Infektsioonid kõhuõõne kirurgias. Peritoniidi kirurgiline ravi. Kellele sobib kõhuõõne drenaaž?

Kliiniline praktika näitab, et mõnel juhul kirurgiline sekkumine peavad tühjendama kõhuõõnde.

Seda meetodit kasutatakse õõnesorganitesse, haavadesse ja abstsessidesse koguneva vedela sisu väljatoomiseks.

Protseduur loob soodsad tingimused keha taastumiseks pärast operatsiooni.

Protseduuri eesmärk

Kõhuõõne organite kirurgiliste ravimeetoditega kaasneb alati tõsiste tüsistuste oht.

Negatiivsete tagajärgede vältimiseks on vaja operatsiooni hoolikalt ette valmistada. Sama oluline on operatsioonijärgne hooldus haigete jaoks.

Pärast operatsiooni lõppu õõnsus desinfitseeritakse ja tühjendatakse, et väljutada kõhuõõne vedelik või mäda.

Drenaaž on tõhus vahend patsiendi taastusravi pärast mädase või fekaalse peritoniidi, samuti muude haiguste kirurgilist ravi.

Mõnel juhul kasutatakse seda meetodit ennetuslikel eesmärkidel et vältida patoloogia kordumist.

Bioloogiliste vedelike, mida nimetatakse efusiooniks või eksudaadiks, kogunemist kõhuõõnde peetakse märgiks, et keha lekib. põletikuline protsess.

Tegelikult vabaneb kõhukelme põletiku tagajärjel efusioon. Need vedelikud sisaldavad surnud rakke, mineraale ja patogeenseid mikroobe.

Kui te ei võta meetmeid nende eemaldamiseks, tekib põletik.

Praeguseks peetakse kõige rohkem drenaaži tõhus meetod, mis loob soodsad tingimused keha tervendamiseks ja taastumiseks pärast operatsiooni.

Drenaažimeetodid

Kõhuõõne kanalisatsioon viiakse läbi pärast mis tahes kirurgilist sekkumist. Enamik tõhus viis selleks peetakse drenaaži.

Praeguseks on raviarstile saadaval järgmised drenaažitüübid:

1. füsioloogiline;
2. kirurgiline.

Kõhuõõne füsioloogilise äravooluga kasutatakse lahtisteid.

Määratud ravimid suurendavad soolestiku motoorikat, aidates sellega kaasa vedeliku eemaldamisele organismist.

Et protseduur tooks oodatud tulemuse, peab patsient olema lamavas asendis.

Keha alumine osa tuleb tõsta üles, et vedelik jaotuks kõhukelme piirkonnas ühtlaselt ümber.

Eksperdid on juba ammu teadnud, et vedeliku kogunemine toimub teatud kõhuõõne ruumides.

Kui seda ainet ei eemaldata õigeaegselt, on see põletiku tekke aluseks. Sellistel juhtudel kasutatakse kirurgilist drenaaži.

Meetod hõlmab spetsiaalsete torude kasutamist, mis sisestatakse õõnsusse ja tagavad vedeliku väljavoolu väljapoole.

Samal ajal on vaja jälgida, et patsient paikneks nii, et vedelik ei jääks põskkoobastesse ja taskutesse seisma, vaid voolaks kõhuõõnde välja.

Enamasti on see poolistuv asend, kus tekib liigne siserõhk.

Kliiniline praktika tõestab, et drenaaž tuleks läbi viia mitte ainult pärast kõhuõõneoperatsioone, vaid ka pärast laparoskoopiat.

Igal juhul määravad menetluse edukuse järgmised tingimused:

• äravoolu meetod;
• äravoolutoru orientatsioon;
• antibakteriaalsete ravimite kvaliteet.

Kõigil neil teguritel on teatud mõju eksudaadi õigeaegse ja täieliku väljavoolu tagamisele.

AT hädaolukorrad improviseeritud vahendite ajutine kasutamine on lubatud, kuid seda ei tohiks võtta reeglina.

Drenaažinõuded

Praegu tehnilisi vahendeid kõhuõõne äravooluks on esindatud lai valik tooteid.

Loend sisaldab järgmisi üksusi:

• kummist, plastist ja klaasist torud;
• kummist lõpetajate kinnas;
• kateetrid ja pehmed sondid;
• marli ja vatitupsud.

Protseduuri oluline tingimus on instrumendi steriilsuse tagamine. Kõhuõõne kanalisatsioon tagab nakkuskollete kõrvaldamise.

Kui torude paigaldamisel rikutakse steriilsust, suureneb patoloogia kordumise tõenäosus dramaatiliselt. Sellega seoses on kõige haavatavam koht toru ja naha kokkupuutepunkt.

Praeguste meetodite kohaselt on kõhuõõne laparoskoopia puhul soovitatav drenaaž.

Pärast operatsiooni teatud patoloogia kõrvaldamiseks on väga oluline tagada mädaste jääkainete väljavool.

Praktika näitab, et kummitorud ummistuvad mädaga väga kiiresti ega täida oma funktsioone.

Toru läbimõõt valitakse sõltuvalt paigalduskohast vahemikus 5 kuni 8 mm.

Tänaseks on ilmunud uued drenaažiseadmed, mis järk-järgult asendavad tavapäraseid torusid.

Drenaaži paigaldamine

Selleks, et kõhuõõne drenaaž tooks oodatud tulemusi, on väga oluline määrata ära drenaaži paigaldamise koht.

Vedeliku kogunemise koht sõltub patoloogia tüübist ja anatoomilised omadused haige. Arvestades neid asjaolusid, määrab sobiva äravooluala raviarst.

Aastate jooksul on tavaks olnud torude asetamine diafragma alumise seina ette või mao esiseina juurde.

Pärast paigalduskoha kindlaksmääramist viiakse läbi lihtne, kuid vastutustundlik protseduur. Toru sisestamise koht desinfitseeritakse põhjalikult antiseptilise lahusega.

Pärast antiseptilist töötlust tehakse kõhuseina väike sisselõige, sellesse sisselõikesse sisestatakse klamber ja läbi klambri õõnsusse drenaažitoru.

Väga oluline on klamber kindlalt kinnitada, et see patsiendi liigutamisel välja ei kukuks.

Samamoodi tehakse laparoskoopia käigus drenaaž. Pärast seda on vaja tagada tõhus drenaaž.

Kui toru on oma funktsioonid täitnud, eemaldatakse see ettevaatlikult. Esmalt tuleb seda pigistada, et vältida infektsiooni sattumist kõhuõõnde.

Näidustused drenaažiks

Kõhu drenaažiprotseduur ei ole meditsiiniline protseduur. Seda tehakse patsiendi taastumise ja taastusravi tagamiseks pärast kirurgilist ravi.

Siseorganite nakkushaigused ei ole alati vastuvõtlikud ravimeetodid ravi.

Vältima rasked tüsistused või surmav tulemus kirurgiliste operatsioonide tegemine.

Kirurgilise ravimeetodi eripära on see, et selle aluseks olev patoloogia kõrvaldatakse.

Kuigi keha taastumine ja taastusravi nõuavad pikka aega ja mitte ainult aega, vaid ka teatud toiminguid.

Kõigepealt on vaja eemaldada kõhuõõnde bioloogiline vedelik, mille jäänused asuvad erinevates kohtades.

Eemaldamine toimub drenaažiga pärast operatsioone erinevatel põhjustel. See võib olla äge apenditsiit, krooniline pankreatiit või koletsüstiit.

Maohaavandit ravitakse kõige tõhusamalt kirurgilise meetodiga, ka soolesulguse korral. Iga kirurgilise sekkumise korral on viimases etapis vaja läbi viia drenaaž.

Paigaldatud drenaaž piirab oluliselt patsiendi liikumisvabadust. Seda piirangut tuleb taluda ja taluda, et taastumine toimuks vastavalt prognoosile.

Kõhuõõnde peetakse kõige haavatavamaks elundiks Inimkeha mikroobide ja viiruste jaoks.

Tühjendamisel tuleb seda meeles pidada ja täita kõik steriilsusnõuded.

