Аденокарцином на напречното дебело черво. Комбинирани операции при рак на дебелото черво. Класификация и стадии на рак на дебелото черво

е злокачествен тумор от епителен произход, локализиран в дебелото черво. Първоначално протича безсимптомно, но по-късно се проявява с болка, запек, чревен дискомфорт, слуз и кръв в изпражненията, влошаване на състоянието и признаци на ракова интоксикация. Често се палпира възел в проекцията на органа. С прогресия е възможно чревна обструкция, кървене, перфорация, инфекция на неоплазия и образуване на метастази. Диагнозата се поставя, като се вземат предвид симптомите, радиографията, CT, MRI, колоноскопията и други изследвания. Лечението е хирургична резекция на засегнатата част на червата.

МКБ-10

C18 C19

Главна информация

Рак дебело черво– злокачествено новообразувание, произлизащо от клетките на лигавицата на дебелото черво. Заема трето място по разпространение сред раковите лезии храносмилателен трактслед тумори на стомаха и хранопровода. Според различни източници, той варира от 4-6 до 13-15% от общия брой злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт. Обикновено се диагностицира на възраст 50-75 години, еднакво често се открива при мъже и жени.

Ракът на дебелото черво е широко разпространен в развитите страни. Водещи позиции по брой случаи на заболяването заемат САЩ и Канада. В Русия и европейските страни се наблюдават доста високи нива на заболеваемост. Заболяването рядко се открива при жителите на азиатските и африканските страни. Ракът на дебелото черво се характеризира с продължителен локален растеж и сравнително късно лимфогенно и далечно метастазиране. Лечението се провежда от специалисти в областта на клиничната онкология, проктология и коремна хирургия.

причини

Специалистите смятат, че ракът на дебелото черво е полиетиологично заболяване. Важна роля в развитието на злокачествена неоплазия на тази локализация играят хранителните особености, по-специално излишъкът от животински мазнини, липсата на груби фибри и витамини. Наличието на голямо количество животински мазнини в храната стимулира производството на жлъчка, под влияние на което се променя микрофлората на дебелото черво. При разграждането на животинските мазнини се образуват канцерогенни вещества, които провокират рак на дебелото черво.

Недостатъчното количество груби фибри води до забавяне на чревната подвижност. В резултат на това получените канцерогени остават в контакт с чревната стена за дълго време, стимулирайки злокачествената дегенерация на клетките на лигавицата. В допълнение, животинските мазнини причиняват образуването на пероксидази, които също имат Отрицателно влияниевърху чревната лигавица. Липсата на витамини, които са естествени инхибитори на канцерогенезата, както и фекална стагнация и постоянна травматизация на лигавицата в областта на естествените извивки на червата от изпражненията, утежняват тези неблагоприятни ефекти.

Последните проучвания показват, че половите хормони играят определена роля при появата на рак на дебелото черво, по-специално прогестеронът, под влиянието на който интензивността на секрецията намалява. жлъчни киселинив чревния лумен. Установено е, че рискът от развитие на злокачествена неоплазия на тази локализация при жени с три или повече деца е наполовина по-нисък, отколкото при нераждали жени.

Има редица заболявания, които могат да се трансформират в рак на дебелото черво. Такива заболявания включват болест на Crohn, улцерозен колит, полипоза с различен произход, единични аденоматозни полипи и дивертикулоза. Вероятността тези патологии да се развият в рак на дебелото черво варира значително. При фамилна наследствена полипоза без лечение, злокачествено заболяване се среща при всички пациенти, с аденоматозни полипи - при половината от пациентите. Чревните дивертикули стават злокачествени изключително рядко.

Класификация

В зависимост от вида на растежа се разграничават екзофитни, ендофитни и смесени форми на рак на дебелото черво. Екзофитният рак е нодуларен, вило-папиларен и полиповиден, ендофитният - кръгово-стриктуриращ, улцерозно-инфилтративен и инфилтриращ. Съотношението на ендофитната и екзофитната неоплазия е 1:1. Екзофитните форми на рак на дебелото черво се откриват по-често в десните части на червата, ендофитните форми - в лявата. Като се има предвид хистологичната структура, се разграничават аденокарцином, пръстеновидно-клетъчен, солиден и циррозен рак на дебелото черво, като се вземе предвид нивото на диференциация - силно диференцирани, умерено диференцирани и слабо диференцирани неоплазми.

Според традиционната четиристепенна класификация се разграничават следните стадии на рак на дебелото черво.

• Етап I– открива се възел с диаметър по-малък от 1,5 cm, който не излиза извън субмукозния слой. Няма вторични лезии.
• IIа стадий– открива се тумор с диаметър над 1,5 см, който се простира не повече от половината от обиколката на органа и не излиза извън външната стена на червата. Няма вторични лезии
• IIб етап– рак на дебелото черво със същия или по-малък диаметър се открива в комбинация с единични лимфогенни метастази.
• IIIа стадий– неоплазията обхваща повече от половината обиколка на органа и се простира отвъд външната стена на червата. Няма вторични лезии.
• IIIб етап– открива се рак на дебелото черво с всякакъв диаметър и множество лимфогенни метастази.
• IV етап– определя се неоплазма с инвазия в близките тъкани и лимфогенни метастази или неоплазия с всякакъв диаметър с далечни метастази.

Симптоми на рак

Първоначално ракът на дебелото черво протича безсимптомно. Впоследствие се наблюдава болка, чревен дискомфорт, разстройство на изпражненията, слуз и кръв в изпражненията. Синдромът на болката най-често се появява, когато са засегнати десните части на червата. В началото болката обикновено е лека, болезнена или тъпа. С прогресия може да се появи остра спазматична болка, което показва появата на чревна обструкция. Това усложнение е по-често диагностицирано при пациенти с увреждане на левите части на червата, което се дължи на характеристиките на растежа на неоплазията с образуването на кръгово стесняване, което предотвратява движението на чревното съдържание.

Много пациенти с рак на дебелото черво се оплакват от оригване, загуба на апетит и коремен дискомфорт. Изброените признаци се срещат по-често при рак на напречното дебело черво и по-рядко при увреждане на низходящото и сигмоидното дебело черво. Запек, диария, къркорене и метеоризъм са типични за левостранен рак на дебелото черво, което е свързано с увеличаване на плътността на фекалните маси в левите части на червата, както и с често кръгово нарастване на тумори в тази област.

Неоплазията на сигмоидното дебело черво се характеризира със слуз и кръв в изпражненията. При други локализации на рак на дебелото черво този симптом е по-рядко срещан, тъй като докато се движи през червата, секретите имат време да бъдат частично обработени и равномерно разпределени в изпражненията. Чрез палпация ракът на дебелото черво се открива по-често, когато се намира в десните части на червата. Възелът може да се палпира при една трета от пациентите. Изброените признаци на рак на дебелото черво се комбинират с общи признаци на рак. Отбелязват се слабост, неразположение, загуба на тегло, бледа кожа, хипертермия и анемия.

Усложнения

Наред с вече споменатата чревна обструкция, ракът на дебелото черво може да бъде усложнен от перфорация на органа поради инвазия на чревната стена и некроза на неоплазията. Когато се образуват огнища на гниене, съществува риск от инфекция, развитие на гнойни усложнения и сепсис. При покълване или гнойно разтопяване на съдовата стена е възможно кървене. При поява на далечни метастази се отбелязва нарушение на дейността на съответните органи.

Диагностика

Ракът на дебелото черво се диагностицира чрез клинични, лабораторни, ендоскопски и радиологични находки. Първо се изясняват оплакванията, изяснява се анамнезата, извършва се физикален преглед, включващ палпация и перкусия на корема и ректален преглед. След това на пациенти със съмнение за рак на дебелото черво се предписва иригоскопия за идентифициране на дефекти на пълнене. При съмнение за чревна непроходимост или перфорация на дебелото черво се използва обикновена рентгенография на коремната кухина.

Пациентите се подлагат на колоноскопия, за да се оцени местоположението, вида, стадия и модела на растеж на рака на дебелото черво. По време на процедурата се извършва ендоскопска биопсия, а полученият материал се изпраща за морфологично изследване. Предпишете изследване на изпражненията за окултна кръв, кръвен тест за определяне нивото на анемия и карциноембрионален антигенен тест. За откриване на огнища в лимфни възли и отдалечени органи се извършва CT и ултразвук коремна кухина.

Лечение на рак на дебелото черво

Лечението е хирургично. В зависимост от степента на процеса се извършват радикални или палиативни операции. Радикалните операции при рак на дебелото черво могат да бъдат едноетапни, дву- или триетапни. При извършване на едноетапна интервенция се извършва хемиколектомия - резекция на част от дебелото черво със създаването на анастомоза между останалите части на червата. При многоетапни операции за рак на дебелото черво първо се извършва колостомия, след това се отстранява засегнатата част от червата (понякога тези два етапа се извършват едновременно) и след известно време се възстановява непрекъснатостта на червата чрез създаване на директна анастомоза .

При напреднал рак на дебелото черво се извършват обширни интервенции, чийто обем се определя, като се вземе предвид увреждането на лимфните възли и близките органи. Ако не е възможно радикално отстраняване на неоплазията, се извършват палиативни операции (колостомия, образуване на байпасна анастомоза). При рак на дебелото черво с развитие на перфорация, кървене или чревна непроходимост също се извършва стома или байпас, а след подобряване на състоянието на пациента се извършва радикална операция. При рак на дебелото черво с далечни метастази се предписва химиотерапия.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за рак на дебелото черво се определя от стадия на онкологичния процес. Средната петгодишна преживяемост за първия етап варира от 90 до 100%, за втория - 70%, а за третия - 30%. Всички пациенти, които са претърпели операция за тумори с тази локализация, трябва да бъдат под наблюдението на специалист онколог и редовно да се подлагат на радиологични и ендоскопски изследвания за идентифициране на локални рецидиви и отдалечени метастази.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Ракът на дебелото черво (КОК) заема 2-3 място в структурата на злокачествените новообразувания на стомашно-чревния тракт и представлява 4-6% от всички ракови заболявания. Преобладаващата възраст на пациентите е над 50 години. През 2007 г. броят на пациентите, диагностицирани с рак за първи път в живота си, е 30 814 души: 12 709 мъже и 18 105 жени. Процентът на заболеваемост през 2007 г. в Русия като цяло е 21,7 на 100 хиляди население. Най-високите му показатели през 2005 г. за мъжете са регистрирани в Магаданска област (35,9), за жените - в Чукотския автономен окръг (32,1), най-ниските - в Република Тива (за мъжете - 4,7, за жените - 4,8). Смъртността сред мъжете от ROC в Русия през 2005 г. е 10,1 на 100 хиляди население, сред жените - 7,7.

ЕТИОЛОГИЧНИ И ПАТОГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ

Според повечето изследователи, увеличаването на заболеваемостта от рак се влияе от следните етиологични и патогенетични фактори:

1) естеството на диетата на населението: храна с ниско съдържание на шлака с преобладаване на животински мазнини, протеини и рафинирани въглехидрати (захар);

2) заседнал начин на живот - хипокинезия, затлъстяване, възраст над 50 години;

3) хипотония и чревна атония в напреднала възраст - хроничен запек;

4) наличието на ендогенни канцерогени в чревното съдържание (индол, скатол, гуанидин, метаболити на стероидни хормони)

и ефекта им върху чревната лигавица при условия на продължителен застой изпражнения; 5) хронична травматизация с изпражнения на лигавицата на дебелото черво в местата на физиологични завои.

ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Предраковите заболявания включват:

Хроничен колит, по-специално хроничен неспецифичен улцерозен колит и грануломатозен колит (болест на Crohn), които съставляват основната група незадължителни предракови заболявания;

Дивертикули (дивертикулоза) на дебелото черво (дивертикулит). Рядко стават злокачествени;

Полипозни лезии на дебелото черво (облигатен предрак):

а) единични полипи (аденоматозни, вилозни), които стават злокачествени в 45-50% от случаите, особено полипи с размер над 2 cm; вилозните полипи стават злокачествени по-често;

б) множествена полипоза на дебелото черво, която от своя страна може да има следните форми:

генетично определени:

Фамилна наследствена дифузна полипоза;

Синдром на Peutz-Jeghers;

синдром на Тюрк; ненаследствени:

Спорадична полипоза;

Комбинирана полипоза;

Синдром на Cronkhite-Canada;

Фамилна наследствена полипоза (е задължителен предрак и води до рак в почти 100% от случаите).

Болестта на Крон е хронично неспецифично възпаление на субмукозния слой с разязвяване на лигавицата, грануломатозни промени (оттук и друго име - грануломатозен колит), фистули, инфилтрати, придружени от стесняване на лумена, възпаление, удебеляване на чревната стена. Патологията може да бъде локализирана и в ректума, но най-често в терминален отделилеум. болест

може да прилича на саркоидоза, фисури, ректални язви. Топографията на червата прилича на "калдъръмена улица" с линейни язви.

Полипите биват хиперпластични (възпалителни) и аденоматозни (жлезисти).

Морфологично полипите са папиларни и тубулни израстъци на жлезиста тъкан със строма, която се различава от нормалната лигавица по полиморфизъм клетъчни елементивисока митотична активност, пълна или частична загуба на способност за диференциация.

