Kontraindikacije za hirurško liječenje. Kontraindikacije za anesteziju Koje su relativne kontraindikacije za operaciju

Porođaj je najprirodniji i najnepredvidiviji proces. Čak ni žena koja ne postaje majka prvi put ne može tačno predvideti kako će se njeno dete roditi. Mnogo je slučajeva kada se žena, uprkos planovima lekara, bezbedno porodila sama, ali se dešava da uspešan, na prvi pogled, porođaj završi hitnim carskim rezom. Hajde da saznamo koje su indikacije (i kontraindikacije) za carski rez.

Elektivni carski rez

Postoji podjela na apsolutne i relativne indikacije za ovu operaciju.

Apsolutne indikacije za planirani carski rez

Apsolutne indikacije za carski rez uključuju razloge kada je prirodan porođaj nemoguć ili nosi vrlo visok rizik po zdravlje majke ili fetusa.

uska karlica

Ponekad anatomska struktura žene ne dozvoljava djetetu da prođe kroz karlični prsten: veličina majčine karlice je manja od prezentovanog dijela (obično glave) djeteta. Postoje kriterijumi za veličinu normalne i uske karlice prema stepenu suženja.

Sa anatomski vrlo uskom karlicom:

III-IV stepen, operacija će se izvoditi na planski način;
II stepen suženja, odluka će se doneti tokom porođaja;
Porođaj I stepena će se odvijati prirodnim putem u nedostatku drugih indikacija.

Mehaničke prepreke koje ometaju prirodni porođaj

To mogu biti fibroidi materice u prevlaci (tj. u području gdje maternica prelazi u cerviks), tumori jajnika, tumori i deformiteti karličnih kostiju.

Opasnost od rupture materice

Najčešće se javlja kada na maternici postoji ožiljak, na primjer, zbog prethodnog carskog reza, kao i zbog brojnih ranijih porođaja, kada su zidovi materice vrlo tanki. Konzistencija ožiljka se utvrđuje ultrazvukom i njegovo stanje prije i tokom porođaja.

placenta previa

Ponekad je posteljica pričvršćena u donjoj trećini, pa čak i direktno iznad grlića materice, blokirajući izlaz fetusa. Ovo je ispunjeno teškim krvarenjem, opasnim za majku i dijete i može dovesti do abrupcije posteljice. Dijagnostikovana ultrazvukom, operacija se propisuje u periodu od 33 tjedna trudnoće ili ranije ako se otkrije iscjedak krvi, što ukazuje na abrupciju posteljice.

U tim slučajevima potrebno je izvršiti operativni porođaj carskim rezom, bez obzira na sva druga stanja i moguće kontraindikacije.

Relativne indikacije za operaciju

Hronične bolesti majke

Kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega, očiju, bolesti nervnog sistema, dijabetes melitus, onkološke bolesti - jednom riječju, sve patologije koje se mogu pogoršati tokom kontrakcija i pokušaja. Takva stanja uključuju pogoršanje bolesti genitalnog trakta (na primjer, genitalni herpes) - iako porođaj u ovom slučaju ne pogoršava značajno stanje žene, ali prilikom prolaska kroz porođajni kanal, bolest se može prenijeti na dijete.

Određene komplikacije trudnoće koje ugrožavaju život majke ili djeteta.

Mogućnost porođaja carskim rezom nudi se kod teških oblika preeklampsije sa disfunkcijom vitalnih organa, posebno kardiovaskularnog sistema.

U posljednje vrijeme trudnoća nakon produžene neplodnosti ili nakon vantjelesne oplodnje postala je relativna indikacija za porođaj carskim rezom. Žene koje nose dugo očekivano dijete ponekad su toliko zabrinute zbog straha da će ga izgubiti da se, u nedostatku fizičkih poremećaja, nikako ne mogu "prilagoditi" procesu porođaja.

Nepravilan položaj

Ruptura analnog sfinktera u istoriji

krupno voće

Velikim djetetom smatra se dijete čija je porođajna težina 4 kilograma ili više, a ako je težina veća od pet kilograma, onda se fetus smatra gigantskim.

