Krvarenje iz proširenih vena jednjaka. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka. Simptomi krvarenja iz proširenih vena jednjaka

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Gastroezofagealni rupturirani hemoragijski sindrom (K22.6), Portalna hipertenzija (K76.6)

Gastroenterologija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na PVC-u "Republički centar za razvoj zdravstva"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
od 30.09.2015
Protokol #10

Iskrvariti proširene vene jednjak je komplikacija sindroma portalne hipertenzije. Ezofagusni EV su portosistemski kolaterali koji povezuju portalnu vensku i sistemsku vensku cirkulaciju. Nastaju kao niz portalne hipertenzije, uglavnom u submukozi donjeg jednjaka. Kao rezultat portalnih kriza, pritisak u žilama portalnog sistema raste nekoliko puta, što dovodi do pucanja zidova proširenih vena u područjima sa smanjenim otporom zbog distrofičnih promjena, što je neophodan uvjet za razvoj krvarenja.

Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:
K22 Druge bolesti jednjaka
K22.6 Gastroezofagealni rupturirani hemoragijski sindrom
K76.6 Portalna hipertenzija

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BP - krvni pritisak;
ALT - alanin aminotransferaza;
AST - aspartat aminotransferaza;
APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme;
AFP - tumor marker alfa-fetoprotein;
VRV - proširene vene;
HSH - hemoragični šok;
DIC - diseminirana intravaskularna koagulacija;
ITT - infuzijsko-transfuzijska terapija;
CT - kompjuterizovana tomografija;
LDH - laktat dehidrogenaza;
INR - međunarodni normalizovani odnos;
NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi;
BCC - volumen cirkulirajuće krvi;
PT - protrombinsko vrijeme;
PD - portalni pritisak;
FDP - proizvod razgradnje fibrinogena;
PTI - protrombinski indeks;
SBP - sistolni krvni pritisak
SPH - sindrom portalne hipertenzije;
TV - trombinsko vrijeme;
LE - nivo dokaza;
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled;
FA - fibrinolitička aktivnost;
CVP - centralni venski pritisak;
CP - ciroza jetre;
NRR - brzina disanja;
HR - otkucaji srca;
AP - alkalna fosfataza;
EG - endoskopska hemostaza
EKG - elektrokardiografija;
EFGDS - ezofagogastroduodenoskopija;
D-dimer - produkt razgradnje fibrina;
EVL - endoskopska ligacija vena;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematokrit;
ISMN - nitrati;
NBSS - neselektivni β-blokatori;
HRS - hepato-renalni sindrom;
SBP, spontani bakterijski peritonitis;
HE - hepatična encefalopatija;
KOS - kiselo-bazno stanje;
ELISA - enzimski imunotest;
ACE - alfa-ketoprotein;
TIPS - transjugularni portosistemski šant;
PON - zatajenje više organa;
MAP - srednji arterijski pritisak.

Datum izrade/revizije protokola: 2015

Korisnici protokola: hirurg, anesteziolog-reanimator, lekar hitne pomoći, bolničar, lekar funkcionalne dijagnostike (endoskopist), gastroenterolog, terapeut, lekar opšte prakse.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:

Klasifikacija VRV jednjaka i želuca prema Paquetu (1983):
1 stepen- jednostruke venske ektazije;
2 stepen- pojedinačna dobro ocrtana stabla vena, uglavnom u donjem dijelu jednjaka, koji ostaju jasno izraženi prilikom udisanja zraka. Oblik vena je vijugav, nema suženja lumena jednjaka, nema stanjivanja epitela na venama i nema crvenih zidnih markera;
3 stepen- izrazito sužavanje lumena jednjaka trupovima VRV-a, koji se nalaze u s/z i n/z jednjaka, koji se samo djelimično smanjuju tokom insuflacije zraka. Primjećuje se čvorasti oblik vena, na vrhovima vena - "crveni markeri".
4 stepen- lumen jednjaka je potpuno ispunjen VRV, proširenje vena utiče na / iz jednjaka. Epitel iznad vena je istanjiv, određuju se mnogi "crveni markeri" zida.

Trostepena klasifikacija (Soehendra N., Bimoeller K., 1997.):
VRV jednjaka:
I stepen- promjer vena ne prelazi 5 mm, izdužene su i nalaze se samo u donjem dijelu jednjaka;
II stepen- VRV prečnika od 5 do 10 mm, zavijena, proteže se do srednje trećine jednjaka uključujući;
III stepen- veličina vena je veća od 10 mm, oblik je nodularan, napet s tankim zidom, smješteni blizu jedan drugom, na površini vena postoje "crveni markeri".
VRV želuca:
I stepen- prečnik vena nije veći od 5 mm, jedva vidljive iznad želučane sluznice;
II stepen- VRV od 5 do 10 mm, solitarno-polipoidnog karaktera;
III stepen- vene prečnika većeg od 10 mm, predstavljaju opsežan konglomerat čvorova, tankih zidova, polipoidne prirode. U praktične svrhe, važno je uzeti u obzir krivudavu formu vena (stepen II - umereni rizik od krvarenja) i nodularni (stepen III - visok rizik od krvarenja).

Klasifikacija VRV želuca:
VRVZh se klasificiraju ovisno o lokalizaciji.
Gastroezofagealne vene (GOV) - VRV koje prolaze od jednjaka do želuca - dijele se na 2 tipa:
Tip 1 (GOV1) - prolaze duž manje zakrivljenosti želuca (principi liječenja odgovaraju principima liječenja proširenih vena);
Tip 2 (GOV2) - nalazi se u fundusu želuca, prošireniji i krivudaviji.
Izolirane želučane vene (IGV) razvijaju se u odsustvu proširenja vena jednjaka i dijele se na 2 tipa:
Tip 1 (IGV1) - nalazi se u fundusu želuca, uvijen (javlja se kod tromboze vene slezene);
2. tip (IGV2) - prolazi u tijelu želuca, antrumu ili oko pilorusa. Najopasnije su vene koje se nalaze u fundusu želuca (fundične vene). Ostali faktori rizika su veličina čvorova, klasa CPU-a, prisustvo simptoma "crvene mrlje".
Podjela po stepenu RVV zasniva se na istom parametru kao i podjela RVV, veličini čvorova:
1. stepen - promjer VRV nije veći od 5 mm, vene su jedva vidljive iznad sluznice želuca;
2. stepen - promjer VRV je 5-10 mm, vene su solitarno-polipoidne prirode;
3. stepen - promjer VRV je veći od 10 mm, vene su tankih zidova, polipozne prirode, predstavljaju opsežan konglomerat čvorova.

Klasifikacija Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre (AASLD) razlikuje 3 stadijuma VRV-a:
· 1. faza- male vene, minimalno se uzdižu iznad sluznice jednjaka;
· 2. faza- srednje vene, krivudave, zauzimaju manje od trećine lumena jednjaka;
· 3. faza- velike vene.
U međunarodnim klasifikacijama predlaže se korištenje najjednostavnije podjele proširenih vena u 2 faze:
· male vene(do 5 mm);
· Velike vene(veći od 5 mm), budući da su rizici povezani sa krvarenjem isti za srednje i velike vene. Učestalost krvarenja je 5-15% godišnje, spontano prestaje kod 40% pacijenata, ponavlja se, u nedostatku liječenja, razvija se kod oko 60% pacijenata, u prosjeku u roku od 1 do 2 godine nakon prve epizode.

Klinička slika

Simptomi, naravno

Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze:

Pritužbe i anamneza:

Žalbe:
povraćanje grimizne (svježe) krvi/taloga od kafe;
katranasta stolica / rijetka stolica s malom promjenom krvi (klinički znaci krvarenja);
· slabost;
· vrtoglavica;
hladan lepljiv znoj
· buka u ušima;
česti otkucaji srca;
kratkotrajni gubitak svijesti;
Žeđ i suha usta (klinički znaci gubitka krvi).

Istorija bolesti:
uzimanje grube, začinjene hrane, alkohola, droga (NSAID i trombolitici);
ponavljano povraćanje, nadimanje, dizanje utega;
boluje od ciroze jetre, prošli hepatitis, pati od hroničnog alkoholizma;
Istorija epizoda krvarenja
Prethodno prenesena endoskopska ligacija VRV jednjaka, skleroterapija vena.

Pregled(Prilog 1, 2):
Država pacijent sa teškim krvarenjem
· nemirno ponašanje;
konfuzija svesti letargija;
postoji slika kolapsa, do kome;
Opšti pregled:
žutilo bjeloočnice/kože;
bljedilo kože;
koža prekrivena hladnim znojem;
smanjenje turgora kože;
povećanje volumena abdomena (ascites);
Prisutnost proširenih vena na bočnoj površini trbuha (glava meduze);
Perkusione granice jetre su uvećane (mogu biti smanjene);
palpatorna površina jetre je kvrgava, rubovi su zaobljeni;
Prisutnost telangiektazija na koži;
hepatične dlanove;
Prisutnost edema na donjim ekstremitetima, na bočnim i donjem dijelu trbuha;
Priroda pulsa > 100 u 1 min., čestog, slabog punjenja;
· VRT (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 i > u 1 min) tendencija povećanja;
saturacija kiseonikom u venskoj krvi< 90%.

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju na ambulantnom nivou: ne rade se.

Dodatni dijagnostički pregledi obavljeni na ambulantnom nivou: nisu obavljeni.

