Neurolog Pavel Brand. Glavni uzroci boli u različitim dijelovima trbuha
Oksana Galkevič: Dakle, prijatelji, kao što smo rekli, naš kolega Sergey Leskov je na odmoru ovaj tjedan. Ali mi smo, ipak, odlučili ne propustiti ovaj put, ne ostaviti ga uzalud, pozivamo različite zanimljivi ljudi profesionalci iz raznih industrija. S njima razgovaramo o onim događajima koji im se čine važnima i zanimljivima, o kojima bi željeli razgovarati s vama i uz vaše sudjelovanje. Dakle, predstavljamo našeg današnjeg sugovornika. U studiju programa "Odraz" Pavel Brand - glavni liječnik, medicinski direktor mreže medicinski centri Obiteljska ambulanta. Pozdrav, Pavel Yakovlevich.
Marka Pavel: Zdravo.
Petar Kuznjecov: Zdravo.
Oksana Galkevič: Znate, budući da smo unaprijed počeli razgovarati da u 19:30 imamo takvih pola sata, tiho sam odgodio neke SMS poruke općenito na vašu medicinsku temu. I moram reći da se čitav niz pitanja odnosio na kvalitetu izobrazbe liječnika. Uglavnom, grubo rečeno, formulirali su to ovako: puno je poluobrazovanih liječnika.
Ne znam, možda je prestrogo. Ali što kažeš? Postoji li kadrovski problem u našoj ruskoj medicini ovdje i sada?
Marka Pavel:Postoji kadrovski problem, ako kratko i jednostavno. Postoji kadrovski problem. Ono što je postalo puno, prije nije bilo dovoljno - to nije sasvim točno. Postotak je otprilike isti. Problem je u tome što se u zadnjih 10-15 godina, mislim, količina informacija koje liječnik mora znati da bi radio kao liječnik donekle promijenila. I to može biti zbog činjenice da imamo određeni zaostatak za svjetskom medicinom. Zbog povećanja količine informacija doista se čini da liječnici znaju manje nego prije.
Da budemo jasniji, postoji nešto poput udvostručavanja svih medicinskih informacija koje se pojave u nekom trenutku u vremenu. Godine 1950. bilo je potrebno oko 50 godina da se udvostruče sve medicinske informacije koje su bile poznate čovječanstvu. Do 1980. već je bilo 10 godina. Do 2003. bilo je 5 godina. Do 2010. - 3 godine. Vjeruje se da će 2020. sve medicinske informacije, poznat čovječanstvu, udvostručit će se svakih 78 dana.
Oksana Galkevič: Sukladno tome, treba li na ovaj izazov nekako odgovoriti promjenom medicinskog obrazovanja?
Marka Pavel:Da. Problem je u tome što se količina informacija progresivno povećava, a medicinsko obrazovanje se ne mijenja tako brzo. Odnosno, pokušava se stići na vrijeme, ali za sada nije baš uspješno.
Oksana Galkevič: Rekli ste da je značajno naše zaostajanje za svjetskom medicinom. Što si mislio?
Marka Pavel:Da. Konceptualno zaostajemo. Stoga je sve ovdje vrlo jednostavno i teško u isto vrijeme. Problem zaostajanja je u tome što doktore u osnovi podučavamo na gotovo isti način kao i prije 30 godina. Globalno se ništa nije promijenilo. Sada postoje neki pokušaji promjena, uvođenje sustava kontinuiranog medicinsko obrazovanje. Ovo su zadnje doslovno godinu-dvije, a to su još uvijek pilot projekti u većoj mjeri nego bilo koja stvarna situacija koja se mijenja pred našim očima. Zapravo, zaostatak je i u tome. Odnosno, obrazovanje se mijenja, nemamo puno vremena za to.
Glavni problem je, između ostalog, što nismo usvojili koncept medicina utemeljena na dokazima. Uvijek pričam o tome. Činjenica da je cijeli svijet ipak prešao na ovaj koncept. Ne mogu reći da je stvarno briljantna. Ali još nitko nije smislio ništa bolje.
Oksana Galkevič: Objasnite našoj publici, nespecijalistima, neprofesionalcima, što je koncept medicine utemeljene na dokazima.
Marka Pavel:Koncept dokaza u medicini je vrlo jednostavan. Stvarno je jednostavno, razumljivo, u tome nema ništa komplicirano. A formuliran je još 1993. godine, iako je zapravo sve počelo nešto ranije. Godine 1993. formulirana je prilično razumljiva definicija, prilično razumljiva formula koja kaže da sve medicinske intervencije liječenje, prevencija, rehabilitacija, probir, trebaju se temeljiti na najkvalitetnijim dostupnim dokazima. Za takve najkvalitetnije dokaze izgrađena je i prihvaćena piramida dokaza razne razine dokazi, od kojih su najbolji randomizirani klinička istraživanja. To su istraživanja koja provode stručnjaci, liječnici, znanstvenici određena pravila. Ova su pravila također vrlo jednostavna. Globalno gledano, iz bilo koje studije bilo koje intervencije medicinski proizvod, rehabilitacija, pregledi, bilo što, trebalo bi biti vrlo jednostavna pravila. Ovo su pravila. Sve pacijente treba randomizirati u skupine. Randomizirani - to jest, trebali bi biti raspodijeljeni tim grupama bez ikakvih preferencija, odnosno slobodnim redoslijedom.
Randomizacija iz riječi rnd , slučajna distribucija. Svi pacijenti i liječnici koji liječe te pacijente u sklopu studije ne bi trebali znati kakvu vrstu lijeka ili kakvu metodu primaju. Ovo se zove dvostruko slijepa metoda. Odnosno, pacijent ne zna koji lijek prima, lijek ili placebo, a liječnik ne zna prima li pacijent lijek ili placebo. Samo neki kontrolor, takozvani monitor, zna koji lijek pacijent prima. Ponekad postoje trostruko slijepe studije, kada ni monitor ne zna, ali samo u centru koji obrađuje rezultate studije.
Štoviše, studiju bi trebalo provoditi u mnogo različitih centara, po mogućnosti u različite zemlje kako bi se izbjegli bilo kakvi sukobi interesa. Ovi su Osnovni principi provođenje randomiziranih kliničkih ispitivanja, koja se uzimaju kao temelj dokaza. Naravno, trebaju postojati uzorci pacijenata koji su što reprezentativniji. Bitna, specifična formula za izračun koja vam omogućuje ekstrapolaciju ili prebacivanje podataka s male skupine na ostatak populacije. To je osnova medicine utemeljene na dokazima. Sljedeće dolazi više jednostavne studije- perspektivan, kohorta. Ovo je niz studija. po najviše niska razina Dokazom prema različitim klasifikacijama smatra se ili mišljenje vještaka, odnosno liječnika. Ako liječnik kaže: "To radim cijeli život i sve je u redu sa mnom", to je najslabiji dokaz.
Oksana Galkevič: Niži nivo.
Marka Pavel:Niži nivo. Još niže od toga mogu biti samo studije na životinjama i kulturama bakterija. Odnosno, kada čujemo da je netko na životinjama dokazao da postoji novi lijek za nešto, moramo shvatiti što to znači da to zapravo nije dokazano, jer se takve stvari ne mogu direktno ekstrapolirati na ljude. To je učinjeno prije 50 godina. Sada se to više ne prihvaća.
Oksana Galkevič: Pavel Yakovlevich, ali iz onoga što ste upravo rekli o konceptu medicine utemeljene na dokazima, koliko ja razumijem, to zahtijeva potpunu rekonfiguraciju domaćeg zdravstva, njegovog rada.
Marka Pavel:Da, trebalo je to učiniti upravo tada.
Oksana Galkevič: I još jedna promjena, možda u svijesti stručne javnosti, koliko sam shvatio, jer je to potpuno drugačiji pristup.
Marka Pavel:Ovo je drugačiji pristup, ovo je drugačije shvaćanje. Sve je to nešto kompliciranije od pukog oslanjanja na dokaze. U biti, medicina utemeljena na dokazima je modifikacija onoga što imamo, jer uključuje tri glavna stupa. Ovo je zaista najnoviji, najozbiljniji dokaz, ovo je osobno kliničko iskustvo liječnika i to je želja pacijenta i njegove rodbine. Jer u sovjetskoj ili staroj ruskoj medicinskoj školi stvari poput dokaza i želje pacijenta obično se ne uzimaju u obzir. Sve se oslanja isključivo na kliničko iskustvo liječnika i na znanstvenu školu kojoj ovaj liječnik pripada. Nažalost, znanstvena škola nije baš dobar oslonac, jer svaki znanstvena škola vaše viđenje problema. Najklasičniji primjer, stvarno udžbenički, je čir na želucu, kada smo imali dvije škole u Rusiji, još u Sovjetskom Savezu, kada je jedna škola rekla da je uzrok čira na želucu učinak nervusa vagusa, druga škola je rekla da ovo je sve helikobakter, odnosno bakterijska teorija čira. Ovdje su se međusobno potukli. Neki pacijenti su operirani, drugi liječeni antibioticima. Štoviše, svaki je tvrdoglavo pokušavao dokazati da je onaj drugi u krivu. Kao rezultat toga, pokazalo se da su oni koji su govorili o teoriji o Helicobacter pylori ipak bili u pravu. Ali, ipak, koliko je ljudi surađivalo za to vrijeme, teško možemo zamisliti.
