Лекарства за профилактика на коронарна болест на сърцето. Лекарства за лечение на коронарна болест на сърцето. Лечение на микроваскуларна ангина

Има изразен антиангинален ефект;

Повишава толерантността към физическо натоварване;

Има кардиопротективен ефект;

Подобрява еректилната функция при пациенти с ИБС.

Хронична исхемична болест на сърцето: новини за лечението

Публикувано в сп.:
"CONSILIUM MEDICUM" № 1, 2016 г. ТОМ 18

Ю.А.Карпов
FGBU Руски кардиологичен научно-производствен комплекс на Министерството на здравеопазването на Русия. 121552, Русия, Москва, ул. 3-та Черепковская, 15а

Основната цел на лечението на хроничната коронарна болест на сърцето (ИБС) е да се намали рискът от усложнения, предимно инфаркт на миокарда, и смъртността (удължаване на продължителността на живота), като същевременно се осигури добро качествоживот. Напоследък се появиха нови възможности при лечението на коронарна артериална болест: увеличаване на продължителността на двойната антиагрегантна терапия и по-интензивно намаляване на нивата на липопротеиновия холестерол с ниска плътност с помощта на комбинирана терапия, нови схеми на антиангинална терапия и някои други. Изяснени са позициите на инвазивното лечение, включително връзката между ендоваскуларното лечение и байпас операция. Съвременната многокомпонентна стратегия за лечение на пациент с хронична коронарна артериална болест позволява да се постигне не само подобряване на качеството на живот, но и увеличаване на продължителността на живота, включително без сърдечно-съдови усложнения.
Ключови думи Ключови думи: хронична исхемична болест на сърцето, медикаментозно лечение, антиангинозна терапия, инвазивно лечение.

Хронична исхемична болест на сърцето: новини за лечението

Ю.А.КарповХ
Руски кардиологичен научно-промишлен комплекс на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. 121552, Руска федерация, Москва, 3-я Черепковская, д. 15а

Основната цел на лечението на хроничната исхемична болест на сърцето (ИБС) е да се намали рискът от усложнения - особено инфаркт на миокарда, и смъртността (да се увеличи продължителността на живота) при осигуряване на добро качество на живот. Наскоро бяха разработени нови възможности за лечение на ИБС: увеличаване на продължителността на двойната антитромбоцитна терапия и интензивно понижаване на нивата на холестерола на липопротеините с ниска плътност като част от комбинираната терапия, нови схеми на антиангинална терапия и някои други. Очертани са характеристиките на инвазивното лечение, включително връзката между ендоваскуларното лечение и коронарната артериална байпасна хирургия. Използването на съвременна многокомпонентна стратегия за лечение на пациенти с хронична ИБС ни позволява да подобрим не само качеството на живот, но и да увеличим продължителността на живота без сърдечно-съдови усложнения.
ключови думи: хронична исхемична болест на сърцето, медикаментозна терапия, антиангинозна терапия, инвазивно лечение. [имейл защитен]

Около 1/2 от всички смъртни случаи през годината у нас се дължат на сърдечно-съдови заболявания, главно коронарна болест на сърцето (ИБС). В това отношение решението на най-важното социална задача- увеличаване на продължителността на живота до 75,3 години до 2030 г. - не може да се осъществи без подобряване на ефективността на лечението на пациенти с коронарна болест на сърцето. Трябва да се припомни, че основна целлечението на хронична коронарна артериална болест е да се намали рискът от усложнения, предимно миокарден инфаркт (МИ) и смъртността (увеличена продължителност на живота), като същевременно се гарантира добро качество на живот (QOL). У нас по последни данни под амбулаторно наблюдение са повече от 8 милиона пациенти с установена диагноза коронарна болест на сърцето, които трябва да получат съвременни медикаменти, а при необходимост в определени клинични ситуации и инвазивно лечение.

Режимът на лекарствена терапия, в съответствие с препоръките за лечение на пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето, включва лекарства с доказан положителен ефект върху прогнозата на това заболяване (табл. 1), които са задължителни за предписване, ако няма директни противопоказания. към тяхната употреба, както и голяма група антиангинални или антиисхемични лекарства.

Профилактиката на усложненията на ИБС се осъществява чрез предписване на антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина - АСК или клопидогрел), статини (важно е да се постигне целевото ниво на липопротеиновия холестерол с ниска плътност - LDL холестерол), лекарства, които блокират активността на ренин- ангиотензинова система. Има доказателства за ефективността на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори) периндоприл и рамиприл, а при непоносимост към тях - блокерите на ангиотензин рецепторите. Защитните ефекти на АСЕ инхибиторите са най-изразени при пациенти с ниска фракция на изтласкване на лявата камера (LVEF), прекаран миокарден инфаркт, захарен диабет (ЗД), артериална хипертония (АХ), но при пациенти с коронарна артериална болест без тези състояния, един може да разчита на намаляване на сърдечно-съдовия риск. Също така в диаграмата Лечение на ИБСимаше ß-блокери (ß-LB), които се препоръчваха на всички пациенти след инфаркт на миокарда.

Какви промени или промени са настъпили допълнителни функции, чието използване в ежедневната клинична практика подобрява резултатите от лечението на пациенти с коронарна болест на сърцето?

Лекарства, които подобряват прогнозата при хронична коронарна артериална болест

антитромбоцитна терапия. Повечето пациенти със стабилна коронарна артериална болест продължават да предпочитат ASA в дозовия диапазон от 75 до 150 mg/ден, поради благоприятното съотношение полза/риск и ниската цена на лечението. Клопидогрел се счита за лекарство от 2-ра линия, предписано в доза от 75 mg 1 път на ден при непоносимост към ASA или като алтернатива на ASA при пациенти с широко разпространени атеросклеротични лезии.

Комбинираната или двойна антиагрегантна терапия (DAT), включваща ASA и втори антитромбоцитен агент (тикагрелор или клопидогрел), е стандартът за лечение на пациенти, преживели остър коронарен синдром-ОКС (в зависимост от стратегията на лечение), както и пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето, подложени на планирани перкутанни коронарни интервенции - PCI (ASA с клопидогрел). Продължителността на лечението в тези случаи, в зависимост от вида на имплантирания стент, не надвишава 1 година след събитието. Напоследък активно се проучват ефективността и безопасността на DAPT при пациенти след 1 година или повече миокарден инфаркт. След приключването на няколко проучвания, особено проучването PEGASUS-TIMI 54, стана ясно, че при пациенти след миокарден инфаркт на 1 година може да се има предвид по-дългосрочна DAPT, особено при високорискови случаи. исхемични усложненияи нисък риск от кървене, което е отбелязано при нови Европейски препоръкиза лечение на пациенти с миокарден инфаркт без ST елевация. Наскоро беше регистрирано ново показание за употреба на тикагрелор.

При пациенти с хронична коронарна артериална болест, съгласно насоките на САЩ за лечение на тези пациенти, DAPT може да се има предвид, когато има голяма вероятностразвитие на исхемични усложнения.

Липидопонижаваща терапия. На всички пациенти с доказана коронарна артериална болест се препоръчва да предписват статини в дози, които позволяват постигане на целевото ниво на LDL-C<1,8 ммоль/л или более 50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов - аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг. Вместе с тем недавно в исследовании IMPROVE-IT было показано, что у пациентов с ОКС длительное применение комбинированной терапии симвастатин + эзетимиб, которая больше снижает ХС ЛПНП, чем монотерапия, достоверно улучшает сердечно-сосудистый прогноз . Это позволяет рекомендовать такую комбинированную терапию у больных с недостаточным снижением ХС ЛПНП на монотерапии статинами.

Наскоро регистриран (САЩ и Европейския съюз) нов клас лекарства за понижаване на липидите - моноклонални антитела-PCSK9 инхибитори или пропротеин конвертаза субтилизин-кексин тип 9 (PSKT9), когато се прилагат подкожно 1 път на 2-4 седмици, намаляват LDL холестерола с 40-60 %, включително на фона на статини, се понасят добре. Дори сега тези лекарства (регистрацията на алирокумаб и еволокумаб в Русия е планирана за 2016 г.) могат значително да повишат ефективността на терапията при пациенти с фамилна хиперхолестеролемия, както и тези с непоносимост към статини. В бъдеще, с благоприятното завършване на серия от клинични изпитвания, изследващи ефикасността и безопасността на инхибиторите на PSOT9 при продължителна употреба, тези лекарства могат да се използват при лечението на пациенти с коронарна артериална болест заедно със статини за преодоляване на „остатъчното " риск.

ß-AB. Както вече беше отбелязано, ß-ABs се препоръчват за всички пациенти след МИ без ограничение на продължителността на употреба, независимо от наличието на ангина пекторис и други индикации за употребата им, тъй като преди това са получени доказателства за подобрена прогноза при тази група пациенти . Много експерти обаче отбелязват, че назначаването на ß-AB 3 или повече години след инфаркт на миокарда при пациенти без ангина пекторис и без сърдечна недостатъчност няма доказателства за подобряване на прогнозата. Факт е, че няма проучвания с продължителност повече от 2-3 години за оценка на ефекта на ß-AB върху прогнозата след миокарден инфаркт. Наскоро в американските насоки за диагностика и лечение на стабилна CAD за първи път беше отбелязано, че ако 3 години след МИ няма ангина пекторис, хронична сърдечна недостатъчност с намалена LVEF, AH, тогава ß-AB терапията може да бъде завършен. По този начин се посочва, че терапията с ß-AB не е необходима при липса на ангина пекторис и други индикации за предписване на лекарства от този клас.

Антиангинална (антиисхемична) терапия

Терапията, насочена към елиминиране на исхемични прояви на ангина пекторис и / или тиха миокардна исхемия, включва ß-блокери, блокери на калциевите канали (CCB), дългодействащи нитрати, инхибитор на β-каналите на клетките синусов възел(ивабрадин), цитопротективни лекарства (триметазидин), инхибитор на късния натриев ток (ранолазин) и активатор на калиеви канали (никорандил). Всички тези лекарства имат антиангинозни (антиисхемични) ефекти, които са доказани в контролирани клинични проучвания.

ß-AB. За лечение на ангина пекторис ß-AB се предписва в минимална доза, която, ако е необходимо, постепенно се увеличава до пълно овладяване на стенокардните пристъпи или достигане на максимална доза. Смята се, че максималното намаляване на миокардната нужда от кислород и увеличаването на коронарния кръвоток се постигат при сърдечна честота (HR) от 50-60 удара/мин. При недостатъчна ефективност, както и невъзможността да се използват максималните дози ß-AB поради нежелани прояви, препоръчително е да се комбинират с калциеви антагонисти - AA (дихидропиридинови производни с продължително действие) или ивабрадин. Ако се появят нежелани реакции, може да се наложи да се намали дозата на ß-AB или дори да се отмени. В тези случаи трябва да се обмислят други лекарства за понижаване на сърдечния ритъм, като верапамил или ивабрадин. Последният, за разлика от верапамил, може да се добави към ß-AB за подобряване на контрола на сърдечната честота и повишаване на антиисхемичната ефикасност. Ако е необходимо, можете да прикрепите никорандил към ß-AB. При пациенти със стабилна стенокардия, свързана с диабет, може да се използва ранолазин или триметазидин.

Таблица 1. Медикаментозно лечение на хронична коронарна артериална болест


бкк. Тази група лекарства се използва за предотвратяване на пристъпи на ангина. БКК, намаляващи ритъма (дилтиазем, верапамил), намаляват сърдечната честота, инхибират контрактилитета на миокарда и могат да забавят атриовентрикуларната проводимост. AC се предписва и в случаите, когато ß-AB е противопоказан или не се понася. Тези лекарства имат редица предимства пред други антиангинални и антиисхемични лекарства и могат да се използват при по-широк кръг пациенти със съпътстващи заболявания, отколкото ß-блокерите. Лекарствата от този клас са показани при комбинация от стабилна ангина пекторис с хипертония. Препоръчва се по-широко използване на комбинацията от дихидропиридинови АК с ß-АБ за подобряване на контрола на стенокардията.

Нитрати и нитратоподобни агенти. Разнообразието от лекарствени форми позволява използването на нитрати при пациенти с различна тежест на заболяването както за облекчаване, така и за предотвратяване на пристъпи на ангина. Нитратите могат да се използват в комбинация с други антиангинални лекарства. Отслабването на чувствителността към нитрати често се развива при продължителна употреба на лекарства с продължително действие или трансдермални лекарствени форми. За профилактика на толерантност към нитрати и нейното елиминиране се препоръчва периодичен прием на нитрати през деня; приемане на нитрати със средна продължителност на действие - 2 пъти на ден, продължително действие - 1 път на ден; алтернативна терапия с молсидомин.

Molsidomin, който е близък до нитратите по механизма на антиангинозно действие, се предписва при непоносимост към нитрати. Обикновено се предписва на пациенти с противопоказания за употребата на нитрати (с глаукома), с лоша поносимост (силно главоболие) на нитрати или поносимост към тях.

