Артериална хипертония. Системи за регулиране на BP

ПУБЛИКАЦИИ

2010 национално ръководство за лечение на артериална хипертония в реална клинична практика

Мартинов А.И.

Реч на академик Мартинов А.И. на II Международен интернет конгрес на специалистите по вътрешни болести (Ден 2).

Професор Драпкина О.М.:– Уважаеми колеги, ние продължаваме нашата работа и сега академик Анатолий Иванович Мартинов поема управлението. Искам да кажа, че Анатолий Иванович представлява и Терапевтичното общество, на което той е председател. Освен това днес, скъпи колеги, ще имате възможност да чуете лекция на Анатолий Иванович „Национални препоръки на ВНОК за лечение на артериална хипертония в реалната клинична практика“. Искам да ви попитам отново и смятам, че имате уникалната възможност да получите експертен отговор на всички ваши въпроси, така че пишете, обадете ни се. Моля, Анатолий Иванович.

Академик Мартинов А.И.:- Благодаря. Уважаеми колеги, бих искал да изразя дълбоката си благодарност на организаторите на интернет сесията, преди всичко на професор Драпкина, за инициативата за провеждане на такива срещи, срещи, които ви позволяват да общувате онлайн с лекарите, да отговаряте на въпроси, които ги вълнуват в ежедневието. И бих искал да кажа, че Обществото на терапевтите на Русия сериозно ще работи за създаването на свои собствени програми, ще вземе предвид желанията на лекарите, които могат да бъдат чути от различни градове, и ще организира такива срещи, така че нашите срещи да бъдат възможно най-ефективни и полезни колкото е възможно. Полезно от гледна точка на отговаряне на въпроси, които вълнуват лекаря всеки път, когато се срещне с пациент на среща.

Искам да кажа, че фразата за националните препоръки вече се чу многократно днес. Факт е, че националните препоръки се изготвят от групи експерти, представляващи медицински общности от различни специалности. Имаме голяма поредица от национални насоки, създадени от Руското дружество по кардиология, и по-специално днес говорим за национални насоки за лечение на артериална хипертония. Тези национални препоръки са създадени под прякото ръководство на Ирина Евгениевна Чазова, член на Руската медицинска академия на науките, и нейният екип, който тя събра, за да подготви тези препоръки, представлява най-изтъкнатите специалисти, посветили много години на решаването и изучаването на този проблем.

Националните насоки бяха публикувани през 2010 г., но преди да преминем директно към тях, бих искал да обърна внимание на някои новости в нашия живот, живота на терапевтите. На 25 януари в Москва се проведе конгрес за организиране на Обществото на лекарите на Русия. Беше много представителен конгрес, който събра експерти от различни градове, от различни региони. И конгресът реши да създаде единна организация, наречена Обществена организация "Общество на лекарите на Русия". Факт е, че имаме много професионални общности и това е много добре, но вече има повече от сто от тези общности и има реална нужда тези общности по някакъв начин да бъдат обединени от една идеология и всяка да решава проблеми в собствена област, която може да бъде формулирана като единна посока на работа на медицинското общество.

Проведе се първото заседание на президиума на това общество, за президент на обществото беше избран академик Чазов Евгений Иванович. Има двама вицепрезиденти, единият вицепрезидент е професор Николаев, той е онколог, а вторият вицепрезидент е професор Янушевич, той е зъболекар. Президиумът е впечатляващ, по-голямата част от президиума е представен на този слайд и това са задачите, формулирани от това общество.

(слайдшоу)

Искам да обърна внимание на първата и седмата задача. Консолидиране на медицинската общност за ефективно партньорство с държавните институции и гражданското общество. Има нужда от една медицинска организация, която да събере всички желания на специалисти в различни области и да предаде тези желания в добра, конструктивна, добре формулирана форма на Министерството на здравеопазването, на Държавната дума, на Съвета на федерацията. Трябва да кажа, че този обединителен конгрес получи безпрецедентна подкрепа от правителството. По-специално имаше поздравление от президента Владимир Владимирович Путин, имаше поздравление от министър-председателя Дмитрий Анатолиевич Медведев, имаше поздравление от председателите на Държавната дума и Съвета на федерацията, висши служители на Министерството на здравеопазването участваха в това конгрес.

Моля, имайте предвид, че седмият параграф посочва защитата на интересите и правата на руските лекари. Това е много сериозен проблем. Този проблем беше поставен на много добро ниво от проф. Рошал в рамките на Националната лекарска камара, но този проблем изисква още по-мощно сдружаване на медицинската общност и още по-задълбочено проучване и разработване на начини за защита на интересите и правата на руски лекари. Това е и една от задачите, които Руското дружество на лекарите ще решава. Членството в обществото ще бъде колективно и индивидуално. Мисля, че в близко бъдеще ще бъде разработен регламент за членство и вярвам, че огромното мнозинство руски лекари ще сметнат за необходимо и ще смятат за чест да станат членове на Руското дружество на лекарите.

В заключение на встъпителните си думи бих искал да подчертая, че Дружеството на терапевтите има своя програма за работа. Ето основните събития, които ще се проведат в различни региони на Русия. Надявам се, че тези събития ще се проведат на добро ниво, с добра посещаемост, с голям интерес, нашите общопрактикуващи лекари ще вземат участие в тях и ако всеки има възможност, тогава, разбира се, смятам, че в техните региони трябва присъстват на тези събития. Мисля, че интернет програмата, интернет сесията ще ни предостави определени възможности, ще се опитаме да обхванем най-наболелите въпроси и с участието на съвременни методи за комуникация.

Връщаме се към артериалната хипертония, защото този проблем, изглежда, често се обсъжда. Много е направено от учени, практици, организатори на здравеопазването. Този проблем, чиято значимост се определя преди всичко от факта, че това е най-честата патология, с която се сблъскваме при приема на пациенти. По-специално, според град Москва, 40% от посещенията в поликлиниките в град Москва се дължат на загрижеността на нашите пациенти за високо кръвно налягане. Тук е показан приносът на водещите рискови фактори за преждевременната смъртност. Данни от Русия Евгений Иванович Чазов ги донесе на една от големите научни срещи. И повишаването на кръвното налягане заема първия ред, първото място в приноса към преждевременната смъртност в Русия.

Сега обсъдихме, по мое мнение, много информативна, интересна, на сегашното ниво атерогенна дислипидемия, тя е на второ място, и други фактори, те също са представени тук. Рискът от смърт от сърдечно-съдови заболявания се удвоява с повишаване на кръвното налягане за всеки 20 mm систолно и 10 mm диастолно налягане. Трябва да помним това, то още веднъж подчертава неотложността на проблема за работа с такива пациенти. Лечението на артериалната хипертония може да намали риска от сърдечно-съдови усложнения, по-специално инсулт, инфаркт на миокарда и развитие на сърдечна недостатъчност. Тези проценти тук на екрана не се виждат много, но повярвайте ми са доста високи. Средно днес можем да изразим такава цифра, че инсултът може да бъде намален с почти 50%, инфарктът на миокарда до 40%. Това са големи проценти, това е реален принос за подобряване на здравето и поддържане здравето на нашето население.

Не винаги е възможно да се постигнат целеви нива на кръвното налягане. Знаем, че глобалните числа са под 140 и 90, но дори и да успеем да намалим систолното кръвно налягане с 2 mm, ние вече намаляваме риска от смърт от коронарна болест на сърцето със 7%, а риска от смърт от инсулт с 10 mm. %. Следователно, дори в случаите, когато поради редица обстоятелства - може да няма достатъчно сътрудничество между пациента и лекаря, може да има недостатъчно разбиране на опасността от повишени стойности на кръвното налягане - не можем да получим т.нар. целево кръвно налягане нива от пациента, все пак работата с този пациент трябва да продължи и повярвайте ми, тя дава своя положителен резултат. Тези данни - 2 mm и намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения, са получени със сериозна обработка на огромен материал. Виждате ли, броят на участниците в това проучване на материала е 1 милион, тоест това са наистина надеждни данни.

