Red 363 i transfuzija krvnih sastojaka. Zakonodavna baza Ruske Federacije. Izvršni direktor Federalnog fonda za obvezno zdravstveno osiguranje V.V. Grishin

AB0 REZULTATI KRVNE GRUPE

12) Naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 25. studenog 2002. N 363 "O odobrenju Uputa za uporabu krvnih sastojaka" (registrirano od strane Ministarstva pravosuđa Ruske Federacije 20. prosinca 2002. N 4062 );

Aktivan Izdanje iz 25.11.2002

NAREDBA Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 25. studenog 2002. N 363 "O ODOBRAVANJU UPUTA ZA UPOTREBU KOMPONENTI KRVI"

11. Komplikacije nakon transfuzije

Transfuzija krvnih sastojaka je potencijalno opasan način ispravljanja i nadomještanja njihovog nedostatka kod primatelja. Komplikacije nakon transfuzije, ranije objedinjene pojmom "transfuzijske reakcije", mogu biti uzrokovane različitim razlozima i pojaviti se u različito vrijeme nakon transfuzije. Neke od njih je moguće spriječiti, druge ne, ali u svakom slučaju medicinsko osoblje koje provodi transfuzijsku terapiju krvnim sastojcima mora biti upoznato s mogućim komplikacijama, upozoriti bolesnika na mogućnost njihova razvoja te ih znati spriječiti i liječiti.

Komplikacije transfuzije krvnih sastojaka mogu se razviti i tijekom iu bliskoj budućnosti nakon transfuzije (neposredne komplikacije), i nakon dugog vremenskog razdoblja - nekoliko mjeseci, a kod ponovljenih transfuzija i godinama nakon transfuzije (dugotrajne komplikacije). Glavne vrste komplikacija prikazane su u tablici 3.

Tablica 3

KOMPLIKACIJE TRANSFUZIJE KRVNIH SASTOJKA

11.1.1. Akutna hemoliza. Vrijeme između sumnje na hemolitičku posttransfuzijsku komplikaciju, njezine dijagnoze i početka terapijskih mjera treba biti što kraće, jer o tome ovisi težina naknadnih manifestacija hemolize. Akutna imunološka hemoliza jedna je od glavnih komplikacija transfuzije medija koji sadrže eritrocite, često teška.

Osnova akutne posttransfuzijske hemolize je interakcija protutijela primatelja s antigenima davatelja, što rezultira aktivacijom sustava komplementa, sustava zgrušavanja i humoralne imunosti. Kliničke manifestacije hemolize posljedica su razvoja akutnog DIK-a, cirkulacijskog šoka i akutnog zatajenja bubrega.

Najteža akutna hemoliza javlja se kod nekompatibilnosti u AB0 sustavu i Rhesusu. Inkompatibilnost za druge skupine antigena također može biti uzrok hemolize u primatelja, osobito ako do stimulacije aloantitijela dolazi zbog ponovljenih trudnoća ili prethodnih transfuzija. Stoga je važan odabir donora prema Coombsovom testu.

Početni klinički znakovi akutne hemolize mogu se pojaviti neposredno tijekom transfuzije ili kratko nakon nje. To su bolovi u prsima, trbuhu ili križima, osjećaj vrućine, kratkotrajna uzbuđenost. U budućnosti postoje znakovi poremećaja cirkulacije (tahikardija, arterijska hipotenzija). U krvi se nalaze višesmjerni pomaci u sustavu hemostaze (povećanje razine produkata parakoagulacije, trombocitopenija, smanjenje antikoagulantnog potencijala i fibrinolize), znakovi intravaskularne hemolize - hemoglobinemija, bilirubinemija, u urinu - hemoglobinurija, kasnije - znakovi poremećaja funkcija bubrega i jetre - povišene razine kreatinina i uree u krvi, hiperkalijemija, smanjena diureza po satu do anurije. Ako se akutna hemoliza razvije tijekom operacije koja se izvodi pod općom anestezijom, tada njezini klinički znakovi mogu biti nemotivirano krvarenje kirurške rane, popraćeno trajnom hipotenzijom, au prisutnosti katetera u mjehuru, pojava tamne boje trešnje ili crne boje urina.

Ozbiljnost kliničkog tijeka akutne hemolize ovisi o volumenu transfuziranih nekompatibilnih eritrocita, prirodi osnovne bolesti i stanju primatelja prije transfuzije. Istodobno se može smanjiti ciljanom terapijom koja osigurava normalizaciju krvnog tlaka i dobru bubrežnu prokrvljenost. Adekvatnost bubrežne perfuzije može se neizravno prosuditi količinom satne diureze, koja bi trebala doseći najmanje 100 ml/sat u odraslih unutar 18-24 sata nakon početka akutne hemolize.

Terapija akutne hemolize uključuje trenutni prekid transfuzije medija koji sadrži eritrocite (uz obavezno očuvanje ovog transfuzijskog medija) i istovremeni početak intenzivne infuzijske terapije (ponekad u dvije vene) pod kontrolom središnjeg venskog tlaka. Transfuzija slanih otopina i koloida (optimalno - albumina) provodi se kako bi se spriječila hipovolemija i hipoperfuzija bubrega, svježe smrznute plazme - za ispravljanje DIC-a. U nedostatku anurije i obnovljenog volumena cirkulirajuće krvi, za poticanje diureze i smanjenje taloženja produkata hemolize u distalnim tubulima nefrona, propisuju se osmodiuretici (20% otopina manitola u količini od 0,5 g / kg tjelesne težine) ili furosemid u dozi od 4–6 mg/kg tjelesne težine. Uz pozitivan odgovor na imenovanje diuretina, nastavlja se taktika prisilne diureze. Istodobno je indicirana hitna plazmafereza u volumenu od najmanje 1,5 litara radi uklanjanja slobodnog hemoglobina i produkata razgradnje fibrinogena iz cirkulacije uz obaveznu nadoknadu uklonjene plazme transfuzijom svježe smrznute plazme. Paralelno s ovim terapijskim mjerama potrebno je propisati heparin pod kontrolom parametara APTT i koagulograma. Optimalna je intravenska primjena heparina od 1000 IU na sat pomoću dozatora lijekova (infuzomata).

