Disfunkcionalno krvarenje iz materice u juvenilnom periodu. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice: simptomi, liječenje, uzroci, znakovi. Opšti principi za pregled pacijenata sa DUB

Disfunkcionalno krvarenje iz materice (DUB) - to su aciklična krvarenja iz materice koja nastaju zbog funkcionalnih poremećaja u sistemu hipotalamus-hipofiza-jajnici i nisu povezana sa očiglednim anatomskim (organskim) promjenama ženskih genitalnih organa, sistemskim oboljenjima ili komplikacijama trudnoće.

Etiologija

1. Jaki emocionalni poremećaji i mentalne ili nervne bolesti (organske ili funkcionalne).
2. Poremećaji u ishrani (kvantitativni i kvalitativni), beri-beri, gojaznost.
3. Profesionalne opasnosti (izloženost određenim hemikalijama, fizičkim faktorima, zračenju).
4. Infektivne i septičke bolesti.
5. Hronične bolesti kardiovaskularnog, hematopoetskog sistema, jetre.
6. Prenesene ginekološke bolesti.
7. Povrede genitourinarnih organa.
8. Hromozomske abnormalnosti.
9. Kongenitalna nerazvijenost genitalnih organa.
10. Involutivno restrukturiranje hipotalamičkih centara u menopauzi.

Patogeneza

Razvoj DMC-a zasniva se na patološkim promjenama u funkciji hipotalamo-hipofiznog sistema koji kontrolira mehanizme neurotransmitera, praćenih dishronozom hormonske funkcije jajnika. Endometrij gotovo da nema stromu, pa je, uz obilnu vaskularizaciju, sklon krvarenju ako je poremećena cikličnost njegovih proliferativno-sekretornih procesa. Pretjerana i produžena stimulacija estrogenom zbog povećanja mitotičke aktivnosti stanica doprinosi prekomjernom zadebljanju endometrija s razvojem njegove hipoksije (zbog spazma arteriola) i povećanju kontraktilne aktivnosti maternice, što uzrokuje kontinuirano oštećenje na jedno područje endometrija za drugim s njegovim neistovremenim odbacivanjem i praćeno je produženim i obilnim krvarenjem iz maternice.

DMK klasifikacija (Yu.A. Gurkin, 1994.)

I. Po prirodi MC poremećaja i morfofunkcionalni
promjene:

1. Anovulacijski DMC (jednofazni):
kratkotrajna ritmička perzistencija folikula;
dugotrajna perzistencija folikula;
atrezija više folikula.

2. Ovulatorni DMK (dvofazni):
hipofunkcija žutog tijela;
hiperfunkcija žutog tijela;
hipofunkcija zrelog folikula;
hiperfunkcija zrelog folikula.

II. prema starosti:
adolescencija (juvenilno krvarenje iz materice);
reproduktivno doba;
menopauza;
period postmenopauze.

Kliničke i patofiziološke karakteristike DMC-a

DMC u anovulacijskim menstrualnim ciklusima

Anovulacijski DMC su aciklične prirode i nazivaju se metropatije. Osnova anovulacijske DMC je izostanak ovulacije i druge faze ciklusa. Anovulacijski menstrualni ciklus u odsustvu obilnog krvarenja iz maternice ne može se smatrati patološkom pojavom tokom formiranja puberteta (do 1-2 godine nakon menarhe), tokom laktacije i neposredno nakon njenog završetka i u periodu premenopauze. U svim ostalim slučajevima, uz obilno krvarenje sa narušenim zdravljem ili performansama, ovo je patološko stanje.

Kratkotrajna ritmička perzistencija folikula uočava se u bilo kojoj dobi, češće u rađanju.

Patogeneza: asinhrona proizvodnja GnRH, LH i FSH dovodi do poremećaja sazrijevanja folikula i njihove hormonalne funkcije. Ovulacija ne dolazi, folikul funkcionira, žuto tijelo se ne formira. Ovaj fenomen traje 20-40 dana i završava krvarenjem iz maternice na pozadini proliferirajućeg endometrija.

Klinika: menstrualno krvarenje iz materice (MK) bez određenog trajanja i intervala između njih.

dijagnostika:

Hormonske studije: otkrivanje izostanka druge faze ciklusa (očuvanje visokog nivoa estrogena, bez povećanja nivoa progesterona u krvnom serumu, smanjenje izlučivanja pregnandiola u urinu u drugoj fazi ciklus). Povišeni nivoi gonadotropina;
- Ultrazvuk: materica je uvećana, hiperplazija endometrijuma, mala cistična degeneracija jajnika;
- histološki pregled endometrija: prekomjerna proliferacija, glandularna cistična hiperplazija, displastične promjene.

Dugotrajna perzistencija folikula

Javlja se kod žena u periodu premenopauze u dobi od 45-55 godina. Karakteristične su involutivne promjene u regulaciji reproduktivne funkcije.

Patogeneza: folikul opstaje dugo vremena, a zatim prolazi kroz atreziju, dok ovulacija ne dolazi i žuto tijelo se ne formira. Pod utjecajem viška estrogena i njihovog produženog izlaganja, endometrijum obavlja samo fazu proliferacije, raste do patoloških granica s distrofičnim promjenama zbog kršenja njegovog trofizma (vaskularna tromboza, nekroza i odbacivanje). Odbacivanje endometrija s vaskularnim oštećenjem javlja se u odvojenim područjima, što je popraćeno produženim obilnim krvarenjem. Ovom procesu prethode poremećaji u cirkadijalnom ritmu proizvodnje i oslobađanja hormona iz hipotalamusa i hipofize prilikom atrofičnih promjena u epifizi.

Klinika: obilna, produžena MC, koja se ponavlja nakon 6-8 sedmica ili više. Sekundarna anemija zbog nedostatka gvožđa.

dijagnostika:

Hormonska studija: hiperestrogenemija, nizak nivo progesterona, visok nivo gonadotropina i kršenje njihovog odnosa (prevlast LH), odsustvo ritma lučenja svih hormona.
- Ultrazvuk i laparoskopija: povećanje maternice i jajnika sa njihovom policističnom degeneracijom.
- histeroskopija i histološki pregled endometrijuma: razne vrste hiperplazija endometrijuma (žljezdano-cistične, polipozne, adenomatozne, atipične).
- kolposkopija: promjene na grliću materice (hipertrofija sa hiperplastičnim procesima, pseudoerozija, cervicitis i endocervicitis, leukoplakija, displazija).

Atresija više folikula

Javlja se češće u adolescenciji.

Patogeneza: atrezija mnogih folikula se naizmjenično javlja u fazi predovulacijske zrelosti. To je zbog odsustva cirkoralnog ritma GnRH i acikličkog oslobađanja gonadotropnih hormona iz hipofize. Kršenje steroidogeneze u jajnicima karakterizira odsustvo njegove cikličnosti s naglim smanjenjem razine progesterona. Produženo stimulativno djelovanje estrogena dovodi do hiperplazije i glandularno-cističnih promjena u endometrijumu.

Nizak nivo progesterona ne može izazvati sekretornu transformaciju endometrijuma.

Klinika: metroragija; krvarenje počinje bez određenih intervala nakon 10-15 dana, nakon čega slijede pauze od 1-2 mjeseca. Krvarenje traje dugo, praćeno anemijom.

DMC u ovulatornim menstrualnim ciklusima

Nastaju zbog inferiornosti sazrijevajućeg folikula (hipo- ili hiperfunkcija) ili žutog tijela, kršenja sinteze prostaglandina, FSH ili LH.

Hipofunkcija žutog tela

Hipofunkcija žutog tela povezana je sa kratkim periodom funkcionisanja žutog tela. Menstrualni ciklus je skraćen (manje od 21 dan) ili neispravan. Karakterizira ga prisustvo mrlja 4-5 dana prije menstruacije. Folikul normalno sazrijeva, a žuto tijelo ne funkcionira dugo ili se tokom njegovog života ne oslobađa dovoljno progesterona.

dijagnostika:
- histološki pregled endometrijuma: njegovo prerano odbacivanje ili inferiornost decidualnog kvačila sa infiltracijom leukocita i nedovoljnim formiranjem faze II;
- Funkcionalni dijagnostički testovi: II faza počinje 2-3 dana ranije od početka sekretorne transformacije endometrijuma.

Hiperfunkcija žutog tela

Zasnovan je na postojanosti žutog tijela. Menstruacija kasni nekoliko dana ili sedmica i praćena je obilnim krvarenjem.

Dijagnostika. Histološki pregled: decidualne promjene u stromi endometrija, sindrom nepotpunog odbacivanja endometrija. Sa perzistencijom žutog tijela, počinje sazrijevanje folikula. Progesteron se ne oslobađa dovoljno za punu sekretornu fazu, ali sprečava brzo i intenzivno odbacivanje endometrijuma.

Hipofunkcija zrelog folikula. Smanjenje nivoa estrogena sredinom ciklusa dovodi do pojave kratkih menstrualnih ciklusa (svake 2 nedelje). Krvarenje je različitog intenziteta - od mrlja do obilnog. Ovaj sindrom karakterizira produžena menstruacija (obilna u prva 2-3 dana i naknadno mazanje do 6-7 dana), što je posljedica usporavanja regeneracije i proliferacije endometrija.
Hiperfunkciju folikula koji sazrijeva karakterizira pretjeran gubitak menstrualne krvi, češće bez narušavanja pravilnosti ciklusa. Pojavljuje se u pozadini hiperestrogenemije.

