Mentalni status u psihijatriji. Primjer opisa rezultata mentalnog pregleda pacijenta. Izgled i ponašanje

Pasoš dio.

PUNO IME:
Spol Muško
Datum rođenja i starost: 15. septembar 1958. (45 godina).
Adresa: registrovan u TOKPB
Rođakova adresa:
bračno stanje: Nije oženjen
Obrazovanje: srednja specijalna (geodet)
Mjesto rada: ne radi, invalid II grupe.
Datum prijema u bolnicu: 06.10.2002
Uputna dijagnoza ICD: Paranoidna šizofrenija F20.0
Konačna dijagnoza: Paranoidna šizofrenija, paroksizmalni tip naravno, sa rastućim defektom ličnosti. Kod ICD-10 F20.024

Razlog za prijem.

Pacijent je primljen u TOKPB 06.10.2002. kolima Hitne pomoći. Rođak pacijenta je zatražio pomoć zbog njegovog nedoličnog ponašanja, koje se sastojalo u tome što je tokom sedmice prije prijema bio agresivan, puno pio, sukobljavao se sa rođacima, sumnjao da ga žele deložirati, oduzeti mu stan. . Sestra pacijenta pozvala ga je u posetu, skrenula pažnju, zainteresovala se za dečije fotografije i pozvala hitnu pomoć.

Pritužbe:
1) za loš san: dobro zaspi nakon uzimanja hlorpromazina, ali se stalno budi usred noći i ne može ponovo zaspati, ne seća se vremena nastanka ovog poremećaja;
2) za glavobolju, slabost, slabost, koja je povezana i sa uzimanjem lekova i sa porastom krvnog pritiska (maksimalne brojke su 210/140 mm Hg);
3) zaboravlja imena i prezimena.
4) ne može dugo da gleda televiziju - „oči se umaraju“;
5) težak za rad „sklon“, vrtoglavica;
6) „ne može da se bavi istim poslom“;

Istorija sadašnjeg poremećaja.
Prema riječima rođaka, bilo je moguće saznati (telefonom) da se stanje pacijenta promijenilo mjesec dana prije hospitalizacije: postao je razdražljiv, aktivno se bavio "poduzetničkim aktivnostima". Zaposlio se kao domar u zadruzi i prikupio 30 rubalja od stanara. mjesec dana, radio kao utovarivač u prodavnici i više puta nosio hranu kući. Nisam spavao noću, na molbu rodbine da odem kod doktora, iznervirao sam se i otišao od kuće. Hitnu pomoć pozvao je pacijentov rođak, jer je tokom sedmice prije prijema postao nervozan, puno pio, počeo se sukobljavati sa rođacima, optužujući ih da žele da ga istjeraju iz stana. Prilikom prijema u TOKPB izneo je neke stavove, nije mogao da objasni razlog hospitalizacije, izjavio je da je pristao da ostane u bolnici nekoliko dana, interesovao se za uslove hospitalizacije, jer želi da nastavi sa radom ( nije skupljao novac od svih). Pažnja je izuzetno nestabilna, govorni pritisak, govor je ubrzan.

Psihijatrijska istorija.
1978. godine, dok je radio kao šef geodetske stranke, iskusio je izražen osjećaj krivice, dolazio je do samoubilačkih misli zbog činjenice da je njegova plata bila veća od plate njegovih kolega, a da su dužnosti bile manje opterećujuće (po njegovom mišljenju) . Međutim, do pokušaja samoubistva nije došlo – zaustavila ga je ljubav i naklonost prema baki.

Pacijent sebe smatra bolesnim od 1984. godine, kada je prvi put ušao u psihijatrijsku bolnicu. To se dogodilo u gradu Novokuznjecku, gdje je pacijent došao "da zaradi novac". Ostao mu je bez novca, a da bi kupio kartu za kuću, htio je da proda svoju crnu kožnu torbu, ali je niko nije kupio na pijaci. Šetajući ulicom, imao je osećaj da ga prate, „video” je trojicu muškaraca koji su ga „pratili, hteli da mu oduzmu torbu”. Uplašen, pacijent je otrčao u policijsku stanicu i pritisnuo dugme da pozove policajca. Policijski narednik koji se pojavio nije primetio nadzor, naredio je pacijentu da se smiri i vratio se na odeljenje. Nakon četvrtog poziva policiji, pacijent je odveden na odjel i "počeo je tući". To je bio poticaj za početak afektivnog napada - pacijent se počeo boriti, vrištati.

Pozvan je psihijatrijski tim koji će pacijenta odvesti u bolnicu. Usput se tukao i sa bolničarima. Pola godine je proveo u psihijatrijskoj bolnici u Novokuznjecku, nakon čega je „na svoju ruku“ (prema pacijentu) otišao u Tomsk. Na stanici je pacijenta dočekalo vozilo Hitne pomoći koje ga je odvezlo u područnu psihijatrijsku bolnicu, gdje je ostao još godinu dana. Od lijekova koji su liječeni, pacijent se sjeća jednog hlorpromazina.

Prema pacijentu, nakon smrti njegove bake 1985. godine, otišao je u grad Birjusinsk, Irkutska oblast, da živi sa svojom sestrom, koja je tamo živjela. Međutim, tokom jedne od svađa sa njegovom sestrom nešto se dogodilo (pacijent je odbio da precizira), što je dovelo do pobačaja sestre i hospitalizacije pacijenta u psihijatrijskoj bolnici u Birjusinsku, gde je ostao 1,5 godine. Tretman koji je u toku teško je odrediti.

Treba napomenuti da je, prema riječima pacijenta, "puno pio, ponekad i previše".
Sljedeće hospitalizacije u bolnici bile su 1993. godine. Prema riječima pacijenta, tokom jednog od sukoba sa stricem, u naletu bijesa, rekao mu je: “A ti možeš da koristiš sjekiru na glavi!”. Ujak se jako uplašio i zbog toga mi je “oduzeo boravišnu dozvolu”. Nakon što je pacijentu bilo jako žao zbog izgovorenih riječi, pokajao se. Pacijent vjeruje da je zbog sukoba sa stricem dospio u bolnicu. U oktobru 2002. - prava hospitalizacija.

Somatska istorija.
Ne sjeća se bolesti iz djetinjstva. Primjećuje smanjenje vidne oštrine sa 8. na (-) 2,5 dioptrije, koje se zadržalo do danas. U 21. godini obolio je od otvorenog oblika plućne tuberkuloze, liječio se u tuberkuloznom dispanzeru, a lijekova se ne sjeća. Posljednjih pet-šest godina obilježili su periodični porast krvnog pritiska do maksimalnih 210/140 mm. rt. Art., praćen glavoboljom, tinitusom, mušicama. BP 150/80 mm smatra normalnim. rt. Art.
U novembru 2002. godine, dok je bio u TOKPB-u, bolovao je od akutne desne upale pluća, a sprovedena je antibiotska terapija.

Porodična historija.
Majko.
Pacijentkinja se ne sjeća dobro majke, jer je većinu vremena provodila na stacionarnom liječenju u područnoj psihijatrijskoj bolnici (prema pacijentu, bolovala je od šizofrenije). Umrla je 1969. godine kada je pacijentkinja imala 10 godina, ne zna uzrok smrti svoje majke. Majka ga je voljela, ali nije mogla bitnije uticati na njegovo vaspitanje - pacijenta je odgajala baka s majčine strane.
Oče.
Roditelji su se razveli kada je pacijent imao tri godine. Nakon toga, moj otac je otišao u Abhaziju, gdje je zasnovao novu porodicu. Pacijent se sa ocem susreo samo jednom 1971. godine u dobi od 13 godina, nakon susreta su ostala bolna, neugodna iskustva.
Sibs.
U porodici je troje djece: starija sestra i dva brata.
Starija sestra je učiteljica osnovne škole, živi i radi u gradu Birjusinsku, Irkutska oblast. Ne pati od mentalnih bolesti. Odnosi među njima bili su dobri, prijateljski, pacijent kaže da je nedavno dobio razglednicu od sestre, pokazao je.
Srednji brat pacijenta boluje od šizofrenije od 12. godine, on je invalid II grupe, stalno se nalazi na psihijatrijskoj bolnici, trenutno pacijent ne zna ništa o svom bratu. Prije pojave bolesti odnosi sa bratom bili su prijateljski.