инхибитор на синусовия възел ивабрадин. Антиангинозното действие на ивабрадин се основава на селективно намаляване на сърдечната честота чрез инхибиране на трансмембранния йонен поток If в клетките на синусовия възел. За разлика от ß-AB, ивабрадин намалява само сърдечната честота, не повлиява контрактилитета, проводимостта и автоматизма на миокарда, както и кръвното налягане (АН). Лекарството се препоръчва за лечение на ангина пекторис при пациенти със синусов ритъм с противопоказания / непоносимост към приема на ß-ABs или заедно с ß-ABs с недостатъчен антиангинален ефект. Показано е, че добавянето на лекарството към ß-AB при пациенти с коронарна артериална болест с намалена LV EF и сърдечна честота> 70 удара / мин подобрява прогнозата на заболяването. Не се препоръчва лекарството да се прилага едновременно с CCB.

Никорандил. Антиангинозният и антиисхемичен препарат никорандил едновременно притежава свойствата на органични нитрати и активира аденозинтрифосфат-зависимите калиеви канали. Приемът на никорандил ефективно намалява миокардната исхемия - осигурява едновременно намаляване на след- и преднатоварването на лявата камера с минимален ефект върху хемодинамиката и няма много от недостатъците на стандартните антиисхемични лекарства. Чрез отваряне на зависимите от аденозин трифосфат митохондриални калиеви канали, никорандил напълно възпроизвежда защитния ефект на исхемичното прекондициониране: насърчава спестяването на енергия в сърдечния мускул и предотвратява необратими клетъчни промени при условия на исхемия и реперфузия.

Доказано е, че единична доза никорандил (10 или 20 mg), приета 2 часа преди интрадермална коронарна интервенция при пациенти с ОКС, намалява честотата на повишаване на тропонин I, както и честотата на повишаване на тропонин с 3 и 5 пъти над горната граница в сравнение с контролната група. Доказано е също, че никорандилът е в състояние да намали честотата на аритмиите, агрегацията на тромбоцитите, да стабилизира коронарната плака, да помогне за намаляване на тежестта на окисляването на свободните радикали, да нормализира ендотелната функция и активността на симпатиковия нерв в сърцето.

Никорандил не предизвиква развитие на толерантност, не повлиява кръвното налягане, сърдечната честота, проводимостта и контрактилитета на миокарда, липидния метаболизъм и метаболизма на глюкозата. Препоръчва се за лечение на пациенти с микроваскуларна ангина пекторис (с неефективност на ß-AB и AK). Лекарството може да се използва и за спиране на пристъпи на ангина.

За други антиангинални лекарства няма данни за влияние върху прогнозата при пациенти със стабилна коронарна артериална болест. Изключение е лекарството никорандил, което в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на JNA (Impact Of Nicorandil в Alma; Великобритания, n=5126, среден период на проследяване 1,6 години), значително намалява риска на смърт от коронарна артериална болест, нефатален МИ със 17% и непланирана хоспитализация поради сърдечна болка (p=0,014) и намалява риска от ACS с 21% (p=0,028). Освен това, максималното намаление на абсолютния риск от нежелани реакции се наблюдава при пациенти с най-висок първоначален риск.

JCAD (японска коронарна AH:eru болест; Япония, n=5116, средно проследяване 2,7 години) многоцентрово, проспективно обсервационно проучване с паралелни групи изследва ефекта на никорандил върху дългосрочните резултати при пациенти с CAD. основна честота крайна точка(смърт от всякакви причини) в групата на никорандил е с 35% по-ниска в сравнение с контролната група (p=0,0008). Също така, в групата на никорандил е налице значително намаление на честотата на допълнителни крайни точки: сърдечна смърт (-56%), фатален МИ (-56%), мозъчно-съдова и съдова смърт (-71%), застойна сърдечна недостатъчност (- 33%), извънболнично спиране на кръвообращението и дишане (-64%).

В друго обсервационно OAC проучване (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study; Japan, n=1846, средно проследяване 709 дни), при пациенти с остър инфаркт на миокарда, подложени на спешна PCI, никорандил, прилаган перорално след изписването, намалява риска от смърт по каквато и да е причина с 50, 5% (p=0,0393) независимо от резултата от PCI. Но никорандил се използва в клиничната практика само за лечение на ангина пекторис.

Рандомизирано клинични изследванияизползване на никорандил родно производстворазкрива допълнителни клинични ефекти при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето във връзка с изосорбид-5-моно-нитрат: подобряване на еректилната функция и увеличаване на увеличаването на диаметъра на кавернозните артерии при мъжете, увеличаване на церебралния кръвен поток, което е особено важно важно за пациенти в напреднала възраст с недостатъчност мозъчно кръвообращение. Добавянето на никорандил към стандартната терапия за стабилна стенокардия допринесе за значително намаляване на концентрацията на високочувствителния С-реактивен протеин (p=0,003) и нивото на фибриноген (p=0,042) по време на приема на розувастатин, което потвърждава положително влияниеникорандил върху процесите на намаляване на оксидативното увреждане и системното възпаление. Употребата на никорандил при пациенти със стабилна стенокардия от функционален клас III, усложнена от сърдечна недостатъчност с нисък LV EF, направи възможно не само постигането на по-изразен антиангинален ефект, но и подобряване на систолната сърдечна функция и намаляване на ремоделирането на LV.

Ранолазинселективно инхибира късните натриеви канали, които предотвратяват вътреклетъчното претоварване с калций, отрицателен фактор при миокардна исхемия. Ранолазин намалява контрактилитета и сковаността на миокарда, подобрява миокардната перфузия, намалява нуждата от миокарден кислород, като същевременно не повлиява сърдечната честота и кръвното налягане. Обикновено се предписва в комбинирана терапия с недостатъчна антиангинозна ефикасност на основни лекарства.

Наскоро приключило проучване изследва ефекта на ранолазин върху хода на коронарната артериална болест при пациенти с непълна миокардна реваскуларизация чрез PCI със стентиране. По-рано беше показано, че 80% от пациентите след PCI имат непълна реваскуларизация на миокарда, което впоследствие се свързва с по-висока смъртност и многократни хоспитализации с реваскуларизация. Проучването RIVER-PCI включва 2619 пациенти между ноември 2011 г. и май 2013 г. в 245 центъра в Израел, САЩ, Европа и Русия, които са рандомизирани да получават ранолазин 1000 mg два пъти дневно (n=1332) или плацебо (n=1297). Трисъдово заболяване е налице при 44% от пациентите, 33% са имали хронична тотална оклузия, а 14% са били подложени преди това на коронарен артериален байпас (CABG). Всички са имали непълна реваскуларизация, която се определя като наличие на една или повече лезии с 50% диаметър на стеноза или повече в коронарна артерия (СА) с диаметър 2 mm или повече.

Средното проследяване е 643 дни, през които 26,2% от пациентите в групата на ранолазин и 28,3% от групата на плацебо са имали събития от комбинираната първична крайна точка (свързана с миокардна исхемия реваскуларизация или хоспитализация без реваскуларизация). Разликата не е значима (коефициент на риск 0,95). Въпреки това, изследователите отбелязват много висока честота на сърдечно-съдови събития при пациенти с непълна реваскуларизация. В почти 1/2 от случаите на повторна реваскуларизация, свързана с развитието на исхемия, PCI е извършена при стенози, които преди това са останали нелекувани. Няма значими разлики в честотата на отделните събития в първичните или вторичните крайни точки: реваскуларизация, свързана с исхемия (15,3% срещу 15,5%, съответно, в групите на ранолазин и плацебо); хоспитализация, свързана с исхемия без реваскуларизация (15,3% срещу 17,9%); сърдечно-съдова смърт(1,6% срещу 1,6%); внезапна сърдечна смърт (0,5% срещу 0,9%) или МИ (8,4% срещу 9,0%). Групата на ранолазин има по-висока честота на преходни исхемични атаки в сравнение с плацебо групата (1,0% срещу 0,2%; коефициент на риск 4,36; p = 0,02) и значително повече пациенти са завършили проучването преждевременно по всички причини (40,0% срещу 35,7%, p =0,006); раздел. 2.

Като една от възможните причини за неуспешното завършване на проекта изследователите смятат липсата на обективни доказателства за възобновяване на исхемията след PCI като критерий за включване в проучването. По този начин употребата на ранолазин при пациенти с хронична коронарна артериална болест след непълна реваскуларизация не влияе върху прогнозата на заболяването.

Таблица 2. Проучването RIVER-PCI: ефектът на ранолазин върху хода на CAD при пациенти с непълна реваскуларизация след PCI

Разработки	Ранолазин (n=1332)	Плацебо (n=1297)	Р
Първична крайна точка*	345 (26,2%)	364 (28,3%)	ND
Реваскуларизация, свързана с исхемия	15,3%	15,5%	ND
Хоспитализация поради исхемия без реваскуларизация	15,3%	17,9%	ND
ТЯХ	8,4%	9,0%	ND
Смърт от сърдечно-съдови причини	0,5%	0,9%	ND
Преходна исхемична атака	1,0%	0,2%	0,02
Спря да приема	189 (14%)	137 (11%)	0,04

*Първичната крайна точка е свързана с исхемия реваскуларизация + свързана с исхемия хоспитализация без реваскуларизация.
Пациенти с коронарна артериална болест (n=2619), подложени на PCI с непълна реваскуларизация на повече от 1 артерия с диаметър над 2 mm със стеноза
повече от 50% разделени на ранолазин 1000 mg 2 пъти на ден и плацебо; ND е ненадежден.


След публикуването на основния резултат от проучването RIVER-PCI, a нов анализОценки на QoL според въпросника QoL (Quality of Life). Анализ на 2389 участници в проучването показа, че въпреки че и двете групи имат значително подобрение в QoL според въпросника в Сиатъл в рамките на 1 месец и 1 година след индекс PCI, няма значителни разлики между групите на ранолазин и плацебо. Въпреки това, при пациенти със ЗД и в групата с по-тежка стенокардия, има значително подобрение в този въпросник на изходно ниво 6 месеца след интервенцията, което се изравнява с 12 месеца.

Триметазидин. Лекарството е антиисхемичен метаболитен модулатор, подобрява метаболизма и енергоснабдяването на миокарда, намалява миокардната хипоксия, без да засяга хемодинамичните параметри. Може да се прилага с всякакви други антиангинални лекарства. Наскоро бяха въведени ограничения за предписването на лекарството за двигателни нарушения(болест на Паркинсон, есенциален тремор, мускулна ригидност и неспокойни крака). В момента се проучва ефективността на лекарството за намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти при повече от 7 хиляди пациенти след PCI със стентиране в международно рандомизирано плацебо-контролирано проучване (AT-PCI).

Характеристики на лекарственото лечение на вазоспастична ангина пекторис

ß-AB за вазоспастична ангина на фона на ангиографски интактни коронарни артерии не се препоръчва. Най-добри резултати в превенцията на исхемия при пациенти с вазоспастична стенокардия показват BCC. Въпреки това, практически няма данни за ефекта от такава терапия върху прогнозата на вазоспастична ангина. Наскоро изследователи от Японската асоциация за коронарен спазъм проведоха многоцентрово проучване, което включва 1429 пациенти (средна възраст 66 години; мъже/жени 1090/339) с вазоспастична ангина (диагнозата е по преценка на участващите лекари). Повече от 90% от пациентите са получили терапия с CCB; 695 (49%) са приемали различни нитрати като нитроглицерин, изосорбид мононитрат и динитрат (551 пациенти) и никорандил (306 пациенти). Първичната крайна точка беше сборът от сърдечни събития (сърдечносъдова смърт, нефатален МИ, хоспитализация с нестабилна стенокардияили сърдечна недостатъчност, успешна реанимация).

По време на проучването (средно 32 месеца), първични крайни събития са настъпили при 5,9% от пациентите. При анализ на съпоставени двойки, общата честота на сърдечните събития е сходна при пациенти, получаващи и не получаващи дългосрочна нитратна терапия (съответно 11% срещу 8%, за 5 години; коефициент на риск 1,28; 95% доверителен интервал, CI, 0.72 -2.28). Монотерапията с никорандил е свързана с неутрален ефект върху прогнозата при вазоспастична ангина (коефициент на риск 0,8; 95% CI 0,28-2,27). Въпреки това, според мултивариантния анализ (модел на Cox), едновременната употреба на различни нитрати заедно с никорандил може да повиши риска от сърдечни инциденти (коефициент на риск 2,14; 95% CI 1,02-4,47; p = 0,044), особено при едновременна употреба на нитроглицерин и никорандил. Направено е заключение, че дългосрочната употреба на нитрати в комбинация с CCB не подобрява прогнозата при пациенти с вазоспастична ангина.