Kršenje proizvodnje FSH i LH ili njihovog omjera

Takvi se DMC-ovi uočavaju u periodu puberteta, kada se ovulatorni ciklusi mogu izmjenjivati ​​s anovulacijskim. Sa smanjenjem nivoa FSH i LH, menstrualni ciklusi su dugi i završavaju obilnim krvarenjem. Sa povećanjem nivoa FSH, menstrualni ciklusi se skraćuju.

Opšti principi za pregled pacijenata sa DUB

1. Proučavanje opće i ginekološke istorije.
2. Ispitivanje opšteg objektiva.
3. Ginekološki pregled.

4. Laboratorijska dijagnostika:
a) kompletna krvna slika (za određivanje stepena anestetika
miziranje žene) i urina;
b) test krvi na grupu i Rh faktor;
c) test krvi na RW, HBs, HIV;
d) koagulogram;
e) biohemijski test krvi sa određivanjem nivoa
nema serumskog gvožđa.

5. Hormonske studije: određivanje dinamike nivoa FSH, LH, estrogena, progesterona.

6. Dodatne metode pregleda za isključivanje fibromatoznih čvorova, endometrioze, polipa endometrioze
metrija (izvodi se u odsustvu krvarenja): ultrazvuk (procjena debljine endometrija, strukture miometrija omogućava vam da identifikujete miomatozu i žarišta adenomatoze, vizualizirate jajnike s procjenom njihove veličine i strukture), metrosalpingografija ( s vodotopivim kontrastnim otopinama 5-6 dana nakon kiretaže), histeroskopija (za otkrivanje intrauterine patologije).

7. Funkcionalni dijagnostički testovi (sprovode se u odsustvu krvarenja ili nakon što je prestalo):
a) mjerenje bazalne temperature;
b) hormonska kolpocitologija;
c) proučavanje fenomena arborizacije sluzi, simptoma
volumeni "zenice";
f) određivanje nivoa polnih hormona u krvi i urinu.

8. Određivanje prisustva korionskog gonadotropina u urinu.

9. Dijagnostička kiretaža cervikalnog kanala i zidova uterusa, praćena histološkim pregledom;

10. Konsultacije srodnih specijalista (endokrinolog, hematolog, neuropatolog).

Opći principi liječenja pacijenata sa DMK

I. Hemostaza.
Simptomatska hemostatska terapija:
a) lijekovi koji smanjuju mišiće materice:
oksitocin 5 U (1 ml) u 500 ml fiziološkog rastvora intravenozno kap;
metilergometrin 1 ml 0,02% rastvora i/m 1-2 puta dnevno;
ergotamin 1 ml 0,05% rastvora i/m 3 puta dnevno. ili 1 dražeja 0,001 g 3 puta dnevno;
tinktura vodene paprike 25 kapi 3 puta dnevno;
ekstrakt pastirske torbice 25 kapi 3 puta dnevno;
b) antihemoragična i hemostatska sredstva:
aminokaproična kiselina 2-3 g u prahu 3 puta dnevno. (dnevna doza 10-15 g);
preparati kalcijuma: kalcijum hlorid 10 ml 10% rastvor IV polako, kalcijum glukonat 10 ml 10% rastvor IV ili IM ili 0,5 g 3 puta dnevno. unutra;
dicinon (etamzilat) 2-4 ml 12,5% rastvora u / m ili / u, nakon čega sledi uzimanje 1-2 tablete. 3-4 puta dnevno;
vitamin K (vikasol) 0,015 g 3 puta dnevno;
askorbinska kiselina 300 mg 3 puta dnevno.
c) hormonska hemostatska terapija (odjeljak DMC reproduktivne dobi.).

P. Regulacija menstrualne funkcije i prevencija recidiva (odjeljak DMC reproduktivne dobi.).

III. Obnavljanje reproduktivne funkcije (odjeljak DMK reproduktivna dob.).

IV. Restorativna terapija:

1. Dijeta sa visokim sadržajem proteina, elemenata u tragovima, vitamina.

2. Vitaminoterapija:

Vitamin B6 1 ml 5% rastvora i B1 1 ml 6% rastvora IM svaki drugi dan;
askorbinska kiselina, 1 ml 5% rastvora i / m 1 put / dan;
rutin 0,02 g 3 puta dnevno;
vitamin E 100 mg 2 puta dnevno.

3. Adaptogeni - tok tretmana 15-20 dana:
pantokrin 30-40 kapi 30 minuta prije jela 2-3 puta dnevno. ili u / m 1-2 ml dnevno;
Ekstrakt Eleutherococcus 20-30 kapi 2-3 puta dnevno. (ne uzimati uveče);
Ekstrakt ehinacee purpure 15-20 kapi 3 puta dnevno.

4. Antianemijska terapija:
vitamin B12 200 mcg dnevno;
folna kiselina 0,001 g 2-3 puta dnevno; Preparati gvožđa:
ferroplex 2 tablete 3 puta dnevno;
"Ferrum-Lek" 5 ml svaki drugi dan/m;
totem 1-5 ampula dnevno unutra prije jela;
ferkoven IV 1-2 dana, 2 ml; od 3. dana 5 ml dnevno. Trajanje terapije zavisi od stepena anemizacije žene.

V. Fizioterapija:
- elektroforeza sa bakar sulfatom dnevno u prvoj fazi ciklusa i sa cink sulfatom - u drugoj fazi ciklusa;
- cervikofacijalna galvanizacija ili endonazalna elektroforeza sa vit. U 1,
- endonazalna elektroforeza s novokainom.

Žene bilo koje dobi mogu iskusiti disfunkcionalno krvarenje iz materice – abnormalno, nepovezano s menstrualnim ciklusom, krvarenje iz genitalnog trakta različitog intenziteta.

Nastaju zbog disfunkcije reproduktivnog sistema i manifestiraju se u obliku promjena u endometrijskom sloju sluznice materice, odnosno kršenje proizvodnje hormona od strane endokrinih žlijezda uzrokuje kršenje sazrijevanja folikula i nakupljanje endometrijuma. Njihova posebnost je da uzroci nastanka nisu povezani sa sistemskim bolestima tijela općenito, a posebno genitalnih organa. Zasnovani su na hormonskoj disfunkciji. Ova vrsta krvarenja može biti obilna, učestala i dugotrajna. Nakon krvarenja iz materice može se uočiti anemija, jer je gubitak krvi veći nego nakon normalne menstruacije.

Klasifikacija krvarenja i njihovi simptomi

Krvarenje iz materice se smatra disfunkcionalnim ako se pojavi nakon kašnjenja od 1,5 mjeseca i traje duže od 1 sedmice. Klasificiraju se prema starosti:

1. Maloljetnici -12-18 godina.
2. Reproduktivno -18-45 godina.
3. Klimakterij - 45-55 godina.

Osim toga, abnormalno krvarenje iz maternice dijeli se na ovulatorno i anovulacijsko. Prvi se odlikuju činjenicom da je ovulacija prisutna, ali se zbog hormonalnih poremećaja skraćuje ili produžuje jedna od dvije faze ciklusa i javlja se disfunkcionalno krvarenje iz materice van očekivanog datuma menstrualnog ciklusa.

S anovulacijskim krvarenjem, ovulacija je odsutna, što uzrokuje produženo povećanje endometrijskog sloja maternice i, kao rezultat, krvarenje iz maternice. Endometrij raste pod uticajem hormona estrogena. Estrogen u odsustvu ovulacije nastavlja da raste. Budući da je anovulacijsko krvarenje karakterizirano izostankom ovulacije, također nema naknadnog razvoja žutog tijela. Osim toga, ova vrsta može biti i:

1. Uz kratkotrajnu ritmičku perzistenciju folikula.
2. Uz dugotrajnu perzistenciju folikula.
3. Atresija (obrnuti razvoj) nekoliko folikula.

Klasifikacija se također vrši ovisno o prirodi krvarenja, koliko su obilna i dugotrajna. Dakle, uobičajeno je razlikovati njegove sljedeće podvrste:

• hipermenoreja - prekomerna, odnosno sa gubitkom više od 80 ml krvi i trajanjem duže od nedelju dana, sa redovnim intervalom od 21 do 35 dana;
• metroragija - mrlje se ne razlikuju po intenzitetu i pravilnosti;
• menometroragija - imaju nepravilan, ali dugotrajan karakter;
• polimenoreja - krvarenja su česta, interval je manji od 21 dana.

Simptomi krvarenja iz materice se manifestuju u neuspjehu menstrualnog ciklusa, većem gubitku krvi i disfunkciji jajnika.

Uzroci

Poznato je da je menstrualni ciklus žene regulisan određenim hormonima i da je složen proces sa više karika. Povrede jajnika dovode do poremećaja cjelokupnog reproduktivnog sistema ženskog tijela, a kao rezultat i DMC-a. Disfunkcionalno krvarenje nastaje iz raznih razloga, koji uključuju sljedeće:

• starosne karakteristike organizma;
• neuropsihijatrijski poremećaji;
• štetni faktori profesionalne prirode;
• stres;
• disfunkcija endokrinih žlijezda i nadbubrežnih žlijezda;
• bolesti jetre, u ovom organu dolazi do sinteze hormona;
• akutne i hronične upalne bolesti.

