Невролог Павел Бранд. Основните причини за болка в различни части на корема

Оксана Галкевич: И така, приятели, както казахме, нашият колега Сергей Лесков е на почивка тази седмица. Но ние, въпреки това, решихме да не пропускаме този път, да не го оставяме напразно, каним различни интересни хорапрофесионалисти от различни индустрии. Обсъждаме с тях онези събития, които им се струват важни и интересни, които биха искали да обсъдят с вас и с ваше участие. И така, представяме днешния ни събеседник. В студиото на програмата "Отражение" Павел Бранд - главен лекар, медицински директормрежи медицински центровеСемейна клиника. Здравейте, Павел Яковлевич.

Марка Павел:Здравейте.

Петър Кузнецов:Здравейте.

Оксана Галкевич: Знаете ли, тъй като започнахме да говорим предварително, че в 19:30 имаме такъв половин час, тихо отложих някои SMS съобщения на вашата медицинска тема като цяло. И трябва да кажа, че цял набор от въпроси, свързани с качеството на обучението на лекарите. По принцип, грубо казано, те го формулираха така: има много полуобразовани лекари.

Не знам, може би е твърде грубо. Но какво ще кажеш? Има ли кадрови проблем в нашата руска медицина тук и сега?

Марка Павел:Има кадрови проблем, ако го кажем накратко и просто. Има кадрови проблем. Това, което стана много, преди не беше достатъчно - това не е съвсем вярно. Процентът е горе-долу същият. Проблемът е, че през последните 10-15 години, според мен, количеството информация, която трябва да знае един лекар, за да работи като лекар, се промени донякъде. И това може би се дължи на факта, че имаме известно изоставане от световната медицина. Поради увеличаването на количеството информация наистина изглежда, че лекарите знаят по-малко от преди.

За да стане по-ясно, има такова нещо като удвояване на цялата медицинска информация, която се появява в даден момент. През 1950 г. са били необходими около 50 години, за да се удвои цялата медицинска информация, която е била известна на човечеството. През 1980 г. вече е на 10 години. До 2003 г. бяха 5 години. До 2010 г. - 3 години. Смята се, че през 2020 г. цялата медицинска информация, познати на човечеството, ще се удвоява на всеки 78 дни.

Оксана Галкевич: Съответно, необходимо ли е по някакъв начин да се отговори на това предизвикателство с промяна в медицинското образование?

Марка Павел:да Това е проблемът, че количеството информация прогресивно нараства, а медицинското образование не се променя много бързо. Тоест, опитва се да бъде навреме, но засега не е много успешно.

Оксана Галкевич: Казахте, че изоставането ни от световната медицина е значително. Какво имаш предвид?

Марка Павел:да Ние изоставаме концептуално. Следователно всичко тук е доста просто и сложно в същото време. Проблемът с изоставането е, че основно учим лекарите по почти същия начин, както преди 30 години. В световен мащаб нищо не се е променило. Сега има някои опити за промяна, въвеждане на система за непрекъснато медицинско образование. Това са последните буквално година-две и все още са пилотни проекти в по-голяма степен, отколкото всяка реална ситуация, която се променя пред очите ни. Всъщност изоставането е и в това. Тоест образованието се променя, нямаме много време за това.

Основният проблем между другото е, че не сме възприели концепцията медицина, основана на доказателства. Винаги говоря за това. Фактът, че целият свят все още премина към тази концепция. Не мога да кажа, че е направо брилянтна. Но все още никой не е измислил нещо по-добро.

Оксана Галкевич: Обяснете на нашата аудитория, неспециалисти, непрофесионалисти, какво е понятието медицина, базирана на доказателства.

Марка Павел:Концепцията за доказателства в медицината е много проста. Наистина е просто, разбираемо, няма нищо сложно в него. И е формулиран още през 1993 г., въпреки че всъщност всичко започна малко по-рано. През 1993 г. беше формулирана доста разбираема дефиниция, доста разбираема формула, която казва, че всичко медицински интервенциилечение, превенция, рехабилитация, скрининг, трябва да се основава на най-висококачествените налични доказателства. За такива най-висококачествени доказателства беше изградена пирамида от доказателства и те бяха приети различни нивадоказателства, най-добрите от които са рандомизирани клинични изследвания. Това са изследвания, извършени от специалисти, лекари, учени по определени правила. Тези правила също са доста прости. Глобално казано, от всяко проучване на всяка интервенция лекарствен продукт, рехабилитация, скрининг, всичко, трябва да е много прости правила. Това са правилата. Всички пациенти трябва да бъдат рандомизирани в групи. Рандомизирани - тоест те трябва да бъдат разпределени в тези групи без никакви предпочитания, тоест в свободен ред.

Рандомизиране от word rnd , произволно разпределение. Всички пациенти и лекари, които лекуват тези пациенти като част от проучването, не трябва да знаят какъв вид лекарство или какъв вид метод получават. Това се нарича двойно сляп метод. Тоест, пациентът не знае какво лекарство получава, лекарство или плацебо, и лекарят не знае дали пациентът получава лекарство или плацебо. Само някакъв контрольор, така нареченият монитор, знае какво лекарство приема пациентът. Понякога има тройни слепи изследвания, когато дори мониторът не знае, но само в центъра, който обработва резултатите от изследването.

Освен това изследването трябва да се проведе в много различни центрове, за предпочитане в различни страниза да се избегнат всякакви конфликти на интереси. Това са основни принципипровеждане на рандомизирани клинични проучвания, които се приемат като основа на доказателства. Естествено, трябва да има извадки от пациенти, които да са възможно най-представителни. Основна, специфична формула за изчисление, която ви позволява да екстраполирате или прехвърляте данни от малка група към останалата част от населението. Това е основата на медицината, основана на доказателства. Следват още прости изследвания- перспективен, кохорта. Това е набор от изследвания. от най-много ниско нивоДоказателство според различните класификации се счита или заключение на експерт, т.е. лекар. Ако лекарят каже: „Правя това цял живот и всичко ми е наред“, това е най-слабото доказателство.

Оксана Галкевич: По-ниско ниво.

Марка Павел:По-ниско ниво. Още по-ниско от това могат да бъдат само изследвания върху животни и култури от бактерии. Тоест, когато чуем, че някой е доказал върху животни, че има нов лек за нещо, трябва да разберем какво означава, че това всъщност не е доказано, защото такива неща не могат да се екстраполират директно върху хората. Това е направено преди 50 години. Сега това вече не се приема.

Оксана Галкевич: Павел Яковлевич, но от това, което току-що казахте за концепцията за медицина, основана на доказателства, доколкото разбирам, това изисква пълно преконфигуриране на вътрешното здравеопазване, неговата работа.

Марка Павел:Да, трябваше да се направи точно тогава.

Оксана Галкевич: И още една промяна, може би в съзнанието на професионалната общност, доколкото разбирам, защото това е съвсем различен подход.

Марка Павел:Това е друг подход, това е друго разбиране. Всичко това е малко по-сложно от простото разчитане на доказателства. По същество медицината, базирана на доказателства, е модификация на това, което имаме, защото включва три основни стълба. Това наистина са най-новите, най-сериозните доказателства, това е личният клиничен опит на лекаря и това е желанието на пациента и неговите близки. Защото в съветската или в старата руска медицинска школа обикновено не се вземат предвид неща като доказателства и желание на пациента. Всичко зависи единствено от клиничния опит на лекаря и от научната школа, към която принадлежи този лекар. За съжаление научната школа не е много добра опора, защото всеки научна школавашето виждане за проблема. Най-класическият пример, наистина учебникарски, е стомашна язва, когато имахме две училища в Русия, още в Съветския съюз, когато едно училище каза, че причината за стомашна язва е ефектът на вагусния нерв, друго училище каза, че всичко това е хеликобактер, тоест бактериалната теория за язвите. Тук те се биеха помежду си. Някои пациенти са оперирани, други са лекувани с антибиотици. Освен това всеки упорито се опитваше да докаже, че другият греши. В резултат на това се оказа, че онези, които говореха за теорията за Helicobacter pylori, все пак бяха прави. Но, въпреки това, колко хора са сътрудничили през това време, трудно можем да си представим.

