Клиничен случай на медикаментозен хепатит при бременна жена със затлъстяване. Вижте пълната версия. Доплер ултразвукова диагностика по време на бременност: какво е това

Хепатит А е остра циклична вирусна инфекция с фекално-орално предаване на патогена, характеризираща се с нарушена чернодробна функция.

Синоними
Хепатит А.
КОД по МКБ-10
B15 Остър хепатитА.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Хепатит А - чревна инфекция, тежка антропоноза. Източник на инфекция са пациенти с инапарентни и манифестни форми на хепатит А. Най-голямо епидемиологично значение имат лицата със субклинични, заличени и аниктерични форми на заболяването, чийто брой може многократно да надвишава броя на пациентите с иктерични форми на хепатит А , Инфекцията на контактните лица е възможна още от края на инкубационния период, най-интензивно продължава по време на продромалния (предиктеричен) период и продължава в първите дни на разгара на заболяването (жълтеница). Обща продължителностекскрецията на вируса с изпражненията обикновено не надвишава 2-3 седмици. През последните години беше доказано, че виремията при хепатит А може да бъде по-дълга (78–300 дни или повече).

Фекално-оралният механизъм на предаване на патогена се осъществява чрез вода, храна и контактно-битов път с абсолютно преобладаване на водния път, което осигурява огнища и епидемии от хепатит А. Възможността за кръвен контакт (парентерален) път на предаване на вируса на хепатит А (около 5%) от пациенти с манифестни и инапарентни форми на инфекция (посттрансфузионна инфекция с хепатит А при пациенти с хемофилия, инфекция на интравенозни употребяващи наркотици).

Не е изключен сексуалният път на предаване на патогена, което се улеснява от промискуитет, наличието на други ППИ, нетрадиционен сексуален контакт (предимно орално-анални контакти).

Среща се предимно при деца и млади хора; През последните години случаите на хепатит А при хора на възраст над 30 и дори 40 години зачестиха значително. Болестта се характеризира със сезонност (предимно лятно-есенния период).

Честотата на възходите и спадовете на заболяването варира от 5 до 20 години.

Чувствителността към хепатит А е висока.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Разпределете невидими (субклинични) и манифестни форми на хепатит А. Последният включва изтрити, аниктерични и иктерични форми. Според тежестта на потока се различават леки, умеренои тежки форми, надолу по течението - остри и продължителни. Хронични форми на хепатит А не се наблюдават.

ЕТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНИ) НА ХЕПАТИТ А

Причинителят - Хепатит А вирус (HAV) - принадлежи към семейство Picornaviridae, род Hepatovirus. Открит през 1973 г. от С. Фейнстоун. HAV е малък вирус, съдържащ рибонуклеинова киселина (RNA), има един специфичен Ag (HAAg), който е силно имуногенен. Известни са четири генотипа на HAV, които принадлежат към един и същи серотип, което е причина за развитието на кръстосан имунитет. Anti-HAV IgM циркулират в кръвта от първите дни на заболяването за кратко време (2-4 месеца), а HAV IgG, появили се по-късно, остават в тялото за дълго време.

Вирусът на хепатит А е силно устойчив в околната среда, но е податлив на ултравиолетово облъчванеи кипене (умира след 5 минути).

ПАТОГЕНЕЗА

Входната врата е лигавицата на стомашно-чревния тракт. В съдовия ендотел на тънките черва и мезентериалните лимфни възли се осъществява първичната репликация на вируса. Това е последвано от виремия (в клиничната картина се проявява като синдром на интоксикация), последвано от разпространение на патогена в черния дроб (следствие от хепатотропията на вируса). Репликацията на HAV в хепатоцитите води до дисфункция на клетъчните мембрани и вътреклетъчния метаболизъм с развитие на цитолиза и дистрофия на чернодробните клетки. Едновременно с цитопатичния ефект на вируса (водещ при хепатит А) определена роля се отрежда на имуноувреждащи механизми. В резултат на това се развиват клинични биохимични синдроми, характерни за хепатита - цитолитичен, мезенхимен възпалителен, холестатичен.

Патогенезата на усложненията на бременността

Патогенезата на усложненията на бременността при хепатит А не е достатъчно проучена, включително поради голямата им рядкост.

КЛИНИЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) НА ХЕПАТИТ А ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Хепатит А се характеризира с полиморфизъм клинични проявленияи самоограничаващ се характер с обратими структурни и функционални промени в черния дроб.

Инапарентната форма преобладава по честота, диагностицирането й е възможно само с помощта на ELISA при изследване на контактни и болни лица (в епидемични огнища).

Манифестните форми протичат с последователна смяна на периодите: инкубационен, продромален (преиктеричен при иктерична форма на заболяването), пиков (иктеричен при наличие на жълтеница), реконвалесценция. Рядко, но са възможни рецидиви и усложнения на инфекцията.

Средният инкубационен период е 15-45 дни. Продромалният период продължава 5-7 дни, протича с различни клинични симптоми. Според водещия синдром е обичайно да се разграничават грипоподобен (трескав), диспептичен, астеновегетативен и най-често наблюдаваният смесен вариант на продрома със съответните клинични прояви.

1-4 дни след първите признаци на заболяването цветът на урината се променя (до кафяв цвятс различна интензивност), изпражненията (ахолия) се обезцветяват, придобивайки консистенцията и цвета на бяла (сива) глина. Още в продромалния период е възможна хепатомегалия с болезненост на черния дроб при палпация. Понякога далакът е леко увеличен.

Пиковият период продължава средно 2-3 седмици (с колебания от 1 седмица до 1,5-2 месеца, с развитието на рецидив - до 6 месеца или повече). Началото на този период при иктеричната форма се характеризира с иктерично оцветяване на видимите лигавици и кожата. В същото време благосъстоянието на пациентите значително се подобрява, признаците на продромалния период се смекчават или изчезват напълно. В същото време увеличаването на черния дроб може да продължи - пациентите са загрижени за тежест и пълнота в епигастричния регион, умерена болка в десния хипохондриум. В 1/3 от случаите през този период се отбелязва спленомегалия.

С изчезването на жълтеницата, възстановяване нормален цвятурина и изпражнения, започва период на възстановяване. Продължителността му варира от 1-2 до 8-12 месеца (в зависимост от наличието или липсата на рецидиви, обостряния и хода на заболяването).

Изтритите и аниктерични форми на хепатит А обикновено протичат лесно, с малко симптоми, с бързо възстановяване.

Честотата на продължителните манифестни форми не надвишава 5-10%; в тези случаи се отбелязва увеличение на пиковия период или периода на възстановяване (със или без рецидиви, обостряния), последвано от клинично и лабораторно възстановяване.

Хепатит А при бременни жени протича по същия начин, както при небременни жени. Няма риск от пренатално предаване на патогена.

Усложнения на бременността

При редки тежки и продължителни форми на хепатит А, преждевременно раждане, в единични случаи - спонтанни аборти. Може да има заплаха от аборт, преждевременно или ранно изтичане на ОВ. При бременни жени с хепатит А, както и при други екстрагенитални заболявания, малко по-често, отколкото в популацията, се развива ранна токсикоза, прееклампсия (включително по време на раждане).

ДИАГНОСТИКА НА ХЕПАТИТ А ПРИ БРЕМЕННОСТ

анамнеза

Диагнозата на хепатита се установява въз основа на епидемиологични условия (контакт с пациент с хепатит А), анамнестични данни (симптомни комплекси от продромалния период), признаци на тъмна урина и фекална ахолия.

Физическо изследване

При обективен преглед основните симптоми са иктер на видимите лигавици (френулума на езика, склерата), кожата, леко или умерено увеличение и чувствителност / нежност на черния дроб при палпация, много по-рядко - лека спленомегалия.

Лабораторни изследвания

Най-постоянният и диагностично значим биохимичен признак на хепатит е повишаване на активността на хепатоцелуларния ензим ALT с 10 пъти или повече в сравнение с нормата. Хипертрансфераземията е основният маркер на синдрома на цитолиза. Увеличаването на активността на ALT започва още в края на продромалния период, достига максимум по време на разгара на хепатита, постепенно намалява и се нормализира по време на периода на възстановяване, което показва възстановяване. Хиперферментемията е характерна не само за иктерични, но и за аниктерични форми на хепатит. Нарушаването на пигментния метаболизъм се характеризира с появата на уробилиноген и жлъчни пигменти в урината, повишаване на съдържанието на билирубин в кръвта, главно конюгиран (свързан, директен билирубин). Мезенхимно-възпалителният синдром се открива чрез определяне на проби от протеинови седименти. При хепатит тимолният тест се повишава и титърът на сублимата намалява. Степента на тяхното отклонение от нормата е пропорционална на тежестта на инфекцията. В много случаи се наблюдава хипохолестеролемия поради намаляване на синтеза му от увредени хепатоцити. Хепатитът, протичащ без бактериални слоеве, се характеризира с левкопения, неутропения, относителна и абсолютна лимфоцитоза и моноцитоза, нормална ESR (често 2-3 mm / h).

Проверката на хепатит А се постига с помощта на ELISA. Диагнозата хепатит А се счита за потвърдена чрез определяне на анти-HAV IgM в кръвния серум по време на продромалния период и по време на пиковия период. Анти-HAV IgG обикновено се открива още по време на периода на възстановяване.

Инструментални изследвания

Когато извършвате ултразвуково сканиране, понякога определяйте дифузни променичерен дроб и повишена ехогенност. Няма характерни признаци на хепатит при ултразвук.

Диференциална диагноза

Хепатит А се диференцира предимно от други етиологични форми на хепатит (В и С, смесен хепатит), тъй като в 40-70% от случаите на жълтеница при бременни жени те имат вирусна природа. Основата на тяхното разграничаване е използването и правилното тълкуване на резултатите от ELISA. Понякога става необходимо да се диференцира вирусен хепатит, включително хепатит А, от така наречения сателитен хепатит (с инфекциозна мононуклеоза, псевдотуберкулоза, чревна йерсиниоза, лептоспироза и др.). В тези случаи основата за разграничаване на увреждането на черния дроб е правилна оценкасимптоми, които не просто са свързани с хепатит-сателит, но определят клиничната изява на заболяванията. Окончателното решение на проблема с диференциацията на вирусен хепатит и други инфекциозни чернодробни лезии е използването на подходящи специфични бактериологични и серологични методиизследвания.

В някои случаи диференциалната диагноза на вирусен хепатит и жълтеница, пряко свързана с бременността, е по-трудна. При CHB сърбежът излиза на преден план различна интензивностобикновено с лека жълтеница. При CGD няма хепатоспленомегалия, както и интоксикация. Хепатозата се характеризира с левкоцитоза и повишаване на ESR. Съдържанието на конюгиран билирубин в серума леко се повишава, в повечето случаи няма хиперензимия (ALT). Въпреки това, при някои бременни жени активността на ALT все още е повишена - такива опции са най-трудни за диференциална диагноза. Съдържанието на холестерол обикновено е повишено. И накрая, няма маркери за вирусен хепатит в CGD (изключения от това правило са възможни, ако CGD се развива на фона на хроничен хепатит B и C, т.е. с коморбидност, чиято честота се увеличава навсякъде през последните години).

Най-голямата трудност възниква при разграничаването тежки формихепатит (обикновено хепатит B) и синдром на Sheehan - остра мастна гестоза на бременни жени. Тяхното клинично сходство може да бъде много значително.