Imunološki karakter akutne hemolize posttransfuzijskog šoka zahtijeva intravensku primjenu prednizolona u dozi od 3-5 mg / kg tjelesne težine u prvim satima terapije za ovo stanje. Ako postoji potreba za korekcijom duboke anemije (hemoglobin manji od 60 g / l), individualno odabrana suspenzija eritrocita transfuzira se fiziološkom otopinom. Primjena dopamina u malim dozama (do 5 µg/kg tjelesne težine u minuti) pojačava bubrežnu prokrvljenost i pridonosi uspješnijem liječenju akutnog hemolitičkog šoka.

U slučajevima kada složena konzervativna terapija ne sprječava nastanak akutnog zatajenja bubrega, a bolesnik ima anuriju dulju od jednog dana ili se otkriju uremija i hiperkalijemija, indicirana je hitna hemodijaliza (hemodijafiltracija).

11.1.2. Odgođene hemolitičke reakcije. Odgođene hemolitičke reakcije mogu se pojaviti nekoliko dana nakon transfuzije nosača krvnog plina kao rezultat imunizacije primatelja prethodnim transfuzijama. Protutijela nastala de novo pojavljuju se u krvotoku primatelja 10-14 dana nakon transfuzije. Ako se sljedeća transfuzija nositelja krvnog plina poklopila s početkom stvaranja protutijela, tada novonastala protutijela mogu reagirati s eritrocitima donora koji cirkuliraju u krvotoku primatelja. Hemoliza eritrocita u ovom slučaju nije izražena, može se posumnjati na smanjenje razine hemoglobina i pojavu antieritrocitnih protutijela. Općenito, odgođene hemolitičke reakcije su rijetke i stoga relativno malo proučavane. Specifično liječenje obično nije potrebno, ali je potrebno praćenje funkcije bubrega.

11.1.3. bakterijski šok. Glavni uzrok pirogenih reakcija do razvoja bakterijskog šoka je ulazak bakterijskog endotoksina u transfuzijski medij, što se može dogoditi tijekom punkcije vene, pripreme krvi za transfuziju ili tijekom skladištenja krvi u limenci ako pravila čuvanja i temperaturni režim ne slijede. Rizik od bakterijske kontaminacije raste kako se produljuje rok trajanja krvnih sastojaka.

Klinička slika tijekom transfuzije bakterijski kontaminiranog transfuzijskog medija nalikuje septičkom šoku. Postoji naglo povećanje tjelesne temperature, jaka hiperemija gornje polovice tijela, brzi razvoj hipotenzije, pojava zimice, mučnine, povraćanja, proljeva, bolova u mišićima.

Ako se otkriju klinički znakovi koji ukazuju na bakterijsku kontaminaciju, transfuziju treba odmah prekinuti. Krv primatelja, sumnjivi transfuzijski medij, kao i sve druge transfundirane intravenske otopine podliježu ispitivanju na prisutnost bakterija. Studija se mora provesti i za aerobne i za anaerobne infekcije, po mogućnosti pomoću opreme koja omogućuje ekspresnu dijagnostiku.

Terapija uključuje hitno propisivanje antibiotika širokog spektra, mjere protiv šoka uz obaveznu upotrebu vazopresora i/ili inotropnih sredstava za brzu normalizaciju krvnog tlaka i ispravljanje poremećaja hemostaze (DIK).

Sprječavanje bakterijske kontaminacije tijekom transfuzije krvnih sastojaka sastoji se u korištenju jednokratne opreme, pažljivom poštivanju pravila asepse tijekom punkcije vene i plastičnog spremnika, stalnom praćenju temperaturnog režima i roka trajanja krvnih sastojaka, vizualnoj kontroli komponenti krvi prije njihove transfuzije.

11.1.4. Reakcije uzrokovane antileukocitnim protutijelima. Nehemolitičke febrilne reakcije uočene tijekom transfuzije ili neposredno nakon njezina završetka karakterizirane su povećanjem tjelesne temperature primatelja za 1 stupanj. Sa ili više. Takve febrilne reakcije posljedica su prisutnosti u krvnoj plazmi primatelja citotoksičnih ili aglutinirajućih protutijela koja reagiraju s antigenima koji se nalaze na membrani transfuziranih limfocita, granulocita ili trombocita. Transfuzija crvenih krvnih stanica osiromašenih leukocitima i trombocitima značajno smanjuje učestalost febrilnih nehemolitičkih reakcija. Primjenom leukocitnih filtara značajno se povećava sigurnost transfuzijske terapije.

Nehemolitičke febrilne reakcije češće su kod ponavljanih transfuzija ili kod žena koje su imale višestruke trudnoće. Imenovanje antipiretika obično zaustavlja febrilnu reakciju.

Međutim, treba napomenuti da vrućica povezana s transfuzijom često može biti prvi znak opasnijih komplikacija kao što su akutna hemoliza ili bakterijska kontaminacija. Dijagnozu febrilne nehemolitičke reakcije treba postaviti isključivanjem, prethodno isključivši druge moguće uzroke povećanja tjelesne temperature kao odgovor na transfuziju krvi ili njezinih komponenti.

11.1.5. Anafilaktički šok. Karakteristična obilježja anafilaktičkog šoka uzrokovanog transfuzijom krvi ili njezinih komponenti su njegov razvoj odmah nakon unošenja nekoliko mililitara krvi ili njezinih komponenti i odsutnost povećanja tjelesne temperature. U budućnosti se mogu primijetiti simptomi kao što su neproduktivni kašalj, bronhospazam, otežano disanje, sklonost hipotenziji, grčevita bol u trbuhu, mučnina i povraćanje, poremećaj stolice i gubitak svijesti. Uzrok anafilaktičkog šoka u tim okolnostima je nedostatak IgA u primatelja i stvaranje anti-IgA protutijela u njih nakon prethodnih transfuzija ili trudnoće, ali često se imunizirajuće sredstvo ne može jasno provjeriti. Iako se nedostatak IgA javlja s učestalošću od 1 na 700 osoba, učestalost anafilaktičkog šoka zbog toga je znatno manja, zbog prisutnosti protutijela različite specifičnosti.