Това е корицата на националните препоръки на Руското дружество по кардиология „Диагностика и лечение на артериална хипертония. В самото начало на нашата среща вече говорих за този документ. Документът е изключително важен. Това е четвъртата ревизия, издадена през 2010 г. Сега, под ръководството на Ирина Евгениевна Чазова, с участието на голяма комисия от експерти, авторитетни специалисти, представляващи здравеопазването на различни региони на нашата страна в нашата Русия, се подготвя следващата редакция. Не се планират фундаментални разлики, но някои подробности ще бъдат изяснени. Ние сме добре запознати с тези цифри. Това са нормални стойности на кръвното налягане в зависимост от възрастта. Основната цифра, която трябва да помним, е по-малка от 140 и 90, въпреки че, виждате ли, в зависимост от възрастта има и други, малко по-ниски препоръчителни числа, върху които трябва да се съсредоточим. Но за да се определи дали има артериална хипертония или не, се използват редица методи, по-специално, ако говорим за клинично или офисно кръвно налягане, това са максималните стойности от 140 и 90. Но когато днес имаме доста добри възможности за изследване на циркадния ритъм или дневните колебания в кръвното налягане, тогава получихме данни, които ни позволяват да разчитаме на други показатели, други цифри.

По-специално, ако вземем средните данни от 24-часов мониторинг на кръвното налягане, тогава стандартът ще бъде по-малък от 130 и 80. Ако вземем дневното налягане, стандартът трябва да бъде по-малък от 135 и 85. Ако погледнем, оценете през нощта налягане, стандартът трябва да бъде под 120 и 70. И у дома, ако човек по отношение на самоконтрола определя налягането в спокойна, позната среда, кръвното налягане трябва да бъде под 135 и 85. Това е малко по-различен подход за оценка, особено ранна диагностика на артериалната хипертония, и когато има такава възможност за провеждане на ежедневно наблюдение, особено при млади хора, тази възможност трябва да се използва и тези цифри, които са обявени в нашите национални препоръки, трябва да бъдат взети предвид. Просто искам да ви обърна внимание, често задават въпроса колко пъти трябва да измервате кръвното налягане, ако няма монитор. Колко пъти трябва сами да измервате кръвното налягане у дома, за да получите данни, близки до данните от дневното мониториране на кръвното налягане? В нашата катедра се правеха такива сравнения, извършвахме математическа обработка, използвахме вариационна статистика, за да намерим минималния, но достатъчно надежден брой измервания на кръвното налягане. Трябва да ви кажа, че сега получихме такава цифра с достатъчно висок коефициент на корелация при ежедневно наблюдение на кръвното налягане през деня. Това число звучи като числото 5.

Това означава, че през светлата част на деня пациентът трябва да измерва кръвното налягане 5 пъти, не забравяйте да го запишете и средните стойности на тези колебания трябва да бъдат по-малки от 135 и 85. Това ще бъде нормално дневно налягане. Ако е по-висока, това вече е началото на артериална хипертония. Това е определението и класификацията на нивата на кръвното налягане при лица над 18-годишна възраст. Моля, имайте предвид, че оптималните числа – тези показатели включваха основно данни от нашите чуждестранни колеги – оптималните числа се оказаха доста ниски, под 120 и 80. Това е оптималното кръвно налягане. Нормалното налягане, разбирате, е до 129 и 84. Високо нормално - това са познати числа за нас, до 140 и 90. И след това идва първата степен на повишаване на кръвното налягане, до 159 и 99, втората степен и трета степен. И в отделен ред се откроява така наречената изолирана систолна артериална хипертония, която най-често се среща при хора в напреднала и сенилна възраст. При тях процентът на изолирана систолна артериална хипертония достига 80%.

Целевите нива на кръвното налягане - говорихме за общата популация - ясно си спомняме тази цифра, не се колебаем да я повторим, тя е фундаментална, това е основният критерий за ефективността на управлението на такива пациенти, тя е под 140 и 90 mm Hg. Изкуство. Но нашите ситуации често са сложни, често имаме работа с така наречения феномен на коморбидност, комбинация от различни патологични състояния. Артериалната хипертония често се среща при хора със захарен диабет. Там стандартите зависят от наличието на протеинурия, тежка и по-слабо изразена протеинурия. Ако протеинурията е изразена, повече от 1 g на ден, тогава кръвното налягане трябва да бъде по-малко от 120 и 75. Много е трудно да се постигнат тези цифри, но ако могат да бъдат постигнати, тогава това е най-прогностичната активна интервенция, най- значителна намеса с цел предотвратяване на прогресията на атеросклерозата, бъбречни усложнения и др. И ако протеинурията е по-малка от 1 g на ден, тогава числата могат да бъдат малко по-високи: 130 и 85. Ако артериалната хипертония се комбинира с хронична бъбречна недостатъчност, тогава числата тук са същите като когато артериалната хипертония се комбинира със захарен диабет и тежка протеинурия, по-малко от 120 и 75.

Това са много трудни показатели, но проучванията, от които се ръководим, проучвания, които отговарят на принципите на медицината, базирана на доказателства, проучвания, проведени в различни страни, използващи наблюдателен материал от огромен брой наши пациенти, все пак дадоха тези резултати. Отлично разбирам, че е изключително трудно да се постигнат такива резултати. Ефективността на лечението, за съжаление, оставя много да се желае по целия свят и още повече в нашата страна. Трябва да кажа, че започнахме преди много години, оценявайки броя на хората с целеви нива на кръвното налягане, средно 6% в Русия. Сега, благодарение на такива срещи, благодарение на националните препоръки, благодарение на високите изисквания на нашите лекари за самообучение, за подобряване на техните умения, ние все пак успяхме да постигнем различно ниво. Почетният президент на Дружеството по кардиология, който взе активно участие в подготовката на тези препоръки, които обсъждаме, академик Оганов Рафаел Гегамович, в едно от последните си изказвания цитира обнадеждаващи цифри, че нашите целеви нива на кръвно налягане вече достигат 20% , в някои региони 30 %. Но трябва да ви кажа, че практически в други страни тези цифри не надвишават 30%. В Съединените американски щати целта е да се постигнат целеви нива на кръвното налягане при 50% от пациентите до 2015 г. Тази задача е формулирана много строго, искрено ще се радваме на нашите американски колеги, ако я решат, но си представяме, че всеки процент след 25% се дава много трудно и тук сложността не е само от страна на лекарите. Тук трудното е в това, че нашите пациенти не винаги спазват препоръките, които даваме. И тези препоръки трябва да бъдат многостранни, а не само да включват използването на активни съвременни антихипертензивни лекарства и стриктно спазване на техния режим.

Още веднъж искам да обърна внимание на тази таблица, тя е дадена в нашите национални препоръки. Факт е, че с помощта на тази таблица лекарят може много лесно, за няколко секунди, да определи степента на риск от смърт на пациент през следващите 10 години. Колкото по-висока е степента на риск, толкова по-твърда, активна трябва да бъде терапията, за да се променят тези цифри към по-добро. Тук се взема предвид комбинация от оценка на кръвното налягане, нивата на холестерола, наличието на тютюнопушене и отсъствието, както и характеристиките на пола също са отразени тук. И тази маса, струва ми се, трябва да бъде практически под стъкло за всеки терапевт, да не говорим за кардиолозите. Това наистина помага да се определи степента на активност на наблюдението на нашите пациенти и ясно да си представим процента на реалната опасност от сериозни усложнения до смърт от сърдечно-съдова патология.

Бих искал още веднъж да обърна внимание на основните етапи в развитието на сърдечно-съдовите заболявания и бих искал да насоча вниманието ви към тази каскада, или основните етапи в развитието на патологията. Разбира се, долу вляво имаме познати рискови фактори, на първо място е артериалната хипертония, но следващият етап е ендотелната дисфункция. Без него не може да има патология на сърдечно-съдовата система, без него не може да има развитие на атеросклеротични промени в съдове от различен калибър. Доктрината за ендотелната дисфункция има сравнително кратка история, не повече от 15-20 години, но тя придоби особено значение, когато започнаха да сравняват ефективността на някои антихипертензивни лекарства по отношение на техния ефект, включително върху ендотелната дисфункция. Разбира се, приоритетите бяха важни за нас и тези лекарства, които са най-мощни в това отношение, те трябваше да станат основата за формиране на основната тактика за лечение на пациенти с високо кръвно налягане.

Направих този дълъг преамбюл, защото тази версия на слайда ясно показва значението на ендотелната дисфункция за прогресията на сърдечно-съдовите заболявания. Имайте предвид, че тук има всичко - от артериалната хипертония до всички последствия от нейното наличие или в някои случаи дори отсъствието й, но при наличие на ендотелна дисфункция. Това е моментът, това е факторът, който трябва не само да познаваме, не само да помним, но и да оценяваме лекарствата във връзка с ежедневната практика, съобразявайки се с тези съвременни идеи.

