Prednji medijastinum. Medijastinum, njegove granice, podjele, sadržaj. Liječenje tumora medijastinuma

Medijastinum je dio prsne šupljine, koji se nalazi između pleuralnih vrećica (lijeva i desna), sprijeda je ograničen prsnom kosti, straga kralježnicom, odnosno njezinim prsnim dijelom, donjom granicom medijastinuma. je dijafragma, gornja je gornji otvor prsnog koša (drugim riječima, medijastinum - to je određena skupina organa koji se nalazi između medijastinalnih dijelova parijetalne pleure pluća). Uvjetno dodijeliti dva odjela medijastinuma : medijastinum gornji i medijastinum inferiorni. Odvajanje se provodi duž vodoravne ravnine, ova ravnina prolazi kroz granicu između drške i tijela prsne kosti i razmak između četvrtog i petog prsnog kralješka (puno je lakše zapamtiti da je gornji medijastinum iznad korijena pluća, a donji je ispod).

• Prednji medijastinum nalazi se između prednjeg dijela prsnog koša, kao i prednjeg dijela perikarda. Prednji medijastinum uključuje unutarnje torakalne krvne žile (arterije i vene), kao i prednje medijastinalne, parasternalne i preperikardijalne limfne čvorove.
• Srednji medijastinum određena granicama prednje plohe i stražnje plohe srčane košulje. Srednji medijastinum uključuje srce i njegov perikard, kao i intraperikardijalne dijelove velikih krvnih žila, plućne arterije i vene, glavne bronhije, živce dijafragme i limfne čvorove.
• Stražnji medijastinum smješten između stražnje strane perikarda i same kralježnice. (Puno je lakše reći da je ispred srca prednji medijastinum, iza njega je stražnji, a perikardijalna šupljina, gdje se nalazi samo srce i još nešto, je srednji medijastinum). Stražnji medijastinum uključuje dio descendentne aorte, vene (semiazigotne i azigotne), donje elemente jednjaka i simpatičkih stabala, torakalni limfni kanal, vagusne živce, stražnje medijastinalne limfne čvorove i prevertebralne limfne čvorove, kao i splanhničke živce.

Medijastinum je skup organa, živaca, limfnih čvorova i žila koji se nalaze u istom prostoru. Sprijeda je ograničen prsnom kosti, sa strane - pleurom (membrana koja okružuje pluća), iza - torakalnom kralježnicom. Odozdo je medijastinum odvojen od trbušne šupljine najvećim dišnim mišićem - dijafragmom. Odozgo nema granice, prsa glatko prelaze u prostor vrata.

Klasifikacija

Za veću pogodnost proučavanja organa prsnog koša, cijeli je njegov prostor podijeljen na dva velika dijela:

• prednji medijastinum;

Prednji dio je pak podijeljen na gornji i donji. Granica između njih je baza srca.

I u medijastinumu se izoliraju prostori ispunjeni masnim tkivom. Nalaze se između omotača krvnih žila i organa. To uključuje:

• retrosternalni ili retrotrahealni (površinski i duboki) - između prsne kosti i jednjaka;
• pretrahealno - između dušnika i luka aorte;
• lijevi i desni traheobronhijalni.

Granice i glavni organi

Granica stražnjeg medijastinuma ispred je perikard i dušnik, iza - prednja površina tijela torakalnih kralješaka.

Unutar prednjeg medijastinuma nalaze se sljedeći organi:

• srce s vrećicom koja ga okružuje (perikard);
• gornji dišni putevi: dušnik i bronhi;
• timus ili timus;
• frenični živac;
• početni dio živaca vagusa;
• dva odjela najveće žile tijela - dio i luk).

Stražnji medijastinum uključuje sljedeće organe:

• silazni dio aorte i žile koje se protežu od nje;
• gornji dio gastrointestinalnog trakta - jednjak;
• dio vagusnih živaca, koji se nalazi ispod korijena pluća;
• torakalni limfni kanal;
• neparena vena;
• polu-neparena vena;
• trbušni živci.

Značajke i anomalije strukture jednjaka

Jednjak je jedan od najvećih organa medijastinuma, odnosno njegov stražnji dio. Njegova gornja granica odgovara VI torakalnom kralješku, a donja odgovara XI torakalnom kralješku. Ovo je cjevasti organ koji ima zid koji se sastoji od tri sloja:

• sluznica iznutra;
• mišićni sloj s prstenastim i uzdužnim vlaknima u sredini;
• serozna membrana izvana.

Jednjak je podijeljen na cervikalni, torakalni i trbušni dio. Najduži od njih je prsa. Njegove dimenzije su približno 20 cm, dok je cervikalna regija duga oko 4 cm, a trbušna regija samo 1-1,5 cm.

