Krvarenje iz jednjaka. Simptomi akutnog krvarenja. Endoskopska ligacija VRV jednjaka

Vene jednjaka su žile vrlo tankih zidova. S povećanjem portalnog pritiska, rastežu se i mijenjaju varikozu.

Simptomi krvarenja iz proširenih vena jednjaka

Klinička slika ovisi o volumenu i brzini gubitka krvi. Kod pacijenata sa produženim (skrivenim) manjim gubitkom krvi, bolest se manifestuje slabošću i nedostatkom gvožđa. S obzirom na kroničnu prirodu procesa, uz latentni gubitak krvi, pacijent može doživjeti značajno pogoršanje stanja. Prilikom fizičkog pregleda, pacijent izgleda umorno i blijedo. Arterijski pritisak, zbog izostanka akutnog krvarenja, ostaje normalan. Češće su izraženije manifestacije krvarenja iz proširenih vena jednjaka, praćene krvavim povraćanjem, krvava stolicašto ukazuje na masivno krvarenje.

Kod portalne hipertenzije izvor krvarenja može biti lokaliziran u gotovo svakom dijelu gastrointestinalnog trakta. Međutim, češće uzrok velikog gubitka krvi je ruptura vena jednjaka, želuca ili oba ova organa. U slučaju gubitka krvi uzrokovanog portalnom hipertenzijom iz izvora drugih lokalizacija, potrebno je provesti slične mjere reanimacije, procjenu težine i pravovremeno liječenje.

Pregled pacijenata

Prva i osnovna stvar pri pregledu pacijenta sa sumnjom na krvarenje iz varikoziteta je sveobuhvatan klinička evaluacija. Obratite pažnju na znakove ascitesa, encefalopatije i atrofije ekstremiteta. Prisustvo bilo kojeg od znakova ukazuje na tešku cirozu i slabu rezervu jetre. Često se pojavljuju paukovi na koži i palmarni eritem, znaci pojačanja minutni volumen srca i nizak periferni vaskularni otpor i druge manifestacije teške progresivne ciroze.

At opšti pregled ozbiljnost pacijentovog stanja mora se brzo procijeniti. Teška hematemeza, melena sa simptomima hemoragijski šok ukazuju na ozbiljno krvarenje i potrebu za odgovarajućim liječenjem. životni parametri, mentalni status i intenzitet krvarenja koji je u toku određuju provodljivost hitna pomoć prema ABC shemi (prohodnost disajnih puteva, kontrola krvarenja, hemodinamsko održavanje). Zaštita disajnih puteva i sprečavanje aspiracije krvi u traheobronhijalno stablo je od suštinskog značaja, posebno u prisustvu encefalopatije povezane sa jetrom. Bolesnike s niskom respiratornom rezervom ili nedostatkom zaštite dišnih puteva treba intubirati prije bilo kakve intervencije kako bi se izbjegla aspiracija krvi. Neposredno nakon mehaničke ventilacije potrebno je zamijeniti intravaskularni volumen i što prije zaustaviti krvarenje.

Kod pacijenata sa krvarenjem iz varikoziteta jednjaka često se uočavaju teške hematološke abnormalnosti. Anemija može biti posljedica i akutne i hronični gubitak krvi. U potonjem slučaju može postojati Anemija zbog nedostatka gvožđa. Do poremećaja hemostaze može doći zbog kontinuiranog gubitka krvi, poremećene sintetičke sposobnosti jetre ili. Kod pacijenata s krvarenjem, neophodno je ispraviti poremećaje zgrušavanja svježe smrznutom plazmom i parenteralna primena vitamin K. Sekvestracija trombocita u slezeni kod pacijenata sa portalnom hipertenzijom često dovodi do trombocitopenije. Istovremeno, transfuzija trombocita je zbog njih neefikasna brzo uklanjanje iz krvotoka.

Mogu se uočiti i brojna odstupanja rezultata. laboratorijska istraživanja. Disbalans elektrolita može biti posljedica uzimanja diuretika, zloupotrebe alkohola, preraspodjele tekućine u tijelu, akutni gubitak krvi ili reanimacija. Za procjenu funkcije jetre i utvrđivanje potrebe za zamjenom faktora zgrušavanja treba koristiti serumski albumin, nivo bilirubina i kolesterola, protrombinsko vrijeme.

Evaluacija pacijenata sa krvarenjem iz varikoziteta jednjaka treba uključiti skrining na hepatitis i HIV. Skrining hepatitisa može utvrditi uzrok ciroze i također pružiti informacije za odgovarajuću etiotropnu terapiju. Liječenje pacijenata s teškim virusnim opterećenjem može se razlikovati od liječenja pacijenata s dugotrajnim postojeći hepatitis in terminalni stepen ciroza bez toga. Također je potrebno tražiti znakove HIV infekcije. Izbor tretmana za portalnu hipertenziju može zavisiti od očekivanog životnog veka sa HIV infekcijom i AIDS-om.

Omogućuje postavljanje konačne dijagnoze, moguće etiologije i morfološke karakteristike ciroza. Stepen aktivnosti hepatitisa utvrđen biopsijom se možda neće podudarati kliničku sliku hepatična rezerva. AT vanredne situacije biopsija se obično ne radi zbog rizičnosti i trajanja studije.

Nakon završetka fizičkog pregleda i prijema laboratorijskih rezultata, svaki pacijent treba da bude procijenjen prema Child i Child-Pugh klasifikaciji, kao i uzimajući u obzir MRSP. Uprkos poznata ograničenja ovi sistemi evaluacije ostaju najbolji način odrediti prognozu i pomoći u imenovanju odgovarajućeg liječenja.

Liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka

Rana intenzivna njega

Kada se postigne adekvatno disanje, treba započeti nadoknadu intravaskularnog volumena. Prilikom planiranja reanimacije važno je procijeniti veličinu i težinu gubitka krvi. At manje krvarenje transfuzija izotoničnih kristaloidnih rastvora kao što je Ringerov laktat može biti dovoljna. Kod jakog krvarenja neophodna je rana transfuzija crvenih krvnih zrnaca. Treba održavati adekvatan nivo hemoglobina. Uvođenje svježe smrznute plazme smanjuje početnu koagulopatiju i pomaže u zaustavljanju krvarenja.

Budući da uspješna reanimacija često zahtijeva transfuziju velikih količina tekućine, kateterizacija je važna. centralna vena i praćenje centralnog venskog ili intravenskog pritiska plućna arterija. Obično najbolji pristup obezbeđuje interni jugularna vena, budući da je u ovom području lakše kontrolirati nastanak hematoma nego kod komplikacije kateterizacije subklavijske vene. Takođe je važno da ne prekoračite zapreminu transfuzirane tečnosti. Ako a infuziona terapija dovodi do prekomjernog povećanja centralnog venskog tlaka (na primjer, do 20 mm Hg), dolazi do značajnog povećanja tlaka portalne vene (na primjer, do 40 mm Hg), što dovodi do jakog istezanja proširenih vena i kontinuiranog krvarenja . Svrha reanimacije je normalizacija krvni pritisak i intravaskularni volumen uz obnavljanje adekvatne proizvodnje urina.

Odmah po dolasku pacijenta u bolnicu treba započeti liječenje kako bi se zaustavilo krvarenje iz varikoziteta jednjaka i prije postavljanja konačne dijagnoze. Liječenje prije postavljanja dijagnoze nije sasvim optimalno, ali u teškim slučajevima varikozno krvarenje provodi se prema vitalnim indikacijama.

Farmakoterapija

Početni tretman, s izuzetkom reanimacije, je farmakoterapija. Obično počinje prije endoskopske metode, jer je lako dostupan, relativno netoksičan i prilično efikasan. Farmakoterapija ne povećava gastrointestinalno krvarenje koje nije povezano s portalnom hipertenzijom i može biti od koristi.

Glavni lijekovi za farmakoterapiju su vazopresin i oktreotid. Vasopresin je već nekoliko decenija glavni oslonac u liječenju pacijenata koji krvare i imaju portalnu hipertenziju. Intravensku primjenu treba započeti s dozom do 1,0 U/min (ne ubrizgavati više od 20 IU za 20 minuta), a zatim postupno smanjiti na 0,4 IU/min. Vasopresin ima relativne kontraindikacije u porazu koronarne arterije, jer smanjuju protok krvi u miokardu, uzrokujući spazam koronarne žile. U liječenju starijih pacijenata ili pacijenata s dijagnostikovanom koronarnom bolešću, liječenje vazopresinom treba kombinirati s intravenozno davanje nitroglicerin. Osim toga, vazopresin doprinosi zadržavanju tekućine u tijelu i povećanju ascitesa, tako da trajanje njegove primjene ne bi trebalo biti duže od 72 sata.

AT novije vrijeme Oktreotid se sve više koristi umjesto vazopresina. Oktreotid ne negativan uticaj na koronarni protok krvi i ne doprinosi zadržavanju tečnosti uz nakupljanje ascitesa. U randomiziranim studijama koje su upoređivale oktreotid i vazopresin, utvrđeno je da su oni ekvivalentni u liječenju krvarenja i u pogledu 30-dnevne smrtnosti. Oktreotid se primjenjuje kao intravenski bolus od 50 do 100 jedinica nakon čega slijedi 50 do 100 jedinica/sat. Liječenje ovim lijekovima obično se nastavlja 2 do 4 dana, planira se i provodi specifičnije liječenje.

Endoskopski i zavoji

Hitna pomoć je od izuzetnog značaja u dijagnostici i liječenju krvarenja iz proširenih vena jednjaka. U liječenju ovih pacijenata, indikovana je rano držanje endoskopski pregled gornjim divizijama GIT. Također može biti potrebno isključiti izvor krvarenja u donjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Prije endoskopski pregled U takvim okolnostima postoje tri glavna izazova.

- Prvi zadatak je utvrditi uzrok i lokalizaciju krvarenja. To je ponekad lako učiniti, ali ponekad gotovo nemoguće, na primjer, kada se zgrušanom krvlju puni jednjak, želudac, dvanaesnik ili kada se puni debelo crijevo stolica i krvava odjeća. Važno je razlikovati krvarenje od portalne hipertenzije od druge etiologije (npr. peptički ulkusi, Mallory-Weissov sindrom, ezofagitis ili rak).
- Drugi zadatak je odrediti veličinu i lokalizaciju proširenih krvnih žila za planiranje liječenja. Na primjer, ako je krvarenje povezano s malim varikozitetima lociranim u jednjaku, bez znakova varikoziteta želuca, šanse za uspjeh endoskopskog liječenja prelaze 90%.
“Treći zadatak i krajnji cilj hitne endoskopije je liječenje.

Uz pomoć endoskopije moguće je direktno kontrolirati krvarenje iz proširenih vena. Proširene vene jednjaka, kao i, mogu se endoskopski podvezati ili sklerozirati ubrizgavanjem posebnog rastvora u njih, bez štetnog uticaja na funkciju jetre. Velike proširene vene su manje podložne endoskopskom liječenju i mogu biti izvor ponovnog krvarenja. Pretjerano proširene proširene vene vrlo je teško zaviti, jer se čvor može sastojati samo od prednjeg zida proširene vene. Ligacija prednjeg zida ne dovodi do obliteracije proširenih vena. Može povećati krvarenje zbog nekroze samog zida. Takvim pacijentima se često propisuje skleroterapija. U SAD-u, najčešće korištena sklerozirajuća sredstva su natrijum tetradecil sulfat i natrijum moruat. Sklerozirajući agensi se obično ubrizgavaju direktno u proširenu venu, iako neki endoskopisti radije ubrizgavaju sklerozirajuće sredstvo duž zidova proširenih vena (paravarikozna injekcija). Brojne studije nisu uspjele utvrditi prednost nijedne od ove dvije metode. Varikoze želuca nisu podložne endoskopskom liječenju i obično zahtijevaju dekompresiju portala. Oni također nisu podložni skleroterapiji ili ligaciji jer se tanki zid želuca lako perforira.

