Prevencija krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Krvarenje u porođaju i ranom postporođajnom periodu. Praćenje krvarenja

Krvarenje u porođaju i ranom postporođajnom periodu

Šta je krvarenje u porođajnom i ranom postporođajnom periodu -

Krvarenje u porođaju (u trećoj fazi porođaja) iu ranim postporođajnim periodima može nastati kao rezultat kršenja procesa odvajanja posteljice i alokacije posteljice, smanjenja kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatskih ozljeda porođajnog kanala, poremećaja u sistemu hemokoagulacije.

Fiziološki prihvatljivim tokom porođaja se smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više kvalificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi - 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja zbog takvog stanja maternice, u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reaguje na snagu podražaja na mehanička, fizička i lekovita dejstva. U tom slučaju mogu postojati periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je rezultat potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromišićnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. Istovremeno, miometrijum nije u stanju da obezbedi dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uslovnom, jer medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o kakvoj se vrsti krvarenja radi, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja, razvoj DIC-a.

Šta provocira / Uzroci krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati neočekivanim, jer se u svakom konkretnom kliničkom opažanju identificiraju određeni faktori rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorijalni tip placentacije predodređuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utiče negativno na stanje puerperala.

Nakon odvajanja posteljice, otvara se ogromno, obilno vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentarno mjesto, što stvara stvarni rizik od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama placentnog mjesta.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom periodu doprinosi kompresiji, uvrtanju i povlačenju spiralnih arterija u mišić. Istovremeno počinje proces tromboze, čiji razvoj olakšava aktivacija faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecaj elemenata fetalnog jajeta na proces hemokoagulacije.

Na početku formiranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se otkidaju i ispiru krvotokom uz razvoj hipotenzije maternice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon formiranja gustih, elastičnih fibrinskih tromba, čvrsto povezanih sa zidom krvnih žila i zatvaranja njihovih defekta, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenja tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih tromba, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija.

Stoga, izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

• Postporođajni poremećaji hemostaze

Poremećaji u sistemu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegovo produženo zadržavanje u maternici, preeklampsija, prerano odvajanje posteljice).

Poremećaji kontraktilnosti miometrijuma, koji dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezani su s različitim uzrocima i mogu se javiti kako prije početka porođaja, tako i tijekom porođaja.

Osim toga, svi faktori rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se uvjetno podijeliti u četiri grupe.

• Faktori zbog karakteristika socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Faktori uzrokovani premorbidnom pozadinom trudnice.
• Faktori zbog posebnosti toka i komplikacija ove trudnoće.
• Faktori povezani sa tokom i komplikacijama ovih porođaja.

Stoga se preduvjetima za smanjenje tonusa maternice i prije početka porođaja može smatrati sljedeće:

• Starost od 30 godina i više je najugroženija hipotenzijom maternice, posebno za nerođačke žene.
• Nastanku postporođajnog krvarenja kod studentica doprinose veliki psihički stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet porođaja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja bilježi jednako često kao i kod višerotkinja.
• Poremećaj funkcije nervnog sistema, vaskularnog tonusa, endokrinog balansa, homeostaze vode i soli (edem miometrija) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisustvo ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sistema; bolesti bubrega, jetre , bolesti štitne žlijezde, šećerni dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma masti itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisustvo ožiljka na maternici ), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (fibroidi materice).
• Insuficijencija neuromišićnog aparata maternice na pozadini infantilizma, anomalije u razvoju maternice, hipofunkcija jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPI, prijeteći pobačaj, prezentacija ili niska lokacija posteljice. Teški oblici kasne preeklampsije uvijek su praćeni hipoproteinemijom, povećanjem propusnosti vaskularnog zida, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutrašnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s preeklampsijom uzrok smrti kod 36% porođajnica.
• Prenaprezanje materice zbog velikog fetusa, višeplodna trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrijuma, koji nastaju ili se pogoršavaju tokom porođaja, su sljedeći.

Smanjenje neuromišićnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivna radna aktivnost (brz i brz porođaj);
• neusklađenost radne aktivnosti;
• produženi tok porođaja (slabost porođajne aktivnosti);
• neracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa materice, ne utječe značajno na tonus donjeg segmenta materice i brzo se uništava oksitocinazom. U tom smislu, da bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebno je njeno dugotrajno intravensko kapanje.

Dugotrajna upotreba oksitocina za indukciju porođaja i stimulaciju porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njenom atonom i daljnjom otpornošću na sredstva koja stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulativno dejstvo oksitocina je manje izraženo kod višeporođaja i porodilja starijih od 30 godina. U isto vrijeme, zabilježena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetesom i patologijom diencefalne regije.

Operativna dostava. Učestalost hipotoničnih krvarenja nakon operativnog porođaja je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog porođaja. U ovom slučaju hipotonično krvarenje nakon operativnog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su izazvale operativni porođaj (slab porođaj, previjanje posteljice, preeklampsija, somatske bolesti, klinički uska karlica, anomalije porođaja);
• faktori stresa u vezi sa operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porođaj ne samo da povećava rizik od hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za nastanak hemoragijskog šoka.

Poraz neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u vaskularni sistem maternice tromboplastičnih tvari s elementima fetalnog jajeta (posteljica, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivnog procesa (horioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionske tekućine, horioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može imati izbrisani, abortivni karakter i manifestuje se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Upotreba lijekova tijekom porođaja koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja u pravilu ne uzima u obzir njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U periodu poslije porođaja i ranom postporođajnom periodu, smanjenje funkcije miometrija pod drugim gore navedenim okolnostima može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno zbrinjavanje porođaja i ranog postporođajnog perioda;
• gusto pričvršćivanje ili povećanje posteljice;
• kašnjenje u materničkoj šupljini dijelova posteljice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko gore navedenih razloga. Tada krvarenje poprima najstrašniji karakter.

Pored navedenih faktora rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica, kako u prenatalnoj ambulanti tako iu porodilištu.

Treba razmotriti kompliciranje preduvjeta u porođaju za razvoj hipotoničnog krvarenja:

• neusklađenost radne aktivnosti (više od 1/4 opažanja);
• slabost porođajne aktivnosti (do 1/5 opažanja);
• faktori koji dovode do preopterećenja maternice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodne trudnoće) - do 1/3 opažanja;
• visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% slučajeva).

Mišljenje o neizbježnosti smrti kod akušerskog krvarenja je duboko pogrešno. U svakom slučaju postoji niz taktičkih grešaka koje se mogu spriječiti povezane s nedovoljnom opservacijom i neblagovremenom i neadekvatnom terapijom. Glavne greške koje dovode do smrti pacijenata od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nekompletan pregled;
• potcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• zakašnjelo i neadekvatno nadoknađivanje gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda za zaustavljanje krvarenja (često više puta), i kao rezultat - zakašnjela operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje tehnike operacije (dugotrajna operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (šta se dešava?) Tokom krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Hipotonično ili atonično krvarenje se u pravilu razvija u prisustvu određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

Histološki pregled preparata maternice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, u gotovo svim slučajevima postoje znaci akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrijuma, prisustvo oštro proširenih krvnih sudova koji zjape, odsustvo krvnih zrnaca u njima, ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju preparata (47,7%) otkriveno je patološko urastanje horionskih resica. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne ćelije korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje horionskih elemenata koji su strani mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških istraživanja ukazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalna, a krvarenje je bilo moguće spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog upravljanja porođajem, produžena porođajna stimulacija se ponavlja

uočavaju se ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža "maternice na šaci" među mišićnim vlaknima, veliki broj eritrocita sa elementima hemoragijske impregnacije, višestruke mikropukotine zida maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrija .

Horioamnionitis ili endomiometritis tokom porođaja, koji se nalazi u 1/3 posmatranja, izuzetno nepovoljno utiče na kontraktilnost materice. Među pogrešno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu uočava se obilna limfocitna infiltracija.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijalnog tkiva. Konstantnost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti materice. Ove promjene najčešće su rezultat anamneze akušerskih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti, preeklampsije, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Posljedično, često je inferiorna kontraktilna funkcija maternice posljedica morfoloških poremećaja miometrija, koji su nastali kao posljedica prenesenih upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u nekoliko slučajeva dolazi do hipotoničnog krvarenja zbog organskih bolesti maternice - višestrukih fibroida, opsežne endometrioze.

Simptomi krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Krvarenje nakon toga

Hipotenzija maternice često počinje već u periodu nakon porođaja, koji istovremeno ima duži tok. Najčešće, u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa, nema intenzivnih kontrakcija materice. Eksternim pregledom materica je mlohava. Gornja granica mu je na nivou pupka ili mnogo više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije materice uz njenu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uslove za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom periodu dolazi ako dođe do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se luči u malim porcijama, često sa ugrušcima. Kada se placenta odvoji, prvi dijelovi krvi se nakupljaju u šupljini maternice i u vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i vagini često može stvoriti lažan utisak da nema krvarenja, zbog čega se kasno može pristupiti odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima, krvarenje u periodu poslije porođaja može biti posljedica retencije odvojene posteljice zbog povrede njenog dijela u rogu maternice ili grča grlića materice.

Spazam grlića materice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog odjeljenja nervnog pleksusa zdjelice kao odgovora na traumu porođajnog kanala. Prisutnost placente u šupljini maternice uz normalnu ekscitabilnost njenog neuromišićnog aparata dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju posteljice zbog cervikalnog spazma, dolazi do krvarenja. Uklanjanje spazma cerviksa moguće je upotrebom antispazmodičkih lijekova, nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. U suprotnom, ručno vađenje posteljice sa revizijom postporođajne materice treba obaviti pod anestezijom.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su posljedica nerazumnih i grubih manipulacija maternicom prilikom preranog pokušaja oslobađanja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog abnormalnog vezanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrijuma koji se mijenja tokom trudnoće i sastoji se od bazalnog (nalazi se ispod implantiranog fetalnog jajeta), kapsularnog (prekriva fetalno jaje) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu materice) sekcije.

Decidua basalis podijeljena je na kompaktne i spužvaste slojeve. Bazalna ploča posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže horionu i citotrofoblastu resica. Odvojene resice horiona (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje su fiksirane. Fiziološkim odvajanjem posteljice ona se odvaja od zida materice u nivou sunđerastog sloja.

Do kršenja odvajanja posteljice najčešće dolazi zbog njenog gustog pričvršćenja ili prirasta, au rjeđim slučajevima urastanja i klijanja. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua, odnosno njegovom djelomičnom ili potpunom odsustvu.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodni upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrijuma nakon hirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice kod prethodnih porođaja).

Moguća je i implantacija fetalnog jajeta u oblastima sa fiziološkom hipotrofijom endometrijuma (u prevlaci i grliću materice). Vjerojatnost patološkog vezanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (maternični septum), kao i u prisustvu submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do gustog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada su horionske resice čvrsto srasle s patološki izmijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalne decidue, što povlači za sobom kršenje odvajanja posteljice.

Razlikovati djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezivanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćenje posteljice (placenta adhaerens totalis) - na cijelom području placentnog mjesta.

Narasla posteljica (placenta accreta) nastaje zbog djelomičnog ili potpunog odsustva spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometrijumu. U ovom slučaju, horionske resice su direktno uz mišićnu membranu ili ponekad prodiru u njenu debljinu. Postoje djelomični prirastak placente (placenta accreta partialis) i potpuni prirast (placenta accreta totalis).

Mnogo su rjeđe takve strašne komplikacije kao što je urastanje resica (placenta increta), kada korionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, i klijanje (placenta percreta) resica u miometrij do znatne dubine, do visceralnog peritoneuma.

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja zavisi od stepena i prirode (potpune ili djelomične) povrede posteljice.

Uz djelomično gusto pričvršćenje posteljice i uz djelomičnu akreciju posteljice zbog njenog fragmentarnog i neravnomjernog odvajanja, uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stepen krvarenja zavisi od narušavanja kontraktilne funkcije materice na mestu vezivanja posteljice, jer se deo miometrijuma u projekciji nerazdvojenih delova posteljice i u okolnim delovima materice ne kontrahuje. u odgovarajućoj mjeri, koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stepen slabljenja kontrakcije uveliko varira, što određuje kliniku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan mjesta vezanja posteljice obično se održava na dovoljnom nivou, zbog čega krvarenje relativno dugo može biti beznačajno. Kod nekih porodilja, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

Sa potpunim gustim pričvršćivanjem posteljice i potpunim povećanjem posteljice i izostankom njenog nasilnog odvajanja od zida maternice, ne dolazi do krvarenja, jer nije narušen integritet interviloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika vezanja placente moguća je samo prilikom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćenja posteljice u tubalnom kutu dvoroge i udvojene materice.

Kod gustog pričvršćenja posteljice u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve režnjeve posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju priraslog placente, pri pokušaju njenog ručnog odvajanja dolazi do obilnog krvarenja. Posteljica je otkinuta u komadima, nije potpuno odvojena od zida materice, dio režnjeva posteljice ostaje na zidu materice. Brzo razvijajuće atonično krvarenje, hemoragični šok, DIC. U tom slučaju moguće je samo uklanjanje maternice da se zaustavi krvarenje. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i klijanja resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini materice

U jednoj izvedbi, postporođajno krvarenje, koje počinje, u pravilu, odmah nakon oslobađanja posteljice, može biti posljedica kašnjenja njenih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti placentni lobuli, dijelovi membrane koji sprečavaju normalnu kontrakciju materice. Razlog kašnjenja dijelova porođaja najčešće je djelomično srastanje posteljice, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Temeljnim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće bez većih poteškoća, otkriva se defekt u tkivima posteljice, membrane, prisutnost potrganih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice indikacija je za hitan ručni pregled postporođajne maternice uz uklanjanje njenog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja sa defektom posteljice, jer će se ono kasnije svakako pojaviti.

Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog mjesta.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu

U većini zapažanja u ranom postporođajnom periodu krvarenje počinje kao hipotonično, a tek kasnije se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atoničnog krvarenja od hipotoničnog krvarenja je djelotvornost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno nedostatak učinka od njihove primjene. Međutim, takav kriterij ne omogućava uvijek razjašnjavanje stupnja kršenja kontraktilne aktivnosti maternice, jer neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog kršenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći faktor u brojnim bolestima. slučajevima.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu često su rezultat stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu.

Opcija 1:

• krvarenje od samog početka je obilno, praćeno velikim gubitkom krvi;
• maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• brzo napredujuća hipovolemija;
• hemoragični šok i DIC se razvijaju;
• promjene u vitalnim organima porođaja postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• javlja se ponovljeno krvarenje (krv se oslobađa u porcijama od 150-250 ml), koje se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice sa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
• dolazi do privremene adaptacije puerperala na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje u granicama normale, postoji bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, s velikim gubitkom krvi (1000 ml ili više) duže vrijeme, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi s ovim stanjem nego s brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada je kolaps može se brže razvijati i dolazi do smrti.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne zavisi samo od intenziteta i trajanja krvarenja, već i od opšteg početnog stanja. Ako su snage puerperalnog tijela iscrpljene, a reaktivnost tijela smanjena, onda čak i neznatni višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati tešku kliničku sliku ako je već došlo do početnog smanjenja BCC ( anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sistema, poremećeni metabolizam masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, kršenja kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istovremeno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadijumu krvarenje se značajno povećava, stanje porodilje se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka se brzo povećavaju i pridružuje se DIC sindrom koji ubrzo dolazi u fazu hipokoagulacije.

Shodno tome se mijenjaju pokazatelji hemokoagulacionog sistema, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje broj trombocita, koncentraciju fibrinogena, aktivnost faktora VIII;
• povećana potrošnja protrombina i trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se fibrin i produkti razgradnje fibrinogena.

Uz blagu početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta.

Kod teške hipotenzije maternice i primarnih poremećaja u sistemu hemokoagulacije u kombinaciji sa DIC-om, produžava se trajanje krvarenja i prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije materica je mekana, mlohava, slabo definisanih kontura. Dno materice dopire do ksifoidnog nastavka. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog mjesta, to je obilniji gubitak krvi tokom atonije. Vrlo brzo se razvija hemoragični šok čije su komplikacije (višeorgansko zatajenje) uzrok smrti.

Patološkim anatomskim pregledom otkrivaju se akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u predelu karlice, edem, pletora i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promene u jetri i bubrezima.