Но преди да говорим за лекарства, използвайки примера на някои лекарства, групи, бих искал да обърна внимание на важността на приема на сол при пациенти с хипертония. Историята на разработването на стандартите за консумация на готварска сол - въпросът е преди всичко за натрия - има два етапа.

Първи етап. Преди много години Световната здравна организация определи горната граница на приема на трапезна сол, която е 6 g на ден. В същото време знаем физиологичната норма на консумация на сол в природата, включително и при хората. Има съответни наблюдения, по-специално, върху жителите на Африка, където има много малко сол. Достатъчно е човек да приема 1,5 г сол на ден. Защо се фокусираме върху това? Факт е, че съвременната стратегия и тактика за хранене на населението на целия свят и по-специално на Русия е изградена по такъв начин, че продуктите да съдържат много сол. Това са колбаси, това са сирена и така нататък, и така нататък, и така нататък. И ето данните - пак напомням, нормата на СЗО е 6 g, сега стои въпросът да се намали до 2,5 g, но засега този въпрос се обсъжда в националните препоръки на различни страни, но новият стандарт вече се обсъжда много сериозно. Дори ако приемем нормата като 6 g, която, мисля, ще бъде преразгледана в близко бъдеще, обърнете внимание как нашето население консумира сол, според професор Волков и др. Имайте предвид, че повече от половината - малко повече, 51% - консумират 16 g сол, а само по-малка част консумират - ще ги разделим грубо на четвъртинки - 12 g и 9 g.

Защо поставяме този акцент? Солта, нейната прекомерна консумация, е фактор, засягащ ендотела, допринасящ за развитието на ендотелна дисфункция и видяхме на предишните слайдове, в основата на които промени е ендотелната дисфункция. Има още един фактор, който, за съжаление, не се отчита много ясно от практикуващите. По едно време Любов Илинична Олбинская, в моята памет, беше една от първите, които обърнаха внимание. Когато се появиха АСЕ инхибиторите, тя сериозно проучи този проблем и беше една от първите, които казаха в широка аудитория, че АСЕ инхибиторите работят значително по-зле при прекомерен прием на сол, отколкото при нормален прием на сол, просто казано, с безсолна или ниска. - солена диета. Това е изключително важно. Понякога се караме на лекарствата и по-специално на АСЕ инхибиторите, които са в основата на лечението на артериалната хипертония. Понякога критикуваме, че компанията може да не е третирала това или онова лекарство много съвестно, защото не винаги виждаме очаквания ефект. Но преди всичко трябва да зададем въпроса: как нашият пациент приема сол? И едва след това вече можем да прегледаме подробно нашата терапия и да дадем определени препоръки. Много сериозен проблем е ограничаването на солта. Понякога, когато говоря с ученици, си позволявам такава фраза, че ние сме израснали и отглеждаме децата си в условия на разврат на натрий и глюкоза. Тази фраза е много запомняща се, образува се някаква точка в мозъка и нашите млади лекари помнят това за цялата си професионална дейност.

Връщайки се към основните методи на лечение, без които не можем сериозно да говорим за лечение на артериална хипертония, бих искал отново да припомня ролята на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Играе ключова роля в контрола на кръвното налягане. Тук е показано активирането на RAAS, което при 70% от пациентите причинява поддържане на повишени стойности на кръвното налягане, а повишената активност на тази система в повечето случаи е в основата на образуването на повишени стойности на кръвното налягане. Основният фактор в тази система е ангиотензин-2, който играе ключова роля в увреждането на таргетните органи при артериална хипертония. А последствията от това са инсулт, хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда и бъбречна недостатъчност.

Сега ще представим набор от тези лекарства, които можем да използваме в ежедневната практика. Това е основната група лекарства, която във всички препоръки, а и в нашите национални, е отбелязана като водеща, тъй като за тази група лекарства - АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери, калциеви антагонисти, бета-блокери и диуретици - това група лекарства има най-мощната доказателствена база, те имат най-широки показания. Но има и други групи, с които също работим, но базата от доказателства е малко по-малка и, за съжаление, други групи имат много странични ефекти. Възлагахме големи надежди на инхибиторите на ренина, в частност имаме лекарство, наречено алискирен в нашата страна, но информацията, която имаме напоследък, както според чужди, така и според наши автори, показва, че нашите надежди не са оправдани. Следователно тази група е отбелязана като въпросна, въпреки че е спомената в официалните препоръки.

Нека отново да поговорим за диференцираната употреба на основните групи лекарства, които са изброени в нашите препоръки. Моля, имайте предвид, че тук звездите не винаги са на тъмен фон. Когато те струват допълнително, това са нови разширени показания за употребата на тези лекарства. И ако вземем сърдечна недостатъчност, пациент след миокарден инфаркт - това са пациенти с повишени цифри на налягането; висок риск от коронарна болест на сърцето, пациенти със захарен диабет, с бъбречно увреждане, пациенти, претърпели инсулт - имайте предвид, че само две групи лекарства имат показания за употреба при всички тези видове патологии, това са АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери .

Бета-блокерите, диуретиците - те са диференцирано показани тук - и калциевите антагонисти имат доста широки показания. Наскоро получихме информация, че калциевите антагонисти могат да се използват и за предотвратяване на повторен инсулт. Желателно е тази маса да е и пред очите на лекаря, защото паметта е хубаво нещо, добре е, когато наблизо има компютър, можете да хвърлите тази таблица на екрана.

Чуждестранни лекари - според контактите, които имаме възможност да имаме, трябва да ви кажа - не се колебайте да включите компютъра пред пациента и да изясните ситуацията относно диференцираната употреба на лекарството, като вземете предвид патологията че пациентът има и особено това, за което говорим днес, ние не казваме, но това е нашето близко бъдеще, особено по отношение на взаимодействието на лекарствата не само в рамките на антихипертензивната група, но и взаимодействието с тези лекарства, които пациентът взема, като се има предвид наличието на съпътстващо заболяване. Това е изключително важно, но това вероятно е разговор за различно бъдеще.

Ето малко актуализирани данни на нашите чуждестранни колеги. Моля, имайте предвид, че тук вече има левокамерна хипертрофия, по-специално за дихидропиридинови калциеви антагонисти вече има индикации - асимптоматична атеросклероза, ангина пекторис - това го знаем отдавна, инсулт, периферно съдово заболяване и при захарен диабет това все още е дискусионен въпрос.

За съжаление, ние сме стигнали до извода - както нашите чуждестранни колеги, така и нашите родни специалисти, че почти в 80% от случаите се налага прилагането на комбинирана терапия. В нашите препоръки вече има ясно формулирана позиция, че в началото на пациента, ако кръвното налягане е 160/100 и по-високо, или имаме работа с по-ниски стойности на налягането при пациента с висок и много висок риск от сърдечно-съдови усложнения , или ако пациентът има протеинурия, захарен диабет и бъбречна недостатъчност, незабавно трябва да се комбинира терапията.

Има големи ползи от комбинираната терапия. Това включва лекота на предписване и титриране на дозата, повишено придържане към употребата на комбинирани лекарства, потенциране на антихипертензивния ефект средно 2 пъти, намаляване на честотата на страничните ефекти, намаляване на разходите за лечение и изключване на възможността за нерационални препоръки. Ето таблица, тя е изцяло включена в нашите вътрешни препоръки относно предпочитаните и допустими комбинации от антихипертензивни лекарства.

И има група лекарства, чиито комбинации са по-малко ефективни. Бих искал да обърна внимание на факта, че в предпочитаните препоръки няма толкова голям набор от лекарства. Това са АСЕ инхибитори, това са ангиотензин-2 рецепторни блокери, това са диуретици и калциеви антагонисти и бета-блокери. Но тук са най-препоръчваните комбинации, имайте предвид, че много често веднага се споменават АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери. По-специално, ако говорим за възможностите за такива комбинации, тогава комбинацията от тиазиден диуретик и АСЕ инхибитор се счита за най-често срещаната при лечението на лица под 55-годишна възраст. Пример е един от широко изследваните АСЕ инхибитори, лизиноприл.

Тук има огромна база от изследвания, базирани на доказателства за неговата ефективност, а ако говорим за така наречения терапевтичен портрет на пациент, на когото трябва да бъде предписан лизиноприл (едно от търговските наименования на диротон), то това са пациенти с увреден чернодробна функция – това е много важно, имаме много такива пациенти. Лизиноприл е единственото лекарство, което няма отрицателен ефект върху черния дроб. Необходимостта от комбиниране на терапия, включително с нестероидни противовъзпалителни средства, е много при пациенти в напреднала възраст. Пациентите със затлъстяване се повлияват добре от лизиноприл. При наличие на захарен диабет, ранен период на миокарден инфаркт, има индикации за употребата на това лекарство и пациенти с недостатъчен ефект от лечението с други средства. Едно от лекарствата, които имаме в аптеките, може да се нарече диротон. Комбинацията му с хипотиазид е форма на ко-диротон.