Полипите са гладки и кадифени (вилозни). Препоръчително е да се разграничат две групи полипоза на дебелото черво - наследствена и ненаследствена, тъй като при генетично определени форми е необходимо да се изследват роднини и всички членове на семейството на пациента, дори ако няма оплаквания от стомашно-чревна дисфункция. В същото време екстраинтестиналните съпътстващи прояви на синдромите на Peutz-Jeghers, Gardner и Turk могат да бъдат ранни диагностични паранеопластични признаци на полипоза на дебелото черво.

По този начин синдромът на Peutz-Jeghers се характеризира с полипозни лезии на стомашно-чревния тракт с фино петниста меланинова хиперпигментация на лигавицата на бузите и устните, както и на други естествени анатомични отвори на човешкото тяло. Синдромът на Гарднър се характеризира с комбинация от полипозни лезии на дебелото черво с множество доброкачествени тумори(костни екзостози, остеоми на черепа и Долна челюст, епидермоидни кисти и кожни тумори) и следоперативни цикатрициални десмоиди. За синдрома на Тюрк е типична комбинация от полипоза на дебелото черво и тумори различни отделинервна система (глиоми и глиобластоми).

При комбинирана полипоза полипите се откриват не само в дебелото черво, но и в стомаха, дванадесетопръстника и тънките черва. Сравнително рядка негова разновидност е синдромът на Cronkhite-Canada - ненаследствена, генерализирана стомашно-чревна полипоза в комбинация с пълна алопеция и атрофия на ноктите. Следователно, като се има предвид възможността за едновременно локализиране на неоплазми в други части на стомашно-чревния тракт, е показано цялостно рентгеново ендоскопско изследване, дори ако се открие един полип в дебелото черво.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

1. Превантивните прегледи са необходими за идентифициране на високорискови популации и ранни форми на колоректален рак. Съвременните автоматизирани скрининги включват използването на разработени карти с въпросници с последващата им обработка на компютър. От голямо значение в този случай е използването на хемокулт тест за избор на високорискови групи с цел последващо ендоскопско изследване (сигмоидоскопия, фиброколоноскопия с морфологично изследване на туморни биопсии).

2. Диспансеризация, наблюдение и лечение на пациенти с предракови заболявания и доброкачествени тумори.

3. Формиране и насърчаване на здравословен начин на живот, рационално хранене.

4. Подобряване на екологичната обстановка.

5. При излекувани пациенти, като се има предвид възможността за рецидив или поява на втори тумор, при първични множествени лезии е показан клиничен преглед, включително периодични активни изследвания с помощта на радиологични, ендоскопски, морфологични и лабораторни методи.

Патологични и анатомични характеристики

ROCK може да бъде локализиран във всеки анатомични отделения, но честотата на тяхното увреждане не е еднаква. Преобладаващата локализация на ROC е сигмоидното дебело черво - 50%, на 2 място е цекумът - 21-23%. Останалите отдели се засягат много по-рядко. В 1-3% от случаите се наблюдава множествена първична локализация на тумора.

Според клиничния материал на Руския център за изследване на рака (Knysh V.I. et al., 1996), туморите са локализирани в дясната половина на дебелото черво при 34,3% от пациентите, в лявата - при 59,3%, т.е. много по-често.

Клинични и анатомични форми на ROC:

1) екзофитни (полипоидни, вило-папиларни, нодуларни);

2) ендофитни (инфилтриращи, улцерозно-инфилтративни, кръгово-стриктуриращи);

3) преходни или смесени.

Рак с преобладаващо екзофитен модел на растеж се наблюдава по-често в дясната половина на дебелото черво, а с преобладаващо инфилтриращ модел на растеж - в лявата.

Според вътрешната хистологична класификация се разграничават следните форми на тумори на дебелото черво: аденокарцином, солиден рак, мукозен (пръстеноклетъчен) и цирозен рак. Има и 3 степени на диференциация на рака: силно диференциран, умерено диференциран и слабо диференциран.

Представяме Международната морфологична класификация

1. Аденокарцином:

а) силно диференциран;

б) умерено диференциран;

в) слабо диференцирани.

2. Мукозен аденокарцином:

а) мукоиден рак;

б) рак на лигавицата;

в) колоиден рак.

3. Печатно-клетъчен карцином - мукоцелуларен.

4. Недиференциран рак (симплексен карцином,медуларен, трабекуларен).

5. Некласифициран рак.

Модели на метастази

Метастазите на ROC имат свои собствени характеристики.

Лимфогенен път.Има 3 етапа на метастази в регионалните лимфни възли:

I стадий - епиколични или параколични лимфни възли;

Етап II - междинни или действителни мезентериални лимфни възли;

Етап III - парааортен, до областта на корена на мезентериума на дебелото черво.

След това лимфата се събира в лимфния резервоар, разположен напречно в областта на I-II лумбални прешлени. От цистерната лимфата се влива през гръдния канал в венозна системав областта на левия венозен ъгъл - сливането на субклавиалната вена с вътрешната югуларна вена. Там обикновено се идентифицират супраклавикуларни метастази.

Хематогенен пътметастазите са свързани с растеж на тумор във венозната мрежа с последващо разпространение през кръвния поток - предимно в черния дроб, белите дробове, костите и други органи.

Имплантационен пътметастази, или контакт, е свързан с туморна инвазия на всички слоеве чревна стена, отделяне на раковите клетки от обема на тумора и имплантирането им в перитонеума. Тези ракови клетки водят до малка, бучка лезия, наречена перитонеална карциноматоза. Последното обикновено е придружено от раков асцит. Проявите на карциноматозата са метастази в пъпа и по перитонеума на таза. Тези метастази могат да бъдат идентифицирани по време на първоначалния преглед на пациента с помощта на цифрови ректални и вагинални методи за изследване. Откриването им показва текущ процес.

Етапно разделение

Стадият на рак на дебелото черво или степента на туморния процес се определя от следните 3 компонента:

Размер и дълбочина на инвазия на първичния тумор;

Метастази в регионалните лимфни възли;

Метастази в отдалечени органи.

аз сцена- тумор с големина до 1,5 cm, локализиран в лигавицата и субмукозния слой на чревната стена. На този етап няма регионални метастази.

II сцена:

а) тумор с голям размер, но заемащ не повече от полукръга на червата и не навлиза в серозната тъкан; няма регионални метастази;

б) тумор със същия или по-малък размер, но има единични метастази в най-близките регионални лимфни възли.

III сцена:

а) тумор, който заема повече от половината обиколка на червата, прораствайки през всички слоеве на стената и серозната му обвивка; няма метастази;

б) тумор с всякакъв размер, но при наличие на множество метастази в регионалните лимфни възли.

IV сцена- обширен тумор, прорастващ в съседни органи, наличие на множество метастази в лимфните възли или тумор с всякакъв размер с наличие на далечни метастази.

Трябва да се отбележи, че стадият на заболяването трябва да бъде достоверно установен след цялостен преглед на пациента - изясняване на локалния статус, възможни метастази и морфологично изследване на операционния материал. Липса на подходящи

информация често води до необосновано надценяване на етапа на процеса, което естествено се отразява в показателите за пренебрегване.

За унифициране на стадирането на ROC се използва Международната клинична класификация по системата TNM (2002).

МЕЖДУНАРОДНА КЛАСИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМАТА TNM (2002)

Правила за класификация

Класификацията по-долу е приложима само за рак. Във всеки случай е необходимо хистологично потвърждение на диагнозата.

Анатомични области

Дебело черво

1. Вермиформен апендикс.

2. Сляпо черво.

3. Възходящо дебело черво.

4. Чернодробна флексура на дебелото черво.

5. Напречно дебело черво.

6. Спленична флексура на дебелото черво.

7. Низходящо дебело черво.

8. Сигмоидно дебело черво. Ректосигмоидно съединение

Регионални лимфни възли

По-долу са основните групи лимфни възли за всяка анатомична област.

Вермиформен апендикс: илеоколични лимфни пътища

ични възли.

Цекум: илеоколичен и десен

лимфни възли на дебелото черво.

Възходящо дебело черво: илеоколично, дясно

дебело черво, средни колики лимфни възли.

Чернодробна флексура: дясна колика и средни ръбове

гръдни лимфни възли.

Метастазите в други лимфни възли се считат за отдалечени. Изключение е първичен тумор, който се е разпространил в други сегменти на дебелото и ректума или в тънките черва.

Клинична класификация на TNM

Т - първичен тумор

Tx - оценката на първичния тумор е невъзможна. T0 - не е открит първичен тумор.

Тис - рак на място:Раковите клетки се намират в базалната мембрана на жлезите или в lamina propria*.

Т1 - туморът засяга субмукозния слой.

Т2 - туморът прониква в мускулния слой.

Забележка!

* До рак на мястоне включва тумори, които проникват през субмукозния слой или мускулната пластина на лигавицата.

Т3 - туморът прониква в субсерозния слой или перитонеална и параректална тъкан, непокрита от перитонеума.

Т4 - туморът засяга съседни органи и тъкани*, ** и (или) прониква във висцералния перитонеум.

Забележка!

* Увреждането на съседни органи и тъкани включва разпространение на тумора в други части на дебелото черво през серозата (например разпространение на тумор на цекума към сигмоидното дебело черво).

** Макроскопското разпространение на тумора в съседни органи се счита за стадий Т4. Органни увреждания, според микроскопско изследване, се разглежда като етап pT3.

N - регионални лимфни възли

Състоянието на регионалните лимфни възли не може да бъде оценено.

N0 - няма метастази в регионалните лимфни възли. N1 - засегнати са 1 до 3 регионални лимфни възли. N2 - засегнати са 4 или повече регионални лимфни възли.

Забележка!

Откриването на засегнати лимфни възли с нормална форма в периколитичната или параректалната мастна тъкан при липса на остатъчни лимфни възли без хистологично потвърждение се описва с pN и се разглежда като метастази в регионалните лимфни възли. На свой ред откриването на метастатични възли с неправилна форма се определя като pT и показва съдово увреждане. При микроскопска инвазия на стената на вената туморът се описва като V1, при макроскопска инвазия - като V2.

М - далечни метастази

Mx - няма достатъчно данни за определяне на далечни метастази.

M0 - няма далечни метастази. М1 - има далечни метастази.

Патоморфологична класификация на pTNM

За целите на патоморфологичната оценка на индекса N се отстраняват 12 или повече регионални лимфни възли. Сега се приема, че липсата на характерни тъканни промени

патоморфологичното изследване на биопсични проби от по-малък брой лимфни възли ни позволява да потвърдим стадия pN0.

Групиране по етапи

Усложнения

Усложненията на ROC включват:

Обструктивна чревна непроходимост;

Перфорация на тумор на дебелото черво с развитие на перитонит;

Перифокални възпалителни и гнойни процеси (гноен параколит, паранефрит, флегмон на коремната стена, ретроперитонеално пространство);

Кървене от тумора (рядко обилно);

Растеж на тумора в съседни органи и развитие на междуорганни фистули.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Симптоми на рак на дясната и лявата половина на дебелото черво

Клиничните прояви на рака са много разнообразни и се определят от местоположението на тумора, анатомичния тип на туморния растеж, хистологичната структура на рака, стадия и степента на туморния процес, усложненията и индивидуалната реактивност на организма.

Клиничната картина на ROC се характеризира със следните групи симптоми.

1. Болка в корема. Като начален признак те се появяват 2-3 пъти по-често, когато туморът е разположен в дясната половина на дебелото черво. Характерът на болката може да бъде много разнообразен - от тъпа, болезнена лека болка до силна, пароксизмална болка, принуждавайки пациентите да бъдат хоспитализирани в хирургични болници като спешност. Появата на такава болка показва нарушение на преминаването на чревното съдържимо, развитието на чревна обструкция, което се наблюдава най-често при лявата локализация на тумора.

2. Чревен дискомфорт (загуба на апетит, оригване, понякога повръщане, чувство на тежест в горната част на корема). Тези симптоми се наблюдават по-често, когато е засегнато напречното дебело черво, неговата дясна половина, и по-рядко, когато туморът е разположен от лявата страна.

3. Чревни разстройства (запек, диария, редуване на запек с диария, къркорене и подуване на корема). Тези симптоми на нарушение на чревния пасаж най-често се наблюдават, когато туморът е разположен отляво, което се обяснява, първо, с преобладаващо кръговия растеж на тумора в лявата половина на дебелото черво, и второ, с плътната консистенция на вече образувани изпражнения. Крайният етап на нарушаване на чревния пасаж е развитието на частична и след това пълна обструктивна обструкция на дебелото черво.

4. Патологично изхвърляне под формата на кръв, слуз, гной по време на дефекация е често срещана проява на рак на дисталния сигмоиден колон.

5. Нарушаването на общото състояние на пациентите се изразява в неразположение, повишена умора, слабост, загуба на тегло, треска, бледност на кожата и нарастваща хипохромна анемия. Всички тези общи симптомизаболяванията са свързани с интоксикация на тялото, причинена от разпадащ се раков тумор и инфектиран чревен секрет, характерен за рак на дясната половина на дебелото черво. Свързва се с функционалната особеност (абсорбционна способност) на лигавицата на тази част на дебелото черво.

Наличието на осезаем тумор рядко е първият симптом на заболяването, обикновено се предхожда от други симптоми. тях

Не по-малко осезаемо определяне на тумора често служи като основа за поставяне на правилната диагноза.