Ipak, endoskopska skleroterapija i ligacija imaju mnoge potencijalne komplikacije ozbiljne komplikacije sastajati se retko. Teško krvarenje iz varikoziteta jednjaka je komplikacija liječenja koja je karakteristična za paravarikoznu skleroterapiju ili neadekvatnu ligaciju. Krvarenje iz netretiranog područja obično nastaje kao rezultat odbijanja endoskopski tretman i ne smatra se komplikacijom. Kod ponovljenih krvarenja iz proširenih vena jednjaka, bez obzira na to jesu li nastala nakon neuspješnog liječenja ili zbog odbijanja istog, koristi se i endoskopska skleroterapija ili ligacija.

Perforacija jednjaka je rijetka, ali strašna komplikacija skleroterapija. Češće se javlja ulceracija sluznice jednjaka u području ubrizgavanja sklerozantnog sredstva ili na mjestu podvezivanja čvorova. Čirevi se mogu pojaviti u roku od 1 sedmice nakon tretmana, ponekad su izvor značajnog ponovnog krvarenja. Zacjeljivanje teških ulceracija može naknadno dovesti do stvaranja striktura.

Endoskopsko liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka je praćeno niskim mortalitetom (l-2%). Prilikom oblačenja manje je komplikacija, manje je vjerovatno da će nastati strikture i čirevi. Ova metoda liječenja je učinkovitija u zaustavljanju krvarenja iz varikoziteta jednjaka od skleroterapije. U nekim okolnostima, reendoskopska intervencija može se smatrati konačnim tretmanom kod pacijenata s krvarenjem iz varikoziteta jednjaka. Za konačnost tretmana potrebno je nekoliko sesija tokom dužeg vremenskog perioda kako bi se obrisale proširene vene. Međutim, ponovljene endoskopske procedure nisu uvijek primjenjive. Neki pacijenti ne mogu tolerirati režim liječenja, dok drugi žive u ruralnim područjima udaljenim od centara za njegu medicinske usluge. Bolesnici s proširenim venama želuca ili crijeva nisu prikladni za dugotrajnu endoskopsku terapiju.

Tamponada balonom

Kod pacijenata s tekućim krvarenjem koji se ne mogu liječiti endoskopskim intervencijama (ili koji ne sličan tretman), nekontrolisani prijem farmaceutskih proizvoda, sljedeća faza liječenja trebala bi biti tamponada balonom pomoću Sengstaken-Blakemore sonde. Paralelno s tim treba provesti pripremu za dekompresiju portala ili druge vrste radikalnog liječenja.

Dvostruka balon sonda se ubacuje kroz usta u želudac. Da bi se spriječila aspiracija, aspirator je pričvršćen na sondu proksimalno od balona jednjaka. U tom slučaju se izlučuje sekret ili krv kako bi se spriječila njihova aspiracija u traheobronhijalno stablo. Nakon uvođenja sonde, radiografski se potvrđuje prisustvo njenog vrha u želucu. Zatim se gastrični balon napuni sa 250-300 ml vazduha i ponovo se radiografski proverava položaj vrha sonde. Nakon potvrde položaja sonde, na nju se primjenjuje potisak od 0,5-1,0 kg. Osigurava položaj balona u području ezofagealno-želudačnog spoja i kompresiju proširenih vena fundusa i srca. Ako se krvarenje nastavi, vazduh se upumpava u balon jednjaka, obično do pritiska od 30 mm Hg. Nakon pravilnog postavljanja Sengstaken-Blakemore sonde, kanal želučane sonde i nazoezofagealna sonda se spajaju na vakuum aspirator za periodično evakuaciju tajne iz jednjaka i želuca. Potrebno je pažljivo pratiti stanje sluzokože usana pacijenta kako bi se izbjeglo stvaranje rana.

Sondu sa naduvanim balonima ne treba ostavljati duže od 48 sati.Unutar 48 sati se stanje pacijenta obično stabilizuje i koagulopatija se koriguje. Nakon 48 sati, rizik od čireva ili dekubitusa povezanih s naduvanim balonima značajno se povećava.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Krvarenje iz ovih vena je obično podmuklo, teško je kontrolirati i obično se javlja u kombinaciji s koagulopatijom, trombocitopenijom i sepsom.

Lijekovi koji uzrokuju eroziju sluznice, kao što su salicilati i drugi NSAIL, također mogu uzrokovati krvarenje. Proširene vene na drugim područjima relativno rijetko postaju izvor krvarenja.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka: dijagnoza

Uzimanje anamneze i opšti pregled ukazuju na VRV kao uzrok gastrointestinalnog krvarenja. Kod 30% pacijenata s cirozom identificira se drugi izvor krvarenja. Ako se sumnja na bolest, potrebno je što prije uraditi fibrogastroduodenoskopiju. Uz rupturu proširenih vena želuca i jednjaka, uzrok je krvarenja u rijetki slučajevi je hipertenzivna gastropatija.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka: konzervativna terapija

Transfuzija krvi, svježe smrznute plazme i trombocita, ovisno o hematološkim parametrima. Vitamin K se daje u dozi od 10 mg intravenozno jednokratno kako bi se isključio njegov nedostatak. Izbjegavajte prekomjernu transfuziju.

20 mg metoklopramida se ubrizgava intravenozno. Ova droga omogućava kratkoročno povećanje pritiska u donji dio jednjaka i na taj način smanjuju protok krvi u sistemu v. azy-gos.

