Organski dijastolni šumovi. Karakteristike buke otkrivene tokom auskultacije
Omogućava otkrivanje drugih zvučnih pojava, tzv buke. Nastaju kada se suzi otvor kroz koji teče krv i kada se poveća brzina protoka krvi. Takvi fenomeni mogu biti posljedica povećanja broja otkucaja srca ili smanjenja viskoznosti krvi.
Šumovi u srcu podijeljen u:
- šumovi koji se stvaraju u samom srcu ( intrakardijalni),
- šumovi izvan srca ekstrakardijalni ili ekstrakardijalni).
Intrakardijalni šumovi najčešće nastaju kao posljedica oštećenja srčanih zalistaka, s nepotpunim zatvaranjem njihovih zalistaka prilikom zatvaranja odgovarajuće rupe, ili kada je lumen potonjeg sužen. Mogu biti uzrokovane i oštećenjem srčanog mišića.
Postoje intrakardijalni šumovi organski i funkcionalan(anorganski). Prvi su dijagnostički najvažniji. Oni ukazuju na anatomske lezije srčanih zalistaka ili otvora koje zatvaraju.
Šum u srcu koji se javlja tokom sistole, odnosno između prvog i drugog tona, naziva se sistolni, i tokom dijastole, odnosno između drugog i sledećeg prvog tona, - dijastolni. Posljedično, sistolički šum se vremenski poklapa sa otkucajima vrha i pulsom na karotidnoj arteriji, a dijastolni šum se poklapa sa velikom pauzom srca.
Studija tehnike slušanja srčanih tonova bolje je početi sa sistolnim (sa normalnim srčanim ritmom). Ovi zvukovi mogu biti tihi, puhajući, grubi, strugajući, muzički, kratki i dugi, tihi i glasni. Intenzitet bilo kojeg od njih može se postepeno smanjivati ili povećavati. Shodno tome, nazivaju se opadajućim ili rastućim. Sistolni šumovi obično se smanjuju. Mogu se čuti tokom cijele sistole ili njenog dijela.
slušanje dijastolni šum zahtijeva posebne vještine i pažnju. Ovaj šum je mnogo slabijeg jačine od sistolnog i niskog je tembra, teško ga je uhvatiti tahikardijom (otkucaji srca su veći od 90 u minuti) i atrijalna fibrilacija(nepravilne kontrakcije srca). U potonjem slučaju, duge pauze između pojedinačnih sistola treba koristiti za slušanje dijastoličkih šumova. Dijastolički šum, ovisno o fazi dijastole, dijeli se na tri tipa: protodijastolni(opadajući; javlja se na samom početku dijastole, odmah nakon drugog tona), mezodijastolni(opadajući; pojavljuje se u sredini dijastole, nešto kasnije nakon drugog tona) i presystolic(povećava se; formira se na kraju dijastole prije prvog tona). Dijastolni šum može trajati tokom čitave dijastole.
Organski intrakardijalni šum, uzrokovan stečenim srčanim manama, može biti sistolni (sa insuficijencijom dvo- i trikuspidalnih zalistaka, suženjem otvora aorte) i dijastolni (sa suženjem lijevog i desnog atrioventrikularnog otvora, insuficijencijom aortnog zaliska). Vrsta dijastolnog šuma je presistolni šum. Javlja se kod mitralne stenoze zbog pojačanog protoka krvi kroz suženu rupu na kraju dijastole uz kontrakciju lijevog atrija. Ako se dva šumova (sistolička i dijastolička) čuju iznad jednog od zalistaka ili otvora, onda to ukazuje na kombinovani defekt, odnosno insuficijenciju ventila i sužavanje otvora.
Rice. 49. :
a, b, c - sistolni, s insuficijencijom dvo- i trolisnih ventila, sa stenozom aortnog otvora;
d - dijastolni s insuficijencijom aortnog ventila.
Lokalizacija bilo koje buke srce odgovara mjestu najboljeg osluškivanja ventila, u čijem području je nastala ova buka. Međutim, može se provoditi duž protoka krvi i duž gustog mišića srca tokom njegove kontrakcije.
sistolni šum insuficijencija bikuspidnog zaliska(Sl. 49, a) najbolje se čuje na vrhu srca. Izvodi se prema lijevom atrijumu (II-III interkostalni prostor lijevo) i u aksilarnu regiju. Ovaj šum postaje jasniji pri zadržavanju daha u fazi izdisaja i u ležećem položaju pacijenta, posebno na lijevoj strani, kao i nakon vježbanja.
sistolni šum insuficijencija trikuspidalnog zaliska(Sl. 49, b) dobro čujno u podnožju xiphoid process grudne kosti. Odavde se vodi prema gore i desno, prema desnoj pretkomori. Ovaj šum se bolje čuje u položaju pacijenta na desnoj strani kada zadržava dah na visini udaha.
sistolni šum suženje aortnog otvora(Sl. 49, c) najbolje se čuje u II interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, kao iu interskapularnom prostoru. Po pravilu ima karakter piljenja, struganja i nosi se krvotokom do karotidne arterije. Ovaj šum se pojačava u položaju pacijenta koji leži na desnoj strani sa zadržavanjem daha u fazi forsiranog izdisaja.
Rani sistolni šum
Srednji sistolni šum (engleski):
Nevini sistolni ejekcioni šum
Kasni sistolni šum
Kasni sistolni šum sa prolapsom mitralni zalistak(engleski):
dijastolni šum na mitralna stenoza, koji se javlja na početku ili u sredini dijastole, često se bolje čuje u području projekcije bikuspidalnog zalistka (mjesto gdje je treće rebro pričvršćeno za grudnu kost s lijeve strane) nego na vrhu. Presistolni se, naprotiv, bolje čuje u apeksu. Gotovo nigdje se ne nosi i posebno se dobro čuje vertikalni položaj pacijenta, kao i nakon vježbanja.
dijastolni šum na insuficijencija aortni ventil (Sl. 49, d) se takođe auskultira u II interkostalnom prostoru desno od grudne kosti i izvodi se uz protok krvi dole u lijevu komoru. Često se bolje čuje na 5. tački Botkin-Erb i povećava se u vertikalnom položaju pacijenta.
Organski intrakardijalni šumovi, kao što je već navedeno, mogu biti posljedica urođene srčane mane(nezatvaranje interatrijala - foramen ovale, defekt interventrikularni septum- Tolochinov-Rogerova bolest, nezatvaranje arterije - ductus arteriosus, suženje plućne arterije).
At nezatvaranje atrijalnog otvora Primjećuju se sistolni i dastolni šumovi, čija se maksimalna čujnost otkriva u području pričvršćivanja trećeg rebra za sternum s lijeve strane.
At defekt ventrikularnog septuma postoji strugajući sistolni šum. Auskultira se duž lijeve ivice grudne kosti, na nivou III-IV interkostalnih prostora i izvodi se u interskapularni prostor.
At rascjep ductus arteriosus (aorta je povezana sa plućnom arterijom) sistolni šum (ponekad i dijastolni) čuje se u II interkostalnom prostoru lijevo. Slabije se čuje preko aorte. Ovaj šum se prenosi na interskapularnu regiju bliže kičmi i na karotidne arterije. Njegova posebnost je u tome što se kombinira s pojačanim drugim tonom na plućnoj arteriji.
At suženje plućne arteriječuje se grub sistolni šum u II interkostalnom prostoru lijevo na rubu grudne kosti, malo se prenosi na druga mjesta; drugi ton na ovom mjestu je oslabljen ili odsutan.
Buka također može biti posljedica proširenje srčanih šupljina bez organskih oštećenja ventilskog aparata i odgovarajućih rupa. Na primjer, promocija krvni pritisak u sistemu veliki krug cirkulacija krvi (hipertenzija, simptomatska hipertenzija) može dovesti do proširenja šupljine lijeve komore srca i kao rezultat toga do istezanja lijevog atrioventrikularnog otvora. U ovom slučaju, krila mitralne valvule se neće zatvoriti (relativna insuficijencija), što rezultira sistolnim šumom na vrhu srca.
Sistolni šum se može javiti sa skleroza aorte. Čuje se desno u II interkostalnom prostoru na rubu sternuma i nastaje zbog relativno uskog otvora aorte u odnosu na njen prošireni uzlazni dio. Ova buka se povećava sa podignutim rukama (simptom Sirotinin-Kukoverov).
Povećanje pritiska u plućnoj cirkulaciji, na primjer, kod mitralne stenoze, može dovesti do proširenja otvora plućne arterije i, posljedično, do pojave dijastolni Graham-Still šum, koji se auskultira u II interkostalnom prostoru lijevo. Iz istog razloga, kod mitralne stenoze, desna komora se širi i dolazi do relativne insuficijencije trikuspidalnog zalistka. Istovremeno, u predjelu IV interkostalnog prostora desno, u blizini grudne kosti i kod ksifoidnog nastavka, čuje se sistolni šum koji puše.
At ubrzanje protoka krvi kao rezultat tahikardije, sa smanjenjem njene viskoznosti zbog anemije, s disfunkcijom papilarnih mišića (povećavanje ili smanjenje tonusa), au drugim slučajevima mogu se pojaviti funkcionalni sistolički šumovi.
