Orgaanilised diastoolsed mürad. Auskultatsiooni ajal tuvastatud müra tunnused
See võimaldab tuvastada teisi helinähtusi, nn mürad. Need tekivad siis, kui verevooluava kitseneb ja verevoolu kiirus suureneb. Sellised nähtused võivad olla tingitud südame löögisageduse tõusust või vere viskoossuse vähenemisest.
Süda kohiseb jagatud:
- müra, mis tekib südames endas ( intrakardiaalne),
- mühin väljaspool südant ekstrakardiaalne või ekstrakardiaalne).
Intrakardiaalne müra kõige sagedamini tekivad südameklappide kahjustuse tagajärjel nende ventiilide mittetäieliku sulgemisega vastava augu sulgemise ajal või siis, kui viimase valendik on ahenenud. Neid võib põhjustada ka südamelihase kahjustus.
Esineb südamesiseseid müra orgaaniline ja funktsionaalne(anorgaaniline). Esimesed on diagnostiliselt kõige olulisemad. Need näitavad südameklappide anatoomilisi kahjustusi või nende sulguvaid avasid.
Südamekahinat, mis tekib süstoli ajal ehk esimese ja teise tooni vahel, nimetatakse süstoolne ja diastoli ajal, st teise ja järgmise esimese tooni vahel, - diastoolne. Järelikult langeb süstoolne müra ajaliselt kokku tipulöögi ja unearteri pulsiga ning diastoolne kahin kattub südame suure pausiga.
Õping südamehelide kuulamistehnikad parem on alustada süstoolsest (normaalse südamerütmiga). Need helid võivad olla pehmed, puhuvad, karmid, kraapivad, muusikalised, lühikesed ja pikad, vaiksed ja valjud. Kõigi nende intensiivsus võib järk-järgult väheneda või suureneda. Vastavalt sellele nimetatakse neid kahanevateks või suurenevateks. Süstoolsed nurinad tavaliselt vähenevad. Neid on kuulda kogu süstoli või selle osa ajal.
kuulates diastoolne nurin nõuab erilisi oskusi ja tähelepanu. See müra on helitugevuselt palju nõrgem kui süstoolne ja madala tämbriga, seda on raske tabada tahhükardiaga (südame löögisagedus on üle 90 minutis) ja kodade virvendusarütmia(südame ebakorrapärased kokkutõmbed). Viimasel juhul tuleks diastoolse müra kuulamiseks kasutada pikki pause üksikute süstolite vahel. Diastoolne kahin jaguneb sõltuvalt diastoli faasist kolme tüüpi: protodiastoolne(langev; esineb diastooli alguses, kohe pärast teist tooni), mesodiastoolne(väheneb; ilmub diastooli keskel, veidi hiljem pärast teist tooni) ja presüstoolne(kasvab; moodustub diastoli lõpus enne esimest tooni). Diastoolne kahin võib kesta kogu diastoli vältel.
Orgaaniline südamesisene müra, mis on põhjustatud omandatud südameriketest, võib olla süstoolne (kahe- ja trikuspidaalklapi puudulikkusega, aordiava ahenemisega) ja diastoolne (vasakpoolse ja parema atrioventrikulaarse ava ahenemisega, aordiklapi puudulikkusega). Diastoolse kamina tüüp on presüstoolne nurin. See esineb mitraalstenoosiga, mis on tingitud suurenenud verevoolust läbi diastoli lõpus oleva kitsenenud ava koos vasaku aatriumi kokkutõmbumisega. Kui ühe klapi või augu kohal on kuulda kahte müra (süstoolset ja diastoolset), viitab see kombineeritud defektile, st klapi puudulikkusele ja augu ahenemisele.
Riis. 49. :
a, b, c - vastavalt süstoolne kahe- ja kolmeleheliste ventiilide puudulikkusega, aordiava stenoosiga;
d - diastoolne koos aordiklapi puudulikkusega.
Mis tahes müra lokaliseerimine süda vastab klapi parima kuulamise kohale, mille piirkonnas see müra tekkis. Kuid seda saab läbi viia mööda verevoolu ja piki südame tihedat lihast selle kokkutõmbumise ajal.
süstoolne müra bikuspidaalklapi puudulikkus(joon. 49, a) on kõige paremini kuulda südame tipus. See viiakse läbi vasaku aatriumi suunas (vasakul II-III roietevaheline ruum) ja sees aksillaarne piirkond. See müra muutub selgemaks hinge kinni hoidmisel väljahingamisfaasis ja patsiendi lamavas asendis, eriti vasakul küljel, samuti pärast treeningut.
süstoolne müra trikuspidaalklapi puudulikkus(joon. 49, b) põhjas hästi kuuldav xiphoid protsess rinnaku. Siit suunatakse see üles ja paremale, parema aatriumi poole. Seda müra on paremini kuulda patsiendi paremal küljel, kui hinge kinni hoida inspiratsiooni kõrgusel.
süstoolne müra aordi ava ahenemine(joon. 49, c) on kõige paremini kuuldav II roietevahelises ruumis rinnakust paremal, samuti abaluudevahelises ruumis. Sellel on reeglina saagiv, kraapiv iseloom ja see kandub mööda vereringet kuni unearterid. See müra võimendub sunnitud väljahingamise faasis hinge kinnipidamisel paremal küljel lamavas asendis.
Varajane süstoolne müra
Keskmine süstoolne müra (inglise keeles):
Süütu süstoolse väljutamise nurin
Hiline süstoolne müra
Hiline süstoolne müra koos prolapsiga mitraalklapp(Inglise):
diastoolne nurin at mitraalstenoos, mis esineb diastooli alguses või keskel, on sageli paremini kuuldav bikuspidaalklapi projektsiooni piirkonnas (koht, kus kolmas ribi kinnitub vasakul rinnaku külge) kui tipus. Presüstoolne, vastupidi, on paremini kuulda tipus. Seda ei kanta peaaegu kuhugi ja see on eriti hästi kuulda vertikaalne asend patsiendil, samuti pärast treeningut.
diastoolne nurin at puudulikkus aordiklapp (joon. 49, d) auskulteeritakse ka II roietevahelises ruumis rinnakust paremal ja viiakse läbi mööda verevoolu alla vasakusse vatsakesse. Sageli on see paremini kuuldav Botkin-Erbi 5. punktis ja suureneb patsiendi vertikaalses asendis.
Orgaanilised südamesisesed mürad, nagu juba märgitud, võivad olla tingitud kaasasündinud südamerikked(interatriaali mittesulgemine - foramen ovale, defekt interventrikulaarne vahesein- Tolochinovi-Rogeri tõbi, arteriaalse arterioosjuha mittesulgumine, kopsuarteri ahenemine).
Kell kodade avause mittesulgumine täheldatakse süstoolset ja dastoolset müra, mille maksimaalne kuuldavus tuvastatakse vasakpoolse kolmanda ribi kinnituspiirkonnas rinnaku külge.
Kell vatsakeste vaheseina defekt kostab kraapivat süstoolset nurinat. Seda auskulteeritakse piki rinnaku vasakut serva, III-IV roietevahede tasemel ja viiakse abaluudevahelisse ruumi.
Kell lõhenenud arterioosjuha (aort on ühenduses kopsuarteriga) vasakpoolses II roietevahelises ruumis on kuulda süstoolset mürinat (mõnikord koos diastoolse). See on nõrgemini kuuldav üle aordi. See müra suunatakse abaluudevahelisse piirkonda, mis on lülisambale lähemal, ja unearteritele. Selle eripära on see, et see on kombineeritud kopsuarteri tugevdatud teise tooniga.
Kell kopsuarteri ahenemine vasakpoolses II roietevahelises ruumis rinnaku servas on kuulda jämedat süstoolset nurinat, mis kandub vähe teistesse kohtadesse; teine toon selles kohas on nõrgenenud või puudub.
Müra võib tuleneda ka südameõõnsuste laienemine ilma ventiiliaparaadi ja vastavate aukude orgaaniliste kahjustusteta. Näiteks, edendamine vererõhk süsteemis suur ring vereringe (hüpertensioon, sümptomaatiline hüpertensioon) võib põhjustada südame vasaku vatsakese õõnsuse laienemist ja selle tulemusena vasaku atrioventrikulaarse ava venitamist. Sel juhul mitraalklapi infolehed ei sulgu (suhteline puudulikkus), mille tulemuseks on süstoolne müra südame tipus.
Süstoolne müra võib esineda koos aordi skleroos. Seda on kuulda paremal II roietevahelises ruumis rinnaku servas ja selle põhjuseks on suhteliselt kitsas aordiava võrreldes selle laienenud tõusva osaga. See müra suureneb tõstetud kätega (Sirotinin-Kukoverovi sümptom).
Rõhu tõus kopsuvereringes, näiteks mitraalstenoosi korral, võib põhjustada kopsuarteri ava laienemist ja sellest tulenevalt ka selle esinemist. diastoolne Graham-Still nurin, mis on auskulteeritud II roietevahelises ruumis vasakul. Samal põhjusel laieneb mitraalstenoosi korral parem vatsake ja tekib suhteline trikuspidaalklapi puudulikkus. Samal ajal on parempoolses IV roietevahelises ruumis, rinnaku lähedal ja xiphoid protsessis kuulda puhuvat süstoolset nurinat.
Kell verevoolu kiirenemine tahhükardia tagajärjel, selle viskoossuse vähenemisega aneemia tõttu, papillaarlihaste düsfunktsiooniga (toonuse tõus või langus) ja muudel juhtudel võivad tekkida funktsionaalsed süstoolsed müra.
