Вторият етап от сестринския процес включва. Основните етапи на сестринския процес. Данни за пациента

Сестрински процес- систематичен, добре обмислен, целенасочен план за действие на медицинската сестра, който отчита нуждите на пациента. След изпълнението на плана е наложително да се оценят резултатите.

Стандартният модел на сестрински процес се състои от пет стъпки:

1) сестрински преглед на пациента, определящ здравословното му състояние;

2) поставяне на сестринска диагноза;

3) планиране на действията на медицинска сестра (сестрински манипулации);

4) изпълнение (изпълнение) на плана за кърмене;

5) оценка на качеството и ефективността на действията на медицинската сестра.

Предимства на сестринския процес:

1) универсалност на метода;

2) осигуряване на системен и индивидуален подход в сестринските грижи;

3) широко прилагане на стандарти за професионална дейност;

4) осигуряване на високо качество на медицинската помощ, висок професионализъм на медицинската сестра, безопасност и надеждност на медицинската помощ;

5) в грижите за пациента, в допълнение към медицинските работници, участват самият пациент и членовете на неговото семейство.

Преглед на пациента

Целта на този метод е да се събере информация за пациента. Получава се чрез субективни, обективни и допълнителни методи на изследване.

Субективният преглед се състои в разпит на пациента, неговите близки, запознаване с медицинската му документация (извлечения, удостоверения, амбулаторна медицинска документация).

За да получи пълна информация при общуване с пациент, медицинската сестра трябва да се придържа към следните принципи:

1) въпросите трябва да бъдат подготвени предварително, което улеснява комуникацията между медицинската сестра и пациента и ви позволява да не пропускате важни подробности;

2) необходимо е внимателно да слушате пациента, да се отнасяте към него любезно;

3) пациентът трябва да почувства интереса на медицинската сестра към своите проблеми, оплаквания, преживявания;

4) полезно е краткотрайно мълчаливо наблюдение на пациента преди началото на изследването, което позволява на пациента да събере мислите си, да свикне с околната среда. Здравният работник по това време може да формира обща представа за състоянието на пациента;

По време на интервюто медицинската сестра установява оплакванията на пациента, историята на заболяването (кога е започнало, с какви симптоми, как се е променило състоянието на пациента с развитието на заболяването, какви лекарства са били взети), историята на живота (минали заболявания, начин на живот, хранене, лоши навици, алергични или хронични заболявания).

При обективен преглед се оценява външния вид на пациента (изражение на лицето, положение в леглото или на стол и др.), изследване на органи и системи, определят се функционални показатели (телесна температура, кръвно налягане (АН), сърдечна честота (ЧР). ), дихателна честота), движения (RR), височина, телесно тегло, витален капацитет (VC) и др.).

Законодателството на Руската федерация забранява абортите извън медицинско заведение. Ако изкуственото прекъсване на бременността се извършва извън специализирано лечебно заведение или от лице със средно медицинско образование, тогава въз основа на част 2 на чл. 116 от Наказателния кодекс на Руската федерация, който е извършил аборт, носи наказателна отговорност.

План за обективен преглед на пациента:

1) външен преглед (опишете общото състояние на пациента, външния вид, изражението на лицето, съзнанието, положението на пациента в леглото (активно, пасивно, принудено), подвижността на пациента, състоянието на кожата и лигавиците (сухота, влажност, цвят) ), наличие на оток (общ, локален));

2) измерване на височината и телесното тегло на пациента;

5) измерване на кръвното налягане на двете ръце;

6) при наличие на оток, определете дневната диуреза и водния баланс;

7) фиксирайте основните симптоми, характеризиращи състоянието:

а) органи на дихателната система (кашлица, отделяне на храчки, хемоптиза);

б) органи на сърдечно-съдовата система (болка в областта на сърцето, промени в пулса и кръвното налягане);

в) органи на стомашно-чревния тракт (състояние на устната кухина, лошо храносмилане, изследване на повръщане, изпражнения);

г) органи на отделителната система (наличие на бъбречна колика, промяна във външния вид и количеството на отделената урина);

8) разберете състоянието на местата за възможно парентерално приложение на лекарства (лакът, седалище);

9) определяне на психологическото състояние на пациента (адекватност, общителност, откритост).

Допълнителните методи на изследване включват лабораторни, инструментални, радиологични, ендоскопски методи и ултразвук. Задължително е да се проведат допълнителни изследвания като:

1) клиничен кръвен тест;

2) кръвен тест за сифилис;

3) кръвен тест за глюкоза;

4) клиничен анализ на урината;

5) анализ на изпражненията за яйца на хелминти;

7) флуорография.

Последната стъпка от първия етап от сестринския процес е документиране на получената информация и получаване на база данни за пациента, които се записват в сестринската история на съответния формуляр. Медицинската история легално документира независимата професионална дейност на медицинска сестра в рамките на нейната компетентност.

Поставяне на сестринска диагноза

На този етап се идентифицират физиологичните, психологически и социални проблеми на пациента, както реални, така и потенциални, приоритетни проблеми и се поставя сестринска диагноза.

