Релаксанти с продължително действие. Мускулни релаксанти. Панкурониумът е недеполяризиращ мускулен релаксант.

Отпускането на скелетните мускули може да бъде причинено от регионална анестезия, високи дози инхалаторни анестетици и лекарства, които блокират нервно-мускулното предаване (общото им наименование е мускулни релаксанти). Мускулните релаксанти предизвикват релаксация на скелетната мускулатура, но не водят до загуба на съзнание, амнезия и аналгезия.

нервно-мускулно предаване.

Типичният двигателен неврон се състои от клетъчно тяло, множество дендрити и един миелиниран аксон. Мястото, където двигателният неврон влиза в контакт с мускулната клетка, се нарича нервно-мускулна връзка. Клетъчните мембрани на двигателния неврон и мускулната клетка са разделени от тясна междина (20 nm) - синаптичната цепнатина. В зоната на нервно-мускулния синапс аксонът губи миелиновата си обвивка и придобива формата на характерни издатини. Аксоплазмата на тези издатини съдържа вакуоли, пълни с невромускулен медиатор ацетилхолин (ACh). Когато ACh молекулите се освободят, те дифундират през синаптичната цепнатина и взаимодействат с никотин-чувствителните холинергични рецептори (n-холинергични рецептори) на специализирана част от мембраната на мускулната клетка - крайната пластина на скелетния мускул.

Всеки холинергичен рецептор се състои от пет протеинови субединици, две от които (а-субединици) са еднакви и могат да свързват ACh молекули (една а-субединица - едно място на свързване). Ако и двете субединици са заети от ACh молекули, тогава конформацията на субединиците се променя, което води до краткотрайно (за 1 ms) отваряне на йонния канал, преминаващ през дебелината на рецептора.

Катионите започват да текат през отворения канал (натрий и калций - отвън в клетката, калий - от клетката навън), което причинява появата на потенциала на крайната плоча.

Ако достатъчно ACh рецептори са заети, тогава общият потенциал на крайната пластина става достатъчно мощен, за да деполяризира постсинаптичната мембрана около синапса. Натриевите канали в тази част на мембраната на мускулната клетка се отварят под въздействието на потенциална разлика (за разлика от каналите в рецепторите на крайните пластини, които се отварят при излагане на ACh). Полученият потенциал на действие се разпространява по мембраната на мускулната клетка и Т-тубулната система, което предизвиква отваряне на натриеви канали и освобождаване на калциеви йони от цистерните на саркоплазмения ретикулум. Освободеният калций медиира взаимодействието на контрактилните протеини актин и миозин, което води до свиване на мускулните влакна.

Количеството освободен ACh обикновено значително надвишава минимума, необходим за развитието на потенциал за действие. Някои заболявания нарушават процеса на нервно-мускулно предаване: при миастеничен синдром на Eaton-Lambert се освобождава недостатъчно количество ACh, при миастения гравис броят на холинергичните рецептори се намалява.

Субстратно-специфичният ензим (специфична холинестераза) ацетилхолинестераза бързо хидролизира ACh в оцетна киселина и холин. В резултат на това йонните канали се затварят, което води до реполяризация на крайната пластина. Когато разпространението на акционния потенциал спре, йонните канали в мембраната на мускулните влакна също се затварят. Калцият се връща обратно в саркоплазмения ретикулум и мускулните влакна се отпускат.

Класификация на мускулните релаксанти.

Всички мускулни релаксанти, в зависимост от механизма на тяхното действие, се разделят на два класа: деполяризиращи и недеполяризиращи.

Savarese J. (1970) също предлага да се разделят всички мускулни релаксанти в зависимост от продължителността на нервно-мускулния блок, който причиняват: ултракъсо действие - по-малко от 5-7 минути, кратко действие - по-малко от 20 минути, средно продължително - по-малко от 40 минути и дълго действие - повече от 40 минути.

Таблица номер 1.

Механизъм на действие на деполяризиращите мускулни релаксанти.

Деполяризиращите мускулни релаксанти, подобни по структура на ACh, взаимодействат с n-холинергичните рецептори и предизвикват потенциала на действие на мускулната клетка. Ефектът на деполяризиращите мускулни релаксанти (сукцинилхолин, листенон, дитилин) се дължи на факта, че те действат върху постсинаптичната мембрана като ACh, причинявайки нейната деполяризация и стимулиране на мускулните влакна. Въпреки това, за разлика от ACh, деполяризиращите мускулни релаксанти не се хидролизират от ацетилхолинестераза и тяхната концентрация в синаптичната цепнатина не намалява дълго време, което причинява продължителна деполяризация на крайната плоча.

Продължителната деполяризация на крайната пластина води до мускулна релаксация. Мускулната релаксация се случва, както следва: мощен потенциал деполяризира постсинаптичната мембрана около синапса. Последващото отваряне на натриевите канали е краткотрайно. След първоначално възбуждане и отваряне каналите се затварят. Освен това натриевите канали не могат да се отворят отново, докато не настъпи реполяризация на крайната плоча. На свой ред, реполяризацията на крайната пластина е невъзможна, докато деполяризиращият мускулен релаксант е свързан с холинергичните рецептори. Тъй като каналите в мембраната около синапса са затворени, потенциалът за действие изсъхва и мембраната на мускулната клетка се реполяризира, което причинява мускулна релаксация. Такава блокада на нервно-мускулната проводимост обикновено се нарича 1-ва фаза на деполяризиращия блок. Така деполяризиращите мускулни релаксанти действат като агонисти на холинергичните рецептори.

Деполяризиращите мускулни релаксанти не взаимодействат с ацетилхолинестеразата. От областта на нервно-мускулния синапс те навлизат в кръвния поток, след което се подлагат на хидролиза в плазмата и черния дроб под въздействието на друг ензим, псевдохолинестераза (неспецифична холинестераза, плазмена холинестераза). Този процес протича много бързо, което е благоприятно: няма специфични антидоти.

Тъй като в невромускулните синапси инхибиторите на ацетилхолинестеразата увеличават количеството наличен ACh, който се конкурира с деполяризиращите релаксанти, те не са в състояние да елиминират деполяризиращия блок. Всъщност, чрез увеличаване на концентрацията на наличния ACh в нервно-мускулната връзка и намаляване на активността на плазмената псевдохолинестераза, ацетилхолинестеразните инхибитори увеличават продължителността на деполяризиращия блок.

Във всички случаи, дори при еднократно приложение на деполяризиращи мускулни релаксанти, да не говорим за прилагане на многократни дози, се откриват промени в една или друга степен на постсинаптичната мембрана, когато първоначалната деполяризираща блокада е придружена от блокада от недеполяризиращ тип . Това е втората фаза на действие ("двоен блок") на деполяризиращите мускулни релаксанти. Механизмът на 2-ра фаза на действие все още не е известен. Ясно е обаче, че действието на фаза 2 може впоследствие да бъде премахнато от антихолинестеразни лекарства и засилено от недеполяризиращи мускулни релаксанти.

Характеристики на действието на деполяризиращите мускулни релаксанти.

Единствените лекарства с ултра кратко действие са деполяризиращите мускулни релаксанти. Основно това са суксаметониеви препарати - сукцинилхолин, листенон, дитилин, миорелаксин. Характеристиките на нервно-мускулния блок при приложение са следните:

Пълна невромускулна блокада настъпва в рамките на 30-40 секунди. Те обикновено се използват в индукционна схема за трахеална интубация.

Продължителността на блока е доста кратка, обикновено 4-6 минути. Поради това те се използват за ендотрахеална интубация, последвана от преход към недеполяризиращи релаксанти или за краткотрайни манипулации (например бронхоскопия под обща анестезия), когато може да се използва частично допълнително приложение за удължаване на миоплегията.

Деполяризиращите релаксанти причиняват мускулни потрепвания. Те се проявяват под формата на конвулсивна мускулна контракция от момента на инжектиране на релаксантите и отшумяват след приблизително 40 секунди. Това явление е свързано с едновременната деполяризация на повечето нервно-мускулни синапси. Мускулните фибрилации могат да причинят редица негативни последици (следоперативна мускулна болка, освобождаване на калий), поради което за предотвратяването им се използва методът на прекуриране (предварително приложение на малки дози недеполяризиращи мускулни релаксанти).

Деполяризиращите релаксанти повишават вътреочното налягане. Поради това те трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с глаукома, а при пациенти с проникващо нараняване на окото, употребата им трябва да се избягва, ако е възможно.

Въвеждането на деполяризиращи релаксанти може да провокира проявата на синдром на злокачествена хипертермия.

Тъй като деполяризиращите мускулни релаксанти в тялото се разграждат от плазмената холинестераза, качествен или количествен дефицит на този ензим причинява прекомерно увеличаване на блока (честота на поява 1: 3000).

С въвеждането на деполяризиращи мускулни релаксанти може да настъпи втората фаза на действие (развитие на недеполяризиращ блок), който в клиниката се проявява с непредсказуемо увеличаване на блока.

Значителен недостатък е наличието на висок хистаминов ефект.

Деполяризиращите релаксанти остават лекарствата на избор при спешна или сложна трахеална интубация, но техните отрицателни ефекти ги принуждават да се откажат от употребата им и да използват недеполяризиращи релаксанти.

Механизъм на действие на недеполяризиращите мускулни релаксанти.

Свързани с конкуренцията между недеполяризиращите мускулни релаксанти и ACh за специфични рецептори (поради което се наричат ​​още конкурентни). В резултат на това чувствителността на постсинаптичната мембрана към ефектите на ACh рязко намалява. В резултат на действието на конкурентни релаксанти върху нервно-мускулния синапс, неговата постсинаптичната мембрана, която е в състояние на поляризация, губи способността си да премине в състояние на деполяризация и съответно мускулните влакна губят способността си да се свиват. Ето защо тези лекарства се наричат ​​недеполяризиращи.

Недеполяризиращите мускулни релаксанти действат като конкурентни антагонисти.

Невромускулната блокада, причинена от недеполяризиращи релаксанти, може да бъде спряна с помощта на антихолинестеразни лекарства (неостигмин, прозерин): нормалният процес на биоразграждане на ACh се нарушава, концентрацията му в синапса се увеличава и в резултат на това той конкурентно измества релаксанта от връзката му с рецептора. Времето на действие на антихолинестеразните лекарства е ограничено и ако краят на действието настъпи преди унищожаването и отстраняването на мускулния релаксант, е възможно повторно развитие на нервно-мускулния блок (повтаряне).

Недеполяризиращите мускулни релаксанти (с изключение на мивакуриум) не се хидролизират нито от ацетилхолинестераза, нито от псевдохолинестераза. При недеполяризиращ блок възстановяването на нервно-мускулната проводимост се дължи на преразпределение, частично метаболитно разграждане и екскреция на недеполяризиращи мускулни релаксанти или може да бъде причинено от излагане на специфични антидоти - инхибитори на ацетилхолинестеразата.

Характеристики на действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти.

Недеполяризиращите лекарства включват лекарства с кратко, средно и продължително действие.

Недеполяризиращите мускулни релаксанти имат следните характеристики:

Те причиняват началото на нервно-мускулна блокада в рамките на 1-5 минути (в зависимост от вида на лекарството и неговата доза), което е много по-бавно в сравнение с деполяризиращите лекарства.

Продължителността на невромускулната блокада, в зависимост от вида на лекарството, варира от 15 до 60 минути.

Въвеждането на деполяризиращи релаксанти не е придружено от мускулни фибрилации.

Краят на невромускулния блок с пълното му възстановяване може да се ускори чрез прилагане на антихолинестеразни лекарства, въпреки че рискът от повторна рекурация остава.

Един от недостатъците на тази група лекарства е кумулацията. Този ефект е най-слабо изразен при trakrium и nimbex.

Също така, недостатъците включват зависимостта на характеристиките на нервно-мускулния блок от функцията на черния дроб и бъбреците. При пациенти с дисфункция на тези органи продължителността на блокада и по-специално възстановяването може значително да се увеличи.

За характеризиране на нервно-мускулния блок се използват показатели като началото на действието на лекарството (времето от края на приложението до началото на пълния блок), продължителността на действие (продължителността на пълния блок) и периода на възстановяване (време за възстановяване на 95% от проводимостта). Точната оценка на горните показатели се извършва въз основа на миографско изследване с електрическа стимулация. Това разделение е доста произволно и освен това до голяма степен зависи от дозата на релаксанта.