Tutvustatakse lühike ülevaade Kirjandus üldise peritoniidiga kõhuõõne kanalisatsiooni meetodite arengu kohta. On teada, et ägeda laialt levinud peritoniidi kompleksravi kõige olulisem komponent on kõhuõõne kanalisatsioon, mille kvaliteet määrab suuresti nii patoloogilise protsessi arengu dünaamika kui ka vajaduse järgnevate ravimeetodite järele. kõhuõõnde. Vaadeldakse kõhuõõne äravoolu meetodeid, tamponaadi verejooksu ja mädaste protsesside korral, peritoneaaldialüüsi, laparostoomiat, programmilist relaparotoomiat. Rõhk on vähetraumaatilistel meetoditel, sealhulgas kaasaegsete seadmete kasutamisel. On näidatud, et viimastel aastakümnetel koos minimaalselt invasiivse kirurgia arenguga lai rakendus laialt levinud peritoniidi diagnoosimisel ja ravimisel leiti laparoskoopiline tehnoloogia.

laparoskoopia

laparostoomia

peritoniit

1. Alieva E.A. Uus meetod Kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž eksperimentaalse difuusse mädase peritoniidi korral // Patoloogiline füsioloogia ja eksperimentaalne teraapia. - 2005. - nr 1. - S. 20-22.

2. Alieva E.A., Isaev G.B., Gasanov F.D. Difuusse mädase peritoniidiga kõhuõõne operatsioonijärgse kanalisatsiooni tõhususe parandamise viisid (eksperimentaalne kliiniline uuring) // Annals of Surgery. - 2008. - nr 5. - P.57-59.

3. Anisimov V.F., Palamartšuk V.F. Võrdlev hindamine drenaaž kummist ja polüvinüülalkoholist // Eksperimentaalne kirurgia ja anestesioloogia. - 1963. - nr 4. - P.19-20.

4. Askerkhanov G.R., Guseinov A.G., Zagirov U.Z. Programmeeritud relaparotoomia peritoniidi jaoks // Kirurgia. - 2000. - nr 8. - P.20-23.

5. Ašfarov R.A., Davõdov M.I. Kõhu drenaaž ja loputus, dekompressioon ja loputus õõnsad elundid seedetrakti peritoniidi ravis // Kirurgia. - 2001. - nr 2. - P.56-59.

6. Babadžanov B.D., Tešajev O.R., Beketov G.I. Uued lähenemised operatsioonijärgse peritoniidi ravile Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2002. - nr 4. - P.25-28.

7. Bagdasarova E.A., Abagyan A.E., Ivannikov V.A. Poolavatud laparostoomia generaliseerunud peritoniidiga patsientide ravis // Annals of Surgery. - 2004. - nr 1. - P.61-65.

8. Bondarev G.A. Madala sagedusega ultraheli kasutamine kompleksne ravi peritoniit katses ja kliinikus: lõputöö kokkuvõte. dis. … cand. kallis. Teadused. - M., 1981. - 23 lk.

9. Briskin A.S., Savtšenko Z.I., Khachatryan N.N. Kõhu sepsis, roll antibiootikumravi// Kirurgia. - 2002. - nr 4. - P.69-74.

10. Briskin B.S., Khachatryan N.N. Laialt levinud peritoniidi raskete vormide ravi // Kirurgia. - 2003. - nr 8. - P.56-60.

11. Briskin B.S., Khachatryan N.N., Savtšenko Z.I. Laialt levinud peritoniidi raskete vormide ravi mõned aspektid // Kirurgia. - 2000. - nr 2. - P.17-21.

12. Bulynin V.I., Gluhhov A.A. Uus kõhuõõne sanitaarmeetod // Ex Consilio. - 1998. - nr 1. - Lk 28-41.

13. Valuyskikh Yu.V., Perkin E.M. Kõhuõõne gaasi-vedeliku kanalisatsiooni meetod laialt levinud mädase peritoniidiga // Kazansky meditsiiniline ajakiri. - 2008. - nr 1. - Lk 93-95.

14. Gelfand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V. Intraabdominaalse hüpertensiooni sündroom (kirjanduse ülevaade) // Kirurgia. Consilium medicumi lisa. - 2005. - nr 7. - P.1.

15. Gelfand E.B., Gologorsky V.A., Gelfand B.R. Kõhu sepsise kliinilised omadused kirurgilistel patsientidel // Infektsioon ja antimikroobne ravi. - 2000. - nr 1. - P.3-11.

16. Gluhhov A.A., Ždanov A.I., Andrejev A.A. Soole parietaal-õõnsusravi meetod ägeda laialt levinud peritoniidi kompleksravis Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2004. - nr 2. - Lk 41-45.

17. Dudanov I.P., Mezhenin A.M., Sharshavitsky G.A. Kõhuõõne äravoolu efektiivsuse hindamine Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2001. - nr 1. - P.63-66.

18. Evdokimov V.V. Laialt levinud peritoniidi diagnoosimise ja kompleksse ravi patogeneetilised kriteeriumid koos lümfoloogiliste meetodite lisamisega // Kirurg. - 2007. - nr 5. - P.21-32.

19. Kirshina O.V. Laparostoomia koht ja võimalused peritoniidiga patsientide kompleksravis: Lõputöö kokkuvõte. dis. … Dr. med. Teadused. - M., 1999. - 58 lk.

20. Koreyba K.A., Ibatullin I.A., Stroitelev I.A. Kliinilised ja anatoomilised põhjendused eesmise osa neurovaskulaarsete kimpude kahjustuste ärahoidmiseks kõhu seina mediaan laparotoomia ja operatsioonijärgse haava drenaažiga // Kazan Medical Journal. - 2001. - nr 5. - Lk 328-330.

21. Cueto J., Diaz O., Rodriguez M. Laparoskoopilise kirurgia efektiivsus peritoniidi diagnoosimisel ja ravil. Kogemused 107 juhtumiga Mexico Citys // Surg. Endosc. - 1997. - Kd.11, nr 4. - Lk.366-370.

Laialt levinud peritoniidi vormidega patsientide ravi on kirurgias keeruline, lahendamata probleem. Vaatamata meditsiini kahtlemata edusammudele on suremus peritoniidisse endiselt kõrge. Peamist rolli selles mängib kõhuõõne mäda-põletikulise fookuse ebaefektiivne kirurgiline kanalisatsioon, jätkuv peritoniit või patsientide hiline haiglaravi.

Patsientide surm aastal operatsioonijärgne periood kõige sagedamini tekib kõhuõõnes käimasoleva põletikulise protsessi tõttu. Ägeda laialt levinud peritoniidi kompleksravi üks peamisi komponente on kõhuõõne kanalisatsioon, mille kvaliteet määrab suuresti patoloogilise protsessi arengu dünaamika, aga ka vajaduse kõhuõõne järgnevate ravimeetodite järele.

Kõhuõõne drenaaž on siiani üks esimesi ja levinumaid sanitaarmeetodeid. 1881. aastal töötas J. Mikulicz välja tamponaadi meetodi verejooksude ja mädaste protsesside jaoks. Nüüdseks on tõestatud, et tampoonide kasutamine peritoniidi korral ei ole mitte ainult ebaefektiivne, vaid ka ohtlik selliste komplikatsioonide tekke tõttu nagu intraabdominaalsete abstsesside teke, verejooks, peritoniidi progresseerumine ja fistulite moodustumine.

Sisestatud tampoon küllastub eksudaadiga esimese 2-3 tunni jooksul ja muutub “korgiks”, mis ummistab kõhuseina “augu”. Tampoonide kasutamist saab õigustada ainult verejooksu peatamisega, muude hemostaatiliste meetodite ebaefektiivsuse või puudumise korral. Selle kasutamine on võimalik ka selleks, et eraldada kustumatu peritoniidi allikas vabast kõhuõõnest.