Rođak pacijenta je takođe trenutno u TOKPB-u zbog šizofrenije.
Ostali rođaci.

Pacijenta su odgajali baka i djed, kao i starija sestra. Prema njima gaji najnježnija osjećanja, sa žaljenjem govori o smrti svog djeda i bake (djed mu je umro 1969., baka - 1985.). Međutim, na izbor zanimanja uticao je pacijentov stric, koji je radio kao geometar i topograf.

Lična istorija.
Pacijentica je bila željeno dijete u porodici, nema podataka o perinatalnom periodu i ranom djetinjstvu. Prije nego što je ušao u tehničku školu, živio je u selu Chegara, okrug Parabelsky, Tomsk oblast. Od prijatelja se sjeća "Kolke", s kojom još uvijek pokušava da održi odnose. Više je volio igre u društvu, pušio od 5. godine. U školu sam išao na vrijeme, volio matematiku, fiziku, geometriju, hemiju, a iz drugih predmeta dobijao "trojke" i "dvojke". Posle škole sa drugarima, „otišao sam da popijem votku“, sledećeg jutra sam bio „bolestan od mamurluka“. U kompaniji je pokazivao želju za vođstvom, bio je "kolovođa". Tokom tuča iskusio je fizički strah od bola. Baka nije strogo vaspitavala svog unuka, nije koristila fizičko kažnjavanje. Predmet praćenja bio je pacijentov ujak, geometar-topograf, koji je kasnije uticao na izbor zanimanja. Nakon završenog 10. razreda (1975.) upisao je geodetsku tehničku školu. Dobro je učio u tehničkoj školi, volio je svoju buduću profesiju.

Trudio se da bude u timu, trudio se da održava dobre odnose sa ljudima, ali je teško kontrolisao osećaj ljutnje. Pokušao sam vjerovati ljudima. “Čovjeku vjerujem do tri puta: ako me prevari, oprostiću mu, ako me prevari drugi put, oprostiću mu, ako ga prevari treći put, već ću pomisliti kakav je on. je.” Pacijent je bio zaokupljen radom, raspoloženje je bilo dobro, optimistično. Bilo je poteškoća u komunikaciji sa djevojkama, ali pacijent ne govori o razlozima ovih poteškoća.

Počeo sam da radim sa 20 godina po svojoj specijalnosti, svideo mi se posao, bili su dobri odnosi u radnom kolektivu, bio sam na malim rukovodećim pozicijama. Nije služio vojsku zbog plućne tuberkuloze. Nakon prve hospitalizacije u psihijatrijskoj bolnici 1984. godine, mnogo je puta mijenjao posao: radio je kao prodavač u pekari, kao domar, prao je ulaze.

Lični život.
Nije bio oženjen, u početku (do 26. godine) je razmišljao „šta je još rano“, a posle 1984. nije se ženio iz razloga (prema pacijentu) – „šta vredi praviti budale?“. Nije imao stalnog seksualnog partnera, bio je oprezan prema temi seksa, odbija da o tome razgovara.
odnos prema religiji.
Nije pokazivao interesovanje za religiju. Međutim, nedavno je počeo da priznaje postojanje "više sile", Boga. Sebe smatra hrišćaninom.

Drustveni zivot.
Nije počinio krivična djela, nije izveden pred suđenje. Nije koristio drogu. Puši od 5. godine, ubuduće - 1 kutija dnevno, odnedavno - manje. Prije hospitalizacije, aktivno je konzumirao alkohol. Živio je u dvosobnom stanu sa nećakinjom, njenim mužem i djetetom. Voleo je da se igra sa detetom, da se brine o njemu, i održavao je dobar odnos sa nećakinjom. Sukob sa sestrama. Posljednji stres - svađa sa rođakom i stricem prije hospitalizacije oko stana, još traje. Pacijenta u bolnici niko ne posjećuje, rođaci mole ljekare da mu ne daju priliku da se javi kući.

Objektivna istorija.
Nemoguće je potvrditi informacije primljene od pacijenta zbog nepostojanja ambulantne kartice pacijenta, arhivirane istorije bolesti i kontakta sa rodbinom.

Somatski status.
Stanje je zadovoljavajuće.
Stas je normosteničan. Visina 162 cm, težina 52 kg.
Koža je normalne boje, umjereno vlažna, turgor očuvan.
Vidljive sluznice normalne boje, ždrijelo i krajnici nisu hiperemični. Jezik je vlažan, sa beličastim premazom na leđima. Sklera subikterična, hiperemija konjunktive.
Limfni čvorovi: submandibularni, cervikalni, aksilarni limfni čvorovi veličine 0,5 - 1 cm, elastični, bezbolni, nisu zalemljeni za okolna tkiva.

Grudi su normostenične, simetrične. Supraclavikularna i subklavijska jama su uvučene.Interkostalni prostori su normalne širine. Grudna kost je nepromenjena, epigastrični ugao je 90.
Mišići su razvijeni simetrično, umjereno, normotonični, snaga simetričnih mišićnih grupa udova je očuvana i ista. Nema bolova tokom aktivnih i pasivnih pokreta.

Respiratornog sistema:

Donje granice pluća
Desno lijevo
Parasternalna linija V interkostalni prostor -
Srednjoklavikularna linija VI rebro -
Prednja aksilarna linija VII rebro VII rebro
Srednja aksilarna linija VIII rebro VIII rebro
Zadnja aksilarna linija IX rebro IX rebro
Linija ramena X rebra X rebra
Paravertebralna linija Th11 Th11
Auskultacija pluća Kod forsiranog izdisaja i mirnog disanja pri auskultaciji pluća u klino- i ortostatskom položaju disanje preko perifernih dijelova pluća je teško vezikularno. Čuju se suvi "pucketavi" hripi, podjednako izraženi na desnoj i lijevoj strani.

Kardiovaskularni sistem.

Perkusije srca
Granice relativne gluposti Apsolutna glupost
Lijevo Duž srednje-klavikularne linije u 5. interkostalnom prostoru medijalno 1 cm od srednje-klavikularne linije u 5. međurebarnom prostoru
Gornje treće rebro Gornja ivica četvrtog rebra
Desni IV interkostalni prostor 1 cm prema van od desne ivice grudne kosti U IV interkostalnom prostoru duž lijeve ivice grudne kosti
Auskultacija srca: tonovi su prigušeni, ritmični, nisu otkriveni bočni šumovi. Naglasak II tona na aorti.
Arterijski pritisak: 130/85 mm. rt. Art.
Puls 79 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti, ritmičan.

Probavni sustav.

Trbuh je mekan, bezbolan na palpaciju. Nema hernijalnih izbočina i ožiljaka. Tonus mišića prednjeg trbušnog zida je smanjen.
Jetra na rubu obalnog luka. Rub jetre je šiljast, ujednačen, površina je glatka, bezbolna. Dimenzije prema Kurlovu 9:8:7.5
Simptomi Kera, Murphy, Courvoisier, Pekarsky, phrenicus-simptom su negativni.
Stolica je uredna, bezbolna.

genitourinarnog sistema.

Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane. Mokrenje redovno, bezbolno.

Neurološki status.