В случаите, когато спазъм на коронарните артерии възниква на фона на стенозираща атеросклероза, могат да се предписват малки дози ß-AB в комбинация с дихидропиридин AK. Прогностичният ефект на ASA, статини, ACE инхибитори при вазоспастична стенокардия на фона на ангиографски интактни коронарни артерии не е проучен.

Характеристики на лекарственото лечение на микроваскуларна ангина пекторис

Понастоящем статини и антиагреганти също се препоръчват за лечение на тази форма на коронарна артериална болест. За предотвратяване на гърчове се предписват предимно ß-АБ, а при недостатъчна ефективност се използват АА и дългодействащи нитрати. При персистираща стенокардия се предписват АСЕ инхибитори и никорандил. Публикувано преди това клинични наблюдениявърху ефективността на никорандил при пациенти с тази форма на ангина пекторис.

Наскоро приключилото проучване RWISE включва 142 пациенти (96% жени; средна възраст 55 години) с микроваскуларна ангина. В допълнение към симптомите, свързани с миокардна исхемия, всички нямат обструктивна лезия на коронарната артерия (стеноза под 50%) и намален коронарен резерв (под 25) по време на теста с ацетилхолин. В това плацебо-контролирано проучване ранолазин не е ефективен за намаляване на броя на пристъпите на ангина при усилие или подобряване на миокардната перфузия (р = 0,81). Въпреки това, групата на ранолазин показва намаляване на депресивните симптоми (p=0,009). По този начин при пациенти с микроваскуларна ангина пекторис не е установен ефект на лекарството върху резервния индекс на миокардна перфузия.

Миокардна реваскуларизация при хронична исхемична болест на сърцето

При обсъждане на въпроса за миокардна реваскуларизация при стабилна ангина пекторис (балонна ангиопластика със стентиране на коронарната артерия или CABG) се вземат предвид следните обстоятелства:

1. Ефективността на антиангиналната терапия. Ако след предписване на пациент, включително комбинирана терапия в оптимални дозипродължава да има стенокардни пристъпи с неприемлива честота за този конкретен пациент, е необходимо да се обмисли въпросът за реваскуларизацията.
2. Резултати от стрес тестове. Резултатите от всеки тест с натоварване могат да разкрият критерии за висок риск от усложнения, които показват неблагоприятна дългосрочна прогноза.
3. риск от смущения. Вземат се предвид анатомичните особености на CA лезията, клинични характеристикипациент, оперативен опит в тази институция. Обикновено инвазивна процедура се отказва, когато възприеманият риск от смърт по време на процедурата превишава риска от смърт на отделния пациент в рамките на 1 година.
4. Въпросът за провеждане на инвазивно лечение трябва да се обсъди подробно с пациента, като решението трябва да се вземе колективно с участието на лекуващия лекар, хирурга и инвазивния кардиолог. След успешна инвазивна терапия е необходимо да продължите приема на лекарства.

Трябва да се припомни, че предишни проучвания, по-специално проучването COURAGE, не са открили ползи от подобряването далечна прогнозапри сравняване на две стратегии за лечение на пациенти със стабилна коронарна артериална болест - само оптималната лекарствена терапия(OMT) или PCI с имплантиране на предимно голи метални стентове + OMT. Наскоро бяха публикувани резултатите от почти 12-годишно проследяване на подгрупа пациенти, които преди това са участвали в проучването COURAGE. Оказа се, че при по-дълги периоди на проследяване броят на починалите от всички причини в двете групи не се различава статистически (табл. 3).

Тези и други данни предполагат, че PCI обикновено е показан само в случай на неефективно антиангинозно лечение за подобряване на качеството на живот на пациенти със стабилна коронарна артериална болест, тъй като този метод на инвазивна терапия не повлиява риска от сърдечно-съдови инциденти и смърт.

Таблица 3. Проучване COURAGE: влияние на PCI върху дългосрочната преживяемост при пациенти със стабилна CAD

Успешното присаждане на аорто-коронарен байпас подобрява не само QoL, но също така, в редица клинични ситуации, прогнозата на заболяването, намалявайки риска от развитие на нефатален МИ и смърт от сърдечно-съдови усложнения. Това се отнася за пациенти, които имат стеноза на повече от 50% от главния ствол на лявата CA; стеноза на проксималните сегменти и на трите главни КА; коронарна атеросклерозадруга локализация, включваща проксималните предни низходящи и циркумфлексни артерии; множество оклузии на CA; дифузни дистални хемодинамично значими стенози на коронарната артерия. упадък систолна функция LV (LV EF<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

пер последните годиниПроведени са няколко рандомизирани проучвания, сравняващи резултатите от CABG и PCI при пациенти с многосъдово коронарно заболяване. В проучванията SYNTAX, FREEDOM и ARTSII са използвани само покрити с лекарства стентове от поколение I. Честотата на тромбоза на стент е била 5 до 10% в рамките на 5 години. Тъй като тромбозата на стент обикновено е придружена от неблагоприятен изход, това определя по-лоша прогноза в групата на стентирани пациенти в сравнение с оперираните. При използване на стентове, отделящи лекарство от второ поколение, честотата на тромбоза на стента и, което е важно, необходимостта от повторна реваскуларизация е по-малка. В скорошен мета-анализ, сравняващ стентирането и CABG при лечението на пациенти със ЗД с многосъдово заболяване, беше показано, че честотата на повтарящите се реваскуларизации непрекъснато намалява с промените в PCI технологията от най-високата с балониране до най-ниската с лекарството от първо поколение -елуиращи стентове и най-нисък в в случай на имплантиране на стентове, отделящи лекарство от II поколение. В момента се провеждат две големи проучвания (EXCEL и NOBLE), които изследват ефективността на лечението на пациенти с незащитени лезии на главния ствол на лявата коронарна артерия и сложни лезии с нисък или междинен SYNTAX индекс с помощта на ново поколение лекарства. елуиращи стентове срещу CABG при съвременни условия. Първите резултати от тези проучвания се очакват през 2016 г.

Заключение

ИБС е едно от най-честите сърдечно-съдови заболявания и е основната причина за сърдечно-съдовата смърт в Русия. Режимът на лечение с назначаването на антиагреганти, статини, блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и антиангинални лекарства трябва да се използва при всички пациенти с диагноза стабилна коронарна артериална болест, протичаща с пристъпи на стенокардия.

При поява на стенокардни пристъпи, въпреки провежданото лечение и в определени клинични ситуации, се провежда инвазивно лечение, чийто избор (стентиране или CABG) се извършва от лекуващия лекар, коронарния хирург и инвазивния кардиолог, като се вземе предвид мнението на на пациента.

Съвременната многокомпонентна стратегия за лечение на пациент с хронична коронарна артериална болест позволява да се постигне не само подобряване на качеството на живот, но и увеличаване на продължителността на живота, включително без сърдечно-съдови усложнения.

Литература

1. 2013 Насоки на ESC относно лечението на стабилна коронарна артериална болест. Работната група за лечение на стабилна коронарна артериална болест на Европейското дружество по кардиология. Eur Heart J 2013; 34:2949-3003.
2. Рационална фармакотерапия на сърдечно-съдови заболявания. Изд. Е.И.Чазова, Ю.А.Карпова. М.: Litterra, 2014; ° С. 28-36. / Rational "naia farmakote-rapiia serdechno-sosudistykh zabolevanii. Под ред. E.I. Chazova, Iu.A. Karpova. M .: Lit-terra, 2014; pp. 28-36.
3. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M et al. PEGASUSTIMI 54 Управителен комитет и изследователи. Дългосрочна употреба на тикагрелор при пациенти с предшестващ миокарден инфаркт. N Engl Med 2015; 372: 1791-800.
4. Mauri L, Kereiakes K, Jeh RW и др. Изследователите на DAPT. Дванадесет или 30 месеца двойна антиагрегантна терапия след друголутиращи стентове. N Engl J Med 2014; 371:1016-27.
5. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS фокусирана актуализация на насоките за диагностика и лечение на пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето. Тираж 2014; 130:1749-67.
6. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP и др. IMPROVE-IT Изследователи. Езетимиб, добавен към терапия със статини след остър коронарен синдром. N Engl J Med 2015; 372:2387-97.
7. Киношита М, Сакай К. Фармакология и терапевтични ефекти на Никорандил. Сърдечно-съдови лекарства Ther 1990; 4:1075-88.
8. Meany TB, Richardson P, Camm AJ et al. Капацитет за упражнения след еднократни и два пъти дневни дози никорандил при хронична стабилна ангина пекторис. Am J Cardiol 1989; 63:66-70.
9. Yang J, Zhang J, Cui W et al. Кардиопротективни ефекти на единична перорална доза никорандил преди селективна перкутанна коронарна интервенция. Anadolu Kardiyol Derg 2015; 15 (2): 125-31.
10. Airaksinen KE, Huikuri HV. Антиаритмичен ефект от повтаряща се коронарна оклузия по време на балонна ангиопластика. J Am Coll Cardiol 1997; 29(5):1035.
11. Сакамото Т, Кайкита К, Миямото С и др. Ефекти на никорандил върху ендогенния фибринолитичен капацитет при пациенти с коронарна артериална болест. Circ J 2004; 68:232-56.
12. Izumiya Y, Kojima S, Araki S и др. Продължителната употреба на перорален никорандил стабилизира коронарната плака при пациенти със стабилна ангина пекторис. Атеросклероза 2011; 214(2):415-21.
13. Markham A, Plosker GL, Goa KL. Никорандил. Актуализиран преглед на употребата му при исхемична болест на сърцето с акцент върху кардиопротективните му ефекти. Лекарства 2000; 60:955-74.
14. Sekiya M, Sato M, Funada J и др. Ефекти от дългосрочното приложение на никорандил върху съдовата ендотелна функция и прогресията на артериосклерозата. J Cardiovasc Pharmacol 2005; 46(1):63-7.
15. Kasama S, Toyama T, Sumino H et al. Дългосрочната терапия с никорандил подобрява активността на сърдечния симпатиков нерв след реперфузионна терапия при пациенти с първи остър миокарден инфаркт. J Nucl Med 2007; 48(10): 1676-82.
16. Kasama S, Toyama T, Hatori T и др. Сравнителни ефекти на никорандил с изосорбид мононитрат върху активността на сърдечния симпатиков нерв и функцията на лявата камера при пациенти с исхемична кардиомиопатия. Am Heart J 2005; 150 (3): 477.e1-477.e8.
17. Проучвателната група IONA. Ефект на никорандил върху коронарни събития при пациенти със стабилна стенокардия: рандомизирано проучване за въздействието на никорандил при ангина (IONA). Lancet 2002; 359:1269-75.
18. Проучвателната група IONA. Влияние на никорандил при ангина: подгрупови анализи. Сърце 2004; 90:1427-30.
19. Horinaka S, Yabe A, Yagi H et al. Ефекти на никорандил върху сърдечно-съдови инциденти при пациенти с коронарна артериална болест в проучването на Японската коронарна артериална болест (JCAD). Circ J 2010; 74(3):503-9.
20. Sakata Y, Nakatani D, Shimizu M и др. Пероралното лечение с никорандил при изписване е свързано с намалена смъртност след остър миокарден инфаркт. J Cardiol 2012; 59(1):14-21.
21. Булахова Е.Ю., Кореннова О.Ю., Кондрашева М.Н. и т.н. Клинични ползи от терапията с никорандил в сравнение с изосорбид-5-мононитрат при пациенти с коронарна артериална болест. сърце. 2013; 12, № 2 (70): 83-7. / Булахова Е.Ю., Кореннова О.Ю., Кондрашева М.Н. аз д-р. Klinicheskie preimushchestva terapii nikorandilom po sravneniiu s izosorbid-5-mononitratom u bol "nykh IBS. Serdtse. 2013; 12, № 2 (70): 83-7.
22. Резванова Ю.А., Адамчик А.С.Оценка на антиисхемичната и кардиопротективната ефикасност на никорандил при пациенти със стабилна ангина пекторис. Кардиология. 2015 8(55):21-5. / Резванова Ю.А., Адамчик А.С. Оценка на антиисхемичната и кардиопротективната ефективност на никорандила у пациентите със стабилна стенокардия. Кардиология. 2015 8 (55): 21-5.
23. Рябихин Е.А., Можейко М.Е., Красилникова Ю.А. и т.н. Допълнителни възможности при лечението на коронарна болест на сърцето, усложнена от хронична сърдечна недостатъчност с ниска левокамерна фракция на изтласкване. Сърдечна недостатъчност. 2016 г.; 17(1):3-9. / Riabikhin E.A., Mozheiko M.E., Krasil "nikova Iu.A. и д-р Dopolnitel"nye vozmozhnosti v lechenii ishemicheskoi bolezni srca, oslozhnennoi chronicheskoi serdechnoi nedostatochnost"iu s nizkoi fraktsiei vybrosa levogo zheludochka nedochnaia". 2016 г.; 17(1):3-9.
24. Weisz G, G6n6reux P, Iniguez A et al.за изследователите на RIVER-PCI. Ранолазин при пациенти с непълна реваскуларизация след перкутанна коронарна интервенция (RIVER-PCI): многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Lancet 2016; 387:136-45.
25. Alexander KA, Weisz G, Prather K et al. Ефекти на ранолазин върху стенокардия и качество на живот след перкутанна коронарна интервенция с непълна реваскуларизация Резултати от проучването ранолазин за непълна реваскуларизация на съдове (RIVER-PCI). Тираж 2016; 133:39-47.
26. Takahashi J и др.Прогностично въздействие на хроничната нитратна терапия при пациенти с вазоспастична ангина: многоцентрово регистрационно проучване на японската асоциация на коронарния спазъм. Eur Heart J 2015; 36:228-37. Дой: 10.1093/eurheartj/ehu313.
27. Boden WE, O "Rourke RA, Teo KK et al. Оптимална медицинска терапия със или без PCI за стабилна коронарна болест. N Engl J Med 2007; 356:1503-16.
28. Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK и др. За следователите на процеса COURAGE. Оригинален ефект на PCI върху дългосрочната преживяемост при пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето. N Engl J Med 2015; 373: 1937-46.
29. 2014 Насоки на ESC/EACTS за миокардна реваскуларизация. Работната група по миокардна реваскуларизация на Европейското дружество по кардиология (ESC) и Европейската асоциация по кардио-торакална хирургия (EACTS). Eur Heart J 2014. Doi:10.1093/eurheartj/ehu2 78.
30. Kiramijyan S, Liu MW.Ползите от отделящите лекарства стентове при лечението на коронарна артериална болест. Res Rep Clin Cardiol 2016; 7:9-25.
31. Бангалор С, Токлу Б, Фейт Ф. Резултати от операция за присаждане на коронарен артериален байпас спрямо перкутанна коронарна интервенция при пациенти със захарен диабет: могат ли стентове, отделящи лекарство от ново поколение, да преодолеят празнината? Circ Cardiovasc Interv 2014; 7(4):518-25.
32. Campos CM, Christiansen EH, Stone GW, Serruys PW.Проучванията EXCEL и NOBLE: прилики, контрасти и бъдещи перспективи за лява главна реваскуларизация. Евро интервенция 2015; 11 (Допълнение V): V115-V119.