Основни клинични форми

В момента, според повечето изследователи, е препоръчително да се разграничат 6 форми клинично протичанеРОК.

1. Токсично-анемична форма - най-често се наблюдава при рак на дясната половина на дебелото черво, при който на преден план излизат признаци на нарушение на общото състояние на пациентите на фона на прогресивна хипохромна анемия и треска. Такива пациенти се изследват дълго време в различни лечебни заведения за анемия с неизвестен произход, докато се появят чревни разстройства. Този контингент пациенти изисква внимателно специално изследване на цялото дебело черво.

2. Ентероколитична форма - клиничната картина на заболяването започва с чревни разстройства. На такива пациенти често се поставят различни диагнози: колит, ентерит, ентероколит, а при наличие на кръв в изпражненията или течни изпражнения - диагноза дизентерия. Затова при наличието на тези симптоми винаги е необходим обстоен преглед на цялото дебело черво.

3. Диспептична форма - характеризира се с наличие на признаци на стомашно-чревен дискомфорт. При тази форма на ROC често се поставя диагноза: гастрит, пептична язва, холецистит и др., Следователно се изследва само горната част на стомашно-чревния тракт. При по-нататъшно прогресиране на заболяването се появяват чревни разстройства и правилна диагнозаинсталиран само след пълно рентгеново ендоскопско изследване на дебелото черво.

4. Обструктивна форма - най-често служи като проява на рак на лявата половина на дебелото черво със симптоми на прогресираща чревна непроходимост (частична и пълна обструктивна непроходимост на дебелото черво).

5. Псевдовъзпалителна форма - в клиничната картина на заболяването първо място заемат признаци на възпалителен процес в коремната кухина (коремна болка, треска, поява на признаци на перитонеално дразнене, в кръвен тест - левкоцитоза ). Този симптомен комплекс често е проява на хода на ROC, усложнен от гноен възпалителен процес от типа на параколита. Тази форма на рак е трудна за диагностициране, тъй като клиничната картина зависи от местоположението на тумора

може да симулира остър апендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и други възпалителни заболявания на коремната кухина и малкия таз.

6. Туморна (атипична) форма - при тази форма на рак на дебелото черво заболяването започва с факта, че самият пациент или лекарят по време на рутинен преглед на фона на пълно благополучие осезаемо открива тумор в коремната кухина . Палпирането на тумор в корема е често срещано явление при пациенти с ROC. Въпреки това, само тези случаи, когато клинично доминира палпацията на тумора, а други признаци не са изразени или са толкова незначителни, че не привличат вниманието на пациента, трябва да се класифицират като туморна форма на рак.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Като се има предвид тясната връзка на дебелото черво с органите на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и предната коремна стена, ROC трябва да се диференцира от много заболявания както на самото дебело черво, така и на съседни органи и тъкани. Най-често това е:

1) възпалителни заболявания на дебелото черво - хроничен колит, хроничен улцерозен колит, болест на Crohn, апендициален инфилтрат и др.;

2) специфични възпалителни процеси - туберкулоза, актиномикоза;

3) извънчревни заболявания на коремните и тазовите органи;

4) неепителни доброкачествени (лейомиома, фибромиома) и злокачествени (саркома) тумори на дебелото черво;

5) други видове чревна непроходимост - адхезивна, странгулационна, волвулусна, инвагинация, копростаза, динамична чревна непроходимост;

6) полипоза на дебелото черво;

7) дивертикулоза (дивертикулит) на дебелото черво;

8) бъбречни тумори и кисти, нефроптоза;

9) екстраорганни ретроперитонеални тумори;

10) тумори и кисти на яйчниците.

Схемата за диференциална диагноза на заболявания на дебелото черво е представена в таблица. 21.1.

Таблица 21.1.Диференциална диагноза на някои заболявания на дебелото черво

Хроничният колит е по-често следствие на прекаран дизентериен или амебен колит. Възможни са чести екзацербации и бактериално носителство.

Хроничният неспецифичен улцерозен колит се характеризира с автоалергия към собствената лигавица на дебелото черво, която се отхвърля, излагайки повърхността на раната; през него се отделят червени кръвни клетки, плазма, плазмени протеини и др. Пациентите могат да загубят до 500 ml кръв на ден. Наблюдават се чести, редки изпражнения – няколко десетки пъти на ден. Поради хроничния възпалителен процес червата стават къси (до 60-80 см), луменът се стеснява; Ендоскопското изследване разкрива язви, които подлежат на биопсия и морфологично изследване.

Болестта на Crohn е терминален илеит, но патологичният процес може да бъде локализиран и в дебелото черво и ректума. Този неспецифичен възпалителен инфилтрат може да възникне като рак на цекума. Рентгеново се вижда редуване на стеснени и разширени зони. Червата се деформират. Ендоскопската картина наподобява "калдъръмена улица".

Периапендикуларният инфилтрат е следствие от остър апендицит. Тя включва сляпото черво, апендикс, голям оментум, бримка на тънките черва, предна коремна стена. По правило в центъра му има разтопен вермиформен апендикс, абсцес, който при определени условия може да пробие в свободната коремна кухина. Обикновено инфилтратът се появява на 3-ия и следващите дни след атака на остър апендицит, който не е диагностициран навреме. Инфилтратът обикновено се палпира в дясната илиачна област и първоначално е болезнен. Такива пациенти подлежат на консервативно лечение - предписва им се локална простудна, антибактериална, противовъзпалителна и детоксикираща терапия. При образуване на абсцес и пробив на абсцеса в свободната коремна кухина е показана спешна хирургична интервенция - лапаротомия, апендектомия и дренаж на коремната кухина.

След консервативно лечение и резорбция на инфилтрата е показана апендектомия след 4-6 месеца.

Туберкулозата на дебелото черво се локализира по-често в сляпото черво и се развива при млади хора и болни от белодробна туберкулоза. Тези пациенти имат гладък тумор в проекцията на цекума, който се характеризира с плътна еластичност

последователност, болезненост, бездействие. Пациентите изпитват субфебрилна температура, левкопения и лимфоцитоза. Възможно е да се открият туберкулозни бацили в изпражненията. Диагнозата се подпомага от колоноскопия с биопсия.

Актиномикозата е рядка. При това заболяване се образува инфилтрат с дървесна плътност, често с фистули в областта на цекума. Диференциалната диагноза се улеснява от откриването на лъчиста гъбичка - актиномицет - в друзите, освободени от фистулата.

Неепителни тумори на дебелото черво са редки. Техните злокачествени варианти се характеризират с инфилтриращ растеж и разпад. Саркома може да достигне големи размери.

Туморите на сигмоидното дебело черво, поради високата подвижност на неговия мезентериум, често трябва да се диференцират от тумори и кисти на яйчниците. Ето защо при патология на яйчниците е необходимо изследване на дебелото черво.

Голяма група тумори на ретроперитонеалното пространство и близките органи също изискват диференциална диагноза между тях и ROC - вариращи от нефроптоза, бъбречни кисти, първичен или вторичен рак на черния дроб, чернодробен ехинокок, рак на стомаха, панкреаса и др.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на ROC трябва да бъде изчерпателна, включително клиничен преглед, радиологичен, ендоскопски лабораторни методи, както и специални допълнителни методи, вкл. експлоративна лапаротомия.

1. Клинични методи:

Оплакванията на пациента. Симптоми, свързани с недостатъчно храносмилане, абсорбция, ексудативна ентеропатия, чревен дискомфорт, патологично изхвърляне;

Снемане на анамнеза, в която се откриват индикации за наличие на фамилна полипоза, колит и други предходни заболявания;

Данни от обективно изследване - използват се всички методи на обективно изследване: инспекция, палпация, перкусия на коремната кухина с задължителна промянапозицията на пациента;

Дигиталното изследване на ректума също трябва да се извършва в различни позиции на пациента.

2. рентгенова диагностика- иригоскопия, иригография, обзорна рентгенография на коремната кухина. Тези методи имат свои собствени възможности за разделителна способност и непрекъснато се подобряват.

Изследването на дебелото черво се извършва с помощта на контрастно вещество- разтвор на бариев сулфат, който се инжектира в дебелото черво с помощта на клизма. Плътното запълване на червата с бариев разтвор не винаги се извършва, а според показанията.

Най-често се използва следната техника: 300-400 ml разтвор на бариев сулфат се инжектира в червата, като пациентът се поставя на гърба или наляво и се прави първата рентгенова снимка. В този случай се контрастират ректума и сигмоидното дебело черво. След това повдигат крака на дивана, на който лежи пациентът; в тази позиция се запълват слезката (лявата) флексура и дисталният сегмент на напречното дебело черво. Прави се 2-ра рентгенова снимка. След това пациентът се обръща на дясната си страна; в същото време дясната чупка се запълва. Пациентът стои в изправено положение - цекумът и възходящото дебело черво са запълнени. За двойно контрастиране въздухът се вкарва в чревния лумен с помощта на тръба за изпускане на газ.

Най-често туморите разкриват дефект в пълненето на дебелото черво, бариево депо, липса на хаустрация, стесняване на чревния лумен, ригидност на червата, неразтегнатост на червата, нарушено изместване и перисталтика, както и потока на червата. контрастно вещество извън чревния контур, когато се появи фистулен тракт.

Обикновената рентгенография на коремната кухина ви позволява да определите симптома на чашата на Kloiber. Те показват нарушение на преминаването през червата, но могат да възникнат както при обструктивна обструкция, така и при паралитична обструкция.

Състоянието на преминаване през стомашно-чревния тракт може да се прецени, като се вземат 2-3 глътки гъст барий, който обикновено трябва да напусне лумена на стомаха след 2 часа, тънките черва след 6-8 часа и да достигне ректума след 15-15 часа. 20 часа. Отклоненията от посочените времеви показатели показват нарушение на пасажа, което може да послужи като основа за вземане на решение за спешна операция.

3. Ендоскопска диагностика- сигмоидоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсия, вземане на намазки за цитологично и хистологично изследване).

Фиброколоноскопията ви позволява да изследвате лумена на дебелото черво до купола на цекума. Проучването включва задължително

вземане на материал за цитологично и хистологично изследване (фиг. 21.1).

4. Лабораторна диагностика:

Пълна кръвна картина (туморите на дебелото черво се характеризират с хипохромна анемия, повишена ESR, левкоцитоза);

Фекален тест за окултна кръв (положителен тест на Грегерсен, криптохемтест);

Коагулограма (наблюдават се признаци на хиперкоагулация);

Кръвен тест за карциноембрионален антиген (CEA), гликопротеин, открит в плазмата, червата, панкреаса и черния дроб на ембриони и новородени. В малки концентрации CEA се открива както при здрави хора, така и при някои форми на злокачествени новообразувания, по-специално при ROC и рак на ректума.

5. Специални допълнителни методиизследвания за изясняване на степента на туморния процес:

Чернодробно сканиране - за диагностициране на хематогенни метастази;

Ултразвук и КТ - за диагностика на метастази в черния дроб и ретроперитонеалните лимфни възли и колектори (фиг. 21.2).

6. Проучвателна (диагностична) лапаротомия.

ЛЕЧЕНИЕ

Основният метод за лечение на ROC е хирургическият, който включва 2 вида хирургични интервенции.

1. Радикални операции:

а) едноетапна: дясна хемиколектомия (фиг. 21.3), резекция на напречното дебело черво, лява хемиколектомия, интраабдоминална резекция на сигмоидното дебело черво, предна резекция на ректосигмоидното дебело черво с възстановяване на чревната непрекъснатост или резекция на ректосигмоидното дебело черво по Hartmann;

б) 2- и 3-етапни операции: операция на Zeidler-Schloffer (колостомия + чревна резекция + затваряне на чревна стома), операция на обструктивна резекция на дебелото черво по Микулич или по Греков и др.;

в) комбинирани операции с резекция на съседни органи и околни тъкани при локално напреднали форми на ROC.

2. Палиативни операции:

а) прилагане на байпасна анастомоза;

б) налагане на чревна стома - илеостома, цекостома, трансверсостома, сигмостома.

Желателно е хирургичните интервенции на дебелото черво да завършват с дигитално разтягане (девулсия, редресиране) на ануса. Според показанията се извършва интубация със сонда или двулуменна тръба на аферентното черво.

Тактика за рак, усложнен от остра чревна непроходимост

Обструктивната чревна непроходимост е едно от честите усложнения по време на ROC. Развитието му се влияе от редица фактори; доминиращите: локализация, анатомична формаи стадия на туморния процес. Чревна обструкция с рак на сигмоидното или низходящото дебело черво се развива 2-3 пъти по-често, отколкото при увреждане на дясната половина на дебелото черво, поради следните причини:

1) диаметърът на сигмоидното и низходящото дебело черво е почти половината от диаметъра на цекума и възходящото дебело черво;

2) ендофитни стенотични тумори по-често се развиват в лявата половина;

3) образуваните плътни изпражнения по-често запушват стенозния участък, отколкото течното или пастообразно съдържание на устните отдели на дебелото черво.

При лечението на пациенти с остра чревна непроходимост, причинена от тумор, много важен момент е изборът на тактика и естеството на хирургическата интервенция. По правило такива операции се извършват при неблагоприятни условия при тежко болни пациенти, отслабени от основните и съпътстващо заболяване, което несъмнено се отразява на резултата от лечението.