Kod insuficijencije aortnog zaliska na vrhu srca, često se čuje funkcionalni dijastolni (presistolni) šum - Flintov šum. Pojavljuje se kada se kriške mitralne valvule podignu snažnim mlazom krvi koja dolazi iz aorte za vrijeme dijastole u lijevu komoru i time izazove prolazno suženje lijevog atrioventrikularnog otvora. Flintov šum se čuje na vrhu srca. Njegov volumen i trajanje nisu konstantni.
Rani dijastolni šum
Srednji dijastolni šum (engleski):
Kasni dijastolni šum
Funkcionalni šumovi na srcu, u pravilu se čuju u ograničenom području (najbolje na vrhu, a češće na plućnoj arteriji) i imaju slabu glasnoću, meki ton. One su nekonzistentne, mogu se pojaviti i nestati sa različitim položajem tijela, nakon fizičkog napora, u različite faze disanje.
To ekstrakardijalni šumovi uključuju trenje perikarda i pleuroperikardijalni šum. Buka trljanja perikarda nastaje tokom upalnih procesa u njemu. Čuje se i tijekom sistole i dijastole, bolje se otkriva u području apsolutne tuposti srca i nigdje se ne provodi. Pleuroperikardijalni šum nastaje tokom upalnog procesa pleure pored srca. Podsjeća na šum trenja perikarda, ali se za razliku od njega povećava pri udisanju i izdisaju, a pri zadržavanju daha smanjuje se ili potpuno nestaje. Na lijevoj strani se čuje pleuroperikardijalni šum
1. Definicija. Jedan od čestih, u nekim slučajevima vrlo teški simptomi srčane lezije su šumovi na srcu. Istovremeno, mogu se praktično slušati zdravi ljudi. Šumovi u srcu nazivaju se zvučni fenomeni koji se javljaju u vezi sa radom srca, duži od tonova, a predstavljaju nepravilne aperiodične oscilacije različite frekvencije i jačine. Šumovi su obično duži od tonova, često formirani oscilacijama veće frekvencije, dostižući red 400-1000 Hz.
2. Analiza buke.
faza pojave: sistola, dijastola, sistolno-dijastolni interval.
epicentar buke
Priroda buke (izbacivanje, regurgitacija)
intenzitet i tembar
holding
Stanje srčanih tonova (pojačanje, slabljenje, akcenti, bifurkacija 3. i 4. tona).
dodatni zvukovi: zvuk otvaranja mitralnog zaliska, unutar sistoličkog klika
Procjena ritma
3. Dodatne metode dijagnoza šumova na srcu.
EKG, PCG, sfigmografija
Dopler ehokardiografija
radiografija prsa, uključujući kontrast jednjaka
angiokardiografija, sondiranje srčanih šupljina
4. Osnovni šumovi na srcu
sistolni ejekcijski šum
organski sistolni ejekcijski šum u aortalnoj stenozi
neorganski sistolni ejekcijski šum kod aortne stenoze
sistolni ejekcijski šum u koarktaciji aorte
sistolni ejekcijski šum u aneurizmama velikih krvnih žila
sistolni ejekcioni šum sa stenozom otvora plućne arterije
sistolni ejekcijski šum u arterijskoj stenozi
sistolni šum regurgitacije
Organski sistolni regurgitacijski šum kod mitralne insuficijencije
Sistolni šum regurgitacije s relativnom mitralnom insuficijencijom
Sistolni šum regurgitacije u sindromu prolapsa mitralne valvule
Sistolni regurgitacijski šum u trikuspidnoj regurgitaciji
dijastolni ejekcijski šum
dijastolni šum mitralne stenoze
dijastolni šum "lažne" mitralne stenoze
dijastolni šum kod trikuspidalne stenoze
dijastolni šum "lažne trikuspidne stenoze"
Dijastolički šum regurgitacije
dijastolni šum kod aortne insuficijencije
dijastolni šum zbog insuficijencije plućnih zalistaka
Sistolno-dijastolni šumovi
sistolno-dijastolni šum sa otvorenim arterioznim duktusom
sistolno-dijastolni šum u arteriovenskoj aneurizme pluća
sistolno-dijastolni šum sa koarktacijom aorte
Šumovi u srcu koji nisu povezani s oštećenjem valvularnog aparata srca i krvnih žila (ekstrakardijalni šumovi)
šum trljanja perikarda
Kardiopulmonalni šumovi
pleuralno-perikardijalni šumovi
Vaskularni šumovi
arterijski šumovi
venski šumovi
· Slučajne buke
Funkcionalni šumovi
Mehanizam stvaranja buke. Krv unutar srca i krvnih sudova obično se kreće laminarno, odnosno svaka njena čestica prolazi jednake i paralelne putanje u određenom vremenskom periodu. Stoga se kreće nečujno. Šumovi se javljaju u onim slučajevima kada se laminarno kretanje krvi zamijeni turbulentnim. Nastali vrtlozi stvaraju oscilatorne pokrete koje doživljavamo kao buku.
Turbulentno kretanje se javlja u sljedeća četiri slučaja:
1) kada krv teče kroz uski otvor;
2) kada se sretnu dva suprotno usmjerena krvotoka;
3) sa ubrzanjem krvotoka;
4) sa smanjenjem viskoznosti krvi.
Prva dva mehanizma javljaju se kod urođenih i stečenih srčanih mana, druga dva - kod nepromijenjenog srca - zbog tahikardije nakon vježbanja, uz povišenu temperaturu, hipertireozu, anemiju.
Buke organske prirode, odnosno povezane sa anatomskim promenama u srcu, dele se na: 1) buke izbacivanja, 2) buke punjenja, 3) buke reverzne struje (regurgitacija).
Buka izgnanstva nastaju kada se krv izbacuje silom kroz uski otvor. To se dešava sa stenozom ušća aorte ili plućne arterije u sistoli, sa stenozom lijevog i desnog atrioventrikularnog otvora u posljednjem dijelu dijastole. Šumovi pri izbacivanju obično su najglasniji i često se ne samo čuju, već se i palpiraju.
Buke punjenja obično mala jačina zvuka. Nastaju u vezi s turbulencijama krvotoka kada se kreće iz užeg područja u šire. Sile koje pokreću krv, iako su male, mnogo su slabije nego kod zvukova izbacivanja. Ovi šumovi se brzo povuku, kako razlika u pritisku tokom kretanja nivoa krvi isključuje, brzina kretanja krvi, u početku brzo, približava se nuli.
Šum obrnute struje (regurgitacija) nastaje zbog insuficijencije ventila. U ovom slučaju se javljaju dva krvotoka - jedan je normalan, drugi je patološki, obrnut, što se ne bi dogodilo da zalistak nije oštećen. Susret dvaju krvotoka obilježen je vrtlozima i pojavom zvučnih valova. U smislu glasnoće, ovi šumovi zauzimaju međupoziciju između zvukova izbacivanja i buke punjenja. Određuju se u slučaju insuficijencije lijevog i desnog atrioventrikularnog zaliska i aortnog zaliska. Javljaju se i kod relativnog nedostatka ovih zalistaka.
Od velikog značaja za dijagnozu je faza gde se čuje buka. Sistolni šumovi se javljaju istovremeno ili neposredno nakon tona I i zauzimaju cijelu ili dio sistoličke pauze. Ako ne postoji "razmak" između tona I i šuma, tada se šum naziva bez intervala. Ako se između tona I i šuma uhvati svjetlosni jaz, tada se takav šum naziva intervalni šum. Buka izbacivanja je obično intervalna, šum reverzne struje na klapnim ventilima je neintervalna. Sistola je mentalno podijeljena na 3 segmenta - protosistola, mezosistola i telesistola. Šumovi reverzne struje su obično protosistolni, šumovi izbacivanja su pretežno mezosistolni, jer brzina izbacivanja ne postaje odmah maksimalna, već nakon postizanja apogeja ponovo slabi. Telesistolni šumovi su rijetki i javljaju se kada prolapsiraju klapni zaliska.
Ako šum zauzme cijelu sistolu, uključujući oba tona, onda se naziva pansistolni, ako šum ne uključuje tonove - holosistolni. Dijastola se takođe mentalno dijeli na 3 dijela - protodijastola, mezodijastola i presistola. Ako se protodijastolni šum javlja istovremeno sa II tonom, onda se naziva neintervalnim protodijastolnim šumom. Takvi se šumovi najčešće čuju kod insuficijencije polumjesečevih zalistaka aorte i plućne arterije.
Ako se između II tona i protodijastoličkog šuma uhvati slobodni interval, tada se šum naziva intervalni protodijastolički. Takvi zvučni fenomeni su karakteristični za suženje atrioventrikularnih otvora. Kod stenoza lijevog i desnog atrioventrikularnog otvora uočavaju se mezodijastolni šumovi, kao i intervalni protodijastolni šumovi. Presistolni šumovi su obično povezani sa izbacivanjem krvi iz atrija u komore tokom aktivne atrijalne kontrakcije kod atrioventrikularne stenoze.
