайник, парестезия, усещане за "пълзене", изтръпване на крайника, суха кожа с различни цветове: от силна бледност до лилаво-цианотичен цвят; наличието на трофични нарушения: пукнатини, дълготрайни нелекуващи язви, ограничени области на некроза.

В клиничния курс се разграничават 4 етапа:

Етап I - функционална компенсация,

Етап II - декомпенсация по време на физическа активност,

Етап III - декомпенсация на почивка,

IV стадий - некротичен, деструктивен, гангренозен.

В момента в Русия класификацията на A.V. Покровски (1979). Тя се основава на степента на недостатъчност на артериалното кръвоснабдяване на засегнатия крайник. Той е универсален по свой начин, тъй като може да се използва за оценка на състоянието на кръвообращението при всички оклузивни заболявания. Фокусиране върху симптомите на исхемия на долните крайници. Има 4 етапа от него.

Етап 1 (функционална компенсация). Прекъснато накуцване се появява при ходене със средна скорост от 5 км / ч на разстояние повече от 1 километър.

Етап 2 (субкомпенсация). Ако пациентът може да измине повече от 200 метра с посоченото темпо на ходене. Това състояние се определя като етап 2А. Ако по време на нормално ходене болката се появи на по-малко от 200 метра, това е етап 2B.

Етап 3 (декомпенсация) се определя за болка в покой и при ходене на по-малко от 25 метра

Етап 4 (деструктивни промени) се характеризира с улцерозно-некротични промени в тъканите

Според хода на заболяването:

а) остро злокачествено генерализирано протичане, б) подостро вълнообразно протичане, в) хронично, постоянно прогресиращо протичане.

Наред с общите симптоми на хронична артериална недостатъчност на долните крайници, трябва да се посочи определен комплекс от симптоми, дължащ се на локализацията на оклузивния процес.

1. Синдром на оклузия на коремната аорта(синдром на Лериш) и илиачните артерии представляват 17%. Характерна е тежка форма на интермитентно накуцване, пациентите практически не могат да ходят, болка в бедрата, задните части, лумбалната област, импотентност, по-рядко - нарушения на тазовите органи. Тежка атрофия на мускулите на долните крайници, бледност на кожата, липса на пулсация в бедрената, илиачните артерии.

2. Синдром на поражение на бедрено-поплитеалния сегмент(съставлява 50%) е най-характерен за атерохипертензивния процес (70%). Тежестта на интермитентното накуцване е различна и се определя от състоянието на дисталното легло. При локални сегментни лезии на бедрената артерия не се наблюдават тежки нарушения на периферната циркулация, те естествено престават с оклузия на артериите на долния крак. Пулсацията се определя само на бедрената артерия.

3. Синдром на увреждане на главните артерии на крака(периферен синдром) е 31,2%, наблюдаван главно при облитериращ ентерит. Пулсацията на бедрената и подколенната артерия е запазена. Още в ранните стадии на заболяването се наблюдават трофични нарушения с образуване на язви, при наличие на гангренозен процес, злокачествено протичанезаболявания.

4. Синдром на увреждане на артериите на горните крайниципо-често при генерализирана форма на облитериращ ендартериит. Клиничната картина се характеризира с относително доброкачествено протичане, има бърза умора на крайника по време на физическо натоварване, парестезия и неговата студеност. Липсва пулсация в радиалните и по-рядко брахиалните артерии.

Диагностични методи. Изследването на пациенти с хронична артериална недостатъчност на долните крайници позволява решаването на следните задачи:

1. Установяване на характера на патологичния процес и общото му разпространение.

2. Установяване нивото и степента на оклузията.

3. Установяване на източници на компенсация при нарушено кръвообращение.

4. Функционална оценка на регионалното кръвообращение с определяне на етапа на компенсация.

Трябва да се обърне внимание на значението на общото клинично изследване на цялата сърдечно-съдова система, като се използва последователна палпация и аускултация на всички главни артерии, достъпни за изследването. Сред инструменталните диагностични методи най-важни са:

1. Артериална осцилография (регистриране на големината на пулсовите колебания на артериалната стена).

2. Директна сфигмография (отразява степента на деформация на съдовата стена под влияние на променливо кръвно налягане през целия сърдечен цикъл).

3. Обемна сфигмография (регистрира общите флуктуации на съдовата стена, дава обща представа за обезпечението и основното кръвоснабдяване на крайника).

4. Плетизмография (метод за записване на колебания в обема на орган или част от тялото, свързани с промяна в кръвоснабдяването на техните съдове).

5. Реовазография (графично регистриране на комплексното електрическо съпротивление на тъканите, което варира в зависимост от тяхното кръвоснабдяване при преминаване на високочестотен ток).

6. Ангиотензиотонография (комплексен метод за изследване на периферната хемодинамика, съчетаващ принципите на плетизма и сфигмографията).

7. Фотоангиография (графично регистриране на съдови шумове, възникващи при нарушение на кръвотока).

8. Капиляроскопия (метод за визуално наблюдение на капилярното легло).

9. Кожна електротермометрия (методът отразява състоянието на артериоларното и капилярното кръвообращение).

10. Ултразвукова доплерография (методът се основава на ефекта на Доплер, който се състои в увеличаване на честотата на звука от приближаващ се обект и намаляване на честотата от отдалечаващ се обект). Методът ви позволява да регистрирате основния кръвен поток, колатералния кръвен поток, венозния кръвен поток, да определите скоростта на кръвния поток и кръвното налягане при различни нива. (Това е най-модерният съвременен метод за изследване на периферната хемодинамика).

11. Радиоизотопна индикация (графично регистриране на движението на белязана радиоактивност от кръвни изотопи върху различни части на съдовото русло. Методът е особено ценен за изследване на тъканния кръвен поток).

12. Аортоартериография (въвеждане на контрастни вещества в артериалното легло):

а) перкутанна пункционна артериография,

б) транслумбална аортография по Dos Santos,

в) перкутанна катетеризация на аортата по Seldinger.

13. Радиоизотопна ангиография (изследването се извършва с помощта на гама камера). Кривите на разреждане на индикатора се записват от определени участъци на аортата и главните артерии, за да се открият нарушения на кръвния поток.

