Заповед 363 и преливане на кръвни съставки. Законодателна база на руската федерация. Изпълнителният директор на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване V.V. Гришин

РЕЗУЛТАТИ ЗА КРЪВНА ГРУПА АВ0

12) Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 25 ноември 2002 г. N 363 „За одобряване на Инструкциите за използване на кръвни съставки“ (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 20 декември 2002 г. N 4062 );

Активен Издание от 25.11.2002

ЗАПОВЕД на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 25 ноември 2002 г. N 363 „ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА ИНСТРУКЦИИ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ“

11. Посттрансфузионни усложнения

Трансфузията на кръвни съставки е потенциално опасен начин за коригиране и заместване на техния дефицит в реципиента. Усложненията след кръвопреливане, по-рано обединени от термина "трансфузионни реакции", могат да се дължат на различни причини и да се появят по различно време след трансфузията. Някои от тях могат да бъдат предотвратени, други не, но във всеки случай медицинският персонал, провеждащ трансфузионна терапия с кръвни съставки, трябва да е наясно с възможните усложнения, да уведомява пациента за възможността за тяхното развитие и да може да ги предотврати и лекува.

Усложнения от трансфузия на кръвни съставки могат да се развият както по време на трансфузия, така и в близко бъдеще след трансфузия (незабавни усложнения), и след дълъг период от време - няколко месеца, както и при многократни трансфузии и години след трансфузия (дългосрочни усложнения). Основните видове усложнения са представени в таблица 3.

Таблица 3

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРЕЛИВАНЕ НА КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ

11.1.1. Остра хемолиза. Времето между подозрението за хемолитично посттрансфузионно усложнение, неговата диагноза и началото на терапевтичните мерки трябва да бъде възможно най-кратко, тъй като тежестта на последващите прояви на хемолиза зависи от това. Острата имунна хемолиза е едно от основните усложнения на кръвопреливане на среда, съдържаща еритроцити, често тежка.

В основата на острата посттрансфузионна хемолиза е взаимодействието на антителата на реципиента с антигените на донора, което води до активиране на системата на комплемента, коагулационната система и хуморалния имунитет. Клиничните прояви на хемолизата се дължат на развиващ се остър ДИК, циркулаторен шок и остра бъбречна недостатъчност.

Най-тежката остра хемолиза възниква при несъвместимост в системата АВ0 и резус. Несъвместимостта за други групи антигени също може да причини хемолиза в реципиента, особено ако се появи стимулация на алоантитела поради повтарящи се бременности или предишни трансфузии. Затова подборът на донори според теста на Кумбс е важен.

Първоначалните клинични признаци на остра хемолиза могат да се появят веднага по време на трансфузията или малко след нея. Те са болка в гърдите, корема или кръста, усещане за топлина, краткотрайна възбуда. В бъдеще се появяват признаци на нарушения на кръвообращението (тахикардия, артериална хипотония). В кръвта се откриват многопосочни промени в системата на хемостазата (повишени нива на паракоагулационни продукти, тромбоцитопения, намален антикоагулантен потенциал и фибринолиза), признаци на интраваскуларна хемолиза - хемоглобинемия, билирубинемия, в урината - хемоглобинурия, по-късно - признаци на нарушена бъбречна и чернодробна функция - повишени нива на креатинин и урея в кръвта, хиперкалиемия, намалена почасова диуреза до анурия. Ако по време на операция, извършена под обща анестезия, се развие остра хемолиза, нейните клинични признаци могат да бъдат немотивирано кървене от хирургическата рана, придружено от персистираща хипотония и при наличие на катетър в пикочния мехур, появата на тъмна череша или черна урина.

Тежестта на клиничното протичане на остра хемолиза зависи от обема на трансфузираните несъвместими еритроцити, естеството на основното заболяване и състоянието на реципиента преди трансфузията. В същото време може да се намали чрез таргетна терапия, която осигурява нормализиране на кръвното налягане и добър бъбречен кръвоток. За адекватността на бъбречната перфузия може косвено да се съди по количеството на часовото отделяне на урина, което трябва да достигне най-малко 100 ml / час при възрастни в рамките на 18-24 часа след началото на острата хемолиза.

Терапията на остра хемолиза включва незабавно спиране на трансфузията на среда, съдържаща еритроцити (със задължително запазване на тази трансфузионна среда) и едновременно започване на интензивна инфузионна терапия (понякога в две вени) под контрола на централното венозно налягане. Извършва се трансфузия на солни разтвори и колоиди (оптимално - албумин), за да се предотврати хиповолемия и хипоперфузия на бъбреците, прясно замразена плазма - за коригиране на DIC. При липса на анурия и възстановен обем на циркулиращата кръв, за да се стимулира диурезата и да се намали отлагането на продукти от хемолизата в дисталните тубули на нефроните, се предписват осмодиуретици (20% разтвор на манитол при скорост 0,5 g / kg телесно тегло) или фуроземид в доза 4-6 mg/kg телесно тегло. При положителен отговор на назначаването на диуретини, тактиката на принудителната диуреза продължава. В същото време е показана спешна плазмафереза ​​в обем от най-малко 1,5 литра, за да се отстранят свободните продукти на разграждане на хемоглобина и фибриногена от кръвообращението със задължителна замяна на отстранената плазма чрез трансфузия на прясна замразена плазма. Паралелно с тези терапевтични мерки е необходимо да се предпише хепарин под контрола на параметрите на APTT и коагулограмата. Оптимално е интравенозното приложение на хепарин при 1000 IU на час с помощта на дозатор за лекарства (инфузомат).