Клинично важно е, че началото на действието е времето, след което може да се извърши трахеална интубация при удобни условия; продължителността на блока е времето, след което е необходимо повторно приложение на мускулен релаксант за удължаване на миоплегията; периодът на възстановяване е времето, когато може да се извърши трахеална екстубация и пациентът е способен на адекватно спонтанно дишане.

Разделянето на мускулните релаксанти според продължителността на действие е доста произволно. Тъй като, в допълнение към дозата на лекарството, началото, продължителността на действие и периодът на възстановяване на нервно-мускулната проводимост до голяма степен зависят от много фактори, по-специално от метаболизма на лекарствата, характеристиките на тяхното отделяне от тялото, функциите на черния дроб, бъбреците и др.

Деполяризиращи мускулни релаксанти.

Сукцинилхолин.

Сукцинилхолинът е единственият недеполяризиращ мускулен релаксант, използван в момента в клиниката.

Съединение.

1 ампула (5 ml) съдържа 100 mg суксаметониев хлорид в изотоничен воден разтвор.

Структура.

Сукцинилхолин – състои се от две взаимосвързани молекули ацетилхолин. Структурното сходство с ACh обяснява механизма на действие, страничните ефекти и метаболизма на сукцинилхолина. Поради структурно сходство, алергията към един мускулен релаксант показва висок риск от кръстосана алергия към други мускулни релаксанти.

Метаболизъм и екскреция.

Бързото начало на действие (в рамките на една минута) се дължи на ниската липидна разтворимост (всички мускулни релаксанти са силно йонизирани и водоразтворими съединения) и относително предозиране по време на употреба (обикновено лекарството се прилага в прекалено високи дози преди интубация).

След навлизане в кръвообращението, по-голямата част от сукцинилхолин под въздействието на псевдохолинестераза бързо се хидролизира до сукцинилмонохолин. Тази реакция е толкова ефективна, че само част от сукцинилхолина достига нервно-мускулната връзка. След намаляване на концентрацията на лекарството в кръвния серум, молекулите на сукцинилхолин започват да дифундират от комплекса с холинергичните рецептори в кръвния поток и нервно-мускулната проводимост се възстановява. Продължителността на действие на лекарството е около 2 минути с пълно спиране на действието след 8-10 минути.

Действието на лекарството се удължава с увеличаване на дозите и метаболитни нарушения. Метаболизмът на сукцинилхолин се нарушава от хипотермия, както и от ниска концентрация или наследствен дефект в псевдохолинестеразата. Хипотермията забавя хидролизата. Серумната концентрация на псевдохолинестераза (U/L) може да намалее по време на бременност, чернодробно заболяване и под въздействието на определени лекарства.

Таблица № 2. Лекарства, които намаляват концентрацията на псевдохолинестераза в серума.

При 2% от пациентите един алел на псевдохолинестеразния ген е нормален, вторият е патологичен (хетерозиготен дефект в псевдохолинестеразния ген), което донякъде удължава ефекта на лекарството (до 20-30 минути). При 1 пациент от 3000 и двата алела на гена на псевдохолинестеразата са патологични (хомозиготен дефект в гена на псевдохолинестеразата), в резултат на което активността на псевдохолинестеразата намалява 100 пъти в сравнение с нормата. За разлика от намалената концентрация и хетерозиготния дефект на псевдохолинестеразата, когато продължителността на невромускулния блок се увеличава само 2-3 пъти, с хомозиготен дефект невромускулният блок след инжектиране на сукцинилхолин продължава много дълго време (до 6-8 часа). От патологичните псевдохолинестеразни гени най-често се среща дибукаиновият вариант.

Дибукаинът е локален анестетик, който инхибира активността на нормалната псевдохолинестераза с 80%, активността на псевдохолинестеразата при хетерозиготен дефект с 60% и с 20% при хомозиготен дефект. Процентът на инхибиране на активността на псевдохолинестеразата се нарича дибукаиново число. Броят на дибукаин е право пропорционален на функционалната активност на псевдохолинестеразата и не зависи от нейната концентрация. Следователно, за да се определи активността на псевдохолинестеразата в лабораторни изследвания, концентрацията на ензима се измерва в единици / l (вторичен фактор, определящ активността) и се определя неговата качествена полезност - числото на дибукаин (основният фактор, определящ активността). При продължителна парализа на скелетните мускули, която настъпва след прилагане на сукцинилхолин при пациенти с патологична псевдохолинестераза (синоним на атипична псевдохолинестераза), трябва да се извърши механична вентилация до пълното възстановяване на нервно-мускулната проводимост. В някои страни (но не и в САЩ) се използват термично обработени препарати от човешка плазмена холинестераза "Serumcholineseterase Behringwerke". Въпреки че може да се използва прясно замразена плазма, рискът от инфекция обикновено надвишава ползата от трансфузията.

Взаимодействие с лекарства.

По отношение на сукцинилхолина особено важно е взаимодействието с две групи лекарства.

А. Ацетилхолинестеразни инхибитори.

Въпреки че ацетилхолинестеразните инхибитори обръщат недеполяризиращия блок, те значително удължават фаза 1 на деполяризиращия блок. Това явление се обяснява с два механизма. Първо, инхибирането на ацетилхолинестеразата води до повишаване на концентрацията на ацетилхолин в нервния терминал, което допълнително стимулира деполяризацията. Второ, тези лекарства инхибират активността на псевдохолинестеразата, което предотвратява хидролизата на сукцинилхолин. Фосфорните органични съединения, например, предизвикват необратимо инхибиране на ацетилхолинестеразата, което удължава действието на сукцинилхолина с 20-30 минути.

Б. Недеполяризиращи мускулни релаксанти.

Въвеждането на недеполяризиращи мускулни релаксанти в ниски дози преди инжектирането на сукцинилхолин предотвратява развитието на първата фаза на деполяризиращия блок. Недеполяризиращите мускулни релаксанти се свързват с холинергичните рецептори, което частично елиминира деполяризацията, причинена от сукцинилхолин. Изключение прави панкуроний, който засилва действието на сукцинилхолин поради инхибирането на псевдохолинестеразата. Ако дозата на сукцинилхолин е достатъчно висока за развитието на фаза 2 на деполяризиращия блок, тогава предварителното приложение на ниска доза недеполяризиращ релаксант потенцира мускулната релаксация. По същия начин, прилагането на сукцинилхолин в доза, която позволява трахеална интубация, намалява нуждата от недеполяризиращи мускулни релаксанти с поне 30 минути.

Таблица № 3. Взаимодействие на мускулни релаксанти с други лекарства: потенциране (+) и инхибиране (-) на нервно-мускулния блок.

Дозировка.

Поради бързото си начало и кратка продължителност на действие, сукцинилхолинът се счита от много анестезиолози за лекарството на избор при рутинна трахеална интубация при възрастни. Въпреки че рокуроний започва да действа почти толкова бързо, колкото сукцинилхолин, той причинява по-дълъг блок.

Дозировката зависи от желаната степен на релаксация, телесното тегло и индивидуалната чувствителност на пациента. Въз основа на това се препоръчва да се определи чувствителността към лекарството преди началото на операцията, като се използва малка тестова доза от 0,05 mg / kg IV.

Последствието от въвеждането на 0,1 mg/kg е релаксация на скелетните мускули, без да се засяга дихателната функция, доза от 0,2 mg/kg до 1,5 mg/kg води до пълно отпускане на мускулите на коремната стена и скелетните мускули и, освен това до ограничаване или пълно спиране на спонтанното дишане.

При възрастни дозата сукцинилхолин, необходима за трахеална интубация, е 1-1,5 mg/kg интравенозно. Фракционно приложение на сукцинилхолин в ниски дози (10 mg) или продължително капково приложение (1 g на 500-1000 ml разтвор), титрирано според ефекта, се използва при някои хирургични интервенции, които изискват краткотрайна, но изразена миоплегия (напр. , с ендоскопия на УНГ органи). За да се предотврати предозиране на лекарството и развитие на деполяризиращ блок фаза 2, трябва да се извършва постоянно наблюдение на нервно-мускулната проводимост чрез стимулация на периферните нерви. Поддържането на мускулна релаксация със сукцинилхолин загуби предишната си популярност с появата на мивакуриум, краткодействащ, недеполяризиращ мускулен релаксант.

Ако интравенозното инжектиране е невъзможно, се предписват до 2,5 mg/kg IM, максимум до 150 mg.

Сукцинилхолинът се използва и при тетанус под формата на капкова инфузия на 0,1% разтвор от 0,1-0,3 mg / min с едновременен обилен достъп на кислород. При подходяща скорост на приложение спонтанното дишане се поддържа напълно.

Тъй като сукцинилхолинът не е разтворим в липиди, разпределението му е ограничено до извънклетъчното пространство. Делът на извънклетъчното пространство на килограм телесно тегло е по-голям при новородени и кърмачета, отколкото при възрастни. Следователно дозата на сукцинилхолин при деца е по-висока в сравнение с тази при възрастни. При / m приложение на сукцинилхолин при деца, дори доза от 4-5 mg / kg не винаги постига пълна мускулна релаксация. При деца се използват интравенозни дози: > 1 година - 1-2 mg / kg,<1 года- 2-3 мг/кг. Инфузия: 7.5 мг/кг/час

Предварителното приложение на недеполяризиращи мускулни релаксанти (прекуриране) намалява или предотвратява появата на странични реакции на сукцинилхолин. Използват се недеполяризиращи релаксанти в доза 1/5 от основната доза за интубация, след това аналгетик, след това сукцинилхолин.

Противопоказания.

Свръхчувствителност към суксаметониев хлорид. Тежка чернодробна дисфункция, белодробен оток, тежка хипертермия, ниска холинестераза, хиперкалиемия. Невромускулни заболявания и неврологични разстройства, мускулна ригидност. Тежки наранявания и изгаряния, проникващи наранявания на очите. Не се препоръчва за употреба при пациенти с уремия, особено тези с високи нива на серумен калий.

Сукцинилхолинът е противопоказан при деца и юноши поради високия риск от рабдомиолиза, хиперкалиемия и сърдечен арест при деца с неразпозната миопатия.

.

Сукцинилхолинът е относително безопасно лекарство - при условие, че многото му странични ефекти са ясно разбрани и избегнати.

А. Сърдечно-съдова система.

Сукцинилхолинът стимулира не само n-холинергичните рецептори на нервно-мускулния синапс - той стимулира всички холинергични рецептори. Стимулирането на n-холинергичните рецептори на парасимпатиковите и симпатиковите ганглии, както и мускариновите холинергични рецептори (m-холинергични рецептори) на синоатриалния възел в сърцето води до повишаване или понижаване на кръвното налягане и сърдечната честота.

Метаболитът на сукцинилхолин, сукцинилмонохолин, стимулира m-холинергичните рецептори на синоатриалния възел, което причинява брадикардия. Въпреки че децата са особено податливи на този ефект, възрастните също развиват брадикардия след втора доза сукцинилхолин. За профилактика на брадикардия атропинът се прилага в дози при деца - 0,02 mg / kg IV, при възрастни - 0,4 mg IV. понякога сукцинилхолинът причинява възлова брадикардия и камерни екстрасистоли.

Б. Фацикулации.

С въвеждането на сукцинилхолин, началото на мускулната релаксация се индикира от контракциите на двигателните единици, видими за окото, които се наричат ​​фасцикулации. Фасцикулациите могат да бъдат предотвратени чрез предварително приложение на ниска доза недеполяризиращи мускулни релаксанти. Тъй като това взаимодействие предотвратява развитието на фаза 1 деполяризиращ блок, са необходими високи дози сукцинилхолин (1,5 mg/kg).

Б. Хиперкалиемия.

С въвеждането на сукцинилхолин деполяризацията води до факта, че калият се освобождава от здрави мускули в количество, достатъчно за повишаване на концентрацията в серума с 0,5 mEq / L. При нормална концентрация на калий това явление няма клинично значение, но при някои състояния (изгаряния, обширни наранявания, някои неврологични заболявания и др.), получената хиперкалиемия може да бъде животозастрашаваща.