Antibakterijska terapija. Uzmite uzorak krvi, urina i ascitične tekućine za kulturu i mikroskopiju. Nekoliko studija je otkrilo povezanost ove bolesti sa sepsom. Antibiotici su propisani. Trajanje antibiotska terapija trebalo bi da bude 5 dana.

Terlipresin izaziva vazospazam u slivu celijakije, zbog čega omogućava zaustavljanje krvarenja iz jednjaka (smanjenje mortaliteta za oko 34%). Ozbiljne nuspojave se javljaju u 4% slučajeva i uključuju ishemiju miokarda, spazam perifernih sudovašto može biti praćeno ozbiljnim arterijska hipertenzija ishemija kože i poremećaji cirkulacije unutrašnje organe. Nitrati mogu poništiti periferni učinak vazopresina, ali se obično ne propisuju za liječenje nuspojava terlipresina. Oktreotid je sintetički analog somatostatina. Nema nuspojava na srce, pa stoga nije potrebno imenovanje nitrata uz njegovo uvođenje. Prema najnovije istraživanje iz Cochrane baze podataka, oktreotid nema efekta na mortalitet bolesti i minimalno utiče na potrebu za transfuzijskom terapijom.

Endoskopska injekcija sklerozirajućih agenasa u VRV i okolna tkiva može zaustaviti akutno krvarenje. Nuspojave(teški - u 7%) uključuju pojavu bola iza grudne kosti i groznicu neposredno nakon injekcije, stvaranje čireva na sluznici, kasne strikture jednjaka. Ubuduće treba nastaviti sa uvođenjem sklerozirajućih supstanci do potpune obliteracije vena.Najveće poteškoće nastaju pri ubrizgavanju u želudac ovaj slučaj treba koristiti trombin.

Često se koristi ligacija proširenih vena.

Tamponada balonom sa Sengstaken-Blakemore ili Linton sondom. Obično je samo ovo dovoljno da zaustavi krvarenje. Sonda se ne smije koristiti duže od 12 sati zbog rizika od ishemije čiji se rizik povećava uz istovremenu primjenu terlipresina.

Tretman zatajenje jetre: za prevenciju encefalopatije, laktulozu 10-15 ml svakih 8 sati, kao i tiamin i multivitaminske preparate, treba davati oralno ili kroz sondu. Bolesnicima s teškom encefalopatijom propisuju se klistiri s magnezijum sulfatom i fosfatima.

Kritično za akutno krvarenje od varikoznih vena jednjaka ima korekciju hemodinamskih poremećaja (infuzija krvi i produkata plazme), budući da se u uvjetima hemoragičnog šoka smanjuje protok krvi u jetri, što uzrokuje daljnje pogoršanje njenih funkcija. Čak i kod pacijenata sa potvrđenim proširene vene vene jednjaka, potrebno je utvrditi lokalizaciju krvarenja pomoću FEGDS-a, budući da se drugi izvori krvarenja otkrivaju kod 20% pacijenata.

Lokalni tretman

Za zaustavljanje krvarenja iz proširenih vena jednjaka koriste se endoskopske tehnike, balon tamponada i otvorena disekcija jednjaka.

Ligacija vena jednjaka i skleroterapija

Ovo su najčešće korišteni početni tretmani. Ligacija je složenija procedura od skleroterapije. U prisustvu aktivnog krvarenja, endoskopske procedure može biti teško. U takvim slučajevima treba uraditi balon tamponadu.

Tamponada balonom

Koristite Sengstaken-Blakemore sondu sa 2 balona za tamponiranje. Postoje modificirane verzije sonde (na primjer, cijev Minnesota) koje omogućavaju aspiraciju sadržaja želuca i jednjaka. Sonda se ubacuje kroz usta, njen prodor u želudac kontrolira se auskultacijom epigastrična regija tokom naduvavanja balona ili radiografski. Lagana trakcija je potrebna za kompresiju proširenih vena. Prvi korak je da se vazduhom (200-250 ml) napuni samo želudačni balon – ovaj događaj je obično dovoljan da zaustavi krvarenje. Punjenje želudačnog balona treba prekinuti ako pacijent osjeti bol, jer ako se balon nepravilno stavi u jednjak, može doći do pucanja prilikom punjenja. Ako tamponada želuca nije dovoljna za zaustavljanje krvarenja i potrebno je pribjeći tamponadi jednjaka, balon jednjaka treba spuštati na 10 minuta svaka 3 sata.Pritisak u balonu jednjaka kontrolira se tlakomjerom. Posebna pažnja pri postavljanju sonde treba obratiti pažnju na sprečavanje aspiracije želudačnog sadržaja (ako je potrebno, pacijent se intubira).

Disekcija jednjaka

Podvezivanje proširenih vena može se izvesti klamericom, iako postoji rizik od razvoja stenoze jednjaka u budućnosti; Operacija se obično kombinira sa splenektomijom. Ova procedura obično se koristi ako nema efekta od svih drugih gore navedenih terapija i nemogućnosti izvođenja transjugularnog intrahepatičnog porto-kavalnog bajpasa. Operacije su povezane sa česte komplikacije i visok mortalitet.

Rentgenske vaskularne metode terapije

AT specijalizovanih centara moguće je transvensko intrahepatično portosistemsko ranžiranje. Pristup kroz jugularnu ili femoralnu venu dovodi do kateterizacije jetrenih vena i između njih (sistem nizak pritisak) i portal venski sistem (visokog pritiska) uvesti ekspanzivni stent. Pritisak u portalnoj veni trebao bi se smanjiti na 12 mm ili manje.

Operacija

Hitno porto-kavalno ranžiranje omogućava zaustavljanje krvarenja u više od 95% slučajeva, ali ga karakteriše visok (>50%) intraoperativni mortalitet i ne utiče na dugotrajno preživljavanje. Ova metoda liječenja trenutno se koristi samo u izolovanim slučajevima.

Prognoza za proširene vene jednjaka

Smrtnost općenito iznosi 30%. Viši je kod pacijenata sa teškim oboljenjem jetre.