Terapija za anafilaktičku transfuzijsku reakciju kod odraslih primatelja uključuje prekid transfuzije, hitnu supkutanu primjenu epinefrina, intravensku infuziju fiziološke otopine, 100 mg intravenskog prednizolona ili hidrokortizona.

Ako postoji komplicirana transfuzijska anamneza i sumnja na nedostatak IgA, moguće je koristiti preoperativno pripremljene autologne krvne sastojke. U nedostatku takve mogućnosti koriste se samo odmrznuti isprani eritrociti.

11.1.6. Akutno volemičko preopterećenje. Nagli porast sistoličkog krvnog tlaka, otežano disanje, jaka glavobolja, kašalj, cijanoza, ortopneja, otežano disanje ili plućni edem, tijekom ili neposredno nakon transfuzije, mogu ukazivati ​​na hipervolemiju zbog naglog povećanja volumena cirkulirajuće krvi uslijed transfuzije krvi komponente ili koloide tipa albumina. Brzo povećanje volumena cirkulirajuće krvi slabo podnose bolesnici s bolestima srca, pluća i kroničnom anemijom, kada postoji povećanje volumena cirkulirajuće plazme. Transfuzije čak i malih količina, ali velikom brzinom, mogu uzrokovati vaskularno preopterećenje u novorođenčadi.

Prekid transfuzije, premještanje bolesnika u sjedeći položaj, davanje kisika i diuretika brzo zaustavljaju te pojave. Ako znakovi hipervolemije ne nestanu, postoje indikacije za hitnu plazmaferezu. Ako su pacijenti skloni volemičnom preopterećenju u transfuzijskoj praksi, potrebno je koristiti sporu primjenu: brzina transfuzije je 1 ml/kg tjelesne težine na sat. Ako je potrebno transfuzirati velike količine plazme, indicirano je imenovanje diuretika prije transfuzije.

11.1.7. Transmisivne infekcije koje se prenose transfuzijom krvnih sastojaka. Hepatitis je najčešća zarazna bolest koja komplicira transfuziju krvnih sastojaka. Prijenos hepatitisa A izuzetno je rijedak, tk. kod ove je bolesti razdoblje viremije vrlo kratko. Rizik prijenosa hepatitisa B i C ostaje visok i ima tendenciju pada zbog testiranja davatelja na nositeljstvo HBsAg, određivanja razine ALT i anti-HBs protutijela. Samoispitivanje darivatelja također pomaže u poboljšanju sigurnosti transfuzije.

Sve komponente krvi koje nisu podvrgnute virusnoj inaktivaciji nose rizik prijenosa hepatitisa. Trenutačni nedostatak pouzdanih zajamčenih testova za nositeljstvo antigena hepatitisa B i C zahtijeva stalnu provjeru svih darivatelja krvnih komponenti na gore navedene testove, kao i uvođenje karantene plazme. Treba napomenuti da neplaćeni darivatelji imaju manji rizik od prijenosa virusnih infekcija transfuzijom u usporedbi s plaćenim darivateljima.

Infekcija citomegalovirusom uslijed transfuzije krvnih sastojaka najčešće se opaža u bolesnika koji su podvrgnuti imunosupresiji, prvenstveno u bolesnika nakon transplantacije koštane srži ili u bolesnika koji primaju citotoksičnu terapiju. Poznato je da se citomegalovirus prenosi leukocitima periferne krvi, stoga će u ovom slučaju uporaba filtara leukocita tijekom transfuzije eritrocita i trombocita značajno smanjiti rizik od razvoja infekcije citomegalovirusom kod primatelja. Trenutno ne postoje pouzdani testovi za utvrđivanje nositeljstva citomegalovirusa, ali je utvrđeno da je u općoj populaciji njegovo nositeljstvo 6 - 12%.

Prijenos virusa humane imunodeficijencije transfuzijom čini oko 2% svih slučajeva sindroma stečene imunodeficijencije. Probir darivatelja na prisutnost protutijela na virus humane imunodeficijencije značajno smanjuje rizik prijenosa ove virusne infekcije. Međutim, prisutnost dugog razdoblja stvaranja specifičnih protutijela nakon infekcije (6 - 12 tjedana) čini gotovo nemogućim potpuno uklanjanje rizika prijenosa HIV-a. Stoga se za sprječavanje virusnih infekcija koje se prenose transfuzijom moraju pridržavati sljedećih pravila:

Transfuzije krvi i njezinih sastojaka treba provoditi samo iz zdravstvenih razloga;

Totalni laboratorijski probir darivatelja i njihova selekcija, izdvajanje darivatelja iz rizičnih skupina, pretežito korištenje besplatnog darivanja, samoispitivanje darivatelja smanjuju rizik prijenosa virusnih infekcija;

Povećana uporaba autodoniranja, karantene plazme i reinfuzije krvi također povećava virusnu sigurnost transfuzijske terapije.

Konzervirana donirana krv nije kao krv koja cirkulira u pacijentu. Potreba za održavanjem krvi u tekućem stanju izvan krvožilnog korita zahtijeva dodavanje antikoagulantnih i konzervansnih otopina. Nezgrušavanje (antikoagulacija) postiže se dodatkom natrijeva citrata (citrata) u količini dovoljnoj da veže ionizirani kalcij. Vijabilnost očuvanih eritrocita održava se smanjenjem pH i viškom glukoze. Tijekom skladištenja, kalij stalno napušta eritrocite i, sukladno tome, raste njegova razina u plazmi. Rezultat metabolizma aminokiselina u plazmi je stvaranje amonijaka. U konačnici, pohranjena krv razlikuje se od normalne krvi po prisutnosti hiperkalijemije, različitih stupnjeva hiperglikemije, hiperaciditeta i povišenih razina amonijaka i fosfata. Kada je došlo do ozbiljnog masivnog krvarenja i potrebna je dovoljno brza i velika transfuzija sačuvane krvi ili crvenih krvnih stanica, tada u tim okolnostima razlike između cirkulirajuće krvi i sačuvane krvi postaju klinički značajne.

Neke od opasnosti masivnih transfuzija ovise isključivo o broju transfuziranih krvnih sastojaka (na primjer, rizik od prijenosa virusnih infekcija i imunoloških sukoba raste s više davatelja). Brojne komplikacije, poput preopterećenja citratom i kalijem, više ovise o brzini transfuzije. Druge manifestacije masivnih transfuzija ovise o volumenu i brzini transfuzije (npr. hipotermija).