Sellest ajast peale on drenaaži efektiivsuse parandamiseks välja pakutud palju erinevaid drenaažiseadmeid. Praegu kasutatakse laialdaselt silikoonist dreenisid, kuna need on elastsed, vastupidavad ega põhjusta pikaajalisel kõhuõõnes viibimisel sooleseina haavandeid. Funktsionaalses mõttes on drenaažide toimimine piiratud ajaintervalliga, kuna neil puudub bioloogiline inertsus ja need eralduvad kiiresti kõhuõõnde adhesiooni moodustumise protsesside ja fibriini ülekatete tulemusena. Eksperimentaalsed uuringud näitavad, et kõhuõõne äravool, sõltumata drenaažitorude arvust ja aktiivsest aspiratsioonist, ei aita alati kaasa piisavale kanalisatsioonile. Laialt levinud peritoniidi tingimustes kaotavad drenaažitorud peaaegu 80% juhtudest 12-24 tunni jooksul pärast laparotoomiat.

Kahest peamisest meetodist, aktiivsest ja passiivsest drenaažist, eelistab enamik kirurge viimast. Arvatakse, et drenaažisüsteemis tekkiv negatiivne rõhk aktiivse äravoolu ajal aitab kaasa drenaažiavade ummistumisele külgnevate kudede ja elundite poolt.

Jätkuvad arutelud kuivendusviiside, kuivendusmaterjali ja -vormi, selle teostamise viisi, kasutussageduse ja näidustuste üle. Samuti puudub üksmeel peritoniidiga kõhuõõne drenaaži vajaduses. Erinevate drenaažiseadmete kasutamine ei suuda alati adekvaatselt eemaldada kõhuõõnde toksilist eksudaati ning vältida edasist keha mürgistust ja varajase mürgistuse teket. operatsioonijärgsed tüsistused. Praeguseks levinud viis kõhuõõne desinfitseerimiseks on selle pesemine antiseptiliste lahustega (1-1,5% vesinikperoksiid, furatsilliini lahus lahjenduses 1:5000, 0,5% dioksidiinlahus, naatriumhüpoklorit, osoonitud lahused jne). Kõhuõõne pesemiseks kasutatakse reeglina 4–6 liitrit lahust. Mõned autorid arvavad, et vaja on kuni 10 liitrit. Kasutatud lahenduste hulga küsimus jääb vaieldavaks.

Kohustuslik nõue kanalisatsioon on fibriini naastude eemaldamine, kuna nende alla jääb patogeenne mikrofloora. Tavapärane kõhuõõne loputamine ei vasta alati sellele nõudele täielikult.

Rohkem kui 100 aastat tagasi pakkusid H. Nolan ja J. Price välja operatsioonijärgsel perioodil kõhuõõne pesemise – "kõhuloputus". Välja on pakutud kaks meetodit: läbivool (pidev) ja fraktsionaalne (vahelduv). Peritoneaaldialüüsi näidustusteks olid fibrinoosse või mädase peritoniit, mille korral pärast kõhuõõne intraoperatiivset puhastamist jäi suur hulk fibriini ülekatted, mida ei saanud kohe eemaldada. Selle tehnika autorid uskusid, et kõhuõõne pesemise käigus puhastatakse see mehaaniliselt, kasutatav lahus takistab liimimisprotsessi, kõhusiseste abstsesside teket.

Lahuse koostist muutes on võimalik mõjutada vee-soola vahetus, luua kõrge kontsentratsioon antibiootikumid kõhuõõnes. Nende efektide saavutamiseks lisati lahusele hepariini, streptokinaasi, ensüüme ja muid aineid. Selle tehnika rakendamise käigus selgus ja negatiivseid mõjusid patsiendi kehale, mis hiljem oli põhjus peritoneaaldialüüsist keeldumiseks. Nende hulka kuuluvad infektsiooni levik kõhuõõnes, kontrollimatu valkude kadu dialüüsiga, hüpervoleemia teke, pingelise hüdroperitoneumi tagajärjel hingamis- ja südamepuudulikkus, antibiootikumide toksiline toime, neerupuudulikkus, kahjustus. looduslikud tingimused kõhuõõnes, aidates kaasa põletiku piiritlemisele, kõhusiseste abstsesside tekkele.

1928. aastal täiustas ja rakendas Jean Louis Faure J. Mikuliczi pakutud laparostoomia meetodit, mida varem tunti kui “ lahtine kõht, kõhuõõne fenestratsioon, suletud siseelundite eemaldamine, avatud meetod peritoniidi raviks, kõhuõõne avatud ravi. Laparostoomiat on kahte tüüpi - suletud siseelundite eemaldamine, laparotoomia haava ei õmmelda, vaid siseorganid piiritletud salvrätikute või kilega. Teise tüübi puhul jääb kõhuõõs avatuks ning haava servadesse õmmeldakse erinevaid raamseadmeid (tõmblukud, kinnitused, ventrofiilid, haavaservade kokkuviimise aparaat jne).

Laparostoomia laialdane kasutamine toimus eelmise sajandi 50ndatel, tänu kõhuõõne dünaamilise läbivaatamise ja kanalisatsiooni võimalusele. Laparostoomia näidustused olid laialt levinud peritoniidi lõppstaadium hulgiorgani puudulikkuse faasis, operatsioonijärgne peritoniit, mädane haava, peritoniit koos eesmise kõhuseina kihtide flegmoniga, anaeroobne peritoniit.

Lisaks selle meetodi eelistele on ka puudusi, mis piiravad laparostoomia ulatust. Avatud kõhuõõnsus põhjustab suuri vedelikukadusid, igat tüüpi ainevahetuse häireid, soole fistulite teket, massilise kõhuõõne teket. liimimisprotsess kõhuõõs, kõhu eesseina ulatuslike defektide moodustumine, mis nõuavad korduvat kirurgilist sekkumist, superinfektsiooni lisamist.

Aastal 1987 M.I. Kuzin pakkus välja programmilise relaparotoomia meetodi. Selle olemus seisneb selles, et pärast operatsiooni lõppu õmmeldakse ainult nahk. Programmilise relaparotoomia näidustused on kõhuõõne tekkivad abstsessid, massiivsed fibriini ja devitaliseerunud kudede ülekatted, mida ei saa korraga eemaldada, operatsioonijärgne peritoniit, elundite elujõulisuse ebakindlus, peritoniit koos põletikulise protsessi levikuga retroperitoneaalsesse koesse, intraperitoniit - kõhu hüpertensiooni sündroom. Meetodi puudused on operatsiooni trauma korduva sekkumise tulemusena, mädased tüsistused kõhuõõs ja eesmine kõhusein, fistulite moodustumine, kõrge riskiga intraabdominaalne verejooks.

Väikseima invasiivsusega on minirelaparotoomia, kui haava servadest eemaldatakse 1-2 õmblust ja kõhuõõnde uuritakse “terituskateetri” meetodil.

Viimastel aastakümnetel on minimaalselt invasiivse kirurgia arenedes leidnud laialdast kasutamist laialt levinud peritoniidi diagnoosimisel ja ravil laparoskoopilised tehnoloogiad, mis võimaldavad:

1. Desinfitseerida kõhuõõnde, korrigeerida dreenide asukohti, jälgida sooleõmbluste ja anastomooside seisukorda, õmblusvõimalust õõnesorgani defekti korral.
2. Tehke kõhusiseste abstsesside punktsioon ja drenaaž.
3. Verejooksu peatamine hemostaatiliste ravimitega polümeermaterjalid, teostada veresoonte lõikamist, koagulatsiooni, vilkumist.
4. Tükeldage kõhuõõne organite vahel moodustunud ja tekkivad adhesioonid.
5. Kõhukelme ja kõhuõõne organeid töödelda ultraheliga antiseptilises lahuses või laserkiirgus kõhuõõnde.

Laparoskoopilist kanalisatsiooni on peamiselt kahte tüüpi: pestud lahuse mehaaniline toime (hüdropressiivne kanalisatsioon, BRYUSAN Malkova) ja füüsikalised tegurid (ultraheliravi, laserkiirgus).