Таблица № 4. Състояния, при които съществува висок риск от развитие на хиперкалиемия, комбинирана с употребата на сукцинилхолин

Последващият сърдечен арест често е рефрактерен на стандартните мерки за реанимация: калций, инсулин, глюкоза, бикарбонат, дантролен и понякога изкуствено кръвообращение са необходими за намаляване на концентрацията на калий и елиминиране на метаболитната ацидоза. Ако нараняване причини денервация (например при пълно напречно разкъсване на гръбначния мозък, много мускулни групи претърпяват денервация), тогава върху мускулните мембрани извън нервно-мускулния синапс се образуват холинергични рецептори, които при прилагане на сукцинилхолин причиняват всички -обхващаща мускулна деполяризация и мощно освобождаване на калий в кръвта. Предварителното приложение на недеполяризиращ мускулен релаксант не пречи на предотвратяването на освобождаването на калий и не елиминира заплахата за живота. Рискът от хиперкалиемия достига пик 7-10 дни след нараняване, но точното време на рисковия период не е известно.

G. Болки в мускулите.

Сукцинилхолинът повишава честотата на миалгията в следоперативния период. Оплакванията от болки в мускулите се появяват най-често при млади жени след амбулаторни оперативни интервенции. По време на бременност, както и в детска и напреднала възраст честотата на миалгията намалява.

D. Повишено налягане в кухината на стомаха.

Фасцикулацията на мускулите на предната коремна стена повишава налягането в лумена на стомаха, което от своя страна води до повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер. Следователно, тези два ефекта са взаимно изключващи се и изглежда сукцинилхолинът не повишава риска от стомашен рефлукс и аспирация. Предварителното приложение на недеполяризиращ мускулен релаксант предотвратява както повишаване на налягането в стомашния лумен, така и компенсаторно повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер.

Д. Повишено вътреочно налягане.

Мускулите на очната ябълка се различават от останалите набраздени мускули по това, че съдържат много крайни пластини на всяка клетка. Приложението на сукцинилхолин предизвиква продължителна деполяризация на мембраната и свиване на мускулите на очната ябълка, което повишава вътреочното налягане и може да увреди увреденото око. Предварителното приложение на недеполяризиращ мускулен релаксант не винаги предотвратява повишаването на вътреочното налягане.

Ж. Злокачествена хипертермия.

Сукцинилхолинът е мощен тригер за злокачествена хипертермия, хиперметаболитно заболяване на скелетните мускули. Ранен симптом на злокачествена хипертермия често е парадоксално свиване на челюстните мускули след прилагане на сукцинилхолин.

I. Продължителна парализа на скелетната мускулатура.

При ниска концентрация на нормална псевдохолинестераза, приложението на сукцинилхолин предизвиква умерено удължаване на деполяризиращия блок.

Временно понижение на серумната холинестераза: тежко чернодробно заболяване, тежка анемия, глад, кахексия, дехидратация, хипертермия, остро отравяне, продължителна употреба на фармацевтични продукти, съдържащи инхибитори на холинестеразата (фосфолин, демекариум, неостигмин, физостигмин, дистигмин) и лекарства, съдържащи вещества като сукцинилхолин (прокаин). IV).

След прилагане на сукцинилхолин при пациенти с патологична псевдохолинестераза настъпва продължителна парализа на скелетната мускулатура. При липса на адекватна дихателна подкрепа, това усложнение е сериозна опасност.

К. Повишено вътречерепно налягане.

При някои пациенти прилагането на сукцинилхолин предизвиква активиране на ЕЕГ, умерено повишаване на церебралния кръвоток и вътречерепното налягане. Поддържането на проходимостта на дихателните пътища и механичната вентилация в режим на умерена хипервентилация отслабва повишаването на вътречерепното налягане. Повишаването на вътречерепното налягане може също да бъде предотвратено чрез прилагане на недеполяризиращ мускулен релаксант и инжектиране на лидокаин (1,5-2,0 mg/kg) 2-3 минути преди интубация. Трахеалната интубация повишава вътречерепното налягане значително повече от сукцинилхолина.

Съвместимост с други лекарства.

Предварителното приложение на сукцинилхолин засилва ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти. Предшестващото приложение на недеполяризиращи мускулни релаксанти намалява или предотвратява появата на нежелани реакции на сукцинилхолин. Страничните ефекти, свързани с нарушения на кръвообращението, се увеличават при приемане на халогенирани лекарства (халотан), отслабват при приемане на тиопентал и атропин. Мускулният релаксиращ ефект на сукцинилхолина се засилва от антибиотици като аминогликозиди, амфотерицин В, циклопропан, пропанидид, хинидин. Сукцинилхолинът засилва ефекта на дигиталисовите препарати (риск от аритмии). Едновременната инфузия на кръв или плазма отслабва ефекта на сукцинилхолин.

Недеполяризиращи мускулни релаксанти.

Фармакологични характеристики.

Таблица номер 5.

Фармакология на недеполяризиращи мускулни релаксанти.

Забележка. Начало на действие: + - бавно; ++-умерено бърз; +++-бързо.

Продължителност на действие: + - лекарство с кратко действие; ++-лекарство със средна продължителност на действие; +++ е лекарство с продължително действие.

Освобождаване на хистамин: 0-отсъства; + - незначителен; ++-среден интензитет; +++ значително.

Блок на вагусния нерв: 0-липсва; + - незначителен; ++-средна степен.

2 Въз основа на средната цена на едро за 1 ml от лекарството, която не във всички случаи отразява силата и продължителността на действие.

Изборът на недеполяризиращ мускулен релаксант зависи от индивидуалните свойства на лекарството, които до голяма степен се определят от неговата структура. Например стероидните съединения имат ваголитичен ефект (т.е. потискат функцията на блуждаещия нерв), а бензохинолините освобождават хистамин от мастоцитите.

А. Влияние върху вегетативната нервна система.

Недеполяризиращите мускулни релаксанти в клинични дози имат различен ефект върху n- и m-холинергичните рецептори. Тубокураринът блокира автономните ганглии, което намалява учестяването на сърдечната честота и контрактилитета на миокарда, медиирано от симпатиковата нервна система при артериална хипотония и други видове оперативен стрес. Панкурониумът, напротив, блокира м-холинергичните рецептори на синоатриалния възел, което причинява тахикардия. Когато се използват в препоръчителните дози, атракуриум, мивакуриум, доксакуриум, векуроний и пипекурониум нямат значителен ефект върху автономната нервна система.

Б. Освобождаване на хистамин.

Освобождаването на хистамин от мастоцитите може да причини бронхоспазъм, еритема на кожата и хипотония поради периферна вазодилатация. Степента на освобождаване на хистамин се представя по следния начин: тубокурарин > метокурин > атракуриум и мивакуриум. Бавната скорост на приложение и предшестващата употреба на H1 и H2 блокери елиминират тези странични ефекти.

Б. Чернодробен клирънс.

Само панкуроний и векуроний се метаболизират екстензивно в черния дроб. Основният път на екскреция на векуроний и рокуроний е чрез жлъчката. Чернодробната недостатъчност удължава действието на панкуроний и рокуроний, но има по-слаб ефект върху векурония. Атракуриумът и мивакуриумът претърпяват екстензивен екстрахепатален метаболизъм.

D. Бъбречна екскреция.

Елиминирането на метокурин почти изцяло зависи от бъбречната екскреция, така че това лекарство е противопоказано при бъбречна недостатъчност. Метокуринът обаче е йонизиран, така че може да бъде отстранен чрез хемодиализа. Тубокурарин, доксакуриум, панкуроний, векуроний и пипекуроний се елиминират само частично от бъбреците, така че бъбречната недостатъчност удължава тяхното действие. Елиминирането на атракуриум и мивакуриум е независимо от бъбречната функция.

D. Възможност за приложение за трахеална интубация.

Само рокуроний причинява нервно-мускулна блокада толкова бързо, колкото сукцинилхолин. Развитието на ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти може да се ускори чрез използването им във високи или насищащи дози. Въпреки че високата доза ускорява началото на мускулната релаксация, в същото време тя изостря страничните ефекти и увеличава продължителността на действие.

Появата на лекарства със средно действие (атракуриум, векуроний, рокуроний) и лекарства с кратко действие (мивакуриум) доведе до появата на метод за прилагане на мускулни релаксанти в две дози, използвайки натоварваща доза. Теоретично въвеждането на 10-15% от стандартната доза за интубация 5 минути преди въвеждането в анестезия причинява блокада на значителен брой n-холинергични рецептори, така че последващото инжектиране на останалата доза бързо предизвиква мускулна релаксация. Натоварващата доза обикновено не причинява клинично значима парализа на скелетните мускули, тъй като изисква 75-80% блокада на рецепторите (невромускулна граница на безопасност). Въпреки това, в някои случаи натоварващата доза блокира достатъчно голям брой рецептори, което води до задух и дисфагия. В този случай пациентът трябва да се успокои и да се извърши бързо въвеждане в анестезия. При дихателна недостатъчност натоварващата доза може значително да увреди дихателната функция и да намали количеството на оксихемоглобина. Натоварващата доза позволява трахеална интубация 60 секунди след основната доза рокуроний и 90 секунди след основната доза други мускулни релаксанти със средно действие. Rocuronium е недеполяризиращият мускулен релаксант на избор за бърза последователна индукция поради бързото начало на мускулна релаксация, малко странични ефекти дори при високи дози и умерена продължителност на действие.

E. Фацикулации.

За предотвратяване на фасцикулации се прилага 10-15% от стандартната доза недеполяризиращ мускулен релаксант за интубация (прекуриране) 5 минути преди сукцинилхолин. За тази цел могат да се използват повечето недеполяризиращи миорелаксанти, най-ефективен от които е tubocurarine. Тъй като недеполяризиращите мускулни релаксанти са фаза 1 антагонисти на деполяризиращия блок, дозата на сукцинилхолин трябва да бъде висока (1,5 mg/kg).

Ж. Потенциращ ефект на инхалаторните анестетици.

Инхалационните анестетици намаляват нуждата от недеполяризиращи мускулни релаксанти с поне 15%. Степента на потенциране зависи както от използвания анестетик (изофлуран, севофлуран, десфлуран и енфлуран > халотан > азотен оксид/кислород/опиат), така и от използвания релаксант (тубокурарин и панкурониум > векуроний и атракуриум).

Z. Потенциращ ефект на други недеполяризиращи мускулни релаксанти.

Комбинацията от някои недеполяризиращи мускулни релаксанти (например тубокурарин и панкуроний) не предизвиква адитивен ефект, а потенциращ. Допълнително предимство на някои комбинации е намаляването на страничните ефекти: например панкурониумът отслабва хипотензивния ефект на тубокурарина. Липсата на потенциране при взаимодействието на мускулни релаксанти с подобна структура (например векуроний и панкуроний) доведе до теорията, че потенцирането се получава в резултат на незначителни разлики в механизма на действие.

Влияние на някои параметри върху фармакологичните свойства на недеполяризиращите мускулни релаксанти.

Температура.

Хипотермията удължава нервно-мускулния блок поради инхибиране на метаболизма (напр. мивакуриум, атракуриум) и бавна екскреция (тубокурарин, метокурин, панкуроний).

Б. Киселинно-базов баланс.

Респираторната ацидоза потенцира действието на повечето недеполяризиращи мускулни релаксанти и инхибира възстановяването на нервно-мускулната проводимост от ацетилхолинестеразните инхибитори. Следователно хиповентилацията в следоперативния период предотвратява пълното възстановяване на нервно-мускулната проводимост.

Б. Електролитни нарушения.

Хипокалиемията и хипокалцемията потенцират недеполяризиращия блок. Ефектът от хиперкалцемията е непредсказуем. Хипермагнезиемията, която може да възникне по време на лечението на прееклампсия с магнезиев сулфат, потенцира недеполяризиращия блок поради конкуренцията с калций в крайните пластини на скелетните мускули.

Г. Възраст.

Новородените имат повишена чувствителност към мускулни релаксанти поради незрялост на нервно-мускулните синапси. Тази свръхчувствителност обаче не води непременно до намаляване на нуждата от мускулни релаксанти - голямото извънклетъчно пространство при новородени увеличава обема на разпределение.

Г. Взаимодействие с лекарства.

Вижте таблица номер 3.

Д. Придружаващи заболявания.

