Кървене в шията след операция на апендицит симптоми. Ранна адхезивна чревна обструкция. Чести усложнения на апендицит

Възпалителният процес в процеса на апендикса води до често срещано заболяване на коремната кухина - апендицит. Симптомите му са болезненост в коремната област, треска и нарушения на храносмилателната функция.

Единственото правилно лечение в случай на пристъп на остър апендицит е апендектомия - хирургично отстраняване на апендикса. Ако това не се направи, могат да се развият тежки усложнения, водещи до смърт. Какво заплашва нелекуваният апендицит - нашата статия е точно за това.

Предоперативни последствия

Възпалителният процес се развива с различна скорост и симптоми.

В някои случаи тя преминава и може да не се прояви дълго време.

Понякога между първите признаци на заболяването преди началото на критичното състояние минават 6-8 часа, така че в никакъв случай не трябва да се колебаете.

За всяка болка с неизвестен произход, особено на фона на треска, гадене и повръщане, определено трябва да потърсите медицинска помощ, в противен случай последствията могат да бъдат най-непредсказуеми.

Чести усложнения на апендицит:

• Перфорация на стените на апендикса. Най-често срещаното усложнение. В този случай се наблюдават разкъсвания на стените на апендикса и съдържанието му навлиза в коремната кухина и води до развитие на сепсис на вътрешните органи. В зависимост от продължителността на курса и вида на патологията може да настъпи тежка инфекция, дори смърт. Такива състояния представляват приблизително 8-10% от общия брой пациенти, диагностицирани с апендицит. При гноен перитонит рискът от смърт се увеличава, както и обостряне на съпътстващите симптоми. Гноен перитонит, според статистиката, се среща при приблизително 1% от пациентите.
• апендикуларен инфилтрат. Възниква при срастване на стените на близките органи. Честотата на поява е приблизително 3 - 5% от случаите в клиничната практика. Развива се приблизително на третия - петия ден от началото на заболяването. Началото на острия период се характеризира със синдром на болка с неясна локализация. С течение на времето интензивността на болката намалява, контурите на възпалената област се усещат в коремната кухина. Възпаленият инфилтрат придобива по-изразени граници и плътна структура, тонусът на разположените близо до него мускули леко се повишава. След около 1,5-2 седмици туморът изчезва, болката в корема отшумява, общите възпалителни симптоми намаляват (повишената температура и биохимичните показатели на кръвта се нормализират). В някои случаи възпалителната област може да предизвика развитие на абсцес.
• . Развива се на фона на нагнояване на апендикуларния инфилтрат или след операция с предварително диагностициран перитонит. Обикновено развитието на заболяването настъпва на 8-12-ия ден. Всички абсцеси трябва да бъдат отворени и санирани. Извършва се дренаж, за да се подобри изтичането на гной от раната. Антибактериалната терапия се използва широко при лечението на абсцес.

Наличието на такива усложнения е индикация за спешна операция. Рехабилитационният период също отнема много време и допълнителен курс на лечение с наркотици.

Усложнения след отстраняване на апендицит

Хирургическата намеса, дори ако е извършена преди появата на тежки симптоми, също може да доведе до усложнения. Повечето от тях са причина за смъртта на пациентите, така че всички тревожни симптоми трябва да предупреждават.

Чести усложнения след операция:

• . Много често се появяват след отстраняване на апендикса. Характеризира се с появата на дърпащи болки и осезаем дискомфорт. Срастванията са много трудни за диагностициране, тъй като не се виждат от съвременните ултразвукови и рентгенови апарати. Лечението обикновено се състои от резорбируеми лекарства и лапароскопско отстраняване.
• . Доста често се появява след операция. Проявява се като пролапс на фрагмент от червата в лумена между мускулните влакна. Обикновено се появява при неспазване на препоръките на лекуващия лекар или след физическо натоварване. Визуално се проявява като подуване в областта на хирургичния шев, който с течение на времето може значително да се увеличи по размер. Лечението обикновено е хирургично, което се състои от зашиване, срязване или пълно отстраняване на червата и омента.

Снимка на херния след апендицит

• постоперативен абсцес. Най-често се проявява след перитонит, може да доведе до инфекция на целия организъм. При лечението се използват антибиотици, както и физиотерапевтични процедури.
• . За щастие, това са доста редки последствия от операция за апендектомия. Възпалителният процес се простира до областта на порталната вена, мезентериалния процес и мезентериалната вена. Придружен от висока температура, остра болка в коремната кухина и тежко чернодробно увреждане. След острия стадий настъпва и в резултат на това смърт. Лечението на това заболяване е много трудно и обикновено включва въвеждането на антибактериални средства директно в системата на порталната вена.
• . В редки случаи (при около 0,2 - 0,8% от пациентите) отстраняването на апендикса провокира появата на чревни фистули. Те образуват своеобразен "тунел" между чревната кухина и повърхността на кожата, в други случаи - стените на вътрешните органи. Причините за появата на фистули са лоша санация на гноен апендицит, груби грешки на лекаря по време на операцията, както и възпаление на околните тъкани по време на дренаж на вътрешни рани и огнища на абсцес. Чревните фистули са много трудни за лечение, понякога е необходима резекция на засегнатата област или отстраняване на горния слой на епитела.

Появата на това или онова усложнение също се улеснява от пренебрегване на препоръките на лекаря, неспазване на правилата за хигиена след операцията и нарушаване на режима. Ако влошаването настъпи на петия или шестия ден след отстраняването на апендикса, най-вероятно говорим за патологични процеси във вътрешните органи.

Освен това в следоперативния период могат да възникнат и други състояния, изискващи консултация с лекар. Те могат да бъдат доказателство за различни заболявания, а също и изобщо да не са свързани с операцията, а да служат като признак на съвсем различно заболяване.

температура

Повишаването на телесната температура след операция може да е индикатор за различни усложнения. Възпалителният процес, чийто източник е бил в апендикса, може лесно да се разпространи в други органи, което причинява допълнителни проблеми.

Най-често се наблюдава възпаление на придатъците, което може да затрудни установяването на точната причина. Често симптомите на остър апендицит могат да бъдат объркани с такива заболявания, поради което преди операцията (ако не е спешна) е необходим преглед от гинеколог и ултразвуково изследване на тазовите органи.

Повишената температура може да бъде и симптом на абсцес или други заболявания на вътрешните органи. Ако температурата се повиши след апендектомия, е необходимо допълнително изследване и лабораторни изследвания.

Диария и запек

Храносмилателните разстройства могат да се считат за основни симптоми и последствия от апендицит. Често след операция се нарушават функциите на стомашно-чревния тракт.

През този период запекът се понася най-зле, тъй като на пациента е забранено да се напъва и напряга. Това може да доведе до разминаване на шевовете, изпъкналост на херния и други последствия. За предотвратяване на храносмилателни разстройства е необходимо да се спазва стриктно и да се предотврати фиксирането на изпражненията.

Стомашни болки

Този симптом може да има и различен произход. Обикновено болковите усещания се появяват известно време след операцията, но напълно изчезват за три до четири седмици. Обикновено толкова е необходимо на тъканите за регенерация.

В някои случаи болката в корема може да показва образуването на сраствания, херния и други последствия от апендицит. Във всеки случай най-доброто решение би било да посетите лекар, а не да се опитвате да се отървете от неприятните усещания с болкоуспокояващи.

Апендицитът е често срещана патология, изискваща хирургическа намеса. Възпалителният процес, който възниква в процеса на цекума, може лесно да се разпространи в други органи, да доведе до образуване на сраствания и абсцеси, както и да доведе до много по-сериозни последици.

За да предотвратите това, е важно да потърсите помощ от болницата своевременно, както и да не пренебрегвате тревожните сигнали, които могат да показват развитието на болестта. Какво е опасен апендицит и до какви усложнения може да доведе, е описано в тази статия.

Въпреки големия напредък в диагностиката и хирургичното лечение на апендицита, този проблем все още не удовлетворява напълно хирурзите. Високият процент диагностични грешки (15-44,5%), стабилни, ненамаляващи нива на смъртност (0,2-0,3%) в случай на масивно заболяване с остър апендицит потвърждават горното [V.I. Колесов, 1972; СРЕЩУ. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и др., 1983]

Смъртността след апендектомия, поради диагностични грешки и загуба на време, е 5,9% [I.L. Ротков, 1988]. Причините за смъртта след апендектомия се крият главно в гнойно-септични усложнения [L.A. Зайцев и др., 1977; В. Ф. Литвинов и др., 1979; I Л. Ротков, 1980 и др.]. Причината за усложненията обикновено са деструктивни форми на възпаление на HO, които се разпространяват в други части на коремната кухина.

Според литературата причините, водещи до развитие на усложнения, водещи до повторни операции, са следните.
1. Късна хоспитализация на пациенти, недостатъчна квалификация на медицинските работници, диагностични грешки поради наличието на атипични, трудни за диагностициране форми на заболяването, което често се среща при хора в напреднала и сенилна възраст, при които се наблюдават морфологични и функционални промени в различни органи и системи влошават тежестта на заболяването и понякога излизат на преден план, маскирайки остър апендицит на пациента. Повечето пациенти не могат точно да назоват началото на заболяването, тъй като в началото не са обърнали внимание на лека постоянна болка в корема.
2. Забавяне на оперативната интервенция в болницата поради грешки в диагнозата, отказ на пациента или организационни проблеми.
3. Неточна оценка на разпространението на процеса по време на операцията, в резултат на недостатъчна санация на коремната кухина, нарушаване на правилата за дренаж, липса на цялостно лечение в следоперативния период.