Hitni carski rez

Ponekad se o nemogućnosti spontanog porođaja sazna tek u trenutku trudova. Takođe tokom trudnoće mogu nastati situacije kada je život majke i nerođenog deteta ugrožen. U tim slučajevima radi se hitan porođaj carskim rezom.

Trajna slabost porođajne aktivnosti

Ako prirodni porođaj dugo traje bez napretka, uprkos upotrebi lijekova koji pospješuju porođajnu aktivnost, onda se odlučuje o carskom rezu.

Preuranjena abrupcija placente

Odvajanje posteljice od materice prije ili tokom porođaja. Ovo je opasno i za majku (masivno krvarenje) i za dijete (akutna hipoksija). Radi se hitan carski rez.

Prezentacija i prolaps pupčane vrpce

Ponekad (naročito kod bebinog stopala) pupčana vrpca ili njene omče ispadnu prije nego što se rodi najširi dio bebe - glava. U ovom slučaju, pupčana vrpca je stegnuta i, zapravo, dijete je privremeno lišeno opskrbe krvlju, što ugrožava njegovo zdravlje, pa čak i život.

Klinički uska karlica

Ponekad se, s normalnim dimenzijama zdjelice u vrijeme porođaja, ispostavi da unutrašnje još uvijek ne odgovaraju veličini glave fetusa. To postaje jasno kada postoje dobre kontrakcije, dođe do otvaranja grlića maternice, ali se glava, uz dobru porođajnu aktivnost i pokušaje, ne kreće duž porođajnog kanala. U takvim slučajevima se čeka oko sat vremena i, ako se bebina glava ne pomeri napred, preporučuje se operacija.

Preuranjeno (prije kontrakcija) ruptura plodove vode u odsustvu efekta cervikalne stimulacije

Izlivanjem vode može početi redovni porođaj, ali ponekad kontrakcije ne počnu. U ovom slučaju koristi se intravenska stimulacija porođaja posebnim preparatima prostaglandina i oksitocina. Ako nema napretka, onda se radi carski rez.

Anomalije porođajne aktivnosti koje nisu podložne izlaganju drogama

Operaciji se mora pribjeći ako je snaga kontrakcija nedovoljna, a same su vrlo kratke.

Akutna hipoksija fetusa

Prilikom porođaja stanje djeteta kontrolira se otkucajima srca (norma je 140-160 otkucaja u minuti, tokom porođaja - do 180 otkucaja u minuti). Pogoršanje otkucaja srca ukazuje na hipoksiju, odnosno nedostatak kiseonika. Neophodan je hitan carski rez da bi se sprečila intrauterina smrt deteta.

Prethodno nedijagnostikovana opasnost od rupture materice

Kontrakcije su česte i bolne, bolovi u donjem dijelu trbuha su trajni, maternica se između kontrakcija ne opušta. Kada dođe do rupture materice, majka i dijete pokazuju znakove akutnog gubitka krvi.

Kontraindikacije za carski rez

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za carski rez - uostalom, to je često jedini način očuvanja zdravlja i života žene i njenog djeteta.

Međutim, postoje kontraindikacije kod kojih je carski rez nepoželjan.

Fetalni zdravstveni problemi

Ako postane jasno da je dijete nemoguće spasiti (intrauterina smrt fetusa, teška nedonoščad, malformacije koje dovode do rane postnatalne smrti djeteta, teška ili dugotrajna fetalna hipoksija), tada se odabire u korist zdravlja majke. i prirodni porođaj za razliku od traumatske hirurgije.

Visok rizik od gnojno-septičkih komplikacija u postoperativnom periodu

To uključuje infekcije porođajnog kanala, gnojne bolesti trbušnog zida; amnionitis (upala fetalnih membrana zarazne prirode).

Da li je trudnici potreban carski rez može proceniti samo lekar koji je posmatra!

U svakom slučaju, zapamtite, bez obzira kako je vaša beba rođena, prirodnim putem ili carskim rezom, važno je da i on i njegova majka budu zdravi!

Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutna očitavanja Operacijom se razmatraju bolesti i stanja koja predstavljaju opasnost po život pacijenta, a koja se mogu otkloniti samo hirurški.

Apsolutne indikacije za izvođenje hitnih operacija inače se nazivaju "vitalnim". U ovu grupu indikacija spadaju asfiksija, krvarenje bilo koje etiologije, akutna oboljenja trbušnih organa (akutna upala slijepog crijeva, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir želuca i dvanaestopalačnog crijeva, akutna opstrukcija crijeva, zadavljena purulentna kila), akutna gnojna kila , osteomijelitis, mastitis itd.).

U elektivnoj operaciji indikacije za operaciju također mogu biti apsolutne. U ovom slučaju se obično izvode hitne operacije, ne odgađajući ih više od 1-2 sedmice.

Sljedeće bolesti se smatraju apsolutnim indikacijama za planiranu operaciju:

Maligne neoplazme (karcinom pluća, želuca, dojke, štitnjače, debelog crijeva itd.);

Stenoza jednjaka, izlaz iz želuca;

Mehanička žutica itd.

Relativne indikacije za operaciju uključuju dvije grupe bolesti:

Bolesti koje se mogu izliječiti samo hirurškim metodom, ali ne ugrožavaju direktno život pacijenta (proširene vene suhe kože donjih ekstremiteta, neozlijeđene trbušne kile, benigni tumori, kolelitijaza itd.).

Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u principu može provoditi i kirurškim i konzervativnim (ishemijska bolest srca, obliterirajuća oboljenja krvnih žila donjih ekstremiteta, peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na temelju dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću učinkovitost kirurške ili konzervativne metode kod određenog pacijenta. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode na planski način u optimalnim uslovima.

Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.

Za apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragičnog šoka s tekućim krvarenjem), kao i akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog udesa (moždani udar). Treba napomenuti da je trenutno, ako postoje vitalne indikacije, moguće izvršiti operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu slučaju šoka nakon stabilizacije hemodinamike. Stoga raspodjela apsolutnih kontraindikacija trenutno nije suštinski odlučujuća.

Relativne kontraindikacije uključiti bilo koju prateću bolest. Međutim, njihov utjecaj na podnošljivost operacije je različit.

Zadržavanje urina (nemogućnost pražnjenja mjehura nakon barem jednog pokušaja kateterizacije);
- ponovljena masivna hematurija zbog BPH;
- zatajenje bubrega zbog BHP;
- kamenje u bešici zbog BPH;
- ponovljene infekcije urinarnog trakta zbog BPH;
- velike divertikule mokraćne bešike zbog BPH.

Radikalna operacija za BHP koji se izvode transuretralnim ili otvorenim pristupom treba rutinski izvoditi nakon kompletnog kliničkog pregleda.

Mnogi pacijenti pokušavaju na bilo koji način odgoditi operaciju, s entuzijazmom ispunjavajući svaki novi lijek za konzervativno liječenje BPH. Često zanemaruju relativne indikacije za operaciju i čekaju apsolutne indikacije, od kojih je jedna, najčešća, akutna retencija urina. Iz tog razloga gotovo svaki treći bolesnik sa BHP započinje liječenje suprapubičnom urinarnom fistulom zbog akutne ili kronične retencije mokraće.Prisustvo infravezikalne opstrukcije je indikacija za kirurško liječenje.

„Zlatni standard“ u liječenju BHP u cijelom svijetu je transuretralna resekcija prostate. Primjena epiduralne anestezije drastično je smanjila broj kontraindikacija za kirurško liječenje. TUR se radi kod pacijenata čiji volumen prostate dostiže i do 60 kubnih metara. vidi.. Kod većeg volumena, koji se mjeri ultrazvukom rektalnim senzorom, indikovana je otvorena operacija - adenomektomija.

Svojevremeno se u literaturi provodila ideja o zlobnosti i neprihvatljivosti cistostome, iako se sada sa sigurnošću može reći da je kod jednog broja pacijenata ova operacija apsolutno indicirana. Neophodan je za izvođenje bolesnika iz stanja intoksikacije i za saniranje urinarnog trakta, kao i za preoperativnu pripremu bolesnika (srce, pluća i dr.). Učinak cistostome prevazilazi sve neugodnosti povezane s privremenim prisustvom suprapubične drenaže.