Minimalna lista pregleda koje se moraju obaviti kada se radi o planiranoj hospitalizaciji: nije obavljeno

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju na stacionarnom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije obavljaju se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou):

fizikalni pregled (brojenje pulsa, brojanje frekvencije disanja, mjerenje krvnog pritiska, mjerenje saturacije, digitalni pregled rektuma);
· opšta analiza krvi;
· opšta analiza urina;
biohemijski test krvi (ukupni protein i njegove frakcije, bilirubin, ALT, AST, alkalna fosfataza, LDH, holesterol, kreatinin, urea, rezidualni dušik, šećer u krvi),
· KOS;
određivanje krvne grupe po ABO sistemu;
Određivanje Rh faktora krvi;
· koagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, vrijeme zgrušavanja);
· D-dimer;
· PDF;
EKG;
EFGDS za uklanjanje prethodno navedenog nivoa dokaza

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju na stacionarnom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije obavljaju se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou):
određivanje markera hepatitisa ELISA-om;
Određivanje onkomarkera (AFP) ELISA-om;
bakteriološka kultura urina;
Ultrazvuk trbušnih organa;
· Ultrazvuk bubrega;
CT abdomena
rendgenski pregled jednjaka i želuca sa kontrastom (dvostruko kontrastiranje);
splenoportografija.

Dijagnostičke mjere poduzete u fazi hitne pomoći:
prikupljanje pritužbi, anamneza bolesti i života;
fizikalni pregled (brojenje pulsa, otkucaja srca, brojanje brzine disanja, mjerenje krvnog pritiska).

Instrumentalno istraživanje:
EKG- postoje promene koje zavise od početnog stanja kardiovaskularnog sistema (znakovi ishemije miokarda, smanjenje T talasa, depresija ST segmenta, tahikardija, poremećaj ritma).
EFGDS - prisutnost proširenih vena jednjaka, njihova dužina, oblik (krivućast ili stabljika), lokalizacija, veličina, stanje hemostaze, prediktori rizika od krvarenja (crveni markeri).
EFGDS treba uraditi što je prije moguće. Vrijeme ove studije je 12-24 sata od trenutka dolaska pacijenta.(UD-klasa I, nivo A).
Na EFGDS-u treba uočiti prisustvo ili odsustvo crvenih znakova na varikoznim venama jednjaka i želuca (LE-klasa IIa, nivo C).

Indikacije za konsultacije uskih specijalista:
konzultacija s nefrologom u slučaju sumnje na patologiju bubrega;
konsultacije sa onkologom u slučaju sumnje na onkopatologiju;
konzultacije specijaliste za infektivne bolesti u otkrivanju zaraznih bolesti i razvoja toksičnog hepatitisa;
konsultacije sa kardiologom u slučaju patologije kardiovaskularnog sistema;
konsultacija neuropatologa u slučaju patologije nervnog sistema;
Konsultacija akušera-ginekologa u prisustvu trudnoće radi rješavanja pitanja taktike liječenja.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijsko istraživanje:
· opšta analiza krvi: smanjenje crvenih krvnih zrnaca, nivoa hemoglobina (Hb) i hematokrita (Ht);
· hemija krvi: povećanje šećera u krvi iznad 6 µmol/l, bilirubina iznad 20 µmol/l, povećanje nivoa transaminaza (ALT, AST) za 2 puta ili više od norme, povećanje timola > 4 U, smanjenje sublimatni test, alkalna fosfataza, LDH-214- 225 U/l; snižavanje holesterola< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l ili povećanje za 0,5 µmol/l, urea > 6,5 mmol/l.
· koagulogram: smanjenje PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec, PT > 20%, TI > 15 sec, INR > 1,0, produženje FA, vrijeme zgrušavanja, produkti razgradnje fibrinogena > 1/40, dimeri > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektroliti: smanjenje K, Na, Ca;
· markeri hepatitisa: identifikovani markeri ukazuju na prisustvo određene virusne infekcije;
· test krvi na tumorske markere: povećanje AFP tumorskih markera iznad 500 ng/ml (400 IU/ml).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Tabela - 1. Diferencijalna dijagnoza krvarenja iz proširenih vena jednjaka u sindromu portalne hipertenzije.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Liječenje u inostranstvu

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:

kontrola izvora krvarenja;
prevencija i liječenje SBP, HRS. HE;
Prevencija sekundarnog krvarenja iz VRV.

Taktike liječenja:

Tretman bez lijekova:
Mode- I.II;
Dijeta- tabela broj 5 (Prilog 3).

Liječenje:

Na ambulantnom nivou, hitno:
Rastvor natrijum hlorida 0,9% 400.

Na bolničkom liječenju:
Dopuna BCC-a.
ITT za blagi gubitak krvi:
· Gubitak krvi od 10-15% BCC (500-700 ml): intravenska transfuzija kristaloida (dekstroza, natrijum acetat, natrijum laktat, natrijum hlorid 0,9%) u količini od 200% zapremine gubitka krvi (1-1,4) l).
ITT sa prosječnim stepenom gubitka krvi:
Gubitak krvi 15-30% BCC (750-1500 ml): intravenski kristaloidi (rastvor glukoze, natrijum hlorid 0,9%, natrijum acetat, natrijum laktat) i koloidi (želatin), u omjeru 3:1 ukupne zapremine 300 % volumena gubitka krvi (2,5-4,5 litara);
ITT za teški gubitak krvi:
Sa gubitkom krvi od 30-40% BCC (1500-2000 ml): intravenski kristaloidi (dekstroza, natrijum hlorid 0,9%, natrijum acetat, natrijum laktat) i koloidi (gelofusin) u omjeru 2:1 sa ukupnim volumenom od 300% od volumena gubitka krvi (3-6 litara). Indikovana je transfuzija komponenti krvi (masa eritrocita, FFP 30% transfuziranog volumena, koncentrat trombocita na nivou trombocita< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Prilikom određivanja indikacija za nadomjesnu terapiju, oni se rukovode samo testovima uzetim iz venske krvi:Hb, ht, eritrociti, indikatori koagulograma: INR, PTI, fibrinogen.
Kritični nivo indikatora je: hemoglobin - 70 g/l, hematokrit - 25-28%. . Potrebno je održavati nivo hemoglobina ~80 g/l (LE-klasa I, nivo B).
· Kod hemokoagulacionog sindroma i trombocitopenije, najsigurniji koloidni rastvor je sukcinilirani želatin. Brzina infuzije određena je nivoom krvnog pritiska. Dok krvarenje ne prestane, SBP ne bi trebalo da prelazi 90 mmHg. Ali brzina infuzije trebala bi premašiti brzinu gubitka krvi - 200 ml / min u 1 ili 2-3 vene.
Kriterijumi za adekvatnost sprovedenog ITT-a:
Povećanje CVP-a (10-12 cm vodenog stupca);
diureza po satu (ne manje od 30 ml/sat);
dok CVP ne dostigne 10-12 cm vode. i satni izlaz urina od 30 ml/sat ITT treba nastaviti.
· sa brzim porastom CVP iznad 15 cm. potrebno je smanjiti brzinu transfuzije i preispitati volumen infuzije;
Klinički kriteriji za obnovu BCC (eliminacija hipovolemije):
povećanje krvnog pritiska;
smanjenje broja otkucaja srca;
povećanje pulsnog pritiska;
povećanje zasićenosti krvlju;
zagrijavanje i promjena boje kože (od blijede do ružičaste).
Suplementi vitamina K:
Menadion natrijum bisulfit 2 ml 3 puta / intravenozno.
inhibitori proteolize(aprotinin/analozi: contrycal, aprotinin) smanjuju potrebu za zamjenskom terapijom i smanjuju gubitak krvi. Preporučuje se upotreba 50.000 IU contrykala, zatim 10.000-20.000 svakih 4-6 sati. Početna doza aprotinina kod hemoragičnog šoka je 500 hiljada CIE. Brzina primjene nije veća od 5 ml / min, zatim u / u kap po kap od 50 hiljada CIE na sat (UD - D).
Farmakološka terapija za smanjenje portalnog pritiska:
Upotreba vazoaktivnih lijekova pomaže u zaustavljanju krvarenja u 75-80%. (UD-klasa I, nivo A).
Od vazokonstriktorskih lijekova (za smanjenje PP) koji se koriste u liječenju krvarenja iz VRV, prednost imaju meropenem i njegovi analozi, oktreotid i vapreotid, jer imaju nisku nuspojavu. Njihova upotreba je moguća odmah, čim se ustanovi krvarenje iz VRV-a, pa čak i ako se sumnja na njega (LE-klasa I, nivo A). .
oktreotid: primjenjuje se kao intravenski bolus od 50 mcg/h, nakon čega slijedi kontinuirana intravenska primjena kroz dozator od 50 mcg/h tijekom 5 dana ili kap po kap intravenozno tijekom 5 dana (UD-5D). Ili se daje 0,025 mg/h (UD-A).
terlipresin: težina pacijenta<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Zatim intravenski bolus 2 mg svaka 4 sata tokom 48 sati, od 3. dana, 1 mg svaka 4 sata do 5 dana (Dodatak 4). Ili 1000 mcg svakih 4-6 sati 3-5 dana prije prestanka i još 2-3 dana kako bi se spriječilo ponovno krvarenje.
somatostatin: IV bolus od 250 mcg tokom 5 minuta i može se ponoviti 3 puta u roku od 1 sata. Zatim kontinuirano davanje 6 mg (=250 µg) tokom 24 sata. Doza se može povećati do 500 mcg/h. Nuspojave su rijetke i nema kontraindikacija. U poređenju sa terlipresinom, efekat je isti (smanjuje recidiv i kontroliše krvarenje). U nedostatku ovog lijeka, prikazani su njegovi sintetički analozi - oktreotid ili vapreotid.

Liječenje spontanog bakterijskog peritonitisa (SBP):
Antibiotska terapija (unutar 7-8 dana):
Cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon, ceftazidim):
Cefotaksim 2 g 2 puta dnevno IV, ceftazidim 1 g 2 puta dnevno IV;
amoksicilin/klavulanat 1 g IV 3 puta dnevno;
ampicilin/sulbaktam 1 g IV 3 puta dnevno.