Въпреки че операциите за язви, които не проникват по никакъв начин, не се проявяват, разбира се, не се изискват. Вече е извънредна ситуация. Следователно е необходима промяна в така наречената парадигма, но, за съжаление, не само промяна в самата парадигма. Това изисква колосални икономически разходи, защото например 99% от лекарствата, произведени в Русия, не са по чуждестранен лиценз, собствени лекарства, те не са клинични изпитвания, за съжаление, по критериите, които очертах, не минаха.

Оксана Галкевич: Сега казвате някои много смущаващи неща.

Марка Павел:Това са общоизвестни. Перфектно е отворена информация. Тя не е оспорвана от никого. Имаше опити с животни, имаше нерандомизирани опити.

Оксана Галкевич: Което, както казвате, не е твърдо доказателство.

Марка Павел:Няма твърди доказателства. Следователно ще трябва да вземем цялата фармацевтична държава и да я унищожим с един замах в името на някаква медицина, основана на доказателства. Медицината, основана на доказателства, има своите недостатъци. Това е голяма ангажираност на изследователите от страна на фармацевтичните компании. Има и свои собствени нюанси. Има проблеми с факта, че периодично се появяват кардинални промени в зависимост от размера на извадката. Тоест, вчера се смяташе, че това лекарство е добро, а утре вече се счита, че не е много добро.

Най-яркият пример е аспиринът, лекарство ацетилсалицилова киселина, което на за дълго времесе счита за правилно, а проучването е, че е добре да се използва за профилактика на сърдечно-съдови инциденти, тоест всички хора след 55-60 години трябва да пият аспирин, за да не получат инфаркт или инсулт.

Оксана Галкевич: Изглежда, че много хора все още мислят така и сега.

Марка Павел:да Но не толкова отдавна беше доказано, че това е погрешно. Аспиринът може да се пие само за вторична профилактика, когато вече се е случило събитие, защото има някои недостатъци, които не позволяват да се дава на всички.

Петър Кузнецов:Марат от Казан ви пита чрез SMS: "Буквално днес бях на терапевт. Лекарят казва: "Ултразвукът е само за октомври." Това принудителен преглед ли е?"

Марка Павел: Добър въпрос. Мисля, че в това няма нищо странно. Малко сме свикнали с много социална системамедицина от 70 години. Дори не за 70, а за последните 50, може би години социална медицина. Това е такъв проблем в целия свят: ако нищо остро не се случи с човек, тогава изследването се провежда доста забавено. Защо? Защото наистина тесните специалисти са малко навсякъде. Вероятно никъде по света няма такъв брой лекари като Русия. Може би само в Китай и Индия. Но в цивилизованите страни има доста лекари и там прегледите на 3-4 месеца са норма. И винаги въпросът е етапите на медицинската помощ. Ако това е спешен случай, тогава здравеопазванетрябва да бъдат предоставени в рамките на минути или часове. Ако е спешна ситуация, тогава в рамките на часове и дни. Ако това е забавена ситуация, това са дни и седмици. Ако е планирано, тогава месеци и години.

Тоест трябва да има ясно разбиране. За съжаление здравните служители не комуникират добре с населението и не могат да обяснят, че има неща, които наистина трябва да се изследват и лекуват веднага, а има неща, които не бързат. Ако човек трябва да направи планиран ултразвук, тогава не трябва да се прави утре или след седмица.

Оксана Галкевич: И ние обичаме да изискваме това утре.

Марка Павел:Сигурно в този дух - ако искаш, нямаш медицински показанияно искате да го направите утре, ето ви платена медицинадава такава възможност. Моля те.

Петър Кузнецов:Има въпрос за друга форма, която току-що се появи - това е телемедицината. Много въпроси. Какво мислиш за това? Какво може да се направи по въпроса?

Марка Павел:Телемедицината е много интересна история. Телемедицината има, ако не се лъжа, 24 формуляра.

Петър Кузнецов:24 форми на телемедицина?

Марка Павел:да 24 варианта на това, което може да се нарече телемедицина. Защото разговорът с лекар по телефона също е телемедицина. Разговор между двама лекари по телефона отново е телемедицина. Преглед от лекар на анализи, изпратени от WhatsApp Това също е телемедицина. Ако не бъркам нещо, се открояват 24 или 25 форми. Следователно, за да говоря какво мисля за телемедицината, е необходимо да разглобя всяка форма.

В световен мащаб смятам, че наистина си струва да говорим за единствената форма на телемедицина, която е най-лошата по отношение на реално приложениеи най-интересните по отношение на монетизацията. Затова всички го искат. Това е лекарството на първичната връзка между лекаря и пациента, когато лекарят и пациентът са пряко свързани, без да се виждат в истинския живот. За съжаление такава телемедицина не е много добра. Има определени нюанси, можете да го формализирате, да направите определени стандарти, да въведете определени ограничения и тогава всичко ще бъде повече или по-малко, макар и със своите нюанси. За съжаление, под формата на просто провеждане на „и сега нека лекарите да се свържат директно с първичните пациенти и да се опитат да поставят диагноза чрез Skype, телефон или интернет“ - това не е много готино. Защото има огромни рискове както от пропускане на заболяването, така и от предписване неправилно лечение, нещо да не се вижда, да не се пита, да не се помирисва. Обикновено ярките противници цитират като пример миризмата на диабетен ацетон, която никога няма да усетите по телефона или интернет комуникация.

От друга страна, телемедицината има огромен брой предимства. Това е например връзката на лекар с лекар, когато лекар в отдалечен регион, а не лекар-специалист Генерална репетиция, може да се свърже с високоспециализиран специалист от федералния център, който вече ще интерпретира информацията, която лекарят е събрал. И той ще може да го структурира по някакъв начин, да предложи дали е необходима операция, дали някаква допълнителен прегледи така нататък. Комуникацията на пациента с хирурга преди операцията, когато пациентът е прегледан от лекар и иска да изясни някои нюанси с хирурга, преди да лети до него в цялата страна, отново до федерални центрове.

Повече от това, за което говорят защитниците на телездраве? Фактът, че всеки лекар всеки ден, в една или друга степен, се занимава с телемедицина. Обаждат му се негови познати, познати на познати, приятели, роднини, задават му въпроса: "Слушай, боли ме кръстът - какво да правя?" И тук възниква една дилема. От една страна, да, случва се. Всеки разбира какво е. Но всеки наистина иска да го монетизира. Защото как е? Парите минават. Обикновено никой не плаща за това. Ние измислихме такава форма с другари, лекари, че не искаме да я монетизираме директно, ние я монетизираме, например, по такъв начин, че пуснахме такъв малък флашмоб във Фейсбук, лекарите помагат, че човек ми се обажда за консултация и ми казва: „Искам да знам какво да лекувам или при кой лекар да отида и в коя болница. казвам му. - "О, как да ти благодаря?". Казвам: "Прехвърлете пари на някаква благотворителна фондация."

Според мен в този си вид тази монетизация е разбираема. Щом започне да се монетизира чрез някакви директни пари, пациент-лекар, веднага възникват всякакви допълнителни изкушения, освен това, което вече е налице. Но има лекари, които наистина печелят пари от това и които могат да работят така. Например, много радиолози работят дистанционно. Те гледат снимката, дават описание, получават пари за това. По този начин онколозите могат да проверят предписания режим на лечение, да дадат някакво предварително заключение, да поканят пациента на консултация. Тук има опции. Следователно е невъзможно да се каже недвусмислено дали телемедицината е добра или лоша. Тя има свои собствени нюанси. Необходимо е това да се посочи много ясно, много внимателно в законодателството, така че да няма въпроси по-късно: кой е отговорен, кой плаща, кой прави назначенията, какви назначения, дали е възможно да се поставят диагнози или може само да се направи предварително заключение, необходимо ли е този пациент да бъде изпратен на лекар или просто да го гледате по скайп или дори да говорите с него по телефона. Много въпроси. Те наистина са много сложни.