Имунният характер на острата хемолиза на посттрансфузионния шок изисква назначаването на интравенозен преднизолон в доза от 3-5 mg / kg телесно тегло в първите часове на терапията за това състояние. Ако има нужда от коригиране на дълбока анемия (хемоглобин под 60 g / l), индивидуално избрана еритроцитна суспензия се прелива с физиологичен разтвор. Приложението на допамин в малки дози (до 5 µg/kg телесно тегло на минута) подобрява бъбречния кръвоток и допринася за по-успешното лечение на острия хемолитичен шок.

В случаите, когато комплексната консервативна терапия не предотвратява появата на остра бъбречна недостатъчност и пациентът има анурия за повече от един ден или се откриват уремия и хиперкалиемия, е показана спешна хемодиализа (хемодиафилтрация).

11.1.2. Забавени хемолитични реакции. Забавени хемолитични реакции могат да възникнат няколко дни след трансфузия на носители на кръвни газове в резултат на имунизация на реципиента чрез предишни трансфузии. Антителата, образувани de novo, се появяват в кръвния поток на реципиента 10-14 дни след трансфузията. Ако следващото преливане на носители на кръвни газове съвпадна с началото на образуването на антитела, тогава възникващите антитела могат да реагират с еритроцитите на донора, циркулиращи в кръвния поток на реципиента. Хемолизата на еритроцитите в този случай не е изразена, може да се подозира чрез намаляване на нивото на хемоглобина и появата на антиеритроцитни антитела. Като цяло, забавените хемолитични реакции са редки и следователно относително малко проучени. Обикновено не се изисква специфично лечение, но е необходимо проследяване на бъбречната функция.

11.1.3. бактериален шок. Основната причина за пирогенни реакции до развитието на бактериален шок е навлизането на бактериален ендотоксин в трансфузионната среда, което може да се случи по време на пункция на вената, подготовка на кръв за трансфузия или по време на съхранение на консервирана кръв, ако правилата за съхранение и температура не се следват. Рискът от бактериално замърсяване се увеличава с увеличаване на срока на годност на кръвните съставки.

Клиничната картина при преливане на бактериално замърсена трансфузионна среда наподобява тази при септичен шок. Има рязко повишаване на телесната температура, тежка хиперемия на горната половина на тялото, бързо развитие на хипотония, поява на студени тръпки, гадене, повръщане, диария, мускулна болка.

Ако се открият клинични признаци, подозрителни за бактериално замърсяване, трансфузията трябва да се спре незабавно. Кръвта на реципиента, предполагаемата трансфузионна среда, както и всички други преливани интравенозни разтвори подлежат на изследване за наличие на бактерии. Изследването трябва да се проведе както за аеробни, така и за анаеробни инфекции, за предпочитане с помощта на оборудване, което осигурява експресна диагностика.

Терапията включва незабавно предписване на широкоспектърни антибиотици, противошокови мерки със задължителна употреба на вазопресори и / или инотропни средства за бързо нормализиране на кръвното налягане и коригиране на нарушенията на хемостазата (DIC).

Предотвратяването на бактериално замърсяване по време на трансфузия на кръвни съставки се състои в използването на оборудване за еднократна употреба, внимателно спазване на правилата за асептика по време на пункция на вената и пластмасовия контейнер, постоянно наблюдение на температурния режим и срока на годност на кръвните съставки, визуален контрол кръвни съставки преди преливането им.

11.1.4. Реакции, причинени от антилевкоцитни антитела. Нехемолитичните фебрилни реакции, наблюдавани по време на трансфузията или непосредствено след нейното завършване, се характеризират с повишаване на телесната температура на реципиента с 1 градус. С или повече. Такива фебрилни реакции са резултат от наличието в кръвната плазма на реципиента на цитотоксични или аглутиниращи антитела, които реагират с антигени, разположени върху мембраната на трансфузирани лимфоцити, гранулоцити или тромбоцити. Трансфузията на червени кръвни клетки, обеднени на левкоцити и тромбоцити, значително намалява честотата на фебрилни нехемолитични реакции. Използването на левкоцитни филтри значително повишава безопасността на трансфузионната терапия.

Нехемолитичните фебрилни реакции са по-чести при повтарящи се трансфузии или при жени, които са имали многоплодна бременност. Назначаването на антипиретици обикновено спира фебрилната реакция.

Все пак трябва да се отбележи, че високата температура, свързана с трансфузия, често може да бъде първият признак на по-опасни усложнения като остра хемолиза или бактериално замърсяване. Диагнозата на фебрилна нехемолитична реакция трябва да се постави чрез изключване, като преди това са изключени други възможни причини за повишаване на телесната температура в отговор на кръвопреливане или нейни компоненти.

11.1.5. Анафилактичен шок. Характерните отличителни черти на анафилактичния шок, причинен от кръвопреливане или нейни компоненти, са неговото развитие веднага след въвеждането на няколко милилитра кръв или нейните компоненти и липсата на повишаване на телесната температура. В бъдеще могат да се наблюдават симптоми като непродуктивна кашлица, бронхоспазъм, задух, склонност към хипотония, спазми в корема, гадене и повръщане, разстройство на изпражненията и загуба на съзнание. Причината за анафилактичен шок при тези обстоятелства е IgA дефицит в реципиентите и образуването на анти-IgA антитела в тях след предишни трансфузии или бременности, но често имунизиращият агент не може да бъде ясно проверен. Въпреки че дефицитът на IgA се среща с честота 1 на 700 души, честотата на анафилактичния шок по тази причина е много по-малка, поради наличието на антитела с различна специфичност.

