Vaimne seisund psühhiaatrias. Näide patsiendi vaimse läbivaatuse tulemuste kirjeldusest. Välimus ja käitumine

Passi osa.

TÄISNIMI:
Sugu Mees
Sünniaeg ja vanus: 15. september 1958 (45 aastat vana).
Aadress: registreeritud TOKPB-s
Nõbu aadress:
perekonnaseis: ei ole abielus
Haridus: keskeri-eri (geodeesik)
Töökoht: ei tööta, II grupi puudega inimene.
Haiglasse sattumise kuupäev: 06.10.2002
ICD saatediagnoos: paranoiline skisofreenia F20.0
Lõplik diagnoos: Paranoiline skisofreenia, paroksüsmaalset tüüpi muidugi, koos kasvava isiksuse defektiga. ICD-10 kood F20.024

Vastuvõtmise põhjus.

Patsient sattus TOKPB-sse 6. oktoobril 2002 kiirabiga. Patsiendi nõbu palus abi oma sobimatu käitumise tõttu, mis seisnes selles, et ta oli nädala jooksul enne vastuvõttu agressiivne, jõi palju, konfliktis sugulastega, kahtlustas neid, et ta soovib teda välja tõsta, korterist ilma jätta. . Patsiendi õde kutsus ta külla, juhtis tähelepanu kõrvale, tundis huvi lastefotode vastu ja kutsus kiirabi.

Kaebused:
1) kehva une korral: pärast kloorpromasiini võtmist jääb hästi magama, kuid ärkab pidevalt keset ööd ega suuda uuesti uinuda, ei mäleta selle häire esinemise aega;
2) peavalu, nõrkuse, nõrkuse korral, mis on seotud nii ravimite võtmisega kui ka vererõhu tõusuga (maksimaalsed näitajad on 210/140 mm Hg);
3) unustab nimed ja perekonnanimed.
4) ei saa pikka aega televiisorit vaadata - "silmad väsivad";
5) raske töö "kalduv", uimane;
6) «ei saa tegelda sama ettevõtlusega»;

Praeguse häire ajalugu.
Lähedaste sõnul õnnestus (telefoni teel) teada saada, et patsiendi seisund oli 1 kuu enne haiglaravi muutunud: ta muutus ärrituvaks, tegeles aktiivselt "ettevõtliku tegevusega". Ta sai tööd kooperatiivis korrapidajana ja kasseeris üürnikelt 30 rubla. kuus, töötas poes laadurina ja viis korduvalt toitu koju. Ma ei maganud öösel, sugulaste palvel arsti juurde minna, ärritusin ja lahkusin kodust. Kiirabi kutsus patsiendi sugulane, kuna ta läks nädala jooksul enne vastuvõtule jonni, jõi palju, hakkas lähedastega tülli minema, süüdistades neid soovis ta korterist välja tõsta. TOKPB-sse vastuvõtmisel avaldas ta mõningaid hoiakuid, ei osanud selgitada haiglasse sattumise põhjust, teatas, et on nõus mitmeks päevaks haiglasse jääma, tundis huvi haiglaravi tingimuste vastu, kuna soovis tööd jätkata ( ta ei kogunud kõigilt raha). Tähelepanu on äärmiselt ebastabiilne, kõne surve, kõne on tempos kiirenenud.

Psühhiaatriline ajalugu.
1978. aastal koges ta geodeesiagrupi juhina töötades tugevat süütunnet, jõudes enesetapumõteteni, kuna tema palk oli kolleegide omast kõrgem, samas kui tööülesanded olid vähem koormavad (tema hinnangul) . Enesetapukatseteni see aga ei jõudnud – selle peatas armastus ja kiindumus vanaema vastu.

Patsient peab end haigeks alates 1984. aastast, mil ta esimest korda psühhiaatriahaiglasse sattus. See juhtus Novokuznetski linnas, kuhu patsient tuli "raha teenima". Tal sai raha otsa ja koju pileti ostmiseks tahtis ta oma musta nahkkotti maha müüa, kuid keegi ei ostnud seda turult. Tänaval kõndides oli tal tunne, et teda järgneb, ta "nägi" kolme meest, kes "jälgisid, tahtsid kotti ära viia". Patsient jooksis ehmunult politseijaoskonda ja vajutas politseinikule helistamiseks nuppu. Kohale ilmunud politseiseersant jälgimist ei märganud, käskis patsiendil rahuneda ja naasis osakonda. Pärast neljandat väljakutset politseisse viidi patsient osakonda ja "hakkas peksma". See oli ajend afektiivse rünnaku alguseks – patsient hakkas kaklema, karjuma.

Patsiendi haiglasse viimiseks kutsuti kohale psühhiaatrite meeskond. Teel kakles ta ka korrapidajatega. Ta veetis pool aastat Novokuznetski psühhiaatriahaiglas, misjärel läks ta “iseseisvalt” (patsiendi sõnul) Tomskisse. Jaamas ootas patsienti kiirabi, kes viis ta piirkondlikku psühhiaatriahaiglasse, kus ta viibis veel aasta. Ravitud ravimitest mäletab patsient ühte kloorpromasiini.

Patsiendi sõnul lahkus ta pärast vanaema surma 1985. aastal Irkutski oblastisse Birjusinski linna elama seal elanud õe juurde. Ühe tüli käigus õega juhtus aga midagi (patsient keeldus täpsustamast), mis viis õe raseduse katkemiseni ja patsiendi hospitaliseerimiseni Birjusinski psühhiaatriahaiglasse, kus ta viibis 1,5 aastat. Käimasolevat ravi on raske täpsustada.

Tuleb märkida, et patsiendi sõnul jõi ta palju, mõnikord oli seda liiga palju.
Järgmised haiglaravid olid 1993. aastal. Patsiendi sõnul ütles ta ühe konflikti ajal onuga talle vihahoos: "Ja sa võid kasutada kirves pähe!". Onu oli väga ehmunud ja seetõttu "jätis mu elamisloast ilma". Pärast seda, kui patsient kahetses öeldud sõnu, kahetses. Patsient usub, et haiglasse sattumise põhjustas konflikt tema onuga. Oktoobris 2002 - tõeline haiglaravi.

Somaatiline ajalugu.
Lapsepõlvehaigusi ta ei mäleta. Ta märgib nägemisteravuse langust 8. klassilt (-) 2,5 dioptrini, mis on püsinud tänapäevani. 21-aastaselt põdes ta kopsutuberkuloosi lahtist vormi, teda raviti tuberkuloosi dispanseris ja ravimeid ei mäleta. Viimased viis-kuus aastat on olnud perioodilised vererõhu tõusud maksimaalselt 210/140 mm-ni. rt. Art., millega kaasneb peavalu, tinnitus, kärbsed vilkuvad. Ta peab normaalseks BP 150/80 mm. rt. Art.
2002. aasta novembris põdes ta TOKPB-s viibides ägedat parempoolse kopsupõletikku ja talle tehti antibiootikumravi.

Perekonna ajalugu.
Ema.
Patsient ei mäleta ema hästi, kuna veetis suurema osa ajast regionaalses psühhiaatriahaiglas statsionaarses ravis (patsiendi sõnul põdes ta skisofreeniat). Ta suri 1969. aastal, kui patsient oli 10-aastane, ta ei tea oma ema surma põhjust. Ema armastas teda, kuid ta ei saanud tema kasvatust oluliselt mõjutada – haiget kasvatas ema poolt vanaema.
Isa.
Vanemad lahutasid, kui patsient oli kolmeaastane. Pärast seda lahkus isa Abhaasiasse, kus lõi uue pere. Patsient kohtus oma isaga vaid korra 1971. aastal 13-aastaselt, pärast kohtumist jäid valusad, ebameeldivad kogemused.
Sibs.
Peres kasvab kolm last: vanem õde ja kaks venda.
Vanem õde on algkooliõpetaja, elab ja töötab Irkutski oblastis Birjusinski linnas. Ei põe vaimuhaigusi. Nendevahelised suhted olid head, sõbralikud, patsient ütleb, et sai hiljuti õelt postkaardi, näitas seda.
Patsiendi keskmine vend põeb 12. eluaastast skisofreeniat, ta on II grupi invaliid, viibib pidevalt psühhiaatriahaiglas ravil, hetkel ei tea patsient vennast midagi. Enne haiguse algust olid suhted vennaga sõbralikud.