Iako operacije za čireve koji ne prodiru ni na koji način se ne manifestiraju, naravno, nisu potrebne. Već je hitna situacija. Dakle, ono zahtijeva promjenu tzv. paradigme, ali nažalost ne samo promjenu same paradigme. To zahtijeva ogromne ekonomske troškove, jer, na primjer, 99% lijekova proizvedenih u Rusiji nisu pod stranom licencom, vlastiti lijekovi, nisu Klinička ispitivanja, nažalost, prema kriterijima koje sam zacrtao, nisu prošli.
Oksana Galkevič: Vi sada govorite neke vrlo uznemirujuće stvari.
Marka Pavel:Ovo je opće poznato. Savrseno je otvorene informacije. Nju nitko ne osporava. Bilo je ispitivanja na životinjama, bilo je nerandomiziranih ispitivanja.
Oksana Galkevič: Što, kako kažete, nije čvrst dokaz.
Marka Pavel:Nema čvrstih dokaza. Dakle, morat ćemo uzeti cijelu farmaceutsku državu i uništiti je jednim potezom zarad nekakve medicine utemeljene na dokazima. Medicina utemeljena na dokazima ima svoje nedostatke. Riječ je o velikom angažmanu istraživača od strane farmaceutskih kompanija. Također ima svoje nijanse. Postoje problemi s činjenicom da se povremeno događaju kardinalne promjene ovisno o veličini uzorka. Odnosno, jučer se vjerovalo da je ovaj lijek dobar, a sutra se već smatra da nije baš dobar.
Najupečatljiviji primjer je aspirin, lijek acetilsalicilna kiselina, koji je dugo vremena je ocijenjeno ispravnim, a studija je bila da ga je dobro koristiti za prevenciju kardiovaskularnih događaja, odnosno da bi svi ljudi nakon 55-60 godina trebali piti aspirin kako ne bi imali srčani ili moždani udar.
Oksana Galkevič: Čini se da mnogi i sada tako misle.
Marka Pavel:Da. Ali ne tako davno dokazano je da je to pogrešno. Aspirin se može piti samo za sekundarnu prevenciju, kada se događaj već dogodio, jer ima određene nedostatke koji ne dopuštaju da se daje svima.
Petar Kuznjecov:Marat iz Kazana vas SMS-om pita: "Doslovno sam danas bio kod terapeuta. Liječnik kaže: "Ultrazvuk je samo za listopad." Je li ovo prisilni pregled?"
Marka Pavel: Dobro pitanje. Mislim da tu nema ništa čudno. Samo smo malo navikli na vrlo društveni sustav medicine već 70 godina. Čak ne 70, nego zadnjih 50, valjda godina socijalna medicina. To je takav problem u cijelom svijetu: ako se čovjeku ne dogodi ništa akutno, onda se istraživanje odvija prilično odgođeno. Zašto? Jer stvarno uskih stručnjaka ima malo posvuda. Takav broj liječnika kao u Rusiji vjerojatno nema nigdje u svijetu. Možda samo u Kini i Indiji. Ali u civiliziranim zemljama ima dosta liječnika i tamo su pregledi u 3-4 mjeseca norma. I uvijek je pitanje faza medicinske skrbi. Ako je ovo hitan slučaj, onda zdravstvene zaštite treba dostaviti u roku od nekoliko minuta ili sati. Ako je hitna situacija, onda u roku od nekoliko sati i dana. Ako se radi o odgođenoj situaciji, radi se o danima i tjednima. Ako se planira, onda mjesecima i godinama.
Odnosno, mora postojati jasno razumijevanje. Nažalost, zdravstveni djelatnici slabo komuniciraju sa stanovništvom i ne znaju objasniti da postoje stvari koje stvarno treba odmah ispitati i liječiti, a ima stvari s kojima se ne žuri. Ako osoba treba napraviti planirani ultrazvuk, onda to ne bi trebalo učiniti sutra ili za tjedan dana.
Oksana Galkevič: A mi to volimo zahtijevati sutra.
Marka Pavel:Vjerojatno u tom smislu - ako hoćeš, nemaš medicinske indikacije ali želiš to učiniti sutra, izvoli plaćeni lijek daje takvu priliku. Molim.
Petar Kuznjecov:Postavlja se pitanje o još jednom obliku koji se upravo pojavio - to je telemedicina. Puno pitanja. Što mislite o tome? Što se može učiniti po tom pitanju?
Marka Pavel:Telemedicina je vrlo zanimljiva priča. Telemedicina ima, ako se ne varam, 24 obrasca.
Petar Kuznjecov:24 oblika telemedicine?
Marka Pavel:Da. 24 varijante onoga što se može nazvati telemedicinom. Jer telefonski razgovor s liječnikom također je telemedicina. Razgovor dva liječnika telefonom opet je telemedicina. Pregled od strane doktora analiza koje je poslaošto ima Ovo je također telemedicina. Ako ništa ne brkam, izdvajaju se 24 ili 25 oblici. Stoga, da bih govorio o tome što mislim o telemedicini, potrebno je rastaviti svaki oblik.
Globalno, mislim da je zapravo vrijedno govoriti o jednom obliku telemedicine koji je najgori u smislu prava primjena a najzanimljiviji u smislu monetizacije. Zato ga svi žele. Ovo je medicina primarne povezanosti liječnika i pacijenta, kada su liječnik i pacijent izravno povezani, a da se ne vide u stvaran život. Nažalost, takva telemedicina nije baš dobra. To ima određene nijanse, možete to formalizirati, napraviti određene standarde, uvesti određena ograničenja, i onda će sve biti više-manje, ali i sa svojim nijansama. Nažalost, u obliku jednostavnog dirigiranja "a sada neka doktori kontaktiraju direktno primarne pacijente i pokušaju postaviti dijagnozu putem Skypea, telefona ili interneta" - ovo nije baš cool. Jer postoje ogromni rizici i propuštanja bolesti i propisivanja pogrešno liječenje, nešto ne vidjeti, ne pitati, ne pomirisati. Obično oštri protivnici navode kao primjer miris dijabetičkog acetona, koji nikada nećete osjetiti telefonskom ili internetskom komunikacijom.
S druge strane, telemedicina ima ogroman broj prednosti. To je, na primjer, veza liječnika s liječnikom, kada liječnik u udaljenoj regiji, a ne liječnik specijalist opće prakse, može se obratiti visokospecijaliziranom stručnjaku iz saveznog centra, koji će već protumačiti podatke koje je liječnik prikupio. I on će to moći na neki način strukturirati, sugerirati je li potrebna operacija, je li neka dodatni pregled i tako dalje. Komunikacija pacijenta s kirurgom prije operacije, kada pacijenta pregleda liječnik i želi razjasniti neke nijanse s kirurgom prije nego što odleti do njega diljem zemlje, opet, u savezne centre.
Više od onoga o čemu govore zagovornici telezdravlja? Činjenica da se svaki liječnik svakodnevno, u jednoj ili drugoj mjeri, bavi telemedicinom. Zovu ga njegovi poznanici, poznanici poznanika, prijatelji, rodbina, postavljaju mu pitanje: "Slušaj, bole me leđa - što da radim?" I tu se javlja dilema. S jedne strane, da, događa se. Svi razumiju što je to. Ali svi to stvarno žele unovčiti. Jer kako je? Novac prolazi. Obično nitko ne plaća za ovo. Mi smo s drugovima liječnicima smislili takvu formu da ne želimo to direktno monetizirati, mi to monetiziramo npr. na način da smo pokrenuli takav mali flash mob na Facebooku, liječnici pomažu, da osoba me zove na konzultacije i kaže: „Želim znati što da liječim ili kod kojeg liječnika da idem i u koju bolnicu. Kažem mu. - "Oh, kako da ti zahvalim?". Kažem: "Prebaci novac u neku dobrotvornu zakladu."
Po mom mišljenju, u ovom obliku, ova monetizacija je razumljiva. Čim se to počne monetizirati kroz neku vrstu direktnog novca od pacijenta do liječnika, onda se pojavljuju mnoga dodatna iskušenja, osim već prisutnih. Ali ima liječnika koji na tome stvarno zarađuju i koji mogu tako raditi. Na primjer, mnogi radiolozi rade na daljinu. Gledaju sliku, daju opis, za to budu plaćeni. Onkolozi na ovaj način mogu provjeriti propisani režim liječenja, dati neki preliminarni zaključak, pozvati pacijenta na konzultacije. Ovdje postoje opcije. Stoga je nemoguće jednoznačno reći je li telemedicina dobra ili loša. Ona ima svoje nijanse. To treba vrlo jasno, vrlo pažljivo zakonski navesti, kako se kasnije ne bi postavljala pitanja: tko je odgovoran, tko plaća, tko zakazuje, koje preglede, može li se postavljati dijagnoza ili se može samo dijagnosticirati. preliminarni zaključak, je li potrebno ovog pacijenta poslati liječniku ili ga samo gledati na Skypeu ili čak razgovarati s njim telefonom. Puno pitanja. Oni su doista vrlo složeni.