И бих искал да подчертая основните предимства на калциев антагонист от трето поколение, като пример е амлодипин. Това е лекарство, което дава ранно постигане на целевото ниво на кръвното налягане, леко начало на действие без риск от хипотония, дълъг полуживот (36 часа), което позволява да се прилага веднъж дневно. Лекарството не влияе върху броя на сърдечните удари и ритъма на сърдечната дейност, което е много важно, особено при възрастните хора. Доказани са и антиангинални, антиагрегантни и антиатеросклеротични свойства на това лекарство.

Вече обърнах внимание на факта, че според международните и нашите препоръки за калциев антагонист, за предпочитане от трето поколение, лекарят трябва да мисли преди всичко за възрастни и сенилни хора, тъй като ефектите, които вече са установени за тези лекарства, в частност, антиангинозните, антиагрегантните и антиатеросклеротичните ефекти са изключително важни в тази категория.

Тук е показано времето за достигане на пикови плазмени нива за различни калциеви антагонисти. И тук виждаме, че точно третото поколение - същият амлодипин е даден тук като пример - е изключително обещаващо лекарство, предвид доста добрите му плазмени нива за дълго време, до 36 часа. За нас е изключително важно не само да намалим средното дневно налягане, но трябва да се отнасяме възможно най-щадящо към индивидуалния ритъм на колебанията на кръвното налягане. Това е биоритъм, който ни е даден от природата, той е генетично заложен. Ние знаем средните колебания на кръвното налягане, най-характерните са показани на този слайд, но знаем и нещо друго - че този ритъм е индивидуален и ние, използвайки антихипертензивни лекарства, не трябва да нарушаваме този генетично заложен ритъм на колебания на кръвното налягане , трябва да го запазим колкото е възможно повече.

И бих искал да обърна внимание на факта, че калциевите антагонисти просто имат свойството да не нарушават първоначалния ритъм на динамиката на кръвното налягане при пациента, но, разбира се, намаляват степента на повишаване на кръвното налягане. И амлодипинът има още една характеристика: амлодипинът статистически значимо по-добре намалява степента на сутрешното покачване на кръвното налягане в сравнение с продължителния нифедипин.

Друга комбинация, която използваме много широко, използваме я ефективно, е АСЕ инхибитор и калциев антагонист. По-специално, две проучвания са проведени у нас. Проучването EQUATOR има за цел да оцени ефективността на лечението с фиксирана комбинация от лизиноприл и амлодипин в сравнение с еналаприл под формата на моно- и комбинирана терапия при пациенти с артериална хипертония. Това беше многоцентрово, рандомизирано, отворено, проспективно проучване в Русия, което отговаряше на принципите на основаната на доказателства медицина.

Но бих искал да обърна внимание на факта, че подобно изследване, само малко по-малко, беше проведено и от нашите колеги в Беларус. И знаем тези резултати, те практически съвпаднаха. Защо е необходимо да провеждаме подобни проучвания у нас и в съседните страни? Факт е, че ефектът от лекарствата не винаги е еднакъв в различните популации, особено като се има предвид и националността.

Ще дам само един пример. Например, бета-блокерите нямат абсолютно никакъв ефект върху народа банту, който живее в Африка. Знаем, че има някои национални особености в употребата на антихипертензивни лекарства в зависимост от региона на нашата страна, в зависимост от националността. Знаем, че например хората, близки до жълтата раса, са силно чувствителни към антихипертензивни лекарства. И винаги става въпрос за допълнително изследване на ефекта на някои съвременни лекарства върху нашето население.

Ето ги резултатите, те са почти същите. Динамика на кръвното налягане и сърдечната честота. Моля, обърнете внимание, ето пример от докладвано лекарство, наречено Equator, 1-2 таблетки на ден. Вижте, систолното кръвно налягане е намалено с почти 30% в тази група, диастоличното с почти 25%. Диастолното също претърпя положителна тенденция без ефект върху броя на сърдечните контракции.

Какво беше заключението от тези две проучвания? Комбинацията от АСЕ инхибитор с калциев антагонист, освен че контролира кръвното налягане, е ефективна за осигуряване на защита на органите. Рационалната комбинирана терапия на артериалната хипертония е ефективна по отношение на адекватен контрол на нивата на артериалното налягане, включително при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. Навременното предотвратяване или инхибиране на увреждането на таргетните органи е потенциална възможност за намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения при пациенти с артериална хипертония. Това е един от вариантите за такава комбинация - лекарството Equator, което вече се е доказало много добре. Кой трябва да предпише това лекарство? Това са пациенти, които за първи път са се консултирали с лекар за артериална хипертония с рискови фактори; това са пациенти с артериална хипертония и метаболитен синдром; това са пациенти със захарен диабет, коронарна болест на сърцето на фона на артериална хипертония; комбинация от артериална хипертония с коронарна болест на сърцето и артериална хипертония и атеросклероза на мозъчните съдове; наличието на странични ефекти от калциевите антагонисти, по-специално подуване на краката. При тази комбинация от АСЕ инхибитор и калциев антагонист този страничен ефект е по-слабо изразен.

В заключение бих искал още веднъж да ви напомня на шега, че ранната и ефективна намеса може да сложи край на епидемията от сърдечно-съдови заболявания. Този слоган беше формулиран от нашите чуждестранни колеги, те го формулираха не само въз основа на желанията за постигане на този резултат, но и въз основа на тези проучвания за ефективно лечение на пациенти, като наблюдаваха резултатите от това лечение в продължение на много години. Наистина имаме право да сме оптимисти. Само тясното сътрудничество между нашите пациенти и компетентни, упорити лекари може да даде реален резултат по отношение на здравословното състояние на нашето население.

Това се потвърждава от едно от последните изявления на президента на Дружеството на лекарите на Русия, академик Евгений Иванович Чазов, който обобщи резултатите от десетгодишната програма за артериална хипертония у нас на този обединяващ конгрес. И той показа, че всъщност с повече от 25% при тези лица, които стриктно следват тази програма и прилагат на практика онези препоръки, които са изложени в националните препоръки, с повече от 25% намалихме инсулта при тези лица и намалихме броя на миокардни инфаркти. Има значително намаление на смъртността в тези категории. Така че ние сме оптимисти, трябва само да работим, да обменяме опит по-често и да решаваме, ако е възможно, тази наистина трудна задача, задачата за коригиране на стойностите на кръвното налягане, като се вземат предвид така наречените целеви препоръчителни показатели. Благодаря ти.

(0)

СЪРЦЕ

Артериална хипертония- синдром на повишено кръвно налягане, с хипертония и симптоматична хипертония. [GNOC/RMIAS 2010]

Хипертонична болест- хронично заболяване, чиято основна проява е хипертония, несвързана с наличието на патологични процеси, при които повишаването на кръвното налягане се дължи на известни, в съвременните условия, често елиминирани причини (симптоматична хипертония). [GNOC/RMOAG 2010].

Терминът "хипертония" съответства на термина "есенциална хипертония", използван в научната литература.