Kada se kod pacijenta javi akutna retencija mokraće i dijagnoza BHP se postavi (nakon rektalnog pregleda), preporučujemo da dežurni hirurg odluči o mogućnosti radikalne operacije u bliskoj budućnosti. Ako nema kontraindikacija za TUR ili adenomektomiju, pacijenta treba što prije uputiti na radikalnu operaciju. Ne preporučujemo kateterizaciju mokraćne bešike duže od dva dana, jer dolazi do infekcije uretre i bešike, što značajno otežava postoperativni period. Ukoliko postoje kontraindikacije za izvođenje radikalne operacije (stanje kardiovaskularnog sistema, pluća, znaci zatajenja bubrega, infekcija mokraćnih puteva), potrebno je uraditi cistostomiju, eventualno punkciju i odgovarajuću preoperativnu pripremu.

Operacija ostaje najbolji i jedini izbor za pacijente koji su razvili ozbiljne komplikacije BHP. Međutim, analiza dugoročnih rezultata nakon operacije pokazuje da do 25% pacijenata nije zadovoljno tretmanom, jer i dalje imaju mnogo simptoma ispoljavanja bolesti. Gotovo svaki četvrti pacijent nakon TUR-a bilježi učestalo mokrenje, 15,5% ne zadržava mokraću, a rezidualni urin se utvrđuje kod 6,2% pacijenata (Savchenko N. E. et al., 1998). Primjetno smanjenje simptoma nakon kirurškog liječenja uočava se uglavnom kod pacijenata s teškim oblicima bolesti i teškim opstruktivnim simptomima. S tim u vezi, na 2. sastanku Međunarodnog odbora za pomirenje o problemu BHP (Pariz, 1993.) definisane su apsolutne indikacije za hirurško liječenje: retencija urina (nemogućnost pražnjenja mjehura nakon barem jednog pokušaja kateterizacije), ponovljena masivna hematurija zbog BHP, zatajenje bubrega zbog BHP, kamenci u mokraćnoj bešici zbog BHP, rekurentne infekcije urinarnog trakta zbog BHP, velike divertikule mokraćne bešike zbog BHP.

U drugim slučajevima može biti indicirana konzervativna terapija, čija je jedna od vrsta liječenje lijekovima. Ovdje treba napomenuti da je kod asimptomatskog toka benigne hiperplazije prostate metoda „opreznog čekanja“ potpuno opravdana, uz godišnji kontrolni pregled.

Uz pomoć različitih vrsta anestezije, hirurzi mogu izvoditi duge i složene hirurške intervencije u kojima pacijent ne osjeća bol. Prije izvođenja bilo koje operacije potrebno je provesti potpuni pregled pacijenta kako bi se identificirale kontraindikacije za anesteziju.

Glavne kontraindikacije za opću anesteziju

Opća anestezija može biti tri vrste: parenteralna (intravenozna), maska ili endotrahealna i kombinirana. Tokom opšte anestezije pacijent je u stanju dubokog medicinskog sna i ne oseća bol. Za one pacijente kojima se ova vrsta anestezije ne može dati, anesteziolog bira drugu anesteziju ili ih liječnik pokušava izliječiti konzervativnim metodama.

Anesteziolog odlučuje o vrsti anestezije za pacijenta

Ispod je lista bolesti kod kojih je opća anestezija strogo zabranjena:

Bolesti kardiovaskularnog sistema kao što su:

akutno i kronično zatajenje srca;
nestabilna angina pektoris ili angina pri naporu;
akutni koronarni sindrom ili infarkt miokarda u anamnezi;
urođeni ili stečeni defekti mitralnih i aortnih zalistaka;
atrioventrikularni blok;
trepereća aritmija.

Bolesti bubrega i jetre - zabrana su parenteralne i kombinirane opće anestezije, među njima:

akutno i kronično zatajenje jetre ili bubrega;
virusni i toksični hepatitis u akutnoj fazi;
ciroza jetre;
akutni pijelonefritis;
glomerulonefritis.