Oksana Galkevič: Pavel Yakovlevich, govorili ste o konceptu medicine utemeljene na dokazima zbog činjenice da smo donekle zaostali (omekšavam izraz) za svjetskim zdravstvom, za svjetskom medicinom. Recite mi, ali neki pomak u stranu, možda usvajanje ovog koncepta, rekonfiguracija nekih novih mehanizama. Uostalom, zaostatak se mora nekako otkloniti, potrebno ga je nadoknaditi. I jest, ili ovo razumijevanje nije?
Marka Pavel:Postoji kretanje. Čak imamo čitave specijalnosti koje su u ovoj ili onoj mjeri vrlo bliske svjetskoj razini, svjetskoj medicini utemeljenoj na dokazima, jer su dosta uske, a odjednom su te specijalnosti na čelu ljudi koji podržavaju načela medicine utemeljene na dokazima, a pokazalo se da je sve vrlo jednostavno, dovoljno je napisati ispravne preporuke, odobriti ih u Ministarstvu zdravlja, a načelno, ako već ne ulazimo u medicinu utemeljenu na dokazima, onda ćemo barem sudjelovati u nekim njezinim momentima: to je prvenstveno kardiologija. Doista, posebno u Moskvi, imamo vrlo izraženo kretanje prema medicini utemeljenoj na dokazima. Iako ima, naravno, i retrogradnih. Ali nema kamo. To su reproduktivne tehnologije. U Rusiji su uglavnom vrlo razvijeni. To je višestruko endokrinologija koja je doista dovoljno uska da prati svjetske trendove. Urologija se sada donekle kreće, ginekologija se polako kreće, odnosno ima nekih pomaka. Ali terapija, neurologija i pedijatrija još su kao prije mjeseca.
Oksana Galkevič: I zašto sam vas iznevjerio vraćajući se opet na ovu temu? S obzirom na to da postoje stvari o kojima se iu vašem stručnom području vrlo aktivno raspravlja, pa čak i štoviše, ne možemo shvatiti je li to pseudoznanost ili je treba shvatiti ozbiljno. Homeopatija, osteopatija.
Petar Kuznjecov:Nedavno sam naišao.
Oksana Galkevič: Petya ima iskustva u komunikaciji.
Petar Kuznjecov: kod osteopata.
Marka Pavel:Ne podzemnom, nadam se?
Petar Kuznjecov:Beba je vjerojatno imala mjesec dana. Odveli su me osteopatu. Općenito, doček je trajao oko 40 minuta. Sastojao se u ispitivanju nekih točaka. Nakon toga ... "liječnik", možda, još je nemoguće govoriti?
Marka Pavel:Zašto? Ovo je službeno medicinska specijalnost sada priznato od strane Ministarstva zdravlja.
Petar Kuznjecov: Ah, prepoznato, zar ne?
Marka Pavel: Da.
Petar Kuznjecov:Doktor kaže: "Pa to je to, ja sam tu nešto stabilizirao. Toliko o vama."
Marka Pavel:Da, jako dobra priča. I meni se sviđa.
Petar Kuznjecov:Ponekad ne razumijete baš za što plaćate.
Marka Pavel:U medicini, općenito, ne razumijete uvijek što plaćate, čak i ako je to pravi lijek. Gledajte, pseudoznanost je više formulacija. Samo što se ni homeopatija ni osteopatija ne mogu objasniti metodama moderna znanost- nema kemije, nema biologije, nema fizike, nema matematike, ništa. Stoga je nekako formulirana upravo kao pseudoznanost. Iako imamo, naravno, i negativnih primjera kada su genetika ili kibernetika prepoznate kao pseudoznanost. Ali ovdje, svejedno, ovo je neka vrsta prekretnice u označavanju onoga što je na ovoj fazi ne razumijemo što je to, i najvjerojatnije to nikada nećemo razumjeti, jer je dubina uronjenosti u znanost sada prilično ozbiljna, ozbiljnija nego prije 80 godina, kada smo raspravljali o ovoj priči o genetici ili o kibernetici. Ali, ipak, ne vidimo nikakve dokaze da postoji barem neki smisao u homeopatiji ili osteopatiji, osim placebo efekta, ne vidimo.
Ali ne smijemo zaboraviti da same po sebi homeopatija i osteopatija nisu strašne. Općenito, ljudi su skloni određenim metodama utjecaja koje im pomažu da se brzo i lijepo riješe vlastite bolesti, pogotovo ako ta bolest nije uzrokovana fiziologijom, već psihologijom. U tom pogledu mnogim ljudima jako dobro pomažu homeopatija i osteopatija. Znamo da je ogroman broj ljudi posvećen homeopatiji, osteopatiji. I dobri su. Bog blagoslovio. Ne bismo trebali rasipati lijekove na te ljude. Ne liječimo ih nikako od onoga od čega ne obole. S jedne strane, bilo je tako jednostavno: došao čovjek, nema ništa, rekao mu da ide. Ali ne osjeća se dobro. U čemu je problem? Psihološka i psihijatrijska skrb u zemlji je slabo razvijena. Ona zapravo... Tek je počela. Sada su se pojavili samo moderni centri, opet, s određenom razinom dokaza. Postoji ogromna povijest ovih pseudo-šarlatanskih metoda u zemlji. U državi je katastrofa s medicinom, koja ljudima ne da pravi tretman. Odnosno, problem je na razini pravog liječnika koji ne može dati normalne tablete, daje neke takozvane fuflomicine, koji ne djeluju, niti pomažu, a možda nešto i štete. I homeopat daje kuglice, koje kao da baš ništa ne škode, ali jedino mogu izazvati dijabetes ako ih puno jedete.
Uglavnom samo šećerne kuglice. I čovjek postaje bolji. Što je tu loše? Postoji nekoliko loših stvari u vezi s tim. Sve dok ovu povijest prihvaćamo kao jednaku medicini, ne unapređujemo medicinu. Vrlo nam je teško ići prema dokazima kada prepoznajemo metode koje prije 200 godina nisu pokazivale baš dobru dosljednost. To samo usporava razvoj normalne medicine. To je često samo prijevara jer se ne može provjeriti.
Petar Kuznjecov:prostor za manipulaciju.
Marka Pavel:Prostor za manipulaciju je ogroman. Nema dokaza. Došao čovjek, dao balon i rekao... Sve je na povjerenju. Ovo je takva varijanta prijevare na povjerenju. Postalo je lakše, hvala dragom Bogu. Ako ne, onda idi običnom liječniku, on će ti pomoći.
Petar Kuznjecov: Kirurgu.
Marka Pavel:Kirurgu. I treći trenutak je kada ti liječnici, sad se tako zovu, ništa se ne može učiniti, zapravo odgađaju početak normalno liječenje primjenom svojih metoda. I kad jako dobro shvate granice (nažalost, jako ih je malo), gdje shvate da to nije pogubno, da je to psihologija. Dat ću primjer da bude jasno, vrlo jednostavan. Na primjer, bol u leđima. Što se događa svima. Ono što svi znaju, svi su upoznali. A zašto osteopati najčešće rade?
Postoji jedan problem. Bol u leđima je dokazana činjenica, u 90% slučajeva potpuno nestaje sama od sebe bez ikakvog liječenja unutar mjesec dana. U skladu s tim, uzmemo bilo kojeg liječnika, ne doktora, bilo koga i kažemo: "OK, 15 seansi u 2 dana - i nakon 15 seansi bit ćete gotovi." Odnosno, s vjerojatnošću od 90% bit će upravo tako, jer će proći samo od sebe - bez ikakvih tableta, bez ikakve fizioterapije, bez homeopatije, bez svega. Samo ako osobu uopće ne diraš, sve će otići s njom. Ali budući da bol u leđima nije samo lokalna bol, to je i psihička nelagoda, čovjeku je neugodno, teško mu je ustati, otići na posao, obavljati neke svoje uobičajene funkcije, onda prirodno, kada dođe u stanje doktor, koji je 40 minuta, drži ruke na njemu i kaže da on pomiče svoj sveti ritam u jednom ili drugom smjeru, onda, vjerojatno, to nekako stvara učinak liječenja za njega, placebo učinak.