Заедно с инструментална оценкаартериален кръвен поток при пациенти с диабетна ангиопатия е необходимо:

1. кръвен тест (захар, гликемичен профил, урея, креатинин, коагулационна система);
2. оценка на неврологичния статус (оценка на вибрационна, болкова и тактилна чувствителност).

Методи за лечение на хронична артериална недостатъчност на долните крайници

1. Цялостното консервативно лечение включва: премахване на спазъм на кръвоносните съдове (антиспастични лекарства, новокаинови блокади), облекчаване на болката (лекарства, аналгетици), средства за подобряване на тъканния трофизъм (витамини, АТФ, кокарбоксилаза, глутаминова киселина), десенсибилизираща и противовъзпалителна терапия, средства, насочени към подобряване на реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията (реополиглюкин, трентал, никотинова киселина). киселина, тиклид, аспирин), индиректни антикоагуланти, хепарин (в режим на ниски дози), вътреартериално приложение на лекарствени вещества за стимулиране на колатералното кръвообращение, физиотерапия (диатермия, токове на Бернар, "Пулс"), лечебна физкултура, балнеолечение (сярна въглеродна киселина , сероводород, радонови бани).

От особено значение съвременни методилечение на тежки стадии на исхемия на крайниците, причинени от хронични облитериращи заболявания на артериите на долните крайници. Консервативната терапия на този етап от заболяването се провежда като предоперативна подготовкакогато операцията е невъзможна.

В момента най-популярното лекарство е пентоксифилин (трентал) - 1200 mg / ден. При интравенозно приложение на лекарството (300-500 mg или 3-5 ампули) е необходимо да се допълни инфузионната терапия, като се приема това лекарство ентерално сутрин и вечер, за да се поддържа стабилна концентрация в кръвта. Продължителността на приема на лекарството е 2-3 или повече месеца. Лекарството е противопоказано при декомпенсирана сърдечна недостатъчност и сърдечни аритмии, нарушена чернодробна функция, обостряне на пептична язва, бременност

Широко се използват екстракорпорални методи на лечение като хемосорбция, плазмафереза ​​и квантова хемотерапия. Интравенозната лазерна терапия също се използва активно, особено ефективна в комбинация с HBO.

2. Операции на симпатикуса нервна система: лумбосакрална симпатектомия, лумбална и цервикоторакална симпатектомия, лумбална симпатектомия в комбинация с резекция на кожните нерви по А. Г. Молотков, лумбална симпатектомия в комбинация с епинефректомия (операция на Dietz - V. A. Oppel - V. M. Nazarov) .

3. Реконструктивни операции на магистрални съдове: резекция на облитерирания сегмент на артерията с протезиране, байпасно шунтиране и ендартеректомия с използване на синтетични протези, автовени, автоартерии като пластичен материал.

4. Ампутация на бедрената кост на подбедрицата, "малки ампутации".

Синдроми на увреждане на клоните на аортната дъга

главната причина коронарна болестна мозъка са оклузивни лезии на брахиоцефалния трункус, общия каротид, началния участък на вътрешния каротид, вертебралните артерии, причинени от атеросклероза, неспецифичен аортоартериит и фактори на екстравазална компресия (преден скален мускул, цервикално ребро, цервикална остеохондроза).

Церебралната съдова недостатъчност често се комбинира със симптоми на хронична артериална недостатъчност на горните крайници (с увреждане на брахиоцефалния ствол, субклавиална артерия).

Различават се следните клинични синдроми на увреждане на клоните на аортната дъга:

1. Синдром на каротидната артерия (отслабване или липса на нейната пулсация в областта на шията, липса на пулс във временната артерия, дълготрайни нарушения под формата на хемипареза на противоположните крайници според кортикалния тип).

2. Вертебрален синдром(симптоми на исхемия на мозъчния ствол и продълговатия мозък: болка в задната част на главата, замаяност, шум, звънене в ушите, нарушена походка, залитане при ходене, зрителни смущения: двойно виждане, воал, епизоди на загуба на съзнание).

3. Субклавиален синдром (поражението на третата му част често се придружава тежки симптомиартериална недостатъчност на горния крайник: изтръпване, студени тръпки, умора при работа и повдигане на ръцете, липсва пулс на брахиалните, радиалните артерии, кръвното налягане е рязко понижено или не се открива).

4. Субклавиално-вертебрален синдром (увреждане на втората част на субклавиалната артерия на мястото на произход на гръбначната артерия, синдромът може да се развие и с увреждане на първия участък, наблюдава се комбинация от симптоми, характерни за вертебралния и субклавиалния синдром ).

5. Синдром на брахиоцефалния ствол (симптомите се състоят от прояви на церебрална исхемия, както в каротидния, така и в вертебо-базиларния тип, артериална недостатъчност на десния горен крайник и зрителни нарушения в дясното око, няма пулс в артериите на горен крайник).

При разглеждане на клиничните прояви на исхемична мозъчна болест трябва да се придържаме към класификацията, предложена от A. V. Pokrovsky, който разграничава 4 степени на коронарна мозъчна болест:

1 градус. Безсимптомна група (при доказани ангиографски лезии на брахиоцефалните артерии, липсват признаци на мозъчно-съдов инцидент).

2 степен. Преходни нарушения на церебралната циркулация (транзисторни исхемични атаки с различна тежест с продължителност не повече от 24 часа).

3 степен. Хронична мозъчна съдова недостатъчност (общи симптоми на бавно прогресиращо заболяване на мозъка без исхемични атаки и инсулти: главоболие, замаяност, нарушение на паметта, намалена интелигентност, работоспособност).

4 степен. Инсулт и неговите последствия (по-често в каротидния и по-рядко във вертебробазиларния басейн, фокалните симптоми преобладават над церебралните: пареза, парализа на контралатералните крайници в комбинация с централна пареза на лицевия и хипоглосалния нерв, нарушена чувствителност и хемианопсия).

При разглеждането на диагностичните методи е необходимо да се отбележи значението на подробното палпиране на пулса във времевите, каротидните, подключичните, брахиалните и радиалните артерии, определяне на кръвното налягане, аускултация на кръвоносните съдове (типичен е систоличен шум), неврологичен преглед, откриване на зрителни увреждания. Сред инструменталните методи заслужават внимание реоенцефалография, електроенцефалография, ултразвукова доплерография, реовазография на горните крайници, ангиография на клоните на аортната дъга.