Alternativna antibiotska terapija u odsustvu bubrežne disfunkcije i encefalopatije:
Fluorokinoloni:
Ofloksacin per os 400 mg dnevno;
ciprofloksacin per os 200 mg 2 puta dnevno.
karbapenemi:
Meropenem 500 mg 2 puta ili 1 g 1 put dnevno IV;
imipenem 500 mg dva puta ili 1 g jednom dnevno IV;
doripenem 500 mg 2 puta / in;
Meropenem 1 g 1 put/in;

U bolničkom SBP, piperacilin/tazobaktam 2 g jednom dnevno IV preporučuje se kao empirijska antibiotska terapija. U njegovom nedostatku, cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon, ceftazidim).
Albumin 1,5 g/kg težine pacijenta tokom prvih 6 sati, a zatim unesite u količini od 1 g/kg težine pacijenta 3. dana lečenja.
Kontraindikacije:
Upotreba diuretika u akutnom periodu;
upotreba aminoglikocida.

Liječenje hepatične encefalopatije:
Smanjenje dnevnog unosa proteina 20-30 g;
Prijem laktuloze 30-50 ml svakih 1-2 sata (prije defekacije). Nakon defekacije (2-3 meke stolice), doza laktuloze je 15-30 ml 2 puta dnevno.
alternativna terapija:
neomicin per os + magnezijum/sorbitol;
Rifaksimin 400 mg per os;
ornitin aspartat i benzoat.

Liječenje hepato-renalnog sindroma:
Uz pogoršanje funkcije bubrega (povećan kreatinin):
Prekinite primjenu diuretika;
albumin u / u 1 g / kg težine;
Rastvor natrijum hlorida 0,9% 400 ml intravenozno kap po kap. Ako to ne smanji kreatinin, onda uradite ultrazvuk bubrega, uzmite bakteriološku urinokulturu.
Osnovni tretman:
Terliressin 0,5-1,0 mg IV svakih 4-6 sati. Ako se kreatinin ne smanji za više od 25% u roku od 2 dana, dozu treba povećati na 2 mg svakih 4 do 6 sati. Ako se kreatinin ne smanji za 50% u roku od 7 dana, liječenje se prekida. Ako postoji odgovor, nastavite liječenje do 14 dana;
Oktreotid 100 mg 3 puta subkutano + midodrin 5-7,5 mg 3 puta dnevno per os, ako je potrebno, doza midodrina se povećava na 12,5-15 mg;
ili oktreotid 100 mg 3 puta supkutano + terliressin 0,5-2 mg svakih 4-6 sati intravenozno;
Albumin 50-100 g/dan u dozi od 1 g/kg težine pacijenta tokom 7 dana. Monitor BP. Cilj tretmana je povećanje MAP-a za 15 mm. rt. Art.

Tretman od droga koji se pruža u fazi hitne hitne pomoći:
Rastvor natrijum hlorida 0,9% 400 ml IV kap;
Dopamin 4% ili 0,5% rastvor 5 ml IV kap.

Ostali tretmani:

Druge vrste ambulantnog liječenja
udisanje kiseonika.

Ostale vrste koje se nude na stacionarnom nivou:
udisanje kiseonika;
kateterizacija 2 periferne vene ili 1 centralne vene;
Endotrahealna intubacija (indikacije, način).
IVL je indikovana za teške pacijente (sa masivnim teškim krvarenjem i poremećenim nivoom svesti), treba da se uradi kod pacijenata pre EFGDS.

Indikacije za IVL su:
oštećenje svijesti (manje od 10 bodova na Glasgow skali) (Dodatak 2);
nedostatak spontanog disanja (apneja);
Pojačano disanje više od 35-40 u minuti, ako to nije povezano s hipertermijom (tjelesna temperatura iznad 38,5°C) ili teškom nekorigiranom hipovolemijom.

Gasovi iz arterijske krvi:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mm Hg u odsustvu metaboličke alkaloze;

Kontrola krvarenja obturatorima:(UD-klasa I, nivo B).
Sonda Sengstaken-Blakemore:
Indikacije:
nastavak krvarenja iz jednjaka
Kontraindikacije:
Zaustavljeno krvarenje iz jednjaka.
Praćenje efikasnosti hemostaze vrši se otapanjem manžetne sonde 4 sata nakon njene instalacije. Kada krvarenje prestane, manžetne se ispuhuju. Trajanje sonde je do 24 sata.

Linton cijev
Indikacije:
želučana lokalizacija VRV;
Kontraindikacije:
Zaustavljeno krvarenje iz RVV-a želuca.

Danski stent(samoizlječenje):
Indikacije:
Nastavak krvarenja iz jednjaka.
Stent se ugrađuje tokom endoskopije ne duže od 1 sedmice (uklanja se endoskopski).
Kontraindikacije:

Endoskopska hemostaza(UD-klasa I, nivo A). (Aneks 5) :
Endoskopska ligacija(EVL) :
Indikacije:

Kontraindikacije:
agonalno stanje pacijenta;
anatomski defekti jednjaka (strikture).

(izvodi se intravazalno i paravazalno):
Indikacije:
Nastavak i/ili zaustavljeno krvarenje iz VRV jednjaka.
Kontraindikacije:
agonalno stanje pacijenta;
anatomski defekti jednjaka (strikture).

Klistir za čišćenje:
Indikacije:
Prisustvo krvi u lumenu crijeva.

Klistir sa laktulozom:
Indikacije:

300 ml laktuloze na 1 litar vode, ubrizgava se svakih 4-6 sati.

Koristeći "MARS- Recirkulacijski sistem molekularnog adsorbenta» - dijaliza albuminom:
Indikacije:
hepatična encefalopatija.

vazokonstriktorna terapija ( most terapija) za pacijente koji čekaju transplantaciju jetre :
Indikacije:
hepato-renalni sindrom.

Druge vrste lečenja koje se pružaju u fazi hitne medicinske pomoći:
udisanje kiseonika;
prelazak na mehaničku ventilaciju prema indikacijama u kritičnom stanju;
kateterizacija perifernih vena.

Hirurška intervencija:

Hirurška intervencija ambulantno: nije izvedena.

Hirurška intervencija u bolnici:
OperacijaSAVJETI
Indikacije:
Uz neefikasnost farmakološke terapije i EG.
SAVJETI i bajpas operacija su indicirani u Child-Pugh klasi A (LE-klasa I, nivo C).
Kontraindikacije:
Ozbiljnost bolesti klase B/C prema Child-Pughu (dekompenzirana faza).
transplantacija jetre:
Indikacije:
· ciroza jetre;
neki oblici hroničnog hepatitisa;
Neki oblici malignih neoplazmi jetre.
Kontraindikacije:
hronične infekcije;
Prisustvo virusa HIV-a u organizmu
mikobakterija tuberkuloze,
· sifilis;
virusni hepatitis.

Patsiorova operacija (transverzalna subkardijalna gastrotomija):
Indikacije:
kontinuirano krvarenje iz VRV kardioezofagealnog spoja i želuca u nedostatku uslova za endoskopsku hemostazu i druge metode zaustavljanja
Kontraindikacije:
agonalno stanje pacijenta;
PON.

Indikatori efikasnosti tretmana:
zaustaviti krvarenje iz VRV jednjaka i želuca;
Prevencija ponovnog krvarenja
prevencija i ublažavanje HRS, SBP, HE;
Smanjene stope mortaliteta.

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju sa naznakom vrste hospitalizacije:

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Krvarenje iz jednjaka i želuca.

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br.

Prevencija

Preventivne radnje:

Prevencija sekundarnog krvarenja:(UD-klasa I, nivo A).
NSBB treba započeti čim se prestanu uzimati vazoaktivni lijekovi (terlipresin, oktreotid ili vapreotid);
· NSBB značajno smanjuje rizik od ponovnog krvarenja.
Za prevenciju sekundarnog krvarenja iz VRV jednjaka i želuca indicirano je :

Kombinirana terapija prve linije:(UD-klasa I, nivo A).
upotreba neselektivnih β-blokatora (NSBB) za smanjenje portalnog pritiska: propranolol u dozi od 20 mg 2 puta dnevno ili nadolol 20-40 mg 1-2 puta dnevno. Podešavanje doze smanjenjem otkucaja srca (donesite 55-60 u 1 min);
+ VRV ligacija (EVL). Nanesite do 6 prstenova na vene svake 1-2 sedmice. Prva kontrola EFGDS-a nakon 1-3 mjeseca, a zatim svakih 6-12 mjeseci radi kontrole recidiva VRV. (UD-klasa I, nivo C).

Druga linija terapije:
Ako NSBB+ EVL nije bio efikasan, tada je indiciran TIPS ili bajpas operacija, ali samo kod pacijenata klase A prema težini ciroze. Klase B i C, ove operacije nisu indicirane, jer dovode do razvoja encefalopatije.

alternativna terapija:
NSBB ( β-blokatori)+ ISMN (nitrati u obliku tableta);
NSBB+ISMN+EVL. Ova kombinacija farmakološkog (NSBB+ISMN) i ligacionog (EVL) VRV je povezana sa nižom stopom ponovnog krvarenja i predstavlja metod izbora.
Ako pacijent doživi ponovno krvarenje iz VRV uprkos kombinaciji farmakološkog i endoskopskog tretmana, u takvim slučajevima se preporučuje TIPS ili bajpas operacija (zavisno od lokalnih uslova i iskustva sa njihovom upotrebom. (LEV klasa I, nivo A). Kandidati za transplantaciju jetre treba uputiti u centar za transplantaciju (LE-klasa I, nivo C).