Подробно биохимично изследване допринася най-вече за правилната диференциация на хепатита и острата мастна гестоза на бременни жени, особено с показания за лечение на бременна жена с тетрациклинови антибиотици в големи дози през третия триместър на бременността. Черният дроб при остра мастна гестоза на бременни жени обикновено не се увеличава, отбелязват се признаци на DIC, хипопротеинемия (често с асцит), азотемия и висока левкоцитоза. Съдържанието на директен (конюгиран) билирубин се увеличава умерено или леко, активността на маркерите за цитолиза (ALT, AST) е ниска. Активността на алкалната фосфатаза се повишава, сублимационният тест се намалява, но тези показатели нямат диференциално-диагностична стойност, тъй като са характерни и за хепатит, както и за намаляване на протромбина. Напротив, хипогликемията, която почти не се поддава на корекция, и декомпенсираната метаболитна ацидоза, които са характерни за остра мастна гестоза на бременни жени и не са характерни за хепатита, са много информативни. Маркери за хепатит липсват, ако не говорим за съпътстващи заболявания.

Понастоящем рядък вариант на диференциална диагноза е хепатитът и прееклампсията с увреждане на черния дроб. Последното е изключителната тежест на прееклампсията с всичките й прояви, постоянно нарастваща с течение на времето с неадекватна терапия за тежка нефропатия. Биохимичните признаци на цитолиза, пигментни нарушения са умерено или слабо изразени при прееклампсия и не корелират с тежестта на други прояви на усложнения на бременността и общото състояние на пациента.

Понякога се срещат грешки при диагностицирането на вирусен хепатит, предимно хепатит А, при бременни жени с жълтеница, която се проявява с тежка ранна токсикоза. В този случай многократното "прекомерно" повръщане и дехидратация излизат на преден план. Протичането на усложнението, за разлика от хепатита, няма цикъл, жълтеницата е лека, синдромът на интоксикация е незначителен, черният дроб и далакът остават в нормални размери. Съдържанието на билирубин рядко надвишава нормата повече от 2 пъти и обикновено се увеличава поради неконюгираната (индиректна, несвързана) фракция. Обикновено няма повишаване на активността на ALT, както и DIC. Често при токсикоза се развива ацетонурия, което не се случва при хепатит. И накрая, при ранна токсикоза не се определят имуносерологични маркери на хепатит.

При разграничаване на хепатит А (и други хепатити) с HELLP-синдрома, за референтни точки се счита наличието на последния хемолитична анемия, тромбоцитопения, повишени нива на неконюгиран (индиректен, свободен) билирубин. Хипертонията може да помогне при диференциалната диагноза, тъй като при хепатит А се отбелязва склонност към хипотония (ако пациентът не страда от хипертонияили бъбречно заболяване).

Хепатит А не влошава хода на HELLP синдрома.

Показания за консултация с други специалисти

С появата на синдром на жълтеница (иктерично оцветяване на видимите лигавици и кожа, потъмняване на урината, ахолия на изпражненията, повишено съдържаниебилирубин), хепатомегалия, спленомегалия, синдром на интоксикацияи треска, повишена активност на хепатоцелуларните ензими (ALT) на фона на левкопения и нормална / намалена ESR, показана е консултация със специалист по инфекциозни заболявания и съвместното му наблюдение на бременна жена с акушер-гинеколог.

Пример за диагноза

Вирусен хепатит А, иктерична форма, тежко протичане. Рецидив от 05.05.2007г. Бременност 32-34 седмици.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕПАТИТ А ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ

Нелекарствено лечение

Повечето пациенти с хепатит А, включително бременни жени, не се нуждаят от активна лекарствена терапия. Основата на лечението на пациентите се счита за щадящ режим и рационална диета. По време на пика на инфекцията е показан режим на легло. Обемът на консумираната течност (за предпочитане алкална минерална) е важен - поне 2-3 литра на ден. В рамките на 6 месеца след възстановяване, ограничете физически упражненияи препоръчват щадяща (механично и термично) диета с изключение на остри, Вредни хрании алкохол.

Медицинско лечение

При тежка интоксикация се извършва интравенозна детоксикация (солни разтвори, 5% разтвор на глюкоза, декстрани, албумин). Добър ефект дават детоксикаторите за орално приложение: полифепан ©, повидон, рехидрон © и др.

В периода на възстановяване се предписват мултивитамини, хепатопротектори (силибинин, Essentiale© и др.) За възстановяване на нарушения метаболизъм. При постхепатитна жлъчна дискинезия се предписват спазмолитици (по-добри от атропин, включително беладона, беладона) и холеретични средства.

хирургия

Хирургично лечение на хепатит А не се извършва. Прекъсването на бременността при хепатит не е показано, тъй като може да влоши прогнозата на заболяването. Изключения - появата на отлепване на плацентата с кървене, заплаха от руптура на матката.

Профилактика и прогнозиране на усложнения на бременността

През последните 10-15 години хоспитализацията на пациенти с хепатит А не е задължителна. Пациентите могат да останат вкъщи под наблюдението на лекар в извънболничната помощ (с изключение на лица, живеещи в общежития, което е продиктувано от противоепидемични съображения).

Що се отнася до бременните жени с хепатит А, те трябва да бъдат хоспитализирани в инфекциозна болница за контрол и навременно откриване на заплахата от усложнения на бременността и предотвратяване на неблагоприятни резултати от бременността. В болницата бременната жена трябва да бъде наблюдавана от двама лекуващи лекари - специалист по инфекциозни заболявания и акушер-гинеколог.

Характеристики на лечението на усложненията на бременността

Усложненията на бременността, възникнали при пациент с хепатит А през всеки триместър, се коригират в съответствие с принципите, възприети в акушерството, с подходящи методи и средства. Това важи и за усложненията по време на раждането и следродовия период.

Показания за хоспитализация

Бременните жени с хепатит, включително хепатит А, се хоспитализират в инфекциозна болница съгласно клинични показания(за наблюдение на хода на бременността, профилактика и навременна корекция на възможни усложнения на бременността).

ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕТО

Терапията за хепатит А е добре развита, повечето пациенти се възстановяват напълно. Смъртността не надвишава 0,2–0,4% и е свързана с тежка съпътстваща патология.

При адекватно лечение на бременна жена и правилно съвместно наблюдение на акушер-гинеколог и специалист по инфекциозни заболявания, резултатите от бременността при жени с хепатит А също са благоприятни (за майката, плода и новороденото).

ИЗБОР НА ДАТА И НАЧИН НА ДОСТАВКА

Най-добрата тактика по отношение на раждане на пациент с хепатит А се счита за спешно раждане per vias naturalis.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Хепатит А е остра чревна инфекция, поради което едно от основните условия за собствена защита срещу него е стриктното спазване на правилата за лична хигиена. За да се избегне полова инфекция (много рядко), е необходимо да се изключи орално-анален полов акт. С развитието на заболяването при бременна жена хоспитализацията е задължителна. Определянето на анти-HAV IgM при новородено за 3-6 месеца не показва инфекция, тъй като те се предават от майката. Кърменето е разрешено при спазване на всички хигиенни правила (грижа за зърната и др.). Използването на хормонални контрацептиви е допустимо не по-рано от 8-12 месеца след заболяването. Няма противопоказания за други контрацептиви. Повторна бременноствъзможно 1-2 години след хепатит.

Хипертермията е защитна физиологична реакция на организма. Появата му в началото на бременността се дължи на забавен топлообмен в резултат на хормонални промени. В повечето случаи повишаването на температурата през този период означава следното:

• Първи триместър - физиологично увеличение, настинки.
• Второ тримесечие - възпаление на бъбреците, инфекциозна инфекция на дихателната система.
• Трети триместър - наличност вирусни инфекции, остър апендицит, нарушена чернодробна функция.

Тази класификация ни позволява да разделим причините за хипертермия на:

• физиологичен;
• заболявания, които позволяват амбулаторно лечение;
• заболяване, изискващо хоспитализация.

Симптоми

Клиничните прояви на хипертермия се изразяват в повишаване на телесната температура. Неговите показатели имат пряка връзка с причината. При хипертермия на бременни жени показанията на термометъра са между 37 и 37,5 градуса. Няма свързани симптоми. Това увеличение се дължи на действието на хормона прогестерон, чието производство се увеличава по време на бременност.

Температурата, причинена от инфекциозно заболяване, е придружена от различни симптоми.

Честите признаци на инфекция в тялото са:

• общо неразположение;
• хрема;
• болка, излъчваща се към очите;
• главоболие;
• възпалено гърло;
• дрезгавост на гласа;
• кашлица;
• недостиг на въздух;
• бледност на кожата;
• раздразнителност;
• болки в кръста;
• често болезнено уриниране.
• умствена изостаналост;
• мускулна хипотония.

Диагностика на хипертермия по време на бременност

Всяко повишаване на температурата изисква лекарска консултация и преглед. За да поставите диагноза, очаквана майканеобходими изследвания:

• общ кръвен анализ;
• общ анализ на урината;
• химия на кръвта;
• анализ за човешки имунодефицитен вирус, сифилис, хепатит B и C;
• копрограма;
• флуорография;
• определяне на хормони в кръвта;
• ултразвукова диагностика на органи.

Усложнения

Хипертермията е защитна функция на тялото. По време на бременност обаче може да причини смущения в развитието на плода. Зависи от продължителността на повишаването на температурата, нейните показатели и гестационната възраст. Хипертермията по време на бременност е опасна, ако температурата надвишава 38 градуса и се поддържа няколко дни. Хипертермията провокира:

• Нарушаване на работата на сърцето и кръвоносните съдове на майката поради интоксикация.
• Вредно въздействие върху плацентата - развива се плацентарна недостатъчност и забавяне на растежа на плода.
• Повишен тонус на матката, който е изпълнен със спонтанен аборт.
• Вродени патологии на развитието. Повишената температура през първата половина на бременността е изпълнена със следното патологични разстройства: анормално развитие на централната нервна система, сърцето и кръвоносните съдове; недоразвитие на която и да е част от тялото; умствена изостаналост; мускулна хипотония.

Лечение

Какво можеш да направиш

В някои случаи температурата може да се понижи без лекарства. За целта са ви необходими:

• Спазвайте почивка на легло.
• Не се завивайте.
• Проветрете помещението.
• Използвайте мокър компрес на челото и големи вени(сгъване на лактите и коленете). Водата не трябва да е прекалено студена или гореща.
• Избършете кожата.
• Пийте обилно.

Какво прави един лекар

Лечението на хипертермия се основава на елиминирането на причините за нея. Лечението на основното заболяване се извършва под наблюдението на лекар. Температурата трябва да се понижи, ако:

• индикаторът варира над 38 градуса през първите три месеца на бременността;
• 38 градуса придружава третия триместър на бременността, което е значително натоварване на сърцето и кръвоносните съдове;
• 37,5 градуса се поддържа постоянно със съпътстващи заболявания, намаляването му ще облекчи екзацербациите.

Приемът на антипиретици по време на бременност се извършва по препоръка на лекар. Ако е необходимо, се предписват антивирусни и антибактериални лекарства.