Nije bilo povreda lobanje i kičme. Čulo mirisa je očuvano. Palpebralne pukotine su simetrične, širina je u granicama normale. Pokreti očnih jabučica su puni, nistagmus je horizontalan, malo zamahujući.
Osetljivost kože lica je u granicama normale. Nema asimetrije lica, nazolabijalni nabori i uglovi usta su simetrični.
Jezik je u srednjoj liniji, ukus je očuvan. Poremećaji sluha nisu pronađeni. Hod otvorenih i zatvorenih očiju je ujednačen. U Rombergovom položaju pozicija je stabilna. Test prst-nos: nema promašaja. Nema pareza, paralize, atrofije mišića.
Osetljiva sfera: Očuvana je bolna i taktilna osetljivost na rukama i telu. Očuvani su zglobno-mišićni osjećaj i osjećaj pritiska na gornjim i donjim ekstremitetima. Stereognoza i dvodimenzionalno-prostorni osjećaj su očuvani.

Refleksna sfera: refleksi bicepsa i tricepsa mišića ramena, koljena i Ahila su očuvani, ujednačeni, blago animirani. Abdominalni i plantarni refleksi nisu proučavani.
Znojni dlanovi. Dermografizam crven, nestabilan.
Nije bilo izraženih ekstrapiramidnih poremećaja.

mentalni status.

Ispod prosječne visine, astenične građe, tamne puti, crne kose sa blagom prosijedom, izgledom odgovara godinama. Čuva se: izgleda uredno, uredno obučen, kosa mu je počešljana, nokti čisti, obrijani. Pacijent lako dolazi u kontakt, pričljiv, nasmejan. Svest je jasna. Orijentisan na mjesto, vrijeme i sebe. Tokom razgovora gleda u sagovornika, pokazuje interesovanje za razgovor, malo gestikulira, pokreti su brzi, pomalo nemirni. Distanciran je sa doktorom, prijateljski raspoložen u komunikaciji, rado priča o raznim temama vezanim za njegovu brojnu rodbinu, pozitivno govori o njima, osim o ujaku od kojeg je uzimao primjer u djetinjstvu i kojem se divio, ali je kasnije počeo sumnjati lošeg odnosa prema sebi, želje da mu oduzme životni prostor. O sebi govori selektivno, gotovo ne otkriva razloge hospitalizacije u psihijatrijskoj bolnici. Tokom dana čita, piše poeziju, održava dobre odnose sa drugim pacijentima i pomaže osoblju u radu sa njima.

Percepcija. Do sada nisu identifikovani poremećaji percepcije.
Raspoloženje je ujednačeno, tokom razgovora se smiješi, kaže da se osjeća dobro.
Govor je ubrzan, verbozan, pravilno artikulisan, gramatički su fraze pravilno građene. Spontano nastavlja razgovor, klizeći po stranim temama, detaljno ih razvija, ali ne odgovara na postavljeno pitanje.
Razmišljanje karakteriše temeljitost (mnogo beznačajnih detalja, detalji koji nisu vezani za direktno postavljeno pitanje, odgovori su dugački), lapsusi, aktualizacija sporednih osobina. Na primjer, na pitanje “Zašto je ujak htio da vam oduzme registraciju?” - odgovara: „Da, hteo je da mi skine pečat u pasošu. Znate, registracioni pečat, takav je, pravougaoni. Šta imaš? Prvu registraciju imao sam ... godine na ... adresi. Asocijativni proces karakterizira paralogičnost (na primjer, zadatak „isključivanje četvrtog statista“ sa liste „čamac, motocikl, bicikl, kolica“ isključuje čamac po principu „bez kotača“). On ispravno razumije figurativno značenje poslovica, koristi ih u svom govoru prema njihovoj svrsi. Sadržajni poremećaji mišljenja nisu otkriveni. Moguće je koncentrisati pažnju, ali se lako ometamo, ne možemo se vratiti na temu razgovora. Kratkoročno pamćenje je donekle smanjeno: ne može se sjetiti imena kustosa, test "10 riječi" se ne reprodukuje u potpunosti, od treće prezentacije od 7 riječi, nakon 30 minuta. - 6 reči.

Intelektualni nivo odgovara stečenom obrazovanju, načinu života koji je ispunjen čitanjem knjiga, pisanjem pjesama o prirodi, o majci, smrti rođaka, o svom životu. Tekstovi su tužnog tona.
Sniženo je samopoštovanje, smatra se inferiornim: na pitanje zašto se nije oženio, odgovara: „Koja je svrha uzgajati budale?“; kritika njegove bolesti je nepotpuna, uvjeren sam da mu trenutno više nije potrebno liječenje, želi ići kući, raditi i primati platu. Sanja da ode kod oca u Abhaziju, kojeg nije vidio od 1971. godine, da mu da med, pinjole i tako dalje. Objektivno, pacijent nema gdje da se vrati, jer su mu rođaci oduzeli registraciju i prodali stan u kojem je živio.

Kvalifikacija mentalnog statusa.
U mentalnom statusu bolesnika dominiraju specifični misaoni poremećaji: klizanje, paralogičnost, aktuelizacija sekundarnih znakova, temeljitost, poremećaji pažnje (patološka distrakcija). Kritika njegovog stanja je smanjena. Pravi nerealne planove za budućnost.

Laboratorijski podaci i konsultacije.

Ultrazvučni pregled trbušnih organa (18.12.2002.).
Zaključak: Difuzne promjene u jetri i bubrezima. Hepatoptoza. Sumnja na udvostručenje lijevog bubrega.
Kompletna krvna slika (15.07.2002.)
Hemoglobin 141 g/l, leukociti 3,2x109/l, ESR 38 mm/h.
Razlog za povećanje ESR je vjerovatno premorbidni period pneumonije dijagnosticirane u ovom trenutku.
Analiza urina (15.07.2003.)
Urin bistar, svijetlo žut. Mikroskopija sedimenta: 1-2 leukocita u vidnom polju, pojedinačni eritrociti, kristalurija.

Potvrđivanje dijagnoze.

Dijagnoza: "paranoidna šizofrenija, epizodni tok sa progresivnim defektom, nepotpuna remisija", MKB-10 kod F20.024
Postavljeno na osnovu:

Istorijat bolesti: bolest je počela akutno u dobi od 26 godina, sa deluzijama progona, što je dovelo do hospitalizacije u psihijatrijskoj bolnici i zahtijevalo liječenje od godinu i po dana. Radnja zablude: "tri mladića u crnim jaknama me posmatraju i žele da mi oduzmu crnu torbu koju želim da prodam." Nakon toga, pacijent je više puta hospitalizovan u psihijatrijskoj bolnici zbog pojave produktivnih simptoma (1985, 1993, 2002). U periodima remisije između hospitalizacija nije izražavao zablude, nije bilo halucinacija, međutim, poremećaji mišljenja, pažnje i pamćenja karakteristični za šizofreniju su opstajali i napredovali. Tokom hospitalizacije u TOKPB-u, pacijent je bio u stanju psihomotorne agitacije, iskazivao odvojene zablude o odnosu, izjavio je da „rodbina želi da ga izbaci iz stana“.

Porodična anamneza: nasljednost je opterećena šizofrenijom od strane majke, brata, rođaka (liječeno u TOKPB).
Stvarni psihički status: pacijent ima uporne poremećaje mišljenja, koji su obavezni simptomi šizofrenije: temeljitost, paralogizam, klizanje, aktualizacija sekundarnih znakova, nekritičnost prema svom stanju.

Diferencijalna dijagnoza.

U nizu mogućih dijagnoza pri analizi psihičkog statusa ovog pacijenta možemo pretpostaviti: bipolarni afektivni poremećaj (F31), psihički poremećaji zbog organskog oštećenja mozga (F06), od akutnih stanja - alkoholni delirijum (F10.4) i organski poremećaj delirijum (F05).

