Suvremene predodžbe o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, dijagnostici i liječenju primarnog hiperparatireoidizma

Hiperparatireoza je bolest uzrokovana endokrinološkim poremećajima koji izazivaju povećano lučenje paratiroidnih hormona. Karakteriziran značajnim oštećenjem metabolički procesi kalcija i fosfora. Kao rezultat ovog kršenja, kosti postaju krhke, povećava se rizik od njihovog oštećenja i prijeloma.

Postoje primarni, sekundarni i tercijarni oblici bolesti. Alimentarni hiperparatireoidizam nalazimo samo u veterinarskoj praksi.

Razgovarajmo na www.site o tome kako se manifestira hiperparatireoza, kakav je tretman, koji su njegovi uzroci, koje su preporuke stručnjaka za bolesti - naš današnji razgovor će ići o svemu tome:

Uzroci, simptomi bolesti

Primarni hiperparatireoidizam (Recklinghausenova bolest):

Razlozi

Najviše zajednički uzrok ovaj oblik se smatra prisutnošću solitarnog adenoma paratiroidna žlijezda ili, drugim riječima, paratireoza. Manje često, višestruki adenomi nazivaju se uzrokom primarnog oblika. Još rjeđe - rak paratiroidne žlijezde. Ovaj oblik bolesti češće se dijagnosticira kod odraslih, ali ponekad se može pojaviti kod djece i starijih osoba.

Treba napomenuti da se primarni hiperparatireoidizam opaža u sindromima više endokrinih neoplazija.

O tome kako se manifestira primarni hiperparatireoidizam (simptomi)

Bolest se možda neće manifestirati Dugo vrijeme, budući da se razvija asimptomatski. Ovo je tipično za početno stanje kada je razina kalcija blago povišena. S razvojem bolesti pojavljuje se karakteristični simptomi. Može se razviti teške komplikacije kao što je hiperkalcemijska kriza.

Međutim, najčešće zadani oblik manifestira se sljedećim simptomima:

Promjene koštano tkivo: povećana lomljivost kostiju, postoje česti prijelomi. Ponekad može doći do smanjenja rasta pacijenta;

Urolitijaza, bubrežni kamenci;

Poboljšana razina ionizirani kalcij, teška kalcijurija, manifestacije teške hiperkalcijemije;

Visceralne komplikacije primarnog oblika hiperparatireoze: fibrozni periostitis, nefrokalcinoza;

Sekundarni i tercijarni hiperparatireoidizam

Sekundarna hiperfunkcija i hiperplazija paratireoidnih žlijezda koja se javlja u pozadini dugotrajne hipokalcemije, hiperfosfatemije naziva se sekundarni hiperparatireoidizam.

Tercijarni je karakteriziran razvojem adenoma paratireoidnih žlijezda, koji se javlja u pozadini kontinuiranog dugo vremena sekundarni hiperparatireoidizam.

Uzroci sekundarnog hiperparatireoidizma

Glavni razlozi sekundarni oblik patologije se nazivaju kronično zatajenje bubrega, kao i neke bolesti probavni sustav.

Kako su tercijarni i sekundarni hiperparatireoidizam(simptomi)?

Klinički znakovi sekundarnog i tercijarnog oblika slični su onima osnovne bolesti. Najčešći kronični zatajenja bubrega(CHP).

Do specifične značajke može se pripisati:

bol u kostima;

Slabost mišića, artralgija;

Česte ozljede, prijelomi, deformacije kostiju;

Karakterističan simptom može biti i ovapnjenje arterija. Ovo stanje izaziva ishemijske promjene. Manifestira se stvaranjem periartikularnih ovapnjenja na rukama i nogama.

Također je moguće razviti ovapnjenje konjunktive. Kada se ova patologija kombinira s rekurentnim konjunktivitisom, javlja se stanje koje stručnjaci nazivaju sindrom crvenih očiju.

Kako se korigira (liječi) tercijarni i sekundarni hiperparatireoidizam?

Terapija sekundarnog i tercijarnog oblika hiperparatireoze dosta je složena. Na teški slučajevi Propisuje se hemodijaliza, provodi se transplantacija bubrega, što produljuje život bolesnika za oko 10-15 godina.

Kad bude imenovan liječenje lijekovima koristeći Rocaltrol. Istodobno se provodi pažljivo praćenje kalcija izlučenog urinom. Propisani su metaboliti vitamina D, na primjer, kalcitriol, koriste se veziva aluminij fosfata.

Uz vrlo visoku razinu kalcija, kao iu prisutnosti teških simptoma, pacijent mora biti hospitaliziran, nakon čega se liječi u bolnici. U prisutnosti visoke krhkosti koštanog tkiva, prikazan mu je strogi mirovanje, medicinska prehrana.

Ako je razina kalcija blago povišena, karakteristični simptomi odsutan ili slabo izražen, hitan medicinska intervencija nije obavezno. Pacijent može voditi uobicajen život bez ograničenja izvedbe. Na preporuku liječnika, pacijentu se može pokazati terapijska prehrana. Njegovi principi uvijek se razvijaju pojedinačno.

Kako bi se hiperparatireoza spriječila potrebno je na vrijeme liječiti kronična bolest bubrezi, probavni sustav. Više se događa, bavite se sportom, vježbajte uz pomoć sunčanih i zračnih kupki. Vrlo je važno izbjegavati stresni uvjeti. Budi zdrav!

Svetlana, www.site
Google

- Dragi naši čitatelji! Označite pronađenu tipfelersku grešku i pritisnite Ctrl+Enter. Javite nam što nije u redu.
- Molimo ostavite svoj komentar ispod! Pitamo vas! Moramo znati vaše mišljenje! Hvala vam! Hvala vam!


Za citat: Antsiferov M.B., Markina N.V. Moderni pristupi dijagnostici i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // RMJ. 2014. broj 13. S. 974

Uvod

Donedavno se o primarnom hiperparatireoidizmu (PHPT) govorilo kao o rubu rijetkih endokrinih bolesti, što je popraćeno kršenjem metabolizma fosfora i kalcija s razvojem urolitijaza(ICD), poraz koštani sustav s patološkim (nisko-traumatskim) prijelomima.

Donedavno se o primarnom hiperparatireoidizmu (PHPT) raspravljalo kao o jednoj od rijetkih endokrinih bolesti, koja je popraćena kršenjem metabolizma fosfora i kalcija s razvojem urolitijaze (UAC), oštećenjem koštanog sustava s patološkim (nisko-traumatskim) prijelomi.

Promjene u ideji o stvarnoj prevalenciji ove bolesti dogodile su se nakon širokog uvođenja u standard biokemijska istraživanja određivanje ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi. To je omogućilo govoriti o PHPT-u kao uobičajenijem endokrina bolest. Prema epidemiološkim studijama, prevalencija PHPT-a kreće se od 3,2 slučaja na 100 000 stanovnika u Švicarskoj do 7,8 slučajeva na 100 000 stanovnika u Sjedinjenim Državama. Prevalencija PHPT-a kod mladih muškaraca i žena gotovo je jednaka, dok s dobi kod žena osjetljivost na ovu bolest postaje 3 puta veća u odnosu na muškarce. Prema Endokrinološkom dispanzeru (ED) Moskovskog odjela za zdravstvo, PHPT je uobičajen u svim populacijskim skupinama, međutim, njegova prevlast je zabilježena u starijoj populaciji. dobna skupina. PHPT se najčešće dijagnosticira kod žena starijih od 55 godina. Među 302 pacijenta koji su se prijavili u ED s novodijagnosticiranim PHPT-om bilo je 290 žena i 12 muškaraca.

Dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma

Razvoj PHPT-a u 80-85% slučajeva uzrokovan je adenomom jednog od četiri paratiroidne žlijezde(PTG), u 10-15% slučajeva postoji hiperplazija jednog ili više PTG ili višestrukih adenoma. Lokalna dijagnoza adenoma PTG provodi se pomoću ultrazvuk(ultrazvuk). Sadržaj informacija ove metode doseže 95%, međutim, s masom žlijezde manjom od 0,5 g, smanjuje se na 30%. U pravilu se PTG adenomi vizualiziraju tijekom scintigrafije pomoću tehnetrila. Osjetljivost ove metode za PTG adenom doseže 100%, a za PTG hiperplaziju - 75%. Ektopični PTG adenom može se uočiti u 20% slučajeva i ne otkriva se uvijek scintigrafijom. U ovom slučaju dodatna multispirala kompjutorizirana tomografija organa glave i vrata za otkrivanje adenoma u prednji medijastinum, perikard, iza ezofagealnog prostora.

Laboratorijske metode za dijagnostiku PHPT temelje se na određivanju paratiroidnog hormona (PTH), slobodnog i ioniziranog kalcija, fosfora, alkalne fosfataze, kreatinin, vitamin D u krvi, kalcij i fosfor u dnevnoj mokraći.

Patogeneza i kliničke manifestacije osteovisceralnih komplikacija primarnog hiperparatireoidizma

Glavni ciljni organi koji su pogođeni u PHPT zbog višak sekreta PTH i hiperkalcemija su mišićno-koštani, mokraćni sustav, gastrointestinalni trakt(GIT). Utvrđena je izravna povezanost između razine PTH i kalcija te povećanog morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti.

Oštećenje mišićno-koštanog sustava kod PHPT-a očituje se smanjenjem mineralne gustoće kosti (BMD) i nastankom sekundarne osteoporoze. Razvoj osteoporoze izravno je povezan s učinkom PTH na koštano tkivo. PTH je uključen u diferencijaciju i proliferaciju osteoklasta. Pod djelovanjem lizosomskih enzima i vodikovih iona koje proizvode zreli osteoklasti, koštani matriks se otapa i razgrađuje. U uvjetima PHPT-a procesi resorpcije kosti prevladavaju nad procesima stvaranja novog koštanog tkiva i uzrok su razvoja nisko-traumatskih prijeloma.

Posredovani učinak PTH na koštano tkivo povezan je s njegovim učinkom na bubrežne tubule. PTH smanjuje reapsorpciju fosfata u bubrežnih tubula, pojačava fosfaturiju, što dovodi do smanjenja razine fosfata u krvnoj plazmi i mobilizacije kalcija iz kostiju.

Osteoporotičke promjene na kostima kralježnice kreću se od manjih deformacija kostiju do kompresivni prijelomi. Najveće promjene nalaze se u kostima koje imaju kortikalnu strukturu. Tipično, pacijenti se žale slabost mišića, bolovi u kostima, česti prijelomi, smanjeni rast tijekom bolesti. Rizik od prijeloma kod PHPT-a je 2 puta veći u kostima koje imaju kortikalnu i trabekularnu strukturu.

Prepoznati komplikacije kostiju PHPT se izvodi dvoenergetskom rendgenskom apsorpciometrijom distalni radius, lumbalni kralježnica, proksimalna bedrene kosti. Potreba za uključivanjem distalnog radijusa u studiju je zbog najviše značajno smanjenje BMD u ovom području s PHPT-om.