Atrezija jednjaka najčešća je malformacija organa. To je stanje u kojem navedeni dio probavnog kanala ne prelazi u želudac, već slijepo završava. Ponekad atrezija stvara spoj između jednjaka i dušnika, koji se naziva fistula.

Moguće je formiranje fistula bez atrezije. Ovi prolazi mogu se pojaviti s dišnim organima, pleuralnom šupljinom, medijastinumom, pa čak i izravno s okolnim prostorom. Osim kongenitalne etiologije, fistule se formiraju nakon ozljeda, kirurških intervencija, kancerogenih i zaraznih procesa.

Značajke strukture silazne aorte

S obzirom na anatomiju prsnog koša, treba ga rastaviti - najveću žilu u tijelu. U stražnjem dijelu medijastinuma nalazi se njegov silazni dio. Ovo je treći dio aorte.

Cijeli sud je podijeljen u dva velika dijela: prsni i trbušni. Prvi od njih nalazi se u medijastinumu od IV torakalnog kralješka do XII. Desno od nje je neuparena vena, a na lijevoj strani je polu-neparena vena, ispred - bronh i srčana torba.

Daje dvije skupine grana unutarnjim organima i tkivima tijela: visceralne i parijetalne. Druga skupina uključuje 20 interkostalnih arterija, po 10 sa svake strane. Unutarnje pak uključuju:

• - najčešće ih ima 3, koji nose krv u bronhije i pluća;
• arterije jednjaka - ima ih od 4 do 7, opskrbljujući krvlju jednjak;
• žile koje opskrbljuju krv perikarda;
• medijastinalne grane – nose krv do limfnih čvorova medijastinuma i masnog tkiva.

Značajke strukture nesparene i polu-neparne vene

Neparena vena je nastavak desne uzlazne lumbalne arterije. Ulazi u stražnji medijastinum između nožica glavnog dišnog organa – dijafragme. Tamo, na lijevoj strani vene je aorta, kralježnica i torakalni limfni kanal. U njega se s desne strane ulijeva 9 interkostalnih vena, vene bronha i jednjaka. Nastavak neparne vene je donja šuplja vena, koja prenosi krv iz cijelog tijela izravno u srce. Ovaj prijelaz nalazi se na razini IV-V torakalnih kralješaka.

Polu-neparena vena također se formira iz uzlazne lumbalne arterije, samo se nalazi lijevo. U medijastinumu se nalazi iza aorte. Nakon što dolazi do lijeve strane kralježnice. U njega se ulijevaju gotovo sve interkostalne vene s lijeve strane.

Značajke strukture torakalnog kanala

S obzirom na anatomiju prsnog koša, vrijedi spomenuti torakalni dio limfnog voda. Ovaj odjel nastaje u aortnom otvoru dijafragme. I završava na razini gornje torakalne aperture. Prvo je kanal prekriven aortom, zatim stijenkom jednjaka. U nju se s obje strane ulijevaju interkostalne limfne žile koje nose limfu iz stražnjeg dijela prsne šupljine. Također uključuje bronho-medijastinalni trup, koji prikuplja limfu s lijeve strane prsnog koša.

Na razini II-V torakalnih kralježaka, limfni kanal oštro skreće ulijevo, a zatim se približava VII vratnom kralješku. U prosjeku, njegova duljina je 40 cm, a širina lumena je 0,5-1,5 cm.

Postoje različite varijante strukture prsnog kanala: s jednim ili dva debla, s jednim deblom koje se račva, ravno ili s petljama.

Krv ulazi u kanal kroz interkostalne žile i ezofagealne arterije.

Značajke strukture vagusnih živaca

Izolirani su lijevi i desni živac vagus stražnjeg medijastinuma. Lijevo živčano deblo ulazi u prostor prsnog koša između dvije arterije: lijeve potključne i zajedničke karotidne. Lijevi povratni živac polazi od njega, obavija aortu i naginje prema vratu. Nadalje, vagusni živac ide iza lijevog bronha, a još niže - ispred jednjaka.

Desni nervus vagus najprije se nalazi između subklavijske arterije i vene. Od njega polazi desni povratni živac, koji se, kao i lijevi, približava prostoru vrata.

Torakalni živac daje četiri glavne grane:

• prednji bronhijalni - dio su prednjeg plućnog pleksusa zajedno s granama simpatičkog debla;
• stražnji bronhijalni - dio su stražnjeg plućnog pleksusa;
• do srčane vrećice - male grane nose živčani impuls do perikarda;
• ezofagealni - tvore prednji i stražnji ezofagealni pleksus.

Medijastinalni limfni čvorovi

Svi limfni čvorovi koji se nalaze u ovom prostoru podijeljeni su u dva sustava: parijetalni i visceralni.

Visceralni sustav limfnih čvorova uključuje sljedeće formacije:

• prednji limfni čvorovi: desni i lijevi prednji medijastinalni, poprečni;
• stražnji medijastinalni;
• traheobronhijalni.