Patsiendi nõbu on samuti praegu skisofreenia TOKPB-s.
Teised sugulased.

Patsienti kasvatasid tema vanavanemad ja ka tema vanem õde. Tal on nende vastu kõige õrnemad tunded, ta räägib kahetsusega oma vanaisa ja vanaema surmast (tema vanaisa suri 1969. aastal, vanaema - 1985. aastal). Eriala valikut mõjutas aga patsiendi onu, kes töötas geodeedi ja topograafina.

Isiklik ajalugu.
Patsient oli perre soovitav laps, perinataalse perioodi ja varase lapsepõlve kohta andmed puuduvad. Enne tehnikumi astumist elas ta Tomski oblastis Parabelski rajoonis Chegara külas. Sõpradest meenub talle "Kolka", kellega ta siiani üritab suhteid hoida. Ta eelistas seltskonnas mänge, suitsetas alates 5. eluaastast. Käisin õigel ajal koolis, armastasin matemaatikat, füüsikat, geomeetriat, keemiat ning sain teistes ainetes "kolmikud" ja "kahedad". Pärast kooli sõpradega "käisin viina joomas", järgmisel hommikul olin "pohmelli haige". Ettevõttes näitas ta üles juhtimissoovi, oli "ringijuht". Kakluste ajal koges ta füüsilist valu hirmu. Vanaema ei kasvatanud oma lapselast kuigi rangelt, ta ei kasutanud füüsilist karistust. Jälgimisobjektiks oli patsiendi onu, geodeet-topograaf, kes hiljem elukutse valikut mõjutas. Pärast 10 klassi lõpetamist (1975) astus ta geodeetilise tehnikumi. Ta õppis tehnikumis hästi, armastas oma tulevast ametit.

Ta püüdis olla meeskonnas, püüdis hoida inimestega häid suhteid, kuid vihatunnet ei suutnud ta vaevu ohjeldada. Püüdis inimesi usaldada. “Ma usun inimest kuni kolm korda: kui ta petab mind, siis annan talle andeks, kui ta petab mind teist korda, siis annan talle andeks, kui ta petab teda kolmandat korda, siis ma juba mõtlen, milline inimene ta on. on." Patsient oli tööst haaratud, tuju oli hea, optimistlik. Tüdrukutega suhtlemisel oli raskusi, kuid nende raskuste põhjustest patsient ei räägi.

Asusin tööle 20-aastaselt oma erialal, töö meeldis, töökollektiivis olid head suhted, töötasin väikestel juhtivatel kohtadel. Ta ei teeninud sõjaväes kopsutuberkuloosi tõttu. Pärast esimest hospitaliseerimist psühhiaatriahaiglasse 1984. aastal vahetas ta mitu korda töökohta: töötas pagariäris müüjana, korrapidajana ja pesi sissekäike.

Isiklik elu.
Ta ei olnud abielus, algul (kuni 26. eluaastani) mõtles, et “mis on veel vara” ja pärast 1984. aastat ei abiellunud põhjusel (patsiendi sõnul) – “mis mõtet on lolli toota?”. Tal ei olnud püsivat seksuaalpartnerit, ta oli seksiteema suhtes ettevaatlik, keeldub seda arutamast.
suhtumine religiooni.
Ta ei näidanud üles mingit huvi religiooni vastu. Kuid hiljuti hakkas ta mõistma "kõrgema jõu", Jumala, olemasolu. Peab end kristlaseks.

Sotsiaalelu.
Ta ei pannud toime kuritegusid, teda ei antud kohtu ette. Ei tarvitanud narkootikume. Ta on suitsetanud alates 5. eluaastast, edaspidi - 1 pakk päevas, viimasel ajal - vähem. Enne haiglasse sattumist tarvitas ta aktiivselt alkoholi. Ta elas kahetoalises korteris koos õetütre, tema mehe ja lapsega. Ta armastas lapsega mängida, tema eest hoolitseda ja hoidis oma õetütrega häid suhteid. Konflikt õdedega. Viimane stress - tüli nõbu ja onuga enne haiglasse minekut korteri pärast, käib siiani. Haiglas patsienti keegi ei külasta, lähedased paluvad arstidel mitte anda talle võimalust koju helistada.

Objektiivne ajalugu.
Patsiendilt saadud teavet on võimatu kinnitada patsiendi ambulatoorse kaardi, arhiveeritud haigusloo ja lähedastega kontakti puudumise tõttu.

Somaatiline seisund.
Seisukord on rahuldav.
Füüsis on normosteeniline. Pikkus 162 cm, kaal 52 kg.
Nahk on normaalset värvi, parasniiske, turgor säilinud.
Normaalse värvusega nähtavad limaskestad, neelus ja mandlid ei ole hüpereemilised. Keel on niiske, seljal valkja kattega. Sclera subicteric, konjunktiivi hüpereemia.
Lümfisõlmed: submandibulaarsed, emakakaela, kaenlaalused lümfisõlmed 0,5 - 1 cm suurused, elastsed, valutud, ei joodeta ümbritsevate kudede külge.

Rindkere on normosteeniline, sümmeetriline. Supraklavikulaarne ja subklaviaalne lohk on sisse tõmmatud, roietevahelised ruumid on normaalse laiusega. Rinnaluu on muutumatu, epigastimaalne nurk on 90.
Lihased on arenenud sümmeetriliselt, mõõdukalt, normotooniliselt, jäsemete sümmeetriliste lihasrühmade tugevus säilib ja sama. Aktiivsete ja passiivsete liigutuste ajal valu ei esine.

Hingamissüsteem:

Kopsude alumised piirid
Parem Vasak
Parasternaalne joon V roietevaheline ruum -
Midclavicular line VI ribi -
Eesmine aksillaarjoon VII ribi VII ribi
Keskmine aksillaarjoon VIII ribi VIII ribi
Tagumine aksillaarjoon IX ribi IX ribi
Õlajoon X soonik X soonik
Paravertebraalne sugupuu Th11 Th11
Kopsude auskultatsioon Sunnitud väljahingamise ja rahuliku hingamise korral kopsude auskultatsioonil klino- ja ortostaatilises asendis on hingamine üle kopsude perifeersete osade kõva vesikulaarne. Kuulavad kuivad "pragunevad" räiged, mis on võrdselt väljendunud paremal ja vasakul küljel.

Kardiovaskulaarsüsteem.

Südame löökpillid
Suhtelise rumaluse piirid Absoluutne rumalus
Vasakule Mööda kesk-klavikulaarset joont 5. roietevahelises ruumis, mediaalselt 1 cm kaugusel 5. roietevahelise ruumi keskmisest rangluujoonest
Ülemine kolmas ribi Neljanda ribi ülemine serv
Parem IV roietevaheline ruum 1 cm rinnaku paremast servast väljapoole IV roietevahelises ruumis piki rinnaku vasakut serva
Südame auskultatsioon: toonid on summutatud, rütmilised, küljekahinat ei tuvastatud. II tooni rõhk aordil.
Arteriaalne rõhk: 130/85 mm. rt. Art.
Pulss 79 lööki minutis, rahuldav täidis ja pinge, rütmiline.

Seedeelundkond.

Kõht on pehme, palpatsioonil valutu. Puuduvad herniaalsed eendid ja armid. Kõhu eesseina lihaste toonus väheneb.
Maks rannikukaare serval. Maksa serv on terav, ühtlane, pind on sile, valutu. Mõõdud Kurlovi järgi 9:8:7,5
Kera, Murphy, Courvoisier', Pekarsky, phrenicus-sümptomite sümptomid on negatiivsed.
Tool on tavaline, valutu.

Urogenitaalsüsteem.

Pasternatsky sümptom on mõlemal küljel negatiivne. Urineerimine regulaarne, valutu.

Neuroloogiline seisund.