U teškom manifestnom tijeku PHPT rendgenski pregled omogućuje prepoznavanje teških poremećaja kostiju: cistično-fibrozna osteodistrofija, subperiostalna resorpcija kosti. Glavni razlog za razvoj visceralnih poremećaja na pozadini PHPT je hiperkalcemija. Povećano izlučivanje kalcija mokraćom dovodi do smanjenja osjetljivosti bubrežnih tubula na antidiuretskog hormona, što se očituje smanjenjem bubrežne reapsorpcije vode i koncentracijske sposobnosti bubrega. Dugotrajna hiperkalcemija dovodi do razvoja nefrokalcinoze i, posljedično, do smanjenja stope glomerularna filtracija i razvoj CKD. Smanjenje GFR ispod 60 ml/min indikacija je za kirurško liječenje PHPT. Rekurentni KSD u bolesnika s PHPT javlja se u više od 60% slučajeva. Otkrivanje nefrolitijaze je također apsolutno čitanje do promptno uklanjanje PTG adenomi. Unatoč radikalnom liječenju, rizik od razvoja nefrolitijaze postoji sljedećih 10 godina.

Svi bolesnici s PHPT podvrgavaju se ultrazvuku bubrega, određuju brzinu glomerularne filtracije (GFR) za otkrivanje visceralnih poremećaja.

Strukturne promjene koronarne žile u nedostatku simptoma kardio-vaskularnog sustava prisutni su u bolesnika s blagim PHPT-om. Arterijska hipertenzija(AH) otkriva se u PHPT u 15-50% slučajeva. S više teški tok PHPT oštećenje kardiovaskularnog sustava praćeno je kalcifikacijom koronarne arterije i srčani zalisci, hipertrofija lijeve klijetke. Uz hiperkalcijemiju, povećanje intracelularnog kalcija, povećanje aktivnosti renina u plazmi, hipomagnezijemija i smanjenje brzine glomerularne filtracije s razvojem kroničnog zatajenja bubrega također su uključeni u mehanizam razvoja hipertenzije. Nekoliko populacijskih studija potvrdilo je izravnu vezu između povećanog morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti te razinu PTH i kalcija u krvi.

Gastrointestinalne bolesti također su izravno povezane s hiperkalcijemijom, što dovodi do povećanja lučenja gastrina i klorovodične kiseline. U 50% bolesnika s PHPT-om dolazi do razvoja peptičkog ulkusa želuca i duodenum. Teći peptički ulkus u bolesnika s PHPT-om praćena je mučninom, povraćanjem, anoreksijom, bolovima u epigastrična regija. Kako bi se otkrile visceralne gastrointestinalne komplikacije PHPT-a, provodi se ezofagogastroduodenoskopija (EGDS).

Zbrinjavanje i liječenje bolesnika s različitim oblicima primarnog hiperparatireoidizma

Ovisno o razini kalcija, prisutnosti koštanih, visceralnih ili koštano-visceralnih komplikacija, razlikuju se manifestni i blagi oblici PHPT-a. Blagi oblik PHPT-a se pak dijeli na slabo simptomatski i asimptomatski oblik.

Blagi oblik PHPT-a može se dijagnosticirati:

  • s normokalcemijom ili razinama kalcija u serumu koja prelazi gornju granicu normale za ne više od 0,25 mmol / l;
  • u nedostatku visceralnih manifestacija PHPT-a;
  • prema rezultatima denzitometrije, BMD je smanjen prema T-kriteriju za ne više od 2,5 SD;
  • u anamnezi nema naznaka niskotraumatskih prijeloma.

NA novije vrijeme učestalost otkrivanja bolesnika s blagim oblikom PHPT-a porasla je na 80%.

U 40% bolesnika s normokalcemičnim oblikom PHPT-a tijekom 3-godišnjeg razdoblja praćenja otkrivena je teška hiperkalciurija s razvojem nefrolitijaze, smanjenje BMD-a s razvojem nisko-traumatskih prijeloma. U isto vrijeme, većina pacijenata praćenih 8 godina nije razvila koštane i visceralne komplikacije PHPT-a. Dakle, odluka o kirurškom liječenju bolesnika mora se donijeti od slučaja do slučaja. Uz progresiju KSD-a, smanjenje GFR manje od 60 ml / min, razvoj osteoporoze ili nisko-traumatskih prijeloma, kao i s negativnom dinamikom laboratorijski pokazatelji(povećane razine kalcija i PTH u serumu). kirurško liječenje.

Liječenje bolesnika s blagim, asimptomatskim PHPT-om s osteopenijom bez anamneze prijeloma obično je konzervativno. Svim pacijentima preporučuje se dijeta s ograničenjem unosa kalcija na 800-1000 mg / dan i povećanjem unosa tekućine na 1,5-2,0 litre. Ako u procesu dinamičkog promatranja dođe do smanjenja BMD-a s razvojem osteoporoze, pacijentima se propisuju lijekovi iz skupine bisfosfonata. Bisfosfonati (BP) su analozi anorganskih pirofosfata. Fosfatne skupine BP imaju dvije glavne funkcije: vezanje na stanični mineral i stanično posredovano antiresorptivno djelovanje. Glavna ciljna stanica za izloženost BP je osteoklast. Nakon ulaska u osteoklast endocitozom, BP utječu na mevalonatni put blokiranjem enzima farnezil pirofosfat sintaze, što dovodi do inhibicije modifikacije signalnih proteina potrebnih za normalna funkcija osteoklasta, te smanjuju njegovu resorptivnu aktivnost. Taktika aktivnog praćenja bolesnika mora nužno uključivati ​​praćenje pokazatelja kao što su PTH, ukupni i ionizirani kalcij, kreatinin, dnevno izlučivanje kalcija u urinu (1 put u 3 mjeseca, zatim 1 put u 6 mjeseci). Svakih 12 mjeseci obavezno provesti ultrazvuk bubrega, denzitometriju.

Nedavno je postalo moguće liječiti sekundarnu osteoporozu u bolesnika s PHPT-om pomoću monoklonskih ljudskih protutijela na RANKL (denosumab). Za razliku od drugih antiresorptivnih lijekova (bisfosfonata), denosumab smanjuje stvaranje osteoklasta bez ugrožavanja funkcije zrelih stanica. Denosumab (60 mg x 6 mjeseci) pokazao najbolji rezultat u smislu povećanja mineralne gustoće kortikalnog i trabekularnog koštanog tkiva u usporedbi s alendronatom (70 mg x 1 puta tjedno). Primjena denosumaba nakon terapije bisfosfonatima (alendronat) dovodi do daljnjeg povećanja BMD-a.

Manifestni oblik PHPT-a dijagnosticira se ako:

  • razini ukupni kalcij u krvi više od 0,25 mmol / l iznad gornje granice norme;
  • postoje koštane, visceralne ili koštano-visceralne komplikacije PHPT-a.

Kod razine kalcija iznad 3,0 mmol/l, pacijenti mogu razviti psihozu. Razina kalcija u rasponu od 3,5-4,0 mmol/l može uzrokovati razvoj hiperkalcemijske krize, u kojoj smrtnost doseže 50-60%.

Ako se otkrije manifestni oblik PHPT sa specifičnom lokalizacijom adenoma PTG, preporučuje se kirurško liječenje. Kod negativnih nalaza ultrazvuka i PTG scintigrafije, MSCT medijastinuma i vrata u bolesnika s visokim razinama kalcija i PTH te uz prisutnost koštanih i visceralnih komplikacija, moguće je kirurška intervencija uz reviziju svih zona mogućeg smještaja PTG. Preporuča se intraoperativno mjerenje PTH kako bi se potvrdilo uspješno uklanjanje adenoma PTG.

Uklanjanje adenoma PTG je najradikalniji način liječenja PHPT. Postoperativna komplikacija PHPT je trajna ili prolazna hipokalcijemija. U tom smislu, pacijenti trebaju dugotrajno uzimati aktivne metabolite vitamina D (alfakalcidol, kalcitriol) i pripravke kalcija. NA postoperativno razdoblje prosječna doza alfakalcidola može biti 1,75 mcg / dan, prosječna doza kalcija - do 2000 mg / dan. Uz postojanu normokalcemiju, doze lijekova postupno se smanjuju do doza održavanja - 1,0-1,5 μg aktivnih metabolita vitamina D i 1000 mg kalcija dnevno. Kirurško liječenje i primjena aktivnih metabolita vitamina D i pripravaka kalcija u postoperativnom razdoblju dovodi do značajnog povećanja BMD-a unutar 12 mjeseci. Ženama u menopauzi sa simptomima teške osteoporoze nakon godinu dana uzimanja kalcija i alfakalcidola potrebno je propisati lijekove iz skupine bisfosfonata.

Konzervativno liječenje bolesnika s manifestnim oblikom PHPT provodi se:

  • s ponavljajućim tijekom hiperparatireoze;
  • nakon neradikalne operacije;
  • ako postoje kontraindikacije za kirurško liječenje(teška popratne bolesti);
  • s atipično smještenim PTG adenomom;
  • ako je nemoguće vizualizirati adenom na PTG scintigrafiji, MSCT organa medijastinuma i vrata.

Pacijenti su pod dinamičkim promatranjem, slikovne pretrage adenoma izvode se jednom svakih 12 mjeseci.

U manifestnom obliku PHPT-a postoji visoka razina kalcija u krvi. U tom smislu, pacijentima se propisuje alosterički modulator receptora osjetljivog na kalcij (CaSR) - cinakalcet. Početna doza lijeka je 30 mg / dan, nakon čega slijedi titracija svaka 2-4 tjedna. dok se ne postignu ciljne razine kalcija. Maksimalna doza lijek - 90 mg x 4 rublja / dan. Lijek se uzima oralno tijekom obroka ili neposredno nakon njega. Doza lijeka titrira se pod kontrolom razine ukupnog i ioniziranog kalcija, izlučivanja kalcija i fosfora mokraćom.

U pozadini trogodišnje uporabe cinakalceta (30-90 mg/dan) u 65 bolesnika s manifestnim oblikom PHPT-a, nije zabilježeno samo smanjenje razine kalcija u krvi tijekom prva 2 mjeseca, već i zadržavanje dobivenog rezultata tijekom cijelog razdoblja promatranja. Prosječna razina ukupnog kalcija u krvi prije liječenja bila je 2,91 mmol/l, nakon 3 godine tijekom liječenja - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Bolesnicima s manifestnim oblikom PHPT-a s teškim koštanim komplikacijama propisuje se antiresorptivna terapija lijekovima iz skupine bisfosfonata kako bi se spriječio daljnji gubitak koštane mase i smanjio rizik od prijeloma.

Primarni hiperparatireoidizam kao dio sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN sindrom)

Treba uzeti u obzir da hiperparatireoidizam uzrokovan adenomom ili hiperplazijom PTG može biti dio sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN sindrom) u 1-2% slučajeva.