Терапията за анафилактична трансфузионна реакция при възрастни реципиенти включва спиране на трансфузията, незабавно подкожно приложение на епинефрин, интравенозна инфузия на физиологичен разтвор, 100 mg интравенозен преднизолон или хидрокортизон.

Ако има усложнена анамнеза за трансфузия и съмнение за дефицит на IgA, е възможно да се използват предоперативно приготвени автоложни кръвни съставки. При липса на такава възможност се използват само размразени измити еритроцити.

11.1.6. Остро волемично претоварване. Бързото повишаване на систоличното кръвно налягане, задух, силно главоболие, кашлица, цианоза, ортопнея, затруднено дишане или белодробен оток по време на или непосредствено след кръвопреливане може да означава хиперволемия поради рязко увеличаване на обема на циркулиращата кръв поради кръвопреливане компоненти или колоиди от типа албумин. Бързото увеличаване на обема на циркулиращата кръв се понася лошо от пациенти със сърдечни заболявания, белодробни заболявания и при наличие на хронична анемия, когато има увеличение на обема на циркулиращата плазма. Преливането дори на малки обеми, но с висока скорост, може да причини съдово претоварване при новородени.

Прекратяването на трансфузията, преместването на пациента в седнало положение, даването на кислород и диуретици бързо спират тези явления. Ако признаците на хиперволемия не изчезнат, има показания за спешна плазмафереза. С тенденцията на пациентите към волемично претоварване в трансфузионната практика е необходимо да се използва бавно приложение: скоростта на трансфузия е 1 ml / kg телесно тегло на час. Ако е необходимо да се прелеят големи обеми плазма, е показано назначаването на диуретици преди трансфузията.

11.1.7. Трансмисивни инфекции, предавани чрез преливане на кръвни съставки. Хепатитът е най-честата инфекциозна болест, усложняваща преливането на кръвни съставки. Предаването на хепатит А е изключително рядко, т.к. при това заболяване периодът на виремия е много кратък. Рискът от предаване на хепатит B и C остава висок и има тенденция да намалява поради изследване на донорите за носителство на HBsAg, определяне на нивата на ALT и анти-HBs антитела. Саморазпитването на донора също помага за подобряване на безопасността на трансфузиите.

Всички кръвни съставки, които не са подложени на вирусна инактивация, носят риск от предаване на хепатит. Липсата на надеждни гарантирани тестове за носителство на антигени на хепатит В и С в момента налага постоянен скрининг на всички донори на кръвни съставки за посочените по-горе тестове, както и въвеждане на плазмена карантина. Трябва да се отбележи, че неплатените донори носят по-нисък риск от трансфузионно предаване на вирусни инфекции в сравнение с платените донори.

Цитомегаловирусна инфекция, дължаща се на трансфузия на кръвни съставки, най-често се наблюдава при пациенти, които са претърпели имуносупресия, предимно при пациенти след трансплантация на костен мозък или при пациенти, получаващи цитостатична терапия. Известно е, че цитомегаловирусът се предава с левкоцити от периферна кръв, следователно в този случай използването на левкоцитни филтри по време на трансфузия на еритроцити и тромбоцити значително ще намали риска от развитие на цитомегаловирусна инфекция при реципиентите. Към момента няма надеждни тестове за определяне на носителството на цитомегаловирус, но е установено, че в общата популация носителството му е 6 - 12%.

Предаването на вируса на човешката имунна недостатъчност чрез трансфузия представлява около 2% от всички случаи на синдром на придобита имунна недостатъчност. Скринингът на донорите за наличие на антитела срещу вируса на човешката имунна недостатъчност значително намалява риска от предаване на тази вирусна инфекция. Въпреки това, наличието на дълъг период на образуване на специфични антитела след инфекцията (6 - 12 седмици) прави почти невъзможно напълно да се елиминира рискът от предаване на HIV. Следователно, за да се предотвратят вирусни инфекции, предавани чрез трансфузия, трябва да се спазват следните правила:

Преливането на кръв и нейните компоненти трябва да се извършва само по здравословни причини;

Тотален лабораторен скрининг на донорите и техния подбор, отстраняване на донорите от рисковите групи, преференциално използване на безвъзмездно донорство, саморазпитване на донорите намаляват риска от предаване на вирусни инфекции;

Увеличеното използване на автодонорство, плазмена карантина и реинфузия на кръв също повишават вирусната безопасност на трансфузионната терапия.

Консервираната дарена кръв не е като кръвта, която циркулира в пациента. Необходимостта от поддържане на кръвта в течно състояние извън съдовото легло изисква добавянето на антикоагуланти и консервиращи разтвори към нея. Несъсирването (антикоагулацията) се постига чрез добавяне на натриев цитрат (цитрат) в количество, достатъчно за свързване на йонизиран калций. Жизнеспособността на запазените еритроцити се поддържа чрез намаляване на рН и излишно количество глюкоза. По време на съхранение калият постоянно напуска еритроцитите и съответно плазменото му ниво се повишава. Резултатът от метаболизма на плазмените аминокиселини е образуването на амоняк. В крайна сметка, съхраняваната кръв се различава от нормалната кръв по наличието на хиперкалиемия, различна степен на хипергликемия, хиперкиселинност и повишени нива на амоняк и фосфат. Когато е настъпило тежко масивно кървене и е необходимо достатъчно бързо и голямо преливане на консервирана кръв или червени кръвни клетки, тогава при тези обстоятелства разликите между циркулиращата кръв и консервираната кръв стават клинично значими.