Болестите на нервната система и мускулите оказват силно влияние върху действието на мускулните релаксанти.

Таблица № 6. Заболявания, при които се променя реакцията на недеполяризиращи мускулни релаксанти.

Чернодробната цироза и хроничната бъбречна недостатъчност често увеличават обема на разпределение и намаляват плазмената концентрация на водоразтворими лекарства като мускулни релаксанти. В същото време се увеличава продължителността на действие на лекарствата, чийто метаболизъм зависи от чернодробната и бъбречната екскреция. По този начин, в случай на чернодробна цироза и хронична бъбречна недостатъчност, е препоръчително да се използва по-висока начална доза мускулни релаксанти и по-ниска поддържаща доза (в сравнение със стандартните условия).

G. Реакцията на различни мускулни групи.

Началото на мускулната релаксация и нейната продължителност варират значително в различните мускулни групи. Тази променливост може да се дължи на неравномерен кръвен поток, различни разстояния до големите съдове и нееднакъв състав на фибрите. Освен това относителната чувствителност на мускулните групи варира при различните мускулни релаксанти. С въвеждането на недеполяризиращи мускулни релаксанти в диафрагмата, мускулите на ларинкса и в кръговия мускул на окото мускулната релаксация възниква и изчезва по-бързо, отколкото в мускулите на палеца. В този случай диафрагмата може да се свие дори при пълна липса на реакция на абдукторния мускул на палеца към стимулация на лакътния нерв. Мускулите на глотиса могат да бъдат устойчиви на действието на мускулни релаксанти, което често се наблюдава по време на ларингоскопия.

Много фактори влияят върху продължителността и дълбочината на мускулната релаксация, следователно, за да се оцени ефектът на мускулните релаксанти, е желателно да се наблюдава нервно-мускулната проводимост. Препоръчваните дози са ориентировъчни и изискват корекция в зависимост от индивидуалната чувствителност.

тубокурарин.

Структура.

Тубокурарин (d-тубокурарин) е монокватернерно амониево съединение, съдържащо третична аминогрупа. Кватернерната амониева група имитира положително заредената област на ACh молекулата и следователно е отговорна за свързването с рецептора, докато голямата пръстеновидна част на молекулата предотвратява стимулацията на рецептора.

Метаболизъм и екскреция.

Тубокураринът не се метаболизира екстензивно. Елиминирането става главно през бъбреците (50% от лекарството се екскретира през първите 24 часа) и в по-малка степен с жлъчката (10%). Наличието на бъбречна недостатъчност удължава действието на лекарството.

Дозировка.

Необходимата доза тубокурарин за интубация е 0,5-0,6 mg/kg, прилага се бавно в продължение на 3 минути. Интраоперативната релаксация се постига с натоварваща доза от 0,15 mg/kg, която се заменя с фракционна инжекция от 0,05 mg/kg.

При деца необходимостта от натоварваща доза не е по-малка, докато интервалите между прилагането на поддържащите дози от лекарството са по-дълги. Неонаталната чувствителност към тубокурарин варира значително.

Тубокурарин се освобождава при 3 mg в 1 ml разтвор. Да се ​​съхранява на стайна температура.

Странични ефекти и особености на приложението.

Възникват главно поради освобождаването на хистамин. Ефектът на тубокурарин върху автономните ганглии играе второстепенна роля.

Б. Бронхоспазъм.

Причинява се от освобождаването на хистамин. Тубокурарин не трябва да се използва при бронхиална астма.

Метокурин.

Структура.

Метокуринът е бискватернерно производно на тубокурарина. Сходството на много фармакологични характеристики и странични ефекти на тубокурарин и метокурин се дължи на структурна аналогия.

Метаболизъм и екскреция.

Подобно на тубокурарин, метокуринът не се метаболизира и се екскретира главно през бъбреците (50% от лекарството през първите 24 часа). наличието на бъбречна недостатъчност удължава действието на лекарството. Екскрецията с жлъчката играе второстепенна роля (<5%).

Дозировка.

Интубацията е възможна с въвеждането на лекарството в доза от 0,3 mg / kg. Бавното приложение в продължение на 1-2 минути минимизира страничните ефекти. Натоварващата доза за интраоперативна мускулна релаксация е 0,08 mg/kg, поддържащата доза е 0,03 mg/kg.

Характеристиките на употребата на тубокурарин в педиатрията се отнасят за употребата на метокурин. Независимо от възрастта, силата на метокурина е 2 пъти по-висока от тази на тубокурарина.

Странични ефекти и особености на приложението.

Въвеждането на метокурин в дози, еквивалентни на тези на тубокурарин, предизвиква освобождаване на половината количество хистамин. Въпреки това, при въвеждането на високи дози се появяват артериална хипотония, тахикардия, бронхоспазъм и алергични реакции. Алергията към йод (каквато е например алергия към риба) е противопоказание за употреба. Тъй като лекарството съдържа йод.

Атракуриум (Тракриум).

Форма за освобождаване.

Ампули 2,5 ml: всяка ампула съдържа 25 mg атракуриум безилат под формата на бистър, бледожълт разтвор.

Ампули 5 ml: всяка ампула съдържа 50 mg атракуриум безилат под формата на бистър, бледожълт разтвор.

Структура.

Атракуриумът съдържа кватернерна амониева група. В същото време бензохинолиновата структура на атракуриума осигурява метаболизма на лекарството.

Метаболизъм и екскреция.

Метаболизмът на атракуриума е толкова интензивен, че неговата фармакокинетика не зависи от състоянието на чернодробната и бъбречната функция: по-малко от 10% от лекарството се екскретира непроменено в урината и жлъчката. Метаболизмът се осигурява от два независими процеса.

А. Хидролиза на естерната връзка.

Този процес се катализира от неспецифични естерази, а ацетилхолинестеразата и псевдохолинестеразата не са свързани с него.

Б. Елиминиране на Хофман.

При физиологично pH (около 7,40) и телесна температура, атракуриумът претърпява спонтанно неензимно химично разграждане с постоянна скорост, така че полуживотът на лекарството е около 20 минути.

Нито един от получените метаболити няма свойствата на мускулен релаксант и следователно атракуриумът не се натрупва в тялото.

Дозировка и приложение.

Инжекция при възрастни:

Доза от порядъка на 0,3-0,6 mg/kg (в зависимост от необходимата продължителност на блока) осигурява адекватна миоплегия за 15-35 минути. Трахеалната интубация може да се извърши 90 секунди след IV инжектиране на Trakrium в доза от 0,5-0,6 mg/kg. Пълният блок може да бъде удължен чрез допълнителни инжекции на trakrium в дози от 0,1-0,2 mg/kg. В същото време въвеждането на допълнителни дози не е придружено от явления на натрупване на нервно-мускулния блок. Спонтанното възстановяване на немускулната проводимост настъпва след около 35 минути и се определя от възстановяването на тетаничната контракция до 95% от първоначалната. Ефектът на атракуриума може бързо и надеждно да се спре чрез прилагане на антихолинестеразни лекарства заедно с атропин.

Употреба при възрастни като инфузия:

След начална болус доза от 0,3-0,6 mg/kg за поддържане на нервно-мускулна блокада по време на продължителна операция, атракуриум може да се прилага чрез продължителна инфузия със скорост 0,3-0,6 mg/kg/h (или 5-10 mcg/kg´ min).С тази скорост лекарството може да се прилага по време на коронарен артериален байпас. Изкуствената хипотермия на тялото до 25-26ºС намалява скоростта на инактивиране на атракуриум, поради което при такива ниски температури може да се поддържа пълен невромускулен блок чрез намаляване на скоростта на инфузия с около половината.

Употреба в интензивно отделение:

След начална доза от 0,3-0,6 mg/kg, Trakrium може да се използва за поддържане на миоплегия чрез продължителна инфузия със скорост 11-13 µg/kg´ min (0,65-0,78 mg/kg/h). Дозите обаче варират значително от пациент на пациент. Изискванията към дозата може да се променят с времето. При пациенти в отделения за интензивно лечение скоростта на спонтанно възстановяване на нервно-мускулната проводимост след инфузия на Trakrium не зависи от нейната продължителност. Тракриум е съвместим със следните инфузионни разтвори:

Инфузионен разтвор Период на стабилност

Натриев хлорид за интравенозно приложение 0,9% 24 часа

Разтвор на глюкоза 5% 8 часа

Приложение при деца:

При деца на възраст над 1 месец Trakrium се използва в същите дози, както при възрастни, в зависимост от телесното тегло.

Употреба при пациенти в старческа възраст:

При пациенти в напреднала възраст Trakrium се използва в стандартни дози. Препоръчва се обаче да се използва най-ниската начална доза и да се намали скоростта на приложение на лекарството.

Странични ефекти и особености на приложението.

А. Артериална хипотония и тахикардия.

Страничните ефекти по отношение на кръвоносната система са редки, при условие че дозата надвишава 0,5 mg / kg. Атракуриумът също може да причини преходно намаляване на периферното съдово съпротивление и повишаване на сърдечния индекс, независимо от освобождаването на хистамин. Той няма клинично значим ефект върху сърдечната честота и не е противопоказан при брадикардия, свързана с използването на редица анестетици или вагусна стимулация по време на операция. Бавната скорост на приложение на лекарството намалява тежестта на тези странични ефекти.

Б. Бронхоспазъм.

Атракуриум не трябва да се използва при бронхиална астма. Освен това, атракуриумът може да причини тежък бронхоспазъм, дори ако няма анамнеза за астма.

B. Лауданозин токсичност.

Лауданозин е метаболитен продукт на атракуриум в резултат на елиминирането на Hoffman. Лауданозинът възбужда централната нервна система, което увеличава нуждата от анестетици (повишава МАК) и дори провокира конвулсии. Тежестта на тези ефекти в по-голямата част от случаите не достига клинично значение; изключения възникват при използване на прекалено висока обща доза от лекарството или чернодробна недостатъчност (лауданозин се метаболизира в черния дроб).

D. Чувствителност към телесна температура и pH.

Хипотермията и алкалозата инхибират елиминирането на Hoffman, което удължава действието на атракуриума.

Г. Химическа несъвместимост.

Ако атракуриумът се приложи в система за интравенозна инфузия, съдържаща алкален разтвор (напр. тиопентал), той се утаява като киселина.

Бременност и кърмене.

Trakrium трябва да се използва по време на бременност само ако потенциалната полза за майката надвишава потенциалния риск за плода. Trakrium може да се използва за поддържане на миоплегия по време на цезарово сечение, тъй като когато се прилага в препоръчителните дози, той не преминава през плацентата в клинично значими концентрации. Не е известно дали trakrium се екскретира в кърмата.

Взаимодействие с други лекарства.

Невромускулният блок, причинен от trakrium, може да се влоши от употребата на инхалаторни анестетици (като халотан, изофлуран, енфлуран), докато употребата на: антибиотици (аминогликозиди, полимиксин, тетрациклин, линкомицин), антиаритмични лекарства (пропранолол, блокери на калциевите канали, лидокаин, прокаинамид, хинидин), диуретици (фуроземид, манитол, тиазидни диуретици), магнезий, кетамин, литиеви соли, ганглийни блокери.

Допълнително.

Trakrium не повлиява вътреочното налягане, което го прави удобен за използване в очна хирургия.

Хемофилтрацията и хемодиафилтрацията имат минимален ефект върху плазмените концентрации на атракуриум и неговите метаболити, включително лауданозин. Ефектът на хемодиализата и хемоперфузията върху плазмените концентрации на атракуриум и неговите метаболити не е известен.

Цизатракуриум (Нимбекс).

Структура.

Цизатракуриум е недеполяризиращ мускулен релаксант, който е изомер на атракуриума.

Метаболизъм и екскреция.

При физиологично рН и телесна температура цизатракуриумът, подобно на атракуриума, се подлага на елиминиране по Hoffman. В резултат на тази реакция възникват метаболити (монокватернерен акрилат и лауданозин), които не причиняват нервно-мускулен блок. Неспецифичните естерази не участват в метаболизма на цизатракуриум. Наличието на бъбречна и чернодробна недостатъчност не влияе върху метаболизма и елиминирането на цизатракуриум.

Дозировка.

