Verejooks söögitorust. Ägeda hemorraagia sümptomid. Söögitoru VRV endoskoopiline ligeerimine

Söögitoru veenid on väga õhukese seinaga anumad. Portaali rõhu suurenemisega nad venivad ja muudavad veenilaiendeid.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu sümptomid

Kliiniline pilt sõltub verekaotuse mahust ja kiirusest. Pikaajalise (varjatud) väikese verekaotusega patsientidel väljendub haigus nõrkuse ja rauapuudusena. Arvestades protsessi kroonilist olemust, võib varjatud verekaotusega patsiendi seisund oluliselt halveneda. Füüsilisel läbivaatusel tundub, et patsient on väsinud ja kahvatu. Arteriaalne rõhk jääb ägeda verejooksu puudumise tõttu normaalseks. Sagedamini on söögitoru veenilaiendite verejooksu ilmingud rohkem väljendunud, millega kaasneb verine oksendamine, verine väljaheide mis viitab massilisele verejooksule.

Portaalhüpertensiooni korral võib verejooksu allikas lokaliseerida peaaegu igas seedetrakti osas. Kuid sagedamini on massilise verekaotuse põhjuseks söögitoru, mao või mõlema organi veenide rebend. Portaalhüpertensioonist põhjustatud verekaotuse korral muude lokalisatsioonide allikatest tuleb läbi viia sarnased elustamismeetmed, raskusastme hindamine ja õigeaegne ravi.

Patsiendi läbivaatus

Veenilaiendite verejooksu kahtlusega patsiendi uurimisel on esimene ja peamine asi kõikehõlmav kliiniline hindamine. Pöörake tähelepanu astsiidi, entsefalopaatia ja jäsemete atroofia nähtudele. Kõigi nähtude esinemine viitab raskele tsirroosile ja halvale maksareservile. Sageli on nahal ämblikulaadsed ja palmi erüteem, suurenenud märke südame väljund ja madal perifeerne vaskulaarne resistentsus ja muud raske progresseeruva tsirroosi ilmingud.

Kell üldine läbivaatus tuleb kiiresti hinnata patsiendi seisundi tõsidust. Raske hematemees, sümptomitega melena hemorraagiline šokk viitavad tõsisele verejooksule ja vajadusele sobiva ravi järele. eluparameetrid, vaimne seisund ja käimasoleva verejooksu intensiivsus määravad juhtivuse erakorraline abi vastavalt ABC skeemile (hingamisteede läbilaskvus, verejooksu kontroll, hemodünaamiline hooldus). Hingamisteede kaitsmine ja vere aspiratsiooni takistamine trahheobronhiaalsesse puusse on hädavajalik, eriti maksaga seotud entsefalopaatia korral. Madala hingamisreserviga või hingamisteede kaitsmata jätmisega patsiendid tuleb enne mis tahes sekkumist intubeerida, et vältida vere aspiratsiooni. Vahetult pärast mehaanilist ventilatsiooni on vaja võimalikult kiiresti asendada intravaskulaarne maht ja peatada verejooks.

Söögitoru veenilaiendite verejooksuga patsientidel täheldatakse sageli tõsiseid hematoloogilisi kõrvalekaldeid. Aneemia võib olla nii ägeda kui ka krooniline verekaotus. Viimasel juhul võib olla Rauavaegusaneemia. Hemostaasi häired võivad tekkida pideva verekaotuse, maksa sünteetilise võime kahjustuse või. Verejooksuga patsientidel on hädavajalik korrigeerida hüübimishäireid värskelt külmutatud plasmaga ja parenteraalne manustamine vitamiin K. Trombotsüütide sekvestreerimine põrnas portaalhüpertensiooniga patsientidel põhjustab sageli trombotsütopeeniat. Samal ajal on trombotsüütide ülekanne ebaefektiivne nende tõttu kiire eemaldamine vereringest.

Samuti võib täheldada mitmeid tulemuste kõrvalekaldeid. laboriuuringud. Elektrolüütide tasakaaluhäired võivad olla tingitud diureetikumide võtmisest, alkoholi kuritarvitamisest, vedeliku ümberjaotumisest kehas, äge verekaotus või elustamine. Maksafunktsiooni hindamiseks ja hüübimisfaktorite asendamise vajaduse kindlakstegemiseks tuleks kasutada seerumi albumiini, bilirubiini ja kolesterooli taset, protrombiini aega.

Söögitoru veenilaiendite verejooksuga patsientide hindamine peaks hõlmama hepatiidi ja HIV-i sõeluuringut. Hepatiidi sõeluuring võib määrata tsirroosi põhjuse ja anda teavet sobiva etiotroopse ravi kohta. Raske viiruskoormusega patsientide ravi võib erineda pikaajaliste patsientide ravist olemasolev hepatiit sisse terminali etapp tsirroos ilma selleta. Samuti on vaja otsida HIV-nakkuse tunnuseid. Portaalhüpertensiooni ravi valik võib sõltuda eeldatavast elueast HIV-nakkuse ja AIDSiga.

Võimaldab määrata lõpliku diagnoosi, võimaliku etioloogia ja morfoloogilised tunnused tsirroos. Biopsiaga määratud hepatiidi aktiivsuse aste ei pruugi ühtida kliiniline pilt maksareserv. AT hädaolukorrad biopsiat ei tehta tavaliselt selle riskantsuse ja uuringu kestuse tõttu.

Pärast füüsilise läbivaatuse lõpetamist ja laboratoorsete tulemuste saamist tuleb iga patsienti hinnata Child ja Child-Pugh' klassifikatsiooni järgi, samuti tuleb arvestada MLSP-ga. Vaatamata teadaolevad piirangud need hindamissüsteemid jäävad parim viis määrata prognoos ja aidata sobiva ravi määramisel.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu ravi

Varajane intensiivravi

Kui piisav hingamine on saavutatud, tuleb alustada intravaskulaarse mahu asendamisega. Elustamise planeerimisel on oluline hinnata verekaotuse ulatust ja raskust. Kell väike verejooks isotooniliste kristalloidilahuste, näiteks Ringeri laktaadi, transfusioonist võib piisata. Tõsise verejooksu korral on vajalik punaste vereliblede varajane ülekanne. Tuleb säilitada piisav hemoglobiinisisaldus. Värskelt külmutatud plasma sissetoomine vähendab esialgset koagulopaatiat ja aitab peatada verejooksu.