Žarišta infekcije u tijelu. Ako je moguće, operaciju treba odgoditi dok se infekcija potpuno ne izliječi. To mogu biti apscesi, celulitis, erizipela na koži.
Bolesti respiratornog sistema kao što su atelektaza, pneumonija, opstruktivni bronhitis, emfizem i respiratorna insuficijencija. Kontraindikacija je i kašalj sa ARVI, zbog laringitisa ili traheitisa.
Terminalna stanja, sepsa.

Bolesti kardiovaskularnog sistema su kontraindikacija za anesteziju

Postoji i grupa kontraindikacija za djecu mlađu od jedne godine. Uključuje takve bolesti:

rahitis;
spazmofilija;
vakcinacija u roku od dvije sedmice prije operacije;
gnojne bolesti kože;
virusne bolesti u djetinjstvu (rubeola, vodene kozice, boginje, zaušnjaci);
povišena tjelesna temperatura bez utvrđenog uzroka.

Kontraindikacije za spinalnu i epiduralnu anesteziju

Spinalna i epiduralna anestezija je vrsta regionalne anestezije. Kod spinalne anestezije, doktor ubrizgava anestetik direktno u kičmeni kanal, na nivou između 2. i 3. lumbalnog pršljena. Istovremeno, blokira senzorne i motoričke funkcije ispod nivoa ubrizgavanja. Tokom epiduralne anestezije, anestetik se ubrizgava u epiduralni prostor, odnosno ne dopire do struktura kičmenog kanala. U tom slučaju se anestezira područje tijela koje je inervirano korijenima živaca koji prolaze na mjestu injekcije.

U spinalnoj i epiduralnoj anesteziji, lijek se ubrizgava u kičmeni kanal

Kontraindikacije za ove metode regionalne anestezije:

Infektivne bolesti kože na mjestu predložene injekcije.
Alergija na lokalne anestetike.

Ako pacijent u anamnezi ima epizode Quinckeovog edema ili anafilaktičkog šoka koje su se javile nakon upotrebe lokalnog anestetika, ova vrsta anestezije je kategorički kontraindicirana!Umjerena ili teška skolioza. Uz ovu patologiju, tehnički je teško izvesti ovu proceduru i identificirati mjesto ubrizgavanja.

Odbijanje pacijenta. Prilikom hirurških intervencija epiduralnom ili spinalnom anestezijom pacijent je pri svijesti. Tokom operacije ne zaspi. I postoje trenuci kada se ljudi plaše takvih hirurških intervencija.
Smanjen arterijski krvni pritisak. Kod hipotenzije je opasno provoditi ove vrste anestezije, jer postoji opasnost od kolapsa.
Kršenje zgrušavanja krvi. Kod hipokoagulacije ova vrsta anestezije može dovesti do razvoja unutrašnjeg krvarenja.
Atrijalna fibrilacija i atrioventrikularna blokada trećeg stepena.

Kontraindikacije za lokalnu anesteziju

Tokom lokalne anestezije, anestetik se ubrizgava lokalno u područje planirane operacije. Ova vrsta anestezije najčešće se koristi u anesteziologiji. Koristi se i u hirurgiji, kod otvaranja apscesa i prestupnika, ponekad u ginekološkim i abdominalnim operacijama, kada postoje stroge kontraindikacije za druge metode anestezije.

Lokalna anestezija se koristi na dijelu tijela koji će biti operisan

Lokalna anestezija se ne smije koristiti u sljedećim slučajevima:

S alergijskim reakcijama na lokalne anestetike. Prije provođenja lokalne anestezije, bolje je napraviti alergijski test. Na taj način ljekar može spasiti život pacijenta i zaštititi sebe.
Kod akutnog zatajenja bubrega, jer ove lijekove izlučuje ovaj organ.
Kada planirate dugu operaciju. Prosječno vrijeme djelovanja lokalnog anestetika je 30-40 minuta. Kod ponovljene primjene lijeka postoji rizik od predoziranja.