Оксана Галкевич: Павел Яковлевич, вие говорихте за концепцията за медицина, основана на доказателства, поради факта, че ние сме малко назад (смекчавам формулировката) от световното здравеопазване, от световната медицина. Кажете ми, но някакво движение встрани, може би възприемането на тази концепция, преконфигурирането на някои нови механизми. В края на краищата изоставането трябва по някакъв начин да се елиминира, необходимо е да се навакса. И е, или това разбиране не е?

Марка Павел:Има движение. Дори имаме цели специалности, които в една или друга степен са много близки до световното ниво, до световната медицина, базирана на доказателства, защото са доста тесни и изведнъж тези специалности се оглавиха от хора, които поддържат принципите на медицината, основана на доказателства, и се оказа, че всичко е съвсем просто, достатъчно е да напишете правилни препоръки, да ги утвърди в Министерството на здравеопазването и по принцип, ако не влезем в медицината, базирана на доказателства, то поне ще участваме в някои нейни моменти: това е преди всичко кардиологията. Наистина, особено в Москва, имаме много ясно изразено движение към медицина, основана на доказателства. Въпреки че има, разбира се, ретроградни. Но няма накъде. Това са репродуктивни технологии. В Русия те като цяло са много силно развити. Това е ендокринологията в много отношения, която наистина е достатъчно тясна, за да следва световните тенденции. До известна степен урологията вече започва да се движи, гинекологията започва бавно да се движи, тоест има някакъв напредък. Но терапията, неврологията и педиатрията са още като преди луната.

Оксана Галкевич: И защо те разочаровах, връщайки се отново на тази тема? Поради факта, че има неща, които се обсъждат много активно дори във вашата професионална сфера, а още повече, не можем да разберем дали това е лъженаука или трябва да се приема на сериозно. Хомеопатия, остеопатия.

Петър Кузнецов:Наскоро се сблъсках.

Оксана Галкевич: Петя има опит в общуването.

Петър Кузнецов:с остеопат.

Марка Павел:Не в метрото, надявам се?

Петър Кузнецов:Бебето вероятно беше на месец. Заведоха ме на остеопат. Като цяло приемът продължи около 40 минути. Състоеше се в изследване на някои точки. След това ... "доктор", може би, все още е невъзможно да се говори?

Марка Павел:Защо? Това е официалното медицинска специалностсега е признат от Министерството на здравеопазването.

Петър Кузнецов:А, разпознато, нали?

Марка Павел:да

Петър Кузнецов:Лекарят казва: "Е, това е, стабилизирах нещо тук. Толкова за вас."

Марка Павел:Да, много добра история. Аз също го харесвам.

Петър Кузнецов:Понякога не разбирате напълно за какво плащате.

Марка Павел:В медицината като цяло не винаги разбирате за какво плащате, дори и да е истинска медицина. Вижте, псевдонауката е по-скоро формулировка. Просто нито хомеопатията, нито остеопатията могат да се обяснят с методи съвременна наука- без химия, без биология, без физика, без математика, нищо. Затова някак си беше формулирана именно като псевдонаука. Въпреки че имаме, разбира се, отрицателни примери, когато генетиката или кибернетиката бяха признати за псевдонаука. Но тук, все пак, това е един вид крайъгълен камък в обозначаването на това, което се случва този етапние не разбираме какво е това и най-вероятно никога няма да разберем това, защото дълбочината на потапяне в науката сега е доста сериозна, по-сериозна от преди 80 години, когато обсъждахме тази история за генетиката или за кибернетиката. Но въпреки това не виждаме никакви доказателства, че има поне някакъв смисъл в хомеопатията или остеопатията, с изключение на плацебо ефекта, който не виждаме.

Но не трябва да забравяме, че сами по себе си хомеопатията и остеопатията не са ужасни. Като цяло хората са склонни към определени методи на въздействие, които им помагат бързо и красиво да се отърват от собственото си заболяване, особено ако това заболяване е причинено не от физиологията, а от психологията. В това отношение хомеопатията и остеопатията помагат много добре на много хора. Знаем, че огромен брой хора са отдадени на хомеопатията, на остеопатията. И те са добри. Бог да благослови. Не трябва да хабим лекарства за тези хора. Не ги лекуваме по никакъв начин за това, от което не се разболяват. От една страна беше толкова просто: дойде един човек, нямаше нищо, каза му да си ходи. Но той не се чувства добре. Какъв е проблема? Психологичните и психиатричните грижи са слабо развити в страната. Тя всъщност... Тя едва започва. Сега се появиха само модерни центрове, отново с определено ниво на доказателства. Има огромна история на тези псевдошарлатански методи в страната. В държавата е катастрофа с медицината, която не дава на хората истинско лечение. Тоест проблемът е на ниво истински лекар, който не може да даде нормални хапчета, дава някакви така наречени фуфломицини, които не действат и не помагат, а може би и вредят нещо. И хомеопатът дава топчета, които уж не вредят точно, а могат да причинят диабет само ако ги ядеш много.

По принцип само захарни топчета. И човекът става по-добър. Какво му е лошото? Има няколко лоши неща в това. Докато приемаме тази история като равна на медицината, ние не напредваме в медицината. За нас е много трудно да се придвижим към доказателства, когато разпознаваме методи, които преди 200 години не са показали много добра последователност. Това просто забавя развитието на нормалната медицина. Това често е просто измама, защото не може да бъде проверена.

Петър Кузнецов:място за манипулация.

Марка Павел:Пространството за манипулация е огромно. Няма доказателство. Дойде един човек, даде балон и каза... Всичко е на доверие. Това е такъв вариант на измама на доверие. Стана по-лесно, слава Богу. Ако не стане, отидете при обикновен лекар, той ще ви помогне.

Петър Кузнецов:На хирурга.

Марка Павел:На хирурга. И третият момент е, когато тези лекари, сега така се наричат, нищо не може да се направи, всъщност забавят старта нормално лечениечрез прилагане на техните методи. И когато разбират много добре границите (за съжаление са много малко), където разбират, че това не е фатално, че това е психология. Нека дам пример, за да стане ясно, много прост. Например болки в гърба. Какво се случва с всички. Това, което всеки знае, всеки го е срещал. И защо най-често работят остеопатите?

Има един проблем. Болката в гърба е доказан факт, в 90% от случаите тя напълно изчезва от само себе си без никакво лечение в рамките на един месец. Съответно вземаме който и да е лекар, не лекар, който и да е и казваме: „Добре, 15 сеанса за 2 дни – и след 15 сеанса всичко ще приключи“. Тоест с 90% вероятност ще бъде точно така, защото ще мине от само себе си - без хапчета, без физиотерапия, без хомеопатия, без всичко. Просто ако изобщо не докосвате човек, всичко ще изчезне с него. Но тъй като болката в гърба не е само локална болка, тя е и психологически дискомфорт, неудобно е за човек, трудно му е да става, да ходи на работа, да изпълнява някои от обичайните си функции, тогава естествено, когато дойде лекарят, който е 40 минути, държи ръцете си върху него и казва, че той движи свещения си ритъм в една или друга посока, тогава, вероятно, това по някакъв начин създава ефекта на лечението за него, плацебо ефекта.

Веднага трябва да се каже, че основните възражения на привържениците на хомеопатията, остеопатията и други уринотерапии са, че плацебото не действа при деца и животни. Отдавна е доказано, че това не е така. Плацебото действа страхотно върху животните чрез техните собственици и върху децата чрез техните родители. Тоест има изследвания, които са показали това много добре. Следователно вероятно няма нищо лошо в плацебо ефекта, отново няма. Единственото нещо, което наистина бих искал е, че тези, които използват плацебо, включително лекарите, които се занимават с плацебо терапия, предписват всички видове ноотропи и съдови лекарства, предупреждават пациента, че знаете, ние ви даваме плацебо, ние даваме ти даваме залъгалка, но ти я даваме и пак ще ти е по-лесно. Защото е доказано, че дори пациентът да знае за плацебото, то пак действа.