Odmah treba reći da su glavne zamjerke pobornika homeopatije, osteopatije i drugih urinoterapija da placebo ne djeluje na djecu i životinje. Odavno je dokazano da to nije tako. Placebo odlično djeluje na životinje preko njihovih vlasnika i na djecu preko njihovih roditelja. Odnosno, postoje studije koje su to jako dobro pokazale. Stoga, vjerojatno nema ništa loše u placebo efektu, opet, ne. Jedino što bih stvarno želio je da oni koji koriste placebo, uključujući liječnike koji se bave placebo terapijom, propisuju sve vrste nootropika i vaskularnih lijekova, upozore pacijenta da, znate, mi vam dajemo placebo, mi vam dajemo tebi mi dajemo dudu, ali mi je damo tebi, i dalje će ti biti lakše. Jer je dokazano da čak i ako pacijent zna za placebo, placebo i dalje djeluje.
Oksana Galkevič: Pavel Yakovlevich, želio bih se osvrnuti na određeni informativni program. Sada smo više zajedničke teme raspravljali. Primjerice, ovaj tjedan smo pokrenuli pitanje reforme rada naših poliklinika, poveznice poliklinike. Ovdje će ih napraviti brže, više, jače, smanjiti redove, ne zadržavati ljude, smanjiti ovo vrijeme snimanja, povećati vrijeme komunikacije s pacijentom. Što mislite da bi ovdje trebalo učiniti? A ako ste se u nekom obliku upoznali s tim planovima, mislite li koliko su kompetentno sastavljeni?
Marka Pavel:reći ću ti iskreno. Nisam se upoznao s tim planovima globalno, budući da sada ne dotičem posebno javno zdravstvo. A posla imam dovoljno...
Oksana Galkevič: Ionako vjerojatno znaš...
Marka Pavel:Da. Ali otprilike zamišljam ovaj projekt “Lean Poliklinika”.
Oksana Galkevič: Da, točno. U redu. Lean Clinic, da.
Marka Pavel:ambulantni centri. Gledajte, svaki rad na jačanju ambulante je jako dobar. Imamo kolosalan višak kreveta u državi. Unatoč činjenici da nam svi pokušavaju reći da je naš ...
Oksana Galkevič: Optimizacija kletve. Ovako, zar ne?
Marka Pavel:Da, grditi optimizaciju i tako dalje. Problem optimizacije nije smanjiti broj kreveta, već smanjiti bez davanja alternative. Upravo bi razvoj ambulante, jedan zaista kvalitetan razvoj, omogućio da se ti neučinkoviti kreveti smanje i da sve bude dobro, sve kako treba. Ali krećemo od kraja. Dakle, kod nas je to već takva pošast - sve početi od kraja. Čini se da je sve ispravno smišljeno, sve je točno rečeno. Ali krenuli su s druge strane. Počeli su rezati krevete, klinike se nisu mijenjale. Liječnici nisu bili obučeni. I na kraju smo dobili što smo dobili.
Oksana Galkevič: Prvi korak je smanjenje troškova.
Marka Pavel:Da, smanjiti kaste, kako je sada uobičajeno reći u informacijskoj agendi. Glavni problem je što možete izgraditi vrlo lijepu zgradu, možete je u potpunosti ispuniti najmodernijom opremom. Ali netko mora raditi na tome. Taj netko mora biti pravilno obučen i dobro motiviran. S ovim imamo veliki problemi. Imamo problema i s treninzima i s motivacijom. Obrazovanje dobar doktor skupo košta. Uključujući i samoobrazovanje liječnika je skupo. I nitko mu ne nastoji nadoknaditi troškove samoobrazovanja. Tako dolazimo do pat pozicije u kojoj možemo napraviti puno dobrih stvari, ali u isto vrijeme naletimo na tog liječnika koji nam smeta.
Oksana Galkevič: S tupim očima.
Marka Pavel:Liječnici izgaraju, često su loše obučeni, brzo izgaraju, nemaju financijske mogućnosti za samorazvoj, prisiljeni su raditi na dvije stope i tako dalje, kako bi prehranili svoje obitelji. Ne pridonosi poboljšanju medicine u takvom kontekstu. Iako je sam fokus na ambulantnu poveznicu apsolutno točan. Također bi bilo lijepo da se malo pomakne prema licenciranju liječnika. Ali prije toga, imamo još, bojim se, kao prije mjeseca.
Oksana Galkevič: A kako Vi i Vaš rad utječete na sve što se događa oko naše zemlje - sankcioni pritisci, naš odgovor, kretanje prema nekakvoj zatvorenosti, možda izolaciji, samoizolaciji?
Marka Pavel:Najviše se odražavaju akcije odmazde na naturopate. Vole liječiti hranom.
Oksana Galkevič: Mislite na supstituciju uvoza?
Marka Pavel:Ne. Tko se voli liječiti hranom, dijetom, visokim sadržajem feijoe. Ali u globalnom smislu, naravno, postoje problemi vezani za... Najveći problemi vezani su za to što se promijenio tečaj dolara i eura. A ti problemi su dugogodišnji, veliki su. A ako je ranije bilo moguće kupiti ultrazvučni aparat za 3 milijuna rubalja, sada košta, relativno govoreći, 6 milijuna rubalja. I stvarno ozbiljan problem, jer zdravstvo podići cijene na isti način (npr. u privatnom zdravstvu), kako se promijenio tečaj dolara, jednostavno je fizički nemoguće.
Oksana Galkevič: 2 puta.
Marka Pavel:Stoga je postalo teže ažurirati opremu, postalo je teže kupiti visokokvalitetnu opremu. Postoji, naravno, problem s ovim. Međutim, otvaraju se nova tržišta. Korejska oprema je vrlo kvalitetna. Kinezi su naučili napraviti kvalitetnu opremu.
Oksana Galkevič: Što je s našim? Oprosti.
Marka Pavel:Kod nas je teže. Imamo dobrih ideja, ali su često loše provedene. Mislim, to je veliki problem. Opet, znate u čemu je problem? Imamo tako kolosalnu povijest u našoj zemlji kada svi žele brzo i odjednom zaraditi. Stoga se sada, primjerice, u tu istu telemedicinu ulažu ogromna sredstva, zaboravljajući da bi bilo lijepo da za početak naučimo napraviti normalne ultrazvučne aparate. A tek onda o telemedicini. Jer, opet, bit će telemedicine, ali neće biti opreme koja bi tu telemedicinu podržavala. Odnosno, vraćamo se opet unatrag, od kraja. A, nažalost, idemo i u obrazovanje. Odnosno, mijenjamo poslijediplomsko obrazovanje bez diranja više obrazovanje. Po mom razumijevanju (uvijek dajem takav primjer) ovo je pokušaj pričvršćivanja pedala na konja. Odnosno, nemoguće je preći s bicikla na raketu, zaobilazeći automobil, brod i tako dalje. Ne možeš to učiniti. I to dovodi do toga da mi stvarno nemamo svoje normalne kardiografe, tomografe, ultrazvučne aparate, ali prednjačimo u razvoju telemedicine. Super - odmah pokušajte uskočiti XXIII stoljeća. Ali bez štaka, bojim se da neće ići.
Oksana Galkevič: Hvala vam puno. Bilo je vrlo zanimljivo. Široki spektar kojih smo se danas dotakli. Dragi prijatelji, danas je u studiju programa Refleksija bio Pavel Brand, glavni liječnik i medicinski direktor lanca obiteljskih klinika. Ne pozdravljamo se, doslovno tri minute prekidamo i vraćamo se vama. Pred nama je velika tema. Ostani s nama. Razgovarat ćemo o mikrofinancijskim organizacijama, o kreditima, o tome tko može, a tko ne može izdavati kredite stanovništvu. Ostani s nama.
Marka Pavel: Hvala vam.
Oksana Galkevič: Hvala vam.
Na svojoj Facebook stranici o magičnom razmišljanju ljudi, želji da ostanu zauvijek mladi ne radeći ništa, kao i o razvoju novog pravca u medicini na toj osnovi - protiv starenja.
Čovjek je od početka svijeta želio živjeti što duže, a da ostane mlad i zdrav. Ranije su za to pribjegavali magičnim metodama: pili su krv djevica, kuhali eliksir besmrtnosti, tražili kamen mudraca ili gutljaj žive vode.
S vremenom su ljudi shvatili da je vječni život nemoguć, ali želja da se živi što duže je ostala sačuvana. Razni magični rituali nisu dali značajan učinak, pa je magiju zamijenila znanost. Uz pomoć medicine i ekologije čovjek je uspio više nego udvostručiti životni vijek. Čini se, što je još potrebno? Ali čovjeku uvijek nešto nedostaje! Sada je želio ne samo dugo živjeti, nego živjeti dugo i pritom ostati mlad i pun snage.
Shvativši nemogućnost besmrtnosti, nastojali su sačuvati mladost. Tako su se pojavile legende o pomlađujućim jabukama, izvoru vječne mladosti, grbavom konju i druge. zanimljive načine produljenje mladosti.
Čini se da je razvojem znanosti prestala nada u čudesni lijek za starenje, ali čovjek uopće nije tako jednostavan da se preda bez borbe, jer ako je medicina mogla produžiti život, zašto ne bi produžila mladost?