Za sekundarnu prevenciju krvarenja iz VRV nije indicirano:
· NSBB + skleroterapija;
EVL + skleroterapija.

Antibakterijska profilaksa spontanog bakterijskog peritonitisa (SBP):
Upotreba kinolona u roku od 7 dana: (UD-klasa I, nivo A).
norfloksacin 400 mg 2 puta dnevno per os tokom 7 dana;
ili ciprofloksacin 400 mg IV kap 1 put tokom 7 dana;
Ili ceftriakson 1 g IV jednom dnevno do 7 dana. Ovaj lijek je učinkovitiji kod pacijenata sa ascitesom, encefalopatijom i u prethodnoj terapiji kinolonima. Posebno u centrima sa visokom otpornošću na kinolone (UD-klasa I, nivo B).

Dalje upravljanje:
Liječenje osnovne bolesti. Nakon zaustavljanja krvarenja i otpusta iz bolnice, pacijent se upućuje gastroenterologu ili hepatologu;
Odabir i upućivanje za transplantaciju jetre (transplantolog).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
   1. Spisak korišćene literature (važeće istraživačke reference na navedene izvore su obavezne u tekstu protokola): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Krvarenje iz kroničnih gastroduodenalnih ulkusa u bolesnika s intrahepatičnom portalnom hipertenzijom. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 str. 2) Sažetak smjernica Svjetske gastroenterološke organizacije (WGO). Varikoze jednjaka. Milwaukee (WI): Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO); 2014. 14 str. 3) De Franchis R. Razvoj konsenzusa u portalnoj hipertenziji Izvještaj Baveno IV Konsenzus radionice o metodologiji dijagnoze i terapije portalne hipertenzije. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Prevencija i liječenje gastroezofagealnih varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. Hepatology 2007; 46:922-38 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Prevencija i liječenje gastroezofagealnih varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Pilot projekat koji ispituje predviđene preferencije pacijenata i lekara u primarnoj profilaksi varikoznog krvarenja. hepatologija. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligacija u odnosu na β-blokatori kao primarna profilaksa kod varikoziteta jednjaka: sistematski pregled randomiziranih studija. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; kviz 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portalna hipertenzija i gastrointestinalno krvarenje Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodinamski odgovor na farmakološko liječenje portalne hipertenzije i dugoročna prognoza ciroze. hepatologija. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Akutni hemodinamski odgovor na β-blokatore i predviđanje dugoročnog ishoda u primarna profilaksa varikoznog krvarenja. gastroenterologija. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradiilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloksacin protiv ceftriaksona u profilaksi infekcija kod pacijenata sa uznapredovalom cirozom i krvarenjem. gastroenterologija. 2006; 131:1049–1056; kviz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergički antagonisti u prevenciji gastrointestinalnog ponovnog krvarenja kod pacijenata s cirozom: meta-analiza. hepatologija. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analiza: Kombinirana endoskopska i terapija lijekovima za sprječavanje ponovnog krvarenja iz varikoziteta kod ciroze. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Menadžment varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. SAVJETI za prevenciju rekurentnog krvarenja kod pacijenata sa cirozom: meta-analiza randomiziranih kliničkih ispitivanja. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distalni splenorenalni šant naspram transjugularnog intrahepatičnog portalnog sistematskog šanta za varikoznu atrofiju: randomizirano krvarenje iz varikoziteta 300 06. 1643–1651 17) Khurram Bari i Guadalupe Garcia-Cao Liječenje portalne hipertenzije World J Gastroenterol 2012. 21. mart 18(11): 1166-1175 18) De Franchis R Razvoj konsenzusa u portalnoj hipertenziji IV Konsenzus Baova metoda izvještaja o radu dijagnoza i terapija portalne hipertenzije J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Liječenje varikoziteta i varikoznih hem-orhage kod ciroze N. Engl J. Med., 2010, 362 : 823-832 20) De Franchis R., Revidiranje konsenzusa u portalnoj hipertenziji n: izvještaj konsenzus radionice Baveno V o metodologiji dijagnoze i terapije portalne hipertenzije. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO Practice Guides Varices Esophageal Varices, 2014]. 22) Naredba Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan br. 666 Dodatak br. 3 od 06.11.2000. Pravila za skladištenje, transfuziju krvi, njenih komponenti i preparata. Prilog broj 501 od 26.07.2012. godine „Pravila za čuvanje, transfuziju krvi, njenih sastojaka i preparata“. 23) Gastroenterologija i hepatologija zasnovana na dokazima, treće izdanje John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan i M Brian Fennerty, 2010. Blackwell Publishing Ltd. 24) Velika referentna knjiga lijekova / pod Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011

Informacije

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doktor medicinskih nauka Profesor Katedre za staž i specijalizaciju iz hirurgije RSE na REM „KazNMU imena A.I. S.D. Asfendijarov".
2) Menshikova Irina Lvovna - kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, rukovodilac kursa endoskopije Odeljenja za gastroenterologiju i hepatologiju sa kursom endoskopije, predsednik Društva endoskopista Republike Kazahstan pri Republičkom udruženju nutricionista, Gastroenterolozi i endoskopisti Republike Kazahstan. RSE na REM "Naučno-istraživački institut za kardiologiju i unutrašnje bolesti".
3) Gulzhan Akhmetzhanovna Zhakupova - Centralna okružna bolnica MSP NA REM Burabay. Zamenik glavnog lekara za reviziju, anesteziolog - reanimatolog, najviša kategorija.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor medicinskih nauka, profesor JSC "Astana Medical University", doktor kliničke farmakologije najviše kategorije, lekar opšte prakse najviše kategorije.

Indikacija da nema sukoba interesa: br

Recenzenti: Turgunov Ermek Meyramovich - doktor medicinskih nauka, profesor, hirurg najviše kvalifikacione kategorije, RSE na REM "Karaganda State Medical University" Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, šef Odeljenja za hirurške bolesti br. 2, an nezavisni akreditovani stručnjak Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.

Indikacija uslova za reviziju protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana stupanja na snagu ili uz prisustvo novih metoda sa nivoom dokaza.

Prilog 1

Aneks 2

Aneks 3

Dodatak 4

Aneks 5

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu liječničku konsultaciju. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica je samo informativni i referentni resurs. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

18770 0

Zaustavljanje krvarenja, vraćanje hemodinamike i osiguranje efikasnog transporta kiseonika do tkiva, kao glavne hitne mere koje se uspešno provode u prvim danima od pojave gastrointestinalnog krvarenja, treba preneti u program lečenja anemije i bolesti koja je izazvala krvarenje. Njihovo liječenje provodi se uzimajući u obzir etiologiju, patogenezu, lokalizaciju, kao i karakteristike kliničke manifestacije i toka bolesti, a usmjereno je ne samo na sprječavanje ponovnog krvarenja, već i na postizanje mogućnosti potpuni oporavak pacijenta.

Izvor krvarenja u jednjaku mogu biti proširene vene, gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), tumori, hijatalna hernija (HH). Rijetki uzroci krvarenja mogu biti manifestacije divertikula jednjaka, kao i rupture torakalne aorte tokom njene aneurizme ili medicinskih manipulacija (bužinaža cicatricijalne stenoze jednjaka).

Najčešća i najteža krvarenja se javljaju iz proširenih vena donje trećine jednjaka kod sindroma portalne hipertenzije. Karakterizira ih posebna težina kliničkih manifestacija zbog masivnog gubitka krvi u pozadini funkcionalne dekompenzacije jetre.

Nastali visoki pritisak u sistemu portalne vene dovodi do restrukturiranja cirkulacije krvi, prvo do njenog širenja normalno postojećih portkozalnih anastomoza, a zatim do razvoja proširenih vena (flebektazija), povećanja slezine i pojave ascitesa. . Proširene vene su uglavnom izložene granama koronalnih vena želuca, koje direktno anastoziraju s venama jednjaka. Vene, zbog kojih se formiraju anastomoze, postupno se šire, njihovi zidovi postaju tanji, što rezultira stvaranjem sakularnih i serpentinskih izbočina u lumen kardijalnog jednjaka i kardiju želuca.

Flebektazija se dijeli na 3 stepena:
I stepen - vene kardije do 3-4 mm u prečniku,
II stepen - krivudave vene kardije i forniksa želuca veličine do 4-6 mm,
III stepen - veliki grozdovi > 6 mm.

Poremećaj cirkulacije dovodi do trofičkih promjena na zidovima vena i sluznice jednjaka, stanjivanju i povećanom popuštanju zida jednjaka. Istovremeno, njegov se lumen ne sužava.

Akutno krvarenje nastaje zbog rupture flebektazije jednjaka. Njegovom nastanku doprinose 3 faktora: hemodinamski (hipertenzija u obliku krize u portalnom sistemu), peptički (erozija sluzokože jednjaka i kardije) i kršenje sistema zgrušavanja krvi. Krvarenju prethodi emocionalni stres, fizičko preopterećenje, kašalj, jedenje grube hrane i alkohola.

Kliničku manifestaciju krvarenja iz proširenih vena jednjaka karakterizira, u pravilu, akutni početak. Nakon kratkog perioda poremećaja općeg blagostanja (slabost, vrtoglavica, mučnina, bol i kruljenje u trbuhu), dolazi do nekontrolisanog povraćanja malo promijenjene krvi sa ugrušcima. Često je krvavo povraćanje koje se javljalo u pozadini prividnog blagostanja bilo razlog prve posjete liječniku zbog ciroze jetre.

Nešto kasnije pojavljuje se obilna, smrdljiva stolica nalik katranu (melena). Krvarenje iz ruptura ezofagealno-srčane flebektazije obično je obilno i brzo dovodi do razvoja karakteristične kliničke slike hemoragijskog šoka.