Kolju ja lülisamba vigastusi ei olnud. Lõhnameel säilib. Palpebraalsed lõhed on sümmeetrilised, laius on normi piires. Silmamunade liigutused on täies mahus, nüstagm on horisontaalne, väike-pühkiv.
Näonaha tundlikkus on normi piires. Näo asümmeetria puudub, nasolabiaalsed voldid ja suunurgad on sümmeetrilised.
Keel on keskjoonel, maitse säilinud. Kuulmishäireid ei leitud. Avatud ja suletud silmadega kõnnak on ühtlane. Rombergi positsioonil on seis stabiilne. Sõrme-nina test: möödalaskmisi pole. Puuduvad parees, halvatus, lihaste atroofia.
Tundlik sfäär: Valu ja puutetundlikkus kätel ja kehal säilib. Liiges-lihastunne ja survetunne üla- ja alajäsemetel säilivad. Stereognoos ja kahemõõtmeline-ruumiline taju on säilinud.

Reflekssfäär: õla-, põlve- ja Achilleuse biitsepsi- ja triitsepsilihaste refleksid on säilinud, ühtlased, kergelt animeeritud. Kõhu- ja plantaarreflekse ei uuritud.
Higised peopesad. Dermograafism punane, ebastabiilne.
Selgeid ekstrapüramidaalseid häireid ei esinenud.

vaimne seisund.

Alla keskmise pikkusega, asteenilise kehaehitusega, tume nahk, mustad juuksed kergelt halliks, välimus vastab vanusele. Ta hoolitseb enda eest: näeb välja korralik, korralikult riides, juuksed on kammitud, küüned puhtad, raseeritud. Patsient puutub kergesti kokku, jutukas, naeratav. Teadvus on selge. Kohale, ajale ja iseendale orienteeritud. Vestluse ajal vaatab ta vestluskaaslast, näidates vestluse vastu huvi, žestikuleerib veidi, liigutused on kiired, mõneti kiivalised. Ta on arstiga kauge, suhtlemisel sõbralik, räägib meelsasti erinevatel teemadel, mis on seotud oma arvukate sugulastega, räägib neist positiivselt, välja arvatud onu, kellelt ta lapsepõlves eeskuju võttis ja keda ta imetles, kuid hiljem hakkas kahtlustama. halb suhtumine iseendasse, soov oma eluruumist ilma jätta. Ta räägib endast valikuliselt, peaaegu ei avalda psühhiaatriahaiglasse sattumise põhjuseid. Päeval loeb, luuletab, hoiab häid suhteid teiste patsientidega ja aitab personali nendega töötamisel.

Taju. Tajuhäireid pole seni tuvastatud.
Tuju on ühtlane, vestluse ajal naeratab, ütleb, et tunneb end hästi.
Kõne on kiirendatud, paljusõnaline, õigesti artikuleeritud, grammatiliselt on fraasid õigesti üles ehitatud. Jätkab vestlust spontaanselt, libisedes kõrvalistele teemadele, arendades neid üksikasjalikult, kuid ei vasta esitatud küsimusele.
Mõtlemist iseloomustab põhjalikkus (palju ebaolulisi detaile, otseselt küsitava küsimusega mitteseotud detaile, vastused pikad), libisemised, sekundaarsete tunnuste aktualiseerimine. Näiteks küsimusele "Miks su onu tahtis teid registreerimisest ilma jätta?" - vastab: "Jah, ta tahtis minu templi passist eemaldada. Tead, registreerimistempel, see on selline, ristkülikukujuline. Mis sul on? Mul oli esimene registreerimine ... aastal aadressil .... Assotsiatiivset protsessi iseloomustab paraloogilisus (näiteks ülesanne "neljanda üleliigse väljajätmine" nimekirjast "paat, mootorratas, jalgratas, käru" välistab paadi põhimõttel "ratasteta"). Ta mõistab vanasõnade kujundlikku tähendust õigesti, kasutab neid oma kõnes ettenähtud otstarbel. Sisulisi mõtlemishäireid ei tuvastata. Tähelepanu on võimalik koondada, kuid me hajume kergesti, ei suuda vestlusteema juurde naasta. Lühimälu on mõnevõrra vähenenud: ta ei mäleta kuraatori nime, test "10 sõna" ei reprodutseerita täielikult, alates kolmandast 7-sõnalisest esitlusest 30 minuti pärast. - 6 sõna.

Intellektuaalne tase vastab saadud haridusele, eluviisile, mis on täidetud raamatute lugemisega, luuletuste kirjutamisega loodusest, emast, sugulaste surmast, oma elust. Laulusõnad on kurva tooniga.
Enesehinnang on langenud, ta peab end alaväärtuslikuks: küsimusele, miks ta ei abiellunud, vastab ta: “mis mõtet on lolle kasvatada?”; kriitika tema haiguse kohta on puudulik, olen veendunud, et hetkel ta enam ravi ei vaja, ta tahab koju, tööle ja palka saada. Ta unistab minna oma isa juurde Abhaasiasse, keda ta pole näinud alates 1971. aastast, et anda talle mett, piiniaseemneid jne. Objektiivselt ei ole patsiendil enam kuhugi tagasi pöörduda, kuna lähedased võtsid ta sissekirjutusest ilma ja müüsid korteri, kus ta elas.

Vaimse seisundi kvalifikatsioon.
Patsiendi vaimses seisundis domineerivad spetsiifilised psüühikahäired: libisemine, paraloogilisus, sekundaarsete tunnuste aktualiseerumine, põhjalikkus, tähelepanuhäired (patoloogiline hajutatus). Tema seisundi kriitika väheneb. Teeb ebareaalseid tulevikuplaane.

Laboratoorsed andmed ja konsultatsioonid.

Kõhuõõne organite ultraheliuuring (18.12.2002).
Järeldus: difuussed muutused maksas ja neerudes. Hepatoptoos. Vasaku neeru kahekordistumise kahtlus.
Täielik vereanalüüs (15.07.2002)
Hemoglobiin 141 g/l, leukotsüüdid 3,2x109/l, ESR 38 mm/h.
ESR-i suurenemise põhjuseks on tõenäoliselt sel ajal diagnoositud kopsupõletiku premorbiidne periood.
Uriinianalüüs (15.07.2003)
Uriin selge, helekollane. Settemikroskoopia: 1-2 leukotsüüdi vaateväljas, üksikud erütrotsüüdid, kristalluuria.

Diagnoosi põhjendamine.

Diagnoos: "paranoiline skisofreenia, episoodiline kulg progresseeruva defektiga, mittetäielik remissioon", ICD-10 kood F20.024
Paigutatud järgmistel alustel:

Haiguse ajalugu: haigus algas ägedalt 26-aastaselt, tagakiusamispetetega, mis viis haiglaravi psühhiaatriahaiglasse ja nõudis poolteist aastat ravi. Pettekujutelma süžee: "kolm mustas jopes noormeest jälgivad mind ja tahavad ära viia musta koti, mille tahan maha müüa." Seejärel hospitaliseeriti patsient produktiivsete sümptomite ilmnemise tõttu mitu korda psühhiaatriahaiglasse (1985, 1993, 2002). Haiglaravi vahelisel remissiooniperioodil ei väljendanud ta pettekujutlusi, hallutsinatsioone ei esinenud, kuid skisofreeniale iseloomulikud mõtlemis-, tähelepanu- ja mäluhäired püsisid ja edenesid. TOKPB-s hospitaliseerimise ajal oli patsient psühhomotoorses erutusseisundis, väljendas eraldiseisvaid luulumõtteid suhetest, teatas, et "sugulased tahavad ta korterist välja tõsta".

Perekonna ajalugu: pärilikkust koormab skisofreenia ema, venna, nõbu poolt (ravitud TOKPB-s).
Tegelik vaimne seisund: patsiendil on püsivad mõtlemishäired, mis on skisofreenia kohustuslikud sümptomid: põhjalikkus, paralogism, libisemine, sekundaarsete tunnuste aktualiseerumine, mittekriitilisus oma seisundi suhtes.

Diferentsiaaldiagnoos.