Основната цел на хирургическата интервенция при обструктивна обструкция на дебелото черво на 1-ви етап е изпразването на съдържанието на червата и премахването на неговата обструкция. Този проблем може да бъде решен по 2 начина: чрез създаване на фистула (колостома), за да се отклони чревното съдържание навън или чрез създаване на байпасна анастомоза, за да се отклони в червата. Всяка от тези интервенции може да бъде окончателна (обикновено за стадий IV рак) или временна, извършена, за да подготви пациента за следващите етапи. Тези хирургични интервенции имат палиативен характер и са насочени основно към елиминиране на непосредствената заплаха за живота на пациента в резултат на обструкция на дебелото черво.

В някои случаи при сложни форми на рак на дебелото черво могат да се извършат радикални хирургични интервенции като първична обструктивна резекция, включително налагане на проксимална колостомия. Следващите етапи се извършват няколко месеца по-късно, след допълнителна подготовка на пациента. Въпреки това, първичните радикални операции при пациенти с обструктивна чревна обструкция от туморен произход са показани само ако общото им състояние е задоволително и няма симптоми на перитонит и асцит. При същите условия, но с неотстраним тумор, може да се извърши байпас междучревна анастомоза.

При остра чревна непроходимост, причинена от тумор на дясната половина на дебелото черво, както и на дясната и средната третина на напречното дебело черво, могат да се извършат следните хирургични интервенции:

1) дясна хемиколектомия с отстраняване на краищата на илеума и напречното дебело черво до предната коремна стена;

2) прилагане на байпасна илеотрансверсална анастомоза, прилагане на байпасна или илеотрансверзна анастомоза с едностранно изключване на дясната половина на дебелото черво и отстраняване на аборалния край на илеума към предната коремна стена, прилагане на двуцевна илеостомия и цекостомия .

Десностранната хемиколектомия при остра обструктивна обструкция на дебелото черво, която е радикална операция, се извършва само ако общото състояние на пациента е задоволително и няма признаци на перитонит или асцит.

В периода на остра чревна непроходимост, причинена от рак на лявата половина на дебелото черво, се използват главно 2 вида хирургични интервенции: обструктивна резекция на засегнатата от тумора област на дебелото черво с проксимална колостомия или само колостомия. Първичната резекция се извършва само ако общото състояние на пациента е задоволително и няма признаци на перитонит или асцит. Въпреки това, основният вид хирургична интервенция при остра обструктивна обструкция на лявата половина на дебелото черво е налагането на фистула проксимално на тумора върху дебелото черво (трансверсостомия, сигмостома).

При остра чревна непроходимост, причинена от раков тумор на лявата половина на дебелото черво, широко се използва

3-степенна операция тип Zeidler-Schloffer. Тази операция се извършва в случаите, когато има симптоми на перитонит. На 1-ви етап се прилага колостомия за освобождаване от отговорност проксимално на тумора (като цекостома, трансверзостома или сигмостома); Етап 2 се състои от резекция на засегнатата от тумора област на лявата половина на дебелото черво и прилагане на междучревна анастомоза за възстановяване на чревната непрекъснатост; този етап се извършва след пълно елиминиране на признаците на чревна обструкция и подобряване на общото състояние на пациента. На 3-ти етап, обикновено 2-3 седмици след зарастването на анастомозата, извършена на 2-ри етап, колостомията се затваря.

Една от хирургичните интервенции, използвани при остра обструкция на дебелото черво, причинена от рак, е операцията на Хартман, предложена за лечение на рак на сигмоидното и ректосигмоидното дебело черво, както и туморна лезиягорен ампуларен ректум. Същността на операцията е резекция на засегнатата от тумора област на дебелото черво и прилагане на проксимална едноцевна колостомия. Предимството на операцията е възможността за последващо забавено възстановяване на непрекъснатостта на чревния тракт.

Ракът в напреднал стадий остава значителна причина за свързаната с рака смъртност в световен мащаб. Химиотерапията може да подобри преживяемостта при повечето пациенти. В продължение на много десетилетия за тази цел се използва 5-флуороурацил. Като монохимиотерапия лекарството се използва в обща доза от 2600 mg/m2 под формата на 24-часова инфузия седмично до настъпване на токсичност. Стандартната комбинирана химиотерапия за ROC е комбинация от 5-флуороурацил с фолиева киселина- флуороурацил в доза 500 mg/m2 интравенозно на дни 1, 8, 15, 22, 29, 36 и левковорин (калциев фолинат) в доза 500 mg/m2 интравенозно като 2-часова инфузия 1 час преди приложение 5 -флуороурацил в същите дни.

През последните 10 години има еволюция в лечението на рака с прехода от лечение с 5FU/LV към PCT: флуоропиримидини с оксалиплатин (FOLFOX, XELOX) или иринотекан (FOLFIRI, R-IFL) с интегрирането им в терапевтични стратегии, когато хирургичното лечение заема все по-важно място в лечението на пациенти с метастази. Оксалиплатин с 5FU/LV (FOLFOX) е първата комбинация, която демонстрира превъзходство над 5FU/LV в адювантното лечение на колоректален рак. Във връзка с това медианата

Преживяемостта на пациентите с метастатичен рак на дебелото черво е между 17 и 22 месеца. Комбинацията от 5-флуороурацил/фолиева киселина + капецитабин или оксалиплатин се счита за режим на избор в 1-ва линия на терапия за метастатичен колоректален рак. Когато химиотерапията с висока доза оксалиплатин беше добавена към проста схема (5-FU/LV веднъж на всеки 2 месеца) като 2-ра линия химиотерапия за метастатичен колоректален рак, това доведе до удължаване на средната преживяемост от 6,8 на 8,8 месеца и увеличаване на преживяемостта до 4,5 месеца

Съвременните тенденции в лечението на рака са свързани с използването на методи за лечение, специфични за всеки пациент, което се улеснява от идентифицирането на генетичния и молекулярния профил на туморите и увеличаването на броя на таргетните агенти. Молекулярните прогностични фактори са най-добре проучени при колоректален рак поради по-голямото му разпространение и достъпност за изследване и диагностика сред всички солидни тумори- това са туморни супресори на онкогенезата p53, k-ras, DCC, биохимични детерминанти на метаболизма на 5-флуороурацил и дефекти на възстановяване на ДНК. Подобренията в резултатите от лечението на обичайните форми на рак могат да продължат с разработването на мултимодални подходи и въвеждането на нови таргетни агенти с иновативни комбинации от химиотерапевтични лекарства.

Две от най-обещаващите цели за лечение на колоректален рак са рецепторът на епителен растежен фактор (EGFR) и васкуларен ендотелен растежен фактор (VEGF). Ангиогенезата е предпоставка за туморен растеж с повече от 2 mm, тъй като в този случай простата дифузия на кислород вече не може да поддържа бързата пролиферация на злокачествени клетки. Процесът на ангиогенеза е прецизен баланс между инхибиторни и стимулиращи фактори, чието познаване помага да се идентифицират цели за лечение на колоректален рак. Ангиогенезата в първичните тумори последователно задейства каскада от молекулярни събития, водещи до бърз експоненциален туморен растеж. При първичните тумори, чернодробните метастази могат да се развият без традиционните пътища на ангиогенеза, кооптирайки се в съществуващата чернодробна васкулатура. Изследването на ангиогенезата идентифицира много различни цели, които могат да бъдат атакувани от агенти като инхибитори на тирозин киназа. В момента има много антиангиогенни агенти, подложени на предклинична оценка, от които

няколко са във фази I и II клинични изпитвания. Въпреки това, предварителните резултати вече показват, че антиангиогенната терапия може да бъде важно допълнение към конвенционалната химиотерапия за рак.

Компонентите, които инактивират EGFR или свързват VEGF, са показали клинична активност както самостоятелно, така и в комбинация с химиотерапия във фаза II и III клинични проучвания. Най-обещаващите от тези компоненти са цетуксимаб, който блокира свързването на EGF и FCF-α с EGFR, и бевацизумаб, който свързва свободния VEGF. Цетуксимаб и иринотекан са оценени в две клинични проучвания в Съединените щати. Проучени са резултатите от употребата на цетуксимаб при пациенти, рефрактерни на иринотекан, с EGFR-положителни колоректални метастази. В 10,5% от случаите е отбелязана частична регресия; при 22,5% от пациентите е постигната обективна регресия с цетуксимаб и иринотекан. Друг обещаващ агент е бевацизумаб, вариант на анти-VEGF моноклонално антитяло. VEGF се произвежда от здрави и туморни клетки. Установена е неговата активност спрямо два тирозин киназни рецептора. VEGF сигнализирането е проява на физиологична и патологична ангиогенеза. Бевацизумаб е изследван като антиангиогенен терапевтичен фактор като самостоятелно средство и в комбинация с химиотерапия при пациенти със стадий III и IV ROC. В допълнение към неговия директен антиангиогенен ефект, бевацизумаб може да насърчи по-ефективно доставяне на химиотерапевтични лекарства чрез увреждане на туморната васкулатура и намаляване на повишеното тъканно налягане в тумора. Добавянето на бевацизумаб 5 mg/kg към химиотерапията (5FU/LV) доведе до по-висок процент на отговор (40 срещу 17%), увеличено време до прогресия на тумора (9 спрямо 5,2 месеца) и удължена средна преживяемост (21,5 спрямо 13,8) месеци). Изследванията, насочени към идентифициране на маркерни гени, помагат да се предскаже реакцията на тумора към химиотерапията. Целта на тези изследвания е да се идентифицират пациенти, които се нуждаят от химиотерапия и да се осигури лечение според молекулярния профил на тумора и пациента.

Понастоящем радиационното лечение на ROC се използва в ограничена степен (Vazhenin A.V. et al., 2003), което се дължи на фактори като подвижност на дебелото черво, малка дебелина на стената, риск от перфорация, както и радиорезистентност на аденокарцином на дебелото черво.

ДЪЛГОСРОЧНИ РЕЗУЛТАТИ

Дългосрочните резултати от лечението на пациенти с ранен стадий на рак на дебелото черво са задоволителни. При тумори, ограничени до лигавицата, 5-годишната преживяемост достига 90-100%. На етап II тази цифра намалява до 70%. При стадий III с метастази в лимфните възли 5-годишната преживяемост е около 30%.

Въпроси за самоконтрол

1. Какви са нивата на заболеваемост при ROC.

2. Списък предракови заболяваниядебело черво.

3. Дайте патологични и анатомични характеристики на ROC.

4. Опишете характеристиките на раковите метастази.

5. Как се извършва разделянето на етапи?

6. Избройте основните клинични прояви на ROC.

7. Какви са характеристиките на курса на ROC в зависимост от местоположението?

8. Избройте основните клинични варианти на ROC.

9. Какви заболявания се използват за диференциална диагноза на ROC?

10. Опишете принципите и методите за диагностициране на ROC.

11. Кое диагностична стойностправете рентгенова снимка и ендоскопски методиизследване?

12. Покрийте принципите на лечение на ROC.

13. Какъв обем операции се извършват в зависимост от локализацията на рака?

14. Каква е същността на палиативните операции?

15. Избройте показанията за лекарствено и комбинирано лечение.

Диагностика на заболяването

За диагностика на тумори на дебелото черво се използват рентгеново изследване (иригоскопия), ендоскопско изследване (колоноскопия), дигитално и ендоскопско изследване на ректума (сигмоидоскопия).

Клинични прояви на рак на дебелото черво

Клиничните прояви на рак на дебелото черво до голяма степен зависят от локализацията злокачествено новообразувание, степен на разпространение туморен процеси наличност усложнениявлошаване на хода на основното заболяване.

Най-често срещаните симптоми:коремна болка, нарушена моторно-евакуационна функция на червата, клинично проявяваща се с редуване на запек и диария, патологично отделяне с изпражнения, промени в общото състояние на пациента и накрая тумор, осезаем през предната коремна стена.

Стомашни болки– най-честият симптом на рак на дебелото черво и се наблюдава при почти 80% от пациентите. При клинични наблюдения с дясната локализация на тумора болката, като един от първите симптоми на рак, се появява 2-3 пъти по-често, отколкото при рак на лявата половина. Този факт се обяснява с нарушението двигателна функция: махалообразно движение на чревното съдържимо от тънките черва към сляпото черво и обратно.

Спазматичните контракции на червата, изтласкващи изпражненията през чревния лумен, частично блокиран от тумора, причиняват болка. Интратуморното и перифокалното възпаление на чревната стена, често придружаващо разпадащи се инфектирани тумори, усилва болката.

Туморите на дебелото черво могат да възникнат дълго време без болка и само когато туморът се разпространи извън чревната стена, когато се премести в перитонеума и околните органи, се появява болка, чиято интензивност и честота може да варира. В зависимост от местоположението на тумора синдром на болкаможе да симулира хроничен апендицит, холецистит, пептична язвастомаха и дванадесетопръстника, хроничен аднексит.