План за изследване на проблемите на пациента:

1) идентифициране на текущи (налични) и потенциални проблеми на пациента;

2) да идентифицира факторите, които са причинили възникването на действителни проблеми или са допринесли за появата на потенциални проблеми;

3) идентифицирайте силните страни на пациента, които ще помогнат за решаване на действителни и предотвратяване на потенциални проблеми.

Тъй като в по-голямата част от случаите пациентите имат няколко спешни здравословни проблема, за да ги разрешите и успешно да помогнете на пациента, е необходимо да разберете приоритета на конкретен проблем. Приоритетът на проблема може да бъде първичен, вторичен или междинен.

Основният приоритет е проблемът, който изисква спешно или първоприоритетно решение. Междинният приоритет е свързан със здравословното състояние на пациента, незастрашаващо живота му и не е приоритет. Вторичен приоритет се дава на проблеми, които не са свързани с конкретно заболяване и не влияят на неговата прогноза.

Следващата задача е формулиране на сестринска диагноза.

Целта на сестринската диагностика не е да се диагностицира заболяването, а да се идентифицират реакциите на тялото на пациента към болестта (болка, слабост, кашлица, хипертермия и др.). Сестринската диагноза (за разлика от медицинската) постоянно се променя в зависимост от променящия се отговор на тялото на пациента към болестта. В същото време една и съща сестринска диагноза може да бъде поставена за различни заболявания на различни пациенти.

Планиране на сестринския процес

Изготвянето на план за медицински мерки има определени цели, а именно:

1) координира работата на медицинския екип;

2) осигурява последователността на мерките за грижа за пациентите;

3) помага за поддържане на комуникация с други медицински служби и специалисти;

4) помага за определяне на икономическите разходи (защото уточнява материалите и оборудването, необходими за извършване на сестрински дейности);

5) законово документира качеството на сестринските грижи;

6) помага за последваща оценка на резултатите от извършените дейности.

Целите на сестринските дейности са предотвратяване на рецидиви, усложнения на заболяването, профилактика на заболяването, рехабилитация, социална адаптация на пациента и др.

Тази фаза на сестринския процес се състои от четири етапа:

1) идентифициране на приоритети, определяне на процедурата за решаване на проблемите на пациента;

2) развитие на очакваните резултати. Резултатът е ефектът, който медицинската сестра и пациентът искат да постигнат в съвместни дейности. Очакваните резултати са следствие от следните задачи на сестринските грижи:

а) решаване на здравословни проблеми на пациента;

б) намаляване на тежестта на проблемите, които не могат да бъдат отстранени;

в) предотвратяване развитието на потенциални проблеми;

г) оптимизиране възможностите на пациента по отношение на самопомощ или помощ от роднини и близки;

3) развитие на сестрински дейности. Той уточнява как медицинската сестра ще помогне на пациента да постигне очакваните резултати. От всички възможни дейности се избират тези, които ще помогнат за постигането на целта. Ако има няколко вида ефективни методи, пациентът е помолен да направи своя избор. За всеки от тях трябва да се определи мястото, времето и начина на изпълнение;

4) включване на плана в документацията и обсъждането му с други членове на сестринския екип. Всеки план за действие за медицински сестри трябва да има дата и да бъде подписан от лицето, изготвило документа.

Важен компонент на сестринската дейност е изпълнението на лекарските предписания. Сестринските интервенции трябва да са в съответствие с терапевтичните решения, да се основават на научни принципи, да бъдат индивидуални за отделния пациент, да се възползват от образованието на пациента и да му позволяват да вземе активно участие.

На основание чл. 39 Основи на законодателството за опазване здравето на гражданите, медицинските работници трябва да предоставят първа помощ на всички нуждаещи се в лечебни заведения и у дома, на улицата и на обществени места.

Изпълнение на плана за кърмене

В зависимост от участието на лекаря, сестринските дейности се разделят на:

1) независими дейности - действия на медицинска сестра по собствена инициатива без указания от лекар (обучение на пациента в умения за самоизследване, членове на семейството в правилата за грижа за пациента);

2) зависими мерки, които се извършват въз основа на писмени заповеди на лекаря и под негово наблюдение (извършване на инжекции, подготовка на пациента за различни диагностични изследвания). Според съвременните представи медицинската сестра не трябва автоматично да следва лекарско предписание, тя трябва да обмисли действията си и ако е необходимо (в случай на несъгласие с медицинско предписание), да се консултира с лекар и да му обърне внимание на неуместността на съмнително назначаване ;

3) взаимозависими дейности, включващи съвместни действия на медицинска сестра, лекар и други специалисти.

Грижата за пациента може да включва:

1) временно, предназначено за кратко време, което се случва, когато пациентът не е в състояние да се самообслужва, да се грижи за себе си, например след операции, наранявания;

2) постоянен, необходим през целия живот на пациента (с тежки наранявания, парализа, ампутация на крайници);

3) рехабилитация. Това е комбинация от физикална терапия, лечебен масаж и дихателна гимнастика.