Когато се разглеждат въпросите за хирургичното лечение на коронарна болест на мозъка, трябва ясно да се посочат показанията за операция. Операцията е показана при тежка стеноза или оклузия на клоновете на аортната дъга с асимптоматичен ход, с преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, след инсулт, операцията е показана само при лезии на други брахиоцефални артерии, но не и в областта на инсулт. Операцията е противопоказана в острия стадий на исхемичен инсулт и тромбоза на дисталното съдово легло, при остър миокарден инфаркт.

Синдром на хронична абдоминална исхемия (CAIS)

Чрез преразглеждане този синдромтрябва да се обърне внимание на възможността за развитие на различни клинични симптоми от страна на коремните органи, които могат да се дължат на увреждане на целиакията, горната и долната мезентериална артерия. Най-често този синдром се определя от класическата триада от симптоми: 1) пароксизмална ангио-коремна болка в разгара на храносмилателния акт, 2) чревна дисфункция, 3) прогресивна загуба на тегло.

Сред основните етиологични причини, водещи до развитието на ICAI, трябва да се посочи атеросклероза (70%), неспецифичен аортоартериит (22%), фактори на екстравазална компресия (8%), например: фалциформен лигамент и медиален краус на диафрагмата. По-рядко развитието на този синдром се причинява от функционални нарушения (спазъм, хипотония от различен произход), исхемични заболявания при кръвни заболявания (полицитемия, левкемия и др.) Или вродени заболявания: фибромускулна дисплазия на артерията, хипоплазия, аномалии в развитие на артериите.

При разглеждане на клиничните прояви на ICAI трябва да се вземе предвид местоположението на лезията и стадия на заболяването.

Разпределете: 1. Целиакия, която се характеризира със силна конвулсивна болка в епигастриума в разгара на храносмилателния акт. 2. Мезентериални тънки черва, с тъпа, болезнена болка в мезогастриума след 30-40 минути. след хранене и чревна дисфункция под формата на нарушения на двигателната, секреторната, адсорбционната функция. 3. Мезентериална колона, типични болки в лявата илиачна област, наблюдава се евакуационна функция на дебелото черво, наблюдава се нестабилно изпражнение.

В клиничния ход на SAI трябва да се разграничат 4 етапа:

I етап - компенсация, с установена лезия на висцералните артерии, няма клинични прояви;

Етап II - субкомпенсация, свързана с функционална недостатъчност на колатералното кръвообращение, клинични симптомипоявяват се в разгара на акта на храносмилането;

Етап III - декомпенсация, има по-нататъшно намаляване на компенсаторните възможности на колатералното кръвообращение, синдромът на болката става постоянен;

Етап IV - терминал, етап на необратими промени, в клиничния ход на който има постоянна, изтощителна болка в корема, която не се облекчава от лекарства, пълен отказ от хранене, нарушение на психичния статус, развитие на кахексия.

При диагностицирането на синдрома на хронична абдоминална исхемия, данните от аускултацията са от най-голямо значение, тъй като приблизително 80% от пациентите с целиакия форма на CAI имат систолен шум в епигастриума, инструменталната регистрация на шума се извършва с помощта на фоноангиография, но надеждна диагноза е възможна само с аортографско изследване според Seldinger в две проекции: предно-задна и странична. Това установява стесняването на артериите с постстенозно разширение и функционирането на пътищата на колатералния кръвен поток, сред които трябва да се разграничат целиакия-мезентериалната анастомоза и интермезентериалната анастомоза (дъгата на Риоланд).

При конвенционално рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт може да се отбележи бавно преминаване на барий в стомаха, червата, увеличаване на газовете, изчезване на дебелото черво, изпразването му се забавя, с фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, язви и др. често се откриват промени.

При оценяване лабораторни методитрябва да се отбележи диспротеинемия с намаляване на албумина и повишаване на глобулините, повишаване на активността на ензимите: аминотрансфераза, лактат дехидрогеназа. При изследване на копрограмата се наблюдава голямо количество слуз, неутрална мазнина и неразградени мускулни влакна.

Когато се разглежда лечението на пациенти с ICAI, трябва да се отбележи, че консервативната терапия е много ограничена, която е показана главно само за пациенти в стадий I (диета, спазмолитици, антикоагуланти), в етапа на субкомпенсация и декомпенсация, реконструктивни операции на висцерални артерии са показани: протезиране, с екстравазална компресия, извършва се декомпресия на артерията чрез дисекция на фалциформния лигамент на диафрагмата.

Смъртността след операция, според обобщените данни от литературата, е 6,5% от случаите, приблизително 90% от пациентите имат стабилно възстановяване.

Вазоренална хипертония (VRH)

Според Световната здравна организация повишаване на кръвното налягане се наблюдава при 10% от населението на света, а сред тази група вазореналната хипертония се среща при 3-5%. Основните му причини са стенози, оклузии или аневризми на бъбречната артерия.

Тези патологични състояния могат да бъдат както вродени, така и придобити. Сред причините от вроден характер трябва да се посочат атрезия, хипоплазия, фибромускулна дисплазия, ангиоми, аневризми, артериовенозни фистули. Придобитите заболявания включват атеросклероза, неспецифичен аортоартериит, тромбоза и емболия, травма на бъбречната артерия, компресия на нейния тумор, аневризми. Атеросклеротичният процес често засяга устието на бъбречната артерия, обикновено плаката се намира в интимата, по-рядко улавя средния слой. Фибромускулната дисплазия се характеризира с увреждане на средната трета на бъбречната артерия и нейните дистални части, основните промени са локализирани в средния слой под формата на неговото удебеляване, фиброза. При неспецифичния аортоартериит първоначално се засяга адвентицията, последвана от възпалителна инфилтрация на медията, интимата и деструкция на еластичната рамка. При разглеждане на клиничните симптоми на ССЗ трябва да се обърне внимание на липсата на патогномонични симптоми, въпреки че трябва да се подозира вазоренален генезис на хипертония в случаи на персистиращ висок характер на хипертония, който практически не се поддава на антихипертензивна терапия. Ако се установи систоличен шум в проекцията на бъбречните артерии, тогава вероятността от VRG става доста очевидна. Окончателната диагноза се установява само въз основа на резултатите от допълнителни изследователски методи.