Programmeeritud kanalisatsiooni näidustused: haiguse kestus on üle 24 tunni, kui peritoniidi allikas on patoloogia käärsool, väljendas põletikulised muutused parietaalne ja vistseraalne kõhukelme, millega kaasneb massiivne, tihe fibriini pealekandmine, eksudaat koos väljaheitega, vedelikupeetus pärast peritoneaalset loputamist, sapi lekkimine, samuti kõik visuaalset dünaamilist kontrolli vajavad juhtumid.

Laparoskoopilise kanalisatsiooni puudused on kõhuõõne piisava kanalisatsiooni võimatus, kus on suur bakteriaalne saastumine, massiivsed fibriinsed ülekatted, halb nähtavus paralüütilise kahjustuse korral. soolesulgus, suutmatus teostada nasointestinaalset intubatsiooni.

Seega on praegu laialdaselt kasutatavatel täiustatud drenaažimeetoditel, kõhuõõne avatud ja suletud juhtimisel, laparoskoopiliste tehnoloogiate kasutuselevõtul kaugelearenenud peritoniidi vormidega patsientide kompleksravis mitmeid puudusi ning mis tahes ravivõimaluse kasutamine on mõnikord ebasoodne. vaieldav. Uute väga tõhusate ravimeetodite otsimine on endiselt paljulubav, eriti aastal praegune etapp meditsiinitehnoloogiate arendamine.

Arvustajad:

Smolkina A.V., meditsiiniteaduste doktor, A.I järgi nimetatud arstiteaduskonna haiglakirurgia osakonna professor. T.Z. Biktimirova Uljanovsk Riiklik Ülikool", Uljanovsk.

Rubtsov O.Yu., meditsiiniteaduste doktor, FSBEI HPE „Mordovia osariigi ülikooli“ teaduskonna kirurgia osakonna professor. N.P. Ogarjov, Saransk.

Bibliograafiline link

Kõhuõõne drenaaž pärast operatsiooni on tavaliselt vajalik meede patsiendi elu päästmiseks. Sellised meditsiiniline protseduur teostatakse vedeliku sisu eemaldamiseks. Paralleelselt äravooluga kasutatakse sageli kanalisatsiooni, mis hõlmab kõhuõõne pesemist. antiseptilised lahused. Tulemusena, optimaalsed tingimused jaoks normaalne toimimine siseorganid.

Meditsiinilise protseduuri määramine

Haiguste kirurgilised ravimeetodid on alati vajalik meede. Need on tõhusad, kuid on seotud tõsiste ohtudega patsiendi tervisele. Oluline on operatsioon õigesti läbi viia ja kvalifitseeritud operatsioonijärgne hooldus. Seetõttu tehakse pärast kirurgilist sekkumist sageli kõhuõõne puhastamine ja drenaaž vedeliku eemaldamiseks.

Selliste protseduuride kasutamine operatsiooni ajal, sealhulgas laparoskoopia, võib takistada tüsistuste teket. See on tõhus viis mädase peritoniidi ja muude patsientide taastusraviks ohtlikud haigused. Drenaaži paigaldamine aitab vältida ka patoloogiate kordumist, mida meditsiinipraktikas aktiivselt kasutatakse.

Otsene näidustus selliste meditsiiniliste manipulatsioonide läbiviimiseks on vedelike kogunemine kõhukelmesse, mida nimetatakse efusiooniks või eksudaadiks. Need ilmnevad, kui kehas esineb äge põletikuline protsess. See vedelik sisaldab suur summa surnud rakud, patogeensed mikroorganismid, mineraalid. Kui efusiooni paigaldatud drenaažitorude abil ei eemaldata, edeneb põletikuline protsess aktiivselt.

Täiendav kanalisatsioon antiseptiliste lahustega tagab eksudaadi jääkide kõrvaldamise ja hävitamise patogeensed mikroorganismid. Kõhuõõne pesemine pärast selle äravoolu loob selleks kõige soodsamad tingimused kiire taastumine keha toimimine.

Drenaaži tüübid

Intraoperatiivsel perioodil läbivad patsiendid kõhuõõne äravoolu kahel viisil:

• füsioloogiline;
• kirurgiline.

Füsioloogiline drenaaž hõlmab lahtistite kasutamist ja patsiendi optimaalse voodiasendi määramist, mis tagab vedeliku loomuliku äravoolu. Kasutatakse ravimeid, mis suurendavad soolestiku peristaltikat. See aitab kaasa kogunenud vedeliku kiirele imendumisele. Kui paralleelselt väikese tõusuga alumine osa pagasiruumi, annab suure ala ainete imendumiseks.

Drenaaži füsioloogilised meetodid on tõhusad, kuid praktikas kasutatakse rohkem kirurgilisi meetodeid, mida on üksikasjalikult kirjeldatud Generalov A. I. V töödes. sel juhul selleks, et tagada vedeliku väljavool väljapoole, kasutatakse spetsiaalseid torusid. Drenaaži toimimine on võimalik kõhuõõnesisese rõhu olemasolu tõttu, mis suureneb oluliselt, kui inimene võtab poolistuvas asendis.

Täitmise tehnika

Kõhuõõne drenaaž laparoskoopia ajal või kõhuõõne operatsioonid läbi vaadeldavat arvesse võttes kliiniline pilt. Selle põhjal valib arst läbiviimise meetodid selline sekkumine. Palju tähelepanu pööratakse drenaaži-, kanalisatsioonivedelike vahendite valikule.

Drenaažinõuded

Drenaaži teostamiseks kasutatakse torude süsteemi, mis viiakse kõhuõõnde. See koosneb mitmest elemendist:

• kummist, plastist või klaasist torud;
• kateetrid ja sondid;
• kummist lõpetajad;
• salvrätikud, tampoonid.

Need esemed peavad olema steriilsed, et tagada protseduuri tõhusus. Kui kõhuõõs on täidetud mädaga, ei ole soovitatav kasutada kummist torusid. Need ummistuvad kiiresti, raskendades edasist äravoolu. Sel juhul kasutavad arstid silikoonsüsteemi.

Drenaaži läbimõõt valitakse paigalduskohta arvestades, keskmiselt jääb see vahemikku 5-8 mm.

Drenaažitehnika

Drenaaži ja kanalisatsiooni tõhususe tagamiseks on oluline valida torusüsteemi paigaldamiseks õige koht. Arst arvestab iseloomuga arenev patoloogia ja patsiendi seisund. Tavaliselt asetatakse dreenid diafragma alumise seina ette või mao lähedusse. Pärast äravoolukoha valimist jätkake protseduuri endaga:

1. Nahka, kuhu drenaaž peaks paigaldama, töödeldakse hoolikalt antiseptilise lahusega.
2. Sõltuvalt nahaaluse rasvkoe paksusest tehakse sisselõige suurusega 3-5 cm.
3. Drenaažisüsteem viiakse hoolikalt sisse. See asetatakse soolte ja pestud elundi vahele. Soolestiku silmused ei tohiks drenaaži ümbritseda, see võib põhjustada adhesioonide teket.
4. Drenaažitorud tuleb kinnitada õmblusega. See tagab nende stabiilse asendi protseduuri ajal.

Drenaaži kestus kõhuõõnes sõltub arenevast kliinilisest pildist. Võib kasutada mitte rohkem kui 7 päeva. Süsteemi eemaldamine kõhuõõnde peaks toimuma nii kiiresti kui võimalik, kuna torude pikaajalise kokkupuute tagajärjel soolestikuga on võimalik survehaavandid. Samuti ummistub drenaažisüsteem kiiresti efusiooniga, mis vähendab selle läbilaskvust ja protseduuri efektiivsust.

Taastusravi tunnused

Kui äravoolu käigus avastatakse kõhukelmes mäda ja muid saasteaineid, tehakse sanitaar. Selleks kasutatakse seda isotooniline lahus naatriumkloriid, furatsiliin või muud ravimid. Pesemine toimub seni, kuni eritunud segus pole mäda.

Kõhuõõnde süstitakse 0,5-1 l lahust, mille koguse määrab patsiendi seisundi keerukus. Vedeliku eemaldamiseks kasutatakse lisaks elektripumpa. Eriti põhjalik pesemine on vajalik subdiafragmaatilisse ruumi, kus mäda esinemine võib jääda märkamatuks.