Някои от опасностите от масивните трансфузии зависят единствено от броя на преливаните кръвни съставки (например рискът от предаване на вирусни инфекции и имунни конфликти се увеличава с повече донори). Редица усложнения, като претоварване с цитрат и калий, зависят повече от скоростта на трансфузията. Други прояви на масивни трансфузии зависят както от обема, така и от скоростта на трансфузия (напр. хипотермия).

Масивното преливане на един обем циркулираща кръв (3,5 - 5,0 литра за възрастни) в рамките на 24 часа може да бъде придружено от метаболитни нарушения, които са относително лесни за лечение. Въпреки това, същият обем, приложен в продължение на 4 до 5 часа, може да причини значителни метаболитни нарушения, които трудно се коригират. Клинично следните прояви на синдрома на масивни трансфузии са най-значими.

11.2.1. цитратна токсичност. След преливане на реципиента нивото на цитрат рязко намалява в резултат на неговото разреждане, докато излишъкът от цитрат се метаболизира бързо. Продължителността на циркулацията на цитратния донор, трансфузиран с еритроцити, е само няколко минути. Излишният цитрат незабавно се свързва от йонизиран калций, мобилизиран от скелетните резерви на тялото. Следователно проявите на цитратна интоксикация са по-свързани със скоростта на кръвопреливане, отколкото с абсолютното количество трансфузионна среда. Предразполагащи фактори като хиповолемия с хипотония, предишна хиперкалиемия и метаболитна алкалоза, както и хипотермия и предишна стероидна хормонална терапия също са важни.

Тежка цитратна интоксикация рядко се развива при липса на тези фактори и загуба на кръв, изискваща кръвопреливане със скорост до 100 ml / min., Пациент с тегло 70 kg. Ако е необходимо преливане на консервирана кръв, еритроцитна маса, прясно замразена плазма с по-висока скорост, цитратната интоксикация може да бъде предотвратена чрез профилактично приложение на интравенозни калциеви препарати, затопляне на пациента и поддържане на нормално кръвообращение, осигуряване на адекватна органна перфузия.

11.2.2. нарушения на хемостазата. При пациенти, които са претърпели масивна кръвозагуба и са получили големи обеми кръвопреливане, в 20-25% от случаите се регистрират различни нарушения на хемостазата, чийто генезис се дължи на "разреждането" на плазмените коагулационни фактори, дилуционната тромбоцитопения, развитие на DIC и, много по-рядко, хипокалцемия.

ДИК играе решаваща роля в развитието на истинска постхеморагична и посттравматична коагулопатия.

Нестабилните плазмени коагулационни фактори имат кратък полуживот, изразеният им дефицит се открива след 48 часа съхранение на дарената кръв. Хемостатичната активност на тромбоцитите в консервирана кръв рязко намалява след няколко часа съхранение. Такива тромбоцити много бързо стават функционално неактивни. Преливането на големи количества консервирана кръв със сходни хемостатични характеристики, съчетано със собствена кръвозагуба, води до развитие на ДИК. Преливането на един обем циркулираща кръв намалява концентрацията на плазмените коагулационни фактори при наличие на кръвозагуба над 30% от първоначалния обем до 18 - 37% от първоначалното ниво. Пациентите с DIC, дължащи се на масивни трансфузии, се характеризират с дифузно кървене от хирургични рани и места на пробиване на кожата с игли. Тежестта на проявите зависи от количеството на загубата на кръв и обема на необходимото кръвопреливане, свързан с обема на кръвта в реципиента.

Терапевтичният подход при пациенти с диагноза DIC поради масивни трансфузии се основава на принципа на заместване. Прясно замразената плазма и тромбоцитният концентрат са най-добрата трансфузионна среда за попълване на компонентите на системата за хемостаза. Прясно замразената плазма е за предпочитане пред криопреципитата, тъй като съдържа оптимален набор от плазмени коагулационни фактори и антикоагуланти. Криопреципитат може да се използва, ако се подозира значително намаляване на фибриногена като основна причина за хемостаза. Трансфузията на тромбоцитен концентрат в тази ситуация е абсолютно показана, когато нивото им при пациенти е под 50 x 1E9/l. Успешно облекчаване на кървенето се наблюдава, когато нивото на тромбоцитите се повиши до 100 x 1E9/L.

Прогнозирането на развитието на синдрома на масивна трансфузия в случай на необходимост от масивна трансфузия е от първостепенно значение. Ако тежестта на загубата на кръв и необходимото количество еритроцити, физиологични разтвори и колоиди за попълване са големи, тогава трябва да се предпише тромбоцитен концентрат и прясно замразена плазма преди развитието на хипокоагулация. Възможно е да се препоръча трансфузия на 200 - 300 х 1E9 тромбоцити (4 - 5 единици тромбоцитен концентрат) и 500 ml прясно замразена плазма за всеки прелят 1,0 l еритроцитна маса или суспензия в условията на попълване на остра масивна кръвозагуба.

11.2.3. ацидоза. Консервираната кръв с помощта на разтвор на глюкоза-цитрат има рН 7,1 още на 1-вия ден на съхранение (средно рН на циркулиращата кръв е 7,4), а на 21-ия ден на съхранение рН е 6,9. Еритроцитната маса към същия ден на съхранение има рН 6,7. Такова изразено повишаване на ацидозата по време на съхранение се дължи на образуването на лактат и други киселинни продукти от метаболизма на кръвните клетки, както и добавянето на натриев цитрат, фосфати. Заедно с това пациентите, които най-често са реципиенти на трансфузионна среда, често имат изразена метаболитна ацидоза поради травма, значителна кръвозагуба и съответно хиповолемия още преди началото на трансфузионната терапия. Тези обстоятелства допринесоха за създаването на концепцията за "трансфузионна ацидоза" и задължителното предписване на алкали, за да се коригира. Въпреки това, в бъдеще, задълбочено проучване на киселинно-алкалния баланс в тази категория пациенти разкри, че повечето реципиенти, особено тези, които са се възстановили, са имали алкалоза, въпреки масивните трансфузии, и само няколко са имали ацидоза. Извършеното алкализиране доведе до отрицателни резултати - високо ниво на рН измества кривата на дисоциация на оксихемоглобина, затруднява освобождаването на кислород в тъканите, намалява вентилацията и намалява мобилизирането на йонизиран калций. В допълнение, киселините, открити в съхранената цяла кръв или червени кръвни клетки, предимно натриев цитрат, се метаболизират бързо след трансфузия, превръщайки се в алкален остатък - около 15 mEq на кръвна доза.