Uprkos činjenici da su ovi faktori veoma raznoliki po prirodi i mehanizmu delovanja, i na prvi pogled imaju velike razlike, mogu negativno uticati na sistem hipotalamus-hipofiza-jajnici-maternica, čije kršenje izaziva ovakva krvarenja. .

Uzroci takve patologije u juvenilnom razdoblju povezani su s poremećenom interakcijom duž lanca hipotalamus-hipofiza-jajnik. Naročito se mogu javiti kod onih djevojaka koje imaju u anamnezi dijagnozu "sindrom policističnih jajnika". Krvarenje u reproduktivnoj dobi čini većinu takvih slučajeva - gotovo 30% ginekoloških patologija. U reproduktivnom dobu su uzrokovane upalnim bolestima reproduktivnog sistema.

Kod menopauze ovakva krvarenja se češće povezuju sa nestankom menstrualne funkcije. Tokom ovog fiziološkog perioda, žena doživljava smanjenje osjetljivosti na spolne hormone koje proizvode jajnici, a kao rezultat toga, poremećena je učestalost oslobađanja gonadotropina i polnih hormona. Kao rezultat kršenja ovog složenog procesa, dolazi do disfunkcionalnog krvarenja.

Osnovne dijagnostičke mjere

U procesu dijagnoze važno je isključiti druge bolesti zdjeličnih organa, koje mogu uzrokovati obilan gubitak krvi. Dijagnoza se postavlja na osnovu analize pritužbi pacijenta i različitih dijagnostičkih mjera koje uključuju:

• ginekološki pregled;
• kliničke i biohemijske pretrage krvi;
• citološki pregled sluznice materice;
• Ultrazvuk male karlice;
• ispitivanje hormonskog statusa;
• određivanje nivoa hormona štitnjače;
• histeroskopija;
• rendgenska studija.

Tokom ličnog razgovora ginekolog saznaje koliko dugo se krvarenje pojavilo i traje, da li je povezano sa menstruacijom. Žena treba da priča o svojim simptomima, prošlim bolestima i prirodi krvarenja. Prilikom ginekološkog pregleda ljekar palpacijom utvrđuje oblik materice i procjenjuje stanje jajnika. Testom krvi procjenjuje se zgrušavanje krvi i prisustvo anemije. Uz pomoć ultrazvuka male zdjelice utvrđuje se debljina endometrija, procjenjuje se njegovo stanje - odgovara li menstrualnom ciklusu, pregledavaju se jajnici. S obzirom da je krvarenje iz materice kod žena uzrokovano hormonskim poremećajima, potrebno je odrediti nivo hormona kao što su LH, FSH, prolaktin, TSH, estrogen, testosteron. Da bi se utvrdile patologije hipotalamusa i hipofize, radi se radiografija turskog sedla. Uz pomoć histeroskopije, pregledaju se strugoti iz šupljine maternice i cervikalnog kanala.

Koje su terapijske mjere predviđene?

Terapijske mjere usmjerene su na zaustavljanje krvarenja, normalizaciju menstrualne funkcije i otklanjanje recidiva. Za to se koriste metode konzervativnog i kirurškog liječenja.

Kako konzervativnim mjerama liječenja zaustaviti krvarenje iz materice? Za to se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi i preparati na bazi traneksamske kiseline. Konzervativne metode uključuju hormonsku terapiju uz upotrebu kombiniranih oralnih kontraceptiva koji sadrže estrogen i progesteron. Osim toga, propisuje se opća terapija jačanja i lijekovi za liječenje anemije.

Liječenje nehormonskim lijekovima uzrokuje manje nuspojava i stoga se može koristiti dugim kursevima, sve dok krvarenje potpuno ne prestane. Takav tretman je preporučljiv uz redovno i obilno ispuštanje krvi iz genitalnog trakta. Za liječenje žena tokom menopauze koriste se lijekovi koji sadrže hormone. Oni se ponašaju ovako:

• inhibiraju rast endometrijuma;
• smanjiti količinu krvarenja;
• značajno smanjiti gubitak krvi;
• minimiziraju rizik od malignih komplikacija u vidu karcinoma jajnika ili endometrijuma.

Kirurško liječenje uključuje proceduru kiretaže. Indiciran je kod krvarenja obilnog i nekontroliranog karaktera, kada terapija lijekovima nije donijela željene rezultate. Hirurška intervencija će biti adekvatna terapijska mjera ako su dodatno identifikovani polipi endometrijuma ili cervikalnog kanala. U juvenilnom periodu kiretaža je izuzetno rijetka.

Juvenilno krvarenje. DMC reproduktivnog doba. DMC tokom premenopauze. DMC u postmenopauzi.

Juvenilno krvarenje

Juvenilno krvarenje (JB) je pubertetsko DMB uzrokovano menstrualnom disfunkcijom i nije povezano s organskim bolestima reproduktivnog sistema ili drugih tjelesnih sistema.

Etiopatogeneza. Predisponirajući faktori: konstitucija (astenični, interseksualni, infantilni tipovi), povećana alergizacija, nepovoljni materijalni i kućni, klimatski i geografski faktori; uticaj štetnih efekata u ante- i intranatalnom periodu (neterminalni, Rh-konflikt, preeklampsija, komplikovan porođaj); česte zarazne bolesti u djetinjstvu (gripa, tonzilitis, reumatizam).

Faktori rješavanja: mentalni šokovi, fizička aktivnost, traumatska ozljeda mozga, akutne respiratorne virusne infekcije, nedostatak ili višak tjelesne težine.
Kršenje metabolizma masti dovodi do hipofunkcije adenohipofize i jajnika. Hronični tonzilitis, operacija tonzilektomije u godini menarhe doprinose menstrualnoj disfunkciji centralnog porekla. Hronične bolesti hepatobilijarnog sistema utiču na regulaciju hipotalamusa. Reumatizam dovodi do smanjenja biosinteze progesterona.
JK - anovulatorni, javljaju se na pozadini atrezije folikula. Produženo krvarenje, osim distrofičnih procesa u hiperplastičnom endometrijumu, olakšava i nedovoljna kontraktilna aktivnost maternice, koja nije dostigla svoj konačni razvoj.

UC je češći u prve 2 godine nakon menarhe, ali može početi već s menarhom. Različiti su po intenzitetu i trajanju, bezbolni, brzo dovode do anemije i sekundarnih poremećaja sistema zgrušavanja krvi (trombocitopenija, usporavanje koagulacije, smanjenje protrombinskog indeksa, usporavanje povlačenja krvnog ugruška). Na kraju puberteta iu postpubertetskom periodu dolazi do ovulatornog krvarenja prema vrsti polimenoreje (razlozi: nedovoljna proizvodnja LH, inferiornost žutog tela).

Simptomi:

Dugotrajno (više od 7-8 dana) mrlje iz genitalnog trakta;
- krvarenje, interval između kojih je manji od 21 dan;
- gubitak krvi veći od 100-120 ml dnevno;
Ozbiljnost bolesti određena je prirodom gubitka krvi (intenzitetom, trajanjem) i stupnjem sekundarne posthemoragijske anemije.

Dijagnostika

1. Ginekološki pregled u prisustvu roditelja ili bliže rodbine (pregled spoljašnjih genitalnih organa, rekto-abdominalni pregled; bimanualni pregled i pregled u ogledalima vrši se kod seksualno aktivnih adolescenata).

2. Funkcionalni dijagnostički testovi:
monofazna bazalna temperatura;
niske stope CI = 5-40%;
neizraženi simptom "zenice", "paprati".

3. Qi se koristi za proučavanje stanja endometrijuma
tološki pregled aspirata iz šupljine materice.

Pregled devojčica sa UK se obavlja zajedno sa pedijatrom, hematologom, otorinolaringologom, endokrinologom, neuropatologom.
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa bolestima krvi praćenim pojačanim krvarenjem (hemoragijska dijateza, urođeni defekti hemostaze - trombocitopenična purpura), poremećenom funkcijom jetre, bolestima kore nadbubrežne žlijezde, štitaste žlijezde, diencefalnom patologijom, hormonskom stazom, tumorskom stazom uterine jajnika grlića materice (polipi, erozije, rak), poremećena trudnoća, strana tela i tumori vagine.