Budući da ljude, bez obzira na životni standard i obrazovanje, karakterizira magično razmišljanje (da, homeopatija, osteopatija i druge magične metode liječenja su popularne upravo zbog toga), kao i nevjerojatna lijenost (ne želim ništa raditi , želim tabletu za sve bolesti), oni s dostojnom ustrajnošću najbolja upotreba vjerovao u mogućnost izuma sredstva za očuvanje mladosti uz pomoć najnovijih dostignuća znanosti i tehnologije. Potražnja za takvim lijekom bila bi jednostavno ogromna, ali kao što znate, potražnja stvara ponudu! Tako se pojavila cijela grana medicine koja je nazvana pomodnom engleskom riječju anti-aging!
U posljednjih 20 godina lijekovi protiv starenja agresivno osvajaju svoje mjesto na tržištu. Broj novih “lijekova” i uređaja za pomlađivanje je nesaglediv, a pojavljuje se sve više novih. Vitamini i koenzimi, antioksidansi i biološki aktivni dodaci, hormonska terapija i matične stanice, pripravci placente i ekstrakti iz razne dijelove veliko tijelo goveda… Ovo je daleko od toga puni popisšto je čovjek spreman ugurati u sebe, zarad mladosti i ljepote. Glavno je ne raditi ništa, nego sjediti negdje na plaži, jesti hamburger s krumpirićima, popiti čašu viskija i pušiti 15-20 cigareta dnevno. Ne, ali što? Znanstvenici su ih pustili da se muče. Tamo uvijek nešto izmišljaju, izmišljaju. Pa neka rade za dobrobit naše mladosti i ljepote...
Najzanimljivije je to što je vjera u sve te antioksidanse i matične stanice samo magično razmišljanje. Nije nikamo otišlo. Još uvijek tjera naizgled pametne i dobrostojeće ljude da troše ogromne količine novca na moderne jabuke za pomlađivanje. Znanstvenici nisu uspjeli pronaći lijek za starost. U proteklih 50 godina nije bilo nijednog značajno istraživanje S pozitivan rezultat o usporavanju starenja. Ne, uspjeha sigurno ima. Ali tiču se, opet, očekivanog životnog vijeka, a ne produljenja mladosti.
Ali potražnja nije nikamo nestala. Gdje postoji potražnja, postoji i ponuda. Oni koji su na vrijeme shvatili da su ljudi spremni platiti i skupo platiti terapiju protiv starenja, veselo prodaju lakovjernim građanima biološki aktivne dodatke, kominu hrastove kore i ostale komadiće posteljice, obećavajući vječnu mladost i netaknutu ljepotu.
Zapravo, tajna aktivne dugovječnosti vrlo je jednostavna. Sve što trebate učiniti je ne piti, ne pušiti, provoditi manje vremena na otvorenom suncu (vjerojatno, usput), hraniti se uravnoteženo, imati redovite spolne odnose i vježbati, pratiti razinu željeza, krvni tlak, šećer u krvi, kolesterol i obratite se nadležnom liječniku da ih ispravi, pravodobno pregledavanje izlječivih karcinoma. Sve! Nema čarobnih pilula i čudotvornih injekcija...
Čini se da to uopće nije teško, i što je najvažnije, uopće nije tako skupo kao lijek protiv starenja ... Ali zahtijeva napor, pa čak i, dovraga, odbacivanje nekih vrlo ugodnih životnih radosti. Slijediti ovaj način života ili ne, svatko odlučuje za sebe. Ali iz magično razmišljanje već je vrijeme da ga se riješite ... 21. stoljeće je pred vratima ...
Marka Pavel:
Program "Uključeno nervozno tlo» i ja, njegov voditelj, Pavel Brand, neurolog, dr. sc. medicinske znanosti, medicinski direktor mreže obiteljske klinike Obiteljska ambulanta. Sa mnom je moja suvoditeljica Marianna Mirzoyan, urednica Instagram kanala Namochi Mantou, medicinska novinarka. Danas je naš gost gastroenterolog, kandidat medicinskih znanosti, direktor i izvršni partner klinike Rassvet u Moskvi Aleksej Paramonov.
Danas imamo neobičnu, neneurološku temu: "Bol u abdomenu". Također ima nešto zajedničko s neuroznanošću. Dapače, čak ni neurologijom, već elementima psihosomatike. Tema je ogromna. Alexey, mislim da je prvi problem o kojem ćemo razgovarati bol u epigastriju, gastritis.
Koji su problemi povezani s tom boli? Nekoga toliko boli trbuh da osoba uopće ne može podnijeti bol. Trči gastroenterologu, pije pakovanja antacida, jede kojekakve Rennije i tako dalje, ništa mu ne pomaže. Rade gastroskopiju, nađu površinski gastritis s minimalnim promjenama. Druga osoba s ogromnim čirom živi i ne puše u brk, nešto ga boli. U čemu je problem, koji je razlog? Kako se nositi s tim?
Aleksej Paramonov:
Za pacijenta je problem, prije svega, što se rijetko gdje, nažalost, postavi prava dijagnoza. Rekli ste "površinski gastritis". To je ono što, doista, pišemo u gotovo svakoj prvoj gastroskopiji. Zapravo, toga nema u nomenklaturi bolesti. Ovo je endoskopski fenomen. Ali paradoks je, doista, prisutan, da su promjene minimalne ili ih uopće nema tijekom endoskopije, a može boljeti. Istodobno, u nekim situacijama, na primjer, kada dijabetes, veliki čir ne daje nikakvu bol. Ovaj paradoks je riješen na način da nije sve što obično nazivamo gastritisom gastritis.
Zapravo, gastritis je više histološki koncept. Pouzdano se može dijagnosticirati samo uzimanjem komadića sluznice i gledanjem pod mikroskopom. Pritom se može razboljeti, može i ne razboljeti, to su potpuno paralelni procesi. Činjenica da je, u postotcima, najčešći uzrok epigastrične boli sindrom funkcionalne dispepsije. Mnogi naši pacijenti u svakodnevnom životu ovaj sindrom uzimaju za gastritis. Zapravo, većina njih ima funkcionalnu dispepsiju. To je stanje kada su prisutni isti procesi kao kod gastritisa. I tamo kiselina djeluje na stijenku želuca, iritira je.
No, glavno obilježje nije u tome. glavna značajka u pojedinačnim postavkama želučane sluznice, njegova osjetljivost živčani sustav. Ima ljudi koji su preosjetljivi na kiselinu, doživljavaju je kao bol. Postoje i drugi ljudi čija je osjetljivost normalna ili smanjena, oni ni grublji proces ne doživljavaju kao bol. Ove postavke su pak vrlo usko povezane s psihološkim fenomenima. Dokazano je da se takvi poremećaji javljaju kod ljudi koji imaju anksioznost, koji imaju depresiju. Ponekad ti psihološki fenomeni ne leže na površini, pacijent ih možda nije svjestan. Njegov liječnik je terapeut, gastroenterolog, također, možda ih ne zna. Ponekad se mogu otkriti samo posebnim testovima stručnjaka.
Moguće je pouzdano dijagnosticirati gastritis samo uzimanjem komadića sluznice i gledanjem pod mikroskopom.
Marianna Mirzoyan:
Koji se testovi za to koriste i kako shvatiti da vaš gastritis zapravo nije gastritis?
Aleksej Paramonov:
Što se tiče testova, ima ih mnogo. Postoje takve popularne kao što su Beckova ljestvica, bolnička ljestvica anksioznosti i depresije. Ali to je sve pomoćni alati za gastroenterologa razlog da shvati da osoba ima psihički problem i uputi je psihoterapeutu. Mi kao gastroenterolozi razumijemo da takav problem postoji, na temelju trajanja bolesti, postojanosti te boli i nedovoljnog učinka standardnih lijekova, inhibitora protonska pumpa. Omeprazol, esomeprazol, Nexium, pariet - ovi su lijekovi dobro poznati našim pacijentima. S klasičnim čirom, s klasičnim gastritisom, ublažavaju bolove, ako ne od prve tablete, onda sljedeći dan sigurno. I ovdje ćemo čuti priču - pomaže li ili ne. Ili je trebalo tri dana - pomoglo je, četvrti dan je prestalo pomagati. U takvim slučajevima već počinjemo tražiti funkcionalnu dispepsiju.
Marka Pavel:
Ispada da je, praktički, cijela naša populacija, počevši od malih nogu, bolesna od nečeg drugog nego što se inače smatra. Također vjerujemo da je glavni uzrok gastritisa povezan s pothranjenost u školi, s kršenjem prehrane uredskih radnika koji jedu suhu hranu ili ne jedu redovito. Zbog toga se razvijaju problemi sa želučanom sluznicom, nastaju sve vrste ulceracija, erozija koje same po sebi bole. Ispostavilo se da to nije tako. Da smo, zapravo, premorbidno, nekako već pripremljeni za svoje psihološko stanje utjecao na naše bol. Odnosno, psihosomatski je. Čak i uz minimalne promjene, normalna prehrana možemo imati bolni sindrom koji će nas mučiti, uznemiravati i sl.