Предотвратяване

Няма специфични мерки за предотвратяване на повишаване на температурата. Единственото правило, чието прилагане ще помогне да се избегне хипертермия, е поддържането на здравето по време на бременност. Ето защо не трябва да посещавате многолюдни места, да контактувате със заразени хора и да се охлаждате. Необходимо е да се спазват санитарните правила хигиенни стандарти, организирайте рационална диета и режим на пиене.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до диагностични методи. Същността на метода: кръвният серум на пациента се изследва, нанася се върху предметно стъкло, покрива се с покривно стъкло и се изсушава при 37-38 o C в продължение на 1,5-2 часа.Кристалите, образувани в кръвния серум на пациента, се сравняват с кристалите на моделни композити, които предварително са получени чрез обогатяване на серумната кръв на здрав човек с ензими трипсин, амилаза, липаза. При наличие на кристали под формата на клетъчни или дендритни мрежи се диагностицира хипертрипсинемия, при наличие на субпаралелни ламели - хиперамилаземия, при наличие на балонни камери с процеси - хиперлипаземия. Методът осигурява висока информативност и надеждност. 11 ил., 1 табл.

Изобретението се отнася до медицината и може да се използва при лечение на заболявания на панкреаса. Навременното определяне на нарушенията на производството на панкреатични ензими, диагностицирането на хиперензимия (излъчване на липаза, амилаза, трипсин) продължават да създават трудности в практиката на лекари от различни специалности (терапевти, гастроентеролози, хирурзи, ендокринолози и др.). Често пристъпът на остър панкреатит не се разпознава своевременно, а се интерпретира като клиника на остър корем, поради перфорация на стомашна язва, пристъп на остър холецистит, остър апендицит, чревна непроходимост. Това води до тактически грешки (Henderson J. Патофизиология на храносмилателната система. - Санкт Петербург, 1997, стр. 197-224). Нарушение на външната секреция на панкреаса (PG) може да се наблюдава и при хроничен панкреатит, както и при други заболявания на стомашно-чревния тракт, при които панкреасът страда вторично, с развитието на усложнения след операции на панкреаса и близките органи. . Известни са случаи на нарушение на външната секреция на панкреаса (на първо място, повишаване на кръвните нива на ензимите липаза, амилаза, трипсин) по време на сърдечно-съдови байпасни операции, трансплантация на сърце, трансплантация на бъбрек. покачване синдром на болкапри остър панкреатит и обостряне на хроничен панкреатит, той е придружен от повишаване на съдържанието на ензими амилаза, липаза и трипсин в кръвта (Zimmerman Y.S. Хроничен панкреатит. Насоки . - Перм, 1990 г.; Логинов А. С., Сперански М. Д., Асташенкова К. Ю. Скринингови методи за бърза диагностика на заболявания на черния дроб и панкреаса. Насоки. - М., 1987; Григориев П.Я., Яковенко Е.П. Диагностика и лечение на заболявания на храносмилателната система. - М.: Медицина, 1996). Диагнозата на хиперензимията предоставя ценна информация за нарушението на външната секреция на панкреаса. Най-важното в диагностичния процес е изследването на съдържанието на ензими в плазмата на кръвния серум (SC), определянето на съдържанието на α-амилаза, липаза, трипсин. α-амилазата се произвежда от панкреаса и слюнчените жлези. Хиперамилаземията се наблюдава при много заболявания, но е най-изразена при остър панкреатит. Липазата катализира разграждането на глицеридите, висшите мастни киселини. Произвежда се в панкреаса, белите дробове и червата. Увеличаването на активността на серумната липаза може да бъде следствие от патологията на панкреаса, белите дробове, червата, стомаха, левкоцитния кръвен зародиш. Трипсинът се произвежда в панкреаса, откъдето като част от панкреатичния сок (под формата на трипсиноген) навлиза в дванадесетопръстника и участва в храносмилането на хранителните протеини. При увреждане на панкреаса активността на трипсин се увеличава рязко, особено при остър панкреатит. Диагностиката на нарушенията на ензимообразуващата функция на панкреаса се извършва чрез количествено определяне на съдържанието на ензими в кръвния серум - α-амилаза, липаза, трипсин, както и в други биологични течности. В този случай се използват различни методи за количествено определяне на ензими (Медицински лабораторни технологии. Наръчник. Т.2. - Санкт Петербург, 1999; Биохимични методи на изследване в клиниката. - М., 1969). Липазната активност се определя при повечето методи на базата на титриметрично определяне на количеството мастни киселини, освободени от ензима. Тези методи се различават по използвания субстрат: зехтин, туин, тербутирин (Биохимични методи на изследване в клиниката. Наръчник. - М., 1969, стр. 186-191). Недостатъкът на тези методи е тяхната ниска специфичност, т.к. тези субстрати се хидролизират не само от липаза, но и от други чернодробни естерази. Титриметричният метод за определяне на липаза се основава на титруване на мастни киселини, освободени в резултат на ензимна хидролиза, фотометричният метод е свързан с въвеждането на специални реагенти в реакционната смес. Като унифициран метод се използва турбидиметричен метод, при който като субстрат се използва зехтин (справка. Медицински лабораторни технологии. Т.2. - Санкт Петербург, 1999, стр. 39-41). Принцип: Спектрофотометрично определяне на промяната в мътността на суспензия от маслиново масло под действието на липаза. Реактиви: зехтин, алуминиев оксид, меден сулфат, етилов алкохол, натриева сол на дезоксихоловата киселина, солна киселина. Специално оборудване: спектрофотометър с кювета с контролирана температура. Ход на определяне: Преди определянето изследваният кръвен серум и реактивите се загряват до температурата на измерване. 3 ml работна емулсия от зехтин се излива в кюветата, добавя се 0,1 ml кръвен серум, разбърква се (без разклащане) и се поставя в термостат при 30 o C или 37 o C, след 2 минути екстинкцията (E1) се измерва спрямо дестилирана вода или въздух при дължина на вълната 340 nm в кювета с дължина на оптичния път 10 mm, след това кюветата отново се поставя в термостат при същата температура и след 5 минути се измерва екстинкцията (E2), като се изчислява ΔE за 1 мин. Изчисляването на активността на липазата се извършва по формулата

Недостатъците на метода:
- нарушаване на естествеността на SC (нагряване, връзка с реагента);
- използването на реагенти, изискващи допълнителна обработка;
- използването на скъпо оборудване;
- индиректно определяне на наличието на липаза.

Трипсинът се определя в кръвния серум чрез определяне на неговата активност съгласно Erlanger et al. в модификацията на V.A. Шорникова (Биохимични методи на изследване в клиниката. - Л., 1969, стр. 206-208). Методът се основава на трипсиновото разцепване на синтетичен безцветен субстрат - бензоиларгинин-р-нитроанилид - с образуването на оцветен р-нитроанилин, чието количество се определя калибровъчно. Недостатък на метода:
- използването на реагенти е придружено от сложността и високата цена на метода;
- използване на спектрофотометър;
- извършване на изчисления;
- ненадеждността на резултатите. Най-разпространеното през последните години е определянето на трипсин с помощта на комплекта Bio-LA CHEMA-test (Kasafirek E., Chavko M., Bartik M.: Coll. Czechisiov. Chem. Commum. 36, 4070, 1971) - от фотометричен метод. Методът се основава на способността на трипсина да хидролизира хромогенния субстрат. N-алфа-тозил-L-аргинин-4-нитроанилид. Полученият 4-нитроанилид се определя фотометрично (кинетичен метод). кинетичен начин. Реактиви: Tris буфер 3,4 mmol, калциев хлорид 1,7 mmol/флакон, субстрат L-пакет 10 mmol/l, стандартен разтвор 4-нитроанилин 500 µmol/l. Съставът на инкубационната смес:
Tris буфер, pH 8,2 (25 o C) - 40,6 mmol / l,
L-TAPA - 0,94 mmol / l,
CaCl - 20,6 mmol / l. Обемното съотношение на серум:инкубационна смес е 1:16. Спомагателен реагент:
разтвор на оцетна киселина - 1,75 mmol / l. Напредък на дефиницията:
1. Пригответе буферен разтвор с реактив. 2. Пригответе работен разтвор (смесете реактив - 1 част от реагент 2 и 9 части от буферен разтвор). Измерете оптичната плътност в диапазона от 30-90 секунди и изчислете промяната в оптичната плътност за минута (ΔA). Измерете абсорбцията на стандарта спрямо празната проба (A2). Изчисляване по формула

Недостатъците на метода:
1. Нарушаване на нативността на серума.

2. Използване на фотометър. 3. Приготвяне на работни и буферни разтвори. Метод за определяне на α-амилазна активност
Биологичните течности се делят на три основни групи:
1. Редуктометричен, базиран на определяне на захари, образувани от нишесте. 2. Амилокластичен, базиран на определяне на количеството несмляно нишесте чрез реакцията му с йод. 3. Хромолитичен, базиран на използването на субстратно-багрилни комплекси, които под действието на α-амилазата се разлагат до образуване на водоразтворимо багрило (Наръчник. Медицински лабораторни технологии. V.2. - Санкт Петербург, 1993 г., стр. 19 и 20). Недостатъци на горните методи:
- използване на субстрати;
- Нарушаване на нативността на кръвния серум;
- използване на индиректна реакция (нишесте + йод);
- сложност и ненадеждност. Като прототип използвахме унифициран амилокластичен метод с персистиращ нишестен субстрат (метод на Каравей) (Наръчник. Медицински лабораторни технологии. Т.2. - СПб., 1999, стр. 20 и 21). Принцип: α-амилазата хидролизира разграждането на нишестето до образуване на крайни продукти, които не дават цветна реакция с йод. За активността на α-амилазата се съди по намаляването на интензивността на цвета. Реактиви:
1. Бензоена киселина. 2. Натриев хидрогенфосфат (Na 2 HPO 4). 3. Нишесте, разтворимо за нефелометрия или Lintner (предлага се специално като субстрат). 4. 154 mM (0,9%) разтвор на натриев хлорид: Разтворете 9 g NaCl в малко количество дестилирана вода в 1 L мерителна колба, след което допълнете до марката. 5. Субстратен буферен разтвор, рН 7,0: 13,3 g натриев хидрогенфосфат и 2 g бензоена киселина се разтварят в 250 ml 154 mm разтвор на натриев хлорид и се оставят да заври. Суспендирайте 0,2 g разтворимо нишесте в малко количество студена дестилирана вода и добавете към кипящия буферен разтвор. Вари се 1 минута, охлажда се и се разрежда до 500 ml с дестилирана вода. Буферният разтвор на субстрата трябва да бъде бистър и стабилен при стайна температура за 10-12 дни. 6. Калиев йодид (KI). 7. Калиев йодат (KIO 3). 8. Калиев флуорид (KF). 9. Концентрирана HCl. 10. 0,01 н. йоден разтвор: 0,036 g KIO 3 + 0,45 g KI се разтварят в 40 ml дестилирана вода и 0,09 ml концентрирана НС1 се добавя бавно при разбъркване. Разтварят се 5 g калиев флуорид в 50 ml дестилирана вода, филтрува се в мерителна колба, добавят се 40 ml йоден разтвор и се допълва с дестилирана вода до обем 100 ml. Съхранявайте в тъмен стъклен съд. Валиден месец. Ако калиевият флуорид не се добавя към работния разтвор на йод, тогава той трябва да се приготвя ежедневно от 0,1 N. решение I. Напредък на определянето:
- 0,5 ml от субстратно-буферния разтвор се поставя в епруветка, загрява се в продължение на 5 минути при температура 37 o C, добавят се 0,01 ml кръвен серум. - Инкубира се 7,5 минути при температура 37 o C. Времето на инкубация трябва да се отчита точно с хронометър от момента биологична течност(кръвен серум) в нишестен субстрат. Веднага след инкубацията се добавят 0,5 ml 0,01 N. йоден разтвор и обемът се довежда с дестилирана вода до 5 ml. - Фотометрично в кювета с дължина на оптичния път 10 mm при дължина на вълната N (3,3-8,9 mg/s l) 630-690 nm (червен светлинен филтър) срещу дестилирана вода. Направете изчисление:
Активността на α-амилазата се изразява в милиграми или грамове на 1 нишесте, хидролизирано от 1 литър биологична течност за 1 s инкубация при 37 o C. Изчислението се извършва по формулата

,
където А е активността на α-амилазата, mg/s l;
Ek - екстинкция на контролната проба,
Eo - екстинкция на опитната проба;
0,2 - количеството нишесте, въведено в експерименталните и контролните проби, mg;
10 5 - коефициент на пресичане на 1 литър кръвен серум;
7,5 60 - съотношение на кръстосване за 1 s инкубация.