Възстановяването на нормалния кръвен поток и хемодинамиката допринася за бързото намаляване на ацидозата, причинена от хиповолемия, органна хипоперфузия и трансфузия на големи количества кръвни съставки.

11.2.4. Хиперкалиемия. По време на съхранението на цяла кръв или еритроцитна маса нивото на калий в екстрацелуларната течност се повишава до 21-ия ден от съхранението съответно от 4,0 mmol/l до 22 mmol/l и 79 mmol/l с едновременно намаляване на натрия. Такова движение на електролити по време на бърза и масова трансфузия трябва да се вземе предвид, т.к. може да играе роля при някои обстоятелства при критично болни пациенти. Необходими са лабораторен мониторинг на нивото на калий в кръвната плазма на реципиента и ЕКГ мониторинг (поява на аритмия, удължаване на QRS комплекса, остра Т вълна, брадикардия), за да се предписват своевременно глюкозни, калциеви и инсулинови препарати за коригиране на възможна хиперкалиемия.

11.2.5. Хипотермия. Пациенти в състояние на хеморагичен шок, които трябва да прелеят големи количества червени кръвни клетки или консервирана кръв, често имат по-ниска телесна температура дори преди началото на трансфузионната терапия, което се дължи на намаляване на скоростта на метаболитните процеси в организма в за да пестите енергия. Въпреки това, при тежка хипотермия, способността на тялото да инактивира метаболитно цитрат, лактат, аденин и фосфат е намалена. Хипотермията забавя скоростта на възстановяване на 2,3-дифосфоглицерат, което нарушава връщането на кислород. Преливане на "студена" консервирана кръв и нейните компоненти, съхранявани при температура 4 градуса. C, насочен към възстановяване на нормалната перфузия, може да изостри хипотермията и свързаните с нея патологични прояви. В същото време затоплянето на действителната трансфузионна среда е изпълнено с развитието на хемолиза на еритроцитите. Намаляването на скоростта на трансфузия е придружено от бавно нагряване на трансфузираната среда, но често не е подходящо за лекаря поради необходимостта от бърза корекция на хемодинамичните параметри. По-голямо значение има затоплянето на операционната маса, температурата в операционните зали и бързото възстановяване на нормалната хемодинамика.

По този начин в медицинската практика могат да се прилагат следните подходи за предотвратяване на развитието на синдрома на масивни трансфузии:

Най-добрата защита на реципиента от метаболитни нарушения, свързани с преливането на големи количества консервирана кръв или нейни компоненти, е поддържането му на топлина и поддържането на стабилна нормална хемодинамика, което ще осигури добра органна перфузия;

Назначаването на фармакологични лекарства, насочени към лечение на синдром на масивна трансфузия, без да се вземат предвид патогенетичните процеси, може да бъде по-вредно, отколкото полезно;

Лабораторният мониторинг на показателите за хомеостаза (коагулограма, киселинно-базов баланс, ЕКГ, електролити) позволява своевременно откриване и лечение на прояви на синдром на масивна трансфузия.

В заключение трябва да се подчертае, че синдромът на масивните трансфузии практически не се наблюдава, когато цялата кръв е напълно заменена от нейните компоненти. Синдромът на масивни трансфузии с тежки последици и висока смъртност често се наблюдава в акушерството с остър DIC - синдром, при който се прелива цяла кръв вместо прясно замразена плазма.

Знанията на лекарите и медицинските сестри играят решаваща роля за предотвратяване на посттрансфузионни усложнения и подобряване на безопасността на трансфузионната терапия. В тази връзка е необходимо да се организира ежегодно обучение, преквалификация и проверка на знанията и уменията на целия медицински персонал на лицата, участващи в преливането на кръвни съставки в лечебно заведение. При оценката на качеството на медицинската помощ в лечебното заведение е необходимо да се вземе предвид съотношението на броя на регистрираните в него усложнения и броя на трансфузиите на кръвни съставки.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ОТНОСНО ИНСТРУКЦИИТЕ ЗА ОДОБРЕНИЕ

С цел подобряване на медицинските грижи за населението на Руската федерация и осигуряване на качество при използване на кръвни съставки, нареждам:
1. Утвърждава Инструкцията за използване на кръвни съставки.
2. Да възложи контрола върху изпълнението на тази заповед на първия заместник-министър A.I. Вялков.