Оксана Галкевич: Павел Яковлевич, бих искал да се обърна към определена информационна програма. Сега сме повече общи темиобсъждани. Например тази седмица повдигнахме въпроса за реформиране на работата на нашите поликлиники, поликлиничната връзка. Тук ще ги направят по-бързи, по-високи, по-силни, да намалят опашките, да не бавят хората, да намалят това време за запис, да увеличат времето за комуникация с пациента. Какво мислите, че трябва да се направи тук? И ако сте се запознали под някаква форма с тези планове, мислите ли колко компетентно са съставени?

Марка Павел:Ще ти кажа честно. Не се запознах с тези планове в световен мащаб, тъй като сега не засягам особено общественото здраве. И имам достатъчно работа...

Оксана Галкевич: Вероятно все пак знаете...

Марка Павел:да Но грубо си го представям този проект "Лийн поликлиника".

Оксана Галкевич: Да, вярно. Добре. Lean Clinic, да.

Марка Павел:извънболнични центрове. Вижте, всяка работа, насочена към укрепване на амбулаторията, е много добра. Имаме колосален излишък от легла в страната. Въпреки факта, че всички се опитват да ни кажат за факта, че нашите ...

Оксана Галкевич: Оптимизация на ругатните. Като това, нали?

Марка Павел:Да, да се скарам на оптимизацията и т.н. Проблемът с оптимизацията не е да се намали броят на леглата, а да се намали, без да се осигури алтернатива. Именно развитието на амбулаторията, едно наистина качествено развитие, би дало възможност да се намалят тези неефективни легла и всичко да е добре, всичко да е наред. Но започваме от края. Затова у нас вече е такъв бич - да започваш всичко от края. Изглежда, че всичко беше правилно обмислено, всичко беше казано правилно. Но те започнаха от другата страна. Започнаха да режат легла, клиниките не се промениха. Лекарите не бяха обучени. И в крайна сметка получихме това, което получихме.

Оксана Галкевич: Първата стъпка е намаляване на разходите.

Марка Павел:Да, за съкращаване на кастите, както вече е прието да се казва в информационния дневен ред. Основният проблем е, че можете да построите много красива сграда, можете напълно да я напълните с най-модерното оборудване. Но някой трябва да работи върху това. Този човек трябва да е подходящо обучен и добре мотивиран. С това имаме големи проблеми. Имаме проблеми и с тренировките, и с мотивацията. образование добър лекарструва скъпо. Включително и самообучението на един лекар е скъпо. И никой не се стреми да го компенсира за разходите му по самообразование. Така получаваме една патова ситуация, в която можем да направим много добри неща, но в същото време се натъкваме на точно този лекар, който ни пречи.

Оксана Галкевич: С мътни очи.

Марка Павел:Лекарите изгарят, често са слабо обучени, изгарят бързо, нямат финансова възможност за саморазвитие, принудени са да работят на две ставки и т.н., за да изхранват семействата си. Това не допринася за подобряването на медицината в такъв контекст. Въпреки че самият фокус върху амбулаторната връзка е абсолютно правилен. Хубаво би било и да има някакво раздвижване към лицензирането на лекарите. Но преди това имаме още, страхувам се, както преди луната.

Оксана Галкевич: А как Вие и Вашата работа влияете на всичко, което се случва около страната ни – санкционен натиск, нашата реакция, движение към някаква затвореност, може би изолация, самоизолация?

Марка Павел:Най-отразени са действията за ответни санкции на натуропатите. Обичат да лекуват с храна.

Оксана Галкевич: Имате предвид заместване на вноса?

Марка Павел:Не. Които обичат да се лекуват с храни, диети, високо съдържание на фейхоа. Но в глобален смисъл, разбира се, има проблеми, свързани с... Най-големите проблеми са свързани с това, че обменният курс на долара и еврото се промени. И тези проблеми са дългогодишни, големи са. И ако по-рано беше възможно да се купи ултразвукова машина за 3 милиона рубли, сега тя струва, сравнително казано, 6 милиона рубли. И то наистина сериозен проблем, тъй като здравеопазването да повиши цените по същия начин (например в частното здравеопазване), тъй като обменният курс на долара се промени, е просто физически невъзможно.

Оксана Галкевич: 2 пъти.

Марка Павел:Следователно стана по-трудно да се актуализира оборудването, стана по-трудно да се закупи висококачествено оборудване. Разбира се, има проблем с това. Отварят се обаче нови пазари. Корейското оборудване е много висококачествено. Китайците са се научили да правят качествена техника.

Оксана Галкевич: Ами нашите? съжалявам

Марка Павел:Нашето е по-трудно. Имаме добри идеи, но те често са лошо реализирани. Искам да кажа, че това е голям проблем. Отново, знаете ли какъв е проблемът? Имаме такава колосална история в нашата страна, когато всеки иска да спечели пари бързо и наведнъж. Ето защо сега, например, се инвестират огромни средства в същата телемедицина, забравяйки, че би било хубаво за начало да се научим да правим нормални ултразвукови машини. И едва тогава да говорим за телемедицина. Защото пак ще има телемедицина, но няма да има оборудване, което да поддържа тази телемедицина. Тоест пак се връщаме назад, от края. И, за съжаление, ние също отиваме в образованието. Тоест, ние променяме следдипломното образование, без просто да пипаме висше образование. По мое разбиране (винаги давам такъв пример) това е опит за закрепване на педалите към коня. Тоест невъзможно е да се прехвърли от велосипед на ракета, заобикаляйки кола, кораб и т.н. Не можеш да направиш това. И това води до факта, че ние реално нямаме собствени нормални кардиографи, томографи, ултразвукови апарати, но изпреварваме останалите в развитието на телемедицината. Страхотно - веднага се опитайте да скочите XXIII век. Но без патерици се страхувам, че няма да стане.

Оксана Галкевич: Благодаря ти много. Беше много интересно. Широк спектъркоито засегнахме днес. Скъпи приятели, Павел Бранд, главен лекар и медицински директор на мрежата от медицински центрове Family Clinic, беше днес в студиото на предаването Размисъл. Ние не казваме сбогом, буквално за три минути ще прекъснем и ще се върнем при вас. Предстои ни голяма тема. Остани с нас. Ще говорим за микрофинансиращи организации, за заеми, за това кой може и кой не може да издава заеми на населението. Остани с нас.

Марка Павел:Благодаря ти.

Оксана Галкевич: Благодаря ти.

На страницата му във Facebook за магическото мислене на хората, желанието да останат вечно млади, без да правят нищо, както и за развитието на ново направление в медицината на тази основа - анти-стареене.

От началото на времето човек иска да живее възможно най-дълго, като същевременно остане млад и здрав. Преди това те прибягваха до магически методи за това: пиеха кръвта на девици, приготвяха еликсира на безсмъртието, търсеха философски камък или глътка жива вода.

С течение на времето хората разбраха, че вечният живот е невъзможен, но желанието да се живее възможно най-дълго се запази. Различните магически ритуали не дадоха значителен ефект, така че науката замени магията. С помощта на медицината и екологията човек успява да удвои продължителността на живота си. Изглежда, че какво друго е необходимо? Но на човек все нещо му липсва! Сега той искаше не само да живее дълго, но и да живее дълго и в същото време да остане млад и пълен със сила.

Осъзнавайки невъзможността за безсмъртие, те се стремяха да запазят младостта. Така се появяват легендите за подмладяващите ябълки, извора на вечната младост, гърбавия кон и др. интересни начиниудължаване на младостта.