Изпълнението на сестринския план за действие се извършва на три етапа, включително:

1) подготовка (преразглеждане) на сестринските дейности, установени по време на етапа на планиране; анализ на сестринските знания, умения, определяне на възможните усложнения, които могат да възникнат при извършване на сестрински манипулации; осигуряване на необходимите ресурси; подготовка на оборудването - I етап;

2) изпълнение на дейности - II етап;

3) попълване на документацията (пълно и точно вписване на извършените действия в съответната форма) - III етап.

Оценка на резултатите

Целта на този етап е да се оцени качеството на оказаната помощ, нейната ефективност, получените резултати и обобщаване на резултатите. Оценката на качеството и ефективността на сестринските грижи се извършва от пациента, неговите близки, самата медицинска сестра, която е извършвала сестринските дейности, и ръководството (старши и главни сестри). Резултатът от този етап е идентифицирането на положителни и отрицателни аспекти в професионалната дейност на медицинска сестра, преразглеждане и коригиране на плана за действие.

Сестринска медицинска история

Всички дейности на медицинската сестра по отношение на пациента се записват в сестринската история. В момента този документ все още не се използва във всички лечебни заведения, но тъй като сестринството се реформира в Русия, той се използва все повече.

Историята на кърменето включва следното:

1. Данни за пациента:

1) дата и час на хоспитализация;

2) отдел, отделение;

4) възраст, дата на раждане;

7) месторабота;

8) професия;

9) семейно положение;

10) кой е изпратил;

11) медицинска диагноза;

12) наличието на алергични реакции.

2. Сестрински преглед:

1) по-субективно изследване:

а) оплаквания;

б) медицинска история;

в) история на живота;

2) обективно изследване;

3) данни от допълнителни методи на изследване.

Диагностиката е предназначена да установи проблемите, които възникват при пациента; фактори, които допринасят или причиняват тези проблеми, и силните страни на пациента, които биха допринесли за предотвратяването или разрешаването на проблемите.

Явни (реални) или потенциални (които могат да възникнат) проблеми на дадено лице се въвеждат в плана за сестрински грижи под формата на ясни и кратки изчисления-преценки. В литературата тези съждения се наричат сестра диагностик.Понятието сестринска диагноза е все още ново, но като знание в сестринството

нарастват случаите и потенциалът за развитие на сестринската диагноза. Следователно не е толкова важно как да наречем втория етап от сестринския процес - идентифициране на проблемите на пациентаТринианска диагноза, диагностика.

Често самият пациент е наясно с действителните си проблеми, например болка, затруднено дишане, лош апетит. Освен това пациентът може да има проблеми, за които медицинската сестра не знае. Сестрата може също да идентифицира проблеми, за които самият пациент не знае, като ускорен пулс или признаци на инфекция.

Сестрата трябва да знае източниците на възможните проблеми на пациента. Те са:

Околна среда и вредни фактори, влияещи върху човека,

Медицинска диагноза на пациента или диагноза на лекар.

Медицинската диагноза определя заболяването въз основа на специална оценка на физически признаци, медицинска история, диагностични тестове. Задачата на медицинската диагностика е назначаването на лечение на пациента.

3. Лечение на човек, което може да има нежелани странични ефекти, може да бъде проблем само по себе си, напр. гадене, повръщане при някои лечения.

4. Болничната среда може да бъде изпълнена с опасност, например инфекция с нозокомиална инфекция на човек, безсъние поради престой в болница

околен свят.

5. Лични обстоятелства на дадено лице, например ниско материално богатство на пациента, което не му позволява да се храни пълноценно, което от своя страна може да застраши здравето му.

След оценка на здравословното състояние на пациента

Аз тази сестра трябва да формулирам диагноза, да реша кой

на специалисти по здравни грижи

помогнете на пациента.

Наричат ​​се проблеми, които медицинската сестра може да предотврати или разреши сама сестринскидиагнози.

Сестрата трябва много ясно да формулира диагнозите и да установи техния приоритет и значение за пациента.

Историята на изданието започва през 1973 г. В САЩ се проведе първата научна конференция по класификация на сестринските диагнози с цел дефиниране на функциите на медицинската сестра и разработване на система за класификация на сестринските диагнози.

През 1982 г. в учебник по сестринство (Carlson Craft и McGuire), във връзка с промените във възгледите за сестринството, беше предложено следното определение.

Сестринска диагноза- това е здравословното състояние на пациента (настоящо и потенциално), установено в резултат на сестрински преглед и изискващо намеса от медицинската сестра.

През 1991гпредложи класификация на сестринските диагнози, вкл 114 основните имена, включително хипертермия, болка, стрес, социална самоизолация, недостатъчна самохигиена, липса на хигиенни умения и санитарни условия, тревожност, намалена физическа активност и др.