За съжаление, късното приемане на пациенти с тази патология в болницата все още не е рядкост. Освен това, колкото и да е досадно да се признае, голяма част от пациентите, хоспитализирани и оперирани късно, са резултат от диагностични и тактически грешки на лекарите в поликлиничната мрежа, спешната помощ и накрая хирургичните отделения.

Свръхдиагностиката на острия апендицит от лекарите на предболничния етап е напълно оправдана, тъй като е продиктувана от спецификата на тяхната работа: краткотрайното наблюдение на пациентите, липсата на допълнителни методи за изследване в повечето случаи.

Естествено, такива грешки отразяват добре познатата бдителност на лекарите в доболничната мрежа по отношение на острия апендицит и по отношение на тяхната значимост не могат да се сравняват с грешки в обратен ред. Понякога пациентите с апендицит или изобщо не се хоспитализират, или не се изпращат в хирургическа болница, което води до загуба на ценно време с всички произтичащи от това последствия. Такива грешки по вина на поликлиниката възлизат на 0,9%, по вина на лекарите от линейката - 0,7% по отношение на всички оперирани за това заболяване [V.N. Буценко и др., 1983].

Проблемът с спешната диагностика на острия апендицит е много важен, тъй като при спешна хирургия честотата на постоперативните усложнения до голяма степен зависи от навременната диагностика на заболяването.

Често се наблюдават диагностични грешки при диференциацията на хранително отравяне, инфекциозни заболявания и остър апендицит. Внимателното изследване на пациентите, наблюдението на динамиката на заболяването, консултацията със специалист по инфекциозни заболявания, използването на всички методи за изследване, налични в дадена ситуация, значително ще помогнат на лекаря да вземе правилното решение.

Трябва да се помни, че перфорираният апендицит в някои случаи може да бъде много подобен в проявите си на перфорация на гастродуоденални язви.

Остри болки в корема, характерни за перфорация на гастродуоденални язви, се сравняват с болка от удар с кама, те се наричат ​​внезапни, остри, мъчителни. Понякога такава болка може да бъде и при перфориран апендицит, когато пациентите често искат спешна помощ, те могат да се движат само докато се навеждат, най-малкото движение причинява повишена болка в корема.

Подвеждащо може да бъде и това, че понякога преди перфорация на АО при някои пациенти болката отшумява и общото състояние се подобрява за известно време. В такива случаи хирургът вижда пред себе си пациент, който е имал катастрофа в корема, но дифузна болка в корема, напрежение в мускулите на коремната стена, изразен симптом на Блумберг-Шчеткин - всичко това не позволява идентифициране на източника на катастрофата и поставяне на сигурна диагноза. Но това не означава, че е невъзможно да се установи точна диагноза. Проучването на анамнезата на заболяването, определянето на характеристиките на началния период, идентифицирането на естеството на възникналите остри болки, тяхната локализация и разпространение ни позволява по-уверено да диференцираме процеса.

На първо място, в случай на абдоминална катастрофа е необходимо да се провери наличието на чернодробна тъпота както перкусия, така и рентгенографски. Допълнително определяне на свободната течност в наклонени области на корема, цифрово изследване на компютъра ще помогне на лекаря да установи правилната диагноза. Във всички случаи, когато се изследва пациент, който има силна болка в корема, напрежение на коремната стена и други симптоми, показващи най-рязкото дразнене на перитонеума, заедно с перфорация на гастродуоденална язва, трябва да се подозира и остър апендицит, тъй като перфориран апендицит често протича под "маската" на коремна катастрофа.

Интраабдоминалните следоперативни усложнения се дължат както на разнообразието от клинични форми на остър апендицит, патологичния процес в HO, така и на грешките на хирурзите в организационния, диагностичния, тактическия и технически план. Честотата на усложненията, водещи до LC при остър апендицит, е 0,23-0,55% [P.A. Александрович, 1979; N.B. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987], а според други автори [Д.М. Krasilnikov et al., 1992] дори 2,1%.

От интраабдоминалните усложнения след апендектомия относително чести са широко разпространеният и ограничен перитонит, чревни фистули, кървене и НК. По-голямата част от тези следоперативни усложнения се наблюдават след деструктивни форми на остър апендицит. От ограничените възпалителни процеси често се наблюдава перикултиален абсцес или, както погрешно се нарича, абсцес на пъна на CJ, перитонит, ограничен в дясната илиачна област, множество (междучревни, тазови, субдиафрагмални) абсцеси, инфектирани хематоми, както и пробива им в свободната коремна кухина.

Причините за развитието на перитонит са диагностични, тактически и технически грешки. При анализиране на историите на случаи на пациенти, починали от остър апендицит, почти винаги се разкриват много медицински грешки. Лекарите често пренебрегват принципа на динамично наблюдение на пациенти с коремна болка, не използват най-елементарните методи на лабораторни и рентгенови изследвания, пренебрегват ректалното изследване и не привличат опитни специалисти за консултация. Обикновено операциите се извършват от млади, неопитни хирурзи. Често при перфориран апендицит със симптоми на дифузен или дифузен перитонит се извършва апендектомия от наклонен разрез според Волкович, което не позволява напълно да се санира коремната кухина, да се определи разпространението на перитонит и още повече да се получат необходимите ползи като дренаж на коремната кухина и чревна интубация.

Истинският следоперативен перитонит, който не е следствие от гнойно-деструктивни промени в АО, обикновено се развива в резултат на тактически и технически грешки, направени от хирурзите. В този случай несъстоятелността на пъна на ямката води до появата на следоперативен перитонит; чрез пробиване на SC при прилагане на кисетичен шев; недиагностицирано и неотстранено капилярно кървене; груби нарушения на принципите на асептиката и антисептиката; оставяне на части от ХО в коремната кухина и др.

На фона на дифузен перитонит могат да се образуват абсцеси на коремната кухина, главно в резултат на недостатъчно задълбочено саниране и неправилно използване на перитонеална диализа. След апендектомия често се развива перикултиален абсцес. Причините за това усложнение често са нарушения на техниката на налагане на кисетичен шев, когато е разрешена пункция на цялата чревна стена, използването на Z-образен шев при тифлит вместо прекъснати шевове, груба манипулация на тъканите, десеризация на чревната стена, недостатъчност на пънчето на ямката, недостатъчна хемостаза, подценяване на естеството на излива и в резултат на това неоснователен отказ за източване.

След апендектомия за усложнен апендицит, 0,35-0,8% от пациентите могат да развият чревни фистули [K.T. Овнатанян и др., 1970; В.В. Родионов и др., 1976]. Това усложнение причинява смърт при 9,1-9,7% от пациентите [I.M. Матяшин и др., 1974]. Появата на чревни фистули също е тясно свързана с гнойно-възпалителния процес в областта на илеоцекалния ъгъл, при който стените на органите са инфилтрирани и лесно нараняеми. Особено опасно е насилственото разделяне на апендикуларния инфилтрат, както и отстраняването на апендикса при образуван абсцес.

Причина за чревни фистули могат да бъдат и марлени тампони и дренажни тръби, които са престояли дълго време в коремната кухина, което може да причини декубитус на чревната стена. От голямо значение е методът за обработка на пъна на HO, неговия подслон в условия на инфилтрация на SC. Когато пънчето на апендикса се потопи във възпалително инфилтрираната стена на SC чрез налагане на кисетични конци, съществува риск от NK, несъстоятелност на пънчето на апендикса и образуване на чревна фистула.

За да се предотврати това усложнение, се препоръчва да се покрие пънчето на процеса с отделни прекъснати конци с помощта на синтетични нишки върху атравматична игла и да се перитонизира тази област с голям оментум. При някои пациенти екстралеритонизацията на СК и дори налагането на цекостомия са оправдани, за да се предотврати развитието на перитонит или образуването на фистула.

След апендектомия е възможно и интраабдоминално кървене (IC) от пънчето на мезентериума на HO. Това усложнение може недвусмислено да се дължи на дефекти в хирургическата техника. Наблюдава се при 0,03-0,2% от оперираните пациенти.

От особено значение е намаляването на кръвното налягане по време на операция. На този фон VC от пресечени и тъпо разделени сраствания спира, но в следоперативния период, когато налягането се повиши отново, VC може да се възобнови, особено при наличие на атеросклеротични промени в съдовете. Грешките в диагностиката също понякога са причина за неразпознат по време на операция или постоперативен VC [N.M. Заболотски и А.М. Семко, 1988]. Най-често това се наблюдава в случаите, когато се постави диагнозата остър апендицит при апоплексия на яйчника при момичета и се извърши апендектомия, а малък ВК и неговият източник остават незабелязани. В бъдеще след такива операции може да се появи тежка VC.