Masivna transfuzija jednog volumena cirkulirajuće krvi (3,5 - 5,0 litara za odrasle) unutar 24 sata može biti popraćena metaboličkim poremećajima koji se relativno lako liječe. Međutim, isti volumen primijenjen tijekom 4 do 5 sati može izazvati značajne metaboličke poremećaje koje je teško ispraviti. Klinički, sljedeće manifestacije sindroma masivnih transfuzija su najznačajnije.

11.2.1. toksičnost citrata. Nakon transfuzije primatelju, razina citrata se naglo smanjuje kao rezultat njegovog razrjeđivanja, dok se višak citrata brzo metabolizira. Trajanje cirkulacije donora citrata s transfuzijom eritrocita je samo nekoliko minuta. Višak citrata odmah se veže ioniziranim kalcijem mobiliziranim iz tjelesnih skeletnih zaliha. Stoga su manifestacije intoksikacije citratom više povezane s brzinom transfuzije nego s apsolutnom količinom transfuzijskog medija. Važni su i predisponirajući čimbenici kao što su hipovolemija s hipotenzijom, prethodna hiperkalemija i metabolička alkaloza, kao i hipotermija i prethodna terapija steroidnim hormonima.

Teška intoksikacija citratom rijetko se razvija u nedostatku ovih čimbenika i gubitak krvi koji zahtijeva transfuziju brzinom do 100 ml/min., u bolesnika tjelesne težine 70 kg. Ako je potrebno pojačano transfuzirati konzerviranu krv, eritrocitnu masu, svježe smrznutu plazmu, trovanje citratom može se spriječiti profilaktičkom primjenom intravenskih pripravaka kalcija, zagrijavanjem bolesnika i održavanjem normalne cirkulacije krvi, osiguravanjem odgovarajuće perfuzije organa.

11.2.2. poremećaji hemostaze. U bolesnika koji su pretrpjeli veliki gubitak krvi i primili velike količine transfuzije krvi, u 20-25% slučajeva zabilježeni su različiti poremećaji hemostaze, čija je geneza posljedica "razrjeđivanja" faktora koagulacije plazme, dilucijske trombocitopenije, razvoj DIC-a i, mnogo rjeđe, hipokalcijemije.

DIC ima odlučujuću ulogu u razvoju prave posthemoragijske i posttraumatske koagulopatije.

Nestabilni faktori koagulacije u plazmi imaju kratko vrijeme poluraspada, njihov izraženi nedostatak otkriva se nakon 48 sati skladištenja darovane krvi. Hemostatska aktivnost trombocita u konzerviranoj krvi naglo se smanjuje nakon nekoliko sati skladištenja. Takvi trombociti vrlo brzo postaju funkcionalno neaktivni. Transfuzija velike količine konzervirane krvi sličnih hemostatskih svojstava, u kombinaciji s gubitkom vlastite krvi, dovodi do razvoja DIK-a. Transfuzija jednog volumena cirkulirajuće krvi smanjuje koncentraciju faktora koagulacije plazme u prisutnosti gubitka krvi većeg od 30% početnog volumena na 18 - 37% početne razine. Bolesnike s DIK-om zbog masivnih transfuzija karakteriziraju difuzna krvarenja iz kirurških rana i mjesta uboda kože iglama. Ozbiljnost manifestacija ovisi o količini gubitka krvi i potrebnom volumenu transfuzije, u korelaciji s volumenom krvi u primatelju.

Terapijski pristup bolesnicima s dijagnozom DIC-a zbog masivnih transfuzija temelji se na principu supstitucije. Svježe smrznuta plazma i koncentrat trombocita najbolji su transfuzijski medij za nadopunjavanje komponenti sustava hemostaze. Svježe smrznuta plazma je poželjnija od krioprecipitata jer sadrži optimalan skup faktora koagulacije plazme i antikoagulansa. Krioprecipitat se može koristiti ako se sumnja na značajno smanjenje fibrinogena kao glavnog uzroka hemostaze. Transfuzija koncentrata trombocita u ovoj situaciji je apsolutno indicirana kada je njihova razina u bolesnika ispod 50 x 1E9/l. Uspješno zaustavljanje krvarenja uočava se kada razina trombocita poraste na 100 x 1E9/l.

Predviđanje razvoja sindroma masivne transfuzije u slučaju potrebe za masivnom transfuzijom od iznimne je važnosti. Ako je težina gubitka krvi i potrebna količina eritrocita, fizioloških otopina i koloida za nadoknadu velika, tada treba propisati koncentrat trombocita i svježe smrznutu plazmu prije razvoja hipokoagulacije. Moguće je preporučiti transfuziju 200 - 300 x 1E9 trombocita (4 - 5 jedinica koncentrata trombocita) i 500 ml svježe smrznute plazme na svaki transfundirani 1,0 l eritrocitne mase ili suspenzije u uvjetima nadoknade akutnog masivnog gubitka krvi.

11.2.3. acidoza. Konzervirana krv otopinom glukoze-citrata ima pH 7,1 već 1. dan čuvanja (u prosjeku je pH cirkulirajuće krvi 7,4), a 21. dan čuvanja pH je 6,9. Masa eritrocita do istog dana skladištenja ima pH 6,7. Tako izraženo povećanje acidoze tijekom skladištenja posljedica je stvaranja laktata i drugih kiselih produkata metabolizma krvnih stanica, kao i dodatka natrijevog citrata, fosfata. Uz to, bolesnici, koji su najčešće primatelji transfuzijskih medija, često imaju izraženu metaboličku acidozu zbog traume, značajnog gubitka krvi i shodno tome hipovolemije i prije početka transfuzijske terapije. Ove okolnosti doprinijele su stvaranju koncepta "transfuzijske acidoze" i obveznom propisivanju lužina u svrhu njezine korekcije. Međutim, u budućnosti, temeljita studija acidobazne ravnoteže u ovoj kategoriji pacijenata otkrila je da je većina primatelja, osobito onih koji su se oporavili, imala alkalozu, unatoč masivnim transfuzijama, a samo je nekolicina imala acidozu. Provedena alkalinizacija dovela je do negativnih rezultata - visoka pH razina pomiče krivulju disocijacije oksihemoglobina, otežava oslobađanje kisika u tkivima, smanjuje ventilaciju i smanjuje mobilizaciju ioniziranog kalcija. Osim toga, kiseline koje se nalaze u pohranjenoj punoj krvi ili crvenim krvnim stanicama, prvenstveno natrijev citrat, brzo se metaboliziraju nakon transfuzije, pretvarajući se u alkalni ostatak - oko 15 mEq po dozi krvi.