Злокачествените новообразувания на дясната половина на дебелото черво се характеризират с комбинация от болка, хипертермична реакция (повишаване на температурата), левкоцитоза и ригидност (напрежение) на мускулите на предната коремна стена. Клиничните прояви на заболяването наподобяват деструктивен апендицит и правилната диагноза може да бъде установена само по време на инспекция на коремните органи по време на операция. Анализът на клиничния ход на рака на дясната половина на дебелото черво показа, че в почти 60% от случаите наличието на тумор е придружено от болка в дясната част на корема, чревни разстройства, хипертермия, симптоми на интоксикация и анемия.

Тази комбинация клинични симптомие характерен за токсично-анемичната форма на рак на дебелото черво.

Нарушенията на моторно-евакуационната функция на дебелото черво водят до стагнация на чревното съдържание и причиняват симптоми на дискомфорт като чувство на тежест в корема, загуба на апетит и гадене. Важна роля в развитието на чревния дискомфорт играят рефлексните функционални нарушения на други органи на храносмилателната система. Абсорбцията на продуктите на разпадане от възпалената лигавица, промяната в нормалния състав на чревната микрофлора, придружена от появата на патогенни щамове, които отделят екзо- и ендотоксини, води до развитие на синдром на ендогенна интоксикация. Функционални нарушения стомашно-чревния трактпри пациенти с рак на дебелото черво те се проявяват като нарушение на преминаването на съдържанието, запек, подуване на корема и пароксизмална болка.

Натрупването на изпражнения над тумора е съпроводено с повишени процеси на гниене и ферментация, водещи до подуване със задържане на изпражнения и газове.

В случаите, когато протичането на туморния процес се усложнява от развитието на чревна непроходимост, клиничната картина на пациенти с рак на дебелото черво се доминира от симптоми като подуване на корема със затруднено отделяне на изпражнения и газове, гадене, оригване и повръщане. Болката има пароксизмална природа. Според някои автори, когато злокачественият тумор е локализиран в лявата половина на дебелото черво, стенотичният характер на туморния растеж води до стесняване на чревния лумен, в резултат на което изпражненията, натрупващи се над тумора, могат да бъдат палпирани през коремната стена и понякога се бъркат с тумор.

Една от доста често срещаните и относително ранни клинични прояви на рак на дебелото черво е патологичното отделяне от ректума. Те включват слуз, кръв, гной, туморни маси и др. Най-често патологичните примеси в изпражненията се отбелязват, когато туморът на дебелото черво е разположен от лявата страна, а не когато туморът е разположен в дясната половина (62,4% и 18,5% , съответно). Изхвърлянето на гной и фрагменти от туморни маси, което показва добавяне на възпалителен процес, водещ до разпадане на тумора, инфекция и образуване на перифокални и интратуморни абсцеси, се отбелязва много по-рядко. Във всеки случай наличието на такъв секрет доста често показва широко разпространен туморен процес.

Един от симптомите, показващи напреднал туморен процес, е тумор, осезаем през коремната стена. Честотата на този симптом варира от 40 до 60%.

Всеки от изброените по-горе симптоми (болка, чревни нарушения, наличие на патологични примеси в изпражненията) може да присъства при всяко чревно заболяване, а не само при тумори. Анализът на клиничното протичане на рака на дебелото черво показва значителен процент диагностични грешки (до 35%), водещи до хоспитализация в общотерапевтични и инфекциозни клиникиза лечение на анемия с неизвестна етиология, дизентерия и др. Процентът на пациентите, хоспитализирани в общи хирургични болници по спешни показания на височината на обструктивната чревна непроходимост остава висок.

Различават се следните клинични форми на рак на дебелото черво:

• токсично-анемиченхарактеризиращ се с различна степен на анемия, общи симптоми и интоксикация;
• обструктивна– характеризира се с появата на признаци на чревна непроходимост и придружени от пароксизмална болка в корема, къркорене и повишена перисталтика, задържане на изпражненията и лошо преминаване на газове;
• ентероколитична форма, придружен от подуване на корема, редуване на диария със запек, наличие на патологични примеси в изпражненията, тъпа, болезнена болка в корема;
• псевдовъзпалителна форма, характеризиращ се с ниска тежест чревни разстройствана фона на признаци на възпалителен процес в коремната кухина;
• туморна (атипична) форма, което не се характеризира с общи симптоми, чревна непроходимост, с осезаем тумор в коремната кухина;
• диспептична форма, чиито характерни признаци са симптоми на стомашен дискомфорт (гадене, оригване, чувство на тежест в епигастралната област), придружени от болка, локализирана предимно в горния етаж на коремната кухина.

Трябва да се подчертае, че селекцията клинични форми, до известна степен, условно и основно характеризира водещия симптомокомплекс. Въпреки това, познаването на проявите на рак на дебелото черво ни позволява да подозираме наличието на тумор дори в случаите, когато заболяването протича с леки чревни разстройства.

Усложнени форми на рак на дебелото черво

Усложненията, които доста често съпътстват рака на дебелото черво и имат пряко влияние върху хода на заболяването и прогнозата на туморния процес, включват чревна непроходимост с различна тежест, перифокална възпалителен процес, перфорация на тумор, чревно кървене, както и разпространение на тумора в околните органи и тъкани.

Според литературата честотата на чревна непроходимост при пациенти с рак на дебелото черво варира от 10 до 60%. Такива изразени разлики в честотата на това усложнение до голяма степен се дължат на факта, че по-голямата част от пациентите със сложен ход на туморния процес попадат в спешни хирургични болници, а не в специализирани лечебни заведения.

Клиничният ход на заболяването до голяма степен зависи от тежестта на чревната непроходимост. При декомпенсирана форма на чревна непроходимост (тежко подуване със задържане на изпражнения и газове, повръщане, спазми болкав целия корем на фона на тежки метаболитни нарушения), е показана спешна хирургична интервенция, чийто обем и естество зависи не само от местоположението на тумора, но и от тежестта на развилото се усложнение. В случаите на компенсирана форма на обструктивна чревна непроходимост, консервативните мерки често са ефективни при подготовката на пациента за планирана операция.

Преминаването на течно чревно съдържание продължава, когато чревният лумен се стеснява до 0,8-1 cm; при рак на дясната половина на дебелото черво, илеус (чревна обструкция) обикновено се появява при големи размери на тумора. С напредването на стенозата се образува разширение на червата над тумора, което води до натрупване на изпражнения и появата на болки в корема, понякога спазми и спастичен характер.

Когато туморът е локализиран в лявата част на дебелото черво, развитието на чревна непроходимост често се предшества от запек, редуващ се с обилни миришещи редки изпражнения. В случаите на декомпенсирана чревна непроходимост дисфункцията на органите на стомашно-чревния тракт бързо се присъединява към метаболитни нарушения, водещи до нарушаване на жизнените функции на органите и системите.

Интратуморните и перифокалните възпалителни процеси представляват голяма опасност при рак на дебелото черво. Честотата на такива усложнения е доста висока: от 12 до 35%.

Възпалителните промени в тумора, причинени от наличието на голям брой вирулентни микроорганизми в чревното съдържимо, чийто качествен и количествен състав се променят с разпадането на туморната тъкан, водят до инфекция и образуване на възпалителни инфилтрати и язви.

В повечето клинични наблюдения хистологичното изследване на отстранени проби при пациенти с перифокален възпалителен процес разкрива язви на тумора и признаци на остро гнойно възпаление с образуване на абсцеси, некрози и фистули в дебелината на мастната тъкан, туморната строма или лимфните възли.

Перфорацията на чревната стена и кървенето от разпадащия се тумор са най-опасните усложнения на това заболяване. Дългосрочната стаза на чревното съдържание на фона на хронична чревна обструкция в комбинация с трофични нарушения на чревната стена води до образуване на рани от залежаване и перфорация.

Най-неблагоприятната прогноза е перфорацията на тумора в свободната коремна кухина, което води до дифузен фекален перитонит. При перфорация на част от червата, лишена от перитонеално покритие, в ретроперитонеалното пространство се образува остро гнойно огнище. При редица пациенти точковата перфорация е покрита от оментума или близък орган, което води до образуване на перифокален възпалителен процес, който се разпространява в близките органи и тъкани. Перифокалното и интратуморното възпаление, усложняващи хода на основното заболяване, от една страна, и перфорацията на тумор на дебелото черво, от друга, са части от един и същ патологичен процес, който се основава на инфекция на засегнатата част на дебелото черво с условно патогенни щамове микроорганизми, проникващи през патологично изменената чревна стена.

Диагностика

Подобряването на методите за клинично изследване на пациента с помощта на съвременни рентгенови и ендоскопски техники и използването на широк арсенал от скринингови диагностични методи доскоро не подобри значително ранното откриване на рак на дебелото черво. Повече от 70% от пациентите с рак на дебелото черво към момента на хоспитализация са имали III и IV стадий на заболяването. Само 15% от тях са се консултирали със специалист в рамките на 2 месеца от появата на първите симптоми на заболяването. При по-малко от половината от изследваните пациенти диагнозата е установена в рамките на 2 месеца от началото на заболяването, а при всеки четвърти са били необходими повече от шест месеца, за да се установи естеството на заболяването. Доста често срещаните диагностични грешки водят до ненужни хирургични интервенции и физиотерапевтични процедури, водещи до дисеминация на туморния процес.

Диагнозата рак на дебелото черво се поставя въз основа на рентгеново и ендоскопско изследване. Не по-малко важен методФизическото изследване на пациента е палпация на корема, което позволява не само да се идентифицира тумор в коремната кухина, но и да се оцени неговата консистенция, размер и подвижност.

Видове изследвания

• рентгеново изследване, наред с колоноскопията, е водеща в диагностиката на рак на дебелото черво.
• Иригоскопияви позволява да получите информация за локализацията на тумора, да установите степента на лезията, да определите формата на туморния растеж, да оцените неговата мобилност и понякога да прецените връзката с други органи. При извършване на иригоскопия също е възможно да се идентифицират синхронни тумори на дебелото черво. Последното обстоятелство също е важно, тъй като със стенозиращия характер на растежа на неоплазмата, ендоскопското изследване не позволява оценка на състоянието на горните части на дебелото черво преди операцията.
• Ендоскопско изследване, заедно с визуализацията на злокачествен тумор, позволява да се получи материал за хистологично изследване, което е необходим атрибут на предоперативната диагностика на злокачествено новообразувание.
• Най-простият и широко разпространен метод за ендоскопско изследване на дебелото черво е сигмоидоскопия, при които е възможно да се оцени състоянието на долната чревна тръба. При извършване на сигмоидоскопия изследователят оценява състоянието на лигавицата на дебелото черво, съдовия модел, наличието на патологични примеси в чревния лумен, еластичността и подвижността на чревната стена. При откриване на тумор на дебелото черво се изследва неговият размер, външен вид, консистенция, подвижност по време на инструментална палпация и се извършва биопсия.

Определяне на степента на разпространение на туморния процес

Програмата за изследване на пациента преди операцията, в допълнение към вече изброените традиционни методи, включва специални рентгенови и радиоизотопни изследвания.

Хематогенните метастази се основават на процеса на емболизация от ракови клетки на пътищата на венозния отток от органа, засегнат от туморния процес. Проникване на туморни клетки в венозни съдовевъзниква в резултат на инвазия и разрушаване на съдовата стена от тумора. По-голямата част венозна кръвпри пациенти с колоректален рак той навлиза в порталната вена през системата на долната и горната мезентериална вена, което обяснява факта, че основната локализация на отдалечените метастази е в черния дроб.

Ехографиянамери широко приложение за оценка на степента на разпространение на туморния процес. Основава се на принципа на записване на отразена ултразвукова вълна от интерфейсите на тъкани, които се различават по плътност и структура. Притежаващи висока резолюция и информационно съдържание, ехографияпрактически безвреден диагностичен метод, който ви позволява да визуализирате измерването на туморни възли
0,5-2,0 см.

Анатомо-топографската структура на черния дроб и доброто разпространение на ултразвука в него обуславят високата информативност на изследването. Важно е ултразвукът да помогне да се определи не само естеството на патологичните промени в черния дроб, но и да се установи локализацията и дълбочината на възникване фокални промени. При извършване на ултразвукова томография се получава послойно изображение на вътрешната структура на черния дроб и патологични образувания, заемащи пространството или дифузни промени. Ултразвукът на черния дроб може да се повтаря доста често, без да навреди на тялото на пациента, което дава възможност да се оценят резултатите от лечението.

Приложение на рентгеновата компютърна томография(CT) в медицината допринесе за значително подобряване на диагностиката на различни патологични състояния.

Компютърната томография има следните важни предимства пред другите методи на изследване:

• представя изображение на анатомични структури под формата на напречно сечение, изключвайки комбинацията от техните изображения;
• осигурява ясен образ на структури, които се различават леко по плътност една от друга, което е изключително важно за диагностика;
• дава възможност за количествено определяне на тъканната плътност във всяка област на изображението на изследвания орган за диференциална диагноза на патологични промени;
• Притежава неинвазивен диагностичен метод, безопасност и ниска радиационна експозиция на тялото на пациента.

Според изследователите, когато се анализират КТ изображенията на метастатични тумори на колоректален рак, в 48% от случаите туморните възли съдържат калцификации, а понякога се открива пълна калцификация на метастатични тумори.

Радионуклидни (изотопни) методиДиагностиката и оценката на степента на разпространение на колоректалния рак се използват доста рядко в ежедневната практическа работа на лечебните заведения. Един от тези методи е позитивната сцинтиграфия, базирана на използването на специфични лекарства като галий под формата на цитратен комплекс, както и блеомицин, белязан с изотоп на индий.