Selle patsiendi vaimse seisundi analüüsimisel võib võimalike diagnooside hulgast eeldada: bipolaarset afektiivset häiret (F31), orgaanilisest ajukahjustusest tingitud psüühikahäireid (F06), ägedate seisundite hulgas - alkohoolset deliirium (F10.4) ja orgaanilist. deliirium (F05).

Ägedaid seisundeid - alkohoolset ja orgaanilist deliiriumi - võis kahtlustada esmalt pärast patsiendi hospitaliseerimist, kui talle väljendati fragmentaarseid luulumõtteid suhtumisest ja ümberkujundamisest ning sellega kaasnes väljendatud ideedele adekvaatne tegevus, aga ka psühhomotoorne agitatsioon. Kuid pärast ägedate psühhootiliste ilmingute leevendamist patsiendil jäid produktiivsete sümptomite kadumise taustal skisofreeniale iseloomulikud kohustuslikud sümptomid: mõtlemise halvenemine (paraloogiline, ebaproduktiivne, libisemine), mälu (fiksatsiooniamneesia), tähelepanu (patoloogiline). unehäired püsisid. Puudusid andmed selle häire alkohoolse päritolu kohta - võõrutussümptomid, mille vastu tavaliselt tekib meeletu uimasus, andmed patsiendi massilise alkoholiseerumise kohta, mis on iseloomulik lainelise kulgemise deliiriumile ja tajuhäiretele (tõelised hallutsinatsioonid). Samuti võimaldab andmete puudumine mis tahes orgaanilise patoloogia - varasema trauma, joobeseisundi, neuroinfektsiooni - kohta patsiendi rahuldava somaatilise seisundiga koha kohta haiglaravi ajal orgaanilise deliiriumi välistada.

Diferentsiaaldiagnostika orgaaniliste psüühikahäiretega, mille puhul esineb ka mõtlemis-, tähelepanu- ja mäluhäireid: puuduvad andmed kesknärvisüsteemi traumaatiliste, nakkuslike, toksiliste kahjustuste kohta. Psühhoorgaaniline sündroom, mis on orgaaniliste ajukahjustuste pikaajaliste tagajärgede aluseks, patsiendil puudub: puudub suurenenud väsimus, väljendunud autonoomsed häired ja neuroloogilised sümptomid. Kõik see koos skisofreeniale iseloomulike mõtlemis- ja tähelepanuhäirete esinemisega võimaldab välistada vaadeldava häire orgaanilise olemuse.

Paranoilise skisofreenia eristamiseks sellel patsiendil, kellel on bipolaarse afektiivse häire osana maniakaalne episood, tuleb meeles pidada, et patsiendil diagnoositi haiglaravi ajal skisofreenia osana hüpomaania episood (hüpomaania kriteeriumid olid kolm - suurenenud aktiivsus, suurenenud aktiivsus jutukus, hajameelsus ja keskendumisraskused). Kuid petliku suhtumise, mõtlemis- ja tähelepanuhäirega afektiivse häire maniakaalse episoodi esinemine seab sellise diagnoosi kahtluse alla. Paralogism, libisemine, ebaproduktiivne mõtlemine, mis jääb pärast psühhootiliste ilmingute leevendamist, annavad tunnistust pigem skisofreenilisest defektist ja hüpomaaniast kui afektiivsest häirest. Skisofreenia katamneesi olemasolu võimaldab ka sellist diagnoosi välistada.

Ravi põhjendus.
Skisofreenia neuroleptiliste ravimite määramine on ravimteraapia oluline komponent. Arvestades pettekujutluste ajalugu, määrati patsiendile selektiivse antipsühhootikumi (haloperidool-dekanoaat) pikaajaline vorm. Arvestades kalduvust psühhomotoorsele agitatsioonile, määrati patsiendile rahustav antipsühhootikum kloorpromasiin. Tsentraalset M-antikolinergilist tsüklodooli kasutatakse neuroleptikumide, peamiselt ekstrapüramidaalsete häirete, kõrvaltoimete tekke vältimiseks ja raskusastme vähendamiseks.

Kureerimispäevik.

10. september
t˚ 36,7 pulss 82, BP 120/80, hingamissagedus 19 minutis Patsiendiga tutvumine. Patsiendi seisund on rahuldav, kaebused unetuse kohta - kolm korda ärkas keset ööd, käis osakonnas ringi. Meeleolu on ilma tõttu masendunud, mõtlemine ebaproduktiivne, sagedaste libisemistega paraloogiline, detailne. Tähelepanu - patoloogiline hajutatus Haloperidooldekanoaat - 100 mg / m (süst alates 09.04.2003)
Aminasiin - per os
300-300-400 mg
Liitiumkarbonaat per os
0,6-0,3-0,3g
Cyclodol 2mg - 2mg - 2mg

11. september
t˚ 36,8 pulss 74, BP 135/75, hingamissagedus 19 minutis Patsiendi seisund on rahuldav, kaebused halva une üle. Meeleolu on ühtlane, vaimses seisundis muutusi pole. Patsient rõõmustab siiralt talle kingitud märkmiku üle, loeb mõnuga tema kirjutatud salme. 10. septembril määratud ravi jätkamine

15. september
t˚ 36,6 pulss 72, BP 130/80, NPV 19 minutis Patsiendi seisund on rahuldav, kaebusi ei ole. Meeleolu on ühtlane, vaimses seisundis muutusi pole. Patsient on rõõmus kohtumise üle, loeb luulet. Tahhüfreenia, kõnesurve, libisemine kuni mõtlemise killustatuseni. Esitatud komplektidest ei saa välja jätta neljandat lisaüksust. 10. septembril määratud ravi jätkamine

Ekspertiis.
Tööuuringud Patsient tunnistati II grupi puudega inimeseks, kordusuuringut ei ole antud juhul vaja, arvestades vaadeldava häire kestust ja raskust.
Kohtuekspertiisi ekspertiis. Hüpoteetiliselt kuulutatakse ühiskondlikult ohtlike tegude toimepanemise korral patsient hullumeelseks. Kohus otsustab lihtkohtupsühhiaatrilise ekspertiisi; arvestades olemasolevate häirete tõsidust, võib komisjon soovitada sunniviisilist statsionaarset ravi TOKPB-s. Lõpliku otsuse selles asjas teeb kohus.
Sõjaline ekspertiis. Patsient ei kuulu põhihaiguse ja vanuse tõttu ajateenistusse Vene Föderatsiooni relvajõududesse.

Prognoos.
Kliinilises aspektis oli võimalik saavutada osaline remissioon, produktiivsete sümptomite ja afektiivsete häirete vähenemine. Patsiendil on tegurid, mis korreleeruvad hea prognoosiga: äge algus, provokatiivsete hetkede esinemine haiguse alguses (töölt vallandamine), afektiivsete häirete esinemine (hüpomaania episoodid), hiline algusaeg (26 aastat). Sellegipoolest on prognoos sotsiaalse kohanemise osas ebasoodne: patsiendil puudub eluase, katkevad sidemed lähedastega, püsivad mõtlemis- ja tähelepanuhäired, mis segavad erialal töötamist. Samal ajal säilivad patsiendi elementaarsed sünnitusoskused, ta osaleb hea meelega haiglasiseses sünnitustegevuses.

Soovitused.
Patsient vajab pidevat pikaajalist ravi valitud ravimitega piisavates annustes, millega patsienti on ravitud aasta. Patsiendil on soovitatav viibida haiglas, kuna tema sotsiaalsed sidemed on katkenud, patsiendil puudub oma elukoht. Patsiendile näidatakse teraapiat loova eneseväljendusega vastavalt M.E. Tormiline, tegevusteraapia, kuna on väga aktiivne, aktiivne, tahab tööd teha. Soovitatav töötegevus on igasugune, välja arvatud intellektuaalne. Soovitused arstile – teha koostööd patsiendi lähedastega patsiendi peresidemete parandamiseks.

Kasutatud Raamatud.