Proučavajući ono što je u stražnjem medijastinumu, potrebno je obratiti posebnu pozornost na limfne čvorove. Budući da je prisutnost promjena u njima karakterističan znak zaraznog ili kancerogenog procesa. Generalizirano povećanje naziva se limfadenopatija. Dugo se može odvijati bez ikakvih simptoma. Ali dugotrajno povećanje limfnih čvorova na kraju se osjeća s takvim poremećajima:

• gubitak težine;
• nedostatak apetita;
• povećano znojenje;
• visoka tjelesna temperatura;
• angina ili faringitis;
• povećanje jetre i slezene.

Ne samo medicinski radnici, već i obični ljudi trebali bi imati ideju o strukturi stražnjeg medijastinuma i organa koji se nalaze u njemu. Uostalom, ovo je vrlo važna anatomska formacija. Kršenje njegove strukture može dovesti do ozbiljnih posljedica koje zahtijevaju pomoć stručnjaka.

Medijastinum je područje koje se nalazi između pleuralnih vrećica. Bočno ograničen medijastinalnom pleurom, proteže se od gornjeg torakalnog ulaza do dijafragme i od sternuma do kralježnice. Medijastinum je potencijalno pokretan i normalno se drži u srednjem položaju zahvaljujući ravnoteži tlaka u obje pleuralne šupljine. U rijetkim slučajevima, rupe u medijastinalnoj pleuri uzrokuju komunikaciju između pleuralnih vrećica. U dojenčadi i male djece medijastinum je izrazito pokretljiv, kasnije postaje rigidniji, pa jednostrane promjene tlaka u pleuralnoj šupljini na njega manje utječu.

Sl.34. Podjele medijastinuma.

Anatomi dijele medijastinum na 4 dijela (slika 34). Donja granica gornjeg medijastinuma je ravnina povučena kroz manubrij prsne kosti i IV torakalni kralježak. Ova proizvoljna granica ide ispod luka aorte neposredno iznad bifurkacije traheje. Anatomske granice ostalih odjeljaka prikazane su u tablici 18. Lezije s povećanjem volumena u medijastinumu mogu pomaknuti anatomske granice, tako da se lezija, koja obično zauzima vlastitu zonu, može proširiti na druge. Promjene u malom kongestivnom gornjem medijastinumu posebno su sklone prelaziti proizvoljne granice. Međutim, u normi se neke formacije protežu na više od jednog odjela, na primjer, timusna žlijezda, koja se proteže od vrata kroz gornji medijastinum do prednjeg dijela, aorta i jednjak, smješteni iu gornjem i stražnjem medijastinumu. Anatomska podjela medijastinuma je od malog kliničkog značaja, ali lokalizacija lezija u medijastinumu pruža vrijedne informacije u postavljanju dijagnoze (tablica 19 i slika 35). Međutim, dijagnoza se rijetko može postaviti, a još rjeđe razlikovati benigne i maligne lezije prije nego što se dobiju točni histološki podaci. U 1/5 slučajeva tumori ili ciste medijastinuma mogu doživjeti malignu transformaciju.

Sl.35. Lokalizacija tumora i cista medijastinuma na lateralnoj radiografiji.

Medijastinalna kirurgija, jedna od najmlađih grana kirurgije, doživjela je značajan razvoj zahvaljujući razvoju anesteziologije, kirurških tehnika te dijagnostike različitih medijastinalnih procesa i neoplazmi. Nove dijagnostičke metode omogućuju ne samo točno određivanje lokalizacije patološke formacije, već također omogućuju procjenu strukture i strukture patološkog fokusa, kao i dobivanje materijala za patološku dijagnozu. Posljednjih godina karakterizira proširenje indikacija za kirurško liječenje bolesti medijastinuma, razvoj novih visoko učinkovitih niskotraumatskih metoda liječenja, čije je uvođenje poboljšalo rezultate kirurških intervencija.

Klasifikacija bolesti medijastinuma.

• Ozljede medijastinuma:

1. Zatvorene traume i ozljede medijastinuma.

2. Oštećenje torakalnog limfnog kanala.

• Specifični i nespecifični upalni procesi u medijastinumu:

1. Tuberkulozni adenitis medijastinuma.

2. Nespecifični medijastinitis:

A) prednji medijastinitis;

B) stražnji medijastinitis.

Prema kliničkom tijeku:

A) akutni negnojni medijastinitis;

B) akutni gnojni medijastinitis;

C) kronični medijastinitis.

• Medijastinalne ciste.

1. Kongenitalno:

A) celomične ciste perikarda;

B) cistični limfangitis;

C) bronhogene ciste;

D) teratom

D) iz embrionalnog zametka predželuca.