Učinkovitost terapije usmjerene na zaustavljanje krvarenja iz proširenih vena jednjaka

Injekcija sklerozirajućih lijekova ili ligacija vena - 70-85%.

Tamponada balonom - 80%.

Terlipresin - 70%.

Oktreotid - 70%.

Vasopresin i nitrati - 65%.

Krvarenje iz proširenih vena (u daljem tekstu VRV) jednjaka. Dugotrajna terapija

Injekcija sklerozirajućeg lijeka u zapremini od 0,5-1 ml u tkivo oko VRV ili 1-5 ml u proširene vene svake sedmice do potpune obliteracije vena; zatim u intervalima od 3-6 meseci.

Ligacija se izvodi na isti način kao i sklerozirajuća terapija, dok se obliteracija proširenih vena odvija brže (39 dana naspram 72 dana).

Imenovanje propranolola smanjuje učestalost recidiva. Nije zabilježeno smanjenje mortaliteta.

Transvensko intrahepatično portosistemsko ranžiranje i drugi postupci ranžiranja smatraju se pouzdanijim u prevenciji ponovnog krvarenja, do kojeg može doći samo ako je šant blokiran. Međutim, kada se provode povećava se incidencija kronične hepatične encefalopatije.

Prevencija ponovnog krvarenja

Prilikom endoskopske ligacije proširene vene se aspiriraju u lumen posebnog endoskopskog instrumenta i vežu elastičnim trakama. Ligirana vena se naknadno obliterira. Postupak se ponavlja svake 1-2 sedmice do obliteracije vena. U budućnosti je neophodno redovno endoskopsko praćenje blagovremeno liječenje recidiv proširenih vena. Endoskopska ligacija generalno efikasnije od skleroterapije. Da bi se spriječilo sekundarno krvarenje zbog ulceracija izazvanih ligaturama, propisuje se antisekretorna terapija inhibitorima Na+, K+-ATPaze (protonska pumpa).

Skleroterapija

Skleroterapija je uvođenje sklerozirajućih sredstava u proširene vene. Nakon uvođenja endoskopske ligacije ovu metodu koristi se relativno retko. Sklerozirajuća terapija nije bez nedostataka, jer može biti praćena prolaznim bolom, groznicom, privremenom disfagijom, a ponekad i perforacijom jednjaka. Također je moguće razviti strikture jednjaka.

Transjugularno intrahepatično portokavalno ranžiranje

Operacija se sastoji u postavljanju intrahepatičnog stenta između portalne i jetrene vene, čime se obezbjeđuje porto-kavalni bajpas i smanjuje pritisak. Postupak se izvodi pod rendgenskom kontrolom. Prije operacije potrebno je potvrditi prohodnost portalna vena angiografiju i propisati profilaktičku antibiotsku terapiju. Pojava ponovnog krvarenja obično je povezana sa sužavanjem ili okluzijom šanta (neophodan je odgovarajući pregled i liječenje, kao što je angioplastika). Transjugularni intrahepatični porto-kavalni šant može izazvati razvoj jetrene encefalopatije, za njeno ublažavanje potrebno je smanjiti promjer šanta.

Porto-kavalna operacija šanta

Portokavalna bajpas operacija može spriječiti ponovno krvarenje. Nametanje neselektivnih porto-kavalnih šantova dovodi do pretjeranog smanjenja protoka portalne krvi u jetru. Imajući to na umu, razvijena je selektivna premosnica u kojoj je rizik od razvoja postoperativne hepatične encefalopatije manji. Međutim, s vremenom se protok krvi kroz portal jetre smanjuje.

Antagonisti p-adrenergičkih receptora (p-blokatori)

Propranolol ili nadolol snižavaju krvni pritisak. Mogu se koristiti za sprječavanje ponovnog krvarenja. Međutim, za sekundarna prevencijaβ-blokatori se rijetko koriste. Usklađenost s liječenjem ovim lijekovima može biti niska.

Mallory-Weissov sindrom

Ruptura sluznice u predjelu ezofagealno-želudačne anastomoze, koja je posljedica snažnih pokreta povraćanja, a posebno se često javlja kod prekomjerne konzumacije alkohola. U početku je povraćanje normalne boje, a zatim se u njima pojavljuje krv.

Tretman

U većini slučajeva krvarenje prestaje spontano. Možda će biti potrebno pakovanje sa Sengstaken-Blakemore cijevi.
U nekim slučajevima je potrebno hirurška operacija sa šivanjem krvareće žile ili selektivnom angiografijom sa embolizacijom arterije za hranjenje.
Child Score može efikasno odrediti težinu bolesti jetre kod pacijenata sa cirozom jetre. Ne treba ga koristiti kod pacijenata sa primarnom bilijarnom cirozom ili sklerozirajućim holangitisom.
Grupa A<6 баллов.

Krvarenje s proširenim venama je najopasnija komplikacija koja zahtijeva hitnu hospitalizaciju žrtve. Uzroci bolesti i metode pomoći pacijentu kod krvarenja iz proširenih vena u donjim ekstremitetima bit će obrađeni u ovom članku.

Mogući uzroci krvarenja

Proširene vene najčešće pogađaju žene (u 75% slučajeva) starije od 30 godina. Vrlo često se proširene vene javljaju kod žena tokom trudnoće i nakon porođaja. Postoje i proširene vene kod muškaraca, posebno onih koji su u opasnosti (vode sjedilački način života, doživljavaju pretjerani stres na nogama, imaju genetsku predispoziciju itd.). Izuzetno je rijetka, ali ipak postoje proširene vene kod djece.

Ako proširene vene ne dobiju neophodan tretman, nastavljaju da se prorjeđuju i prije ili kasnije dolazi do kritičnog trenutka kada žila pukne pod utjecajem krvi koja je u njoj stagnirala. Najčešće se ruptura javlja u potkoljenici. Krvarenje je vrlo obilno, a gubitak krvi je toliki da posljedica toga može biti fatalna.