Südame tipus oleva aordiklapi puudulikkusega on see sageli kuuldav funktsionaalne diastoolne (pressüstoolne) müra – Flinti kahin. See ilmneb siis, kui mitraalklapi voldikud tõstetakse diastoli ajal aordist tuleva tugeva verejoaga vasakusse vatsakesse ja põhjustavad seeläbi vasaku atrioventrikulaarse ava mööduvat ahenemist. Südame tipus on kuulda tulekivi nurinat. Selle maht ja kestus ei ole püsivad.
Varajane diastoolne müra
Keskmine diastoolne nurin (inglise keeles):
Hiline diastoolne nurin
Funktsionaalsed südamekahinad, on reeglina kuulda piiratud alal (kõige parem tipus ja sagedamini kopsuarteril) ning neil on madal helitugevus ja pehme tämber. Need on ebajärjekindlad, võivad ilmneda ja kaduda keha erineva asendi korral, pärast füüsilist pingutust erinevad faasid hingamine.
To südamevälised müra hõlmavad perikardi hõõrdumist ja pleuroperikardi müra. Perikardi hõõrumismüra tekib selles põletikuliste protsesside käigus. Seda kuuleb nii süstoli kui ka diastoli ajal, see on paremini tuvastatav südame absoluutse igavuse piirkonnas ja seda ei teostata kuskil. Pleuroperikardi müra tekib südamega külgneva pleura põletikulise protsessi käigus. See meenutab perikardi hõõrdemüra, kuid erinevalt sellest suureneb sisse- ja väljahingamisel ning hinge kinni hoidmisel väheneb või kaob üldse. Vasakul küljel on kuulda pleuroperikardi müra
1. Definitsioon.Üks sagedasi, mõnel juhul väga rasked sümptomid südamekahjustused on südamekahinad. Samas saab neid praktiliselt kuulata terved inimesed. Südamekahinat nimetatakse helinähtusteks, mis tekivad seoses südametegevusega ja on pikemad kui toonid ja mis kujutavad endast erineva sageduse ja tugevusega ebaregulaarseid aperioodilisi võnkumisi. Mürad on tavaliselt pikemad kui toonid, sageli tekivad kõrgema sagedusega võnkumised, ulatudes suurusjärku 400-1000 Hz.
2. Müraanalüüs.
esinemise faas: süstool, diastool, süstool-diastoolne intervall.
müra epitsenter
Müra olemus (väljaheitmine, tagasivool)
intensiivsus ja tämber
hoidmine
Südamehelide seisund (võimendus, nõrgenemine, aktsendid, 3. ja 4. tooni hargnemine).
lisahelid: mitraalklapi avanemise heli süstoolse klõpsu sees
Rütmi hindamine
3. Täiendavad meetodid südamekahinate diagnoosimine.
EKG, PCG, sfügmograafia
Doppleri ehhokardiograafia
radiograafia rind, sealhulgas söögitoru kontrastaine
angiokardiograafia, südameõõnte sondeerimine
4. Põhilised südamekahinad
süstoolse väljutamise müra
orgaaniline süstoolne väljutuskahin aordi stenoosi korral
anorgaaniline süstoolne väljutuskahin aordi stenoosi korral
süstoolse väljutamise müra aordi koarktatsioonis
süstoolse väljutamise müra suurte veresoonte aneurüsmides
süstoolne väljutuskahin koos kopsuarteri ava stenoosiga
süstoolse väljutamise müra arteriaalse stenoosi korral
regurgitatsiooni süstoolne müra
Orgaanilise süstoolse regurgitatsiooni müra mitraalpuudulikkuse korral
Regurgitatsiooni süstoolne müra koos suhtelise mitraalpuudulikkusega
Regurgitatsiooni süstoolne müra mitraalklapi prolapsi sündroomi korral
Süstoolse regurgitatsiooni müra trikuspidaalregurgitatsiooni korral
diastoolse väljutamise müra
mitraalstenoosi diastoolne müra
"vale" mitraalstenoosi diastoolne müra
diastoolne müra trikuspidaalstenoosi korral
"vale trikuspidaalstenoosi" diastoolne nurin
Regurgitatsiooni diastoolne kahin
diastoolne müra aordi puudulikkuse korral
kopsuklapi puudulikkusest tingitud diastoolne müra
Süstoolne-diastoolne müra
süstool-diastoolne kahin koos avatud arterioosjuhaga
süstool-diastoolne kahin arteriovenoosse kopsuaneurüsmi korral
süstool-diastoolne kahin koos aordi koarktatsiooniga
Südamekahin, mis ei ole seotud südame ja veresoonte klapiaparaadi kahjustusega (ekstrakardiaalne müra)
perikardi hõõrdumise müra
Kardiopulmonaalne müra
pleura-perikardi müra
Veresoonte müra
arteriaalne müra
venoossed kahinad
· Juhuslikud helid
Funktsionaalsed mürad
Müra tekkemehhanism. Veri südames ja veresoontes liigub tavaliselt laminaarselt, st iga selle osake läbib teatud aja jooksul võrdseid ja paralleelseid teid. Seetõttu liigub see vaikselt. Müra tekib neil juhtudel, kui vere laminaarne liikumine asendub turbulentsega. Tekkivad pöörised tekitavad võnkuvaid liikumisi, mida tajume mürana.
Turbulentne liikumine toimub neljal järgmisel juhul:
1) kui veri voolab läbi kitsa ava;
2) kahe vastassuunalise verevoolu kohtumisel;
3) verevoolu kiirenemisega;
4) vere viskoossuse vähenemisega.
Esimesed kaks mehhanismi esinevad kaasasündinud ja omandatud südamedefektide korral, kaks teist - muutumatu südamega - treeningjärgse tahhükardia, palaviku, hüpertüreoidismi, aneemia tõttu.
Mürad orgaaniline loodus, st seotud südame anatoomiliste muutustega, jagunevad: 1) väljutusmürad, 2) täitumismürad, 3) tagasivoolu mürad (regurgitatsioon).
Paguluse mürad tekivad siis, kui veri surutakse jõuga läbi kitsa avause. See juhtub aordi või kopsuarteri suu stenoosiga süstolis, vasaku ja parema atrioventrikulaarse ava stenoosiga diastoli viimases osas. Väljutusmüra on tavaliselt kõige valjem ja seda sageli mitte ainult ei kuule, vaid ka palpeeritakse.
Täitemürad tavaliselt madal helitugevus. Need tekivad seoses verevoolu turbulentsiga, kui see liigub kitsamast piirkonnast laiemale. Verd liigutavad jõud, kuigi väikesed, on palju nõrgemad kui väljutusmüraga. Need mürad vaibuvad kiiresti, kuna rõhuerinevus vere liikumise ajal ühtlustub, vere liikumise kiirus, alguses kiire, läheneb nullile.
Pöördvoolu müra (regurgitatsioon) tekib klapi puudulikkuse tõttu. Sel juhul tekib kaks verevoolu - üks on normaalne, teine on patoloogiline, vastupidine, mida poleks juhtunud, kui klapp poleks kahjustatud. Kahe verevoolu kohtumist iseloomustavad pöörised ja helilainete ilmumine. Helitugevuse osas asuvad need mürad väljatõrjumise ja täitumismüra vahel. Need määratakse vasaku ja parema atrioventrikulaarse klapi ja aordiklapi puudulikkuse korral. Need tekivad ka nende ventiilide suhtelise puudulikkuse korral.
Diagnoosimisel on suur tähtsus faas kus kostab müra. Süstoolsed mürad tekivad samaaegselt või vahetult pärast I tooni ja hõivavad kogu süstoolse pausi või osa sellest. Kui I-tooni ja müra vahel puudub tühimik, nimetatakse seda müra intervallseks. Kui I tooni ja müra vahele jääb kerge vahe, siis nimetatakse sellist müra intervallmüraks. Väljatõmbemüra on tavaliselt intervall, klappklappide pöördvoolu müra on mitteintervallne. Süstool jaguneb vaimselt 3 segmendiks – protosüstool, mesosüstool ja telesüstool. Pöördvoolu mürad on tavaliselt protosüstoolsed, väljutusmürad valdavalt mesosüstoolsed, kuna väljutuskiirus ei muutu kohe maksimaalseks, vaid pärast apogeesse jõudmist nõrgeneb uuesti. Telesüstoolsed kahinad on haruldased ja tekivad klapi voldikute prolapsi korral.
Kui müra hõivab kogu süstoli, sealhulgas mõlemad toonid, nimetatakse seda pansüstoolseks, kui müra ei sisalda toone - holosüstoolseks. Diastool jaguneb ka vaimselt 3 osaks – protodiastool, mesodiastool ja presüstool. Kui samaaegselt II tooniga tekib protodiastoolne kahin, siis nimetatakse seda mitteintervalliliseks protodiastoolseks kaminaks. Selliseid müra kuuleb kõige sagedamini aordi ja kopsuarteri poolkuuklappide puudulikkusega.
Kui II tooni ja protodiastoolse müra vahele jääb vaba intervall, siis nimetatakse müra intervalli protodiastoolseks. Sellised helinähtused on iseloomulikud atrioventrikulaarsete avade ahenemisele. Vasaku ja parema atrioventrikulaarse avause stenooside korral täheldatakse mesodiastoolset müra, aga ka intervalli protodiastoolset müra. Presüstoolne müra on tavaliselt seotud atrioventrikulaarse stenoosi korral aktiivse kodade kontraktsiooni ajal vere väljutamisega kodadest vatsakestesse.