СЪРДЕЧНА ИСХЕМИЯ

Сърдечна исхемия(IHD) е патологично състояние, характеризиращо се с абсолютно или относително нарушение на кръвоснабдяването на миокарда поради увреждане на коронарните артерии.

Коронарната артериална болест е заболяване на миокарда, причинено от нарушение на коронарната циркулация в резултат на дисбаланс между коронарния кръвен поток и метаболитните нужди на сърдечния мускул.
С други думи, миокардът се нуждае от повече кислород, отколкото получава от кръвта.
ИБС може да възникне остро (под формата на инфаркт на миокарда), както и хронично (периодични пристъпи на ангина пекторис).

ЛЕЧЕНИЕ НА ИБС

Лечението на ИБС се състои от тактически и стратегически мерки. Тактическата задача включва оказване на спешна помощ на пациента и облекчаване на стенокарден пристъп (МИ ще бъде разгледан в отделна статия), а стратегическите мерки са по същество лечението на коронарната артериална болест.
Да не забравяме и стратегията за управление на пациенти с ОКС.

I. Лечение на ангина пекторис.
Тъй като в по-голямата част от случаите пациентът отива при лекар поради болка (наличие на ангина пекторис), елиминирането на последната трябва да бъде основната тактическа задача.
Лекарствата на избор са нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат). Нитроглицерин (ангибид, ангид, нитрангин, нитроглин, нитростат, тринитрол и др.), Таблетки за сублингвално приложение от 0,0005, спиращият ефект настъпва след 1-1,5 минути и продължава 23-30 минути. Препоръчително е да се вземат
седнало положение, тоест със спуснати крака. Ако няма ефект от една таблетка след 5 минути, можете да вземете втората, след това третата, но не повече от 3 таблетки в рамките на 15 минути. В тежки случаи нитроглицеринът се прилага интравенозно.

Можете да използвате букални форми - тринитролонг пластини, които се наслагват върху лигавицата на горните венци над кучешките зъби и малките молари. Тринитролонг е в състояние както бързо да спре пристъпа на ангина, така и да го предотврати. Ако тринитролонг се приема преди излизане навън, разходка, пътуване до работното място или преди друга физическа активност, той може да осигури предотвратяване на пристъпи на стенокардия.

В случай на лоша поносимост на нитропрепаратите, те се заменят с намолсидомин (Corvaton).
Ако болката не може да бъде спряна, това най-вероятно не е обикновен пристъп на ангина. По-долу ще анализираме предоставянето на помощ при трудноразрешима ангина пекторис (вижте „Стратегия за лечение на пациенти с ОКС“).

Стандарт за спешна помощ при ангина пекторис.
1. С ангинален пристъп:
- удобно е да поставите пациента със спуснати крака;
- нитроглицерин - таблетки или аерозол 0,4-0,5 mg под езика три пъти за 3 минути (при непоносимост към нитроглицерин - тест на Валсалва или масаж на каротидния синус);
- физически и емоционален мир;
- Корекция на артериалното налягане и пулса.

2. С постоянен пристъп на ангина пекторис:
- кислородна терапия;
- с ангина пекторис - анаприлин 10-40 mg под езика, с вариантна ангина пекторис - нифедипин 10 mg под езика или на капки вътре;
- хепарин 10 000 IU IV;
- дайте да дъвчете 0,25 g ацетилсалицилова киселина.
3. В зависимост от силата на болката, възрастта, състоянието (без забавяне на атаката!):
- фентанил (0,05-0,1 mg) ИЛИ промедол (10-20 mg) или буторфанол (1-2 mg) или аналгин (2,5 g) с дроперидол 2,5-5 mg IV бавно или в разделени дози.
4. С камерни екстрасистоли от 3-5-та градация:
- лидокаин интравенозно бавно 1-1,5 mg / kg и на всеки 5 минути по 0,5-0,75 mg / kg, докато се постигне ефект или се достигне обща доза от 3 mg / kg.
За удължаване на получения ефект, лидокаин до 5 mg / kgv / m.

Пациенти с нестабилна стенокардия или съмнение за миокарден инфаркт се лекуват като пациенти с ОКС. Подходът за управление на тези пациенти е описан по-долу.

Стратегия за лечение на пациенти с ОКС.
Протичането и прогнозата на заболяването до голяма степен зависят от няколко фактора: степента на лезията, наличието на утежняващи фактори като захарен диабет, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, напреднала възраст и до голяма степен от бързината и пълнотата на медицинското лечение. грижа. Ето защо, ако се подозира ACS, лечението трябва да започне в предболничния етап.

Терминът "остър коронарен синдром" (ОКС) беше въведен в клиничната практика, когато стана ясно, че въпросът за използването на определени активни методи на лечение, по-специално тромболитична терапия, трябва да бъде решен преди установяване на окончателната диагноза - наличие или отсъствие. на широкоогнищен миокарден инфаркт.

При първия контакт на лекаря с пациента, ако има съмнение за ОКС, според клиничните и ЕКГ признаци, той може да бъде отнесен към една от двете му основни форми.

Остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента. Това са пациенти с болка или други неприятни усещания (дискомфорт) в гръдния кош и персистираща елевация на ST сегмента или "нов" (нов или предполагаемо нов) ляв бедрен блок на ЕКГ. Постоянните елевации на ST-сегмента отразяват наличието на остра пълна оклузия на коронарната артерия. Целта на лечението в тази ситуация е бързото и стабилно възстановяване на лумена на съда.
За това се използват тромболитични средства (при липса на противопоказания) или директна ангиопластика (ако има технически възможности).

Остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента. Пациенти с болка в гърдите и ЕКГ промени, предполагащи остра исхемиямиокард, но без елевация на ST сегмента. Тези пациенти могат да имат персистиращи или преходни ST депресии, инверсия, сплескване или псевдонормализация на вълната Т. ЕКГ при приемане също е нормална. Стратегията за лечение на такива пациенти се състои в елиминиране на исхемия и симптоми, наблюдение с повторна (серийна) регистрация на електрокардиограми и определяне на маркери на миокардна некроза (сърдечни тропонини и / или креатин фосфокиназа MB CPK).

При лечението на такива пациенти тромболитичните средства не са ефективни и не се използват. Тактиката на лечение зависи от степента на риск (тежестта на състоянието) на пациента.
Във всеки случай са допустими отклонения от препоръките в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента.
Лекарят взема решение, като взема предвид анамнезата, клиничните прояви, данните, получени по време на наблюдението на пациента и прегледа по време на хоспитализацията, както и въз основа на възможностите на лечебното заведение.

Първоначалната оценка на пациент с болка в гърдите или други симптоми, предполагащи миокардна исхемия, включва задълбочена анамнеза, физикален преглед, със специално внимание към възможното наличие на клапно сърдечно заболяване (аортна стеноза), хипертрофична кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност и белодробни заболявания .

Трябва да се запише ЕКГ и да започне ЕКГ мониториране за контрол на сърдечния ритъм (препоръчва се многоканално ЕКГ мониториране за контрол на миокардната исхемия).
Пациенти с персистираща ST елевация на ЕКГ или "нов" блок на левия атриовентрикуларен сноп са кандидати за незабавно лечение за възстановяване на притока на кръв към запушената артерия (тромболитично, PCI).

Лечение на пациенти със съмнение за ОКС(с депресия на ST-сегмента/инверсия на Т-вълната, фалшиво-положителна динамика на Т-вълната или нормална ЕКГ с явна клинична картина на ОКС) трябва да се започне с перорален аспирин 250-500 mg (първа доза - дъвчете таблетка без покритие); след това 75-325 mg, 1 път на ден; хепарин (UFH или LMWH); b-блокери.
При продължаваща или повтаряща се болка в гърдите нитратите се добавят перорално или интравенозно.
Въвеждането на UFH се извършва под контрола на APTT (не се препоръчва да се използва определянето на времето на кръвосъсирване за контрол на терапията с хепарин), така че 6 часа след началото на приложението да е 1,5-2,5 пъти по-високо от контролното (нормален) показател за лабораторията на определено лечебно заведение и след това здраво задържа оста на това терапевтично ниво.
Начална доза UFH: 60-80 U/kg болус (но не повече от 5000 U), последвано от 12-18 U/kg/h инфузия (но не повече от 1250 U/kg/h) и определяне на APTT 6 часа по-късно, след което скоростта на инфузия на лекарството се коригира.
Определянето на APTT трябва да се извърши 6 часа след всяка промяна в дозата на хепарин. В зависимост от получения резултат скоростта (дозата) на инфузия трябва да се коригира, за да се поддържа APTT на терапевтично ниво.
Ако APTT е в терапевтичните граници с 2 последователни измервания, то може да се определя на всеки 24 ч. В допълнение, определянето на APTT (и корекцията на дозата UFH в зависимост от неговия резултат) трябва да се извърши с значителна промяна (влошаване) на състоянието на пациента - поява на повтарящи се пристъпи миокардна исхемия, кървене, артериална хипотония.

Миокардна реваскуларизация.
В случай на атеросклеротично увреждане на коронарните артерии, което позволява процедура за реваскуларизация, видът на интервенцията се избира въз основа на характеристиките и степента на стенозите.
Като цяло препоръките за избор на метод за реваскуларизация за NST са подобни на общите препоръки за този метод на лечение. Ако се избере балонна ангиопластика с или без поставяне на стент, тя може да се извърши веднага след ангиографията, в рамките на същата процедура.При едносъдови пациенти PCI е основната интервенция. CABG се препоръчва при пациенти с лезии на главната лява коронарна артерия и трисъдова болест, особено при наличие на ЛК дисфункция, с изключение на случаите със сериозни придружаващи заболявания, които са противопоказания за операция.
При двусъдови и в някои случаи трисъдови лезии са приемливи както CABG, така и PTCA.
При невъзможност за извършване на реваскуларизация на пациенти се препоръчва лечение на пациенти с хепарин (нискомолекулни хепарини - НМХ) до втората седмица на заболяването (в комбинация с максимална антиисхемична терапия, аспирин и, ако е възможно, клопидогрел ).

След стабилизиране на състоянието на пациентите трябва да се обмисли инвазивно лечение в друго лечебно заведение, което разполага с подходящи възможности.

II. Лечение на хронична коронарна болест.
И така - острия период зад гърба. Влиза в сила стратегическото лечение на хроничната коронарна недостатъчност. Тя трябва да бъде изчерпателна и насочена към възстановяване или подобряване на коронарното кръвообращение, ограничаване на прогресията на атеросклерозата, премахване на аритмии и сърдечна недостатъчност. Най-важният компонент на стратегията е да се обърне внимание на миокардната реваскуларизация.