Diferencijalnu dijagnozu krvarenja u hipotenziji maternice treba provesti s traumatskim ozljedama tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju će se uočiti krvarenje (različitog intenziteta) kod guste, dobro kontrahirane materice. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala otkrivaju se pregledom uz pomoć ogledala i na odgovarajući način otklanjaju uz odgovarajuću anesteziju.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Praćenje krvarenja

• Neophodno je pridržavati se isčekivano-aktivne taktike održavanja postporođajnog perioda.
• Fiziološko trajanje naredne menstruacije ne bi trebalo da prelazi 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerovatnoća spontanog odvajanja posteljice se smanjuje na 2-3%, a mogućnost krvarenja se dramatično povećava.
• U trenutku erupcije glavice porodilji se intravenozno ubrizgava 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% rastvora glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajnu (unutar 2-3 sata) normotoničnu kontrakciju maternice. U savremenom akušerstvu, metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tokom porođaja. Vrijeme njegovog uvođenja treba da se poklopi s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna injekcija metilergometrina za sprečavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka vremenskog faktora, jer se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Izvršite kateterizaciju mokraćne bešike. U ovom slučaju često dolazi do povećanja kontrakcije maternice, praćene odvajanjem posteljice i oslobađanjem posteljice.
• Intravenski kap po kap počnite ubrizgavati 0,5 ml metilergometrina zajedno sa 2,5 IU oksitocina u 400 ml 5% rastvora glukoze.
• Istovremeno se započinje infuziona terapija kako bi se na adekvatan način nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja posteljice.
• Kada se pojave znaci odvajanja posteljice, posteljica se izoluje jednom od poznatih metoda (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Neprihvatljivo je više puta i više puta koristiti vanjske tehnike za izolaciju posteljice, jer to dovodi do izraženog kršenja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba upotreba takvih tehnika može dovesti do everzije maternice, praćene teškim šokom.

• U nedostatku znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uz uvođenje uterotonika ili u nedostatku efekta primjene vanjskih metoda za vađenje posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i ukloniti placenta. Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja posteljice indikacija je za ovu proceduru, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledaju se unutrašnji zidovi materice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i odvajanje posteljice, čak i bez velikog gubitka krvi (prosječan gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja BCC-a u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znaci priraslog placente, pokušaje ručnog odvajanja treba odmah prekinuti. Jedini tretman za ovu patologiju je histerektomija.
• Ako se ton maternice nakon manipulacije ne vrati, dodatno se primjenjuju uterotonični agensi. Nakon kontrakcije materice, ruka se izvlači iz šupljine materice.
• U postoperativnom periodu prati se stanje tonusa materice i nastavlja se sa uvođenjem uterotonika.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Glavni znak koji određuje ishod porođaja s postporođajnim hipotoničnim krvarenjem je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - do UZ opažanja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% slučajeva gubitak krvi je od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnih krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

• najbrže moguće zaustavljanje krvarenja;
• sprečavanje velikog gubitka krvi;
• obnavljanje BCC deficita;
• sprečavanje pada krvnog pritiska ispod kritičnog nivoa.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog redoslijeda i etapa poduzimanja mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je shema ograničena na ovu fazu.

Prva faza. Ako je gubitak krvi premašio 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje, spriječiti veći gubitak krvi;
• obezbijediti adekvatnu infuzionu terapiju u smislu vremena i volumena;
• za precizno evidentiranje gubitka krvi;
• da se ne dozvoli manjak nadoknade za gubitak krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja

• Pražnjenje bešike kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 sekundi nakon 1 minute (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog dotoka tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice se izvodi na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid se dlanom desne ruke prekriva dno maternice i izvode se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju je da se skuplja, uklanjaju se blagim pritiskom na dno maternice i nastavlja se masaža dok se maternica potpuno ne smanji i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta sa intervalom od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija glavnih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
• Intravenska injekcija kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i reakcijom organizma.
• Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice. Nakon obrade spoljašnjih genitalija porodilja i ruku hirurga, pod opštom anestezijom, sa rukom ubačenom u šupljinu materice, pregledaju se njeni zidovi kako bi se isključila trauma i odloženi ostaci posteljice; uklanjanje krvnih ugrušaka, posebno parijetalnih, sprječavajući kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova materice; treba isključiti malformaciju ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na sistem hemostaze. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

U ručnoj studiji radi se biološki test kontraktilnosti, u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako dođe do efikasne kontrakcije koju doktor osjeti rukom, rezultat tretmana se smatra pozitivnim.

Efikasnost ručnog pregleda postporođajne materice značajno je smanjena u zavisnosti od povećanja trajanja perioda hipotenzije materice i obima gubitka krvi. Stoga je ovu operaciju preporučljivo izvesti u ranoj fazi hipotoničnih krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak efekta primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne materice ima još jednu važnu prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje rupture materice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnog krvarenja.

• Pregled porođajnog kanala i šivanje svih ruptura grlića maternice, zidova vagine i perineuma, ako ih ima. Katgutni poprečni šav se postavlja na stražnji zid grlića maternice blizu unutrašnjeg osa.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml 10% rastvora glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijum glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaze 200 mg.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut prilikom prve primjene.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno utemeljene metode liječenja kao što su nametanje stezaljki na parametre za kompresiju žila materice, stezanje bočnih dijelova materice, tamponada materice itd. na patogenetski potkrijepljene metode liječenja i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova upotreba dovodi do gubitka vremena i zakašnjele upotrebe zaista potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanju gubitka krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovo nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• kako bi se izbjegao nedostatak nadoknade za gubitak krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• U debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad uterusa ubrizgava se 5 mg prostina E2 ili prostenona, koji podstiče dugotrajnu efektivnu kontrakciju materice.
• Intravenozno se ubrizgava 5 mg prostina F2a, razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da produžena i masovna upotreba uterotoničnih sredstava može biti neefikasna s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok materica") ne reaguje na primijenjene uterotonične supstance zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija se provodi brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se komponente krvi, onkotički aktivni lijekovi koji zamjenjuju plazmu (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebali biste rasporediti operacijsku salu, pripremiti donore i biti spremni za hitnu abdominoplastiku. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Kod obnovljenog BCC-a indikovana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1 B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP-a i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opšte stanje puerpera, što se manifestuje u vidu uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno preći na treću fazu. , zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Karakteristika ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice dok se ne razvije hipokoagulacija;
• sprečavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Aktivnosti treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

Kod nezaustavljenog krvarenja intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje operacija abdomena pod endotrahealnom anestezijom.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju. Ovaj obim operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurške intervencije, posebno na pozadini DIC-a, vrši se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupan gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
• Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod pacijenata sa krvarenjem s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva faza. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na siguran nivo).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija materice sa jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, glavni principi borbe protiv hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

• sve aktivnosti započeti što je prije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo poštujte redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve tekuće terapijske mjere trebale bi biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki, itd.);
• primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
• koristite samo intravensku metodu davanja lijekova, jer je u tim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
• pravovremeno riješiti pitanje kirurške intervencije: operaciju treba izvesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava puerperalnu od smrti;
• spriječiti sniženje krvnog tlaka ispod kritične razine na duže vrijeme, što može dovesti do nepovratnih promjena na vitalnim organima (kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada je potrebno podvezati glavne žile koje hrane ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti se na anatomske značajke strukture onih područja u kojima će se izvršiti podvezivanje krvnih žila. Prije svega, treba se zadržati na vezivanju glavne žile koja opskrbljuje krvlju genitalije žene, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta na nivou LIV pršljena dijeli se na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutrašnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba, zajednička ilijačna arterija se dijeli na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju i tanju, unutrašnju ilijačnu arteriju. Zatim se unutrašnja ilijačna arterija okomito spušta do sredine duž posterolateralnog zida zdjelične šupljine i, došavši do velikog išijadičnog foramena, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze: unutrašnja pudendalna arterija, uterina arterija, umbilikalna arterija, donja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koja snabdijeva krvlju karlične organe. Od zadnje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: ilijačno-lumbalna, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju zidove i mišiće male karlice.

Podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je maternična arterija oštećena tokom hipotoničnog krvarenja, rupture materice ili produžene ekstirpacije materice sa dodacima. Za određivanje lokacije prolaza unutarnje ilijačne arterije koristi se ogrtač. Približno 30 mm od nje, graničnu liniju preseca unutrašnja ilijačna arterija, koja se spušta u šupljinu male karlice sa ureterom duž sakroilijakalnog zgloba. Za podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije secira se stražnji parijetalni peritoneum od rta prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, idući duž nje, mjesto njene podjele na nalaze se vanjske i unutrašnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se od vrha do dna i od van ka unutra lagani pramen mokraćovoda, koji se lako prepoznaje po ružičastoj boji, sposobnosti kontrakcije (peristaltike) pri dodiru i karakterističnog pucketanja pri iskliznuću iz prstiju. . Mokraćovod se povlači medijalno, a unutrašnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, veže se catgut ili lavsan ligaturom, koja se tupom Deschampsovom iglom dovodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba ubaciti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutrašnja ilijačna vena, koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Poželjno je nanošenje ligature na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne ligira cijela unutrašnja ilijačna arterija, već samo njena prednja grana, ali je njena izolacija i provlačenje ispod nje tehnički mnogo teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon dovođenja ligature ispod unutrašnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga, ljekar koji prisustvuje operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsacija, onda se unutrašnja ilijačna arterija steže i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se veže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora odvezati i ponovo tražiti unutrašnju ilijačnu arteriju.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije nastaje zbog funkcioniranja tri para anastomoza:

• između ilijačno-lumbalnih arterija koje se protežu od zadnjeg trupa unutrašnje ilijačne arterije i lumbalnih arterija koje se granaju od trbušne aorte;
• između lateralne i srednje sakralne arterije (prva polazi od stražnjeg stabla unutrašnje ilijačne arterije, a druga je neuparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je grana unutrašnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja potiče iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutrašnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcionišu, obezbeđujući dovoljan dotok krvi u maternicu. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutrašnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućava jednostrano podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njenih sudova na jednoj strani. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) smatraju da kada se veže unutrašnja ilijačna arterija, krv ulazi u njen lumen kroz anastomoze ilijačno-lumbalne i lateralne sakralne arterije, u kojima se tok krvi obrće. Nakon podvezivanja unutrašnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i po svojim karakteristikama približava se venskoj. U postoperativnom periodu, sistem anastomoza obezbeđuje adekvatnu opskrbu materice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj naredne trudnoće.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon hirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija. Prilikom prijavljivanja trudnice u antenatalnu ambulantu potrebno je identificirati rizičnu grupu za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba obaviti savremenim instrumentalnim (ultrazvuk, doplerometrija, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sistema, CTG) i laboratorijskim metodama istraživanja, kao i konsultacije trudnica sa srodnim specijalistima.

Tokom trudnoće potrebno je nastojati da se očuva fiziološki tok gestacionog procesa.

Kod žena s rizikom od razvoja krvarenja preventivne mjere na ambulantnoj osnovi sastoje se u organiziranju racionalnog režima odmora i prehrane, provođenju wellness procedura usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom toku trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda. Ne treba zanemariti ni metod fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porođaj.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njegovog tijeka, moguća kršenja se identificiraju i otklanjaju na vrijeme.

Sve rizične grupe trudnica za razvoj postporođajnog krvarenja za provođenje završne faze sveobuhvatne prenatalne pripreme 2-3 sedmice prije porođaja treba hospitalizirati u bolnicu gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja i odgovarajući dodatni pregled provodi se trudnica.

Tokom pregleda se procjenjuje stanje fetoplacentarnog kompleksa. Uz pomoć ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se lokacija posteljice, njena struktura i veličina. Ozbiljnu pažnju uoči porođaja zaslužuje procjena stanja pacijentovog sistema hemostaze. Komponente krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za planirano izvođenje carskog reza.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje porođajnih anomalija i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu porođaja, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć preparata prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja uz pouzdanu procjenu akušerske situacije, optimalnu regulaciju porođaja, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajni bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju materice).

Sva porođaja treba obaviti pod nadzorom srca.

U procesu vođenja porođaja kroz prirodni porođajni kanal potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• podudaranje veličine prezentovanog dijela fetusa i zdjelice majke;
• napredovanje prezentovanog dela fetusa u skladu sa ravnima karlice u različitim fazama porođaja;
• stanje fetusa.

Ukoliko dođe do anomalija porođajne aktivnosti, treba ih blagovremeno otkloniti, a ako nema efekta, problem riješiti u korist operativnog porođaja prema relevantnim indikacijama po hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom ljekara i medicinskog osoblja.

Pravilno zbrinjavanje poslijeporođajnog i postporođajnog perioda uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenozno se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon što se beba rodi, bešika se prazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentkinje u ranom postporođajnom periodu.

Kada se pojave prvi znaci krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se etabliranja mjera za suzbijanje krvarenja. Važan faktor u pružanju efikasne nege za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodela funkcionalnih odgovornosti među svim medicinskim osobljem na akušerskom odeljenju. Sve akušerske ustanove treba da imaju dovoljne zalihe krvnih komponenti i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju.

Koje ljekare treba kontaktirati ako imate krvarenje u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Brineš li se zbog nečega? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, toku bolesti i ishrani nakon nje? Ili vam je potrebna inspekcija? Možeš zakažite termin kod doktora- klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji ljekari će Vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći u prepoznavanju bolesti po simptomima, posavjetovati Vas i pružiti potrebnu pomoć i postaviti dijagnozu. takođe možete pozovite doktora kod kuće. Klinika Eurolaboratorija otvorena za vas 24 sata.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefon naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Sekretar klinike će izabrati pogodan dan i sat za Vaš posjet ljekaru. Naše koordinate i pravci su naznačeni

Predavanje 8

KRVARENJE U NAKNADNIM I RANIM

POROĐAJ

1. Krvarenje u porođajnom periodu.

2. Krvarenje u ranom postporođajnom periodu.

3. Patogeneza krvarenja.

4. Terapija.

5. Književnost.

U modernom akušerstvu, krvarenje ostaje jedan od glavnih uzroka smrti majki. Oni ne samo da kompliciraju tijek trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja, već dovode i do razvoja neuroendokrinih patologija u kasnom periodu života žene.

Svake godine 127.000 žena umire od krvarenja širom svijeta. Ovo čini 25% ukupne smrtnosti majki. U Rusiji je krvarenje vodeći uzrok smrti pacijenata i čini 42% smrtnih slučajeva povezanih s trudnoćom, porođajem i postporođajnim periodom. Istovremeno, u 25% slučajeva krvarenje je jedini uzrok nepovoljnog ishoda trudnoće.

Uzroci smrtnosti:

zakašnjela neadekvatna hemostaza;

Pogrešna taktika infuzije i transfuzije;

Kršenje faza i redoslijeda akušerske njege.

Fiziološki nastalu trudnoću nikada ne prati krvarenje. Istovremeno, hemohorijalni tip ljudske placentacije predodređuje određenu količinu gubitka krvi u trećoj fazi porođaja. Razmotrite mehanizam normalne placentacije.

Oplođeno jaje ulazi u materničnu šupljinu u fazi morule, okruženo sa svih strana trofoblastom. Ćelije trofoblasta imaju sposobnost da luče proteolitički enzim, zbog čega se fetalno jaje, u kontaktu sa sluznicom materice, veže za nju, otapa podložna područja decidualnog tkiva, a do nidacije dolazi u roku od 2 dana. Nidacijom se povećavaju proteolitička svojstva citotrofoblasta. Uništavanje decidua 9. dana ontogeneze dovodi do stvaranja lakuna koje sadrže majčinu krv koja se izlijeva iz uništenih žila. Od 12-13 dana počinje urastanje vezivnog tkiva u primarne resice, a zatim i u krvne žile. Nastaju sekundarne, a zatim tercijarne resice. Izmjena plinova i opskrba nutrijentima fetusu ovisit će o pravilnom formiranju resica. Formira se glavni organ trudnoće - posteljica. Njegova glavna anatomska i fiziološka jedinica je placenton. Njegovi sastavni dijelovi su kotilidon i curuncle. Kotilidon- ovo je plodni dio placentona, sastoji se od resice stabljike sa brojnim granama u kojima se nalaze plodne posude. Njihova glavna masa je lokalizirana u površinskom – kompaktnom sloju endometrija, gdje slobodno plivaju u međuviloznim prostorima ispunjenim majčinom krvlju. Kako bi se osigurala fiksacija posteljice za zid materice, postoje "sidrene" resice koje prodiru u dublji - spužvasti sloj endometrija. Oni su mnogo manji od glavnih resica i upravo se one pokidaju u procesu odvajanja posteljice od zida maternice u periodu poslije porođaja. Labavi spužvasti sloj lako se pomiče uz naglo smanjenje šupljine maternice, dok broj otvorenih sidrenih resica nije velik, što smanjuje gubitak krvi. U normalnoj placentaciji, horionske resice nikada ne prodiru u bazalni sloj endometrijuma. Iz ovog sloja endometrijum će se ponovo roditi u budućnosti.

Dakle, normalna placentacija garantuje ženi u budućnosti normalno funkcionisanje najvažnijeg organa - maternice.

Sa majčinske površine, svaki kotiledon odgovara određenom dijelu decidua - curuncle. Na njegovom dnu otvara se spiralna arterija koja opskrbljuje lakunu krvlju. One su međusobno odvojene nepotpunim pregradama - septama. Tako se komuniciraju šupljine međuviloznih prostora - curuncles. Ukupan broj spiralnih arterija dostiže 150-200. Od formiranja posteljice, spiralne arterije koje se približavaju interviloznom prostoru, pod uticajem trofoblasta, gube mišićne elemente i gube sposobnost vazokonstrikcije, ne reagujući na sve vazopresore. Lumen im se povećava sa 50 na 200 mikrona, a do kraja trudnoće i do 1000 mikrona. Ova pojava se naziva "fiziološka denervacija materice" Ovaj mehanizam je neophodan za održavanje opskrbe krvlju placente na konstantnom optimalnom nivou. Sa povećanjem sistemskog pritiska, dotok krvi u placentu se ne smanjuje.