Uspostava normalnog krvotoka i hemodinamike pridonosi brzom smanjenju acidoze uzrokovane hipovolemijom, hipoperfuzijom organa i transfuzijom velikih količina krvnih sastojaka.

11.2.4. Hiperkalijemija. Tijekom skladištenja pune krvi ili eritrocitne mase, razina kalija u izvanstaničnoj tekućini raste do 21. dana skladištenja, odnosno sa 4,0 mmol/l na 22 mmol/l odnosno 79 mmol/l uz istodobno smanjenje natrija. Takvo kretanje elektrolita tijekom brze i skupne transfuzije mora se uzeti u obzir, jer. može igrati ulogu u nekim okolnostima kod kritično bolesnih pacijenata. Potrebno je laboratorijsko praćenje razine kalija u krvnoj plazmi primatelja i praćenje EKG-a (pojava aritmije, produljenje QRS kompleksa, akutni T val, bradikardija) kako bi se pravodobno ordinirali pripravci glukoze, kalcija i inzulina za korekciju moguće hiperkalemije.

11.2.5. Hipotermija. Bolesnici u stanju hemoragijskog šoka koji trebaju transfuziju velikih količina eritrocitne mase ili konzervirane krvi često imaju sniženu tjelesnu temperaturu i prije početka transfuzijske terapije, što je posljedica smanjenja brzine metaboličkih procesa u tijelu kako bi se za uštedu energije. Međutim, kod teške hipotermije smanjena je sposobnost tijela da metabolički inaktivira citrat, laktat, adenin i fosfat. Hipotermija usporava brzinu oporavka 2,3-difosfoglicerata, što otežava povrat kisika. Transfuzija "hladne" konzervirane krvi i njenih komponenti pohranjenih na temperaturi od 4 stupnja. C, usmjeren na ponovno uspostavljanje normalne perfuzije, može pogoršati hipotermiju i s njom povezane patološke manifestacije. Istodobno, zagrijavanje stvarnog transfuzijskog medija prepuno je razvoja hemolize eritrocita. Smanjenje brzine transfuzije popraćeno je sporim zagrijavanjem transfuzijskog medija, ali često ne odgovara liječniku zbog potrebe za brzom korekcijom hemodinamskih parametara. Od veće važnosti je zagrijavanje operacijskog stola, temperatura u operacijskim salama i brzo uspostavljanje normalne hemodinamike.

Stoga se u medicinskoj praksi mogu primijeniti sljedeći pristupi za sprječavanje razvoja sindroma masivnih transfuzija:

Najbolja zaštita primatelja od metaboličkih poremećaja povezanih s transfuzijom velikih količina konzervirane krvi ili njezinih sastojaka jest njegovo zagrijavanje i održavanje stabilne normalne hemodinamike, što će osigurati dobru prokrvljenost organa;

Imenovanje farmakoloških lijekova usmjerenih na liječenje sindroma masivne transfuzije, bez uzimanja u obzir patogenetskih procesa, može biti više štetno nego korisno;

Laboratorijsko praćenje pokazatelja homeostaze (koagulogram, acidobazna ravnoteža, EKG, elektroliti) omogućuje pravovremeno otkrivanje i liječenje manifestacija sindroma masivnih transfuzija.

Zaključno, valja naglasiti da se sindrom masivnih transfuzija praktički ne primjećuje tamo gdje je puna krv potpuno zamijenjena njezinim sastojcima. Sindrom masivnih transfuzija s teškim posljedicama i visokom smrtnošću često se opaža u opstetriciji s akutnim DIC-om - sindromom kada se transfuzira cijela krv umjesto svježe smrznute plazme.

Znanje liječnika i medicinskih sestara ima odlučujuću ulogu u sprječavanju posttransfuzijskih komplikacija i poboljšanju sigurnosti transfuzijske terapije. S tim u vezi, potrebno je organizirati godišnje osposobljavanje, prekvalifikaciju i provjeru znanja i vještina cjelokupnog medicinskog osoblja osoba koje se bave transfuzijom krvnih sastojaka u zdravstvenoj ustanovi. Pri ocjeni kvalitete medicinske skrbi u zdravstvenoj ustanovi potrebno je uzeti u obzir omjer broja komplikacija registriranih u njoj i broja transfuzija krvnih sastojaka.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSKE FEDERACIJE

O UPUTAMA ZA ODOBRENJE

Kako bih poboljšao medicinsku skrb za stanovništvo Ruske Federacije i osigurao kvalitetu pri korištenju krvnih sastojaka, naređujem:
1. Odobriti Uputu za uporabu krvnih sastojaka.
2. Nadzor nad izvršenjem ove Naredbe nametnuti prvom zamjeniku ministra A.I. Vjalkov.