Na akutna stanja - alkoholni i organski delirijum - moglo se posumnjati u prvi mah nakon hospitalizacije bolesnika, kada su im se iskazivale fragmentarne deluzionalne ideje stava i reformacije, a to je bilo praćeno aktivnošću koja je adekvatna iskazanim idejama, kao i psihomotornom uznemirenošću. Međutim, nakon ublažavanja akutnih psihotičnih manifestacija kod pacijenta, na pozadini nestanka produktivnih simptoma, ostali su obvezni simptomi karakteristični za shizofreniju: poremećeno razmišljanje (paralogično, neproduktivno, proklizavanje), pamćenje (fiksirajuća amnezija), pažnja (patološka rastresenost), poremećaji spavanja su i dalje trajali. Nije bilo podataka o alkoholnoj genezi ovog poremećaja – simptomi ustezanja, nasuprot kojih obično nastaje delirično zamućenje svijesti, podaci o masivnoj alkoholiziranosti bolesnika, karakterističnoj za delirijum valovitog toka i poremećaji percepcije (istinske halucinacije). Također, nedostatak podataka o bilo kakvoj organskoj patologiji - prethodna ozljeda, intoksikacija, neuroinfekcija - mjesto sa zadovoljavajućim somatskim stanjem pacijenta omogućava isključivanje organskog delirijuma tokom hospitalizacije.

Diferencijalna dijagnoza sa organskim mentalnim poremećajima, kod kojih postoje i poremećaji mišljenja, pažnje i pamćenja: nema podataka za traumatske, infektivne, toksične lezije centralnog nervnog sistema. Psihoorganski sindrom, koji čini osnovu dugotrajnih posljedica organskih lezija mozga, kod pacijenta je odsutan: nema pojačanog umora, izraženih autonomnih poremećaja, nema neuroloških simptoma. Sve ovo, zajedno sa prisustvom poremećaja mišljenja i pažnje karakterističnim za shizofreniju, omogućava da se isključi organska priroda posmatranog poremećaja.

Da bismo razlikovali paranoidnu shizofreniju kod ovog pacijenta s maničnom epizodom kao dijelom bipolarnog afektivnog poremećaja, potrebno je podsjetiti da je pacijentu tokom hospitalizacije dijagnosticirana hipomanična epizoda u sklopu shizofrenije (postojala su tri kriterija za hipomaniju – povećana aktivnost, povećana pričljivost, rastresenost i teškoće u koncentraciji). Međutim, prisutnost nekarakteristične za maničnu epizodu u afektivnom poremećaju zabludnih stavova, poremećenog mišljenja i pažnje dovodi u sumnju takvu dijagnozu. Paralogizam, klizanje, neproduktivno razmišljanje, koji ostaje nakon ublažavanja psihotičnih manifestacija, prije svjedoče u korist šizofrenog defekta i hipomaničnog poremećaja nego u korist afektivnog poremećaja. Prisutnost katamneze za shizofreniju također omogućava isključivanje takve dijagnoze.

Obrazloženje za liječenje.
Imenovanje neuroleptičkih lijekova u shizofreniji je bitna komponenta terapije lijekovima. S obzirom na istoriju zabludnih ideja, pacijentu je propisan produženi oblik selektivnog antipsihotika (haloperidol-dekanoat). S obzirom na sklonost psihomotornoj agitaciji, pacijentu je propisan sedativ antipsihotik hlorpromazin. Centralni M-antikolinergički ciklodol koristi se za sprječavanje razvoja i smanjenje težine nuspojava neuroleptika, uglavnom ekstrapiramidnih poremećaja.

Dnevnik kustosa.

10. septembar
t˚ 36,7 puls 82, krvni pritisak 120/80, brzina disanja 19 u minuti. Upoznavanje sa pacijentom. Stanje pacijenta je zadovoljavajuće, pritužbe na nesanicu - budio se tri puta usred noći, šetao po odjelu. Raspoloženje je depresivno zbog vremenskih prilika, razmišljanje je neproduktivno, paralogično sa čestim lapsusima, detaljno. U zoni pažnje - patološka distraktibilnost Haloperidol dekanoat - 100 mg/m (injekcija od 04.09.2003.)
Aminazin - per os
300mg-300mg-400mg
Litijum karbonat per os
0,6 - 0,3 - 0,3 g
Cyclodol 2mg - 2mg - 2mg

11. septembar
t˚ 36,8 puls 74, krvni pritisak 135/75, brzina disanja 19 u minuti Stanje pacijenta je zadovoljavajuće, ima pritužbe na loš san. Raspoloženje je ujednačeno, nema promjena u psihičkom stanju. Pacijent se iskreno raduje bilježnici koja mu je data, sa zadovoljstvom čita naglas stihove koje je napisao. Nastavak lečenja propisan 10. septembra

15. septembra
t˚ 36,6 puls 72, BP 130/80, NPV 19 u minuti Stanje pacijenta je zadovoljavajuće, nema pritužbi. Raspoloženje je ujednačeno, nema promjena u psihičkom stanju. Pacijent se rado upoznaje, čita poeziju. Tahifrenija, govorni pritisak, klizanje do fragmentacije mišljenja. Nije moguće isključiti četvrtu dodatnu stavku iz predstavljenih setova. Nastavak lečenja propisan 10. septembra

Stručnost.
Radni pregled Pacijentu je priznat invaliditet II grupe, ponovni pregled u ovom slučaju nije potreban s obzirom na trajanje i težinu uočenog poremećaja.
Forenzičko ispitivanje. Hipotetički, u slučaju činjenja društveno opasnih radnji, pacijent će biti proglašen neuračunljivim. Sud će odlučiti o jednostavnom forenzičkom psihijatrijskom vještačenju; s obzirom na težinu postojećih poremećaja, komisija može preporučiti prinudno bolničko liječenje u TOKPB. Sud će donijeti konačnu odluku o ovom pitanju.
Vojna ekspertiza. Pacijent ne podliježe regrutaciji u oružane snage Ruske Federacije zbog osnovne bolesti i starosti.

Prognoza.
U kliničkom pogledu, bilo je moguće postići parcijalnu remisiju, smanjenje produktivnih simptoma i afektivnih poremećaja. Pacijent ima faktore koji koreliraju sa dobrom prognozom: akutni početak, prisustvo provokativnih momenata na početku bolesti (otpuštanje s posla), prisustvo afektivnih poremećaja (hipomanične epizode), kasna dob početka (26 godina). Ipak, prognoza u smislu socijalne adaptacije je nepovoljna: pacijent nema smještaj, veze s rođacima su prekinute, perzistentni poremećaji razmišljanja i pažnje traju, što će ometati rad u specijalnosti. Istovremeno, pacijentove osnovne radne vještine su očuvane, on sa zadovoljstvom učestvuje u intrahospitalnoj radnoj aktivnosti.

Preporuke.
Pacijentu je potrebno kontinuirano dugotrajno liječenje odabranim lijekovima u adekvatnim dozama, kojima se pacijent liječi godinu dana. Pacijentu se preporučuje boravak u bolnici zbog toga što su mu prekinute društvene veze, pacijent nema svoje mjesto stanovanja. Pacijentu je prikazana terapija kreativnog samoizražavanja prema M.E. Buran, radna terapija, kako je veoma aktivan, aktivan, želi da radi. Preporučena radna aktivnost je bilo koja, osim intelektualne. Preporuke lekaru - raditi sa rodbinom pacijenta na poboljšanju porodičnih veza pacijenta.

Korištene knjige.