Sindrom MEN tip 1 ima autosomno dominantan tip nasljeđivanja i povezan je s mutacijom gena za supresor rasta tumora u dugom kraku 11. kromosoma. U 90% slučajeva PHPT je prva manifestacija bolesti, koja je dugo asimptomatska. U pravilu, u tipu 1 MEN sindroma otkriva se ektopična lokacija PTG adenoma ili hiperplazija svih žlijezda. Kod MEN sindroma tipa 1, PHPT se kombinira s višestrukim formacijama drugih endokrinih žlijezda: u 70% - s tumorima prednje hipofize (prolaktinoma, somatostatinoma, kortikotropinoma), u 40% slučajeva - s tumorima otočića (insulinoma, glukagonoma). , gastrinom).

MEN tip 2 sindrom je autosomno dominantan RET sindrom povezan s mutacijom gena. Bolest je karakterizirana hiperplazijom PTG, razvojem medularnog karcinoma štitnjače i feokromocitoma. U 50% slučajeva nasljeđuje se.

Zaključak

Stoga je PHPT teška bolest koja dovodi do invaliditeta. Rano otkrivanje PHPT i kirurško uklanjanje adenoma PTG može spriječiti razvoj koštano-visceralnih komplikacija. Istodobno, postoji skupina pacijenata koji se iz više razloga ne mogu operirati. Konzervativno liječenje ovih bolesnika uključuje terapiju cinakalcetom. U prisutnosti komplikacija kostiju, lijekovi iz skupine bisfosfonata propisuju se dugo vremena. Posebnu pozornost treba posvetiti mladim pacijentima s novodijagnosticiranim PHPT-om, budući da može biti dio MEN sindroma tipa 1 ili tipa 2. Algoritmi za diferencijalnu dijagnozu i liječenje bolesnika s PHPT prikazani su u shemama 1 i 2.

Književnost

  1. Povoljan Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu Endokrinologija. Sankt Peterburg, 2007. 189 str.
  2. Mokrysheva N. G. Primarni hiperparatireoidizam. Epidemiologija, klinika, suvremeni principi dijagnostike i liječenja: Sažetak disertacije. dis. … doc. med. znanosti. M., 2011. 23 str.
  3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algoritmi za pregled i liječenje pacijenata u endokrinologiji: metodološke preporuke Federalne državne ustanove ERC Ministarstva zdravstva Ruske Federacije. Dio II, hiperparatireoidizam. M., 2009. (monografija).
  4. Rozhinskaya L. Ya. Moderne ideje o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, dijagnozi i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Liječnik. 2009. - br. 3. S. 22-27.
  5. Izjava o stavu AACE/AAES o dijagnozi i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Endocr. Vježbajte. 2005. Vol.11. Str. 49-54.
  6. Silverberg S.J. et al. 10-godišnja prospektivna studija primarnog hiperparatireoidizma sa ili bez operacije paratireoidnih žlijezda //N. Engleski J. Med. 1999. Vol 341. Br. 17. Str. 1249.
  7. Khan A.A. et al. Alendronat u primarnom hiperparatireoidizmu: dvostruko slijepo, randomizirano, placebom kontrolirano ispitivanje// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004 Vol. 89 br. 7. str. 3319-3325.
  8. Mack L.A. et al. Asimptomatski primarni hiperparatireoidizam: kirurška perspektiva// Surg. Clin. North Am. 2004 Vol. 84. broj 3. str. 803-816.
  9. Peacock M. i sur. Cinakalcet hidroklorid održava dugotrajnu normokalcemiju u bolesnika s primarnim hiperparatireoidizmom// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005 Vol. 90. broj 1. str.135-141.
  10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Nedavni napredak u razumijevanju meksanizma djelovanja bisfosfonata // Current Options Pharmacol. 2006 Vol. 6. Str.307-312.
  11. Thompson K. i sur. Ulazak bisfosfonatnih lijekova u citosol zahtijeva zakiseljavanje vezikula nakon endocitoze u fluidnoj fazi // Mol. Pharmacol. 2006 Vol. 69. broj 5. str. 148-152.
  12. Dunford J.E. et al. Inhibicija prenilacije proteina bisfosfonatima uzrokuje stalnu aktivaciju Rac, Cdc42 i Rho GTPases// J. Bone Mineral Research. 2006 Vol. 21. str. 684-694.
  13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hipertenzija u primarnom hiperparatireoidizmu: uloga adrenergičkih i renin-angiotenzin-aldosteronskih sustava // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. Vol. 21. Str. 77-81.
  14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Kalcij u serumu i kardiovaskularni faktori rizika i bolesti Tromso studija // Hypertension. 1999 Vol. 34. Str. 484-490.
  15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normokalcemijski primarni hiperparatireoidizam: daljnja karakterizacija novog kliničkog fenotipa // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007 Vol. 92. Str. 3001-3005.
  16. Perrier N. D. Asimptomatski hiperparatireoidizam: medicinski pogrešan naziv? // kirurgija. 2005 Vol. 137. broj 2. str.127-131.
  17. Marcocci C. i sur. Prezentirano na: 10. Europskom kongresu endokrinologije. 3.-7. svibnja 2008. Berlin, Njemačka. Sažetak 244 i poster
  18. Peacock i sur. Predstavljeno na: 28. sastanku Američkog društva za istraživanje kostiju i minerala. 14. – 19. rujna 2006.; Philadelphia, SAD. Sažetak 1137/M
  19. Boonen S. i sur. Primarni hiperparatireoidizam: dijagnoza i liječenje u starijih osoba// Eur. J. Endocrinol. 2004 Vol. 151. br.3. P.297-304.
  20. Schlutter K. D. PTH i PTHrP: Slične strukture, ali različite funkcije // NewsPhysiol. sci. 1999. Vol.14. Str. 243-249.
  21. Silverberg S. J. Dijagnoza i liječenje asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma Silverberg S. J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Vježbajte. Endocrinol. Metab. 2006 Vol. 2. br.9. Str. 494.
  22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Početni ""primarni hiperparatireoidizam:"" oblik fruze"" stare bolesti // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol.88. P. 5348-5352.
  23. Bilezikian J.P. et al. Sažetak izjave s radionice o asimptomatskom primarnom hiperparatireoidizmu: perspektiva za 21. stoljeće // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002 Vol. 87. br. 12. str. 5353-5361.
  24. Šobak D.M. et al. Kalcimimetik cinakalcet normalizira serumski kalcij u ispitanika s primarnim hiperparatireoidizmom// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003 Vol. 88. br. 12. str. 5644-5649.
  25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. i sur. Kohortna studija rizika prijeloma prije i poslije operacije primarnog hiperparatireoidizma // BMJ. 2000 Vol. 321 (7261). Str. 598-602.
  26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Učinak paratireoidektomije na kvalitetu života i neuropsihološke simptome u primarnom hiperparatireoidizmu // World J. Surg. 2007 Vol. 31. Str. 1202-1209.
  27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Učinci denosumaba na mineralnu gustoću kostiju i koštanu pregradnju u žena u postmenopauzi koje prelaze s terapije alendronatom // JBMR. 2010 Vol. 25. str. 837-846.

Primarni hiperparatireoidizam (PHPT) je bolest čiji je razvoj povezan s prekomjernim lučenjem paratireoidnog hormona (PTH) i, posljedično, s povećanjem serumskog kalcija. PHPT je jedan od uzroka hiperkalcijemije, metaboličkog poremećaja koji se očituje povećanjem razine kalcija u krvnom serumu i prati različit stupanj kliničke manifestacije. Uz PHPT, hiperkalcemiju prate maligne neoplazme (osteolitičke metastaze malignih tumora u kosti); pseudohiperparatireoza; obiteljski izolirani hiperparatireoidizam; tercijarni hiperparatireoidizam; tireotoksikoza; kronična adrenalna insuficijencija; feokromocitom; VIPoma; bolesti krvnog sustava (leukemija, limfom, mijelom, limfogranulomatoza); hiperkalcijemija izazvana lijekovima; prijelomi kostiju; dugotrajna nepokretnost; akutno zatajenje bubrega i obiteljska hipokalciurijska hiperkalcijemija.

Epidemiologija PHPT

PHPT je najčešći uzrok hiperkalcijemije. Učestalost PHPT je otprilike 25-28 slučajeva na 100.000 stanovnika. Prevalencija PHPT je 0,05-0,1%, dok se kod žena javlja 4 puta češće nego kod muškaraca. Otprilike polovica svih slučajeva bolesti javlja se u dobnoj skupini od 40 do 60 godina, vrhunac incidencije je u 60-70 godina. Tako je u skupini žena starijih od 50 godina prevalencija hiperparatireoze 1-2%. U proteklih 50 godina klinička slika ove bolesti doživjela je značajne promjene. U zemljama zapadne Europe i Sjeverne Amerike do 1965. godine prevladavali su manifestni oblici PHPT-a: 60% - patologija bubrega, 25% - koštanog sustava, a samo 2% - asimptomatski oblik PHPT-a. Do 1975. godine, oko 50% je otkriveno da je bubrežno, 15% koštano, a 20% asimptomatsko ili oligosimptomatsko; do 1990. patologija bubrega činila je 18%, manifestacije kostiju smanjile su se na 2%, a udio asimptomatskih i blagih oblika PHPT-a porastao je na 80%. U Rusiji do 2000. asimptomatski i blagi oblici PHPT-a praktički nisu otkriveni i liječeni, dok su manifestni, često teški oblici PHPT-a dijagnosticirani u 85-90% slučajeva. Prema preliminarnim podacima dobivenim u Odjelu za neuroendokrinologiju i osteopatiju Savezne državne ustanove ERC Rosmedtekhnologii, među 340 pacijenata promatranih za PHPT, udio manifestnih oblika usporediv je s udjelom asimptomatskih. Dakle, u Rusiji postoji tendencija povećanja udjela blagih i asimptomatskih oblika PHPT-a.

Etiologija i patogeneza PHPT

PHPT je posljedica adenoma ili hiperplazije i, rjeđe, karcinoma paratireoidne žlijezde (PTG). U većini slučajeva otkriven je pojedinačni paratireoidizam (80-89%), rjeđe - višestruki adenomi (2-3%), hiperplazija (2-6%) i rak PTG (0,5-3%). Hiperparatireoidizam praćen hiperplazijom PTG ili višestrukim adenomima u pravilu se kombinira s nasljednim sindromima: multiplom endokrinom neoplazijom tipa 1 (MEN-1), sindromom hiperparatireoidizma s tumorom mandibule, sindromom izoliranog obiteljskog hiperparatireoidizma i obiteljskom hiperkalciurijom. Kod sporadičnih oblika, osim dobi i spola, značajan čimbenik rizika je izlaganje vratnog područja u dijagnostičke ili terapijske svrhe.

Adenomi PTG obično su benigni. Prema sadašnjim podacima, razvoj adenoma PTG povezan je s dvije vrste mutacija: tip I - mutacija u kontroli mitoze i tip II - mutacija u mehanizmu konačne kontrole izlučivanja PTH kalcijem. PTG monoklonski tumori također uključuju adenome viđene kod MEN-1, sporadičnu (neobiteljsku) hiperplaziju i sekundarnu ili tercijarnu hiperplaziju PTG kod kroničnog zatajenja bubrega (CRF) i uremije.