Liječenje UC-a sastoji se od dvije faze:

Faza I: Zapravo hemostaza
1. Simptomatska hemostatska terapija (Odjeljak 3.3.3.)
2. Hormonska hemostaza. Indikacije:
produženo i obilno krvarenje uz prisustvo sekundarne anemije;
nedostatak učinka od tekuće simptomatske terapije;
produženo krvarenje i prisustvo hiperplazije endometrijuma (M-eho više od 10 mm).
Gestageni: didrogesteron (dufaston) 10 mg 2 puta dnevno, nore-tisteron (norkolut) 5 mg 2 puta dnevno, utrogestan 100-200 mg 2 puta dnevno. Lijekovi se propisuju dok se ne postigne hemostaza, nakon čega se doza smanjuje na 1 tab. po danu. Ukupno trajanje tretmana je 21 dan.
Kombinovani oralni kontraceptivi: non-ovlon, rige-vidon, microgynon 2-3 tablete. dnevno uz postupno smanjenje doze na 1 tablicu. po danu. Ukupno trajanje tretmana je 21 dan.
3. Hirurška hemostaza
Terapeutska i dijagnostička kiretaža zidova kaviteta
materice kod adolescenata se provodi prema sljedećim indikacijama:
obilno krvarenje iz maternice koje ugrožava život pacijenta;
teška sekundarna anemija (hemoglobin 70 g/l i manje, hematokrit ispod 25,0%, bljedilo, tahikardija, hipotenzija);
sumnja na patološke promjene u strukturi
endometrijum (na primjer, polip endometrija prema
nym ultrazvukom).
Uslovi za kiretažu šupljine materice:
saglasnost roditelja maloletnog pacijenta;
prisustvo anestetičke službe za anesteziju;
prisutnost posebnih alata za očuvanje integriteta himena;
obavezno naknadno patohistološko ispitivanje dobijenog materijala.
II faza. Regulacija menstrualne funkcije i prevencija recidiva bolesti
Liječenje protiv recidiva provodi se tokom 2-3 menstrualnog ciklusa, ambulantno. Uključuje psihoterapiju, stvaranje fizičkog i psihičkog mira, pravilan način rada i odmora, racionalnu ishranu, hormonsku regulaciju ciklusa. Njegova svrha je formiranje ovulatornih menstrualnih ciklusa.
1. Vitaminoterapija
U prvoj fazi menstrualnog ciklusa:
vitamin B1 (1 ml 6% rastvora) i vitamin B6 (1 ml 5% rastvora).
ra) u / m naizmjenično;
u folnoj kiselini 3-5 mg dnevno. U II fazi menstrualnog ciklusa:
askorbinska kiselina, 1 ml 5% rastvora i/m
1 put / dan;
vitamin E 1 kapsula (100 mg) 2 puta dnevno.
Tok vitaminske terapije se provodi 2-3 mjeseca.
Istovremeno se propisuje jedan od vegetotropnih preparata: belloid 1 tableta (pelete) 3 puta dnevno, bellas-pon 1 stol. 3 puta dnevno nakon jela, belataminal 1 tab. 3 puta dnevno..
2. Hormonska terapija
1. Kombinovani estrogensko-gestagenski preparati: Koriste se jednofazni niskodozni preparati: log-gest, mersilon, miniziston, marvelon. 1 tableta se propisuje od 5. do 25. dana prvog menstrualnog ciklusa, a tokom naredna tri ciklusa - od 1. do 21. dana sa pauzom od 7 dana.
2. "Čisti" gestageni (propisuju se od 16. do 25. dana ciklusa za 4-6 mjeseci): dufaston (didrogesteron) 10 mg 2 puta dnevno, utrogestan (mikrodozirani progesteron) 100-200 mg 1 put dnevno , orgametril (linestrenol) 5 mg 1 put / dan.
Djevojčicama starijim od 16 godina sa ponovljenim krvarenjima prepisuju se stimulansi ovulacije (klomifen citrat, klostilbegit) u dozi od 25-50 mg od 5. do 9. dana ciklusa tokom 3 mjeseca ili gonadotropini (horionski gonadotropin 3000 ME za 12,16 dan ciklusa/m ili Profazi 10.000 ME 14. dana ciklusa/m ili pregnin 5000 ME 13. i 15. dan ciklusa). Za obnavljanje ovulacije tijekom puberteta propisuje se i refleksoterapija u obliku električne stimulacije cervikalnih receptora ili elektropunkcije.
Period rehabilitacije traje 2-6 mjeseci nakon završetka liječenja. Ponovljeni kursevi hormonske terapije, ako je potrebno, provode se najranije nakon 6 mjeseci.
3. Fizioterapijski tretman UC:
- galvanizacija mliječnih žlijezda;
- vibraciona masaža bradavica;
- "grudnjak" od blata (za djevojčice starije od 15 godina);
- endonazalna kalcijeva elektroforeza (za pacijente sa visokim infektivnim indeksom);
- vibraciona masaža paravertebralnih zona (sa čestim recidivima krvarenja).

DMC reproduktivnog doba

Etiopatogeneza

Uzroci disfunkcije hipotalamus-hipofizno-jajničkog sistema: abortus, endokrine bolesti, stres, infekcije, intoksikacija, uzimanje određenih lijekova (neuroleptika).

Anovulacijsko krvarenje nastaje u pozadini perzistiranja folikula s prekomjernom proizvodnjom estrogena. Nedostatak progesterona na ovoj pozadini doprinosi razvoju glandularne cistične hiperplazije u endometriju. Intenzitet krvarenja zavisi od stepena hiperplazije, težine vaskularnih poremećaja u endometrijumu i lokalnih promena u hemostazi. Prilikom krvarenja u endometriju povećava se fibrinolitička aktivnost, smanjuje se stvaranje i sadržaj prostaglandina F2a, što uzrokuje vazokonstrikciju, povećava se sadržaj prostaglandina E2 (vazodilatatora) i prostaciklina (smanjuje agregaciju trombocita).

Rjeđe su takvi DMC povezani s nedostatkom lutealne faze. Krvarenje je manje intenzivno i produženo nego kod anovulacijskog DMC-a.
Diferencijalna dijagnoza se provodi s kašnjenjem dijelova fetalnog jajeta, placentnog polipa, mioma maternice, polipa endometrija, adenomioze, vanmaterične trudnoće, adenokarcinoma endometrija, ozljede endometrija intrauterinim kontraceptivima.

Dijagnoza (videti odeljak Disfunkcionalno krvarenje iz materice: Opšti principi za pregled pacijenata sa DUB).

Tretman se sastoji od 3 faze:

I stage. Zaustavite krvarenje
1. Simptomatski lijekovi koji smanjuju mišiće materice, antihemoragični i hemostatski lijekovi (odjeljak Disfunkcionalna krvarenja iz materice: Opći principi za liječenje bolesnica sa DUB.).
2. Hirurška hemostaza. Liječenje počinje struganjem sluznice cervikalnog kanala i šupljine materice, nakon čega slijedi histološki pregled struganja. Kiretaža je glavna metoda zaustavljanja krvarenja kod žena u reproduktivnom i menopauzalnom periodu, s obzirom na sve veću učestalost raka endometrijuma u populaciji.
3. Hormonska hemostaza. Konzervativna hormonska hemostaza kod žena reproduktivne dobi indikovana je samo za mlade nerojenice koje ne pripadaju rizičnoj skupini za razvoj hiperproliferativnih procesa endometrija ili ako je dijagnostička kiretaža urađena prije ne više od tri mjeseca, a nema patoloških promjena u endometriju. su otkriveni.