Kuna edukas elustamine nõuab sageli suurte vedelikukoguste ülekannet, on kateteriseerimine oluline. tsentraalne veen ja tsentraalse venoosse või intravenoosse rõhu jälgimine kopsuarteri. Tavaliselt pakub parimat juurdepääsu sisemine kaelaveen, kuna selles piirkonnas on hematoomi teket lihtsam kontrollida kui subklaviaveeni kateteriseerimise tüsistuste korral. Samuti on oluline mitte ületada ülekantava vedeliku kogust. Kui a infusioonravi põhjustab tsentraalse venoosse rõhu liigset tõusu (näiteks kuni 20 mm Hg), portaalveeni rõhu tõusu (näiteks kuni 40 mm Hg), mis põhjustab veenilaiendite tõsist venitamist ja verejooksu jätkumist. . Elustamise eesmärk on normaliseerida vererõhk ja intravaskulaarne maht koos piisava uriini tootmise taastamisega.

Kohe pärast patsiendi haiglasse saabumist tuleb alustada ravi söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamiseks isegi enne lõpliku diagnoosi kindlaksmääramist. Diagnoosieelne ravi ei ole täiesti optimaalne, kuid raske veenilaiendite verejooks see viiakse läbi vastavalt elulistele näidustustele.

Farmakoteraapia

Esialgne ravi, välja arvatud elustamine, on farmakoteraapia. Tavaliselt algab see enne endoskoopilised meetodid, sest see on kergesti kättesaadav, suhteliselt mittetoksiline ja üsna tõhus. Farmakoteraapia ei suurenda portaalhüpertensiooniga mitteseotud seedetrakti verejooksu ja võib olla kasulik.

Farmakoteraapia peamised ravimid on vasopressiin ja oktreotiid. Vasopressiin on olnud portaalhüpertensiooniga veritsevate patsientide ravi alustala juba mitu aastakümmet. Selle intravenoosne manustamine peaks algama annusega kuni 1,0 RÜ / min (ärge süstige rohkem kui 20 RÜ 20 minuti jooksul) ja seejärel vähendage seda järk-järgult 0,4 RÜ / min. Vasopressiinil on suhtelised vastunäidustused lüüasaamises koronaararterid, sest need vähendavad verevoolu müokardis, põhjustades spasme koronaarsooned. Eakate või diagnoositud koronaararterite haigusega patsientide ravimisel tuleb ravi vasopressiiniga kombineerida intravenoosne manustamine nitroglütseriin. Lisaks aitab vasopressiin kaasa vedelikupeetuse organismis ja astsiidi suurenemisele, mistõttu selle manustamise kestus ei tohiks ületada 72 tundi.

AT viimastel aegadel Vasopressiini asemel kasutatakse üha enam oktreotiidi. Oktreotiid seda ei tee negatiivne mõju pärgarteri verevoolule ega aita kaasa vedelikupeetuse tekkele koos astsiidi kuhjumisega. Randomiseeritud uuringutes, milles võrreldi oktreotiidi ja vasopressiini, leiti, et need on verejooksu ravis ja 30-päevase suremuse osas samaväärsed. Oktreotiidi manustatakse intravenoosse boolusena 50...100 ühikut, millele järgneb 50...100 ühikut/tunnis. Tavaliselt jätkatakse nende ravimitega ravi 2–4 päeva, planeeritakse ja viiakse läbi spetsiifilisem ravi.

Endoskoopiline ja sidumine

Söögitoru veenilaiendite verejooksu diagnoosimisel ja ravil on erakorraline tähtsus. Nende patsientide ravis on see näidustatud varajane hoidmine endoskoopiline uuring ülemised divisjonid GIT. Samuti võib osutuda vajalikuks verejooksu allika välistamine seedetrakti alumises osas. Enne endoskoopiline uuring Sellises olukorras on kolm peamist väljakutset.

• - Esimene ülesanne on määrata verejooksu põhjus ja lokaliseerimine. Seda on mõnikord lihtne teha, kuid mõnikord peaaegu võimatu, näiteks söögitoru, mao, kaksteistsõrmiksoole täitmisel hüübinud verega või käärsoole täitmisel väljaheide ja verehüübed. Oluline on eristada verejooksu portaalhüpertensioonist muudest etioloogiatest (nt peptilised haavandid, Mallory-Weissi sündroom, ösofagiit või vähk).
• - Teine ülesanne on määrata ravi planeerimiseks veenilaiendite suurus ja lokaliseerimine. Näiteks kui verejooks on seotud söögitorus paiknevate väikeste veenilaienditega, ilma mao veenilaiendite tunnusteta, ületab endoskoopilise ravi edukuse tõenäosus 90%.
• “Erakorralise endoskoopia kolmas ülesanne ja lõppeesmärk on ravi.

Endoskoopia abil on võimalik veenilaiendite verejooksu otseselt kontrolli all hoida. Söögitoru laienenud veenid, aga ka, saab endoskoopiliselt ligeerida või skleroseerida, süstides neisse spetsiaalset lahust, ilma et see kahjustaks maksafunktsiooni. Suured laienenud veenid on endoskoopilisele ravile vähem vastuvõtlikud ja võivad olla korduva verejooksu allikaks. Liiga laienenud veenilaiendeid on väga raske siduda, kuna sõlm võib koosneda ainult veenilaiendi eesmisest seinast. Eesseina ligeerimine ei too kaasa veenilaiendite hävimist. See võib suurendada verejooksu seina enda nekroosi tõttu. Sellistele patsientidele määratakse sageli skleroteraapia. USA-s on kõige sagedamini kasutatavad skleroseerivad ained naatriumtetradetsüülsulfaat ja naatriummorruaat. Skleroseerivaid aineid süstitakse tavaliselt otse veenilaiendisse, kuigi mõned endoskoopiarstid eelistavad süstida skleroseerivat ainet mööda veenilaiendite seinu (paravarikoosne süstimine). Mitmed uuringud ei suutnud tuvastada kummagi kahe meetodi eeliseid. Mao veenilaiendid ei allu endoskoopilisele ravile ja nõuavad tavaliselt portaaldekompressiooni. Neid ei saa kasutada ka skleroteraapias ega ligeerimises, kuna mao õhuke sein on kergesti perforeeritav.

