Adenokarcinom poprečnog kolona. Kombinirane operacije raka debelog crijeva. Klasifikacija i stadiji raka debelog crijeva

je maligni tumor epitelnog porijekla, lokaliziran u debelom crijevu. U početku je asimptomatski, kasnije se manifestira bolovima, zatvorom, nelagodom u crijevima, nečistoćama sluzi i krvi u fekalnim masama, pogoršanjem i znakovima intoksikacije karcinomom. Često se u projekciji organa palpira čvor. S progresijom moguća je intestinalna opstrukcija, krvarenje, perforacija, infekcija neoplazije i stvaranje metastaza. Dijagnoza se temelji na simptomima, radiografiji, CT-u, MRI-u, kolonoskopiji i drugim studijama. Liječenje - kirurška resekcija zahvaćenog dijela crijeva.

MKB-10

C18 C19

Opće informacije

Rakovi debelo crijevo- zloćudna novotvorina koja potječe iz stanica sluznice debelog crijeva. Zauzima treće mjesto u prevalenciji među onkološkim lezijama probavni trakt nakon tumora želuca i jednjaka. Prema različitim izvorima, kreće se od 4-6 do 13-15% od ukupnog broja malignih tumora gastrointestinalnog trakta. Obično se dijagnosticira u dobi od 50-75 godina, podjednako se često otkriva u muškaraca i žena.

Rak debelog crijeva raširen je u razvijenim zemljama. Vodeće pozicije po broju slučajeva zauzimaju Sjedinjene Države i Kanada. U Rusiji i europskim zemljama uočene su dovoljno visoke stope incidencije. Bolest se rijetko otkriva kod stanovnika azijskih i afričkih država. Karcinom debelog crijeva karakterizira produljeni lokalni rast, relativno kasno limfogeno i udaljeno metastaziranje. Liječenje provode specijalisti kliničke onkologije, proktologije i abdominalne kirurgije.

Razlozi

Stručnjaci smatraju da je rak debelog crijeva polietiološka bolest. Važnu ulogu u razvoju maligne neoplazije ove lokalizacije igraju osobitosti prehrane, osobito višak životinjskih masti, nedostatak grubih vlakana i vitamina. Prisutnost velike količine životinjskih masti u hrani potiče proizvodnju žuči, pod utjecajem koje se mijenja mikroflora debelog crijeva. U procesu razgradnje životinjskih masti nastaju karcinogeni koji izazivaju rak debelog crijeva.

Nedovoljna količina grubih vlakana dovodi do usporavanja crijevnog motiliteta. Kao rezultat toga, nastali karcinogeni su dugo u kontaktu sa stijenkom crijeva, potičući malignu degeneraciju stanica sluznice. Osim toga, životinjska mast uzrokuje stvaranje peroksidaza, koje također Negativan utjecaj na sluznici crijeva. Nedostatak vitamina koji su prirodni inhibitori karcinogeneze, kao i stagnacija fecesa i stalna traumatizacija sluznice u područjima prirodnih crijevnih zavoja pogoršavaju navedene štetne učinke.

Novija istraživanja pokazuju da u nastanku raka debelog crijeva ulogu imaju spolni hormoni, posebice progesteron, pod čijim utjecajem se smanjuje intenzitet izlučivanja. žučne kiseline u lumen crijeva. Utvrđeno je da je rizik od razvoja maligne neoplazije ove lokalizacije u žena s troje ili više djece dva puta manji nego u prvorotkinja.

Postoji niz bolesti koje se mogu transformirati u rak debelog crijeva. Ove bolesti uključuju Crohnovu bolest, ulcerozni kolitis, polipoze različitog podrijetla, solitarne adenomatozne polipe i divertikulozu. Vjerojatnost da se ove patologije degeneriraju u rak debelog crijeva jako varira. S obiteljskom nasljednom polipozom bez liječenja, malignost se javlja kod svih pacijenata, s adenomatoznim polipima - u polovici pacijenata. Intestinalni divertikuli su izuzetno rijetki.

Klasifikacija

Ovisno o vrsti rasta, razlikuju se egzofitični, endofitični i mješoviti oblici raka debelog crijeva. Egzofitični karcinom je nodularni, vilozno-papilarni i polipozni, endofitični - cirkularno-striktorni, ulcerozno-infiltrativni i infiltrirajući. Omjer endofitne i egzofitne neoplazije je 1:1. Egzofitični oblici raka debelog crijeva češće se otkrivaju u desnim dijelovima crijeva, endofitični - u lijevom. S obzirom na histološku strukturu razlikuju se adenokarcinom, krikoidni, solidni i scirozni karcinom debelog crijeva, a s obzirom na stupanj diferencijacije - visokodiferencirane, umjereno diferencirane i niskodiferencirane neoplazme.