Uobičajena i efikasna metoda hormonske hemostaze je upotreba monofaznih kombinovanih oralnih kontraceptiva (mikroginon 28, marvelon, femoden, non-ovlon, rigevidon), koji imaju izražen supresivni efekat na endometrijum zbog prisustva progestagena 19-og. grupa norsteroida (levonorgestrel, desogestrel) u njima rel, dienogest, gestoden, noretisteron). Lijekovi se propisuju u dozi od 3-6 tableta. dnevno, postepeno smanjujući dozu za 1 stol. svaka 1-3 dana nakon postizanja hemostaze, a zatim nastaviti sa uzimanjem 1 tab. po danu (ukupan period prijema 21 dan).
Gestageni se koriste za anovulatorna hiperestrogena krvarenja (blokiraju proliferaciju i prenose endometrijum u sekretornu fazu): 17-hidroksiprogesteron kapronat 12,5% otopina 2 ml / m 1 put / dan. 5-8 dana; dufaston (didrogesteron) 10 mg 3-5 puta dnevno; norkolut (noretisteron) 5 mg 3-5 puta dnevno; linestrol 10 mg 3-5 puta dnevno.
Oralni gestageni se koriste dok se ne postigne hemostaza, nakon čega slijedi smanjenje doze za 1 tablicu. svaka 2-3 dana. Ukupan period uzimanja lijekova je najmanje 10 dana s daljnjim formiranjem sljedećeg menstrualnog ciklusa nakon menstrualnog krvarenja kao odgovora na ukidanje gestagena.
Uz uvođenje gestagena, ne opaža se brzo zaustavljanje krvarenja (može doći do smanjenja ili zaustavljanja s naknadnim ponavljanjem, ali s manjim intenzitetom). Stoga se progestacijska hemostaza može koristiti samo kod pacijenata bez teške anemije.
Estrogeni ubrzavaju regeneraciju oštećenih područja endometrijuma: folikulin 0,1% rastvor 1 ml/m, estradiol dipropionat 0,1% rastvor 1 ml/m ili sinestrol 1% rastvor 1 ml/m svakih 1-2 sata do zaustavljanja krvarenja.
Nakon zaustavljanja krvarenja propisuje se hormonsko-regulirajuća terapija.
II faza. Regulacija menstrualne funkcije i prevencija recidiva
1. Upotreba inhibitora sinteze prostaglandina
u prva 1-2 dana menstruacije: mefenaminska kiselina 0,5 g 3 puta dnevno, nimesulid 100 mg 2 puta dnevno.
2. Vitaminoterapija:
tokoferol acetat 100 mg 1 put / dan. dnevno 2 mjeseca;
folna kiselina 1-3 mg 1 put / dan. od 5. dana ciklusa 10 dana;
askorbinska kiselina 1,0 g dnevno od 16. dana ciklusa 10 dana;
multivitaminski i mineralni preparati koji sadrže gvožđe i cink.
3. Homeopatski lijekovi koji regulišu MC:
remens 15-20 kapi 3 puta dnevno. 20-30 minuta prije jela;
mastodinon (15% alkoholna otopina sa ekstraktima ljekovitog bilja: ciklame, čilibuhe, irisa, tigrastog ljiljana). Dodijelite 30 kapi ujutro i navečer najmanje 3 mjeseca, bez prekida, bez obzira na MC.
4. Hormonska terapija se propisuje diferencirano
ali, ovisno o patogenetskoj varijanti DMC-a:
Za ovulatorno krvarenje:
A. Gestageni u lutealnoj fazi menstrualnog ciklusa:
utrozhestan (mikrodozirani progesteron) 200-300 mg dnevno za 2 doze (1 kapsula ujutro i 1-2 kapsule uveče) vaginalno ili per os od 15. do 25. dana ciklusa;
dufaston (didrogesteron) 10-20 mg 1 put / dan. od 15 do 25 dana ciklusa;
norkolut (noretisteron) 5-10 mg od 16. do 25. dana ciklusa;
17-hidroksiprogesteron kapronat 125-250 mg 14. i 21. dana nakon prestanka krvarenja;
B. IUD sa levonorgestelom (Mirena).
Za anovulatorno krvarenje:
A. Kombinovani oralni kontraceptivi: propisuju se od 5. do 25. dana ciklusa 3 meseca, 3 kursa sa pauzama po 3 meseca. monofazni: rigevidon, mikroginon, miniziston,
microgynon 28, marvelon, ne-ovlon. Dvofazni: anteo-
vina, sekvostan, eunamin, fizionorm, aviral. trofazni:
trisiston, triregol, triquilar.
B. Gestageni. U prisustvu hiperproliferativnih procesa endometrijuma, gestageni se propisuju od 5. do 25. dana ciklusa tokom 3-6 meseci: du-faston (didrogesteron) 20-30 mg 1 put dnevno, nor-kolut (noretisteron) 10- 20 mg 1 put/dan B. Ciklična hormonska terapija estrogenima i gestagenima:
Od 1. do 14. dana propisuju se estrogeni: mikrofolin 8 dana, 1 tab. (0,05 mg), 9-15 dana, 2 tablete. (0,1 mg) dnevno.
Od 16. do 25. dana propisuju se gestageni: pregnin 0,01 g, 2 tablete. sublingvalno 2 puta dnevno. ili norkolut (noretisteron) 0,01 g / dan, ili utrozhestan 200-300 mg 2 puta dnevno. po vagini. D. Ciklična terapija korionskim gonadotropinom i gestagenima.
Provodi se uz povećanu zasićenost ženskog organizma estrogenom: horiogonin u dozi od 3000 IU svaki drugi dan od 12. do 16. dana ciklusa ili pregnin u dozi od 5000 IU 13. i 15. dana ciklusa, zatim pregnin u dozi od 0,01 g. sublingvalno 2 puta dnevno. od 16. do 25. dana ciklusa. Hormonski lijekovi druge linije za liječenje ovulatornog i anovulatornog DMC-a su GnRH agonisti: goserelin (zoladex) 3,76 mg, depo-dekapeptil (triptorelin) 3,74 mg, leukoprolid (lupron) 3,75 mg. Dodijelite im 1 injekciju subkutano 1 put u 28 dana tokom 3-4 mjeseca.
III faza. Obnavljanje reproduktivne funkcije (stimulacija ovulacije)
Antiestrogeni. Od 5. do 9. dana izazvanog ili spontanog menstrualnog ciklusa, klomifen citrat se propisuje 50 mg 1 put dnevno. prije spavanja. Ako ovulacija nije nastupila, doza lijeka se udvostručuje, a u trećem mjesecu se dovodi na 150-200 mg / dan. Tretman se provodi u roku od 3-6 mjeseci. Gonadotropni lijekovi. Način liječenja: od 5. do 14. dana ciklusa, FSH (gonal-F, urofolitropin, follistiman) se daje dnevno u dozi od 75 IU sa povećanjem na 150-225 IU nakon 3-4 dana (maksimalna doza 450 IU) ; od 13. do 16. dana ciklusa istovremeno se ubrizgava 9000-10 000 IU humanog horionskog gonadotropina (pregnyl, choriogonin, profazi).
Možda kombinovana upotreba antiestrogena sa gonadotropnim lekovima: propisan od 5. do 9. dana ciklusa klomifen 100 mg/dan, od 10. do 14. dana FSH (gonal-F, urofolitropin) 75-150 IU dnevno i ljudski horionski gonadotropin se daje 15. dana 9000 IU i 16. dana - 3000 IU.
Hirurške metode liječenja DMK reproduktivne dobi
Ablacija endometrija se radi u slučajevima neefikasne hormonske terapije pomoću lasera, ili resektoskopa, ili petlje, ili kuglaste elektrode pod kontrolom histeroskopa. Metoda se koristi kod pacijenata koji nisu zainteresovani za rađanje, ili imaju kontraindikacije za hirurško lečenje, ili ga odbijaju.
Histerektomija je radikalan tretman za menoragiju. Indikovan je kod pacijenata koji ne reaguju na hormonsku terapiju i predstavlja poslednji korak u lečenju, posebno kod pacijenata sa refraktornom menoragijom.

DMC tokom premenopauze

Česta ginekološka patologija kod žena 45-55 godina. Ova krvarenja se nazivaju i klimakterijska.
Etiopatogeneza. starenje hipotalamusa. Ciklično oslobađanje gonadotropina, proces sazrijevanja folikula i njihova hormonska funkcija su poremećeni. Period rasta i sazrijevanja folikula se produžava, ovulacija ne dolazi, formira se perzistencija folikula (rjeđe atrezija), žuto tijelo se ili ne formira, ili je defektno, pa se javlja relativna hiperestrogenizam prema pozadina apsolutne hipoprogesteronemije. Povrijeđena proliferacija i sekretorna transformacija endometrija. Krvarenje nastaje iz hiperplastičnog endometrijuma.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s miomom maternice, polipima endometrija, adenomiozom, adenokarcinomom endometrija, tumorima jajnika koji proizvode hormone.

Dodatni pregledi:
- Ultrazvuk (probirna metoda za otkrivanje organskih promjena u materici i jajnicima);
- histeroskopija u tečnom mediju;
- histerosalpingografija sa kontrastnim agensima rastvorljivim u vodi.

Tretman. Glavna obavezna terapijska i dijagnostička mjera je odvojena kiretaža sluznice cervikalnog kanala i šupljine maternice uz histološki pregled struganja.
Tretman se provodi u 2 faze:
I stage. Hemostaza.
Ova kategorija pacijenata često se podvrgava hirurškoj hemostazi (kiretaža cervikalnog kanala i šupljine maternice).
Hormonska hemostaza. Ženama starijim od 45 godina ne preporučuje se upotreba estrogensko-progestinskih lijekova zbog povećanog rizika od kardiovaskularnih bolesti (srčani udar, tromboza, embolija), mogućnosti pogoršanja gastrointestinalnih bolesti, razvoja hiperkalijemije, hiperholesterolemije (posebno kod pušača). i žene sa viškom kilograma).
Za žene mlađe od 48 godina bolje je propisati gestagene koji imaju lokalno (inhibicija proliferativne aktivnosti, atrofija endometrija) i centralno djelovanje (inhibicija oslobađanja gonadotropina od strane hipofize).
Gestageni se propisuju za kontracepcijske (od 5. do 25. dana) ili skraćene (od 16. do 25. dana menstrualnog ciklusa) šeme. Primena: noretisteron (Norcolut), lines-trenol (Orgametril), medroksiprogesteron (Provera) 5-10 mg 2 puta dnevno, 17-hidroksiprogesteron kapronat 12,5% rastvor 250 mg/m 14. i 21. dana ciklusa ili sedmično, depo-prover (medroksiprogesteron acetat) 200 mg/m 14. i 21. dana ciklusa ili 1 put sedmično, depo (gestenoron kaproat) 200 mg/m2 za 14 1. i 21. dan ciklusa ili jednom dnevno sedmica.
Kontraindikacije za upotrebu gestagena: tromboembolijske bolesti u anamnezi; teške proširene vene donjih ekstremiteta i hemoroidne vene; hronični, često pogoršani hepatitis i holecistitis.
Za žene starije od 48 godina, radi suzbijanja menstrualne funkcije, bolje je koristiti gestagene u kontinuiranom režimu za stvaranje atrofičnih procesa u endometriju. Osim gestagena, u tu svrhu koriste:
Antigonadotropni lijekovi: danazol 400-600 mg dnevno, gestrinon 2,5 mg 2-3 puta sedmično kontinuirano 6 mjeseci. Ovi lijekovi s izraženim antigonadotropnim djelovanjem doprinose supresiji funkcije jajnika i uzrokuju hipoplaziju i atrofiju endometrija.
II faza. Prevencija ponovnog krvarenja.
1. Gestageni se propisuju kontinuirano i ciklično.
Ženama mlađim od 45 godina propisuje se ciklična primena gestagena: norkolut (noretisteron) 5-10 mg dnevno od 13-14 dana ciklusa tokom 12 dana; 17-OPK 12,5% rastvor 1 ml, 125-150 mg 13. i 18. dana ciklusa; utrozhestan 200-400 mg dnevno od 13.-14. dana ciklusa tokom 12 dana; dufaston 10-20 mg jednom dnevno od 15 do 25 dana ciklusa.
Veštačko zaustavljanje menstrualnog ciklusa kod žena starijih od 45-50 godina sa nepravilnim ciklusom, ponovljenim krvarenjima, nakon dijagnostičke kiretaže i na zahtev žene:
Šema I: testosteron propionat 1 ml 2,5% rastvora svaki drugi dan tokom 2 nedelje, zatim 1 ml intramuskularno 1-2 puta nedeljno do 2 meseca, kursna doza 550-650 mg;
II šema: prvi testosteron propionat 50 mg (2 ml
2,5% rastvor) dnevno ili svaki drugi dan do prestanka krvarenja (2-3 injekcije); zatim 1-1,5 mjeseci, 2,5 mg (1 ml) 2-3 puta sedmično, zatim doza održavanja metiltestosterona 10 mg sublingvalno 2 puta dnevno. u roku od 3-4 mjeseca;
III shema: testosteron propionat 5% rastvor i/m: 2 ne-
Delhi - 1 ml 3 puta nedeljno, 3 nedelje - 1 ml 2 puta nedeljno, 3 nedelje - 1 ml 1 put nedeljno. 15 injekcija po kursu. Šema IV: omnadren 250 (produžena priprema testosterona) 1 ampula IM jednom mjesečno. Optimalan rezultat je početak menopauze nakon 3-4 mjeseca kontinuirane terapije. Kontrola nad ef-
Efikasnost liječenja se provodi ehoskopom i histeroskopijom uz odvojenu dijagnostičku kiretažu nakon 6 mjeseci. Dispanzersko promatranje se provodi 1 godinu uz upornu menopauzu.