1. Avrutsky G.Ya., Neduva A.A. Liječenje duševnih bolesnika (Vodič za liječnike).-M.: Medicina, 1981.-496 str.
2. Bleikher V.M., Kruk I.V. Objašnjavajući rečnik psihijatrijskih pojmova. Voronjež: Izdavačka kuća NPO MODEK, 1995.-640 str.
3. Vengerovsky A.I. Predavanja iz farmakologije za doktore i farmaceute. – Tomsk: STT, 2001.-576 str.
4. Gindikin V.Ya., Gurieva V.A. Lična patologija. M.: "Triada-X", 1999.-266 str.
5. Zhmurov V.A. Psihopatologija. Dio 1, dio 2. Irkutsk: Izdavačka kuća Irkut. Univerzitet, 1994
6. Korkina M.V., Lakosina N.D., Ličko A.E. Psihijatrija. Moskva - "Medicina", 1995.- 608 str.
7. Kurs predavanja iz psihijatrije za studente Medicinskog fakulteta (predavač - kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor S.A. Rozhkov)
8. Radionica o psihijatriji. (Obrazovni priručnik) / sastavili: Eliseev A.V., Raizman E.M., Rozhkov S.A., Dremov S.V., Serikov A.L. pod generalnim uredništvom prof. Semina I.R. Tomsk, 2000.- 428 str.
9. Psihijatrija \ Ed. R. Shader. Per. sa engleskog. M., "Praksa", 1998.-485 str.
10. Psihijatrija. Uch. naselje za stud. med. univerzitet Ed. V.P. Samokhvalova.- Rostov n\D.: Phoenix, 2002.-576 str.
11. Vodič za psihijatriju \ Pod uredništvom A.V. Snezhnevsky. - T.1. M.: Medicina, 1983.-480 str.
12. Čurkin A.A., Martjušov A.N. Kratak vodič za upotrebu MKB-10 u psihijatriji i narkologiji. Moskva: Triada-X, 1999.-232 str.
13. Shizofrenija: multidisciplinarna studija \ urednik Snezhnevsky A.V. M.: Medicina, 1972.-400 str.

Poremećaji pažnje

Procjena raspoloženja počinje promatranjem ponašanja i nastavlja se direktnim pitanjima:

kakvo je tvoje raspoloženje?

· Kako se osjećate u smislu psihičkog stanja?

Ako se otkrije depresija, pacijenta treba detaljnije pitati da li ponekad osjeća da je blizu suza (stvarna plačljivost se često negira), da li ga posjećuju pesimistične misli o sadašnjosti, o budućnosti; da li ima osjećaj krivice u odnosu na prošlost. Pitanja se mogu formulirati na sljedeći način:

Šta mislite da će vam se dogoditi u budućnosti?

Da li kriviš sebe za nešto?

Uz dubinsko proučavanje stanja anksioznost pacijenta se pita o somatskim simptomima i o mislima koje prate ovaj afekt:

Da li primjećujete bilo kakve promjene na svom tijelu kada osjećate anksioznost?

Zatim prelaze na konkretna razmatranja, raspituju se o palpitacijama, suvim ustima, znojenju, drhtanju i drugim znacima aktivnosti autonomnog nervnog sistema i napetosti mišića. Da biste prepoznali prisustvo anksioznih misli, preporučuje se da pitate:

· Šta vam padne na pamet kada doživite anksioznost?

Mogući odgovori se odnose na misli o mogućoj nesvjestici, gubitku kontrole nad sobom i predstojećem ludilu. Mnoga od ovih pitanja se neizbježno preklapaju s pitanjima koja se postavljaju prilikom prikupljanja informacija za anamnezu.

Pitanja o dobro raspoloženje koreliraju sa onima datim za depresiju; tako, nakon opšteg pitanja ("Kako si?") prate, ako je potrebno, odgovarajuća direktna pitanja, na primjer:

Osjećate li se neobično veselo?

Visoko raspoloženje često je praćeno mislima koje odražavaju pretjerano samopouzdanje, precjenjivanje nečijih sposobnosti i ekstravagantne planove.

Uz procjenu dominantnog raspoloženja, ljekar treba da utvrdi da li kako se raspoloženje menja i da li je to prikladno za situaciju. Kod naglih promjena raspoloženja kažu da je labilno. Svako trajno odsustvo emocionalnih reakcija, koje se obično naziva otupljivanjem ili spljoštavanjem emocija, također treba primijetiti. Kod mentalno zdrave osobe raspoloženje se mijenja u skladu s glavnim temama o kojima se raspravlja; izgleda tužno kada priča o tužnim događajima, pokazuje ljutnju kada priča o tome šta ga je naljutilo itd. Ako raspoloženje ne odgovara situaciji (na primjer, pacijent se hihoće, opisujući smrt svoje majke), to se označava kao neadekvatno. Ovaj simptom se često dijagnosticira bez dovoljno dokaza, pa karakteristične primjere treba zabilježiti u anamnezi. Bliže poznanstvo sa pacijentom može kasnije predložiti drugo objašnjenje za njegovo ponašanje; na primjer, osmeh kada se govori o tužnim događajima može biti rezultat stida.

Stanje emocionalne sfere se utvrđuje i ocjenjuje tokom cijelog pregleda. U proučavanju sfere mišljenja, pamćenja, inteligencije, percepcije, prirode emocionalne pozadine, fiksira se voljnost reakcija pacijenta. Procjenjuje se posebnost emocionalnog odnosa pacijenta prema rođacima, kolegama, komšijama na odjeljenju, medicinskom osoblju i njegovom vlastitom stanju. Pri tome je važno uzeti u obzir ne samo samoizvještaj pacijenta, već i podatke objektivnog promatranja psihomotorne aktivnosti, izraza lica i pantomimike, pokazatelje tonusa i smjera vegetativno-metaboličkih procesa. Bolesnika i one koji su ga posmatrali treba pitati o trajanju i kvaliteti sna, apetitu (smanjen kod depresije a pojačan u maniji), fiziološkim funkcijama (zatvor u depresiji). Prilikom pregleda obratite pažnju na veličinu zjenica (proširene sa depresijom), vlažnost kože i sluzokože (suvoća u depresiji), izmjerite krvni tlak i brojite puls (povećan krvni tlak i ubrzan rad srca uz emocionalni stres ), saznati pacijentovo samopoštovanje (precjenjivanje kod manije i samoponižavanje kod depresije).

depresivnih simptoma

Depresivno raspoloženje (hipotimija)). Pacijenti doživljavaju osjećaj tuge, malodušnosti, beznađa, obeshrabrenja, osjećaju se nesrećno; anksioznost, napetost ili razdražljivost također treba ocijeniti kao disforiju raspoloženja. Evaluacija se vrši bez obzira na trajanje raspoloženja.

· Da li ste iskusili napetost (anksioznost, razdražljivost)?

· Koliko je trajalo?

· Da li ste iskusili periode depresije, tuge, beznađa?

· Poznajete li stanje kada vam ništa ne prija, kada vam je sve ravnodušno?

Psihomotorna retardacija. Pacijent se osjeća letargično i teško se kreće. Objektivni znakovi inhibicije trebali bi biti uočljivi, na primjer, spor govor, pauze između riječi.

· Da li se osjećate usporeno?

Pogoršanje kognitivnih sposobnosti. Pacijenti se žale na pogoršanje sposobnosti koncentracije i općenito pogoršanje mentalnih sposobnosti. Na primjer, bespomoćnost pri razmišljanju, nemogućnost donošenja odluke. Poremećaji u razmišljanju su subjektivniji i razlikuju se od tako grubih poremećaja kao što su fragmentacija ili nekoherentnost mišljenja.

· Imate li problema s razmišljanjem o tome; odlučivanje; izvođenje aritmetičkih operacija u svakodnevnom životu; ako se trebate fokusirati na nešto?