ЛЕЧЕНИЕ НА РАК НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО

Избор на вида хирургична интервенция и обосновка на нейния обхват

Историята на хирургичното лечение на рак на дебелото черво датира от повече от 150 години. Reybard през 1833 г. извършва първата резекция на дебелото черво за злокачествен тумор с образуването на междучревна анастомоза. В Русия през 1886 г. E.V. Павлов извършва първата резекция на цекума за злокачествен тумор с анастомоза между възходящото дебело черво и илеума. За разлика от манипулациите на тънките черва, резекцията на дебелото черво, според V. Schmiden (1910), е една от най-важните хирургични интервенции, свързани с наличието на такива характеристики като наличието на патогенна микрофлора в съдържанието кух орган, липса на мезентериум във фиксирани зони на дебелото черво, по-тънък слой на muscularis propria. Тези характеристики на дебелото черво предопределят повишените изисквания към надеждността на образуването на междучревни анастомози, като се вземат предвид анатомични особеностиразлични части на дебелото черво и адекватността на кръвоснабдяването на анастомозираните сегменти.

Основният недостатък на тези хирургични интервенции е наличието на временна колостомия - отстраняване на червата до предната коремна стена. Поради това в специализираните онкопроктологични клиники се преосмислят индикациите за извършване на двуетапни хирургични интервенции, като се считат за оправдани само при отслабени пациенти със симптоми на декомпенсирана чревна обструкция.

Обемът и характерът на операцията при рак на дебелото черво зависи от редица фактори, сред които най-важни са локализацията, степента на разпространение на тумора, наличието на усложнения на основното заболяване, както и общото състояние на пациента.

Избор на вид оперативна интервенция при усложнен рак на дебелото черво

Повечето пациенти с колоректален рак постъпват в специализирани лечебни заведения в III и IV стадий на туморния процес. Много от тях изпитват различни усложнения (обструктивна форма на чревна непроходимост, туморна перфорация, кървене и перифокален възпалителен процес), често изискващи спешна хирургична намеса.

Резултатите от хирургичните интервенции при пациенти с усложнен колоректален рак зависят до известна степен от квалификацията на опериращия хирург, способността му да оцени степента и тежестта на патологичния процес, усложняващ хода на основното заболяване, и като се вземат предвид общите състояние на пациента.

Когато избират вида на хирургическата интервенция, те се стремят не само да спасят пациента от остър хирургично усложнение, но и при възможност да се извърши радикална операция.

Едно от най-опасните усложнения на рака на дебелото черво е перифокалното и интратуморно възпаление, често разпространяващо се в околните тъкани. Честотата на това усложнение е доста висока и варира от 6% до 18%. Това усложнение се проявява клинично остро възпалениеи интоксикация, а разпространението на процеса към съседни органи и околните тъкани допринася за образуването на инфилтрати, абсцеси и флегмони. Често изразеният възпалителен процес в тумора и околните органи се интерпретира като туморна инфилтрация, което е причина за неадекватния обхват на хирургическата интервенция.

Наличието на перифокално и интратуморно възпаление при рак на дебелото черво оказва значително влияние върху избора на обема и характера на хирургическата интервенция само в случаите, когато възпалителният процес се разпространява в околните органи и тъкани и налага използването на комбинирани хирургични интервенции.

Комбинирани операции при рак на дебелото черво

Разширяването на обхвата на хирургическата интервенция поради разпространението на злокачествен тумор в близките органи и тъкани увеличава продължителността на операцията, травмата и загубата на кръв. Разрастването на тумора извън чревната стена показва напреднал неопластичен процес, но липсата на отдалечени метастази позволява извършването на комбинирана операция, която, като същевременно подобрява качеството на живот на пациентите, елиминира тежки усложнениятуморен процес и създава реални предпоставки за използването специфични методипротивотуморно лечение.

Палиативни хирургични интервенции при пациенти с рак на дебелото черво

Почти 70% от пациентите с рак на дебелото черво по време на хирургическа интервенция са диагностицирани със стадий III и IV на заболяването, а при всеки трети пациент от оперираните се диагностицират далечни метастази, главно в черния дроб и белите дробове. Развитието на чревна непроходимост принуждава да се прибегне до симптоматични хирургични интервенции - колостомия, образуване на байпасна анастомоза при пациенти с IV стадий на заболяването. Все повече и повече хирурзи за напреднал колоректален рак предпочитат палиативна резекция или хемиколектомия.

Палиативната резекция на дебелото черво или хемиколектомията значително подобрява качеството на живот, освобождавайки пациента от такива усложнения на туморния процес като гнойно-септични усложнения, кървене, разпадане на тумора с образуване на фекална фистула.

Сравнителният анализ на непосредствените и дългосрочните резултати от лечението на пациенти с рак на дебелото черво, претърпели резекция или хемиколектомия, независимо дали операцията е била радикална или палиативна, показва, че честотата и естеството на следоперативни усложнениябяха приблизително еднакви.

Палиативните хирургични интервенции под формата на резекция или хемиколектомия намират все повече поддръжници и все повече са операция на избор за метастатичен ракдебело черво. Това беше улеснено от намаляването на честотата на следоперативните усложнения и смъртността и разширяването на индикациите за резекция на органи, засегнати от метастази (черен дроб, бели дробове). При определяне на индикации за палиативни хирургични интервенции като резекция на дебелото черво или хемиколектомия се вземат предвид както общото състояние на пациента, така и степента на туморна дисеминация.

Един от важните фактори, влияещи върху прогнозата на заболяването при пациенти, подложени на чернодробна резекция за метастази, е интервалът от време между лечението на първичния тумор и откриването на чернодробни метастази. Установено е, че колкото по-голяма е продължителността на безрецидивния ход на туморния процес, толкова по-благоприятна е прогнозата за хирургично лечение на чернодробни метастази.

При определяне на степента на хирургична интервенция при метастатичен колоректален рак важна роля играе изследването на функционалното състояние на черния дроб. Чернодробна недостатъчностсамо по себе си е една от основните причини за следоперативна смъртност по време на обширни чернодробни резекции. Черният дроб е орган с големи компенсаторни възможности. За пълното функциониране на органа е достатъчно 10-15% от неговия здрав паренхим.

Важен въпрос за определяне на хирургическата тактика е броят на метастатичните възли в черния дроб. Множеството възли значително влошават прогнозата и са една от основните причини за отказ от активна хирургична тактика. Въпреки това, наличието на множество възли, локализирани в една анатомична половина на черния дроб, не е противопоказание за хирургично лечение, въпреки че, разбира се, прогнозата при такива пациенти е много по-лоша, отколкото при единични и единични (2-3 възли) метастази.

Комбинирано лечение на рак на дебелото черво

Причините за неуспех на хирургичното лечение на пациенти с аденокарцином на дебелото черво са локални рецидиви и далечни метастази. За разлика от рака на ректума, при това заболяване локалните рецидиви са относително редки и преобладават метастазите в черния дроб. При пациенти с рак на дебелото черво в стадий III локални рецидиви се наблюдават в 7% от случаите, а отдалечени метастази - в 20%. Появата на тези неблагоприятни вторични туморни образувания се дължи на дисеминацията на туморни клетки по време на операция. Предоперативната лъчева терапия, която наскоро започна да се въвежда в практическата дейност на онкопроктологичните клиники, може да увеличи абластичността на хирургичните интервенции.

В зависимост от последователността на прилагане на йонизиращо лъчение и хирургична интервенция се разграничава пред-, след- и интраоперативна лъчева терапия.

Предоперативна лъчетерапия

В зависимост от целите, за които се предписва предоперативна лъчева терапия, могат да се разграничат две основни форми:

1. облъчване на операбилни форми на рак на дебелото черво;
2. облъчване на неоперабилни (локално напреднали) или съмнително операбилни форми на тумори.

Смъртта на туморните клетки в резултат на излагане на радиация води до намаляване на размера на тумора и отделяне от околните нормални тъкани поради пролиферация на съединителнотъканни елементи (при продължително предоперативно облъчване и забавени операции). Внедряване положителен ефектпредоперативната лъчева терапия се определя от размера на дозата на облъчване.

Клиничните проучвания показват, че доза от 40-45 Gy води до смърт на 90-95% от субклиничните лезии на растежа. Фокална доза от не повече от 40 Gray, приложена по 2 Gray дневно в продължение на 4 седмици, не създава затруднения при извършване на последваща операция и няма забележим ефект върху зарастването на следоперативната рана.

Следоперативна лъчетерапия

Някои предимства на следоперативната лъчетерапия са:

• планирането на обема и техниката на облъчване се извършва въз основа на данните, получени по време на операцията и след задълбочено морфологично изследване на отстранените тъкани;
• няма фактори, които оказват отрицателно въздействие върху зарастването на следоперативни рани;
• хирургическата интервенция се извършва възможно най-бързо от момента на изясняване на диагнозата на заболяването.

За постижение терапевтичен ефектпо време на постоперативна лъчева терапия са необходими високи дози - поне 50-60 Грей.

Наличието на възпалителни явления в областта на операцията, нарушаване на кръвоснабдяването и лимфоснабдяването води до забавяне на доставката на кислород към туморните клетки и техните комплекси, което ги прави радиорезистентни. В същото време нормалните тъкани в състояние на регенерация стават по-радиочувствителни, а именно те трябва да бъдат включени в по-голям обем в целта за следоперативно облъчване, т.к. необходимо е да се повлияе върху леглото на тумора, цялата следоперативен белеги области на регионални метастази.

Дебелото черво е най-голямата част от дебелото черво по отношение на дължина и площ. В него се извършва храносмилането и усвояването на диетични фибри и елементи. Това, което не може да се усвои, се образува в изпражнения и се отделя.

Ракът на дебелото черво е злокачествено увреждане на една или повече от неговите части с прогресиращо протичане, метастази, дисфункция и различни усложнения.

В анатомията на червата се разграничават независими участъци и завои.

Отделите включват:

• Възходящата част.

Намира се в дясната част на корема. Той е продължение на сляпото черво.

• Напречна част.

Заема последен етажкоремна кухина. Проектиран в надпъпната област, след възходящата част.

• Низходяща част.

Той се намира в лявата половина на корема, служи като продължение на напречния сегмент и е последният отдел на дебелото черво. Завършва с преход към сигмоидното дебело черво.

Между частите има завои:

• Чернодробна флексура на дебелото черво.

Намира се под черния дроб, вдясно, в горния десен квадрант на коремната стена. Намира се между края на възходящата част и началото на напречната част. Там органът има определено разширение.

• Флексура на далака.

Намира се вляво, в горния ляв квадрант. Простира се между края на напречната част и началото на низходящата част, граничеща със слезката.

Класификация

Има няколко критерия за класификация. В зависимост от вида на тъканта и клетките, от които се образува туморът, има:

• Епителен рак.

Образува се от тъкани от епителен тип. Това е най-често срещаната форма. Повлиява се добре от химиотерапия.

• Аденокарцином.

Доминира се от мутация и дегенерация на жлезисти елементи. Той е на второ място по разпространение. Склонен към бърз прогрес. Не винаги е лечимо с химиотерапия.

• Рак на лигавицата.

Образува се от клетки, произвеждащи слуз, и лигавици. Не е толкова често, около 10% от всички видове.

• Карцином на печатни пръстени.

Диагностицира се само въз основа на изследване на биопсични материали под микроскоп. Клетките съдържат огромни ядра, които приличат на пръстен по форма, откъдето идва и името. Агресивен тумор с тежко протичане.

• Недиференциран карцином.

Напредналата форма и клетъчният тип са почти невъзможни за определяне. Трудно се лекува и има лоша прогноза.

В зависимост от формата, прогресията и обема на лезията се разграничават етапи:

• Етап 0 - предрак.

Започват да се образуват първите атипични клетки, все още няма оплаквания и симптоми. Може да се прояви като хиперемия на лигавиците. Повлиява се добре от лечението, прогнозата за възстановяване е близо до 100%.

• Етап 1.

Истински рак, най-началният и най-лесно протичащ. Характеризира се с малък тумор на лигавицата, без да прораства в дълбочина и не метастазира.

Може да не се прояви клинично, така че не се диагностицира често. При навременно откриване и лечение прогнозата е добра, степента на излекуване е 90%.

• Етап 2.

Туморът става по-голям по размер, субмукозният слой е засегнат, без метастази, ранни симптоми. Болката и диспепсията могат да бъдат проблем и могат да бъдат лекувани добре. Процентът на преживяемост при рак в стадий 2 е 70-90%.

• Етап 3.

Туморът е голям и расте в дълбоките слоеве. Блокира повече от половината чревен лумен. Има метастази и лезии на лимфните възли.

Симптомите са изразени: болка на мястото на локализация, обструкция, запек, астеновегетативен синдром. Не винаги е лечимо, прогнозата е умерено благоприятна. Петгодишната преживяемост е 30-50%.

• Етап 4.

Най-тежкият и занемарен. Обширно увреждане на органи, запушване на лумена. Множество далечни метастази и лезии на лимфните възли.

Усложненията се изразяват под формата на чревна непроходимост, кървене и инфекциозни процеси. Прогнозата не е благоприятна и практически не се лекува. Тригодишната преживяемост е до 20%.