Endoskoopilisel skleroteraapial ja ligeerimisel on siiski palju võimalikke tüsistusi tõsised tüsistused kohtuvad harva. Raske verejooks söögitoru veenilaienditest on ravitüsistus, mis on iseloomulik paravarikoossele skleroteraapiale või ebapiisavale ligeerimisele. Verejooks töötlemata piirkonnast tekib tavaliselt keeldumise tagajärjel endoskoopiline ravi ja seda ei peeta komplikatsiooniks. Korduva verejooksu korral söögitoru veenilaienditest, olenemata sellest, kas need tekkisid pärast ebaõnnestunud ravi või sellest keeldumise tõttu, kasutatakse ka endoskoopilist skleroteraapiat või ligeerimist.

Söögitoru perforatsioon on haruldane, kuid kohutav komplikatsioon skleroteraapia. Sagedamini on söögitoru limaskesta haavandid skleroseeriva aine süstimise piirkonnas või sõlmede ligeerimise kohas. Haavandid võivad tekkida 1 nädala jooksul pärast ravi, mis mõnikord on olulise verejooksu allikaks. Tõsise haavandi paranemine võib seejärel viia striktuuride tekkeni.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu endoskoopilise raviga kaasneb madal suremus (l-2%). Riietumisel esineb vähem tüsistusi, kitsenduste ja haavandite tekkimise tõenäosus on väiksem. See ravimeetod on söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamisel tõhusam kui skleroteraapia. Mõnel juhul võib re-endoskoopilist sekkumist pidada lõplikuks raviks patsientidel, kellel on verejooks söögitoru veenilaienditest. Ravi lõpptulemuseks on veenilaiendite kõrvaldamiseks vaja pikema aja jooksul mitut seanssi. Siiski ei ole korduvad endoskoopilised protseduurid alati kohaldatavad. Mõned patsiendid ei talu ravirežiimi, samas kui teised elavad hooldekeskustest eemal asuvates maapiirkondades meditsiiniteenused. Mao või soolte veenilaienditega patsiendid ei sobi pikaajaliseks endoskoopiliseks raviks.

Õhupalli tamponaad

Patsientidel, kellel on pidev verejooks, keda ei saa endoskoopiliste sekkumistega ravida (või kes ei suuda sarnane ravi), kontrollimatu vastuvõtt ravimid, peaks järgmiseks ravietapiks olema balloontamponaadi, kasutades Sengstaken-Blakemore sondi. Paralleelselt tuleks ette valmistada portaaldekompressiooni või muud tüüpi radikaalset ravi.

Kahekordse õhupalliga sond sisestatakse suu kaudu makku. Aspiratsiooni vältimiseks kinnitatakse söögitoru ballooni proksimaalselt sondi külge aspiraator. Sel juhul eemaldatakse sekreet või veri, et vältida nende aspiratsiooni trahheobronhiaalpuusse. Pärast sondi sisestamist kinnitatakse selle otsa olemasolu maos radiograafiliselt. Seejärel täidetakse maoballoon 250-300 ml õhuga ja sondi otsa asendit kontrollitakse uuesti radiograafiliselt. Pärast sondi asukoha kinnitamist rakendatakse sellele tõukejõudu 0,5-1,0 kg. See tagab õhupalli asukoha söögitoru-mao ristmiku piirkonnas ning põhja- ja südame veenilaiendite kokkusurumise. Kui verejooks jätkub, pumbatakse õhku söögitoru ballooni, tavaliselt rõhuni kuni 30 mm Hg. Pärast Sengstaken-Blakemore'i sondi õiget paigaldamist ühendatakse mao- ja nasosofageaalse toru kanal vaakum-aspiraatoriga söögitoru ja mao saladuse perioodiliseks evakueerimiseks. Lamatiste tekke vältimiseks peate hoolikalt jälgima patsiendi huulte limaskestade seisundit.

Täispuhutud õhupallidega sondi ei tohi jätta kauemaks kui 48 tunniks 48 tunni jooksul tavaliselt patsiendi seisund stabiliseerub ja koagulopaatia korrigeeritakse. 48 tunni pärast suureneb täitunud õhupallidega seotud haavandite või lamatiste oht oluliselt.

Verejooks nendest veenidest on tavaliselt salakaval, seda on raske kontrollida ja see esineb tavaliselt koos koagulopaatia, trombotsütopeenia ja sepsisega.

Limaskesta erosiooni põhjustavad ravimid, nagu salitsülaadid ja muud MSPVA-d, võivad samuti põhjustada verejooksu. Muude piirkondade veenilaiendid muutuvad verejooksu allikaks suhteliselt harva.

Söögitoru veenilaiendite verejooks: diagnoos

Anamneesi kogumine ja üldine uurimine viitavad VRV-le kui seedetrakti verejooksu põhjuseks. 30% tsirroosiga patsientidest tuvastatakse teine ​​verejooksu allikas. Haiguse kahtluse korral tuleb esimesel võimalusel teha fibrogastroduodenoskoopia. Koos mao ja söögitoru veenilaiendite rebendiga on verejooksu põhjus harvad juhud on hüpertensiivne gastropaatia.

Söögitoru veenilaiendite verejooks: konservatiivne ravi

Vere, värskelt külmutatud plasma ja trombotsüütide ülekandmine olenevalt hematoloogilistest parameetritest. K-vitamiini manustatakse annuses 10 mg intravenoosselt üks kord, et välistada selle puudus. Vältige liigset vereülekannet.

20 mg metoklopramiidi süstitakse intravenoosselt. See ravim võimaldab lühiajaliselt suurendada rõhku alumine sektsioon söögitoru ja seeläbi vähendada verevoolu süsteemis v. azy-gos.

Antibakteriaalne ravi. Kultiveerimiseks ja mikroskoopiaks võtke proov verest, uriinist ja astsiidivedelikust. Mitmed uuringud on leidnud haiguse seost sepsisega. Antibiootikumid on ette nähtud. Kestus antibiootikumravi peaks olema 5 päeva.