Развитието на науката сякаш сложи край на надеждата за чудотворно лечение на стареенето, но човек изобщо не е толкова прост, че да се предаде без бой, защото ако медицината може да удължи живота, защо да не удължи младостта?

Тъй като хората, независимо от стандарта на живот и образование, се характеризират с магическо мислене (да, хомеопатията, остеопатията и други магически лечебни методи са популярни именно поради това), както и невероятен мързел (не искам да правя нищо , искам хапче за всички болести), те с достойно постоянство най-добра употребавярваше във възможността да се изобрети средство за запазване на младостта с помощта на най-новите постижения на науката и технологиите. Търсенето на такова лекарство би било просто огромно, но както знаете, търсенето създава предлагане! Така се появи цял клон в медицината, наречен с модната английска дума anti-aging!

През последните 20 години лекарствата против стареене агресивно завоюваха своето място на пазара. Броят на новите „лекарства“ и уреди за подмладяване е неизброим и се появяват все повече нови. Витамини и коензими, антиоксиданти и биологично активни добавки, хормонална терапия и стволови клетки, препарати от плацента и екстракти от различни частиголямо тяло говеда… Това е далеч от пълен списъктова, което човек е готов да напъха в себе си, в името на младостта и красотата. Основното нещо е да не правите нищо, а да седите някъде на плажа, да ядете хамбургер с пържени картофи, да пиете чаша уиски и да пушите по 15-20 цигари на ден. Не, но какво? Учените ги оставиха да се притесняват. Там винаги нещо измислят, измислят нещо. Така че нека работят в полза на нашата младост и красота ...

Най-интересното е, че вярата във всички тези антиоксиданти и стволови клетки е самото магическо мислене. Никъде не отиде. Това все още кара привидно умни и заможни хора да харчат огромни суми пари за модерни подмладяващи ябълки. Учените не са успели да открият лек за старостта. През последните 50 години не е имало значими изследванияс положителен резултатза забавяне на стареенето. Не, определено има успехи. Но те се отнасят отново до продължителността на живота, а не до удължаването на младостта.

Но търсенето не е отишло никъде. Където има търсене, има и предлагане. Тези, които разбраха навреме, че хората са готови да плащат и плащат много за терапия против стареене, щастливо продават биологично активни добавки, кюспе от дъбова кора и други парчета плацента на лековерните жители на града, обещавайки вечна младост и девствена красота.

Всъщност тайната на активното дълголетие е съвсем проста. Всичко, което трябва да направите, е да не пиете, да не пушите, да прекарвате по-малко време на открито слънце (може би между другото), да се храните балансирано, да правите редовен секс и да правите упражнения, да следите нивата на желязо, кръвно налягане, кръвна захар, холестерол и се свържете с компетентен лекар, за да ги коригира, навременни скрининг за лечими ракови заболявания. Всичко! Без магически хапчета и чудодейни инжекции...

Изглежда, че изобщо не е трудно и най-важното, изобщо не е толкова скъпо, колкото лекарството против стареене ... Но изисква усилия и дори, по дяволите, отказ от някои много приятни радости от живота. Да следва този начин на живот или не, всеки решава сам. Но от магическо мисленевече е време да се отървете от него ... 21 век е в двора ...

Марка Павел:

Програма „На нервна почва» и аз, неговият водещ, Павел Бранд, невролог, д-р. медицински науки, медицински директор на мрежата семейни клиникиСемейна клиника. С мен е моят съ-водещ Марианна Мирзоян, редактор на Instagram канала Namochi Mantou, медицински журналист. Днес нашият гост е гастроентеролог, кандидат на медицинските науки, директор и управляващ партньор на клиниката Рассвет в Москва Алексей Парамонов.

Днес имаме необичайна, не-неврологична тема: "Болка в корема". Освен това има нещо общо с неврологията. По-скоро дори не с неврология, а с елементи на психосоматика. Темата е огромна. Алексей, мисля, че първият проблем, който ще обсъдим, е епигастрална болка, гастрит.

Какви са проблемите, свързани с тази болка? Някой стомаха го боли толкова много, че човекът изобщо не може да понесе болката. Тича на гастроентеролог, пие опаковки антиациди, яде всякакви Рени и така нататък, нищо не му помага. Правят гастроскопия, намират повърхностен гастрит с минимални изменения. Друг човек с огромна язва живее и не си духа в мустака, нещо го боли. Какъв е проблемът, каква е причината? Как да се справим с него?

Алексей Парамонов:

За пациента проблемът на първо място е, че рядко никъде се поставя правилната диагноза, за съжаление. Казахте "повърхностен гастрит". Това, наистина, пишем при почти всяка първа гастроскопия. Всъщност такова нещо в номенклатурата на болестите няма. Това е ендоскопски феномен. Но парадоксът наистина е налице, че промените са минимални или изобщо липсват при ендоскопия и може да боли. В същото време, в някои ситуации, например, когато диабет, голяма язва не причинява никаква болка. Този парадокс се разрешава по такъв начин, че не всичко, което обикновено наричаме гастрит, е гастрит.

Всъщност гастритът е по-скоро хистологично понятие. Надеждно може да се диагностицира само като се вземе парче от лигавицата и се погледне под микроскоп. В същото време може да се разболее, може и да не се разболее, това са напълно паралелни процеси. Фактът, че в процентно изражение най-честата причина за болка в епигастриума е синдром на функционална диспепсия. Много от нашите пациенти в ежедневието приемат този синдром за гастрит. Всъщност повечето от тях имат функционална диспепсия. Това е състояние, при което протичат същите процеси като при гастрит. Там също киселината действа върху стената на стомаха, дразни го.

Но основната характеристика не е в това. основна характеристикав индивидуални настройки на стомашната лигавица, нейната чувствителност нервна система. Има хора, които са свръхчувствителни към киселината, възприемат я като болка. Има и други хора, чиято чувствителност е нормална или намалена, те дори по-груб процес не възприемат като болка. Тези настройки, от своя страна, са много тясно свързани с психологическите феномени. Доказано е, че такива нарушения се появяват при хора, които имат тревожност, които имат депресия. Понякога тези психологически феномени не лежат на повърхността, пациентът може да не ги осъзнава. Лекуващият му лекар е терапевт, гастроентерологът също може да не е наясно с тях. Те понякога могат да бъдат открити само чрез специални изследвания от специалист.

Възможно е надеждно да се диагностицира гастрит само като се вземе парче лигавица и се погледне под микроскоп.

Мариана Мирзоян:

Какви изследвания се използват за това и как да разберете, че вашият гастрит не е наистина гастрит?

Алексей Парамонов:

Що се отнася до тестовете, има много. Има такива популярни като скалата на Бек, скалата за болнична тревожност и депресия. Но това е всичко помощни инструментиза гастроентеролог причина да разбере, че човек има психологически проблем и да го насочи към психотерапевт. Ние, като гастроентеролози, разбираме, че има такъв проблем, въз основа на продължителността на заболяването, персистирането на тази болка и недостатъчния ефект на стандартните лекарства, инхибитори протонна помпа. Омепразол, езомепразол, нексиум, париет - тези лекарства са добре познати на нашите пациенти. С класическа язва, с класически гастрит, те облекчават болката, ако не от първото хапче, то със сигурност на следващия ден. И тук ще чуем една история – дали помага или не. Или отне три дни - помогна, на четвъртия ден спря да помага. В такива случаи вече започваме да търсим функционална диспепсия.

Марка Павел:

Оказва се, че на практика цялото ни население, като се започне от ранна възраст, е болно от нещо различно от това, което обикновено се смята. Смятаме също, че основната причина за гастрит е свързана с недохранванев училище, с нарушения на диетата на офис служители, които ядат суха храна или не се хранят редовно. Поради това се развиват проблеми със стомашната лигавица, възникват всякакви язви, ерозии, които сами по себе си болят. Оказва се, че това не е така. Че всъщност ние сме преморбидно, някак вече подготвени за нашето психологическо състояниеповлия на нашите болка. Тоест, това е психосоматично. Дори и с минимални промени, нормално храненеможем да имаме синдром на болка, който да ни безпокои, безпокои и т.н.