Aleksej Paramonov:
nedvojbeno. Gastritis stvarno postoji, postoji takva bolest. Ali javlja se nekoliko puta rjeđe nego što se sama dijagnoza postavlja pacijentima. Sada ste briljantno ocrtali teoriju koju ste formulirali još u potkraj XIX stoljeća, a dominirao je sve do ranih 2000-ih, 21. stoljeća. Do sada, u glavama nekih naših liječnika, ostaje da dominira.
Naime, prehrana ne igra značajnu ulogu ni kod gastritisa ni kod funkcionalne dispepsije. Svih 15 tablica prema Pevzneru i njihove varijacije nisu bitne. pravi, većina zajednički uzrok gastritis, pravi gastritis, je Helicobacter pylori, poznati mikrob koji uzrokuje kronične upale u želucu. Ali to nije uvijek paralelno s boli. Najčešći uzrok boli je funkcionalna dispepsija, gdje dva glavna čimbenika igraju ulogu. Previše pojednostavljujem, ali prvi faktor je kiselina u želucu, drugi faktor je psihičko stanje koje mijenja postavke za percepciju boli. Otuda utjecaj. Pacijent nam često kaže: „Boli me kad sam nervozan. Idem na godišnji odmor, i sve je prošlo u jednom danu, vratila sam se na posao - istog dana sam se razboljela. Ovdje je dnevna rutina, dovoljno sna, dobar odmor, raspoloženje, hobi - ovo je prekrasan tretman. Ako to ne pomogne, drugi faktor, kiselinu, blokiramo istim inhibitorom protonske pumpe, koji ne djeluje tako dobro kao kod gastritisa, ali ipak djeluje. Na drugom katu već postoji specijalizirana medicinska skrb. To bi mogla biti psihoterapija, mogli bi biti lijekovi protiv tjeskobe, mogli bi biti antidepresivi.
Prehrana ne igra značajnu ulogu ni kod gastritisa ni kod funkcionalne dispepsije..
Marka Pavel:
Nismo raspravljali o gastritisu uzrokovanom, na primjer, uzimanjem lijekovi. Da, ovo je posebna kategorija, gastritis uzrokovan unosom. Najčešće u našem životu postoje nesteroidni protuupalni lijekovi, gastritis povezan s aspirinom ili gastritis povezan s NSAID-om, to je, na kraju krajeva, druga patologija.
Aleksej Paramonov:
Da, sada se zove NSAID gastropatija. Doista, ti lijekovi vrlo aktivno djeluju na želučanu sluznicu, remete njenu zaštitnu sluz, uklanjaju zaštitnu barijeru, a kiselina je lako oštećuje. Stoga bi trebala postojati politika za ograničavanje nesteroidnih lijekova protiv bolova. Pacijent treba razmisliti prije nego što proguta pilulu. Ako je dovoljno dugo uzimao te tablete, ili ako je u rizičnoj skupini, imao je nekada čir, ili je starija osoba s komorbiditeti, anestetik treba uzimati zajedno s inhibitorom protonske pumpe, kako bi se spriječilo, prije svega, želučano krvarenje.
Puno ste rekli o aspirinu. Da, svojedobno smo se borili da se propisuje preventivno. kardiovaskularne bolesti, a sada se borimo da ga ne propisuju tako često. Kardiolozi nam kažu da se mora propisivati u ograničenom broju slučajeva - nakon srčanog udara, nakon moždanog udara. Naš pacijent je sada počeo razrjeđivati krv iz hipotetske pozicije u dobi od 40 godina, a osim krvarenja, porasta smrtnosti, od toga se ništa bolje ne događa.
Marka Pavel:
Koliko sam shvatio, NSAID također ne miruju, a pojavile su se i modernije opcije, poput shibe, koje smanjuju učinke nesteroidnih protuupalnih lijekova na želudac.
Aleksej Paramonov:
Da je. Napreduju, ali i tu postoji granica savršenstva. Kada je jedan od prvih selektivnih lijekova meloksikam, doista, njegova je učestalost oštećenja niža nego kod klasičnog ortofena, diklofenaka. No, kada smo nastavili dalje razvijati, pokazalo se da je za postizanje ekvivalentnog analgetskog učinka potrebno povećati dozu, a kada povećamo dozu počinje se gubiti selektivnost i želudac se oštećuje samo u Isti način. Koksibi su selektivniji, ali imaju druge probleme. Riječ je o trombozi. Stoga se ovaj problem ne može nazvati riješenim zahvaljujući selektivnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Rješenje problema je u kombinaciji s inhibitorom protonske pumpe.
Marka Pavel:
Ovako ili onako, sve bi trebalo biti po iskazu i po mogućnosti prikriveno. Iz nekog razloga, liječnici još uvijek rado nazivaju zaštitu inhibitorima protonske pumpe, regulatorima kiselosti.
Prijeđimo na sljedeći problem, po mom mišljenju ne manje čest, a ponekad i mnogo više uznemirujući, uznemirujući pacijente - problem žgaravice. Žgaravica nije samo problem želuca, nego i problem jednjaka, često čak i grla. Ova točka nije očigledna većini stanovništva naše zemlje, ili našim pacijentima. Štoviše, najstrašnije je to što većini liječnika to nije očito. Na primjer, kašalj uzrokovan gastroezofagealnim refluksom često je zadnja stvar o kojoj terapeut u klinici razmišlja.
Žgaravica nije uvijek refluksna bolest.
Aleksej Paramonov:
Da, u pravu si. Refluksna bolest ima mnogo manifestacija. Uz ono klasično - žgaravica, podrigivanje, ovo ste nazvali. To je upaljeno grlo kronični tonzilitis, kronični faringitis. Kada dospije u grkljan i u respiratorni trakt, to je i bronhitis i laringitis. Postoje čisto gastroenterološki simptomi, ali relativno rijetki, kao što je ezofagospazam, kada postoji intenzivna bol u prsima. Takav pacijent može biti doveden u bolnicu sa sumnjom na srčani udar. Postoje mnoge manifestacije refluksne bolesti. Netko ih poznaje bolje, netko lošije.
Situacija je puno gora sa sviješću liječnika i pacijenata da žgaravica nije uvijek refluksna bolest. Osim što je žgaravica refluksna bolest, radi se i o istoj funkcionalnoj dispepsiji o kojoj smo govorili. Postoji formulacija, terminološka zamka, možda - zove se i funkcionalna žgaravica. Ovdje je mehanika slična onoj o kojoj smo ranije govorili - javlja se refluks. Kod zdrave osobe javlja se i refluks, ali zdrav čovjek ne osjeća ih, ali bolesnik sa funkcionalnom žgaravom ima pretjeranu percepciju boli i osjeća reflukse, muče ga. Subjektivno, ova žgaravica može biti teža od ekvivalentne refluksne bolesti. Kod takvih pacijenata ni inhibitori protonske pumpe ne pomažu u potpunosti, za razliku od klasične refluksne bolesti, gdje gotovo uvijek uklanjaju žgaravicu; drugi simptomi se možda neće kontrolirati, ali žgaravica se uklanja. Ovdje je, prije svega, važno diferencijalna dijagnoza pomoći bolesniku. Kod funkcionalne žgaravice ćemo prije ili kasnije primijeniti metode koje su spomenute - psihoterapija, antidepresivi, promjena dnevne rutine, načina života. Dovoljno odmora, manje nervoze, do promjene posla, ako vam je šef bezobrazan i opasna osoba. Promijenite šefa, vaše zdravlje je vrednije.
Kod pacijenata koji imaju ove simptome dulje vrijeme postavlja se pitanje je li potrebna antirefluksna operacija? Ovo pitanje nije prazno. Činjenica je da u nekim situacijama refluksnu bolest ne možemo drugačije izliječiti. Inhibitorima protonske pumpe možemo ukloniti mnoge simptome, ali ne možemo ukloniti sam refluks. Činimo ga manje opasnim, manje kiselim. Tada može pomoći samo antirefluksna operacija. Sada su te operacije postale učinkovite, sigurne, laparoskopski se rade u kratkom vremenu. Ali oni i dalje zahtijevaju kvalificirani stručnjak. Ne radi se svugdje profesionalno. Temeljna zamka je u tome što se operacija ponekad izvodi na pacijentu s funkcionalnom žgaravom, koja ne samo da mu ne pomaže - ne može pomoći u principu, a daju dodatni problemi. Pacijent počinje patiti od svega što je bilo prije operacije, plus, čak i nadutost, rastezanje želuca tijekom aerofagije i druge nevolje. Ovdje je važan pažljiv odabir. Kada se pacijent odvodi na operaciju, potrebno je najmanje svakodnevno raditi pH-metriju. Mora se dokazati da se radi o refluksnoj bolesti, a ne o funkcionalnoj žgaravici. Čak i uz dokaz pH mjerenja, bilo bi lijepo razumjeti ovog pacijenta, jer nitko ne brani da pacijent ima i refluksnu bolest i funkcionalnu komponentu. Zadatak liječnika je razumjeti što je više, i predvidjeti učinak operacije.