Голяма опасност от гледна точка на възникване на постоперативна ВК представляват така наречените вродени и придобити хеморагични диатези - хемофилия, болест на Верлхоф, дълготрайна жълтеница и др., Неразпознати навреме или невзети предвид по време на операцията, тези заболявания може да изиграе фатална роля. Трябва да се има предвид, че някои от тях могат да симулират остри заболявания на коремните органи [N.P. Batyan et al., 1976].

VC след апендектомия е много опасно за пациента. Причините за усложненията са, че, първо, апендектомията е най-честата операция в коремната хирургия, и второ, често се извършва от неопитни хирурзи, докато трудни ситуации по време на апендектомия не са рядкост. Причината в повечето случаи - технически грешки. Специфичното тегло на VC след апендектомия е 0,02-0,07% [V.P. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Някои автори дават дори по-високи цифри - 0,2%. Стотни от процента изглеждат много малко, но предвид големия брой извършени апендектомии, това обстоятелство трябва сериозно да тревожи хирурзите.

VC често възникват от артерията на PR поради изплъзване на лигатурата от пънчето на неговия мезентериум. Това се улеснява от инфилтрация на мезентериума с новокаин и възпалителни промени в него. В случаите, когато мезентериумът е къс, трябва да се превърже на парче. Особено значителни трудности при спиране на кървенето възникват, когато е необходимо да се отстрани CHO ретроградно. Процесът се мобилизира на етапи [I.F. Мазурин и др., 1975; ДА. Dorogan et al., 1982].

Доста често има VC от кръстосани или тъпо разделени и нелигирани сраствания [I.M. Матяшин и др., 1974]. За предотвратяването им е необходимо да се постигне повишаване на кръвното налягане, ако то се понижи по време на операцията, да се направи щателна проверка на хемостазата, да се спре кървенето чрез улавяне на кървящите зони с хемостатични скоби, последвано от зашиване и превръзка. Мерките за предотвратяване на VC от пънчето на CJ са надеждно превръзка на пънчето, потапянето му в кесия и Z-образни конци.

VC също беше отбелязан от дезеризирани области на дебелото и тънкото черво [D.A. Dorogan et al., 1982; АЛ. Gavura et al., 1985]. При всички случаи на дезероза на червата е необходима перитонизация на тази област. Това е надеждна мярка за предотвратяване на подобно усложнение. Ако поради инфилтрация на чревната стена не могат да се приложат серозно-мускулни конци, дезеротичната област трябва да се перитонизира чрез зашиване на ламбо на оментума на крака. Понякога VC възниква от пункция на коремната стена, направена за въвеждане на дренаж, така че след преминаването му през контраотвора е необходимо да се уверите, че няма VC.

Анализът на причините за VC показа, че в повечето случаи те възникват след нестандартни операции, по време на които се отбелязват определени моменти, които допринасят за появата на усложнения. Тези точки, за съжаление, не винаги е лесно да се вземат предвид, особено за младите хирурзи. Има ситуации, когато хирургът предвижда възможността за следоперативен VC, но техническото оборудване е недостатъчно, за да го предотврати. Такива случаи не се срещат често. По-често VC се наблюдават след операции, извършени от млади хирурзи, които нямат достатъчно опит [I.T. Закишански, И.Д. Стругацки, 1975].

От другите фактори, допринасящи за развитието на постоперативна VC, на първо място бих искал да отбележа технически трудности: обширен адхезивен процес, грешен избор на метод на анестезия, недостатъчен оперативен достъп, който усложнява манипулациите и увеличава техническите трудности, а понякога и дори ги създава.
Опитът показва, че VC се появява по-често след операции, извършени през нощта [I.G. Закишански, И.Л. Стругацки, 1975 и др.]. Обяснението за това е, че през нощта хирургът не винаги може да се възползва от съвета или помощта на по-възрастен другар в трудни ситуации, както и фактът, че вниманието на хирурга намалява през нощта.

VC може да е резултат от стопяването на инфектирани тромби в мезентериалните съдове на HO или съдова ерозия [AI. Lenyushkin et al., 1964], с вродена или придобита хеморагична диатеза, но основната причина за VC трябва да се счита за дефекти в хирургичното оборудване. Това се доказва от идентифицираните грешки в RL: отпускане или изплъзване на лигатурата от пънчето на мезентериума на процеса, нелигирани, дисектирани съдове в адхезивни тъкани, лоша хемостаза в областта на основната рана на коремната стена.

VC може да възникне и от канала на раната на контраотвора. При технически сложни апендектомии VC може да възникне от увредени съдове на ретроперитонеалната тъкан и мезентериума на TC.

Неинтензивният VC често спира спонтанно. Анемията може да се развие след няколко дни и често в тези случаи, поради добавянето на инфекция, се развива перитонит.Ако инфекцията не настъпи, тогава кръвта, останала в коремната кухина, постепенно се организира, води до адхезивен процес.
За да се предотврати появата на кървене след апендектомия, е необходимо да се спазват редица принципи, основните от които са пълна анестезия по време на операцията, осигуряване на свободен достъп, спазване на тъканите и добра хемостаза.

Леко кървене обикновено се наблюдава от малки съдове, които са повредени по време на отделяне на сраствания, изолиране на HO, с неговото ретроцекално и ретроперитонеално местоположение, мобилизиране на десния хълбок на дебелото черво и в редица други ситуации. Тези кръвотечения са най-секретните, хемодинамичните и хематологичните параметри обикновено не се променят значително, поради което в ранните етапи тези кръвоизливи, за съжаление, се диагностицират много рядко.

Едно от най-тежките усложнения на апендектомията е острата следоперативна НК, която според литературата е 0,2-0,5% [MI. Матяшин, 1974]. При развитието на това усложнение особено значение имат срастванията, които фиксират илеума към родителския перитонеум на входа на малкия таз. С увеличаване на парезата, чревните бримки, разположени над мястото на огъване, компресия или нарушаване на чревната бримка от сраствания, преливат с течност и газове, висят в малкия таз, огъвайки се над съседни, също опънати бримки на TC. настъпва [O.B. Милонов и др., 1990].

Следоперативна НК се наблюдава предимно при деструктивни форми на апендицит. Честотата му е 0,6%. Когато апендицитът се усложнява от локален перитонит, НК се развива при 8,1% от пациентите, а когато се усложнява от дифузен перитонит, се развива при 18,7%. Грубата травма на висцералния перитонеум по време на операцията предразполага към развитие на сраствания в илеоцекалния ъгъл.

Причината за усложненията може да бъде диагностични грешки, когато вместо деструктивен процес в дивертикула на Мекел, апендиксът се отстранява. Въпреки това, като се има предвид, че алиндектомията се извършва при милиони пациенти [O.B. Milonov et al., 1980], тази патология се открива при стотици и хиляди пациенти.

От усложненията, интраперитонеалните абсцеси са относително чести (обикновено след 1-2 седмици) (Фигура 5). При тези пациенти локалните признаци на усложнения са неясни. По-често преобладават общите симптоми на интоксикация, септично състояние и полиорганна недостатъчност, които са не само тревожни, но и обезпокоителни. При тазовата локализация на HO възникват абсцеси на ректо-маточното или ректо-везикалното задълбочаване. Клинично тези абсцеси се проявяват с влошаване на общото състояние, болка в долната част на корема, висока телесна температура. Редица пациенти имат чести редки изпражнения със слуз, често, затруднено уриниране.

Фигура 5. Схема на разпространение на абсцеси при остър апендицит (според Б. М. Хров):
а - вътре в перитонеалното местоположение на процеса (изглед отпред): 1 - преден или париетален абсцес; 2 - интраперитонеален страничен абсцес; 3 - илиачен абсцес; 4 - абсцес и кухината на малкия таз (абсцес на пространството на Дъглас); 5 - субфреничен абсцес; 6 - предварителен абсцес; 7 - ляв илиачен абсцес; 8 - междучревен абсцес; 9 - интраперитонеален абсцес; b - ретроцекално екстраперитонеално местоположение на процеса (страничен изглед): 1 - гноен параколит; 2 - паранефрит, 3 - субдиафрагмален (екстраперитонеален) абсцес; 4 - абсцес или флегмон на илиачната ямка; 5 - ретроперитонеален флегмон; 6 - флегмон на таза

Раната се разширява с форцепс, в кухината на абсцеса се вкарва дренажна тръба, фиксира се към кожата на перинеума и се оставя за 4-5 дни. При жените при отваряне на абсцес матката се прибира назад. Абсцесът се пробива и тъканта се изрязва през иглата. Абсцесната кухина се дренира с гумена тръба. След отварянето на абсцеса състоянието на пациента бързо се подобрява, след няколко дни изхвърлянето на гной спира и настъпва възстановяване.

Чревните абсцеси са редки. С развитието, високата телесна температура продължава дълго време след апендектомия, отбелязва се левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво. При палпация на корема болката не е ясно изразена на мястото на инфилтрата. Постепенно се увеличава по размер, той се приближава до предната коремна стена и става достъпен за палпация. В началния стадий обикновено се провежда консервативно лечение. Когато се появят признаци на образуване на абсцес, той се дренира.

Субдиафрагмалният абсцес след апендектомия е още по-рядък. Когато възникне, общото състояние на пациента се влошава, телесната температура се повишава, появяват се болки вдясно над или под черния дроб. Най-често при половината от пациентите първият симптом е болката. Абсцесът може да се появи внезапно или да бъде маскиран от неясно фебрилно състояние, изтрито начало. Диагностиката и лечението на субдиафрагмалните абсцеси бяха обсъдени по-горе.