Proces invazije trofoblasta završava se do 20. sedmice trudnoće. Do tog vremena, uteroplacentarni krug sadrži 500-700 ml krvi, fetalno-placentalni krug sadrži 200-250 ml.

Tokom fiziološkog toka trudnoće, sistem materica-placenta-fetus je zatvoren. Krv majke i fetusa se ne miješaju i ne izlijevaju se. Krvarenje se javlja samo u slučaju kršenja veze između posteljice i zida maternice, normalno se javlja u trećoj fazi porođaja, kada se volumen maternice naglo smanjuje. Placentna platforma se ne smanjuje tokom trudnoće i porođaja. Nakon izbacivanja fetusa i izlijevanja stražnjih voda, intrauterini tlak naglo opada. Na malom području placentnog mjesta unutar spužvastog sloja, sidrene resice pucaju, a krvarenje počinje iz otkrivenih spiralnih arterija. Izloženo je područje placente, što je vaskularizirana površina rane. U ovu zonu otvara se 150-200 spiralnih arterija čiji krajnji dijelovi nemaju mišićni zid i stvaraju opasnost od velikog gubitka krvi. U ovom trenutku počinje djelovati mehanizam miotamponade. Snažne kontrakcije mišićnih slojeva maternice dovode do mehaničkog preklapanja ušća krvarenja. U tom slučaju spiralne arterije se uvijaju i uvlače u debljinu mišića maternice.

U drugoj fazi se ostvaruje mehanizam trombotamponade. Sastoji se od intenzivnog stvaranja ugrušaka u stegnutim spiralnim arterijama. Proces zgrušavanja krvi u području placentnog mjesta osigurava velika količina tkivnog tromboplastina koji nastaje tijekom abrupcije posteljice. Brzina stvaranja ugrušaka u ovom slučaju premašuje brzinu stvaranja tromba u sistemskoj cirkulaciji za 10-12 puta.

Dakle, u postporođajnom periodu hemostaza se u prvoj fazi provodi efikasnom miotamponadom, koja zavisi od kontrakcije i retrakcije miometrijskih vlakana, i punopravnom trombotamponadom, što je moguće u normalnom stanju hemostaznog sistema puerperalnog .

Za konačno formiranje gustog tromba i njegovu relativno pouzdanu fiksaciju na zidu krvne žile potrebno je 2 sata. S tim u vezi, trajanje ranog postporođajnog perioda, tokom kojeg postoji opasnost od krvarenja, određuje se ovim vremenskim periodom.

U normalnom toku sukcesijskog perioda, volumen izgubljene krvi jednak je volumenu interviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml. Uzimajući u obzir stvaranje tromba u posteljici, volumen vanjskog gubitka krvi je 250-300 ml i ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene. Ovaj volumen ne utječe na stanje puerperala, u vezi s kojim postoji koncept "fiziološkog gubitka krvi" u akušerstvu.

Ovo je normalan mehanizam placentacije i toka postporođajnog i ranog postporođajnog perioda. Kod mehanizama placentacije - vodeći simptom je krvarenje.

Povrede mehanizma placentacije

Razlozi za kršenje mehanizma placentacije su patološke promjene u endometriju koje su se dogodile prije trudnoće:

1. Hronični upalni procesi u endometrijumu (akutni ili hronični endomiometritis).

2. Distrofične promjene u miometriju uslijed čestih pobačaja, pobačaja s kiretažom zidova šupljine materice, posebno komplikovane kasnijim upalnim komplikacijama.

3. Distrofične promjene u miometriju u višeporođajnih žena.

4. Inferiornost endometrijuma kod infantilizma.

5. Promjene u endometriju trudnica sa fibroidima materice, posebno sa submukoznom lokalizacijom čvorova

6. Inferiornost endometrijuma sa anomalijama u razvoju materice.

Krvarenje u postporođajnom periodu

Kršenje procesa odvajanja placente

Čvrsto vezanje posteljice

Prava placentna acreta

Hipotonično stanje materice

Položaj placente u jednom od uglova maternice

Ruptura materice, meki porođajni kanal

Ø Povreda odvojene posteljice

Ø DIC

Ø Neracionalno vođenje porođajnog perioda (izvlačenje pupčane vrpce - izvrtanje materice, neblagovremena upotreba uterotonika).

S promjenama u endometriju, čija je suština stanjivanje ili potpuno odsustvo spužvastog sloja, moguće su četiri opcije za patološko pričvršćivanje posteljice.

1. Placentaadhaerens- Lažna rotacija posteljice. Javlja se u slučaju oštrog stanjivanja spužvastog sloja endometrija. Odvajanje posteljice moguće je samo mehaničkim uništavanjem resica unutar kompaktnog sloja. Sidrene resice prodiru u bazalni sloj i lokalizirane su blizu mišićnog sloja. Posteljica se, takoreći, "lijepi" za zid maternice, a izostanak spužvastog sloja dovodi do činjenice da nakon pražnjenja materice nema narušavanja veze između posteljice i zida materice. .

2. Placentaaccraeta - prava rotacija posteljice. U potpunom odsustvu spužvastog sloja endometrija, horionske resice, koje izbijaju iz bazalnog sloja, prodiru u mišićno tkivo. U ovom slučaju ne dolazi do uništenja miometrija, ali je ručno odvajanje posteljice od zida maternice nemoguće.

3. Placentaincraeta – dublja invazija horionskih resica, praćena njihovim prodiranjem u debljinu miometrija uz destrukciju mišićnih vlakana.Nastaje uz potpunu atrofiju endometrija, kao rezultat teške septičke postporođajne, post-abortusne komplikacije, kao i defekta endometrijuma koji ima nastale tokom hirurških intervencija na materici. Istovremeno, bazalni sloj endometrija gubi sposobnost proizvodnje antienzima, koji inače sprječavaju prodiranje korionskih resica dublje od spužvastog sloja. Pokušaj odvajanja takve posteljice dovodi do velike traume endometrijuma i fatalnog krvarenja. Jedini način da se zaustavi je uklanjanje organa zajedno sa uraslom posteljicom.

4. Placentapercraeta- rijetke, horionske resice klijaju zid materice do seroznog omotača i uništavaju ga. Resice su otkrivene i počinje obilno intraabdominalno krvarenje. Takva patologija je moguća kada je posteljica pričvršćena u predjelu ožiljka, gdje je endometrij u potpunosti odsutan, a miometrij gotovo da nije izražen, ili kada se fetalno jaje ugrize u rudimentarni rog maternice.

Ako dođe do kršenja vezivanja posteljice u nekom dijelu placentnog mjesta, to je djelomično abnormalno pričvršćivanje posteljice. Nakon rođenja fetusa počinju normalni procesi odvajanja placente u nepromijenjenim područjima, što je praćeno gubitkom krvi. Ono je veće, što je veća površina izloženog placentnog područja. Posteljica se spušta na neodvojeno, abnormalno pričvršćeno područje, ne dozvoljava kontrakciju materice i nema znakova odvajanja posteljice. Odsustvo miotamponade dovodi do krvarenja u odsustvu znakova odvajanja posteljice. Ovo je naknadno krvarenje, metoda zaustavljanja je operacija ručnog odvajanja i odstranjivanja posteljice. Operacija se izvodi u općoj anesteziji. Operacija traje ne više od 1-2 minute, ali zahtijeva brzo uvođenje pacijenta u stanje anestezije, jer. sve se dešava u pozadini nezaustavljenog krvarenja. Tokom operacije moguće je odrediti vrstu patologije placentacije i dubinu invazije resica u zid maternice. Sa Pl adharensom, posteljica se lako odvaja od zida materice, jer. radite unutar funkcionalnog sloja endometrijuma. Kod Pl accraeta nije moguće odvojiti placentu u ovom području – dijelovi tkiva vise sa zida materice, a krvarenje se pojačava i počinje poprimati karakter obilnog. Sa Pl incraeta, pokušaji uklanjanja placentnog tkiva dovode do stvaranja defekata, niša u mišićima maternice, krvarenje postaje prijeteće. Kod djelimičnog gustog pričvršćenja posteljice ne treba ustrajati u pokušaju odvajanja nerazdvajajućih područja posteljice i prijeći na hirurške metode liječenja. Nikada ne treba pokušavati da se izoluje posteljica u odsustvu znakova odvajanja posteljice u uslovima naknadnog krvarenja.

Klinička slika u slučajevima potpunog gustog pričvršćenja posteljice je izuzetno rijetka. U periodu sukcesije nema narušavanja integriteta interviloznih prostora, nema znakova odvajanja posteljice i krvarenja. U ovoj situaciji, vrijeme čekanja je 30 minuta. Ako za to vrijeme nema znakova odvajanja placente, nema krvarenja, dijagnoza potpunog gustog pričvršćenja posteljice postaje očigledna. Taktika - aktivno odvajanje posteljice i alokacija posteljice. Vrsta anomalije placentacije utvrđuje se tokom operacije. U ovom slučaju gubitak krvi je veći od fiziološkog, jer. do razdvajanja dolazi unutar kompaktnog sloja.

KRVARENJE U NAKNADNOM PERIODU.

ZADRŽAVANJE DETETA I NJEGOVIH DELOVA U MATERNIČNOJ ŠUPLJINI

Krvarenje koje se javlja nakon rođenja fetusa naziva se krvarenje u periodu poslije porođaja. Javlja se kada mjesto djeteta ili njegovi dijelovi kasne. S fiziološkim tokom perioda sukcesije, maternica nakon rođenja fetusa smanjuje se u volumenu i naglo se skuplja, mjesto placente se smanjuje u veličini i postaje manje od veličine posteljice. Prilikom naknadnih kontrakcija dolazi do povlačenja mišićnih slojeva maternice u području placentnog mjesta, zbog čega dolazi do rupture spužvastog sloja decidua. Proces odvajanja posteljice direktno je povezan sa snagom i trajanjem procesa retrakcije. Maksimalno trajanje perioda praćenja obično nije duže od 30 minuta.

Postporođajno krvarenje.

Prema vremenu nastanka dijele se na rane - nastaju u prva 2 sata nakon porođaja i kasne - nakon ovog vremena i do 42. dana nakon porođaja.

Rano postporođajno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti:

a. hipo- i atonija materice

b. povreda porođajnog kanala

in. koagulopatija.

Hipotenzija materice- ovo je stanje u kojem je tonus i kontraktilnost maternice naglo smanjen. Pod uticajem mera i sredstava koja stimulišu kontraktilnu aktivnost materice dolazi do kontrakcije mišića materice, iako često jačina kontraktilne reakcije ne odgovara jačini udara.

Atonija materice- ovo je stanje u kojem stimulansi materice nemaju nikakav uticaj na nju. Neuromišićni aparat maternice je u stanju paralize. Atonija materice je rijetka, ali uzrokuje masivno krvarenje.

Uzroci hipotenzije materice u ranom postporođajnom periodu. Mišićno vlakno gubi sposobnost normalnog kontrakcije u tri slučaja:

1. Pretjerano natezanje: to je olakšano polihidramniom, višeplodnim trudnoćama i prisustvom velikog fetusa.

2. Pretjeran zamor mišićnih vlakana. Ovakva situacija se uočava tokom produženog toka porodnog čina, uz neracionalnu upotrebu velikih doza tonomotornih lekova, uz brz i brz porođaj, usled čega dolazi do iscrpljenosti. Podsjećam da se post treba uzeti u obzir kod prvorotkinja koje traju kraće od 6 sati, kod višeporođaja - manje od 4 sata. Porođaj se smatra brzim ako traje manje od 4 sata za prva, odnosno manje od 2 sata za višeporođaj.

3. Mišić gubi sposobnost normalne kontrakcije u slučaju strukturnih promjena cicatricijalne, upalne ili degenerativne prirode. Preneseni akutni i kronični upalni procesi zahvaćeni miometrijom, ožiljci maternice različitog porijekla, fibroidi maternice, brojne i česte kiretaže zidova šupljine materice, kod višeporođaja i sa kratkim razmacima između porođaja, kod porodilja sa manifestacijama infantilizma, anomalija u razvoju genitalnih organa.

Vodeći sindrom je krvarenje, u nedostatku bilo kakvih pritužbi. Objektivni pregled otkriva smanjenje tonusa maternice, utvrđeno palpacijom kroz prednji trbušni zid, blago povećanje zbog nakupljanja ugrušaka i tekuće krvi u njenoj šupljini. Vanjsko krvarenje, u pravilu, ne odgovara volumenu gubitka krvi. Prilikom masiranja maternice kroz prednji trbušni zid izlijeva se tečna tamna krv sa ugrušcima. Opća simptomatologija ovisi o nedostatku BCC-a. Sa smanjenjem za više od 15%, počinju manifestacije hemoragijskog šoka.

Postoje dvije kliničke varijante ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja:

1. Krvarenje od samog početka je obilno, ponekad mlazno. Maternica je mlohava, atonična, učinak tekućih terapijskih mjera je kratkotrajan.

2. Početni gubitak krvi je mali. Maternica se povremeno opušta, gubitak krvi se postepeno povećava. Krv se gubi u malim porcijama - po 150-200 ml, u porcijama, što omogućava tijelu puerperala da se prilagodi u određenom vremenskom periodu. Ova opcija je opasna jer relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje pacijenta dezorijentira doktora, što može dovesti do neadekvatne terapije. U određenom stadiju krvarenje počinje naglo da se povećava, stanje se naglo pogoršava i DIC počinje brzo da se razvija.

Diferencijalna dijagnoza hipotonično krvarenje se provodi s traumatskim ozljedama porođajnog kanala. Za razliku od hipotoničnog krvarenja kod traume porođajnog kanala, maternica je gusta, dobro redukovana. Pregledom cerviksa i vagine uz pomoć ogledala, ručnim pregledom zidova maternične šupljine potvrđuje se dijagnoza rupture mekih tkiva porođajnog kanala i krvarenja iz njih.

Postoje 4 glavne grupe metoda za suzbijanje krvarenja u ranom postporođajnom periodu.

1. Metode koje imaju za cilj obnavljanje i održavanje kontraktilne aktivnosti materice uključuju:

Upotreba oksitotičkih lijekova (oksitocin), lijekova za ergot (ergotal, ergotamin, metilergometrin itd.). Ova grupa lijekova daje brzu, moćnu, ali prilično kratkotrajnu kontrakciju mišića maternice.

Masaža materice kroz prednji trbušni zid. Ovu manipulaciju treba provoditi dozirano, pažljivo, bez pretjerano grubog i dugotrajnog izlaganja, što može dovesti do refluksa tromboplastičnih tvari u krvotok majke i dovesti do razvoja DIC-a.

Prehlada u donjem delu stomaka. Dugotrajna iritacija na hladnoću refleksno održava tonus mišića maternice.

2. Mehanička iritacija refleksnih zona vaginalnih svodova i grlića materice:

Tamponada stražnjeg vaginalnog forniksa s etrom.

Elektrotonizacija materice, vrši se uz prisustvo opreme.

Navedeni refleksni učinci na maternicu izvode se kao dodatne, pomoćne metode koje nadopunjuju glavne, a provode se tek nakon ručnog pregleda zidova šupljine maternice.

Operacija ručnog pregleda zidova šupljine maternice odnosi se na metode refleksnog djelovanja na mišić maternice. Ovo je glavna metoda koju treba izvesti odmah nakon niza konzervativnih mjera.

Zadaci koji se rješavaju tokom operacije ručnog pregleda šupljine materice:

n isključivanje traume materice (potpuna i nepotpuna ruptura). U tom slučaju hitno prelaze na kirurške metode za zaustavljanje krvarenja.

n uklanjanje ostataka fetalnog jajeta koji se zadržavaju u šupljini materice (režnjici posteljice, membrane).

n uklanjanje krvnih ugrušaka koji su se nakupili u šupljini materice.

Završna faza operacije je masaža maternice na šaci, koja kombinuje mehaničke i refleksne metode uticaja na maternicu.

3. Mehaničke metode.

Pogledajte ručno pritiskanje aorte.

Stezanje parametara prema Baksheevu.

Trenutno se koristi kao privremena mjera za kupovinu vremena u pripremi za hirurške metode kontrole krvarenja.

4. Hirurške operativne metode. To uključuje:

n stezanje i podvezivanje glavnih krvnih sudova. Njima se pribjegava u slučajevima tehničkih poteškoća prilikom izvođenja carskog reza.

n histerektomija - amputacija i ekstirpacija materice. Ozbiljne, onesposobljavajuće operacije, ali, nažalost, jedine ispravne mjere sa masivnim krvarenjem koje omogućavaju pouzdanu hemostazu. U ovom slučaju, izbor volumena operacije je individualan i ovisi o opstetričkoj patologiji koja je uzrokovala krvarenje i stanju pacijenta.