Terlipressiin põhjustab tsöliaakia tüve basseinis vasospasmi, mille tõttu see võimaldab peatada verejooksu söögitoru söögitorust (suremuse vähenemine umbes 34%). Tõsised kõrvaltoimed esinevad 4% juhtudest ja nende hulka kuuluvad müokardi isheemia, spasm perifeersed veresooned millega võivad kaasneda tõsised arteriaalne hüpertensioon nahaisheemia ja vereringehäired siseorganid. Nitraadid võivad muuta vasopressiini perifeerse toime, kuid neid ei määrata tavaliselt terlipressiini kõrvaltoimete raviks. Oktreotiid on somatostatiini sünteetiline analoog. Sellel ei ole südamele kõrvaltoimeid ja seetõttu pole nitraatide määramine selle sisseviimisega vajalik. Vastavalt uusim uurimus Cochrane'i andmebaasist ei mõjuta oktreotiid haigussuremust ja mõjutab minimaalselt vereülekanderavi vajadust.

Skleroseerivate ainete endoskoopiline süstimine VRV-sse ja ümbritsevatesse kudedesse võib peatada ägeda verejooksu. Kõrvalmõjud(raske - 7%) hõlmavad valu rinnaku taga ja palavikku vahetult pärast süstimist, haavandite teket limaskestal, söögitoru hiliseid kitsendusi. Edaspidi tuleks skleroseerivate ainete kasutuselevõttu jätkata kuni veenide täieliku kustutamiseni.Kõige suuremad raskused tekivad makku süstimisel. sel juhul tuleks kasutada trombiini.

Sageli kasutatakse veenilaiendite ligeerimist.

Õhupalli tamponaad Sengstaken-Blakemore või Lintoni sondiga. Tavaliselt piisab sellest üksi verejooksu peatamiseks. Sondi ei tohi kasutada kauem kui 12 tundi isheemia ohu tõttu, mille oht suureneb terlipressiini samaaegsel manustamisel.

Ravi maksapuudulikkus: entsefalopaatia profülaktikaks tuleb suu kaudu või sondi kaudu manustada laktuloosi 10-15 ml iga 8 tunni järel, samuti tiamiini ja multivitamiini preparaate. Raske entsefalopaatiaga patsientidele määratakse klistiir magneesiumsulfaadi ja fosfaatidega.

Kriitiline äge verejooks söögitoru veenilaiendite korral on hemodünaamiliste häirete korrigeerimine (vere- ja plasmatoodete infusioon), kuna hemorraagilise šoki tingimustes väheneb verevool maksas, mis põhjustab selle funktsioonide edasist halvenemist. Isegi patsientidel, kellel on kinnitatud veenilaiendid söögitoru veenide korral on vaja FEGDS-i abil kindlaks teha verejooksu lokaliseerimine, kuna 20% patsientidest tuvastatakse muid verejooksu allikaid.

Kohalik ravi

Söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamiseks kasutatakse endoskoopilisi tehnikaid, ballooni tamponaadi ja söögitoru lahtist dissektsiooni.

Söögitoru veenide ligeerimine ja skleroteraapia

Need on kõige sagedamini kasutatavad esmased ravimeetodid. Ligeerimine on keerulisem protseduur kui skleroteraapia. Aktiivse verejooksu korral endoskoopilised protseduurid võib olla raske. Sellistel juhtudel tuleks teha õhupalli tamponaad.

Õhupalli tamponaad

Kasutage Sengstaken-Blakemore'i sondi koos 2 tamponaadi õhupalliga. On olemas sondi modifitseeritud versioonid (näiteks Minnesota toru), mis võimaldavad mao ja söögitoru sisu aspireerida. Sond sisestatakse suu kaudu, selle tungimist makku kontrollitakse auskultatsiooni teel epigastimaalne piirkondõhupalli täitmise ajal või radiograafiliselt. Veenilaiendite kokkusurumiseks on vaja kerget veojõudu. Esimene samm on täita õhuga (200-250 ml) ainult maoballooni – tavaliselt piisab sellest sündmusest verejooksu peatamiseks. Maoballooni täitmine tuleb lõpetada, kui patsiendil tekib valu, sest kui balloon on valesti söögitorusse asetatud, võib see täitmisel rebeneda. Kui mao tamponaadist verejooksu peatamiseks ei piisa ja tuleb kasutada söögitoru tamponaadi, tuleb söögitoru ballooni iga 3 tunni järel 10 minutiks alla lasta.Söögitoru ballooni rõhku kontrollitakse sfügmomanomeetriga. Erilist tähelepanu sondi seadistamisel tuleb tähelepanu pöörata maosisu aspiratsiooni vältimisele (vajadusel patsient intubeeritakse).

Söögitoru dissektsioon

Veenilaiendite ligeerimist saab teha klammerdajaga, kuigi tulevikus on oht söögitoru stenoosi tekkeks; Operatsioon on tavaliselt kombineeritud splenektoomiaga. See protseduur kasutatakse tavaliselt siis, kui kõik teised ülalloetletud ravimeetodid ei anna mõju ja kui ei ole võimalik teha transjugulaarset intrahepaatilise porto-caval bypass-i. Toimingud on seotud sagedased tüsistused ja kõrge suremus.

Röntgenikiirguse vaskulaarsed ravimeetodid

AT spetsialiseeritud keskused transvenoosne intrahepaatiline portosüsteemne šunteerimine on võimalik. Jugulaar- või reieveeni kaudu kateteriseeritakse maksaveenid ja nendevahelised (süsteem madal rõhk) ja portaal venoosne süsteem (kõrgsurve) paigaldage laienev stent. Rõhk portaalveenis peaks langema 12 mm-ni või alla selle.

Kirurgia

Kiireloomuline porto-caval šunteerimine võimaldab verejooksu peatada enam kui 95% juhtudest, kuid seda iseloomustab kõrge (>50%) intraoperatiivne suremus ja see ei mõjuta pikaajalist elulemust. Seda ravimeetodit kasutatakse praegu ainult üksikjuhtudel.