Алексей Парамонов:

Несъмнено. Гастрит наистина съществува, има такова заболяване. Но се среща няколко пъти по-рядко, отколкото самата диагноза се поставя на пациентите. Вече брилянтно очертахте теорията, която формулирахте в края на XIXвек и доминира до началото на 2000-те, 21 век. И досега в съзнанието на част от нашите лекари тя остава да доминира.

Всъщност храненето не играе съществена роля нито при гастрита, нито при функционалната диспепсия. Всичките 15 таблици според Певзнер и техните вариации нямат значение. истински, повечето обща каузагастрит, истински гастрит, е Helicobacter pylori, добре известен микроб, който причинява хронично възпаление в стомаха. Но това не винаги е успоредно с болката. Най-честата причина за болка е функционалната диспепсия, където два основни фактора играят роля. Прекалено опростявам, но първият фактор е киселината в стомаха, вторият фактор е психологическото състояние, което променя настройките за възприемане на болката. Оттук и въздействието. Пациентът често ни казва: „Боли ме, когато съм нервен. Отивам на почивка и всичко мина за един ден, върнах се на работа - в същия ден се разболях. Ето ежедневието, достатъчно сън, добра почивка, настроение, хоби - това е прекрасно лечение. Ако това не помогне, блокираме втория фактор, киселината, със същия инхибитор на протонната помпа, който не действа толкова добре, колкото при гастрит, но все пак действа. На втория етаж вече има специализирана медицинска помощ. Може да е психотерапия, може да са лекарства против тревожност, може да са антидепресанти.

Храненето не играе съществена роля нито при гастрита, нито при функционалната диспепсия..

Марка Павел:

Не сме обсъждали гастрит, причинен например от прием лекарства. Да, това е отделна категория, гастрит, причинен от приема. Най-често в живота ни има нестероидни противовъзпалителни средства, гастрит, свързан с аспирин, или гастрит, свързан с НСПВС, в крайна сметка това е различна патология.

Алексей Парамонов:

Да, сега се нарича НСПВС гастропатия. Наистина, тези лекарства имат много активно въздействие върху стомашната лигавица, нарушават нейната защитна слуз, премахват защитната бариера и тя свободно се уврежда от киселината. Следователно трябва да има политика за ограничаване на нестероидните лекарства за болка. Пациентът трябва да помисли, преди да погълне хапчето. Ако той е приемал тези хапчета достатъчно дълго или ако е в рискова група, той е имал язва в даден момент или е възрастен човек с съпътстващи заболявания, трябва да се приема анестетично лекарство заедно с инхибитор на протонната помпа, за да се предотврати преди всичко стомашно кървене.

Казахте много за аспирина. Да, едно време се борихме да се изписва за профилактика. сърдечно-съдови заболявания, а сега се борим той да не се предписва толкова често. Кардиолозите казват, че трябва да се изписва в ограничен брой случаи - след инфаркт, след инсулт. Нашият пациент сега е започнал да разрежда кръвта от хипотетична позиция на 40-годишна възраст и освен кървене, увеличаване на смъртността, нищо по-добро не се случва от това.

Марка Павел:

Доколкото разбирам, НСПВС в крайна сметка също не стоят неподвижни и се появиха по-модерни опции, като шиба, които намаляват ефектите на нестероидните противовъзпалителни средства върху стомаха.

Алексей Парамонов:

Да, така е. Те се подобряват, но и тук съвършенството има граница. Кога един от първите селективни лекарствамелоксикам, наистина неговата честота на увреждане е по-ниска от тази на класическия ортофен, диклофенак. Но когато продължихме да се развиваме по-нататък, се оказа, че за да се постигне еквивалентен аналгетичен ефект, е необходимо да се увеличи дозата, а когато увеличим дозата, селективността започва да се губи и стомахът се уврежда само в същия начин. Коксибите са по-селективни, но имат други проблеми. Става въпрос за тромбоза. Следователно този проблем не може да се нарече решен поради селективни НСПВС. Решението на проблема по-скоро е в комбинация с инхибитор на протонната помпа.

Марка Павел:

По един или друг начин всичко трябва да бъде според показанията и по възможност прикрито. По някаква причина лекарите все още обичат да наричат ​​покритието от инхибитори на протонната помпа регулатори на киселинността.

Нека да преминем към следващия проблем, според мен, не по-малко често срещан, а понякога и много по-тревожен, тревожен за пациентите - проблемът с киселините. Киселините са проблем не само на стомаха, но и на хранопровода, често дори на гърлото. Тази точка не е очевидна за по-голямата част от населението на нашата страна или нашите пациенти. Нещо повече, най-страшното е, че това не е очевидно за повечето лекари. Например, кашлицата, причинена от гастроезофагеален рефлукс, често е последното нещо, за което мисли терапевтът в клиниката.

Киселините не винаги са рефлуксна болест.

Алексей Парамонов:

Да, прав си. Рефлуксната болест има много прояви. В допълнение към класиката - киселини, оригване, това е, което вие. Това е възпалено гърло хроничен тонзилит, хроничен фарингит. Когато попадне в ларинкса и в дихателните пътища, това е и бронхит, и ларингит. Има чисто гастроентерологични симптоми, но сравнително редки, като езофагоспазъм, когато има силна болка в гърдите. Такъв пациент може да бъде отведен в болница със съмнение за инфаркт. Има много прояви на рефлуксна болест. Някой ги познава по-добре, някой по-зле.

Положението е много по-лошо с съзнанието на лекарите и пациентите, че киселините не винаги са рефлуксна болест. В допълнение към факта, че киселините са рефлуксна болест, това е и същата функционална диспепсия, за която говорихме. Има формулировка, терминологичен капан, може би – нарича се още функционална киселина. Тук механиката е подобна на тази, за която говорихме по-рано - възниква рефлукс. При здрав човек също се получава рефлукс, но здрав човектой не ги усеща, но пациент с функционални киселини има свръхусещане за болка и усеща рефлукси, мъчат го. Субективно тази киселини може да бъде по-тежка от еквивалентна рефлуксна болест. При такива пациенти инхибиторите на протонната помпа също не помагат напълно, за разлика от класическата рефлуксна болест, където почти винаги премахват киселините; други симптоми може да не бъдат контролирани, но киселините са премахнати. Тук на първо място е важно диференциална диагнозада помогне на пациента. При функционалните киселини рано или късно ще приложим методите, за които стана дума - психотерапия, антидепресанти, промяна на ежедневието, начина на живот. Достатъчно почивка, по-малко нервност, до степен на смяна на работата, ако шефът ви е груб и опасен човек. Смени си шефа, здравето ти е по-ценно.

При пациенти, които имат тези симптоми за дълго време, възниква въпросът: необходима ли е антирефлуксна операция? Този въпрос не е празен. Факт е, че в някои ситуации не можем да излекуваме рефлуксната болест по друг начин. Можем да премахнем много симптоми с инхибитори на протонната помпа, но не можем да премахнем самия рефлукс. Правим го по-малко опасно, по-малко киселинно. Тогава само антирефлуксната хирургия може да помогне. Сега тези операции станаха ефективни, безопасни, правят се лапароскопски за кратко време. Но те все още изискват квалифициран специалист. Не навсякъде се прави професионално. Основният капан е, че операцията понякога се прави на пациент с функционални киселини, което не само не му помага - не може да помогне по принцип и дават допълнителни проблеми. Пациентът започва да страда от всичко, което е било преди операцията, плюс тук се добавят дори подуване на корема, раздуване на стомаха по време на аерофагия и други проблеми. Тук е важен внимателният подбор. Когато пациентът е отведен за операция, трябва да се прави поне ежедневна pH-метрия. Трябва да се докаже, че става въпрос за рефлуксна болест, а не за функционални киселини. Дори и с доказателствата за измерване на рН, би било хубаво да разберем този пациент, защото никой не забранява на пациента да има както рефлуксна болест, така и функционален компонент. Задачата на лекаря е да разбере какво е повече и да предвиди ефекта от операцията.