Първите симптоми на рак на дебелото черво

Симптомите не винаги се появяват в ранните етапи. По-често те се развиват в по-късни етапи. Това усложнява тактиката на лечение и прогнозата.

• Усещане за дискомфорт на мястото на тумора или болка.

Може да се образува в лявата или дясната половина на корема. Всичко зависи от местоположението на злокачествения фокус. Отначало болката е периодична, приглушена. След това се превръща в досадна константа. Не е свързано с храненето.

• Запекът е често срещан симптом.

Човек не може да изпразни червата си 3-4 дни, понякога седмици. В същото време стомахът става много подут.

• метеоризъм.

Феноменът на прекомерно образуване на газ и подуване на чревните бримки. Това може да е единственият признак на патология.

• Изпражнения с патологични примеси.

Първо се присъединява слуз, а след това гной. При екстремни нива се появяват ивици кръв или очевидно кървене; това е зловещ знак; ако се появи, незабавно се консултирайте с лекар.

• Загуба на апетит.

Свързано с нарушение храносмилателни функциичервата.

• Бърза загуба на тегло.

Причинени от тумор, блокиращ лумена на дебелото черво:

• Бледност на кожата, последвана от нарастваща жълтеница.
• Обща слабост, неразположение, хронична умора.
• Диспептични симптоми: гадене, повръщане, синдром на диария.
• Устойчиво и продължително повишаване на телесната температура.

Когато възникнат усложнения, могат да се появят следните признаци:

• Нагнояване на тумора, гнойно разтопяване. Протича с остра болка.
• Присъединяване вторична инфекция. Клиника на септични лезии.
• Вътрешно скрито и външно явно кървене.
• Разкъсване на чревната стена. Предизвиква шок, загуба на съзнание, кома.
• Перфорация на стена.

Симптоми на увреждане на черния дроб

При рак на дебелото черво първият орган, който страда от метастатични лезии, е черният дроб. Най-често това се случва, когато основен фокуслокализиран в чернодробната флексура.

Самият тумор може да расте в капсулата и паренхима на черния дроб. Какво характеризира това явление:

• Пациентът ще забележи общо неразположение.

Страдам от безсъние, безпокойство и намалена работоспособност.

• Важен синдром е жълтеницата.

Склерата става яркожълта, виждат се лигавиците, а след това и цялата кожа. Жълтеницата е постоянна и не изчезва.

• Сърбеж по кожата.

Признак на холестатични лезии и стагнация на жлъчката, която се проявява на етапи 3-4:

• Тъпа болка в десния хипохондриум.
• Обезцветяване на изпражненията. Става почти бяло.
• Урината придобива тъмен цвят, придобивайки цвят на бира.
• Кожни обриви, кръвоизливи.
• Синдром на оток.

Първо се появява подуване на крайниците, след това в коремната кухина. Форми на асцит.

• Синдромът на портална хипертония е постоянно повишаване на кръвното налягане.
• Разширени вени на хранопровода с последващо кървене от тях.

Симптоми при жените

Поради характеристиките на репродуктивната система и анатомичните и физиологични нюанси, симптомите на рак на дебелото черво при жените могат да се различават.

Поради различна инервация, болката може да се разпространи не само на мястото на огнището, но и в долната част на корема и слабините.

При нарушения на менструалния цикъл, които не са свързани с хормонален дисбаланс или бременност, при някои хора менструацията става обилна, напомняща маточно кървене.

Основни признаци при жените:

• Увеличаване на размера на корема, както по време на бременност.
• Болезненост и твърдост на ингвиналните лимфни възли.
• Хормонален дисбаланс, ендокринопатии.
• Внезапни промени в настроението, чупливи нокти, тежка загубакоса.

Рак на чернодробната флексура на дебелото черво

Среща се сравнително рядко и се локализира в горната дясна половина на корема. Туморът прогресира умерено, черният дроб често се включва в процеса, тъй като граничи с отдела.

Какви са симптомите на рака?

• Болка с дифузен, тъп характер.

Разпространява се в десния хипохондриум, в околопъпната област вдясно. Може да излъчва към пъпа, епигастриума, гърба, кръста.

• Жълтеница.

Ранно развитие на пожълтяване на склерата, кожата и видимите лигавици. Жълтеницата не може да се елиминира с лекарства.

• Наличие на кръвоизливи по кожата на крайниците.
• Обструктивна чревна непроходимост. Пациентът не може да се изхожда.
• Наличие на асцит, синдром на оток.
• При 4 степен се образуват разширени вени по кожата на коремната стена.
• В екстремни случаи се развива кома и чернодробна енцефалопатия.

Патологията се лекува комбинирано: комбинация оперативни методии химиотерапия. Прогнозата за рак на чернодробната флексура зависи от етапа. При 1-2 степен лечението е добро и не отнема много време.

Преживяемостта след операция е 80-90%. При 3-4 степен прогнозата е съмнителна, по-скоро в неблагоприятна посока.

Рак на далачната флексура на дебелото черво

Разпространението му не е високо. Като независим фокус се появява рядко, това е метастатична лезия от други части на червата и в процеса участва далакът.

Симптоми:

• Тъпа болка в левия хипохондриум, вляво от пъпа. Облъчване в лявата лопатка, ключицата, епигастралната област
• Силно гадене, често повръщане.
• Кървене от носа и венците.
• Появата на множество синини по кожата на тялото.
• Честа диария.
• Може да възникне чревна обструкция.
• Жълтеница с цвят на лимон.

Лечението изисква специално внимание, тъй като е включен деликатен орган - далакът. На първия етап се предписват курсове на химиотерапия, последвани от хирургичен достъп и се отстранява цялата област със засегнатите лимфни възли.

Прогнозата за рак на далачната флексура на дебелото черво е съмнителна. Ако няма покълване в далака, тогава процентът на оцеляване е висок, в други случаи има висок риск от смърт.

Симптоми на рак на възходящото дебело черво

Ракът на тази част на органа се характеризира с всички общи симптоми. Някои акценти се открояват:

• Болката се разпространява в цялата дясна половина на корема, от самото дъно до гръден кош. Засилва се няколко часа след хранене, когато чревните бримки се разтягат.
• Чревната непроходимост се появява рано. Такива пациенти с остър пристъп се приемат спешно в болницата.
• Загуба на апетит, внезапна загуба на тегло.
• Дългосрочен запек.
• Слабост, виене на свят, гадене.

Прогноза за преживяемост при рак на възходящото дебело черво

Прогнозата за тази форма е свързана със степента. Ранните етапи са активно податливи на химиотерапия. След това засегнатата област се отстранява, извършвайки анастомоза. Преживяемостта е висока, над пет години 70%, 3-5 години – 90%.

В по-късните етапи лечението става по-трудно поради метастатично разпространение и усложнения. Петгодишната преживяемост е до 40%, 3-годишната преживяемост е до 50%. Ето защо ранната диагностика е толкова важна.

Симптоми и прогноза за рак на напречното дебело черво

Патологията е често срещана сред всички онкологични лезии на червата. Има симптоми, характерни за цялото дебело черво.

• Болезнен дискомфорт в увредената област. Пациентите отбелязват тъпа или остра болка над пъпа, която се увеличава няколко часа след хранене.
• Астеновегетативни прояви.
• Редуващи се запек и диария.
• Повръщане на храна, изядена предишния ден.
• гадене
• Образуване на затруднено преминаване на болус храна през червата.
• киселини в стомаха.
• Устойчива треска.

Прогнозата за заболяването е свързана с ранната диагностика. Колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-големи са шансовете за благоприятен изход. При пълна резекциястепента на преживяемост на напречното сечение е 75%.

Ако има метастази, тогава процентът пада до 50. При 4 степен изходът не е благоприятен. Лекарите дават продължителност на живота от 3-5 години, ако се спазват всички препоръки.

Симптоми на низходящ рак на дебелото черво

Заболяването се характеризира с:

• Тежест в лявата част на корема и кръста.
• Чревна непроходимост Профузна диария.
• Примес на слуз, гной и кръв в изпражненията.
• Човек отслабва с 10-15 кг на месец.
• Суха и бледа кожа.
• Без повръщане.
• Бързо прогресиране на заболяването.

Хирургично лечение на рак

За лечение на рак на дебелото черво се използва комбинация от методи: химиотерапия, лъчетерапия и хирургия. Водеща роля играе оперативната тактика.

Какво се прави при оперативен достъп. Всичко зависи от разпространението на локализацията и обема на лезията. Ако лезията е локализирана в десните участъци, тогава се извършва хемиколектомия, отстранява се целият цекум, възходящото дебело черво и частта от напречното дебело черво.

Регионалният лимфен апарат се изрязва напълно. Останалите части на червата са свързани чрез извършване на анастомоза между бримките. Ако е необходимо, се извършва стома - част от бримката се извежда на коремната стена.

Ако са засегнати левите участъци, се извършва левостранна дектомия. Левите части на червата се изрязват с анастомоза и стома, ако е необходимо.

Ако туморът е малък ранна фаза, червата не са напълно отстранени. Извършва се нейната резекция - изрязване на участък или няколко бримки. Мезентериалните лимфни възли трябва да бъдат отстранени.

В по-късните етапи се извършват палиативни операции, насочени към запазване и удължаване на живота на пациента, облекчаване на страданието и осигуряване на комфорт.

Оцеляване при рак

Това зависи пряко от продължителността на курса, обема на лезията и етапа на патологията. Ако туморът е малък, без метастази и усложнения, тогава прогнозата е благоприятна. Хората се излекуват напълно без рецидив, преживяемостта е близо 90%.

Ако има метастази, тогава процентът намалява значително, те гледат формата и обема на операцията.

Степента на оцеляване варира от 50 до 70%. В по-късните етапи степента на оцеляване е ниска. При палиативна тактика хората живеят 5 или повече години - 15%, 2-3 години до 30%.

Диференциална диагноза

Ракът на дебелото черво трябва да се разграничава от други патологии с подобни симптоми.

• Възпалителни процеси.

Те се характеризират с остро протичане, болката е по-изразена. Характеристики: редки изпражнения и обилно повръщане. Висока температура, изразен синдром на интоксикация. Подлежи на антибактериално и противовъзпалително лечение и не е дълготраен.

• Остър апендицит.

Силна болка в дясната илиачна област, висока температура. В този случай апендикулярните симптоми са положителни. При палпиране на областта болката се засилва.

Общият кръвен тест разкрива възпалителни промени, няма чревна непроходимост и жълтеница. Ултразвукът разкрива възпален апендикуларен процес.

• Неспецифичен улцерозен колит.

Болката е локализирана в долни частикорема, не възниква обструкция. Слузта в изпражненията се характеризира със синдром на диария, потвърден ендоскопски. Активно лекувани с антибактериална терапия.

• Хелминтни инвазии.

Протичат без интоксикация и треска, без болка. Сърбежът в аналната област е често срещан. Общият кръвен тест разкрива еозинофилия. Може да се лекува с антихелминтни лекарства.

Ракът на дебелото черво е злокачествено новообразувание с епителен произход (тумор, клетъчно произлизащ от лигавичния слой на дебелото черво).

Важно е да знаете анатомичното местоположение, както и функционални характеристикизасегнат орган: дебелото черво продължава през прехода към цекума и след това се съчленява в ректума, който принадлежи към един от основните отдели на дебелото черво. Дебелото черво има свои собствени свойства, но не участва в процеса на храносмилане на хранителните вещества, а изпълнява функцията на абсорбиране на вода и всички електролити през стените си. Ракът на дебелото черво може да се образува във всичките му отдели: рак на напречното дебело черво; сигмоидна част; рак на възходящото дебело черво; рак на низходящото дебело черво. Възникващите злокачествени новообразувания се намират на повърхността на стените на лигавиците и, докато растат, са склонни да покриват леко или напълно цялото пространство на червата (диаметър до 7 см).

Характерните признаци на патологията са: асимптоматично начало, продължителен локален растеж, по-късно с прогресия се появява болка, запек, малък дискомфорт при ходене до тоалетната, примес на лигавици и кръвни включвания в изпражненията, общото състояние се влошава, признаци на тумор появява се интоксикация. При по-нататъшно прогресиране се образуват чревна обструкция, перфорация, кървене, инфекция и метастази (късна лезия лимфни системи, разположени регионално, възможни са и далечни метастази).

Според различни източници ракът на дебелото черво е на второ място по честота сред общия брой ракови заболявания на храносмилателния тракт след рака на хранопровода и. Според статистиката той представлява до 15% от броя на злокачествените тумори, диагностицирани в стомашно-чревния тракт.

По правило ракът на дебелото черво се диагностицира във възрастовия диапазон 51-76 години и е еднакво често възможно да се открие както при мъже, така и при жени.

Най-широко разпространено злокачествено заболяванее регистриран в икономически по-развитите страни, където населението предпочита да се храни с животински мазнини и рафинирани храни и има проблеми с преяждането и затлъстяването. Най-ярките показатели за честотата на заболяването към днешна дата са регистрирани в САЩ, Канада и далечна Австралия; в европейската част на континента нивото на увреждане е по-ниско, а в азиатската част и сред африканското население, патологията е много по-рядко срещана. Но въпреки това през последните няколко години документираното увеличение на броя на заболяванията все още има значителна тенденция към прогресия, разпространявайки се дори сред населението на азиатските страни, за които преди това беше напълно нехарактерно. Според световната статистика за смъртността в рамките на 2 години ракът на дебелото черво отнема живота на 85% от пациентите, ако не са имали правилно лечение и навременна диагностика на тази патология.