министър
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение No1

Одобрено
Заповед на министерството
здравеопазване
Руска федерация
бр.363 от 25 Ноември 2002г

ИНСТРУКЦИИ
ПО ПРИЛОЖЕНИЕТО НА КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ

1. Общи положения

Трансфузия (преливане) на кръвни компоненти (съдържащи еритроцити носители на кръвни газове, съдържащи тромбоцити и плазмени коректори на хемостазата и фибринолизата, съдържащи левкоцити и плазмени средства за коригиране на имунитета) е терапевтичен метод, който се състои във въвеждане в кръвния поток на пациента (реципиент) тези компоненти, приготвени от донора или самия реципиент (автодониране), както и кръвта и нейните компоненти, които са се излели в телесната кухина по време на наранявания и операции (реинфузия).
Операцията по трансфузия на кръвни съставки е придружена от последици за реципиента, както положителни (увеличаване на броя на циркулиращите еритроцити, повишаване на нивото на хемоглобина по време на трансфузия на еритроцити, облекчаване на остра дисеминирана вътресъдова коагулация по време на трансфузия на прясно замразени плазма, спиране на спонтанно тромбоцитопенично кървене, увеличаване на броя на тромбоцитите по време на трансфузия на тромбоцитен концентрат) и отрицателни (отхвърляне на клетъчни и плазмени елементи от кръвта на донора, риск от вирусна и бактериална инфекция, развитие на хемосидероза, инхибиране на хематопоезата, повишена тромбогенност, алосенсибилизация, имунологични реакции). При имуносупресирани пациенти трансфузията на клетъчни кръвни компоненти може да доведе до развитие на реакция на присадката срещу приемника.
При преливане на цяла консервирана кръв, особено за дългосрочни (повече от 7 дни) периоди на съхранение, реципиентът получава, заедно с необходимите компоненти, функционално дефектни тромбоцити, продукти на разпадане на левкоцитите, антитела и антигени, които могат да причинят реакции след трансфузия и усложнения.
Понастоящем е установен принципът на компенсиране на специфични, липсващи кръвни компоненти в тялото на пациента при различни патологични състояния. Няма показания за трансфузия на цяла консервирана донорска кръв, с изключение на случаите на остра масивна кръвозагуба, когато няма кръвозаместители или прясно замразена плазма, еритроцитна маса или суспензия. Цялата консервирана кръв се използва за обменно кръвопреливане при лечение на хемолитична болест на новороденото.
Кръвта на донорите в станциите за кръвопреливане (BTS) или отделите за кръвопреливане през следващите няколко часа (в зависимост от използвания консервант и условията на доставяне - полеви или стационарни) след получаването трябва да бъде разделена на компоненти. При лечението на един пациент е препоръчително да се използват кръвни съставки, приготвени от един или минимален брой донори.
За да се предотвратят посттрансфузионни усложнения, причинени от антигена Kell, отделите и станциите за кръвопреливане издават еритроцитна суспензия или маса, която не съдържа този фактор за трансфузия в клиниката. Kell положителни реципиенти могат да бъдат трансфузирани с Kell положителни червени кръвни клетки. При преливане на коректори, плазмени коагуланти

Страници: 1 ...

Правилата за преливане на цяла кръв и нейните компоненти са разработени за защита на здравето на донора и реципиента. Ако не се спазват, процедурата, предназначена да спаси човешки живот, ще доближи смъртоносния изход или ще причини сериозни усложнения.

Кръвопреливане (трансфузия) е процедура, включваща въвеждането на цяла кръв или нейните компоненти (плазма, еритроцити, лимфоцити, тромбоцити) в кръвния поток през вената на пациента, които преди това са били изтеглени от донора или самия реципиент. Показания за процедурата обикновено са наранявания, както и операции, при които човек губи много кръв и трябва да бъде заменен.

Пациентът в този момент е в изключително уязвимо състояние, така че ако в него се инжектира некачествена или неподходяща кръв, той може да умре. Това се дължи на факта, че неподходящият биоматериал ще предизвика най-силния отговор на имунната система, която ще разпознае навлизането на чужди тела в тялото и ще развие антитела, за да ги унищожи. Това води до отхвърляне на биоматериала, въведен в тялото. В допълнение, донорската тъкан може да съдържа инфекции или бактерии, което ще доведе до инфекция на пациента.

За да се предотврати подобен сценарий, законът предвижда сериозни изисквания към донора, а също така съдържа списък със заболявания, при които няма да му се взема кръв. Освен това, това не е само СПИН, ХИВ, сифилис или други животозастрашаващи заболявания, но и заболявания, които донорът е имал от дълго време, но вирусът циркулира в кръвта (например хепатит А) и представлява заплаха за здравето на получателя. Освен това течна тъкан не се взема от хора, които процедурата за отстраняване на биоматериал може значително да отслаби. Например при хора с диабет.

Освен това в Русия има много закони, които ясно определят правилата за кръводаряване, действията на медицинския персонал, донора и реципиента. Сред тях са следните документи:

• Заповед № 1055, издадена от Министерството на здравеопазването на СССР през 1985 г., която регламентира правилата за обработка на документи за институциите за кръвна служба.
• Заповед № 363, издадена от Министерството на здравеопазването на Русия през 2002 г. Това е инструкция за медицинския персонал за употребата на кръвни съставки.
• Заповед № 183н, издадена 2013г. Той одобри правилата за използване на дарената кръв и нейните компоненти.

Заповед № 363 не е отменена след издаването на Указ № 183, така че и двете са уместни. Експертите посочват, че някои параграфи от тези закони си противоречат, следователно те очевидно трябва да бъдат подобрени или отменени съмнителни разпоредби.

Видове кръвопреливане

Понастоящем рядко се прелива цяла кръв на пациент, поради разликата във физиологията на кръвта на донора и реципиента. Затова обикновено се изсипват онези негови компоненти, които липсват на получателя. Предимството на този метод е, че тялото понася много по-добре вливането на компоненти и донорът се възстановява по-бързо, ако дарява кръвни елементи. Освен това, колкото по-дълго се съхранява цяла кръв, толкова повече се влошава нейното качество. Поради това продуктите на разпадане на левкоцитите, непълно образуваните тромбоцити, както и антигените, които могат да провокират имунния отговор на тялото, влизат в тялото заедно с необходимите елементи.