Марка Павел:

Алексей, всичко за киселините е изчерпателно и разбираемо. Тезата, както разбирам, говорим за лапароскопска фундопликационна операция, която се нарича антирефлуксна операция.

Вторият симптом, който обикновено притеснява нашите пациенти, е оригването. Тук операцията не е особено полезна. Човекът яде, е на светско събитие и след това веднъж - оригване. Какво да правя?

Алексей Парамонов:

Оригването също може да бъде проява на рефлуксна болест. Но вие правилно сте обърнали внимание на този симптом. Много често причината не е в гастроентерологията, а аерофагията. Аерофагията вече е психологически феномен. Това е състояние, при което пациентът, без да осъзнава, поглъща много въздух. Всички поглъщаме въздух, това е нормално, имаме газов мехур в стомаха. Поглъщането на въздух се случва по време на хранене, пиене и говорене, особено емоционален разговор. Но при някои се случва малки количества, а след това се появява оригване или част от въздуха обикновено се реализира по различен начин. При хора, които са в състояние на тревожност, или с др психологически проблеми, преглъщането може да бъде много масивно и след това има масивна ерукция. Тя измъчва пациента и става причина за преживявания, за него е неудобно да бъде в обществото. При първото пътуване на такива пациенти до гастроентеролог е необходимо да се разбере дали има рефлуксна болест. Но най-често отново е необходим психотерапевт и понякога изходът тук е лечение с антидепресант.

Много често причината за оригване е аерофагия, поглъщане на въздух.

Марка Павел:

Ние, оказва се, всички основни болести, дами и господа, от нервите. Затова продължаваме всичко в програмата „Нервна почва“.

Алексей, нека не се спираме повече на стомаха, вероятно всичко е повече или по-малко ясно със стомаха. Следващият елемент, който имаме на свой ред, е жлъчният мехур, ако слезем. Нека вероятно да обсъдим жлъчния мехур и панкреаса в един комплекс. Да, това са два, практически срещуположно разположени органа, които са в своеобразна симбиоза. Бих искал да разбера защо това е важно. На първо място е проблемът с камъните в жлъчния мехур, който е остър - това е хирургична, често патология. Мисля, че у нас имаме и свръхдиагностика холелитиаза, и недостатъчна диагноза по отношение на необходимостта от операция. Освен това операциите и общото лечение на жлъчния мехур по един или друг начин засягат целия живот на човека, тъй като значително го ограничават в храната за в бъдеще. Класически се смята, че човек трябва да спре да яде пикантно, пържено, люто, солено и изобщо всичко. В същото време панкреасът е изключително неприятен с това, че причинява много лоши състоянияпод формата на остър панкреатит, най-силният кинжални болкив стомаха, който практически не може да бъде спрян от нищо. Лошо, ужасно, до pankonekrozov, много тъжно. Какво знаем за това?

Жлъчнокаменната болест не винаги е основание за отстраняване на жлъчния мехур.

Алексей Парамонов:

Завършихте с добър въпрос. Ние знаем малко за това. Защо се случва остър панкреатитзнаем малко. Колкото до връзката на жлъчния мехур с панкреаса - да, тя е много близка, и то анатомично близка. При повечето хора панкреатичните канали и жлъчен каналотварят един до друг или дори се сливат в един канал, преди да се отворят, и проблемът се връща оттам.

Що се отнася до холелитиазата, тук има една важна теза - лечението не трябва да бъде по-лошо от самата болест. Много пациенти могат да носят камъни в себе си и да живеят дълго и щастливо, камъните никога няма да се проявят. Статистиката показа какво да правя холецистектомия, премахване жлъчен мехурна всички, при които бяха намерени камъни, се оказа неоправдано. Нека тази операция е съпроводена с не много големи рискове, операцията е малка и утвърдена. Но рисковете съпътстват всяка операция, те се оказаха по-големи от рисковете да не правиш нищо. Да, когато се открие холелитиаза, се случва да плашат пациентите, че камъкът може да отиде в канала - ще се появи жълтеница, може да има нагнояване на жлъчния мехур и други проблеми. Но вероятността за това в повечето случаи е малка, по-вероятнополучите проблеми по време на операцията.

Кога наистина е необходима операция? При наличие на жлъчна болка. Билиарната болка е болка в центъра или десния хипохондриум, която се появява малко след хранене. Болката е спазма, вълнообразна. Ако такава атака се е случила поне веднъж, това е индикация за операция. След като се е случило веднъж, то ще се повтаря отново и отново и ще завърши с усложнение. Друга индикация за операция е много голям камък, 25 милиметра или повече. Това е и хирурзите решили да оперират. В други случаи операцията не винаги е необходима, можете да се въздържите.

При панкреатит има концепция за остър панкреатит и хроничен панкреатит. Острият панкреатит е най-сериозното заболяване, което споменахте, понякога завършващо със смърт. Тече тежко, това са много месеци болнични. Трудно е да се предвиди. Диетата вероятно играе роля. Това се доказва от нашите медицински наблюдения. Но в същото време големи проучвания не показват връзка с диетата. Доказана е ясна връзка с тютюнопушенето, колкото и да е странно, и ясна връзка с високите триглицериди в кръвта. Триглицеридите са обикновени мазнини. Техният брой се определя, от една страна, генетично, а от друга, зависи от храненето. Ако има много мазнина, те ще станат.

Не мога да кажа как да се предпазя от остър панкреатит, едва ли някой може. При хроничен панкреатитот време на време има болка и гадене, болка в левия хипохондриум, болка в пояса. Такава болка не е твърде зависима от храната. Има периоди на обостряния - случва се две седмици да има болка, два месеца да няма. Трябва да има доказателства, че е налице панкреатит. Такива доказателства включват повишаване на кръвната амилаза, повишаване на кръвната липаза, повишаване на С-реактивния протеин, възпалителен маркер, възпалителни променив клиничен анализкръв - растеж на левкоцити, ESR. С ултразвук, компютърна томография трябва да се открият надеждни отклонения - това е удебеляване на канала на стомашната жлеза, това е образуването на киста и нейния оток, течността около нея.

Всеки първи пациент със повърхностен гастритпри ултразвуково изследванеполучава извода: дифузни променипанкреас, не може да се изключи панкреатит. Няма нищо общо с панкреатита. Тези дифузни промени в 99% от случаите са, от една страна, фантазия, а от друга страна, пациентът дойде на изследването и е неудобно да пише, че е здрав. Виждаме много пациенти, които ходят от години с оплаквания от болки в корема, болки в пояса, имат титлата панкреатит, имат тези много дифузни промени. В същото време те нямат доказателства за наличието на възпаление в панкреаса. Такива пациенти изискват проучване и разбиране какво не е наред с тях. Причината за болката е съвсем различна. Тази причина може да бъде и дисфункция на сфинктера на Оди, мускул на изхода на жлъчния канал, който може да спазми и да причини болка. Често това е същата психосоматика, за която говорихме. Болката е свързана с депресия с тревожност и нещо друго. Пациентите се лекуват от панкреатит в продължение на години, вместо един курс на антидепресанти.

Марка Павел:

Нека да преминем към по-голяма, по-интересна и напълно психосоматична тема, според мен, под формата на синдрома на раздразнените черва. Проблемът, който идва голям бройот хора. Познавам около стотина души със синдром на раздразнените черва дифузна болкапо целия корем, постоянно желание за ходене до тоалетна в най-неочакваното време, на най-неочакваното място, засилващо се наистина с всякакви емоционален стрес. Тук връзката с емоциите е добре проследена. Но в същото време има хора, които са напълно спокойни и страдат от същите проблеми. Значи има нещо вътре.