Marka Pavel:
Alexey, sve o žgaravici je temeljito i razumljivo. U diplomskom radu, kako sam shvatio, govorimo o laparoskopskoj operaciji fundoplikacije, koja se zove antirefluksna operacija.
Drugi simptom koji obično zabrinjava naše pacijente je podrigivanje. Ovdje operacija nije od posebne pomoći. Čovjek je jeo, bio je na društvenom događaju, a onda jednom - podrignuo. Što učiniti?
Aleksej Paramonov:
Podrigivanje također može biti manifestacija refluksne bolesti. Ali, ispravno ste usmjerili pozornost na ovaj simptom. Vrlo često, njegov uzrok nije u gastroenterologiji, to je aerofagija. Aerofagija je već psihološki fenomen. To je stanje u kojem bolesnik, nesvjestan toga, guta puno zraka. Svi gutamo zrak, to je normalno, imamo mjehurić plina u želucu. Gutanje zraka događa se tijekom jela, pića i razgovora, osobito emocionalnog razgovora. Ali nekima se to dogodi male količine, a zatim dolazi do podrigivanja ili se dio zraka općenito realizira na drugačiji način. Kod ljudi koji su u stanju tjeskobe, ili s drugima psihički problemi, gutanje može biti jako masivno i tada dolazi do masivne eruktacije. Ona muči pacijenta i postaje uzrok iskustava, neugodno mu je biti u društvu. Na prvom putovanju takvih pacijenata gastroenterologu potrebno je razumjeti postoji li refluksna bolest. Ali najčešće je, opet, potreban psihoterapeut, a ponekad je izlaz ovdje liječenje antidepresivom.
Vrlo često uzrok podrigivanja je aerofagija, gutanje zraka.
Marka Pavel:
Mi, ispada, sve veće bolesti, dame i gospodo, od živaca. Stoga nastavljamo sve u programu “Nervozno tlo”.
Alexey, nemojmo se više zadržavati na želucu, vjerojatno je sa želucem sve više-manje jasno. Sljedeća stavka koju imamo po redu je žučni mjehur, ako idemo prema dolje. Razmotrimo vjerojatno žučni mjehur i gušteraču u jednom kompleksu. Da, radi se o dva, praktički nasuprot, smještena organa koji su u svojevrsnoj simbiozi. Želio bih razumjeti zašto je to važno. Prvo, tu je problem kamenaca u žučnom mjehuru, koji je akutan - to je kirurška, često patologija. Mislim da kod nas imamo i jedno i drugo overdiagnosticiranje kolelitijaza, te nedostatna dijagnoza u smislu potrebe za operacijom. Osim toga, operacije i općenito liječenje žučnog mjehura, na ovaj ili onaj način, utječu na cijeli ljudski život, jer ga uvelike ograničavaju u hrani za budućnost. Klasično se vjeruje da treba prestati jesti začinjeno, prženo, ljuto, slano i općenito sve. Istovremeno, gušterača je izuzetno neugodna jer uzrokuje vrlo loša stanja u obliku akutnog pankreatitisa, najjači bodežni bolovi u želucu, što se praktički ničim ne može zaustaviti. Loše, strašno, do pankonekrozov, vrlo tužno. Što znamo o tome?
Žučni kamenac nije uvijek osnova za uklanjanje žučnog mjehura.
Aleksej Paramonov:
Završili ste s dobrim pitanjem. Malo znamo o ovome. Zašto se to događa akutni pankreatitis malo znamo. Što se tiče odnosa žučnog mjehura s gušteračom – da, vrlo je blizak, i to anatomski blizak. U većine ljudi kanali gušterače i žučni kanal otvaraju jedan pored drugog ili se čak spajaju u jedan kanal prije otvaranja, a problem se vraća od tamo.
Što se tiče kolelitijaze, ovdje je važna teza - liječenje ne smije biti gore od same bolesti. Mnogi pacijenti mogu nositi kamenje u sebi i živjeti sretno do kraja života, kamenje se nikada neće manifestirati. Statistika je pokazala što učiniti kolecistektomiju, ukloniti žučni mjehur svima kod kojih je pronađeno kamenje pokazalo se neopravdanim. Neka ovu operaciju prate ne baš veliki rizici, operacija je mala i uhodana. Ali rizici prate svaku operaciju, pokazalo se da su veći od rizika da se ništa ne poduzme. Da, kada se otkrije kolelitijaza, događa se da pacijente plaše da kamen može otići u kanal - pojavit će se žutica, može doći do gnojenja žučnog mjehura i drugih problema. Ali vjerojatnost za to je u većini slučajeva mala, vjerojatnije dobiti probleme tijekom operacije.
Kada je doista potrebna operacija? U prisutnosti bilijarne boli. Bilijarna bol je bol u središtu, ili desnom hipohondriju, koja se javlja kratko nakon jela. Bol je grčevita, valovita. Ako se takav napad dogodio barem jednom, to je indikacija za operaciju. Nakon što se jednom dogodi, ponavljat će se opet i opet i završiti komplikacijom. Druga indikacija za operaciju je vrlo velik kamenac, 25 milimetara ili više. Ovo je također kirurzi odlučili operirati. U drugim slučajevima, operacija nije uvijek potrebna, možete se suzdržati.
U pankreatitisu postoji koncept akutnog pankreatitisa i kroničnog pankreatitisa. Akutni pankreatitis je najteža bolest koju ste spomenuli, ponekad završava i smrtno. Teško teče, ovo su višemjesečni bolnički staž. Teško je predvidjeti. Dijeta vjerojatno igra ulogu. O tome svjedoče naša medicinska opažanja. Ali, u isto vrijeme, velike studije nisu pokazale povezanost s prehranom. Pokazana je jasna povezanost s pušenjem, što je čudno, i jasna povezanost s visokim trigliceridima u krvi. Trigliceridi su uobičajene masti. Njihov broj određen je, s jedne strane, genetski, as druge strane ovisi o prehrani. Ako ima puno masnoće, onda će se dići.
Ne mogu reći kako spriječiti akutni pankreatitis, rijetko tko može. Na kronični pankreatitis s vremena na vrijeme postoji bol i mučnina, bol u lijevom hipohondriju, bol u pojasu. Takva bol nije previše ovisna o hrani. Postoje razdoblja egzacerbacija - događa se da dva tjedna boli, dva mjeseca nema. Mora postojati dokaz da je prisutan pankreatitis. Takav dokaz uključuje povećanje amilaze u krvi, povećanje lipaze u krvi, povećanje C-reaktivnog proteina, upalnog markera, upalne promjene u klinička analiza krvi - rast leukocita, ESR. Ultrazvukom, kompjutoriziranom tomografijom treba otkriti pouzdana odstupanja - to je zadebljanje kanala želučane žlijezde, to je stvaranje ciste i njezin edem, tekućina oko nje.
Svaki prvi pacijent sa površinski gastritis na ultrazvučni pregled dolazi do zaključka: difuzne promjene pankreas, pankreatitis se ne može isključiti. Nema veze s pankreatitisom. Te difuzne promjene su u 99% slučajeva, s jedne strane, fantazija, as druge strane, pacijent je došao na studij i nezgodno je napisati da je zdrav. Vidimo mnoge pacijente koji hodaju godinama s pritužbama na bolove u trbuhu, bolove u pojasu, imaju naslov pankreatitis, imaju te vrlo difuzne promjene. Istodobno, nemaju dokaza o prisutnosti upale u gušterači. Takvi pacijenti zahtijevaju proučavanje i razumijevanje onoga što nije u redu s njima. Uzrok boli je potpuno drugačiji. Ovaj uzrok također može biti disfunkcija Oddijevog sfinktera, mišića na izlazu iz žučnog voda, koji može grčiti i zadavati bol. Često se radi o istoj psihosomatici o kojoj smo govorili. Bol se povezuje s depresijom s anksioznošću i nečim drugim. Pacijenti se godinama liječe od pankreatitisa umjesto jedne kure antidepresiva.
Marka Pavel:
Prijeđimo na veću, zanimljiviju i potpuno psihosomatsku temu, po meni, u vidu sindroma iritabilnog crijeva. Problem koji dolazi veliki broj od ljudi. Poznajem stotinjak ljudi sa sindromom iritabilnog crijeva difuzna bol po cijelom trbuhu, stalna želja za odlaskom na WC u najneočekivanije vrijeme, na najneočekivanije mjesto, pojačana, dapače, svakakvim emocionalni stres. Ovdje se dobro uočava veza s emocijama. Ali u isto vrijeme postoje ljudi koji su potpuno mirni i pate od istih problema. Dakle, ima nešto unutra.