Šumovi mogu biti holodijastolni i pandiastolni, tj. pokrivati cijelu dijastolu, uključujući (ili isključujući) srčane tonove. Konačno, neke defekte karakterizira šum koji pokriva i sistolu i dijastolu. Takvi šumovi se nazivaju kontinuirani ili sistolno-dijastolni. Javljaju se s arteriovenskim fistulama (na primjer, s otvorenim ductus arteriosus).
epicentar zove se mjesto gdje je buka najglasnija. Obično se epicentar buke poklapa sa mestom osluškivanja ventila gde se šum javlja, ponekad se epicentar pomera duž krvotoka. Dakle, epicentar buke kod aortne stenoze je obično II interkostalni prostor desno od grudne kosti, dok se šum insuficijencije aortnog zalistka bolje čuje na Botkin-Erb tački ispod i lijevo od mjesta gdje je šum. generisano.
U pravilu se šumovi izbacivanja najbolje čuju na mjestu gdje se formiraju, dok su epicentri buke reverzne struje pomjereni. Određivanje epicentra buke važna je karakteristika u diferencijalnoj dijagnozi buke. Ovo je takođe jedna od karakterističnih karakteristika organske buke; funkcionalni šumovi možda uopće nemaju epicentar, jednako se mogu čuti u bilo kojoj tački srčane tuposti.
Najvažnija karakteristika buke, neophodna za njihovu diferencijalnu dijagnozu je dirigovanje. Utvrđeno je da se šum "nosi" u smjeru kretanja krvotoka, zbog čega se može čuti ne samo na mjestu najbolje auskultacije ovog zalistka, već i na određenoj udaljenosti od njega, čak i (i to je veoma značajno) izvan srčane tuposti. zvučni talasi posebno dobro vođeni gusta tkiva - koštanog tkiva rebra i druge dijelove skeleta. Priroda provođenja buke - podložna određenim pravilima:
a) buka se čuje sa obe strane suženja;
b) buka se najbolje provodi u pravcu protoka krvi;
c) buka se također bolje provodi preko šireg dijela cijevi.
Zbog ovih obrazaca, šumovi koji nastaju kada je lijevi atrioventrikularni zalistak insuficijencije prenose se u aksilarnu regiju, u srednju ili čak stražnju aksilarnu liniju, ponekad ispod lopatice. Sistolni šum u slučaju insuficijencije lijevog atrioventrikularnog zaliska može se prenositi i prema gore, do tačaka Naunin i Botkin-Erb.
Šumovi koji se javljaju na trikuspidnoj valvuli mogu se prenositi na desnu polovinu grudnog koša, ali se rijetko opaža njihovo udaljeno provođenje. Nikada se ne provode u aksilarnu regiju, što omogućava razlikovanje ponekad vrlo sličnih zvučnih fenomena defekta lijevog i desnog atrioventrikularnog zaliska.
Sistolni šum kod aortne stenoze izvodi se u desnoj subklavialnoj regiji, ponekad u jugularnoj jami, vrlo često na žilama vrata. Sličan šum tijekom suženja trupa plućne arterije prenosi se u lijevu subklavijsku šupljinu.
Šum kod insuficijencije aortnog zalistka, prateći protok krvi, prenosi se do tačke Botkin-Erb, gdje je često glasniji nego u aortnoj tački. Ponekad se može uhvatiti na vrhu, pa čak iu pazuhu.
Područje provođenja sistoličkog šuma s nezatvaranjem interventrikularnog septuma je vrlo veliko - gotovo cijeli grudni koš. Obično, kako se udaljava od mjesta njegovog nastanka, jačina buke postepeno nestaje. Ako se, kada se kapsula fonendoskopa pomakne, buka ponovo pojača, onda se čuje još jedan šum. Jačina šuma ovisi o brojnim intrakardijalnim i ekstrakardijalnim uzrocima. Osim stvarne jačine buke, pojam glasnoće ovisi o subjektivnim okolnostima, oštrini sluha, kvaliteti fonendoskopa itd. U osnovi, obrasci ovdje su sljedeći: buke izbacivanja su obično glasnije od buke obrnute struje i punjenja buke. Sa početkom srčane insuficijencije, šumovi slabe. Organski šumovi su često glasniji od funkcionalnih. Svi faktori koji utiču na glasnoću tonova i klasifikuju se kao ekstrakardijalni (debljina grudnog koša, perikardni izliv, emfizem) takođe utiču na glasnoću srčanih šumova. Od davnina, doktori su pravili razliku između pojačane (krešendo) i opadajuće (dekrešendo) buke.
Za razliku od ideje o obliku buke, koncept timbre buka - čisto auskultatorna. Zavisi od frekventnog odziva zvučnih vibracija koje čine buku i od prizvuka uključenih u nju. O dijagnostička vrijednost boja buke, mogu se sresti suprotne tačke gledišta, sve do potpunog poricanja vrednosti ove osobine.
Kriterijumi za opisivanje timbrašuma su čisto subjektivni. Često postoje epiteti - puhanje, struganje, grubo, meko. Iskusni doktor"prepoznaje" određene poroke po karakterističnoj boji boje (iako ovaj znak nije samopritiskivajući). Kod stenoze ušća aorte čuje se dugotrajan, grub, pileći sistolni šum. Dijastolni šum stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora niskog zvuka, šum ("sa slovom s..."), značajno se razlikuje od blagog, puhajućeg, poput disanja, šuma insuficijencije aortnog zalistka. Sasvim karakterističan za niski ton je šum insuficijencije desnog atrioventrikularnog zalistka, nalik na zujanje u plućima. Poseban "zujanje" zvuka često ima sistolno-dijastolni šum u slučaju otvorenog ductus arteriosus.
Vjeruje se da ako se u različitim točkama detektuju dva šuma različitog tona, onda su mehanizmi njihovog nastanka različiti.
Povremeno, šumovi, zbog značajnog udjela pravilnih sinusnih oscilacija u svom sastavu, poprimaju muzički karakter, kao od vibracije žice. muzički nazivamo one srčane šumove koji su pretežno pravilne sinusoidne oscilacije. Takvi šumovi mogu biti organski, funkcionalni ili slučajni, javljaju se u sistoli, dijastoli ili oboje. Mogu se formirati vibracijama različitih frekvencija (niskofrekventni muzički šumovi - (150-100 Hz ili manje i visokofrekventni muzički šumovi - 300-500 Hz ili više). Potonji se razlikuju čak i kada se sluša zviždanje ili škripa Razlozi za "muzički" tembar su brojni i nisu uvijek sasvim jasni (Uzrok ovakvih zvukova mogu biti i beznačajne promjene u strukturi srčanih zalistaka, položaj akordnih niti u odnosu na krvotok, i ozbiljni patološki procesi u srcu - perforacija zalistaka, ruptura tetivnih niti itd.). Važna uloga Rezonantni fenomeni se igraju na mestu odakle zvuk nastaje iu okolnim organima.
Točna procjena šumova ponekad je nemoguća normalnom auskultacijom. Predlaže se niz tehnika koje se koriste u nejasnim slučajevima. Obično se svi zvukovi najbolje čuju u ležećem položaju. Šum insuficijencije aortnog zalistka često se lako čuje u stojećem položaju, a mitralni šumovi se ponekad detektuju samo u ležećem položaju na lijevoj strani.
Poznata je tehnika Kukoverov-Sirotinin: u stojećem položaju, kada je glava povučena i ruke podignute uvis, sistolni šum kod aortne stenoze, aortitisa i ateroskleroze aorte postaje sve glasniji, akcenat II tona preko aorta se povećava. Protodijastolni šum kod insuficijencije aortnog zalistka ponekad se mora čuti sa oštrim trupom prema naprijed. Uz nejasne rezultate tehnike Kukoverov-Sirotinin, moguće je dopuniti studiju tehnikom F. A. Udintsova: naginjanje trupa naprijed.
Važno je istražiti karakteristike promjena buke u različitim fazama disanja. Obično je najpogodnije slušati tokom izdisaja. Tokom izdisaja, dotok krvi u lijevu komoru se donekle povećava i sve pojave koje se javljaju u lijevoj polovini srca se povećavaju. Tokom udisaja, volumen krvi u desnoj polovini se povećava zbog djelovanja usisne sile grudnog koša. Stoga se svi zvučni fenomeni pri udisaju pojačavaju preko zalistaka desne polovine srca i slabe nad lijevom polovinom srca.
Fizička aktivnost uzrokuje tahikardiju, ali istovremeno povećava brzinu protoka krvi, pa stoga slušanje srca nakon malog fizičkog napora često daje dodatne informacije. Obično se pojačavaju svi tonovi i šumovi najrazličitije geneze.
Sve buke na svoj način klinički značaj dijele se u 4 grupe:
1) organske buke,
2) organofunkcionalne buke,
3) funkcionalne buke,
4) slučajne buke.
organske buke zbog urođene ili stečene deformacije srčanih zalistaka kao što su insuficijencija zalistaka ili stenoza otvora, kao i razvojne anomalije u vidu šantova između desnog i lijevog dijela srca.