1. Интравенозна урография (1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 минути след инжектиране на контрастно вещество). диагностичен знаке намаляване на размера на засегнатия бъбрек, неравномерно помътняване на пелвикалицеалния апарат (хиперконтраст на засегнатия бъбрек на късни изображения), или пълно отсъствиепоява на контраст в бъбреците.

2. Изотопно изследване на бъбреците и динамична сцинтиграфия. Обръща се внимание на симетрията на ренограмите на двата бъбрека, като в същото време трябва да се отбележи, че промените в ренограмите, които възникват при оклузивни лезии на бъбречните артерии, не са специфични, тъй като те могат да се наблюдават при различни патологиибъбреци.

3. Контрастна аортография по техниката на Seldinger, която е завършващ етап в изследването на пациенти със ССЗ.

Когато се разглежда лечението на пациенти със ССЗ, трябва да се отбележи, че единственият радикален метод на лечение е реконструктивна операция на бъбречната артерия: трансаортна ендартеректомия, резекция на бъбречната артерия, последвана от автовенозна или автоартериална пластика, реплантация на артерия в аорта. Ако е невъзможно да се извърши реконструктивна операция, е показана нефректомия. При двустранна стеноза на бъбречните артерии е препоръчително операцията да се извърши на два етапа (първо операцията се извършва от страната на най-засегнатия бъбрек, а след 6 месеца - от другата).

Нова интересна посока в лечението на пациенти с CVH е трансаортната дилатация на бъбречните артерии с помощта на катетър Grunzig.

Смъртността след реконструктивна хирургия варира от 1 до 5% от случаите, дългосрочните резултати при правилен подбор на пациенти за операция в 95% са добри.

Аневризми на периферните артерии

Под аневризма се разбира органична или дифузна изпъкналост на стената или разширение на артериален сегмент, както и кухини, образувани в близост до съда и комуникиращи с неговия лумен.

В практиката по-често се срещат аневризми на периферните артерии с травматичен произход, по-рядко - атеросклеротични, сифилитични, вродени и микотични (емболични), артеротични аневризми.

Има истински, фалшиви и ексфолиращи аневризми.

Истинските аневризми се образуват поради фокално или дифузно разширяване на стената на артерията в резултат на някакъв патологичен процес. Стената на такава аневризма се състои от същите слоеве като стената на артерията.

Митотичните аневризми се развиват в резултат на бактериална емболия на съдовите стени, по-често с септичен ендокардит, с хронична гнойна инфекция, по-рядко с остър сепсис. Инфектираните емболи причиняват възпаление и некроза на артериалната стена.

Арозивните аневризми възникват в резултат на разпространението на възпалително-некротични процеси от периартериалните тъкани към стената на артерията, което води до нейното разрушаване.

Атеросклеротичните аневризми възникват в общия атеросклеротичен процес и се срещат като фузиформени (дифузно разширение) и сакуларни аневризми.

Сифилитичните аневризми се образуват в резултат на специфичен мезаортит.

Фалшивите аневризми се развиват, когато целостта на съдовата стена е нарушена в резултат на травма (огнестрелна, порязваща, по-рядко тъпа). Фалшивата аневризма е кухина, разположена извън съда, която не комуникира с неговия лумен. Стената на такава аневризма (за разлика от истинската) е изградена главно от елементи на съединителната тъкан. Сред травматичните аневризми трябва да се разграничат: а) артериални, б) артерио-венозни, в) комбинирани (комбинация от артериални и артерио-венозни аневризми).

Дисекциращите аневризми се образуват при разкъсване на интимата и вътрешната еластична мембрана в резултат на тяхното увреждане. патологичен процес. Първоначално кръвта от лумена на съда прониква в дебелината на съдовата стена, образувайки интрамурален хематом, а след това допълнителна кухина, която комуникира с лумена на артерията през един или повече дупки. В този случай се образува двойна артериална тръба, но няма изразени органични издатини на съдовата стена.

Вродените аневризми, или те се наричат ​​още вродени артериовенозни фистули (фистули), са един от видовете ангиодисплазия - съдови малформации. Заболяването се характеризира с наличието на патологични комуникации между артериите и вените, които възникват по време на ембрионалното образуване на съдовата система. По клинично протичане те имат много общо с травматичните артериовенозни аневризми, но са сравнително редки.

Основните клинични прояви на периферни аневризми обикновено се свеждат до симптоми от локален характер: болка, пулсиращо подуване, чувство на слабост в крайника, различни нарушениянеговите функции. При слушане на областта на аневризмата се определя лек систолен шум, а с артерио-венозна анастомоза - груб систолно-диастоличен шум, придружен от феномена на треперене на стената на вената под формата на симптом на "котешко мъркане". Вторичните разширени вени естествено възникват с развитието на хронична венозна недостатъчност.

Трябва да се отбележат и т. нар. "тихи аневризми" (без пулсация на оток, без съдов шум), чиято клинична характеристика се дължи на тромбоза на аневризмалния сак.

При продължителни артериовенозни аневризми в областта на зоните на растеж на костите при деца се наблюдават явления на хипертрофия и повишен растеж на крайника.

При големи артериални аневризми се нарушава периферното кръвообращение. Това се проявява чрез липса или рязко отслабване на периферния пулс и симптоми на хронична исхемия. При малки аневризми периферното кръвообращение практически не се засяга.

При артериовенозни аневризми има постоянно изхвърляне на артериална кръв във венозната система, докато по-голямата част от кръвта тече към сърцето.

Образува се трети кръг на кръвообращението: сърце - артерия - фистула - вена - сърце - "фистулен кръг". Сърцето постоянно работи с повишено натоварване, масата му се увеличава, ако достигне 500 g и повече, тогава възникват нарушения коронарна циркулация- необратимо.

Скоростта и степента на развитие на сърдечна декомпенсация зависят преди всичко от обема на артериовенозния кръвен поток и състоянието на сърдечния мускул.

Курсът на артериалните аневризми често се усложнява от разкъсвания на аневризмалната торбичка с образуването на пулсиращ хематом, а понякога и фатално външно и вътрешно кървене.