U drugim slučajevima, pod utjecajem različitih čimbenika (niske razine kalcija ili kalcitriola), nastaje populacija brzo proliferirajućih PTG stanica, što može uzrokovati hiperplaziju ili hiperplastični adenom. U takvim slučajevima razvija se poliklonski adenom.

Posebnu ulogu u mutaciji gena koji kodira PTH ima specifični gen PRAD1 koji spada u protoonkogene i nalazi se na kraku kromosoma 11q13 koji također sadrži gen koji kodira PTH, 11p15. Naknadno je dokazano da onkogen PRAD1 pripada ciklinima – regulatorima staničnog ciklusa. Ciklin A je uključen u regulaciju S-faze, a ciklin B je uključen u regulaciju C2-M faze staničnog ciklusa. Proteinski gen PRAD1 ili ciklin D1 prekomjerno je izražen u PTG adenomima.

Posljednjih godina utvrđeno je da, uz navedene čimbenike nastanku PTG tumora, tome pridonosi i mikrosatelitna nestabilnost. Mikrosateliti su kratka tandemska ponavljanja u polimorfnim regijama DNA (obično CA ponavljanja). Varijacije u broju tandemskih ponavljajućih nukleotida u tumorima, ali ne i u normalnom tkivu nazivaju se mikrosatelitna nestabilnost. Mikrosatelitsku nestabilnost identificirao je L. A. Loeb kao marker mutagenog fenotipa kod raka. Ovaj koncept podupire studija M. Sarquisa i sur., koja je po prvi put pokazala da sporadični veliki PTG adenom, uklonjen iz djevojčice u dobi od 8,5 godina, sadrži nestabilnost 4 dinukleotidna markera na tri različita lokusa 1., 10. i 11. kromosoma.

Pretpostavlja se da je kršenje fiziološkog djelovanja vitamina D jedan od čimbenika koji predisponiraju razvoj PTG adenoma. Ovu pretpostavku potvrdila je studija T. Carlinga i sur., koji vjeruju da je razina mRNA receptora vitamina D značajno smanjena u PTG adenomima ili hiperplaziji (42 ± 2,8 odnosno 44,0 ± 4,0%) u usporedbi s njegovim sadržaj u normalnom PTG. Smanjena ekspresija gena za receptor vitamina D vjerojatno narušava 1,25(OH)2D3-posredovanu kontrolu paratireoidnih funkcija, a to je važno u patogenezi ne samo sekundarnog hiperparatireoidizma u CKD-u, već i PHPT-u.

Klinička slika PHPT

Klinički se PHPT može manifestirati kao asimptomatski oblik, blagi oblik, klinički manifestni oblik bez komplikacija i klinički manifestni oblik s razvojem komplikacija.

Razvoj kliničkih manifestacija PHPT-a posljedica je hiperkalcijemije, koja je posljedica hipersekrecije PTH. U asimptomatskom obliku hiperkalcijemija je obično blaga, i kliničke manifestacije nespecifičan.

Hiperkalcemija se očituje brojnim simptomima i znakovima bolesti, koji se mogu predstaviti sljedećim skupinama:

1) manifestacije sustavne prirode (opća slabost, dehidracija, kalcifikacija rožnice, mekih i drugih tkiva);
2) poremećaji središnjeg živčanog sustava (smanjenje koncentracije, depresija, psihoze, promjene svijesti - od sumračne svijesti do kome);
3) patologija mišićno-koštanog sustava (osteoporoza, hiperparatiroidna osteodistrofija, prijelomi, proksimalna miopatija);
4) poremećaji funkcije gastrointestinalnog trakta (mučnina, povraćanje, anoreksija, zatvor, bolovi u trbuhu kod pankreatitisa i peptičkog ulkusa);
5) oštećena funkcija bubrega (poliurija, polidipsija, izostenurija, smanjena glomerularna filtracija, nefrolitijaza, nefrokalcinoza);
6) disfunkcija kardiovaskularnog sustava (hipertenzija, skraćenje QT intervala, povećana osjetljivost na preparate digitalisa).

Postoji nekoliko kliničkih (manifestnih) oblika PHPT-a:

  • kosti - osteoporotični, fibrocistični osteitis, subjetoid;
  • visceropatski - s primarnom lezijom bubrega, gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sustava;
  • mješoviti.

Oštećenje koštanog sustava jedan je od stalnih simptoma hiperparatireoze. Gubitak koštane mase u perifernom kosturu najprije se otkriva u krajnjim dijelovima cjevastih kostiju zbog dominacije spužvaste kosti ovdje. Endostalna resorpcija ima dominantnu ulogu u PHPT. Rezultat ovog procesa je proširenje medularnog kanala uz stanjivanje kortikalnog sloja. Prethodno se vjerovalo da je jedna od najčešćih lezija koštanog sustava kod hiperparatireoze generalizirani fibrocistični osteitis, koji je uočen u više od 50% bolesnika. Posljednjih godina, zbog ranijeg dijagnosticiranja bolesti, ove lezije koštanog tkiva otkrivaju se rjeđe (10-15%). Ciste i tumori divovskih stanica nalaze se, u pravilu, u dugim cjevastim kostima i otkrivaju se radiografijom. Ciste se također nalaze u kostima zapešća, rebara i kostiju zdjelice. Gigantocelularni tumori na radiografiji imaju mrežastu strukturu i karakterističan izgled saća. Histološki pregled koštanih lezija otkriva smanjenje broja trabekula, povećanje multinuklearnih osteoklasta i zamjenu staničnih elemenata i elemenata koštane srži fibrovaskularnim tkivom. Osteoporotičnu varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici volumena kosti u odnosu na normalnu vrijednost u osoba odgovarajućeg spola i dobi, kršenje mikroarhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do povećane lomljivosti kostiju i povećan rizik od njihovih prijeloma od minimalne traume, pa čak i bez nje. U PHPT-u se često bilježi difuzno smanjenje mineralne gustoće kostiju (BMD), koje je teško razlikovati od osteoporoze povezane sa starenjem ili postmenopauze. Vjeruje se da je češće otkrivanje osteoporoze povezano s ranijom dijagnozom hiperparatireoze, kada procesi karakteristični za fibrocistični osteitis još nisu u potpunosti formirani. Ovi podaci odražavaju učinak niskih koncentracija PTH koji uzrokuju difuznu osteolizu, a ne lokaliziranu osteoklastičnu proliferaciju. Uz to, u nekih bolesnika otkriva se karakteristična subperiostalna resorpcija koštanog tkiva, najčešće lokalizirana u falangama prstiju. Pritom resorpcija prevladava nad osteogenezom, što se očituje u promjenama razine markera koštane resorpcije.

U većini slučajeva bolesnici s PHPT-om doživljavaju promjene na kostima kralježnice, koje karakteriziraju različiti stupnjevi osteoporoze, od blage deformacije kralježaka do karakterističnog "ribljeg kralješka", ponekad s prijelomima tijela kralježaka. U tim slučajevima pacijenti ukazuju na smanjenje rasta tijekom bolesti. Mnogi pacijenti imaju pritužbe na bolove u leđima koji se pogoršavaju nakon vježbanja, s dugim boravkom u jednom položaju (stojeći ili sjedeći). Često se kod PHPT-a opaža oštećenje zglobova - hondrokalcinoza (taloženje kristala kalcijevog fosfat hidrata).

Visceralni oblik s dominantnom lezijom bubrega javlja se u više od 60% slučajeva primarnog manifestnog hiperparatireoidizma, ponekad oštećenje bubrega može biti njegova jedina manifestacija i češće se javlja u obliku urolitijaze. U 13-15% slučajeva otkriveni su pojedinačni kamenci, u 25-30% - višestruki, au 30-32% slučajeva - kamenci u oba bubrega. U slučajevima visceralnih manifestacija hiperparatireoze, na primjer, u obliku urolitijaze, kirurško uklanjanje kamenca ne dovodi do oporavka, kamenci mogu nastati i u drugom bubregu, a često iu operiranom. Međutim, prognoza urolitijaze nakon uklanjanja adenoma PTG je povoljna ako se CRF nije razvio. Bubrežni kamenci u hiperparatireoidizmu sastoje se od kalcijevog oksalata ili kalcijevog fosfata.

U visceralnom obliku s pretežnom lezijom kardiovaskularnog sustava, PHPT je popraćen hipertenzijom, kalcifikacijom koronarnih arterija i srčanih zalistaka, hipertrofijom lijeve klijetke i taloženjem kalcijevih soli u srčanom mišiću itd. Taloženje kalcijevih soli u srčanom mišiću može uzrokovati nekrozu miokarda s kliničkom slikom akutnog infarkta miokarda. U prospektivnoj studiji T. Stefenelli i sur. otkrili su da PTH per se igra važnu ulogu u održavanju hipertrofije miokarda. Nakon paratireoidektomije i normalizacije razine kalcija u serumu tijekom 41 mjeseca, autori su uočili regresiju hipertrofije septuma, stražnje stijenke i lijeve klijetke za 6-21%.

Gastrointestinalni simptomi se otkrivaju u polovice bolesnika s PHPT-om. Pacijenti se žale na anoreksiju, zatvor, mučninu, nadutost, gubitak težine. Peptički ulkusi želuca i / ili dvanaesnika javljaju se u 10-15% slučajeva, pankreatitis - u 7-12%, rijetko pankreakalkuloza i pankreakalcinoza. Razvoj želučanog ulkusa u hiperkalcijemiji povezan je s povećanjem lučenja gastrina i klorovodične kiseline pod utjecajem hiperparatireoze, koji se vraća u normalu nakon uklanjanja adenoma PTG. Tijek želučanog ulkusa kod PHPT-a karakterizira izraženija klinička slika (česte egzacerbacije s jakom boli, moguća je perforacija) nego kod želučanog ulkusa uzrokovanog drugim čimbenicima.

Uz gore opisane simptome, PHPT se opaža, u rijetkim slučajevima, nekroza kože zbog taloženja kalcijevih soli, kalcifikacija ušnih školjki, rubni keratitis (linearna keratopatija), koji se razvija zbog taloženja kalcijevih soli u rožnici. kapsula oka.

Jedna od ozbiljnih komplikacija PHPT je hiperkalcemijska kriza. Povećanje sadržaja kalcija iznad 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) dovodi do razvoja znakova intoksikacije karakterističnih za hiperkalcijemiju.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija PHPT-a koja se javlja u pozadini prijeloma, zaraznih bolesti, trudnoće, imobilizacije, uzimanja apsorbirajućih antacida (kalcijev karbonat). Razvija se naglo, s mučninom, neukrotivim povraćanjem, žeđu, akutnim bolovima u trbuhu, bolovima u mišićima i zglobovima, visokom temperaturom, konvulzijama, smetenošću, stuporom, komom. Smrtnost u hiperkalcemijskoj krizi doseže 60%. Na pozadini anurije pojavljuje se kardiovaskularna insuficijencija. Ako hiperkalcemija poraste na 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), tada je aktivnost središnjeg živčanog sustava inhibirana s inhibicijom funkcije respiratornog i vazomotornog centra i razvija se ireverzibilni šok.