Gubitak interesa i/ili želje za zadovoljstvom . Pacijenti gube interesovanje, potrebu za užitkom u raznim oblastima života, smanjenu seksualnu želju.

Da li primjećujete promjene u vašem interesovanju za okolinu?

· Šta vam obično pričinjava zadovoljstvo?

· Da li te sada čini srećnim?

Ideje male vrijednosti (samoponižavanje), krivica. Pacijenti pežorativno procjenjuju svoju ličnost i sposobnosti, omalovažavaju ili negiraju sve pozitivno, govore o osjećaju krivice i izražavaju neutemeljene ideje krivice.

· Da li ste u poslednje vreme osećali nezadovoljstvo sobom?

· Sa čime je to povezano?

· Šta se u svom životu može smatrati svojim ličnim postignućem?

· Da li doživljavate osjećaj krivice?

· Možete li mi reći za šta sebe optužujete?

Misli o smrti, samoubistvu. Gotovo svi depresivni pacijenti se često vraćaju na misli o smrti ili samoubistvu. Uobičajene su izjave o želji da se ode u zaborav, tako da se to dogodi iznenada, bez učešća pacijenta, "da zaspi i ne probudi se". Razmišljanje o načinima da se izvrši samoubistvo je tipično. Ali ponekad su pacijenti skloni specifičnim samoubilačkim radnjama.

Od velike važnosti je takozvana "antisuicidna barijera", jedna ili više okolnosti koje sprečavaju pacijenta od samoubistva. Otkrivanje i jačanje ove barijere jedan je od rijetkih načina da se spriječi samoubistvo.

· Postoji li osjećaj beznađa, životnog ćorsokaka?

· Jeste li ikada osjetili da vaš život nije vrijedan nastavka?

· Da li vam na pamet dolaze misli o smrti?

· Jeste li ikada poželjeli sebi oduzeti život?

· Da li ste razmišljali o određenim načinima da izvršite samoubistvo?

· Šta vas je spriječilo?

· Da li je bilo pokušaja da se to učini?

· Možete li nam reći nešto više o ovome?

Smanjen apetit i/ili težina. Depresija je obično praćena promjenom, često smanjenjem apetita i tjelesne težine. Povećanje apetita javlja se kod nekih atipičnih depresija, posebno kod sezonskih afektivnih poremećaja (zimska depresija).

· Je li vam se promijenio apetit?

· Da li ste izgubili/ugojili u poslednje vreme?

Nesanica ili povećana pospanost. Od poremećaja noćnog sna uobičajeno je izdvojiti nesanicu tokom uspavljivanja, nesanicu usred noći (česta buđenja, površinski san) i preuranjena buđenja od 2 do 5 sati.

Poremećaji spavanja su tipičniji za nesanicu neurotičnog porijekla, rana prerana buđenja su češća kod endogenih depresija sa izraženom melanholijom i/ili anksioznim komponentama.

· Imate li problema sa spavanjem?

· Da li lako zaspite?

· Ako ne, šta vas sprečava da zaspite?

· Ima li nerazumnih buđenja usred noći?

· Smetaju li vam loši snovi?

· Da li se budite rano ujutro? (Možete li ponovo zaspati?)

· U kakvom raspoloženju se budite?

Dnevne promjene raspoloženja. Pojašnjenje ritmičkih karakteristika raspoloženja pacijenata važan je diferencijalni znak endo- i egzogene depresije. Najtipičniji endogeni ritam je postepeno smanjenje melanholije ili anksioznosti, posebno izraženo ujutro tokom dana.

· Koje vam je doba dana najteže?

· Osjećate li se teže ujutro ili uveče?

Smanjena emocionalna reakcija manifestuje se siromaštvom izraza lica, rasponom osećanja, monotonijom glasa. Osnova za procjenu su motoričke manifestacije i emocionalni odgovor zabilježeni tokom ispitivanja. Treba imati na umu da procjena nekih simptoma može biti iskrivljena upotrebom psihotropnih lijekova.

Monotoni izraz lica

· Mimički izraz može biti nepotpun.

· Pacijentov izraz lica se ne mijenja ili je reakcija lica manja od očekivanog u skladu s emocionalnim sadržajem razgovora.

· Izrazi lica su zaleđeni, ravnodušni, reakcija na apel je spora.

Smanjena spontanost pokreta

· Pacijent se čini veoma ukočenim tokom razgovora.

· Kretanje je sporo.

· Pacijent sjedi nepomično tokom cijelog razgovora.

Nedovoljna ili nedostatak gestikulacije

· Pacijent otkriva blagi pad u ekspresivnosti gesta.

· Pacijent ne koristi pokrete ruku da izrazi svoje ideje i osjećaje, naginje se naprijed kada saopštava nešto povjerljivo, itd.

Nedostatak emocionalnog odgovora

· Nedostatak emocionalne rezonancije može se testirati osmehom ili šalom koja obično izmami osmeh ili smeh zauzvrat.

· Pacijent može propustiti neke od ovih podražaja.

· Pacijent ne reaguje na šalu, koliko god da je isprovociran.

· Tokom razgovora, pacijent detektuje blagi pad modulacije glasa.

· U govoru pacijenta riječi se malo ističu po visini ili jačini tona.

· Pacijent ne mijenja ton ili jačinu svog glasa kada razgovara o čisto ličnim temama koje mogu izazvati ogorčenje. Govor pacijenta je stalno monoton.

Anergija. Ovaj simptom uključuje osjećaj gubitka energije, umora ili osjećaj umora bez razloga. Kada se postavljaju pitanja o ovim poremećajima, treba ih uporediti sa uobičajenim nivoom aktivnosti pacijenta:

· Osjećate li se umornije nego inače dok radite normalne aktivnosti?

· Da li se osjećate fizički i/ili psihički iscrpljeno?

Anksiozni poremećaji

Panični poremećaji. To uključuje iznenadne i neobjašnjive napade anksioznosti. Simptomi somatovegetativne anksioznosti kao što su tahikardija, otežano disanje, znojenje, mučnina ili nelagoda u abdomenu, bol ili nelagoda u grudima mogu biti izraženiji od mentalnih manifestacija: depersonalizacija (derealizacija), strah od smrti, parestezija.

· Jeste li iskusili iznenadne napade panike ili straha zbog kojih ste bili fizički teškim?

· Koliko su trajale?

· Koje su ih tegobe pratile?

· Da li su ovi napadi bili praćeni strahom od smrti?

manična stanja

Manični simptomi . Povišeno raspoloženje. Stanje pacijenata karakterizira pretjerana vedrina, optimizam, ponekad razdražljivost, koja nije povezana s alkoholom ili drugom intoksikacijom. Pacijenti rijetko smatraju da je povišeno raspoloženje manifestacija bolesti. Istovremeno, dijagnoza trenutnog maničnog stanja ne izaziva nikakve posebne poteškoće, pa se morate češće pitati o maničnim epizodama koje ste pretrpjeli u prošlosti.

· Da li ste ikada u životu osetili posebno dobro raspoloženje?

· Da li se to značajno razlikovalo od vaše norme ponašanja?

· Da li su vaši rođaci, prijatelji imali razloga da misle da vaše stanje prevazilazi samo dobro raspoloženje?

· Jeste li iskusili razdražljivost?

· Koliko dugo je ovo stanje trajalo?

Hiperaktivnost . Pacijenti nalaze povećanu aktivnost na poslu, porodičnim poslovima, seksualnoj sferi, u izgradnji planova i projekata.

· Je li istina da ste (tada) bili aktivni i zauzeti više nego inače?

· Šta kažete na posao, druženje sa prijateljima?

· Koliko ste sada strastveni prema svojim hobijima ili drugim interesovanjima?