2. Kupljeno:

A) ciste nakon hematoma u perikardu;

B) ciste nastale kao rezultat kolapsa perikardijalnog tumora;

D) medijastinalne ciste koje izlaze iz rubnih područja.

• Tumori medijastinuma:

1. Tumori koji izlaze iz organa medijastinuma (jednjak, dušnik, veliki bronhi, srce, timus itd.);

2. Tumori koji izlaze iz stijenki medijastinuma (tumori stijenke prsnog koša, dijafragme, pleure);

3. Tumori koji potječu iz tkiva medijastinuma i nalaze se između organa (ekstraorganski tumori). Tumori treće skupine su pravi tumori medijastinuma. Prema histogenezi se dijele na tumore iz živčanog tkiva, vezivnog tkiva, krvnih žila, glatkog mišićnog tkiva, limfnog tkiva i mezenhima.

A. Neurogeni tumori (15% ove lokalizacije).

I. Tumori porijeklom iz živčanog tkiva:

A) simpatoneurom;

B) ganglioneuroma;

B) feokromocitom;

D) kemodektom.

II. Tumori koji nastaju iz ovojnica živaca.

A) neuroma;

B) neurofibrom;

C) neurogeni sarkom.

D) švanomi.

D) ganglioneuromi

E) neurilemomi

B. Tumori vezivnog tkiva:

A) fibrom;

B) hondrom;

C) osteohondrom medijastinuma;

D) lipom i liposarkom;

E) tumori koji izlaze iz krvnih žila (dobroćudni i maligni);

E) miksomi;

G) hibernomi;

E) tumori iz mišićnog tkiva.

B. Tumori timusa:

A) timoma;

B) ciste timusne žlijezde.

D. Tumori iz retikularnog tkiva:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarkom i retikulosarkom.

E. Tumori iz ektopičnog tkiva.

A) retrosternalna guša;

B) intrasternalna guša;

C) adenom paratiroidne žlijezde.

Medijastinum je složena anatomska tvorevina smještena u sredini prsne šupljine, zatvorena između parijetalnih listova, kičmenog stupa, prsne kosti i ispod dijafragme, koja sadrži vlakna i organe. Anatomski odnosi organa u medijastinumu dosta su složeni, ali je njihovo poznavanje obvezno i ​​neophodno sa stajališta zahtjeva za kirurško zbrinjavanje ove skupine bolesnika.

Medijastinum se dijeli na prednji i stražnji. Uvjetna granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijene pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se: timusna žlijezda, dio luka aorte s ograncima, gornja šuplja vena s ishodištima (brahiocefalne vene), srce i perikard, torakalni dio živaca vagusa, frenični živci, dušnik. i početni dijelovi bronha, živčanih pleksusa, limfnih čvorova. U stražnjem medijastinumu nalaze se: silazni dio aorte, neparne i poluneparne vene, jednjak, torakalni dio živaca vagusa ispod korijena pluća, torakalni limfni vod (torakalna regija), granični simpatičko deblo sa celijakijskim živcima, živčanim pleksusima, limfnim čvorovima.

Da bi se utvrdila dijagnoza bolesti, lokalizacija procesa, njegov odnos prema susjednim organima, u bolesnika s patologijom medijastinuma, prvo je potrebno provesti kompletan klinički pregled. Treba napomenuti da je bolest u početnim fazama asimptomatska, a patološke formacije su slučajni nalaz tijekom fluoroskopije ili fluorografije.

Klinička slika ovisi o mjestu, veličini i morfologiji patološkog procesa. Obično se pacijenti žale na bolove u prsima ili području srca, interskapularnoj regiji. Često boli prethodi osjećaj nelagode, izražen u osjećaju težine ili strane mase u prsima. Često postoji nedostatak zraka, nedostatak zraka. Uz kompresiju gornje šuplje vene, može se primijetiti cijanoza kože lica i gornje polovice tijela, njihovo oticanje.

Pri pregledu medijastinalnih organa potrebno je provesti temeljitu perkusiju i auskultaciju, kako bi se utvrdila funkcija vanjskog disanja. Važne u pregledu su elektro- i fonokardiografske studije, EKG podaci, rendgenski pregled. Radiografija i fluoroskopija izvode se u dvije projekcije (izravna i bočna). Ako se otkrije patološki fokus, izvodi se tomografija. Studija se, ako je potrebno, nadopunjuje pneumomedijastinografijom. Ako se sumnja na retrosternalnu gušu ili aberantnu štitnjaču, radi se ultrazvuk i scintigrafija s I-131 i Tc-99.

Posljednjih godina, pri pregledu pacijenata, naširoko se koriste instrumentalne metode istraživanja: torakoskopija i medijastinoskopija s biopsijom. Omogućuju vizualnu procjenu medijastinalne pleure, dijelom medijastinalnih organa, te uzimanje materijala za morfološki pregled.