Prema tradicionalnoj klasifikaciji od četiri stadija, razlikuju se sljedeći stadiji raka debelog crijeva.

• I faza- otkriven je čvor promjera manjeg od 1,5 cm, koji ne prelazi submukozni sloj. Sekundarnih žarišta nema.
• IIa stadij- otkriva se tumor promjera većeg od 1,5 cm, koji se ne širi više od polovice opsega organa i ne prelazi vanjske stijenke crijeva. Nema sekundarnih žarišta
• IIb stadij- Rak debelog crijeva istog ili manjeg promjera otkriva se u kombinaciji s pojedinačnim limfogenim metastazama.
• IIIa stadij- neoplazija se proteže na više od polovice opsega organa, te se proteže izvan vanjske stijenke crijeva. Sekundarnih žarišta nema.
• IIIb stadij- Otkriva se karcinom debelog crijeva bilo kojeg promjera i višestruke limfogene metastaze.
• IV stadij- utvrđuje se neoplazma s invazijom u obližnja tkiva i limfogenim metastazama ili neoplazma bilo kojeg promjera s udaljenim metastazama.

Simptomi raka

U početku je rak debelog crijeva asimptomatski. Nakon toga se uočava bol, nelagoda u crijevima, poremećaji stolice, sluz i krv u fekalnim masama. Sindrom boli često se javlja kada je pogođeno desno crijevo. U početku je bol obično blaga, bolna ili tupa. S progresijom se mogu pojaviti oštri grčeviti bolovi, što ukazuje na pojavu crijevne opstrukcije. Ova komplikacija se češće dijagnosticira u bolesnika s oštećenjem lijevih dijelova crijeva, što je zbog osobitosti rasta neoplazije s formiranjem kružnog suženja koje sprječava promicanje crijevnog sadržaja.

Mnogi pacijenti s rakom debelog crijeva žale se na podrigivanje, anoreksiju i nelagodu u trbuhu. Navedeni znakovi češće se nalaze kod karcinoma transverzalnog, rjeđe kod lezija silaznog i sigmoidnog kolona. Zatvor, proljev, kruljenje i nadutost tipični su za rak lijevog crijeva, koji je povezan s povećanjem gustoće fekalnih masa u lijevom crijevu, kao i s čestim kružnim rastom neoplazmi u ovom području.

Za neoplaziju sigmoidnog debelog crijeva karakteristične su nečistoće sluzi i krvi u izmetu. S drugim lokalizacijama raka debelog crijeva, ovaj simptom je rjeđi, jer kada se kreću kroz crijeva, izlučevine imaju vremena da se djelomično prerade i ravnomjerno rasporede po fekalnim masama. Palpacija raka debelog crijeva češće se otkriva kada se nalazi u desnom crijevu. Kod trećine bolesnika moguće je napipati čvor. Navedeni znakovi raka debelog crijeva kombiniraju se s općim znakovima raka. Primjećuju se slabost, malaksalost, gubitak težine, blijeda koža, hipertermija i anemija.

Komplikacije

Uz već spomenutu intestinalnu opstrukciju, rak debelog crijeva može se komplicirati perforacijom organa zbog klijanja crijevne stijenke i nekroze neoplazije. Kada se formiraju žarišta raspadanja, postoji opasnost od infekcije, razvoja gnojnih komplikacija i sepse. Uz klijanje ili gnojnu fuziju zida posude, moguće je krvarenje. U slučaju udaljenih metastaza, postoji kršenje aktivnosti relevantnih organa.

Dijagnostika

Rak debelog crijeva dijagnosticira se kliničkim, laboratorijskim, endoskopskim i rendgenskim nalazima. Najprije se razjasne tegobe, razjasni anamneza bolesti, napravi fizikalni pregled, uključujući palpaciju i perkusiju abdomena, te rektalni pregled. Tada se pacijentima sa sumnjom na rak debelog crijeva propisuje barijev klistir za otkrivanje nedostataka punjenja. Ako se sumnja na intestinalnu opstrukciju ili perforaciju debelog crijeva, koristi se radiografija abdomena.

Pacijenti se podvrgavaju kolonoskopiji, koja omogućuje procjenu mjesta, vrste, stadija i vrste rasta raka debelog crijeva. Tijekom postupka izvodi se endoskopska biopsija, dobiveni materijal se šalje na morfološki pregled. Zakažite pregled stolice za okultna krv, test krvi za određivanje razine anemije i test embrionalnog antigena raka. Za otkrivanje lezija u limfnim čvorovima i udaljenim organima provodi se CT i ultrazvuk trbušne šupljine.