DMC u postmenopauzi

Simptom su maligne neoplazme (adenokarcinom endometrijuma ili cerviksa, hormonski aktivni tumori jajnika, polipi endometrijuma) ili senilnog kolpitisa. Često se takvi DMC javljaju nakon velikog fizičkog napora, seksualnog odnosa.
Dijagnostika. Kiretaža i citološki pregled struganja endometrijuma i sluzokože cervikalnog kanala. Da bi se isključili hormonski aktivni tumori jajnika, koriste se ehoskopija i laparoskopija.
Liječenje je poželjnije od operacije: kiretaža sluznice materice i cervikalnog kanala, histerektomija (supravaginalna amputacija ili ekstirpacija materice).
Apsolutne indikacije za histerektomiju:
- kombinacija DMC-a sa rekurentnom adenomatoznom ili atipičnom hiperplazijom endometrijuma;
- nodularni oblik endometrioze maternice (adenomioza) u kombinaciji sa submukoznim miomom maternice, tumorima jajnika;
- adenokarcinom endometrijuma.
Relativne indikacije za histerektomiju:
- kombinacija DMC-a s rekurentnom glandularnom cističnom hiperplazijom endometrija u žena s poremećenim metabolizmom masti, poremećenom tolerancijom na glukozu ili dijabetes melitusom, arterijskom hipertenzijom.
Ako postoje kontraindikacije za hirurško i hormonsko liječenje, vrši se resekcija (ablacija) endometrija resektoskopom pod kontrolom histeroskopije i kriodestrukcija endometrija tekućim dušikom, nakon čega slijedi početak amenoreje za 2-3 mjeseca.

U liječenju disfunkcionalnog krvarenja iz materice postavljaju se 2 zadatka:

1. zaustaviti krvarenje;
2. spriječiti recidiv.

Prilikom rješavanja ovih problema nemoguće je djelovati po standardu, stereotipno. Pristup liječenju treba biti isključivo individualan, uzimajući u obzir prirodu krvarenja, dob pacijenta, njeno zdravstveno stanje (stepen anemije, prisutnost popratnih somatskih bolesti).

Arsenal terapijskih mjera koje praktični doktor može imati prilično je raznolik. Uključuje i kirurško i konzervativno liječenje. Hirurške metode za zaustavljanje krvarenja uključuju kiretažu sluznice materice, vakuum aspiraciju endometrijuma, kriohirurgiju, lasersku fotokoagulaciju sluznice i, na kraju, ekstirpaciju materice. Raspon konzervativnih metoda liječenja je također vrlo širok. Uključuje nehormonske (lijekovi, prethodno formirani fizički faktori, razne vrste refleksologije) i hormonske metode izlaganja.

Brzo zaustavljanje krvarenja može se postići samo struganje sluzokože materice. Osim terapeutskog učinka, ova manipulacija, kao što je gore navedeno, ima veliku dijagnostičku vrijednost. Stoga, disfunkcionalno krvarenje iz maternice koje se prvi put pojavilo kod pacijenata u reproduktivnom i predmenopauzalnom razdoblju treba racionalno zaustaviti pribjegavanjem ovoj metodi. U slučaju ponovnog krvarenja, kiretaži se pribjegava samo ako nema efekta od konzervativne terapije.

Juvenilna krvarenja zahtijevaju drugačiji terapijski pristup. Kiretaža sluznice tijela maternice kod djevojčica provodi se samo iz zdravstvenih razloga: s teškim krvarenjem na pozadini oštre anemije pacijenata. Kod djevojčica je preporučljivo pribjeći kiretaži endometrija, ne samo iz zdravstvenih razloga. Pozornost protiv raka diktira potrebu za dijagnostičkom i terapijskom kiretažom maternice, ako se krvarenje, čak i umjereno, često ponavlja 2 godine ili više.

Kod žena kasnog reproduktivnog i predmenopauzalnog perioda sa upornim disfunkcionalnim krvarenjem iz materice metoda se uspješno koristi kriodestrukcija sluzokože tijela materice. J. Lomano (1986) izvještava o uspješnoj kontroli krvarenja kod žena reproduktivne dobi od strane fotokoagulacija endometrijum pomoću helijum-neonskog lasera.

Hirurško uklanjanje materice za disfunkcionalno krvarenje iz materice je rijetko. L. G. Tumilovich (1987) smatra da je relativna indikacija za hirurško liječenje rekurentna glandularna cistična hiperplazija endometrijuma kod žena sa gojaznošću, dijabetesom, hipertenzijom, odnosno kod pacijenata sa rizikom od karcinoma endometrijuma. Žene sa atipičnom hiperplazijom endometrijuma u kombinaciji sa miomom ili adenomomom materice, kao i sa povećanjem jajnika, što može ukazivati ​​na njihovu tekamatozu, podležu bezuslovnom hirurškom liječenju.

Krvarenje možete zaustaviti na konzervativan način djelovanjem na refleksogenu zonu cerviksa ili stražnji forniks vagine. električna stimulacija Ova područja putem složenog neurohumoralnog refleksa dovode do povećanja neurosekrecije GnRH u hipofiziotropnoj zoni hipotalamusa, čiji je krajnji rezultat sekretorna transformacija endometrija i zaustavljanje krvarenja. Jačanje efekta električne stimulacije grlića materice olakšavaju fizioterapeutske procedure koje normalizuju funkciju hipotalamus-hipofizne regije: indirektna električna stimulacija pulsirajućim niskofrekventnim strujama, longitudinalna induktotermija mozga, galvanski ovratnik, po Shcervicofaci. . Kellat galvanizacija.

Hemostaza se može postići različitim metodama refleksologije, uključujući tradicionalnu akupunkturu, ili izlaganjem akupunkturnim točkama helijum-neonskim laserskim zračenjem.

Veoma popularan kod praktičara hormonska hemostaza, može se koristiti kod pacijenata svih uzrasta. Međutim, treba imati na umu da bi opseg primjene hormonske terapije u adolescenciji trebao biti što je moguće ograničeniji, jer uvođenje egzogenih spolnih steroida može dovesti do gašenja funkcija vlastitih endokrinih žlijezda i centara hipotalamusa. Samo u nedostatku efekta nehormonskih metoda liječenja kod djevojčica i djevojčica u pubertetu, savjetuje se korištenje sintetičkih kombiniranih estrogensko-gestagenskih preparata (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Ovi lijekovi brzo dovode do sekretornih transformacija endometrija, a potom i do razvoja takozvanog fenomena regresije žlijezde, zbog čega povlačenje lijeka nije praćeno značajnim gubitkom krvi. Za razliku od odraslih žena, za hemostazu im se ne propisuje više od 3 tablete bilo kojeg od navedenih lijekova dnevno. Krvarenje prestaje u roku od 1-2-3 dana. Dok krvarenje ne prestane, doza lijeka se ne smanjuje, a zatim se postepeno smanjuje na 1 tabletu dnevno. Trajanje uzimanja hormona je obično 21 dan. Krvarenje nalik na menstruaciju javlja se 2-4 dana nakon prestanka uzimanja lijeka.

Brza hemostaza se može postići uvođenjem estrogenih lijekova: 0,5-1 ml 10% otopine sinestrola, odnosno 5000-10 000 jedinica folikulina, daje se intramuskularno svaka 2 sata do prestanka krvarenja, što se obično javlja prvog dana. liječenje zbog proliferacije endometrija. Sljedećih dana postupno (ne više od trećine) smanjite dnevnu dozu lijeka na 1 ml sinestrola na 10 000 jedinica folikulina, uvodeći je prvo u 2, a zatim u 1 dozu. Estrogenski preparati se koriste 2-3 nedelje, dok se postigne eliminacija anemije, zatim prelaze na gestagene. Svaki dan tokom 6-8 dana daje se 1 ml 1% rastvora progesterona intramuskularno ili svaki drugi dan - 3-4 injekcije 1 ml 2,5% rastvora progesterona, ili jednom 1 ml 12,5% rastvora progesterona. 17a-hidroksiprogesteron kapronat. 2-4 dana nakon posljednje injekcije progesterona ili 8-10 dana nakon injekcije 17a-OPK dolazi do menstrualnog krvarenja. Kao gestageni lijek, prikladno je koristiti Norkolut tablete (10 mg dnevno), Turinal (u istoj dozi) ili acetomepregenol (0,5 mg dnevno) tokom 8-10 dana.