Trenutno su glavne metode za dijagnosticiranje bolesti medijastinuma, uz radiografiju, kompjutorizirana tomografija i nuklearna magnetska rezonancija.

Značajke tijeka određenih bolesti medijastinalnih organa:

Ozljeda medijastinuma.

Učestalost - 0,5% svih penetrantnih ozljeda prsnog koša. Oštećenja se dijele na otvorena i zatvorena. Značajke kliničkog tijeka uzrokovane su krvarenjem s stvaranjem hematoma i njegovom kompresijom organa, žila i živaca.

Znakovi medijastinalnog hematoma: lagani nedostatak zraka, blaga cijanoza, otok jugularnih vena. Kod rendgenske snimke - zamračenje medijastinuma u području hematoma. Često se hematom razvija u pozadini potkožnog emfizema.

S imbibicijom krvi vagusnih živaca razvija se vagalni sindrom: zatajenje disanja, bradikardija, pogoršanje cirkulacije krvi, upala pluća konfluentne prirode.

Liječenje: adekvatno ublažavanje boli, održavanje srčane aktivnosti, antibakterijska i simptomatska terapija. Kod progresivnog medijastinalnog emfizema indicirana je punkcija pleure i potkožnog tkiva prsnog koša i vrata kratkim i debelim iglama za uklanjanje zraka.

Kada je medijastinum ozlijeđen, klinička slika se nadopunjuje razvojem hemotoraksa i hemotoraksa.

Aktivna kirurška taktika indicirana je za progresivno oštećenje funkcije vanjskog disanja i kontinuirano krvarenje.

Oštećenje torakalnog limfnog kanala može biti uzrokovano:

1. 1. zatvorena ozljeda prsnog koša;
2. 2. rane od noža i vatrenog oružja;
3. 3. tijekom intratorakalnih operacija.

U pravilu ih prati teška i opasna komplikacija hilotoraksa. S neuspješnom konzervativnom terapijom tijekom 10-25 dana potrebno je kirurško liječenje: podvezivanje torakalnog limfnog kanala iznad i ispod oštećenja, u rijetkim slučajevima, parijetalno šivanje rane kanala, implantacija u nesparenu venu.

Upalne bolesti.

Akutni nespecifični medijastinitis- upala tkiva medijastinuma, uzrokovana gnojnom nespecifičnom infekcijom.

Akutni medijastinitis može biti uzrokovan sljedećim razlozima.

1. Otvorene ozljede medijastinuma.
   1. Komplikacije operacija na organima medijastinuma.
   2. Kontaktno širenje infekcije iz susjednih organa i šupljina.
   3. Metastatsko širenje infekcije (hematogeno, limfogeno).
   4. Perforacija dušnika i bronha.
   5. Perforacija jednjaka (traumatska i spontana ruptura, instrumentalna ozljeda, oštećenje stranim tijelima, raspadanje tumora).

Klinička slika akutnog medijastinitisa sastoji se od tri glavna kompleksa simptoma, čija različita težina dovodi do različitih kliničkih manifestacija. Prvi kompleks simptoma odražava manifestacije teške akutne gnojne infekcije. Drugi je povezan s lokalnom manifestacijom gnojnog fokusa. Treći kompleks simptoma karakterizira klinička slika oštećenja ili bolesti koja je prethodila razvoju medijastinitisa ili je bila njegov uzrok.

Uobičajene manifestacije medijastinitisa: groznica, tahikardija (puls - do 140 otkucaja u minuti), zimica, snižavanje krvnog tlaka, žeđ, suha usta, otežano disanje do 30 - 40 otkucaja u minuti, akrocijanoza, uznemirenost, euforija s prijelazom na apatija.

Kod ograničenih apscesa stražnjeg medijastinuma, disfagija je najčešći simptom. Može se javiti suhi lavež kašlja do gušenja (zahvaćanje traheje u procesu), promuklost (zahvaćanje povratnog živca), kao i Hornerov sindrom - ako se proces širi na simpatički živčani trup. Položaj bolesnika je prisilan, polusjedeći. Može doći do oticanja vrata i gornjeg dijela prsa. Pri palpaciji se može javiti krepitacija zbog potkožnog emfizema, kao posljedica oštećenja jednjaka, bronha ili dušnika.

Lokalni znakovi: bol u prsima je najraniji i najstalniji znak medijastinitisa. Bol se pojačava gutanjem i zabacivanjem glave unatrag (Romanovljev simptom). Lokalizacija boli uglavnom odražava lokalizaciju apscesa.

Lokalni simptomi ovise o lokalizaciji procesa.