Organo-funkcionalne buke nastaju u nedostatku patoloških procesa na zaliscima, zbog širenja šupljina u lezijama srčanog mišića - upalne, sklerotične ili distrofične prirode. To uzrokuje proširenje prstena ventila i normalni ventili ne mogu zatvoriti rupu kada se zatvore. U takvim slučajevima se govori o relativnoj insuficijenciji ventila. Kapacitet šupljine pri njenom širenju može se toliko povećati da je normalni otvor preuzak da propušta svu krv nakupljenu u šupljini tokom sistole odgovarajućeg dijela srca.U takvim slučajevima mi pričamo o relativnoj stenozi rupe bez očiglednih anatomskih znakova njenog suženja. Zvučna slika organskih i relativnih nedostataka je vrlo bliska i moguće ih je razlikovati samo na osnovu ukupnosti. kliničkih znakova bolesti. Ponekad se organo-funkcionalni šumovi pojavljuju kada je srčani mišić oslabljen, a nestaju ili slabe kada se njegova funkcija obnovi.
Funkcionalni šumovi (FS) nastaju u intaktnom srcu zbog ubrzanja protoka krvi, smanjenja viskoznosti krvi kod anemije, promjene tonusa papilarnih mišića i niza drugih razloga koji još nisu razjašnjeni. Kod većine zdravih ljudi, a posebno kod većine mladića, funkcionalni sistolni šumovi se čuju preko apeksa i plućne arterije. Razlika između funkcionalne buke od organske i organo-funkcionalne je jedan od najvažnijih zadataka auskultacije. Funkcionalni šumovi obično nisu glasni. U većini slučajeva čuju se u mezokardijalnoj regiji, nemaju jasan epicentar. Ne izvode se dalje od srčane tuposti. Funkcionalni sistolni šumovi iznad apeksa su najčešće intervalni proto- ili mezosistolni.
Koriste se i indirektni auskultatorni simptomi: odsutnost slabljenja ili neobičnog pojačanja prvog tona, odsutnost naglaska drugog tona preko plućne arterije i aorte ukazuje na funkcionalnu prirodu buke. Ne treba zanemariti ni druge, neauskultativne simptome: normalni podaci palpacije, odsustvo pomaka granica srca također ukazuju na funkcionalnu prirodu buke.
Dodatni testovi - s promjenom položaja tijela, s fizičkom aktivnošću - nisu bitni za razlikovanje organskih i organsko-funkcionalnih buka od funkcionalnih. Funkcionalni šumovi se čuje kod 85% djece i adolescenata. U ovom uzrastu je karakteristična normalna troglasna melodija, tihi sistolni šum preko apeksa koji ne zrači u aksilarnu regiju, a često i lokalni puhajući šum u predjelu projekcije plućne arterije. Kako rastete i sazrijevate, ova buka nestaje.
FS kod raznih bolesti.
To su šumovi kod pacijenata sa određene bolesti, uključujući srce, ali nepromijenjeni zalisci; javljaju se kod pacijenata s relativnom insuficijencijom zalistaka ili relativnom stenozom otvora, s promjenama u protoku krvi i reološka svojstva krv.
Najčešće se razvija relativna insuficijencija mitralne valvule, čiji su uzrok patološka stanja koja se javljaju sa dilatacijom i hipertrofijom lijeve komore, što dovodi do proširenja fibroznog prstena lijevog atrioventrikularnog otvora i nepotpunog zatvaranja klapnih klapni tokom sistole. To se dešava kod miokarditisa, proširene kardiomiopatije, arterijska hipertenzija bilo koje geneze aortni defekti srca. Čuje se sistolni šum s epicentrom na vrhu, najčešće puše, ne jako glasan, u pravilu nije "muzički". Diferencijalna dijagnoza sa organskom insuficijencijom zasniva se na analizi klinike bolesti (nema znakova reumatskog procesa, bakterijskog endokarditisa), podataka ehokardiografije. Često se funkcionalni sistolni šum čuje na aorti kod ateroskleroze. Ovaj šum je slabiji nego kod organske stenoze, ponekad je potrebno primijeniti dodatni trikovi(buka se pojavljuje ili pojačava s podignutim rukama - simptom Kukoverov-Sirotinina), buka se praktički ne prenosi na žile vrata.
Uzroci sistoličkog funkcionalnog šuma mogu biti ubrzanje protoka krvi i smanjenje viskoznosti krvi. To se često opaža kod pacijenata s anemijom, tireotoksikozom, ponekad s groznicom. Sistolni šum ove geneze može se čuti na više tačaka, obično je blag, duva, na FCG zauzima samo dio sistole. Kako se stanje pacijenta poboljšava, brzina protoka krvi se smanjuje, buka slabi i može potpuno nestati. Dijastolički funkcionalni šumovi su vrlo rijetki. Graham-Steele šum se auskultira kod pacijenata sa teškim oblikom plućna hipertenzija sa mitralnom stenozom i nastaje zbog relativne insuficijencije zalistaka plućne arterije. Na vrhu kod pacijenata sa aortnom insuficijencijom ponekad se čuje dijastolički funkcionalni Flint šum. Nastaje kao rezultat relativne stenoze mitralnog otvora, kada ga jedan od zalistaka, takoreći, "pokrije" pod utjecajem mlaza regurgitacije krvi iz aorte. Flintov šum je protodijastolički, veoma blag, ne kombinuje se sa drugim znacima mitralne stenoze, ne može se registrovati na FCG (videti tabelu 1 "Prilozi").
"Nevini" FS kod praktično zdravih ljudi.
"Nevini" funkcionalni šumovi su uvijek sistolni, čuju se češće na vrhu i plućna arterija. Njihov mehanizam je potpuno nejasan, jer se otkrivaju kod naizgled zdravih osoba, u poslednjih godina na osnovu podataka ehokardiografije, oni su povezani sa disfunkcijom hordalnih filamenata. Da biste buku pripisali "nevinoj", morate se uvjeriti da postoji netaknuta, zdravo srce. Granice srca nisu promijenjene, tonovi su jasni. Instrumentalna istraživanja, u pravilu ne otkrivaju izraženu patologiju, iako neke hemodinamske promjene mogu biti (hiperkinetički tip hemodinamike). Šum je obično vrlo kratak, nije glasan, bolje se čuje u ležećem položaju, nestaje u uspravnom. Za razliku od organskih i funkcionalnih mišićnih zvukova, "nevina" buka nakon vježbanja može nestati, a nakon nekog vremena ponovo se pojaviti. U većini slučajeva, uobičajeno kliničkim ispitivanjima omogućava vam da klasifikujete buku kao "nevinu". Međutim, u situacijama koje zahtijevaju stručnu procjenu (poziv u vojsku, prijem u određene vrste radovi) potrebna je dalja istraga.
Slučajni zvukovi može se definisati samo negativno. Ovo uključuje zvukove koji se ne uklapaju u prve dvije grupe. Mjesto i mehanizam njihovog nastanka ne može se pouzdano utvrditi u svakom pojedinačnom slučaju. Večina sistolni slučajni šumovi se mogu uporediti sa šumovima zbog curenja cevi (Bondi) i pripisati formiranju vrtloga, zbog varijabilnosti uslova odliva krvi iz ventrikula, što je već normalno. Međutim, ne mogu se svi slučajni zvučni fenomeni povezati sa sistoličkim protokom krvi iz ventrikula. Treba uzeti u obzir i mogućnost buke u samim komorama.
U dijastoli se ponekad nalaze i neorganski šumovi, koji se, međutim, često mogu povezati s njima funkcionalna stenoza atrioventrikularnih otvora ili sa funkcionalnom insuficijencijom semilunarnih zalistaka i, prema gornjoj definiciji, treba ih klasificirati kao funkcionalne. Ako mehanizam buke ostaje nejasan, onda je potrebno govoriti o slučajnom dijastoličkom šumu. Iako su dijastolički slučajni šumovi (za razliku od sistoličkih) relativno rijetki, još uvijek nije pošteno reći da dijastolički šumovi uvijek ukazuju na organsku leziju zalistaka. Ova tvrdnja je isticana u prošlosti iu nekim udžbenicima je preživjela do danas.
Sa napretkom našeg znanja o mehanizmu stvaranja buke, grupa slučajnih zvukova će sve više opadati na težini. Nikada nećemo otkriti uzroke svih slučajnih zvukova, jer, najvjerovatnije, jedan jedini uzrok ne postoji zbog činjenice da veliki broj razne promjene cirkulacija može uzrokovati buku. Spitzbarth je to posebno nedavno pokazao na osnovu studije periferne cirkulacije. Istovremeno se pokazalo da je slučajna buka pronađena kod svih osoba s relativno velikim udarnim volumenom i širokim perifernim kanalom, odnosno niskim perifernim otporom. Kao pokazatelji ovakvog stanja hemodinamike razmatrani su strma anakrota, kratak plato i visoka pozicija incizure karotidnog sfigmograma.
Kod djece, slučajni sistolni šumovi su obavezni. Uz pravilnu tehniku registracije, slab sistolni šum se nalazi kod većine odraslih osoba. Mehanizam nastanka sistoličkog šuma, kao u normalni ventili, a kod pogođenih je ista, između ovih šuma postoji samo kvantitativna razlika.
Iz navedenog proizilazi da ne postoje pouzdani auskultatorni i fonokardiografski znaci slučajnih sistoličkih šumova. Mjesto najbolje percepcije ovih zvukova nalazi se na nivou drugog četvrtog interkostalnog prostora na lijevom rubu grudne kosti, ali se neki od njih najbolje čuju na vrhu. Slučajni zvukovi su obično slabiji od organskih i lošije se provode. Ali, kao što je poznato, sam intenzitet buke ne može poslužiti kao odlučujuća karakteristika koja nam omogućava da buku razmotrimo
slučajno ili organsko. U otprilike dva od tri slučaja buka je znatno slabija kada pacijent sjedi ili stoji, ali može postojati inverzna veza, ili intenzitet buke uopće ne ovisi o položaju tijela. Nakon vježbanja ili udisanja amil nitrita, intenzitet slučajnog sistoličkog šuma u većini slučajeva raste, kod Valsalvinog manevra i kod ekstrasistola se smanjuje.