Алексей Парамонов:

При такива хора е необходимо преди всичко да се разбере дали имат синдром на раздразнените черва. За целта има алгоритъм, който действа за целия стомашно-чревен тракт: първо изключваме наличието на органични заболявания, след което твърдим, че говорим за синдром на раздразнените черва. В зависимост от групата, към която принадлежи пациентът, пациентът с рисков фактор, млад или стар, дали има загуба на тегло или температура, промяна в изследванията, стигаме до извода дали има нужда от колоноскопия. Колоноскопията отговаря на тези въпроси в значителна част от случаите. Почти винаги е необходима колоноскопия с биопсия. Имаме друг проблем, понякога дори ни правиха колоноскопия и казват: нямаше от какво да се вземе биопсия, няма язва, няма тумор. Винаги трябва да вземете. Защото има такова заболяване – микроскопичен колит, което не се вижда по друг начин, освен с микроскоп. Ще има масивна инфилтрация на лимфоцити, амилоидоза също. Има заболявания, които не могат да бъдат изключени без биопсия.

Що се отнася до честотата на заболяването, във всеки случай над 80% в крайна сметка ще се окажат функционално разстройство. Мога да кажа, че синдромът на раздразнените черва е функционална диспепсия един етаж надолу. Все същите закони, но без киселина в червата. Но основната основа - тревожност, депресия - играе много важна роля. Да, има изследвания, които показват, че раздразнените черва се появяват след инфекции например. По един или друг начин, в дългосрочен план, когато съществува месеци и години, без емоционална основа, така или иначе нищо няма да стане.

Мариана Мирзоян:

Веднага възниква въпросът какво може да направи гастроентерологът в този случай? Първо, възможно ли е да се насочи към психотерапевти, минават ли хората? Втората точка, можете ли сами да предписвате лекарства против тревожност и антидепресанти, за да помогнете на пациента?

Алексей Парамонов:

Да, това е фундаментален момент. Наистина нашата руски пациентне обича психотерапията, а "психиатър" му звучи заплашително. Въпреки че тези хора не винаги се отнасят към тези, които са "преследвани от извънземни". Обикновените градски натоварвания понякога също изискват помощта на такъв специалист. В нашите чисто гастроентерологични насоки, същите римски критерии, консенсусът за гастроентеролозите, те съдържат препоръки за предписване на антидепресанти. Има антидепресанти, които са доказано ефективни при същия синдром на раздразнените черва. Можем сами да ги назначим. Ние не ги предписваме с цел лечение на депресия или други неща - гастроентеролозите нямат достатъчно класификация, за да направят това. Ние предписваме за лечение на синдром на раздразнените черва. Знаем, че е много вероятно да помогне. Ако пациентът дойде при психотерапевт, ще е супер.

Марка Павел:

Отлично, Алексей! Остава много важен момент за обсъждане, завършващ, красив - прием на антибиотици. Най-важната тема според мен. Всички знаем, че от детството майките ни казват: антибиотик, значи имаме нужда от нистатин или някакъв вид дифлукан. Нистатинът е много лош. Винаги имаме теория, че антибиотикът убива не само лошата флора в червата, но и добрата. Когато добрата флора умре, гъбите започват да растат, те трябва да бъдат унищожени с противогъбично лекарство. Тогава имаше нова тенденция: да се населят с пробиотици, еубиотици, които могат да подобрят ситуацията. Дори да приемате 3-4 дни антибиотик, определено трябва незабавно да вземете противогъбично лекарство и пробиотик, така че животът веднага да се подобри. Така е?

Алексей Парамонов:

Толкова е частично. Просто е опасно да се предписва противогъбично лекарство за всеки повод, те са доста токсични. Ползите от тях не са доказани. Основната опасност от приема на антибиотици е диария, свързана с антибиотици. В тежки случаи това е псевдомембранозен колит, когато Clostridium difficile (lostridium difficile), присъстващ в червата, се размножава. Антибиотиците създават условия за неговото размножаване. Може да причини тежка диария кървава диария, и в тежки случаии генерализирана тежка инфекция. Тези ситуации могат да бъдат предотвратени. От една страна, тук е добре познатата домашна концепция за дисбактериоза, но тя е напълно дива, това е разбираемо. Тази концепция компрометира пробиотиците като клас лекарства. Напълно погрешно е напълно да се отказват пробиотиците. Има няколко вида пробиотици, които са доказани и признати за ефективни и са включени във водещия консенсус и насоки, по-специално, в превенцията на диария, свързана с антибиотици. Ако възложим определени видовеприбиотици по време на антибиотично лечение, вероятността от усложнения е намалена.

Опасно е да се предписва противогъбично лекарство за всеки повод, те са доста токсични.

Марка Павел:

Алексей, откъде мога да намеря магически пробиотици? В магазин или аптека?

Алексей Парамонов:

Най-добрите от тях са някои щамове лактобацили, така наречените LGG, чийто препарат не е регистриран в Русия. Те присъстват на нашия пазар под формата на хранителни добавки, хранителни добавкидори смесени с витамини. Тези, които продаваме в аптеките като пробиотици, съдържат съвсем различни щамове. Единственото нещо, което имаме в аптеките, е Saccharomyces, Enterol. Навсякъде по света е така. Що се отнася до най-ефективните лактобацили, засега те трябва да се купуват в чужбина.

Марка Павел:

Ясно е. След това нещо поясняващо: колко време трябва да приемате антибиотици, за да предизвикате свързана с антибиотици диария, псевдомембранозен колит. Защо питам. Относително казано, лечението на гноен синузит или три, пет, седем, десет дни антибиотик или е сериозна терапия с месечни курсове антибиотици.

Алексей Парамонов:

Естествено, ако приемате антибиотик дълго време и въпреки това сменяте антибиотици, рискът се увеличава.

Марка Павел:

„Много“ е колко? За някои "много" са три дни. Познавам хора, които са като смърт за три дни антибиотици.

Алексей Парамонов:

В крайна сметка стандартният курс е седем дни за повечето видове антибиотици, плюс или минус нещо. Основният момент е, че дори една таблетка антибиотик при предразположен човек може да причини всичко това тежки нарушения. Затова на първо място – не приемайте антибиотик без ясни показания. SARS не може да се лекува с антибиотици. Следващата точка: рискът се увеличава значително при възрастни хора, при хора след големи операциие смяна на става, подобни големи операции. Рискът нараства значително. При такива пациенти, ако се предписва курс на антибиотик, а те често се предписват, е задължително да се предписват паралелно поне захаромицети, ентерол, който се предлага при нас. Ако има минимални признаци на диария, трябва да се направи изследване на изпражненията за Clostridium токсин. Освен това този токсин при диария трябва да се определя четири пъти подред. Един единствен анализ не прави нищо. Тук е необходимо внимание от страна на лекарите, за да се избегне тежки формитази болест.

Марка Павел:

Днес се опитахме да анализираме основните точки, свързани с коремната болка. Нямахме време да обсъдим огромен брой проблеми, ще трябва да се срещнем отново с Алексей. Бих искал да поставя накрая акцент върху самото важен моменткоито току-що обсъдихме. Срещнах много пациенти, особено след тежки операции, между другото, след смяна на стави, които са получавали кървава диария по време на антибиотична терапия. Всички тези пациенти са били лекувани от травматолози, ортопеди като пациенти с инфекция - с вирус, с нещо друго, със симптоми инфекция. Почти изолирани в отделни боксови камери. Също така, пациенти в напреднала възраст с дългосрочни проблеми, което след това се превърна в големи проблеми с активирането и така нататък, с дехидратацията. Лекарите трябва да бъдат образовани, лекарите трябва да знаят някои точки, които им позволяват да управляват по-добре пациентите, в противен случай няма да има проблеми. За съжаление у нас има много такива проблеми. Ще продължим да образоваме хората, трябва да направим нещо полезно.

Благодаря много Алексей! Мисля, че ще се срещнем отново в нашата програма, защото това е много интересна тема.