1. Avrutsky G.Ya., Neduva A.A. Vaimuhaigete ravi (Juhend arstidele).-M.: Meditsiin, 1981.-496 lk.
2. Bleikher V.M., Kruk I.V. Psühhiaatriaterminite seletav sõnastik. Voronež: kirjastus MTÜ MODEK, 1995.-640 lk.
3. Vengerovski A.I. Farmakoloogia loengud arstidele ja apteekritele. – Tomsk: STT, 2001.-576 lk.
4. Gindikin V.Ya., Gurieva V.A. Isiklik patoloogia. M.: "Triada-X", 1999.-266 lk.
5. Žmurov V.A. Psühhopatoloogia. 1. osa, 2. osa. Irkutsk: kirjastus Irkut. Ülikool, 1994
6. Korkina M.V., Lakosina N.D., Lichko A.E. Psühhiaatria. Moskva - "Meditsiin", 1995.- 608 lk.
7. Psühhiaatria loengukursus arstiteaduskonna üliõpilastele (õppejõud - meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent S.A. Rožkov)
8. Psühhiaatria teemaline töötuba. (Õppekäsiraamat) / koostanud: Eliseev A.V., Raizman E.M., Rožkov S.A., Dremov S.V., Serikov A.L. peatoimetuse all prof. Semina I.R. Tomsk, 2000.- 428 lk.
9. Psühhiaatria \ Toim. R. Shader. Per. inglise keelest. M., "Praktika", 1998.-485 lk.
10. Psühhiaatria. Uh. asula stud jaoks. kallis. ülikool Ed. V.P. Samokhvalova.- Rostov n \ D .: Phoenix, 2002.-576 lk.
11. Psühhiaatria juhend \ Toimetaja A.V. Snežnevski. - T.1. M.: Meditsiin, 1983.-480 lk.
12. Tšurkin A.A., Martjušov A.N. RHK-10 kasutamise lühijuhend psühhiaatrias ja narkoloogias. Moskva: Triada-X, 1999.-232 lk.
13. Skisofreenia: multidistsiplinaarne uuring \ toimetanud Snežnevski A.V. M.: Meditsiin, 1972.-400 lk.

Tähelepanu häired

Meeleolu hindamine algab käitumise jälgimisega ja jätkub otseste küsimustega:

Mis tuju sul on?

· Kuidas te end vaimse seisundi osas tunnete?

Depressiooni avastamisel tuleks patsiendilt täpsemalt küsida, kas ta vahel tunneb, et ta on pisaratele lähedal (tegelikku pisaravoolu sageli eitatakse), kas teda külastavad pessimistlikud mõtted oleviku, tuleviku kohta; kas tal on minevikuga seoses süütunne. Küsimusi saab sõnastada järgmiselt:

Mis sa arvad, mis sinuga tulevikus juhtub?

Kas sa süüdistad ennast milleski?

Riigi süvauurimisega ärevus patsiendilt küsitakse somaatiliste sümptomite ja selle mõjuga kaasnevate mõtete kohta:

Kas märkate oma kehas mingeid muutusi, kui tunnete ärevust?

Seejärel liiguvad nad konkreetsete kaalutluste juurde, uurides südamepekslemise, suukuivuse, higistamise, värisemise ja muude autonoomse närvisüsteemi aktiivsuse ja lihaspinge tunnuste kohta. Ärevate mõtete olemasolu tuvastamiseks on soovitatav küsida:

· Mis tuleb teile meelde, kui kogete ärevust?

Võimalikud vastused on seotud mõtetega võimalikust minestusest, enese üle kontrolli kaotamisest ja eelseisvast hullust. Paljud neist küsimustest kattuvad paratamatult nendega, mida küsitakse haigusloo jaoks teabe kogumisel.

Küsimused selle kohta heas tujus korreleeruvad depressiooni puhul antavatega; seega järgneb üldküsimusele ("Kuidas läheb?") vajadusel asjakohased otsesed küsimused, näiteks:

Kas tunnete end ebatavaliselt rõõmsamana?

Kõrge tujuga kaasnevad sageli mõtted, mis peegeldavad liigset enesekindlust, oma võimete ülehindamist ja ekstravagantseid plaane.

Koos domineeriva meeleolu hindamisega peaks arst välja selgitama, kas kuidas tuju muutub ja kas see on olukorrale sobiv. Äkiliste meeleolumuutustega öeldakse, et see on labiilne. Samuti tuleb märkida emotsionaalsete reaktsioonide pidevat puudumist, mida tavaliselt nimetatakse emotsioonide nürimiseks või lamendamiseks. Vaimselt tervel inimesel muutub meeleolu vastavalt käsitletavatele põhiteemadele; ta näeb kurb välja kurbadest sündmustest rääkides, näitab viha, kui räägib sellest, mis teda vihastas jne. Kui tuju ei vasta olukorrale (näiteks patsient itsitab, kirjeldades oma ema surma), märgitakse see ebapiisavaks. Seda sümptomit diagnoositakse sageli ilma piisavate tõenditeta, seetõttu tuleks iseloomulikud näited registreerida haigusloos. Patsiendiga lähem tutvumine võib hiljem pakkuda tema käitumisele teistsuguse seletuse; näiteks naeratamine kurbadest sündmustest rääkides võib olla piinlikkuse tagajärg.

Emotsionaalse sfääri seisund määratakse ja hinnatakse kogu uuringu jooksul. Mõtlemise, mälu, intelligentsuse, taju, emotsionaalse tausta olemuse, patsiendi tahtereaktsioonide uurimisel fikseeritakse. Hinnatakse patsiendi emotsionaalse suhtumise eripära sugulaste, kolleegide, osakonna naabrite, meditsiinipersonali ja tema enda seisundisse. Samal ajal on oluline võtta arvesse mitte ainult patsiendi enesearuannet, vaid ka psühhomotoorse aktiivsuse objektiivse vaatluse andmeid, näoilmeid ja pantomiimikat, vegetatiivse-ainevahetusprotsesside tooni ja suuna näitajaid. Patsiendilt ja teda jälginud isikutelt tuleb küsida une kestuse ja kvaliteedi, isu (vähenenud depressiooni ja suurenenud maania korral), füsioloogiliste funktsioonide (depressiooni korral kõhukinnisus) kohta. Uurimisel pöörake tähelepanu pupillide suurusele (laienenud depressiooniga), naha ja limaskestade niiskusesisaldusele (depressiooni korral kuivus), mõõtke vererõhku ja loendage pulssi (vererõhu tõus ja südame löögisageduse tõus koos emotsionaalse stressiga ), selgitada välja patsiendi enesehinnang (ülehindamine maniakaalse ja enesealandus depressiooni korral).

depressiivsed sümptomid

Depressiivne meeleolu (hüpotüümia)). Patsiendid kogevad kurbust, masendust, lootusetust, heidutust, tunnevad end õnnetuna; ärevust, pinget või ärrituvust tuleks hinnata ka meeleolu düsfooriana. Hindamine toimub sõltumata meeleolu kestusest.

· Kas olete kogenud pingeid (ärevus, ärrituvus)?

· Kui kaua see aega võttis?

· Kas olete kogenud depressiooni, kurbuse, lootusetuse perioode?

· Kas tunnete olukorda, mil teile ei meeldi miski, kui kõik on teie jaoks ükskõikne?

Psühhomotoorne alaareng. Patsient tunneb end loiuna ja tal on raskusi liikumisega. Objektiivsed pärssimise märgid peaksid olema märgatavad, näiteks aeglane kõne, sõnadevahelised pausid.

· Kas tunnete end loiduna?

Kognitiivsete võimete halvenemine. Patsiendid kurdavad keskendumisvõime halvenemist ja vaimsete võimete üldist halvenemist. Näiteks abitus mõtlemisel, võimetus otsustada. Mõtlemise häired on subjektiivsemad ja erinevad sellistest rasketest häiretest nagu mõtlemise killustatus või ebaühtlus.

· Kas teil on raskusi sellele mõtlemisega; otsuse tegemine; aritmeetiliste toimingute sooritamine igapäevaelus; kui on vaja millelegi keskenduda?

Huvi ja/või naudingusoovi kaotus . Patsiendid kaotavad huvi, vajadus naudingu järele erinevates eluvaldkondades, väheneb seksuaalne soov.