Ako posmatramo šumove na srcu sa pozicije fonokardiografije, onda ćemo obratiti pažnju na njihove sledeće oblike (Sl. 1 „Prilozi“).
Treba napomenuti da je definicija "krešendo" i "dekrešendo" šumova pojednostavljena, jer svaki šum na srcu, strogo govoreći, mora imati period pojačanja i period slabljenja. Towards ukupno trajanje buke, međutim, ovi periodi mogu biti vrlo kratki i zanemaruju se pri određivanju prirode buke. U nekim slučajevima, na početak i kraj buke se nadograđuju srčani tonovi, koji se ne razlikuju ni na fonokardiogramu ni pri slušanju. Osim toga, ove karakteristike zavise od razni faktori(vidi tab. 2 "Dodaci").
Ekstrakardijalni (ekstrakardijalni) šumovi:Šumovi koji se percipiraju nad srcem prirodno su povezani s hemodinamskim procesima koji se u njemu odvijaju. Međutim, treba uzeti u obzir da se ekstrakardijalne zvučne vibracije mogu detektovati iznad srca i obližnjih organa, sinhrone sa srčanim ciklusom i stoga slične pravim srčanim šumovima. Što se tiče diferencijalne dijagnoze, vrlo je važno znati ih razlikovati. Naravno, buka u krvnim žilama u blizini srca, kao što je, na primjer, otvoreni duktus arteriosus, također je, strogo govoreći, ekstrakardijalna. Ali obično ekstrakardijalnim nazivam samo one zvukove koji nisu povezani s kretanjem krvi. Dakle, ovi šumovi nastaju u vezi sa srčanom aktivnošću, međutim, ne u samom srcu, već u organima koji ga okružuju: u susjednoj pleuri, u plućima, u perikardu. Pojavljuju se kod suhog fibrinoznog perikarditisa: listovi perikarda zbog nametanja fibrina gube glatkoću i, kada se međusobno pomjeraju, javljaju se zvukovi različite jačine i trajanja. Obično perikardijalno trljanje auskultirano unutar apsolutne srčane tuposti. U svom tembru, šum perikardnog trenja podsjeća na škripu kože ili škripanje snijega. Može biti veoma tih i nežan. Najkarakterističnija karakteristika perikardnog trenja je njegova nepotpuna podudarnost sa melodijom srca, dešava se i u sistoli i u dijastoli, vrijeme slušanja se mijenja iz ciklusa u ciklus. Šum trenja javlja se uglavnom na početku sistole i na početku dijastole, ponekad - na presistoli. Presistolni šum perikarda razlikuje se od presistolnog šuma mitralne stenoze u smislu rani početak i činjenica da se često završava prije I tona, uključujući i slučajeve kada atrioventrikularna provodljivost nije usporena. Već smo spomenuli višefrekventni sastav buke trenja. Mjesto najbolje percepcije može biti različito, ponekad se mijenja kod istog pacijenta iz dana u dan. Prijelaz perikardijalnog trenja iz sistole u dijastolu ili obrnuto dokaz je da ovo nije normalan endokardni šum. Dok je trenje perikarda rijedak događaj, ekstrakardijalni sistolni šumovi su vrlo česti i važni, jer dovode do pogrešne dijagnoze srčanih mana.
Trenje listova perikarda jedan o drugi ili trenje perikarda o pleuru nije povezano s promjenama tlaka unutar srca i rezultirajućom "igranjem" zalistaka. Kao što kimografske studije jasno pokazuju, srce u kritičnoj tački između kontrakcije i opuštanja nije u potpunom mirovanju, već nastavlja klatno i rotacijske pokrete. Takođe se pomera zbog disanja. Intenzitet buke perikardnog trenja najviše zavisi od faza disanja: u nekim slučajevima buka je intenzivnija pri udisanju, u drugim - pri izdisanju. Pouzdan znak je naglo povećanje ili smanjenje amplitude, odnosno vrlo izražena varijabilnost šuma. Istovremeno, u odvojenim ciklusima, lokacija maksimuma i minimuma buke može biti potpuno različita. U nekim slučajevima buka je intenzivnija kada pacijent leži, u drugim, naprotiv, kada sjedi.
Rezidualni efekti buke perikardnog trenja, koji ponekad perzistiraju tokom života, manifestuju se grubim kasnim sistolni šum sa ili bez sistoličkog klika. Sa grafičkom registracijom, srčani i vaskularni šumovi izgledaju kao manje-više pravilni oblici (trokuti, pravokutnici, rombovi). Ekstrakardijalni šumovi se ne uklapaju u ove šeme; jasno se vidi da nastaju iz veze sa kretanjem krvi u srcu ili u velikim sudovima. Ove buke karakteriziraju nagla povećanja i smanjenja amplitude, često nisu povezani s periodima srčane aktivnosti. Ponekad također ne postoje maksimalne ili minimalne konstante buke za sve cikluse. Auskultatorni ekstrakardijalni šum odgovara gruboj, "skakavoj" prirodi zvuka.
Main karakteristične karakteristikešum perikardnog trenja:
1. Čuje se površno, kao na samo uvo, ponekad se određuje dodirom.
2. Buka trenja se ne poklapa sa fazama srčane aktivnosti i može se sastojati od nekoliko fragmenata.
3. On se ne nosi dalje od tuposti srca ("umrije na mjestu svog rođenja").
4. Nema specifičan epicentar, već se određuje na cijelom području apsolutne srčane tuposti.
5. Povećava se kada je torzo nagnut prema naprijed i kada se pritisne kapsulom stetoskopa.
6. Često nestabilan, za kratko vrijeme može nestati i pojaviti se, promijeniti svoju lokalizaciju i volumen.
Pleuralno-perikardni šum javlja se razvojem fibrinoznog pleuritisa u područjima koja su susjedna perikardu, gdje upalni proces. Pleuro-perikardijalni šumovi su po svom tembru slični šumovima trenja perikarda i šumovima pleuralnog trenja, odnosno podsjećaju na škripanje snijega. Međutim, uvijek su lokalizirane uz rub relativne srčane tuposti, češće lijevo, a mogu se povećati tokom udisaja, kada je rub pluća čvršće pritisnut uz perikard. Međutim, vremenom se poklapaju sa fazama srčane aktivnosti. Često je istovremeno moguće slušati trljanje pleure u predelima grudnog koša udaljenim od srca.
Kardiopulmonalnišumovi se javljaju u onim dijelovima pluća koji su u blizini srca, uzrokovani su kretanjem zraka u plućima pod utjecajem promjene volumena srca. Ovi šumovi su slabi, duvaju, slični su prirodi vezikularnog disanja, ali se podudaraju sa srčanom aktivnošću, a ne sa fazama disanja.
Ovisno o inspiraciji ili izdisaju, kardiopulmonalni šumovi se dramatično mijenjaju ili čak nestaju. Budući da se mogu pojaviti kod zdravih osoba, važno je zapamtiti da se kardiopulmonalni šumovi mogu zamijeniti za intrakardijalne i dovesti do pogrešnih dijagnoza.
To su zvuci velike dužine, koji se razlikuju od tonova po trajanju, tembru i glasnoći. Mehanizam formiranja - nastaju zbog turbulentnog kretanja krvi. Normalno, protok krvi u srcu i šupljinama je laminaran. Turbulencija se javlja kada se naruši normalni omjer tri hemodinamska parametra: promjera otvora ventila ili lumena krvnih žila, brzine protoka krvi i viskoziteta krvi.
razlozi:
1. morfološki (anatomske promjene u strukturi srca, valvularnog aparata, krvnih sudova). Može biti u obliku:
stenoza (suženje)
Insuficijencija ventila
Urođeni defekti u strukturi srca
2. hemodinamski faktori (prisustvo velikog gradijenta pritiska između šupljina srca ili šupljine srca i krvnog suda).
3. reološki - smanjenje viskoznosti krvi - anemija, policitemija.
Klasifikacija buke:
na mjestu nastanka: intrakardijalni, ekstrakardijalni, vaskularni.
zbog formiranja intrakardijalnog - organskog i funkcionalnog.
u odnosu na faze srčani ciklus- sistolni i dijastolni.
zbog pojave - stenoza, regurgitacija.
Odredite proto-, pre-, mezosistolni (-dijastolni), pansistolni (-dijastolni).
po obliku - opadajući, rastući, u obliku dijamanta (rastuće-opadajući) i opadajući-rastući.
Organski intrakardijalni šumovi.
Nastaju zbog oštećenja valvularnog aparata srca, odnosno sužavanja otvora zalistaka ili nepotpunog zatvaranja zalistaka. U ovom slučaju nepotpuno zatvaranje može biti uzrokovano anatomskom lezijom ili funkcionalnim oštećenjem, pa se dijele na organske i funkcionalne.