Supravaginalna amputacija materice moguća je kod hipotoničnog krvarenja, kao i kod pravih rotacija posteljice sa visoko lociranim placentnim mjestom. U tim slučajevima, ovaj volumen vam omogućava da uklonite izvor krvarenja i osigurate pouzdanu hemostazu. Međutim, kada je DIC sindrom nastao kao rezultat masivnog gubitka krvi, opseg operacije treba proširiti na jednostavnu ekstirpaciju maternice bez dodataka uz dodatnu dvostruku drenažu trbušne šupljine.

Ekstirpacija materice bez dodataka indikovana je u slučajevima cervikalne isthmus lokacije placente sa masivnim krvarenjem, sa PONRP, Kuvelerovom maternicom sa znacima DIC-a, kao i kod bilo kakvog masivnog gubitka krvi praćenog DIC-om.

Umjetnost oblačenja Iliaca interna. Ova metoda se preporučuje kao samostalna, prethodna ili čak zamjenska histerektomija. Ova metoda se preporučuje kao završna faza u borbi protiv krvarenja kod uznapredovalog DIC-a nakon histerektomije i nedostatka dovoljne hemostaze.

Kod svakog krvarenja uspjeh tekućih mjera za zaustavljanje krvarenja ovisi o pravovremenoj i racionalnoj infuzijsko-transfuzijskoj terapiji.

LIJEČENJE

Liječenje hipotoničnog krvarenja je složeno. Počinje bez odlaganja, istovremeno se poduzimaju mjere za zaustavljanje krvarenja i nadoknadu gubitka krvi. Terapijske manipulacije treba započeti konzervativnim, ako su neučinkovite, odmah prijeći na kirurške metode, do operacije abdomena i uklanjanja maternice. Sve manipulacije i mjere za zaustavljanje krvarenja treba provoditi po strogo definiranom redoslijedu bez prekida i imati za cilj povećanje tonusa i kontraktilnosti maternice.

Sistem za suzbijanje hipotoničnih krvarenja uključuje tri faze.

prva faza: Gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine, u prosjeku 401-600 ml.

Glavni zadatak prve faze je zaustaviti krvarenje, spriječiti veliki gubitak krvi, spriječiti nedostatak nadoknade gubitka krvi, održati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka, jednak 0,5-1,0, 100% kompenzacije.

Aktivnosti prve faze kontrola krvarenja je kako slijedi:

1) pražnjenje bešike kateterom, terapeutska dozirana masaža materice kroz trbušni zid u trajanju od 20-30 sekundi. nakon 1 min., lokalna hipotermija (led na želucu), intravenska primjena kristaloida (fiziološki rastvori, koncentrirani rastvori glukoze);

2) istovremena intravenska primjena metilergometrina i oksitocina, po 0,5 ml. u jednom špricu, nakon čega slijedi ukapanje ovih lijekova u istoj dozi brzinom od 35-40' kap. u min. u roku od 30-40 minuta;

3) ručni pregled materice radi utvrđivanja integriteta njenih zidova, uklanjanja parijetalnih krvnih ugrušaka, obavljanja dvoručne masaže materice;

4) pregled porođajnog kanala, šivanje praznina;

5) intravenozno davanje vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml. 40% rastvor glukoze, 12-15 jedinica insulina (supkutano), 10 ml. 5% rastvor askorbinske kiseline, 10 ml. rastvor kalcijum glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidrohlorid.

U nedostatku efekta, povjerenja u prestanak krvarenja, kao i u slučaju gubitka krvi od 500 ml, treba pristupiti transfuziji krvi.

Ako krvarenje nije prestalo ili se nastavilo u jajniku, odmah se prelazi na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Uz nastavak krvarenja preći na treću fazu.

Treća faza: prekoračenje gubitka krvi mase tijelo tj. 1001-1500 ml.

Glavni zadaci treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja: uklanjanje maternice prije razvoja hipokoagulacija, upozorenje o manjku kompenzacije gubitak krvi više od 500 ml., očuvanje volumnog omjera ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka: 1, pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamika. Nadoknada za gubitak krvi za 200 .

Aktivnosti treće faze .

Za nekontrolisano krvarenje, intubacija anestezija mehaničkom ventilacijom, abdominalna hirurgija, privremeno zaustavljanje krvarenja radi normalizacije hemodinamski i koagulacija indikatori (nametanje stezaljki na uglove maternice, baze širokih ligamenata, isthmic dio jajovoda, vlastiti ligamenti jajnika i okrugli ligamenti materice).

Izbor volumena operacije (amputacija ili ekstirpacija materice) određen je tempom, trajanjem, zapreminom gubitak krvi stanje sistema hemostaza. Sa razvojem DIC treba uraditi samo histerektomiju.

Ne preporučujem primjenu pozicije Trendelenburg,što drastično narušava ventilaciju i funkciju pluća srdačno- vaskularni sistem, ponovljeni ručni pregled i vyskab pouringšupljina maternice, terminalna repozicija, istovremena primjena velikih količina lijekova tonomotor akcije.

Tamponada maternice i šav prema Lositskaya, kao metode suzbijanja postporođajnog krvarenja, povučeni su iz arene lijekova kao opasan i zavaravajući doktor o pravoj vrijednosti gubitak krvi i tonus materice veze, sa kojom se operativna intervencija kasni.

Patogeneza hemoragičnog šoka

Vodeće mjesto u razvoju teškog šoka pripada disproporciji između BCC i kapaciteta vaskularnog korita.

Nedostatak BCC-a dovodi do smanjenja venskog povratka i srčanog minutnog volumena. Signal iz valyumoreceptora desne pretklijetke ulazi u vazomotorni centar i dovodi do oslobađanja kateholamina. Periferni vazospazam se javlja uglavnom u venskom dijelu žila, jer. u ovom sistemu se nalazi 60-70% krvi.

Preraspodjela krvi. U puerperalnoj se to provodi zbog oslobađanja krvi iz uterusa u krvotok, koji sadrži do 500 ml krvi.

Preraspodjela tekućine i prijelaz ekstravaskularne tekućine u krvotok je autohemodilucija. Ovaj mehanizam nadoknađuje gubitak krvi do 20% BCC.

U slučajevima kada gubitak krvi prelazi 20% BCC-a, tijelo nije u stanju obnoviti usklađenost BCC-a i vaskularnog korita na račun njegovih rezervi. Gubitak krvi prelazi u dekompenziranu fazu i dolazi do centralizacije cirkulacije krvi. Da bi se povećao venski povratak, otvaraju se arteriovenski šantovi, a krv, zaobilazeći kapilare, ulazi u venski sistem. Ova vrsta opskrbe krvlju je moguća za organe i sisteme: kožu, s/c vlakna, mišiće, crijeva i bubrege. To podrazumijeva smanjenje kapilarne perfuzije i hipoksiju tkiva ovih organa. Volumen venskog povratka se neznatno povećava, ali kako bi se osigurao adekvatan srčani volumen, tijelo je prisiljeno povećati broj otkucaja srca - u klinici, uz blagi pad sistoličkog krvnog tlaka s povećanom dijastoličkom tahikardijom. Udarni volumen se povećava, zaostala krv u ventrikulima srca smanjuje se na minimum.

Tijelo ne može dugo raditi u takvom ritmu i dolazi do hipoksije tkiva u organima i tkivima. Otkriva se mreža dodatnih kapilara. Volumen vaskularnog kreveta naglo se povećava s nedostatkom BCC. Nastala neusklađenost dovodi do pada krvnog pritiska na kritične vrednosti, pri čemu perfuzija tkiva u organima i sistemima praktično prestaje. U ovim uslovima, perfuzija se održava u vitalnim organima. Sa smanjenjem krvnog tlaka u velikim žilama na 0, održava se protok krvi u mozgu i koronarnim arterijama.

U uvjetima sekundarnog smanjenja BCC-a i niskog krvnog tlaka zbog naglog smanjenja udarnog volumena u kapilarnoj mreži, javlja se "sindrom mulja" ("ološ"). Vezivanje formiranih elemenata nastaje stvaranjem mikrougrušaka i trombozom mikrovaskulature. Pojava fibrina u krvotoku aktivira sistem fibrinolize - plazminogen se pretvara u plazmin, koji razbija fibrinske niti. Prohodnost krvnih žila se obnavlja, ali iznova i iznova formirani ugrušci, apsorbirajući faktore krvi, dovode koagulacijski sistem krvi do iscrpljenosti. Agresivni plazmin, ne pronalazeći dovoljnu količinu fibrina, počinje razgrađivati ​​fibrinogen - zajedno s proizvodima razgradnje fibrina u perifernoj krvi pojavljuju se produkti razgradnje fibrinogena. DIC ulazi u fazu hipokoagulacije. Praktično bez faktora zgrušavanja, krv gubi sposobnost zgrušavanja. U klinici dolazi do krvarenja krvlju koja se ne zgrušava, što u pozadini višestrukog zatajenja organa dovodi tijelo do smrti.

Dijagnoza akušerskog hemoragičnog šoka treba se temeljiti na jasnim i pristupačnim kriterijima koji bi nam omogućili da uhvatimo trenutak kada se relativno lako reverzibilna situacija dekompenzira i približava nepovratnoj. Za to moraju biti ispunjena dva uslova:

n gubitak krvi treba utvrditi što je moguće preciznije i pouzdanije

n mora postojati objektivna individualna procjena odgovora datog pacijenta na dati gubitak krvi.

Kombinacija ove dvije komponente omogućit će odabir ispravnog algoritma djelovanja za zaustavljanje krvarenja i izradu optimalnog programa infuzijsko-transfuzijske terapije.

U akušerskoj praksi, precizno određivanje gubitka krvi je od velike važnosti. To je zbog činjenice da svaki porođaj prati gubitak krvi, a krvarenje je naglo, obilno i zahtijeva brzu i ispravnu akciju.

Kao rezultat brojnih studija, razvijeni su prosječni volumeni gubitka krvi u različitim opstetričkim situacijama. (slajd)

U slučaju porođaja kroz prirodni porođajni kanal, vizualna metoda za procjenu gubitka krvi pomoću mjernih posuda. Ova metoda, čak i za iskusne stručnjake, daje 30% grešaka.

Određivanje gubitka krvi pomoću hematokrita predstavljenog Mooreovim formulama: U ovoj formuli je moguće koristiti drugi indikator umjesto hematokrita - sadržaj hemoglobina, prave vrijednosti ovih parametara postaju stvarne tek 2-3 dana nakon što se krv potpuno razrijedi .

Nelsonova formula se zasniva na hematokritu. Pouzdan je u 96% slučajeva, ali informativan tek nakon 24 sata. Potrebno je znati početni hematokrit.

Postoji međuzavisnost između gustine krvi, hematokrita i gubitka krvi (slajd)

Prilikom utvrđivanja intraoperativnog gubitka krvi koristi se gravimetrijska metoda koja uključuje vaganje kirurškog materijala. Njegova tačnost ovisi o intenzitetu natapanja operativnog rublja krvlju. Greška je unutar 15%.

U akušerskoj praksi najprihvatljivija vizualna metoda i Libovljeva formula. Postoji određeni odnos između tjelesne težine i BCC. Za žene, BCC je 1/6 tjelesne težine. Smatra se da fiziološki gubitak krvi iznosi 0,5% tjelesne težine. Ova formula je primjenjiva na gotovo sve trudnice, osim pacijenata koji su gojazni i imaju teške oblike gestoze. Gubitak krvi od 0,6-0,8 odnosi se na patološki kompenzirani, 0,9-1,0 - na patološki dekompenzirani i više od 1% - na masivni. Međutim, takva procjena je primjenjiva samo u kombinaciji s kliničkim podacima, koji se temelje na procjeni znakova i simptoma razvoja hemoragičnog šoka pomoću indikatora krvnog tlaka, pulsa, hematokrita i izračunavanja Altgowerovog indeksa.

Altgowerov indeks je omjer broja otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. Normalno, ne prelazi 0,5.

Uspješnost mjera za suzbijanje krvarenja je posljedica blagovremenosti i potpunosti mjera za obnavljanje miotamponade i obezbjeđenja hemostaze, ali i blagovremenosti i dobro osmišljenog programa infuziono-transfuzijske terapije. Tri glavne komponente:

1. zapremina infuzije

2. sastav infuzionog medija

3. brzina infuzije.

Volumen infuzije određuje se zapreminom zabilježenog gubitka krvi. Uz gubitak krvi od 0,6-0,8% tjelesne težine (do 20% BCC), trebao bi biti 160% volumena gubitka krvi. Na 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Kod masivnog gubitka krvi - više od 1% tjelesne težine (više od 40% BCC) - 250-250%.

Sastav medijuma za infuziju postaje složeniji kako se povećava gubitak krvi. Sa 20% manjkom BCC, koloida i kristaloida u omjeru 1:1, krv se ne transfuzira. Kod 25-40% BCC - 30-50% gubitka krvi je krv i njeni preparati, ostalo su koloidi: kristaloidi - 1:1. Uz gubitak krvi od više od 40% BCC - 60% - krv, omjer krvi: FFP - 1: 3, ostatak - kristaloidi.

Brzina infuzije zavisi od veličine sistolnog krvnog pritiska. Kada je krvni pritisak manji od 70 mm Hg. Art. - 300 ml / min, sa indikatorima od 70-100 mm Hg - 150 ml / min, zatim - uobičajena brzina infuzije pod kontrolom CVP.

Prevencija krvarenja u postporođajnom periodu

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponovljenog pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija preeklampsije i komplikacija trudnoće.

3. Pravilno vođenje porođaja: kompetentna procjena akušerske situacije, optimalna regulacija porođajne aktivnosti. Anestezija porođaja i pravovremeno rješavanje pitanja operativnog porođaja.

4. Profilaktička primjena uterotonika od trenutka umetanja glave, pažljivo praćenje u postporođajnom periodu. Posebno u prva 2 sata nakon porođaja.

Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led u donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža materice. Pažljivo evidentiranje izgubljene krvi i procjena općeg stanja puerperala.

1. Akušerstvo / ur. G.M. Savelyeva. - M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologija / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Porodništvo. Pogl. 1, 2, 3 / Ed. V.E. Radžinski.-M., 2005.

4. Akušerstvo od deset nastavnika / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktične vještine u akušerstvu i ginekologiji / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Neoperativna ginekologija.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Vodič za onkoginekologiju.-SPb., 2002
2. Praktični vodič za akušera-ginekologa / Yu.V. Tsvelev i drugi - Sankt Peterburg, 2001
3. Praktična ginekologija: (Klinička predavanja) / Ed. IN AND. Kulakov i V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Vodič za praktične vježbe iz ginekologije / Ed. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrazvučni pregled u ranoj trudnoći.-M., 2002
6. Vodič za endokrinu ginekologiju / Ed. JEDI. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Dotiču se karakteristike fiziologije, hormonske regulacije, biohemijskih procesa reproduktivnog sistema muškaraca i žena. Posebno se razmatraju pitanja kontracepcije, bolesti muških gonada i testisa, neplodnost i smanjena plodnost. Posebno poglavlje posvećeno je seksualnoj disfunkciji kod muškaraca i žena.

3 290 R




Priručnik pokriva širok spektar problema (od hormonske kontracepcije i sterilizacije do ginekološke onkologije), niz patoloških stanja sa kojima se ginekolog susreće u svojoj praksi, metode njihove dijagnostike i lečenja. Uz to, informativno bogatstvo knjige sugerira da će doktori drugih specijalnosti u njoj moći dobiti punu referencu i tematske preporuke.

1 640 R




Klinički dio knjige bavi se svim glavnim endokrinim poremećajima koji se susreću u ginekološkoj praksi; kombiniraju se u sindrome (npr. sindromi iscjetka iz bradavica, androgenizacija, amenoreja, postmenopauzalna osteoporoza, itd.) ili se o njima govori odvojeno (npr. endometrioza), u nekim poglavljima se govori o nedovoljno proučenim aspektima ginekološke endokrinologije (npr. patologija štitaste žlezde).

2 620 R




Knjiga predstavlja moderne teorijske ideje o etiologiji, patogenezi, patomorfologiji preeklampsije na osnovu generalizacije podataka svjetske literature i rezultata vlastitih istraživanja. Na osnovu teorijskih koncepata, utemeljena je patogenetska terapija i prevencija preeklampsije.

1 690 R




Ovaj vodič pruža informacije o etiologiji i patogenezi većine intrauterinih infekcija, njihovoj dijagnozi, liječenju trudnica s različitim infekcijama u trimestrima trudnoće, tijekom porođaja i postporođajnom periodu, te indikacijama za prekid trudnoće.

850 R




Štedi vrijeme u pripremi za akreditaciju. Gotovi algoritmi za akreditaciju.

2 590 R




Histeroskopija: indikacije, kontraindikacije, priprema za studiju, oprema, metode izvođenja. Histeroskopska slika je normalna. Varijante histeroskopske slike u intrauterinoj patologiji. Liječenje glavnih oblika intrauterine patologije.

1 690 R




Ovo je atlas vodič o patologiji trudnoće, akušerskoj patologiji i, što je najvažnije, o urođenim malformacijama i najčešćim nasljednim bolestima kod djece. Jedan od rijetkih atlasa o kongenitalnim malformacijama kod djece, koji predstavlja bogat klinički materijal, a što je posebno vrijedno, odlično je ilustrovan kvalitetnim fotografijama.