Дозата за интубация е 0,1-0,15 mg/kg, приложена в продължение на 2 минути, което предизвиква нервно-мускулна блокада със средна продължителност на действие (25-40 минути). Инфузията в доза от 1-2 mcg / (kg × min) ви позволява да поддържате интраоперативна мускулна релаксация. По този начин цизатракуриумът е еднакво ефективен като векуроний.

Цизатракуриум трябва да се съхранява в хладилник при 2-8°C. след изваждане от хладилника и съхранение при стайна температура, лекарството трябва да се използва в рамките на 21 дни.

Странични ефекти и особености на приложението.

Цизатракуриумът, за разлика от атракуриума, не предизвиква персистиращо дозозависимо повишаване на плазмения хистамин. Cisatracurium не повлиява сърдечната честота, кръвното налягане и вегетативната нервна система, дори при доза, превишаваща LD95 8 пъти.

Токсичността на лауданозин, чувствителността към телесната температура и pH и химичната несъвместимост, характерни за атракуриума, са еднакво характерни за цизатракуриума.

Мивакуриум (мивакрон).

Структура.

Мивакуриум е бензохинолиново производно.

Метаболизъм и екскреция.

Мивакуриумът, подобно на сукцинилхолина, се хидролизира от псевдохолинестераза. Истинската холинестераза участва изключително малко в метаболизма на мивакуриум. Следователно, ако концентрацията на псевдохолинестеразата е намалена (Таблица № 2) или е представена от атипичен вариант, тогава продължителността на действие на мивакуриум ще се увеличи значително. При хетерозиготен дефектен псевдохолинестеразен ген блокът продължава 2-3 пъти по-дълго от обикновено, при хомозиготен може да продължи часове. Тъй като при хомозиготен дефект псевдохолинестеразата не се метаболизира от мивакурия, продължителността на невромускулния блок става подобна на тази при въвеждането на дългодействащи мускулни релаксанти. За разлика от сукцинилхолина, инхибиторите на ацетилхолинестеразата елиминират миопаралитичния ефект на мивакуриум при наличие на поне слаб мускулен отговор на нервна стимулация. Въпреки факта, че метаболизмът на мивакуриум не зависи пряко от състоянието на чернодробната или бъбречната функция, продължителността на неговото действие при наличие на чернодробна или бъбречна недостатъчност се увеличава поради намаляване на концентрацията на псевдохолинестераза в плазмата.

Дозировка.

Дозата, необходима за интубация, е 0,15-0,2 mg / kg; трахеалната интубация може да се извърши след 2-2,5 минути. При частично приложение, първо 0,15 и след това още 0,10 mg / kg, интубацията е възможна след 1,5 минути. Инфузията в начална доза от 4-10 mcg/(kg×min) позволява интраоперативна мускулна релаксация. Лекарството се използва при деца на възраст над 2 години в доза от 0,2 mg / kg. Поради възможното значително освобождаване на хистамин, лекарството трябва да се прилага бавно, в продължение на 20-30 секунди.

Странични ефекти и особености на приложението.

Мивакуриум освобождава хистамин, количествено подобен на атракуриум. Бавното приложение на лекарството (в рамките на 1 минута) позволява да се сведе до минимум артериалната хипотония и тахикардия поради освобождаването на хистамин. Въпреки това, ако дозата на мивакуриум надвишава 0,15 mg / kg, тогава при сърдечни заболявания дори бавното приложение на лекарството не предотвратява рязкото понижаване на кръвното налягане. Начало на действието 2-3 мин. Основното предимство на мивакуриума е кратката продължителност на действие (20-30 минути), която е 2-3 пъти по-дълга от фаза 1 на сукцинилхолиновия блок, но два пъти по-кратка от продължителността на действие на атракуриум, векуроний и рокуроний. При деца лекарството започва да действа по-бързо и продължителността е по-кратка, отколкото при възрастни.

Към днешна дата мивакуриумът е мускулният релаксант на избор при еднодневни болнични операции и ендоскопска хирургия. Може да се препоръча и при операции с непредвидима продължителност.

Доксакуриум.

Структура.

Доксакуриумът е бензохинолиново съединение, подобно по структура на мивакуриума и атракуриума.

Метаболизъм и екскреция.

Този мощен дългодействащ мускулен релаксант се хидролизира само леко от плазмената холинестераза. Както при другите дългодействащи мускулни релаксанти, основният път на елиминиране е през бъбреците. При наличие на бъбречно заболяване продължителността на действие на доксакуриум се увеличава. Жлъчната екскреция не играе съществена роля в елиминирането на доксакуриум.

Дозировка.

Необходимата доза за интубация е 0,03-0,05 mg/kg. Интубацията може да се извърши 5 минути след инжектирането. Натоварващата доза за интраоперативна мускулна релаксация е 0,02 mg/kg, поддържащите фракционни дози са 0,005 mg/kg. Дозите на доксакуриум за деца и възрастни хора по отношение на телесното тегло са подобни на тези, споменати по-горе, въпреки че в напреднала възраст доксакуриумът действа по-дълго. Доксакуриум не се използва при новородени, т.к. съдържа бензилов алкохол, който може да причини фатални неврологични усложнения.

Странични ефекти и особености на приложението.

Doxacurium не освобождава хистамин и не повлиява кръвообращението. Той започва да действа малко по-бавно от другите дългодействащи недеполяризиращи мускулни релаксанти (след 4-6 минути), докато продължителността на ефекта е подобна на тази на панкурония (60-90 минути).

Панкуроний (павулон).

Форма за освобождаване.

Активното вещество на pavulon е панкурониев бромид. Всяка ампула pavulon съдържа 4 mg панкурониев бромид в 2 ml стерилен воден разтвор.

Структура.

Панкурониумът се състои от стероиден пръстен, към който са прикрепени две модифицирани ацетилхолинови молекули (бис-кватернерно амониево съединение). Панкурониумът се свързва с холинергичния рецептор, но не го стимулира.

Фармакологични свойства.

Няма хормонална активност.

Времето от момента на прилагане на лекарството до момента на развитие на максималния ефект (времето на начало на действие) варира в зависимост от приложената доза. Времето за начало на действие при доза от 0,06 mg/kg е приблизително 5 минути, а продължителността на действие от момента на приложение до възстановяване на 25% от мускулните контракции е приблизително 35 минути, до възстановяване на 90% от контракции е 73 минути. По-високите дози водят до намаляване на времето за начало на действие и увеличаване на продължителността.

Метаболизъм и екскреция.

Панкурониумът се метаболизира частично в черния дроб (деацетилиране). Един от метаболитите има около половината от активността на изходното лекарство, което може да е една от причините за кумулативния ефект. Екскрецията се осъществява главно чрез бъбреците (40%), в по-малка степен с жлъчката (10%). Естествено, при наличие на бъбречна недостатъчност, елиминирането на панкурония се забавя и нервно-мускулният блок се удължава. При цироза на черния дроб, поради увеличен обем на разпределение, е необходимо да се увеличи началната доза, но поддържащата доза се намалява поради ниския клирънс.

Дозировка.

Препоръчителни дози за интубация: 0,08-0,1 mg/kg. Добри условия за интубация се осигуряват в рамките на 90-120 секунди след интравенозно приложение на доза от 0,1 mg/kg телесно тегло и в рамките на 120-150 секунди след приложение на 0,08 mg/kg панкурониум.

При интубация със сукцинилхолин се препоръчва използването на панкуроний в доза 0,04-0,06 mg/kg.

Дози за поддържане на интраоперативна мускулна релаксация 0,01-0,02 mg/kg на всеки 20-40 минути.

При деца дозата на панкурониум е 0,1 mg/kg, допълнителните инжекции са 0,04 mg/kg.

Странични ефекти и особености на приложението.

А. Артериална хипертония и тахикардия.

Панкурониумът причинява леки сърдечно-съдови ефекти, проявяващи се като умерено повишаване на сърдечната честота, кръвното налягане и сърдечния дебит. Ефектът на панкурония върху кръвообращението се дължи на блокадата на блуждаещия нерв и освобождаването на катехоламини от окончанията на адренергичните нерви. Панкурониум трябва да се използва с повишено внимание в случаите, когато развитието на тахикардия е повишен рисков фактор (ИБС, хипертрофична кардиомиопатия), в случай на използване на павулон в дози, надвишаващи препоръчаните, при използване на ваголитични средства за премедикация или по време на въвеждаща анестезия .

Б. Аритмии.

Увеличаването на атриовентрикуларната проводимост и освобождаването на катехоламини увеличават вероятността от камерни аритмии при рискови пациенти. Рискът от аритмия е особено висок при комбинацията от панкуроний, трициклични антидепресанти и халотан.

Б. Алергични реакции.

При свръхчувствителност към бромиди може да възникне алергия към панкуроний (панкурониев бромид).

Ж. Влияние върху вътреочното налягане.

Pancuronium причинява значително (20%) понижение на нормалното или повишено вътреочно налягане няколко минути след приложението и също така причинява миоза. Този ефект може да се използва за понижаване на вътреочното налягане по време на ларингоскопия и ендотрахеална интубация. Може също да се препоръча употребата на панкурониум в офталмологичната хирургия.

D. Употреба по време на бременност и кърмене.

Панкуроний се използва при операции с цезарово сечение, т.к. pavulon леко прониква през плацентарната бариера, което не е придружено от никакви клинични прояви при новородени.

Взаимодействие с други лекарства.

Ефект на разширяване: анестетици (халотан, енфлуран, изофлуран, тиопентал, кетамин, фентанил, етомидат), други недеполяризиращи миорелаксанти, предварително приложение на сукцинилхолин, други лекарства (антибиотици - аминогликозиди, метронидазол, пеницилин, диуретици, МАО инхибитори, хинидин , протамин, a-блокери, магнезиеви соли).

Редуциращ ефект: неостигмин, амидопиридинови производни, предишно продължително приложение на кортикостероиди, фенитоин или карбамазепин; норепинефрин, азатиоприн, теофилин, KCl, CaCl2.

векуроний (норкурон).

Структура.

Vecuronium е панкуроний без кватернерна метилова група (т.е. това е монокватернерно амониево съединение). Лека структурна разлика намалява тежестта на страничните ефекти, без да засяга ефикасността.

Метаболизъм и екскреция.

В малка степен метаболизмът на векуроний се извършва в черния дроб. Един от метаболитите на векуроний (3-OH метаболит) има фармакологична активност и кумулативните качества на лекарството могат да бъдат свързани с него. Vecuronium се екскретира главно с жлъчката, в по-малка степен през бъбреците (25%). Vecuronium се препоръчва да се използва при бъбречна недостатъчност, въпреки че понякога това състояние удължава ефекта на лекарството. Кратката продължителност на действие на векуроний се обяснява с по-краткия полуживот на елиминиране и по-бързия клирънс в сравнение с панкурониума. Дългосрочната употреба на векуроний в интензивни отделения причинява продължително невромускулно блокиране (до няколко дни) при пациенти, вероятно поради натрупване на 3-хидрокси метаболита или поради развитие на полиневропатия. Рисковите фактори включват жена, бъбречна недостатъчност, продължителна употреба на кортикостероиди и сепсис. Действието на векурония се удължава при СПИН. При продължителна употреба се развива толерантност към лекарството.

Дозировка.

Vecuronium е еднакво ефективен като pancuronium. Необходимата доза за интубация е 0,08-0,1 mg/kg; трахеалната интубация може да се извърши за 1,5-2,5 минути. Натоварващата доза за интраоперативна мускулна релаксация е 0,04 mg/kg, поддържащата доза е 0,1 mg/kg на всеки 15-20 минути. Инфузията в доза от 1-2 mcg / (kg × min) също ви позволява да постигнете добра мускулна релаксация. Продължителността на действие на лекарството при нормални дози е около 20-35 минути, при многократно приложение - до 60 минути.

Възрастта не влияе на изискванията за натоварваща доза, докато интервалите между поддържащите дози при новородени и кърмачета трябва да са по-дълги. Продължителността на действие на векуроний се увеличава при току-що родили жени поради промени в чернодробния кръвен поток и абсорбцията на лекарството от черния дроб.

Vecuronium е опакован под формата на прах от 10 mg, който се разтваря във вода без консерванти непосредствено преди приложение. Разреденият препарат може да се използва в рамките на 24 часа.

Странични ефекти и особености на приложението.