Да започнем с кетъринга.
Храненето на такива пациенти трябва да бъде нискоенергийно.
Количеството мазнини се ограничава до 60-75 г/ден, като 1/3 от тях трябва да са от растителен произход. Въглехидрати - 300-400гр.
Изключете тлъсти меса, риба, огнеупорни мазнини, свинска мас, комбинирани мазнини.

Употребата на лекарства е насочена към спиране или предотвратяване на атака на ангина пекторис, поддържане на адекватно коронарно кръвообращение и повлияване на метаболизма в миокарда, за да се увеличи неговата контрактилитет.
За това се използват нитросъединения, блокери на b-адренергичните рецептори, CCB, антиадренергични лекарства, активатори на калиеви канали, антиагреганти.
Антиисхемичните лекарства намаляват консумацията на кислород от миокарда (намаляват сърдечната честота, кръвното налягане, потискат контрактилитета на лявата камера) или причиняват вазодилатация. Информация за механизма на действие на обсъдените по-долу лекарства е дадена в приложението.

Нитратиимат релаксиращ ефект върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове, предизвикват разширяване на големите коронарни артерии.
Според продължителността на действие се разграничават краткодействащи нитрати (нитроглицерин за сублингвално приложение), средносрочни (sustac, nitrong, тринитролонг таблетки) и дългодействащи (изосорбитол динитрат 10-20 mg; пластири, съдържащи нитроглицерин; еринит 10-20). mg) се отличават.
Дозата на нитратите трябва постепенно да се увеличава (титрира), докато симптомите изчезнат или странични ефекти(главоболие или хипотония). Продължителната употреба на нитрати може да доведе до пристрастяване.
Тъй като симптомите се контролират, интравенозните нитрати трябва да бъдат заменени с непарентерални форми, като същевременно се поддържа известен интервал без нитрати.

Блокери на b-адренорецепторите.
Целта на оралното приемане на r-адреноблокери трябва да бъде постигане на сърдечна честота до 50-60 за 1 минута. β-блокерите не трябва да се предписват на пациенти с тежки нарушения на атриовентрикуларната проводимост (RV блок I степен с PQ> 0,24 s, II или III степен) без работещ изкуствен водачритъм, БА в историята, тежка остра ЛК дисфункция с признаци на сърдечна недостатъчност.
Широко използвани са следните лекарства - анаприлин, обзидан, индерал по 10-40 mg всеки, дневна дозадо 240 mt; Тразикор 30 mg, дневна доза - до 240 mg; cordanum (талинолол) 50 mg, до 150 mg на ден.
Противопоказания за употребата на b-блокери: сърдечна недостатъчност, синусова брадикардия, пептична язва, спонтанна ангина пекторис.

Блокери на калциевите каналиподразделени на лекарства с директно действие, които свързват калция върху мембраните (верапамил, финоптин, дилтиазем) и непряко действиекоито имат способността на мембранни и вътреклетъчни ефекти върху калциевия ток (нифедипин, коринфар, фелодипин, амлодипин).
Верапамил, изоптин, финоптин се предлагат в таблетки от 40 mg, дневната доза е 120-480 mg; нифедипин, коринфар, фенидин 10 mg, дневна доза - 30-80 mg; амлодипин - 5 mg, на ден - 10 mg.
Верапамил може да се комбинира с диуретици и нитрати, а препаратите от групата на Коринфар също могат да се комбинират с b-блокери.

Антиадренергични лекарства смесено действие- амиодарон (кордарон) - имат антиангиално и антиаритмично действие.

Активатори на калиеви канали(никорандил) предизвикват хиперполяризация на клетъчната мембрана, дават нитратоподобен ефект чрез увеличаване на съдържанието на cGMP вътре в клетката. В резултат на това настъпва релаксация на SMC и се повишава "клетъчната защита на миокарда" по време на исхемия, както и коронарна артериоларна и венуларна вазодилатация. Никорандил намалява размера на инфаркта на миокарда при необратима исхемия и значително подобрява постисхемичното миокардно напрежение с преходни епизоди на исхемия.
Активаторите на калиеви канали повишават толерантността на миокарда към повтарящи се исхемични увреждания. Единична доза никорандил е 40 mg, курсът на лечение е приблизително 8 седмици.
Намален пулс: нов подход към лечението на ангина пекторис. Сърдечната честота, заедно с контрактилитета на лявата камера и натоварването, са ключови фактори при определяне на кислородната консумация на миокарда.
Тахикардията, предизвикана от физическо натоварване или пейсинг, индуцира миокардна исхемия и изглежда е причина за повечето коронарни усложнения в клиничната практика.
Каналите, през които натриевите/калиевите йони навлизат в клетките на синусовия възел, са открити през 1979 г. Те се активират в периода на хиперполяризация на клетъчната мембрана, модифицират се под въздействието на циклични нуклеотиди и принадлежат към семейството на HCN каналите. (активирана хиперполяризация, затворена от цикличен нуклеотид).

Катехоламинистимулират активността на аденилатциклазата и образуването на сАМР, което насърчава отварянето на f канали, увеличаване на сърдечната честота. Ацетилхолинът има обратен ефект.

Първото лекарство, което селективно взаимодейства с f-каналите, е ивабрадин (Coraxan, Servier), който селективно намалява сърдечната честота, но не засяга други електрофизиологични свойства на сърцето и неговия контрактилитет. Той значително забавя диастолната деполяризация на мембраната, без да променя общата продължителност на акционния потенциал. Схема на приемане: 2,5, 5 или 10 mg два пъти дневно в продължение на 2 седмици, след това 10 mg два пъти дневно в продължение на 2-3 месеца.

Антитромботични лекарства.
Вероятността от образуване на тромби се намалява от инхибитори на тромбина - директни (хирудин) или индиректни (нефракциониран хепарин или хепарини с ниско молекулно тегло) и антиагреганти (аспирин, тиенопиридини, блокери на гликопротеин IIb / IIIa тромбоцитни рецептори).
Хепарини (нефракционирани и нискомолекулни).
Препоръчва се употребата на нефракциониран хепарин (UFH).
Хепаринът е неефективен срещу тромбоцитния тромб и има малък ефект върху тромбина, който е част от тромба.

Хепарини с ниско молекулно тегло(LMWH) могат да се прилагат п/к, като се дозират според теглото на пациента и без лабораторен контрол.

Директни инхибитори на тромбина.
Употребата на хирудин се препоръчва за лечение на пациенти с индуцирана от хепарин тромбоцитопения.
При лечение с антитромбини могат да се развият хеморагични усложнения. Малко кървенеобикновено изискват просто прекъсване на лечението.
Голямо кървене от стомашно-чревния тракт, проявяващо се с повръщане на кръв, тебеширен или вътречерепен кръвоизливможе да изисква употребата на хепаринови антагонисти. Това увеличава риска от феномен на тромботична абстиненция. Антикоагулантното и хеморагичното действие на UFH се блокира от приложението на протамин сулфат, който неутрализира анти-IIa активността на лекарството. Протамин сулфатът само частично неутрализира анти-Ха активността на НМХ.

Антиагреганти.
Аспиринът (ацетилсалицилова киселина) инхибира циклооксигеназа 1 и блокира образуването на тромбоксан А2. По този начин агрегацията на тромбоцитите, предизвикана по този път, се потиска.
Аденозин дифосфат рецепторни антагонисти (тиенопиридини).
Тиенопиридиновите производни тиклопидин и клопидогрел са аденозиндифосфатни антагонисти, които инхибират тромбоцитната агрегация.
Тяхното действие настъпва по-бавно от действието на аспирина.
Клопидогрел има значително по-малко странични ефекти от тиклопидин. Дългосрочната употреба на комбинация от клопидогрел и аспирин, започнала през първите 24 часа от ACS, е ефективна.

Варфарин.Като лекарствапредотвратяването на тромбоза и емболия е ефективен варфарин. Това лекарство се предписва на пациенти със сърдечни аритмии, пациенти с инфаркт на миокарда, страдащи от хронична сърдечна недостатъчност след операция за протезиране на големи съдове и сърдечни клапи.
и в много други случаи.
Дозирането на варфарин е много отговорна медицинска манипулация. От една страна, недостатъчна хипокоагулация (поради малка доза) не спасява пациента от съдова тромбоза и емболия, а от друга страна - значително намалениекоагулационната активност повишава риска от спонтанно кървене.

За да се следи състоянието на системата за коагулация на кръвта, се определя MHO (международно нормализирано съотношение, получено от протромбиновия индекс).
В съответствие със стойностите на MHO се разграничават 3 нива на интензивност на хипокоагулацията: висока (от 2,5 до 3,5), средна (от 2,0 до 3,0) и ниска (от 1,6 до 2,0).
При 95% от пациентите стойността на MHO е от 2,0 до 3,0. Периодичното наблюдение на MHO ви позволява своевременно да коригирате дозата на приеманото лекарство.

При предписване на варфарин изборът на индивидуална доза обикновено започва с 5 mg / ден. След три дни лекуващият лекар, фокусирайки се върху резултатите от MHO, намалява или увеличава количеството на взетото лекарство и повторно назначава MHO. Такава процедура може да се продължи 3-5 пъти преди необходимото ефективно и безопасна доза. И така, за MHO
по-малко от 2, дозата на варфарин се увеличава, с MHO над 3, тя намалява. Терапевтичният диапазон на варфарин е от 1,25 mg/ден до 10 mg/ден.
Блокери на гликопротеин IIb/IIIa тромбоцитни рецептори. Лекарствата от тази група (по-специално абциксимаб) са много ефективни за краткотрайно интравенозно приложение при пациенти с ACS, подложени на процедури за перкутанна коронарна интервенция (PCI).

Цитозащитни лекарства.
Нов подход в лечението на коронарната болест - миокардната цитопротекция, се състои в противодействие на метаболитните прояви на исхемията.
Нов клас цитопротектори - метаболитно лекарство триметазидин, от една страна, намалява окисляването мастни киселини, а от друга страна засилва окислителните реакции в митохондриите.
В резултат на това има метаболитно изместване към активиране на окислението на глюкозата.
За разлика от лекарствата от "хемодинамичен" тип (нитрати, b-блокери, калциеви антагонисти), той няма ограничения за употреба при пациенти в напреднала възраст със стабилна ангина пекторис.
Добавянето на триметазидин към всяка конвенционална антиангинална терапия подобрява клинично протичанезаболявания, толерантност към физическо натоварване и качество на живот при пациенти в напреднала възраст със стабилна ангина при усилие, докато употребата на триметазидин не е придружена от значителен ефект върху основните хемодинамични параметри и се понася добре от пациентите.
Триметазидин се произвежда в нова лекарствена форма - trimetazidine MBi по 2 таблетки на ден по 35 mg, която не се различава съществено от 20 mg формата на триметазидин, но има редица ценни допълнителни характеристики. Триметазидин МВ, първият 3-CAT инхибитор, причинява ефективно и селективно инхибиране на последния ензим във веригата на β-окисление.
Лекарството осигурява по-добра защита на миокарда от исхемия за 24 часа, особено в ранните сутрешни часове, тъй като новата дозирана форма ви позволява да увеличите стойността на минималната концентрация с 31%, като същевременно поддържате максималната концентрация на същото ниво. Новата лекарствена форма ви позволява да увеличите времето, през което концентрацията
триметазидин в кръвта остава на ниво не по-ниско от 75% от максимума, т.е. значително увеличаване на концентрационното плато.

Друго лекарство от групата на цитопротекторите - милдронат.
Той е структурен синтетичен аналог на гама-бутиробетаин, прекурсор на карнитина. Той инхибира ензима гама-бутиробетаин хидроксилаза, намалява синтеза на карнитин и транспорта на дълговерижни мастни киселини през клетъчните мембрани и предотвратява натрупването на активирани форми на неокислени мастни киселини в клетките (включително ацилкарнитин, който блокира доставянето на АТФ). към клетъчните органели). Има кардиопротективен, антиангинален, антихипоксичен, ангиопротективен ефект.
Подобрява контрактилитета на миокарда, повишава толерантността към физическо натоварване.
За остри и хронични разстройствакръвообращението допринася за преразпределението на притока на кръв към исхемичните зони, като по този начин подобрява кръвообращението във фокуса на исхемията.
При ангина пекторис се предписват 250 mg перорално 3 пъти на ден в продължение на 3-4 дни, след това 250 mg 3 пъти на ден 2 пъти седмично. Курсът на лечение е 1-1,5 месеца. В случай на миокарден инфаркт се прилагат 500 mg - 1 g интравенозно веднъж дневно, след което се преминава към перорално приложение в доза от 250 mg 2 пъти дневно в продължение на 3-4 дни, след това 2 пъти седмично 250 mg 3 пъти на ден.

Коронаропластика.
Коронарна реваскуларизация - PCI или коронарен артериален байпас (CABG) за CAD се извършва за лечение на рецидивираща (рецидивираща) исхемия и за предотвратяване на МИ и смърт.