Organski šumovi su najvažniji, jer su znak anatomske lezije valvularnog aparata srca, odnosno znak su srčanih oboljenja.
Prilikom slušanja buke, njegova analiza se vrši u sljedećem redoslijedu:
Odnos buke i faza srčanog ciklusa
Epicentar buke
Odnos sa srčanim tonovima
Zona zračenja
Intenzitet, trajanje, visina, tembar.
Organski sistolni šumovičuju se u slučaju kada, izbačena iz komore, krv naiđe na uski otvor, prolazeći kroz koji stvara šum. Sistolni organski šumovi se dijele na regurgitacijske i stenozne.
Regurgitacija nastati kada:
insuficijencija mitralnog zaliska - čuje se na vrhu srca, praćeno slabljenjem prvog tona i naglaskom drugog tona na LA. Dobro se provodi u aksilarnoj jami, bolje se čuje u položaju na lijevoj strani u horizontalnom položaju. Opadajući karakter, usko povezan sa tonom I. Trajanje buke ovisi o veličini valvularnog defekta i brzini kontrakcije miokarda lijeve komore.
insuficijencija trikuspidalnog zaliska. Ista slika se čuje i na osnovu ksifoidnog nastavka.
ventrikularni septalni defekt - gruba buka piljenja. Najbolje se čuje uz lijevu ivicu grudne kosti u 3-4 interkostalnom prostoru.
Stenozni sistolni šum.
aortna stenoza.
Auskultirano na 2. interkostalnom prostoru na lijevoj ivici grudne kosti. Na aorti nastaju vrtložne turbulentne struje. Ozračava protokom krvi u sve glavne arterije (karotidna, torakalna, abdominalna aorta). Auskultirano u ležećem položaju na desnoj strani. Grubo, piljenje, buka koja raste i slabi.
stenoza plućne arterije - u 2. interkostalnom prostoru lijevo, svojstva su ista.
Organski dijastolni šumovi.
Čuje se u onim slučajevima kada, tokom dijastole, krv koja ulazi u komore na svom putu naiđe na suženi otvor. Najizraženije su na početku i za razliku od sistoličkih ne zrače.
protodijastolnišum se čuje iznad vrha srca, znak je mitralne stenoze, praćen pojačanjem prvog tona, akcentuacijom, cijepanjem ili bifurkacijom drugog tona na LA. Ton otvaranja mitralnog zaliska. Kod mitralne stenoze dijastolni šum se čuje na kraju dijastole, prije I tona. Mehanizam formiranja povezan je s protokom krvi u šupljinu lijeve komore kroz suženi mitralni otvor u fazi atrijalne sistole.
Ako je dijastola kratka, onda se interval skraćuje i šum se smanjuje-povećava.
Dijastolički šum u bazi ksifoidnog nastavka znak je stenoze trikuspidalnog zaliska.
Na osnovu srca može se čuti dijastolni šum kod insuficijencije aortnog ili plućnog zaliska. Kod insuficijencije aortnog zalistka, I ton je oslabljen, II ton na aorti je oslabljen.
Dijastolni šum kod aortne insuficijencije bolje se čuje na Botkinovoj tački, sa izraženijim udarcem - u 2. interkostalnom prostoru desno od ruba grudne kosti. Dijastolni šum u 2. interkostalnom prostoru lijevo je znak insuficijencije LA zalistaka. Organska malformacija je izuzetno rijetka, češće je znak insuficijencije LA zalistaka, koja se razvija dilatacijom LA usta sa porastom pritiska u sistemskoj cirkulaciji - funkcionalno dijastolni Graham-Still šum.
Ako na prvoj točki auskultacije postoji i sistolni i dijastolni šum, treba misliti na kombinovanu srčanu bolest (kombinacija stenoze i insuficijencije).
Kada se auskultacija buke ne može izvesti samo u jednom položaju. Pacijenta je potrebno osluškivati u vertikalnom položaju, horizontalnom i u određenim pojedinačnim položajima, u kojima se povećava brzina krvotoka i samim tim se bolje određuje šum. Pojačana buka kod aortne insuficijencije sa rukama zabačenim iza glave - spSirotinin-Kukoverov.
Prilikom auskultacije buke pažnja se skreće na tembar, nijanse buke - meke, nježne, struganje, piljenje, chondral squeak- na vrhu srca u prisustvu anomalija akorda ili kidanja tetivnih filamenata.
funkcionalna buka.
Čuo se u patološka stanja nije povezano s anatomskim promjenama u aparatu zalistaka. Ponekad se mogu normalno čuti. Razlozi:
kršenje hemodinamike, što dovodi do povećanja brzine protoka krvi (fiziološki i emocionalni stres, vrućica. Zvukovi koji se čuju kod adolescenata su fiziološki mladalački šumovi, rezultat neslaganja između rasta krvnih žila u dužinu i širinu).
kršenje reoloških svojstava krvi - anemija (smanjenje viskoznosti krvi, adhezija elemenata u krvi jedni na druge, pojava turbulentnih struja).
slabljenje tonusa papilarnih i kružnih mišića - sa smanjenjem tonusa papilarnih mišića, tetiva akorda i klapna mitralne valvule i trikuspidalne valvule. Spušta se u atrijum, nepotpuno zatvarajući AV foramen. Dakle, tokom atrijalne sistole krv ulazi u pretkomoru iz ventrikula, pa se čuju funkcionalni šumovi. Kružni mišić pokriva AV prsten, kada se istegne - relativna insuficijencija zaliska.
rastezanje otvora ventila tokom dilatacije šupljina srca ili krvnih sudova (aorta, LA). Razlog je miokarditis, distrofija miokarda, proširene miokardiopatije.
Funkcionalni šumovi se dijele na miokardne i vaskularne, fiziološke (mladačke) i patološke. Velika većina funkcionalnih šumova je sistolni. Poznata su samo 2 funkcionalna dijastolička šuma - dijastolni Grahamm-Still šum(relativna insuficijencija LA zalistaka), bukaFlint- na vrhu. Mehanizam njegovog formiranja povezan je s razvojem funkcionalne mitralne stenoze kod insuficijencije aortnog ventila. Nije popraćeno pojavom tona otvaranja mitralnog zaliska, ritam prepelice se ne auskultira.
Razlike između funkcionalne i organske buke.
funkcionalne se češće čuju u sistoli
čuju se preko vrha i LA
nepostojan: nestati i pojaviti se, nastati u jednom položaju i nestati u drugom.
nikada ne zauzimaju cijelu sistolu, češće se čuju u sredini, nisu povezani sa srčanim tonovima.
nisu praćene promjenama u jačini tonova, cijepanjem i drugim znacima srčanih mana.
nemaju karakteristično zračenje
po volumenu i tembru su mekši, nježniji, puhajući.
nije praćeno mačjim predenjem
fiziološki se pojačavaju tokom vježbanja, organska buka se ne mijenja
ekstrakardijalni šumovi.
Šumovi koji se javljaju nezavisno od rada valvularnog aparata i uglavnom su posledica aktivnosti srca. To uključuje trljanje perikarda, pleuroperikardijalni šum, kardiopulmonalni šum.
Buka trljanja perikarda nastaje kada:
prisutnost nepravilnosti, hrapavost na površini listova perikarda: s perikarditisom, tuberkulozom, leukemijskom infiltracijom, krvarenjem u debljinu listova perikarda, uremijom - smrtnim zvonom uremika.
povećana suhoća listova perikarda - dehidracija s upornim povraćanjem, proljevom.
znakovi:
auskultirano preko zone apsolutne srčane tuposti
čuje se i u sistoli i u dijastoli
ne mora nužno odgovarati (..) fazi petlje.
se ne izvodi na drugim mjestima, čuje se samo na mjestu formiranja.
pogoršava pritiskom stetoskopom i naginjanjem trupa prema naprijed ili u položaju koljena i lakta.
Pleuroperikardijalni šum auskultirano sa upalom lijeve pleure, koja pokriva gornju i lijevu stranu. Sa kontrakcijom srca usled smanjenja njegovog volumena, pluća se šire na mestu kontakta sa srcem, pa se čuje šum trenja o pleuru. Auskultiran je na lijevoj ivici relativne srčane tuposti. Pojačava se s dubokim disanjem, praćeno prisustvom buke trenja pleure na drugim mjestima udaljenim od srca.
Kardiopulmonalni šum javlja se u blizini lijeve granice srca, određuje se u obliku slabih zvukova koji se čuju tokom sistole. Ovaj šum nastaje zbog činjenice da se za vrijeme sistole srce smanjuje u volumenu i omogućava ispravljanje područja pluća uz njega. Širenje alveola u vezi sa udisanjem vazduha formira ovu buku. Čuje se češće na lijevoj granici relativne tuposti srca sa srčanom hipertrofijom ili povećanjem brzine kontrakcije miokarda.
Vaskularni šumovi. Nakon palpacije arterija se auskultiraju, pokušavaju da ne stisnu zid arterija, jer se normalno, bez pritiska stetoskopom, čuje I ton preko karotidne, subklavijske i femoralne arterije. Normalno se ne čuju tonovi na brahijalnoj arteriji. U patološkim stanjima, tonovi se počinju čuti i to manje velika plovila. U slučaju insuficijencije aortnog zaliska iznad velikih arterija (femoralnih), umjesto I tona, čuje se II ton koji se naziva dvostruki ton Traube. Prilikom slušanja femoralne arterije pritiskom stetoskopom, umjesto I tona, može se čuti II - dvostruki Vinogradov-Durazier šum. Ako se preko bilo koje arterije čuje šum bez pritiska, to je znak oštrog suženja arterije - ateroskleroze, urođene anomalije ili kompresije izvana ili aneurizme.