А. Кръвообръщение.

Дори в доза от 0,28 mg/kg векуроний не повлиява кръвообращението.

Б. Чернодробна недостатъчност.

Въпреки че елиминирането на векуроний се определя от жлъчната екскреция, наличието на чернодробна недостатъчност не увеличава значително продължителността на действие на лекарството - при условие, че дозата не надвишава 0,15 mg / kg. В анхепаталната фаза на чернодробната трансплантация необходимостта от векуроний е намалена.

Пипекуроний (Ардуан).

Съединение.

1 бутилка съдържа 4 mg лиофилизиран пиперкурониев бромид и 1 ампула разтворител съдържа 2 ml 0,9% натриев хлорид.

Структура.

Пипекуроний е бикватернерно амониево съединение със стероидна структура, много подобна на панкурония.

Метаболизъм и екскреция.

Както при другите дългодействащи недеполяризиращи мускулни релаксанти, метаболизмът играе второстепенна роля в елиминирането на пипекуроний. Елиминирането се определя от екскрецията, която се осъществява главно през бъбреците (70%) и жлъчката (20%). Продължителността на действие се увеличава при пациенти с бъбречна, но не и чернодробна недостатъчност.

Действие.

Времето за развитие на максимален ефект и продължителността зависи от дозата. Измерено чрез периферен нервен стимулатор, 95% блокада за 2-3 минути след прилагане на сукцинилхолин, докато без сукцинилхолин за 4-5 минути. За 95% невромускулна блокада след употреба на сукцинилхолин е достатъчно да се инжектират 0,02 mg / kg от лекарството, тази доза осигурява хирургична мускулна релаксация за средно 20 минути. Блокада с подобна интензивност възниква без сукцинилхолин с въвеждането на 0,03-0,04 mg / kg от лекарството със средна продължителност на ефекта от 25 минути. Продължителността на ефекта от 0,05-0,06 mg / kg от лекарството е средно 50-60 минути, с индивидуални колебания.

Прекратяване на ефекта: при 80-85% блокада ефектът на пипекурония може бързо и надеждно да бъде спрян чрез прилагане на антихолинестеразни лекарства заедно с атропин.

Дозировка.

Пипекуроний е малко по-мощен от панкуроний. Дозата за интубация е 0,04-0,08 mg/kg, оптималните условия за интубация настъпват след 2-3 минути. Ако е необходимо повторно приложение, се препоръчва използването на 1/4 от началната доза. При тази дозировка не настъпва кумулация. При въвеждането на многократни дози, 1 / 2-1 / 3 от първоначалната доза може да се счита за кумулиране на ефекта. В случай на бъбречна недостатъчност не се препоръчва прилагането на лекарството в доза над 0,04 mg / kg. При децата нуждата от лекарството е същата. Старостта има малък ефект върху фармакологията на пипекуроний.

Странични ефекти и особености на приложението.

Основното предимство на пипекурония пред панкурония е липсата на странични ефекти върху кръвообращението. Пипекуроний не предизвиква освобождаване на хистамин. Началото и продължителността на тези лекарства са подобни.

Рокуроний (Есмерон).

Структура.

Този монокватернерен стероиден аналог на векуроний е синтезиран по такъв начин, че да осигури бързо начало на действие.

Метаболизъм и екскреция.

Рокурониумът не се метаболизира и се елиминира главно в жлъчката и в по-малка степен през бъбреците. Продължителността на действие се увеличава при пациенти с чернодробна недостатъчност, докато наличието на бъбречна недостатъчност няма специален ефект върху фармакологията на лекарството.

Дозировка.

Силата на рокурония е по-ниска от тази на другите стероидни мускулни релаксанти (мощността е обратно пропорционална на скоростта на настъпване на ефекта). Дозата на рокуроний за интубация е 0,45-0,6 mg/kg, интубацията може да се извърши в рамките на 1 минута. Продължителността на невромускулния блок в този случай е 30 минути, с увеличаване на дозата продължителността на блока се увеличава до 50-70 минути. За поддържане на интраоперативна мускулна релаксация лекарството се прилага като болус в доза от 0,15 mg / kg. Инфузионната доза варира от 5 до 12 µg/(kg×min). Продължителността на действие на рокуроний при пациенти в напреднала възраст е значително увеличена.

Странични ефекти и особености на приложението.

Рокуроний (в доза 0,9-1,2 mg/kg) е единственият недеполяризиращ мускулен релаксант, който започва да действа толкова бързо, колкото сукцинилхолин, което го прави предпочитано лекарство за бърза последователна индукция. Средната продължителност на действие на рокуроний е подобна на тази на векуроний и атракуриум. Рокурониумът предизвиква малко по-изразен ваголитичен ефект от панкурония.

Намаляване на тонуса на скелетните мускули с намаляване на двигателната активност до пълно обездвижване.

Енциклопедичен YouTube

1 / 3

✪ Основна фармакология на мускулните релаксанти с периферно действие

✪ Мускулни релаксанти | Блокада на тригерни точки | Инжектиране на тригерна точка

✪ Антихолинергици. M и N-холинергични блокери.

субтитри

основни характеристики

Механизмът на действие - блокадата на Н-холинергичните рецептори в синапсите спира подаването на нервен импулс към скелетните мускули и мускулите спират да се съкращават. Релаксацията върви отдолу нагоре, от върховете на пръстите на краката до лицевите мускули. Последна се отпуска диафрагмата. Проводимостта се възстановява в обратен ред. Първият субективен признак за края на мускулната релаксация са опитите на пациента да диша сам. Признаци на пълна декураризация: пациентът може да повдигне и задържи главата си за 5 секунди, силно да стисне ръката си и да диша сам за 10-15 минути без признаци на хипоксия.

Обективно, степента на излагане на мускулни релаксанти се определя чрез следните методи: електромиография, акселомиография, периферна невростимулация, механомиография.

Времето на действие на мускулните релаксанти се удължава при наличие на такива фактори: хипотония, хипоксия, хиперкапния, метаболитна ацидоза, хиповолемия, нарушена микроциркулация, хипокалиемия, дълбока анестезия, хипотермия, напреднала възраст на пациента.

Общи показания за употребата на мускулни релаксанти

2. Осигуряване на мускулна релаксация по време на хирургични интервенции за създаване на оптимални условия за работа на хирургичния екип без прекомерни дози лекарства за обща анестезия, както и необходимост от мускулна релаксация при някои диагностични процедури, извършвани под обща анестезия (например бронхоскопия).

3. Потискане на спонтанното дишане с цел механична вентилация.

4. Елиминиране на конвулсивен синдром с неефективността на антиконвулсантите.

5. Блокада на защитните реакции към студа под формата на мускулни тремори и мускулен хипертонус по време на изкуствена хипотермия.

6. Мускулна релаксация при репозиция на костни фрагменти и намаляване на луксации в ставите, където има мощни мускулни маси.

Общи противопоказания за употребата на мускулни релаксанти

4. Повишено налягане вътре в кухите органи и кухини на тялото.

5. Освобождаването на калий в кръвта може да доведе до хиперкалиемия, а това от своя страна до брадикардия и сърдечен арест.

Противопоказания:

1. Пациенти с начална хиперкалиемия (бъбречна недостатъчност, обширни изгаряния и мускулни наранявания).

2. Пациенти с нарушения на сърдечния ритъм.

3. Пациенти с риск от усложнения с повишено ICP, повишено налягане в кухите органи на стомашно-чревния тракт. Пациенти с глаукома.

Препарати:

В момента, поради възможни усложнения, в клиниката се използва само листенон, но постепенно се заменя с краткодействащи недеполяризиращи миорелаксанти.

Недеполяризиращи мускулни релаксанти- блокират рецепторите и мембранните канали, без да ги отварят, без да предизвикват деполяризация. Продължителността на действие и свойствата зависят от лекарството.

Антихолинестеразните лекарства блокират холинестеразата, количеството на ацетилхолина се увеличава и той конкурентно измества недеполяризиращия мускулен релаксант. Прозерин се използва в доза 0,03-0,05 mg/kg телесно тегло. Атропин 0,1% 0,5 ml се прилага 2-3 минути преди употреба, за да се изравнят страничните ефекти на прозерин. интравенозно. Декураризацията е противопоказана при дълбок мускулен блок и всякакви нарушения на водно-електролитния баланс. Ако ефектът на прозерин приключи по-рано от ефекта на мускулния релаксант, тогава рекураризация- възобновяване на мускулната релаксация поради активиране на холинестеразата и намаляване на количеството ацетилхолин в синаптичната цепнатина.

В медицината доста често има ситуации, когато е необходимо да се отпуснат мускулните влакна. За тези цели те се въвеждат в тялото, блокират нервно-мускулните импулси и набраздените мускули се отпускат.

Лекарствата от тази група често се използват в хирургията, за облекчаване на конвулсии, преди репозиция на изкълчена става и дори по време на обостряне на остеохондроза.

Механизмът на действие на лекарствата

При силна болка в мускулите може да възникне спазъм, в резултат на което движението в ставите е ограничено, което може да доведе до пълна неподвижност. Този въпрос е особено остър при остеохондроза. Постоянният спазъм пречи на правилното функциониране на мускулните влакна и съответно лечението се разтяга за неопределено време.

За да се нормализира общото благосъстояние на пациента, се предписват мускулни релаксанти. Препаратите за остеохондроза са доста способни да отпуснат мускулите и да намалят възпалителния процес.

Като се имат предвид свойствата на мускулните релаксанти, можем да кажем, че те намират своето приложение на всеки етап от лечението на остеохондроза. Следните процедури са по-ефективни при прилагането им:

• Масаж. Отпуснатите мускули реагират най-добре на излагане.
• Мануална терапия. Не е тайна, че ефектът от лекаря е толкова по-ефективен и по-безопасен, колкото по-отпуснати са мускулите.
• Физиотерапевтични процедури.
• Ефектът на болкоуспокояващите се засилва.

Ако често изпитвате или страдате от остеохондроза, тогава не трябва сами да предписвате мускулни релаксанти, лекарствата от тази група трябва да се предписват само от лекар. Факт е, че те имат доста обширен списък от противопоказания и странични ефекти, така че само лекар може да избере лекарство за вас.

Класификация на мускулните релаксанти

Разделянето на лекарствата от тази група в различни категории може да се разглежда от различни гледни точки. Ако говорим за това какви са мускулните релаксанти, има различни класификации. Анализирайки механизма на действие върху човешкото тяло, могат да се разграничат само два вида:

1. Периферни лекарства.
2. Централни мускулни релаксанти.

Лекарствата могат да имат различен ефект по продължителност, в зависимост от това те разграничават:

• Ултра кратко действие.
• къс.
• Среден.
• Дълги.

Само лекар може да знае точно кое лекарство е най-добро за вас във всеки отделен случай, така че не се самолекувайте.

Релаксанти на периферните мускули

Способен да блокира нервните импулси, които преминават към мускулните влакна. Те се използват широко: по време на анестезия, с конвулсии, с парализа по време на тетанус.

Мускулните релаксанти, лекарства с периферно действие, могат да бъдат разделени на следните групи:

Всички тези лекарства засягат холинергичните рецептори в скелетните мускули и следователно са ефективни при мускулни спазми и болка. Те действат доста меко, което им позволява да се използват при различни хирургични интервенции.

Лекарства с централно действие

Мускулните релаксанти от тази група също могат да бъдат разделени на следните видове, като се има предвид техният химичен състав:

1. Производни на глицерин. Това са Мепротан, Прендерол, Изопротан.
2. На базата на бензимидазол - "Flexin".
3. Смесени лекарства, като Mydocalm, Baclofen.

Централните мускулни релаксанти са в състояние да блокират рефлексите, които имат много синапси в мускулната тъкан. Те правят това чрез намаляване на активността на интерневроните в гръбначния мозък. Тези лекарства не само релаксират, но имат по-широк ефект, поради което се използват при лечението на различни заболявания, които са придружени от повишен мускулен тонус.

Тези мускулни релаксанти практически нямат ефект върху моносинаптичните рефлекси, така че могат да се използват за премахване и не изключват естественото дишане.

Ако ви предписват мускулни релаксанти (лекарства), можете да намерите следните имена:

• "Метакарбамол".
• "Баклофен".
• "Толперизон".
• "Тизанидин" и др.