Mürad võivad olla holodiastoolsed ja pandiastoolsed, st katta kogu diastooli, kaasa arvatud (või välja arvatud) südamehelid. Lõpuks iseloomustab mõningaid defekte müra, mis katab nii süstoli kui ka diastooli. Selliseid müra nimetatakse pidevaks või süstool-diastoolseks. Need esinevad arteriovenoossete fistulitega (näiteks avatud arterioosjuhaga).
epitsenter nimetatakse kohta, kus müra on kõige valjem. Tavaliselt langeb müra epitsenter kokku klapi kuulamiskohaga, kus müra tekib, mõnikord nihkub epitsenter mööda verevoolu. Niisiis on aordi stenoosi müra epitsenter tavaliselt rinnakust paremal asuv II roietevaheline ruum, samas kui aordiklapi puudulikkuse müra on paremini kuuldav Botkin-Erbi punktis allpool ja müra kohast vasakul. loodud.
Reeglina on väljutusmürad kõige paremini kuuldavad nende tekkekohas, samas kui vastupidise voolu müra epitsentrid on nihkunud. Müra epitsentri määramine on müra diferentsiaaldiagnostika oluline tunnusjoon. See on ka üks orgaanilise müra iseloomulikke tunnuseid; funktsionaalsetel nurinatel ei pruugi üldse olla epitsentrit, neid on võrdselt kuulda igas südame nüri punktis.
Müra kõige olulisem omadus, mis on vajalik nende diferentsiaaldiagnoosimiseks, on dirigeerimine. Leiti, et müra "kannab" verevoolu liikumise suunas, mille tõttu on seda kuulda mitte ainult selle klapi parima auskultatsiooni kohas, vaid ka teatud kaugusel sellest, isegi (ja see on väga oluline) väljaspool südame tuimust. helilained eriti hästi läbiviidud tihedad kuded - luukoe ribid ja muud luustiku osad. Müra juhtivuse olemus - teatud reeglite järgi:
a) müra on kuulda mõlemal pool kitsendust;
b) müra juhitakse kõige paremini verevoolu suunas;
c) ka müra juhitakse paremini üle toru laiema osa.
Nende mustrite tõttu kantakse vasaku atrioventrikulaarse klapi puudulikkuse korral tekkivad mürad aksillaarpiirkonda, keskmise või isegi tagumise aksillaarjooneni, mõnikord ka abaluu alla. Süstoolset müra vasaku atrioventrikulaarse klapi puudulikkuse korral võib kanda ka ülespoole, Naunini ja Botkin-Erbi punktideni.
Trikuspidaalklapil tekkivad mürad võivad esineda rindkere paremas pooles, kuid nende kaugemat juhtivust täheldatakse harva. Neid ei juhita kunagi aksillaarsesse piirkonda, mis võimaldab eristada mõnikord väga sarnaseid vasaku ja parema atrioventrikulaarse klapi defektide helinähtusi.
Süstoolne müra aordi stenoosi korral viiakse läbi paremas subklavia piirkonnas, mõnikord kägiõõnes, väga sageli kaela veresoontes. Sarnane müra kopsuarteri pagasiruumi kitsendamise ajal viiakse läbi vasaku subklavia õõnsuseni.
Müra aordiklapi puudulikkuse korral, järgides verevoolu, viiakse Botkin-Erbi punktini, kus see on sageli valjem kui aordipunktis. Mõnikord võib see kinni jääda ülaosast ja isegi kaenla alt.
Süstoolse müra juhtivusala koos interventrikulaarse vaheseina mittesulgumisega on väga suur - peaaegu kogu rind. Tavaliselt kaob müra tugevus selle tekkekohast kaugenedes järk-järgult. Kui fonendoskoobi kapsli liigutamisel müra taas suureneb, kostub uus müra. Nurina tugevus sõltub paljudest südamesisesest ja -välisest põhjusest. Lisaks müra tegelikule tugevusele sõltub valjuse mõiste subjektiivsetest asjaoludest, kuulmisteravusest, fonendoskoobi kvaliteedist jne. Põhimõtteliselt on mustrid siin järgmised: väljutusmürad on tavaliselt valjemad kui pöördvoolu müra ja täituvus. mürad. Südamepuudulikkuse tekkega kahin nõrgeneb. Orgaanilised mürad on sageli valjemad kui funktsionaalsed mürad. Kõik tegurid, mis mõjutavad toonide tugevust ja klassifitseeritakse ekstrakardiaalseteks (rindkere paksus, perikardi efusioon, emfüseem), mõjutavad ka südamekahinate tugevust. Alates iidsetest aegadest on arstid eristanud kasvavat (crescendo) ja vähenevat (decrescendo) müra.
Vastupidiselt müra vormi ideele on kontseptsioon tämber müra – puhtalt auskultatoorne. See sõltub müra moodustavate helivibratsioonide sagedusreaktsioonist ja selles sisalduvatest ülemtoonidest. O diagnostiline väärtus müra tämber, võib kohata vastandlikke vaatenurki kuni selle funktsiooni väärtuse täieliku eitamiseni.
Timbrashumite kirjeldamise kriteeriumid on puhtalt subjektiivsed. Sageli on epiteete - puhub, kraapib, kare, pehme. Kogenud arst"ära tunneb" teatud pahesid iseloomuliku tämbrivärvi järgi (kuigi see märk ei vajuta ise). Aordisuu stenoosi korral on kuulda püsivat, karedat, saagivat süstoolset nurinat. Madala tämbriga vasaku atrioventrikulaarse ava stenoosi diastoolne mürin (“s-tähega ...”) erineb oluliselt aordiklapi puudulikkuse õrnast, puhuvast, nagu hingamisest, kaminast. Madalale toonile on üsna iseloomulik parempoolse atrioventrikulaarklapi puudulikkuse müra, mis meenutab kopsudes sumisevaid räigeid. Spetsiaalses "sumises" tämbris on avatud arterioosjuha korral sageli süstool-diastoolne kahin.
Arvatakse, et kui eri punktides tuvastatakse kaks erineva tämbriga müra, siis on nende tekkemehhanismid erinevad.
Aeg-ajalt omandavad mürad, mis tulenevad regulaarsete siinusvõnkumiste olulisest osast nende kompositsioonis, muusikalise iseloomu, nagu keelpilli vibratsioonist. muusikaline me nimetame neid südamekahinateks, mis on valdavalt regulaarsed siinusvõnkumised. Sellised nurinad võivad olla orgaanilised, funktsionaalsed või juhuslikud, esinedes süstolis, diastolis või mõlemas. Neid võivad moodustada erineva sagedusega vibratsioonid (madalsageduslikud muusikamürad - (150-100 Hz või vähem ja kõrgsageduslikud muusikamürad - 300-500 Hz või rohkem). Viimased erinevad isegi vilistava või piiksuva tegelase kuulamisel . "Muusikalise" tämbri põhjuseid on palju ja need ei ole alati päris selged (selliste helide põhjuseks võivad olla nii ebaolulised muutused südameklappide struktuuris, akordi filamentide paiknemine vereringe suhtes ja tõsised patoloogilised protsessid südames - ventiilide perforatsioon, akordi filamentide rebend jne). Tähtis roll resonantsnähtused mängivad heli tekkekohas ja ümbritsevates organites.
Nurinate õige hindamine on mõnikord tavalise auskultatsiooni korral võimatu. Pakutakse välja mitmeid tehnikaid, mida kasutatakse ebaselgetel juhtudel. Tavaliselt on kõik helid kõige paremini kuuldavad lamavas asendis. Aordiklapi puudulikkusest tingitud müra on sageli hästi kuulda seisvas asendis ja mõnikord avastatakse mitraalkahinat ainult lamavas asendis vasakul küljel.
Tuntud on Kukoverovi-Sirotiniini tehnika: seisvas asendis, kui pead tõmmatakse taha ja käed on üles tõstetud, muutub aordi stenoosi, aortiidi ja aordi ateroskleroosi korral süstoolne mürin valjemaks, II tooni aktsent üle aordi. aort suureneb. Aordiklapi puudulikkuse korral tuleb mõnikord kuulda protodiastoolset nurinat terava torso ettepoole. Kukoverovi-Sirotinini tehnika hägusate tulemustega on võimalik uuringut täiendada F. A. Udintsovi tehnikaga: torso ettepoole kallutamisega.
Oluline on uurida müra muutumise tunnuseid hingamise erinevates faasides. Tavaliselt on kõige mugavam kuulata väljahingamise ajal. Väljahingamisel suureneb vasaku vatsakese verevool mõnevõrra ja kõik nähtused, mis esinevad südame vasakus pooles, suurenevad. Inspiratsiooni ajal suureneb rindkere imemisjõu toimel vere maht paremas pooles. Seetõttu suurenevad kõik inspiratsioonil tekkivad helinähtused üle südame parema poole klappide ja nõrgenevad üle südame vasaku poole.
Füüsiline aktiivsus põhjustab tahhükardiat, kuid samal ajal suurendab verevoolu kiirust ja seetõttu annab südame kuulamine pärast väikest füüsilist pingutust sageli lisainfot. Tavaliselt võimenduvad kõik kõige erineva päritoluga toonid ja mürad.
Kõik mürad omal moel kliiniline tähtsus jagunevad 4 rühma:
1) orgaanilised mürad,
2) organofunktsionaalsed mürad,
3) funktsionaalsed mürad,
4) juhuslikud mürad.
orgaanilised mürad südameklappide kaasasündinud või omandatud deformatsiooni tõttu nagu klapipuudulikkus või avauste stenoos, samuti arenguanomaaliad šuntide kujul südame parema ja vasaku osa vahel.