В Европа инициативата за създаване на общоевропейска унифицирана класификация на сестринските диагнози е на Датската национална организация на медицинските сестри. През ноември 1993 1999 г., под егидата на Датския изследователски институт за здравеопазване и медицински сестри, в Копенхаген се проведе Първата международна научна конференция по сестринска диагноза. В конференцията участваха повече от 50 страни от света. Бе отбелязано, че все още сериозен проблем остават унификацията и стандартизацията, както и терминологията. Очевидно без единна класификация и номенклатура на сестринските диагнози, по примера на медицинските сестри, те няма да могат да общуват на разбираем за всички професионален език. Етапът на поставяне на сестрински диагнози ще бъде завършването на сестринския диагностичен процес.

Сестринската диагноза трябва да се разграничава от медицинската.крак:

Tмедицинската диагноза определя заболяването, а кърменето е насочено към идентифициране на реакциите на тялото към неговото състояние;

182

wмедицинската диагноза може да остане непроменена по време на заболяването. Сестринската диагноза може да се променя всеки ден или дори през деня, тъй като реакциите на тялото се променят;

медицинската диагностика включва лечение в рамките на медицинската практика, а сестринството - сестрински интервенции в рамките на своята компетентност и практика;

медицинската диагноза обикновено се свързва с патофизиологичните промени, които са възникнали в тялото. Кърмене - често се свързва с представите на пациента за здравословното му състояние.

Сестринските диагнози обхващат всички области от живота на пациента. Разграничете физиологичен, психологически,социални и духовни диагнози.

Сестринските диагнози могат да бъдат няколко, пет или шест, а най-често само една медицинска диагноза.

Има явни (реални), потенциални и приоритетни сестрински диагнози. Сестринските диагнози, навлизайки в единния лечебно-диагностичен процес, не трябва да го разчленяват. Необходимо е да се разбере, че един от основните принципи на медицината е принципът на целостта, тоест разбирането на болестта като процес, който обхваща всички системи и нива на тялото (клетъчни, тъканни, органни и телесни). Анализът на патологичните явления, като се вземе предвид принципът на целостта, позволява да се разбере противоречивият характер на локализацията на болестните процеси, които не могат да бъдат представени без да се вземат предвид общите реакции на тялото.

При поставянето на сестринските диагнози медицинската сестра използва познания за човешкото тяло, получени от различни науки. Следователно класификацията на сестринските диагнози се основава на нарушения на основните процеси на жизнените функции на тялото, обхващащи всички сфери на живота на пациента, както реални, така и потенциални. Това даде възможност още днес различните сестрински диагнози да бъдат разпределени в 14 групи. Това са диагнози, свързани с нарушаване на процесите:

■ движения(намаляване на двигателната активност, нарушена координация на движенията и др.);

183

тонове внимание(произволно, неволно и др.); w памет(хипомнезия, амнезия, хипермнезия);

мислене(намаляване на интелигентността, нарушение на пространствената ориентация);

промени в емоционалните и чувствителни области(страх, безпокойство, апатия, еуфория, негативно отношение към личността на оказващия помощ медицински работник, към качеството на манипулациите, самота и др.);

промени в хигиенните нужди(липса на хигиенни знания, умения, проблеми с медицинското обслужване и др.).

Признаци на нарушение на основните процеси на жизнената дейност на тялото са анатомични, физиологични, психосоциални и духовни промени в живота на човека.

От особено значение в сестринската диагностика е установяването на психологически контакт, определянето на първичната психологическа диагноза.

Наблюдавайки и разговаряйки с пациента, медицинската сестра отбелязва наличието или отсъствието на психологическо напрежение (недоволство от себе си, чувство на срам и др.) В семейството, на работа:

184

Tпромени (динамика) на емоционалната сфера, влиянието на емоциите върху поведението, настроението, както и върху състоянието на тялото, по-специално върху имунитета; ■ поведенчески разстройства, които не се диагностицират веднага и често са свързани с психосоциално изоставане, по-специално отклонение от общоприетите норми на физиологичните функции, необичайни хранителни навици (извратен апетит), неразбираемост на речта са чести.

Пациентът губи психологическо равновесие, появяват се тревожност, болест, страх, срам, нетърпение, депресия и други негативни емоции, които са фини индикатори, мотиватори на поведението на пациента.

Сестрата знае, че първичните емоционални реакции възбуждат дейността на подкоровите съдово-вегетативни и ендокринни центрове.

Следователно, при изразени емоционални състояния, човек бледнее или се изчервява, настъпват промени в ритъма на сърдечните контракции, температурата на тялото, мускулите намалява или се повишава, активността на потните, слъзните, мастните и други жлези се променя. При уплашен човек палпебралните фисури и зениците се разширяват, кръвното налягане се повишава. Пациентите в състояние на депресия са неактивни, пенсионирани, различни разговори за тях

болезнено.

Неправилното обучение прави човек по-малко способен за волева дейност: медицинска сестра, която трябва да участва в обучението на пациент, трябва да вземе предвид този фактор, тъй като той засяга процеса

асимилация.

По този начин психологическата диагноза отразява психологическата дисхармония на пациент, който се намира в необичайна ситуация.