Söögitoru veenilaiendite prognoos

Üldine suremus on 30%. See on kõrgem raske maksahaigusega patsientidel.

Ravi efektiivsus, mille eesmärk on peatada verejooks söögitoru veenilaienditest

Skleroseerivate ravimite süstimine või veenide ligeerimine - 70-85%.

Õhupalli tamponaad - 80%.

Terlipressiin - 70%.

Oktreotiid - 70%.

Vasopressiin ja nitraadid - 65%.

Söögitoru veenilaiendite (edaspidi VRV) verejooks. Pikaajaline ravi

Skleroseeriva ravimi süstimine mahus 0,5–1 ml VRV-d ümbritsevasse koesse või 1–5 ml veenilaiendid iga nädal kuni veenide täieliku kustutamiseni; seejärel 3-6-kuuliste intervallidega.

Ligeerimine toimub skleroseeriva raviga samas režiimis, samas kui veenilaiendite kustutamine toimub kiiremini (39 päeva versus 72 päeva).

Propranolooli määramine vähendab retsidiivide sagedust. Suremuse vähenemist ei täheldatud.

Transvenoosset intrahepaatilist portosüsteemset šuntimist ja muid šunteerimisprotseduure peetakse usaldusväärsemaks verejooksu ennetamisel, mis võib tekkida ainult šundi blokeerimisel. Kuid nende läbiviimisel suureneb kroonilise hepaatilise entsefalopaatia esinemissagedus.

Taasverejooksu ennetamine

Endoskoopilise ligeerimise käigus aspireeritakse veenilaiendid spetsiaalse endoskoopilise instrumendi luumenisse ja seotakse elastsete ribadega. Seejärel ligeeritud veen kustutatakse. Protseduuri korratakse iga 1-2 nädala järel kuni veenide kustutamiseni. Edaspidi on vajalik regulaarne endoskoopiline jälgimine õigeaegne ravi veenilaiendite kordumine. Endoskoopiline ligeerimineüldiselt tõhusam kui skleroteraapia. Ligatuuride põhjustatud haavanditest tingitud sekundaarse verejooksu vältimiseks on ette nähtud sekretsioonivastane ravi Na +, K + -ATPaasi (prootonpumba) inhibiitoritega.

Skleroteraapia

Skleroteraapia on skleroseerivate ainete sisseviimine veenilaienditesse. Pärast endoskoopilise ligeerimise kasutuselevõttu seda meetodit kasutatud suhteliselt harva. Skleroseerival ravil ei ole puudusi, kuna sellega võib kaasneda mööduv valu, palavik, ajutine düsfaagia ja mõnikord ka söögitoru perforatsioon. Samuti on võimalik välja arendada söögitoru striktuurid.

Transjugulaarne intrahepaatiline portokavaalne šunteerimine

Operatsioon seisneb intrahepaatilise stendi asetamises portaali ja maksaveenide vahele, mis tagab porto-caval bypass ja vähendab survet. Protseduur viiakse läbi röntgenikontrolli all. Enne operatsiooni on vaja läbitavus kinnitada portaalveen angiograafia ja määrata profülaktiline antibiootikumravi. Taasverejooksu tekkimine on tavaliselt seotud šundi ahenemise või oklusiooniga (vajalik on asjakohane uurimine ja ravi, nt angioplastika). Transjugulaarne intrahepaatiline porto-caval šunteerimine võib provotseerida hepaatilise entsefalopaatia arengut, selle leevendamiseks on vaja šundi läbimõõtu vähendada.

Porto-caval šundi operatsioon

Portocavali möödaviiguoperatsioon võib takistada veritsust uuesti. Mitteselektiivsete porto-caval šuntide rakendamine põhjustab portaalvere voolu liigset vähenemist maksa. Seda silmas pidades on välja töötatud selektiivne bypass-kirurgia, mille puhul on risk postoperatiivse hepaatilise entsefalopaatia tekkeks väiksem. Kuid aja jooksul maksavärava verevool väheneb.

p-adrenergiliste retseptorite antagonistid (p-blokaatorid)

Propranolool või nadolool alandavad vererõhku. Neid saab kasutada korduva verejooksu vältimiseks. Siiski selleks sekundaarne ennetamineβ-blokaatoreid kasutatakse harva. Nende ravimitega ravile vastavus võib olla madal.

Mallory-Weissi sündroom

Limaskesta rebend söögitoru-mao anastomoosi piirkonnas, mis tuleneb tugevatest oksendamise liigutustest ja mida eriti sageli täheldatakse liigse alkoholitarbimise korral. Esialgu on oksendamine normaalset värvi ja seejärel ilmub neisse veri.

Ravi

• Enamikul juhtudel peatub verejooks spontaanselt. Võib osutuda vajalikuks pakkimine Sengstaken-Blakemore'i toruga.
• Mõnel juhul on see kohustuslik kirurgiline operatsioon veritseva veresoone õmblemisega või selektiivne angiograafia koos toitmisarteri emboliseerimisega.
• Lapse skoor võib tõhusalt määrata maksatsirroosiga patsiendi maksahaiguse raskusastet. Seda ei tohi kasutada primaarse biliaarse tsirroosi või skleroseeriva kolangiidiga patsiendid.
• A-rühm<6 баллов.

Verejooks veenilaienditega on kõige ohtlikum tüsistus, mis nõuab kannatanu viivitamatut haiglaravi. Selles artiklis käsitletakse haiguse põhjuseid ja meetodeid, kuidas aidata patsienti alajäsemete veenilaiendite verejooksu korral.

Verejooksu võimalikud põhjused

Veenilaiendid mõjutavad kõige sagedamini (75% juhtudest) üle 30-aastaseid naisi. Väga sageli tekivad veenilaiendid naistel raseduse ajal ja pärast sünnitust. Veenilaiendeid esineb ka meestel, eriti neil, kes on riskirühma kuuluvad (istuv eluviis, jalgade liigne stress, geneetiline eelsoodumus jne). See on äärmiselt haruldane, kuid siiski esineb lastel veenilaiendeid.