Dijagnoza i diferencijalni PHPT

Dijagnoza hiperparatireoze postavlja se na temelju anamneze, pritužbi bolesnika, kliničke slike (peptički ulkus želuca, urolitijaza, pankreatitis, hondrokalcinoza, promjene na kostima - osteoporoza, koštane ciste) i rezultatima laboratorijskih pretraga.

Laboratorijska istraživanja

Tijekom laboratorijske studije, kardinalni znak u slučaju sumnje na PHPT je povećanje razine PTH, što je u većini slučajeva popraćeno hiperkalcijemijom. Stalni znak hiperparatireoze je hiperkalcijemija; hipofosfatemija je manje konstantna od porasta serumskog kalcija. Sadržaj alkalne fosfataze u krvnom serumu je povećan. Manje česta je hipomagnezijemija. Uz to, povećano izlučivanje kalcija, fosfora u urinu.

U nekih bolesnika s povišenim razinama PTH, ukupna razina kalcija u serumu je normalna. Ovo stanje se obično naziva normokalcemijska varijanta PHPT-a.

Uzroci normokalcemijske varijante PHPT:

  • zatajenje bubrega (poremećena tubularna reapsorpcija kalcija);
  • poremećena apsorpcija kalcija u crijevima;
  • avitaminoza D.

Kako bi se razlikovao hiperparatireoidizam s nedostatkom vitamina D i izolirani nedostatak vitamina D, provodi se probno liječenje vitaminom D. Hiperkalcemija se javlja u bolesnika s nadoknadom vitamina D, a normokalcemija se uspostavlja u bolesnika s izoliranim nedostatkom vitamina D. Prolazna normokalcemija može se pojaviti rano u razvoju PHPT-a. Za potvrdu dijagnoze hiperparatireoze u bolesnika s rekurentnom urolitijazom i normokalcemijom provodi se provokativni test s tiazidskim diureticima.

Koštani i mješoviti oblici PHPT karakterizirani su značajnim povećanjem koštanog metabolizma s povećanjem učestalosti aktivacija i prevladavanjem resorpcijskih procesa. U manifestnom obliku PHPT-a, prosječna razina osteokalcina premašila je normativne vrijednosti za 2,6-20 puta, a utvrđena je značajna korelacija između aktivnosti alkalne fosfataze i PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Učinak PTH na proizvodnju osteoprotogenina (OPG) i liganda aktivatora NF-kappaB receptora (RANKL) kod ljudi nije u potpunosti utvrđen. Pokazalo se da PTH smanjuje proizvodnju OPG-a i povećava proizvodnju RANKL-a. Prije kirurškog liječenja hiperparatireoze, primijećeno je da RANKL i osteoprotogenin koreliraju s osteokalcinom u serumu. Omjer RANKL/osteoprotogenin smanjen je nakon kirurškog liječenja, što ukazuje na mogućnost njihove uporabe kao markera stanja koštanog tkiva u PHPT.

Govoreći o ulozi N-terminalnog telopeptida, treba napomenuti da je, prema istraživačima, visoka razina ovog markera čimbenik koji ukazuje na najveću učinkovitost kirurškog liječenja.

Dijagnoza hiperparatireoze potvrđuje se određivanjem sadržaja PTH u krvnom serumu. Razvijene osjetljive metode određivanja PTH u krvi: imunoradiometrijska (IRMA) i imunokemiluminometrijska (ICMA). Dakle, osnova za dijagnozu PHPT-a je perzistentna hiperkalcijemija i porast razine PTH u serumu.

Instrumentalna istraživanja

Za otkrivanje koštanih promjena radi se radiografija cjevastih kostiju, kostiju zdjelice, torakalne i lumbalne kralježnice, osteodenzitometrija lumbalnih kralježaka, proksimalnog femura i radijusa.

Pojašnjenje prirode hiperkalcemije i postavljanje dijagnoze hiperparatireoze treba provesti sveobuhvatno, uključujući studije za određivanje lokalizacije adenoma ili hiperplazije PTG: ultrazvuk (ultrazvuk), arteriografija, scintigrafija, selektivna kateterizacija vena i određivanje sadržaja PTH u krvi koja teče iz žlijezde, kompjutorizirana tomografija (CT), magnetska rezonancija (MRI) .

Ultrazvuk štitnjače. Osjetljivost metode kreće se od 34% do 95%, specifičnost doseže do 99%. Rezultati studije ovise o iskustvu stručnjaka u ultrazvučnoj dijagnostici, masi PTG (s masom žlijezde manjom od 500 mg, osjetljivost je značajno smanjena na 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju PTG - iza prsne kosti, u retroezofagealnom prostoru.

Scintigrafija. U pravilu se izvodi s talijem 201Tl, tehnecijevim pertehnatom 99 mTc koji se nakupljaju u štitnjači i u povećanom PTG. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija pomoću Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy), kompleksa tehnecija 99m i metoksiizobutilnitrila. U usporedbi s 201Tl, scintigrafiju s Technetril-99Tc karakterizira značajno niža izloženost zračenju i veća dostupnost, osjetljivost metode doseže 91%. Treba napomenuti da u prisutnosti tumora divovskih stanica u kostima, koji se javljaju u teškim oblicima PHPT-a i otkrivaju se radiografski, nakupljanje 99mTc u lezijama ovih kostiju može dati lažno pozitivan rezultat topikalne dijagnoze, što bi trebalo imati na umu pri procjeni podataka PTG scintigrafije, koje treba usporediti s rezultatima rendgenskog pregleda odgovarajućeg dijela kostura.

CT omogućuje otkrivanje adenoma PTG veličine 0,2-0,3 cm.Osjetljivost metode kreće se od 34% do 87%. Nedostaci metode su opterećenje u obliku ionizirajućeg zračenja.

Neki autori smatraju da je MRI jedan od najučinkovitijih načina snimanja PTG-a, no zbog visoke cijene i vremena potrebnog za dobivanje slike, nema široku primjenu. Postoji mišljenje da je PTG smještene u tkivima štitnjače mnogo teže razlikovati MRI nego ultrazvukom, ali na temelju novijih podataka možemo pretpostaviti da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%).

Invazivne metode istraživanja uključuju punkciju PTG pod kontrolom ultrazvuka, selektivnu arteriografiju, kateterizaciju vene i uzimanje krvi koja teče iz žlijezde za određivanje PTH u njoj. Invazivne metode koriste se u slučaju recidiva PHPT ili nakon neuspješne revizije PTG uz zadržavanje znakova PHPT.

Međutim, ponekad, unatoč korištenju svih metoda istraživanja, nije moguće potvrditi prisutnost adenoma, a tijek bolesti ne dopušta nastavak konzervativne terapije. U tim slučajevima preporučuje se operacija tijekom koje se provodi revizija svih PTG-ova. Češće (60-75%), adenom se nalazi u donjem PTG-u, a otkrivanje tumora u jednom od njih, u pravilu, isključuje adenom u preostalom PTG-u. Međutim, potrebna je revizija preostalih žlijezda.

Liječenje primarnog hiperparatireoidizma. Izbor terapije

Izbor metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsutnosti PTG adenoma, o težini hiperkalcemije i prisutnosti komplikacija kao što su nefrokalcinoza, želučani ulkus itd. U prisutnosti potvrđenog tumora, hiperkalcijemije i komplikacija, preporučuje se kirurški zahvat. Prema konsenzusu o dijagnostici i liječenju bolesnika s PHPT-om, kirurška intervencija je indicirana u sljedećim slučajevima:

1) koncentracija ukupnog kalcija u krvnom serumu za 0,25 mmol / l (1 mg%) premašuje normu utvrđenu u ovom laboratoriju za ovu dobnu skupinu;
2) smanjenje brzine glomerularne filtracije za više od 30% u usporedbi s normom utvrđenom u ovom laboratoriju za ovu dobnu skupinu;
3) visceralne manifestacije PHPT-a;
4) dnevno izlučivanje kalcija više od 400 mg;
5) smanjenje BMD kortikalnih kostiju za više od 2,5 SD prema T-kriteriju;
6) dob mlađa od 50 godina.

Kirurški tretmani

U pravilu, tijekom operacija na PTG za PHPT, sva četiri PTG se revidiraju, budući da preoperativna lokalna dijagnoza ne otkriva uvijek višestruke adenome i hiperplaziju, adenome pomoćnih žlijezda.

Prema J. N. Attie, od 1196 bolesnika operiranih zbog hiperparatireoze, solitarni adenom nađen je tijekom operacije u 1079 bolesnika (uključujući i jednog bolesnika s MEN-2 sindromom); 41 bolesnik imao je dva adenoma; 4 - tri adenoma; 23 su imale primarnu hiperplaziju; 30 ima sekundarnu hiperplaziju; u 6 - tercijarna hiperplazija; 12 bolesnika imalo je PTG karcinom, a 1 bolesnik je imao PTG karcinom u jednog i adenom u drugom. Zanimljivo je da su od 1158 bolesnika koje je navedeni autor operirao zbog PHPT-a, njih 274 (23,7%) istovremeno imalo dijagnosticirane bolesti štitnjače: u 236 bolesnika promjene na tkivu štitnjače bile su benigne, a u 38 bolesnika papilarne. ili je otkriven folikularni karcinom štitnjače.žlijezde. Od 38 bolesnika sa zloćudnim tumorima štitnjače, tumori su palpirani u 26 prije operacije; u 2 bolesnika otkriveni su ultrazvukom, a u 10 su otkriveni slučajno tijekom operacije uklanjanja adenoma PTG.

Ako se PHPT dijagnosticira tijekom trudnoće, paratireoidektomija je prihvatljiva u drugom tromjesečju trudnoće.

Određene značajke karakteriziraju operativnu taktiku u odnosu na rak PTG. Rak PTG obično sporo raste i rijetko metastazira. Uz potpuno uklanjanje žlijezde bez oštećenja kapsule, prognoza je povoljna. U nekim slučajevima karcinom PTG je agresivniji, a već pri prvoj operaciji nalaze se metastaze na plućima, jetri i kostima. Nije uvijek moguće odmah odrediti da je primarni tumor rak; histološki pregled neinvazivnog tumora može otkriti povećanje broja mitotičkih figura i fibrozu strome žlijezde. Rak PTG često se dijagnosticira retrospektivno. Hiperparatireoidizam uzrokovan karcinomom PTG često se ne razlikuje od drugih oblika PHPT. Istodobno, poznato je da rak PTG često prati teška hiperkalcemija. Stoga, kada je razina kalcija u krvi veća od 3,5-3,7 mmol / l, kirurg mora biti posebno oprezan da ne ošteti kapsulu prilikom uklanjanja zahvaćene žlijezde.