Provocirajući faktori za nastanak krvarenja mogu biti:

mehanički udari (udarci, posjekotine, modrice, ubode);
dizanje tegova;
značajna fizička aktivnost;
kašalj;
produženi boravak na nogama;
stalno stiskanje vena neudobnom odjećom ili obućom;
hipertenzivna kriza.

U početnoj fazi, bolest se vrlo često odvija tajno, međutim, s njenim pogoršanjem, rizik od krvarenja naglo se povećava zbog slabosti vena. Krvarenje je lokalizirano u donjoj trećini potkoljenice i u skočnom zglobu. Posebno su osjetljiva područja sa izraženom venom.

Postoji klasifikacija krvarenja na osnovu uzroka i intenziteta:

Spontano. Nastaju kao posljedica zanemarenih proširenih vena, kada pacijent nije na vrijeme potražio kvalificiranu pomoć. Vene kod takvih pacijenata su jasno izražene, njihov uzorak je jasno vidljiv ispod kože. Često se primjećuju venski čvorovi i trofični ulkusi. Obično se ne kidaju samo vene, već i obližnja tkiva.
Traumatično. Nastaju kao rezultat mehaničkog djelovanja na venu. Čak i kod manjih ozljeda (na primjer, mala posjekotina), krv teče snažnim mlazom, iako je žrtva možda neće odmah osjetiti. Neće biti moguće zaustaviti gubitak krvi u uspravnom položaju. U pravilu pacijent gubi mnogo krvi.
Subkutano. Mogu biti ili spontane ili rezultat traume. Ovisno o mjestu na kojem se zahvaćena vena nalazi, gubitak krvi može biti blag ili značajan. Potkožno krvarenje je vizuelno naznačeno hematomima. Potencijalno najopasniji tip krvarenja je iz vene u predjelu ulceroznog dna. Uzrok ovakvog izljeva može biti gnojni infektivni proces ili autoimuna agresija koja je dovela do nekroze tkiva i vena.
Na otvorenom. Krvarenje počinje kao posljedica oštećenja površine kože. Uslijed posjekotine ili punkcije dermisa dolazi do uništavanja vaskularnih zidova, a krv počinje napuštati obližnju venu.

Za sve vrste krvarenja iz proširenih vena nogu karakterističan je izostanak bola kod pacijenta, čak i kada je u pitanju traumatska povreda. Vanjski gubitak krvi je mnogo češći od potkožnih izljeva.

Krvarenje iz donjih ekstremiteta karakterizira umjeren ili intenzivan gubitak krvi tamne krvi iz oštećenog područja. Ako se pojavi hematom, tada se pojavljuje sindrom boli koji podrazumijeva privremenu invalidnost.

Opasnost od krvarenja

Budući da žrtva najčešće ne osjeća bol u trenutku krvarenja, vrlo je vjerovatno da neće primijetiti početak procesa. Kao rezultat toga, pacijenti često gube mnogo krvi. Osim toga, kada pacijent postane svjestan gubitka krvi, može pasti u stanje panike, što isključuje donošenje razumnih odluka i samo pogoršava situaciju. Posljedica panike je povećanje krvnog tlaka, ubrzanje otkucaja srca i protoka krvi, što dovodi do još intenzivnijeg gubitka krvi.

Nemoguće je unaprijed predvidjeti količinu gubitka krvi, ali je jasno da se situacija mora staviti pod kontrolu kako bi se spriječio šok i smrt. Kako bi se spriječile opasne posljedice rupture vena, pacijentu mora pružiti prvu pomoć.

hitne mjere

Ako vam pukne vena na nozi, morate se prisiliti da ostanete mirni. Ako se uradi ispravno, krvarenje se može zaustaviti.

Morate poduzeti sljedeće radnje:

Na mjesto rupture vene stavlja se hemostatski sunđer. Ako spužva nije dostupna, možete koristiti čist komad tkanine presavijen nekoliko puta.
Sterilni jastučić od gaze stavlja se na sunđer ili komad tkanine. Mora se nekoliko puta presavijati.
Na vrhu se stavlja elastični zavoj.
Kada se nanese zavoj, na zahvaćeno područje treba staviti veoma hladan predmet (led) na 20-30 minuta.
Odmah nakon nanošenja zavoja potrebno je zauzeti ležeći položaj sa podignutim nogama. Ako je krvarenje počelo na ulici, ne morate sami trčati u potrazi za hladnim predmetom, već je bolje da o tome pitate ljude oko sebe.

Sljedeći korak je pozivanje hitne medicinske pomoći. Ako govorimo o vanjskoj rupturi s proširenim venama, liječnici mogu primijeniti pritisak prstima, stavljajući čvrsti zavoj. U slučajevima s rupturama na ulceriranim dijelovima kože, morat će se zašiti vena kako bi se isključila septikopiemija i tromboembolizam. Ako je potrebno i tehnički izvodljivo, može se izvesti skleroterapija sa kompresijom.
Ako je gubitak krvi veliki, daju se antibiotici kako bi se spriječila infekcija. U slučaju unutrašnjih ruptura koriste se vanjske formulacije masti, lijekovi protiv bolova i nesteroidni protuupalni lijekovi. Moraju se koristiti flebotonici i fleboprotektori.

Koraci koje treba preduzeti nakon prestanka krvarenja

Prije svega, morate biti sigurni da je krvarenje prestalo. To se može učiniti na sljedeći način: nalazimo se na vodoravnoj površini i ležimo s podignutom nogom oko pola sata, promatrajući zavoj da vidimo povećava li se mrlja od krvi na njemu. Ako mrlja ne promijeni veličinu, može se zaključiti da je krvarenje prestalo. Nakon toga možete spustiti donji ekstremitet na nivo tijela. Ostatak dana treba se pridržavati strogog odmora u krevetu. Zavoj se ne može skinuti do jutra.