Kod žena reproduktivne dobi, sa povoljnim rezultatima histološkog pregleda endometrijuma, obavljenog prije 1-3 mjeseca, uz ponovljena krvarenja, može se javiti potreba za hormonskom hemostazom ako pacijentkinja nije primila odgovarajuću antirelapsnu terapiju. U tu svrhu mogu se koristiti sintetički estrogensko-progestinski preparati (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar itd.). Hemostatski učinak obično se javlja pri visokim dozama lijeka (6 ili čak 8 tableta dnevno). Postupno smanjivati ​​dnevnu dozu na 1 tabletu. nastaviti primati ukupno do 21 dan. Prilikom odabira slične metode hemostaze, ne treba zaboraviti na moguće kontraindikacije: bolesti jetre i žučnih puteva, tromboflebitis, hipertenzija, dijabetes melitus, fibroidi maternice, glandularna cistična mastopatija.

Ako dođe do ponovnog krvarenja na pozadini visokog estrogena i njegovo trajanje je kratko, onda se za hormonsku hemostazu mogu koristiti čisti gestageni: primjena 1 ml 1% otopine progesterona intramuskularno 6-8 dana. jedan % otopina progesterona može se zamijeniti njegovom 2,5% otopinom i ubrizgati svaki drugi dan ili se može koristiti lijek dugotrajnog djelovanja - 12,5% otopina 17a-OPK jednokratno u količini od 1-2 ml; 0,5 mg za 10 dana. Prilikom odabira ovakvih metoda zaustavljanja krvarenja potrebno je isključiti moguću anemiju pacijentkinje, jer pri prestanku uzimanja lijeka dolazi do značajno izraženog menstrualnog krvarenja.

Kod potvrđenog hipoestrogenizma, kao i kod perzistentnosti žutog tijela, estrogeni se mogu koristiti za zaustavljanje krvarenja, nakon čega slijedi prelazak na gestagene prema shemi datoj za liječenje juvenilnog krvarenja.

Ako je pacijentkinja nakon kiretaže sluzokože tijela maternice primila adekvatnu terapiju, tada je za ponavljanje krvarenja potrebno pojašnjenje dijagnoze, a ne hormonska hemostaza.

U periodu premenopauze ne treba koristiti estrogene i kombinovane preparate. Preporučljivo je koristiti čiste gestagene prema gore navedenim shemama ili odmah započeti terapiju u kontinuiranom režimu: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% otopine) 2 puta tjedno tijekom 3 mjeseca.

Bilo koja metoda zaustavljanja krvarenja trebala bi biti sveobuhvatna i usmjerena na ublažavanje negativnih emocija, fizičkog i psihičkog preopterećenja, te otklanjanje infekcije i/ili intoksikacije, te liječenje popratnih bolesti. Sastavni dio kompleksnog liječenja je psihoterapija, uzimanje sedativa, vitamina (C, B1, Wb, B12, K, E, folna kiselina), koji smanjuju matericu. Obavezno uključiti hemostimulirajuće (hemostimulin, ferrum Lek, ferroplex) i hemostatske lijekove (dicinon, natrijum etamzilat, vikasol).

Zaustavljanjem krvarenja završava se prva faza liječenja. Zadatak druge faze je spriječiti ponovno krvarenje. Kod žena mlađih od 48 godina to se postiže normalizacijom menstrualnog ciklusa, kod starijih pacijentica - supresijom menstrualne funkcije.

Djevojčice tokom puberteta sa umjerenim ili povišenim nivoom zasićenosti organizma estrogenom. utvrđeni testovima funkcionalne dijagnostike, propisuju se gestageni (turinal ili norkolut 5-10 mg od 16. do 25. dana ciklusa, acetomepregenol 0,5 mg istih dana) u tri ciklusa sa pauzom od 3 mjeseca i ponovljenim kursom od tri ciklusa. Na isti način možete propisati kombinovane estrogensko-gestagenske preparate. Za djevojčice sa niskim nivoom estrogena savjetuje se prepisivanje polnih hormona u cikličnom režimu. Na primjer, etinilestradiol (mikrofodlin) 0,05 mg od 3. do 15. dana ciklusa, zatim čisti gestageni u prethodno naznačenom režimu. Paralelno sa hormonskom terapijom preporučuje se uzimanje vitamina u ciklusu (u fazi I - vitamini B1 i B6, folne i glutaminske kiseline, u fazi II - vitamini C, E, A), desenzibilizirajućih i hepatotropnih lijekova.

Kod djevojčica i adolescenata hormonska terapija nije glavna metoda prevencije ponovljenih krvarenja. Treba dati prednost refleksnim metodama izlaganja, na primjer, električnom stimulacijom sluznice stražnjeg vaginalnog forniksa 10., 11., 12., 14., 16., 18. dana ciklusa ili raznim metodama akupunkture.

Kod žena u reproduktivnom periodu života, hormonsko liječenje može se provoditi prema shemama koje se nude za djevojčice koje pate od juvenilnog krvarenja. Kao gestagensku komponentu, neki autori predlažu intramuskularno prepisivanje 18. dana ciklusa 2 ml 12,5% otopine 17a-hidroksiprogesteron kapronata. Za žene sa rizikom od karcinoma endometrijuma ovaj lijek se primjenjuje kontinuirano 3 mjeseca u dozi od 2 ml 2 puta sedmično, a zatim prelaze na ciklični režim. Kombinirani preparati estrogena i gestagena mogu se koristiti kao kontracepcijski način. E. M. Vikhlyaeva i dr. (1987) predlažu da pacijentima kasnog reproduktivnog perioda života, koji imaju kombinaciju hiperplastičnih promjena endometrija s fibroidima ili unutrašnjom endometriozom, prepisuju testosteron (po 25 mg 7., 14. i 21. dana ciklusa) i norkolut (10). mg svaki od 16. do 25. dana ciklusa).

Obnavljanje menstrualnog ciklusa.

Nakon isključivanja (kliničke, instrumentalne, histološke) upalne, anatomske (tumori materice i jajnika), onkološke prirode krvarenja iz materice, taktika hormonske geneze DUB određuje se prema dobi pacijenta i patogenetskom mehanizmu poremećaja. .

U adolescenciji i reproduktivnoj dobi, imenovanju hormonske terapije treba prethoditi obavezno određivanje razine prolaktina u krvnom serumu, kao i (ako je indicirano) hormona drugih endokrinih žlijezda tijela. Hormonska istraživanja treba provesti u specijalizovanim centrima nakon 1-2 mjeseca. nakon prekida prethodne hormonalne terapije. Uzimanje krvi na prolaktin vrši se sa sačuvanim ciklusom 2-3 dana prije očekivane menstruacije, ili s anovulacijom na pozadini njihovog kašnjenja. Određivanje nivoa hormona drugih endokrinih žlijezda nije vezano za ciklus.

Tretman stvarnim polnim hormonima određen je nivoom estrogena koji proizvode jajnici.

Sa nedovoljnim nivoom estrogena: endometrijum odgovara ranoj folikularnoj fazi - preporučljivo je koristiti oralne kontraceptive s povećanom komponentom estrogena (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) prema shemi kontracepcije; ako endometrijum odgovara srednjoj folikularnoj fazi, propisuju se samo gestageni (progesteron, 17-OPK, uterogestan, duphaston, nor-kolut) ili oralni kontraceptivi.

Sa povećanim nivoom estrogena (proliferirajući endometrijum, posebno u kombinaciji sa hiperplazijom različitog stepena), uobičajeno obnavljanje menstrualnog ciklusa (gestageni, COC, parlodel, itd.) efikasno je samo u ranim fazama procesa. Savremeni pristup liječenju hiperplastičnih procesa ciljnih organa reproduktivnog sistema (hiperplazija endometrija, endometrioza i adenomioza, fibroidi maternice, fibromatoza dojke) zahtijeva obaveznu fazu isključivanja menstrualne funkcije (učinak privremene menopauze za obrnuto). razvoj hiperplazije) u periodu od 6-8 mjeseci. U tu svrhu se kontinuirano koriste: gestageni (norkolut, 17-OPK, depo-prover), analozi testosterona (danazol) i luliberin (zoladex). Neposredno nakon faze supresije, ovim pacijentima se pokazuje patogenetsko obnavljanje punog menstrualnog ciklusa kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje hiperplastičnog procesa.

Kod pacijenata reproduktivne dobi sa neplodnošću, u nedostatku efekta terapije polnim hormonima, dodatno se koriste stimulansi ovulacije.

1. U periodu menopauze (perimenopauza), priroda hormonske terapije određena je trajanjem potonjeg, nivoom proizvodnje estrogena u jajnicima i prisustvom popratnih hiperplastičnih procesa.
2. U kasnoj premenopauzi i postmenopauzi liječenje se provodi posebnim sredstvima HNL kod menopauzalnih i postmenopauzalnih poremećaja (klimonorm, cikloproginova, femoston, klimen itd.).