U bolesnika s cirozom jetre klinički znaci dekompenzacije njene funkcije javljaju se relativno brzo nakon prvog krvarenja. U početku se manifestiraju u obliku encefalopatije (pojavljuje se letargija, slabost, pospanost, dezorijentacija u vremenu i prostoru ili obrnuto, euforija, motorna ekscitacija, neadekvatna procjena vlastitog stanja). Zatim se javlja žutilo bjeloočnice i kože, karakterističan slatkasti miris "jetre" iz usta, diureza se smanjuje, a ascites se povećava. Tada se razvija koma. Za ekstrahepatičnu formu portalne hipertenzije, hepatocelularna insuficijencija je manje tipična.

Olakšava dijagnostiku krvarenja iz proširenih vena jednjaka, prisutnost povećane guste jetre, splenomegalije, ascitesa, proširenih vena safene na prednjem trbušnom zidu. Tokom krvarenja, veličina slezine se može smanjiti. Nakon što krvarenje prestane, obično postepeno dostiže svoju prvobitnu veličinu.

Najefikasnija metoda hitne dijagnoze je fibroezofagogastroskopija. Omogućuje ne samo prepoznavanje proširenih vena u jednjaku, razjašnjavanje njihove lokalizacije, već i u 1/3 slučajeva identificiranje direktnog izvora krvarenja u obliku erozije na površini proširene vene prekrivene krvnim ugruškom.

Osim toga, kod proširenih vena jednjaka mogu se ustanoviti i drugi uzroci želučanog krvarenja, češće od peptičkog ulkusa u piloroduodenalnoj zoni. Morfološke promjene u jetri, slezeni i venskim žilama dobro se otkrivaju ultrazvukom u vidu povećanja i fibroze jetre, proširenja portalne i slezene vene, proširenja slezene, ascitesa.

Rendgenska dijagnostika je manje efikasna i nesigurna. Koristi se prilikom planiranja operativne intervencije ili upotrebe Blakemore sonde za tamponiranje izvora krvarenja. Od laboratorijskih pokazatelja, pored opšteg kliničkog testa krvi, važno je odrediti nivo bilirubina u krvnom serumu, sadržaj ukupnih proteina i proteinskih frakcija, aktivnost alkalne fosfataze, alanin i aspartat aminotransferaza, gamaglutamin transpeptidaze. , nivo šećera u krvi i detaljan koagulogram.

Glavni ciljevi liječenja akutnog portalnog krvarenja su:
1) Zaustavite krvarenje i sprečite njegovo ponavljanje;
2) obnavljanje hemodinamike;
3) Prevencija univerzalnog zatajenja jetre.

Zaustavljanje krvarenja počinje konzervativnim mjerama. Hemostaza se kod većine pacijenata postiže lokalnim djelovanjem na izvor krvarenja pomoću sonde s tri šupljine sa naduvavanjem balona tipa Blakemore-Sengstaken (Sl. 15). Zaustavljanje krvarenja postiže se mehaničkom kompresijom flebektazije naduvavanjem prvo srčane, a zatim i ezofagealne manžete.

Istovremeno, sadržaj želuca se aspirira kroz unutrašnji lumen glavne sonde i ispere rastvorima antacida. Ako je krvarenje prestalo, nakon 2-3 sata, tečne hranjive smjese se mogu uvesti u malim porcijama kroz sondu. Sonda se ostavlja u jednjaku dva ili čak tri dana. Istovremeno se svakih 12 sati ispušta zrak iz cilindara i pacijentu se ostavlja da miruje 1-2 sata.

Krvarenje možete zaustaviti i ubrizgavanjem sklerozirajućih sredstava (trombovar, varikocid) u oštećenu venu jednjaka kroz endoskop. Balon tamponada, prema različitim autorima, daje učinak od 42 do 85%, endoskopska injekcijska skleropatija - od 72 do 93%. Posljednjih godina dominantnu ulogu u zaustavljanju krvarenja iz proširenih vena jednjaka zauzima endoskopsko kliping i podvezivanje čvora krvarenja.

Uz to se koriste i lijekovi čije djelovanje je usmjereno, s jedne strane, na smanjenje pritiska u portalnoj veni, as druge strane na povećanje koagulabilnosti krvi. U rješavanju prvog problema, sandostatin i njegovi analozi su postali široko rasprostranjeni (detaljno opisani u poglavlju 10).

Moguće je koristiti pituitrin, koji je bolje primijeniti intravenozno u dozi od 15-20 U na 200 ml 5% otopine glukoze uz ponovljenu primjenu od 5-10 U na 20 ml otopine glukoze nakon 30 minuta. Primjena vazopresina i njegovih analoga, nitrata (nitroglicerin i nitroprusin) također doprinosi smanjenju tlaka u portalnoj veni.

U istu svrhu koriste se neselektivni β-blokatori (propranolol od 0,04 do 0,2 dnevno), antagonisti kalcija (verapamil) u kombinaciji sa diureticima. Vikasol, kalcijum hlorid, aminokaproična kiselina i drugi lekovi navedeni u delu opštih mera za gastrointestinalna krvarenja doprinose povećanju koagulacionog potencijala i prevenciji fibrinolize.

Perzistentno konzervativno liječenje je opravdanije u slučaju ekstrahepatične portalne hipertenzije. Kod ciroze jetre potrebno je postići konačno zaustavljanje krvarenja u kratkom vremenu, jer njegov nastavak neminovno dovodi do razvoja univerzalnog zatajenja jetre, što u potpunosti isključuje mogućnost kirurške intervencije pod anestezijom.

Znanstvena dostignuća u proučavanju patogeneze, razvoju novih metoda dijagnoze i liječenja kako se akumuliraju, redovno se recenziraju na raznim međunarodnim forumima uz reviziju i dodavanje preporuka za liječnike svih nivoa o taktici vođenja pacijenata s krvarenjem iz varikoznih bolesti. vene u jednjaku.

Najnoviji konsenzus Baveno IV (Italija, 2005.) usvojio je sljedeće odredbe (De Frenchis R, 2005.):
1.1. Kontrola tekuće hemostatske terapije i stabilizacija BCC zasniva se na rezultatima ispitivanja na početku i 6 sati nakon početka krvarenja prema sistolnom pritisku, hematokritu (Hst do 27%) i hemoglobinu (Hb do 90 g / l).

1.2. Ljekar treba procijeniti mogućnost ponovnog krvarenja u roku od 5 dana od početka krvarenja oslobađanjem svježe krvi 2 sata nakon početka osnovne terapije u obliku sljedećih pokazatelja:

1.2.1. Izolacija preko ugrađene nazogastrične sonde više od 100 ml svježe krvi;
1.2.2. Smanjenje Hb i Hst za više od 3 odnosno 9 jedinica;
1.2.3. Smrt pacijenta;
1.2.4. Promjene u integralnom indeksu normaliziranog indeksa transfuzije krvi ABRI (prilagođeni indeks zahtjeva za transfuzijom krvi) iznad 0,75 u bilo kom trenutku tokom terapije.

ABRI \u003d (Hstk - Hstn) x KEUP + 0,1,

Gdje je Hstk konačni hematokrit,
Hst - početni hematokrit,
KEUP - broj jedinica rastvora za infuziju.

Upotreba transfuzije krvi je preporučljiva kada se postignu sljedeći pokazatelji: Hct = 24% i Hb = 80 g/l.
1.3. Zaključak o ponovnom krvarenju provodi se na osnovu sljedećih kriterija:
1.3.1. Prisutnost oslobađanja svježe krvi kroz nazogastričnu sondu u količini od 100 ml ili pojava melena;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Smanjen Hb za 3 g/l bez upotrebe transfuzije krvi.

Procjena težine ciroze jetre temelji se na jednostavnim kriterijima:
I stepen - bez proširenih vena i ascitesa;
II stepen - proširene vene bez ascitesa;
III stepen - proširene vene i ascites;
IV stepen - krvarenje iz proširenih vena i ascitesa.

Obavezna dijagnostička potvrda da je krvarenje iz proširenih vena su sljedeći podaci:
1) endoskopski pregled jednjaka;
2) Gradijent pritiska u venama jetre (HVPG) je najvažniji kriterijum za procenu efikasnosti preduzetih mera u lečenju varikoznog krvarenja.

Ukupna težina stanja bolesnika s cirozom jetre i rizik od smrtnosti procjenjuje se na osnovu proučavanja pokazatelja dobivenih korištenjem Child skale, uzimajući u obzir HVPG, prisutnost "spontanog bakterijskog peritonitisa", hepatorenalnog sindroma i drugih. sistemske manifestacije bolesti.

Konsenzus Baveno IV usvojio je i sljedeće odluke o prevenciji i liječenju krvarenja kod pacijenata sa sindromom portalne hipertenzije:
1. Indikator varikoziteta jednjaka je HVPG gradijent > 12 mm Hg. Art. Njegova dinamika može ukazivati ​​na formiranje portosistemskih kolaterala. Istovremeno, efikasnost monoterapije neselektivnim beta-blokatorima korelira sa smanjenjem gradijenta HVPG. Međutim, ovo praćenje se ne preporučuje za rutinsku upotrebu u svakodnevnoj praksi.

2. Ne postoje pouzdani dokazi da upotreba bilo koje kombinacije terapije, uključujući upotrebu beta-blokatora, može spriječiti proširene vene jednjaka i želuca.

3. Za pacijente koji, na pozadini „malih proširenih vena“ jednjaka, prethodno nisu imali krvarenje, preporučljivo je uključiti neselektivne beta-blokatore u tretman kako bi se spriječilo krvarenje. Najbolji rezultat ovakvog tretmana zabilježen je kod pacijenata kod kojih su „male“ varikoze crvene boje ili kod pacijenata koji pripadaju klasi C po Child-Pugh skali.