Organo-funktsionaalsed mürad tekivad ventiilide patoloogiliste protsesside puudumisel südamelihase kahjustuste õõnsuste laienemise tõttu - põletikuline, sklerootiline või düstroofiline iseloom. See põhjustab klapirõnga laienemist ja tavalised ventiilid ei suuda sulgudes auku sulgeda. Sellistel juhtudel räägitakse suhtelisest klapi puudulikkusest. Süvendi läbilaskevõime selle laienemisel võib suureneda nii palju, et normaalava jääb liiga kitsaks, et lasta läbi kogu õõnsusse kogunenud veri vastava südameosa süstoli ajal.Sellisel juhul me räägime augu suhtelise stenoosi kohta ilma selle ahenemise ilmsete anatoomiliste tunnusteta. Orgaaniliste ja suhteliste defektide kõlapilt on väga lähedane ja neid on võimalik eristada ainult terviku põhjal kliinilised tunnused haigused. Mõnikord tekivad organofunktsionaalsed mürad südamelihase nõrgenemisel ja kaovad või nõrgenevad, kui selle funktsioon taastub.
Funktsionaalsed mürad (FS) tekivad terves südames verevoolu kiirenemise, aneemia korral vere viskoossuse vähenemise, papillaarlihaste toonuse muutuse ja mitmete muude seni selgitamata põhjuste tõttu. Enamikul tervetel inimestel ja eriti noortel meestel kostub funktsionaalset süstoolset nurinat tipu ja kopsuarteri kohal. Funktsionaalse müra erinevus orgaanilisest ja organofunktsionaalsest on auskultatsiooni üks olulisemaid ülesandeid. Funktsionaalsed mürad ei ole tavaliselt valjud. Enamikul juhtudel on neid kuulda mesokardi piirkonnas, neil pole selget epitsentrit. Neid ei teostata kaugemale kui südame tuimus. Funktsionaalsed süstoolsed mürad tipu kohal on kõige sagedamini intervallide proto- või mesosüstoolsed.
Kasutatakse ka kaudseid auskultatoorseid sümptomeid: esimese tooni nõrgenemise või ebatavalise võimenduse puudumine, teise tooni aktsendi puudumine kopsuarteri ja aordi kohal näitab müra funktsionaalset olemust. Tähelepanuta ei tohiks jätta muid, mitte-auskultatiivseid sümptomeid: normaalsed palpatsiooniandmed, südame piiride nihke puudumine näitavad ka müra funktsionaalset olemust.
Täiendavad testid - kehaasendi muutusega, kehalise aktiivsusega - ei ole hädavajalikud orgaaniliste ja organ-funktsionaalsete mürade eristamiseks funktsionaalsetest. Funktsionaalset müra kuuleb 85% lastest ja noorukitest. Selles vanuses on iseloomulik tavaline kolmehäälne meloodia, pehme süstoolne müra tipu kohal, mis ei kiirgu kaenlaalusesse piirkonda, ja sageli lokaalne puhumine kopsuarteri projektsiooni piirkonnas. Kasvades ja küpsedes see müra kaob.
FS mitmesuguste haiguste korral.
Need on nurinad patsientidel, kellel on teatud haigused, sealhulgas süda, kuid muutmata klapid; esinevad suhtelise klapipuudulikkuse või suhtelise ava stenoosiga patsientidel, verevoolu muutustega ja reoloogilised omadused veri.
Kõige sagedamini areneb mitraalklapi suhteline puudulikkus, mille põhjuseks on patoloogilised seisundid, mis tekivad vasaku vatsakese laienemise ja hüpertroofiaga, mis põhjustab vasaku atrioventrikulaarse ava kiulise rõnga laienemist ja klapi voldikute mittetäielikku sulgemist süstoli ajal. See juhtub müokardiidi, laienenud kardiomüopaatia, arteriaalne hüpertensioon mis tahes päritolust aordi defektid südamed. Süstoolset nurinat kuuleb epitsentriga tipus, kõige sagedamini puhub, mitte väga vali, reeglina mitte "muusikaline". Diferentsiaaldiagnoos orgaanilise puudulikkusega põhineb haiguse kliiniku analüüsil (reumaatilise protsessi tunnused puuduvad, bakteriaalne endokardiit), ehhokardiograafia andmed. Sageli on ateroskleroosi korral kuulda funktsionaalset süstoolset nurinat aordil. See müra on nõrgem kui orgaanilise stenoosi korral, mõnikord on vaja rakendada täiendavaid trikke(müra tekib või intensiivistub ülestõstetud kätega - Kukoverovi-Sirotinini sümptom), kaela veresoontel müra praktiliselt ei toimu.
Süstoolse funktsionaalse müra põhjused võivad olla verevoolu kiirenemine ja vere viskoossuse vähenemine. Seda täheldatakse sageli aneemia, türotoksikoosi, mõnikord ka palavikuga patsientidel. Selle geneesi süstoolset nurinat on kuulda paljudes punktides, see on tavaliselt õrn, puhuv, FCG-l võtab see ainult osa süstoolist. Patsiendi seisundi paranedes verevoolu kiirus väheneb, müra nõrgeneb ja võib üldse kaduda. Diastoolne funktsionaalne müra on väga haruldane. Graham-Steele'i müra auskulteeritakse raskekujulistel patsientidel pulmonaalne hüpertensioon mitraalstenoosiga ja on tingitud kopsuarteri klappide suhtelisest puudulikkusest. Aordipuudulikkusega patsientide tipus on mõnikord kuulda diastoolset funktsionaalset tulekivimurinat. See tekib mitraalava suhtelise stenoosi tagajärjel, kui üks klappidest justkui "katab" selle aordist tuleva vere tagasivoolu joa mõjul. Flinti kahin on proto-diastoolne, väga õrn, ei kombineeru teiste mitraalstenoosi tunnustega, seda ei saa registreerida FCG-s (vt tabel 1 "Lisad").
"Süütu" FS praktiliselt tervetel inimestel.
"Süütud" funktsionaalsed nurinad on alati süstoolsed, neid kuuleb sagedamini tipus ja kopsuarteri. Nende mehhanism on täiesti ebaselge, kuna neid tuvastatakse näiliselt tervetel inimestel viimased aastad ehhokardiograafia andmete põhjal on need seotud akordi filamentide talitlushäiretega. Müra omistamiseks "süütule" peate veenduma, et see on terve, terve süda. Südame piire ei muudeta, toonid on selged. Instrumentaaluuringud, reeglina ei avalda väljendunud patoloogiat, kuigi mõned hemodünaamilised muutused võivad olla (hemodünaamika hüperkineetiline tüüp). Mure on tavaliselt väga lühike, mitte vali, lamavas asendis on paremini kuulda, püstises asendis kaob. Erinevalt orgaanilistest ja funktsionaalsetest lihasmüradest võib "süütu" müra pärast treeningut kaduda ja mõne aja pärast uuesti ilmneda. Enamasti tavaline kliinilises uuringus võimaldab teil klassifitseerida müra "süütuks". Küll aga eksperdihinnangut nõudvates olukordades (armeeteenistus, vastuvõtt teatud tüübid tööd) on vaja täiendavat uurimist.
Juhuslikud helid saab defineerida ainult negatiivselt. See hõlmab müra, mis ei sobi kahte esimesse rühma. Nende esinemise kohta ja mehhanismi ei saa igal üksikjuhul kindlalt kindlaks teha. Enamik süstoolset juhuslikku müra võib võrrelda torulekke müraga (Bondi) ja seostada pööriste tekkega, kuna vatsakestest vere väljavoolu tingimused on juba normaalsed. Siiski ei saa kõiki juhuslikke helinähtusi seostada süstoolse verevooluga vatsakestest. Arvestada tuleks ka müra võimalusega vatsakestes endis.
Diastoolis esineb mõnikord ka anorgaanilisi müra, millega võib aga sageli kaasneda funktsionaalne stenoos atrioventrikulaarsete avade või poolkuuklappide funktsionaalse puudulikkusega ja vastavalt ülaltoodud määratlusele tuleks klassifitseerida funktsionaalseks. Kui müra tekkemehhanism jääb ebaselgeks, siis tuleb rääkida juhuslikust diastoolsest mürast. Kuigi diastoolsed juhuslikud kaminad (erinevalt süstoolsest kaminast) on suhteliselt haruldased, ei ole siiski õiglane väita, et diastoolne kahin viitab alati ventiilide orgaanilisele kahjustusele. Seda väidet on rõhutatud ka varem ja see on mõnes õpikus säilinud tänapäevani.
Meie teadmiste edenedes müra tekitamise mehhanismi kohta väheneb juhuslike mürade rühm üha enam. Me ei avasta kunagi kõigi juhuslike helide põhjuseid, sest suure tõenäosusega pole ühte põhjust olemas, kuna suur hulk erinevaid muudatusi ringlus võib tekitada müra. Eelkõige Spitzbarth näitas seda hiljuti perifeerse vereringe uuringu põhjal. Samas selgus, et juhuslikku müra leiti kõigil suhteliselt suure löögimahu ja laia perifeerse kanali ehk väikese perifeerse takistusega inimestel. Selle hemodünaamika seisundi näitajatena peeti unearteri sfügmogrammi järsku anakrotat, lühikest platood ja incisura kõrget asendit.
Lastel on juhuslik süstoolne müra kohustuslik. Õige registreerimistehnika korral leitakse enamikul täiskasvanutel nõrk süstoolne müra. Süstoolse kamina esinemise mehhanism, nagu on kirjeldatud tavalised ventiilid, ja mõjutatud on sama, nende helide vahel on ainult kvantitatiivne erinevus.
Eeltoodust järeldub, et juhusliku süstoolse müra kohta usaldusväärsed auskultatoorsed ja fonokardiograafilised tunnused puuduvad. Nende mürade parima tajumise koht asub rinnaku vasakpoolses servas teise neljanda roietevahelise ruumi tasemel, kuid mõned neist on kõige paremini kuuldavad tipus. Juhuslikud helid on tavaliselt nõrgemad kui orgaanilised ja halvemini juhitavad. Kuid nagu teada, ei saa müra enda intensiivsus olla otsustav tunnus, mis võimaldab meil müra arvestada.
juhuslik või orgaaniline. Umbes kahel juhul kolmest on patsiendi istudes või seistes müra palju nõrgem, kuid võib esineda pöördvõrdeline seos või siis ei sõltu müra intensiivsus üldse kehaasendist. Pärast treeningut või amüülnitriti sissehingamist suureneb juhusliku süstoolse müra intensiivsus enamikul juhtudel, Valsalva manöövri ja ekstrasüstoolide korral see väheneb.