По-добре е да започнете да приемате лекарства под наблюдението на лекар.

Принципът на използване на мускулни релаксанти

Ако говорим за употребата на тези лекарства в анестезиологията, можем да отбележим следните принципи:

1. Мускулните релаксанти трябва да се използват само когато пациентът е в безсъзнание.
2. Използването на такива лекарства значително улеснява изкуствената вентилация на белите дробове.
3. Не е най-важното да се премахне, основната задача е да се извършат комплексни мерки за осъществяване на обмен на газ и поддържане на кръвообращението.
4. Ако по време на анестезия се използват мускулни релаксанти, това не изключва използването на анестетици.

Когато лекарствата от тази група твърдо навлязоха в медицината, можеше спокойно да се говори за началото на нова ера в анестезиологията. Използването им ни позволи едновременно да решим няколко проблема:

След въвеждането на такива лекарства в практиката, анестезиологията успя да се превърне в независима индустрия.

Обхват на мускулните релаксанти

Като се има предвид, че веществата от тази група лекарства имат широко действие върху организма, те се използват широко в медицинската практика. Могат да се изброят следните насоки:

1. При лечение на неврологични заболявания, които са придружени от повишен тонус.
2. Ако използвате мускулни релаксанти (лекарства), болката в долната част на гърба също ще намалее.
3. Преди операция в коремната кухина.
4. При комплексни диагностични процедури за определени заболявания.
5. По време на електроконвулсивна терапия.
6. При провеждане на анестезиология без изключване на естественото дишане.
7. За профилактика на усложнения след наранявания.
8. Често на пациентите се предписват мускулни релаксанти (лекарства) за остеохондроза.
9. За да се улесни процеса на възстановяване след
10. Наличието на междупрешленна херния също е индикация за приемане на мускулни релаксанти.

Въпреки толкова обширен списък на употребата на тези лекарства, не трябва да ги предписвате сами, без да се консултирате с лекар.

Странични ефекти след прием

Ако са ви предписани мускулни релаксанти (лекарства), болката в долната част на гърба определено трябва да ви остави на мира, при приемането на тези лекарства могат да се появят само странични ефекти. При някои е възможно, но има и по-сериозни, сред които си струва да се отбележи следното:

• Намалена концентрация, което е най-опасно за хората, седнали зад волана на автомобила.
• Понижаване на кръвното налягане.
• Повишена нервна възбудимост.
• Напикаване в леглото.
• алергични прояви.
• Проблеми от стомашно-чревния тракт.
• Конвулсивни състояния.

Особено често всички тези прояви могат да бъдат диагностицирани с неправилна дозировка на лекарства. Това важи особено за антидеполяризиращите лекарства. Необходимо е спешно да спрете приема им и да се консултирате с лекар. Разтворът на неостигмин обикновено се предписва интравенозно.

Деполяризиращите мускулни релаксанти са по-безвредни в това отношение. Когато бъдат отменени, състоянието на пациента се нормализира и не се изисква употребата на лекарства за премахване на симптомите.

Трябва да внимавате да приемате онези мускулни релаксанти (лекарства), чиито имена не са ви познати. В този случай е по-добре да се консултирате с лекар.

Противопоказания за употреба

Приемът на каквито и да било лекарства трябва да започне само след консултация с лекар, а тези лекарства още повече. Те имат цял ​​списък от противопоказания, сред които са:

1. Не трябва да се приемат от хора, които имат проблеми с бъбреците.
2. Противопоказан при бременни жени и кърмачки.
3. Психологични разстройства.
4. Алкохолизъм.
5. епилепсия
6. Болестта на Паркинсон.
7. Чернодробна недостатъчност.
8. Детска възраст до 1 година.
9. Язвена болест.
10. миастения.
11. Алергични реакции към лекарството и неговите компоненти.

Както можете да видите, мускулните релаксанти (лекарства) имат много противопоказания, така че не трябва да навредите на здравето си още повече и да започнете да ги приемате на свой собствен риск и риск.

Изисквания към мускулните релаксанти

Съвременните лекарства трябва не само да бъдат ефективни при облекчаване на мускулния спазъм, но и да отговарят на определени изисквания:

Едно от тези лекарства, което практически отговаря на всички изисквания, е Mydocalm. Сигурно затова се използва в медицинската практика повече от 40 години не само у нас, но и в много други.

Сред централните мускулни релаксанти той се различава значително от другите към по-добро. Това лекарство действа на няколко нива едновременно: премахва повишените импулси, потиска образуването на болкови рецептори и забавя провеждането на хиперактивни рефлекси.

В резултат на приема на лекарството не само мускулното напрежение намалява, но и се наблюдава неговият вазодилатиращ ефект. Това е може би единственото лекарство, което облекчава спазма на мускулните влакна, но не причинява мускулна слабост и също така не взаимодейства с алкохола.

Остеохондроза и мускулни релаксанти

Това заболяване е доста често срещано в съвременния свят. Нашият начин на живот постепенно води до появата на болки в гърба, на които се опитваме да не реагираме. Но идва момент, когато болката вече не може да бъде игнорирана.

Обръщаме се към лекаря за помощ, но често се губи ценно време. Възниква въпросът: "Възможно ли е да се използват мускулни релаксанти при заболявания на опорно-двигателния апарат?"

Тъй като един от симптомите на остеохондрозата е мускулен спазъм, има смисъл да се говори за употребата на лекарства за отпускане на спазматични мускули. По време на терапията най-често се използват следните лекарства от групата на мускулните релаксанти.

При терапията обикновено не е обичайно да се приемат няколко лекарства едновременно. Това е предвидено, за да можете незабавно да идентифицирате странични ефекти, ако има такива, и да предпишете друго лекарство.

Почти всички лекарства се предлагат не само под формата на таблетки, но има и инжекции. Най-често при силен спазъм и синдром на силна болка втората форма се предписва за спешна помощ, т.е. под формата на инжекции. Активното вещество прониква по-бързо в кръвта и започва своя терапевтичен ефект.

Таблетките обикновено не се приемат на празен стомах, за да не се нарани лигавицата. Трябва да пиете вода. Както инжекциите, така и таблетките се предписват да се приемат два пъти на ден, освен ако няма специални препоръки.

Използването на мускулни релаксанти ще донесе желания ефект само ако се използват в комплексна терапия, комбинацията от физиотерапия, лечебна гимнастика и масаж е задължителна.

Въпреки високата им ефективност, не трябва да приемате тези лекарства без предварителна консултация с Вашия лекар. Не можете сами да прецените кое лекарство е подходящо за вас и ще има най-добър ефект.

Не забравяйте, че има много противопоказания и странични ефекти, които също не трябва да се отхвърлят. Само компетентното лечение ще ви позволи да забравите за болката и спазмичните мускули завинаги.

Лекарствата, които блокират нервно-мускулните синапси, причиняват релаксация на скелетните мускули (мускулна релаксация) поради блокиране на предаването на нервните импулси от двигателните нерви към мускулите.

В зависимост от механизма на нервно-мускулния блок има

Мускулни релаксанти с антидеполяризиращо (недеполяризиращо) действие

Деполяризиращи мускулни релаксанти.

Мускулни релаксанти с антидеполяризиращо (недеполяризиращо) действие.

Веществата от тази група блокират Н-холинергичните рецептори, локализирани в крайната плоча на скелетните мускули, и предотвратяват тяхното взаимодействие с ацетилхолин, в резултат на което ацетилхолинът не предизвиква деполяризация на мембраната на мускулните влакна - мускулите не се свиват. Това състояние се нарича невромускулен блок. Въпреки това, с повишаване на концентрацията на ацетилхолин в синаптичната цепнатина (например при използване на антихолинестераза

означава) ацетилхолинът конкурентно измества мускулния релаксант от връзката му с Н-холинергичния рецептор и причинява деполяризация на постсинаптичната мембрана - нервно-мускулното предаване се възстановява. Веществата, които действат по този начин, се наричат мускулни релаксанти с антидеполяризиращо конкурентно действие.

Антидеполяризиращите мускулни релаксанти принадлежат главно към две химични групи:

Бензилизохинолини (тубокурарин, атракуриум, мивакуриум);

Аминостероиди (пипекуроний, векуроний, рокуроний).

В зависимост от продължителността на нервно-мускулния блок, който причиняват, лекарствата се изолират:

Продължително действие (30 минути или повече) - тубокурарин, пипекуроний;

Средна продължителност на действие (20-30 мин.) - атракуриум, векуроний, рокуроний;

Кратко действие (10 минути) - мивакуриум.

Подобни на кураре агенти се използват за отпускане на скелетните мускули по време на хирургични операции. Под действието на курареподобни лекарства мускулите се отпускат в следната последователност: първо мускулите на лицето, ларинкса, шията, след това мускулите на крайниците, торса и накрая дихателните мускули - дишането спира. Когато дишането е изключено, пациентът се прехвърля на изкуствена белодробна вентилация.

В допълнение, куриформните лекарства се използват за елиминиране на тонични конвулсии при тетанус и при отравяне със стрихнин. В същото време релаксацията на скелетните мускули помага за премахване на конвулсии.

Страничните ефекти на някои курареподобни лекарства (тубокурарин, атракуриум, мивакуриум) са свързани главно със способността им да освобождават хистамин. Може да причини хипотония, бронхоспазъм, зачервяване на кожата и по-рядко други анафилактоидни реакции. В по-голяма степен освобождаването на хистамин се насърчава от тубокурарин.

Антагонисти на мускулни релаксанти с антидеполяризиращо действие са антихолинестеразни средства. Като инхибират активността на ацетилхолинестеразата, те предотвратяват хидролизата на ацетилхолина и по този начин повишават концентрацията му в синаптичната цепнатина. Ацетилхолинът измества лекарството от връзката му с Н-холинергичните рецептори, което води до възстановяване на нервно-мускулното предаване. Антихолинестеразните средства (особено неостигмин) се използват за прекъсване на невромускулния блок или за премахване на остатъчните ефекти след прилагане на антидеполяризиращи мускулни релаксанти.

Деполяризиращи мускулни релаксанти.

Suxamethonium причинява персистираща деполяризация на постсинаптичната мембрана на крайната пластина. Това води до невромускулни

трансмисия и релаксация на скелетните мускули. В същото време ацетилхолинът, освободен в синаптичната цепнатина, само засилва деполяризацията на мембраната и задълбочава нервно-мускулния блок.

Suxamethonium се използва за трахеална интубация, ендоскопски процедури (бронхо-, езофаго-, цистоскопия), краткосрочни операции (зашиване на коремната стена, намаляване на дислокации, репозиция на костни фрагменти), за премахване на тонични конвулсии при тетанус.

След интравенозно приложение на суксаметоний миопаралитичният му ефект започва след 30 s-1 min и продължава до 10 min. Такъв краткотраен ефект на лекарството е свързан с бързото му разрушаване от плазмената псевдохолинестераза (образуват се холин и янтарна киселина). При генетичен дефицит на този ензим, действието на суксаметония може да продължи до 2-6 часа.Морелаксантният ефект на лекарството може да бъде спрян чрез преливане на прясна цитратна кръв, която съдържа активна псевдохолинестераза.

Странични ефекти: следоперативна мускулна болка (която е свързана с мускулна микротравма по време на техните фасцикулации), респираторна депресия (апнея), хиперкалиемия и сърдечни аритмии, хипертония, повишено вътреочно налягане, рабдомиолиза и миоглобинемия, хипертермия. Suxamethonium е противопоказан при глаукома, чернодробна дисфункция, анемия, бременност, злокачествена хипертермия, в ранна детска възраст.

адреномиметични средства. Класификация. Влияние на адреналина върху сърдечно-съдовата система, гладката мускулатура, метаболизма. Норепинефрин и други адреномиметици. Показания за употреба.

Адреномиметициподразделени на:

а) α-агонисти(средства, които стимулират предимно α-адренергичните рецептори);

Мезатон (а,) Нафтизин (а 2)

Галазолин (a 2)

б) β-агонисти (средства, които основно стимулират β-адренергичните рецептори);

Изадрин (b1, b2)

Добутамин (b1)

Салбутамол (b2)

Фенотерол (b2)

Тербуталин (b2)

в) a-, β-адреномиметици(лекарства, които стимулират α- и β-адренергичните рецептори).