U liječenju medijastinitisa koristi se aktivna kirurška taktika, praćena intenzivnom detoksikacijom, antibakterijskom i imunostimulirajućom terapijom. Kirurško liječenje sastoji se u provedbi optimalnog pristupa, ekspoziciji ozlijeđenog područja, šivanju jaza, drenaži medijastinuma i pleuralne šupljine (ako je potrebno) i postavljanju gastrostome. Smrtnost kod akutnog gnojnog medijastinitisa je 20-40%. Kod drenaže medijastinuma najbolje je koristiti tehniku ​​N. N. Kanshina (1973): drenaža medijastinuma cjevastim drenažama, nakon čega slijedi frakcijsko pranje antiseptičkim otopinama i aktivna aspiracija.

Kronični medijastinitis dijele se na aseptičke i mikrobne. U aseptičke ubrajamo idiopatske, posthemoragijske, koniotičke, reumatske, dismetaboličke. Mikrobi se dijele na nespecifične i specifične (sifilitične, tuberkulozne, mikotične).

Kroničnom medijastinitisu zajedničko je produktivna priroda upale s razvojem skleroze medijastinalnog tkiva.

Najveću kiruršku vrijednost ima idiopatski medijastinitis (fibrozni medijastinitis, medijastinalna fibroza). S lokaliziranim oblikom, ova vrsta medijastinitisa nalikuje tumoru ili cisti medijastinuma. U generaliziranom obliku, medijastinalna fibroza se kombinira s retroperitonealnom fibrozom, fibroznim tireoiditisom i orbitalnim pseudotumorom.

Klinika je zbog stupnja kompresije medijastinalnih organa. Identificiraju se sljedeći kompresijski sindromi:

1. sindrom gornje šuplje vene
2. Sindrom kompresije plućnih vena
3. Traheobronhijalni sindrom
4. Sindrom jednjaka
5. Sindrom boli
6. Sindrom kompresije živaca

Liječenje kroničnog medijastinitisa uglavnom je konzervativno i simptomatsko. Ako se utvrdi uzrok medijastinitisa, njegovim uklanjanjem dolazi do izlječenja.

Tumori medijastinuma. Svi klinički simptomi različitih volumetrijskih formacija medijastinuma obično se dijele u tri glavne skupine:

1. Simptomi iz organa medijastinuma, stisnutih tumorom;

2. Vaskularni simptomi koji su posljedica vaskularne kompresije;

3. Neurogeni simptomi koji se razvijaju zbog kompresije ili klijanja živčanih debla

Sindrom kompresije očituje se komprimiranim organima medijastinuma. Prije svega dolazi do kompresije vena brahiocefalne i gornje šuplje vene - sindrom gornje šuplje vene. Daljnjim rastom primjećuje se kompresija dušnika i bronha. To se očituje kašljem i otežanim disanjem. Kada je jednjak stisnut, gutanje i prolaz hrane su poremećeni. Kada se komprimira tumor povratnog živca, dolazi do poremećaja fonacije, paralize glasnice na odgovarajućoj strani. S kompresijom freničnog živca - visoki položaj paralizirane polovice dijafragme.

S kompresijom graničnog simpatičkog debla Hornerovog sindroma - spuštanje gornjeg kapka, suženje zjenice, povlačenje očne jabučice.

Neuroendokrini poremećaji manifestiraju se u obliku oštećenja zglobova, poremećaja srčanog ritma, poremećaja emocionalno-voljne sfere.

Simptomi tumora su različiti. Vodeću ulogu u dijagnostici, osobito u ranim stadijima prije pojave kliničkih simptoma, ima kompjutorizirana tomografija i rendgenska metoda.

Diferencijalna dijagnoza vlastitih tumora medijastinuma.

Timomi (tumori timusa) nisu klasificirani kao pravi medijastinalni tumori, iako se zbog lokalizacije smatraju zajedno s njima. Mogu se ponašati i kao benigni i kao maligni tumori, dajući metastaze. Razvijaju se ili iz epitelnog ili iz limfoidnog tkiva žlijezde. Često prati razvoj miastenije gravis (Miastenia gravis). Maligna varijanta javlja se 2 puta češće, obično se odvija vrlo teško i brzo dovodi do smrti pacijenta.

Kirurško liječenje je indicirano:

1. s utvrđenom dijagnozom i sumnjom na tumor ili cistu medijastinuma;
2. s akutnim gnojnim medijastinitisom, stranim tijelima medijastinuma, uzrokujući bol, hemoptizu ili gnojenje u kapsuli.

Operacija je kontraindicirana u:

1. utvrđene udaljene metastaze u druge organe ili cervikalne i aksilarne limfne čvorove;
2. kompresija gornje šuplje vene s prijelazom na medijastinum;
3. trajna paraliza glasnice u prisutnosti malignog tumora, koja se očituje promuklošću glasa;
4. diseminacija malignog tumora s pojavom hemoragičnog pleuritisa;
5. opće ozbiljno stanje bolesnika sa simptomima kaheksije, zatajenja jetre i bubrega, zatajenja pluća i srca.