Правила за измерване на кръвното налягане (RKO, 2010)

Позицията на пациента - седнал в удобна позиция; ръката е на масата и е на нивото на сърцето; маншетът е насложен върху рамото, долният му ръб е на 2 см над лакътя.
За 1 час преди изследването се изключва употребата на кафе и силен чай.
Препоръчва се да не се пуши 30 минути преди измерване на кръвното налягане.
Приемането на симпатикомиметици, включително капки за нос и очи, се отменя.
КН се измерва в покой след 5-минутна почивка; ако процедурата за измерване на кръвното налягане е била предшествана от значителен физически или емоционален стрес, периодът на почивка трябва да бъде удължен до 15-30 минути.
Размерът на маншета трябва да съответства на размера на ръката: гумената надута част на маншета трябва да покрива поне 80% от обиколката на горната част на ръката; за възрастни се използва маншет с ширина 12–13 cm и дължина 30–35 cm (среден размер); но е необходимо да имате голям и малък маншет съответно за пълни и тънки ръце.
Стрелката на тонометъра преди началото на измерването е на нула
Правят се поне две измервания на всяка ръка с интервал от поне 1 минута. При разлика в кръвното налягане от 5 mm Hg или повече се извършва друго контролно измерване

Техника за измерване на кръвното налягане. (RSC, 2010)

Бързо надуйте маншета до налягане от 20 mmHg. Изкуство. превишаване на SBP (чрез изчезване на пулса). Кръвното налягане се измерва с точност до 2 mm Hg. Изкуство. Намалете налягането в маншета със скорост от приблизително 2 mmHg. Изкуство. за 1 секунда. Нивото на налягане, при което се появява 1-ви тон, съответства на SBP (1-ва фаза на звуците на Коротков). Нивото на налягане, при което тоновете изчезват (фаза 5 на тоновете на Коротков) съответства на DBP; при деца, юноши и младежи веднага след тренировка, при бременни жени и при някои патологични състояния при възрастни, когато е невъзможно да се определи 5-та фаза, трябва да се опитате да определите 4-та фаза на звуците на Коротков, която се характеризира с значително отслабване на тоновете. Ако тоновете са много слаби, тогава трябва да вдигнете ръката си и да извършите няколко притискащи движения с четката, след което повторете измерването, като същевременно не притискате силно артерията с мембраната на фонендоскопа. При първоначалния преглед на пациента трябва да се измери налягането на двете ръце; в бъдеще се извършват измервания на ръката, на която кръвното налягане е по-високо. При пациенти над 65 години, при наличие на диабет и при лица на антихипертензивна терапия кръвното налягане трябва да се измерва и след 2 минути стоене. Препоръчително е да се измерва кръвното налягане в краката, особено при пациенти под 30 години; измерването се извършва с помощта на широк маншет (същият като при хора със затлъстяване); фонендоскопът се намира в задколенната ямка; за откриване на оклузивни лезии на артериите и оценка на глезенно-брахиалния индекс, SBP се измерва с помощта на маншет за глезена и/или ултразвук. Сърдечната честота се изчислява от пулса на радиалната артерия (поне 30 секунди) след второто измерване на АН в седнало положение.

Тест на Ослер (диагностика на псевдохипертония)

Определяне на пулсация на a. radialis или a. brachialis дистално от маншета след надуване до приблизително SBP на пациента. Ако пулсацията се определи, въпреки силното притискане на брахиалната артерия, това показва наличието на псевдохипертония.

Класификация на артериалната хипертония.

Тристепенна класификация на хипертонията.

Етап I - без увреждане на прицелните органи (POM)

II етап - увреждане на един или повече целеви органи

Етап III - наличие на свързани клинични състояния (ОКС)

Класификация на степента на артериална хипертония

Ако систолното и диастоличното кръвно налягане съответстват на различни категории, тогава тежестта на хипертонията се оценява според най-високата категория.