Сред допълнителните методи на изследване трябва да се отбележи значението на контрастната ангиография, реовазографията и изследването на газовия състав на кръвта в областта на съдовата лезия (с артериовенозна аневризма).

Лечението на аневризми на периферните съдове е само хирургично, тъй като артериалните аневризми винаги присъстват голяма опасностпразнина. Самолечението на аневризми (тяхната тромбоза), поради своята рядкост (само 0,85%), практически няма самостоятелно значение. Често тромбозата на аневризмалния сак се комбинира с тромбоза на главната артерия и е придружена от нарушено периферно кръвообращение.

Възможно най-скоро е необходимо да се оперират артериовенозни аневризми, за да се предотвратят сериозни промени в сърцето и локални трофични нарушения.

Видове хирургични интервенции

I. С артериални аневризми:

1) лигиране на съдове, носещи аневризма (операция на Antilos) или едновременно с изрязване на аневризмалния сак (операция на Filagrius). Прилага се при възпалителни промени в областта на аневризмалния сак, при усложнения по време на операция под формата на обилно кървене, при аневризми на магистралните съдове;

2) операцията "контракция на аневризмата" - създаването на превръзка около разширената тънкостенна артерия с помощта на синтетични материали, широката фасция на бедрото (операции на Кирхнер-Рантер);

3) лигиране на основата на аневризма, изрязване на торбичката, зашиване на пънчето с втория ред конци (Сапожков K.P.);

4) изрязване на аневризматичния сак с париетален шев на съда в напречна или леко наклонена посока, париетална пластика на артерията;

5) интрасакуларен страничен съдов шев (операция Matas-2), изолиране на аневризмалния сак с временно спиране на адуктора и еферентните участъци на артерията. След дисекция на аневризмата се зашива дупка от лумена на торбата. Частична ексцизия на стените на торбата, покриваща линията на шева с мускул или фасция;

6) пълно изрязване на аневризматичния сак със сегмент от главната артерия, последвано от кръгов шев от край до край или заместване на автотрансплантация (най-често), артериални и венозни хомографти, алопластични протези.

II. За артериовенозни аневризми и фистули:

1) лигиране на артериовенозна фистула (според Grenuelle). Артериалните и венозните краища на фистулата се лигират с две лигатури или механичен шев;

2) лигиране на артерията и вената над и под аневризмата, оставяйки междусъдовата анастомоза ("четвърта лигатурна операция");

3) Операция на Ratner: вената се отрязва от артерията, оставяйки малък ръб на вената върху нея. Извършва се странично зашиване на артерията с ръба на вената. Вената се превързва над и под мястото на фистулата;

4) операция на Караванов: фистулите се превързват, вената се пресича над и под нея, вената се дисектира надлъжно и двете половини се увиват над артерията и се зашиват;

5) изрязване на аневризма, зашиване на отвора на артерията и вената с помощта на елементи на торбата;

6) резекция на аневризма със сегмент от артерия, последвана от автопластика, изрязване на сегмент от вена, последвано от лигиране или автовенозна пластика.

Аневризми на гръдната аорта

При разглеждането на този раздел е необходимо да се знаят общите идеи за аневризми на гръдната аорта, които се срещат според секционните данни от 0,9 до 1,1%, освен това дисекиращите аортни аневризми се наблюдават при 0,3% от всички аутопсии.

Аортна аневризма се нарича торбовидно изпъкналост или дифузно разширение на аортата над 2 пъти нормалното.

Сред причините за аневризма на гръдната аорта са следните:

1) възпалителни заболявания (сифилис, ревматизъм, неспецифичен аортоартериит, микотични процеси);

2) атеросклеротичен;

3) травматични и фалшиви следоперативни аневризми;

4) вродени заболявания (синдром на Марфан или арахно-дактилия, основните му прояви: патологични промени в скелета, лезии на сърдечно-съдовата система - промени в средна черупкаеластични съдове като аортата и белодробна артерияв комбинация с вродено сърдечно заболяване), вродена извивка на дъгата и коарктация на аортата, кистозна медионекроза.

Тези заболявания нямат специфични клинични симптоми, това зависи от местоположението на аневризмата и се състои от симптоми на компресия на околните органи и симптоми на хемодинамични нарушения.

Единствените изключения са пациентите със синдром на Марфан. Обикновено тези пациенти са високи, слаби, с тесен лицев скелет, с дълги крайници и паяжини на ръцете, често имат кифосколиоза, половината от пациентите имат засягане на очите.

Основният аускултаторен признак на аневризма на гръдната аорта е систоличен шум, който се чува във II междуребрие вдясно от гръдната кост, рентгеново изследванеобикновено дава разширяване на сянката на съдовия сноп вдясно, а с аневризма на аортната дъга - разширяване на контура вляво. При повечето пациенти има промяна в контрастирането на хранопровода. За диагностициране на аневризми се използват ултразвукова ехокардиография, изотопна ангиография, но окончателната диагноза се поставя само с контрастна аортография по Seldinger.

Аневризмите на гръдната аорта винаги представляват известна трудност при диференциална диагноза с тумори и кисти на медиастинума, рак на белия дроб.

Най-страшното усложнение по време на аневризма на гръдната аорта е дисекцията на стената на аортата с образуването на два канала за кръвен поток, дисекцията обикновено върви по средната черупка.

В клиничния ход на ексфолиращите аневризми трябва да се разграничат три форми:

1) остра, придружена от силна болка зад гърдите, в гърба или в епигастрална области е свързано с масивно кървене в плевралната кухина или перикардната кухина поради руптура на аневризма, смъртта на пациентите настъпва в рамките на няколко часа;

2) подостра форма - заболяването продължава няколко дни или 2-4 седмици, до 83% от пациентите умират в рамките на един месец;

3) хронична форма - може да продължи до няколко месеца, винаги има картина на остра стратификация в историята. Диагнозата може да бъде установена с аортография по Seldinger, основният признак на дисекираща аневризма е двоен контур на аортата - истинският лумен обикновено е тесен, фалшивият лумен има широк лумен.