· Možete li (možete li) sjediti mirno ili želite (htjeti) da se stalno krećete?

Ubrzanje razmišljanja/skok ideja. Pacijenti mogu osjetiti izrazito ubrzanje misli, primijetiti da su misli ispred govora.

· Primjećujete li lakoću nastanka misli, asocijacija?

· Možemo li reći da vam je glava puna ideja?

Povećano samopoštovanje . Vrednovanje zasluga, veza, uticaja na ljude i događaje, snage i znanja je jasno povećano u odnosu na uobičajeni nivo.

· Osjećate li se sigurnije u sebe nego inače?

· Imate li neke posebne planove?

· Osjećate li u sebi neke posebne sposobnosti ili nove mogućnosti?

· Zar ne mislite da ste posebna osoba?

Smanjeno trajanje sna. Prilikom procjene potrebno je uzeti u obzir prosjek za posljednjih nekoliko dana.

· Da li vam je potrebno manje sati sna da biste se osjećali odmorno nego inače?

· Koliko sati obično spavate, a koliko sada?

Super distractibility. Pažnja pacijenta se vrlo lako prebacuje na vanjske podražaje koji su beznačajni ili nisu vezani za temu razgovora.

· Primećujete li da vas okruženje odvlači od glavne teme razgovora?

Kritike u vezi sa bolešću

Borokhov. HELL.
Duke bolnica, Jerusalim, Izrael​

Preopterećenost modernih stacionarnih psihijatrijskih odjeljenja jedan je od glavnih problema koji zahtijeva ne samo dodatna finansijska izdvajanja, već i povećanje ljudskih resursa.

U kontekstu čvrstih budžetskih okvira i smanjenja stope medicinskog osoblja, individualno opterećenje svakog zaposlenog se prirodno povećava. Štaviše, kao dodatni faktor stresa smatramo povećanje učestalosti dežurstava medicinskih sestara i doktora, uz povećani obim posla, budući da uobičajena popunjenost odjeljenja prelazi 100%.

Navedeni negativni faktori dovode ne samo do pogoršanja kvaliteta rada sa pacijentima, već značajno utiču na fizičko i emocionalno stanje zaposlenih, što dalje dovodi do stvaranja sindroma „burnout“.

Standardizacija podataka u medicini, a posebno u psihijatriji, ne samo da omogućava da se smanji količina vremena utrošenog na traženje potrebnog materijala, već i da se prilikom popunjavanja anamneze ne propuste važne činjenice i podaci koji značajno utiču na dinamiku procesa lečenja. Osim toga, olakšava međusobno razumijevanje između ljekara i medicinskog osoblja, čime se proces liječenja čini efikasnijim. Medicinske sestre i sestre su na prvom mjestu po količini "čistog vremena" kontakta sa pacijentima. Medicinsko osoblje je neophodna posredna karika između doktora i pacijenta. Budući da se ne radi samo o profesionalnim "očima" i "ušima" doktora, već i o "rukama" (injekcione procedure, "ne-medikamentna fiksacija" agresivnih pacijenata). Stoga, iskusan ljekar, prije svega, mora objasniti i podučiti medicinsko osoblje i mlade kolege zahtjeve koje smatra neophodnim i pogodnim za uspješno liječenje pacijenata.

Zadatak ovog rada je smanjenje vremenskih troškova, poboljšanje međusobnog razumijevanja različitih dijelova medicinskog osoblja, čime se rad čini profesionalnijim, kvalitetnijim i efikasnijim.

Sve to omogućava ne samo da se „svi kreću u istom pravcu u isto vrijeme“, već i čini zaposlenike punopravnim timom, čiji je grupni cilj uspješno liječenje pacijenta. Takav pristup ne samo da poboljšava emocionalnu mikroklimu u timu, čime se smanjuje stresno opterećenje, već i čini terapijski proces profesionalno zanimljivim.

Psihijatrijski status pacijenta

Stanje svijesti
1. jasno
2. zbunjen
3. stupor
4. koma

Izgled
1. uredan, obučen po vremenu
2. neuredan

Stanje lične higijene
1. normalno
2. smanjen
3. trčanje

Orijentacija
1. vrijeme
2. mjesto
3. sebe i druge
4. situacija
5. potpuno orijentisan

Saradnja tokom pregleda
1. kompletan
2. parcijalni \ formalni
3. nedostaje

Ponašanje
1. mirno
2. neprijateljski
3. negativan
4. agresivno uzbuđenje
5. letargičan
6.___________________

Raspoloženje (samoprocjena pacijenta)
1. normalno, normalno
2. smanjen
3. podignut, vrlo dobar
4. depresivan, loš
5. anksiozan
6. napet, nervozan

Psihomotorna aktivnost
1. usporen
2. ograničen, krut
3. tremor
4. fleksibilnost voska
5. prijeteći gestovi
6. ___________________
7. OK

Afekt
1. zloban
2. sumnjivo
3. anksiozan
4. depresivno
5. uniforma
6. labilan (nestabilan)
7. uplašen
8. suženo
9. stan
10. eutimičan (adekvatan)
11.__________________

Govor
1. čist, ispravan
2. mucanje
3. sporo
4. brzo
5. mucanje
6. potpuni mutizam
7. selektivni mutizam
8. tišina

Poremećaji misaonog procesa
A. Da B. Ne
1. ubrzano
2. sporo
3. okolnost
4. tangencijalni
5. slabost asocijacija
6. blok \ sperrung
7. istrajnost
8. Verbegeneracija
9. eholalija
10. skakanje s teme na temu
11. let misli
12. fragmentacija misli
13. verbalna okroshka
14. ____________________

Kršenje sadržaja mišljenja
A. Da B. Ne
1. ideje odnosa
2. obmanjujuće ideje veličine
3. strahovi
4. opsesije
5. zablude o progonu
6. deluzije ljubomore
7. nisko samopoštovanje
8. ideje samookrivljavanja
9. misli o smrti
10. samoubilačke misli
11. misli o ubistvu
12. misli o osveti
13. ___________________

Perceptualni poremećaj
A. Da B. Ne
1. iluzije
2. vizuelne halucinacije
3. slušne halucinacije
4. taktilne halucinacije
5. gustatorne halucinacije
6. depersonalizacija
7. derealizacija
8. ____________________

Zloupotreba supstanci
A. Da B. Ne
1. alkohol ________________________________________________
2. kanabis _______________________________________
3. opijati ________________________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, metoda, zadnja doza)
4. amfetamini ___________________________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, metoda, zadnja doza)
5. halucinogeni ___________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, metoda, zadnja doza)
6. benzodiazepini _____________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, zadnja doza)
7. barbiturati ________________________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, zadnja doza)
8. kokain \ crack _______________________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, metoda, zadnja doza)
9. ekstazi ________________________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, zadnja doza)
10. Fenciklidin (PCP) __________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, zadnja doza)
11. inhalanti, otrovne supstance __________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, zadnja doza)
12. kofein ________________________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, metoda, zadnja doza)
13. nikotin ________________________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, zadnja doza)
14. _______________________________________________________
(iskustvo upotrebe, doza, učestalost, zadnja doza)

Oštećenje koncentracije i pažnje
1. br
2. blage
3. značajan

oštećenje pamćenja
A. Da B. Ne
1. neposredno pamćenje
2. kratkoročno pamćenje
3. dugoročno

Inteligencija
1. Odgovara uzrastu i obrazovanju
2. Ne odgovara dobi i stečenom obrazovanju
3. Ne postoji način za procjenu, zbog stanja pacijenta