Kanalisatsiooni tehakse ka retroperitoneaalse ruumi organite traumade korral. Protseduuriks on soovitatav kasutada silikoontorusid läbimõõduga 1,2 cm Pesemine toimub kõhuõõne küljelt. Eriti hoolikalt ja järgides antiseptikumide reegleid, toimub pesemine lahustega põie seinte lähedal.

Kõhuõõne õmmeldakse pideva õmblusega looduslike niitide abil.

Tüsistused ja prognoos

Kõhukelme drenaaž ja kanalisatsioon viiakse läbi rangete näidustuste olemasolul. Tehtud manipulatsioonide tulemus sõltub hügieeni- ja antiseptikumide reeglitest. Drenaažisüsteemi põhiosad tuleb vahetada iga 10-12 tunni järel. See hoiab ära nende saastumise ja tagab optimaalse vedeliku rõhu.

Selle protseduuri tõsine tüsistus on drenaažitorude kadu. Selle vältimiseks on vaja need kindlalt kinnitada liimkrohvi, sidemega, õmblemisega. Protseduuri ajal peavad meditsiinitöötajad süsteemi pidevalt jälgima. Oluline on pesutorusid mitte murda. Vedeliku liikumine peaks olema vaba, samal ajal kui patsiendil ei soovitata keha asendit muuta. Kindlaksmääratud reeglite ja nõuete kohaselt täpsustatakse meditsiinilised manipulatsioonid ei kujuta endast ohtu patsiendile ja lõpeta ohutult.

Postoperatiivsete tüsistuste tekkimine on seotud ebapiisava sanitaartingimustega. Kui eksudaat jääb pärast selle rakendamist, on olemas suure tõenäosusega infiltraatide moodustumine. Seejärel täheldatakse abstsesside arengut. Vale drenaaž võib põhjustada ka selliseid tüsistusi nagu sündmused, fistulid, liimimisprotsessidest põhjustatud soolesulgus.

Pärast protseduuri kohtuge Negatiivsed tagajärjed kõhusongide kujul, mädanemine operatsioonijärgsed haavad või nende pikaajaline paranemine, sekundaarne infektsioon kõhuõõnes.

Peritoniidi raskete vormide ravi on keeruline ülesanne, mis nõuab integreeritud lähenemist.

Juba lokaalse peritoniidi või laialt levinud (difuusse) peritoniidi reaktiivse faasi korral hõlmab raviprogramm meetmeid, mis on määratud organismi põletikulisele protsessile reageerimise iseärasustest ja kaasuvate haiguste esinemisest. Kui me räägime kõhu sepsise peritoneaalsest vormist, siis terapeutilised meetmed algavad intensiivravi osakonnas, jätkuvad anesteesia, operatsiooni ajal ja seejärel operatsioonijärgsel perioodil.

Kõhu sepsise intensiivravi ülesanded :

1) taastumine keha sisekeskkonna mahu ja sisu osas. Raske abdominaalse (peritoneaalse) sepsise korral ulatub rakusisese vedeliku kadu 15-18. %, mis on suurim lubatud väärtus.Raku dehüdratsiooni kõrvaldamata ei saa loota ainevahetushäirete korrigeerimisele. Seetõttu määrab suures koguses madala kontsentratsiooniga polüoonilahuste kasutuselevõtu vajadus (kuni 100-150 ml 1 kg kehakaalu kohta) suurel määral infusioonravi sisu esimesel ravipäeval. Samal ajal tuleb rakkude dehüdratsiooni kõrvaldamine ratsionaalselt kombineerida BCP täiendamise, ioonide-elektrolüütide, kolloid-osmootsete ja happe-aluse suhete taastamisega.

2) kudede hüpoksia kõrvaldamine. Sellega seoses on taastumine koos infusioon-transfusioonraviga eriti oluline. väline hingamine kasutades kaasaegseid seadmeid ja lisaventilatsioonirežiime.

3) võõrutus . Kontrollitud hemodilutsioon koos sunnitud diureesiga kombineeritakse siin kehaväliste detoksikatsioonimeetodite ratsionaalse kasutamisega ja selle tegevuste rühma suurim intensiivsus langeb operatsioonijärgsele perioodile, mil endotoksikoosi allikate kõrvaldamise meetmed on juba rakendatud.

4) plasti- ja energiapotentsiaali taastamine ja hooldamine . Neid tegevusi viiakse läbi ka operatsioonijärgsel perioodil. Peritoniidi arenguga kaasneb massiline katabolism. Keha vajadus energia- ja plastiressursside järele suureneb järsult. Keskmiselt peaksid peritoniidiga patsiendid saama päevas vähemalt 2500–3000 kcal Varajane enteraalne sondiga toitmine on paljutõotav.

Keskne ja kõige olulisem roll laialt levinud (hajutatud) mädase peritoniidi terviklikus raviprogrammis on kirurgilisel sekkumisel.

Preoperatiivne ettevalmistus juures Valdav enamus patsientidest ei tohiks ületada 1-3 tundi. Samal ajal, võttes arvesse individuaalseid erinevusi sõltuvalt patsientide vanusest, kehakaalust, kaasuvate haiguste esinemisest, peaks operatsioonieelse ettevalmistuse üldine skeem sisaldama:

Jet (kardiopulmonaalse puudulikkuse korral - tilguti) madala kontsentratsiooniga polüioonsete kristalloidlahuste intravenoosne manustamine koguses kuni 1000-1500 ml, eelistatavalt CVP kontrolli all;

400-500 ml kolloidlahuste sisseviimine ringleva vedeliku mahu täiendamiseks;

Laia toimespektriga antibiootikumide intravenoosne kasutamine;

Tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika korrigeerimine.

Intravenoossete antibiootikumide vajadus operatsioonieelsel perioodil on määratud piirkonda piiravate bioloogiliste barjääride vältimatu mehaanilise hävitamisega kirurgilise sekkumise ajal. nakkusprotsess ja loomulik soolesisene biotsenoos. Seetõttu tuleks peritoniidi operatsioon läbi viia antibakteriaalsete ravimite terapeutilise kontsentratsiooni loomise taustal veres ja kudedes.

Subklaviaveen on alati kateteriseeritud. See tagab kõrge infusioonikiiruse ja võime kontrollida CVP-d. Infusioonravi efektiivsuse objektiivse kriteeriumina on soovitatav kateteriseerida põis, et mõõta igatunnist diureesi. Tühjendage kõht kindlasti sondiga. Protsesside ajal peab sond olema kogu aeg kõhus pidevalt preoperatiivne periood, operatsiooni ajal ja mõni aeg pärast seda (kuni mao ja soolte peristaltika taastumiseni).

Preoperatiivne ettevalmistus algab kohe pärast diagnoosi kindlakstegemist ja lõpeb operatsioonitoas, liikudes järjest operatsiooni anesteetikumi juhtimisele. Laialt levinud (hajutatud) peritoniidi operatsioon tehakse alati all mitmekomponentne üldanesteesia Koos kunstlik ventilatsioon kopsud.

Kirurgia laialt levinud (hajutatud) peritoniidi korral täidab see järgmisi põhiülesandeid:

Peritoniidi allika kõrvaldamine või usaldusväärne isoleerimine;

Kõhuõõne operatsioonisisene kanalisatsioon ja ratsionaalne drenaaž;

Tingimuste loomine kõhuõõne pikaajaliseks kanalisatsiooniks operatsioonijärgsel perioodil;

Soolestiku äravool, mis on pareesi seisundis;

Soodsate tingimuste loomine toksiinide resorptsiooni ja transpordi põhiteede mõjutamiseks (vastavalt erinäidustele);

Laparotoomilise haava sulgemine.

Enamik ratsionaalne juurdepääs laialt levinud peritoniidiga - mediaan laparotoomia, mis annab võimaluse kõhuõõne kõigi osade täielikuks läbivaatamiseks ja kanalisatsiooniks. Kui teisest sisselõikest tehtud operatsiooni käigus avastatakse laialt levinud peritoniit, tuleks üle minna mediaan laparotoomiale.