4. Ne preporučuje se primena monoterapije izosorbitol mononitratom ili njegove kombinacije sa neselektivnim beta-blokatorom, kao ni kombinacija neselektivnog beta-blokatora sa spironolaktonom, u cilju prevencije primarnog krvarenja.

5. Kod pacijenata sa "srednjim do velikim varikozitetima" vena jednjaka, endoskopsko podvezivanje čvorova prepoznato je kao prioritet i preporučuje se i pacijentima koji imaju kontraindikacije za upotrebu neselektivnih beta-blokatora. Međutim, statistički podaci ukazuju da stopa mortaliteta u obje grupe nije imala značajnu razliku.

6. Liječenje akutnog krvarenja kod sindroma portalne hipertenzije treba uključivati:
a) obnavljanje hemodinamike upotrebom rastvora koji zamenjuju plazmu do stabilnog postizanja hemodinamskih parametara, Hb ne niži od 80 g/l, uzimajući u obzir druge pokazatelje kao što su starost pacijenta, prethodni nivo krvnog pritiska, komorbiditeti:
c) ne postoje uvjerljivi podaci o prednostima mjera za prevenciju koagulopatije i trombocitopenije;
c) upotreba proenzima VIIla faktora koagulacije (von Willebrand faktor) može biti obećavajuća;
d) opravdana je upotreba antibakterijskih lijekova širokog spektra kao profilaktičkih sredstava u kompleksnoj terapiji aktivnog krvarenja;
e) preporučuju se intervencije za prevenciju hepatične encefalopatije uz primjenu lijekova na bazi laktuloze/lacitola, iako nema uvjerljivih dokaza o njihovoj bezuvjetnoj koristi.

7. Kako bi se predvidio rizik od ponovnog krvarenja, preporučljivo je fokusirati se na pokazatelje prikazane na Child-Pugh skali, na endoskopske znakove, HVPG gradijent, rizik od infekcije, znakove zatajenja jetre i trombozu vena sistema portala, kao i nivo ALaT-a. Istovremeno, uočeno je da ne postoji pouzdan individualni model za predviđanje recidiva krvarenja kod pacijenata sa sindromom portalne hipertenzije.

Glavna metoda za predviđanje rizika od ponovnog krvarenja je endoskopska procjena sluznice jednjaka, stanja proširenih vena, njihove veličine, nakupljanja krvi i boje zidova. Preporučuje se endoskopski pregled pacijenata koji su podvrgnuti konzervativnom liječenju najmanje svakih 12 sati.

8. Balon tamponada je prikladna samo kod pacijenata sa masivnim krvarenjem i to samo kao privremena mjera koja ne traje duže od 24 sata dok se ne odredi adekvatan medicinski tretman.

9. Što se tiče vazoaktivnih lijekova, somatostatina, terlipresina, oktreotida i dr., odobreno je da se oni propisuju i prije endoskopskog razjašnjavanja izvora krvarenja u svim slučajevima, osim individualne netolerancije na lijek, a najmanje za 2-5 dana.

10. Endoskopske metode zaustavljanja aktivnog krvarenja su poželjnije nego samo medicinsko liječenje. U tom slučaju, kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka, preporučljivo je izvršiti podvezivanje proširenih vena. U slučaju krvarenja iz proširenih vena gornjih dijelova želuca efikasnija je upotreba adhezivnih maramica na bazi N-butil cijanoakrilata.

11. Pacijenti sa krvarenjem u portalnoj gastropatiji, koji su kontraindicirani za neselektivne beta-blokatore, treba da koriste metode ranog hirurškog ranžiranja ili TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) – tehniku ​​koja se sastoji u formiranju portosistemske anastomoze stvaranjem poruka između grana jetrene i portalne vene pomoću punkcije portalne vene od grane jetre kroz parenhim jetre, nakon čega slijedi dilatacija i stentiranje formiranog kanala.

TIPS je tretman izbora za pacijente s visokim rizikom od operacije, kao i jedini palijativni tretman za pacijente s cirozom koji čekaju transplantaciju jetre s neizlječivim ascitesom i visokim rizikom od krvarenja iz jednjaka.

12. Pitanja ostaju neistražena:
a) optimalno trajanje upotrebe vazoaktivnih lijekova;
b) efikasnost ranih TIPS-a;
c) izgledi za konzervativnu ili endoskopsku hemostazu kod krvarenja iz varikoziteta želuca;
d) razvoj individualne prognostičke skale faktora rizika za ponovno krvarenje.

Nije uvijek moguće postići stabilno zaustavljanje krvarenja iz RVV konzervativnim i minimalno invazivnim metodama, unatoč neospornim dostignućima u njihovom razvoju i širokoj primjeni. Stoga, kako u zaustavljanju akutnog krvarenja, tako i posebno u prevenciji njegovog ponovnog pojavljivanja, hirurške operacije i dalje zadržavaju svoju važnost [Onopriev V.I. et al. 2005; Abdurakhmanov D, 2009].

Obim operacije ovisi o stupnju proširenja i lokalizacije proširenih vena, učestalosti hipertenzivnih portalnih kriza, procjeni kompenzacije za cirozu jetre [Nazirov F.T. et al. 2005]. Stoga, u procjeni kompenzacije ciroze jetre, odnosno rizika od operacije u ovoj patologiji, Child-Pugh gradacija skala ostaje najčešća. Procjena stanja pacijenta na ovoj skali podijeljena je u tri klase tabele. 38.

Tab. 38 Procjena operativnog rizika za krvarenje iz varikoziteta jednjaka kod ciroze jetre

Stanje bolesnika klase B (subkompenzacija), zbir bodova je 7-9, omogućava izvođenje bajpas operacije samo u odsustvu aktivnog krvarenja, ali je visok rizik od recidiva, odnosno moguće je izvršiti Patogenetska korekcija portalne hipertenzije. U svim ostalim slučajevima izvode se operacije azigoportalnog razdvajanja [Eramishantsev A.K. et al., 2006; Zhantalinova N.A., 2006].

Praktična aktivnost pokazuje da kod pacijenata sa portalnom hipertenzijom klasa A nije određena, a klasa B dijagnostikuje se samo u 1,53,0%. U klasi C - zbir bodova je 10 i više, navodi se dekompenzacija patološkog procesa sa maksimalnim operativnim rizikom. Osim toga, ova klasa uključuje pacijente sa rezultatom od 3 poena od dva indikatora na Child-Pugh skali s bilirubinemijom preko 68 µmol/l, nivoom albumina ispod 28 g/l i protrombinskim indeksom manjim od 50%.

Operacija kod ove kategorije pacijenata je usmjerena samo na zaustavljanje krvarenja prema vitalnim indikacijama u minimalnoj količini. Međutim, izuzetno težak stepen hepatorenalne insuficijencije sa razvojem kome je apsolutna kontraindikacija za hirurško lečenje i opravdava dalje pokušaje konzervativne hemostaze.

Kod indikacija za palijativnu operaciju, podvezivanje, kliping i šivanje proširenih vena najčešće se izvode intraorganski (kroz gastrostomski otvor) i ekstraorganski. Ove operacije azigoportalne disocijacije su nedavno izvedene: tradicionalno (laparotomija) iz mini-pristupa i laparoskopski. U potonjem slučaju, ekstraorgansko kliping proširenih vena jednjaka izvodi se nakon seromiotomije i pod endoskopskom kontrolom. Kružno šivanje se preporučuje nadopuniti selektivnom proksimalnom vagotomijom uz formiranje antirefluksne kardije.

Azigoportalna disocijacija se dopunjava splenektomijom u slučaju tromboze ili okluzije više od 80% slezene vene, postojanja arteriovenske anastomoze slezene. Uzimajući u obzir visok stepen operativnog rizika klase B ili C, ove operacije su metoda izbora za zaustavljanje krvarenja ove geneze.

Uz niski operativni rizik, operacije bajpasa se široko koriste za stvaranje umjetne anastomoze između portala i sistemske donje šuplje vene. Veliki broj metoda premosnice konvencionalno se dijeli na selektivne i neselektivne. S neselektivnim ranžiranjem formira se direktna portokovalna anastomoza.

Zbog brzog napredovanja zatajenja jetre, neselektivne operacije ranžiranja (portokovalne, mezenterično-koovalne, splenorenalne, itd.) ustupile su mjesto selektivnim. Djelomično ranžiranje se klasificira kao selektivno, iako je u stvari srednja opcija. Najpozitivnije dugoročne rezultate u pogledu ponavljanja krvarenja iz proširenih vena jednjaka postiže se bočna splenorenalna anastomoza, koja smanjuje portalni protok krvi za 20-25%.

Selektivno ranžiranje je poželjnije zbog dozirane (djelimične) dekompresije portalne hipertenzije sa njenom podjelom na mezenterikoportalni i ezofagogastrolijenalni sistem.

Predloženo od strane Warrena W. (1998), distalno splenorenalno ranžiranje se danas široko koristi zbog jednostavnosti operacije, dobrih trenutnih i dugoročnih rezultata i niskog rizika od razvoja akutnog zatajenja jetre. Time se stvara anastomoza između slezene i lijeve hepatične vene [Pavlenko P.P. et al., 2005].

Uvođenjem novih tehnologija (endostapleri, proteze, šantovi) u vaskularnu kirurgiju primjenom minimalno invazivnih pristupa proširuju se mogućnosti za izvođenje selektivne premosnice, ali hirurški faktori rizika ostaju konstantno visoki uz nepovoljne dugoročne rezultate. Stoga, korekcija faktora rizika za dekompenzaciju portalne hipertenzije ostaje neriješeno pitanje moderne hirurgije [Zherlov T.K. et al., 2005; Sparrow A.V. od osavt., 2007; Yeramishantsev L.K., 2007].