Във всички случаи установената диагноза аневризма на аортата е индикация за операция, чийто характер се определя преди всичко от местоположението на аневризмата. По принцип са възможни два варианта на операцията: резекция със зашиване на двете стени на аортата и последваща анастомоза от край до край и резекция с протезиране на аортния сегмент. Според общата статистика смъртността след операции на аневризми на гръдната аорта е 17%, а с дисекация - 25 - 30%.

Коремни аневризми

Най-често се дължат на атеросклеротичния процес и представляват 0,16 - 1,06% от всички аутопсии. Рядко се наблюдават ревматични, микотични аневризми. отделна групаса фалшиви травматични аневризми на коремната аорта, чиято стена е образувана от съединителна тъкан, те се наблюдават при затворени наранявания на коремната кухина или гръбначния стълб. Неусложнените аневризми нямат типични симптоми, те са разнообразен модел на коремна болка, излъчваща се към лумбалната или слабинитеи обикновено се свързват с натиска на аневризмата върху нервните коренчета на гръбначния мозък и плексусите в ретроперитонеалното пространство. Често няма болка дори при големи аневризми, често оплакване е усещане за повишена пулсация в корема.

Диагнозата на аневризма на коремната аорта се извършва въз основа на палпация, при която се определя пулсираща туморна формация в горната част на корема, по-често вляво, с аускултация в тази област, систоличен шум се определя в 76 % от пациентите.

Сред инструменталните методи на изследване е необходимо да се посочи рентгенографията на коремната кухина в предно-задната и страничната проекция, при която се открива сянка на аневризмалния сак и калцификация на стената му, често има узурация на телата на лумбалните прешлени.

За диагностика на аневризми се използват радиоизотопна ангиография, ултразвуково ехосканиране, според показанията, изотопна ренография, интравенозна урография, най-информативният метод е контрастна аортография.

Усложнения на аневризма на коремната аорта:

1) непълна руптура на аневризма, придружена от силен синдром на болка без колапс и увеличаване на анемията. Има увеличение и болка при палпация на аневризма;

2) разкъсване на аневризма, последвано от кървене в ретроперитонеалното пространство (65 - 85%), коремната кухина (14 - 23%) или в дванадесетопръстника (26%), долната празна вена, по-рядко - в лявата бъбречна вена;

3) ексфолираща аневризма само на коремната аорта е изключително рядка, по-често дисекацията на коремната аорта служи като продължение на дисекацията на гръдната аорта.

Продължителността на периода от първите симптоми на руптурата до смъртта на пациента е свързана с локализацията на руптурата, хипертонията и други фактори. Основният симптом на руптура на аневризма е внезапна болка в корема, лумбалната област, която е придружена от гадене, повръщане и дизурични разстройства. Има колаптоидно състояние, понижаване на кръвното налягане, анемия, тахикардия, бързо нарастване на пулсиращата формация в коремната кухина. Когато аневризма се разкъса в коремната кухина, пациентът скоро умира. Пробив в органите на стомашно-чревния тракт в много отношения прилича на клиниката на стомашно кървене, но се отличава с интензивна болка в корема. При разкъсване на аневризма в долната куха вена са характерни оплаквания от задух, сърцебиене, болка в долната част на корема. Бързо нарастваща деснокамерна сърдечна недостатъчност с увеличен черен дроб и поява на оток в долните крайници. С началото на пробив в долната куха вена при палпация започват да се чуват систолно-диастоличен шум и "котешко мъркане".

Установената диагноза аневризма на аортата и още повече нейните усложнения, независимо от възрастта на пациента, са абсолютна индикация за операция.

Повечето от оперираните пациенти умират 1-2 години след диагностицираната аневризма, повече от 60% от тях умират от руптура, останалите от други причини.

При хирургично лечение се извършва резекция на аневризма с пълно отстраняване на торбичката и без нейното отстраняване, само с аортна протеза или аортофеморална протеза. При руптура на аневризма е препоръчително преди операцията да се направи интрааортна обтурация с балонна сонда, която се прекарва през феморалната артерия по Seldinger.

При планирана резекция на неусложнена аневризма на коремната аорта, смъртността е 10%, при усложнени аневризми - 60%.

Рехабилитация, изследване на работоспособността,

медицински преглед на пациенти

От рехабилитационните мерки в ранния следоперативен период трябва да се споменат мерките за предотвратяване на съдова тромбоза в хирургичната област, предотвратяване на нагнояване на раната (особено в случаите на алопротези) и предотвратяване на кардиопулмонални усложнения (активен метод за лечение на пациенти).

Продължителността на временната нетрудоспособност при тези заболявания зависи от стадия на процеса. Така че, на етап I на амбулаторна база, лист по болест не се издава, ако лечението е извършено в болница, продължителността му е 3-4 седмици. При стадий II - III се провежда стационарно лечение за 50 - 60 дни, при стадий IV - 3 - 4 месеца, последвано от преглед от MSEC. След реконструктивни операции на артериите се издава отпуск по болест за 3-4 месеца, последвано от насочване към MSEK според показанията.

На етапа на компенсация на хроничната артериална недостатъчност, работата на студено и във влажни помещения, продължителното излагане на вода е противопоказано. Пациентите се нуждаят от лечение, обикновено не се прехвърлят на инвалидност. В периода на обостряне - временно инвалид.

В стадия на субкомпенсация е противопоказано охлаждане, значително мускулно, нервно-психическо напрежение, продължителен престой на крака, пътуване. Комплект II - III група инвалидност.

В стадия на декомпенсация всички видове професионална работа са противопоказани. Дълготраен инвалид. Имат нужда от болнично лечение.

Пациентите с хронична артериална недостатъчност трябва да бъдат диспансеризирани и подложени на преглед 1-2 пъти годишно.

тестови въпроси

1. 1. Етиологични фактори на хроничната артериална недостатъчност.
2. 2. Основните клинични симптоми на хронична артериална недостатъчност на долните крайници.
3. 3. Диференциална диагноза на облитерираща атеросклероза и облитериращ ендартериит.
4. 4. Класификация на хроничната артериална недостатъчност на долните крайници.
5. 5. Клинични характеристики на синдрома на оклузия на коремната аорта и илиачните артерии.
6. 6. Клинични характеристики на синдрома на лезиите на феморално-поплитеалния сегмент.
7. 7. Клинични характеристики на синдрома на лезии на главните артерии на крака.
8. 8. Клинични характеристики на синдрома на лезии на артериите на горните крайници.
9. 9. Методи за функционална диагностика на хронична артериална недостатъчност на долните крайници.