Prije izvođenja bilo kakve kirurške intervencije potrebno je provesti kompletan laboratorijski i instrumentalni pregled pacijenta kako bi se identificirale moguće kontraindikacije za anesteziju. Ako postoje kontraindikacije, liječnik zajedno s anesteziologom bira drugu metodu anestezije ili pokušava izliječiti pacijenta konzervativnim metodama.

Indikacije za operaciju Fallotove tetrade su zapravo apsolutne. Svi pacijenti podliježu hirurškom liječenju, posebno kod dojenčadi i pacijenata sa cijanozom, hirurška intervencija se ne smije odlagati. Cijanoza, najoštrija hipertrofija desne komore srca, kontinuirane promjene u anatomiji desne komore, njenom izlaznom dijelu, u strukturi pluća - sve to iziskuje moguću ranu hiruršku intervenciju, prvenstveno kod male djece. Ako se defekt nastavi s izraženom cijanozom, čestim dispneja-cijanotičkim napadima, smetnjama u općem razvoju, indikovana je hitna operacija.

Kontraindikacije za operaciju su anoksična kaheksija, teška srčana dekompenzacija, teške prateće bolesti.

Metode hirurških intervencija

U hirurškoj korekciji Falotove tetrade široko se koristi njena radikalna korekcija, kao i palijativne operacije za određene indikacije.

Smisao palijativnih operacija (postoji više od 30 vrsta) leži u stvaranju intersistemskih anastomoza kako bi se eliminirao nedostatak protoka krvi u plućnoj cirkulaciji.

Palijativne operacije omogućavaju pacijentu da preživi kritični period, eliminiše totalnu arterijsku hipoksemiju, povećava srčani indeks i pod određenim uslovima doprinosi rastu trupa i grana plućne arterije. Povećava se plućni protok krvi

naravno - dijastolni pritisak u lijevoj komori, čime se doprinosi njegovom razvoju prije radikalne korekcije defekta.

Palijativna bajpas operacija poboljšava kapacitivno-elastična svojstva plućnog arterijskog korita uz povećanje elastičnosti plućnih žila.

Među bajpas palijativnim operacijama najčešće su:

1. subklavijsko - plućna anastomoza prema Blelocku - Taussigu (l 945) (Nobelova nagrada 1948). To je klasična i najčešće korištena u klinici. Za njegovu primjenu koriste se sintetičke linearne proteze Gore - Tech

2. anastomoza između ascendentne aorte i desne grane plućne arterije (Coogy - Waterston, 1962) Ovo je intraperikardijalna anastomoza između zadnjeg zida ascendentne aorte i prednjeg zida desne grane plućne arterije

3. anastomoza između trupa plućne arterije i aorte (Potts - Smith - Gibson, 1946.)

Prilikom izvođenja operacija premosnice, važan zadatak je stvaranje adekvatne veličine anastomoze, jer je stupanj smanjenja arterijske hipoksemije proporcionalan količini plućnog krvotoka. Velika veličina anastomoze brzo dovodi do razvoja plućne hipertenzije i. i male - do njegove brze tromboze, stoga je optimalna veličina anastomoze promjera 3-4 mm.

Operacije se rade na kucajućem srcu, pristup - anteriorno-lateralna leva torakotomija u 3. - 4. interkostalnom prostoru.

Trenutno se palijativne operacije smatraju etapom hirurškog lečenja pacijenata sa teškim oblicima defekta. Oni nisu samo neophodna mjera, već i pripremaju pacijenta za radikalnu korekciju defekta. Međutim, pozitivan učinak palijativne operacije nije trajan. Sa povećanjem trajanja postojanja intersistemskih anastomoza, apsolutno je pouzdano zabilježeno pogoršanje stanja pacijenata. To je povezano s razvojem hipofunkcije ili tromboze anastomoze, s razvojem deformacije grane plućne arterije na strani anastomoze, često s pojavom plućne hipertenzije, mogućom manifestacijom bakterijskog endokarditisa, progresijom plućne stenoze do razvoja okluzije izlaznog trakta iz desne komore. To dovodi do povećanja cijanoze, produbljivanja policitemije i smanjenja zasićenosti arterijske krvi kisikom. Vremenom se postavlja pitanje druge palijativne operacije ili radikalne intervencije, a ove manifestacije su indikacije za njihovo sprovođenje.