2 790 R




Prikazani su algoritmi medicinskih radnji u dijagnostici, liječenju i prevenciji ovih infekcija, što će omogućiti akušeru-ginekologu da brzo donese informirane kliničke odluke. Posebna pažnja posvećena je pitanjima organizacije rada na prevenciji zaraznih bolesti u akušerskoj bolnici, prevenciji, ranoj dijagnostici i liječenju nastalih komplikacija.

2 890 R




Knjiga sadrži široku listu savremenih laboratorijskih studija i klinički i dijagnostički značaj njihovih promjena u različitim bolestima, stanjima i sindromima. Indikatori i markeri istraživanja grupisani su po vrstama: proteini "akutne faze", mineralni, pigmentni, lipidni i drugi metabolizam; enzimi, hormoni, markeri infekcije, tumorski markeri, itd.

776 R




Monografija je namenjena urolozima, mikrobiolozima, kliničkim farmakolozima, akušerima i ginekolozima, kao i istraživačima koji rade u ovoj oblasti nauke.

3 099 R




Režimi liječenja kombinirani su s opisom lijekova, najčešćih grešaka i načina za njihovo sprječavanje i ispravljanje. Odvojeni dijelovi knjige posvećeni su endokrinim, upalnim i infektivnim bolestima ženskog genitalnog područja, patologiji mliječnih žlijezda, upotrebi različitih metoda kontracepcije.

2 290 R




Poseban akcenat stavljen je na analizu logike sekvencijalne analize i upotrebu dodatnih ultrazvučnih tehnika (flow flow, ED, 3D, elastografija i elastometrijski modovi) pored standardnog pregleda tkiva dojke u sivoj skali. Utvrđena je potreba multiparametarskog pristupa ultrazvučnoj procjeni stanja žlijezda. Prikazana je upotreba BI-RADS sistema u konačnoj sumarnoj procjeni rizika od maligniteta neoplazmi dojke.

3 190 R




Posvećen liječenju neplodnosti kod žena kasne reproduktivne dobi. Knjiga sadrži informacije o posebnostima liječenja neplodnosti, uključujući u pozadini bolesti kao što su miomi maternice i genitalne endometrioze, kao i programe potpomognutih reproduktivnih tehnologija kod žena u kasnoj reproduktivnoj dobi, o principima vođenja takvih pacijenata tokom trudnoće i porođaj. Posebno poglavlje posvećeno je novim ćelijskim tehnologijama u reproduktivnoj medicini.

1 880 R




Istaknute su nove informacije o odnosu pokazatelja mikrocenoze, opšteg i lokalnog imuniteta kod upalnih bolesti genitalnih organa. Velika pažnja se poklanja dijagnostici i liječenju najčešćih bolesti u ginekološkoj praksi, problemu pobačaja infektivnog porijekla i razvoju intrauterine infekcije.

1 850 R




Formulisani su savremeni principi dijagnostike i lečenja, kao i algoritmi za vođenje pacijenata sa hormonalnim poremećajima u reproduktivnom sistemu. Svrha ove knjige je da sumira i predstavi najnovije podatke iz oblasti endokrine ginekologije za praktičare različitih profila.

2 290 R




Knjiga iznosi osnove kardiotokografije i patofiziologije fetusa, pravila za upotrebu terminologije, navodi uobičajene greške povezane s opremom i interpretacijom kardiotokograma, daje podatke iz kliničkih ispitivanja i relevantne kliničke scenarije. Ovo izdanje je dodalo poglavlje o testiranju kompetentnosti stručnjaka koji usavršavaju svoje vještine.

2 790 R




Detaljno su prikazane kliničke karakteristike lijekova koji se koriste za anesteziju kod trudnica i porodilja. Posebna pažnja posvećena je anestetičkoj podršci carskog reza i anesteziji za manje akušerske operacije, kao i komplikacijama anestetičkog vođenja. Razmatra se problem intenzivne nege kod postporođajnog krvarenja materice, kasne preeklampsije i drugih hitnih stanja u akušerstvu.

2 390 R




Praktični vodič za ambulantnu njegu sadrži materijale o najvažnijim dijelovima akušerstva i ginekologije, ginekološke endokrinologije i onkoginekologije. Pitanja etiologije, patogeneze i dijagnostike patoloških stanja detaljno su razmotrena u svjetlu najnovijih dostignuća domaćih i stranih autora. Prikazane su savremene metode prevencije i terapije u akušerstvu i ginekologiji.

2 190 R




Knjiga detaljno obrađuje pitanja opće i onkološke ginekologije, reproduktivne endokrinologije i neplodnosti, kontracepcije i planiranja porodice, dječje i adolescentne ginekologije, uroginekologije itd. U posebnim poglavljima se otkrivaju psihološki aspekti ginekologije, problemi okrutnosti u porodici i seksualnog nasilja.

2 790 R




Knjiga detaljno obrađuje osnove reprodukcije, normalno akušerstvo, dijagnostiku i liječenje raznih komplikacija tokom trudnoće i porođaja, hitna stanja u akušerstvu. Pažnja se poklanja ekstragenitalnim bolestima (uključujući i hirurške) tokom trudnoće. Posebno poglavlje posvećeno je neonatalnoj reanimaciji i njezi djece visokog rizika.

2 690 R




Trenutno postoje slučajevi da student mjesec dana nakon položenih državnih ispita odlazi u polikliniku i mora obavljati funkciju pedijatra. Dugi niz godina studirao je pedijatriju, ali samo 10 dana od toga - oftalmologiju; Istovremeno, lekari koji rade sa decom imaju mnogo veću odgovornost, za razliku od lekara koji rade sa odraslim pacijentima, za stanje vizuelnog sistema novorođenčeta - nezrelog, osetljivog, u razvoju, veoma ranjivog, bogatog urođenim uklonjivim i neuklonjivim. patologija, anomalije.

1 590 R




Knjiga govori o osnovnim principima vođenja pacijenata sa pritužbama na bol, najčešćim uzrocima boli i najčešćim načinima za njihovo rješavanje, te daje brojne primjere iz prakse. Poseban odjeljak posvećen je invazivnim metodama liječenja boli pod fluoroskopskim vodstvom.

2 890 R




Praktični vodič može biti koristan specijalistima koji se suočavaju s problemima dijagnoze, liječenja i rehabilitacije septičkih pacijenata, uključujući pacijente s bolestima reproduktivnog sustava.

790 R




Knjigu su napisali doktori raznih specijalnosti za akušere i ginekologe. Iznosi savremene ideje o anemiji, rasprostranjenosti različitih vrsta ove bolesti i njihovom uticaju na stanje reproduktivnog sistema žene.

1 890 R




U ovom "Atlasu" svi aspekti studije su jasno strukturirani i razumljivo objašnjeni - od pravila za organizaciju toka rada do najfinijih nijansi kolposkopskih slika za različite bolesti grlića materice. Ovo je kratak, ali najkompletniji kurs kolposkopije, vodič za doktora.

2 790 R




Praktični vodič može biti od koristi ginekolozima akušerima, pedijatrima, porodičnim lekarima i drugim stručnjacima koji se suočavaju sa problemima laktacije, hipogalaktije, laktostaze i drugim patološkim stanjima koja se javljaju tokom dojenja, kao i problemima kontracepcije kod dojilja.

1 290 R




U knjizi se razmatraju karakteristike i varijante toka migrene kod žena i strateški pristupi liječenju i prevenciji ove bolesti u različitim periodima njihovog života. Knjiga je namijenjena neurolozima, opstetričarima-ginekolozima, internistima, liječnicima opće prakse i drugim stručnjacima koji su direktno uključeni u liječenje žena s napadima migrene.

1 590 R




Posebna pažnja posvećena je metodi ultrazvučnog pregleda anatomskih struktura fetusa u ranoj trudnoći, ulozi ehografije u skriningu učestalih hromozomskih sindroma, kao i višeplodnih trudnoća. Drugi dio knjige posvećen je detaljnom ultrazvučnom pregledu organa i sistema fetusa (centralni nervni sistem, lice i vrat, grudni koš, srce i veliki sudovi, gastrointestinalni trakt, genitourinarni sistem, skelet), placente i pupčane vrpce. u normalnim i patološkim stanjima. Razmatraju se algoritmi za dijagnosticiranje nekih genetskih, uključujući hromozomske, sindrome.

4 990 R




Indikacije, kontraindikacije za ovu operaciju; uslove pod kojima je svrsishodno da se proizvodi. Razmatraju se problemi optimalne hirurške i anestetičke podrške operaciji, prevencije i liječenja postoperativnih komplikacija, intenzivne njege i reanimacije novorođenčadi nakon abdominalnog porođaja.

1 990 R




Svrha ove publikacije je da ljekare upozna sa specifičnostima IVF programa za određene ginekološke i endokrine bolesti. Knjiga je namenjena akušerima-ginekolozima, kako generalistima, tako i onima koji rade u IVF klinikama, endokrinolozima, specijalistima koji se usavršavaju i usavršavaju.

1 790 R




Knjiga se bavi kontroverznim situacijama vezanim uz prisustvo intrauterine patologije, bolesti štitnjače i HIV infekcije. Proširenje indikacija za korištenje metoda potpomognute oplodnje u cilju postizanja trudnoće dovelo je do toga da više od trećine pacijentica s različitim ginekološkim, endokrinim i drugim bolestima zahtijevaju “nestandardna” rješenja prilikom priprema za programe vantjelesne oplodnje i tokom samog tretmana

1 890 R




Kliničke dijagnostičke metode. Laboratorijske dijagnostičke metode. Instrumentalne metode dijagnostike. Hirurške metode liječenja. Kontracepcija. Patologija reproduktivnog sistema u djetinjstvu i adolescenciji. Endokrini poremećaji u reproduktivnom periodu. Jalov brak. Klinički oblici upalnih bolesti karličnih organa.

2 790 R




Stručnjaci koji su radili na knjizi uvjereni su da nakon čitanja navedenih informacija čitatelji neće imati pitanja o liječenju poremećaja reproduktivnog sistema. Knjiga "Dijabetes melitus i reproduktivni sistem" biće korisna reproduktivolozima, ginekolozima, dijabetolozima i endokrinolozima.

2 190 R




Bolesti i patološka stanja povezana sa trudnoćom, porođajem i postporođajnim periodom su obuhvaćena u potpunosti. Pored toga, opisane su bolesti, uključujući i zarazne, koje su najznačajnije po uticaju na zdravlje majke i deteta, date su savremene metode lečenja i prevencije ovih bolesti. Posebno se razmatraju uzroci i načini rješavanja prenatalnog i postnatalnog krvarenja.

4 590 R




2 190 R




Najpotpuniji podaci objavljeni su o liječenju kožnih bolesti i spolno prenosivih infekcija. Prvi dio daje detaljne informacije o općim principima terapije kožnih i veneričnih bolesti. 2. tom priručnika opisuje metode liječenja (sa osnovama klinike i etiopatogeneze) kožnih bolesti - više od 500 nozoloških oblika

3 890 R




Priručnik se sastoji iz dva dijela, u kojima se izlažu teorijska i klinička pitanja medicinske genetike. Prvi dio predstavlja najnovije podatke o teorijskim pitanjima medicinske genetike. Informacije o organizaciji i funkcijama genoma, gena i hromozoma predstavljene su u formi razumljivom liječnicima, ali bez pretjeranog pojednostavljivanja. Drugi dio predstavlja pitanja kliničke genetike, odnosno metode dijagnosticiranja nasljednih bolesti (od kliničkog nivoa do DNK i RNK sekvenciranja)

3 590 R




Knjiga je posvećena patogenezi, prevenciji i liječenju niza životno opasnih stanja u savremenoj perinatologiji: masivnih akušerskih krvarenja uzrokovanih primarnim poremećajima u sistemu hemostaze; anafilaktoidni sindrom trudnica; prenatalna njega i vođenje trudnoće.

2 790 R




Priručnik sadrži preko 1400 ehograma i 264 klipa, koji su fragmenti pravih ultrazvučnih pregleda. Svaki klip ima komentare koji ukazuju na pristup, ravan skeniranja i opis oblasti vizualizacije. Za samoobrazovanje daju se pitanja test kontrole i vizuelni zadaci sa odgovorima za samokontrolu.

2 990 R




Knjiga sadrži informacije o pravnoj podršci vanbolničke akušerske i ginekološke zaštite, organizaciji rada prenatalne ambulante, dnevne bolnice, o karakteristikama organizacije dječje ginekološke zaštite, o prevenciji, dijagnostici i liječenju naj česte bolesti koje se javljaju kod djevojčica i žena svih starosnih grupa.

3 499 R




Adresirano svim akušerima i ginekolozima uključenim u proces liječenja: od ambulantnih do specijaliziranih visokotehnoloških službi, uključujući rukovodioce medicinskih organizacija i njihove zamjenike koji planiraju i provode nabavku lijekova (lijekova)

2 099 R




Sadrži opise lijekova na ruskom farmaceutskom tržištu i odjeljak "Parapharmaceuticals", koji uključuje dijetetske suplemente, medicinske proizvode, medicinsku ishranu i medicinsku kozmetiku. Informativne stranice proizvođača sadrže kontakt podatke, listu lijekova, njihovu klasifikaciju i druge informacije.

2 399 R




Posvećena jednom od glavnih problema moderne ginekologije - neplodnosti povezanoj sa endometriozom. Osnovni zadatak knjige bio je da istakne sva postojeća diskutabilna pitanja. Na nestandardan način kontraverzija (odjeljci "Pro", "Et contra", "Tačka gledišta") iznose se podaci o prevalenci, etiologiji i patogenezi neplodnosti uzrokovane endometriozom, svjetskom iskustvu u dijagnostici, konzervativnoj i hirurške metode liječenja sumirane su sa stanovišta dokaza.

1 699 R




U udžbeniku su prikazani osnovni podaci o glavnim pokazateljima kardiotokografije, istaknute su njihove patofiziološke i kliničke karakteristike, kao i njihova dijagnostička vrijednost. Opisana je tehnika primjene kardiotokografije u trudnoći i porođaju. Prikazana je tehnika automatske analize kardiotokograma

1 690 R




Ilustrovani atlas vodič za kolposkopiju i patologiju grlića materice, koji prikazuje kolposkopsku sliku u sprezi sa histopatologijom, koja pruža potpuno razumijevanje morfološke slike i kliničke dijagnoze. Knjiga pruža ažurirane informacije o centralnoj ulozi humanog papiloma virusa u razvoju raka grlića materice i HPV vakcina za njegovo prevenciju.

3 199 R




IVF kod pacijenata zaraženih HIV-om. Algoritam za preliminarni pregled i pripremu pacijenata zaraženih HIV-om za programe vantelesne oplodnje. Algoritam embriološke laboratorije u liječenju pacijenata zaraženih HIV-om.

1 790 R




Pitanja teorije i prakse ultrazvučne dijagnostike vanmaterične trudnoće. Pažnja je posvećena značaju faktora rizika za nastanak bolesti, savremenim dijagnostičkim algoritmima trudnoće nepoznate lokalizacije. Detaljno se razmatraju svi poznati ultrazvučni znaci ektopične trudnoće, u zavisnosti od njene lokalizacije, kao i stepena hitnosti kliničke situacije.

2 290 R




Prikazana su pitanja prenatalne dijagnostike i vođenja trudnoće kod različitih tipova blizanaca. Opisane su karakteristike skrininga na fetalnu hromozomsku patologiju u višeplodnoj trudnoći, kao i taktika vođenja trudnoće u slučaju otkrivanja hromozomske bolesti ili malformacije kod jednog od fetusa.

2 399 R




U vašim rukama je knjiga koja daje odgovore na pitanja sa kojima se suočavaju medicinski stručnjaci kada nastoje da pruže rigorozne, racionalne i efikasne medicinske konsultacije.

2 390 R




Metode pregleda dojki: samopregled, ispitivanje, elektroimpedansna tomomografija, radiotermometrija, kao i tradicionalne metode kliničkog pregleda. Razmatraju se karakteristike radioloških digitalnih tehnologija bez doze - ultrazvučna kompjuterizovana tomografija (USCT), magnetna rezonanca (MRI), laserska tomomografija.

1 190 R




Kratak vodič za ključna pitanja u dijagnostici bolesti unutrašnjih organa. Sve sekcije su predstavljene u vidu vizuelnog materijala - kratkih strukturno logičkih dijagrama (algoritama). Sadržaj knjige podliježe jedinstvenoj shemi, što uvelike olakšava mogućnost operativnog rada s knjigom i brzog traženja simptoma ili sindroma.

539 R




Smjernice uključuju detaljnu raspravu o njihovim problemima, uključujući analizu razloga za neefikasne mjere liječenja povezane s primarnom ili stečenom rezistencijom.

1 590 R




Udžbenik predstavlja savremene informacije o epidemiologiji, etiopatogenezi, dijagnostici i liječenju neplodnosti uzrokovane imunološkim reakcijama na spermatozoide.