Svijest o prisutnosti bolesti
A. Da B. Ne

Razumijevanje potrebe za liječenjem
A. Da B. Ne

Procjena samoubilačke aktivnosti
Pokušaji samoubistva i samopovređivanje u prošlosti
________________________________________________________________
(broj, godina, razlog)
Načini izvršenja samoubistva
_________________________________________________________________
Imati želju da izvrši samoubistvo _______
(pacijentova ocjena jačine želje: od 0 (minimalno) do 10 (maksimalno))

Kratak somatoneurološki status pacijenta

Ustavna struktura tijela
1. astenic
2. normostenički
3. hiperstenik

Status napajanja
1. normalno
2. smanjen
3. kaheksija (iscrpljenost)
4. prekomjerna težina

alergija na hranu
A. Da B. Ne
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

alergija na lekove
A. Da B. Ne
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Prisutnost komorbiditeta
A. Da B. Ne
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Prisutnost nasljednih bolesti i stepen srodstva
A. Da B. Ne
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________

Prisutnost ortopedskih problema
A. Da B. Ne
1. Samostalno se kreće uz pomoć štapa/štaka
2. Potrebna je pomoć ili pratnja osoblja
3. Ne može se kretati čak ni uz pomoć

Problemi sa kontrolom sfinktera
A. Da B. Ne
1. Urinarna inkontinencija
2. noćna enureza
3. fekalna inkontinencija

Eksterni indikatori
1. pritisak ______________
2. puls __________
3. temperatura______________
4. nivo šećera u krvi ____________

Stanje kože
1. čista, prirodna boja
2. blijed
3. plavkasto
4. hiperemična __________________
gdje

Prisutnost egzogenih i endogenih promjena na koži
A. Da B. Ne
1. ožiljak / ožiljak __________________
gdje
2. tragovi injekcija __________________
gdje
3. rane __________________
gdje
4. modrice __________________
gdje
5. tetovaže __________________
gdje
6. pirsing __________________
gdje

Sklera očiju
1. redovno farbanje
2. ikteričan
3. hiperemična "ubrizgana"

Učenici
1. Simetrično
2. Anizokorija
3. Mioza
4. Midriaz

U skladu sa stvarnim uslovima rada određenog odjeljenja, obim psihijatrijskog statusa se može mijenjati, a najvažnije je da ostane standardiziran.

Naše preporuke su zasnovane na više od dvadeset pet godina kliničkog iskustva u radu sa pacijentima, kao i na predavanju kliničke psihijatrije studentima medicinskih fakulteta i univerziteta, kako u bivšem SSSR-u, tako iu Izraelu.

Detaljno proučavanje stanja u praksi ne traje više od četrdeset pet minuta, uz određeno iskustvo vrijeme se smanjuje na pola sata.

Važno je napomenuti da standardizacija statusa pri prijemu u bolnicu omogućava metodički pregled pacijenta, izbjegavajući ne samo gubljenje vremena, već i dosadne propuste i greške koje neminovno nastaju u slučaju povećanja količine rad. Osim toga, preporučeni psihijatrijski status omogućava vam da razmotrite stanje pacijenta u dinamici i fokusirate se na specifične simptome i sindrome.

Zaključno, podsjetio bih da psihijatrijski status donekle podsjeća na Lego društvenu igru, tj. slika koju sastavljamo od mnogo detalja. Štaviše, svaki fragment ima svoje specifično mjesto na ovoj slici, čak i bez samo jednog ili dva fragmenta klinička slika neće izgledati kompletna, što shodno tome može uticati na trajanje i efikasnost procesa liječenja.

MENTALNI STATUS

STANJE SVIJESTI: bistro, zamagljeno, amentija, delirijum, oneiroid, sumrak.

ORIJENTACIJA: u vremenu, okruženju, vlastitoj ličnosti.

IZGLED: konstitucijske osobine, držanje, držanje, odjeća, urednost, njegovanost, stanje noktiju i kose. Izraz lica.

PAŽNJA: pasivno, aktivno. Sposobnost koncentracije, stabilnost, rasejanost, iscrpljenost, rastresenost, slaba distribucija, inercija, patološka koncentracija, perseveracije.

PONAŠANJE I MENTALNA AKTIVNOST: hod, ekspresivnost pokreta, adekvatnost doživljaja, gestikulacija, maniri, tikovi, trzaji, stereotipni pokreti, ugaonost ili plastičnost, agilnost pokreta, letargija, hiperaktivnost, agitacija, militantnost, ehopraksija.

GOVOR: (kvantitet, kvalitet, brzina) brz, spor, naporan, mucanje, emocionalan, monoton, glasan, šaputanje, nejasno, mumljanje, eholalija, intenzitet govora, visina, lakoća, spontanost, produktivnost, način, vrijeme reakcije, vokabular.

ODNOS PREMA RAZGOVORU I DOKTORU: prijateljski, pažljiv, zainteresovan, iskren, koketan, razigran, jednokratan, ljubaznost, radoznalost, neprijateljski stav, odbrambena pozicija, suzdržanost, budnost, neprijateljstvo, hladnoća, negativizam, držanje. Stepen kontakta, pokušaji izbjegavanja razgovora. Aktivna želja za razgovorom ili pasivno podnošenje. Prisustvo ili odsustvo interesa. Želja da se naglasi ili sakrije bolno stanje.

ODGOVORI NA PITANJA: iscrpni, izbegavajući, formalni, lažljivi, razdražljivi, grubi, cinični, podrugljivi, kratki, opširni, generalizovani, sa primerima.

EMOTIVNA SFERA: preovlađujuće raspoloženje (boja, stabilnost), promjene raspoloženja (reaktivno, autohtono). Podražljivost emocija. Dubina, intenzitet, trajanje emocija. Sposobnost ispravljanja emocija, suzdržanost. Muka, beznađe, anksioznost, plačljivost, strah, pažnja, razdražljivost, užas, ljutnja, ekspanzivnost, euforija, osjećaj praznine, krivice, inferiornosti, arogancija, uznemirenost, uznemirenost, disforija, apatija, ambivalentnost. Adekvatnost emocionalnih reakcija. Suicidalne misli.

RAZMIŠLJANJE: misli, sudovi, zaključci, koncepti, ideje. Sklonost generalizaciji, analizi, sintezi. Spontanost i aspontanost u razgovoru. Tempo razmišljanja, korektnost, doslednost, jasnoća, svrsishodnost, prelazak sa jedne teme na drugu. Sposobnost donošenja sudova i zaključaka, relevantnost odgovora. Presude su jasne, jednostavne, adekvatne, logične, kontradiktorne, neozbiljne, samozadovoljne, neodređene, površne, glupe, apsurdne. Razmišljanje je apstraktno, konkretno, figurativno. Sklonost sistematizaciji, temeljitost, rasuđivanje, pretencioznost. Sadržaj misli.

MEMORIJA: kršenje funkcija fiksiranja, spremanja, reprodukcije. Pamćenje na događaje iz prošlog života, nedavnu prošlost, pamćenje i reprodukcija trenutnih događaja. Poremećaji pamćenja (hiperamnezija, hipomnezija, amnezija, paramnezija).

INTELEKTUALNA SFERA: procjena opšteg nivoa znanja, obrazovni i kulturni nivo znanja, preovlađujući interesi.

KRITIKA: stepen svijesti pacijenta o svojoj bolesti (odsutan, formalan, nepotpun, potpun). Svijest o povezanosti bolnih iskustava i kršenja socijalne adaptacije osnovnom bolešću. Mišljenje pacijenta o promjenama od početka bolesti. Mišljenje pacijenta o razlozima prijema u bolnicu.

Raspoloženje i odnos prema predstojećem tretmanu. Mjesto pacijenta u predstojećem procesu liječenja. Očekivani rezultat.

PSIHOPATOLOŠKI PROIZVODI (obmane percepcije, delirijum).

ŽALBE NA PRIJEM.