Treba napomenuti da pri odabiru opsega kirurškog zahvata u onkoloških bolesnika treba uzeti u obzir ne samo prirodu rasta i prevalenciju tumora, već i opće stanje bolesnika, dob i vitalno stanje bolesnika. organa.

Kirurško liječenje malignih tumora medijastinuma daje loše rezultate. Liječenje zračenjem dobro reagira na limfogranulomatozu i retikulosarkom. S pravim tumorima medijastinuma (teratoblastomi, neurinomi, tumori vezivnog tkiva) liječenje zračenjem je neučinkovito. Kemoterapijske metode liječenja malignih pravih tumora medijastinuma također su neučinkovite.

Gnojni medijastinitis zahtijeva hitnu operaciju kao jedini način spašavanja bolesnika, bez obzira na težinu njegova stanja.

Za otkrivanje prednjeg i stražnjeg medijastinuma i organa koji se tamo nalaze koriste se različiti operativni pristupi: a) potpuna ili djelomična uzdužna disekcija sternuma; b) transverzalna disekcija prsne kosti, dok su obje pleuralne šupljine otvorene; c) i prednji i stražnji medijastinum mogu se otvoriti kroz lijevu i desnu pleuralnu šupljinu; d) dijafragmotomiju sa i bez otvaranja trbušne šupljine; e) otvaranje medijastinuma kroz rez na vratu; f) stražnji medijastinum može se penetrirati ekstrapleuralno straga duž lateralne površine kralježnice uz resekciju glava nekoliko rebara; g) u medijastinum se može ući ekstrapleuralno nakon resekcije kostalnih hrskavica u blizini sternuma, a ponekad i djelomičnom resekcijom sternuma.

Rehabilitacija. Ispitivanje zapošljivosti.

Klinički pregled bolesnika

Za određivanje radne sposobnosti pacijenata koriste se opći klinički podaci uz obvezni pristup svakoj pregledanoj osobi. Prilikom inicijalnog pregleda potrebno je uzeti u obzir kliničke podatke, prirodu patološkog procesa - bolest ili tumor, dob, komplikacije liječenja, au prisutnosti tumora - i moguće metastaze. Prijenos u invaliditet prije povratka na profesionalni rad je uobičajen. Kod benignih tumora nakon njihovog radikalnog liječenja, prognoza je povoljna. Kod malignih tumora prognoza je loša. Tumori mezenhimalnog podrijetla imaju tendenciju razvoja recidiva s naknadnom malignošću.

U budućnosti je važna radikalna priroda liječenja, komplikacije nakon liječenja. Takve komplikacije uključuju limfostazu ekstremiteta, trofične čireve nakon liječenja zračenjem, oslabljenu funkciju ventilacije pluća.

ispitna pitanja

1. 1. Klasifikacija bolesti medijastinuma.
2. 2. Klinički simptomi tumora medijastinuma.
3. 3. Metode dijagnostike neoplazmi medijastinuma.
4. 4. Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje tumora i cista medijastinuma.
5. 5. Operativni pristup prednjem i stražnjem medijastinumu.
6. 6. Uzroci gnojnog medijastinitisa.
7. 7. Klinika gnojnog medijastinitisa.
8. 8. Metode otvaranja apscesa s medijastinitisom.
9. 9. Simptomi rupture jednjaka.

10. Principi liječenja ruptura jednjaka.

11. Uzroci oštećenja torakalnog limfnog voda.

12. Klinika hilotoraksa.

13. Uzroci kroničnog medijastinitisa.

14. Klasifikacija tumora medijastinuma.

Situacijski zadaci

1. Bolesnik star 24 godine primljen je s pritužbama na razdražljivost, znojenje, slabost i lupanje srca. Bolesna 2 godine. Štitnjača nije povećana. Glavna mjenjačnica +30%. Fizikalnim pregledom bolesnika nije utvrđena patologija. Rentgenski pregled u prednjem medijastinumu na razini II rebra desno određuje tvorbu zaobljenog oblika 5x5 cm s jasnim granicama, plućno tkivo je prozirno.

Koje su dodatne studije potrebne za razjašnjenje dijagnoze? Koja je vaša strategija u liječenju bolesnika?

2. Bolesnik ima 32 godine. Prije tri godine iznenada je osjetila bolove u desnoj ruci. Liječena je fizioterapijom - bolovi su se smanjili, ali nisu potpuno nestali. Naknadno je primijetila gustu kvrgavu tvorbu na desnoj strani vrata u supraklavikularnoj regiji. Istodobno se pojačala bol u desnoj polovici lica i vrata. Zatim je primijetila suženje desne palpebralne fisure i izostanak znojenja na desnoj polovici lica.