Kui arvestada südamekahinat fonokardiograafia positsioonist, siis pöörame tähelepanu nende järgmistele vormidele (joon. 1 "Lisad").
Tuleb märkida, et "crescendo" ja "decrescendo" müra määratlus on lihtsustatud, kuna rangelt võttes peab igal südamekahinal olema tõusu- ja sumbumise periood. suunas kogukestus müra, kuid need perioodid võivad olla väga lühikesed ja jäetakse müra iseloomu määramisel tähelepanuta. Mõnel juhul asetsevad müra alguses ja lõpus südamehääled, mis ei ole fonokardiogrammil ega kuulamisel eristatavad. Lisaks sõltuvad need omadused erinevaid tegureid(vt tab. 2 "Lisad").
Ekstrakardiaalne (ekstrakardiaalne) müra: Südame kohal tajutav müra on loomulikult seotud selles toimuvate hemodünaamiliste protsessidega. Siiski tuleb arvestada, et südameväliseid helivibratsioone on võimalik tuvastada südame ja lähedalasuvate organite kohal, sünkroonselt südame tsükliga ja seetõttu sarnaseid tõelise südamekahinaga. Diferentsiaaldiagnostika seisukohalt on väga oluline osata neid eristada. Muidugi on ka müra südame lähedal asuvates veresoontes, nagu näiteks avatud arterioosjuhas, rangelt võttes südameväline. Kuid tavaliselt nimetan ma ekstrakardiaalseteks ainult neid helisid, mis ei ole seotud vere liikumisega. Seega tekivad need mürad seoses südametegevusega, kuid mitte südames endas, vaid seda ümbritsevates elundites: külgnevas pleura, kopsudes, perikardis. Need ilmnevad kuiva fibrinoosse perikardiidiga: perikardi lehed kaotavad fibriini pealekandmise tõttu oma sileduse ja nende vastastikku nihkumisel tekivad erineva helitugevuse ja kestusega helid. Tavaliselt perikardi hõõrumine auskulteeritud südame absoluutse igavuse piires. Oma tämbrilt meenutab perikardi hõõrdemüra naha krigistamist või lume krõbinat. Ta võib olla väga vaikne ja õrn. Perikardi hõõrdemüra kõige iseloomulikum tunnus on selle mittetäielik kokkulangevus südamemeloodiaga, seda esineb nii süstolis kui ka diastolis, kuulamise aeg muutub tsükliti. Hõõrdemüra esineb peamiselt süstoli alguses ja diastoli alguses, mõnikord - presüstoolis. Perikardi presüstoolne müra erineb mitraalstenoosi presüstoolsest kaminast varajane algus ja asjaolu, et see lõpeb sageli enne I tooni, sealhulgas juhtudel, kui atrioventrikulaarne juhtivus ei ole aeglustunud. Oleme juba maininud hõõrdemüra kõrgema sagedusega koostist. Parima tajumise koht võib olla erinev, mõnikord muutudes samal patsiendil päevast päeva. Perikardi hõõrdkahina üleminek süstoolilt diastolile või vastupidi on tõend, et tegemist ei ole tavalise endokardi müraga. Kuigi perikardi hõõrdumine hõõruda on haruldane sündmus, südamevälised süstoolsed kahinad on väga levinud ja olulised, kuna need annavad aluse südamedefektide ekslikule diagnoosile.
Südamepaki lehtede hõõrdumine üksteise vastu või perikardi hõõrdumine pleura vastu ei ole seotud rõhu muutustega südame sees ja sellest tuleneva klappide "mänguga". Nagu kümograafilised uuringud selgelt näitavad, ei ole süda kriitilises punktis kokkutõmbumise ja lõdvestumise vahel täielikus puhkeolekus, vaid jätkab pendli- ja pöörlemisliigutusi. Samuti nihkub see hingamise tõttu. Perikardi hõõrdemüra intensiivsus sõltub enamasti hingamise faasidest: mõnel juhul on müra intensiivsem sissehingamisel, teistel aga väljahingamisel. Usaldusväärne märk on amplituudi järsk tõus või vähenemine, st müra väga väljendunud varieeruvus. Samas võib eraldi tsüklites müra maksimumi ja miinimumi asukoht olla täiesti erinev. Mõnel juhul on müra intensiivsem, kui patsient valetab, teistel vastupidi, kui ta istub.
Perikardi hõõrdumise müra jääkmõjud, mis mõnikord püsivad kogu elu jooksul, avalduvad jämedas hilinemises süstoolne müra süstoolse klõpsuga või ilma. Graafilise registreerimise korral näevad südame- ja veresoonte mühinad välja enam-vähem korrapäraste kujunditena (kolmnurgad, ristkülikud, rombid). Ekstrakardiaalsed mürad ei jää nende skeemide piiresse; on selgelt näha, et need tekivad seoses vere liikumisega südames või suurtes veresoontes. Neid müra iseloomustab amplituudi järsk tõus ja vähenemine, sageli ei seostata neid südametegevuse perioodidega. Mõnikord pole kõikide tsüklite jaoks ka maksimaalset või minimaalset mürakonstanti. Auskultatoorne ekstrakardiaalne müra vastab heli karmile, "hüppavale" olemusele.
Peamine eristavad tunnused perikardi hõõrdumise müra:
1. Seda kuuldakse pealiskaudselt, justkui kõrva ääres, mõnikord määratakse see puudutusega.
2. Hõõrdemüra ei lange kokku südametegevuse faasidega ja võib koosneda mitmest killust.
3. Teda ei viida kaugemale südame tülpimusest ("sureb sünnipaigas").
4. Sellel ei ole kindlat epitsentrit, vaid see on määratud kogu südame absoluutse tuimuse ala ulatuses.
5. Suureneb torso ettekallutamisel ja stetoskoobikapsliga vajutamisel.
6. Sageli ebastabiilne, lühikese aja jooksul võib see kaduda ja ilmuda, muuta selle lokaliseerimist ja mahtu.
Pleura-perikardi kahin tekib fibrinoosse pleuriidi tekkega perikardiga külgnevatel aladel, kus põletikuline protsess. Oma tämbri poolest sarnanevad pleuro-perikardi kahinad perikardi hõõrdkahinatele ja pleura hõõrdkahinatele, st nad meenutavad lume krõbinat. Kuid need paiknevad alati südame suhtelise tuhmuse serval, sagedamini vasakul, ja võivad inspiratsiooni ajal suureneda, kui kopsu serv surutakse tugevamalt vastu perikardit. Kuid ajaliselt langevad need kokku südametegevuse faasidega. Üsna sageli on samal ajal võimalik kuulata pleura hõõrumist südamest kaugemal asuvates rindkere piirkondades.
Kardiopulmonaarne mürad tekivad nendes kopsuosades, mis on südamega külgnevad, need on põhjustatud õhu liikumisest kopsudes südame mahu muutumise mõjul. Need mürad on nõrgad, puhuvad, sarnased vesikulaarse hingamise olemusega, kuid langevad kokku südametegevusega, mitte hingamisfaasidega.
Sõltuvalt inspiratsioonist või väljahingamisest muutuvad kardiopulmonaalsed mürad dramaatiliselt või isegi kaovad. Kuna need võivad esineda tervetel inimestel, on oluline meeles pidada, et kardiopulmonaalset müra võib segi ajada intrakardiaalsega ja see võib põhjustada valediagnoosi.
Need on pika pikkusega helid, mis erinevad toonidest kestuse, tämbri ja valjuse poolest. Moodustamise mehhanism - tekib vere turbulentse liikumise tõttu. Tavaliselt on südame ja õõnsuste verevool laminaarne. Turbulents ilmneb, kui rikutakse kolme hemodünaamilise parameetri normaalset suhet: klapiavade läbimõõt või veresoonte luumen, verevoolu kiirus ja vere viskoossus.
Põhjused:
1. morfoloogilised (anatoomilised muutused südame, klapiaparaadi, veresoonte struktuuris). Võib olla kujul:
Stenoos (kitsendus)
Klapi puudulikkus
Südame struktuuri kaasasündinud defektid
2. hemodünaamilised tegurid (suure rõhugradiendi olemasolu südameõõnsuste või südameõõne ja veresoone vahel).
3. reoloogiline - vere viskoossuse vähenemine - aneemia, polütsüteemia.
Müra klassifikatsioon:
moodustumise kohas: intrakardiaalne, ekstrakardiaalne, vaskulaarne.
intrakardiaalse moodustumise tõttu - orgaaniline ja funktsionaalne.
faaside suhtes südame tsükkel- süstoolne ja diastoolne.
esinemise tõttu - stenootiline, regurgitatsioon.
Eraldage proto-, pre-, mesosüstoolne (-diastoolne), pansüstoolne (-diastoolne).
kujul - kahanev, suurenev, rombikujuline (kasvav-kahanev) ja kahanev-suurenev.
Orgaanilised südamesisesed mürad.
Need on põhjustatud südame klapiaparaadi kahjustusest, see tähendab klapiavade ahenemisest või ventiilide mittetäielikust sulgemisest. Sellisel juhul võib mittetäieliku sulgemise põhjuseks olla anatoomiline kahjustus või funktsionaalne kahjustus, mistõttu need jagunevad orgaanilisteks ja funktsionaalseteks.