Kui veenilaiendid ei saa vajalikku ravi, jätkavad nende hõrenemist ja varem või hiljem saabub kriitiline hetk, mil veresoon selles seiskunud vere mõjul rebeneb. Kõige sagedamini tekib rebend sääreosas. Verejooks on väga tugev ja verekaotus nii suur, et selle tagajärjed võivad lõppeda surmaga.

Verejooksu provotseerivad tegurid võivad olla:

• mehaanilised mõjud (löögid, lõiked, verevalumid, torked);
• jõutõstmine;
• märkimisväärne füüsiline aktiivsus;
• köha;
• pikaajaline viibimine jalgadel;
• veenide pidev pigistamine ebamugavate riiete või kingadega;
• hüpertensiivne kriis.

Algstaadiumis kulgeb haigus väga sageli salaja, kuid selle ägenemisega suureneb verejooksu oht veenide nõrkuse tõttu järsult. Verejooks on lokaliseeritud sääre alumises kolmandikus ja pahkluus. Eriti haavatavad on piirkonnad, millel on väljendunud venoossus.

Verejooksude klassifikatsioon põhineb nende põhjustel ja intensiivsusel:

1. Spontaanne. Need tekivad tähelepanuta jäetud veenilaiendite tõttu, kui patsient ei otsinud õigeaegselt kvalifitseeritud abi. Selliste patsientide veenid on selgelt väljendatud, nende muster on naha all selgelt nähtav. Sageli märgitakse venoosseid sõlme ja troofilisi haavandeid. Tavaliselt pole rebenenud mitte ainult veenid, vaid ka läheduses olevad kuded.
2. Traumaatiline. Tekivad veeni mehaanilise toime tagajärjel. Isegi väiksemate vigastuste (näiteks väikese lõikehaava) korral voolab veri võimsa joana, kuigi kannatanu ei pruugi seda kohe tunda. Verekaotust ei ole võimalik peatada püstises asendis. Reeglina kaotab patsient palju verd.
3. Subkutaanne. Need võivad olla nii spontaansed kui ka trauma tagajärjel. Sõltuvalt kahjustatud veeni asukohast võib verekaotus olla kerge või märkimisväärne. Nahaalust verejooksu näitavad visuaalselt hematoomid. Kõige potentsiaalselt ohtlikum verejooks on haavandilise põhjapiirkonna veenist. Sellise väljavalamise põhjuseks võib olla mädane nakkusprotsess või autoimmuunne agressioon, mis viis kudede ja veenide nekroosini.
4. Õues. Verejooks algab nahapinna kahjustuse tagajärjel. Pärisnaha lõike või punktsiooni tõttu hävivad veresoonte seinad ja veri hakkab lahkuma lähedalasuvast veenist.

Igat tüüpi verejooksu korral laienenud jalgade veenidest on iseloomulik valu puudumine patsiendil, isegi kui tegemist on traumaatilise vigastusega. Väline verekaotus on palju tavalisem kui subkutaanne efusioon.

Alumiste jäsemete verejooksu iseloomustab mõõdukas või intensiivne tumeda verekaotus kahjustatud piirkonnast. Kui tekib hematoom, ilmneb valusündroom, millega kaasneb ajutine puue.

Verejooksu oht

Kuna ohver verejooksu ajal enamasti valu ei tunne, on väga tõenäoline, et ta ei märka protsessi algust. Selle tulemusena kaotavad patsiendid sageli palju verd. Lisaks võib patsient verekaotusest teada saades sattuda paanikasse, mis välistab mõistlike otsuste vastuvõtmise ja ainult süvendab olukorda. Paanika tagajärjeks on vererõhu tõus, südame löögisageduse ja verevoolu kiirenemine, mis toob kaasa veelgi intensiivsema verekaotuse.

Verekaotuse suurust on võimatu ette ennustada, kuid selge on see, et šoki ja surma ärahoidmiseks tuleb olukord kontrolli alla saada. Veenide rebenemise ohtlike tagajärgede vältimiseks peab patsient saama esmaabi.

erakorralised meetmed

Kui teie jala veen lõhkeb, peate sundima end rahulikuks jääma. Kui seda tehakse õigesti, saab verejooksu peatada.

Peate tegema järgmised toimingud.

1. Rebenenud veeni kohale asetatakse hemostaatiline käsn. Kui käsna pole käepärast, võite kasutada puhast riidetükki, mis on mitu korda kokku volditud.
2. Steriilne marlilapp asetatakse käsnale või riidetükile. Seda tuleb mitu korda voltida.
3. Peal asetatakse elastne side.
4. Sideme pealekandmisel tuleb kahjustatud alale 20-30 minutiks kanda väga külma objekti (jää).
5. Vahetult pärast sideme paigaldamist peate võtma lamavasse asendisse jalad üles tõstetud. Kui verejooks algas tänaval, ei pea te ise külma objekti otsima ringi jooksma, vaid parem on seda ümbritsevatelt inimestelt küsida.

1. Järgmine samm on kutsuda kiirabi. Kui me räägime veenilaiendite veenide välisest rebendist, saavad arstid sõrmega survet avaldada, kasutades selleks tihedat sidet. Naha haavandiliste piirkondade rebendite korral tuleb veen õmmelda, et välistada septikopeemia ja trombemboolia. Vajadusel ja tehniliselt teostataval viisil saab teha kompressiooniga skleroteraapiat.
2. Kui verekaotus on suur, antakse infektsiooni vältimiseks antibiootikume. Sisemiste rebendite korral kasutatakse väliseid salvipreparaate, valuvaigisteid ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Kasutada tuleb flebotoonikaid ja fleboprotektoreid.

Meetmed pärast verejooksu peatumist

Kõigepealt peate veenduma, et verejooks on peatunud. Seda saab teha järgmiselt: asume horisontaalsel pinnal ja lamame umbes pool tundi ülestõstetud jalaga, jälgides sidet, kas vereplekk sellel suureneb. Kui laigu suurus ei muutu, võib järeldada, et verejooks on peatunud. Pärast seda saate alajäseme langetada keha tasemele. Ülejäänud päeva jooksul tuleks järgida ranget voodirežiimi. Sideme saab eemaldada alles hommikul.