Auskultacija arterija.
Bubrežne arterije - sa sužavanjem se razvija vazoadrenalna (renovaskularna) bubrežna arterijska hipertenzija. Auskultirano u blizini pupka, odsutno 2 cm od njega i uz rub rectus abdominis mišića u nivou pupka.
Celijačna arterija se čuje odmah ispod i desno od ksifoidnog nastavka.
Obično se preko vena ne čuju ni tonovi ni šum. S teškom anemijom kao rezultatom oštrog razrjeđivanja krvi preko jugularnih vena, vučja buka.
Auskultacija štitne žlijezde.
Obično se ne čuje šum. Kod tireotoksikoze i tiroiditisa, zbog povećanja broja krvnih žila, neravnomjernog širenja arterija u tkivu žlijezde i povećanja brzine protoka krvi, čuje se sistolni šum.
sistolni šum srca dijastolni
Rani dijastolički (protodijastolički) šum
Rani dijastolni (protodijastolni) šum (slika 227.4, B) počinje ubrzo nakon drugog tona, čim pritisak u komori postane niži nego u aorti ili plućnoj arteriji. Visokofrekventni šum je karakterističan za aortalnu insuficijenciju i insuficijenciju plućnih zalistaka uzrokovanu plućnom hipertenzijom. Ova buka se smanjuje kako se gradijent pritiska između aorte (ili plućne arterije) i ventrikula postepeno smanjuje.
Da uhvati slabe visokofrekventni šum aortne insuficijencije, morate zamoliti pacijenta da sjedne, nagne se naprijed, potpuno izdahne i zadrži dah. Fonendoskop je čvrsto pritisnut zid grudnog koša na lijevoj ivici srednje trećine grudne kosti. Buka aortne insuficijencije povećava se s naglim porastom krvnog tlaka (ručni pritisak) i slabi s njegovim smanjenjem (udisanje amil nitrita).
dijastolni šum na kongenitalna insuficijencija ventil plućne arterije - niske ili srednje frekvencije (gradijent pritiska između plućne arterije i ventrikula je mali) i ne nastaje u trenutku zatvaranja zalistka, već nešto kasnije.
Rani dijastolički (protodijastolički) šum se javlja kod insuficijencije aortnog zaliska i insuficijencije plućnog zaliska. Šum je obično visokofrekventan, opadajući, posebno kod kronične aortne insuficijencije. Njegovo trajanje ukazuje na težinu lezije: što je manja, to je aortna insuficijencija teža.
Šum aortne insuficijencije najčešće se, ali ne uvijek, najbolje čuje u drugom interkostalnom prostoru na lijevom rubu grudne kosti.
Sa valvularnom bolešću (reumatska bolest, kongenitalna leptir ventil, infektivni endokarditis) buka se širi duž lijeve ivice sternuma do vrha, uz oštećenje korijena aorte (aortoanularna ektazija, disecirajuća aneurizma aorte) - duž desne ivice sternuma. Ponekad se šum čuje samo pri savijanju naprijed u visini punog izdisaja, kada se korijen aorte približi prednjem zidu grudnog koša. Kod teške aortne insuficijencije ponekad se čuje niskofrekventni presistolni šum na vrhu (Flintov šum), koji nastaje zbog činjenice da za vrijeme atrijalne sistole nadolazeća struja aortne regurgitacije udari u prednji list mitralne valvule i uzrokuje je drhtati. Flintov šum se mora razlikovati od šuma mitralne stenoze. U nedostatku srčane insuficijencije, tešku kroničnu aortnu insuficijenciju prate simptomi obrnutog dijastoličkog protoka krvi u aorti: visok pulsni pritisak i ubrzan puls (Corrigenov puls).
Kod akutne aortne insuficijencije, šum je znatno kraći, njegova učestalost je manja. Kod tahikardije ovaj šum je teško čuti. Također možda nema simptoma obrnutog dijastoličkog protoka krvi u aorti, jer u tvrdoglavoj lijevoj komori dijastolički tlak raste vrlo brzo i gradijent tlaka između aorte i lijeve komore nestaje.
Kod insuficijencije plućnih zalistaka, šum (koji se naziva Graham Still šum) počinje istovremeno s povećanom (palpabilnom) plućnom komponentom II tona, najbolje se čuje preko plućne arterije i provodi se duž lijeve ivice sternuma. Obično je šum visokofrekventnog opadanja. Ukazuje na tešku plućnu hipertenziju s visokim dijastoličkim gradijentom tlaka između plućne arterije i desne komore. Šum se povećava s nadahnućem, što ga razlikuje od šuma aortne insuficijencije. Često postoje simptomi pritiska u desnoj komori i preopterećenja zapreminom.
Kod mitralne stenoze, smanjeni rani dijastolički šum duž lijeve granice prsne kosti najčešće je uzrokovan istovremenom aortnom regurgitacijom, a ne insuficijencijom plućnog zalistka, iako takvi pacijenti imaju plućnu hipertenziju.
Insuficijencija plućne valvule nije nužno uzrokovana plućnom hipertenzijom: može biti i kongenitalna, a povremeno je ovaj zalistak zahvaćen infektivnim endokarditisom. Buka počinje istovremeno sa plućnom komponentom II tona ili odmah nakon nje. U odsustvu plućne hipertenzije, šum je niskog tona i manje glasan od klasičnog Graham Still šum.
Srce: mezodijastolni šum
Mezodijastolni šum se javlja tokom ranog dijastoličkog punjenja (Sl. 227.4, D) zbog neusklađenosti između veličine otvora mitralnog ili trikuspidnog zaliska i volumena protoka krvi kroz njih. Trajanje šuma je mnogo bolje od glasnoće što odražava težinu stenoze: što je stenoza teža, to je šum duži, dok s normalnim minutnim volumenom šum može biti prilično glasan ( III stepen), uprkos blagoj stenozi. Suprotno tome, šum se može smanjiti, pa čak i nestati u teškoj stenozi ako minutni volumen srca značajno smanjena.
Niski šum mitralne stenoze odmah slijedi nakon otvaranja mitralne valvule. Najbolje ga je slušati na vrhu sa utičnicom stetoskopa u položaju pacijenta na lijevoj strani; ponekad je to jedini način da čujete tu buku. Da biste ga ojačali, možete pribjeći maloj fizičkoj aktivnosti u ležećem položaju ili inhalaciji amil nitrita.
Kod trikuspidalne insuficijencije, šum se čuje u prilično ograničenom području na lijevom rubu grudne kosti, pojačava se na udahu.
Srednji dijastolički šum najčešće je uzrokovan mitralnom stenozom ili trikuspidnom stenozom ili povećanim protokom krvi kroz AV zaliske. Klasičan primjer je reumatska mitralna stenoza (Sl. 34.1, E). Ako nema izražene kalcifikacije listića, tada se čuje glasan (pljeskanje) I ton i škljocanje otvora mitralne valvule, praćeno šumom. Što je veći gradijent pritiska između lijevog atrijuma i ventrikula, kraći je interval između drugog tona i otvaranja klika. Šum - niskofrekventni, najbolje se sluša stetoskopskim zvonom stetofonendoskopa na vrhu. Šum se povećava u lijevom bočnom položaju, a trajanje šuma, a ne njegova glasnoća, odražava ozbiljnost stenoze: kontinuirani šum ukazuje na to da se gradijent tlaka između lijevog atrija i ventrikula održava veći dio dijastole. Na pozadini sinusnog ritma, često se određuje presistolni porast buke (slika 34.1, A), što odgovara atrijalnoj sistoli.
Kod trikuspidalne stenoze šum je u mnogome sličan šumu mitralne stenoze, ali se čuje duž donje trećine lijevog ruba sternuma i, kao i ostali šumovi iz desnog srca, pojačava se s nadahnućem. Takođe možete pronaći blagi pad Y u proučavanju venskog pulsa i simptoma zatajenja desne komore.
Mezodijastolni šum se javlja i kod drugih bolesti; potrebno u svim slučajevima diferencijalna dijagnoza sa mitralnom stenozom.
Kod miksoma lijeve pretkomore nema škljocanja otvora mitralne valvule i presistolnog pojačanja buke. Kratak, niskofrekventni šum na vrhu može biti uzrokovan pojačanim protokom krvi kroz mitralnu valvulu kod teške mitralne regurgitacije, intrakardijalnog ranžiranja ili ekstrakardijalnog ranžiranja. Ovaj šum je niske frekvencije, javlja se nakon tihog III tona (koji se javlja kasnije od klika otvora mitralne valvule; slika 34.1, G). Povećanje dijastoličkog protoka krvi kroz trikuspidalni zalistak kod teške trikuspidalne insuficijencije dovodi do sličnih zvučnih fenomena. Flintov šum se čuje kod teške aortne insuficijencije.