10. Принципи на комплексно консервативно лечение на хронична артериална недостатъчност.

11. Методи за стимулиране на колатералното кръвообращение при хронична артериална недостатъчност на долните крайници.

12. Показания и методи за реконструктивни операции на магистрални артерии.

13. Морфологична характеристика на аневризмите на аортата и периферните артерии.

14. Дайте концепцията за истински и фалшиви аневризми.

15. Какви усложнения се наблюдават при сложния ход на артериалните аневризми.

16. Тактика на лечение на пациенти с дисекираща аневризма, заплаха от разкъсване на аневризма.

17. Посочете основните видове хирургични интервенции, използвани при артериални аневризми.

18. Какви клинични симптоми се наблюдават при лезии на общата и вътрешната каротидна артерия.

19. Какви са основните клинични прояви при лезии на вертебралната артерия.

20. Избройте основните симптоми на субклавиално-вертебрален синдром.

21. Дайте подробно клинично описание на синдрома на брахиоцефалния ствол.

22. Какви диагностични методи се използват при пациенти с лезии на брахиоцефалните артерии.

23. Определете индикациите за хирургично лечение на пациенти с лезии на брахиоцефалните артерии.

24. Посочете причините за развитието на синдром на хронична абдоминална исхемия.

25. Избройте класическата триада от симптоми, характерни за синдрома на хронична абдоминална исхемия.

26. Избройте заболяванията, с които трябва да се диференцира синдромът на хронична абдоминална исхемия.

27. Методи за диагностика на синдрома на хронична абдоминална исхемия.

28. Посочете показанията и методите за хирургично лечение на синдрома на хронична абдоминална исхемия.

29. Какви са особеностите на клиничното протичане на реноваскуларната хипертония?

30. Назовете причините за реноваскуларната хипертония.

31. Какви са характеристиките на изследването на пациенти с вазоренална хипертония?

32. Методи за хирургично лечение на пациенти с реноваскуларна хипертония.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 53 години се оплаква от болка в левия коремен мускул, която се появява при ходене (след 50 м), постоянна студеност на този крак. Продължителността на заболяването е около година. Обективно: общото състояние е задоволително. Ляв кракпо-студен от десния, малко по-блед, на левия крак, отслабена пулсация се определя само на бедрената артерия, където се чува систоличен шум. Вдясно пулсацията е запазена на всички нива. Диагноза? Как да лекуваме пациента?

2. Пациент на 34 години се оплаква от болки при ходене в двата мускула на прасеца след 200-300 метра и болки в 1 пръст на левия крак. Продължителността на заболяването е около 4 месеца. Обективно: пищялите са мраморни, дисталните стъпала са синкаво-лилави. На 1 пръст се вижда черно петно ​​с размери 2 х 3 см, пръстът е силно болезнен при палпация. Пулсът на артериите на краката и долната част на крака липсва, на подколенните - отслабен. Диагноза? Как да лекуваме пациента?

3. В терапевтичния отдел се лекува 16-годишен пациент, който през последната година е бил постоянно лекуван в местната областна и областна болница, той се тревожи за постоянни болки в корема, които рязко се увеличават до конвулсивен характер след хранене. Пациентът се страхува да яде, той е рязко отслабнал, блед, кожата е суха, набръчкана, седи на леглото с крака до гърдите си, постоянно стене, иска „инжекция с упойка“, инжекция с наркотични вещества намалява болката за кратко време. Коремът във всички отдели е мек, болезнен в епигастриума под мечовидния процес. Чува се груб систолен шум по средната линия на корема, АН 170/100. При рентгеноскопия на стомаха и фиброгастроскопия се открива язва на антрума с изразена атрофия на стомашната лигавица. Противоязвеното лечение и антихипертензивните лекарства не са ефективни. Състоянието на пациента прогресивно се влошава.

Каква е причината за такова тежко, прогресивно протичане на болестта? Какво са вероятни причиниустановени промени в стомаха? Какви допълнителни методи за изследване трябва да бъдат проведени от пациента?

4. Пациент на 55 години се оплаква от повтарящи се пристъпи на световъртеж, залитане при ходене, изтръпване и слабост на лявата ръка. Болен от около три години. При огледа е установено рязък спадпулсации в артериите на левия горен крайник, груб систоличен шум в проекцията на лявата субклавиална артерия. BP на дясната ръка 150/180 mm Hg. чл., вляво се определя. Реоенцефалографията разкрива циркулаторна недостатъчност във вертебробазиларната система вляво.

Каква може да бъде диагнозата? Какви допълнителни изследвания са необходими на пациента?

Отговори

1. Пациентът страда от облитерираща атеросклероза с увреждане на илиако-феморалния сегмент. Етап на декомпенсация по време на физическа активност. Пациентът трябва да бъде насочен към отделението по съдова хирургия за хирургично лечение (реконструктивна хирургия на илио-феморалните стави вляво).

2. Пациентът страда от облитериращ ендартериит в IV стадий. Предвид прогресиращия характер на заболяването, пациентът се нуждае от стационарно лечение, където на фона на енергична консервативна вазодилататорна терапия трябва да се подложи на лумбална симпатектомия и след това екзартикулация на 1 пръст. В бъдеще пациентът трябва да бъде клинично прегледан и трудоустроен.

3. Пациентът има синдром на хронична абдоминална исхемия, терминален стадий. Промените в стомаха са свързани с недостатъчно кръвообращение. Пациентът трябва да изследва електролити, BCC, общ протеин, протеинови фракции и да направи контрастна аортография по Seldinger.