Liječenje raka debelog crijeva

Liječenje je operativno. Ovisno o raširenosti procesa, radi se radikalna ili palijativna operacija. Radikalne operacije raka debelog crijeva su jednofazne, dvofazne ili trofazne. Prilikom provođenja jednostupanjske intervencije izvodi se hemikolektomija - resekcija dijela debelog crijeva sa stvaranjem anastomoze između preostalih dijelova crijeva. Kod višefaznih operacija raka debelog crijeva najprije se izvodi kolostomija, zatim se uklanja zahvaćeno crijevo (ponekad se te dvije faze izvode istovremeno), a nakon nekog vremena uspostavlja se crijevni kontinuitet stvaranjem izravne anastomoze.

Kod uznapredovalog karcinoma debelog crijeva provode se prošireni zahvati čiji se volumen određuje uzimajući u obzir oštećenje limfnih čvorova i obližnjih organa. Ako je nemoguće radikalno ukloniti neoplaziju, provode se palijativne operacije (nametanje kolostomije, stvaranje premosne anastomoze). Kod raka debelog crijeva s razvojem perforacije, krvarenja ili crijevne opstrukcije također se primjenjuje stoma ili premosna anastomoza, a nakon poboljšanja stanja bolesnika radi se radikalna operacija. Za rak debelog crijeva s udaljenim metastazama propisana je kemoterapija.

Prognoza i prevencija

Prognoza za rak debelog crijeva određena je stupnjem onkološkog procesa. Prosječna petogodišnja stopa preživljavanja u prvoj fazi je od 90 do 100%, u drugoj - 70%, u trećoj - 30%. Svi pacijenti koji su bili podvrgnuti operaciji za neoplazme ove lokalizacije trebaju biti pod nadzorom specijalista onkologa, redovito podvrgnuti radiološkim i endoskopskim studijama za otkrivanje lokalnih recidiva i udaljenih metastaza.

EPIDEMIOLOGIJA

Rak debelog crijeva (RCC) zauzima 2-3 mjesto u strukturi malignih neoplazmi gastrointestinalnog trakta i čini 4-6% ukupnog onkološkog morbiditeta. Pretežna dob pacijenata je preko 50 godina. Godine 2007. broj pacijenata s dijagnozom ROC-a prvi put u životu bio je 30.814 ljudi: 12.709 muškaraca i 18.105 žena. Incidencija u 2007. godini u Rusiji kao cjelini bila je 21,7 na 100 000 stanovnika. Njegove najviše stope u 2005. među muškarcima zabilježene su u regiji Magadan (35,9), među ženama - u autonomnom okrugu Čukotka (32,1), najniže - u Republici Tyvi (za muškarce - 4,7, za žene - 4,8). Godine 2005. stopa smrtnosti muškaraca iz ROK-a u Rusiji bila je 10,1 na 100 tisuća stanovništva, među ženama - 7,7.

ETIOLOŠKI I PATOGENETSKI ČIMBENICI

Prema većini istraživača, sljedeći etiološki i patogenetski čimbenici utječu na povećanje učestalosti ROK-a:

1) priroda prehrane stanovništva: hrana s malo šljake s prevladavanjem životinjskih masti, bjelančevina i rafiniranih ugljikohidrata (šećera);

2) sjedilački način života - hipokinezija, pretilost, dob iznad 50 godina;

3) hipotenzija i atonija crijeva u starijoj dobi - kronični zatvor;

4) prisutnost endogenih karcinogena u crijevnom sadržaju (indol, skatol, gvanidin, metaboliti steroidnih hormona)

te njihov utjecaj na sluznicu crijeva u uvjetima dugotrajnog zastoja stolica; 5) kronična traumatizacija sluznice debelog crijeva s izmetom na mjestima fizioloških zavoja.

PREKANCEROZNE BOLESTI

Pretkancerozne bolesti uključuju:

Kronični kolitis, posebno kronični ulcerozni kolitis i granulomatozni kolitis (Crohnova bolest), koji čine glavnu skupinu fakultativnih prekanceroznih bolesti;

Divertikuli (divertikuloza) debelog crijeva (divertikulitis). Rijetko maligni;

Polipozna lezija debelog crijeva (obligatni prekanceroz):

a) solitarni polipi (adenomatozni, vilozni), koji su maligni u 45-50% slučajeva, osobito polipi veličine >2 cm; vilozni polipi češće postaju maligni;

b) višestruka polipoza debelog crijeva, koja zauzvrat može imati sljedeće oblike:

genetski uvjetovano:

Obiteljska i nasljedna difuzna polipoza;

Peutz-Jeghersov sindrom;

Turkov sindrom; nenasljedno:

Sporadična polipoza;

Kombinirana polipoza;

Cronkhite-Canada sindrom;

Obiteljska nasljedna polipoza (obavezni je prekanceroza i dovodi do raka u gotovo 100% slučajeva).