Pregledom u desnoj klavikularnoj regiji nađen je gusti, gomoljasti, nepomični tumor i proširenje površinskog venskog dijela gornje polovice tijela naprijed. Lagana atrofija i smanjena snaga mišića desnog ramenog obruča i gornjeg uda. Tupost perkusijskog zvuka iznad vrha desnog plućnog krila.

Kakvog tumora možete zamisliti? Koja dodatna istraživanja su potrebna? Koja je vaša taktika?

3. Bolesnik ima 21 godinu. Žalila se na osjećaj pritiska u prsima. Rtg s desne strane na gornji dio medijastinalne sjene nadovezuje se na dodatnu sjenu ispred. Vanjska kontura ove sjene je jasna, unutarnja se spaja sa sjenom medijastinuma.

Koje se bolesti možete sjetiti? Koja je vaša strategija u liječenju bolesnika?

4. Tijekom posljednja 4 mjeseca kod bolesnika se javlja nejasna bol u desnom hipohondriju, praćena sve većim disfagijskim promjenama. Rentgenskim pregledom desno otkrivena je sjena u desnom plućnom krilu, koje se nalazi iza srca, jasnih kontura promjera oko 10 cm. Jednjak je na ovoj razini stisnut, ali njegova sluznica nije promijenjena. Iznad kompresije, postoji dugo kašnjenje u jednjaku.

Vaša pretpostavljena dijagnoza i taktika?

5. Bolesnica stara 72 godine odmah nakon fibrogastroskopije javila se retrosternalna bol i otok na vratu desno.

Koje komplikacije možete smisliti? Koje ćete dodatne studije provesti kako biste razjasnili dijagnozu? Koja je vaša strategija i tretman?

6. Bolesno 60 godine. Prije neki dan u bolnici je izvađena riblja kost u visini C 7. Nakon toga pojavio se edem u predjelu vrata, temperatura do 38°, obilno slinjenje, počeo se otkrivati ​​infiltrat 5x2 cm, bolan. na palpaciju desno. Rentgenski znakovi flegmone vrata i širenje tijela medijastinuma odozgo.

Koja je vaša dijagnoza i taktika?

1. Za razjašnjenje dijagnoze intrasternalne gušavosti potrebno je provesti sljedeće dodatne metode ispitivanja: pneumomedijastinografija - kako bi se razjasnila lokalizacija i veličina tumora. Kontrastna studija jednjaka - kako bi se identificirala dislokacija medijastinalnih organa i pomicanje tumora tijekom gutanja. Tomografski pregled - kako bi se identificiralo sužavanje ili pomicanje vene neoplazmom; skeniranje i radioizotopsko ispitivanje funkcija štitnjače s radioaktivnim jodom. Kliničke manifestacije tireotoksikoze određuju indikacije za kirurško liječenje. Uklanjanje retrosternalne guše u ovoj lokalizaciji manje je traumatično za provođenje cervikalnim pristupom, slijedeći preporuke V. G. Nikolaeva za križanje sternohioidnih, sternotiroidnih i sternokleidomastoidnih mišića. Ako postoji sumnja na prisutnost fuzije guše s okolnim tkivima, moguć je transtorakalni pristup.

2. Možete misliti na neurogeni tumor medijastinuma. Uz klinički i neurološki pregled potrebna je radiografija u frontalnoj i bočnoj projekciji, tomografija, pneumomedijastinografija, dijagnostički pneumotoraks i angiokardiopulmografija. Za utvrđivanje poremećaja simpatičkog živčanog sustava koristi se Linara dijagnostički test koji se temelji na upotrebi joda i škroba. Test je pozitivan ako su tijekom znojenja škrob i jod reagirali i poprimili smeđu boju.

Liječenje tumora koji uzrokuje kompresiju živčanih završetaka je kirurško.

3. Možete misliti na neurogeni tumor stražnjeg medijastinuma. Glavna stvar u dijagnozi tumora je utvrditi njegovu točnu lokalizaciju. Liječenje se sastoji od kirurškog uklanjanja tumora.

4. Bolesnik ima tumor u stražnjem medijastinumu. Najvjerojatnije neurogeni. Dijagnoza vam omogućuje da razjasnite višestrani rendgenski pregled. Istodobno se može identificirati interes susjednih organa. S obzirom na lokalizaciju boli, najvjerojatniji uzrok je kompresija freničnog i vagusnog živca. Kirurško liječenje, u nedostatku kontraindikacija.

5. Možete misliti na jatrogenu rupturu jednjaka s nastankom cervikalnog medijastinitisa. Nakon RTG i RTG pretrage jednjaka indicirana je hitna operacija - otvaranje i drenaža rupturne zone, te debridman rane.

6. Bolesnik ima perforaciju jednjaka s naknadnim stvaranjem flegmone vrata i gnojnim medijastinitisom. Liječenje je kirurško otvaranje i drenaža flegmone vrata, gnojna medijastinotomija, nakon čega slijedi debridman rane.