Артериалната хипертония (АХ), като един от основните независими рискови фактори за развитие на инсулт и коронарна болест на сърцето (ИБС), както и сърдечно-съдови усложнения – миокарден инфаркт (МИ) и сърдечна недостатъчност, е изключително важен здравен проблем при повечето страни по света. За успешна борба с такова често срещано и опасно заболяване е необходима добре разработена и организирана програма за откриване и лечение. Препоръките за хипертония, които редовно се преразглеждат при появата на нови данни, със сигурност се превърнаха в такава програма. След излизането през 2008 г. на третата версия на руските препоръки за профилактика, диагностика и лечение на хипертония бяха получени нови данни, които изискват преразглеждане на този документ. В тази връзка, по инициатива на Руското медицинско дружество по хипертония (RMOAG) и Всеруското научно дружество по кардиология (VRSC), наскоро беше разработена нова, четвърта версия на този важен документ, който беше обсъден подробно и представен през септември 2010 г. на годишния конгрес на VRSC.
Този документ се основава на указанията на Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC) от 2007 г. и 2009 г. за лечение на хипертония. и резултатите от големи руски изследвания по проблема с хипертонията. Както и в предишните версии на препоръките, стойността на кръвното налягане се счита за един от елементите на системата за стратификация на общия (общ) сърдечно-съдов риск. При оценката на общия сърдечно-съдов риск се вземат предвид голям брой променливи, но стойността на кръвното налягане е определяща поради високата си прогностична значимост. В същото време нивото на кръвното налягане е най-регулираната променлива в стратификационната система. Както показва опитът, ефективността на действията на лекаря при лечението на всеки конкретен пациент и постигането на успех в контрола на кръвното налягане сред населението на страната като цяло до голяма степен зависи от координацията на действията както на терапевти, така и на кардиолози, което се осигурява от единен диагностичен и терапевтичен подход. Именно тази задача се смяташе за основна при изготвянето на препоръките.
Целево BP
Интензивността на лечението на пациент с хипертония до голяма степен се определя от целта по отношение на намаляване и постигане на определено ниво на кръвното налягане. При лечение на пациенти с хипертония стойността на кръвното налягане трябва да бъде под 140/90 mm Hg, което е целевото му ниво. При добра поносимост на предписаната терапия е препоръчително да се намали кръвното налягане до по-ниски стойности. При пациенти с висок и много висок риск от сърдечно-съдови усложнения е необходимо кръвното налягане да се понижи до 140/90 mm Hg. или по-малко в рамките на 4 седмици. В бъдеще, при добра поносимост, се препоръчва понижаване на кръвното налягане до 130-139 / 80-89 mm Hg. При провеждане на антихипертензивна терапия трябва да се има предвид, че е трудно да се постигне ниво на систолично кръвно налягане под 140 mm Hg. при пациенти със захарен диабет, увреждане на таргетните органи, при пациенти в напреднала възраст и вече със сърдечно-съдови усложнения. Постигането на по-ниско целево ниво на кръвното налягане е възможно само при добра поносимост и може да отнеме повече време от намаляването му до по-малко от 140/90 mm Hg. При лоша поносимост на понижаване на кръвното налягане се препоръчва да се понижи на няколко етапа. На всеки етап кръвното налягане намалява с 10-15% от първоначалното ниво за 2-4 седмици. последвано от почивка за адаптиране на пациента към по-ниски стойности на кръвното налягане. Следващата стъпка за намаляване на кръвното налягане и съответно засилване на антихипертензивната терапия под формата на увеличаване на дозите или броя на приеманите лекарства е възможна само ако вече постигнатите стойности на кръвното налягане се понасят добре. Ако преходът към следващия етап причини влошаване на състоянието на пациента, препоръчително е да се върнете към предишното ниво за още известно време. Така понижаването на кръвното налягане до прицелното ниво протича на няколко етапа, чийто брой е индивидуален и зависи както от началното ниво на кръвното налягане, така и от поносимостта на антихипертензивната терапия. Използването на поетапна схема за понижаване на кръвното налягане, като се вземе предвид индивидуалната поносимост, особено при пациенти с висок и много висок риск от усложнения, позволява постигане на целевото ниво на кръвното налягане и избягване на епизоди на хипотония, което е свързано с повишен риск на МИ и инсулт. При достигане на целевото ниво на кръвното налягане е необходимо да се вземе предвид долната граница на намаляване на систоличното кръвно налягане до 110-115 mm Hg. и диастолното кръвно налягане до 70-75 mm Hg, както и да се гарантира, че по време на лечението няма повишаване на пулсовото кръвно налягане при пациенти в напреднала възраст, което се дължи главно на намаляване на диастолното кръвно налягане.
Експертите разделиха всички класове антихипертензивни лекарства на основни и допълнителни (Таблица 1). Насоките отбелязват, че всички основни класове антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори, блокери на ангиотензин рецептори, диуретици, калциеви антагонисти, b-блокери) еднакво намаляват кръвното налягане; всяко лекарство има доказани ефекти и собствени противопоказания в определени клинични ситуации; при повечето пациенти с хипертония ефективен контрол на АН може да се постигне само с комбинирана терапия, а при 15-20% от пациентите контрол на АН не може да се постигне с двукомпонентна комбинация; предпочитат се фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства.
Недостатъците в лечението на пациенти с хипертония обикновено се свързват с недостатъчно лечение поради неправилен избор на лекарство или доза, липса на синергия на действие при използване на комбинация от лекарства и проблеми, свързани с придържането към лечението. Доказано е, че комбинациите от лекарства винаги имат предимства при намаляване на кръвното налягане в сравнение с монотерапията.
Комбинациите от антихипертензивни лекарства могат да решат всички тези проблеми, поради което използването им се препоръчва от реномирани специалисти по отношение на оптимизирането на лечението на хипертонията. Наскоро беше доказано, че някои лекарствени комбинации не само имат предимства при контролиране на нивата на кръвното налягане, но също така подобряват прогнозата при лица с установена хипертония, която е свързана с други заболявания или не. Тъй като лекарят има огромен избор от различни антихипертензивни комбинации (Таблица 2), основният проблем е да се избере най-добрата комбинация с най-много доказателства за оптимално лечение на пациенти с хипертония.
В раздела „Медикаментозна терапия” се подчертава, че при всички пациенти с артериална хипертония е необходимо да се постигне постепенно понижаване на артериалното налягане до прицелните нива. Особено внимание трябва да се обърне на понижаване на кръвното налягане при хора в напреднала възраст и при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт. Броят на предписаните лекарства зависи от първоначалното ниво на кръвното налягане и съпътстващите заболявания. Например, при хипертония от 1-ва степен и липса на висок риск от усложнения е възможно да се постигне целево кръвно налягане на фона на монотерапия при приблизително 50% от пациентите. При хипертония степен 2 и 3 и наличие на високорискови фактори в повечето случаи може да се наложи комбинация от две или три лекарства. Понастоящем е възможно да се използват две стратегии за начална терапия на хипертонията: монотерапия и нискодозова комбинирана терапия, последвана от увеличаване на количеството и/или дозите на лекарството, ако е необходимо (Схема 1). Монотерапията в началото на лечението може да бъде избрана за пациенти с нисък или среден риск. Комбинацията от двете лекарства в ниски дози трябва да се предпочита при пациенти с висок или много висок риск от усложнения. Монотерапията се основава на търсенето на оптималното лекарство за пациента; преминаването към комбинирана терапия е препоръчително само при липса на ефект от последната. Нискодозовата комбинирана терапия в началото на лечението включва избор на ефективна комбинация от лекарства с различни механизми на действие.
Всеки от тези подходи има своите предимства и недостатъци. Предимството на нискодозовата монотерапия е, че ако лекарството е избрано успешно, пациентът няма да приема друго лекарство. Стратегията за монотерапия обаче изисква от лекаря старателно търсене на оптималното антихипертензивно средство за пациента с чести промени в лекарствата и техните дозировки, което лишава лекаря и пациента от увереност в успеха и в крайна сметка води до намаляване на придържането на пациента към лечението . Това важи особено за пациентите с хипертония от 1-ва и 2-ра степен, повечето от които не изпитват дискомфорт от повишаване на кръвното налягане и нямат мотивация за лечение.
При комбинираната терапия в повечето случаи назначаването на лекарства с различни механизми на действие позволява, от една страна, да се постигне целевото кръвно налягане, а от друга страна, да се сведе до минимум броят на страничните ефекти. Комбинираната терапия също ви позволява да потискате контрарегулаторните механизми на повишаване на кръвното налягане. Използването на фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства в една таблетка повишава придържането на пациентите към лечението. При пациенти с АН ≥ 160/100 mmHg, с висок и много висок риск, в началото на лечението може да се започне комбинирана терапия с пълна доза. При 15-20% от пациентите не може да се постигне контрол на АН с две лекарства. В този случай се използва комбинация от три или повече лекарства.
Както беше отбелязано по-рано, заедно с монотерапията се използват комбинации от две, три или повече антихипертензивни лекарства за контрол на кръвното налягане. Комбинираната терапия има много предимства: повишен антихипертензивен ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните механизми на развитие на хипертония, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане; намаляване на честотата на страничните ефекти, както поради по-ниските дози на комбинираните антихипертензивни лекарства, така и поради взаимното неутрализиране на тези ефекти; осигуряване на най-ефективната защита на органите и намаляване на риска и броя на сърдечно-съдовите усложнения. Трябва обаче да се помни, че комбинираната терапия е приемът на поне две лекарства, чиято честота на приложение може да бъде различна. Следователно, употребата на лекарства под формата на комбинирана терапия трябва да отговаря на следните условия: лекарствата трябва да имат допълващ ефект; трябва да се постигне подобрение на резултата, когато се използват заедно; лекарствата трябва да имат близки фармакодинамични и фармакокинетични параметри, което е особено важно за фиксираните комбинации.
Приоритет на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства
Експертите на RMOAG предлагат да се разделят комбинациите от две антихипертензивни лекарства на рационални (ефективни), възможни и нерационални. Американските експерти, които през 2010 г. представиха нов алгоритъм за комбинирана антихипертензивна терапия (Таблица 3), заемат почти същите позиции по този въпрос. Тази позиция напълно съвпада със становището на европейските експерти по хипертония, изразено през ноември 2009 г. относно комбинираната терапия и представено на фигура 1.
Руските указания подчертават, че пълните ползи от комбинираната терапия са присъщи само на рационални комбинации от антихипертензивни лекарства (Таблица 2). Сред множеството рационални комбинации отделно внимание заслужават някои, които имат предимства не само от теоретична гледна точка на основния механизъм на действие, но и от практически доказана висока антихипертензивна ефикасност. На първо място, тази комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик, при която предимствата са засилени и недостатъците са изравнени. Тази комбинация е най-популярна при лечението на хипертония поради високата си антихипертензивна ефикасност, защита на таргетните органи, добра безопасност и поносимост. Публикуваните препоръки на Американското дружество по хипертония (ASH) за комбинирана терапия на хипертония (Таблица 3) също дават приоритет (по-предпочитан) на комбинацията от лекарства, които блокират активността на ренин-ангиотензиновата система (ангиотензин рецепторни блокери или ACE инхибитори) с диуретици или калциеви антагонисти.
Лекарствата взаимно потенцират действието си поради допълващия се ефект върху основните звена в регулацията на кръвното налягане и блокадата на контрарегулаторните механизми. Намаляването на обема на циркулиращата течност поради салуретичното действие на диуретиците води до стимулиране на рениновата: 2: (s: 4: "ТЕКСТ"; s: 65522: "-ангиотензин система (RAS), която се противодейства от АСЕ инхибитор.При пациенти с ниска активност на плазмен ренин, АСЕ инхибиторите обикновено не са достатъчно ефективни и добавянето на диуретик, което води до повишаване на активността на RAS, позволява на АСЕ инхибитора да реализира своя ефект.Това увеличава броя на пациентите, отговарящи на терапия, а целевите нива на кръвното налягане се постигат при повече от 80% от пациентите. АСЕ инхибиторите предотвратяват хипокалиемията и намаляват отрицателния ефект на диуретиците върху въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм.
АСЕ инхибиторите се използват широко при лечението на пациенти с хипертония, остри форми на коронарна артериална болест и хронична сърдечна недостатъчност. Един от представителите на голяма група АСЕ инхибитори е лизиноприл. Лекарството е подробно проучено в няколко мащабни клинични проучвания. Лизиноприл е показал превантивна и терапевтична ефикасност при сърдечна недостатъчност, включително след остър инфаркт на миокарда, и при съпътстващ захарен диабет (проучвания GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В най-голямото клинично проучване за лечение на хипертония с различни класове ALLHAT лекарства, сред приемащите лизиноприл, честотата на диабет тип 2 значително намалява.
В руското фармакоепидемиологично проучване PIFAGOR III са изследвани предпочитанията на практикуващите лекари при избора на антихипертензивна терапия. Резултатите бяха сравнени с предишната фаза на изследването PYTHAGORE I през 2002 г. Според това проучване на лекарите структурата на антихипертензивните лекарства, предписани на пациенти с хипертония в реалната практика, е представена от пет основни класа: АСЕ инхибитори (25%), β -блокери (23%), диуретици (22%), калциеви антагонисти (18%) и ангиотензин рецепторни блокери. В сравнение с резултатите от проучването PIFAGOR I, има намаление на дела на АСЕ инхибиторите с 22% и β-блокерите с 16%, увеличение на дела на калциевите антагонисти с 20% и почти 5-кратно увеличение на делът на ангиотензин II рецепторните блокери.
В структурата на лекарствата от класа на АСЕ инхибиторите най-голям дял имат еналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). През последните години обаче се наблюдава тенденция към увеличаване на значението и честотата на използването на комбинирана антихипертензивна терапия за постигане на целевото ниво при пациенти с хипертония. Според проучването PYTHAGORE III, в сравнение с 2002 г., огромното мнозинство (около 70%) от лекарите предпочитат да използват комбинирана терапия под формата на безплатни (69%), фиксирани (43%) и нискодозови комбинации (29%) ), а само 28% продължават да използват тактика на монотерапия. Сред комбинациите от антихипертензивни лекарства 90% от лекарите предпочитат назначаването на АСЕ инхибитори с диуретик, 52% - β-блокери с диуретик, 50% от лекарите предписват комбинации, които не съдържат диуретици (калциеви антагонисти с АСЕ инхибитори или