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinski A.V.

Krvarenje s proširenim venama je najopasnija komplikacija koja zahtijeva hitnu hospitalizaciju žrtve. Uzroci bolesti i metode pomoći pacijentu kod krvarenja iz proširenih vena u donjim ekstremitetima bit će obrađeni u ovom članku.

Mogući uzroci krvarenja

Proširene vene najčešće pogađaju žene (u 75% slučajeva) starije od 30 godina. Vrlo često se proširene vene javljaju kod žena tokom trudnoće i nakon porođaja. Postoje i proširene vene kod muškaraca, posebno onih koji su u opasnosti (vode sjedilački način života, doživljavaju pretjerani stres na nogama, imaju genetsku predispoziciju itd.). Izuzetno je rijetka, ali ipak postoje proširene vene kod djece.

Ako proširene vene ne dobiju neophodan tretman, nastavljaju da se prorjeđuju i prije ili kasnije dolazi do kritičnog trenutka kada žila pukne pod utjecajem krvi koja je u njoj stagnirala. Najčešće se ruptura javlja u potkoljenici. Krvarenje je vrlo obilno, a gubitak krvi je toliki da posljedica toga može biti fatalna.

Provocirajući faktori za nastanak krvarenja mogu biti:

• mehanički udari (udarci, posjekotine, modrice, ubode);
• dizanje tegova;
• značajna fizička aktivnost;
• kašalj;
• produženi boravak na nogama;
• stalno stiskanje vena neudobnom odjećom ili obućom;
• hipertenzivna kriza.

U početnoj fazi, bolest se vrlo često odvija tajno, međutim, s njenim pogoršanjem, rizik od krvarenja naglo se povećava zbog slabosti vena. Krvarenje je lokalizirano u donjoj trećini potkoljenice i u skočnom zglobu. Posebno su osjetljiva područja sa izraženom venom.

Postoji klasifikacija krvarenja na osnovu uzroka i intenziteta:

1. Spontano. Nastaju kao posljedica zanemarenih proširenih vena, kada pacijent nije na vrijeme potražio kvalificiranu pomoć. Vene kod takvih pacijenata su jasno izražene, njihov uzorak je jasno vidljiv ispod kože. Često se primjećuju venski čvorovi i trofični ulkusi. Obično se ne kidaju samo vene, već i obližnja tkiva.
2. Traumatično. Nastaju kao rezultat mehaničkog djelovanja na venu. Čak i kod manjih ozljeda (na primjer, mala posjekotina), krv teče snažnim mlazom, iako je žrtva možda neće odmah osjetiti. Neće biti moguće zaustaviti gubitak krvi u uspravnom položaju. U pravilu pacijent gubi mnogo krvi.
3. Subkutano. Mogu biti ili spontane ili rezultat traume. Ovisno o mjestu na kojem se zahvaćena vena nalazi, gubitak krvi može biti blag ili značajan. Potkožno krvarenje je vizuelno naznačeno hematomima. Potencijalno najopasniji tip krvarenja je iz vene u predjelu ulceroznog dna. Uzrok ovakvog izljeva može biti gnojni infektivni proces ili autoimuna agresija koja je dovela do nekroze tkiva i vena.
4. Na otvorenom. Krvarenje počinje kao posljedica oštećenja površine kože. Uslijed posjekotine ili punkcije dermisa dolazi do uništavanja vaskularnih zidova, a krv počinje napuštati obližnju venu.

Za sve vrste krvarenja iz proširenih vena nogu karakterističan je izostanak bola kod pacijenta, čak i kada je u pitanju traumatska povreda. Vanjski gubitak krvi je mnogo češći od potkožnih izljeva.

Krvarenje iz donjih ekstremiteta karakterizira umjeren ili intenzivan gubitak krvi tamne krvi iz oštećenog područja. Ako se pojavi hematom, tada se pojavljuje sindrom boli koji podrazumijeva privremenu invalidnost.

Opasnost od krvarenja

Budući da žrtva najčešće ne osjeća bol u trenutku krvarenja, vrlo je vjerovatno da neće primijetiti početak procesa. Kao rezultat toga, pacijenti često gube mnogo krvi. Osim toga, kada pacijent postane svjestan gubitka krvi, može pasti u stanje panike, što isključuje donošenje razumnih odluka i samo pogoršava situaciju. Posljedica panike je povećanje krvnog tlaka, ubrzanje otkucaja srca i protoka krvi, što dovodi do još intenzivnijeg gubitka krvi.

Nemoguće je unaprijed predvidjeti količinu gubitka krvi, ali je jasno da se situacija mora staviti pod kontrolu kako bi se spriječio šok i smrt. Kako bi se spriječile opasne posljedice rupture vena, pacijentu mora pružiti prvu pomoć.

hitne mjere

Ako vam pukne vena na nozi, morate se prisiliti da ostanete mirni. Ako se uradi ispravno, krvarenje se može zaustaviti.

Morate poduzeti sljedeće radnje:

1. Na mjesto rupture vene stavlja se hemostatski sunđer. Ako spužva nije dostupna, možete koristiti čist komad tkanine presavijen nekoliko puta.
2. Sterilni jastučić od gaze stavlja se na sunđer ili komad tkanine. Mora se nekoliko puta presavijati.
3. Na vrhu se stavlja elastični zavoj.
4. Kada se nanese zavoj, na zahvaćeno područje treba staviti veoma hladan predmet (led) na 20-30 minuta.
5. Odmah nakon nanošenja zavoja potrebno je zauzeti ležeći položaj sa podignutim nogama. Ako je krvarenje počelo na ulici, ne morate sami trčati u potrazi za hladnim predmetom, već je bolje da o tome pitate ljude oko sebe.

1. Sljedeći korak je pozivanje hitne medicinske pomoći. Ako govorimo o vanjskoj rupturi s proširenim venama, liječnici mogu primijeniti pritisak prstima, stavljajući čvrsti zavoj. U slučajevima s rupturama na ulceriranim dijelovima kože, morat će se zašiti vena kako bi se isključila septikopiemija i tromboembolizam. Ako je potrebno i tehnički izvodljivo, može se izvesti skleroterapija sa kompresijom.
2. Ako je gubitak krvi veliki, daju se antibiotici kako bi se spriječila infekcija. U slučaju unutrašnjih ruptura koriste se vanjske formulacije masti, lijekovi protiv bolova i nesteroidni protuupalni lijekovi. Moraju se koristiti flebotonici i fleboprotektori.

Koraci koje treba preduzeti nakon prestanka krvarenja

Prije svega, morate biti sigurni da je krvarenje prestalo. To se može učiniti na sljedeći način: nalazimo se na vodoravnoj površini i ležimo s podignutom nogom oko pola sata, promatrajući zavoj da vidimo povećava li se mrlja od krvi na njemu. Ako mrlja ne promijeni veličinu, može se zaključiti da je krvarenje prestalo. Nakon toga možete spustiti donji ekstremitet na nivo tijela. Ostatak dana treba se pridržavati strogog odmora u krevetu. Zavoj se ne može skinuti do jutra.

Tokom dana nakon što krvarenje prestane, ne možete uzimati lijekove koji razrjeđuju krv. Takođe morate obratiti posebnu pažnju na nivo krvnog pritiska.

Ujutro ne možete naglo da ustanete iz kreveta. Previše aktivnosti može uzrokovati nastavak krvarenja.

Dakle, ustajanje iz kreveta treba da se obavi u nekoliko faza:

1. U početku sjede na krevetu, ali noge ne vise - one su na krevetu.
2. Sjede na krevetu oko 2-3 minute, nakon čega spuštaju noge na pod.
3. Opet malo čekaju i polako se dižu na noge.

Zavoj za vrijeme dok je bio na nozi, čvrsto se osuši na ranu. Kategorično se ne preporučuje da ga otkinete na silu, jer će u tom slučaju krvarenje ponovo početi. Da bi se to izbjeglo, zavoj se navlaži u slaboj otopini kalijevog permanganata, furatsilina ili obične vode. Donji ud se spušta u posudu s tekućinom na nekoliko minuta. Kada se zavoj smoči, skida se, a na ranu se stavlja baktericidni flaster koji se nosi 2-3 dana.

Pravila ponašanja

Kod iznenadne rupture vene važno je pridržavati se nekoliko pravila:

1. U slučaju proširenih vena, nosite sa sobom najjednostavniji komplet medicinskog materijala za prvu pomoć.
2. Ne paničite.
3. Učinite sve da zaustavite ili zaustavite krvarenje do dolaska ljekara.
4. Nemojte koristiti povez za zaustavljanje krvarenja. Ovu metodu zaustavljanja krvarenja mogu koristiti samo iskusni ljekari. Činjenica je da stagnacija u venama zahvaćenim proširenim venama može uzrokovati krvarenje iz obližnjih žila. Ako je gubitak krvi vrlo intenzivan, možete koristiti kompresiju žila prstima kroz salvetu.
5. Kada se krvarenje zaustavi, važno je da se pridržavate smirenog načina ponašanja tokom dana (ili čak i više), izbjegavajući fizički napor i stres.
6. Ni u kom slučaju u narednim danima nemojte ići u kupatilo i ne uzimati tople kupke. Kao rezultat naglog širenja krvnih žila, gubitak krvi se može nastaviti.