Aleksej Paramonov:
Kod takvih je ljudi prije svega potrebno razumjeti imaju li sindrom iritabilnog crijeva. Za to postoji algoritam koji djeluje za cijeli gastrointestinalni trakt: prvo isključujemo prisutnost organskih bolesti, a zatim tvrdimo da je riječ o sindromu iritabilnog crijeva. Ovisno o skupini kojoj pacijent pripada, pacijentu s čimbenikom rizika, mladom ili starom, ima li gubitak na tjelesnoj težini ili temperaturu, promjenu nalaza, dolazimo do zaključka treba li mu kolonoskopija. Kolonoskopija daje odgovore na ova pitanja u značajnom dijelu slučajeva. Gotovo uvijek je potrebna kolonoskopija s biopsijom. Imamo još jedan problem, nekada su radili i kolonoskopiju i kažu: nije bilo iz čega uzeti biopsiju, nema čira, nema tumora. Uvijek morate uzeti. Jer postoji takva bolest - mikroskopski kolitis, koji se ne može vidjeti ni na koji drugi način nego gledanjem kroz mikroskop. Bit će masivna infiltracija limfocita, amiloidoza također. Postoje bolesti koje se ne mogu isključiti bez biopsije.
Što se tiče incidencije bolesti, u svakom slučaju iznad 80% na kraju će se pokazati funkcionalni poremećaj. Mogu reći da je sindrom iritabilnog crijeva funkcionalna dispepsija kat niže. Svi isti zakoni, ali nema kiseline u crijevima. Ali osnovna osnova - anksioznost, depresija - igra vrlo značajnu ulogu. Da, postoje istraživanja koja pokazuju da se sindrom iritabilnog crijeva javlja nakon npr. infekcija. Ovako ili onako, dugoročno gledano, kada postoji mjesecima i godinama, bez emocionalne podloge, ionako ništa neće uspjeti.
Marianna Mirzoyan:
Odmah se postavlja pitanje što u ovom slučaju može učiniti gastroenterolog? Prvo, je li moguće uputiti se psihoterapeutima, prolaze li ljudi? Drugo, možete li sami propisati lijekove protiv anksioznosti i antidepresive kako biste pomogli pacijentu?
Aleksej Paramonov:
Da, ovo je temeljna točka. Dapače, naše Ruski pacijent ne voli psihoterapiju, a "psihijatar" mu zvuči prijeteće. Iako se ti ljudi ne ponašaju uvijek prema onima koje "gone vanzemaljci". Uobičajeni gradski stresovi ponekad također zahtijevaju pomoć takvog stručnjaka. U našim čisto gastroenterološkim smjernicama, isti Rimski kriteriji, konsenzus za gastroenterologe, sadrže preporuke za propisivanje antidepresiva. Postoje antidepresivi koji su dokazano učinkoviti za isti sindrom iritabilnog crijeva. Možemo ih sami imenovati. Ne propisujemo ih u svrhu liječenja depresije ili drugih stvari - gastroenterolozi nemaju dovoljno klasifikacije za to. Propisujemo za liječenje sindroma iritabilnog crijeva. Znamo da će vrlo vjerojatno pomoći. Ako pacijent dođe kod psihoterapeuta, to će biti super.
Marka Pavel:
Odlično, Alexey! Ostaje vrlo važna točka za raspravu, dorada, lijepa - uzimanje antibiotika. Najvažnija tema po meni. Svi znamo, od djetinjstva su nam majke govorile: antibiotik, pa treba nam nistatin ili nekakav diflukan. Nistatin je stvarno loš. Uvijek imamo teoriju da antibiotik ne ubija samo lošu crijevnu floru, nego i onu dobru. Kada dobra flora umre, gljive počnu rasti, moraju se uništiti antimikotikom. Tada se pojavio novi trend: napučiti se probioticima, eubioticima, koji mogu popraviti situaciju. Čak i 3-4 dana uzimanja antibiotika, svakako morate odmah uzeti antimikotik i probiotik, kako bi se život odmah poboljšao. Je li tako?
Aleksej Paramonov:
To je tako djelomično. Jednostavno je opasno propisati lijek protiv gljivica za svaku priliku, oni su prilično otrovni. Njihova korist nije dokazana. Glavna opasnost od uzimanja antibiotika je proljev povezan s antibioticima. U težem slučaju, to je pseudomembranozni kolitis, kada se Clostridium difficile (lostridium difficile) prisutan u crijevima razmnožava. Antibiotici stvaraju uvjete za njegovu reprodukciju. Može uzrokovati teški proljev krvavi proljev, i u teški slučajevi i generalizirana teška infekcija. Ove situacije se mogu spriječiti. S jedne strane, ovdje je dobro poznati domaći koncept disbakterioze, međutim, potpuno je divlji, to je razumljivo. Ovaj koncept je ugrozio probiotike kao klasu lijekova. Potpuno je pogrešno potpuno odbiti probiotike. Postoji nekoliko vrsta probiotika koji su dokazani i prepoznati kao učinkoviti te su uključeni u vodeći konsenzus i smjernice, posebno u prevenciji proljeva povezanih s antibioticima. Ako dodijelimo određene vrste pribiotika u vrijeme liječenja antibioticima, smanjuje se vjerojatnost komplikacija.
Opasno je propisati lijek protiv gljivica za svaku priliku, oni su prilično otrovni.
Marka Pavel:
Alexey, gdje mogu nabaviti čarobne probiotike? U trgovini ili ljekarni?
Aleksej Paramonov:
Najbolji od njih su neki sojevi laktobacila, takozvani LGG, čija priprema nije registrirana u Rusiji. Na našem tržištu prisutni su u obliku dodataka prehrani, dodaci prehraničak i pomiješana s vitaminima. Oni koje prodajemo u ljekarnama kao probiotike sadrže sasvim druge sojeve. Jedino što imamo u ljekarnama je Saccharomyces, Enterol. Tako je u cijelom svijetu. Što se tiče najučinkovitijih laktobacila, oni se za sada moraju kupovati u inozemstvu.
Marka Pavel:
To je jasno. Zatim, jedno pojašnjenje: koliko dugo trebate uzimati antibiotike da biste izazvali proljev povezan s antibioticima, pseudomembranozni kolitis. Zašto pitam. Relativno govoreći, liječenje gnojne upale sinusa ili tri, pet, sedam, deset dana antibiotika, ili je to ozbiljna terapija s mjesečnim kurama antibiotika.
Aleksej Paramonov:
Naravno, ako dugo uzimate antibiotik i opet mijenjate antibiotike, rizik se povećava.
Marka Pavel:
"Puno" je koliko? Za neke su "puno" tri dana. Znam ljude koji su kao smrt za tri dana antibiotika.
Aleksej Paramonov:
Na kraju krajeva, standardna kura je sedam dana za većinu vrsta antibiotika, plus ili minus nešto. Osnovno je da čak i jedna tableta antibiotika kod predisponirane osobe može uzrokovati sve to teške poremećaje. Stoga, na prvom mjestu - ne uzimajte antibiotik bez jasnih indikacija. SARS se ne može liječiti antibioticima. Sljedeća točka: rizik se značajno povećava kod starijih osoba, kod ljudi nakon velike operacije je zamjena zgloba, slične velike operacije. Rizik se značajno povećava. Takvim pacijentima, ako je propisana kura antibiotika, a oni se često propisuju, nužno je paralelno propisati barem saharomicete, Enterol koji je kod nas dostupan. Ako postoje minimalni znakovi proljeva, potrebno je napraviti test stolice na toksin Clostridium. Štoviše, ovaj se toksin kod proljeva mora odrediti četiri puta zaredom. Jedna analiza ne čini ništa. Ovdje je potreban oprez od strane liječnika kako bi se izbjeglo teški oblici ovu bolest.
Marka Pavel:
Danas smo pokušali analizirati glavne točke povezane s bolovima u trbuhu. Nismo imali vremena razgovarati o velikom broju problema, morat ćemo se ponovno sastati s Aleksejem. Htio bih na kraju staviti naglasak na samu važna točka o kojoj smo upravo raspravljali. Susreo sam dosta pacijenata, posebno nakon teških operacija, usput, nakon ugradnje zglobova, koji su tijekom terapije antibioticima dobili krvavi proljev. Svi ti pacijenti su kod traumatologa, ortopeda tretirani kao pacijenti s infekcijom - s virusom, s nečim drugim, sa simptomima. infekcija. Gotovo izolirani u odvojenim zatvorenim komorama. Također, stariji pacijenti s dugoročni problemi, što se onda razvilo u velike probleme s aktivacijom i tako dalje, s dehidracijom. Liječnici se moraju educirati, liječnici moraju znati određene točke koje im omogućuju bolje vođenje pacijenata, inače neće biti problema. Nažalost, takvih problema imamo jako puno. I dalje ćemo educirati ljude, moramo raditi nešto korisno.
Hvala puno Alexey! Mislim da ćemo se opet sresti u našem programu, jer je ovo vrlo zanimljiva tema.