Tokom dana nakon što krvarenje prestane, ne možete uzimati lijekove koji razrjeđuju krv. Takođe morate obratiti posebnu pažnju na nivo krvnog pritiska.

Ujutro ne možete naglo da ustanete iz kreveta. Previše aktivnosti može uzrokovati nastavak krvarenja.

Dakle, ustajanje iz kreveta treba da se obavi u nekoliko faza:

U početku sjede na krevetu, ali noge ne vise - one su na krevetu.
Sjede na krevetu oko 2-3 minute, nakon čega spuštaju noge na pod.
Opet malo čekaju i polako se dižu na noge.

Zavoj za vrijeme dok je bio na nozi, čvrsto se osuši na ranu. Kategorično se ne preporučuje da ga otkinete na silu, jer će u tom slučaju krvarenje ponovo početi. Da bi se to izbjeglo, zavoj se navlaži u slaboj otopini kalijevog permanganata, furatsilina ili obične vode. Donji ud se spušta u posudu s tekućinom na nekoliko minuta. Kada se zavoj smoči, skida se, a na ranu se stavlja baktericidni flaster koji se nosi 2-3 dana.

Pravila ponašanja

Kod iznenadne rupture vene važno je pridržavati se nekoliko pravila:

U slučaju proširenih vena, nosite sa sobom najjednostavniji komplet medicinskog materijala za prvu pomoć.
Ne paničite.
Učinite sve da zaustavite ili zaustavite krvarenje do dolaska ljekara.
Nemojte koristiti povez za zaustavljanje krvarenja. Ovu metodu zaustavljanja krvarenja mogu koristiti samo iskusni ljekari. Činjenica je da stagnacija u venama zahvaćenim proširenim venama može uzrokovati krvarenje iz obližnjih žila. Ako je gubitak krvi vrlo intenzivan, možete koristiti kompresiju žila prstima kroz salvetu.
Kada se krvarenje zaustavi, važno je da se pridržavate smirenog načina ponašanja tokom dana (ili čak i više), izbjegavajući fizički napor i stres.
Ni u kom slučaju u narednim danima nemojte ići u kupatilo i ne uzimati tople kupke. Kao rezultat naglog širenja krvnih žila, gubitak krvi se može nastaviti.

Prevencija

Krvarenje s proširenim venama je vrlo opasna komplikacija ove bolesti. Da bi se spriječio takav razvoj događaja, potrebno je poduzeti niz preventivnih mjera:

Ne dižite preteške predmete, izbjegavajte sportove sa naglim opterećenjima.
Održavajte fizičku aktivnost (uz pomoć terapeutskih vježbi, plivanje).
Pratite tjelesnu težinu.
Izbjegavajte duži boravak u uspravnom položaju.
Pratite nivoe krvnog pritiska.
Izbjegavajte ozljede.
Nosite udobnu odjeću i obuću koja ne steže.
Nemojte odlagati s liječenjem proširenih vena.

Dakle, prevencija se zasniva na prevenciji onih faktora koji mogu izazvati krvarenje. Međutim, ako se ipak dogodi neki neugodan događaj, potrebno je poduzeti sve gore opisane mjere da se krvarenje zaustavi i odmah pozvati hitnu pomoć.

Bolesti jetre i žučnih puteva: Vodič za liječnike. Ed. V.T. Ivashkin. 2nd ed. M: DOO „Izdavačka kuća“ M-Vesti „2005; 536.
Garbuzenko D.V. Patofiziološki mehanizmi i novi pravci u liječenju portalne hipertenzije kod ciroze jetre. Klinička perspektiva gastroenterol hepatol 2010; 6:11-20.
Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Monakhov D.V., Shaginyan A.K. TIPS je novi tretman za komplikacije portalne hipertenzije. Annals of Heer 2008; 2:43-46.
Pasečnik I.N., Kutepov D.E. Zatajenje jetre: moderne metode liječenja. M: DOO "MIA" 2009; 240.
Radčenko V.G., Šabrov A.V., Zinovjeva E.N. Osnove kliničke hepatologije. Bolesti jetre i žučnog sistema. Sankt Peterburg: Dijalekt; M: BINOM 2005; 864.
Fedosina E.A., Maevskaya M.V., Ivashkin V.T. Principi terapije portalne hipertenzije u bolesnika s cirozom jetre. Ros časopis gastroenterol hepatol 2012; 5:46-55.
Henderson JM Patofiziologija probavnog sistema. M: DOO "BINOM-Press", 3. izd. 2005; 272.
Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i žučnih puteva. M: GEOTAR-MED 2002; 864.
Bacon B.R., Camara D.S., Duffy M.C. Teška ulceracija i odgođena perforacija jednjaka nakon endoskopske varikozne skleroterapije. Gastrointest Endosc 1987; 33:311-315.
Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Prevencija ponovnog krvarenja iz varikoziteta. Lancet 2003; 361:952-954.
Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Trenutni tretman portalne hipertenzije. J Hepatol 2003; 38: Suppl 1: 54-68.
Burroughs A.K. Prirodna istorija sorti. J Hepatol 1993; 17: Suppl 2: 10-13.
Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et al. Faktori rizika za bolnički mortalitet kod pacijenata sa cirozom sa varikoznim krvarenjem jednjaka. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24:551-557.
Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. Vremenski profil hemodinamskih efekata terlipresina kod portalne hipertenzije. J Hepatol 1997; 26:621-627.
Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et al. Desenzibilizacija na efekte intravenskog oktreotida kod pacijenata s cirozom s portalnom hipertenzijom. Gastroenterology 2001; 120:161-169.
Francis R. Revidiranje konsenzusa u portalnoj hipertenziji: Izvještaj Baveno V konsenzus radionice o metodologiji dijagnoze i terapije portalne hipertenzije. J Hepatol 2010; 53:762-768.
Garcia-Tsao G., Bosch J. Liječenje varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. New England J Med 2010; 362:823-832.
Gluud L.L., Klingenberg S., Nikolova D., Gluud C. Banding ligation naspram betablockers kao primarna profilaksa kod varikoziteta jednjaka: sistematski pregled randomiziranih studija. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Terlipresin za akutno varikozno krvarenje jednjaka: sistematski pregled i meta-analiza. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:53-64.
Lebrec D. Primarna prevencija varikoznog krvarenja. Šta je novo Hepatol 2001; 33: 1003-1004.
Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Procjena varikoznog pritiska kontinuiranom neinvazivnom endoskopskom registracijom: placebom kontrolirana procjena učinka terlipresina i oktreotida. Gut 1996; 38:129-134.
Nozoe T., Matsumata T., Sugimachi K. Disfagija nakon profilaktičke endoskopske injekcijske skleroterapije za varikozitet jednjaka: nije smrtonosna, već uznemirujuća komplikacija. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15:320-323.
Paguet K.-J., Kuhn R. Profilaktička endoskopska skleroterapija u bolesnika s cirozom jetre, portalnom hipertenzijom i varikozitetima jednjaka. Hepato-Gastroenterol 1997; 44:625-636.
Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. et al. Prospektivno randomizirano ispitivanje endoskopske skleroterapije u odnosu na ligaciju varikoznih traka za varikozitet jednjaka: utjecaj na gastropatiju, želučane varikoze i recidiv varikoziteta. J Hepatol 1997; 26:826-832.
Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Terlipresin (GLYPRESSIN) u odnosu na somatostatin u liječenju krvarenja varikoziteta jednjaka - konačni izvještaj placebom kontrolirane, dvostruko slijepe studije. Z Gastroenterol 1996; 34:692-698.
Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. Hemodinamski efekti terlipresina i visoke doze somatostatina tokom akutnog krvarenja iz varikoziteta kod pacijenata koji nisu odgovorili na uobičajenu dozu somatostatina. Am J Gastroenterol 2005; 100:624-630.