Ministar
Yu.L.SHEVCHENKO

Prilog br.1

Odobreno
Naredba ministarstva
zdravstvene zaštite
Ruska Federacija
br.363 od 25.11.2002

UPUTE
O PRIMJENI KRVNIH SASTOJKA

1. Opće odredbe

Transfuzija (transfuzija) krvnih sastojaka (nosači krvnih plinova koji sadrže eritrocite, korektori hemostaze i fibrinolize koji sadrže trombocite i plazma, sredstva za korekciju imuniteta koja sadrže leukocite i plazma) je terapijska metoda koja se sastoji u uvođenju u krvotok bolesnika (primatelj) ove komponente pripremljene od darivatelja ili samog primatelja (autodonacija), kao i krv i njezini sastojci koji su izliveni u tjelesnu šupljinu tijekom ozljeda i operacija (reinfuzija).
Operacija transfuzije krvnih sastojaka popraćena je posljedicama za primatelja, i pozitivnim (povećanje broja eritrocita u cirkulaciji, povećanje razine hemoglobina tijekom transfuzije eritrocita, ublažavanje akutne diseminirane intravaskularne koagulacije tijekom transfuzije svježe smrznute plazme, prestanak spontanog trombocitopenijskog krvarenja, povećanje broja trombocita tijekom transfuzije koncentrata trombocita), i negativni (odbacivanje staničnih i plazma elemenata krvi darivatelja, rizik od virusne i bakterijske infekcije, razvoj hemosideroze, inhibicija hematopoeze, povećana trombogenost, alosenzibilizacija, imunološke reakcije). U imunosuprimiranih pacijenata transfuzija staničnih krvnih komponenti može dovesti do razvoja reakcije presatka protiv domaćina.
Kod transfuzije pune krvi u limenci, osobito za dugotrajna (više od 7 dana) čuvanja, primatelj uz potrebne komponente dobiva i funkcionalno neispravne trombocite, produkte raspadanja leukocita, antitijela i antigene, koji mogu izazvati posttransfuzijske reakcije i komplikacije.
Trenutno je utvrđeno načelo nadoknade specifičnih, nedostajućih komponenti krvi u tijelu bolesnika u različitim patološkim stanjima. Ne postoje indikacije za transfuziju pune konzervirane krvi darivatelja, osim u slučajevima akutnog masivnog gubitka krvi, kada nema krvnih nadomjestaka ili svježe smrznute plazme, eritrocitne mase ili suspenzije. Puna konzervirana krv koristi se za razmjensku transfuziju u liječenju hemolitičke bolesti novorođenčadi.
Krv darivatelja u postajama za transfuziju krvi (BTS) ili odjelima za transfuziju krvi u sljedećih nekoliko sati (ovisno o korištenom konzervansu i uvjetima nabave - terensko ili stacionarno) nakon primitka treba podijeliti na komponente. Preporučljivo je u liječenju jednog bolesnika koristiti krvne sastojke pripremljene od jednog ili minimalnog broja davatelja.
Kako bi se spriječile posttransfuzijske komplikacije izazvane Kell antigenom, odjeli i stanice za transfuziju krvi izdaju klinici suspenziju ili masu eritrocita koja ne sadrži ovaj faktor za transfuziju. Kell pozitivni primatelji mogu dobiti transfuziju Kell pozitivnih eritrocita. Kod transfuzije korektora, plazma-koagulansa

Stranice: 1 ...

Pravila za transfuziju pune krvi i njezinih komponenti razvijena su radi zaštite zdravlja davatelja i primatelja. Ako ih se ne poštuje, postupak za spašavanje ljudskog života približit će smrtonosni ishod ili izazvati ozbiljne komplikacije.

Transfuzija krvi (transfuzija) je postupak unošenja u krvotok kroz venu bolesnika pune krvi ili njezinih sastojaka (plazme, eritrocita, limfocita, trombocita), koji su prethodno uzeti od davatelja ili samog primatelja. Indikacije za zahvat su najčešće ozljede, kao i operacije kod kojih osoba gubi puno krvi i treba je nadomjestiti.

Pacijent je u ovom trenutku u izuzetno ranjivom stanju, pa ako mu se ubrizga nekvalitetna ili neodgovarajuća krv, može umrijeti. To je zbog činjenice da će neprikladni biomaterijal izazvati najjači odgovor imunološkog sustava, koji će prepoznati ulazak stranih tijela u tijelo i razviti antitijela za njihovo uništavanje. To dovodi do odbacivanja biomaterijala uvedenog u tijelo. Osim toga, donorsko tkivo može sadržavati infekcije ili bakterije, što će dovesti do infekcije pacijenta.

Kako bi se spriječio takav scenarij, zakon predviđa ozbiljne zahtjeve za darivatelja, a sadrži i popis bolesti kod kojih mu se neće uzimati krv. Štoviše, ne radi se samo o AIDS-u, HIV-u, sifilisu ili drugim bolestima opasnim po život, već i o bolestima koje darivatelj boluje dulje vrijeme, ali virus cirkulira u krvi (na primjer, hepatitis A) i predstavlja prijetnju zdravlje primatelja. Osim toga, tekuće tkivo se ne uzima od osoba koje postupak uklanjanja biomaterijala može značajno oslabiti. Na primjer, kod osoba s dijabetesom.

Osim toga, u Rusiji postoje mnogi zakoni koji jasno definiraju pravila davanja krvi, radnje medicinskog osoblja, darivatelja i primatelja. Među njima su sljedeći dokumenti:

• Naredba br. 1055, izdana od strane Ministarstva zdravstva SSSR-a 1985. godine, koja regulira pravila za obradu dokumenata za ustanove krvne službe.
• Naredba br. 363, koju je rusko Ministarstvo zdravstva izdalo 2002. godine. To je uputa za medicinsko osoblje o korištenju krvnih sastojaka.
• Naredba broj 183n, izdana 2013. godine. Odobrena je pravila za korištenje darovane krvi i njezinih komponenti.

Naredba br. 363 nije poništena nakon izdavanja Dekreta br. 183, tako da su obje relevantne. Stručnjaci ističu da su pojedini stavci ovih zakona u suprotnosti jedni s drugima, stoga ih je očito potrebno poboljšati ili ukinuti dvojbene odredbe.

Vrste transfuzije

Trenutačno se cijela krv rijetko transfuzira pacijentu, zbog razlike u fiziologiji krvi davatelja i primatelja. Stoga se obično ulijevaju one njegove komponente koje nedostaju primatelju. Prednost ove metode je što tijelo puno bolje podnosi infuziju komponenti, a davatelj se brže oporavlja ako donira krvne elemente. Osim toga, što se dulje puna krv skladišti, to se njezina kvaliteta više pogoršava. Zbog toga produkti raspadanja leukocita, nepotpuno formirane trombocite, kao i antigeni koji mogu izazvati imunološku reakciju tijela ulaze u tijelo zajedno s elementima koji su mu potrebni.