Информацията за пациента се интерпретира от медицинската сестра и се отразява в сестринската психологическа диагноза по отношение на нуждите на пациента от психологически

Например,сестринска диагноза:

Пациентът изпитва чувство на срам преди поставяне на почистваща клизма;

185

Pa Tsient изпитва безпокойство, свързано с невъзможността да се обслужва сам.

Психологическата диагноза е тясно свързана със социалния статус на пациента. Както психологическото, така и духовното състояние на пациента зависи от социални фактори, които могат да бъдат причина за много заболявания. Следователно е възможно психологическата и социалната диагностика да се комбинират в психосоциална. Разбира се, в момента проблемите на пациента не са напълно решени в психосоциалната помощ, но медицинската сестра, като вземе предвид социално-икономическата информация за пациента, социалните рискови фактори, може точно да диагностицира реакцията на пациента към неговото здравословно състояние. След формулирането на всички сестрински диагнози, сестрата ги приоритизира, въз основа на мнението на пациента за приоритетността на грижите за него.

За пример на банка от проблеми на пациенти вижте Приложение № 2.

етап на сестринска диагностика

СЕСТРИНСКА ДИАГНОЗА

всякакви диагнози или проблеми на пациента

Веднага след като медицинската сестра е започнала да анализира данните, получени по време на прегледа, започва вторият етап от сестринския процес - идентифициране на проблемите на пациента и формулиране на сестринската диагноза.

Проблеми на пациента- това са проблемите, които съществуват в пациента и му пречат да постигне състояние на оптимално здраве във всяка дадена ситуация, включително състоянието на болестта и процеса на умиране. На този етап се формулира клиничната преценка на медицинската сестра, която описва характера на съществуващия или потенциален отговор на пациента към заболяването.

Целта на сестринската диагностикае да се разработи индивидуализиран план за грижа, така че пациентът и неговото семейство да могат да се адаптират към промените, възникнали поради здравословни проблеми. В началото на този етап медицинската сестра идентифицира нуждите, чието задоволяване е нарушено при този пациент. Нарушаването на потребностите води до проблеми за пациента.

Според характера на реакцията на пациента към заболяването и неговото състояние се разграничават сестрински диагнози:

1) физиологичен напр. недохранване или прекомерно хранене, уринарна инконтиненция;

2) психологически , например безпокойство за собственото си състояние, липса на комуникация, свободно време или семейна подкрепа;

3) духовен, проблеми, свързани с представите на човека за неговите жизнени ценности, с неговата религия, търсенето на смисъла на живота и смъртта;

4) социални , социална изолация, конфликтна ситуация в семейството, финансови или битови проблеми, свързани с достъпа до инвалидност, промяна на местожителството.

В зависимост от времето проблемите се разделят на съществуващ и потенциал . Съществуващите проблеми се случват в момента, това са проблеми "тук и сега". Например главоболие, липса на апетит, световъртеж, страх, безпокойство, липса на грижи за себе си и др. В момента не съществуват потенциални проблеми, но могат да се появят по всяко време. Появата на тези проблеми трябва да се предвиди и предотврати с усилията на медицинския персонал. Например рискът от аспирация от повръщане, рискът от инфекция, свързана с операция и намален имунитет, рискът от язви под налягане и др.

Като правило, пациентът има няколко проблема едновременно, така че съществуващите и потенциалните проблеми могат да бъдат разделени на приоритет- най-значимите за живота на пациента и изискващи приоритетно решение, и втори- чието решение може да се забави.

Приоритет са:

1) аварийни условия;

2) проблеми, които са най-болезнени за пациента;

3) проблеми, които могат да доведат до влошаване на състоянието на пациента или развитие на усложнения;

4) проблеми, чието решение води до едновременното решаване на други съществуващи проблеми;

5) проблеми, които ограничават способността на пациента да се самообслужва.

Трябва да има няколко приоритетни сестрински диагнози (не повече от 2-3).

Диагнозата е предназначена да установи проблемите, които възникват при пациента, факторите, които допринасят или причиняват тези проблеми.

След като информацията бъде събрана, тя трябва да бъде анализирана и да се идентифицират явните и косвени неудовлетворени нужди от грижи на пациента. Трябва да се определи способността на пациента да се грижи за себе си, домашни грижи или нужда от сестринска намеса. За да направи това, медицинската сестра се нуждае от определено ниво на професионални познания, способност да формулира сестринска диагноза.

Сестринска диагноза- това е клинична преценка на медицинска сестра, която описва естеството на съществуващия или потенциален отговор на пациента към болестта и неговото състояние (проблеми), като посочва причините за такава реакция и които медицинската сестра може самостоятелно да предотврати или разреши.

Сестрата пита пациента за:- минали заболявания - отношението на пациента към алкохола; - особености на храненето; - алергични реакции към лекарства, храни и др.; - продължителността на заболяването, честотата на екзацербациите; - прием на лекарства (име на лекарството, доза, честота на приложение, поносимост); - Оплаквания на пациента по време на прегледа. Медицинската сестра провежда обективен преглед:- изследване на състоянието на кожата и лигавиците; цветът на дланите, наличието на драскане, "паякообразни вени", разширени вени на предната коремна стена; - определяне на телесното тегло на пациента; - измерване на телесна температура; изследване на пулса; - измерване на кръвно налягане; - оценка на размера на корема (наличие на асцит); - повърхностна палпация на корема.