Mezodijastolni šum preko mitralne valvule javlja se ne samo sa stenozom, već i sa teškom mitralnom insuficijencijom, otvorenim arterijskim kanalom i defektom ventrikularnog septuma sa velikim šantom, preko trikuspidalne valvule - sa teškom trikuspidalnom insuficijencijom i defektom interatrijalni septum. Ovaj šum je uzrokovan vrlo visokim protokom krvi i obično prati treći ton.
U reumatskim napadima ponekad se čuje blagi srednjedijastolni šum (Coombsov šum), vjerovatno zbog valvulitisa.
Kod akutne teške aortne insuficijencije, dijastolički pritisak u lijevoj komori može biti veći nego u lijevom atrijumu, što dovodi do pojave srednjedijastoličkog šuma "dijastoličke mitralne regurgitacije".
Kod hronične teške aortne insuficijencije često se javlja mezodijastolni ili presistolni šum (Flintov šum). Buka nastaje zbog činjenice da za vrijeme atrijalne sistole protumlaz aortne regurgitacije udara u prednji list mitralne valvule i uzrokuje njegovo podrhtavanje.
Presistolni šum
Presistolni šum se javlja u atrijalnoj sistoli, pa se dešava samo kada sinusni ritam. Najviše zajednički uzrok- trikuspidalna stenoza ili, rjeđe, mitralna stenoza. Drugi razlog je miksom desne ili lijeve pretkomore. Buka liči na mezodijastoličnu, ali se po obliku obično povećava i dostiže vrhunac do početka glasnog I tona.
Presistolni šum se javlja na pozadini umjerene opstrukcije, u kojoj transmitralni ili trans-trikuspidni gradijent tlaka ostaje mali tijekom dijastole i povećava se samo u atrijalnoj sistoli.
Srce: sistolno-dijastolni šum
Sistoličko-dijastolni šum počinje u sistoli, dostiže maksimum do II tona i nastavlja se u dijastoli, ponekad zauzimajući cijelu (Sl. 34.1, 3). Ovaj šum ukazuje na kontinuiranu komunikaciju između srčanih komora ili kontinuiranu komunikaciju između velikih krvnih žila u obje faze srčanog ciklusa. Buka se povećava s porastom krvnog tlaka i slabi s udisanjem amil nitrita. Umjetni aortopulmonalni ili subklavijsko-plućni šantovi dovode do pojave slične buke.
Uzroci sistoličko-dijastoličkog šuma navedeni su u tabeli. 34.1. U dva slučaja ovo je varijanta norme.
Kod plućne hipertenzije dijastolička komponenta nestaje, a šum postaje sistolni, pa je kod aortopulmonalnog septalnog defekta, koji je uvijek praćen teškom plućnom hipertenzijom, rijedak sistoličko-dijastolni šum.
Šum preko vratnih vena čuje se kod djece i mladih u desnoj supraklavikularnoj jami i nestaje stiskanjem unutrašnje jame. jugularna vena, njegova dijastolna komponenta je obično glasnija od sistoličke.
Vaskularni šum nad mliječnim žlijezdama uzrokovan je povećanjem protoka krvi u njima na kraju trećeg trimestra trudnoće i tijekom dojenja; ako se jače pritisne membrana fonendoskopa, dijastolna komponenta nestaje.
Klasičan primjer sistoličko-dijastoličkog šuma je otvoreni duktus arteriosus šum. Auskultira se iznad ili lijevo od plućne arterije, a ponekad se izvodi na leđima. Kod velikog šanta plućni vaskularni otpor se vremenom povećava, pa se dijastolička komponenta šuma smanjuje ili nestaje.
Sistolno-dijastolni šum se javlja i kada aneurizma Valsalvinog sinusa pukne (urođena ili uzrokovana infektivnog endokarditisa). Između aorte i jednog od dijelova srca, često desnog atrija ili komore, formira se fistula. Gradijent pritiska na suprotnim stranama je visok i u sistoli i u dijastoli. Šum se čuje uz desnu ili lijevu stranu grudne kosti i često je praćen drhtanjem. Primjetno je da je dijastolna komponenta šuma glasnija od sistoličke.
Sistoličko-dijastolički šum ponekad je teško razlikovati od kombinacije sistoličkog i dijastoličkog šuma, na primjer, s kombiniranom bolešću aortnog zalistka ili teškom aortnom insuficijencijom; ovdje pomaže to što pravi sistolno-dijastolni šum nije prekinut II tonom.
Postoje i drugi uzroci sistolno-dijastoličkog šuma.
Kod koronarne fistule ponekad se na lijevom rubu sternuma ili na vrhu čuje slab sistoličko-dijastolni šum sa glasnijom dijastoličkom komponentom.
Sistolno-dijastolni šum se može javiti i kod teške stenoze glavna arterija. Kod stenoze grana plućne arterije ili atrezije grana plućne arterije i dobro razvijenih bronhijalnih kolaterala čuje se sistoličko-dijastolni šum na leđima ili u lijevoj aksilarnoj regiji.
Sličan šum se utvrđuje i kod teške koarktacije aorte; karakteriše ga nizak odložen puls na nogama i visok krvni pritisak u rukama, izvor buke su proširene interkostalne arterije.
Buka trljanja perikarda
Šum trenja perikarda je intermitentni, strugajući šum koji se može sastojati od presistolnih, sistoličkih i ranih dijastoličkih komponenti. Ako se čuje samo u sistoli, onda se može zamijeniti sa srčanim ili vaskularnim šumom.
Buka perikardnog trenja se povećava s punim izdisajem. Najbolje se čuje kada pacijent sjedi nagnut naprijed.
čuje se kod aortne insuficijencije
zalistak, sa insuficijencijom plućnog zalistka, stenoza lijeve strane
atrioventrikularni otvor, stenoza desnog atrioventrikularnog otvora
otvori, sa nezatvaranjem arterijskog kanala, koji čine drugi
polovina sistoličko-dijastolnog šuma.
Sa insuficijencijom aortnog zalistka, protodijastolnim šumom
povezan sa obrnutim protokom krvi pod visokim pritiskom iz žile u želudac
kćeri (protos - prve).
Presistolni šum je povezan sa povećanjem pritiska u malom krugu
cirkulacija krvi i sistola hipertrofiranog lijevog atrijuma (te-
les - kraj).
Svi dijastolički šumovi su organski, sa izuzetkom
prave samo 3 buke.
Flintova buka (A. Flint, 1812-1886, američki doktor) se javlja
sa insuficijencijom aortnog zalistka. Sa ovim defektom se utvrđuje
organski dijastolni šum, osim toga, obrće protok krvi u dijastoličkom
tolu podiže klapnu mitralne valvule i stvara veštačku
mitralna stenoza. Zalistak pokriva lijevi atrioventrikularni
verzija, sužavajući ga, a krv u dijastoli ventrikula dolazi s lijeve strane
atrijum u komoru kroz suženi otvor, što rezultira visokim
dijastolni šum je potisnut.
Noise Coombs (C.F.Coombs, 1879-1932b engleski doktor) : kao prvo
napada reumatizma, javlja se edem mitralnog otvora koji izaziva
pojava dijastolnog šuma (mezodijastolni šum srod
mitralna stenoza). Kako se stanje poboljšava, buka može nestati.
Buka Graham-Still (Graham Steel, 1851-1942, engleski doktor)
karakterističan za teške mitralne defekte, ali je utvrđen gore
plućne arterije, budući da stagnacija u malom krugu uzrokuje istezanje i
proširenje plućne arterije, odnosno njenih usta, u vezi s čime postoji
relativna insuficijencija njegovog ventila.
Sa značajnom dilatacijom lijevog atrija ili lijeve komore
dolazi do relativne mitralne stenoze pa je moguće da
protodijastolni šum.
Da biste slušali zvukove, koristite iste tačke slušanja kao
na auskultaciju tonova. Potrebno je saslušati pacijenta u raznim
položaji: stojeći, sedeći, ležeći na leđima, na levoj strani, ako dozvoljava
stanje pacijenta, zatim nakon fizičke aktivnosti (10 čučnjeva),
dok zadržava dah. Pacijent treba duboko udahnuti, a zatim izdahnuti
u isto vrijeme, protok krvi je značajno ubrzan, dakle
uslovi za jasniji izgled ili promjenu prirode buke.
Šumovi povezani sa lezijama aorte čuju se u stojećem položaju,
kada su ruke na potiljku (simptom Sirotinin-Kukoverov).
Šum se bolje čuje na mjestu auskultacije te valvule ili iz
verzija u kojoj je nastao. Može se izvesti i na druga područja,
štaviše, buka se bolje širi kroz krvotok. Ako je buka dobra
ljuštenje na 2 mjesta, na primjer, na vrhu i na mjestu projekcije aor-
thal rupa, a između njih i na drugim rupama se može mnogo čuti
slabije, to znači da postoje 2 različita šuma na dvije rupe
I. U ovom slučaju ponekad je moguće uočiti razliku u prirodi buke u različito vrijeme.
nove rupe: na jednoj je buka veća, na drugoj - niža, tamo - puše, tamo
- struganje.
Osim toga, treba osluškivati cijelu regiju srca, aksilarnu
depresija, interskapularni prostor, žile.
Hajde da se ukratko zadržimo na karakteristikama buke kod najčešćih
ranjene srčane mane.