- patologija vena jednjaka, koju karakterizira njihova zakrivljenost i sakularna ekspanzija zbog stvaranja fleboektaza. Uzrok ove bolesti može biti oštećenje jetre, srca i drugih organa. Najčešće se proširene vene jednjaka ni na koji način ne manifestiraju sve dok se ne pojavi najstrašnija komplikacija - krvarenje. Glavna metoda za dijagnosticiranje proširenih vena je endoskopija, tijekom koje se provodi terapijska hemostaza. Također, liječenje uključuje konzervativne mjere: terapiju osnovne bolesti, medikamentoznu kontrolu krvarenja. Uz neefikasnost terapijskih mjera, izvodi se bajpas operacija.

Liječenje VRV jednjaka

Ovisno o simptomima bolesti, pacijent može biti pod nadzorom na odjelu gastroenterologije ili hirurgije. Zadatak gastroenterologa je liječenje osnovne bolesti i sprječavanje razvoja krvarenja. Za to pacijent prima hemostatske lijekove, antacide, vitamine. Prevencija ezofagealnog refluksa je obavezna. Preporučuju striktno pridržavanje pravilne prehrane, odmora i vježbanja.

S razvojem krvarenja provodi se hemostatska terapija - propisuju se preparati kalcija, vitamin K, svježe smrznuta plazma. Radi se hitna ezofagoskopija radi utvrđivanja izvora krvarenja i endoskopskog klipinga vene koja krvari, nanošenja adhezivnog filma i trombina, elektrokoagulacije žile. Za zaustavljanje krvarenja koristi se uvođenje Blackmore sonde - ima posebne balone koji, kada se napuhnu, blokiraju lumen jednjaka i stisnu krvne žile. Međutim, čak i nakon ovih manipulacija, u 40-60% slučajeva, pozitivan učinak se ne postiže.

Nakon zaustavljanja krvarenja i stabilizacije stanja, koriste se hirurške metode liječenja - njihova učinkovitost je mnogo veća od konzervativnih metoda. Obično se hirurško liječenje sastoji od ranžiranja između portalne vene i sistemske cirkulacije, zbog čega se smanjuje pritisak u portalnoj veni, a vjerojatnost krvarenja postaje minimalna. Najsigurnija i najpopularnija metoda je endovaskularna transjugularna metoda ranžiranja (pristup kroz jugularnu venu), primjenjuju se i porto-kavalne i splenorenalne anastomoze, uklanjanje slezene, podvezivanje nesparene i portalne vene, slezena arterija i šivanje odn. praktikuju se uklanjanje vena jednjaka.

Prognoza i prevencija VRV jednjaka

Prognoza bolesti je nepovoljna - proširene vene jednjaka su neizlječive, kada se ova bolest pojavi, moraju se poduzeti sve mjere kako bi se spriječilo napredovanje patologije i smrtonosno krvarenje. Čak i po prvi put, krvarenje značajno pogoršava prognozu, skraćujući životni vijek na 3-5 godina.

Jedina metoda prevencije varikoznih vena jednjaka je prevencija i pravovremeno liječenje bolesti koje izazivaju ovu patologiju. Ako u anamnezi postoji bolest jetre koja može dovesti do ciroze i povećanja pritiska u portalnoj veni, pacijenta treba redovno pregledavati gastroenterolog kako bi se blagovremeno otkrila vazodilatacija jednjaka.

Kada se formiraju proširene vene, treba se pridržavati stroge dijete: hranu treba kuhati na pari ili kuhati, preporučljivo je obrisati hranu i ne jesti gustu hranu u obliku velikih komada. Ne smijete uzimati previše hladna ili vruća jela, grubu i tvrdu hranu kako biste spriječili ozljede sluzokože jednjaka. Kako bi se spriječio refluks želudačnog sadržaja u jednjak, uzglavlje kreveta se podiže tokom spavanja. Kako bi se izbjeglo krvarenje, preporuča se isključiti teške fizičke napore i podizanje teških tereta.