Национални клинични насоки HFQ Диагностика и лечение на хронична сърдечна недостатъчност, трета ревизия (приета и публикувана) Диагностика и лечение на сърдечно-съдови заболявания при бременност (приета и публикувана) Диагностика и лечение на артериална хипертония, четвърта ревизия (приета, препоръчана за публикуване) съдови заболявания (прието, препоръчано за публикуване)

Препарати за лечение на CHF BASIC Техният ефект върху клиниката, QoL и прогнозата е доказан и без съмнение 1. АСЕ инхибитор 2. BAB 3. Ant. Алдостер. 4. Диуретици. 5. Дигоксин 6. ДОПЪЛНИТЕЛНА ARA Ефикасността и безопасността са проучени, но трябва да бъдат изяснени ПОМОЩНО Влияние върху прогнозата не е известно, употребата се диктува от клиниката инотропен A B C

Адреноблокери при ХСН Бизопролол Метопролол сукцинат Карведилол Небиволол * В нормални клинични ситуации, само "отгоре", с тежка тахикардия, изключение за бисопролол (В) Употребата на атенолол и метопролол тартарат (!) при ХСН е противопоказана

ЦИТОПРОТЕКТОРИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ХСН НЯМА СОЛИДНИ ДОКАЗАТЕЛСТВА ВОДАТ СЕ ПРОУЧВАНИЯ Триметазидин може да се предписва Триметазидин МОЖЕ ДА БЪДЕ САМО ДОПЪЛНЕНИЕ КЪМ ОСНОВНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ХСН! НЕ Е ПОКАЗАН УПОТРЕБАТА НА ТАУРИН, КАРНИТИН, КОЕНЗИМ Q 10, МИЛДРОНАТ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ХСН! ВНОК, 2010 г

Целево BP

Препоръки на VNOK, 2010 Артериална хипертония n n n Информираността на пациентите за наличието на хипертония е 83,9 -87,1% Прием на антихипертензивни лекарства 69,5% от артериалната хипертония Лекувана ефективно с постигане на целеви нива на кръвното налягане 23,2%

Етап 1: определяне на стабилността и степента на повишение на кръвното налягане n Според унифицираните международни критерии артериалната хипертония се определя като състояние, при което кръвното налягане е 140 mm Hg. Изкуство. или по-високо и/или BPd - 90 mm Hg. Изкуство. или по-висока при лица, които в момента не получават антихипертензивна терапия.

n n n n Трябва да се направят най-малко две измервания на всяка ръка, поне 1 минута едно от друго, с разлика в BP ≥ 5 mm. rt. Изкуство. . За минути; с разлика в кръвното налягане ≥ 5 mm. rt. 1-ви финал (записан) се взема като минимум от две, прави се едно допълнително измерване. Отвъд крайните три измерения. правят се минимум две или три (записани) измервания. Диагнозата на артериалната хипертония може да се постави въз основа на 2-кратно хипертония BP най-малко 2 - x посещения (офис, клинично кръвно налягане) При леко повишаване на кръвното налягане се извършва второ измерване (2-3 пъти) след няколко месеца. При изразено повишаване на артериалното налягане, наличие на увреждане на таргетните органи, висок и много висок сърдечно-съдов риск, повторен При изразено повишаване на кръвното налягане, наличие на увреждане на измервателните органи, висок и много висок сърдечно-съдов риск, повтарящи се цели, кръвното налягане се извършват след няколко дни. кръвното налягане се измерва след няколко дни. Ако кръвното налягане е леко повишено, тогава повторните измервания трябва да продължат няколко месеца.

n n n Първоначално кръвното налягане трябва да се измери на двете ръце и ако има разлика, трябва да се използва ръката с по-високо кръвно налягане. В случай на повишено кръвно налягане трябва да се измери кръвното налягане на единия крак, особено при пациенти под 30 години, за да се изключи коарктация на аортата. При пациенти на възраст над 65 години, при наличие на диабет и при такива на антихипертензивна терапия кръвното налягане трябва да се измерва след 2 минути. оставане в изправено положение.

Амбулаторното мониториране на АН n n Офисното мониториране на АН (клинично АН) трябва да се използва като стандарт, но амбулаторното мониториране на АН може да оцени по-точно сърдечносъдовия риск при лекувани и нелекувани пациенти. Нормалните офисни и амбулаторни стойности на АН се различават: Систолно АН Диастолично АН През деня (средно) 140 125 -130 130 -135 90 80 85 Нощ (средно) 120 70 130 -135 85 Офис или клинично Ежедневно (средно) Домашно

24-часовото мониториране на АН е оправдано в следните случаи: n n n n Значителна вариабилност на офисното АН при едно или различни посещения Високо офисно АН (клинично АН) при пациенти с малък брой рискови фактори и липса на промени в таргетните органи, характерни за хипертонията . Нормални стойности на офисното АН (клинично АН) при пациенти с голям брой рискови фактори и / или наличие на промени в таргетните органи, характерни за хипертонията. Значително несъответствие между нивата на BP у дома и в офиса. Подозирана резистентност към антихипертензивна терапия. Подозирани епизоди на хипотония, особено при пациенти в напреднала възраст и пациенти с диабет.

„Хипертония на бялата престилка“ (изолирана клинична хипертония) n n n Постоянно повишаване на офисното АН, докато средното дневно или 24-часово АН и домашното АН са в нормални граници. Честотата на изолирана офис хипертония в общата популация може да достигне до 15%. Изолираната офис хипертония е по-честа при жени с хипертония степен I, възрастни хора, непушачи, пациенти с новоразвита хипертония и при пациенти, при които измерванията на кръвното налягане в офиса рядко са правени. Изолирана офисна хипертония трябва да се диагностицира, ако офисното АН е ≥ 140/90 mmHg. rt. Изкуство. най-малко три измервания, докато среднодневното и денонощното кръвно налягане са в нормалните граници. Фармакотерапията трябва да се започне при наличие на увреждане на таргетните органи и висок CV риск. Въпреки това, промяна в начина на живот и редовно проследяване се препоръчват за всички пациенти с изолирана офис хипертония, дори ако е взето решение да не се започва медикаментозна терапия.

Етап 2: изключване на симптоматична хипертония или идентифициране на нейната форма n n След установяване на наличието на хипертония, пациентът трябва да бъде прегледан за определяне на етиологията на заболяването. Есенциалната артериална хипертония се диагностицира, когато се изключи симптоматична хипертония.

Събиране на фамилна и медицинска анамнеза 1. Продължителност на артериалната хипертония и стойности на артериалното налягане 2. Признаци на вторична (симптоматична) хипертония: а. Фамилна анамнеза за бъбречно заболяване (поликистоза); b. Бъбречно увреждане, инфекция на пикочните пътища, хематурия, злоупотреба с аналгетици (бъбречно паренхимно заболяване); в. Прием на лекарства (КОК, капки за нос, кокаин, амфетамини, стероиди, НСПВС, еритропоетин, циклоспорин); г. Пристъпи на изпотяване, главоболие, безпокойство, сърцебиене (феохромоцитом); д. Епизоди на мускулна слабост (хипералдостеронизъм); 3. Рискови фактори a. Фамилна и лична анамнеза за хипертония и ССЗ; b. Фамилна и лична анамнеза за дислипидемия; в. Фамилна и лична анамнеза за диабет; г. Тютюнопушене; д. Особености на храненето; д. Затлъстяване, ниво на физическа активност; и. Хъркане, сънна апнея; ч. Характеристики на личността;

Събиране на фамилна и медицинска анамнеза 4. Симптоми на увреждане на таргетните органи: a. Мозък и зрение: главоболие, световъртеж, замъглено зрение, преходни исхемични атаки, сензорни или двигателни нарушения; b. Сърце: сърцебиене, болка в гърдите, задух, подуване; в. Бъбреци: жажда, полиурия, никтурия, хематурия; г. Периферни артерии: студени крайници, интермитентно накуцване; 5. Предишна антихипертензивна терапия: лекарства, ефикасност и странични ефекти; 6. Фактори на околната среда.