Pärast kõhukelme võimalikult täielikku avamist patoloogiline sisu eemaldatakse: mäda, veri, sapp, väljaheide jne. Kõige täielikumalt ja vähem traumaatiliselt saab seda teha elektripumba abil. Erilist tähelepanu juhitakse eksudaadi kogunemiskohtadele: subdiafragmaatilised ruumid, külgmised kanalid, väikese vaagna õõnsus.

Siis põhjalik kõhuõõne organite läbivaatamine peritoniidi allika tuvastamiseks. Sellele etapile võib eelneda 150–200 ml 0,25% novokaiini lahuse sisestamine tsöliaakia tüve piirkonda, põiki käärsoole soolestiku juure, peen- ja sigmasoolde ning parietaalse kõhukelme alla, mis tagab narkootiliste analgeetikumide vajaduse vähenemine, kõrvaldab reflektoorsed veresoonte spasmid, mis loob tingimused peristaltika varasemaks taastumiseks.

Peritoniidi allika kõrvaldamiseks kasutatakse kõige lihtsamat ja kiiremat meetodit. Reaktiivses faasis on võimalik teha radikaalseid operatsioone (mao resektsioon, hemikolektoomia), kuna anastomoosi ebaõnnestumise tõenäosus on tühine. Toksilise ja terminaalse kirurgia korral peaks operatsiooni maht olema minimaalne: apendektoomia, perforeeritud augu õmblemine, seedetrakti nekrootilise piirkonna resektsioon entero- või kolostoomiga või fookuse piiritlemine vaba kõhuõõnde. Kõik taastavad operatsioonid viiakse üle teise etappi ja tehakse patsiendile soodsamates tingimustes. Samal ajal on vaja mõõta sekkumise mahtu vastavalt patsiendi seisundi tõsidusele ja mitte laiendada operatsiooni, püüdes kõigil juhtudel radikaalselt kõrvaldada peritoniiti põhjustanud põhihaigus.

Operatsiooni järgmine samm on kõhuõõne kanalisatsioon. Vaja maksta Erilist tähelepanu sekkumise hetkel. Selle alaväärsust ei saa operatsioonijärgsel perioodil täita mis tahes jõupingutustega. Kanalisatsioon seisneb täiendavas läbivaatamises pärast nakkusallika kõrvaldamist ning eksudaadi ja patoloogilise sisu hoolikat eemaldamist kõhuõõnest ning protsessi laiendamist kõikidesse selle osakondadesse. H Parim intraoperatiivse puhastuse meetod on kõhuõõne korduv pesemine steriilsete lahustega. Tavaliselt kasutatav soolalahus, kloorheksidiini lahus. Pesemine vähendab mikroorganismide sisaldust eksudaadis alla kriitilise piiri (10 5 mikroobikeha 1 ml-s), luues soodsad tingimused nakkuse kõrvaldamiseks. Sanitaarpuhastus toimub õrnalt, ilma soolestiku silmuseid tekitamata. Temperatuurini 35–38 ° C kuumutatud lahus valatakse kõhuõõnde sellises koguses, et soolte silmused ujuvad selles. Pärast kõhuõõne pesemist eemaldatakse lahus elektrilise imemise abil. Pesemine toimub "puhta vee" nimel. Toidumasside tahked osakesed, väljaheited, fibriinikiled jne. eemaldatakse ettevaatlikult pintsettide või novokaiinilahuses leotatud tupferiga. Tihedalt fikseeritud fibriini ladestumist ei eemaldata deseratsiooniohu tõttu. Kõhuõõne kanalisatsiooniks kasutatakse tavaliselt 4–8 liitrit lahust.

Siis küsimus, drenaaž peensoolde. See on näidustatud paralüütilise iileuse tõsiste nähtude korral. Sooletoru tühjendamise aluseks tuleks pidada peensoole aasade järsult venitatud sisu tuvastamist operatsioonide ajal fibriiniga kaetud lõtvsete tsüanootiliste seintega ja subseroossete hemorraagiate tumedate laikudega.

Peensoole dekompressiooni saab üsna tõhusalt läbi viia nasogastraalse drenaaži abil Muller-Ebotti sondiga. Samas on eriti oluline tühisoole algosa (50–70 cm Treitzi sidemest) tühjendamine ja pikaajaline äravool, kus sisu kujutab endast suurimat ohtu endotoksikoosi tekkele. Oluline on veenduda, et mao nõuetekohane äravool on täielik. Drenaaži hoitakse tühisooles 3-4 päeva ja eemaldatakse pärast seda, kui soolesisu lakkab sellest läbi voolama (koos sondi läbilaskvuse kohustusliku kontrolliga!) Ja soolemüra ilmnemist auskultatsiooni ajal. Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi enteraalse keskkonna sondi korrigeerimine, sealhulgas dekompressioon, sooleloputus, enterosorptsioon ja varajane enteraalne toitumine. See vähendab soolebarjääri läbilaskvust mikrofloora ja toksiinide suhtes, mis viib seedetrakti funktsionaalse aktiivsuse varajase taastumiseni. Vajadusel tühjendatakse jämesool päraku kaudu. Juhul, kui sooletoru äravool on seotud eelnevate operatsioonide põhjustatud adhesioonide dissektsiooniga, tühjendatakse peensool kogu ulatuses ja sondi hoitakse 7-8 päeva. Ainult sellisel tingimusel saab see täita raami funktsiooni ja välistada kleepuva soolesulguse tekke ohu kohesel ja pikaajalisel operatsioonijärgsel perioodil.

Kirurgilise sekkumise viimane etapp on kõhuõõne ratsionaalne äravool (joonis 1).

1. pilt– Hajusa peritoniidiga kõhuõõne äravoolu skeem

Ülesanne jaoks tingimuste loomine kõhuõõne täielikuks kanalisatsiooniks operatsioonijärgsel perioodil olenevalt konkreetsetest tingimustest lahendatud erineval viisil. Kõhuõõne operatsioonijärgse kanalisatsiooni tõhusaks meetodiks on niisutamine antiseptilise lahusega (varem laialdaselt kasutatud antibiootikumidega lahustel, nagu näitavad metauuringud, ei ole tavapäraste antiseptikumide ees eeliseid, kuid need aitavad samal ajal kaasa antibiootikumiresistentsuse tekkele !). Sel eesmärgil sisestatakse mööda kõhuõõnes asuvat osa parema ja vasaku hüpohondria punktsioonide kaudu põikisuunas 3-4 mm läbimõõduga mitme perforatsiooniga drenaažitoru. Mõlemad toru väljatõmmatud otsad on mõeldud lahuse tilgutamiseks (paremini) või osaliseks (halvemaks) sisestamiseks kõhuõõnde. Vajadusel sisestatakse teine ​​toru sarnasel viisil alla esimese toru taseme, 10-15 cm kaugusel.

Kogunenud vedeliku eemaldamiseks sisestatakse vaagnaõõnde kahevalendikuline drenaažitoru vasakul või paremal asuva kubemepiirkonna sisselõike kaudu, mis annab võimaluse aktiivseks aspiratsiooniks loputusvedeliku sisestamisega läbi nibukanali. Patsient asetatakse horisontaalselt ja voodi peaots tõstetakse üles. Vajadusel tehakse ka kõhukelme külgmiste kanalite täiendav drenaaž topeltvalendikuga torudega läbi kõhuseina täiendavate punktsioonide. Katsed teostada operatsioonijärgset kõhuõõne kanalisatsiooni läbi mitmete soolesilmuste vahele või kõhukelme külgkanalitesse viidud nibudreenide kaudu osutusid ebaefektiivseteks. Mõne tunni pärast tekivad selliste mikrodrenaažide ümber väikesed suletud õõnsused, mis piiravad lahuste kokkupuudet kõhukelmega.