Следователно, цялата кръв се влива само при тежка загуба на кръв, ако няма кръвни заместители, еритроцити, прясно замразена плазма. Използва се и при обменно кръвопреливане при лечение на хемолитична болест на новородени, която възниква поради несъответствие между Rh на майката и бебето. В други случаи, в зависимост от характеристиките на заболяването, кръвни съставки се вливат на реципиента.

Донорският биоматериал, преди да попадне в кръвообращението на пациента, се подбира внимателно и внимателно се изследва неговата физиология. На първо място, потенциалният донор трябва да премине медицински преглед, да вземе кръвни проби за анализ. Това е необходимо, за да може лекарят да проучи физиологията на кръвта си и да се увери, че няма вируси и бактерии, които могат да повлияят негативно на здравето на реципиента.

След това се попълват документите, които са посочени в указ № 1055 и други закони. След това на донора се издава талон за преглед, а при добри резултати - направление за кръводаряване. След това донорът трябва внимателно да се подготви за процедурата. За целта му се дава специална бележка, която казва какво може и какво не може да се направи по време на подготовката за процедурата (например не можете да пиете наркотици, алкохол в продължение на няколко седмици), а също така посочва какви храни можете да ядете.

В случай на даряване на цяла кръв от донор, съгласно заповед № 363, тя се разделя на компоненти възможно най-бързо. Ако донорът предаде компонентите, те веднага се запазват и изпращат за съхранение.

Реакция на тялото

Според правилата е по-добре реципиентът да влее биоматериала на един донор. Ако той не е достатъчен, се допуска използването на материала на няколко донора, но с цел да се използва минималният им брой. Това ще намали риска от имунната реакция на организма, която може да развие към веществата, присъстващи в биоматериала.

Идеалният вариант е автодонорството, когато човек дарява собствената си кръв преди планирана операция: в този случай почти никога не се получава отговор. В същото време човек на възраст от 5 до 70 години може да дари кръв за себе си. Докато според закона за донорството руски гражданин на възраст от 18 до 60 години може да стане донор, за да даде биоматериал на друг пациент.

По време на трансфузията лекарите внимателно наблюдават състоянието на пациента. Процедурата се прекратява незабавно в следните ситуации:

• с нарастващо кървене на оперираната област;
• понижаване на кръвното налягане;
• повишен сърдечен ритъм;
• промяна в цвета на урината по време на катетеризация на пикочния мехур;
• пробата показа ранна хемолиза (разпадане на червени кръвни клетки).

Всички тези признаци сигнализират за развитието на усложнения. Поради това трансфузията се спира, след което лекарите спешно установяват причините за влошаването. Ако кръвопреливането наистина е виновно, тогава донорската кръв не е добра и решението за по-нататъшно лечение се взема в зависимост от резултатите от анализа.

Защо познавате групата?

За да се предотврати негативна реакция на организма към вливания материал, физиологията на дарената кръв се подлага на много щателна проверка. Получената информация се прехвърля в документите, посочени в Заповед № 1055 и други закони.

Трансфузията се извършва, като се вземе предвид принадлежността на кръвта към определена група. Следователно, дори преди да вземете материала от донора, се определя Rh факторът и неговата кръвна група. Това се прави чрез определяне на наличието на антигени, които присъстват или липсват върху мембраните на червените кръвни клетки.

Въпреки че не засягат човешкото здраве, но след като попаднат в тялото на човек, който ги няма, те могат да предизвикат мощен имунен отговор под формата на антитела, което може да доведе до смърт. Трябва да се има предвид, че преди антигените да влязат в кръвта на такъв пациент, човек няма антитела срещу тях.

Понастоящем са известни повече от петдесет вида антигени и непрекъснато се откриват нови видове. По време на вземането на кръв задължително се определя принадлежността към групата според системата AB0 (по-известна като първа, втора, трета и четвърта), както и Rh фактор. Тук говорим за антиген D: ако е върху мембраните на еритроцитите, Rh факторът е положителен, ако не е, Rh е отрицателен.

За да се избегнат усложнения, Поръчка №363 изисква тест за наличие на антиген на Kell. В някои ситуации е необходимо още по-задълбочено изследване за други антигени, известни на науката.

В идеалния случай на реципиента трябва да се прелее само кръвната група, към която е идентифициран по време на анализа. Ако липсва, се предполага, че хората, в чиято кръв има антиген (A, B, положителен Rh, Kell), могат да бъдат трансфузирани с биоматериал, където той присъства и отсъства. Ако реципиентът няма антиген, е забранено преливането на течната тъкан, в която той присъства, на пациента, дори в критични ситуации.

Освен това, преди изливането на биоматериала в реципиента, поръчките 363, 183n предвиждат задължителна проверка за тяхната индивидуална съвместимост с физиологията на кръвта на пациента. Как точно трябва да стане това е описано много подробно в горепосочените постановления. В същото време, дори в спешни случаи, е забранено да се започне кръвопреливане без проверка.

Подготовка за процедурата

Проверката е толкова сериозна, че при постъпване на пациента в болница, ако се наложи кръвопреливане, се вземат предвид само данните, направени на място. Следователно всякаква информация за принадлежност към определена кръвна група, която е била въведена в медицинската история преди, не се взема предвид.