Всички данни от сестринския преглед се документират в сестринската история чрез попълване на „Листа за първична сестринска оценка“

2.2.2. II етап от сестринския процес – идентифициране на проблемите на пациента.

Цел: да се идентифицират трудностите и противоречията на пациента, произтичащи от невъзможността да се задоволят една или повече потребности.

Сестрата изследва външната реакция на пациента към случващото се с него и идентифицира проблемите на пациента.

Проблеми на пациента:

Валиден (реален):- болка в лумбалната област; - олигурия; - слабост, умора;

главоболие; - нарушение на съня; - раздразнителност; - необходимостта от постоянен прием на лекарства; - липса на информация за заболяването; необходимостта да спрете да пиете алкохол; - липса на грижа за себе си. потенциал:- ХБН (хронична бъбречна недостатъчност) - рискът от развитие на бъбречна енцефалопатия;

Възможност за инвалидизиране.

2.2.3. III етап от сестринския процес – планиране на сестринските грижи.

Медицинската сестра трябва да може да си поставя конкретни цели и да съставя реален план за грижа с мотивация за всяка стъпка (Таблица 1).

маса 1

Планът за грижи трябва да бъде записан в сестринската документация за осъществяване на сестринския процес.

2.2.4. IV етапът на сестринския процес е изпълнението на плана за сестрински грижи.

Сестрата следва планирания план за грижи.

1. Провеждане на разговор с пациента и неговите близки за необходимостта от стриктно спазване на диета с ограничаване на животински мазнини и достатъчно количество протеини, въглехидрати и витамини. Дайте напомняне за храненето (Приложение 2). Забранени са пикантни, пържени и мариновани храни. С появата на признаци на бъбречна енцефалопатия - ограничаване на протеинови храни. Храненето е частично, поне 4-5 пъти на ден. Употребата на какъвто и да е алкохол е строго забранена. Контрол на диетата - предимно млечно-растителна обогатена храна, използваща предимно растителни мазнини.

2. Осигуряване на болния на отделение режим. При отслабени пациенти - почивка на легло, която осигурява обща грижа и удобно положение на пациента в леглото. Ограничаване на физическата активност. 3. Спазване на лична хигиена, внимателна грижа за кожата и лигавиците при сухота, разчесване и сърбеж по кожата. 4. Информиране на пациента за лекарственото лечение (лекарства, тяхната доза, правила за приложение, странични ефекти, поносимост).

6. Осигуряване на пациента на условия за добър сън. 7. Контрол върху: - спазването от пациента на хранителен режим, хранителен режим, двигателен режим; - трансфери до пациента; - редовен прием на лекарства; - дневна диуреза; - телесно тегло; - състоянието на кожата; - симптоми на кървене (пулс и кръвно налягане). 8. Подготовка на пациента за лабораторни и инструментални методи на изследване. 9. Спазване на медико-защитни и санитарно-епидемиологични режими.

10. Мотивация на пациента за изпълнение на предписанията на лекаря и препоръките на медицинската сестра.

11. Проследяване на психичното състояние на пациента.

Сестрински процес

Сестринският процес е метод на основани на доказателства и практически действия на медицинска сестра за предоставяне на грижи на пациентите.

Целта на този метод е да осигури приемливо качество на живот при заболяване чрез осигуряване на максимално възможен физически, психосоциален и духовен комфорт на пациента, като се вземат предвид неговата култура и духовни ценности.

В момента сестринският процес е една от основните концепции на съвременните модели на сестрински грижи и включва пет етапа:

Етап 1 - Сестрински преглед

Етап 2 – Идентифициране на проблемите

Етап 3 – Планиране

Етап 4 - Изпълнение на плана за грижа

Етап 5 – Оценка

СЕСТРИНСКИ ПРЕГЛЕД

първата стъпка в сестринския процес

На този етап медицинската сестра събира данни за здравословното състояние на пациента и попълва сестринската карта на лежащо болния

Целта на изследването на пациента - събират, обосновават и свързват получената информация за пациента за създаване на информационна база данни за него и състоянието му в момента на търсене на помощ.

Данните от проучването могат да бъдат субективни или обективни.

Източници на субективна информация са:

* самият пациент, който излага собствени предположения за здравословното си състояние;

* роднини и приятели на пациента.

Източници на обективна информация:

* физикален преглед на органите и системите на пациента;

* Запознаване с медицинската история на заболяването.

В процеса на общуване между медицинска сестра и пациент е много важно да се опитаме да установим топлата, доверителна връзка, необходима за сътрудничество в борбата с болестта. Спазването на някои правила за общуване с пациента ще позволи на медицинската сестра да постигне конструктивен стил на разговор и да спечели благоволението на пациента.

Субективният метод на изследване е разпитът. Това са данни, които помагат на медицинската сестра да добие представа за личността на пациента.