В друг случай гнойната инфекция може да се разпространи в целия перитонеум и да развие дифузен перитонит (Фигура 6).

Фигура 6. Разпределение на дифузен перитонит от апендикуларен произход върху целия перитонеум (схема)

Фигура 7. Развитие на множество чернодробни абсцеси при остър деструктивен апендицит, усложнен от пилефлебит

Следоперативният тромбофлебит на мезентериалните вени обикновено се появява, когато се създадат условия за директен контакт на вирулентна инфекция със стената на венозен съд. Това усложнение се характеризира с прогресиращ ход и тежест на клиничните прояви. Започва остро: от 1-2 дни следоперативния период се появяват многократни зашеметяващи студени тръпки, треска с висока температура (39-40 ° C). Има интензивна болка в корема, по-изразена от страната на лезията, прогресивно влошаване на състоянието на пациента, пареза на червата, нарастваща интоксикация. С напредването на усложнението се появяват симптоми на мезентериална венозна тромбоза (изпражнения, смесени с кръв), признаци на токсичен хепатит (болка в десния хипохондриум, жълтеница), признаци на PN, асцит.

Отбелязват се значителни промени в лабораторните показатели: левкоцитоза в кръвта, изместване на левкоцитната формула вляво, токсична грануларност на неутрофилите, повишаване на ESR, билирубинемия, намаляване на протеинообразуващата и антитоксична функция на черния дроб, протеин в урината, формирани елементи и др. Много е трудно да се постави диагноза преди операцията. Пациентите обикновено произвеждат RL за "перитонит", "чревна непроходимост" и други състояния.

При отваряне на коремната кухина се отбелязва наличието на лек ексудат с хеморагичен оттенък. По време на ревизията на коремната кухина се установява разширен петнист цвят (поради наличието на множество субкапсуларни абсцеси), плътен черен дроб, голям далак, синкаво паретично черво със застойна съдова картина, разширени и напрегнати мезентериални вени и често кръв в чревния лумен. Тромбираните вени се палпират в дебелината на хепатодуоденалния лигамент и мезаколона под формата на плътни шнуровидни образувания. Лечението на пилефлебит е трудна и сложна задача.

В допълнение към рационалното дрениране на първичния фокус на инфекциите се препоръчва реканализация на пъпната вена и канюлиране на VV. При канюлиране на порталната вена може да се получи гной от нейния лумен, който се аспирира до появата на венозна кръв [M.G. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Антибиотици, хепарин, фибролитични лекарства и средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта, се прилагат трансумбиликално.

В същото време се извършва корекция на метаболитни нарушения, причинени от развитие на PI. В случай на метаболитна ацидоза, придружаваща PI, се прилага 4% разтвор на натриев бикарбонат, контролират се загубите на телесни течности, извършва се интравенозно приложение на разтвори на глюкоза, албумин, реополиглюкин, хемодез - общият обем е до 3-3,5 литра. . Големите загуби на калиеви йони се компенсират с въвеждането на адекватно количество 1-2% разтвор на калиев хлорид.

Нарушенията на протеинообразуващата функция на черния дроб се коригират чрез въвеждането на 5% или 10% разтвор на албумин, нативна плазма, аминокиселинни смеси, алвезин, аминостерилхепа (aminoblood). За детоксикация се използва разтвор на Хемодез (400 ml). Пациентите се прехвърлят на диета без протеини, интравенозно се инжектират концентрирани (10-20%) разтвори на глюкоза с адекватно количество инсулин. Използват се хормонални препарати: преднизолон (10 mg/kg телесно тегло на ден), хидрокортизон (40 mg/kg телесно тегло на ден). С повишаване на активността на протеолитичните ензими е препоръчително да / във въвеждането на contrical (50-100 хиляди единици). За стабилизиране на системата за коагулация на кръвта се прилагат викасол, калциев хлорид, епсилон аминокапронова киселина. За стимулиране на тъканния метаболизъм се използват витамини от група В (В1, В6, В12), аскорбинова киселина, чернодробни екстракти (сирепар, камполон, витохепат).

За предотвратяване на гнойни усложнения се предписва масивна антибиотична терапия. Провеждайте кислородна терапия, включително HBO терапия. За отстраняване на продуктите от разграждането на протеините (амонячна интоксикация) се препоръчва стомашна промивка (2-3 пъти на ден), почистващи клизми и стимулиране на диурезата. Ако има индикации, се извършва хемо- и лимфосорбция, перитонеална диализа, хемодиализа, обменно кръвопреливане, свързване на ало- или ксеногенен черен дроб. Въпреки това, с това следоперативно усложнение, предприетите терапевтични мерки са неефективни. Обикновено пациентите умират от чернодробна кома.

Други усложнения (дифузен гноен перитонит, NK, адхезивна болест) са описани в съответните раздели.

Всяко от изброените следоперативни усложнения може да се прояви в различни срокове от момента на първата операция. Например, абсцес или адхезивен НК при някои пациенти се появява през първите 5-7 дни, при други - след 1-2, дори 3 седмици след апендектомия. Нашите наблюдения показват, че гнойните усложнения се диагностицират по-често на по-късна дата (след 7 дни). Отбелязваме също, че по отношение на оценката на навременността на извършената РЛ, от решаващо значение е не времето, изминало след първата операция, а времето от появата на първите признаци на усложнение.

В зависимост от естеството на усложненията, техните признаци при някои пациенти се изразяват в локално мускулно напрежение с или без дразнене на перитонеума, при други - подуване и асиметрия на корема или наличие на осезаем инфилтрат без ясни граници, локална болкова реакция. .

Водещите симптоми при тоновъзпалителните усложнения, които се развиват след апендектомия, са болка, умерено и след това нарастващо мускулно напрежение и симптоми на перитонеално дразнене. Температурата в тази купа е субфебрилна и може да достигне 38-39 ° C. От страна на кръвта се наблюдава увеличение на броя на левкоцитите до 12-19 хиляди единици с изместване на формулата наляво.

Изборът на хирургична тактика по време на повторната операция зависи от установените патоморфологични находки.

Обобщавайки горното, заключаваме, че основните етиологични фактори за развитието на усложнения след апендектомия са:
1) пренебрегване на острия апендицит поради късно приемане на пациенти в болницата, повечето от които имат деструктивна форма на патологичния процес или поради диагностични грешки на лекарите в доболничните и болничните етапи на лечение;
2) дефекти в хирургическата техника и тактически грешки по време на апендектомия;
3) непредвидени ситуации, свързани с обостряне на съпътстващи заболявания.

Ако възникнат усложнения след апендектомия, спешността на RL се определя в зависимост от нейния характер. Извършва се спешна РЛ (в първите 72 часа след първичната интервенция) за ВК, некомпетентност на процесното пънче, адхезивна НК. Клиничната картина на усложненията при тези пациенти се увеличава бързо и се проявява със симптоми на остър корем. При такива пациенти обикновено няма съмнения относно показанията за RL.Така наречените отложени RL (в рамките на 4-7 дни) се извършват при солитарни абсцеси, парциални адхезивни LE, по-рядко при отделни случаи на прогресия на перитонит.При тези пациенти , показанията за RL се основават повече на локални симптоми от страна на корема, които преобладават над общата реакция на тялото.

За лечение на следоперативен перитонит, причинен от некомпетентност на пънчето на апендикса след средна лапаротомия и откриването му през раната в дясната илиачна област, куполът на SC трябва да се отстрани заедно с пънчето на апендикса и да се фиксира към париеталния перитонеум на нивото на кожата; да се извърши задълбочена тоалетна на коремната кухина с адекватен дренаж и фракционна диализа, за да се предотврати постоперативен прогресиращ перитонит поради недостатъчност на междучревни анастомози или зашита перфорация на червата.

За това се препоръчва [V.V. Rodionov et al., 1982] прилагат подкожно отстраняване на сегмент от червата с конци, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст, при които развитието на неуспех на конците е прогностично най-вероятно. Това се прави по следния начин: през допълнителен насрещен отвор се отстранява подкожно сегмент от червата с линия от шевове и се фиксира към отвора на апоневрозата. Кожната рана се зашива с редки прекъснати конци. Точните чревни фистули, които се развиват в следоперативния период, се елиминират по консервативен начин.

Нашият дългогодишен опит показва, че честите причини, водещи до RL след апендектомия, са неадекватна ревизия и саниране и неправилно избран метод за дрениране на коремната кухина. Също така трябва да се отбележи, че доста често хирургичният достъп по време на първата операция е малък или изместен спрямо точката на McBurney, което създава допълнителни технически затруднения. Също така може да се счита за грешка извършването на технически сложна апендектомия под местна анестезия. Само анестезия с достатъчен достъп позволява пълна ревизия и саниране на коремната кухина.

Неблагоприятните фактори, допринасящи за развитието на усложнения, включват непредоперативна подготовка за апендикуларен перитонит, неспазване на принципите на патогенетично лечение на перитонит след първата операция, наличие на тежки хронични съпътстващи заболявания, напреднала и сенилна възраст. Прогресията на перитонит, образуването на абсцеси и некрозата на стената на SC при тези пациенти се дължи на намаляване на общата резистентност на организма, нарушения на централната и периферната хемодинамика и имунологични промени. Непосредствената причина за смъртта е прогресирането на перитонит и остра сърдечно-съдова недостатъчност.