Адреналин хидрохлорид (или хидроген тартарат)

Норепинефрин хидротартарат

Чрез стимулиране на β-адренергичните рецептори на сърцето, адреналинувеличава силата и честотата на сърдечните контракции и във връзка с това ударния и минутния обем на сърцето. Това увеличава консумацията на кислород от миокарда. Систоличното кръвно налягане се повишава. Реакцията на пресора обикновено причинява рефлексна брадикардия.

Адреналинът разширява зениците (поради свиване на радиалния мускул на ириса на окото

Адреналинът има изразен ефект върху гладката мускулатура на вътрешните органи. Чрез стимулиране на β-адренергичните рецептори на бронхите, той отпуска гладката мускулатура на последните и елиминира бронхоспазма. Тонусът и подвижността на стомашно-чревния тракт под въздействието на адреналина се намаляват (поради възбуждането на a- и p-адренорецепторите), сфинктерите се тонизират (стимулират се a-адренергичните рецептори). Сфинктерът на пикочния мехур също се свива.

С въвеждането на адреналин капсулата на далака се намалява.

Има благоприятен ефект върху нервно-мускулната трансмисия, особено на фона на мускулна умора. Това е свързано с увеличаване на освобождаването на ацетилхолин от пресинаптичните окончания, както и с директното действие на адреналина върху мускула.

Адреналинът повишава секрецията на слюнчените жлези (отделя се гъста, вискозна слюнка).

Адреналинът има характерен ефект върху метаболизма. Стимулира гликогенолизата (появява се хипергликемия, повишава се съдържанието на млечна киселина и калиеви йони в кръвта) и липолизата (увеличаване на съдържанието на свободни мастни киселини в кръвната плазма поради освобождаването на мастни депа).

Под въздействието на адреналина върху централната нервна система преобладават ефектите на възбуда. Изразено е в малка степен.

При перорално приложение адреналинът се разрушава (в стомашно-чревния тракт и черния дроб). В тази връзка се използва парентерално (подкожно, интрамускулно и понякога интравенозно) и локално. Адреналинът действа за кратко време (при интравенозно приложение - около 5 минути, при подкожно инжектиране - до 30 минути), тъй като се осъществява бързото му невронално усвояване, както и ензимно разцепване с участието на COMT и отчасти MAO.

Адреналинът се използва при анафилактичен шок и някои други незабавни алергични реакции. Също така е ефективен като бронходилататор за облекчаване на астматични пристъпи. Използва се и при хипогликемична кома, причинена от антидиабетни лекарства (инсулин и др.). Понякога се предписва като пресорно вещество (за тези цели по-често се използват норепинефрин и мезатон). Към анестетични разтвори се добавя адреналин (виж глава I; 1.1). Вазоконстрикцията в областта на инжектиране на адреналин подобрява локалната анестезия и намалява резорбтивните и възможните токсични ефекти на анестетиците. Адреналинът може да се използва за елиминиране на атриовентрикуларен блок, както и в случай на сърдечен арест (прилага се интракардиално). Използва се в офталмологията за разширяване на зеницата и при откритоъгълна глаукома.

Адреналинът може да доведе до нарушения на сърдечния ритъм. Най-изразените аритмии (по-специално вентрикуларни екстрасистоли) с въвеждането на адреналин с вещества, които сенсибилизират миокарда към него (например на фона на действието на агента за анестезия халотан).

НОРАДРЕНАЛИН.

Основният ефект на норепинефрин е изразено, но краткотрайно (в рамките на няколко минути) повишаване на кръвното налягане, свързано с неговия ефект върху a-адренергичните рецептори на кръвоносните съдове и повишаване на периферното съпротивление на последните. За разлика от епинефрин, последващо понижение на кръвното налягане обикновено не се наблюдава, тъй като норепинефринът има много малък ефект върху B2-адренергичните рецептори в кръвоносните съдове. Вените под въздействието на норепинефрин се стесняват.

Ритъмът на сърдечните контракции на фона на действието на норепинефрин е намален. Синусовата брадикардия възниква в резултат на рефлексни влияния от васкуларните механоре-пептори в отговор на бързо настъпваща хипертония. Еферентните пътища са блуждаещите нерви. В това отношение брадикардията до норепинефрин може да бъде предотвратена чрез прилагане на атропин. Рефлекторните механизми до голяма степен неутрализират стимулиращия ефект на норадреналина върху P,-адренергичните рецептори на сърцето. В резултат на това сърдечният дебит (минутен обем) остава практически непроменен или дори намалява, докато ударният обем се увеличава.

Върху гладката мускулатура на вътрешните органи, метаболизма и централната нервна система норепинефринът има еднопосочен ефект с адреналина, но по отношение на тежестта на тези ефекти е значително по-нисък от него.

При перорално приложение норепинефринът се разрушава (в стомашно-чревния тракт и черния дроб). Когато се прилага подкожно, той предизвиква вазоспазъм на мястото на инжектиране и поради това се абсорбира слабо и може да причини тъканна некроза. Основният начин на приложение е интравенозният. След еднократна инжекция норепинефринът действа за кратко време, така че се инжектира във вена чрез капково. Скоростта на интравенозната инфузия се определя от повишаването на кръвното налягане до желаното ниво. В тялото норепинефринът бързо се инактивира поради вече отбелязаните механизми (невронно поемане, ензимни трансформации). Метаболитите и малка част от непроменения норепинефрин се екскретират от бъбреците.

Норепинефрин се използва при много състояния, придружени с остро понижение на кръвното налягане (травма, операция).

При кардиогенен и хеморагичен шок с тежка хипотония норепинефринът не се препоръчва, тъй като причиненият от него спазъм на артериолите допълнително влошава кръвоснабдяването на тъканите. В тези случаи a-блокерите и, вероятно, p-адреномиметиците могат да дадат положителен ефект; кръвни заместители се използват за повишаване на кръвното налягане.

Страничните ефекти при употребата на норепинефрин са редки. Възможни са респираторни нарушения, главоболие, сърдечни аритмии, когато се комбинира с вещества, които повишават възбудимостта на миокарда. Трябва да се има предвид възможността от тъканна некроза на мястото на инжектиране на норепинефрин. Това се дължи на навлизането на последния в околните тъкани и спазъм на артериолите. Въвеждането на норепинефрин във вената чрез катетър, използването на нагревателни подложки, промяна на местата за инжектиране и други мерки намаляват възможността от такова усложнение.

Остеохондрозата се характеризира със значително пренапрежение на мускулите в областта, където е нарушена структурата на междупрешленните дискове, както и смесването на прешлените. Това води до значителна болка. Мускулните релаксанти са често използвани лекарства при лечение на остеохондроза, които помагат за отпускане на мускулите.

Мускулните релаксанти се използват при наличие на мускулен спазъм, тъй като помагат за обездвижване на увредените мускули и премахване на тяхната прекомерна активност.

Мускулните релаксиращи препарати се използват само според указанията на лекаря. Подобни лекарства са представени в две различни групи, които имат различен ефект върху тялото на пациента. Това могат да бъдат лекарства с периферни и централни ефекти. Медикаментозните периферни средства за остеохондроза са неефективни, поради което често се използват в анестезиологията, травматологията и по време на операция. Тези лекарства притъпяват проводимостта на нервните импулси към мускулната тъкан.

важно! Само лекарят определя необходимостта от употребата на определена група мускулни релаксанти, във връзка със съществуващите показания и противопоказания.

При остеохондроза е наложително бързо да се облекчи мускулният спазъм и да се намали болката, поради което са необходими лекарства с централен ефект.

Индикация за употреба

Мускулните релаксанти се използват широко при наличие на остеохондроза за комплексна терапия, тъй като самите такива лекарства нямат никакъв терапевтичен ефект. Отпускайки всички мускулни групи, те ви позволяват редовно да извършвате други терапевтични манипулации, по-специално:

• масаж;
• Гимнастика;
• мануална терапия.

Не трябва да използвате мускулни релаксанти за самолечение, тъй като такива лекарства имат много различни противопоказания и странични ефекти, поради което само лекуващият лекар трябва да ги предписва. Често тези видове лекарства се използват, ако поради хода на остеохондроза има ограничение на движението и интензивни болезнени прояви. Те се назначават при необходимост за допълване на действието на НСПВС. Ако има противопоказания за употребата на НСПВС, се предписват мускулни релаксанти, които да ги заменят и да премахнат болезнени прояви и мускулни спазми за последваща терапия.

Принцип на действие

В процеса на продължаващи патологични разстройства, провокирани от остеохондроза, междупрешленните дискове и прешлени на пациента се разрушават и нормалното функциониране на мускулните влакна се нарушава. В тази връзка се появява мускулен спазъм, придружен от остра болка и ограничаване на движението на човек.

Ето защо по време на терапията, наред с противовъзпалителни и аналгетични лекарства, широко се използват мускулни релаксанти. Тези лекарства помагат за намаляване на мускулното напрежение, така че е възможно бързо да се премахне болката. Въпреки това, за да се възстанови напълно подвижността на увредената област, се препоръчва да се приемат мускулни релаксанти в продължение на няколко седмици, в зависимост от тежестта на патологията.

Най-популярните имена на мускулни релаксанти, използвани за лечение на остеохондроза:

Те помагат не само за облекчаване на прекомерното мускулно напрежение, но и допълнително засилват ефекта от провежданата физиотерапия. Ето защо физиотерапевтичните процедури, провеждани в комбинация с използването на мускулни релаксанти, спомагат за ускоряване на процеса на възстановяване.

Мускулните релаксанти се избират само от лекар, като дозировката им се изчислява според наличните показатели след цялостна диагностика. По принцип пълният курс на лечение на остеохондроза обикновено варира от 3 до 7 дни, в зависимост от тежестта на хода на заболяването и интензивността на възникналия болезнен синдром.

Mydocalm се счита за едно от най-популярните лекарства, тъй като се понася добре от тялото на пациента и има необходимия терапевтичен ефект. Съдържа активната активна съставка - толперизон, а също така съдържа лидокаин, който помага за премахване на болката. Употребата на Mydocalm ви позволява да намалите дозата на противовъзпалителни лекарства и аналгетици.

Sirdalud помага за премахване на мускулни спазми и се използва при остри и хронични заболявания. Баклофен се понася добре от пациентите и лекарството се използва при силна болка. Използването на баклофен по време на комплексна терапия може значително да намали времето за лечение. Мускулните релаксанти са доста ефективни в комплексната терапия, но тяхната употреба е строго ограничена поради наличието на много странични ефекти.

Странични ефекти

На пациентите с остеохондроза се предписват мускулни релаксанти с централно действие по време на комплексната терапия. Лекарят първо оценява необходимостта от тяхното използване, като взема предвид възможността за странични ефекти. По-специално страничните ефекти включват:

• мускулна слабост;
• главоболие;
• намаляване на концентрацията;
• суха уста;
• конвулсии;
• нарушения на нервната система;
• проблеми с черния дроб, стомаха, сърцето.

В допълнение, пациентите могат да получат алергии, сънливост, нарушение на съня, депресия, халюцинации.Поради наличието на голям брой странични ефекти, такива лекарства се използват за лечение само в болница или у дома, но под постоянното наблюдение на лекар. По време на приема на лекарството е необходимо да се изключат дейности, които изискват повишено внимание, а също така е забранено да се шофира.

Мускулните релаксанти не се предписват за приемане дълго време, тъй като могат да възникнат негативни реакции на тялото. В допълнение, те провокират пристрастяване и теглото на пациента може леко да се увеличи.

Противопоказания

Характеристика на мускулните релаксанти е почти мигновеното им усвояване от стомаха и червата. Някои от лекарствата се установяват в черния дроб и се отделят заедно с урината чрез бъбреците. Единственото изключение е баклофен, който се екскретира непроменен.

Бързата абсорбция на мускулните релаксанти значително увеличава броя на противопоказанията за тяхното използване. По-специално е забранено да се използват лекарства в случай на:

• бъбречна недостатъчност;
• заболявания на черния дроб;
• бременност;
• кърмене;
• алергии;
• язви;
• психическа нестабилност.

Употребата на мускулни релаксанти не трябва да се прекъсва рязко, тъй като трябва да има постепенно намаляване на дозата на приеманото лекарство и това се случва в продължение на няколко седмици.