Недостатъците на метода:
1. Интензивност на труда. 2. Използване (приготвяне) на комплексни реактиви. 3. Продължителност на изследването. 4. Излагане на токсични вещества. 5. Нарушаване на нативността на изследвания ензим. 6. Използване на фотометър (сложност на инструмента). 7. Недостоверност на определението. Задачи:
1. Опростете метода за подготовка на пробата. 2. Увеличете информационното съдържание чрез изолиране на микротипове на кристали, характерни за селективна хиперензимия. 3. Да се ​​подобри точността и качеството на диагностика на нарушенията на екзокринната функция на панкреаса. Същността на изобретението се състои в това, че за диагностика на нарушения на екзокринната функция на панкреаса (хиперферментемия) кръвният серум се нанася върху предметно стъкло, покрито с покривно стъкло, изсушено при температура 37-38 o C , държани на открито за 1,5-2 часа, след което се проследяват в пропускаща светлина и при наличие на клетъчни или дендритни мрежи - диагностицира се хипертрипсинемия, субпаралелни ламели - хиперамилаземия, мехурчета с процеси - хиперлипаземия. Методът се изпълнява, както следва:
1. Взема се кръв от вената - 3,0 ml, центрофугира се за получаване на серум. 2. Серум под формата на капки с обем 0,01-0,02 ml всяка се нанася върху предметно стъкло, покрито с покривно стъкло. 3. Сушат се в термостат при температура 37-38 o C за 1,5-2 часа. 4. Дръжте на открито 1,5-2 часа. 5. Под микроскоп в пропускаща светлина се изследва моделът на кристализация и ако в препарата има кристали под формата на клетъчни или дендритни мрежи, се диагностицира хипертрипсинемия, субпаралелни ламели - хиперамилаземия, камери с мехурчета с процеси - хиперлипаземия. Преди това изследвахме референтните кристалограми, за които кръвният серум на здрав човек, поставен в контейнер с кварц, беше обогатен с ензими - амилаза, липаза, трипсин. Снимка 1 (a-d) показва референтните кристалограми (CG) на кръвния серум на здрав човек, обогатен с ензими. KG се прави с кристали под формата на клетъчна мрежа и дендритна мрежа, когато кръвният серум (SC) е свръхнаситен с ензима трипсин; модел на комбинирана хипертрипсинемия, концентрацията на трипсин е съответно 1200 и 1800 mmol/l, снимка 1 (a, b); кристали от субпаралелни ламели при свръхнасищане на SA с ензима амилаза, моделна композиция на хиперамилаземия, концентрация на амилаза е 94 mmol/l h, снимка 1c; кристали от балонни камери с процеси при свръхнасищане на СК с липазен ензим, моделна композиция на хиперлипаземия, концентрация на липаза - 5,4 c.u., снимка 1 г. Методът е тестван върху 800 пациенти. Примери
Пример 1, снимка 2 (a, c). Пациент I., история на заболяването (IB) 1819. Диагноза: остър панкреатит. Снимка 2 a-c показва CG на кръвния серум на пациент I., има балонни камери с процеси (a, b), дендритна мрежа (c). Технология: взета е кръв от вената на пациент I. в количество 3 ml, кръвта се центрофугира, за да се получи серум. Капки SC (5) с обем от 0,01 ml всяка се нанасят върху предметно стъкло, всяка капка се покрива с покривно стъкло и се суши в термостат за 1,5 часа при температура +37 o C. Лекарството се съхранява в на открито за 2 часа, след което се изследва на минаваща светлина под микроскоп. Намерени са кристали, представени от балонни камери с процеси, дендритна мрежа. В същото време в СК на пациента се определя нивото на липаза и трипсин, които се оказват повишени и възлизат съответно на 3,4 c.u. (норма 0,8 c.u.), 630 mmol/l (норма 220 mmol/l). Подозираната хиперензимия (хиперлипаземия и хипертрипсинемия) беше потвърдена. Пример 2, снимка 3 (a, b). Пациент Ж., медицинска история 9680. Диагноза: хроничен рецидивиращ панкреатит, болезнена форма. Снимка 3 а, б показва КГ на кръвния серум на пациент Ж., има дендритна мрежа (а), субпаралелни ламели (б). Технология: Взета е 3 ml кръв от вената на пациент Ж., която е центрофугирана за получаване на СК. Капки SC (3) с обем 0,02 ml всяка се нанасят върху предметно стъкло, всяка се покрива с покривно стъкло и се суши в термостат за 2 часа при температура +38 o C. Препаратът се съхранява в на открито за 1,5 часа, след което се микроскопира. Намерени са кристали - дендритна мрежа и субпаралелни ламели. В същото време в СК на пациента са определени нива на трипсин и амилаза, които се оказват повишени и съответно възлизат на 780 mmol/l (норма 220 mmol/l) и 72 mmol/l.h. (норма 18,5 mmol / l. H.). Подозираната хиперензимия (хипертрипсинемия и хиперамилаземия) беше потвърдена. Пример 3, снимка 4 (a, b). Пациент Г., история на заболяването 10620. Диагноза: пептична язва язва на дванадесетопръстника, усложнена от цикатрична деформация на луковицата, подозрение за хроничен панкреатит. Снимка 4 a, b показва CG на кръвния серум на пациент G., има дендритна мрежа (a) и мрежеста мрежа (b). Технология: Взета е 3 ml кръв от вената на пациент Г., която е центрофугирана. Капки SK (4) с обем 0,02 ml всяка се нанасят върху предметно стъкло, всяка се покрива с покривно стъкло и се суши в термостат за 2 часа при температура +38 o C. Лекарството се съхранява в на открито за 1,5 часа, след което се изследва в пропускаща светлина. Намерени са кристали – дендритна мрежа и клетъчна мрежа. Едновременно с това се определя нивото на трипсин в СК на пациента, което се оказва повишено и възлиза на 630 mmol/l (нормата е 220 mmol/l). Предполагаемата хиперензимия е потвърдена. Пример 4, снимка 5 (a, b). Пациент М., история на заболяването 10972. Диагноза: хроничен рецидивиращ панкреатит, стадий на избледняване на обострянето, ерозивен рефлуксен езофагит, хроничен гастродуоденит. Снимка 5 a, b показва CG на кръвния серум на пациент М., има балонни камери с процеси. Технология: Взети са 3 ml кръв от вената на пациент М., кръвта е центрофугирана. Капки SC (3) с обем от 0,02 ml всяка се нанасят върху предметно стъкло и се сушат в термостат в продължение на 2 часа при температура +38 o C. Лекарството се държи на открито в продължение на 2 часа, след което се микроскопира . Намерени кристали под формата на балонни камери с процеси. В същото време се определя нивото на липаза в SC, което се оказва повишено и възлиза на 2,1 c.u. (норма 0,8 c.u.). Предполагаемата хиперензимия (хиперлипаземия) беше потвърдена. Пример 5, снимка 6 (a, b). Пациент О., история на заболяването 9418. Диагноза: хроничен гастродуоденит, постхолецистектомичен синдром. Хроничен панкреатит, болкова форма. Снимка 6 a, b показва CG на кръвния серум на пациент О., има субпаралелни ламели (a) и мрежа (b). Технология: Взета е 3 ml кръв от вената на пациент О., която е центрофугирана. Капки SK (5) с обем 0,01 ml всяка се нанасят върху предметно стъкло, всяка капка се покрива с предметно стъкло и се суши в термостат при температура +37 o C в продължение на 2 часа. Препаратът се държи на открито в продължение на 1,5 часа, след което се микроскопира. Намерени са кристали - субпаралелни ламели и клетъчна мрежа. В същото време в СК се определя съдържанието на амилаза и трипсин, което се оказва повишено и съответно възлиза на 28,5 mmol/l. часа и 290 mmol / l. Подозираната хиперензимия (хиперамилаземия и хипертрипсинемия) беше потвърдена. Пример 6, снимка 7. Пациент В., медицинска история 1443. Диагноза: хроничен гастродуоденит, хроничен холецистит, подозрение за хроничен панкреатит. Снимка 7 показва CG на кръвния серум на пациент В., има дендритна мрежа. Технология: капки SC от пациент V. се нанасят върху предметно стъкло (5 капки), всяка с обем 0,02 ml. Всяка капка се покрива с покривно стъкло и се суши в термостат за 1,5 часа при температура +38 o C. Пробата се държи на открито за 1,5 часа и се изследва под микроскоп. Намерени са кристали под формата на дендритна мрежа. В същото време в СК се определя нивото на трипсин, което се оказва повишено и възлиза на 285 mmol / l (нормата е 220 mmol / l). Предполагаемата хиперензимия (хипертрипсинемия) беше потвърдена. Пример 7, снимка 8 (a, b). Пациент Б., история на заболяването 9389. Диагноза: язва на дванадесетопръстника в стадия на непълна ремисия. Катарален рефлуксен езофагит. Хроничен рецидивиращ панкреатит, болкова форма. Снимка 8 a, b показва CG на кръвен серум, има балонни камери с процеси (a) и субпаралелни ламели (b). Технология: 4 капки SC на пациент Б., всяка с обем 0,01 ml, се нанасят върху предметно стъкло, всяко се покрива с покривно стъкло и се изсушава в термостат при температура +37 o C за 1,5 часа. Пробата се държи на открито за 1,5 часа и се микроскопира. Намерени са кристали: балонни камери с израстъци и субпаралелни ламели. В същото време в SC се определя нивото на липаза и амилаза, които се оказват повишени и възлизат съответно на 1,2 c.u. е. (норма 0,8 c.u.) и 39,8 mmol / l.h. (Норма 18,5 mmol / l.h.) Предполагаемата хиперензимия (хиперамилаземия и хиперлипаземия) беше потвърдена. Пример 8, снимка 9 (a, b). Пациент Ж., медицинска история 13200. Диагноза: хроничен панкреатит, период на обостряне. Снимка 9 (a, b) показва CG на кръвния серум на пациент G., има субпаралелни ламели. Технология: кръв от вена в количество 3 ml е взета от пациент Ж., центрофугирана. Капки SK (4) всяка с обем 0,01 ml се нанасят върху предметно стъкло. Всяка капка се покрива с покривно стъкло и се суши в термостат за 1,5 часа при температура +38 o C. Пробата се държи на открито за 1,5 часа, след което се изследва под микроскоп в пропускаща светлина. Намерени са кристали под формата на субпаралелни ламели. Едновременно с това се определя нивото на амилазата в СК, което се оказва повишено и възлиза на 45 mmol/l.h. Потвърдена е предполагаемата хиперферментемия (хиперамилаземия), което показва нарушение на екзокринната функция на панкреаса. Пример 9, снимка 10 (а, б). Пациент Б., медицинска история 12228. Диагноза: хроничен панкреатит, стадий на непълна екзацербация. Хроничен ерозивен гастрит, катарален булбит. Снимка 10 a, b показва CG на кръвния серум на пациент B., виждат се субпаралелни ламели (a) и балонни камери с процеси (b). Технология: капки SC (3) на пациент Б. се нанасят върху предметно стъкло, всяка с обем 0,01 ml. Всяка капка се покрива с покривно стъкло и се суши в термостат при температура +37 o C в продължение на 1,5 часа. Пробата се държи на открито в продължение на 2 часа и се микроскопира. Намерени са субпаралелни ламели и балонни камери с израстъци. Едновременно с това в СК на пациента се определя нивото на амилаза и липаза, които се оказват повишени и съответно възлизат на 78 mmol/l.h. и 3,8 c.u. (норма на амилаза - 18,5 mmol / l.h. и липаза - 0,8 y. e.). Очакваната хиперензимия (хиперамилаземия и хиперлипаземия) беше потвърдена. Пример 10, снимка 11. Пациент Ш., медицинска история 10767. Диагноза: язва на дванадесетопръстника с локализация на язвата на задната стена на луковицата на дванадесетопръстника, HP-асоциирана, стадий на обостряне. реактивен панкреатит. Снимка 11 показва CG на кръвния серум на пациент III, има субпаралелни ламели. Технология: капки от СК на пациентката Ш. се нанасят върху предметно стъкло (5 капки), всяка с обем 0,01 ml. Всяка капка се покрива с покривно стъкло и се суши в термостат за 2 часа при температура +38 o C, пробата се държи на открито за 1,5 часа и се микроскопира. Намерени са субпаралелни ламели. Едновременно с това в СК се определя нивото на амилазата, което се оказва повишено и възлиза на 48 mmol/l.h. (норма - 18,5 mmol / l.h.). Предполагаемата хиперензимия (хиперамилаземия) беше потвърдена. Методът на изпълнение позволява:
1. Опростете определението за хиперензимия. 2 Премахнете използването на сложни химикали и инструменти. 3. Намалете разходите за диагностика. 4. Създава възможност за експресна диагностика на нарушения на екзокринната функция на панкреаса. 5. Осигурява високо информационно съдържание. 6. Повишава надеждността на получаване на резултати.