Esmane operatsioon lõpetatakse laialt levinud peritoniidi ja täielikult teostatud kõhuõõne kanalisatsiooniga kõhuseina haava õmblemine . Raske soolepareesi või vistseraalse ja parietaalse kõhukelme väljendunud põletikunähtude korral võib ainult nahk nahaalune kude. See välistab esiteks kõhusisese rõhu tõusu kahjulikud tagajärjed esimestel päevadel pärast operatsiooni ja teiseks annab võimaluse korrata kõhuõõne programmeeritavat kanalisatsiooni päeva või kahe jooksul, kui kirurg ei ole rahul esimese operatsiooni käigus võetud desinfitseerimismeetmetega. Mõnikord kantakse selleks kõhuseinale ajutised õmblused või kinnitatakse sellele “välk” lukustusseade, mida “laparostoomia” pealepanekuks päris täpselt ei nimetata.

tõeline laparostoomia, kui kõhusein ei ole õmmeldud ja soolestiku silmused on kaetud salvtampoonidega või kui lahtist kõhuhaava ravitakse abakteriaalse keskkonnaga kambrites, saab kasutada ainult erandjuhtudel(mitme vormimata soolefistuli, anaeroobse peritoniiti või kõhuseina flegmoni esinemisel).

Millal sarnased olukorrad arenevad sekundaarselt korduvate sündmuste tagajärjel, mis viivad fikseeritud servadega kõhuseina haava tekkeni, mille põhjaks on sooleaasad, need tuleb eraldada otsesest kokkupuutest väliskeskkonnaga. Selleks kaetakse pärast lühiajalist ettevalmistamist vees lahustuvate salvidega desinfitseerivate sidemetega soolte aasad lõhestatud perforeeritud (dermotoomi) vaba autoskin klapiga. Selle tehnika tulemusena tekkinud kõhuseina vale ventraalse songa kahjustused "kompenseeritakse", vältides patsiendi surma laialt levinud peritoniidi või mitme peensoole fistulite tekke tõttu.

Viimastel aastatel arengu tõttu endovideokirurgilised tehnoloogiad Pärast laialt levinud peritoniidi operatsiooni sai võimalikuks nende abiga programmeeritud või näidustatud korduv kõhuõõne puhastamine, ilma relaparotoomiat kasutamata. Selleks otstarbeks saadaval olevad spetsiaalsed liftid võimaldavad vältida vajadust massilise gaasi sissepuhumiseks kõhuõõnde ning teostada edukalt kõhuõõne erinevate osade revisjoni ja sanitaartöötlust.

Hea toitumise tagamine operatsioonijärgse perioodi kataboolses faasis näeb ette koos kaasaegsete parenteraalse toitumise tehnoloogiate kasutuselevõtu meetodite varajane enteraalne toitumine spetsiaalsete toitekoostiste ja seedeensüümide samaaegse sisseviimise abil. Kui sondiga toitmine on võimatu (peritoniidi allika asukoht kõhuõõne ülemisel korrusel), võib sel eesmärgil kasutada enterostoomiat. esmased osakonnad jejunum (võimalik ka endovideokirurgilise tehnikaga).

Operatsioonijärgsel perioodil omistatakse suurt tähtsust nõrgenenud immuunsuse korrigeerimise meetmetele.

Piisav anesteesia.

Koos traditsioonilised viisid ravi valu sündroom narkootiliste ja mittenarkootiliste analgeetikumide abil kasutatakse pikaajalist epiduraalanalgeesiat lokaalanesteetikumid, nõelravi analgeesia, elektroanalgeesia.

Üks keskseid kohti peritoniidi ja endogeense mürgistuse kompleksravis operatsioonijärgsel perioodil on detox teraapia. Kaasaegsed detoksikatsioonimeetodid jagunevad kahte rühma: kehasisene ja kehaväline.

To kehasisene Siia kuuluvad: enteraalne detoksikatsioon, hemodilutsioon, sunddiurees, peritoneaaldialüüs, enterosorptsioon, kaudne elektrokeemiline vere oksüdatsioon. To kehaväline Detoksifitseerimismeetodite hulka kuuluvad: hemodialüüs, hemofiltratsioon, plasmaferees, hemosorptsioon, plasmasorptsioon, lümfosorptsioon, kvantvereteraapia, ksenosplenoperfusioon.

Refleksogeensete tsoonide novokaiini blokaad.

Interneti-juurdepääs

Optimaalse juurdepääsu kõigile kõhuõõne osadele tagab keskmine laparotoomia, kuna sõltuvalt fookuse asukohast saab kõhuseina haava laiendada üles või alla. Kui teisest sisselõikest tehtud operatsiooni käigus avastatakse laialt levinud peritoniit, tuleks üle minna mediaan laparotoomiale.

Süstitud kuni 100,0 ml 0,5% novokaiini lahus tsöliaakia tüve piirkonnas põiki käärsoole soolestiku juur, peenike ja sigmakäärsool See tagab narkootiliste analgeetikumide vajaduse vähenemise, kõrvaldab reflektoorsed veresoonte spasmid, mis loob tingimused peristaltika varasemaks taastumiseks.

3. Peritoniidi allika kõrvaldamine või usaldusväärne isoleerimine

Reaktiivses faasis on võimalik teha radikaalseid operatsioone (mao resektsioon, hemikolektoomia), kuna anastomoosi ebaõnnestumise tõenäosus on tühine.

Toksilistel ja terminaalsetel juhtudel peaks operatsiooni maht olema minimaalne - apendektoomia, perforeeritud augu õmblemine, seedetrakti nekrootilise piirkonna resektsioon entero- või kolostoomiga või fookuse piiritlemine vaba kõhuõõnde. Kõik taastavad operatsioonid viiakse üle teise etappi ja tehakse patsiendile soodsamates tingimustes.

Pesemine vähendab mikroorganismide sisaldust eksudaadis alla kriitilise piiri (10 5 mikroobikeha 1 ml-s), luues seeläbi soodsad tingimused nakkuse kõrvaldamiseks. Tihedalt fikseeritud fibriini ladestumist ei eemaldata deseratsiooniohu tõttu. Seroosmembraani trauma tõttu on eksudaadi eemaldamine marli salvrätikutega hõõrudes vastuvõetamatu.

Pesuvedelik peaks olema isotooniline. Antibiootikumide kasutamine ei ole mõttekas, kuna lühiajaline kokkupuude kõhukelmega ei saa kõhukelme floorale korralikult mõjuda.

Enamikul antiseptikumidel on tsütotoksiline toime, mis piirab nende kasutamist. Elektrokeemiliselt aktiveeritud naatriumkloriidi lahus (0,05% naatriumhüpoklorit) on sellest puudusest ilma, see sisaldab aktiveeritud kloori ja hapnikku, seetõttu on see eriti näidustatud anaeroobse floora juuresolekul. Mõned kliinikud kasutavad osoonitud lahuseid.

mürgistes ja terminali etapid peritoniit, kui soole parees omandab iseseisva kliiniline tähtsus viia läbi peensoole nasogastrointestinaalne intubatsioon vinüülkloriidi sondiga.

Intubatsiooni pikkus on 70-90 cm Treitzi sidemest distaalselt. Vajadusel tühjendatakse jämesool päraku kaudu.

AT harvad juhud sondi läbiviimiseks rakendatakse gastro-, jejuno- või apendikostoomiat.

Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi enteraalse keskkonna sondi korrigeerimine, sealhulgas dekompressioon, sooleloputus, enterosorptsioon ja varajane enteraalne toitumine. See vähendab soolebarjääri läbilaskvust mikrofloora ja toksiinide suhtes, mis viib seedetrakti funktsionaalse aktiivsuse varajase taastumiseni.

6. Kõhuõõne drenaaž viiakse läbi PVC või kummist torudega, mis viiakse mädase fookuseni ja tuuakse välja lühimat teed pidi.

Joonisel fig. Kõhuõõne äravoolu variant koos hävitava pimesoolepõletikuga, piiramatu lokaalne peritoviit. Laialt levinud ja üldise peritoniidiga kõhuõõne äravoolu võimalused [alates. VC. Gostištšev "Operatiivne mädane kirurgia", M. Meditsiin, 1996], loputamiseks.