Primena endovaskularne hirurgije (balon angioplastika, stentiranje, bužinaža rezidualnih stenoza) postala je od posebnog značaja u pripremi pacijenata u svim fazama hirurškog lečenja defekta, posebno poslednjih godina.

na nivou ušća anastomoze, otklanjanje stenoze zalistaka plućne arterije, embolizacija velikih aorto-pulmonalnih kolateralnih anastomoza (BALKA).

Radikalna korekcija TF, kako na početku tako i nakon palijativne operacije, je složena ali efikasna hirurška intervencija. Trenutno se akcenat u hirurškom liječenju TF pomjera na radikalnu hiruršku intervenciju u ranijoj dobi, uključujući i neonatalni period, zbog razvoja i unapređenja metoda za osiguranje sigurnosti operacije na otvorenom srcu (anesteziologija, EK, kardioplegija, intenzivna njegu i reanimaciju).

Radikalna korekcija TF se sastoji u otklanjanju stenoze ili rekonstrukciji izlaznog trakta desne komore i zatvaranju ventrikularnog septalnog defekta. U slučajevima ranije nametnute intersistemske anastomoze - njeno uklanjanje na samom početku operacije prije povezivanja aparata srce-pluća izolacijom i vezivanjem ili šivanjem anastomoze iz lumena odgovarajuće plućne arterije.

Radikalna operacija se izvodi u uslovima hipotermične kardiopulmonalne premosnice (28-30 stepeni), farmako-hladne ili krvne kardioplegije.

Uklanjanje stenoze izlaznog trakta iz desne komore: u 90 - 95% slučajeva postoji potreba za proširenjem izlaznog dijela desne komore, te je stoga indicirana njena longitudinalna ventrikulotomija. Infundibularna stenoza desne komore je revidirana, hipertrofirani mišići su široko izrezani. Valvularna stenoza se eliminiše seciranjem spojenih listića duž komisura. Sa oštro promijenjenim ventilom, elementi potonjeg se izrezuju. Za proširenje izlaznog dijela koriste se ksenoperikardijalni flasteri sa implantiranim monokuspidom, čije dimenzije variraju (br. 14 - br. 18) u svakom slučaju.

Zatvaranje defekta ventrikularnog septuma. Kod TF je češći perimembranozni i rjeđe subaortni VSD, koji se zatvara sintetičkim ili ksenoperikardijalnim flasterom, fiksirajući ga na rubove defekta kako zasebnim šavovima u obliku slova U na teflonskim jastučićima, tako i kontinuiranim šavom.

Kako se ocjenjuje adekvatnost ispravke defekta? U tu svrhu mjeri se pritisak u ulaznom i izlaznom dijelu desne komore, u trupu i desnoj plućnoj arteriji. Adekvatnost korekcije se procjenjuje odnosom sistolnog tlaka u desnoj i lijevoj komori. Ne bi trebao biti veći od 0,7. Visok rezidualni pritisak u desnoj komori dramatično povećava postoperativni mortalitet.

Adekvatno izvedena radikalna korekcija defekta omogućava normalizaciju intrakardijalne hemodinamike, povećanje fizičke

radni kapacitet i već godinu dana nakon operacije do 75% - 80% norme za zdravu djecu.

Nedavne studije pokazuju da se čak i uz dobre rezultate, dugotrajno otkriva latentna srčana insuficijencija, zbog produžene arterijske hipoksemije koja utječe na osjetljive strukture u vitalnim organima (posebno u kardiomiocitima). Iz ovoga slijedi važan praktični zaključak da djecu treba operisati u ranoj dobi, u svakom slučaju do dvije godine. Nezadovoljavajući rezultati operacije su zbog nepotpune korekcije defekta, rekanalizacije VSD-a i hipertenzije u sistemu plućne arterije.