Разпитването играе огромна роля в:

Предварително заключение за причината за заболяването;

Оценка и протичане на заболяването;

Оценка на дефицита на самообслужване.

Разпитът включва анамнеза. Този метод е въведен в практиката от известния терапевт Захарин.

анамнеза- съвкупност от информация за пациента и развитието на заболяването, получена чрез разпит на самия пациент и на онези, които го познават.

Въпросът се състои от пет части:

Паспортна част;

Оплаквания на пациентите;

анамнеза;

Anamnesis vitae;

Алергични реакции.

Оплакванията на пациента дават възможност да се установи причината, която го е накарала да посети лекар.

От оплакванията на пациента се разграничават:

Действителен (приоритет);

Основен;

Допълнителен.

Основните оплаквания са онези прояви на заболяването, които най-много тревожат пациента, са по-изразени. Обикновено основните оплаквания определят проблемите на пациента и особеностите на грижите за него.

Anamnesis morbe (история на заболяването) - първоначалните прояви на заболяването, които се различават от тези, които пациентът представя при търсене на медицинска помощ, следователно:

Изяснете началото на заболяването (остро или постепенно);

След това установяват какъв е ходът на заболяването, как са се променили болезнените усещания от началото им;

Изяснете дали са правени изследвания преди срещата с медицинската сестра и какви са резултатите от тях;

Трябва да се попита: дали лечението е проведено по-рано, с уточняване на лекарства, които могат да променят клиничната картина на заболяването; всичко това ще позволи да се прецени ефективността на терапията;

Посочете времето на началото на влошаването.

Anamnesis vitae (житейска история) - ви позволява да разберете както наследствените фактори, така и състоянието на външната среда, което може да бъде пряко свързано с появата на заболяването при този пациент.

Анамнезата се събира по схемата:

1. биография на пациента;

2. минали заболявания;

3. условия на труд и бит;

4. интоксикация;

5. лоши навици;

6. семеен и полов живот;

7. наследственост.

Обективно изследване:

Физическо изследване;

Запознаване с медицинското досие;

Разговор с лекуващия лекар;

Проучване на медицинска литература по сестрински грижи.

Обективният метод е изследване, което определя състоянието на пациента в момента.

Проверката се извършва по определен план:

Обща проверка;

Проверка на определени системи.

Методи на изследване:

Основен;

Допълнителен.

Основните методи на изследване включват:

Обща проверка;

палпация;

перкусии;

Аускултация.

Аускултация - слушане на звукови явления, свързани с дейността на вътрешните органи; е метод за обективно изследване.

Палпацията е един от основните клинични методи за обективно изследване на пациента чрез докосване.

Перкусия - потупване по повърхността на тялото и оценка на естеството на звуците, произтичащи от това; един от основните методи за обективно изследване на пациента.

След това медицинската сестра подготвя пациента за други планирани прегледи.

Допълнителни изследвания - изследвания, проведени от други специалисти (пример: ендоскопски методи на изследване).

По време на общ преглед определете:

1. общо състояние на пациента:

Изключително тежък;

Средна тежест;

задоволителен;

2. позиция на пациента в леглото:

активен;

Пасивен;

Принуден;

3. състояние на съзнанието (различават се пет вида):

Ясен - пациентът конкретно и бързо отговаря на въпроси;

Мрачен - пациентът отговаря правилно на въпросите, но късно;

Ступор – изтръпване, пациентът не отговаря на въпроси или не отговаря смислено;

Сопор - патологичен сън, липсва съзнание;

Кома - пълно потискане на съзнанието с липса на рефлекси.

4. антропометрични данни:

5. дишане;

Независим;

Трудност;

Безплатно;

6. наличие или липса на задух;

Има следните видове задух:

Експираторен - затруднено издишване;

Инспираторни - затруднено дишане;

смесени;

7. дихателна честота (RR)

8. кръвно налягане (АН);

9. пулс (Ps);

10. термометрични данни и др.

Кръвното налягане е налягането, упражнявано от скоростта на кръвния поток в артерия на нейната стена.

Антропометрията е набор от методи и техники за измерване на морфологичните характеристики на човешкото тяло.

Пулс - периодични резки трептения (удари) на стената на артерията по време на изтласкване на кръв от сърцето по време на свиването му, свързани с динамиката на пълнене с кръв и налягане в съдовете по време на един сърдечен цикъл.

Термометрията е измерване на телесната температура с термометър.

Недостиг на въздух (диспнея) - нарушение на честотата, ритъма и дълбочината на дишането с усещане за липса на въздух или затруднено дишане.

ИДЕНТИФИЦИРАНЕ НА ПРОБЛЕМИ НА ПАЦИЕНТА –

вторият етап от сестринския процес

Целите на втория етап от сестринския процес:

1. анализ на анкети;

2. установява какъв здравословен проблем има пациентът и семейството му;

3. определя посоката на сестринските грижи.

Проблемът на пациента е здравословно състояние на пациента, установено в резултат на сестрински преглед и изискващо намеса от медицинска сестра.