Orgaanilised mürad on kõige olulisemad, kuna need on märk südame klapiaparaadi anatoomilisest kahjustusest, see tähendab südamehaigusest.
Müra kuulamisel viiakse selle analüüs läbi järgmises järjestuses:
Müra ja südametsükli faaside suhe
Müra epitsenter
Seos südamehelidega
Kiiritustsoon
Intensiivsus, kestus, helikõrgus, tämber.
Orgaaniline süstoolne müra on kuulda juhul, kui vatsakesest väljutamisel satub veri kitsa avasse, mille läbimisel tekib müra. Süstoolsed orgaanilised mürad jagunevad regurgitatsiooniks ja stenoosiks.
Regurgitatsioon ilmnevad siis, kui:
mitraalklapi puudulikkus - kuuldakse südame tipus, millega kaasneb esimese tooni nõrgenemine ja teise tooni rõhutamine LA-l. See on hästi läbi viidud aksillaarses lohus, seda on parem kuulda vasakpoolses asendis horisontaalses asendis. Iseloomu vähenemine, tihedalt seotud I tooniga. Müra kestus sõltub klapi defekti suurusest ja vasaku vatsakese müokardi kontraktsiooni kiirusest.
trikuspidaalklapi puudulikkus. Sama pilt on kuulda ka xiphoid protsessi põhjal.
vatsakeste vaheseina defekt - kare, saagimismüra. See on kõige paremini kuuldav piki rinnaku vasakut serva 3.–4. roietevahelises ruumis.
Stenootiline süstoolne müra.
aordi stenoos.
Auskulteeritud 2. roietevahelises ruumis rinnaku vasakus servas. Aordil tekivad pöörislikud turbulentsed voolud. Kiiritatakse koos verevooluga kõikidesse suurematesse arteritesse (karotiid, rindkere, kõhuaort). Auskulteeritud lamavas asendis paremal küljel. Kare, saagimise, vahatamise ja kahanemise müra.
kopsuarteri stenoos - vasakpoolses 2. roietevahelises ruumis on omadused samad.
Orgaanilised diastoolsed mürad.
Seda kuuldakse juhtudel, kui diastoli ajal satub vatsakestesse sisenev veri teel kitsendatud avasse. Need on alguses kõige tugevamad ja erinevalt süstoolsetest ei kiirga.
protodiastoolne müra kostub südametipu kohal, on mitraalstenoosi märk, millega kaasneb esimese tooni tõus, teise tooni rõhutamine, lõhenemine või hargnemine LA-l. Mitraalklapi avanemise toon. Mitraalstenoosi korral kostub diastooli lõpus, enne I tooni, diastoolset nurinat. Moodustamise mehhanism on seotud kodade süstoli faasis verevooluga vasaku vatsakese õõnsusse kitsendatud mitraalava kaudu.
Kui diastool on lühike, siis intervall lüheneb ja müra väheneb-kasvab.
Diastoolne müra xiphoid protsessi põhjas on märk trikuspidaalklapi stenoosist.
Südame põhjal võib aordi- või kopsuklapi puudulikkuse korral kuulda diastoolset kahinat. Aordiklapi puudulikkusega nõrgeneb I toon, aordi II toon nõrgeneb.
Diastoolne kahin aordi puudulikkuse korral on paremini kuuldav Botkini punktis, tugevama löömisega - 2. roietevahelises ruumis rinnaku servast paremal. Diastoolne kahin 2. roietevahelises ruumis vasakul on märk LA klapi puudulikkusest. Orgaaniline väärareng on äärmiselt haruldane, sagedamini on see LA-klapi puudulikkuse tunnus, mis areneb koos LA-suu laienemisega koos rõhu suurenemisega süsteemses vereringes - funktsionaalne diastoolne Graham-Still nurin.
Kui esimeses auskultatsioonipunktis esineb nii süstoolset kui diastoolset nurinat, tuleks mõelda kombineeritud südamehaigusele (stenoosi ja puudulikkuse kombinatsioon).
Kui müra auskultatsiooni ei saa läbi viia ainult ühes asendis. Patsienti on vaja kuulata vertikaalses asendis, horisontaalses ja teatud individuaalses asendis, kus verevoolu kiirus suureneb ja seetõttu on müra paremini tuvastatav. Suurenenud müra aordi puudulikkuse korral, kui käed on visatud pea taha - spSirotinin-Kukoverov.
Müra auskultatsiooni ajal juhitakse tähelepanu tämbrile, müra varjunditele - pehme, õrn, kraapiv, saagimine, kondraalne kriuks- südame tipus akordide anomaaliate või kõõluste filamentide rebenemise korral.
funktsionaalne müra.
Kuuldud kl patoloogilised seisundid ei ole seotud ventiiliaparaadi anatoomiliste muutustega. Mõnikord on neid normaalselt kuulda. Põhjused:
hemodünaamika rikkumine, mis põhjustab verevoolu kiiruse suurenemist (füsioloogilised ja emotsionaalne stress, palavik. Noorukitel kuuldav müra on füsioloogiline nooruslik müra, mis on tingitud veresoonte pikkuse ja laiuse vahelisest erinevusest).
vere reoloogiliste omaduste rikkumine - aneemia (vere viskoossuse vähenemine, veres olevate elementide adhesioon üksteisega, turbulentsete voolude ilmnemine).
papillaarsete ja ümmarguste lihaste toonuse nõrgenemine - papillaarsete lihaste, akordi kõõluste ja mitraalklapi ning trikuspidaalklapi voldiku toonuse vähenemisega. See langeb aatriumisse, sulgedes AV-ava mittetäielikult. Nii et kodade süstoli ajal siseneb veri vatsakesest aatriumisse, nii et kuuldakse funktsionaalseid müra. Ringlihas katab AV-rõnga, venitamisel - klapi suhteline puudulikkus.
klapiava venitamine südame- või veresoonte õõnsuste (aorta, LA) laienemise ajal. Põhjuseks müokardiit, müokardi düstroofia, laienenud müokardiopaatiad.
Funktsionaalsed mürad jagunevad müokardi- ja vaskulaarseteks, füsioloogilisteks (nooruslikeks) ja patoloogilisteks. Valdav enamus funktsionaalsetest müradest on süstoolsed. On teada ainult 2 funktsionaalset diastoolset nurinat - diastoolne Grahamm-Still nurin(LA-klappide suhteline puudulikkus), müraTulekivi- tipus. Selle moodustumise mehhanism on seotud funktsionaalse mitraalstenoosi tekkega aordiklapi puudulikkuse korral. Sellega ei kaasne mitraalklapi avanemise tooni ilmumine, vutirütmi ei auskulteerita.
Funktsionaalsete ja orgaaniliste mürade erinevused.
funktsionaalseid kuuleb sagedamini süstoolis
neid kuuleb ülevalt ja LA-st
püsimatu: kaovad ja ilmuvad, tekivad ühes asendis ja kaovad teises.
ei hõivata kunagi kogu süstoli, on sagedamini kuulda keskel, ei ole seotud südamehelidega.
ei kaasne toonide helitugevuse muutusi, lõhenemist ja muid südamerikke tunnuseid.
neil puudub iseloomulik kiiritus
helitugevuselt ja tämbrilt on need pehmemad, õrnad, puhuvad.
ei kaasne kassi nurrumist
füsioloogiline võimendada treeningu ajal, orgaaniline müra ei muutu
südamevälised müra.
Mürad, mis tekivad klapiaparaadi tööst sõltumatult ja on peamiselt tingitud südametegevusest. Nende hulka kuuluvad perikardi hõõrdumine, pleuroperikardi kahin, kardiopulmonaalne müra.
Perikardi hõõrumismüra tekib siis, kui:
ebakorrapärasuste olemasolu, karedus perikardi lehtede pinnal: perikardiit, tuberkuloos, leukeemiline infiltratsioon, hemorraagia perikardi lehtede paksusesse, ureemia - ureemilise surma hüüd.
perikardi lehtede suurenenud kuivus - dehüdratsioon koos püsiva oksendamisega, kõhulahtisus.
Märgid:
auskulteeritud südame absoluutse igavuse tsooni kohal
kuulda nii süstolis kui diastolis
ei pruugi kattuda (..) silmuse faasiga.
mujal ei viida läbi, kuuleb ainult kasvatuskohas.
süveneb stetoskoobiga surve ja torso ettepoole kallutamine või põlve-küünarnuki asendis.
Pleuroperikardi müra auskulteeritud vasaku pleura põletikuga, mis katab ülemise ja vasaku. Südame kokkutõmbumisel selle mahu vähenemise tõttu laienevad kopsud südamega kokkupuutepunktis, mistõttu kostub pleura vastast hõõrdumist. Teda auskulteeritakse südame suhtelise tuimuse vasakpoolses servas. Sügav hingamine suureneb, millega kaasneb pleura hõõrdumise müra teistes südamest kaugemates kohtades.
Kardiopulmonaalne müra esineb südame vasaku piiri lähedal, määratakse süstooli ajal kuuldavate nõrkade helide kujul. See müra on tingitud asjaolust, et süstooli ajal südame maht väheneb ja võimaldab sellega külgnevat kopsupiirkonda sirgeks ajada. Alveoolide laienemine seoses õhu sissehingamisega moodustab selle müra. Seda kuuleb sagedamini südame suhtelise igavuse vasaku piirini koos südame hüpertroofia või müokardi kontraktsiooni kiiruse suurenemisega.