Kas märkate muutusi oma huvis keskkonna vastu?

· Mis teile tavaliselt rõõmu pakub?

· Kas see teeb sind nüüd õnnelikuks?

Madala väärtusega ideed (enese alandamine), süütunne. Patsiendid hindavad oma isiksust ja võimeid halvustavalt, halvustades või eitades kõike positiivset, nad räägivad süütundest ja väljendavad alusetuid süümepiinu.

· Kas olete viimasel ajal tundnud endaga rahulolematust?

· Millega see seotud on?

· Mida teie elus võib pidada teie isiklikuks saavutuseks?

· Kas tunnete süütunnet?

· Kas sa võiksid öelda, milles sa ennast süüdistad?

Mõtted surmast, enesetapust. Peaaegu kõik depressiivsed patsiendid pöörduvad sageli tagasi surma- või enesetapumõtete juurde. On levinud väiteid unustusse minemise soovi kohta, nii et see juhtub ootamatult, ilma patsiendi osaluseta, "uinuda ja mitte ärgata". Enesetapu sooritamise viisidele mõtlemine on tüüpiline. Kuid mõnikord on patsientidel kalduvus konkreetsetele enesetaputegevustele.

Suur tähtsus on nn "suitsiidivastane barjäär", üks või mitu asjaolu, mis hoiavad patsienti enesetapust. Selle barjääri paljastamine ja tugevdamine on üks väheseid viise enesetappude ärahoidmiseks.

· Kas on lootusetuse tunne, elu tupik?

· Kas olete kunagi tundnud, et teie elu ei ole jätkamist väärt?

· Kas pähe tulevad mõtted surmast?

· Kas olete kunagi tahtnud endalt elu võtta?

· Kas olete mõelnud konkreetsetele enesetapuviisidele?

· Mis teid sellest hoidis?

· Kas seda on üritatud teha?

· Kas saaksite meile sellest lähemalt rääkida?

Söögiisu ja/või kehakaalu langus. Tavaliselt kaasneb depressiooniga söögiisu ja kehakaalu muutus, sageli vähenemine. Söögiisu suurenemine esineb mõne ebatüüpilise depressiooni, eriti hooajalise afektiivse häire (talvemasendus) korral.

· Kas teie isu on muutunud?

· Kas olete viimasel ajal kaalust alla võtnud/tõusnud?

Unetus või suurenenud unisus. Öise une häiretest on tavaks eristada unetust uinumisperioodil, unetust keset ööd (sagedased ärkamised, pindmine uni) ja enneaegseid ärkamisi 2-5 tundi.

Unehäired on tüüpilisemad neurootilise päritoluga unetuse korral, varased enneaegsed ärkamised on sagedasemad endogeensete depressioonide puhul, millel on selgelt väljendunud melanhoolia ja/või ärevushäired.

· Kas teil on uneprobleeme?

· Kas jääte kergesti magama?

· Kui ei, siis mis takistab teil magama jäämast?

· Kas keset ööd on ebamõistlikke ärkamisi?

· Kas halvad unenäod häirivad sind?

· Kas teil on varahommikused ärkamised? (Kas sa suudad uuesti magama jääda?)

· Mis tujuga sa ärkad?

Igapäevased meeleolumuutused. Patsientide meeleolu rütmiliste tunnuste selgitamine on endo- ja eksogeense depressiooni oluline erinevus. Kõige tüüpilisem endogeenne rütm on melanhoolia või ärevuse järkjärguline vähenemine, mis on päeva jooksul eriti väljendunud hommikuti.

· Milline kellaaeg on sinu jaoks kõige raskem?

· Kas tunnete end raskemana hommikul või õhtul?

Vähenenud emotsionaalne reaktsioon avaldub näoilmete vaesuses, tunnete ulatuses, hääle monotoonsuses. Hindamise aluseks on küsitlemisel fikseeritud motoorsed ilmingud ja emotsionaalne reaktsioon. Tuleb meeles pidada, et psühhotroopsete ravimite kasutamine võib mõne sümptomi hindamist moonutada.

Monotoonne näoilme

· Miimiline väljendus võib olla mittetäielik.

· Patsiendi näoilme ei muutu või näo reaktsioon on oodatust väiksem vastavalt vestluse emotsionaalsele sisule.

· Näoilmed on tardunud, ükskõiksed, reaktsioon pöördumisele on loid.

Liikumiste spontaansuse vähenemine

· Patsient tundub vestluse ajal väga jäik.

· Liikumine on aeglane.

· Patsient istub kogu vestluse ajal liikumatult.

Ebapiisav žestikulatsioon või selle puudumine

· Patsient avastab žestide väljendusvõime kerge vähenemise.

· Patsient ei kasuta käteliigutusi oma ideede ja tunnete väljendamiseks, ettepoole kallutades midagi konfidentsiaalset edastades jne.

Emotsionaalse reaktsiooni puudumine

· Emotsionaalse resonantsi puudumist saab testida naeratuse või naljaga, mis tavaliselt kutsub esile naeratuse või naeratuse.

· Patsiendil võib mõni neist stiimulitest puududa.

· Patsient ei reageeri naljale, ükskõik kuidas teda provotseeritakse.

· Vestluse ajal tuvastab patsient hääle modulatsiooni kerge vähenemise.

· Patsiendi kõnes paistavad sõnad vähe esile nii helikõrguse kui ka toonitugevuse poolest.

· Patsient ei muuda oma hääle tämbrit ega helitugevust, kui arutleb puhtisiklikel teemadel, mis võivad nördimust tekitada. Patsiendi kõne on pidevalt monotoonne.

Anergia. See sümptom hõlmab energiakadu, väsimust või põhjuseta väsimust. Nende häirete kohta küsides tuleks neid võrrelda patsiendi tavapärase aktiivsusega:

· Kas tunnete end tavapärast tegevust tehes rohkem väsinuna?

· Kas tunnete end füüsiliselt ja/või vaimselt kurnatuna?

Ärevushäired

Paanikahäired. Nende hulka kuuluvad äkilised ja seletamatud ärevushood. Somatovegetatiivse ärevuse sümptomid, nagu tahhükardia, õhupuudus, higistamine, iiveldus või ebamugavustunne kõhus, valu või ebamugavustunne rinnus, võivad olla rohkem väljendunud kui vaimsed ilmingud: depersonalisatsioon (derealisatsioon), surmahirm, paresteesia.

· Kas olete kogenud ootamatuid paanika- või hirmuhoogusid, mis muutsid teid füüsiliselt väga raskeks?

· Kaua need kestsid?

· Millised ebamugavused nendega kaasnesid?

· Nende rünnakutega kaasnes surmahirm?

maniakaalsed seisundid

Maania sümptomid . Kõrgenenud meeleolu. Patsientide seisundit iseloomustab liigne rõõmsameelsus, optimism, mõnikord ärrituvus, mis ei ole seotud alkoholi või muu joobeseisundiga. Patsiendid peavad harva kõrgenenud meeleolu haiguse ilminguks. Samas ei tekita praeguse maniakaalse seisundi diagnoosimine erilisi raskusi, mistõttu tuleb sagedamini küsida minevikus läbielatud maniakaalsete episoodide kohta.

· Kas olete kunagi oma elus tundnud erilist kõrget meeleolu?

· Kas see erines oluliselt teie käitumisnormist?

· Kas teie sugulastel, sõpradel oli põhjust arvata, et teie seisund ületab ainult hea tuju?

· Kas olete kogenud ärrituvust?

· Kui kaua see seisund kestis?

Hüperaktiivsus . Patsiendid leiavad suurenenud aktiivsust tööl, pereasjades, seksuaalsfääris, ehitusplaanides ja projektides.

· Kas vastab tõele, et (olite siis) aktiivne ja hõivatud rohkem kui tavaliselt?

· Kuidas on lood tööga, sõpradega suhtlemisega?

· Kui kirglik olete praegu oma hobide või muude huvide vastu?

· Kas saate (saate) paigal istuda või soovite (tahtsite) kogu aeg liikuda?

Mõtlemise kiirendamine / ideede hüpe. Patsiendid võivad kogeda selget mõtete kiirenemist, märgata, et mõtted on kõnest ees.