Stoga se puna krv ulijeva samo s velikim gubitkom krvi, ako nema krvnih nadomjestaka, eritrocita, svježe smrznute plazme. Također se koristi u zamjenskoj transfuziji u liječenju hemolitičke bolesti novorođenčadi, koja nastaje zbog neusklađenosti Rh vrijednosti majke i djeteta. U ostalim slučajevima, ovisno o karakteristikama bolesti, primatelju se ulijevaju krvni sastojci.

Donatorski biomaterijal, prije ulaska u krvotok pacijenta, pažljivo se odabire, a njegova fiziologija se pažljivo proučava. Prije svega, potencijalni darivatelj mora proći liječnički pregled, uzeti uzorke krvi za analizu. To je neophodno kako bi liječnik mogao proučiti fiziologiju svoje krvi i uvjeriti se da nema virusa i bakterija koje mogu negativno utjecati na zdravlje primatelja.

Zatim se popunjavaju papiri koji su navedeni u dekretu br. 1055 i drugim zakonima. Nakon toga darivatelju se izdaje potvrda o pregledu, a ako su rezultati dobri - uputnica za darivanje krvi. Nakon toga, donator se mora pažljivo pripremiti za postupak. Da bi to učinio, dobiva poseban dopis koji kaže što se može, a što ne može učiniti tijekom pripreme za postupak (na primjer, ne možete piti lijekove, alkohol nekoliko tjedana), a također ukazuje na to koju hranu možete jesti.

U slučaju darivanja pune krvi od strane darivatelja, prema redoslijedu br. 363, ista se dijeli na komponente u najkraćem mogućem roku. Ako je donator predao komponente, one se odmah čuvaju i šalju na pohranu.

Reakcija tijela

Prema pravilima, bolje je da primatelj ulije biomaterijal jednog donatora. Ako ga nema dovoljno, dopušteno je koristiti materijal više darovatelja, ali da se koristi njihov minimalni broj. To će smanjiti rizik od imunološkog odgovora tijela, koji može razviti na tvari prisutne u biomaterijalu.

Idealna opcija je autodonacija, kada osoba donira vlastitu krv prije planirane operacije: u ovom slučaju odgovor gotovo nikada ne dolazi. Istovremeno, osoba od 5 do 70 godina može dati krv za sebe. Dok, prema zakonu o doniranju, ruski državljanin u dobi od 18 do 60 godina može postati donor kako bi biomaterijal dao drugom pacijentu.

Tijekom transfuzije liječnici pomno prate stanje bolesnika. Postupak se odmah prekida u sljedećim situacijama:

• s povećanjem krvarenja operiranog područja;
• snižavanje krvnog tlaka;
• povećan broj otkucaja srca;
• promjena boje urina tijekom kateterizacije mjehura;
• uzorak je pokazao ranu hemolizu (raspad crvenih krvnih stanica).

Svi ovi znakovi signaliziraju razvoj komplikacija. Zbog toga se prekida transfuzija, nakon čega liječnici hitno utvrđuju uzroke pogoršanja. Ako je doista kriva transfuzija, krv davatelja nije dobra, a o daljnjem liječenju odlučuje se ovisno o rezultatima analize.

Zašto poznavati grupu?

Kako bi se spriječila negativna reakcija organizma na uneseni materijal, fiziologija darovane krvi prolazi vrlo temeljitu provjeru. Primljene informacije prenose se u dokumente navedene u Naredbi br. 1055 i drugim zakonima.

Transfuzija se provodi uzimajući u obzir pripadnost krvi određenoj skupini. Stoga se i prije uzimanja materijala od donatora određuje Rh faktor i njegova krvna grupa. To se radi određivanjem prisutnosti antigena koji su prisutni ili odsutni na membranama crvenih krvnih stanica.

Iako ne utječu na ljudsko zdravlje, kada dođu u tijelo osobe koja ih nema, mogu izazvati snažan imunološki odgovor u obliku antitijela, što može dovesti do smrti. Treba imati na umu da prije nego što antigeni uđu u krv takvog pacijenta, osoba nema antitijela protiv njih.

Trenutno je poznato više od pedeset tipova antigena, a stalno se otkrivaju novi tipovi. Prilikom vađenja krvi obavezno se utvrđuje pripadnost skupini po sustavu AB0 (poznatiji kao prva, druga, treća i četvrta), kao i Rh faktor. Ovdje je riječ o antigenu D: ako se nalazi na membranama eritrocita, Rh faktor je pozitivan, ako nije, Rh je negativan.

Kako bi se izbjegle komplikacije, Naredba #363 zahtijeva test na prisutnost Kell antigena. U nekim situacijama potrebno je još temeljitije testiranje na druge antigene poznate znanosti.

U idealnom slučaju, primatelju treba transfuzirati samo krvnu grupu za koju je identificiran tijekom analize. Ako ga nema, pretpostavlja se da ljudi u čijoj krvi postoji antigen (A, B, pozitivan Rh, Kell) mogu dobiti transfuziju biomaterijala, gdje ga ima i nema. Ako primatelj nema antigen, pacijentu je zabranjeno transfuzirati tekuće tkivo u kojem se on nalazi, čak iu kritičnim situacijama.

Osim toga, prije ulijevanja biomaterijala u primatelja, naredbe 363, 183n predviđaju obveznu provjeru njihove individualne kompatibilnosti s fiziologijom krvi pacijenta. Kako to točno treba učiniti, detaljno je opisano u navedenim uredbama. Istodobno, čak iu hitnim slučajevima, zabranjeno je započeti transfuziju bez provjere.

Priprema za postupak

Provjera je toliko ozbiljna da se prilikom prijema pacijenta u bolnicu, ako je potrebna transfuzija, uzimaju u obzir samo podaci napravljeni na licu mjesta. Stoga se ne uzima u obzir svaki podatak o pripadnosti određenoj krvnoj grupi, koji je prethodno upisan u povijest bolesti.

Pripadnost krvne grupe određenom tipu utvrđuje imunoserolog, nakon čega popunjava obrazac i lijepi ga u povijest bolesti. Zatim liječnik prepisuje te podatke na prednjoj strani naslovne stranice povijesti bolesti i zapečati ih. Istodobno, podatke o pripadnosti Rh, krvnoj grupi, koji su napisani u drugim dokumentima, zabranjeno je unositi na naslovnu stranicu kako bi se izbjegle pogreške.