Иск

Метод за диагностициране на нарушение на външната секреторна функция на панкреаса, включващ изследване на кръвен серум на пациента, нанесен върху предметно стъкло, покрито с покривно стъкло, изсушено при 37-38 o C в продължение на 1,5-2 часа, последвано от изследване на кристали, характеризиращо се с това, че моделните композити са предварително създадени чрез обогатяване на кръвния серум на здрав човек с ензими, с чиито кристали се сравняват кристалите на кръвния серум на пациента и диагностициране на хиперензимия: в присъствието на кристали в под формата на клетъчни или дендритни мрежи се диагностицира хипертрипсинемия, в присъствието на субпаралелни ламели - хиперамилаземия, в присъствието на балонни камери с процеси - хиперлипаземия.

MM4A Предсрочно прекратяване на патент на Руската федерация за изобретение поради неплащане на таксата за поддържане на патента в сила до датата на падежа

Хиперферментемия (с преобладаващо повишаване на активността на ALT с 30-50 пъти) се регистрира през целия иктеричен период, след което има постепенно намаляване на нивото му. Белтъчно-синтетичната функция на черния дроб при HBV е нарушена при тежко протичане на заболяването, което се проявява чрез намаляване на сублимационния тест, съдържанието на албумин, протромбиновия индекс, активността (3-липопротеини. Индикатор тимолов тестобикновено не се увеличава.

Няма значими отклонения в периферната кръв. броят на левкоцитите е нормален или нисък.

Периодът на възстановяване може да продължи до шест месеца. Клиничните и биохимичните промени изчезват бавно. Съдържанието на билирубин в кръвния серум се нормализира относително бързо (в рамките на 2-4 седмици) и повишена активностензимите се съхраняват от 1 до 3 месеца. При редица пациенти може да се наблюдава вълнообразен характер на хиперензимия по време на периода на възстановяване. Трябва да се има предвид, че рецидивът на заболяването с ензимна екзацербация и хипербилирубинемия изисква изключване на HDV инфекция.

Клиничните варианти на HBV могат да бъдат много разнообразни: иктерични, аниктерични, изтрити, невидими (субклинични). Трудно е да се прецени честотата на всеки от тях, тъй като обикновено се диагностицира и съответно се записва само иктеричният вариант. Междувременно. според епидемиологичните проучвания аниктеричният вариант се среща 20-40 пъти по-често от иктеричния.

Една от характеристиките на иктеричния вариант на HBV е тежестта на холестатичния синдром в някои случаи. В същото време интоксикацията е незначителна, основното оплакване на пациентите е сърбеж на кожата; жълтеницата е интензивна, със зеленикав или сиво-зелен оттенък на кожата, продължава дълго време. Черният дроб е значително увеличен, плътен. Ахолични изпражнения, тъмна урина за дълго време. В кръвния серум - висока билирубинемия. повишен холестерол и активност на алкалната фосфатаза. и нивото на хиералатим е сравнително ниско (5-10 норми). Периодът на жълтеница може да се забави до 2-4 месеца, пълното нормализиране на биохимичните промени настъпва дори по-късно.

HBV може да бъде лек, умерен или тежък.

Най-информативен за оценка на тежестта на вирусния хепатит е синдромът на чернодробна интоксикация, който се проявява със слабост, адинамия, загуба на апетит, вегетативно-съдови нарушения и в някои случаи нарушено съзнание. Това е тежестта на интоксикацията (в комбинация с резултатите лабораторни изследвания, предимно протромбинова активност) характеризира тежестта на хепатита.

59. Бреслау Н., Липтън Р.Б., Стюарт У.Ф. et al. Коморбидност на мигрена и депресия: Проучване на потенциалната етиология и прогноза. Неврология. 2003 г.; 60:1308-12.

60. Lake A.E., Saper J.R., Hamel R.L. Комплексно стационарно лечение на рефрактерно хронично ежедневно главоболие. главоболие. 2009 г.; 49:555-62.

61. Saper J.R., Lake A.E. Стратегии за стационарно лечение на рефрактерна мигрена. В: Shulman E.A., Levin M., Lake A.E. et al. Рефрактерна мигрена. Механизми и управление. Ню Йорк: Oxford University Press; 2010: 314-41.

62. Францини А., Месина Г., Леоне М. и др. Стимулация на тилния нерв (ONS). Хирургична техника и предотвратяване на късна миграция на електродите. Acta Neurochir. (Виена). 2009 г.; 151:861-5.

63. Silberstein S.D., Dodick D.W., Saper J. et al. Безопасност и ефикасност на периферната нервна стимулация на тилните нерви за лечение на хронична мигрена: резултати от рандомизирано, многоцентрово, двойно-сляпо, контролирано проучване. Цефалгия. 2012 г.; 32:1165-79.

Получено на 12.04.14 г. Получено на 12.04.14 г

UDC 616.153.1-008.61-02:616.37]-036.1

Krasnovsky A.L.1, Grigoriev S.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya L.A.2, Bykova E.A.1 АСИМПТОМИЧНА ПАНКРЕАТИЧНА ХИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ

„Катедра по вътрешна медицина, държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование Руски национален изследователски медицински университет. Н.И. Пирогов. 117997, Москва; 2FGBUZ "Централна клинична болница на Руската академия на науките". 117593, Москва, Русия

За кореспонденция: д-р Красновски Александър Леонидович. пчелен мед. по медицина, асистент в Катедрата по вътрешни болести на Медико-биологическия факултет. Електронна поща:

Кореспонденция с: Александър Красновски - д-р, асистент на катедрата по вътрешни болести на медикобиологичния факултет. Електронна поща:

♦ Безсимптомните повишения на панкреатичните ензими често водят до погрешна диагноза хроничен панкреатит и ненужно лечение. Междувременно в много такива случаи хиперензимията е доброкачествена. Статията описва практически възможните причини за хиперензимия на панкреаса здрави хораи предложи алгоритъм за диагностично търсене в тази клинична ситуация.

Ключови думи: асимптоматична панкреатична хиперензимия; синдром на Gullo; панкреас;

хиперамилаземия; макроамилаземия; амилаза; липаза; трипсин; хроничен панкреатит

Красновски А.Л.1, Григориев С.П.1, Золкина И.В.1, Лошкарева Е.О.1, Бруцкая Е.О.2, Бикова Е.А.1

АСИМПТОМАТИЧНАТА ПАНКРЕАТИЧНА ХИПЕРФЕРМЕНТАЦИЯ

'Тогава аз. Пирогов Руски национален изследователски медицински университет Минздрав на Русия, 117997 Москва, Русия

2 Централната клинична болница на Руската академия на науките, 117593 Москва, Русия

♦ Безсимптомното повишаване на нивото на ензимите на панкреаса често води до неправилна диагноза като хроничен панкреатит и предписване на ненужно лечение. Междувременно в много подобни случаи хиперензимията има добронамерен характер. Статията разглежда възможните причини за хиперензимия на панкреаса при здрави хора. Предложен е алгоритъмът за диагностично търсене в тази клинична ситуация.

Ключови думи: асимптоматична панкреатична хиперензимия; Синдром на Gullo; панкреас; хиперамилаземия; макроамилаземия; амилаза; липаза; трипсин; Хроничен панкреатит

Повишаването на серумното ниво на панкреатичните ензими обикновено се разглежда като проява на панкреатични заболявания, предимно от възпалителна или туморна природа, по-рядко като проява на патология на други органи (виж таблицата).

През последните години изследването на нивото на панкреатичните ензими навлезе в скрининг панела на биохимичните анализи, във връзка с това асимптомната панкреатична хиперензимия все по-често се открива случайно и стандартни методидиагностика (снемане на анамнеза, физикален преглед, трансабдоминален ултразвук на коремни органи) не разкрива никаква патология, която да обяснява лабораторните аномалии. Към момента няма общоприет алгоритъм за диагностично търсене в такива случаи. В същото време резултатите от редица изследвания, които са в основата на препоръките на водещи експерти в областта на панкреатологията, могат да помогнат на клинициста при вземането на тактически решения.

През 1978 г. A. Warshaw и K. Lee описват 17 случая с хронична хиперамилаземия без клинични прояви и други признаци на заболяване на панкреаса. През 1988 г. същата група автори вече описват 117 подобни случая, което предполага, че лабораторните аномалии при тези пациенти не са свързани с панкреатична патология.