Prevencija

Krvarenje s proširenim venama je vrlo opasna komplikacija ove bolesti. Da bi se spriječio takav razvoj događaja, potrebno je poduzeti niz preventivnih mjera:

1. Ne dižite preteške predmete, izbjegavajte sportove sa naglim opterećenjima.
2. Održavajte fizičku aktivnost (uz pomoć terapeutskih vježbi, plivanje).
3. Pratite tjelesnu težinu.
4. Izbjegavajte duži boravak u uspravnom položaju.
5. Pratite nivoe krvnog pritiska.
6. Izbjegavajte ozljede.
7. Nosite udobnu odjeću i obuću koja ne steže.
8. Nemojte odlagati s liječenjem proširenih vena.

Dakle, prevencija se zasniva na prevenciji onih faktora koji mogu izazvati krvarenje. Međutim, ako se ipak dogodi neki neugodan događaj, potrebno je poduzeti sve gore opisane mjere da se krvarenje zaustavi i odmah pozvati hitnu pomoć.

Gap predviđanje

U roku od 2 godine nakon otkrivanja ciroze jetre, krvarenje iz proširenih vena jednjaka javlja se kod 35% pacijenata; u prvoj epizodi krvarenja 50% pacijenata umre.

Postoji jasna korelacija između veličine proširenih vena uočenih tokom endoskopije i vjerovatnoće krvarenja. Pritisak unutar proširenih vena nije toliko bitan, iako je poznato da za nastanak proširenih vena i naknadnog krvarenja pritisak u portalnoj veni mora biti iznad 12 mm Hg. .

Rice. 10-50. Djelomična nodularna transformacija jetre. Šematski prikaz reza jetre u predjelu kapije, gdje su vidljivi čvorovi, koji stežu portalnu venu. Ostatak jetre izgleda normalno.

Važan faktor koji ukazuje na veću vjerovatnoću krvarenja su crvene mrlje koje se mogu vidjeti endoskopskim pregledom.

Za procjenu funkcije hepatocita kod ciroze koristite sistem kriterijuma za dete, koji obuhvata 3 grupe - A, B, C (Tabela 10-4). U zavisnosti od stepena disfunkcije hepatocita, pacijenti se svrstavaju u jednu od grupa. Grupa djece je najvažniji indikator za procjenu vjerovatnoće krvarenja. Osim toga, ova grupa korelira s veličinom proširenih vena, prisustvom crvenih mrlja na endoskopiji i djelotvornošću liječenja.

Tri indikatora – veličina proširenih vena, prisustvo crvenih mrlja i hepatocelularna funkcija – omogućavaju najpouzdanije predviđanje krvarenja (sl. 10-51).

Alkoholna ciroza ima najveći rizik od krvarenja.

Vjerojatnost krvarenja može se predvidjeti korištenjem Dopler ultrazvuka. Istovremeno se procjenjuje brzina protoka krvi kroz portalnu venu, njen promjer, veličina slezene i prisutnost kolaterala. Na visokim vrijednostima indeks stagnacije(omjer površine portalne vene i količine krvi u njoj), vjerojatnost ranog razvoja krvarenja je velika.

Prevencija krvarenja

Potrebno je nastojati poboljšati funkciju jetre, na primjer uzdržavanjem od alkohola. Aspirin i NSAIL treba izbjegavati. Ograničenja u ishrani, kao što je isključenje začina, kao i upotreba dugodjelujućih H2-blokatora, ne sprječavaju razvoj kome.

propranolol - neselektivni b-blokator koji smanjuje pritisak u portalnoj veni sužavanjem krvnih žila unutarnjih organa i, u manjoj mjeri, smanjenjem minutnog volumena srca. Također smanjuje protok krvi kroz jetrenu arteriju. Lijek se propisuje u dozi koja smanjuje broj otkucaja srca u mirovanju za 25% 12 sati nakon primjene. Stepen smanjenja pritiska u portalnoj veni nije isti kod različitih pacijenata. Uzimanje čak i visokih doza u 20-50% slučajeva ne daje očekivani učinak, posebno kod uznapredovale ciroze. Pritisak u portalnoj veni treba održavati na nivou ne većem od 12 mm Hg. . Poželjno je praćenje pritiska klina u venama jetre i endoskopski utvrđenog portalnog pritiska.

Tabela 10-4. Klasifikacija hepatocelularne funkcije kod ciroze prema Child-u

Rice. 10-51. Značaj povećanja veličine proširenih vena [male (M), srednje veličine (C) i velike (K)] u kombinaciji sa pojavom crvenih mrlja (KP) na njihovoj površini (odsutne, pojedinačne, mnoge) i Dječija grupa (A, B, C) za utvrđivanje vjerovatnoće krvarenja tokom 1 godine.

Propranolol se ne smije propisivati ​​za opstruktivnu bolest pluća. To može otežati reanimaciju ako dođe do krvarenja. Osim toga, doprinosi razvoju encefalopatije. Propranolol ima značajno izražen učinak "prvog prolaza", pa su kod uznapredovale ciroze, kod koje je izlučivanje lijeka iz jetre usporeno, moguće nepredvidive reakcije. Konkretno, propranolol donekle potiskuje mentalnu aktivnost.

Meta-analiza 6 studija ukazuje na značajno smanjenje krvarenja, ali ne i mortaliteta (Slika 10-52). Naknadna meta-analiza 9 randomiziranih studija pokazala je značajno smanjenje krvarenja uz liječenje propranololom. Nije lako odabrati pacijente kojima je ovaj tretman indiciran, jer 70% pacijenata sa varikoznim žilama jednjaka ne krvari. Propranolol se preporučuje za velike veličine proširenih vena i kada se tokom endoskopije otkriju crvene mrlje. Sa gradijentom venskog pritiska većim od 12 mm Hg, pacijente treba liječiti bez obzira na stepen proširenja vene. Slični rezultati dobijeni su i imenovanjem preplavljeni. Slične stope preživljavanja i prevencije prve epizode krvarenja postignute su liječenjem izosorbid-5-mononitrat [I]. Ovaj lijek može poremetiti funkciju jetre i stoga se ne smije koristiti kod uznapredovale ciroze s ascitesom.

Metaanaliza studija o preventivna skleroterapija utvrdili generalno nezadovoljavajuće rezultate. Nema podataka o efikasnosti skleroterapije u prevenciji prve epizode krvarenja ili poboljšanju preživljavanja. Preventivna skleroterapija se ne preporučuje.

Dijagnoza krvarenja

AT klinička slika krvarenja iz proširenih vena jednjaka, pored simptoma uočenih kod drugih izvora gastrointestinalnog krvarenja, javljaju se i simptomi portalne hipertenzije.

Krvarenje može biti blago i manifestirati se prije kao kreda nego hematemeza. Crijeva se mogu napuniti krvlju prije nego što se prepozna krvarenje koje je trajalo nekoliko dana.

Krvarenje iz proširenih vena kod ciroze negativno utječe na hepatocite. Razlog za to može biti smanjenje isporuke kisika zbog anemije ili povećanje metaboličkih potreba zbog razgradnje proteina nakon krvarenja. Smanjenje krvnog tlaka smanjuje protok krvi u jetrenoj arteriji, koja krvlju opskrbljuje regeneracijske čvorove, zbog čega je moguća njihova nekroza. Povećana apsorpcija dušika iz crijeva često dovodi do razvoja hepatične kome (vidi Poglavlje 7). Pogoršanje funkcije hepatocita može izazvati žuticu ili ascites.

Često se javlja i krvarenje koje nije povezano s proširenim venama: od čira na dvanaestopalačnom crijevu, želučanih erozija ili kod Mallory-Weissovog sindroma.

U svim slučajevima treba uraditi endoskopski pregled kako bi se utvrdio izvor krvarenja (Sl. 10-53). Ultrazvuk je također neophodan za određivanje lumena portalne i jetrene vene i za isključenje stvaranja mase, kao što je HCC.

Rice. 10-52. Meta-analiza 6 studija o profilaktičkoj upotrebi propranolola (beta-blokator). Podaci o mortalitetu su nepouzdani zbog neuporedivosti ispitivanih grupa. Ipak, nađeno je neznatno (ND) smanjenje učestalosti krvarenja.

Rice. 10-53. Liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka.

Na osnovu biohemijskog testa krvi nemoguće je razlikovati krvarenje iz proširenih vena od ulceroznog krvarenja.

Prognoza

Kod ciroze, smrtnost od krvarenja iz proširenih vena je oko 40% sa svakom epizodom. Kod 60% pacijenata krvarenje se ponavlja prije otpusta iz bolnice; mortalitet u roku od 2 godine iznosi 60%.

Prognoza je određena težinom hepatocelularne insuficijencije. Trijada nepovoljnih znakova - žutica, ascites i encefalopatija - prati 80% smrtnosti. Jednogodišnja stopa preživljavanja za niski rizik (grupe djece A i B) je oko 70%, a za visoki rizik (djeca grupa C) je oko 30% (Tabela 10-5). Definicija preživljavanja zasniva se na prisutnosti encefalopatije, protrombinskom vremenu i broju transfuziranih jedinica krvi u prethodna 72 sata. Konvencionalni end-view gastroskop se ubacuje u donji dio jednjaka, a pod njegovom kontrolom se propušta dodatna sonda. Zatim se gastroskop uklanja i na njegov kraj se fiksira uređaj za ligiranje. Nakon toga se gastroskop ponovo uvodi u distalni jednjak, identifikuje proširena vena i aspirira se u lumen uređaja za ligiranje. Zatim, pritiskom na žičanu polugu koja je pričvršćena na nju, na venu se stavlja elastični prsten. Proces se ponavlja sve dok se ne vežu sve proširene vene. Svaki od njih nameće od 1 do 3 prstena.

Tabela 10-7. Skleroterapija proširenih vena

Metoda je jednostavna i daje manje komplikacija nego skleroterapija, iako je potrebno više sesija za podvezivanje proširenih vena)