Veresoonte müra. Pärast arterite palpeerimist neid auskulteeritakse, nad püüavad arterite seinu mitte pigistada, kuna tavaliselt, ilma stetoskoobiga survet avaldamata, kostub I toon une-, subklavia- ja reieluuarterite kohal. Tavaliselt ei ole õlavarrearteril toone kuulda. Patoloogiliste seisundite korral hakkavad toonid kuulma ja vähem suured laevad. Suurte arterite (reieluu) kohal asuva aordiklapi puudulikkuse korral kostub I tooni asemel II toon, mida nn. kahetooniline Traube. Stetoskoobiga survega reiearteri kuulamisel on I tooni asemel kuulda II - topelt Vinogradovi-Durazieri müra. Kui mis tahes arteri kohal kostub müra ilma surveta, on see märk arteri järsust ahenemisest – ateroskleroosist, kaasasündinud anomaaliast või väljastpoolt kompressioonist või aneurüsmist.
Arterite auskultatsioon.
Neeruarterid - ahenemisega areneb vasoadrenaalne (renovaskulaarne) neerude arteriaalne hüpertensioon. Auskulteeritud naba lähedal, sellest 2 cm kaugusel ja piki sirglihase serva naba kõrgusel.
Tsöliaakia arter on kuulda xiphoid protsessi all ja paremal.
Tavaliselt ei kosta veenide kohal ei helinaid ega nurinat. Raske aneemiaga, mis on tingitud vere järsust lahjendamisest kägiveenide kohal, hundimüra.
Kilpnäärme auskultatsioon.
Tavaliselt nurinat ei kuule. Türeotoksikoosi ja türeoidiidi korral kostub veresoonte arvu suurenemine, näärmekoes ebaühtlaselt laienevad arterid ja verevoolu kiiruse suurenemine, süstoolset nurinat.
süstoolne südamekahin diastoolne
Varajane diastoolne (proto-diastoolne) müra
Varajane diastoolne (protodiastoolne) müra (joon. 227.4, B) algab vahetult pärast teist tooni, niipea kui rõhk vatsakeses muutub madalamaks kui aordis või kopsuarteris. Kõrgsageduslik müra on iseloomulik pulmonaalhüpertensioonist põhjustatud aordipuudulikkusele ja pulmonaalklapi puudulikkusele. See müra väheneb, kuna rõhugradient aordi (või kopsuarteri) ja vatsakese vahel väheneb järk-järgult.
Nõrkade püüdmiseks kõrgsageduslik müra aordi puudulikkuse korral peate paluma patsiendil istuda, ettepoole kallutada, täielikult välja hingata ja hinge kinni hoida. Fonendoskoop surutakse tugevalt vastu rindkere sein rinnaku keskmise kolmandiku vasakpoolses servas. Aordi puudulikkuse müra suureneb vererõhu järsu tõusuga (käevajutus) ja nõrgeneb selle vähenemisega (amüülnitriti sissehingamine).
diastoolne nurin at kaasasündinud puudulikkus kopsuarteri klapp - madala või keskmise sagedusega (rõhugradient kopsuarteri ja vatsakese vahel on väike) ja ei esine klapi sulgemise hetkel, vaid veidi hiljem.
Varajane diastoolne (protodiastoolne) müra tekib aordiklapi puudulikkuse ja kopsuklapi puudulikkusega. Tavaliselt on müra kõrge sagedusega, vähenev, eriti kroonilise aordipuudulikkuse korral. Selle kestus näitab kahjustuse tõsidust: mida väiksem see on, seda raskem on aordi puudulikkus.
Aordipuudulikkuse mühin on kõige sagedamini, kuid mitte alati, kõige paremini kuuldav teises roietevahelises ruumis rinnaku vasakus servas.
Klapihaigusega (reumaatiline haigus, kaasasündinud liblikklapp, infektsioosne endokardiit) müra levib mööda rinnaku vasakut serva kuni tipuni, koos aordijuure kahjustusega (aortoannaalne ektaasia, dissekteeriv aordi aneurüsm) - mööda rinnaku paremat serva. Mõnikord on müra kuulda ainult täieliku väljahingamise kõrgusel ettepoole painutamisel, kui aordijuur läheneb rindkere eesmisele seinale. Raske aordipuudulikkuse korral on mõnikord kuulda madala sagedusega presüstoolset nurinat tipus (Flinti kahin), mis tuleneb asjaolust, et kodade süstooli ajal tabab aordi regurgitatsiooni voog mitraalklapi eesmist infolehte ja põhjustab selle. värisema. Flinti kaminat tuleb eristada mitraalstenoosi mürast. Südamepuudulikkuse puudumisel kaasnevad raske kroonilise aordipuudulikkusega pöörddiastoolse verevoolu sümptomid aordis: kõrge pulsirõhk ja kiire pulss (Corrigeni pulss).
Ägeda aordipuudulikkuse korral on müra märgatavalt lühem, selle sagedus väiksem. Tahhükardiaga on seda müra raske kuulda. Samuti ei pruugi aordis esineda pöörddiastoolse verevoolu sümptomeid, sest vasaku vatsakese kangekaelsuse korral tõuseb diastoolne rõhk väga kiiresti ning rõhugradient aordi ja vasaku vatsakese vahel kaob.
Kopsuklapi puudulikkuse korral algab müra (nimetatakse Graham Stilli kaminaks) samaaegselt II tooni suurenenud (palpeeritava) pulmonaalse komponendiga, on kõige paremini kuuldav üle kopsuarteri ja toimub piki rinnaku vasakut serva. Tavaliselt on müra kõrgsageduslik vaibumine. See viitab raskele pulmonaalsele hüpertensioonile kõrge diastoolse rõhu gradiendiga kopsuarteri ja parema vatsakese vahel. Nurin suureneb koos inspiratsiooniga, mis eristab seda aordi puudulikkuse mürast. Sageli on parema vatsakese rõhu ja mahu ülekoormuse sümptomid.
Mitraalstenoosi korral on kahanev varajane diastoolne kahin piki rinnaku vasakut piiri kõige sagedamini põhjustatud pigem kaasuvast aordi regurgitatsioonist kui kopsuklapi puudulikkusest, kuigi sellistel patsientidel on pulmonaalne hüpertensioon.
Kopsuklapi puudulikkus ei pruugi olla põhjustatud pulmonaalhüpertensioonist: see võib olla ka kaasasündinud ja mõnikord mõjutab seda klapi nakkav endokardiit. Müra algab samaaegselt II tooni kopsukomponendiga või kohe pärast seda. Pulmonaalse hüpertensiooni puudumisel on müra madala tooniga ja vähem vali kui klassikaline Graham Stilli müra.
Süda: mesodiastoolne nurin
Mesodiastoolne müra tekib varajase diastoolse täitmise ajal (joonis 227.4, D), mis on tingitud mitraal- või trikuspidaalklapi avade suuruse ja neid läbiva verevoolu mahu mittevastavusest. Surina kestus on palju parem kui stenoosi raskusaste: mida raskem on stenoos, seda pikem on müra, samas kui normaalse südame väljundi korral võib müra olla üsna vali ( III aste), hoolimata kergest stenoosist. Ja vastupidi, kahin võib väheneda ja isegi kaduda raske stenoosi korral, kui südame väljund oluliselt vähenenud.
Mitraalklapi avanemisele järgneb koheselt mitraalstenoosi madal müra. Parim on kuulata seda ülaosas stetoskoobi pesaga patsiendi asendis vasakul küljel; mõnikord on see ainus viis, kuidas seda müra kuulda. Selle tugevdamiseks võite kasutada väikest füüsilist tegevust lamavas asendis või amüülnitriti sissehingamist.
Trikuspidaalse puudulikkuse korral on müra kuuldav üsna piiratud alal rinnaku vasakus servas, see intensiivistub inspiratsioonil.
Keskdiastoolset nurinat põhjustab kõige sagedamini mitraalstenoos või trikuspidaalstenoos või suurenenud verevool läbi AV-klappide. Klassikaline näide on reumaatiline mitraalstenoos (joon. 34.1, E). Kui lehtede väljendunud lupjumist ei esine, siis kostub vali (plaksutav) I-toon ja mitraalklapi avanemise klõps, millele järgneb müra. Mida suurem on rõhugradient vasaku aatriumi ja vatsakese vahel, seda lühem on intervall teise tooni ja avaneva klõpsu vahel. Müra – madalsagedus, seda kuulab kõige paremini ülaosas stetofonendoskoobi stetoskoopiline kell. Müra suureneb vasakpoolses külgmises asendis ja müra kestus, mitte selle valjus, peegeldab stenoosi raskust: pidev mürin näitab, et rõhugradient vasaku aatriumi ja vatsakese vahel säilib suurema osa diastoolist. Siinusrütmi taustal määratakse sageli presüstoolne müra suurenemine (joonis 34.1, A), mis vastab kodade süstoolile.
Trikuspidaalstenoosi korral on müra paljuski sarnane mitraalstenoosi kaminaga, kuid seda kuuldakse mööda rinnaku vasaku serva alumist kolmandikku ja nagu teisedki paremast südamest lähtuvad kahinad, suureneb sissehingamisel. Samuti võite leida õrna Y-languse venoosse pulsi ja parema vatsakese puudulikkuse sümptomite uurimisel.
Mesodiastoolne müra tekib ka teiste haiguste korral; vaja kõigil juhtudel diferentsiaaldiagnostika mitraalstenoosiga.
Vasaku aatriumi müksoomi korral puudub mitraalklapi avanemise klõps ja müra presüstoolne võimendus. Lühikese madala sagedusega müra tipus võib olla põhjustatud suurenenud verevoolust läbi mitraalklapi raske mitraalregurgitatsiooni, intrakardiaalse šundi või ekstrakardiaalse šundi korral. See müra on madalsageduslik, ilmub pärast vaikset III tooni (mis tekib hiljem kui mitraalklapi avanemise klõps; joon. 34.1, G). Diastoolse verevoolu suurenemine läbi trikuspidaalklapi raske trikuspidaalpuudulikkuse korral põhjustab sarnaseid helinähtusi. Raske aordipuudulikkuse korral on kuulda Flinti nurinat.