· Kas märkate mõtete, assotsiatsioonide tekkimise kergust?

· Kas võib öelda, et pea on ideid täis?

Suurenenud enesehinnang . Hinnang teenete, seoste, mõju inimestele ja sündmustele, jõule ja teadmistele on tavapärase tasemega võrreldes selgelt tõusnud.

· Kas tunnete end tavapärasest kindlamalt?

· Kas teil on mingeid erilisi plaane?

· Kas tunned endas mingeid erilisi võimeid või uusi võimalusi?

· Kas sa ei arva, et oled eriline inimene?

Vähendatud une kestus. Hindamisel tuleb arvestada viimaste päevade keskmist.

· Kas vajate vähem und, et tunda end puhanuna kui tavaliselt?

· Mitu tundi magate tavaliselt ja kui palju praegu?

Super häiritavus. Patsiendi tähelepanu lülitub väga kergesti välistele stiimulitele, mis on ebaolulised või ei ole vestlusteemaga seotud.

· Kas märkate, et keskkond tõmbab teie tähelepanu vestluse põhiteemalt kõrvale?

Kriitika haiguse kohta

Borohhov. PÕRGUS.
Duke'i haigla, Jeruusalemm, Iisrael​

Kaasaegsete statsionaarsete psühhiaatriaosakondade ülekoormus on üks peamisi probleeme, mis ei nõua mitte ainult täiendavaid rahaeraldisi, vaid ka inimressursi suurendamist.

Pingeliste eelarveraamistike ja meditsiinitöötajate määrade vähendamise taustal suureneb loomulikult iga töötaja individuaalne töökoormus. Lisaks käsitleme täiendava stressitegurina valveõdede ja -arstide vahetuste sageduse suurenemist koos suurenenud töökoormusega, kuna osakonna tavapärane täituvus ületab 100%.

Loetletud negatiivsed tegurid ei põhjusta mitte ainult patsientidega töötamise kvaliteedi halvenemist, vaid mõjutavad oluliselt ka töötajate füüsilist ja emotsionaalset seisundit, mis viib veelgi "läbipõlemise" sündroomi tekkeni.

Andmete standardiseerimine meditsiinis ja eriti psühhiaatrias mitte ainult ei vähenda vajaliku materjali otsimisele kuluvat aega, vaid ei jäta haigusloo täitmisel tähelepanuta ka olulisi fakte ja andmeid, mis mõjutavad oluliselt ravi dünaamikat. raviprotsess. Lisaks hõlbustab see arsti ja õenduspersonali vastastikust mõistmist, muutes seeläbi raviprotsessi tõhusamaks. Patsientidega suhtlemise "puhta aja" poolest on esikohal just õed ja õed. Õenduspersonal on vajalik vahelüli arsti ja patsiendi vahel. Kuna see pole mitte ainult arsti professionaalsed "silmad" ja "kõrvad", vaid ka "käed" (süstimisprotseduurid, agressiivsete patsientide "mitteravimite fikseerimine"). Seetõttu peab kogenud arst ennekõike selgitama ja õpetama õendustöötajatele ja noortele kolleegidele nõudeid, mida ta peab vajalikuks ja patsientide edukat ravi soodustavateks.

Selle töö ülesandeks on ajakulu vähendamine, meditsiinipersonali erinevate osade vastastikuse mõistmise parandamine, muutes seeläbi töö professionaalsemaks, kvaliteetsemaks ja efektiivsemaks.

Kõik see võimaldab mitte ainult “kõik korraga ühes suunas liikuda”, vaid teeb töötajatest ka täisväärtusliku meeskonna, mille rühmaeesmärgiks on patsiendi edukas ravi. Selline lähenemine mitte ainult ei paranda meeskonna emotsionaalset mikrokliimat, vähendades seeläbi stressikoormust, vaid muudab terapeutilise protsessi ka professionaalselt huvitavaks.

Patsiendi psühhiaatriline seisund

Teadvuse seisund
1. selge
2. segaduses
3. uimasus
4. kooma

Välimus
1. korralik, ilmastiku järgi riietatud
2. korrastamata

Isikliku hügieeni seisund
1. normaalne
2. vähendatud
3. jooksmine

Orienteerumine
1 kord
2. koht
3. ise ja teised
4. olukord
5. täielikult orienteeritud

Koostöö läbivaatuse ajal
1. täielik
2. osaline \ formaalne
3. puudu

Käitumine
1. rahulik
2. vaenulik
3. negatiivne
4. agressiivne erutus
5. loid
6.___________________

Meeleolu (patsiendi enesehinnang)
1. normaalne, normaalne
2. vähendatud
3. kõrgendatud, väga hea
4. masendunud, halb
5. murelik
6. pinges, närviline

Psühhomotoorne aktiivsus
1. aeglustunud
2. piiratud, jäik
3. värin
4. vaha painduvus
5. ähvardavad žestid
6. ___________________
7. OK

Mõjutada
1. kiuslik
2. kahtlane
3. murelik
4. depressiivne
5. ühtlane
6. labiilne (ebastabiilne)
7. hirmunud
8. kitsendatud
9. korter
10. eutüümiline (piisav)
11.__________________

Kõne
1. puhas, korrektne
2. kogelemine
3. aeglane
4. kiire
5. lörtsimine
6. täielik mutism
7. selektiivne mutism
8. vaikus

Mõtteprotsessi häired
A. Jah B. Ei
1. kiirendatud
2. aeglane
3. asjaolu
4. tangentsiaalne
5. assotsiatsioonide nõrkus
6. plokk \ sperrung
7. visadus
8. Verbegeneratsioon
9. eholaalia
10. teemalt teemale hüppamine
11. mõttelend
12. mõtete killustatus
13. verbaalne okroshka
14. ____________________

Mõtlemise sisu rikkumine
A. Jah B. Ei
1. suhte ideed
2. pettekujutlused suurusest
3. hirmud
4. kinnisideed
5. tagakiusamise meelepetted
6. armukadeduspetted
7. madal enesehinnang
8. enesesüüdistamise ideed
9. mõtted surmast
10. enesetapumõtted
11. mõrvamõtted
12. kättemaksumõtted
13. ___________________

Taju häire
A. Jah B. Ei
1. illusioonid
2. visuaalsed hallutsinatsioonid
3. kuulmishallutsinatsioonid
4. kombatavad hallutsinatsioonid
5. maitsehallutsinatsioonid
6. depersonaliseerimine
7. derealisatsioon
8. ____________________

Aine kuritarvitamine
A. Jah B. Ei
1. alkohol _____________________________________________
2. kanep _____________________________________________
3. opiaadid ___________________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, meetod, viimane annus)
4. amfetamiinid _____________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, meetod, viimane annus)
5. hallutsinogeenid ________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, meetod, viimane annus)
6. bensodiasepiinid __________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, viimane annus)
7. barbituraadid ___________________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, viimane annus)
8. kokaiin \ crack ___________________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, meetod, viimane annus)
9. ecstasy ________________________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, viimane annus)
10. Fentsüklidiin (PCP) _________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, viimane annus)
11. inhalandid, mürgised ained ________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, viimane annus)
12. kofeiin ________________________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, meetod, viimane annus)
13. nikotiin _______________________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, viimane annus)
14. _______________________________________________________
(kasutuskogemus, annus, sagedus, viimane annus)

Kontsentratsiooni- ja tähelepanuhäired
1. ei
2. kerge
3. märkimisväärne

mäluhäired
A. Jah B. Ei
1. vahetu mälu
2. lühiajaline mälu
3. pikaajaline

Intelligentsus
1. Vastab vanusele ja haridusele
2. Ei vasta saadud vanusele ja haridusele
3. Patsiendi seisundi tõttu ei ole võimalik hinnata

Teadlikkus haiguse esinemisest
A. Jah B. Ei

Ravi vajaduse mõistmine
A. Jah B. Ei

Suitsiidse tegevuse hindamine
Enesetapukatsed ja enesevigastamine minevikus
________________________________________________________________
(number, aasta, põhjus)
Enesetapu sooritamise viisid
_________________________________________________________________
Enesetapu soov _______
(patsiendi hinnang soovi tugevusele: 0 (minimaalne) kuni 10 (maksimaalne))