Физикален преглед Признаци на вторична хипертония: n n n Признаци на синдром на Иценко-Кушинг Кожни прояви на неврофиброматоза (феохромоцитом) Уголемяване на бъбреците (поликистоза) Наличие на шумове в проекцията на бъбречните артерии (реноваскуларна хипертония) Сърдечни шумове (коарктация и други заболявания на аортата) Намалена пулсация и кръвно налягане във феморалната артерия (коарктация и други заболявания на аортата)

Физикален преглед Признаци за увреждане на таргетните органи: n n Мозък: каротидни шумове, двигателни или сензорни дефекти; Ретина: промени в очното дъно; Сърце: локализация и характеристики на върховия удар, аритмия, ритъм на галоп, хрипове в белите дробове, периферен оток. Периферни артерии: липса, отслабване или асиметрия на пулса, студени крайници, исхемични язви по кожата;

Физикално изследване Признаци на висцерално затлъстяване: Телесно тегло; n Увеличена обиколка на талията в изправено положение (над 102 см при мъжете и над 88 см при жените); n Повишен индекс на телесна маса (≥ 25 наднормено тегло, ≥ 30 затлъстяване) n

НЕОБХОДИМИ лабораторни тестове (СТАНДАРТНИ ТЕСТОВЕ): n Кръвна захар на гладно n Общ холестерол n HDL холестерол n Триглицериди n LDL холестерол (изчислете) n Креатинин n Изчислен креатининов клирънс (формула на Cockcroft-Gault) или скорост на гломерулна филтрация (формула MDRD) n Хемоглобин и хематокрит (пълна кръвна картина) n Анализ на урината n ЕКГ

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-15.jpg" alt="(!LANG: Признаци на левокамерна хипертрофия Електрокардиография Индекс на Соколов-Лайон: Sv 1 + Rv 5 -6 >"> Признаки гипертрофии левого желудочка Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона: Sv 1 + Rv 5 -6 > 38 мм n Корнельское произведение: (Ravl + Sv 5) мм x QRS мс > 2440 ммхмс n!}

Лабораторни изследвания ДОПЪЛНИТЕЛНО ПРЕПОРЪЧАНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ (ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ): n Кръвен калий n Кръвна пикочна киселина n Ехокардиография; n Определяне на микроалбуминурия n Количествен анализ на протеинурия (ако резултатите от анализа с тест лентата са положителни); n Изследване на очни дъна; n Ехография на бъбреци и надбъбречни жлези; n Ехография на брахиоцефални и бъбречни артерии; n Рентгенография на гръдни органи n Определяне на глезенно-брахиален индекс; n Орален тест за глюкозен толеранс (ако глюкозата на гладно е над 5,5 mmol/l); n Домашно (SCAD) и дневно мониториране на артериалното налягане (ABPM); n Измерване на скоростта на пулсовата вълна (ако е възможно);

Лабораторни изследвания СПЕЦИАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ: n n При усложнена хипертония са необходими допълнителни изследвания за оценка на увреждането на мозъка, сърцето, бъбреците и кръвоносните съдове!!! Потвърждение на диагнозата вторична хипертония, подозирана въз основа на анамнеза, физикален преглед или стандартни тестове: ренин, алдостерон, кортизол, катехоламини в плазмата и/или урината, ангиография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс на бъбреци и надбъбречни жлези, мозък .

Определяне на тежестта на хипертонията Степента на повишаване на кръвното налягане трябва да бъде посочена при пациенти с новодиагностицирана хипертония, в случаите на по-рано установена хипертония е необходимо да се посочи степента на постигната хипертония (на фона на лечението) в диагнозата

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-19.jpg" alt="(!LANG:FR - Мъже >55 години - Жени >65 години - Пушене - Дислипопротеинемии: холестерол >5,0 mm /л или"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеинемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-20.jpg" alt="(!LANG:FR - Мъже >55 години - Жени >65 години - Пушене - Дислипопротеинемия: холестерол >5,0 mm /л или"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-21.jpg" alt="(!LANG:FR - Мъже >55 години - Жени >65 години - Пушене - Дислипопротеинемия: холестерол >5,0 mm /л или"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с АКС ЦВБ -ишемический МИ -геморрагический МИ -ТИА Заболевания сердца -ИМ -стенокардия -коронарная реваск-я -ХСН Поражение почек -диабетическая нефропатия -поч. недостаточность: креатинин сыв-ки: >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин -протеинурия >300 мг/сут Заб-е периф. артерий -рассл. аневризма аорты -симпт. поражение периф. артерий Гипертоническая ретинопатия -кровоизл. и экссудаты -отек соска зрит. нерва!}

Други RF, POM или ACS Нормално SBP 120-129 или DBP 80-84 Високо нормално SBP 130-139 DBP 85-89 AH Клас 1 SBP 140-159 или DBP 90-99 AH Степен 2 SBP 160-179 или DBP 100- 109 Хипертония степен 3 SBP ≥ 180 или DBP ≥ 110 Няма други рискови фактори Умерен риск Ниска добавка. риск Среден доп. риск Висок добав. риск 1-2 FR Ниска добав. риск Среден доп. риск Много висок добав. риск 3 или повече RF, MS, POM или DM Умерено добавяне. риск Висок добав. риск Много висок добав. риск от ССЗ и/или увреждане на бъбреците Много висока добав. риск

Други рискови фактори, POM или ACS Степен 1 BP SBP 140-159 или DBP 90-99 Степен 2 BP 160-179 или DBP 100-109 Степен 3 BP SBP ≥ 180 или DBP ≥ 110 Няма други рискови фактори Ниска добавка. риск Среден доп. риск Висок добав. риск 1-2 FR Среден доп. риск Много висок добав. риск 3 или повече RF, MS, POM или DM Високо доп. риск Много висок добав. риск от ССЗ и/или увреждане на бъбреците Много висока добав. риск от GFCF, 2010 г

Други рискови фактори, POM или ACS Няма други рискови фактори 1-2 рискови фактора 3 или повече рискови фактора, MS, POM или DM CVD и/или бъбречно заболяване Хипертония степен 1 SBP 140-159 или DBP 90-99 Промени в начина на живот за няколко месеца, ако няма контрол на BP започнете лекарствена терапия Промяна на начина на живот за няколко седмици, ако BP не се контролира започнете лекарствена терапия 180 или DBP ≥ 110 Промяна на начина на живот + започнете лекарствена терапия Промяна на начина на живот + незабавно започнете лекарствена терапия Промяна на начина на живот + незабавно започнете лекарствена терапия GFCF , 2010 г

Ако пациентът има хипертония, трябва да се определи стадият на заболяването n В Русия използването на 3-степенна класификация на заболяването, основаваща се на увреждане на "целевите органи", все още е актуално (СЗО, 1993 г.).

Хипертония етап 1 n предполага липса на промени в "целевите органи", открити чрез горните методи на изследване.

Стадий II хипертония предполага наличието на една и/или няколко промени в прицелните органи Стадий III хипертония предполага наличието на едно и/или няколко свързани клинични състояния

Формулиране на диагнозата АХ I стадий с АХ 2 степен, риск 2 (среден) Затлъстяване I степен, абдоминален вариант. Стадий III GB, достигната степен на АХ 2; ИБС, ангина пекторис II ФК, риск 4 (много висок). Затлъстяване II степен, абдоминален вариант Хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия. ГОСПОЖИЦА.

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА АРТЕРИАЛНАТА ХИПЕРТОНИЯ Минимизиране на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения и смърт от тях чрез: n n Нормализиране на нивата на кръвното налягане Корекция на обратимите рискови фактори (тютюнопушене, дислипидемия, диабет) Защита на таргетните органи (органна защита) Лечение на съпътстващи заболявания (съпътстващи състояния и придружаващи заболявания)

Целеви нива на АН Група пациенти Обща популация пациенти с хипертония (включително ЗД) Целево АН

n n При пациенти с висок и много висок риск от сърдечно-съдови усложнения, намалете кръвното налягане до 140/90 mmHg. rt. Изкуство. и по-малко в рамките на 4 седмици; При лоша поносимост на понижаване на кръвното налягане се препоръчва да се понижи на няколко етапа; на всеки етап кръвното налягане се понижава с 10-15% от първоначалното ниво за 2-4 седмици, последвано от почивка за адаптиране на пациента към по-ниските стойности на кръвното налягане; следващият етап е възможен само при добра поносимост на вече постигнати стойности на артериалното налягане; Избягвайте епизоди на хипотония, които са свързани с повишен риск от МИ и МИ; При пациенти в старческа възраст трябва да се избягва повишаване на пулсовото налягане;

Промените в начина на живот включват: n n n Спиране на тютюнопушенето Загуба на тегло Намаляване на консумацията на алкохол Повишена физическа активност Намален прием на сол Цялостни диетични промени (увеличаване на растителни храни, намалени наситени мазнини, повишен диетичен калий, калций и магнезий).