7. Laparotoomilise haava õmblemine toimub nahaalusesse rasvkoesse jäetud drenaažiga.

Jääkinfektsiooni ravi on seotud operatsiooni lõpetamise meetodiga. Need on erinevad meetodid jääk- (jääk)infektsiooniga tegelemiseks, mis on seotud kõhuõõne äravoolu meetoditega või täpsemalt eksudaadi ja muu nakatunud ja mürgise sisu eemaldamise meetoditega kõhuõõnest.

1. Õmble haav tihedalt ilma drenaažita, lootes, et kõhukelme ise saab ülejäänud infektsiooniga hakkama. saab kasutada ainult lokaalse piiritlemata seroosse peritoniidi korral, mille bakteriaalse saastatuse tase ei ole kriitiline, kui puudub abstsesside ja infiltraatide oht. Nendel tingimustel suudab keha ise infektsiooni maha suruda või antibiootikumravi abil.

2. haava sulgemine passiivse drenaažiga. Drenaaže kasutatakse ka antibiootikumide kohalikuks manustamiseks.

3. õmblemine äravooluga pesemiseks (loputus) voolu ja fraktsioneerivaks. Meetodit praktiliselt ei kasutata valgu- ja elektrolüütide häirete korrigeerimise ja efektiivsuse vähendamise raskuse tõttu pärast 12-24-tunnist kasutamist.

4. haava servade lähenemine (poolsuletud meetod) dreenide paigaldamisega kl tagasein br.pol., dorsoventraalseks loputamiseks koos voolava vedeliku aspireerimisega läbi keskmise haava.

5. lähenedes haava servadele koos erinevaid seadmeid korduvate muudatuste ja kanalisatsiooniga. Kasutame terminit planeeritud debridement. Kasutamise näidustus on väljendunud liimimisprotsessi olemasolu, kui rasked vormid mädane-fibrinoosne peritoniit koos elutähtsate funktsioonide sub- ja dekompensatsiooniga olulised elundid. Redaktsioonide arv on 2-3 kuni 7-8. Intervall 12 kuni 48 tundi.

6. avatud meetod (laparostoomia vastavalt N.S. Makokhale või Steinberg-Mikulichile), et väljutada eksudaat läbi salviga tampoonidega kaetud haava. Tampoonide vahetamisel on võimalik jälgida haavaga külgnevate soolesilmuste seisukorda. Seda tuleks kasutada mitmete moodustunud soole fistulite, haava ulatusliku mädanemise või kõhuseina flegmoni esinemise korral.

ÜLDRAVI.

Antibakteriaalne ravi

Empiirilise antibiootikumiravi kõige adekvaatsem režiim (kuni patogeeni mikrobioloogilise kontrollimiseni ja selle tundlikkuse määramiseni antibiootikumide suhtes) on sünteetiliste penitsilliinide (ampitsilliini) või tsefalosporiinide kombinatsioon aminoglükosiidiga (gentamütsiin või vankotsiin) ja metronidasooliga. See kombinatsioon kehtib peaaegu kogu spektri jaoks. võimalikud patogeenid peritoniit.

kättesaamisel bakterioloogiline analüüs sobiv antibiootikumide kombinatsioon

Manustamisviisid:

1) lokaalne (kõhusisene) - läbi niisutusseadmete, dreenide (kahekordne äravoolu eesmärk).

a) intravenoosselt

b) Intraarteriaalne (aordisisene, tsöliaakia tüvesse, mesenteriaal- või omentaalarteritesse)

c) intramuskulaarne (ainult pärast mikrotsirkulatsiooni taastamist)

d) Intraportaal - läbi rekanaliseeritud nabaveeni maksa ümarsidemes.

e) Endolümfaatiline. Anterograadne - läbi mikrokirurgilise kateeterdatud perifeerse seadme lümfisoon jala tagaküljel või depulpeerunud kubemes lümfisõlm. Retrograadne – läbi rindkere lümfi kanal. Lümfotroopne interstitsiaalne - läbi sääre lümfisüsteemi, retroperitoneaalse ruumi.

immuunteraapia.

Keha immunoreaktiivseid omadusi parandavatest ravimitest kasutatakse immunoglobuliini, antistafülokoki g-globuliini, leukotsüütide massi, antistafülokoki plasmat, leukinferooni - inimese interferoonide ja tsütokiinide kompleksi.

Pürogenaali, dekarise (levamisooli), prodigiosaani, tümaliini ja teiste "nõrgestatud immuunsust stimulantide" kasutamine alatoidetud patsientidel on paljude autorite arvates vastunäidustatud.

Korrigeeriv ravi operatsioonijärgsel perioodil

Piisav valu leevendamine.

Traditsiooniliste narkootiliste analgeetikumidega valuvaigistite kõrval kasutatakse pikaajalist epiduraalanalgeesiat lokaalanesteetikumidega, nõelravi analgeesiat ja elektroanalgeesiat.

Tasakaalustatud infusioonravi.

Patsiendile päeva jooksul manustatud vedeliku koguhulk on füsioloogilise ööpäevase vajaduse (1500 ml / m 2), veepuuduse arvutamise ajal ja oksendamise, drenaaži, suurenenud higistamise ja hüperventilatsiooni tõttu ebatavaliste kadude summa.

Mitme organi puudulikkuse sündroomi ennetamine ja ravi

PON-sündroomi tekke patogeneetiliseks aluseks on hingamis-, makro- ja mikrohemodünaamikast tingitud hüpoksia ja rakkude hüpotroofia.

MODS-i ennetus- ja ravimeetmed on järgmised:

Nakkuslik-toksilise allika kõrvaldamine.

Toksiinide eemaldamine eferentse kirurgia meetoditega.

Piisava kopsuventilatsiooni ja gaasivahetuse tagamine (sageli pikaajaline mehaaniline ventilatsioon).

Vereringe stabiliseerimine BCC taastamisega, südame töö parandamine ja säilitamine. Mikrotsirkulatsiooni normaliseerimine elundites ja kudedes.

Vere valkude, elektrolüütide, happe-aluse koostise korrigeerimine.

Parenteraalne toitumine.

Seedetrakti funktsioonide taastamine

Kõige tõhusam viis seedetrakti motoorika taastamiseks on soolestiku dekompresseerimine transnasaalse sondiga, millele järgneb selle loputamine.

Normaliseerimine närviregulatsioon ja soolelihaste toonuse taastamine saavutatakse valgu- ja elektrolüütide häirete taastamisega. Pärast seda on võimalik kasutada antikoliinesteraasi ravimeid (prozeriin, ubretiid), ganglioni blokaatoreid (dimekoliin, bensoheksoonium).

Kui MOF näitab sunnitud diureesi, hemodialüüsi, plasmafereesi, hemofiltratsiooni läbi sea organite (maks, põrn, kopsud), mehaanilise ventilatsiooni, HBO kasutamist.

HBO suudab peatada igat tüüpi hüpoksia, mis areneb peritoniidi korral, soodustab kõhukelme bakteriaalse saastumise kiirendatud vähenemist ja suurendab soolestiku motoorset evakueerimisfunktsiooni.

Hemosorptsiooni, lümfosorptsiooni, plasmafereesi ja muid võõrutusmeetodeid ei saa pidada iseseisvateks peritoniidi ravimeetoditeks, mis annavad olulisi eeliseid.

Rõhku tuleks panna endotokseemia ennetamisele jääkinfektsiooni vastu võitlemise meetodite abil ( kirurgilised meetodid ja antibiootikumravi).

Enamik madalad määrad letaalsus saavutatakse plaaniliste laparosanatsioonide kasutamisega (20%).

Vastavalt inst. Nemad. Vishnevsky homogeense rühma patsientide ravis apendikulaarse päritoluga peritoniidiga suletud drenaažiaastatega = 24%, etapiviisilise pesemisega 12%. Abstsesside sagedus dialüüsi ja drenaaži ajal = 27 ja 26,6%, etapiviisilise pesemisega - 4%. Sepsise sagedus etapilise pesemise ajal on 12,2%, drenaaž ja loputus on samad - 31%.