През 1996 г. L. Gullo (Lucio Gullo) описва серия от 18 случая на повишена активност на панкреатичните ензими (изолирано или комбинирано 2-15-кратно увеличение на общата амилаза, панкреатичната амилаза, липаза или трипсин) при видимо здрави хора. Случайно откритата хиперферментемия беше причина за задълбочено изследване, но с подробно снемане на анамнеза, задълбочено физикално и лабораторно-инструментално изследване, включително ултразвук и компютърна томография, коремни органи и

извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), патологията, обясняваща повишената активност на панкреатичните ензими, не може да бъде идентифицирана. проф. Gullo продължава да проследява повечето от тези пациенти от 1987 г. до 2006 г. и заявява, че персистиращата хиперензимия е персистирала през този период при липса на явно панкреатично заболяване или други известни причини. Авторът стига до извода, че повишаването на активността на панкреатичните ензими при тези пациенти е доброкачествено, във връзка с което той нарича описаната аномалия хронична непатологична панкреатична хиперензимия, или доброкачествена панкреатична хиперензимия, или синдром на Gullo. В повечето случаи при този синдром се повишава нивото на поне два панкреатични ензима, в други случаи има изолирано повишаване на активността на амилаза или липаза, често малко (1,5-4 пъти). След стимулация със секретин има допълнително повишаване на първоначално повишените нива на панкреатичните ензими, докато Wirsung каналът се разширява до същата степен, както при здрави доброволци без хиперензимия. Следователно е невъзможно да се свърже доброкачествена хиперензимия със стеноза на панкреатичните канали.

През 2000 г. проф. Gullo описва няколко семейства, в които най-малко двама кръвни роднини, включително деца, са имали асимптоматично повишаване на активността на панкреатичните ензими. Той определя това състояние като "фамилна панкреатична хиперензимия". По-късно той описва още 15 случая на доброкачествена панкреатична хиперензимия при деца. В този контекст резултатите от изследването на E. Tsianos и сътр. . Те измерват нивото на общата амилаза, както и на изоензимите (В- и Р-изоамилаза) при 92 доброволци в Англия, разделени на 3 етнически подгрупи.

Причини за панкреатична хиперензимия с клинични прояви

Държавна група

Болести и провокиращи фактори

Патология на панкреаса и други коремни органи

Злокачествени новообразувания

Мултисистемни заболявания

Заболявания на други органи и други състояния

Прием на лекарства

Остър панкреатит или екзацербация на хроничен панкреатит, запушване на панкреатичния канал (камъни, тумори), остър холецистит, последици от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, коремна хирургия, кардиохирургия, чернодробна трансплантация, вторичен панкреатит при заболявания на коремната кухина и малкия таз (перфорация на стомашна язва, чревна непроходимост, мезентериална тромбоза, перитонит, обструкция на аферентната бримка на тънките черва след гастректомия, периампуларни дивертикули, възпалителни заболяваниячерва, гастроентерит, салпингит, извънматочна бременност, ендометриоза), дисекираща десцендентна аортна аневризма, коремна травма, чернодробно заболяване (вирусен хепатит, цироза)

рак на белия дроб, рак на яйчниците, щитовидната жлеза, дебело черво, простата, бъбреци, млечни жлези, хемобластоза

СПИН, критични състоянияпри пациенти в реанимация (включително различни видове шок, ацидоза, вътречерепни кръвоизливи), остра порфирия, SLE и други ревматични заболявания, токсична епидермална некролиза, лептоспироза, саркоидоза

Заболявания на слюнчените жлези (паротит, камъни в каналите и тумори на слюнчените жлези, болест на Сьогрен), макроамилаземия и макролипаземия, бъбречна недостатъчност (намален клирънс на панкреатичните ензими), алкохолизъм (остър алкохолна интоксикация), феохромоцитом, тромбоза

Парацетамол, кортикостероиди, азатиоприн, ефедрин, ритодрин, цитостатици, рокситромицин, циклоспорин, клозапин, пентамидин, диданозин, опиати

Забележка. SLE - системен лупус еритематозус.

Местни англичани, азиатски и западноиндийски субекти Установено е, че активността на серумната амилаза е по-висока при имигрантите, отколкото при местните англичани. Авторите заключават, че тези разлики в активността на серумната амилаза могат да бъдат генетично определени и нарекоха това състояние етническа хиперамилаземия. Те също така подчертаха необходимостта от разработване на етнически стандарти, за да се избегнат диагностични и тактически грешки.

В специално разработено проучване активността на панкреатичните ензими (липаза, обща амилаза, панкреатична амилаза, трипсин) се определя ежедневно в продължение на пет последователни дни при 42 пациенти, диагностицирани със синдром на Gullo. Всички пациенти показват изразени колебания в съдържанието на ензими, като при 33 (78,6%) от тях то се нормализира за няколко дни, след което отново се повишава. Gullo предложи да се разглежда такава променливост като диагностичен критерий за доброкачествена панкреатична хиперензимия и да се включи определянето на нивото на съответните ензими ежедневно в продължение на пет дни в плана за изследване на такива пациенти.

В момента се подготвя за публикуване доклад за изследването на E. Gaia881 и др. . Те обобщиха резултатите от 5-годишно проследяване на 183 пациенти с доброкачествена панкреатична хиперензимия. При 74,9% от тях са повишени нивата на липазата и двата изоензима на амилазата, при 7,2% - само липазата, при 6,3% - само амилазата, като нивото на липазата се повишава в по-голяма степен. Те също така заявяват значителна променливост в активността на ензимите до временното им нормализиране.

В същото време Gullo обърна внимание на факта, че в няколко случая асимптоматичното повишаване на активността на панкреатичните ензими се комбинира със синдрома на Gilbert, с асимптоматично повишаване на нивото на CPK или трансаминазите при липса на очевидно чернодробно заболяване. Той също така наблюдава пациент с доброкачествена хиперамилаземия, при който клинично, както и според ултразвук и КТ на коремни органи не се открива патология на панкреаса. Осем години по-късно, на 56-годишна възраст, този пациент развива жълтеница и е диагностициран с рак на панкреаса. Обсъждайки подобни случаи, проф. Гуло посочи, че не е възможно да се потвърди или отхвърли наличието или отсъствието на причинно-следствени връзки между откритата патология и панкреатичната хиперензимия. В тази връзка той предложи да се направи правило за проследяване на пациенти с предполагаема доброкачествена панкреатична хиперензимия най-малко 1-2 години преди диагнозата, при липса на клинични и лабораторно-инструментални данни, потвърждаващи друго заболяване, да бъде окончателно установена.

Я. Re77DN и др. показват, че хроничната асимптоматична панкреатична хиперензимия само в половината от случаите е наистина доброкачествена, т.е. няма откриваем морфологичен субстрат. Те са изследвали подробно 75 пациенти на възраст от 19 до 78 години, които са имали асимптоматично повишаване на активността на един или повече панкреатични органи в продължение на поне шест месеца.

ензими (критериите за изключване бяха наличието на бъбречна недостатъчности целиакия). Планът за изследване включваше (едно или повече изследвания): MSCT на коремни органи с контрастно усилване (44 пациенти), магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP - 50 пациенти), ендоскопски ултразвук (16 пациенти). Лабораторните изследвания включват клиничен кръвен тест, определяне на нивото на транс-аминазите, гама-глутамил транспептидаза (GGTP), общ билирубин, алкална фосфатаза (AP), общ протеин, албумин, глобулини, холестерол, триглицериди, калций, CA 19-9, както и изследване на макроамилаземия чрез селективно утаяване. Хроничен панкреатит е диагностициран при 20 (26,7%) пациенти, 5 (5,7%) пациенти са имали интрадуктални папиларни муцинозни тумори, 3 - панкреатичен дуктален аденокарцином, 2 - болест на Crohn, 4 - хроничен вирусен хепатит, 3 - макроамилаземия, по 1 случай - автоимунна панкреатит и доброкачествена панкреатична киста, 2 случая - серозен цистаденом. Само 4 случая разкриват фамилна хиперензимия и 31 (41,3%) - хронична непатологична хиперензимия. Авторите заключават, че тактиката „наблюдавай и чакай“ при хронична асимптоматична панкреатична хиперензимия е неприемлива, внимателна диагностично търсенеза идентифициране на причината, която може да бъде открита при повечето от тези пациенти.

В изследването на A. Amodio и сътр. Включени са 160 пациенти (на възраст 49,6 ± 13,6 години), които са имали дългосрочно (повече от шест месеца) повишаване на активността на панкреатичните ензими при липса на клинични прояви. Критериите за изключване се основават на известни причини за панкреатична хиперензимия: предишно диагностицирано заболяване на панкреаса, чернодробна цироза, целиакия, бъбречна недостатъчност, ендометриоза, холелитиазас клинични прояви, захарен диабет, предишни ендоскопски процедури, засягащи папилата на Vater, хирургични интервенциина корема дванадесетопръстникаили жлъчни пътища в историята, както и консумация на алкохол >40 g на ден. Всички пациенти, включени в крайния анализ, са подложени на ЯМР на коремни органи, MRCP със секретинова стимулация. Лабораторните изследвания включват определяне нивото на обща амилаза, панкреатична амилаза и липаза (изследвани са и роднини от първа линия), основни бъбречни и чернодробни показатели, тестове за вирусен хепатит B и C, серологични тестове за целиакия, определяне на холестерол и триглицериди . Изолирано повишаване на активността на амилазата е установено при 59 пациенти, липаза - при един, комбинирано повишаване на активността на двата ензима - при 100 пациенти. Нормални данни за резултатите от MRCP преди приложение на секретин са установени при 117 (73%) пациенти, докато след стимулация със секретин - само при 80 (50%). Патологични промени, открити след стимулация със секретин: кисти (4 пациенти; 2,5%), дифузна дилатация на Wirsung duct (31; 19,4%), сегментна дилатация на Wirsung duct (11; 6,9%), дифузна дилатация на малки канали (41 ; 25,6%), фокална дилатация на малки канали (17; 10,6%), Санторини-

цел (5; 3,1%), тумори (5; 3,1%). В 14,4% от случаите идентифицираните промени се считат за клинично значими, тъй като са повлияли на лечението на тези пациенти. Така 5 пациенти са оперирани за идентифицирани ендокринни тумори (3 пациенти), рак на панкреаса (1) и интрадуктален папиларен муцинозен тумор (1), други 18 пациенти остават под наблюдение поради идентифицирани интрадуктални тумори (17) или ендокринен тумор(един). В 20% от случаите промените в панкреатичните канали се считат за ранни прояви на хроничен панкреатит. В 26 (19,5%) случая е открита фамилна асимптоматична панкреатична хиперензимия, но честотата на аномалиите на дукталната система според резултатите от MRCP със стимулация на секретин в тази подгрупа пациенти не се различава от тази при други пациенти. При 11 (6,9%) пациенти за първи път са диагностицирани вирусен хепатит, бъбречна недостатъчност или целиакия, които могат да причинят панкреатична хиперензимия. По този начин само при половината от пациентите с асимптоматична панкреатична хиперензимия след задълбочен преглед е установен синдром на Gullo, в останалите случаи са идентифицирани конкретни причини. Според авторите резултатите от изследването им предполагат, че в случаите на асимптоматична панкреатична хиперензимия е необходимо извършването на MRCP със секретинова стимулация, както и преглед за изключване на екстрапанкреатични причини за хиперензимия. Авторите на други проучвания, оценяващи информативността на MRCP със стимулация на секретин при асимптоматична панкреатична хиперензимия, стигнаха до същите заключения. Тактиката на наблюдение с извършването на повторен ултразвук на коремните органи след 3-6 месеца не се оправдава: въпреки че в повечето случаи през това време няма да има клинично значими усложнения на възможни заболявания, диагностична стойностУлтразвукът след 3-6 месеца ще бъде минимален.