Принадлежността на кръвната група към определен тип се определя от имуносеролога, след което той попълва формуляра и го поставя в медицинската история. След това лекарят пренаписва тази информация на лицевата страна на заглавната страница на медицинската история и я запечатва. В същото време данните за принадлежност към Rh, кръвна група, които са написани в други документи, е забранено да се въвеждат на заглавната страница, за да се избегнат грешки.

В някои ситуации, за да се избегнат усложнения, лекарите трябва индивидуално да избират кръвни съставки, като вземат предвид физиологията на човешката кръв. Това е задължително, ако се налага трансфузия на следните категории пациенти:

• Пациенти, които вече са имали усложнения след процедурата.
• Ако е имало бременност, при която Rh факторът на майката и детето се е оказал несъвместим (майката е отрицателна), поради което бебето е родено с хемолитична болест. Това е името на заболяването, когато имунитетът на майката произвежда антитела срещу червените кръвни клетки на бебето, което води до тяхното унищожаване и, ако не се вземат мерки навреме, различни усложнения.
• Пациенти, които вече имат антитела срещу чужди антигени (това се случва, ако реципиентите вече са били инжектирани с неподходящ биоматериал).
• Ако има нужда от многократно кръвопреливане при пациенти, страдащи от миелодепресия (потискане на хематопоезата на костния мозък) или апластичен синдром (заболяване на хематопоетичната система), се извършва задълбочено изследване на физиологията на кръвта на пациента, за да се избере най-добрият донор материал.

Трансфузията трябва да се извършва само от лекар със специално обучение. При необходимост от кръвопреливане по време на операция, това може да се направи от хирург, анестезиолог, който не участва в операцията, както и специалист от отделението по кръвопреливане. В края на процедурата, съгласно Указ 183n, трябва да се попълни протокол за кръвопреливане и нейните компоненти.

Правила 363 и 183 описват подробно какви точно действия трябва да предприеме лекарят, преди да продължи с процедурата и какви грешки в действията могат да дадат неправилни резултати. Той е длъжен да провери не само Rh-съвместимостта, но и херметичността на контейнера с биоматериала, правилността на сертифицирането, съответствието му с Указ № 1055 и други закони.

Преди процедурата лекарят трябва да оцени визуално качеството на биоматериала. Това означава, че при вливане на цяла кръв плазмата трябва да е прозрачна и границата между нея и еритроцитите да е ясно видима. Ако е необходимо да се прелее плазма, която е била замразена, тогава при стайна температура тя също трябва да бъде прозрачна.

Плазмата се счита за развалена, ако е сиво-кафява, матова на цвят, в която се виждат люспи и филми. Такъв материал не подлежи на експлоатация и се рециклира.

Трансплантация на биоматериал

Реципиентите и техните роднини може да не се притесняват за безопасността на кръвта, ако тя трябва да бъде транспортирана от друга болница или дори град. Укази № 1055, 363, 183n също регулират този въпрос и разпоредбите, посочени в тях, предвиждат намаляване на риска от увреждане на биоматериала до минимум.

Според протокола транспортирането на кръв и нейните компоненти има право да се извършва само от медицински персонал, който е добре запознат с правилата и ще може да гарантира безопасността на биоматериала. Биоматериалът се издава само след попълване на документите, посочени в Указ № 1055. Също така Указ № 1055 предвижда попълване на дневник за движението на кръвта по време на престоя ви в експедицията.

Ако транспортирането отнема по-малко от половин час, материалът може да се транспортира във всеки контейнер, който може да осигури добра изотерма. При необходимост от по-продължително транспортиране биоматериалът трябва да се транспортира в специална хладилна чанта. Ако кръвта ще бъде на пътя няколко часа или температурата на околната среда надвишава двадесет градуса по Целзий, е необходимо допълнително да използвате сух лед или студени акумулатори.

Също така е много важно да се гарантира, че кръвта не е подложена на различни разклащания, удари, нагряване, не може да се обърне. В този случай е необходимо да се гарантира, че по време на пътуването кръвните съставки не са замразени.

Управление на записи

Всички действия на медицинския персонал, свързани със събирането, подготовката, съхранението, трансфузията, подлежат на внимателен контрол. Следователно Указ № 1055 подробно описва всички документи, които трябва да се използват в станциите за кръвопреливане.

Документите са разделени на следните позиции:

• документи, които се използват при набиране и медицински преглед на донори. Това включва и удостоверение за работодателя за предоставяне на почивен ден, регистрационна карта на донор и други документи;
• документация, свързана с подготовката на кръвта и нейните компоненти. С помощта на тези документи се води отчет на взетия биоматериал: къде, кога, колко, форма на съхранение, количество бракован биоматериал и други данни;
• документи, необходими за транспортиране на кръв;
• документи, които се използват в Rh лаборатории;
• хартии, които се използват в лабораторията за стандартни серуми;
• документи, които се използват в отделението, където се произвежда суха плазма и кръвните продукти се изсушават чрез лиофилизация;
• документи за отдел технически контрол.

Указ № 1055 определя не само документи, които контролират всички действия, свързани с трансфузията, но и коя страница от списанието трябва да бъде съставена, формата на регистрация. Посочен е и срокът на съхранение на всеки сертификат. Такива подробни инструкции в Указ № 1055 са необходими, за да могат в случай на спорове, съдебни процеси лекарите да използват документи, за да потвърдят своя случай.

Трябва също така да знаете, че според закона лекарят трябва да съгласува плана за извършване на кръвопреливането с пациента, който трябва да потвърди това писмено. Ако пациентът не може да направи това, роднините трябва да подпишат документите. Съгласието се оформя в съответствие с документите, посочени в приложението към Постановление № 363, след което се прилага към картата на пациента.