Päeva jooksul pärast verejooksu peatumist ei saa te võtta verd vedeldavaid ravimeid. Samuti peate pöörama erilist tähelepanu vererõhu tasemele.

Hommikul ei saa te järsult voodist tõusta. Liigne tegevus võib põhjustada verejooksu taastumist.

Seega tuleks voodist tõusta mitmes etapis:

1. Algul istuvad nad voodil, aga jalad ei rippu – on voodil.
2. Nad istuvad voodil umbes 2-3 minutit, seejärel langetavad jalad põrandale.
3. Jälle nad ootavad veidi ja tõusevad aeglaselt püsti.

Side selle aja jooksul, kui ta jalas oli, kuivab kindlalt haava külge. Kategooriliselt ei soovitata seda jõuga ära rebida, kuna sel juhul algab verejooks uuesti. Selle vältimiseks niisutatakse sidet nõrgas kaaliumpermanganaadi, furatsilina või tavalise vee lahuses. Alumine jäse langetatakse mitmeks minutiks vedelikuga anumasse. Kui side märjaks saab, eemaldatakse see ja haavale asetatakse bakteritsiidne plaaster, mida kantakse 2-3 päeva.

Käitumisreeglid

Veeni äkilise rebenemise korral on oluline järgida mitmeid reegleid:

1. Veenilaiendite korral kandke esmaabiks kaasas kõige lihtsamat meditsiinitarvete komplekti.
2. Ära paanitse.
3. Tehke kõik võimalik verejooksu peatamiseks või peatamiseks kuni arstide saabumiseni.
4. Ärge kasutage verejooksu peatamiseks žgutti. Seda verejooksu peatamise meetodit saavad kasutada ainult kogenud arstid. Fakt on see, et veenilaiendite poolt mõjutatud veenide stagnatsioon võib põhjustada verejooksu lähedalasuvatest anumatest. Kui verekaotus on väga intensiivne, võite kasutada veresoonte sõrmede kompressiooni läbi salvrätiku.
5. Kui verejooks on peatatud, on oluline jälgida päeva jooksul (või isegi rohkem) rahulikku käitumisviisi, vältides füüsilist pingutust ja stressi.
6. Ärge mingil juhul lähipäevadel minge vanni ega võtke kuuma vanni. Veresoonte järsu laienemise tagajärjel võib verekaotus taastuda.

Ärahoidmine

Verejooks veenilaienditega on selle haiguse väga ohtlik tüsistus. Selliste sündmuste arengu vältimiseks on vaja võtta mitmeid ennetavaid meetmeid:

1. Ärge tõstke liiga raskeid esemeid, vältige tõmbleva koormusega sporti.
2. Säilitage füüsiline aktiivsus (terapeutiliste harjutuste, ujumise abil).
3. Jälgige kehakaalu.
4. Vältige pikaajalist püstises asendis viibimist.
5. Jälgige vererõhu taset.
6. Vältige vigastusi.
7. Kandke mugavaid, mitte ahendavaid riideid ja jalanõusid.
8. Ärge viivitage veenilaiendite raviga.

Seega põhineb ennetamine nende tegurite ennetamisel, mis võivad verejooksu esile kutsuda. Kui siiski on juhtunud ebameeldiv sündmus, tuleb verejooksu peatamiseks võtta kõik ülalkirjeldatud meetmed ja kutsuda viivitamatult kiirabi.

1. Maksa ja sapiteede haigused: juhend arstidele. Ed. V.T. Ivaškin. 2. väljaanne M: OÜ "Kirjastus" M-Vesti "2005; 536.
2. Garbuzenko D.V. Patofüsioloogilised mehhanismid ja uued suunad portaalhüpertensiooni ravis maksatsirroosi korral. Kliiniline perspektiiv gastroenteroolhepatool 2010; 6:11-20.
3. Zatevakhin I.I., Šipovski V.N., Monakhov D.V., Šaginjan A.K. TIPS on uus portaalhüpertensiooni tüsistuste ravi. Annals of Heer 2008; 2:43-46.
4. Pasetšnik I.N., Kutepov D.E. Maksapuudulikkus: kaasaegsed ravimeetodid. M: OÜ "MIA" 2009; 240.
5. Radchenko V.G., Šabrov A.V., Zinovjeva E.N. Kliinilise hepatoloogia alused. Maksa ja sapiteede haigused. Peterburi: murre; M: BINOM 2005; 864.
6. Fedosina E.A., Maevskaja M.V., Ivaškin V.T. Portaalhüpertensiooni ravi põhimõtted maksatsirroosiga patsientidel. Ros Journal gastroenterol hepatol 2012; 5:46-55.
7. Henderson JM Seedesüsteemi patofüsioloogia. M: LLC "BINOM-Press", 3. väljaanne. 2005; 272.
8. Sherlock S., Dooley J. Maksa ja sapiteede haigused. M: GEOTAR-MED 2002; 864.
9. Bacon B.R., Camara D.S., Duffy M.C. Söögitoru raske haavand ja hiline perforatsioon pärast endoskoopilist veenilaiendite skleroteraapiat. Gastrointest Endosc 1987; 33:311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Veenilaiendite korduva verejooksu ennetamine. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J. G., Groszmann R. Portaalhüpertensiooni praegune ravi. J Hepatol 2003; 38: Suppl 1: 54-68.
12. Burroughs A.K. Sortide looduslugu. J. Hepatol 1993; 17: Suppl 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. jt. Haiglasisese suremuse riskifaktorid söögitoru-varikaalse verejooksuga tsirroosiga patsientidel. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24:551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. Terlipressiini hemodünaamilise toime ajaprofiil portaalhüpertensiooni korral. J. Hepatol 1997; 26:621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. jt. Desensibiliseerimine intravenoosse oktreotiidi toime suhtes portaalhüpertensiooniga tsirroosiga patsientidel. Gastroenteroloogia 2001; 120:161-169.
16. Francis R. Portaalhüpertensiooni konsensuse läbivaatamine: Baveno V konsensuse seminari aruanne portaalhüpertensiooni diagnoosimise ja ravi metoodika kohta. J Hepatol 2010; 53:762-768.
17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Veenilaiendite ja veenilaiendite hemorraagia ravi tsirroosi korral. New England J Med 2010; 362:823-832.
18. Gluud L.L., Klingenberg S., Nikolova D., Gluud C. Banding ligeerimine versus beetablokaatorid kui esmane profülaktika söögitoru veenilaiendite korral: randomiseeritud uuringute süstemaatiline ülevaade. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Terlipressiin ägeda söögitoru veenilaiendite hemorraagia korral: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:53-64.
20. Lebrec D. Veenilaiendite verejooksu esmane ennetamine. Mis on uut? Hepatol 2001; 33: 1003-1004.
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Veenilaiendite rõhu hindamine pideva mitteinvasiivse endoskoopilise registreerimise abil: terlipressiini ja oktreotiidi toime platseebokontrollitud hindamine. Gut 1996; 38:129-134.
22. Nozoe T., Matsumata T., Sugimachi K. Düsfaagia pärast profülaktilist endoskoopilist süstimist skleroteraapiat söögitoru veenilaiendite korral: mitte surmav, kuid piinav tüsistus. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15:320-323.
23. Paguet K.-J., Kuhn R. Profülaktiline endoskoopiline skleroteraapia maksatsirroosi, portaalhüpertensiooni ja söögitoru veenilaienditega patsientidel. Hepato-Gastroenterol 1997; 44:625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. et al. Söögitoru veenilaiendite endoskoopilise skleroteraapia ja veenilaiendite ligeerimise tulevane randomiseeritud uuring: mõju gastropaatiale, mao veenilaienditele ja veenilaiendite kordumisele. J. Hepatol 1997; 26:826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Terlipressiin (GLYPRESSIN) versus somatostatiin veritsevate söögitoru veenilaiendite ravis – platseebokontrollitud topeltpimeuuringu lõpparuanne. Z Gastroenterol 1996; 34:692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. Terlipressiini ja kõrge somatostatiini annuse hemodünaamilised toimed ägeda veenilaiendite verejooksu ajal patsientidel, kes ei reageeri tavalisele somatostatiini annusele. Am J Gastroenterol 2005; 100:624-630.