1 190 R




Informacije o raznolikosti oblika moždanih lezija kod djece, po čemu se ove lezije razlikuju od patologije mozga kod odraslih, te kakva je uloga infekcija, hipoksije, porođajne traume i drugih faktora u njihovom nastanku. Tekst je popraćen sa više od 450 ilustracija u boji (fotografije, dijagrami i grafikoni)

2 190 R




Ultrazvuk, ehohisterografija, MSCT, MRI, PET/CT. Vagina i vulva. Anatomija vagine i vulve. kongenitalni poremećaji. Vaginalna atrezija. Urastao himen. Septum vagine. Benigne neoplazme. Leiomiom vagine. Hemangiom vulve. Paragangliom vagine. Maligne neoplazme. Rak vagine. Leiomiosarkom vagine.

4 290 R




Taz. Ultrazvučna istraživanja: tehnologija i anatomija. Histerosalpingografija. Infuziona sonohisterografija. Kompjuterska tomografija: istraživačka tehnologija i anatomija. Magnetna rezonanca: istraživačka tehnologija i anatomija. Pozitronska emisiona tomografija / kompjuterizovana tomografija: istraživačka tehnologija i karakteristike snimanja

4 290 R




Prije svega, riječ je o benignim bolestima i prevenciji raka dojke. Svi lijekovi koji se nude za liječenje bolesti mliječnih žlijezda razmatraju se sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima i trenutnih procedura za pružanje medicinske njege, kliničkih preporuka. Knjiga predstavlja savremene naučne i praktične pristupe dijagnostici, liječenju i prevenciji nekanceroznih bolesti mliječnih žlijezda, procjeni faktora rizika, fokusira se na uvođenje mamografskog skrininga kao jednog od najvažnijih načina pravovremenog otkrivanja raka. način.

1 890 R




Bolesti genitourinarnog sistema i njihov odnos sa urogenitalnim infekcijama. Prema etiologiji, patogeneza oba najčešće - cistitis, uretritis, prostatitis, i ređe patologije praćene dezorganizacijom epitela - uretralni polipi, leukoplakija mokraćnog mjehura.

1 390 R




Hronični bol u donjem dijelu trbuha česta je pritužba pacijenata. Jedan od najfrustrirajućih i najdepresivnijih faktora je neutvrđeni uzrok boli u karlici. Knjiga omogućava sveobuhvatan pristup dijagnozi i uspješnije liječenje sindroma kronične karlične boli.

1 290 R




Date su racionalne šeme liječenja. Odvojeni dijelovi knjige posvećeni su korekciji sindroma boli, infektivnih komplikacija u onkourologiji i kliničkim ispitivanjima. Moderni režimi liječenja kombinirani su s opisom lijekova, analizom najčešćih grešaka, kao i načinima za njihovo sprječavanje i ispravljanje.

1 290 R




Detaljno su razmotreni svi aspekti protokola ultrazvučnog skrininga u drugom trimestru trudnoće. Posebna pažnja se poklanja ultrazvučnoj fetometriji, proceni posteljice, plodove vode i pupčane vrpce. Detaljno su prikazana pitanja ultrazvučne anatomije fetusa u II trimestru trudnoće sa normalnim razvojem i raznim urođenim malformacijama. Posebno poglavlje je posvećeno ehografskim markerima hromozomskih abnormalnosti u fetusu.

Savremena antibiotska terapija za infekcije donjeg urinarnog trakta kod žena u grafikonima i tabelama




Publikacija je posvećena savremenim pristupima antibiotskoj terapiji nekompliciranih infekcija donjeg urinarnog trakta. Prikazan je algoritam za dijagnosticiranje akutnog cistitisa i liječenje infekcija donjeg urinarnog trakta kod trudnica.

990 R




Savremene odredbe ultrazvučne dijagnostike u ginekologiji zasnovane na konsenzusu međunarodnih stručnih grupa o morfološkoj ultrazvučnoj analizi materice, duboke endometrioze, tumora endometrijuma i jajnika.

3 099 R




Osnovne odredbe za skrining u 30-34 nedelje gestacije. Detaljno su razmotreni svi aspekti protokola ultrazvučnog skrininga u trećem trimestru trudnoće. Posebna pažnja se poklanja ultrazvučnoj fetometriji

3 280 R




Zbirka kliničkih protokola obuhvata glavne nozološke oblike i kliničke situacije sa kojima se susreću u praktičnom radu lekara akušerske bolnice. Protokoli su sastavljeni na osnovu važećih regulatornih dokumenata Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

1 190 R




Zbirka kliničkih protokola obuhvata glavne nozološke oblike i kliničke situacije sa kojima se susreću u praktičnom radu prenatalnih klinika i ginekoloških bolnica. Protokoli su sastavljeni na osnovu važećih regulatornih dokumenata Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

1 090 R




Posvećena je patogenezi, etiologiji, dijagnostici i liječenju sindroma policističnih jajnika (PCOS), kao najčešće endokrine bolesti kod žena reproduktivne dobi. Dat je detaljan opis fiziologije ženskog reproduktivnog sistema. Značajna pažnja se poklanja diferencijalnoj dijagnozi PCOS-a i morfološkim promjenama na jajnicima.

1 150 R




Izloženi su savremeni koncepti patogeneze endometrioidne bolesti. Navedene su indikacije za primjenu posebnih metoda istraživanja, opisane su tehnike različitih metoda kirurškog liječenja i mogućnosti konzervativne faze terapije.

1 350 R




U knjizi se koristi tradicionalni za seriju "Tajne" oblik prezentacije materijala u vidu pitanja i odgovora. Obrađena pitanja uključuju kratke informacije o teorijskim osnovama ultrazvuka, ali najveći dio publikacije zauzimaju praktične preporuke o njegovoj upotrebi u dijagnostici. Istovremeno se razmatraju specifična, praktična pitanja vezana za određene bolesti i patološka stanja, od kojih se neka rijetko obrađuju u posebnim časopisima i monografijama.

2 899 R




Detaljno su opisane karakteristike razvoja embrija i fetusa, ovisno o tromjesečju trudnoće. Prikazani su podaci o formiranju njegovih organa i sistema u razvoju. Opisane su i komplikacije koje se javljaju u različitim periodima trudnoće, njihovi faktori rizika, etiologija, patogeneza, klasifikacija, dijagnoza, liječenje i prevencija.

1 690 R




Metode hitne ezofagogastroduodenoskopije, kolonoskopije, bronhoskopije i laparoskopije, endoskopske slike različitih urgentnih patologija gastrointestinalnog trakta i traheobronhijalnog stabla, trbušnih organa i male karlice, kao i glavne hirurške intervencije koje se izvode putem endoskopa različitih dobnih grupa su kod djece. opisano.

1 999 R




Smjernice opisuju gotovo sve urođene srčane mane koje se mogu dijagnosticirati kod fetusa, kao i liječenje fetalnih aritmija i skrining ultrazvuka u prvom tromjesečju trudnoće. Posebno poglavlje je posvećeno pregledu mogućih ishoda svake od urođenih srčanih mana. Podaci su zasnovani na studiji na skoro 4.000 fetusa sa srčanim anomalijama.

3 520 R




Preporuke za izvođenje ultrazvučno vođenih biopsija, korištenje ultrazvuka za omogućavanje pristupa različitim organima i strukturama, u dijagnostičkim i terapijskim intervencijskim procedurama, postavljanje drena, sonohisterografija. Detaljno su obrađene ključne procedure kao što su biopsija štitne žlijezde i mliječne žlijezde, površinski limfni čvorovi, sonohisterografija, mišićno-koštane i druge intervencije.

2 750 R




Prikazana je optimalna taktika vođenja pacijenata sa ginekološkim i urološkim patologijama, koje su praćene kroničnim bolom u zdjelici, primjenom savremenih radijacijskih i endoskopskih metoda. Predložene su glavne preporuke za liječenje pacijenata sa sindromom kronične karlične boli.

652 R




Obrađeni su aspekti histeroskopije, fluorescentne dijagnostike, histeoresektoskopije u slučaju intrauterine patologije endometrijuma.

1 180 R




Prikazani su podaci o savremenom liječenju upalnih bolesti, endokrinih i reproduktivnih poremećaja. Poglavlje o fibroidima materice pruža nove informacije o etiologiji, patogenezi i liječenju ove bolesti.

990 R




Sadrži informacije o pitanjima kao što su kontracepcija, seksualna disfunkcija, hiperplastični procesi endometrijuma, postmenopauzalna osteoporoza, gojaznost i reproduktivni sistem, infekcija genitalnog herpesa, fibroidi maternice, primenjeni aspekti funkcionalne morfologije perineuma i karličnog dna, ginekološka endokrinologija.

1 410 R




Sadrži informacije o pitanjima pedijatrijske i adolescentne ginekologije, osnovnim metodama dijagnoze i liječenja, algoritmima odlučivanja u zdravstvenoj zaštiti. Poremećaji u razvoju reproduktivnog sistema. Dinamika fiziologije puberteta. Metode ispitivanja adolescenata.

2 690 R




Detaljno su prikazani podaci klasičnog akušerstva o fiziološkom i komplikovanom toku trudnoće i porođaja, akušerskim operacijama. Prikazani su savremeni podaci o patogenezi, liječenju i prevenciji najčešćih komplikacija trudnoće.

1 260 R




Priručnik sadrži najnovije i ažurirane informacije o dijagnostici i liječenju glavnih bolesti dojke. Pokriva glavne aspekte mamologije. Priručnik koji odražava usklađen stav o aktuelnim pitanjima savremene dijagnostike i terapije bolesti dojke.

3 199 R




Date su informacije o glavnim karakteristikama stanja reproduktivnog zdravlja žena i uporedni svjetski medicinski pokazatelji. Autori su identifikovali prioritetne faktore koji utiču na funkciju reprodukcije kod žena i formulisali opcije za njeno poboljšanje. Razmatraju se glavni klinički aspekti akušerskih i ginekoloških patologija uzimajući u obzir savremene naučne podatke o njihovom efikasnom liječenju i prevenciji.

1 099 R




Prikazani su glavni uzroci pobačaja, dijagnoza, taktika pripreme za trudnoću i osnovni principi vođenja i liječenja tokom trudnoće. Mnogo pažnje se poklanja aspektima kao što su endokrini uzroci gubitka trudnoće, uključujući i senzibilizaciju na hormone.

2 150 R




880 R




Opisani su glavni genetski oblici trombofilije i mehanizmi razvoja tromboze i tromboembolije u prisustvu trombofilnih stanja. Razmatrani su patogenetski mehanizmi nastanka trombohemoragijskih komplikacija kod pacijenata sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, s displazijom vezivnog tkiva i malignim neoplazmama.

2 350 R




Opisana je etiologija, patogeneza, klinika, dijagnoza i liječenje bolesti spolnih žlijezda uzrokovanih endokrinim poremećajima. Sumirani su dosadašnji podaci o klinici, dijagnozi i liječenju sindroma policističnih jajnika. Obrađena su pitanja vezana za patogenezu, kliniku, dijagnozu i liječenje bolesnika s klimakteričnim sindromom i postvariektomskim sindromom.

1 990 R




Savremeni podaci o etiologiji, molekularnoj patogenezi, hirurškom i medikamentoznom liječenju karcinoma jajnika. Genetski i epigenetski poremećaji mijenjaju epitel jajnika, a identificirani su brojni markeri koji služe i kao dijagnostički i prognostički faktori u ovoj bolesti.

1 090 R




Ultrazvuk, MRI, PET/CT. Uterus. Uvod i osvrt na anatomiju materice. Promjene u godinama. atrofija endometrijuma. kongenitalni poremećaji. Anomalije u razvoju Mullerovih kanala. Hipoplazija/ageneza materice. Unicorn uterus. Dvostruka materica (uterus didelphys). Bicornuate uterus. Intrauterini septum. Sedlasta materica. Anomalije u razvoju maternice povezane s izlaganjem dietilstilbestrolu. Kongenitalne ciste materice. Upala/infekcija

3 390 R




Opisane su ne samo maligne i benigne neoplazme, već i pozadinske prekancerozne bolesti, kao i hidatidiformni madež i trofoblastna bolest. Za svaku lokalizaciju tumora (mliječna žlijezda, jajovod, grlić materice, tijelo materice, jajnik) detaljno je opisana klinika, dijagnoza i mogućnosti kirurškog, medikamentoznog i zračnog liječenja.

750 R




Razmatraju se pitanja koja se odnose na savremene principe dijagnostike, karakteristike kliničkog toka, lečenja i prevencije najčešćih oboljenja unutrašnjih organa u akušerskoj praksi.

U knjizi se detaljno razmatraju epidemiologija, faktori rizika, etiologija, patogeneza, kao i karakteristike kliničkih manifestacija i savremene mogućnosti dijagnostikovanja bakterijske vaginoze. Opisane su nove varijante etiotropne i patogenetske terapije, kao i prevencije bakterijske vaginoze.

2 440 R




Savremeni podaci o neplodnosti i spoljašnjoj genitalnoj endometriozi. Po prvi put su predstavljeni algoritmi za hirurško liječenje endometrioze vanjske genitalne sluznice i protokoli za primjenu koagulacije argon plazma.

1 190 R




Demonstracija prave anatomije i pristupačan opis hirurških tehnika, najvažnijih operativnih i tehničkih suptilnosti koje su tako neophodne za rad hirurga.

11 900 R




Razmatraju se pitanja prevencije i ispravljanja grešaka kod neoplazmi jajnika u fazama liječenja prije prijema u specijaliziranu onkološku kliniku. Prikazana je svrsishodnost korištenja kompleksa morfoloških, morfometrijskih i imunohistokemijskih studija za predviđanje recidiva graničnog tumora jajnika. Predlažu se preporuke za optimalno praćenje izliječenih žena, mogućnost pravovremene dijagnoze i terapijske mjere u slučaju recidiva tumora.

940 R




Savremeni podaci o etiologiji, patogenezi, kliničkom toku, dijagnostici i liječenju benignih i graničnih tumora jajnika. Materijal je predstavljen u skladu sa Međunarodnom klasifikacijom bolesti i srodnih zdravstvenih problema.

Predavanje #4

Patološki tok porođaja i postporođajni period

PM.02 Učešće u medicinskim dijagnostičkim i rehabilitacijskim procesima

MDC 02.01 SP u akušerstvu i patologiji reproduktivnog sistema kod muškaraca i žena

Po specijalnosti

njegu

Krvarenje u postporođajnom periodu

Uzroci krvarenja u postporođajnom periodu:

- Smanjen tonus materice.

- Kršenje kontraktilne aktivnosti maternice.

- Anomalije vezivanja posteljice: nepotpuna previjanja posteljice.

- Anomalije u mjestu placente: nisko pričvršćenje ili mjesto u jednom od uglova jajovoda maternice.

- Neracionalno vođenje perioda poslije porođaja: masiranje maternice, pritiskanje na njeno dno, povlačenje pupčane vrpce je neprihvatljivo.

Klinički simptomi krvarenja u postporođajnom periodu:

1) Ako je krvarenje dostiglo 350 ml (ili 0,5% tjelesne težine majke) i nastavi se, radi se o patološkom krvarenju. Jačina krvarenja zavisi od veličine eksfoliranog dela posteljice i od mesta pričvršćivanja posteljice.

2) Blijeda koža, tahikardija, tahipneja, hipotenzija.

3) Maternica je uvećana, sferična, oštro napeta, ako krv ne izlazi, već se nakuplja u šupljini materice.

Dijagnoza kašnjenja poroda:

1) Da biste razumjeli da li je došlo do odvajanja posteljice ili ne, možete koristiti opisane znakove odvajanja posteljice:

- Schroederov znak: nakon odvajanja posteljice, maternica se uzdiže iznad pupka, postaje uska i odstupa udesno;

- znak Alfelda: eksfolirana posteljica se spušta do unutrašnjeg ždrijela cerviksa ili u vaginu, dok se vanjski dio pupčane vrpce izdužuje za 10-12 cm;

- znak Mikulicha: nakon odvajanja posteljice i njenog spuštanja, porodilja ima potrebu da gura;

- Klein znak: kod naprezanja porodilje pupčana vrpca se produžava. Ako se posteljica odvojila, tada nakon pokušaja pupčana vrpca nije zategnuta;

- znak Kjustner-Čukalova: kada akušer pritisne pubičnu simfizu sa odvojenom posteljicom, pupčana vrpca se neće povući.

Ako porođaj teče normalno, onda će se posteljica odvojiti najkasnije 30 minuta nakon izbacivanja fetusa.

Dijagnoza odloženih dijelova placente:

1) Pregled posteljice i membrana nakon rođenja: ako ima nepravilnosti, hrapavosti i udubljenja, onda se radi o defektu posteljice.

Liječenje retencije posteljice i njenih dijelova u materničkoj šupljini:

1) Konzervativna metoda:

Injekcija od 1 ml (5 jedinica) oksitocina za povećanje naknadnih efekata

U slučajevima odvajanja posteljice od materice, ali njenog zadržavanja u šupljini, koriste se vanjske metode za izolaciju posteljice od materice: metode Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich itd.

2) Operativna metoda: ako konzervativne mjere ne daju efekta, a gubitak krvi je prešao fiziološke granice, odmah se pristupi operaciji ručnog odvajanja i vađenja posteljice (koju izvodi ljekar)

Nakon pražnjenja materice uvode se kontrakcioni agensi, hladno na njih u abdomen.