Stopa komplikacija i smrtnost u kirurškom liječenju PHPT-a nisu visoki, a oporavak nastupa u više od 90% slučajeva. Uz uspješnu intervenciju, postoperativno razdoblje u pravilu prolazi bez komplikacija. Potrebno je odrediti sadržaj kalcija u krvi 2 puta dnevno; s njegovim brzim smanjenjem preporučuje se nadoknada kalcija. Provesti stalno praćenje EKG-a.

Najčešće postoperativne komplikacije su: oštećenje povratnog laringealnog živca, prolazna ili trajna hipokalcemija, vrlo rijetko hipomagnezijemija, u bolesnika koji su prije operacije bolovali od teške hiperkalcemije može se razviti "sindrom gladnih kostiju".

Liječenje postoperativne hipokalcijemije ("sindrom gladnih kostiju")

Većina kliničkih simptoma PHPT-a je reverzibilna nakon uspješne operacije. Nakon kirurškog liječenja PHPT-a, odnosno nakon uklanjanja hiperprodukcije PTH, dolazi do prilično brze regresije kliničkih simptoma i biokemijskih parametara. Nakon adekvatno provedenog kirurškog liječenja u nekim slučajevima dolazi do hipokalcijemije, što zahtijeva primjenu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i pripravaka kalcija. Za uklanjanje sindroma "gladnih kostiju" u koštanom obliku hiperparatireoze u postoperativnom razdoblju propisuju se pripravci kalcija u dozi od 1500-3000 mg (prema elementu kalcija) u kombinaciji s alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva) na 1,5-3,0 mcg dnevno i/ili dihidrotahisterol (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 kapi dnevno. Uz postojanu normokalcemiju, doze se postupno smanjuju do doza održavanja: 1000 mg kalcija i 1-1,5 μg alfakalcidola tijekom 0,5-2 godine. U našoj praksi često se u kombinaciji s alfakalcidolom propisuje Calcium-D3 Nycomed Forte (u 1 tableti za žvakanje 500 mg kalcija i 400 IU vitamina D3). Ovi lijekovi se dobro podnose, prikladni su za upotrebu i sigurni su.

Liječenje bolesnika s blagim oblicima PHPT

Bolesnici stariji od 50 godina s blagom hiperkalcemijom, normalnom ili blago smanjenom koštanom masom te normalnom ili blago oštećenom funkcijom bubrega mogu se liječiti konzervativno. U tim slučajevima preporučuje se:

  • povećati unos tekućine;
  • ograničiti unos natrija, proteina i kalcija;
  • uzeti diuretike;
  • uzimati lijekove koji smanjuju brzinu resorpcije kostiju.

Na temelju 10-godišnjeg prospektivnog istraživanja na 120 bolesnika s PHPT-om, koji su bili ili nisu bili podvrgnuti kirurškom liječenju, autori su zaključili da nema značajnih razlika u biokemijskim parametrima i mineralnoj gustoći kosti u neoperiranih bolesnika s asimptomatskim i asimptomatskim hiperparatireoidizmom. Ipak, identificiran je niz pacijenata koji su tijekom praćenja imali indikacije za kirurško liječenje (nastanak ili progresija urolitijaze, negativne promjene mineralne gustoće kostiju, niskotraumatski prijelomi). Istodobno, ako nema pogoršanja znakova bolesti u bolesnika s PHPT-om, moguće je odustati od kirurškog liječenja.

U blagim oblicima PHPT s umjerenim smanjenjem BMD-a u žena tijekom menopauze, preporučuje se imenovanje estrogenskih ili bisfosfonatnih pripravaka kako bi se spriječilo napredovanje osteoporoze. Posljednjih godina bisfosfonati se sve češće propisuju. Cilj dugoročnih bisfosfonata je ispraviti osteoporozu, a ne sniziti razinu PTH, ali je moguće smanjiti hiperkalcijemiju. U terapiji bisfosfonatima koriste se pamidronska kiselina (Pamidronate medac), risedronat i alendronat. S. A. Reasner i sur. koristi se za liječenje bolesnika s osteoporozom i PHPT risedronatom, koji je unutar 7 dana normalizirao razinu kalcija u krvnom serumu uz smanjenje ne samo sadržaja alkalne fosfataze u krvi, već i izlučivanje hidroksiprolina, kao i povećanje u reapsorpciji kalcija u bubrežnim tubulima. Dobri rezultati zabilježeni su i kod alendronata.

Treba naglasiti da učinkovitost gore navedenih metoda liječenja uvelike varira ovisno o patogenetskoj raznolikosti hiperkalcemije i individualnoj osjetljivosti pacijenta na jedan ili drugi lijek. U taktici liječenja mora se uzeti u obzir dinamika laboratorijskih parametara i mogućnost smanjenja hiperkalcijemije.

Zaključak

Stoga ovaj pregled literature o etiologiji, patogenezi, dijagnostici i liječenju PHPT ukazuje kako na značajna postignuća, tako i na niz neriješenih problema u ovom području. Zbog poteškoća u ranoj dijagnozi PHPT-a, normokalcemijskih varijanti PHPT-a na pozadini nedostatka vitamina D, nedostatka raširenog određivanja kalcija u krvi i urinu u rutinskoj kliničkoj praksi, bolesnici s blagim ili asimptomatskim oblicima slabo se otkrivaju. I dalje se raspravlja o indikacijama za kirurško liječenje i konzervativnu terapiju bolesnika s blagim PHPT. Sve to zahtijeva daljnje proučavanje kliničkih manifestacija bolesti i usavršavanje metoda diferencijalne dijagnoze i optimizacije liječenja bolesnika s PHPT.

Za upite o literaturi obratite se uredniku.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor medicinskih znanosti
ENTS Rosmedtekhnologii, Moskva

Pojam "hiperparatireoidizam" odnosi se na kompleks simptoma koji nastaje kao posljedica pojačane aktivnosti paratireoidnih žlijezda - njihova proizvodnja prekomjerne količine paratireoidnog hormona. Postoje 3 oblika ove patologije, ali bilo koji od njih pogađa uglavnom žene (u omjeru 2-3: 1 prema muškarcima) zrele - 25-50 godina - dobi. O vrstama hiperparatireoidizma, uzrocima i mehanizmu njegovog razvoja, kliničkim manifestacijama, načelima dijagnoze i taktikama liječenja ovog stanja naučit ćete čitajući tekst našeg članka. Ali prije svega ćemo govoriti o tome kakav je to hormon - paratiroidni hormon i koje funkcije obavlja u ljudskom tijelu.

Paratiroidni hormon: osnove fiziologije

Paratiroidni hormon proizvode stanice paratireoidnih (inače - paratireoidnih) žlijezda kada razina ioniziranog kalcija u krvi padne ispod normalnih vrijednosti. Te stanice imaju posebne receptore koji određuju koliko kalcija ima u krvi i na temelju tih podataka proizvode više ili manje paratiroidnog hormona.

Stoga je glavna funkcija ovog hormona u ljudskom tijelu povećanje koncentracije ioniziranog kalcija u krvi. Ovaj cilj se postiže na tri načina:

  1. dobitak
    aktivacija vitamina D u bubrezima. To potiče stvaranje posebne tvari iz vitamina - kalcitriola, koji, pak, ubrzava apsorpciju kalcija u crijevima, što znači da više ovog makronutrijenta dolazi iz hrane u krv. Ovaj put je moguć samo ako je sadržaj vitamina D u organizmu u granicama normale, a ne smanjen.
  2. Aktivacija procesa reapsorpcije (reapsorpcije) kalcija iz urina u bubrežnim tubulima natrag u krvotok.
  3. Stimulacija aktivnosti stanica, čija je glavna funkcija uništavanje koštanog tkiva. Zovu se osteoklasti. Dakle, pod utjecajem paratiroidnog hormona, ove stanice uništavaju kost, a kalcij, koji se stvara u ovom slučaju, šalje se u krvotok. Rezultat takvih procesa su krhke, lomljive kosti i visoka razina kalcija u krvi.

Treba napomenuti da se negativan utjecaj paratireoidnog hormona na koštano tkivo javlja samo uz stalno, produljeno povećanje njegove koncentracije u krvi. Ako razina hormona prelazi normu samo povremeno i kratko vrijeme, on, naprotiv, potiče aktivnost osteoblasta - stanica odgovornih za formiranje kostiju, odnosno jača kosti. Postoji čak i sintetski analog paratiroidnog hormona - teriparatida, koji se koristi za liječenje osteoporoze.

Vrste, uzroci, mehanizam razvoja hiperparatireoze

Ovisno o uzroku ovog sindroma, razlikuju se 3 njegova oblika. Razmotrimo svaki od njih detaljnije.

  1. Primarni hiperparatireoidizam (Albrightov sindrom, Recklinghausenova bolest, paratiroidna osteodistrofija). Njegov uzrok je, u pravilu, hiperplazija paratireoidnih žlijezda ili tumorska formacija u području ovih organa. To mogu biti pojedinačni ili multipli adenomi, karcinomi, sindromi višestruke endokrine insuficijencije (jedna od njihovih manifestacija je hiperplazija paratireoidnih žlijezda). U bilo kojoj od ovih bolesti, funkcija receptora koji su osjetljivi na razinu kalcija je poremećena - prag njihove osjetljivosti je značajno smanjen ili potpuno odsutan. Zbog toga stanice paratireoidnih žlijezda stvaraju veliku količinu paratireoidnog hormona – javlja se hiperparatireoza.
  2. Sekundarni hiperparatireoidizam. Smatra se kompenzacijskom reakcijom tijela kao odgovorom na smanjenje koncentracije kalcija u krvi. Javlja se kod sljedećih patologija:
  • bolesti probavnog trakta (patologija jetre, malapsorpcijski sindrom i drugi), koje su popraćene hipovitaminozom D i smanjenjem apsorpcije kalcija iz crijeva u krv;
  • (smanjenje razine kalcija u krvi razvija se zbog smanjenja broja funkcionalnih nefrona (strukturna jedinica, bubrežna stanica) i smanjenja proizvodnje kalcitriola u bubrezima);
  • hipovitaminoza D bilo koje prirode;
  • bolesti koštanog tkiva (osobito osteomalacija).

Sve gore navedene bolesti dovode do (zbog čega se smanjuje broj receptora stanica paratireoidne žlijezde koji su osjetljivi na kalcij i stupanj osjetljivosti preživjelih receptora), smanjenja razine kalcitriola (ovo također pomaže u smanjenju broj receptora osjetljivih na kalcij), smanjenje apsorpcije kalcija iz hrane u krv. Paratireoidne žlijezde na to reagiraju povećanjem proizvodnje paratireoidnog hormona, što uzrokuje aktivaciju procesa razgradnje kostiju kako bi se povećala koncentracija kalcijevih iona u krvi, a ako takve smetnje traju dulje vrijeme, dolazi do hiperplazije ovih žlijezda. razvija se.