Лечението се провежда от лекари специалисти в областта на онкологията и проктологията. Самият принцип на лечение включва хирургична радикална интервенция или палиативна хирургия - оперативно отстраняване чрез резекция на частта от червата, засегната от тумора, в допълнение към лъче- или химиотерапия.

Причини за рак на дебелото черво

Основните причинни фактори за развитието на рак на дебелото черво са причинени от редица патогенетични и етиологични провокатори, като онколозите идентифицират следните важни причини:

Наследствен и фамилен фактор в развитието на рак на дебелото черво. Рискът от поява се увеличава значително, ако има фамилна обремененост. Това важи особено за най-близките родословни роднини – родители, братя, сестри.

Лошото хранене, преяждането, небалансираните диети, особено консумацията на огромни количества животински мазнини, липсата на груби растителни фибри и витамини (разпространение на рафинираните храни) имат пагубен ефект. Животинските мазнини стимулират производството на жлъчка, което променя микрофлората на дебелото черво (процесът на разграждане на животинските мазнини и образуването на канцерогенни вещества - пероксидази, които провокират рак на дебелото черво).

Недостатъчната консумация на фибри води до забавяне на чревната подвижност и вече образуваните канцерогени са в контакт с чревната стена за дълго време, стимулирайки злокачествената дегенерация на клетъчните структури на лигавицата и не могат да бъдат елиминирани от червата.

Липсата на витамини и минерални комплекси в консумираната храна, а те са естествени инхибитори на канцерогенезата, задълбочава неблагоприятния ефект.

Неактивният начин на живот означава физическо бездействие и в резултат...

Систематичен хроничен запек, при който рискът от нараняване на естествените физиологични извивки на червата с твърди изпражнения се увеличава значително.

Атония или хипотония на червата, характерни за възрастните хора.

Предраковите заболявания включват: неспецифично развиващ се улцерозен колит, синдром на Peutz-Jeghers, дивертикулоза на дебелото черво, единични аденоматозни полипи, фамилна наследствена полипоза, синдром на Тюрк.

Възрастов фактор. След 50 години рисковият фактор нараства правопропорционално на възрастта.

Работа с опасни условия на труд: контакт с химикали, специалности, свързани с обработката на азбест, минен прах, работа в дъскорезници.

При образуването на рак на дебелото черво определена роля се приписва на половите хормони, по-специално на прогестерона, под негово влияние се намалява отделянето на жлъчни киселини в червата.

Рискът от развитие се увеличава при нераждали жени, при тях той е два пъти по-висок, отколкото при тези, които вече са родили три или повече деца.

Симптоми на рак на дебелото черво

Симптомите на тази патология пряко зависят от местоположението и вида на злокачествения тумор, неговия размер и етап на развитие.

В самото начало на възникването си ракът на дебелото черво е напълно асимптоматичен и може случайно да бъде диагностициран по време на рутинна диспансерен преглед. Ако някои симптоми вече започнат да се появяват, тогава най-вероятно пациентът ще се оплаче от: внезапен запек, прогресивна болка и чревен дискомфорт, намалена работоспособност, нарушения на дефекацията, слузни и кървави примеси в изпражненията.

Болката и неразположението показват увреждане на десните части на червата (болка с ниска интензивност, болка). Ако е засегната лявата страна - метеоризъм, къркорене в стомаха, често желаниедефекация без резултат, изпражнения, които приличат на "овчи изпражнения", със следи от кървави и лигавични маси, поява на резки контракции-атаки, показващи появата на чревна непроходимост, което се дължи на особеностите на разпространението на неоплазията с по-нататъшното образуване на образувано стесняване, което предотвратява движението на фекалните маси.

Много пациенти се оплакват от дисфагия, липса на желание за хранене и дискомфорт в коремната област, обща слабост и системно възникващо неразположение, загуба на тегло, прекомерна бледност на кожата, хипертермични прояви и - това е по-често характерно за рак на напречното дебело черво, по-рядко - с увреждане на низходящото дебело черво дебело черво и сигмоидна област.

Освен това симптомите зависят от подтипа на рака на дебелото черво; онколозите ги класифицират в шест основни форми:

1). Обструктивна с основен симптом е чревна блокада. При частично проявена обструкция са характерни къркоренето на газове и подуване на корема, пристъпи на спазми и затруднено преминаване на изпражненията. При пълна обструкция е необходима незабавна хирургична намеса.

2). Токсично-анемичен. Тази форма се характеризира с анемия, неразположение и болезнена бледност.

3). Диспептичен. Симптоми на гадене и последващо повръщане, оригване, болка в горната част на корема, подуване на корема.

4). Ентероколитни. Характеризира се с разстроено изпражнение, къркорене, примеси на кръв и слуз в изпражненията.

5). Псевдовъзпалителни. Има хипертермия, лека болка и чревни разстройства, повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите и др.

6). Тумороподобни. Това е атипичен подтип – асимптоматичен.

Етапи на рак на дебелото черво

Класифицирани са четири основни етапа на развитие на рак на дебелото черво:

0 етап. При засягане само на лигавичния слой не се откриват признаци на злокачествен инфилтративен растеж, няма метастази и не се засягат лимфните възли.

Етап 1. Определя се малък първичен тумор, който не надвишава един и половина сантиметра по размер, който се образува в субмукозните и лигавичните слоеве. Метастазите не са типични.

Етап 2. Лезията е по-голяма от 1,5 cm, но се простира до по-малко от половината полукръг на външната стена на червата и не прониква в близките органи. Възможни са единични регистрирани метастази.

Етап 3. Размерът на тумора надвишава полукръга на червата, той вече расте в чревната стена, расте в съседни кухини на органи. Има множество огнища в регионалните лимфни възли, но все още няма далечни метастази.

Етап 4. Туморът е с големи размери, с проникване в близки тъканни структури и множество метастази.

Лечение на рак на дебелото черво

Водещият преобладаващ метод за тактика на лечение на рак на дебелото черво е хирургическата интервенция. Лечението и изборът на хирургична тактика се определят от лекуващия хирург въз основа на цял списък от фактори - вида на злокачественото заболяване, наличието на отдалечени огнища и съпътстващи заболявания при човек, наличието на усложнения, локализацията на патологично възникващия процес, стадий на процеса, общо състояние по време на операцията, възраст на пациента.

В зависимост от степента на патологичния процес се извършва радикален подход (почти всички подтипове на рак на дебелото черво) или палиативно насочена интервенция (при тежко напреднали форми, които не подлежат на операция), комбинирани операции (ако се разпространят в близки органи и тъкани). структури).

Радикалните операции се извършват при липса на далечни лезии и всякакви свързани усложнения. Тяхната същност е, че засегнатите злокачествено новообразуваниеотдели на червата заедно с тези, които са в съседство с тях лимфни възлии част от мезентериума. Операцията може да се извърши в един подход с възстановяване на пасажа на чревния химус или на няколко етапа с отстраняване на колостомия (използва се при чревна обструкция, кървене и перфорация на самото злокачествено новообразувание).

Целта на палиативната хирургия е да се предотврати развитието на обструкция в червата с налагане на байпас или колостомия. За да се изключи напълно участието на бримки в процеса, те се зашиват, водещи и еферентни, между самата връзка и фистулата, след което фистулата, заедно с частта от червата, изолирана по време на зашиването, се резецира. Тази операция е най-подходяща, когато има голям брой фистули и когато състоянието на пациента бързо се влошава.

Хирургични интервенции според локализацията:

1). Ако ракът на дебелото черво е локализиран с правилната страна, тогава се извършва операция, наречена дясна хемиколектомия: цекумът, една трета от напречното дебело черво, възходящата част и около десет сантиметра от илеума в крайната част трябва да бъдат отстранени. В един подход се извършва ексцизия на регионално определени лимфни израстъци и образуване на артикулацията на тънките черва с дебелото черво.

2). При левостранни лезии се извършва съответно левостранна хемиколектомия. Създайте фуга и я отстранете следните отдели: част от сигмоидното дебело черво, мезентериална част, трета от напречната секция, низходящо дебело черво, регионални лимфни възли.

3). Малка неоплазия в центъра на напречната секция на червата се отстранява, както и самият оментум с растежа на лимфната тъкан.

4). Туморът в долната част на сигмоидното дебело черво или централната му част се резецира с лимфни възли и мезентериална част, след което част от дебелото черво се свързва с края на тънкото черво.

5). Когато неоплазията се разпространи в съседни тъканни и органни структури, злокачествено променените участъци се отстраняват чрез комбинирана операция.

Радикалните операции за рак на дебелото черво могат да бъдат едноетапни или на няколко етапа:

1). При извършване на едноетапна хирургична интервенция се извършва хемиколектомия, чиято същност е да се отстрани част от дебелото черво и да се създаде артикулация между останалите части на резецираното черво.

2). При извършване на многоетапни интервенции за рак на дебелото черво първо се извършва колостомия, след което се изрязва (понякога едновременно) злокачествено променената част на червата и след известно време, след възстановяване, се извършва операция за възстановяване на непрекъснатост на червата чрез образуване на директна артикулация.

3). При рак на дебелото черво, който е широко разпространен в тялото, се извършват обширни хирургични интервенции, обемът му се изчислява, като се вземат предвид уврежданията както на лимфните възли, така и на близките органи. Ако не е възможно обширно радикално изрязване на тумора, се извършват палиативни мерки.

Ако има и най-малък шанс пациентът да оцелее повторете операциятаи той има висок процентпрогнозирана преживяемост, по-препоръчително е да се извършват поетапни операции. Ако състоянието на човека не позволява напреднали случаиза да направите това и тялото е толкова отслабено, че рискът от смъртност от хирургични интервенции е доста висок, тогава се избира едноетапна резекция на засегнатите области на тялото.

Хирургичното лечение на рак на дебелото черво винаги се комбинира допълнително с последващо облъчване и химиотерапия.

Лъчетерапияпри лечението на рак на дебелото черво има по-скоро допълващо спомагателно естество. Процедурите започват не по-малко от няколко седмици след последната хирургична интервенция. Областта на непосредствен растеж и прогресия на неоплазията често е изложена на облъчване (локално облъчване). Лъчевата терапия има неблагоприятни ефекти под формата на странични ефекти, които са склонни да се появят в резултат на увреждане на чревната лигавица от лъчи - повръщане и постоянно гадене, отказ от хранене. Целта на използването му в предоперативния период е да инхибира биологична активностзлокачествени ракови клетки, намалявайки техния злокачествен потенциал и способност постоперативен видрецидиви.

Химиотерапията при рак на дебелото черво се използва само в комплексна форма, много рядко като независим курстерапия (обикновено след симптоматична операция). За лечение на слабо диференцирани злокачествени тумори се провежда в адювантен режим. Прием на редица съвременни цитостатици безопасни лекарства(Левамизол, Флуороурацил, Левковорин) не спира поне една календарна година. Лекарствата са възможно най-безопасни и без странични ефекти, така че се понасят много по-лесно. Но въпреки това в някои регистрирани случаи могат да се наблюдават следните нежелани последици: алергични обриви - и еритематозен обрив, повръщане, гадене, левкопенични прояви в тестовете (намаляване на концентрацията на левкоцитната маса).

Прогноза за рак на дебелото черво

Прогнозата за рак на дебелото черво може да се характеризира като умерено благоприятна, тя се определя от етапа, на който е идентифициран и регистриран пациентът и кога е започнало подходящото лечение на онкологичния процес.

При диагностициране на рак на дебелото черво прогнозираното по-нататъшно развитие се влошава с всички произтичащи от това последствия и усложнения и възможни странични ефекти. Смъртните резултати, регистрирани след операции, варират в рамките на 8%.

Средната петгодишна преживяемост за първия стадий на рак е около 90 до максимум 100%, за втория стадий - 70%, а вече в третия - 30%, след радикална ексцизия - 50%. При наличие на тумор, който не прораства през субмукозата, преживяемостта достига максимум - 100%. При липса на отдалечени лезии в лимфните пролиферации - 80%, но при наличие на метастази и особено в черния дроб тази цифра намалява до 40%.

Ако ракът на възходящото дебело черво и ракът на напречното дебело черво се открият рано, прогнозата е все още благоприятна: лечението завършва с пълно възстановяване при 95% от лекуваните пациенти. Ракът на низходящото дебело черво в общата заболеваемост не достига 5% от всички регистрирани случаи, а навременното лечение също носи успешни резултати при излекуване на пациентите.

Всички пациенти, които са претърпели хирургична интервенция за изрязване на неоплазия, трябва да бъдат под активно клинично наблюдение на онколог и да се подлагат на редовни изследвания, както радиологични, така и ендоскопски, за ранно откриване и предотвратяване на локални рецидиви или възможни далечни метастази.

Колкото по-рано се диагностицира злокачествена лезия и се извърши резекция, толкова по-големи са шансовете за благоприятен изход. При напреднали състояния и неправилна терапия онкологично лечениесмъртността достига 100%.