4. Можете да мислите за субклавиално-вертебрален синдром вляво на базата на атеросклероза в стадия на субкомпенсация. За изясняване на диагнозата е необходимо аортографско изследване по Seldinger.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Алексеев П. П. Методи за диагностика на заболявания на периферните съдове на крайниците. - Л., 1971.
2. 2. Бондарчук А. В. Заболявания на периферните съдове. - Л., 1969.
3. 3. Вишневски А. А., Краковски Н. И., Золотаревски В. Я. Облитериращи заболявания на артериите на крайниците. - М., 1972.
4. 4. Евдокимов А. Г., Тополянский В. Д. Заболявания на артериите и вените. - М., 1999.
5. 5. Кошкин В.М. Основи на диспансерния контрол на пациенти с хронични облитериращи заболявания на артериите на крайниците. - М., 1998
6. 6. Новиков Ю.В., Рибачков В.В., Руднев Н.Е. Хронична исхемия на долните крайници. - Ярославъл, 2000.
7. 7. Петровски Б. В., Милонов О. Б. Хирургия на аневризми на периферни съдове. - М., 1970.
8. 8. Покровски А. В. Болести на аортата и нейните клонове. - М., 1979.
9. 9. Покровски А. В. Клинична ангиология. - М., 1979.

10. Петров В. И., Кротовски Г. С., Палцев М. А. Вазоренална хипертония. - М., 1984.

11. Петровски Б. В., Беличенко И. А., Крилов В. С. Хирургия на клоновете на аортната дъга. - М., 1970.

12. Покровски А. В., Казанчан П. О., Дюжиков. Диагностика и лечение на хронична исхемия на храносмилателната система. - Издателство на Ростовския университет, 1982 г.

13. Ratner G. L. Хирургично лечение на симптоматична хипертония. - М., 1973.

14. Савелиев В. С., Кошкин В. М. Критична исхемия на долните крайници. - М., 1997.

Хронични облитериращи заболяванияартериите на долните крайници

Каква приятна разходка! В градината, на морето, в планината, в заснежен парк. Краката вървят с лекота, пружина. Мечта! Отиваш и се радваш на живота. Но животът не винаги е толкова розов. Много хора не изпитват радостта от движението, краката им бързо се уморяват, мускулите на прасеца започват да болят, краката изстиват. Причината за това най-често е ХОЗАНК или хронични облитериращи заболявания на артериите на долните крайници.Какво е "облитератори"? Означава запушване.

Облитерация (лат. obliteratio, буквално - забрава, тук - запустяване, инфекция) - стесняване или затваряне на кухината на кръвоносен съд или тръбен органот стените му.

При облитериращи съдови заболявания артериите се запушват и хранителните вещества и кислородът навлизат в тъканите в недостатъчни количества. Основните причини за облитерация на артериите на краката са:

1. Облитерираща атеросклероза на долните крайници. Развива се в напреднала възраст на фона на атеросклеротични лезии на артериалната стена;
2. Облитериращ ендартериит или болест на Buerger. Развива се в млада възраст на фона на ангиоспазъм и неспецифично възпалениеартерии;
3. Периферни форми на неспецифичен аортоартериит или болест на Takayasu
4. което развива така нареченото "диабетно стъпало"

Според статистиката 5% от възрастните хора страдат от хронични облитериращи заболявания на артериите на долните крайници. На 70-годишна възраст вече 10% от пациентите страдат от това заболяване, а общо заболяването се среща при 3% от населението на света. От всички пациенти, страдащи от това заболяване, всеки втори умира в рамките на 10 години от появата на първите симптоми, ако пациентът не се лекува от лекар. Публикации в местна и чуждестранна литература показват, че процентът на ампутациите при пациенти с критична исхемия на долните крайници (когато се развива тъканна некроза - гангрена) поради атеросклероза остава достатъчен високо ниво — 24%.

Рискови фактори

Рискови фактори за развитие на ХОЗАНК: тютюнопушенето увеличава риска от развитие на заболяването 3 пъти; наличие на захарен диабет - 2-4 пъти, артериална хипертония - 2,5 пъти, хронични възпалителни процеси - 2 пъти.

Симптоми

Ранните стадии на COZANK са безсимптомни. И появата и увеличаването на клиничните признаци - усещане за изтръпване и студенина на краката, намаляване на чувствителността на краката, намаляване на растежа на косата на краката и растежа на ноктите, мускулна атрофия, интермитентно накуцване (болка в мускулите на краката по време на физическо натоварване), болка в покой с хоризонтално положение на крайника, образуването на болезнени кожни язви по пръстите, на задната част на стъпалото, на подбедрицата и развитието на гангрена вече показват пренебрегването на процес. В същото време оплакванията на пациентите от болка, изтръпване и спазми в долните крайници могат да бъдат проява на други заболявания.

Лечение

Основната характеристика на ХОЗАНК е устойчивото прогресиране на хода на заболяването! Все още не са създадени препарати, които разтварят атеросклеротичните плаки. Следователно, лечение заличаващатеросклероза на долните крайници и други HOZANK е през целия живот, непрекъснат, с диференциран подход в зависимост от стадия на заболяването, морфологичните особености на лезията на артериалното легло.

Едно от основните направления на консервативната терапия е въвеждането на лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта, тоест течливостта на кръвта. Те включват ангиопротектори, антиагреганти, спазмолитици, лекарства, които подобряват метаболитни процесив тъканите, антисклеротични средства. Лекарствата се приемат както орално, така и интравенозно. Специално място в лечението заема задължителното лечебно ходене (45-60 минути на ден). Важна роля в комплексно лечениеиграе физиотерапия (магнитотерапия, лазерна терапия, акупунктура, масаж и други методи). Освен това трябва да се спазва диетата. Необходимо е да се нормализира кръвното налягане, телесното тегло, да се компенсира диабетът, да се коригира, да се намали физическа дейност. Пушенето е строго забранено.

При съдова облитерация лечението може да бъде и оперативно с помощта на реконструктивни операции на съдовете. AT тежки случаис развитието на гангрена на долните крайници прибягват до ампутация.

Критерии за ефективност на лечението

Основен критерий за успех на лечението е разстоянието, изминато от пациента преди и след лечението преди появата на болка в крайниците. По правило разстоянието на безболезнено ходене се контролира след една седмица терапия. Ако няма подобрение, режимът на лечение се коригира.

Какво да правим с облитериращи заболявания на крайниците?

Ако имате съмнения за здравето на краката си и още повече, ако има признаци на нарушено кръвоснабдяване на долните крайници, посетете хирург. Вече в резултат на проучване, анамнеза и преглед, правилната диагноза може да бъде поставена в почти сто процента от случаите. А навременното лечение ще избегне сложни операции или ампутации.

Бъдете здрави! Хирургът Михаил Беляев