U nekim situacijama, kako bi se izbjegle komplikacije, liječnici moraju pojedinačno odabrati komponente krvi, uzimajući u obzir fiziologiju ljudske krvi. Ovo je obavezno ako je potrebna transfuzija sljedećih kategorija pacijenata:

• Pacijenti koji su već imali komplikacije nakon zahvata.
• Ako je došlo do trudnoće u kojoj se pokazalo da Rh faktor majke i djeteta nije kompatibilan (majka ima negativan), zbog čega je beba rođena s hemolitičkom bolešću. Ovo je naziv bolesti, kada imunitet majke proizvodi antitijela protiv crvenih krvnih zrnaca djeteta, što dovodi do njihovog uništenja i, ako se mjere ne poduzmu na vrijeme, raznih komplikacija.
• Pacijenti koji već imaju antitijela protiv stranih antigena (to se događa ako je primateljima već ubrizgan neodgovarajući biomaterijal).
• Ako postoji potreba za višestrukom transfuzijom u bolesnika s mijelodepresijom (supresija hematopoeze koštane srži) ili aplastičnim sindromom (bolest hematopoetskog sustava), provodi se temeljita studija fiziologije krvi bolesnika kako bi se odabrao najbolji darivatelj. materijal.

Transfuziju smije provoditi samo liječnik koji ima posebnu obuku. Ako je tijekom operacije potrebna transfuzija, to može učiniti kirurg, anesteziolog koji ne sudjeluje u operaciji, kao i specijalist s odjela za transfuziju krvi. Na kraju postupka, prema Uredbi 183n, potrebno je ispuniti protokol o transfuziji krvi i njezinih sastojaka.

Pravila 363 i 183 detaljno opisuju koje točno radnje liječnik mora poduzeti prije nego što nastavi s postupkom i koje pogreške u radnjama mogu dati netočne rezultate. On je dužan provjeriti ne samo Rh-kompatibilnost, već i nepropusnost spremnika s biomaterijalom, ispravnost potvrde, njezinu usklađenost s Dekretom br. 1055 i drugim zakonima.

Prije postupka liječnik mora vizualno procijeniti kvalitetu biomaterijala. To znači da kada se daje puna krv, plazma mora biti prozirna, a granica između nje i eritrocita mora biti jasno vidljiva. Ako je potrebno transfuzirati plazmu koja je zamrznuta, tada bi na sobnoj temperaturi također trebala biti prozirna.

Plazma se smatra pokvarenom ako je sivo-smeđe, mutne boje, u kojoj su vidljive ljuskice i filmovi. Takav materijal ne podliježe eksploataciji i reciklira se.

Transplantacija biomaterijala

Primatelji i njihova rodbina možda neće brinuti o sigurnosti krvi ako je treba transportirati iz druge bolnice ili čak grada. Dekreti br. 1055, 363, 183n također reguliraju ovo pitanje, a odredbe navedene u njima osiguravaju smanjenje rizika od oštećenja biomaterijala na najmanju moguću mjeru.

Prema protokolu, prijevoz krvi i njegovih komponenti ima pravo obavljati samo medicinsko osoblje koje je dobro upoznato s pravilima i moći će osigurati sigurnost biomaterijala. Biomaterijal se izdaje tek nakon popunjavanja dokumenata navedenih u Dekretu br. 1055. Također, Dekret br. 1055 predviđa ispunjavanje dnevnika o kretanju krvi tijekom boravka na ekspediciji.

Ako transport traje manje od pola sata, materijal se može transportirati u bilo kojem kontejneru koji može osigurati dobru izotermu. Ako je potreban dulji transport, biomaterijal se mora transportirati u posebnoj rashladnoj torbi. Ako će krv biti na cesti nekoliko sati, ili temperatura okoline prelazi dvadeset stupnjeva Celzija, potrebno je dodatno koristiti suhi led ili hladne akumulatore.

Također je vrlo važno osigurati da se krv ne podvrgava raznim mućkanjima, šokovima, zagrijavanju, ne može se preokrenuti. U tom slučaju potrebno je osigurati da se tijekom putovanja krvni sastojci ne zamrznu.

Upravljanje zapisima

Sve radnje medicinskog osoblja vezane uz prikupljanje, pripremu, skladištenje, transfuziju podliježu pažljivoj kontroli. Stoga Dekret br. 1055 detaljno opisuje sve dokumente koji se moraju koristiti u postajama za transfuziju krvi.

Radovi su podijeljeni u sljedeće stavke:

• dokumenti koji se koriste u regrutaciji i liječničkom pregledu darivatelja. To uključuje i potvrdu za poslodavca o osiguranju slobodnog dana, karticu za registraciju darivatelja i druge dokumente;
• dokumentaciju vezanu uz pripremu krvi i njezinih sastojaka. Pomoću ovih dokumenata vodi se evidencija uzetog biomaterijala: gdje, kada, koliko, oblik skladištenja, količina odbijenog biomaterijala i drugi podaci;
• dokumenti potrebni za prijevoz krvi;
• dokumenti koji se koriste u Rh laboratorijima;
• papiri koji se koriste u laboratoriju standardnih seruma;
• dokumenti koji se koriste na odjelu gdje se proizvodi suha plazma i krvni pripravci suše liofilizacijom;
• papirologija za odjel tehničke kontrole.

Dekret br. 1055 navodi ne samo dokumente koji kontroliraju sve radnje vezane uz transfuziju, već i koju stranicu časopisa treba sastaviti, oblik registracije. Naveden je i rok čuvanja za svaki certifikat. Takve detaljne upute u Dekretu br. 1055 potrebne su kako bi u slučaju sporova, sudskih procesa, liječnici mogli koristiti dokumente kako bi potvrdili svoj slučaj.

Također treba znati da prema zakonu liječnik mora dogovoriti plan izvođenja postupka transfuzije krvi s pacijentom koji to mora pismeno potvrditi. Ako pacijent to nije u mogućnosti, rođaci moraju potpisati papire. Suglasnost se sastavlja u skladu s dokumentima navedenim u dodatku Uredbe br. 363, a zatim se prilaže kartici pacijenta.