Patsiendi lühike somatoneuroloogiline seisund

Organismi põhiseaduslik struktuur
1. asteeniline
2. normosteeniline
3. hüpersteeniline

Toite olek
1. normaalne
2. vähendatud
3. kahheksia (kurnatus)
4. ülekaaluline

toiduallergia
A. Jah B. Ei
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

ravimite allergia
A. Jah B. Ei
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Kaashaiguste esinemine
A. Jah B. Ei
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Pärilike haiguste esinemine ja suguluse määr
A. Jah B. Ei
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________

Ortopeediliste probleemide esinemine
A. Jah B. Ei
1. Liigub iseseisvalt keppide/karkude abil
2. Vajab personali abi või saatjat
3. Ei saa liikuda isegi abiga

Sul on sulgurlihase kontrolliga probleeme
A. Jah B. Ei
1. Uriinipidamatus
2. öine enurees
3. roojapidamatus

Välised näitajad
1. rõhk __________________
2. pulss __________
3. temperatuur__________________
4. veresuhkru tase ____________

Naha seisund
1. puhas, looduslik värvaine
2. kahvatu
3. sinakas
4. hüperemia __________________
kus

Eksogeensete ja endogeensete muutuste esinemine nahas
A. Jah B. Ei
1. arm / arm __________________
kus
2. süstimise jäljed __________________
kus
3. haavad __________________
kus
4. verevalumid __________________
kus
5. tätoveeringud __________________
kus
6. augustamine __________________
kus

Silmade sklera
1. tavaline värvimine
2. ikteriline
3. hüperemia "süstitud"

Õpilased
1. Sümmeetriline
2. Anisokoria
3. Mioos
4. Midriaz

Vastavalt konkreetse osakonna tegelikele töötingimustele saab psühhiaatrilise staatuse mahtu muuta, peaasi, et see jääb standardiseeritud.

Meie soovitused põhinevad enam kui 25-aastasel kliinilisel kogemusel patsientidega töötamisel ning kliinilise psühhiaatria õpetamisel meditsiinikolledžite ja ülikoolide üliõpilastele nii endises NSVL-is kui ka Iisraelis.

Staatuse üksikasjalik uurimine praktikas ei kesta rohkem kui nelikümmend viis minutit, mõne kogemuse korral lühendatakse aega poole tunnini.

Oluline on märkida, et haiglasse sattumise seisundi standardiseerimine võimaldab patsienti metoodiliselt läbi vaadata, vältides mitte ainult aja raiskamist, vaid ka tüütuid möödalaskmisi ja vigu, mis paratamatult tekivad haiglaravi mahu suurenemise korral. tööd. Lisaks võimaldab soovitatav psühhiaatriline seisund arvestada patsiendi seisundiga dünaamikas ja keskenduda konkreetsetele sümptomitele ja sündroomidele.

Kokkuvõtteks tuletan meelde, et psühhiaatriline staatus meenutab mõneti Lego lauamängu, st. pilt, mille me paljudest detailidest kokku paneme. Lisaks on igal fragmendil sellel pildil oma kindel koht, isegi ilma ühe või kahe fragmendita ei näe kliiniline pilt täielik, mis võib seega mõjutada raviprotsessi kestust ja efektiivsust.

VAIMNE STATUS

TEADVUSE SEISUND: selge, hägune, amentia, deliirium, oneiroid, hämarus.

ORIENTEERUMINE: ajas, ümbritsevas, enda isiksuses.

VÄLIMUS: põhiseaduse tunnused, kehahoiak, kehahoiak, riietus, puhtus, hoolitsemine, küünte ja juuste seisund. Näoilme.

TÄHELEPANU: passiivne, aktiivne. Keskendumisvõime, stabiilsus, hajameelsus, kurnatus, hajutatus, nõrk jaotus, inerts, patoloogiline keskendumine, visadused.

KÄITUMINE JA VAIMNE AKTIIVSUS: kõnnak, liigutuste väljendusrikkus, kogemuste adekvaatsus, žestikulatsioon, maneerid, tikid, tõmblused, stereotüüpsed liigutused, nurgelisus või plastilisus, liigutuste agility, letargia, hüperaktiivsus, erutus, sõjakus, ehopraksia.

KÕNE: (kogus, kvaliteet, kiirus) kiire, aeglane, vaevaline, kogelemine, emotsionaalne, monotoonne, vali, sosistav, segane, pomisemine, eholaalia, kõne intensiivsus, helikõrgus, kergus, spontaansus, produktiivsus, viis, reaktsiooniaeg, sõnavara.

SUHTUMINE VESTLUSSE JA ARSTI: sõbralik, tähelepanelik, huvitatud, siiras, flirtiv, mänguhimuline, ühekordne, viisakus, uudishimu, vaenulik suhtumine, kaitsepositsioon, vaoshoitus, valvsus, vaenulikkus, külmus, negatiivsus, poosid. Kontakti aste, katsed vestlust vältida. Aktiivne soov vestluseks või passiivne allumine. Huvi olemasolu või puudumine. Soov rõhutada või varjata valulikku seisundit.

VASTUSED KÜSIMUSTELE: ammendav, kõrvalepõiklev, formaalne, petlik, ärrituv, ebaviisakas, küüniline, mõnitav, lühike, paljusõnaline, üldistav, koos näidetega.

EMOTSIONAALNE SFÄÄR: valitsev meeleolu (värvus, stabiilsus), meeleolu kõikumine (reaktiivne, autohtoonne). Emotsioonide erutuvus. Emotsioonide sügavus, intensiivsus, kestus. Oskus emotsioone korrigeerida, vaoshoitus. Ahastus, lootusetus, ärevus, pisaravus, kartlikkus, tähelepanelikkus, ärrituvus, õudus, viha, ekspansiivsus, eufooria, tühjusetunne, süütunne, alaväärsustunne, ülbus, agitatsioon, agitatsioon, düsfooria, apaatia, ambivalentsus. Emotsionaalsete reaktsioonide adekvaatsus. Enesetapu mõtted.

MÕTLEMINE: mõtted, hinnangud, järeldused, kontseptsioonid, ideed. Kalduvus üldistustele, analüüsile, sünteesile. Spontaansus ja aspontaansus vestluses. Mõtlemise tempo, korrektsus, järjekindlus, eristatus, eesmärgipärasus, ühelt teemalt teisele ümberlülitumine. Oskus anda hinnanguid ja järeldusi, vastuste asjakohasus. Kohtuotsused on selged, lihtsad, adekvaatsed, loogilised, vastuolulised, kergemeelsed, leplikud, ebamäärased, pealiskaudsed, rumalad, absurdsed. Mõtlemine on abstraktne, konkreetne, kujundlik. Kalduvus süstematiseerimisele, põhjalikkus, arutluskäik, pretensioonikus. Mõtete sisu.

MÄLU: fikseerimise, salvestamise, taasesituse funktsioonide rikkumine. Mälu möödunud elu sündmustele, lähiminevikule, praeguste sündmuste meeldejätmine ja reprodutseerimine. Mäluhäired (hüperamneesia, hüpomneesia, amneesia, paramneesia).

INTELLEKTUAALSfäär: teadmiste üldise taseme, haridusliku ja kultuurilise teadmiste taseme, valdavate huvide hindamine.

KRIITILINE: patsiendi teadlikkuse aste oma haigusest (puudub, formaalne, mittetäielik, täielik). Valusate kogemuste ja põhihaiguse põhjustatud sotsiaalse kohanemise rikkumiste vahelise seose teadvustamine. Patsiendi arvamus muutuste kohta alates haiguse algusest. Patsiendi arvamus haiglasse võtmise põhjuste kohta.

Meeleolu ja suhtumine eelseisvasse ravikuuri. Patsiendi koht eelseisvas raviprotsessis. Oodatud Tulemus.

PSÜHHOPATOOLOOGILISED TOOTED (taju pettused, deliirium).

KAEBUSED VASTUVÕTTELE.