Uz hormonsko liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz maternice, primjenjuju se opće jačanje i antianemična terapija, imunomodulatorna i vitaminska terapija, sedativi i neuroleptici koji normaliziraju odnos između kortikalnih i subkortikalnih struktura mozga, fizioterapija (Ščerbakov galvanski ovratnik). Kako bi se smanjio učinak hormonskih lijekova na funkciju jetre, koriste se hepatoprotektori (Essentiale-Forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Pristup prevenciji disfunkcionalnog krvarenja iz maternice kod žena u premenopauzi je dvojak: do 48 godina menstrualni ciklus se obnavlja, nakon 48 godina savjetuje se suzbijanje menstrualne funkcije. Prilikom započinjanja regulacije ciklusa, treba imati na umu da je u ovoj dobi nepoželjno uzimati estrogene i kombinovane lijekove, a imenovanje čistih gestagena u II fazi ciklusa poželjno je provoditi duže kurseve - najmanje 6 mjeseci. . Supresija menstrualne funkcije kod žena mlađih od 50 godina, kao i kod starijih žena s teškom hiperplazijom endometrija, svrsishodnije je provoditi gestagene: 250 mg 17a-OPK 2 puta tjedno tokom šest mjeseci.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice čini oko 4-5% ginekoloških bolesti reproduktivnog perioda i ostaje najčešća patologija ženskog reproduktivnog sistema.

Etiološki faktori mogu biti stresne situacije, klimatske promjene, psihički i fizički preopterećenost, profesionalne opasnosti, nepovoljni materijalni i životni uslovi, hipovitaminoze, intoksikacije i infekcije, poremećaji hormonske homeostaze, pobačaji i uzimanje određenih lijekova. Uz veliki značaj primarnih poremećaja u sistemu korteks-hipotalamus-hipofiza, podjednako važnu ulogu imaju i primarni poremećaji na nivou jajnika. Uzrok poremećaja ovulacije mogu biti upalne i zarazne bolesti, pod čijim je utjecajem moguće zadebljanje membrane jajnika, promjena opskrbe krvlju i smanjenje osjetljivosti tkiva jajnika na gonadotropne hormone.

Klinika. Kliničke manifestacije disfunkcionalnog krvarenja iz maternice obično su određene promjenama na jajnicima. Glavna pritužba pacijenata s disfunkcionalnim krvarenjem maternice je kršenje ritma menstruacije: krvarenje se često javlja nakon kašnjenja menstruacije ili se bilježi menometroragija. Ako je perzistencija folikula kratkotrajna, onda se krvarenje iz maternice ne razlikuje po intenzitetu i trajanju od normalne menstruacije. Češće je kašnjenje prilično dugo i može biti 6-8 sedmica, nakon čega dolazi do krvarenja. Krvarenje često počinje kao umjereno, povremeno se smanjuje i ponovo povećava i nastavlja se jako dugo. Produženo krvarenje može dovesti do anemije i slabljenja organizma.

Disfunkcionalno krvarenje iz materice zbog perzistentnost žutog tela- menstruacija koja dolazi na vrijeme ili nakon kratkog kašnjenja. Sa svakim novim ciklusom postaje sve duži i obilniji, pretvarajući se u menometroragiju, koja traje i do 1-1,5 mjeseci.

Oštećena funkcija jajnika kod pacijenata s disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice može dovesti do smanjenja plodnosti.

Dijagnostika utvrđeno potrebom da se isključe drugi uzroci krvarenja, koji u reproduktivnoj dobi mogu biti benigne i maligne bolesti genitalija, endometrioza, fibroidi maternice, genitalne traume, upale materice i privjesaka, prekinuta maternična i vanmaternična trudnoća, ostaci fetusa jajašce nakon vještačkog pobačaja ili spontanog pobačaja, placentni polip nakon porođaja ili abortusa. Krvarenje iz materice se javlja kod ekstragenitalnih bolesti: bolesti krvi, jetre, kardiovaskularnog sistema, endokrine patologije.

U prvoj fazi, nakon kliničkih metoda (anamneza, objektivni opšti i ginekološki pregledi), histeroskopija sa odvojenom dijagnostičkom kiretažom i morfološki pregled struganja. Nakon toga, nakon zaustavljanja krvarenja, prikazuje se sljedeće:

1. laboratorijska studija (klinički test krvi, koagulogram) za procjenu anemije i stanja koagulacionog sistema krvi;
2. pregled prema testovima funkcionalne dijagnostike (mjerenje bazalne temperature, simptom "zenice", simptom napetosti cervikalne sluzi, izračunavanje kariopiknotičkog indeksa);
3. radiografija lobanje (tursko sedlo), EEG i EchoEG, REG;
4. određivanje sadržaja hormona u krvnoj plazmi (hormoni hipofize, jajnika, štitnjače i nadbubrežne žlijezde);
5. Ultrazvuk, hidrosonografija, histerosalpingografija;
6. prema indikacijama pregled kod lekara opšte prakse, oftalmologa, endokrinologa, neurologa, hematologa, psihijatra.
7. Prilikom opšteg pregleda pažnja se obraća na stanje i boju kože, raspored potkožnog masnog tkiva sa povećanom telesnom težinom, jačinu i učestalost rasta dlačica, strije, stanje štitaste žlezde, mlečne žlezde.

Sljedeća faza istraživanja je procjena funkcionalnog stanja različitih dijelova reproduktivnog sistema. Hormonski status se proučava funkcionalnim dijagnostičkim testovima za 3-4 menstrualna ciklusa. Bazalna temperatura sa nefunkcionalnim krvarenjem iz materice je skoro uvek monofazna.

Za procjenu hormonskog statusa bolesnice preporučljivo je odrediti u krvnoj plazmi FSH, LH, prolaktin, estrogene, progesteron, T 3 , T 4 , TSH, DHEA i DHEA-S.

Dijagnoza patologije štitnjače temelji se na rezultatima sveobuhvatnog kliničkog i laboratorijskog pregleda. U pravilu, povećanje funkcije štitne žlijezde - hipertireoza dovodi do pojave krvarenja iz maternice. Povećanje lučenja T 3 ili T 4 i smanjenje TSH omogućavaju provjeru dijagnoze.

Za otkrivanje organskih bolesti hipotalamus-hipofizne regije koriste se radiografija lubanje i turcica sela, magnetna rezonanca.

Ultrazvuk kao neinvazivna metoda istraživanja može se koristiti u dinamici za procjenu stanja jajnika, debljine i strukture M-eha kod bolesnica s disfunkcionalnim krvarenjem maternice, kao i za diferencijalnu dijagnozu mioma maternice, endometrioze, patologija endometrija i trudnoća.

Najvažnija faza dijagnoze je histološki pregled struganja dobijenih odvojenim struganjem sluzokože materice i cervikalnog kanala; U savremenim uslovima, odvojena dijagnostička kiretaža se radi pod kontrolom histeroskopije. Rezultati studije struganja s disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice ukazuju na hiperplaziju endometrija i odsustvo faze sekrecije.

Tretman pacijentica s disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice u reproduktivnom periodu ovisi o kliničkim manifestacijama. Kod liječenja bolesnika s krvarenjem u terapijske i dijagnostičke svrhe potrebno je provesti histeroskopiju i odvojenu dijagnostičku kiretažu. Ovom operacijom se osigurava zaustavljanje krvarenja, a naknadnim histološkim pregledom struganja određuje se vrsta terapije koja ima za cilj normalizaciju menstrualnog ciklusa.

U slučaju ponovnog krvarenja provodi se hemostatska terapija, iznimno je moguća hormonska hemostaza. Međutim, konzervativna terapija se propisuje samo u slučajevima kada su informacije o stanju endometrija dobijene u roku od 3 mjeseca i prema ultrazvuku nema znakova hiperplazije endometrija. Simptomatska terapija uključuje sredstva koja smanjuju maternicu (oksitocin), hemostatske lijekove (dicinon, vikasol, ascorutin). Hemostaza gestagenima temelji se na njihovoj sposobnosti da izazovu deskvamaciju i potpuno odbacivanje endometrijuma, ali gestagena hemostaza ne daje brz učinak.

Sljedeća faza liječenja je hormonska terapija, uzimajući u obzir stanje endometrija, prirodu disfunkcije jajnika i nivo estrogena u krvi. Ciljevi hormonske terapije:

1. normalizacija menstrualne funkcije;
2. rehabilitacija poremećene reproduktivne funkcije, vraćanje plodnosti u slučaju neplodnosti;
3. prevencija ponovnog krvarenja.

Opća nespecifična terapija usmjerena je na uklanjanje negativnih emocija, fizičkog i psihičkog preopterećenja, otklanjanje infekcija i intoksikacija. Preporučljivo je uticati na centralni nervni sistem propisivanjem psihoterapije, autogenog treninga, hipnoze, sedativa, hipnotika, sredstava za smirenje, vitamina. U slučaju anemije neophodna je antianemična terapija.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice u reproduktivnom periodu uz neadekvatnu terapiju podložno je recidivu. Ponavljano krvarenje je moguće zbog neefikasne hormonske terapije ili dijagnostikovanog uzroka krvarenja.