3. Tercijarni hiperparatireoidizam. Transformira se iz sekundarnog, kada se adenom razvija u pozadini hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda. To je, naravno, popraćeno povećanom proizvodnjom paratiroidnog hormona.

Postoji još jedna klasifikacija hiperparatireoze, koja se temelji na težini i prirodi simptoma ove patologije. Postoje takvi oblici:

  • manifestna (visceralna, koštana, mješoviti oblici i hiperkalcemijska kriza); karakteriziran svijetlom kliničkom slikom;
  • asimptomatski (nema kliničkih manifestacija, slučajno se otkriva povećanje razine paratireoidnog hormona; naknadni ciljani pregled otkriva tumor ili hiperplaziju paratireoidnih žlijezda, kao i blago smanjenje mineralne gustoće kostiju);
  • asimptomatski (čini 30 do 40% slučajeva ove patologije; simptomi su umjereni, razina kalcija i paratireoidnog hormona blago povišena, mineralna gustoća kostiju umjereno smanjena, nema patoloških prijeloma, ali postoje neki spori poremećaji unutarnjih organa ).

Simptomi

Klinička slika primarnog hiperparatireoidizma obično je svijetla. Simptomi su posebno izraženi u njezinom teškom tijeku, koji je karakteriziran i pojavom niza znakova hiperkalcijemije. Glavne manifestacije su poremećaji kostiju i bubrega, ali postoje i znakovi patologije iz drugih organa i sustava.

  1. Simptomi iz mišićno-koštanog sustava:
  • deformacije kostiju, bolovi u njima, česti prijelomi, giht i pseudogiht;
  • slabost u mišićima, njihova atrofija;
  • ciste u kostima;
  • u teškim oblicima - osjećaj puzanja, pečenja, utrnulosti pojedinih dijelova tijela (znakovi radikulopatije), paraliza mišića zdjelice;
  • ako se hiperparatireoza formira u mladoj dobi - kobilica prsa, mala duljina cjevastih kostiju, deformacije kralježnice i rebara, labavljenje zuba.

2. Na dijelu bubrega, postoji kršenje njihove funkcije, rekurentna nefrolitijaza (), kalcifikacija nefrona.

3. Na dijelu probavnog trakta mogu se pojaviti takvi poremećaji:

  • simptomi, česti recidivi istih;
  • kalcifikacija stanica gušterače;
  • stvaranje kamenja u kanalima gušterače;
  • simptomi dispepsije (mučnina, povraćanje, smanjen apetit, poremećaji stolice (konstipacija)), kao i gubitak težine.

4. Oštećenje krvnih žila (kalcifikacije u području srčanih zalistaka, koronarnih žila, žila oka i mozga).

5. Na dijelu psihe: depresivni poremećaji, razdražljivost, pospanost, oštećenje pamćenja.

6. Jaka žeđ, izlučivanje velike količine urina, učestalo noćno mokrenje.

8. Sa strane zglobova - znakovi, taloženje kalcija u zglobnoj hrskavici.

Manifestacije sekundarnog hiperparatireoidizma razlikuju se ovisno o bolesti koja ih uzrokuje. Tercijarni hiperparatireoidizam odgovara kliničkim manifestacijama sekundarnom hiperparatireoidizmu koji mu prethodi - teškom obliku ove patologije. Razlika je u tome što koncentracija paratiroidnog hormona u krvi u isto vrijeme ide daleko iznad normalnih vrijednosti - prelazi ih 10 ili čak 20 puta.

Komplikacije

Najstrašnija komplikacija hiperparatireoze je hiperkalcemijska kriza. Dugotrajno ležanje bolesnika u krevetu, neadekvatan unos lijekova koji sadrže kalcij, vitamina D i tiazidnih diuretika doprinose njegovom razvoju.

Kriza se javlja iznenada s porastom razine kalcija u krvi na 3,5-5 mmol / l (norma je 2,15-2,5 mmol / l). Njegove manifestacije su pogoršanje svih simptoma hiperparatireoze, visoka tjelesna temperatura, akutna bol u želucu, pospanost, povraćanje, poremećaj svijesti do kome. Atrofija mišića. Mogu se razviti opasna stanja kao što su plućni edem, krvarenje, tromboza i perforacija ulkusa probavnog trakta.

Dijagnostički principi

Dijagnoza se temelji na otkrivanju povišene razine paratiroidnog hormona u krvi bolesnika i daljnjem razjašnjavanju uzroka ovog stanja.

Koncentracija paratiroidnog hormona mora se odrediti u sljedećim slučajevima:

  • ako se otkriju bilo kakva kršenja metaboličkih procesa u koštanom tkivu;
  • nakon otkrivanja povećanja ili smanjenja u krvnom serumu iona fosfora i natrija;
  • ako pacijent primijeti česte prijelome kostiju koji nisu povezani s ozljedama;
  • ako pacijent pati od rekurentne urolitijaze;
  • ako pacijent pati od kroničnog zatajenja bubrega bilo koje faze;
  • ako postoje česti recidivi želučanog ulkusa i duodenalnog ulkusa;
  • ako pacijent pati od srčanih aritmija, kroničnog proljeva ili dugotrajnih neuropsihijatrijskih poremećaja.

Algoritam za dijagnosticiranje hiperparatireoze

Na hiperparatireozu se može posumnjati u bilo kojoj fazi dijagnoze. Razmotrimo svaki detaljnije.

Zbirka anamneze

Ako liječnik, uzimajući anamnezu, ustanovi da bolesnik boluje od urolitijaze, koja se često ponavlja, ili od kroničnog zatajenja bubrega, treba odmah pomisliti da bolesnik ima i hiperparatireozu. Isto vrijedi i za situacije kada pacijent opisuje česte prijelome kostiju koji se pojavljuju kao sami od sebe, a kojima nije prethodila trauma.

Objektivno ispitivanje

Osobe s hiperparatireoidizmom mogu imati:

  • slabost mišića;
  • pačji hod;
  • deformacije u području lubanje lica, cjevastih kostiju i velikih zglobova;
  • letargija;
  • bljedilo, često siva nijansa kože (primjećuje se kod osoba s zatajenjem bubrega);
  • drugi znakovi bolesti koje su dovele do hiperparatireoze.

Laboratorijska dijagnostika

Glavni simptom hiperparatireoze je povećana koncentracija paratiroidnog hormona u krvi.

Da bi se utvrdio uzrok ovog povećanja, provode se sljedeće studije:

  • opća analiza krvi;
  • analiza urina prema Zimnitskom, određivanje diureze;
  • određivanje razine kreatinina i uree u krvi, kao i brzine glomerularne filtracije;
  • istraživanje razine ioniziranog kalcija i fosfora u krvi i urinu;
  • proučavanje razine alkalne fosfataze u krvi;
  • određivanje koncentracije u krvi hidroksiprolina, osteokalcina.


Instrumentalna dijagnostika

Pacijentu se može propisati:

  • Ultrazvuk paratireoidnih žlijezda;
  • vlastito računalo ili magnetska rezonanca;
  • scintigrafija ovih organa s talij-tehnecijem, oktreotidom ili drugim tvarima;
  • rendgenska slika zahvaćenih kostiju;
  • biopsija koštanog tkiva s određivanjem morfološke strukture kosti, bojenje za aluminij i tetraciklinski test;
  • Ultrazvuk bubrega;
  • gastroskopija i druge studije.

Diferencijalna dijagnoza

Neke bolesti se odvijaju slično hiperparatireoidizmu, pa je ovdje vrlo važna pažljiva diferencijalna dijagnoza. Provodi se sa:

  • maligni tumori i njihove metastaze;
  • Pagetova bolest.


Načela liječenja

Ciljevi liječenja su:

  • normalizirati razinu kalcija, a idealno - paratiroidnog hormona u krvi;
  • ukloniti simptome hiperparatireoze;
  • spriječiti daljnje pogoršanje poremećaja kostiju i drugih unutarnjih organa.

Kod sekundarnog hiperparatireoidizma jedan od ciljeva liječenja je i otklanjanje hiperfosfatemije, odnosno normalizacija prethodno povišene razine fosfora u krvi. U tu svrhu, pacijentima se savjetuje da slijede dijetu: ograničite upotrebu hrane koja sadrži fosfor (to su mlijeko i proizvodi od njega, soja, mahunarke, jaja, jetra, sardine, losos, tuna, hrana koja sadrži puno proteina, čokolada , kava, pivo, orasi i drugo).

Medicinsko liječenje primarnog hiperparatireoidizma

Asimptomatski i blagi oblici patologije u starijih bolesnika podliježu konzervativnoj taktici liječenja. U roku od 1-2 godine, pacijent je pod promatranjem, povremeno se podvrgava pregledu. Na temelju njegovih rezultata liječnik utvrđuje napreduje li proces, treba li pacijentu liječenje.

Ako ne možete bez uzimanja lijekova, pacijentu se propisuje:

  • lijekovi iz skupine (alendronska, ibandronska ili pamidronska kiselina);
  • kalcitonin;
  • estrogensko-gestagenski lijekovi (u žena u postmenopauzi);
  • kalcimimetici (cinakalcet).

Ako je uzrok hiperparatireoze karcinom, a njegovo kirurško liječenje nije moguće, bolesnicima se propisuju bisfosfonati u kombinaciji s kalcimimeticima, organizira se forsirana diureza, a provodi se i kemoterapija.

Medicinsko liječenje sekundarnog hiperparatireoidizma

Ovisno o tome koja je patologija dovela do hiperparatireoze, pacijentu se mogu propisati sljedeći lijekovi:

  • kalcijev karbonat (veže fosfor, smanjujući njegovu razinu u krvi);
  • sevelamer (veže fosfor u probavnom kanalu, normalizira metabolizam lipida);
  • metaboliti vitamina D - kalcitriol, parikalcitol ili alfakalcidiol (doprinose povećanju koncentracije kalcija u krvi, a time i smanjenju razine paratiroidnog hormona u njemu);
  • kalcimimetici (cinakalcet); normalizirati razinu paratiroidnog hormona i kalcija u krvi.

Kirurgija

Indiciran je za tercijarni hiperparatireoidizam, koji se razvio u pozadini terminalnog kroničnog zatajenja bubrega, s progresijom simptoma. Također se koristi kod primarnog hiperparatireoidizma ako postoje znakovi oštećenja ciljnog organa. Još jedna indikacija: nedostatak učinka konzervativnog liječenja sekundarnog oblika patologije.

Postoje 2 mogućnosti intervencije: kirurška i nekirurška paratireoidektomija.

Bit nekirurškog je uvođenje u regiju paratireoidnih žlijezda injekcijom kalcitriola ili etilnog alkohola. Zahvat se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. Kao rezultat toga, stanice žlijezde postaju sklerozirane i njezina je funkcija, sukladno tome, oštećena. Ova tehnika se koristi u rekurentnom sekundarnom hiperparatireoidizmu kao alternativa kirurškoj intervenciji, dok je u primarnom obliku patologije neučinkovita.