Показанията и изборът на метод за миокардна реваскуларизация се определят от степента и разпространението на артериалната стеноза, ангиографските характеристики на стенозата. Освен това е необходимо да се вземат предвид възможностите и опита на институцията при извършване както на планови, така и на спешни процедури.
Балонната ангиопластика причинява разкъсване на плака и може да увеличи нейната тромбогенност.
Този проблем е до голяма степен решен чрез използването на стентове и блокери на гликопротеин IIb/IIIa тромбоцитни рецептори. Смъртността, свързана с PCI процедурите, е ниска в институции с голям обем извършени процедури.
Имплантирането на стент при CAD може да допринесе за механичното стабилизиране на разкъсана плака на мястото на стесняване, особено при наличие на плака с висок рискусложнения. След имплантиране на стент пациентите трябва да приемат аспирин и тиклопидин или клопидогрел в продължение на един месец.
Комбинацията аспирин + клопидогрел е по-добре поносима и по-безопасна.

Коронарен байпас.
Оперативната смъртност и рискът от инфаркт при CABG в момента са ниски. Тези проценти са по-високи при пациенти с тежка нестабилна стенокардия.
Атеректомия (ротационна и лазерна) - отстраняване на атеросклеротични плаки от стенотичен съд чрез "пробиване" или разрушаването им с лазер. В различни проучвания преживяемостта след транслуминална балонна ангиопластика и ротационна атеректомия се различава, но без статистически значими разлики.

Показания за перкутанни и хирургични интервенции. Пациентите с едносъдово заболяване обикновено трябва да бъдат подложени на перкутанна ангиопластика, за предпочитане със стент, поставен на фона на въвеждането на блокери на гликопротеин IIb/IIIa рецептор.
Хирургическата интервенция при такива пациенти е препоръчителна, ако анатомията на коронарните артерии (тежка извивка на съдовете или изкривяване) не позволява безопасна PCI.

Всички пациенти с вторична профилактикаоправдано от агресивно и широко въздействие върху рисковите фактори. Стабилизирането на клиничното състояние на пациента не означава стабилизиране на основния патологичен процес.
Данните за продължителността на лечебния процес на разкъсана плака са двусмислени. Според някои проучвания, въпреки клиничната стабилизация на фона на лечението с лекарства, стенозата, "отговорна" за обострянето на коронарната артериална болест, запазва изразена способност за прогресия.

И още няколко неща, които трябва да имате.
Пациентите трябва да спрат да пушат. Когато се постави диагноза ИБС, липидопонижаващото лечение трябва да започне незабавно (вижте раздел ) с HMG CoA редуктазни инхибитори (статини), които значително намаляват смъртността и заболеваемостта при пациенти с високи и умерени нива на липопротеините с ниска плътност (LDL). ) холестерол.
Препоръчително е да се предписват статини още по време на първото посещение на пациента, като се използват нивата на лилидите в кръвните проби, взети при приема, като насока за избор на доза.

Прицелните нива на общия холестерол и LDL холестерола трябва да бъдат съответно 5,0 и 3,0 mmol/l, но има гледна точка, според която трябва да се търси по-изразено понижение на LDL холестерола.
Има основание да се смята, че АСЕ инхибиторите могат да играят определена роля във вторичната профилактика на коронарната артериална болест.Тъй като атеросклерозата и нейните усложнения се причиняват от много фактори, за да се намали честотата на сърдечно-съдовите усложнения Специално вниманиетрябва да се обърне внимание на въздействието върху всички модифицируеми рискови фактори.

Предотвратяване.
Пациентите с рискови фактори за развитие на коронарна болест на сърцето се нуждаят от постоянно наблюдение, системно проследяване на липидния профил, периодична ЕКГ, навременно и адекватно лечение на съпътстващи заболявания.

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е заболяване, което се развива на фона на недостатъчно снабдяване на сърдечния мускул (миокарда) с кислород.

Стесняването на лумена и атеросклерозата на коронарните артерии нарушават процеса на кръвообращението, което е причината кислородно гладуванесърца. В тази статия разглеждаме как се лекува CHD, какви видове лекарства се използват и каква роля играят.

• скрит (асимптомен);
• ангина пекторис;
• аритмичен.

Основните методи за лечение на коронарна артериална болест

• лекарства (лечение Лекарства за ИБС);
• немедикаментозно (хирургично лечение);
• елиминиране на рисковите фактори, допринасящи за развитието на заболяването.

Медикаментозно лечение на коронарна артериална болест - общи принципи

Комплексното лекарствено лечение на коронарна артериална болест е насочено към спиране на развитието на патологията, облекчаване на негативните симптоми, увеличаване на продължителността и качеството на живот на пациента.

Лекарствата за исхемия на сърцето се предписват от кардиолог.

Като лекарства за лечение на коронарна артериална болест, подобряващи прогнозата:

• антиагреганти - блокират образуването на кръвни съсиреци в съдовете;
• статини - помагат за понижаване на нивата на холестерола в кръвта;
• блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон - предотвратяват повишаване на кръвното налягане.

Лекарства за исхемия на сърцето за облекчаване на симптомите:

• инхибитори на синусовия възел;
• калциеви антагонисти;
• активатори на калиеви канали;
• нитрати;
• антихипертензивни лекарства.

Приемът на лекарства за лечение на исхемична болест на сърцето, предписани от специалист кардиолог, е постоянен. Замяната на лекарства или промяната на дозировката при коронарна артериална болест се извършва изключително от лекуващия лекар.

Лекарствата за лечение на коронарна артериална болест не са панацея: възстановяването е невъзможно без диета, която е разумна физическа дейност, нормализиране на съня, отказ от цигари и други лоши навици.

Антиагреганти

Антиагреганти (антиагреганти) - клас лекарствакоито разреждат кръвта (засягат съсирването). Те предотвратяват свързването (агрегацията) на тромбоцитите или червените кръвни клетки, намаляват риска от образуване на кръвни съсиреци. Антитромбоцитните средства за лечение на коронарна артериална болест са важен компонент на комплексното лечение на заболяването.

• Аспирин (ацетилсалицилова киселина) - при липса на противопоказания (язва на стомаха, заболявания хемопоетична система) е основното средство за предотвратяване на тромбоза. Аспиринът е ефективен при коронарна артериална болест, има балансирана комбинация полезни свойстваи странични ефекти, различни бюджетни разходи.
• Клопидогрел е лекарство с подобно действие, което се предписва на пациенти с непоносимост към аспирин.
• Варфарин - има по-интензивен ефект, насърчава разтварянето на кръвни съсиреци, поддържа нивото на коагулация на кръвта. Варфарин за лечение на коронарна артериална болест се предписва след цялостен преглед с редовно проследяване на кръвта за индекса INR (може да причини кървене).

Лекарства за понижаване на липидите (статини)

Статините, които активно понижават нивата на холестерола в кръвта, в комбинация със специална диета, са незаменим елемент в лечението на коронарната артериална болест. Липидопонижаващите лекарства за лечение на коронарна болест на сърцето са ефективни в случай на продължителна употреба:

• розувастатин;
• Аторвастатин;
• Симвастатин.

Стесняване на коронарните артерии при коронарна артериална болест

Блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон

Списъкът с методи за лечение на заболяването задължително включва хапчета за исхемия на сърцето, които нормализират кръвното налягане. Увеличаването му се отразява негативно на състоянието на коронарните съдове. Възможен резултат е прогресиране на коронарна артериална болест, риск от инсулт, както и хронична сърдечна недостатъчност.

Ангиотензин рецепторните блокери (инхибитори) са лекарства, използвани при лечението на исхемия, които блокират ангиотензин-2 ензимните рецептори (разположени в структурата на сърдечната тъкан). Терапевтичният ефект е понижаване на кръвното налягане, елиминиране на риска от пролиферация на тъканите и мускулите на сърцето (хипертрофия) или неговото намаляване.

Препаратите от тази група се приемат строго под наблюдението на лекар за дълъг период от време.

АСЕ инхибитори – действат като блокери на ензима ангиотензин-2, който е причината за високо кръвно налягане. Отрицателният ефект на ензима върху сърдечните тъкани и кръвоносни съдове. При употреба се наблюдава положителна динамика следните лекарствапринадлежащи към групата ACE:

Лечение на CAD с АРБ (блокери на ангиотензин II рецептори):

• Лосартан (, Cozaar, Lorista);
• Кандесартан (Атаканд);
• Телмисартан (Micardis).

Групи лекарства за симптоматично лечение на коронарна артериална болест

Като част от комплекс от терапевтични мерки се предписват лекарства за сърдечна исхемия, които облекчават симптомите на заболяването. При пациенти с риск от неблагоприятен ход на заболяването, лекарствата, обсъдени в статията, се предписват за исхемия на сърцето интравенозно (интравенозно).

Бета блокери

Бета-блокерите (БАБ) са централната група лекарства, които подобряват сърдечната функция. Тяхното действие е насочено към намаляване на сърдечната честота и уреждане на средното дневно кръвно налягане. Показани за употреба при - като инхибитори на рецепторите на хормона на стреса. Бета-блокерите премахват симптомите на ангина пекторис и се препоръчват при пациенти, прекарали. Списъкът с лекарства за лечение на коронарна артериална болест, като BAB, включва:

• Окспренолол;
• надолол;
• метопролол;
• карведилол;
• Небиволол.

калциеви антагонисти

Калциевите антагонисти са лекарства, които предотвратяват пристъпите на стенокардия. Целесъобразността на тяхното използване е сравнима с бета-блокерите: те допринасят за намаляване на броя на сърдечните контракции, изравняват проявата на аритмия и намаляват броя на контракциите на миокарда. Те са ефективни за профилактика на исхемична болест на сърцето, както и при вазоспастична форма на ангина пекторис. Можете също така да се запознаете с за лечение на предсърдно мъждене.

Повечето ефективни лекарстваот исхемия на сърцето:

• Верапамил;
• Parnavel Amlo;

Нитрати и нитратоподобни агенти

Спират стенокардните пристъпи и предотвратяват усложненията при остра миокардна исхемия. Нитратите облекчават болката, разширяват коронарните артерии, намаляват притока на кръв към сърцето, което намалява нуждата му от кислород.

Лекарства за исхемия на сърцето (нитрати):

• Нитроглицерин (Nitromint) - инхалация или на езика;
• Нитроглицерин под формата на мехлем, дискове или пластири;
• Изосорбид динитрат (Изосорбид динитрат с продължително действие);
• Изосорбид мононитрат (Изосорбид мононитрат с продължително действие);
• Мононитрат (Monocinque);
• Молсидомин (молсидомин с продължително действие) - предписва се при непоносимост към нитрати.

инхибитор на синусовия възел

Инхибитор на синусовия възел (Ивабрадин) - намалява честотата на сърдечните контракции, но не повлиява контрактилитета на миокарда и кръвното налягане. Ивабрадин е ефективен при лечение на стабилна синусова ангина с непоносимост към бета-блокери.В някои случаи приемането на ивабрадин в комбинация с бета-блокери има благоприятен ефект върху прогнозата на заболяването.

Активатор на калиеви канали

Активатор на калиеви канали - Никорандил (антиисхемично лекарство). Лекарството разширява коронарните съдове и противодейства на утаяването на тромбоцитите по стените на артериите (образуването на атеросклеротични плаки). Действието на Никорандил не влияе върху броя на сърдечните контракции, показателите на кръвното налягане. Лекарството е показано при лечение на микроваскуларна ангина, предотвратява и облекчава пристъпите на заболяването.

Антихипертензивни лекарства

Антихипертензивните лекарства са лекарства, които имат способността да понижават високото кръвно налягане. Тази група включва лекарства, принадлежащи към различни фармакологични класове и различни по отношение на механизма на действие.

Диуретиците са антихипертензивни лекарства за исхемична болест. Диуретици (диуретици) - в малки дози намаляват налягането, с по-големи дози премахват излишната течност от тялото. Диуретиците включват:

• фуроземид;
• Лазикс.

Понижаването на кръвното налягане се улеснява от описаните по-горе бета-блокери, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори(инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим):

• цилазаприл;
• Коексиприл;
• квинаприл;
• периндоприл;
• Цилазаприл.

Лечение на вазоспастична форма на ангина пекторис

Вазоспастичната форма на ангина пекторис е особена форма на заболяването с характерни болезнени усещанияи дискомфорт в областта на гърдите, дори в спокойно състояние. Причината е спастична патология на съдовете, захранващи сърдечния мускул, стесняване на лумена на дясната коронарна артерия и затруднен кръвен поток към миокарда.

Калциевите антагонисти се препоръчват като профилактика на гърчове, а нитроглицерин и дългодействащи нитрати - по време на обостряне. Понякога комбинация от калциеви антагонисти с не големи дозибета блокери. Освен това те трябва да се избягват неблагоприятни факторикато стрес, тютюнопушене, хипотермия.