При късен апендикуларен перитонит, дори широка средна лапаротомия под анестезия с ревизия и радикално лечение на всички части на коремната кухина с участието на опитни хирурзи не може да предотврати развитието на следоперативни усложнения.

Причината за развитието на усложнения е нарушение на принципа на целесъобразността на комбинираната антибиотична терапия, промяна на антибиотиците по време на лечението, като се вземе предвид чувствителността на флората към тях и особено малки дози.

Други важни моменти при лечението на първичен перитонит често се пренебрегват: корекция на метаболитни нарушения и мерки за възстановяване на моторно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт.
И така, стигаме до извода, че усложненията при лечението на апендицит се дължат главно на ненавременна диагноза, късна хоспитализация на пациентите, неадекватен хирургичен достъп, неправилна оценка на разпространението на патологичния процес, технически трудности и грешки по време на операцията, ненадеждна обработка на пънчето на AO и неговия мезентериум и дефектен тоалет и дренаж на коремната кухина.

Въз основа на литературни данни и собствен опит смятаме, че основният начин за намаляване на честотата на постоперативните усложнения и следователно на следоперативната смъртност при остър апендицит е намаляването на диагностичните, тактическите и техническите грешки на опериращите хирурзи.

кърви. По-често има кървене от пънчето на мезентериума на процеса, което възниква в резултат на недостатъчно силно лигиране на съда, захранващ процеса. Кървенето от този малък съд може бързо да доведе до масивна загуба на кръв. Доста често картината на вътрешно кървене се открива при пациента на операционната маса.

Колкото и незначително да изглежда кървенето в коремната кухина, то изисква спешна хирургическа намеса. Никога не трябва да се надявате да спрете кървенето сами. Необходимо е незабавно да се премахнат всички конци от хирургическата рана, ако е необходимо, да се разшири, да се намери кървящ съд и да се превърже. Ако кървенето вече е спряло и кървящият съд не може да бъде открит, трябва да хванете пънчето на мезентериума на процеса с хемостатична скоба и да го завържете отново в самия корен със здрава лигатура. Кръвта, излята в коремната кухина, трябва винаги да се отстранява, тъй като тя е благоприятна среда за микроби и по този начин може да допринесе за развитието на перитонит.

Съдовете на коремната стена също могат да бъдат източник на кървене. При отваряне на влагалището на правия коремен мускул може да се повреди долната епигастрална артерия. Това увреждане може да не се забележи веднага, тъй като когато раната се разрежда с куки, артерията се притиска и не кърви. След операция кръвта може да проникне в тъканите на коремната стена и да навлезе в коремната кухина между перитонеалните шевове.

Напълно разбираемо е, че при някои пациенти кървенето може да спре от само себе си. Всички съществуващи хемодинамични нарушения постепенно отшумяват. Въпреки това, кожата и видимите лигавици остават бледи, съдържанието на хемоглобин и броят на червените кръвни клетки в кръвта са значително намалени. При изследване на корема болезнените явления не могат да надвишават обичайните следоперативни усещания, за определяне на перкусия количеството течна кръв трябва да бъде значително.

Кръвта, излята в коремната кухина, при някои пациенти може да се разтвори без остатък. Тогава само наличието на анемия и появата на жълтеница в резултат на резорбцията на обширен кръвоизлив позволяват правилно да се оценят съществуващите явления. Въпреки това, такъв благоприятен изход, дори и при лек кръвоизлив, е доста рядък. Ако кръвта, натрупана в коремната кухина, се зарази, се развива перитонит, който обикновено е ограничен.

При по-значителен кръвоизлив, при липса на отграничаването му и при забавена намеса изходът може да е неблагоприятен.

Като усложнение в постоперативния ход трябва да се отбележи образуването на инфилтрат в дебелината на коремната стена. Такива инфилтрати, ако възникнат без изразена възпалителна реакция, обикновено са резултат от накисване на подкожната тъкан с кръв (с недостатъчна хемостаза по време на операция) или серозна течност. Ако такъв инфилтрат не е голям, тогава той се разтваря в следващите дни под въздействието на термични процедури. Ако в допълнение към инфилтрацията има вълни по протежение на линията на шева, което показва натрупване на течност между краищата на раната, е необходимо течността да се отстрани чрез пункция или да се прекара коремна сонда между краищата на раната. Последният метод е по-ефективен.

Ако образуването на инфилтрат протича с температурна реакция и увеличаване на болката в раната, трябва да се предположи нагнояване. За да се диагностицира своевременно това усложнение, всеки пациент, чиято температура не спада през първите два дни след операцията и още повече, ако се повиши, трябва да бъде превързана, за да се контролира раната. Колкото по-бързо се свалят 2-3 конци за изтичане на гнойта, толкова по-благоприятно ще е протичането. При тежки инфекции на коремната стена раната трябва да се отвори широко и да се дренира, като се отстранят всички конци от кожата, от апоневрозата и от мускулите, ако под тях има натрупване на гной. В бъдеще заздравяването на рани става чрез вторично намерение.

Понякога след заздравяване на раната се образуват лигатурни фистули. Те се характеризират с малки размери, гноен секрет и разрастване на гранулационна тъкан около фистулния отвор. След отстраняване на лигатурата с анатомична пинсета или кука за плетене, фистулите зарастват. Още по-добре е да използвате за това голяма риболовна кука, разгъната на пламък, чийто връх е огънат така, че да се образува втора брада.

При пациенти, особено с тежък процес в процеса и цекума, оперирани при наличие на перитонит, след операцията може да се образува чревна фистула. Фистули могат да се образуват, когато лезията се простира от основата на процеса в съседната част на цекума. Ако това се установи по време на операцията, тогава засегнатата област на червата се потапя с конци, които я затварят за необходимата дължина с непроменената част от стената на цекума. Ако при отстраняване на процеса лезията на чревната стена остане неидентифицирана, с по-нататъшно прогресиране на процеса може да настъпи неговата перфорация, което ще доведе до освобождаване на изпражненията в свободната коремна кухина или в нейната област, ограничена от сраствания или тампони.

В допълнение, причината за развитието на чревни фистули може да бъде или увреждане на червата по време на операция, или рани от залежаване в резултат на продължителен натиск от дренажи и тампони, или травма на чревната стена по време на недостатъчно деликатни манипулации по време на превръзка на рани в кои чревни бримки лежат отворени. Недопустимо е отстраняването на гной от повърхността на червата с марлени топки и тампони, тъй като това много лесно може да причини тежко увреждане на чревната стена и нейната перфорация.

При образуването на фистули може да играе определена роля и токсичният ефект на някои антибиотици, като тетрациклини, които могат да доведат до тежко увреждане на чревната стена, до пълна некроза на лигавицата. Това важи както за дебелото, така и за тънкото черво.

Образуването на чревна фистула с плътно зашита коремна рана води до развитие на перитонит, изискващ незабавна намеса, състояща се в широко отваряне на раната и поставяне на дренаж и ограничаващи тампони към фистулата. Опитите да се зашие съществуваща дупка са оправдани само в най-ранния възможен момент. Ако коремната кухина вече е била дренирана преди образуването на фистулата, дифузният перитонит може да не се дължи на образуването на сраствания около тампоните. При благоприятно протичане перитонеалните явления са все по-ограничени и постепенно изчезват напълно. Раната е изпълнена с гранулации около фистулата, през които се освобождава чревното съдържимо.

Фистулите на тънките черва, напречното дебело черво и сигмата, чиято стена може да е изравнена с кожата, обикновено са лабиални и изискват оперативно затваряне. Фистулите на цекума като правило са тръбни и могат да се затворят сами с внимателно измиване на фистулния тракт с индиферентна течност. Хирургичното затваряне на фистулата е показано само при неуспешно консервативно лечение в продължение на 6-7 месеца.

Дългосрочните незаздравяващи тубулни фистули на цекума трябва да предполагат наличието на чуждо тяло, туберкулоза или рак, тъй като отстраняването на процеса при тези заболявания може да доведе до образуване на фистули.

Следоперативният перитонит може да се развие постепенно. Пациентите не винаги се оплакват от повишена болка, считайки ги за разбираемо явление след операцията. Въпреки това, болката продължава да се засилва, в дясната илиачна област по време на палпация се забелязват все по-силна болезненост, мускулно напрежение и други симптоми, характерни за перитонеално дразнене. Пулсът се ускорява и езикът започва да изсъхва. Понякога първият и в началото, сякаш единственият признак на перитонит може да бъде повръщане или регургитация, понякога - нарастваща пареза на червата. Стомахът постепенно започва да се подува, газовете не излизат, перисталтичните шумове не се чуват и в бъдеще картината се развива по същия начин, както при апендикуларен перитонит при неоперирани пациенти. При някои пациенти първоначално се отбелязва само повишаване на сърдечната честота, което не съответства на температурата.