Antibiotici.

Kod gubitka krvi od više od 0,7% tjelesne težine - infuzijska terapija.

Prevencija kašnjenja dijelova placente:

1) Racionalno vođenje porođaja i postporođajnog perioda.

2) Prevencija pobačaja i upalnih ginekoloških bolesti.

Krvarenje u ranom postporođajnom periodu

Krvarenje u ranom postporođajnom periodu - krvarenje iz genitalnog trakta koje je nastalo u prva 4 sata nakon rođenja posteljice.

Uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu:

1) Kašnjenje u materničkoj šupljini delova dečjeg mesta.

2) Atonija ili hipotenzija materice.

3) Povreda mekih tkiva porođajnog kanala.

Hipotonično krvarenje (grčki hipo- + tonos tenzija) - krvarenje iz maternice, čiji je uzrok smanjenje tonusa miometrijuma.

Uzroci hipotoničnog krvarenja:

1) Iscrpljivanje snaga organizma, centralnog nervnog sistema kao posledica dugotrajnog bolnog porođaja.

2) Teška preeklampsija, GB.

3) Anatomska inferiornost materice.

4) Funkcionalna inferiornost materice: prenaprezanje materice zbog višeplodne trudnoće, višeplodna trudnoća.

5) Prezentacija i nisko pričvršćenje dječijeg sjedišta.

Klinika za hipotonična krvarenja:

1) Masivno krvarenje iz materice: krv izlazi mlazom ili velikim ugrušcima.

2) Hemodinamski poremećaji, znaci anemije.

3) Slika hemoragičnog šoka se postepeno razvija.

Dijagnoza hipotoničnog krvarenja:

1) Prisustvo krvarenja.

2) Objektivni podaci o stanju materice: na palpaciju materica je velika, opuštena.

Liječenje hipotoničnih krvarenja:

1) Mjere za zaustavljanje krvarenja: svo osoblje provode istovremeno bez prekida

Pražnjenje bešike kateterom.

Oksitocin ili Ergometrin 1ml IV.

Vanjska masaža materice. Ako se tokom masaže materica ne kontrahuje ili se slabo skuplja, nastavite na:

Ručni pregled zidova šupljine materice. Ako je to neučinkovito - laparotomija. Ako je krvarenje prestalo, povećanje tonusa materice je konzervativno.

2) Borba protiv hemodinamskih poremećaja.

3) Kestektomija i uklanjanje materice.

4) Hirurške metode:

Ligacija žila maternice. Ako to ne pomogne, onda

Amputacija (uklanjanje tijela materice) ili ekstirpacija (uklanjanje i tijela i grlića materice) materice.

Prevencija krvarenja u ranom postporođajnom periodu:

1) Identifikacija i hospitalizacija u akušerskoj bolnici prije porođaja trudnice sa patologijom.

Anomalije plemenskih snaga

Anomalije rađanja su prilično česta komplikacija rađanja. Posljedice anomalija kontraktilne aktivnosti materice tokom porođaja mogu biti vrlo opasne i za majku i za fetus.

Uzroci porođajnih anomalija:

Patologija majke: somatske i neuroendokrine bolesti; komplikovan tok trudnoće; patološka promjena u miometriju; prenapregnutost materice; genetska ili kongenitalna patologija miocita, u kojoj je ekscitabilnost miometrija naglo smanjena.

Patologija fetusa i placente: malformacije nervnog sistema fetusa; fetalna adrenalna aplazija; placenta previa i njena niska lokacija; ubrzano, odloženo sazrevanje.

Mehaničke prepreke napredovanju fetusa: uska karlica; tumori karlice; nepravilan položaj; pogrešno umetanje glave; anatomska rigidnost cerviksa;

Neistovremena (nesinhrona) pripravnost organizma majke i fetusa;

jatrogeni faktor.

Krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon porođaja najčešće je posljedica kršenja kontraktilnosti maternice – njenog hipo- ili atoničnog stanja. Njihova učestalost je 3-4% od ukupnog broja porođaja.

termin "atonija" ukazuju na stanje maternice, u kojem miometrij u potpunosti gubi sposobnost kontrakcije. Hipotenzija karakterizira smanjenje tonusa i nedovoljna sposobnost kontrakcije materice.

Etiologija. Uzroci hipo- i atoničnog stanja materice su isti, mogu se podijeliti u dvije glavne grupe: 1) stanja majke ili bolesti koje uzrokuju hipotenziju ili atoniju materice (preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sistema, jetre, bubrezi, respiratorni trakt, centralni nervni sistem, neuroendokrini poremećaji, akutne i hronične infekcije itd.); sva ekstremna stanja porođaja, praćena poremećenom perfuzijom tkiva i organa, uključujući matericu (trauma, krvarenje, teške infekcije); 2) uzroci koji doprinose anatomskoj i funkcionalnoj inferiornosti materice: anomalije u položaju posteljice, retencija delova posteljice u šupljini materice, prerano odvajanje normalno locirane posteljice, malformacije materice, akrecija i čvrsto vezivanje placente, upalne bolesti materice (endomiometritis), fibroidi materice, višeplodna trudnoća, veliki fetus, destruktivne promjene na posteljici. Osim toga, dodatni faktori kao što su anomalije porođajne aktivnosti, koji dovode do produženog ili brzog i brzog tijeka porođaja, mogu predisponirati za razvoj hipotenzije i atonije maternice; neblagovremeno ispuštanje amnionske tečnosti; brzo vađenje fetusa tokom akušerskih operacija; imenovanje velikih doza lijekova koji smanjuju maternicu; pretjerano aktivno vođenje III faze porođaja; nerazumna upotreba (sa neodvojenom placentom) tehnika kao što je metoda Abuladzea, Gentera, Krede-Lazarevicha; vanjska masaža materice; povlačenje pupčane vrpce itd.

kliničku sliku. Mogu se uočiti dvije kliničke varijante krvarenja u ranom postporođajnom periodu.

Prva opcija: odmah nakon rođenja posteljice, materica gubi sposobnost kontrakcije; atonično je, ne reaguje na mehaničke, temperaturne i medikamentne podražaje; krvarenje od prvih minuta je obilne prirode, brzo dovodi puerperal u stanje šoka. Atonija materice, koja je prvenstveno nastala, rijetka je pojava.

druga opcija: maternica se povremeno opušta; pod utjecajem sredstava koja stimuliraju mišiće, njihov tonus i kontraktilnost se privremeno vraćaju; tada materica ponovo postaje mlohava; talasasto krvarenje; periodi pojačanja se izmjenjuju s gotovo potpunim zaustavljanjem; krv se gubi u porcijama od 100-200 ml. Tijelo puerperala privremeno nadoknađuje takav gubitak krvi. Ako se pomoć porodilju pruži na vrijeme i u dovoljnom obimu, tonus materice se vraća i krvarenje prestaje. Ako se akušerska nega kasni ili se izvodi nasumično, kompenzacijske sposobnosti tijela su iscrpljene. Maternica prestaje reagirati na iritanse, pridružuju se poremećaji hemostaze, krvarenje postaje masivno, razvija se hemoragični šok. Druga varijanta kliničke slike krvarenja u ranom postporođajnom periodu mnogo je češća od prve.

Tretman. Metode liječenja hipotoničnih i atoničnih krvarenja dijele se na medicinske, mehaničke i operativne.

Pomoć kod pojave hipotoničnog krvarenja sastoji se u nizu mjera koje se provode brzo i jasno, bez gubljenja vremena na ponovnu upotrebu neučinkovitih sredstava i manipulacija. Nakon pražnjenja mjehura počinju masirati maternicu kroz trbušni zid. Istovremeno intravenozno i ​​intramuskularno (ili supkutano) primjenjuju se lijekovi koji smanjuju mišiće maternice. Kao takva sredstva možete koristiti 1 ml (5 IU) oksitocina, 0,5-1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Treba imati na umu da preparati od ergota u slučaju predoziranja mogu imati depresivni učinak na kontraktilnu aktivnost maternice, a oksitocin može dovesti do kršenja sistema zgrušavanja krvi. Ne zaboravite na lokalnu hipotermiju (led na stomaku).

Ako ove mjere ne dovedu do trajnog učinka, a gubitak krvi je dostigao 250 ml, tada je potrebno bez odlaganja pristupiti ručnim pregledom šupljine maternice, ukloniti krvne ugruške i revidirati mjesto posteljice; ako se otkrije zadržani režanj posteljice, uklonite ga, provjerite integritet zidova maternice. Kada se izvrši na vrijeme, ova operacija daje pouzdan hemostatski učinak i sprječava daljnji gubitak krvi. Nedostatak efekta prilikom ručnog pregleda šupljine materice u većini slučajeva ukazuje da je operacija kasno obavljena.

Tokom operacije možete odrediti stupanj kršenja motoričke funkcije maternice. Uz očuvanu kontraktilnu funkciju, snagu kontrakcije osjeća operirajuća ruka, kod hipotenzije se primjećuju slabe kontrakcije, a kod atonije materice kontrakcija nema, uprkos mehaničkim i medicinskim dejstvima. Kada se tokom operacije ustanovi hipotenzija materice, radi se (pažljivo!) masaža materice na šaku. Neophodan je oprez kako bi se spriječilo kršenje funkcija sistema zgrušavanja krvi zbog mogućeg ulaska velike količine tromboplastina u krvotok majke.

Za konsolidaciju postignutog efekta, preporučuje se nanošenje poprečnog šava na cerviks prema Lositskaya, stavljanje tampona navlaženog etrom u područje stražnjeg forniksa vagine, ubrizgavanje 1 ml (5 U) oksitocina ili 1 ml (5 mg) prostaglandina F 2 o u cerviks.

Sve mjere za zaustavljanje krvarenja provode se paralelno s infuzijsko-transfuzijskom terapijom, adekvatnim gubitku krvi.

U nedostatku efekta blagovremenog liječenja (vanjska masaža materice, uvođenje sredstava za smanjenje materice, ručni pregled šupljine materice nježnom vanjsko-unutrašnjom masažom) i kontinuiranog krvarenja (gubitak krvi veći od 1000 ml) , potrebno je odmah pristupiti ablaciji. U slučaju masivnog postporođajnog krvarenja, operaciju treba preduzeti najkasnije 30 minuta od pojave hemodinamskih poremećaja (pri tlaku od 90 mm Hg). Operacija preduzeta nakon ovog perioda, po pravilu, ne garantuje povoljan ishod.

Hirurške metode za zaustavljanje krvarenja zasnivaju se na podvezivanju žila maternice i jajnika ili uklanjanju materice.

Supravaginalnoj amputaciji materice treba pribjeći u nedostatku efekta podvezivanja krvnih žila, kao iu slučajevima djelomične ili potpune akrecije posteljice. Ekstirpacija se preporučuje u slučajevima kada se atonija maternice javlja kao posledica placenta previa accreta, sa dubokim rupturama grlića materice, u prisustvu infekcije, kao i ako je patologija materice uzrok poremećaja zgrušavanja krvi.

Ishod borbe protiv krvarenja u velikoj meri zavisi od redosleda preduzetih mera i precizne organizacije pružene pomoći.

Liječenje kasne gestoze. Obim, trajanje i efikasnost lečenja zavise od tačne definicije kliničkog oblika i težine preeklampsije.

Edem u trudnoći(sa dijagnostikovanim patološkim povećanjem telesne težine i prolaznim edemom 1. stepena težine) može se izvesti u uslovima prenatalne klinike. U nedostatku efekta terapije, kao i u slučaju otkrivanja edema I i III stepena, trudnice podliježu hospitalizaciji.

Liječenje se sastoji u stvaranju mirnog okruženja, propisivanju dijete bjelančevina u povrću. Ograničenje soli i tekućine nije potrebno; Dani posta provode se jednom sedmično: svježi sir do 500 g, jabuke do 1,5 kg. Savjetuje se uzimanje biljnih diuretika (čaj za bubrege, medvjeđe bobice), vitamine (uključujući tokoferol acetat, vitamin C, rutin). Preporučuje se uzimanje lijekova koji poboljšavaju uteroplacentalni i bubrežni protok krvi (eufilin).

Legija nefropatije I i II stepena zahteva integrisani pristup. Izvodi se samo u stacionarnim uslovima. Stvara se terapeutski i zaštitni režim, koji je podržan imenovanjem dekocija ili tinkture valerijane i matičnjaka i sredstava za smirenje (sibazon, nozepam). Sedativni učinak trankvilizatora može se pojačati dodatkom antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Dijeta ne zahtijeva strogu restrikciju tekućine. Hrana treba da bude bogata potpunim proteinima (meso, kuvana riba, svježi sir, kefir itd.), voće, povrće. Dani istovara provode se jednom sedmično (jabuka, kefir, itd.).

Intenzitet antihipertenzivne terapije zavisi od težine preeklampsije. Kod nefropatije prvog stupnja moguće je ograničiti se na enteralnu ili parenteralnu primjenu no-shpa, aminofilina, papaverina, dibazola; sa nefropatijom II stepena, propisani su metildopa, klonidin.

Već dugi niz godina magnezijum sulfat se uspješno koristi za liječenje nefropatije - idealan lijek za liječenje preeklampsije, koji ima patogenetski potkrijepljeno sedativno, hipotenzivno i diuretičko djelovanje. Inhibira funkciju trombocita, antispazmodik i antagonist kalcija, pojačava proizvodnju prostaciklina, utječe na funkcionalnu aktivnost endotela. D. P. Brovkin (1948) je predložio sljedeću shemu za intramuskularnu primjenu magnezijum sulfata: 24 ml 25% otopine se ubrizgava tri puta nakon 4 sata, posljednji put nakon 6 sati. Trenutno, kod nefropatije I stepena, manje doze magnezijuma koriste se sulfat: dva puta dnevno intramuskularno se ubrizgava 10 ml 25% rastvora. Kod nefropatije II stepena preferira se intravenski način primjene lijeka: početna satna doza magnezijum sulfata je 1,25-2,5 g suhe tvari, dnevna doza je 7,5 g.

Da bi se poboljšao uteroplacentarni protok krvi, optimizirala mikrocirkulacija u bubrezima, propisana je infuzijska terapija (reopoliglucin, mješavina glukoze i novokaina, hemodez, izotonični fiziološki rastvori, a kod hipoproteinemije - albumin). Ukupna količina infundiranih rastvora je 800 ml.

Kompleks terapijskih sredstava uključuje vitamine C, B r B 6 , E.

Učinkovitost liječenja ovisi o težini nefropatije: kod I stepena, terapija je u pravilu efikasna; na I stepenu je potreban veliki trud i vrijeme. Ako u roku od 2 sedmice nije moguće postići trajni efekat, tada je potrebno trudnicu pripremiti za porođaj.

Legija nefropatije III stepena obavljaju na jedinici intenzivne njege ili odjelu. Ova faza preeklampsije, zajedno sa preeklampsijom i eklampsijom, odnosi se na teške oblike preeklampsije. Uvijek postoji opasnost od njegovog prijelaza u sljedeće faze razvoja toksikoze (preeklampsija, eklampsija) i opasnost za život fetusa. Stoga terapija treba biti intenzivna, patogenetski utemeljena, kompleksna i individualna.

U procesu lečenja lekari (akušer i reanimator) postavljaju i rešavaju sledeće glavne zadatke:

1) obezbedi zaštitni režim;

2) eliminisati vaskularni spazam i hipovolemiju;

3) spriječiti ili liječiti fetalnu hipoksiju.

Žena se mora pridržavati odmora u krevetu. Prepisuju joj se mala sredstva za smirenje: hlozepid (elenijum), sibazon (seduksen), nozepam (tazepam) itd. Za pojačavanje sedativnog dejstva dodaju se antihistaminici (difenhidramin, pipolfen, suprastin).

Paralelno se provode uklanjanje vaskularnog spazma i eliminacija hipovolemije. Obično liječenje počinje intravenskim kapanjem magnezijum sulfata i reopoliglucina. U zavisnosti od početnog nivoa krvnog pritiska, 30-50 ml 25% magnezijum sulfata dodaje se u 400 ml reopoliglucina (pri BP srednji 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, preko 130 mm Hg - 50 ml). Prosječna brzina ubrizgavanja otopine je 100 ml/h. Intravenska primjena magnezijum sulfata zahtijeva pažljivo praćenje pacijenta: kako bi se spriječio nagli pad krvnog tlaka, pratiti moguću inhibiciju neuromuskularnog prijenosa (provjeriti trzaje koljena), pratiti disanje (moguće inhibiciju respiratornog centra). Kako bi se izbjegli neželjeni efekti nakon postizanja hipotenzivnog rezultata, brzina infuzije može se smanjiti na dozu održavanja od 1 g suhe tvari magnezijum sulfata u trajanju od 1 sata.

Liječenje magnezijum sulfatom kombinira se s imenovanjem antispazmodika i vazodilatatora (no-shpa, papaverin, dibazol, eufilin, metildopa, apresin, klonidin itd.).

Ako je potrebno, koristite ganglioblokirujuće lijekove (pentamin, gigronium, imekhin, itd.).