Основните методи, използвани за идентифициране на проблемите на пациента, са наблюдение и разговор. Сестринският проблем определя обхвата и характера на грижата за пациента и неговата среда. Сестрата не разглежда болестта, а външната реакция на пациента към болестта.

Проблемите на кърменето могат да бъдат класифицирани като физиологични, психологически, духовни и социални.

В допълнение към тази класификация, всички сестрински проблеми се разделят на:

* съществуващи - проблеми, които притесняват пациента в момента (например болка, задух, подуване);

* потенциални - това са проблеми, които все още не съществуват, но могат да се появят след време (например риск от декубитус при неподвижен пациент, риск от дехидратация с повръщане и чести редки изпражнения).

След установяване на двата вида проблеми, медицинската сестра определя факторите, които допринасят или причиняват развитието на тези проблеми, също така разкрива силните страни на пациента, които той може да противодейства на проблемите.

Тъй като пациентът винаги има няколко проблема, медицинската сестра трябва да създаде система от приоритети, като ги класифицира като основни, вторични и междинни. Приоритети - това е последователност от най-важните проблеми на пациента, разпределени за установяване на реда на сестринските интервенции, не трябва да има много от тях - не повече от 2-3.

Първичните приоритети включват тези проблеми на пациента, които при липса на лечение могат да имат пагубен ефект върху пациента.

Междинните приоритети са неекстремни и незастрашаващи живота нужди на пациента.

Вторични приоритети са нуждите на пациента, които не са пряко свързани със заболяването или прогнозата (например при пациент с гръбначно увреждане първичният проблем е болката, междинният е ограничението на подвижността, вторичният е тревожността).

Приоритетни критерии за избор:

1. Всички спешни състояния, например остра болка в сърцето, риск от развитие на белодробен кръвоизлив.

2. Най-болезнените проблеми за пациента в момента, това, което най-много го тревожи, е най-болезненото и основното нещо за него сега. Например, пациент със сърдечно заболяване, страдащ от пристъпи на ретростернална болка, главоболие, подуване, задух, може да посочи недостиг на въздух като основно страдание. В този случай "диспнеята" ще бъде приоритетен сестрински проблем.

3. Проблеми, които могат да доведат до различни усложнения и влошаване на състоянието на пациента. Например рискът от язви под налягане при неподвижен пациент.

4. Проблеми, чието решаване води до решаването на редица други проблеми. Например, намаляването на страха от предстояща операция подобрява съня, апетита и настроението на пациента.

Целите са разделени на:

Дългосрочни (стратегически);

Краткосрочни (тактически).

Структура на целта:

Действие - изпълнението на целта;

Критерии – дата, час и др.;

Условие - с помощта на кого или какво можете да постигнете резултат.

За да състави план, медицинската сестра трябва да знае:

Оплаквания на пациентите;

Проблеми и нужди на пациента;

Общо състояние на пациента;

Състояние на съзнанието;

Положението на пациента в леглото;

Липса на грижа за себе си.

От оплакванията на пациента медицинската сестра научава:

Какво тревожи пациента;

Създава представа за личността на пациента;

Създава представа за отношението на пациента към болестта;

Локализация на патологичния процес;

Естеството на заболяването;

Идентифицира текущите и потенциални проблеми на пациента и определя нуждите му от професионална грижа;

Създава план за грижа за пациента.

ПЛАНИРАНЕ НА ГРИЖИ

- третият етап от сестринския процес

Целите на третия етап от сестринския процес:

1. въз основа на нуждите на пациента, подчертайте приоритетни задачи;

2. разработване на стратегия за постигане на целите;

3. определя срок за постигане на тези цели.

След преглед, идентифициране на проблеми и идентифициране на основните проблеми на пациента, медицинската сестра формулира целите на грижите, очакваните резултати и срокове, както и методи, методи, техники, т.е. сестрински действия, които са необходими за постигане на целите. Необходимо е чрез правилна грижа да се премахнат всички усложняващи условия, за да може болестта да поеме естествения си ход.

По време на планирането се формулират цели и план за грижа за всеки приоритетен проблем. Има два вида цели: краткосрочни и дългосрочни.

Краткосрочните цели трябва да бъдат постигнати за кратко време (обикновено 1-2 седмици).

Дългосрочните цели се постигат за по-дълъг период от време, насочени към предотвратяване на рецидиви на заболявания, усложнения, тяхната профилактика, рехабилитация и социална адаптация, придобиване на медицински знания.

След формулирането на целите и изготвянето на план за грижа, медицинската сестра трябва да се координира с пациента, да привлече неговата подкрепа, одобрение и съгласие. Действайки по този начин, медицинската сестра ориентира пациента към успех, доказвайки постижимостта на целите и съвместно определяйки пътищата за постигането им.

ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ПЛАНА ЗА ГРИЖИ

- четвъртият етап от сестринския процес

Целта на сестринската интервенция е да се направи всичко необходимо за изпълнение на планирания план за грижа за пациента, идентичен с общата цел на сестринския процес.