Признаците на перитонит могат постепенно да се появят през първите дни след операцията, нараствайки много бавно. Но понякога те се появяват бързо и в следващите няколко часа се развива картина на дифузен перитонит. Развитието на следоперативен перитонит винаги е индикация за спешна релапаротомия и елиминиране на източника на инфекция. Последният е или пънчето на апендикса, което се е отворило поради неуспех на шевовете, или перфорация в чревната стена. Ако интервенцията е направена рано, е възможно да се затвори пънчето или перфорацията с конци. В по-късните етапи това не е възможно поради факта, че шевовете, поставени върху възпалените тъкани, се прорязват, тогава е необходимо да се ограничим до доставката на дренаж и тампони.

Когато не е установена локална причина, е необходимо да се има предвид развитието на перитонит като резултат от прогресията на дифузното възпаление на перитонеума, което е налице преди първата операция, и да се процедира по същия начин, както е описано в раздела за лечение перитонит, развил се преди операцията.

При перитонит, развит след операция, източникът на инфекция трябва да бъде в областта на предишната операция. Следователно релапаротомията трябва да се извърши, като се премахнат всички конци от оперативната рана и се отвори широко. Ако източникът на инфекция е другаде и развитието на перитонит не е свързано с операцията, а се дължи на друго заболяване, изборът на достъп трябва да се определя от локализацията на болезненото огнище. Антибиотичната терапия и други мерки за борба с перитонита трябва да бъдат по-активни.

При постоперативен перитонит, както и при перитонит, развил се преди операцията, може да се наблюдава образуването на ограничени абсцеси в коремната кухина. Най-често натрупването на гной се случва в пространството на Дъглас. Образуването на такъв абсцес, като правило, е придружено от температурна реакция и други общи прояви от септичен характер. Симптомите, характерни за това усложнение, са чести позиви за дефекация, редки изпражнения с голям примес на слуз, тенезми и зейване на ануса, което се дължи на включването на стената на ректума във възпалителния процес и инфилтрация на сфинктери. При изследване на ректума с пръст се забелязва изразена изпъкналост на предната стена в различна степен, където често се определя ясно люлеене.

Трябва да се помни, че такива явления на дразнене на ректума могат да се развият много късно, когато абсцесът вече е достигнал значителен размер. Следователно, при негладко протичане на следоперативния период е необходимо систематично да се извършва дигитален преглед на ректума, като се има предвид, че абсцесът на Дъглас е най-честият от всички тежки интраабдоминални усложнения, наблюдавани след операция за апендицит. Отваря се през ректума или (при жените) през влагалището, като се изпразва гнойното натрупване през задния форникс.

Образуването на абсцес в други части на коремната кухина е по-рядко. Междучревните абсцеси в началото могат да се проявят само чрез нарастващи септични явления. Понякога е възможно да се открие инфилтрат в корема, ако абсцесът е париетален. Ако не е в съседство с коремната стена, тогава е възможно да се изследва само когато подуването на червата и напрежението на коремните мускули намалеят. Абсцесите трябва да бъдат отворени с разрез, съответстващ на местоположението им.

Субдиафрагмалните абсцеси след апендектомия са изключително редки. Субдиафрагмалният абсцес трябва да се отвори екстраперитонеално. За да направите това, когато абсцесът се намира в задната част на субдиафрагмалното пространство, пациентът се поставя върху ролка, както при операция на бъбреците. Разрезът се прави по протежение на XII ребро, който се резецира, без да се уврежда плеврата. Последният внимателно се избутва нагоре. По-нататък, успоредно на хода на ребрата, всички тъкани се дисектират до преперитонеалната тъкан. Постепенно го отделят, заедно с перитонеума, от долната повърхност на диафрагмата, те проникват с ръка между задно-страничната повърхност на черния дроб и диафрагмата в поддиафрагмалното пространство и, придвижвайки пръстите си до нивото на абсцеса, го отварят , пробивайки диафрагмалния перитонеум, който не оказва голямо съпротивление. Гнойната кухина се дренира с гумена тръба.

Пилефлебитът (тромбофлебит на клоновете на порталната вена) е много тежко септично усложнение. Пилефлебитът се проявява с втрисане с повишаване на телесната температура до 40-41 ° C и с нейните резки спадове, изливане на пот, повръщане и понякога диария. Характерна е появата на жълтеница, която е по-слабо изразена и се появява по-късно от жълтеницата с холангит. При изследване на корема се отбелязват леки перитонеални явления, известно напрежение в мускулите на коремната стена. Черният дроб е увеличен и болезнен.

При лечението на пилефлебит, на първо място, е необходимо да се вземат всички мерки за елиминиране на източника на инфекция - изпразване на възможни натрупвания на гной в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство, осигуряване на добър отток чрез широк дренаж. Енергично антибиотично лечение. С образуването на абсцеси в черния дроб - тяхното отваряне.

Трябва да се отбележи още едно рядко усложнение на следоперативния период - остра чревна непроходимост. В допълнение към динамичната обструкция на червата в резултат на тяхната пареза с перитонит.

В допълнение, в следващите дни след апендектомия може да се развие механична обструкция в резултат на компресия на чревните бримки във възпалителния инфилтрат, тяхното прегъване от сраствания, удушаване от нишки, образувани по време на сливането на коремните органи и др. се развиват скоро след операцията, когато все още възпалителните явления не са отшумели в коремната кухина или по-късно, когато вече изглежда, че е настъпило пълно възстановяване.

Клинично развитието на обструкцията се проявява с всички характерни симптоми. Диагнозата на това усложнение може да бъде много трудна, особено когато обструкцията се развие рано в първите дни след операцията. Тогава съществуващите явления се разглеждат като резултат от постоперативна пареза на червата и поради това правилната диагноза може да се забави. В по-късните периоди обструкцията се развива по-типично. Внезапната поява на "при пълно здраве" спазми в корема, локално подуване, повръщане и други признаци на чревна непроходимост значително улесняват диагнозата.

При неефективност на консервативните мерки лечението на механичната обструкция трябва да бъде хирургично.

При обтурационна обструкция, причинена от прегъване на червата в резултат на тяхното свиване от сраствания или когато се компресират в инфилтрата, срастванията се отделят, ако това е лесно. Ако това е трудно и е свързано с травма на възпалените и лесно уязвими чревни бримки, се прави байпасна междучревна анастомоза или се ограничава до позицията на фистулата.

След апендектомия понякога могат да се развият други усложнения, характерни за следоперативния период, както от дихателните органи, така и от други органи и системи. Това важи особено за пациенти в напреднала възраст.

Дългосрочните резултати от хирургичното лечение на остър апендицит при по-голямата част от пациентите са добри. Рядко наблюдаваните лоши резултати се дължат най-вече на наличието на друго заболяване, което пациентът е имал преди пристъпа на апандисит или е възникнало след операцията. Много по-рядко лошото състояние на пациентите се обяснява с развитието на следоперативни сраствания в коремната кухина.

Апендицитът е възпаление на апендикса на цекума. Може да се развие при жени и мъже, независимо от възрастта им. Единствената категория пациенти, при които това възпаление никога не се диагностицира, са кърмачетата (на възраст под 1 година).

Апендицит: причини и фактори, провокиращи развитието

Абсолютно точните причини за появата и развитието на възпалителния процес в апендикса все още не са установени. Има мнение, че заболяването може да бъде провокирано от яденето на слънчогледови семки и диня с кора, яденето на грозде със семки и лошото дъвчене на храната.

Всъщност тази версия не се потвърждава от нищо и от никого, но някои фактори, които все още могат да провокират възпалителен процес в вермиформения апендикс на цекума, са идентифицирани от лекари и учени:

1. Промени в имунната система, настъпили без видима причина. При това състояние стените на апендикса стават по-податливи на дразнене и инфекция.
2. Запушване на лумена на апендикса на цекума. Запушването може да бъде причинено от:
   • образуването на фекални камъни;
   • хелминтни инвазии;
   • туморни заболявания (доброкачествени и злокачествени).
3. Възпалителни процеси в стените на кръвоносните съдове - васкулити.
4. Инфекциозни заболявания от общ характер - например туберкулоза, коремен тиф.

Забележка: никой никога няма да може да предвиди предварително развитието на възпалителния процес в апендикса на цекума. Дори ако човек се подлага на редовни прегледи, е невъзможно да се предотврати развитието на остро възпаление.

Класификация на апендицит

Според формите се разграничават остър апендицит и хроничен апендицит. В първия случай симптомите ще бъдат изразени, състоянието на пациента е много тежко, необходима е спешна медицинска помощ. Хроничният апендицит е състояние след остър възпалителен процес без симптоми.

Лекарите разграничават три вида на въпросното заболяване:

• катарален апендицит - настъпва проникване на левкоцити в лигавицата на апендикса;
• флегмонозни - левкоцитите се намират не само в лигавицата, но и в по-дълбоките слоеве на тъканта на апендикса;
• гангрена - стената на апендикса, засегната от левкоцити, умира, развива се възпаление на перитонеума (перитонит);
• перфоративен - стените на възпаления апендикс са разкъсани.

Клинична картина и симптоми на апендицит

Симптомите при това патологично състояние са доста изразени, лекарите могат бързо и точно да направят диагноза, което намалява риска от усложнения. Основните симптоми на апендицит включват:

1. Болков синдром. Локализацията на болката при апендицит е горната част на корема, по-близо до пъпа, но в някои случаи пациентът не може да посочи точната концентрация на болката. След остър пристъп на болка, синдромът се "премества" в дясната страна на корема - това се счита за много характерен признак на възпаление на апендикса на цекума. Описание на болката: тъпа, постоянна, усилваща се само при завъртане на торса.