Kirurško liječenje sekundarnog hiperparatireoidizma može se provesti u različitom volumenu:

  • uklanjanje triju žlijezda i gotovo potpuno uklanjanje četvrte žlijezde, najmanje veličine (ostalo je samo oko 50 mg njezina tkiva);
  • potpuno uklanjanje paratireoidnih žlijezda s transplantacijom jedne od njih (najzdravije) u podlakticu;
  • potpuno uklanjanje svih paratiroidnih žlijezda.

Kao rezultat takvog liječenja, glavne kliničke manifestacije patologije, u pravilu, regresiraju. U budućnosti, pacijent je pod dispanzerskom registracijom (povremeno se podvrgava pregledu) i prima konzervativno liječenje (za hipokalcemiju - pripravci kalcija i vitamina D, kao i kalcijev glukonat).

Hiperparatireoza je bolest koja češće pogađa žene nego muškarce i 2-3 puta je češća. Ova bolest se odnosi na poremećaje endokrinog sustava, a uzrokovana je prekomjernom proizvodnjom paratiroidnog hormona (PTH) od strane paratireoidnih žlijezda. Ovaj hormon dovodi do nakupljanja kalcija u krvi, što utječe na kosti, ali i na bubrege. Kod dijagnoze hiperparatireoze, simptomi i liječenje kod žena informacija je koja je neophodna svima koji imaju poremećaj rada štitnjače, posebno ako je djevojka u rizičnoj skupini - u dobi od 25 do 50 godina.

Razlozi

Zdrava štitnjača proizvodi normalnu količinu paratiroidnog hormona, ali kada se u njoj pojave abnormalnosti, količina se može značajno smanjiti ili povećati. Na rad žlijezde utječu:

  1. Tumori koji se pojavio u tkivu štitne žlijezde ili limfnih čvorova vrata. U ovom slučaju, kršenja uzrokuju i maligne i benigne neoplazme.
  2. zatajenja bubrega prešla u kronični stadij.
  3. Nasljedni autosomno dominantni sindrom, koji izaziva tumore u jednoj ili više endokrinih žlijezda. Ponekad bolesti uzrokuju hiperplaziju umjesto tumora.
  4. Bolesti povezane s gastrointestinalni trakt.
  5. Sekundarni hiperparatireoidizam na pozadini nedostatka vitamina D - jedan od rijetkih slučajeva bolesti, obično ima kronični oblik, što dovodi do promjena u tkivima unutarnjih organa. Najčešće, kršenje štitnjače nije njegov jedini simptom.
  6. Alimentarni hiperparatireoidizam- bolest uzrokovana lošom ishranom. Može biti prisutan i kod raznolike i uravnotežene prehrane, ako tijelo ne apsorbira neke od hranjivih tvari.

Ovisno o uzrocima koji su uzrokovali bolest, postoje:

  1. Primarni hiperparatireoidizam uzrokovan je poremećajima štitnjače. Najčešće su to nasljedni poremećaji koji se dijagnosticiraju u ranoj dobi.
  2. Sekundarni - javlja se kao odgovor organizma na dugotrajni nedostatak kalcija uzrokovan oskudicom hrane ili nedostatkom vitamina D. Drugi uzrok sekundarnog hiperparatireoidizma su bolesti koštanog tkiva ili probavnih organa, kao i kada bubrezi uklanjaju kalcij. iz tijela prebrzo.
  3. Tercijarni - pojavljuje se samo s dugim tijekom sekundarnog hiperparatireoidizma, koji bez odgovarajućeg liječenja izaziva pojavu adenoma u paratireoidnim žlijezdama.

Osim prave bolesti uzrokovane poremećajima u štitnjači, postoji pseudohiperparatireoza uzrokovana stvaranjem tvari slične funkcije paratiroidnog hormona. Takva se bolest pojavljuje zbog malignih tumora koji proizvode ovu tvar. U tom slučaju neoplazme zahvaćaju druge žlijezde u tijelu, a ne utječu izravno na lučenje paratiroidnog hormona.

Simptomi

Hiperparatireoza, čiji simptomi nisu specifični u ranim fazama, au nekim slučajevima bolest prolazi bez značajnih manifestacija. Stoga se kršenje rijetko dijagnosticira u blagom obliku, ako nema značajnih promjena u tkivima štitnjače.

U ranim fazama pojavljuju se:

  • Glavobolja i kognitivno oštećenje.
  • Povećani umor.
  • Smanjen tonus mišića, što dovodi do poteškoća s kretanjem, pacijentu je posebno teško penjati se stepenicama, čak i na malu visinu.
  • Pogoršanje u emocionalnoj sferi, pojava znakova neurastenije, a ponekad i depresije. Osobe oslabljenog imuniteta, kao i djeca i starije osobe, mogu razviti psihičke poremećaje koji se ne mogu objasniti genetskom predispozicijom ili vanjskim utjecajima.
  • Promjene u boji kože do blijede, a s produljenim kršenjem, dobiva zemljanu nijansu.
  • Promjena u hodu koji postaje geganje zbog smanjenja tonusa mišića zdjelice ili promjene u strukturi kostiju kukova.

U kasnijoj fazi dolazi do poremećaja u koštanom tkivu:

  1. osteoporotičan- razvoj smanjenja koštane mase, kao i kršenja njegove strukture.
  2. Fibrocistični osteitis- upale u kostima, što dovodi do pojave cističnih tumora.

Zbog kršenja strukture kostiju, prijelomi se često javljaju u bolesnika s normalnim pokretima koji nisu traumatični. Dakle, osoba može slomiti ruku ili nogu dok je u krevetu. U ovom stadiju bolesti bolovi se javljaju bez jasne lokalizacije, a najčešće se karakteriziraju kao “bolovi u kostima”. Prijelomi koji nastaju u ovoj fazi uzrokuju manje boli nego kod zdrave osobe, ali lošije zacjeljuju i češće su popraćeni komplikacijama. Slomljene kosti često nepravilno srastaju, što uzrokuje deformaciju udova.

Problemi s strukturom kostiju uzrokuju ne samo prijelome, već i promjene u kralježnici, zbog čega osoba može postati niža ili će joj se držanje dramatično pogoršati. Čest slučaj je povreda integriteta zuba, u kojoj oni počinju teturati, zbog kršenja alveolarne kosti i tkiva desni. Često u takvim slučajevima čak i zdravi kutnjaci počnu ispadati.

Hiperparatireoidizam, čiji su simptomi nespecifični, naziva se visceropatski. Vrlo je rijedak. Ovaj slučaj bolesti se razvija postupno, što otežava dijagnosticiranje. U početku, osoba ima znakove intoksikacije, često ponavljajuće povraćanje ili proljev, povećanu nadutost, kao i smanjeni apetit i brz gubitak težine.

U gastrointestinalnom traktu mogu se pojaviti čirevi, koji su popraćeni krvarenjem, dok je liječenje sluznice neučinkovito, što uzrokuje česte egzacerbacije i recidive. Moguće oštećenje gušterače, jetre ili žučnog mjehura. Također često povećanje količine izlučenog urina prelazi dnevnu normu, zbog čega pacijenti imaju stalnu žeđ koja se ne može utažiti. S razvojem bolesti dolazi do taloženja soli kalcija u tkivima bubrega, što uzrokuje njihovu promjenu, a na kraju i zatajenje bubrega.

Dijagnostika

U početku bolest nema specifične simptome, što otežava dijagnosticiranje. Ali postoje brojni uobičajeni testovi koji mogu pokazati povećanje kalcija u tijelu:

  1. Opća analiza urina - tekućina postaje alkalnija, dok se u njoj nalaze kalcijeve soli, a povećava se i količina fosfora. Ponekad se u mokraći nađe bjelančevina, što ukazuje na upalu u bubrezima. U ovom slučaju, gustoća sekreta se smanjuje, ali se njihov broj povećava.
  2. Biokemijska analiza krvi - omogućuje vam da saznate sastav krvi, da točno odredite kršenje proporcija. Kod hiperparatireoze količina ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi je povećana, a fosfora smanjena.

Specifične analize:

  1. Kemiluminescentni imunotest- vađenje venske krvi za određivanje količine paratiroidnog hormona.
  2. Ultrazvuk štitnjače- omogućuje određivanje promjena u tkivima, kao i otkrivanje kršenja u limfnim čvorovima.
  3. Radiografija, CT ili MRI- provodi se iu vratu i udovima ako se pacijent žali na bolove, neočekivane prijelome ili promjene u pokretljivosti.
  4. scintigrafija žlijezde- omogućuje određivanje normalnog položaja paratireoidnih žlijezda, kao i koja su tkiva uključena u njihov sastav, postoje li patološke promjene i kako organ funkcionira.

Uz opće i specifične testove, liječnik može propisati dodatne studije kako bi identificirao uzrok bolesti. Ovo je osobito važno ako je bolest sekundarna.

Liječenje

Ako se otkrije hiperparatireoza, liječenje bi trebalo biti sveobuhvatno, ovisit će o temeljnom uzroku bolesti. S obzirom na to da su tumori ili druge strukturne abnormalnosti štitnjače često prisutni, kombinacija kirurškog zahvata i medikamentozne terapije smatra se optimalnom.

Kod početne dijagnoze hiperparatireoze kliničke preporuke liječnika najčešće sadrže uklanjanje tumora ili displazije paratireoidnih žlijezda. Ako je veličina promijenjenih tkiva mala, tada se koristi posebna endoskopska oprema, koja smanjuje intervenciju u tijelu, što blagotvorno utječe na brzinu oporavka.

Osim toga, liječnici propisuju razne mjere koje pomažu u smanjenju kalcija u krvi. Za to se intravenski može primijeniti otopina natrijevog klorida, kao i furosemid, kalijev klorid i 5% otopina glukoze. Ali takve mjere su potrebne samo ako je sadržaj kalcija previsok, što može izazvati krizu. Time se povećava opterećenje bubrega, pa se svi lijekovi trebaju uzimati samo pod nadzorom liječnika kako bi se smanjila vjerojatnost patoloških promjena.

Ako je bolest uzrokovana malignim tumorima, tada se nakon njihovog uklanjanja provodi tijek zračenja ili kemoterapije, odabran pojedinačno, ovisno o tijeku bolesti.

Ako se bolest dijagnosticira u ranim fazama, au tijelu nema ozbiljnih kroničnih bolesti, tada je prognoza liječenja prilično povoljna. Kada je bolest počela utjecati na koštano tkivo, ali nije otišla predaleko, terapija traje od 4 do 24 mjeseca. Teži slučaj je oštećenje bubrega, zbog patoloških promjena u organima.

U bolesti hiperparatireoze, simptomi i liječenje kod žena ne razlikuju se od onih karakterističnih za muškarce, ali zbog nestabilne hormonske pozadine, endokrine žlijezde su osjetljivije na promjene. Stoga je za zrele žene važno pratiti zdravlje štitnjače i redovito kontrolirati količinu kalcija u krvi.

Slični postovi