Mesodiastoolne müra mitraalklapi kohal ei esine mitte ainult stenoosi, vaid ka raske mitraalpuudulikkuse, avatud arteriaalse kanali ja vatsakeste vaheseina defekti korral koos suure šundiga, üle trikuspidaalklapi - raske trikuspidaalklapi puudulikkuse ja defektiga interatriaalne vahesein. Seda nurinat põhjustab väga kõrge verevool ja see järgneb tavaliselt kolmandale toonile.
Reumaatiliste hoogude korral (Coombsi kahin) on mõnikord kuulda pehmet keskmise diastoolse müra, mis on tõenäoliselt tingitud klapipõletikust.
Ägeda raske aordipuudulikkuse korral võib vasaku vatsakese diastoolne rõhk olla kõrgem kui vasakpoolses aatriumis, mis põhjustab keskmise diastoolse müra "diastoolse mitraalregurgitatsiooni".
Kroonilise raske aordipuudulikkuse korral ilmneb sageli mesodiastoolne või presüstoolne müra (Flinti kahin). Müra on tingitud asjaolust, et kodade süstooli ajal tabab aordi regurgitatsiooni vastujoa mitraalklapi eesmist infolehte ja põhjustab selle värisemist.
Presüstoolne müra
Presüstoolne kahin esineb kodade süstolis, nii et see juhtub ainult siis, kui siinusrütm. Kõige ühine põhjus- trikuspidaalstenoos või harvem mitraalstenoos. Teine põhjus on parema või vasaku aatriumi müksoom. Müra meenutab mesodiastoolset, kuid vormilt on see tavaliselt suurenev ja saavutab haripunkti valju I-tooni alguseks.
Presüstoolne kahin tekib mõõduka obstruktsiooni taustal, mille puhul transmissiivne ehk trans-tricuspidaalne rõhugradient jääb väikeseks kogu diastoli vältel ja suureneb ainult kodade süstoli korral.
Süda: süstoolne-diastoolne müra
Süstool-diastoolne müra algab süstoolis, saavutab maksimumi kuni II toonini ja jätkub diastoolis, hõivates mõnikord selle kõik (joon. 34.1, 3). See müra näitab pidevat sidet südamekambrite vahel või pidevat sidet suurte veresoonte vahel südametsükli mõlemas faasis. Müra suureneb vererõhu tõustes ja nõrgeneb amüülnitriti sissehingamisel. Kunstlikud aortopulmonaalsed või subklavia-pulmonaalsed šundid põhjustavad sarnase müra.
Süstool-diastoolse kamina põhjused on loetletud tabelis. 34.1. Kahel juhul on see normi variant.
Pulmonaalhüpertensiooniga kaob diastoolne komponent ja müra muutub süstoolseks, seetõttu esineb aortopulmonaalse vaheseina defektiga, millega kaasneb alati raske pulmonaalne hüpertensioon, süstool-diastoolset müra harva.
Müra üle kaelaveenide kostub lastel ja noortel parempoolses supraklavikulaarses lohus ja kaob sisemise lohu pigistamisel. kaelaveen, on selle diastoolne komponent tavaliselt valjem kui süstoolne.
Vaskulaarne müra piimanäärmete kohal on tingitud verevoolu suurenemisest neis raseduse kolmanda trimestri lõpus ja imetamise ajal; kui fonendoskoobi membraani tugevamini vajutada, kaob diastoolne komponent.
Süstool-diastoolse müra klassikaline näide on avatud arterioosjuha müra. Seda auskulteeritakse kopsuarteri kohal või sellest vasakul ning mõnikord tehakse seda ka seljal. Suure šundi korral suureneb aja jooksul kopsuveresoonte resistentsus, mistõttu müra diastoolne komponent väheneb või kaob.
Süstool-diastoolne kahin tekib ka siis, kui Valsalva siinuse aneurüsm rebeneb (kaasasündinud või põhjustatud nakkav endokardiit). Aordi ja ühe südameosa, sageli parema aatriumi või vatsakese vahele moodustub fistul. Rõhugradient selle vastaskülgedel on kõrge nii süstolis kui ka diastolis. Nurinat on kuulda mööda rinnaku paremat või vasakut külge ja sellega kaasneb sageli värisemine. Eelkõige on müra diastoolne komponent valjem kui süstoolne.
Süstool-diastoolset müra on mõnikord raske eristada süstoolse ja diastoolse müra kombinatsioonist, näiteks kombineeritud aordiklapihaiguse või raske aordipuudulikkuse korral; siin aitab see, et tõelist süstool-diastoolset nurinat ei katkesta II toon.
Süstool-diastoolse kamina põhjuseid on teisigi.
Koronaarfistuliga on mõnikord kuulda tugevama diastoolse komponendiga nõrka süstool-diastoolset mürinat rinnaku vasakus servas või tipus.
Süstool-diastoolne müra võib tekkida ka raske stenoosi korral suur arter. Kopsuarteri harude stenoosi või kopsuarteri harude atreesia ja hästi arenenud bronhide kollateraalide korral on kuulda süstool-diastoolset nurinat seljal või vasakpoolses aksillaarses piirkonnas.
Sarnane müra määratakse ka aordi raske koarktatsiooni korral; seda iseloomustab vähene hiline pulss jalgades ja kõrge vererõhk kätes, müra allikaks on laienenud roietevahelised arterid.
Perikardi hõõrumismüra
Perikardi hõõrdemüra on katkendlik kaapiv müra, mis võib koosneda presüstoolsetest, süstoolsetest ja varastest diastoolsetest komponentidest. Kui seda kuuleb ainult süstoolis, võib seda segi ajada südame- või veresoonte müraga.
Perikardi hõõrdumise müra suureneb täieliku väljahingamisega. Seda on kõige paremini kuulda, kui patsient istub ettepoole kaldu.
kuuldud aordipuudulikkuse korral
klapp, kopsuklapi puudulikkusega, vasaku stenoos
atrioventrikulaarne ava, parema atrioventrikulaarse stenoos
avad, arteriaalse kanali mittesulgumisega, moodustades teise
pool süstool-diastoolsest kaminast.
Aordiklapi puudulikkusega, protodiastoolne müra
mis on seotud kõrge rõhu all oleva vere tagasivooluga anumast makku
tütred (protod - esimene).
Presüstoolne müra on seotud rõhu suurenemisega väikeses ringis
hüpertrofeerunud vasaku aatriumi vereringe ja süstool (te-
les - lõpp).
Kõik diastoolsed mürad on orgaanilised, välja arvatud
teeb ainult 3 häält.
Flinti müra (A. Flint, 1812-1886, ameerika arst) esineb
aordiklapi puudulikkusega. Selle defektiga määratakse
orgaaniline diastoolne kahin, lisaks vastupidine verevool diastoolses
tolu tõstab mitraalklapi infolehe ja loob kunstliku
mitraalstenoos. Klapp katab vasaku atrioventrikulaarse
versioon, ahendades seda ja vatsakese diastoli veri tuleb vasakult
aatriumisse ahenenud ava kaudu vatsakesse, mille tulemuseks on kõrge
diastoolne müra on alla surutud.
Noise Coombs (C.F.Coombs, 1879-1932b Inglise arst) : Esiteks
tekivad reumahood, mitraalava turse, mis põhjustab
diastoolse kamina (sugulase mesodiastoolse kamina) ilmnemine
mitraalstenoos). Seisundi paranedes võib müra kaduda.
Noise Graham-Still (Graham steell, 1851-1942, inglise arst)
iseloomulik tõsistele mitraaldefektidele, kuid see on kindlaks määratud eespool
kopsuarteri, kuna stagnatsioon väikeses ringis põhjustab venitamist ja
kopsuarteri või õigemini selle suu laienemine, millega seoses on
selle klapi suhteline puudulikkus.
Vasaku aatriumi või vasaku vatsakese märkimisväärse laienemisega
tekib suhteline mitraalstenoos, seega on võimalik, et
protodiastoolne nurin.
Müra kuulamiseks kasutage samu kuulamispunkte nagu
toonide auskultatsiooni kohta. Patsienti on vaja kuulata erinevates
asendid: seistes, istudes, lamades selili, vasakul küljel, kui see võimaldab
patsiendi seisund, seejärel pärast füüsilist aktiivsust (10 kükki),
samal ajal hinge kinni hoides. Patsient peaks sügavalt sisse hingama, seejärel välja hingama
samal ajal on verevool märgatavalt kiirenenud, seetõttu
tingimused müra selgemaks välimuseks või olemuse muutumiseks.
Aordi kahjustustega seotud müra on kuulda seisvas asendis,
kui käed on kuklal (Sirotinin-Kukoverovi sümptom).
Müra on paremini kuulda selle klapi auskultatsiooni kohas või sealt
versioon, kust see alguse sai. Seda saab läbi viia teistes piirkondades,
pealegi levib müra paremini läbi vereringe. Kui müra on hea
koorumine kahes kohas, näiteks tipus ja aordi projektsiooni kohas.
thal auk ning nende vahel ja teistel aukudel on palju kuulda
nõrgem, see tähendab, et kahel augul on 2 erinevat müra
I. Sellisel juhul on mõnikord võimalik märkida erinevust müra olemuses erinevatel aegadel.
ny augud: ühel on müra kõrgem, teisel - madalam, seal - puhub, seal
- kraapimine.
Lisaks peaksite kuulama kogu südame piirkonda, aksillaarset
depressioon, abaluudevaheline ruum, veresooned.
Peatugem lühidalt kõige tavalisematel müra omadustel
haavatud südamedefektid.