Za otklanjanje hipovolemije koriste se pored reopoliglucina, gemodeza, kristaloidni rastvori, glukoza i mešavina glukoza-novokain, albumin, reogluman i dr. Izbor lekova i zapremina infuzije zavisi od stepena hipovolemije, koloidno-osmotskog sastava i osmolarnost krvi, stanje centralne hemodinamike, funkcija bubrega. Ukupna količina infundiranih rastvora za nefropatiju III stepena je 800-1200 ml.

Uključivanje diuretika u kompleksnu terapiju teških oblika preeklampsije treba biti oprezno. Diuretici (lasix) se propisuju kod generaliziranog edema, visokog dijastoličkog krvnog tlaka s popunjenim volumenom cirkulirajuće plazme, kao i kod akutnog zatajenja lijeve komore i plućnog edema.

Srčani lijekovi (Korglucon), hepatotropni lijekovi (Essentiale) i vitamini Bj, B6, C, E neophodan su dio liječenja teške OPG preeklampsije.

Čitav kompleks terapijskih sredstava pomaže u korekciji hipovolemije, smanjenju perifernog arteriospazma, regulaciji metabolizma proteina i vode i soli, poboljšanju mikrocirkulacije u vitalnim organima majke, te pozitivno djeluje na uteroplacentarni protok krvi. Dodatak trentala, sigetina, kokarboksilaze, udisanje kiseonika, sesije hiperbarične oksigenacije poboljšavaju stanje fetusa.

Nažalost, u pozadini postojeće trudnoće, ne može se računati na potpunu eliminaciju teške nefropatije, stoga je prilikom provođenja intenzivne terapije potrebno pripremiti pacijenticu za sigurno i prilagođeno djetetu. Kako bi se izbjegle teške komplikacije koje mogu dovesti do smrti majke i fetusa, u nedostatku jasnog i trajnog efekta, period liječenja je 1-3 dana. /

Legija preeklampsije, uz kompleksnu intenzivnu terapiju (kao kod nefropatije III stepena), uključuje pružanje hitne pomoći kako bi se spriječio razvoj napadaja. Ova pomoć se sastoji u hitnoj intravenskoj primjeni antipsihotika droperidola (2-3 ml 0,25% otopine) i diazepama (2 ml 0,5% otopine). Sedativni učinak može se pojačati intramuskularnom injekcijom 2 ml 1% otopine promedola i 2 ml 1% otopine difenhidramina. Prije uvođenja ovih lijekova, možete dati kratkotrajnu masku azotno-fluorotan anesteziju kisikom.

Ako je složeno intenzivno liječenje djelotvorno, tada gestoza iz stadijuma preeklampsije prelazi u stadij nefropatije II i III stupnja, a terapija se nastavlja. Ako nema efekta nakon 3-4 sata, potrebno je riješiti pitanje porođaja žene.

Legija eklampsije

Legija HELLP-sindroma. Učinkovitost kompleksne intenzivne njege za HELLP sindrom uvelike je određena njenom pravovremenom dijagnozom. U pravilu je potrebno prebacivanje pacijenata na mehaničku ventilaciju, kontrolu laboratorijskih parametara, procjenu sistema zgrušavanja krvi, diurezu. Od fundamentalnog značaja je terapija koja ima za cilj stabilizaciju sistema hemostaze, otklanjanje hipovolemije i antihipertenzivnu terapiju. Postoje izvještaji o visokoj efikasnosti u liječenju HELLP sindroma plazmaferezom s transfuzijom svježe smrznute plazme, imunosupresivima i kortikosteroidima.

Upravljanje rođenjem. Porođaj pogoršava tok preeklampsije i pogoršava fetalnu hipoksiju. Ovo treba imati na umu pri odabiru vremena i načina isporuke.

Legija eklampsije, je pružanje hitne pomoći i intenzivne kompleksne terapije, uobičajene za liječenje teških oblika preeklampsije. Prva pomoć za razvoj napadaja je sljedeća:

1) bolesnica je položena na ravnu podlogu i glava joj je okrenuta na stranu;

2) ekspanderom za usta ili lopaticom, usta se pažljivo otvaraju, jezik se izvlači, a gornji respiratorni trakt se oslobađa od pljuvačke i sluzi;

3) započeti potpomognutu ventilaciju sa maskom ili prevesti pacijenta na veštačku ventilaciju pluća;

4) sibazon (seduxen) - 4 ml 0,5% rastvora se daje intravenozno i ​​primena se ponavlja nakon sat vremena u količini od 2 ml, droperidol - 2 ml 0,25% rastvora ili dipracin (pipolfen) - 2 ml 2,5% rastvor;

5) započeti kap po kap intravenozno davanje magnezijum sulfata.

Prva doza magnezijum sulfata trebala bi biti šok: u količini od 5 g suhe tvari na 200 ml reopoliglucina. Ova doza se primjenjuje tijekom 20-30 minuta pod kontrolom sniženja krvnog tlaka. Zatim prelaze na dozu održavanja od 1-2 g/h, pažljivo prateći krvni tlak, brzinu disanja, reflekse koljena, količinu izlučenog urina i koncentraciju magnezija u krvi (ako je moguće).

Kompleksna terapija preeklampsije, komplikovane konvulzivnim sindromom, provodi se prema pravilima za liječenje nefropatije III stepena i preeklampsije uz određene promjene. Koloidne otopine treba koristiti kao otopine za infuziju zbog niskog koloidnog osmotskog tlaka kod takvih pacijenata. Ukupna zapremina infuzije ne bi trebalo da prelazi 2-2,5 l / dan. Potrebna je stroga kontrola diureze po satu. Jedan od elemenata kompleksne terapije eklampsije je trenutni porođaj.

POLIHIDROLOGIJA. LOW WATER

Amnionska tečnost je tečni medij koji okružuje fetus i nalazi se na sredini između njega i majčinog tijela. Plodova voda tokom trudnoće štiti fetus od pritiska, omogućava relativno slobodno kretanje i doprinosi formiranju pravilnog položaja i prezentacije. Tokom porođaja, plodna voda balansira intrauterini pritisak, donji pol fetalne bešike je fiziološki stimulans receptorima unutrašnjeg zrna. Amnionska tekućina, ovisno o trajanju trudnoće, nastaje iz različitih izvora. U ranim fazama trudnoće cijela površina amniona obavlja sekretornu funkciju, a kasnije se izmjena u većoj mjeri provodi kroz amnionsku površinu posteljice. Druga mjesta izmjene vode su pluća i bubrezi fetusa. Odnos vode i ostalih komponenti plodove vode održava se zbog stalne dinamičke regulacije metabolizma, a njegov intenzitet je specifičan za svaku komponentu. Potpuna izmjena amnionske tekućine vrši se za 3 sata.

Volumen i sastav amnionske tekućine ovisi o gestacijskoj dobi, težini fetusa i veličini posteljice. Kako trudnoća napreduje, zapremina amnionske tečnosti se povećava sa 30 ml u 10. nedelji do maksimuma u 38. nedelji, a zatim se smanjuje do 40. nedelje i iznosi 600-1500 ml do termina porođaja, u proseku 800 ml.

Etiologija. Polihidramnij može pratiti razne komplikacije trudnoće. Najčešće se polihidramnij otkriva kod trudnica s kroničnom infekcijom. Na primjer, kao što su pijelonefritis, upalne bolesti vagine, akutne respiratorne infekcije, specifične infekcije (sifilis, klamidija, mikoplazmoza, infekcija citomegalovirusom). Polihidramnij se često dijagnosticira kod trudnica s ekstragenitalnom patologijom (dijabetes melitus, trudnoća s Rh konfliktom); u prisustvu višeplodne trudnoće, malformacija fetusa (oštećenje centralnog nervnog sistema, gastrointestinalnog trakta, policistična bolest bubrega, anomalije skeleta). Razlikovati akutni i kronični polihidramnion, koji se često razvija u II i III trimestru trudnoće.

kliničku sliku. Simptomi su dosta izraženi akutni razvoj polihidramnija. Javlja se opšta slabost, bol i težina u abdomenu i donjem delu leđa. Akutni polihidramnion zbog visokog stajanja dijafragme može biti praćen otežanim disanjem, oštećenjem srčane aktivnosti.

Hronični polihidramnij obično nema kliničkih manifestacija: trudnica se prilagođava sporom nakupljanju amnionske tekućine.

Dijagnoza se postavlja na osnovu procene tegoba, opšteg stanja trudnice, spoljašnjeg i unutrašnjeg akušerskog pregleda i posebnih metoda pregleda.

Pritužbe trudnice (ako ih ima) svode se na gubitak apetita, na pojavu nedostatka zraka, malaksalost, osjećaj težine i bolova u trbuhu, u donjem dijelu leđa.

At objektivno istraživanje postoji bljedilo kože, smanjenje potkožnog masnog sloja; kod nekih trudnica povećava se venski uzorak na abdomenu. Obim trbuha i visina fundusa maternice ne odgovaraju gestacijskoj dobi, značajno ih premašuju. Maternica je naglo uvećana, napeta, tvrdoelastične konzistencije, sfernog oblika. Prilikom opipavanja materice utvrđuje se fluktuacija. Položaj fetusa je nestabilan, često poprečno, koso, moguće karlične prezentacije; pri palpaciji fetus lako mijenja svoj položaj, dijelovi ploda se otežano palpiraju, ponekad uopće nisu definirani. Prezentirajući dio se nalazi visoko, u toku. Otkucaji srca fetusa su slabo čujni, prigušeni. Ponekad izražena prekomjerna motorička aktivnost fetusa. U dijagnozi polihidramnija pomažu podaci vaginalnog pregleda: grlić materice se skraćuje, unutrašnje zrno se lagano otvara, utvrđuje se napregnuta fetalna bešika.

Od dodatnih istraživačkih metoda informativna je i stoga obavezna ultrazvučni pregled, omogućavajući fetometriju, određivanje procijenjene težine fetusa, razjašnjavanje gestacijske dobi, određivanje volumena amnionske tekućine, identifikaciju fetalnih malformacija, utvrđivanje lokalizacije posteljice, njezine debljine, faze sazrijevanja, kompenzacijskih sposobnosti.

Kada se dijagnosticira polihidramnios, potrebno je provesti istraživanje kako bi se identificirali uzroci njegovog nastanka. Iako to nije uvijek moguće, tome treba težiti. Dodijeliti sve studije usmjerene na identifikaciju (ili razjašnjavanje težine) dijabetes melitusa, izosenzibilizaciju Rh faktorom; razjasniti prirodu malformacija i stanje fetusa; identificirati prisutnost moguće kronične infekcije.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa polihidramniom, hidatidiformnim zanosom, ascitesom i džinovskim cistomom jajnika. Ultrazvučno skeniranje je neprocjenjivo u tom pogledu.

Karakteristike toka trudnoće. Prisustvo polihidramnija ukazuje na visok stepen rizika i za majku i za fetus.

Najčešća komplikacija je pobačaj trudnoća. Kod akutnog polihidramnija, koji se često razvije prije perioda od 28 sedmica, dolazi do pobačaja. Kod kroničnog polihidramnija, kod nekih žena, trudnoća se može iznijeti do termina, ali se češće završava prijevremenim porodom. Druga komplikacija, koja se često kombinira s prijetnjom prekida trudnoće, je prerano pucanje membrana zbog njihovih degenerativnih promjena.

Brzo pražnjenje amnionske tekućine može dovesti do prolapsa pupčane vrpce ili malih dijelova fetusa, doprinijeti prevremenom odvajanju normalno smještene posteljice.

Često se razvijaju trudnice s polihidramniom sindrom kompresije donje šuplje vene.Žene u ležećem položaju počinju da se žale na vrtoglavicu, slabost, zujanje u ušima, muhe pred očima. Okretanje na stranu ublažava simptome, jer prestaje kompresija donje šuplje vene i povećava se venski povratak u srce. Sa sindromom kompresije donje šuplje vene pogoršava se opskrba krvlju maternice i fetoplacentarnog kompleksa, što utječe na stanje fetusa.

Često se u trudnoći koja je komplikovana polihidramnionom, opaža hipotrofija fetusa.

Vođenje trudnoće i porođaja. Trudnice sa sumnjom na polihidramnij podliježu hospitalizaciji kako bi se razjasnila dijagnoza i utvrdio uzrok njegovog razvoja. Nakon potvrde dijagnoze, odaberite taktiku za dalje vođenje trudnoće.

Ukoliko se tokom pregleda otkriju anomalije razvoja fetusa koje su nespojive sa životom, žena se priprema za prekid trudnoće kroz prirodni porođajni kanal. Kada se otkrije infekcija, provodi se adekvatna antibiotska terapija, uzimajući u obzir učinak lijekova na fetus. U prisustvu izoserološke nekompatibilnosti krvi majke i fetusa, trudnoća se provodi u skladu s prihvaćenom taktikom. Nakon što su identificirali dijabetes melitus, provode liječenje usmjereno na njegovu kompenzaciju.

Poslednjih godina postoji tendencija uticaja na količinu amnionske tečnosti koja deluje na fetus. Indometacin, koji žena prima u dozi od 2 mg/kg dnevno, smanjuje fetalnu diurezu i time smanjuje količinu amnionske tekućine. U nekim slučajevima pribjegavaju amniocentezi uz evakuaciju viška vode.

Nažalost, terapijske mjere usmjerene na smanjenje količine amnionske tekućine nisu uvijek efikasne.

Paralelno s tekućom patogenetski utemeljenom terapijom potrebno je utjecati na fetus koji je često u stanju kronične hipoksije s pothranjenošću u pozadini insuficijencije. Da biste to učinili, koristite sredstva koja poboljšavaju uteroplacentarnu cirkulaciju. Propisuju se antispazmodici, lijekovi koji poboljšavaju reološka svojstva krvi (reopoliglucin, trental, zvončići), djeluju na metaboličke procese (riboksin, citokrom C), antioksidansi (tokoferol acetat, unitiol). Oksibaroterapija daje dobre rezultate.

Porođaj u prisustvu polihidramnija prolazi s komplikacijama. Često postoji slabost radne aktivnosti. Polihidramnij dovodi do prenaprezanja mišićnih vlakana maternice i do smanjenja njihove kontraktilnosti. Akušerska skrb počinje otvaranjem fetalne bešike. Amniotomija se mora obaviti pažljivo, instrumentom, a plodovu vodu treba polako otpuštati kako bi se izbjeglo odvajanje posteljice i prolaps pupčane vrpce i malih dijelova fetusa. 2 sata nakon otvaranja fetalne bešike, u nedostatku intenzivne porođajne aktivnosti, treba započeti terapiju koja stimuliše rad. Da bi se spriječilo krvarenje u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu "sa posljednjim pokušajem" perioda izgnanstva, mora se primijeniti intravenski metilergometrin ili oksitocin. Ako je majka primila

stimulacija porođaja uz pomoć intravenske primjene sredstava koja smanjuju maternicu, zatim se nastavlja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu.

Niska voda. Ako je količina amnionske tekućine u donošenoj trudnoći manja od 600 ml, onda se to smatra oligohidramnionom. Javlja se vrlo rijetko.

Etiologija. Do danas, etiologija oligohidramnija nije jasna. U prisutnosti oligohidramnija, često se opaža sindrom usporavanja rasta fetusa, možda u ovoj situaciji postoji inverzni odnos: kod hipotrofičnog fetusa, funkcija bubrega je oštećena, a smanjenje diureze po satu dovodi do smanjenja količine amnionska tečnost. Kod oligohidramnija, zbog nedostatka prostora, pokreti fetusa su ograničeni. Često se formiraju priraslice između kože fetusa i amniona, koje se, kako fetus raste, izvlače u obliku niti i niti. Zidovi maternice čvrsto priliježu fetusu, savijaju ga, što dovodi do zakrivljenosti kralježnice, malformacija udova.

kliničku sliku. Simptomi oligohidramnija obično nisu izraženi. Stanje trudnice se ne menja. Neke žene doživljavaju bolne pokrete fetusa.

Dijagnostika. Temelji se na neskladu između veličine materice i gestacijske dobi. U tom slučaju potrebno je provesti ultrazvučni pregled koji pomaže u određivanju točne količine amnionske tekućine, razjašnjavanju gestacijske dobi, utvrđivanju veličine fetusa, identificiranju mogućih malformacija i provođenju medicinskog genetskog pregleda biopsijom horiona.

Tok trudnoće. Oligohidramnij često dovodi do pobačaja. Postoji hipoksija, pothranjenost, anomalije u razvoju fetusa.

Porođaj često ima dugotrajan tok, jer guste membrane, čvrsto zategnute preko prezentovanog dijela, sprječavaju otvaranje unutrašnjeg ždrijela i napredovanje prezentnog dijela. Akušerska skrb počinje otvaranjem fetalne bešike. Nakon što ga otvorite, potrebno je proširiti školjke tako da ne ometaju otvaranje unutrašnjeg ždrijela i napredovanje glave. 2 sata nakon amniotomije, uz nedovoljno intenzivnu porođajnu aktivnost, propisana je terapija koja stimulira rad.

Naredni i rani postporođajni periodi često su praćeni povećanim gubitkom krvi. Jedna od mjera za sprječavanje krvarenja je profilaktička primjena metilergometrina ili oksitocina na kraju II perioda.