F. Gallucd и др. сравняват изходната и окончателната диагнози при 51 пациенти с асимптоматична хиперамилаземия (самостоятелно или в комбинация с хиперлипаземия). Първоначално хроничен панкреатит е диагностициран при 31 пациенти, рецидивиращ - при 13, а при 7 пациенти диагнозата остава неизяснена. Всички пациенти са изследвани най-малко три пъти с интервал от най-малко шест месеца. В допълнение към събирането на оплаквания и анамнеза, всички пациенти са подложени на лабораторни (обща амилаза, слюнчена и панкреатична изоамилаза, панкреатична липаза, ежедневна амилазурия, липиден профил, креатининов клирънс, ниво на СА 19-9) и инструментално изследване (ултразвук на коремни органи, на средно по 3 изследвания през периода на наблюдение; КТ на коремни органи с усилване на контраста, повторено в 34 случая). Освен това ERCP е извършена в 21 случая, MRCP е извършена в 25, а ендоскопски ултразвук е извършен в 11 случая. При всички пациенти тези инструментални изследвания не разкриват никаква клинично значима патология. Окончателните диагнози са разпределени както следва: слюнчена хиперамилаземия - 13 (25,4%) случая, макроамилаземия - 18 (35,2%), доброкачествена панкреатична хиперамилаземия - 20 (39,2%). Критериите за диагностициране на доброкачествена панкреатична хиперамилаземия съответстват на тези, описани по-рано от Gullo. Диагнозата слюнчена хиперамилаземия се поставя в случай на повишаване на активността на общата серумна амилаза, главно поради слюнчената изоамилаза (60%). В този случай авторите препоръчват насочване на пациента за консултация със зъболекар, ултразвук и/или сцинтиграфия на слюнчените жлези за търсене на причината (сиалолитиаза, тумори на слюнчените жлези, паротит, синдром на Sjögren). Отбелязана е макроамилаземия с увеличение общо нивоамилаза с нормално ниво на липаза и нормална или намалена амилазурия (нормално 400-600 U / l) в комбинация с намаляване на съотношението клирънс на амилаза / креатининов клирънс с по-малко от 1%.

Макроамилаземията е състояние, при което в кръвта циркулират комплекси от нормална серумна амилаза с протеини или въглехидрати (възможно е също наличието на полимерни форми на ензими или анормална амилаза, но съществуването на такива форми не е доказано). Трябва също така да се каже, че в литературата има препратки към макролипаземия. Клиничните прояви може да липсват, понякога е възможна коремна болка. През 1964 г. P. Wilding и др. описват клиничната картина при пациент с дългосрочна асимптоматична хиперамилаземия, която се обяснява със свързването на амилазата със серумните глобулини. Тогава J. Berk et al. публикува данни, получени от наблюдението на трима пациенти със същия феномен, и предлага термина "макроамилаземия". Тази патология е описана подробно в прегледа на N.B. Губергрица и др. . Това състояниевъзниква поради появата в кръвта

поток от ензимно активни макромолекулни комплекси от протеини или въглехидрати с амилаза (главно слюнчена, S-амилаза). Най-често макроамилазата е комплекс от амилаза с протеин с високо молекулно тегло, обикновено IgA, по-рядко IgG. Поради големия си размер, тези комплекси се филтрират лошо от бъбреците и се задържат в кръвния поток. Честотата на макроамилаземията, според различни автори, варира от 0,4% при здрави хора до 8,4% при пациенти с хиперамилаземия. Има три вида макроамилаземия. Тип 1 - персистираща хиперамилаземия, високо съдържаниемакроамилазен комплекс в серума и намаляване на нивото на амилаза в урината; тип 2 - също хиперамилаземия, леко понижение на нивото на амилазата в урината, съотношението на макроамилазата и нормалната амилаза в серума е много по-малко, отколкото при тип 1 макроамилаземия; тип 3 - нормална активност на амилаза в серума, урина, както и ниско съотношение на макроамилаза и нормална амилаза в серума. Прост и достъпен метод за диагностициране на макроамилаземия е да се определи съотношението на клирънса на амилазата (Ka) и креатинина (Kk). За това се определя концентрацията на креатинин и амилаза в дневната урина, както и креатинин и амилаза в кръвта (анализът се взема сутрин на празен стомах).

Показателят се изчислява по следната формула:

Ka / Kk \u003d A урина / A кръв K кръв / K урина 100%,

където И урина - нивото на амилаза в урината; И кръв - нивото на амилазата в кръвта; Към урината - нивото на креатинин в урината; Към кръвта - нивото на креатинин в кръвта. Необходимо е да се обърне специално внимание на това, че единиците за измерване на всеки показател в урината и кръвта са приведени в съответствие. Намаляване на съотношението на амилазния и креатининовия клирънс под 1% при запазена бъбречна функция с голяма вероятностпотвърждава диагнозата макроамилаземия, други форми на хиперамилаземия се характеризират с увеличение на това съотношение с повече от 1% (в рамките на нормалните граници, 1-4% или над нормата).

За да демонстрираме възможностите за проверка на причината за панкреатична хиперензимия, представяме нашето наблюдение на 28-годишен пациент, при който случайно е открита изолирана хиперамилаземия по време на преглед преди операция за отклонение на носната преграда, в резултат на което пациентът е отказана операцията до изясняване на причините за повишената активност на амилазата. Добро здраве, липса на съпътстващи заболявания или обичайни интоксикации, аномалии при физически преглед, нормални резултатилабораторните тестове, с изключение на амилазата, както и липсата на патология според ултразвука на коремните органи, не изясняват ситуацията. При повторно изследване нивото на алфа-амилазата в кръвта е 360 U / l, в урината - 200 U / l, концентрацията на креатинин в кръвта е 80 μmol / l, в урината - 17,7 mmol / l. (което е равно на 17 700 μmol / l - превод в същите мерни единици като креатинина в кръвта). Съотношението Ka/Kk при нашия пациент беше:

Ka / Kk \u003d (200/360) (80/17700) 100% \u003d 0,26%.

Въз основа на горните данни е поставена диагноза тип 1 макроамилаземия, която при липса на други аномалии и заболявания не е противопоказание за планова операция.

Случай на дългосрочно (12 години) проследяване на пациент, страдащ от макроамилаземия, е описан от D.I. Абдулганиева и др. . Диагнозата е установена на 5-та година от стабилно повишаване на активността на амилазата, но дори и след това пациентът продължава периодично да се подлага на преглед и лечение на хроничен панкреатит, което води до развитието на анафилактичен шокна фона на въвеждането на ненужно лекарство (contri-feces). По този начин навременната и правилна диагноза на пациенти с асимптоматични лабораторни аномалии може действително да окаже значително влияние върху тяхната по-нататъшна оценка, лечение и благосъстояние.

За съжаление, намаляването на съотношението на амилазния и креатининовия клирънс се наблюдава не само при макроамилаземия, подобни промени се наблюдават и при хиперамилаземия от тип S. В допълнение, макроамилаземията тип 2 и 3 може да не бъде придружена от промяна в клирънса на амилазата и нейното съдържание в урината. Следователно, за надеждна диагноза на макроамилаземия, допълнителни прегледи. За диагностика на макроамилаземия се използва хроматография - колонна, ускорена течна, тънкослойна, ултрацентрофугиране, електрофореза, изоелектрично фокусиране, утаяване с полиетиленгликол, оценка на термичната чувствителност на амилазата, имунологични методи (реакция с моноклонални антитела, използване на антисерум към имуноглобулини - компоненти на макроамилазния комплекс). най-

Диагностичен алгоритъм за асимптоматична панкреатична хиперензимия.

Най-простите и бързи методи за диагностициране на макроамилемия са електрофорезата и тестът с полиетилен гликол. За съжаление нито едно от изброените по-горе изследвания не се извършва в лабораториите, с които разполагаме. Очевидно както местните, така и чуждестранните клиницисти са изправени пред подобен проблем, така че макроамилаземията често се посочва само въз основа на липсата на клинични прояви в комбинация с намаляване на съотношението на амилазния и креатининовия клирънс. В същото време трябва да се помни, че макроамилаземията понякога може да съществува едновременно със заболявания на панкреаса. Следователно подозрението за макроамилаземия не премахва необходимостта от по-нататъшно изследване на пациента за изключване на панкреатична патология и търсене на други възможни причинимакроамилаземия (целиакия, болест на Crohn, UC, ревматоиден артрит, SLE, чернодробно заболяване, HIV, лимфом, рак на щитовидната жлеза, бъбречноклетъчен карцином; в допълнение, макроамилаземията често се свързва със синдрома на Gilbert).

И накрая, не трябва да забравяме, че асимптомната хиперамилаземия може да бъде проява на паранеопластичен синдром или ектопично производство на амилаза (обикновено S-тип) злокачествени тумори. По този начин е описано производството на амилаза от белодробни тумори, с множествен миелом, феохромоцитом и други тумори (виж таблицата). В тази връзка при диагностично неясни случаи на панкреатична хиперензимия е необходимо да се обмисли въпросът за провеждане на подробно онкологично търсене.

Въз основа на литературни данни предлагаме диагностичен алгоритъм за асимптоматични повишения на нивото на панкреатичните ензими (виж фигурата). На първия етап е необходимо да се извършат скринингови лабораторни изследвания, за да се изключи хепатит, целиакия и бъбречна недостатъчност като причини за повишаване на нивото на панкреатичните ензими. Увеличаването на съдържанието на CA 19-9 повишава бдителността по отношение на възможен ракна панкреаса, за да се изключат изразени структурни промени в панкреаса, се извършва ултразвук на коремните органи. В същото време се определя нивото на общата амилаза, S- и P-изоамилаза, липаза и трипсин, както и дневната екскреция на амилаза в урината с изчисляване на съотношението на амилазния клирънс и креатининовия клирънс. В случай на изолирана хиперамилаземия, дължаща се на слюнчената фракция, е необходимо да се изключи патологията на слюнчените жлези. Поради факта, че изолираното повишаване на активността на S-амилазата може да не бъде придружено от повишаване на амилазурия и намаляване на съотношението на амилазния и креатининовия клирънс, след изключване на патологията на слюнчените жлези е необходимо изследване за диагностициране на възможни макроамилаземия, както и извършване на подробно онкологично търсене, тъй като хиперамилаземията често е в рамките на паранеопластичния синдром, представен от S-амилаза.

Намаляването на ежедневната амилазурия, съчетано с намаляване на съотношението на амилазния и креатининовия клирънс при липса на оплаквания и други аномалии по време на изследването, прави възможно диагностицирането на макроамилаземия. По-нататъшното диагностично търсене в този случай зависи от възможностите за лабораторно изследване за потвърждаване на макроамилаземия и идентифициране на заболявания, свързани с развитието на макроамилаземия. В допълнение, наличието на макроамилаземия не изключва съпътстващо заболяване на панкреаса, следователно, независимо дали макроамилаземията е потвърдена или не, е показано продължаване на инструменталното изследване.