Забележка : след силен пристъп на болка този синдром може напълно да изчезне - пациентите приемат това състояние за възстановяване. Всъщност този знак е много опасен и означава, че определен фрагмент от апендикса е умрял и нервните окончания просто не реагират на дразнене. Такова въображаемо спокойствие винаги води до перитонит.

Забележка : при хроничен апендицит от всички горепосочени симптоми ще присъства само болка. И никога няма да бъде остър и постоянен - ​​по-скоро синдромът може да се опише като периодично възникващ. За симптомите на апендицит лекарят казва:

Диагностични мерки

За да диагностицирате апендицит, ще трябва да проведете серия от изследвания:

1. Общ преглед с дефиниция на синдроми:
   • Kocher - периодична болка от горната част на корема до дясната страна;
   • Мендел - при потупване по предната стена на корема пациентът се оплаква от болка в дясната илиачна област;
   • Shchetkin-Blumberg - дясната ръка се вкарва в дясната илиачна област и след това рязко се отстранява - пациентът изпитва силна болка;
   • Ситковски - когато пациентът се опита да се обърне на лявата си страна, синдромът на болката става възможно най-интензивен.
2. Лабораторни изследвания:
   • клиничен кръвен тест;
   • биохимичен кръвен тест;
   • копрограма;
   • анализ на изпражненията за наличие на скрита кръв;
   • общ анализ на урината;
   • изследване на изпражненията за наличие на яйца от червеи;
   • Ехография (ултразвуково изследване) на коремни органи;
   • електрокардиограма (ЕКГ).

Забележка:разпитът на пациента, събирането на анамнеза за живота и заболяването се извършва само в началния стадий на развитие на възпаление в апендикса на цекума.

При остър пристъп е показана спешна операция, когато диагнозата се потвърди с помощта на горните синдроми. Подробна информация за причините, признаците на остър апендицит, както и методите на лечение - във видео прегледа:

Хирургия за отстраняване на апендикс

Лечението на остра атака на възпалителния процес на апендикса на цекума може да се извърши само хирургично - не трябва да се предприемат терапевтични мерки. Пациентът се подготвя за операция за отстраняване на възпален апендикс, както следва:

1. Извършва се частична дезинфекция на пациента, но е препоръчително да се изкъпе напълно.
2. Ако преди това са били диагностицирани дифузни разширени вени, тогава пациентът трябва да превърже долните крайници с еластична превръзка. Моля, обърнете внимание: в случай на риск от развитие на тромбоемболия, хепаринови препарати трябва да се прилагат преди операцията.
3. Ако емоционалният фон на пациента е лабилен (той е много развълнуван, раздразнен, паникьосан), тогава лекарите предписват седативни (успокоителни) лекарства.
4. В случай на хранене 6 часа преди атака на остър апендицит, ще трябва да изпразните стомаха - повръщането е изкуствено предизвикано.
5. Преди операцията пикочният мехур се изпразва напълно.
6. На пациента се прави почистваща клизма, но ако има съмнение за перфорация на стената на апендикса, тогава принудителното почистване на червата е строго забранено.

Горните дейности трябва да приключат два часа преди хирургическата интервенция. Директната работа на хирурга може да се извърши по няколко начина:

1. Класическият метод на операцията - разрязва се коремната стена (предната), изрязва се възпаленият апендикс.
2. Лапароскопският метод е по-щадящ метод на операция, всички манипулации се извършват през малък отвор в коремната стена. Причината за популярността на лапароскопския метод на хирургическа интервенция се крие в краткия период на възстановяване и практически липсата на белези по тялото.

Забележка:ако имате симптоми на възпаление на апендикса на цекума (или подобни признаци на апендицит), трябва незабавно да потърсите помощ от лекар. Строго е забранено приемането на каквито и да е болкоуспокояващи, нанасянето на нагревателна подложка върху мястото на болката, поставянето на клизма и употребата на лекарства с слабителен ефект. Това може да осигури краткотрайно облекчение, но впоследствие такива мерки ще скрият истинската клинична картина от специалиста.

Следоперативен период и диета след апендицит

След операция за отстраняване на апендикса, периодът на възстановяване включва спазване на диета номер 5. Включва:

• супи на зеленчуков бульон;
• компоти;
• постно варено говеждо месо;
• плодове (не кисели и меки);
• бобови растения;
• ронлива каша.

От диетата се изключват мазнини, богати продукти, тлъсто месо и риба, черно кафе, шоколад, люти подправки и сосове, мляко и кисело-млечни продукти.

Забележка : през първите 2 дни след операцията в диетата могат да бъдат включени само пилешки бульони, негазирана вода с лимон, слаб чай. От ден 3 можете постепенно да въвеждате разрешените продукти. Можете да се върнете към нормалното меню само 10 дни след отстраняването на възпаления апендикс на цекума. За да поддържате имунитета в следоперативния период, трябва да използвате витаминни комплекси, както и препарати, съдържащи желязо и фолиева киселина.

Хирургът разказва за правилното хранене след отстраняване на апендицит:

Възможни усложнения и последствия от апендицит

Най-сериозното усложнение на апендицита е перитонитът. Тя може да бъде ограничена и неограничена (разлята). В първия случай животът на пациента не е застрашен, ако помощта се предоставя на професионално ниво.

При дифузен перитонит се развива бързо възпаление на перитонеума - в този случай забавянето води до смърт. Лекарите идентифицират други усложнения / последствия от въпросния възпалителен процес:

• нагнояване на раната, останала след хирургическа интервенция;
• интраабдоминално кървене;
• образуването на сраствания между перитонеума, коремните органи;
• сепсис - развива се само с перитонит или неуспешна операция. Когато апендиксът се разкъса под ръцете на хирурга и съдържанието му се излее по перитонеума;
• пилефлебит от гноен тип - развива се възпаление на голям съд на черния дроб (портална вена).

Превантивни действия

Няма специфична профилактика на апендицит, но за да се намали рискът от развитие на възпалителен процес в апендикса на цекума, могат да се следват следните препоръки:

1. Корекция на диетата. Тази концепция включва ограничаване на употребата на зеленчуци, твърди зеленчуци и плодове, семена, пушени и твърде мазни храни.
2. Навременно лечение на хронични възпалителни заболявания - има случаи, когато възпалението на апендикса на цекума започва поради проникване на патогенни микроорганизми от болни палатинални сливици (с декомпенсиран тонзилит).
3. Идентификация и лечение на хелминтни инвазии.

Апендицитът не се счита за опасно заболяване - дори вероятността от усложнения след операцията не надвишава 5% от общия брой извършени операции. Но такова изявление е подходящо само ако медицинската помощ на пациента е предоставена своевременно и на професионално ниво.

Циганкова Яна Александровна, медицински наблюдател, терапевт от най-висока квалификационна категория.

Развитието на остър апендицит почти винаги изисква спешна операция, по време на която възпаленият апендикс се отстранява. Хирурзите прибягват до операция, дори ако диагнозата е съмнителна. Такова лечение се обяснява с факта, че усложненията на острия апендицит понякога са толкова сериозни, че могат да бъдат фатални. Операция - апендектомия минимизира риска от част от опасните за човека последствия от апендицит.

Кога могат да възникнат усложнения при апендицит?

Острото възпаление на апендикса при хората преминава през няколко етапа. Първо, настъпват катарални промени в стените на процесите, обикновено те продължават 48 часа. По това време почти никога няма сериозни усложнения. След катаралния стадий следват деструктивни промени, апендицитът от катарален може да стане флегмонозен, а след това и гангренозен. Този етап продължава от два до пет дни. През това време настъпва гнойно разливане на стените на апендикса и могат да се развият редица опасни усложнения, като перфорация, последвана от перитонит, инфилтрация и редица други патологии. Ако през този период няма хирургично лечение, тогава възникват други усложнения на апендицит, които могат да причинят смърт. В късния период на апендицит, който настъпва на петия ден от началото на възпалението на апендикса, се развива дифузен перитонит, апендикуларен абсцес, често се открива пилефлебит.

След операцията са възможни различни усложнения. Причините за следоперативните усложнения са свързани с ненавременна операция, късно диагностициране на остър апендицит и грешки на хирурга. По-често патологичните нарушения след операцията се развиват при хора на възраст, с анамнеза за хронични заболявания. Някои от усложненията могат да бъдат причинени и от неспазване от страна на пациентите на препоръките на лекаря в следоперативния период.

По този начин усложненията при пациенти с остър апендицит могат да бъдат разделени на две групи. Това са тези, които се развиват в предоперативния период и се развиват след операцията. Лечението на усложненията зависи от вида им, състоянието на пациента и винаги изисква много внимателно отношение на хирурга.

Усложнения на апендицит в предоперативния период

Развитието на усложнения преди операцията в повечето случаи е свързано с ненавременно лечение на лице в лечебно заведение. По-рядко патологичните промени в самия апендикс и околните структури се развиват в резултат на неправилно избрана тактика за управление и лечение на пациент от лекар. Най-опасните усложнения, които се развиват преди операцията, включват дифузен перитонит, апендикуларен инфилтрат, възпаление на порталната вена - пилефлебит и абсцес в различни части на коремната кухина.