Съдове на сърцето по време на пристъп на ангина пекторис

Лечение на микроваскуларна ангина

Симптомите на заболяването се проявяват с болка зад гръдната кост, характерна за ангина пекторис, без промени в коронарните съдове. Пациентите с тази диагноза включват пациенти със захарен диабет или страдащи от артериална хипертония. При патологични промени в микросъдовете на сърцето се предписва следният метод:

• статини;
• антиагреганти;
• АСЕ инхибитори;
• ранолазин.

• бета блокери;
• калциеви антагонисти;
• дългосрочни нитрати.

Препарати за първа помощ

Първата помощ при коронарна артериална болест е облекчаване или спиране на синдрома на болката.

Действия и лекарства за първа помощ при коронарна артериална болест:

1. Нитроглицеринът е основната първа помощ при пациенти с характерна болка в гърдите. Вместо нитроглицерин може да се използва единична доза Изокет или Нитролингвал. Препоръчително е лекарството да се приема седнало положение, за да се избегне припадък (с понижаване на кръвното налягане).
2. Ако състоянието не се подобри, преди пристигането на медицинския екип на пациента трябва да се даде стрита таблетка Аспирин, Баралгин или Аналгин.
3. Лекарствата могат да се приемат не повече от 3 пъти подред с кратък интервал, тъй като повечето от тях понижават кръвното налягане.

Ако се появят симптоми на коронарна артериална болест, препоръчително е да се приемат калиеви препарати (Panangin и аналози).

Полезно видео

Причини за коронарна болест на сърцето и съвременни методиНаучете за диагностиката и лечението от следния видеоклип:

Заключение

1. Лекарствата за коронарна болест на сърцето трябва да се приемат само под наблюдението на кардиолог.
2. Курсът на лечение на ИБС се предписва въз основа на пълен преглед в болница и лабораторна диагностика.
3. При заболяване като сърдечна исхемия, лечение: таблетки, капсули, аерозоли - дозировката на всички лекарства, продължителността на приложение и съвместимостта с други лекарства се определя единствено от кардиолог.
4. Медикаментозно лечение на коронарна артериална болест като неразделна част медицински меркипродължава безкрайно. Дори при подобряване на благосъстоянието категорично не се препоръчва спиране на лечението - това може да провокира пристъпи на стенокардия, развитие на инфаркт на миокарда или сърдечен арест.

Основните антиангинални лекарства включват нитрати, бета-блокери и калциеви антагонисти.

Нитрати. Ефективността на нитратите за облекчаване на стенокардни пристъпи и за профилактично приложение преди физическо натоварване е добре известна. Въпреки това, при постоянен прием на нитрати, например ежедневно 3-4 пъти на ден, възниква толерантност към нитрати с намаляване или изчезване на антиисхемичния ефект. За да се предотврати развитието на толерантност, е препоръчително да се прави почивка от поне 10-12 часа през деня, т.е. предписвайте нитрати или главно през деня, или само през нощта (в зависимост от конкретната ситуация), а за продължителна употреба използвайте лекарства от други групи.

Трябва да се помни, че употребата на нитрати не подобрява прогнозата, а само премахва ангина пекторис, т.е. е симптоматично.

Бета блокери. бета-блокерите са лечението на избор за ангина пекторис. В допълнение към антиангинозния ефект, признак за достатъчна бета-блокада е намаляването на сърдечната честота под 60 на минута и липсата на тежка тахикардия по време на тренировка. При първоначална тежка брадикардия, например със сърдечна честота под 50 на минута, се използват бета-блокери с вътрешна симпатикомиметична активност (бета-блокери с ICA), например пиндолол (visken).

калциеви антагонисти. Калциевите антагонисти са лекарство на избор при спонтанна ("вазоспастична") ангина пекторис. При ангина при усилие калциевите антагонисти като верапамил и дилтиазем са почти толкова ефективни, колкото бета-блокерите. Трябва да се припомни, че понастоящем не се препоръчва използването на краткодействащи форми на нифедипин. Предпочитание трябва да се даде на верапамил, дилтиазем и удължени форми на дихидропиридинови калциеви антагонисти (амлодипин, фелодипин).

Назначаването на други лекарства е оправдано в случай на рефрактерност към "стандартната" терапия, наличието на противопоказания за назначаването на една или друга група антиангинални лекарства или тяхната непоносимост. Например, ако има противопоказания за бета-блокери и верапамил, можете да опитате да използвате кордарон.

Има съобщения за антиангинозния ефект на еуфилин: приемането на еуфилин намалява проявата на исхемия по време на теста с натоварване. Механизмът на антиангинозното действие на еуфиллина се обяснява с т.нар. "Ефект на Робин Худ" - намаляване на вазодилатацията на незасегнатите коронарни артерии (антагонизъм с аденозин) и преразпределение на кръвния поток в полза на исхемичните зони на миокарда (феномен, противоположен на "феномена на кражбата"). През последните години се появиха доказателства, че добавянето на цитопротективни лекарства милдронат или триметазидин към антиангинозната терапия може да подобри антиисхемичния ефект на антиангинозните лекарства. Освен това тези лекарства имат собствен антиисхемичен ефект.

За предотвратяване на инфаркт на миокарда и внезапна смъртна всички пациенти се предписва аспирин при 75-100 mg / ден, а при непоносимост или противопоказания се предписва клопидогрел. Много експерти смятат, че назначаването на статини също е показано за всички. пациенти с коронарна артериална болестдори при нормални нива на холестерол.

Антиангинални лекарства

Характеристики на лечението на различни варианти на ангина пекторис

ангина пекторис

За относително неактивни пациенти с умерено тежка стенокардия, особено при възрастни хора, често е достатъчно да се препоръча прием на нитроглицерин в случаите, когато пристъпът не изчезва сам след спиране на натоварването за 2-3 минути и / или профилактично приложение на изосорбид динитрат преди тренировка, например нитросорбид 10 mg (под езика или вътре) или изосорбид-5-мононитрат 20-40 mg перорално.

При по-тежка ангина пекторис към лечението се добавят бета-блокери. Дозата на бета-блокерите се избира не само за антиангинозния ефект, но и за ефекта върху сърдечната честота. Сърдечната честота трябва да бъде около 50 в минута.

Ако има противопоказания за бета-блокери или ако лечението с бета-блокери е недостатъчно, се използват калциеви антагонисти или дългодействащи нитрати. В допълнение, амиодарон може да се използва вместо бета-блокери. При ангина пекторис III-IV FC често се използват комбинации от 2-3 лекарства, например постоянен прием на бета-блокери и калциеви антагонисти и профилактичен прием на продължителни нитрати преди физическо натоварване.

Една от най-честите грешки при назначаването на антиангинални лекарства е употребата им в недостатъчни дози. Преди заместване или добавяне на лекарство трябва да се оцени ефектът на всяко лекарство при максималната поносима доза. Друга грешка е назначаването на постоянен прием на нитрати. Препоръчително е нитратите да се предписват само преди планираното натоварване, което причинява ангина пекторис. Постоянният прием на нитрати е безполезен или дори вреден, т.к. предизвиква бързо развитие на толерантност - прогресивно намаляване или пълно изчезване на антиангинозното действие. Ефективността на лекарствата се следи постоянно чрез повишаване на толерантността към физическо натоварване.

Пациентите с персистираща тежка стенокардия (FCIII-IV), въпреки медицинското лечение, са показани за коронарна ангиография, за да се изясни естеството и степента на увреждане на коронарните артерии и да се оцени възможността за хирургично лечение - балонна коронарна ангиопластика или коронарен байпас.

Характеристики на лечението на пациенти със синдром X. Синдром X се нарича стенокардия при усилие при пациенти с нормални коронарни артерии (диагнозата се установява след коронарна ангиография). Синдром X се причинява от намаляване на способността за вазодилатация на малките коронарни артерии - "микроваскуларна ангина".

При пациенти със синдром X не е възможно хирургично лечение. Фармакотерапията при синдром X също е по-малко ефективна, отколкото при пациенти със стеноза на коронарната артерия. Често се отбелязва рефрактерност към нитрати. Антиангинален ефект се наблюдава при около половината от пациентите. Медикаментозното лечение се избира чрез проба и грешка, като на първо място се оценява ефективността на нитратите и калциевите антагонисти. При пациенти със склонност към тахикардия лечението започва с бета-блокери, а при пациенти с брадикардия, положителен ефектот назначаването на еуфилин. В допълнение към антиангинозните лекарства, α-1 блокерите, като доксазозин, могат да бъдат ефективни при синдром X. Допълнително се използват лекарства като милдронат или триметазидин. Като се има предвид, че пациентите със синдром X имат много добра прогноза, основата на терапевтичните мерки е рационалната психотерапия - обяснение на безопасността на това заболяване. Добавянето на имипрамин (50 mg / ден) към антиангинозни препарати повишава ефективността на терапевтичните мерки.

Спонтанна ангина

За облекчаване на пристъпите на спонтанна стенокардия се използва предимно сублингвален нитроглицерин. При липса на ефект се използва нифедипин (таблетката се дъвче).

За да се предотврати появата на повтарящи се пристъпи на спонтанна ангина, калциевите антагонисти са лекарството на избор. Калциевите антагонисти са ефективни при около 90% от пациентите. Въпреки това, често е необходимо да се използват максимални дози калциеви антагонисти или комбинация от няколко лекарства от тази група едновременно, до едновременното използване на трите подгрупи: верапамил + дилтиазем + нифедипин. При недостатъчен ефект към лечението се добавят продължителни нитрати. В рамките на няколко месеца повечето пациенти показват значително подобрение или пълна ремисия. Особено често бързото изчезване на склонността към спастични реакции и дългосрочна ремисия се наблюдава при пациенти с изолирана спонтанна ангина пекторис, без съпътстваща ангина пекторис (при пациенти с нормални или леко променени коронарни артерии).

Бета-блокерите могат да повишат склонността към вазоспастични реакции в коронарните артерии. Въпреки това, ако се появи спонтанна стенокардия при пациент с тежка стенокардия при усилие, калциевите антагонисти се използват в комбинация с бета-блокери. Най-подходящото използване на нибиволол. Има съобщения за доста висока ефективност на кордарон. При някои пациенти доксазозин, клонидин или никорандил са ефективни.

Нощна ангина

Има 3 варианта: ангина пекторис на минимално усилие (ангина пекторис, която се появява в легнало положение - „ангина пекторис декубитус“ и ангина пекторис в сънища с повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане), ангина пекторис поради циркулаторна недостатъчност и спонтанна стенокардия пекторис. В първите два случая ангината пекторис е еквивалентна на пароксизмална нощна диспнея. При всичките 3 варианта може да бъде ефективно предписването на нитрати с удължено действие през нощта (удължени форми на изосорбид динитрат и мононитрат, нитродерм пластир, нитроглицеринов мехлем). При предполагаема диагноза ангина пекторис с ниско напрежение е препоръчително да се оцени ефектът на бета-блокерите. При спонтанна ангина калциевите антагонисти са най-ефективни. При циркулаторна недостатъчност се предписват нитрати и АСЕ инхибитори. Последователно оценявайки ефективността на предписването на различни лекарства и техните комбинации, се избира най-подходящият вариант на лечение.

Хирургични методи за лечение на коронарна артериална болест

Основната индикация за хирургично лечение на коронарна артериална болест е персистирането на тежка стенокардия (FC III-IV), въпреки интензивното медикаментозно лечение (рефрактерна стенокардия). Самото наличие на ангина пекторис III-IV FC означава, че фармакотерапията не е достатъчно ефективна. Показанията и естеството на хирургичното лечение се определят въз основа на резултатите от коронарната ангиография в зависимост от степента, разпространението и характеристиките на лезиите на коронарните артерии.

Съществуват 2 основни метода за хирургично лечение на коронарна артериална болест: балонна коронарна ангиопластика (CAP) и коронарен артериален байпас (CABG).

Абсолютни показания за CABG са наличието на стеноза на ствола на лявата коронарна артерия или трисъдова лезия, особено ако фракцията на изтласкване е намалена. В допълнение към тези две показания, CABG е разумно при пациенти с двусъдова болест, ако има проксимална стеноза на левия преден низходящ клон. Провеждането на CABG при пациенти със стеноза на ствола на лявата коронарна артерия увеличава продължителността на живота на пациентите в сравнение с лечението с лекарства (преживяемостта за 5 години след CABG е 90%, с лечение с лекарства- 60%). Донякъде по-малко ефективен е CABG при трисъдова болест в комбинация с левокамерна дисфункция.

Коронарната ангиопластика е метод на т.нар. инвазивна (или интервенционална) кардиология. По време на коронарна ангиопластика, като правило, в коронарните артерии се въвеждат стентове - метални или пластмасови ендоваскуларни протези. На фона на използването на стентове се отбелязва намаляване на честотата на повторни запушвания и рестенози на коронарните артерии с 20-30%. Ако няма рестеноза до 1 година след CAP, прогнозата за следващите 3-4 години е много добра.

Дългосрочните резултати от CAP все още не са достатъчно проучени. Във всеки случай при повечето пациенти се наблюдава симптоматичен ефект - изчезването на ангина пекторис.