При повишена амилазурия в комбинация с нормално съотношение на амилаза и креатининов клирънс при пациенти с панкреатична хиперензимия е необходимо подробно изследване на панкреаса. Най-чувствителният метод е секретин-стимулираната MRCP; ако този метод не е възможен, може да се използва ендоскопски ултразвук или CT с контраст. Препоръчително е да се изследват нивата на панкреатичните ензими при роднини от първа линия, за да се открие фамилна панкреатична хиперензимия, както и да се определи нивото на панкреатичните ензими при пациента ежедневно в продължение на пет последователни дни. При липса на структурна патология на панкреаса, според резултатите от инструменталните изследвания, в комбинация с изразени колебания в активността на панкреатичните ензими от ден на ден, диагнозата доброкачествена панкреатична хиперензимия (синдром на Gullo) става най-вероятна. Ако не се открие друга патология по време на 2-годишния период на проследяване при повторни лабораторни и инструментални изследвания, диагнозата на синдрома на Gullo става окончателна.

ЛИТЕРАТУРА (СТР. 1-2 1, 24, 25 ВИЖТЕ В ЛИТЕРАТУРА)

22. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загореко Ю.А. Макроамилаземия - безобидна заблуда или опасно невежество? Су-часова гастроентерология. 2006 г.; 32(6): 93-9.

23. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Черемина Н.А., Хафизова А.Х. и т.н. Хиперамилаземията винаги ли е свързана с хроничен панкреатит? Практическа медицина. 2011; 55(7): 157-9.

1. Siegenthaler W., изд. Диференциална диагноза във вътрешните болести: от симптома към диагнозата. 1-во английско изд. Щутгарт; Ню Йорк: Thieme; 2007 г.

2. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. Панкреатична хиперензимия: клинично значение и диагностичен подход. JOP. 2005 г.; 6(6): 536-51.

3. Warshaw A.L., Lee K.H. Макроамилаземия и други хронични неспецифични хиперамилаземии: химически странности или клинични единици? Am. J. Surg. 1978 г.; 135 (4): 488-93.

4. Warshaw A.L., Hawboldt M.M. Озадачаваща персистираща хиперамилаземия, вероятно нито панкреатична, нито патологична. Am. J. Surg. 1988 г.; 155 (3): 453-6.

5. Gullo L. Хронична непатологична хиперамилаземия от панкреатичен произход. гастроентерология. 1996 г.; 110 (6): 1905-8.

6. Gullo L. Доброкачествена панкреатична хиперензимия. копай LiverDis. 2007 г.; 39(7): 698-702.

7. Gullo L., Ventrucci M., Barakat B., Migliori M., Tomassetti P., Pezzilli R. Ефект на секретин върху серумните панкреатични ензими и върху канала на Wirsung при хронична непатологична панкреатична хиперензимия. панкреатология. 2003 г.; 3 (3): 191-4.

8. Gullo L. Фамилна панкреатична хиперензимия. панкреас. 2000 г.; 20(2): 158-60.

9. Gullo L., Migliori M. Доброкачествена панкреатична хиперензимия при деца. Евро. J. Pediatr. 2007 г.; 166 (2): 125-9.

10. Tsianos E.B., Jalali M.T., Gowenlock A.H., Braganza J.M. Етническа „хиперамилаземия“: изясняване чрез изоамилазен анализ. Clin. Чим. акта. 1982 г.; 124 (1): 13-21.

11. Gullo L. Ежедневни вариации на серумните панкреатични ензими при доброкачествена панкреатична хиперензимия. Clin. Гастроентерол. Hepatol. 2007 г.; 5 (1): 70-4.

12. Galassi E., Birtolo C., Migliori M., Bastagli L. et al. 5-годишен опит с доброкачествена панкреатична хиперензимия. панкреас. 2014 16 април.

13. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Casadei R., Campana D. et al. Хроничната асимптоматична панкреатична хиперензимия е доброкачествено състояние само в половината от случаите: проспективно проучване. Сканиране. J. Гастро-ентерол. 2009 г.; 44(7): 888-93.

14. Amodio A., Manfredi R., Katsotourchi A.M., Gabbrielli A. et al. Проспективна оценка на субекти с хронична асимптоматична панкреатична хиперензимия. Am. J. Gastroenterol. 2012 г.; 107(7): 1089-95.

15. Testoni P.A., Mariani A., Curioni S., Giussani A. et al. Панкреатични дуктални аномалии, документирани чрез секретин-усилен MRCP при асимптоматични субекти с хронична панкреатична хиперензимия. Am. J. Gastroenterol. 2009 г.; 104(7): 1780-6.

16. Donati F., Boraschi P., Gigoni R., Salemi S. et al. Секретин-стимулирана MR холангио-панкреатография при оценка на асимптоматични пациенти с неспецифична панкреатична хиперензимия. Евро. J. Radiol. 2010 г.; 75 (2): e38-44.

17. Gallucci F., Buono R., Ferrara L., Madrid E. et al. Хронична асимптоматична хиперамилаземия, несвързана с панкреатични заболявания. адв. Med. наука 2010 г.; 55 (2): 143-5.

18. Bode C., Riederer J., Brauner B., Bode J. C. Макролипаземия: рядка причина за постоянно повишена серумна липаза. Am. J. Gastroenterol. 1990 г.; 85 (4): 412-6.

19. Оита Т., Ямаширо А., Мизутани Ф., Тамура А. и др. Едновременно наличие на макроамилаза и макролипаза при пациент с целиакия. РиншоБьори. 2003 г.; 51(10): 974-7.

20. Wilding P., Cooke W.T., Nicholson G.I. Глобулин-свързана амилаза: причина за постоянно повишени нива в серума. Ан. Стажант. Med. 1964 г.; 60(6): 1053-9.

21. Berk JE, Kizu H., Wilding P., Searcy R.L. Макроамилаземия: новооткрита причина за повишена активност на серумната амилаза. Н. англ. J. Med. 1967 г.; 277 (18): 941-6.

22. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загореко Ю.А. Макроами-лаземия: безвредна заблуда ли е или опасно невежество? Съвременна гастроентерология. 2006 г.; 32(6): 93-9. (на украински)

23. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Черемина Н.А., Хафизова А.Х. et al. Дали хиперамилаземията винаги е следствие от хроничен панкреатит? Практическа медицина. 2011 г.; 55 (7): 157-9. (на английски)

24. Crook M.A. Хиперамилаземия: не забравяйте недиагностициран карцинома. Ан. Clin. Biochem. Публикувано онлайн преди печат на 5 ноември 2013 г., doi: 10.1177/0004563213510490

25. Мариани А. Хронична асимптоматична панкреатична хиперензимия: дали е доброкачествена аномалия или заболяване? JOP. 2010 г.; 11 (2): 95-8.

Получено на 25.05.14 г. Получено на 25.05.14 г

Увеличаване на скоростта на ензимен синтез в клетките.

Увеличаване на броя на клетките, които синтезират ензима.

Повишаване на пропускливостта на клетъчните мембрани.

Некроза (смърт) на клетките.

Използването на ензими в медицината

За скринингова диагностика- селективни тестове.

За диагностика на заболявания(аспарагинова трансаминаза - за диагностика на миокарден инфаркт, аланин трансаминаза - за диагностика на чернодробни заболявания).

За диференциална диагноза(киселинна фосфатаза - рак на простатата, алкални фосфатази - костен, ракови метастази).

За лечение на заболявания:

а) заместителна терапия(за заболявания на стомашно-чревния тракт се използват пепсин, панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте - това са хидролитични ензими; при панкреатит могат да се използват ензимни инхибитори);

б) за лечение на болести и премахване патологични процесиЕнзимите се използват за:

унищожаване на мъртва тъкан (при лечение на изгаряния, язви, абсцеси - трипсин, химотрипсин, нуклеаза);

втечняване на вискозни секрети при лечение на бронхит (трипсин, химотрипсин, бронхолитин);

за изглаждане на постоперативни белези (протеаза, лидаза, нуклеаза);

за унищожаване на кръвни съсиреци (стрептокиназа, фибринолизин).

Използването на ензими в стоматологията:за лечение на кариес, пулпит, периодонтит, гингивит, афтозен стоматит, язви в устата.

Ензимите могат да се използват както самостоятелно (таблетки, прахове, аерозоли, разтвори), така и върху носител, т.е. в имобилизирана форма (гелове, мехлеми, пасти). Имобилизираните ензими имат продължителен ефект.

ВЪВЕДЕНИЕ В МЕТАБОЛИЗМА. ЦЕНТРАЛНИ МЕТАБОЛИТНИ ПЪТИЩА.

Метаболизъм - набор от химични реакции, протичащи в клетките на тялото от момента, в който хранителните вещества навлизат в тялото до образуването на крайни продукти на метаболизма.

Метаболитни функции:

снабдяване на клетките с химическа енергия;

превръщане на хранителните молекули в градивни елементи;

сглобяването на тези блокове от клетъчни компоненти (протеини, липиди, нуклеинови киселини);

синтез и разрушаване на специализирани биологични молекули (хем, холин).

метаболитен път - последователността на химичните превръщания на веществото. Метаболитните пътища са многостепенни, взаимосвързани, регулирани, координирани в пространството. Те са линейни (разграждане и синтез на гликоген, гликолиза и др.) и циклични (цикъл на трикарбоксилната киселина, орнитинов цикъл):

P е пример за линеен метаболитен път, където S е първоначалният субстрат, P е крайният продукт, A, B, C, D са метаболити (междинни продукти).

Наричат ​​се ензими (ензим), които определят скоростта на целия процес като цялоключ , катализират необратими реакции, имат кватернерна структура и лесно се регулират.

2 страни на метаболизма

Катаболизъм - процесът на разделяне на сложни молекули на по-прости, протичащ с освобождаването на енергия.

Анаболизъм процес на синтез сложни веществаот по-простите, преминавайки с разхода на енергия под формата на АТФ.

Анаболизмът и катаболизмът са тясно свързани:

на нивосубстрати (източници на въглерод)

на нивоенергиен източник

катаболизъм  АТФ  анаболизъм.

Директното преобразуване на химическата енергия на субстратите в енергията на високоенергийните връзки на АТФ е невъзможно. Този процес е разделен на два етапа:

S  химическа енергия  ATP

Трансформация на освобождаване

Помислете за етап 1 - освобождаване на енергияна примера на общата схема на катаболизма.

Крайни продукти на размяната:

- образувани чрез дезаминиране;

ТАКА- образува се чрез декарбоксилиране;

O - образува се при окисление на водород с кислород в дихателната верига (тъканно дишане).

Етапът на катаболизъм настъпва в стомашно-чревния тракти се свежда до реакции на хидролиза на хранителни вещества. Химическата енергия се разсейва като топлина.

 стадий (вътреклетъчен катаболизъм) настъпва в цитоплазма и митохондрии.Химическата енергия частично се разсейва под формата на топлина, частично се натрупва под формата на редуцирани коензимни форми и частично се съхранява в макроергичните връзки на АТФ (субстратно фосфорилиране).

 Крайният етапкатаболизмът протича в митохондриитеи намалява до образуването на крайни продукти от обмена на CO2 и H2O. Химическата енергия се разсейва частично под формата на топлина, 40–45% от нея се съхранява под формата на АТФ (окислително фосфорилиране).