Апендикуларен инфилтрат

Апендикуларен инфилтрат възниква поради разпространението на развиващото се възпаление към органите и тъканите, разположени в близост до апендикса, това е оментумът, бримките на малкия и цекума. В резултат на възпалението всички тези структури се спояват заедно и се образува инфилтрат, който представлява плътно образувание с умерена болка в долната, дясна част на корема. Подобно усложнение обикновено се появява 3-4 дни след началото на атаката, основните му симптоми зависят от етапа на развитие. В ранен стадий инфилтратът е подобен по признаци на деструктивни форми на апендицит, т.е. пациентът има болка, симптоми на интоксикация и признаци на перитонеално дразнене. След ранния етап идва късният етап, който се проявява с умерена болезненост, лека левкоцитоза и повишаване на температурата до 37-38 градуса. При палпация в долната част на корема се определя плътен тумор, който не е много болезнен.

Ако пациентът има апендикуларен инфилтрат, тогава апендектомията се отлага. Този подход към лечението се обяснява с факта, че когато възпаленият апендикс се отстрани, чревните бримки, споени с него, оментума и мезентериума могат да бъдат повредени. А това от своя страна води до развитие на животозастрашаващи следоперативни усложнения за пациента. Апендикулярният инфилтрат се лекува в болница с консервативни методи, те включват:

• Антибактериални лекарства. Антибиотиците са необходими за премахване на възпалението.
• Използване на студ за ограничаване на разпространението на възпалението.
• Болкоуспокояващи или двустранна блокада с новокаин.
• Антикоагулантите са лекарства, които разреждат кръвта и предотвратяват образуването на кръвни съсиреци.
• Физиотерапия с абсорбиращ ефект.

По време на лечението пациентите трябва да спазват строга почивка на легло и диета. Препоръчва се да се ядат по-малко храни с груби фибри.

Апендикулярният инфилтрат може допълнително да се прояви по различни начини. При благоприятен вариант на протичане, той преминава в рамките на месец и половина, при неблагоприятен - нагноява и се усложнява от абсцес. В този случай пациентът има следните симптоми:

• Повишаване на телесната температура до 38 градуса и повече.
• Увеличаване на симптомите на интоксикация.
• Тахикардия, втрисане.
• Инфилтратът става болезнен при палпация на корема.

Абсцесът може да пробие в коремната кухина с развитието на перитонит. В почти 80% от случаите апендикуларният инфилтрат се разтваря под въздействието на терапията и след това е показано планирано отстраняване на апендикса след около два месеца. Също така се случва, че инфилтратът се открива и при извършване на операция за остър апендицит. В този случай апендиксът не се отстранява, но се извършва дренаж и раната се зашива.

Абсцес

Апендикуларните абсцеси възникват в резултат на нагнояване на вече образуван инфилтрат или когато патологичният процес е ограничен при перитонит. В последния случай най-често се появява абсцес след операция. Предоперативен абсцес се образува приблизително 10 дни след началото на възпалителна реакция в апендикса. Без лечение абсцесът може да се отвори и гнойното съдържание да излезе в коремната кухина. Следните симптоми свидетелстват за отваряне на абсцеса:

• Бързо влошаване на общото благосъстояние.
• Фебрилен синдром - температура, периодични студени тръпки.
• Признаци на интоксикация.
• Растежът на левкоцитите в кръвта.

Апендикуларен абсцес може да се открие в дясната илиачна ямка, между чревните бримки, ретроперитонеално, в Дъгласовата торбичка (ректално-везикална депресия), в субдиафрагмалното пространство. Ако абсцесът се намира в джоба на Дъглас, тогава към общите признаци се присъединяват симптоми като болезнени, чести изпражнения, облъчване на болка в ректума и перинеума. За изясняване на диагнозата се извършват и ректални и вагинални изследвания при жени, в резултат на които може да се открие абсцес - инфилтрат с начално омекване.

Абсцесът се лекува оперативно, отваря се, дренира се и след това се използват антибиотици.

Перфорация

На 3-4-ия ден от началото на възпалението в апендикса се развиват деструктивните му форми, водещи до разтопяване на стените или перфорация. В резултат на това гнойно съдържание, заедно с огромен брой бактерии, навлизат в коремната кухина и се развива перитонит. Симптомите на това усложнение включват:

• Разпространението на болка във всички части на корема.
• Температурата се повишава до 39 градуса.
• Тахикардия над 120 удара в минута.
• Външни признаци - изостряне на чертите на лицето, землист оттенък на кожата, тревожност.
• Задържане на газове и изпражнения.

Палпацията разкрива подуване, симптомът на Shchetkin-Blumberg е положителен във всички отдели. При перитонит е показана спешна операция, преди операцията пациентът се подготвя с въвеждането на антибактериални средства и антишокови лекарства.

Следоперативни усложнения при пациенти с остър апендицит

Следоперативният усложнен апендицит води до развитие на патологии от раната и вътрешните органи. Усложненията след операцията са разделени на няколко групи, те включват:

• Усложнения, идентифицирани от страната на зашитата рана. Това е хематом, инфилтрат, нагнояване, разминаване на ръбовете на раната, кървене, фистула.
• Остри възпалителни реакции от коремната кухина. Най-често това са инфилтрати и абсцеси, които се образуват в различни части на коремната кухина. Също така след операция може да се развие локален или общ перитонит.
• Усложнения, засягащи стомашно-чревния тракт. Апендектомията може да доведе до чревна непроходимост, кървене, образуване на фистула в различни части на червата.
• Усложнения от страна на сърцето, кръвоносните съдове и дихателната система. В следоперативния период някои пациенти развиват тромбофлебит, пилефлебит, белодробна емболия, пневмония, абсцеси в белите дробове.
• Усложнения от страна на отделителната система - остър цистит и нефрит, задръжка на урина.

Повечето усложнения на следоперативния период се предотвратяват чрез изпълнение на препоръките на лекаря. Така например чревна непроходимост може да възникне при неспазване на диетата и под влияние на недостатъчна физическа активност. Тромбофлебитът се предотвратява чрез използването на компресионно бельо преди и след операцията, въвеждането на антикоагуланти.

Усложненията на острия апендицит от страна на раната се считат за най-честите, но в същото време и най-безопасните. За развитието на патологията се съди по появата на уплътнение в областта на раната, повишаване на общата и локална температура и отделянето на гной от шева. Лечението се състои в повторна обработка на раната, въвеждане на дренаж, използване на антибиотици.

Най-тежките усложнения след операцията включват пилефлебит и чревни фистули.

Пилефлебит

Пилефлебитът е едно от най-тежките усложнения на острия апендицит. При пилефлебит гноен процес от апендикса се простира до порталната вена на черния дроб и нейните клони, в резултат на което в органа се образуват множество абсцеси. Заболяването се развива бързо, може да е резултат от нелекуван остър апендицит. Но при повечето пациенти това е усложнение на апендектомията. Симптомите на заболяването могат да се появят както 3-4 дни след операцията, така и след месец и половина. Най-очевидните признаци на пилефлебит включват:

• Рязък скок на телесната температура, втрисане.
• Пулсът е учестен и слаб.
• Болка в десния хипохондриум. Те могат да излъчват към лопатката, долната част на гърба.
• Уголемяване на черния дроб и далака.
• Кожата е бледа, лицето изтощено с иктерично оцветяване.

Когато пилефлебитът е много висока смъртност, рядко пациентът може да бъде спасен. Резултатът зависи от това как това усложнение е открито навреме и е извършена операцията. По време на операцията абсцесите се отварят, дренират, използват се антибиотици и антикоагуланти.

Чревни фистули

Чревни фистули при пациенти с апендектомия възникват по няколко причини. Това най-често е:

• Възпалението се простира до чревните бримки и тяхното унищожаване.
• Неспазване на техниката на операцията.
• Рани под налягане, развиващи се под натиска на стегнати тампони и дренажи, използвани при хирургическа интервенция.

Развитието на чревни фистули може да се съди по повишена болка в дясната илиачна област около седмица след отстраняването на възпаления апендикс. Може да има признаци на чревна непроходимост. Ако раната не е напълно зашита, след това чревното съдържание се освобождава през конеца. Пациентите са много по-трудни за понасяне на образуването на фистула със зашита рана - съдържанието на червата прониква в коремната кухина, където се развива гнойно възпаление. Образуваните фистули се елиминират хирургично.

Усложненият апендицит изисква внимателна диагностика, откриване на патологични промени и своевременно лечение. Понякога животът на пациента зависи само от навременната спешна операция. Опитните хирурзи вече могат да поемат риска от усложнения след апендектомия въз основа на възрастта на пациента, наличието на анамнеза за хронични заболявания, като захарен диабет. Нежелани промени често настъпват при пациенти, склонни към затлъстяване. Всички тези фактори се вземат предвид както в предоперативния, така и в следоперативния период.

Възможно е да се сведе до минимум възможният брой усложнения само чрез навременно посещение на лекар. Ранната операция е профилактика на групата на най-тежките усложнения и съкращава периода на възстановяване.