Сърдечната исхемия е увреждане на миокарда поради нарушено кръвоснабдяване на сърдечния мускул, което води до патологични процеси в коронарните артерии. При коронарна болест на сърцето мускулът на органа работи зле, липсва му кислород, поради нарушения на кръвообращението кръвни съсирецичесто образуват кръвен съсирек и блокират артериите. Лечение на коронарна болест на сърцето лекарства, предписани от кардиолог, носи най-голям ефектако са предписани в комбинация. Ще трябва да ги приемате постоянно до края на живота си. Самолечение на пациенти с исхемия строго противопоказано. Само опитен кардиолог, след задълбочен преглед, определя степента на развитие на заболяването и възможните усложнения, желаната дозировка, допълнителни средства.

Смята се, че пълното излекуване на ИБС не реагира, а лекарствата за коронарна болест на сърцето са предназначени да поддържат работата на сърдечния мускул, да подобрят общото благосъстояние и качеството на живот и да увеличат продължителността му. Сърдечна исхемия - медицински термин, който включва такива заболявания като ангина пекторис, миокарден инфаркт, коронарна кардиосклероза, сърдечна недостатъчност. Исхемията може да бъде резултат от атеросклеротични промени в кръвоносните съдове (до 70%), спазъм на коронарните артерии, нарушена микроциркулация на кръвта и съсирването на кръвта. Но основната причина за развитието на заболяването е атеросклерозата на коронарните артерии, натрупването на атеросклеротични холестеролни плаки. Тези образувания се увеличават по размер, пукнатини, разкъсване, в резултат на което тромбоцитите се активират на повърхността на променената плака, образува се кръвен съсирек.

Рискови фактори за развитие на исхемия са:

• лице от мъжки пол;
• възраст над 40 години;
• наследствено предразположение;
• пушене за дълго време и в големи дози: повече от 10 цигари на ден;
• повишен холестерол и кръвна захар;
• хипертония;
• затлъстяване;
• физическа неактивност.

Медицинското лечение няма да бъде ефективно, ако лицето е нездравословен образживот.

Луменът на артерията се стеснява все повече и повече. Ако площта на лумена намалее с повече от 90%, състоянието на пациента става критично, дори ако той е в покой.

За да увеличите максимално ефекта от лекарствата, трябва:

• отървете се от лошите навици: алкохол, тютюнопушене, включително пасивни, силни или газирани безалкохолни напитки;
• следете нивата на холестерола и кръвната захар;
• вземете мерки за поддържане на нормално кръвно налягане;
• промяна на диетата в полза на нискомаслени и нискокалорични храни за борба с наднорменото тегло. Храненето трябва да бъде разнообразно и здравословно, с достатъчно съдържание на витамини и минерали, с минимално съдържание на сол и ограничен прием на вода;
• достатъчно почивка;
• движете се повече, но тежката физическа активност е противопоказана;
• калявайте тялото.

Основните симптоми на исхемия на сърцето:

1. Болка в областта гръден кошпри ходене, принуждавайки се да спре. Това е особено вярно след хранене.
2. Болката не изчезва дълго време, дори ако човекът е спрял.
3. Болката ще се появи не само при ходене, но и в легнало положение.
4. Болката започва да дава в долната челюст, лявото рамо, врата, гърба.
5. Характерът на болката е притискащ, стискащ, парещ, задушаващ.
6. утежнено от физическо или емоционален стрес, продължава до 15 минути.
7. При прием на нитроглицерин болката се успокоява.

Лекарства за ИБС

Класификация на лекарствата за коронарна артериална болест според принципа на действие:

1. Антихипертензивни лекарства, инхибитори (ACE, блокери на ангиотензин-2) - нормализират кръвното налягане, предотвратяват хипоксията - недостиг на кислород, борят се със сърдечната хипертрофия.
2. Бета-блокерите действат върху съдовите рецептори, които забавят сърдечната честота, което улеснява работата на сърдечния мускул. Сърцето се нуждае от много по-малък обем кръв и кислород.
3. Сърдечните гликозиди увеличават сърдечните контракции, като същевременно ги забавят.
4. Антиагрегантите и антикоагулантите засягат съсирването, разреждат кръвта.
5. Статините и лекарствата, които нормализират кръвната захар, понижават нивата на холестерола.
6. Нитратите разширяват коронарните съдове, като същевременно увеличават разстоянието между тях.
7. Диуретиците помагат за премахване на течността от тялото, за да се намали кръвното налягане.
8. Нестероидни противовъзпалителни средства.
9. Витаминни комплекси и други спомагателни препарати.

Описание на лекарствата

Антихипертензивни лекарства и инхибитори (ACE, блокери на ангиотензин-2):

Енап, Еналаприл.

АСЕ: Лизиноприл, Периндоприл.

Има противопоказания за предозиране. Предписват се стриктно от лекар.

Инхибитори:

• "Лозартан" и аналози: "Козаар", "Лозап", "Лориста";
• "Валсартан" и аналози: "Валц", "Диован", "Валсакор", "Кандесартан", "Атаканд", "Телмисартан", "Микардис".

Лекарствата намаляват хипертрофията (уголемяване на сърцето) или намаляват вече съществуващата хипертрофия на сърдечните мускули. Назначава се от кардиолог за цял живот.

Бета-блокерите се делят на селективни и неселективни. Електоралните действат по-меко и бавно, неселективните действат бързо и радикално. Намалете сърдечната честота чрез намаляване на консумацията на кислород и също така намалете вероятността от мастни плаки, тромбоза.

Първо поколение: Надолол, Окспренолол, Пропранолол, Тимолол.

Второ поколение: Атенолол, Бизопролол, Метопролол.

Трето поколение: Карведилол, Небиволол.

1. "Картеолол". Намалява симптомите на ангина пекторис, повишава издръжливостта, подобрява състоянието на дясната камера при лека хипертония. Дозировката зависи от стадия на заболяването.
2. "метопролол". Използва се в комбинация с коронарна артериална болест с тахикардия. Действа в рамките на 1-2 часа след поглъщане.
3. "Ацебутолол". Предписва се при комбинация от коронарна артериална болест с аритмия.
4. "Проксодолол". Ефективно след ½ час, дозата започва с малко количество, като постепенно се увеличава.
5. "Бипролол". Намалява производството на ренин от бъбреците и намалява сърдечния дебит. Предписва се при хипертония в комбинация с коронарна артериална болест или изключително при високо налягане.

Всички бета-блокери се приемат непрекъснато и не трябва да се спират рязко. Започнете да приемате лекарства с малки дози, като постепенно ги увеличавате. Противопоказан при бременни и кърмещи жени, диабетици, астматици. Ефективен само при комплексно лечение, а не при отделно приложение.

Сърдечни гликозиди: дигоксин, коргликон.

Използва се при предсърдно мъждене и подуване. Има редица странични ефекти едновременно приеманевъзможни са усложнения при диуретиците. Те се предписват рядко, при наличие на ясни показания.

Антиагреганти и антикоагуланти:

1. "Клопидрогел". Предотвратява аглутинацията на кръвни съсиреци, намалява растежа им. Подобрява усвояването на кислород от тъканите. Присвоява известно време след пристъп на исхемия или инфаркт.
2. "Варфарин". За профилактика на тромбоза, облекчаване на остър тромбоемболизъм. Има противопоказания.
3. "Милдронат". Присвояване след операция за укрепване на тялото.
4. Аспирин, Аспирин кардио. Използва се като разредител на кръвта. Противопоказан при хора с болен стомах, възрастни хора и не се препоръчва да се приема на гладно.
5. "Тиклопедин".
6. "Дипиридамол".

Статините намаляват нивото на "лошия" холестерол. При пациенти с исхемия максималната норма на общия холестерол е 5 mmol / l, а нивото на "добрия" холестерол е 1 mmol / l. Поддържането на нормален холестерол е особено важно за диабетиците, поради което им се предписват статини за цял живот. На пациентите с диабет в комбинация с лекарства е показана специална диета. Високо нивохолестеролът допринася за развитието на атеросклероза на коронарните съдове, а атеросклерозата причинява коронарна болест на сърцето.

Групи статини:

• естествени: "Зокор", "Липостат", "Мевакор";
• синтетични: "Leksol", "Liprimar";
• комбинирани: "Адвикор", "Кадует", "Виторин".
• фибрати: "Miscleron", "Bezamidin", "Gevilon", "Lipanor".

Трябва периодично да приемате статини, в противен случай може да се развие жлъчнокаменна болест. Това важи особено за пациенти с чернодробно заболяване.

Странични ефекти: метеоризъм, запек, безсъние, конвулсии, главоболие, зачервяване на кожата, бъбречна недостатъчност.

Нитратите разширяват кръвоносните съдове, намаляват притока на кръв към миокарда поради факта, че вените се разширяват, в които се е натрупала кръв. Намалете нуждата на сърцето от кислород. Подобрете благосъстоянието на пациента за кратък период от време. Те са пристрастяващи, поради което се предписват само като "линейка" по време на атаки.

Списък на нитратите:

1. "Нитроглицерин", "Нитроминт";
2. "Никотинова киселина": "Ендурацин", "Ниацин".
3. "Кардикет";
4. "Изосорбид динитрат", "Изокет";
5. "Нирмин";
6. "Мононитрат", "Monocinque";
7. "Нитролонг";
8. "Оликард";
9. "Еринит";
10. "Ефокс".

Възможен странични ефекти: кожен обрив, сърбеж, гадене, чернодробна дисфункция, обостряне на стомашни язви.

Диуретиците помагат за отстраняване на течността от тялото и понижават кръвното налягане. Успешна борба с отоците.

Те са разделени на групи:

• мощен - "Фуроземид";
• средна сила - "Индапамид";
• слаб. Основното им предимство е запазването на калий в тялото, докато при интензивно отделяне на вода калият обикновено се измива.

Някои диуретици повишават кръвната захар, така че диабетиците ги използват с изключително внимание.

Нестероидни противовъзпалителни средства:

• "Диклофенак";
• "Ибупрофен".

Те показаха ниска ефективност и практически не се използват.

Помощни лекарства:

• Антиоксиданти: фенбутол лечебен ефектсе появява само 60 дни след началото на употребата.
• Подобряване на метаболизма на мускулите на сърцето: с ангина пекторис 3-4 класа, хронична сърдечна недостатъчност, ниска ефективност на основното лечение.
• АСЕ инхибитори: "Престариум", "Каптоприл". Възможни нежелани реакции: влошаване на бъбречната функция, анемия, сънливост и световъртеж, главоболие, белодробен оток.
• Лекарства, които регулират кръвната захар. Това е специфична терапия, назначена от ендокринолог.

Лечението на сърдечната исхемия е дълъг и постоянен процес, изискващ внимателно проучване и спазване на всички условия. Пациентът е длъжен стриктно да спазва предписания курс на приложение. лекарствени продукти, не можете сами да предписвате лекарства, да намалите дозата или да спрете приема на лекарства: рязката декомпенсация води до пълен сърдечен арест. Трябва да се спазват и препоръките на лекаря в областта на храненето и начина на живот. Дори леко отклонение от нормата е изпълнено със сериозни последствия.

1. Ако лекарят е забравил да определи датата на следващото посещение на срещата, е необходимо да го изясните.
2. В случай на влошаване на състоянието, трябва незабавно да се консултирате с лекар за задълбочен преглед.
3. Изключително нежелателно е да се ръководите единствено от инструкциите за лекарствата, избора на фармацевти или съветите на съседите. Това, което работи за един човек, може изобщо да не работи за друг. Не можете да променяте дозата на лекарството, дори ако инструкциите показват различна доза. Инструкциите са написани за обща информация и само лекарят предписва дозировката.
4. Лекарствата не трябва да се избират според реклами по телевизията, интернет или печатни медии.
5. Не можете да се поддадете на убеждаването на шарлатани да придобиете някаква "панацея с чудодейни свойства": такива средства не са измислени. Още по-опасно е да се експериментира със сърдечно болни. Трябва да купувате лекарства само в официалния аптечна мрежа: аптеките получават права за продажба с издаване на съответните удостоверения. Официалните аптеки се проверяват редовно от съответните служби, те са по-склонни да купуват истински оригинални лекарства.
6. Ако лекарствената терапия не доведе до желания резултат, на пациента се предлага хирургическа помощ. Не е необходимо да се изоставя, медицината има широки възможности и може значително да удължи живота на пациенти с коронарна артериална болест. Хирургични грижиможе да се осигури чрез аорто-коронарен байпас, трансмиокардна лазерна миокардна реваскуларизация, коронарни интервенции. Това не е пълен списък.

В съветските времена периодичната хоспитализация за профилактика на коронарна артериална болест беше обичайна. Но практиката показва, че това е неефективно: невъзможно е да се лекува исхемия с „напрежения“ и курсове, само постоянното лечение и редовното наблюдение могат да удължат живота на пациенти с коронарна артериална болест.