- söögitoru veenide patoloogia, mida iseloomustab nende käänulisus ja kotikeste laienemine fleboektaaside moodustumise tõttu. Selle haiguse põhjuseks võib olla maksa, südame ja teiste organite kahjustus. Kõige sagedamini ei avaldu söögitoru veenilaiendid mingil viisil enne, kui ilmneb kõige kohutavam tüsistus - verejooks. Peamine veenilaiendite diagnoosimise meetod on endoskoopia, mille käigus viiakse läbi terapeutiline hemostaas. Ravi hõlmab ka konservatiivseid meetmeid: põhihaiguse ravi, verejooksu ravimikontroll. Terapeutiliste meetmete ebaefektiivsuse korral tehakse möödaviiguoperatsioon.

Söögitoru VRV ravi

Sõltuvalt haiguse sümptomitest võib patsient olla gastroenteroloogia või kirurgia osakonnas jälgimise all. Gastroenteroloogi ülesanne on ravida põhihaigust ja vältida verejooksu teket. Selleks saab patsient hemostaatilisi ravimeid, antatsiide, vitamiine. Söögitoru refluksi ennetamine on kohustuslik. Soovitage rangelt järgida õiget toitumist, puhata ja treenida.

Verejooksu tekkega viiakse läbi hemostaatiline ravi - määratakse kaltsiumipreparaadid, K-vitamiin, värskelt külmutatud plasma. Erakorraline ösofagoskoopia tehakse hemorraagia allika kindlakstegemiseks ja veritseva veeni endoskoopiline lõikamine, kleepuva kile ja trombiini pealekandmine, veresoone elektrokoagulatsioon. Verejooksu peatamiseks kasutatakse Blackmore'i sondi - sellel on spetsiaalsed õhupallid, mis täispuhumisel blokeerivad söögitoru valendiku ja pigistavad veresooni. Kuid isegi pärast neid manipuleerimisi ei saavutata positiivset mõju 40-60% juhtudest.

Pärast verejooksu peatamist ja seisundi stabiliseerimist kasutatakse kirurgilisi ravimeetodeid - nende efektiivsus on palju suurem kui konservatiivsetel meetoditel. Tavaliselt koosneb kirurgiline ravi värativeeni ja süsteemse vereringe vahelisest šunteerimisest, mille tõttu rõhk värativeenis väheneb ja verejooksu tõenäosus muutub minimaalseks. Kõige turvalisem ja populaarseim meetod on endovaskulaarne transjugulaarne šunteerimismeetod (juurdepääs kägiveeni kaudu), rakendatakse ka porto-caval ja splenorenaalseid anastomose, põrna eemaldamist, paaritute ja portaalveenide ligeerimist, põrnaarterit ja õmblemist või praktiseeritakse söögitoru veenide eemaldamist.

Söögitoru VRV prognoos ja ennetamine

Haiguse prognoos on ebasoodne - söögitoru veenilaiendid on ravimatud, selle haiguse ilmnemisel tuleb võtta kõik meetmed, et vältida patoloogia progresseerumist ja surmavat verejooksu. Isegi esimest korda halvendab verejooks oluliselt prognoosi, vähendades eeldatavat eluiga 3-5 aastani.

Ainus meetod söögitoru veenilaiendite ennetamiseks on seda patoloogiat provotseerivate haiguste ennetamine ja õigeaegne ravi. Kui anamneesis on maksahaigus, mis võib põhjustada tsirroosi ja suurenenud rõhku portaalveenis, peab patsienti regulaarselt kontrollima gastroenteroloog, et õigeaegselt tuvastada söögitoru vasodilatatsioon.

Kui veenilaiendid on moodustunud, tuleb järgida ranget dieeti: toitu tuleb aurutada või keeta, toit on soovitatav pühkida ja mitte süüa tihedaid toite suurte tükkidena. Söögitoru limaskesta vigastamise vältimiseks ei tohiks võtta liiga külma või kuuma nõusid, kareda ja kõva toitu. Et vältida maosisu tagasivoolamist söögitorusse, tõstetakse une ajal voodipead üles. Verejooksu vältimiseks on soovitatav välistada raske füüsiline koormus ja raske tõstmine.