Crohnova bolest je kronična nespecifična upala submukoznog sloja s ulceracijom sluznice, granulomatoznim promjenama (odakle i drugi naziv - granulomatozni kolitis), fistulama, infiltratima, praćena suženjem lumena, upalom, zadebljanjem crijevne stijenke. . Patologija se može lokalizirati u rektumu, ali najčešće - u terminalni odjel ileum. Bolest

može nalikovati sarkoidozi, fisurama, čirevima rektuma. Reljef crijeva podsjeća na "kaldrmu" s linearnim ulkusima.

Polipi su hiperplastični (upalni) i adenomatozni (žljezdani).

Morfološki, polipi su papilarne i cjevaste izrasline žljezdanog tkiva sa stromom koja se polimorfizmom razlikuje od normalne sluznice. stanični elementi, visoka mitotička aktivnost, potpuni ili djelomični gubitak sposobnosti diferencijacije.

Polipi su glatki i baršunasti (vilozni). Preporučljivo je razlikovati dvije skupine polipoze debelog crijeva - nasljedne i nenasljedne, budući da je u genetski određenim oblicima potrebno pregledati rodbinu i sve članove obitelji pacijenta, čak i ako nema pritužbi na gastrointestinalnu disfunkciju. Istodobno, izvanintestinalne popratne manifestacije Peutz-Jeghersovog, Gardnerovog, Turkovog sindroma mogu biti rani dijagnostički paraneoplastični znakovi polipoze kolona.

Dakle, Peutz-Jeghersov sindrom karakterizira polipozna lezija gastrointestinalnog trakta sa sitnotočkastom melaninskom hiperpigmentacijom sluznice obraza i usana, kao i drugih prirodnih anatomskih otvora ljudskog tijela. Gardnerov sindrom karakterizira kombinacija polipoznih lezija debelog crijeva s višestrukim benigni tumori(koštane egzostoze, osteomi lubanje i donja čeljust, epidermoidne ciste i tumori kože) i postoperativni cikatricijalni dezmoidi. Za Turkov sindrom tipična je kombinacija polipoze debelog crijeva s tumorima. raznih odjelaživčani sustav (gliomi i glioblastomi).

Uz kombiniranu polipozu, polipi se nalaze ne samo u debelom crijevu, već iu želucu, dvanaesniku i tankom crijevu. Njegova relativno rijetka vrsta je Cronkhite-Canada sindrom - nenasljedna, generalizirana gastrointestinalna polipoza u kombinaciji s potpunom alopecijom i atrofijom noktiju. Stoga, uzimajući u obzir mogućnost istodobne lokalizacije neoplazmi u drugim dijelovima gastrointestinalnog trakta, njegovo složeno rendgensko endoskopsko ispitivanje indicirano je čak i ako se u debelom crijevu pronađe jedan polip.

PREVENCIJA

1. Probir je neophodan za prepoznavanje visokorizičnih populacija i ranih oblika raka debelog crijeva. Suvremeni automatizirani pregledi uključuju korištenje razvijenih upitnika s njihovom naknadnom obradom na računalu. Od velike važnosti u ovom slučaju je korištenje hemokult testa za odabir visokorizičnih skupina u svrhu naknadnog endoskopskog pregleda (sigmoidoskopija, fibrokolonoskopija s morfološkom studijom uzoraka biopsije tumora).

2. Klinički pregled, promatranje i liječenje bolesnika s prekanceroznim bolestima i dobroćudnim tumorima.

3. Formiranje i promicanje zdravog načina života, racionalne prehrane.

4. Poboljšanje ekološke situacije.

5. U izliječenih bolesnika, uzimajući u obzir mogućnost recidiva ili pojave drugog tumora, s primarnim multiplim lezijama, indiciran je klinički pregled, uključujući periodične aktivne pretrage rendgenskim, endoskopskim, morfološkim i laboratorijskim metodama.

Patološke i anatomske karakteristike

ROCK se može lokalizirati u bilo kojem anatomski odjeli, ali učestalost njihovog poraza nije ista. Pretežna lokalizacija ROK-a je sigmoidni kolon - 50%, cekum je na 2. mjestu - 21-23%. Ostali odjeli mnogo rjeđe bivaju iznenađeni. U 1-3% slučajeva postoji primarna višestruka lokalizacija tumora.

Prema kliničkom materijalu RCRC (Knysh V.I. et al., 1996), tumori su lokalizirani u desnoj polovici debelog crijeva u 34,3% bolesnika, u lijevoj - u 59,3%, tj. mnogo češće.

Klinički i anatomski oblici ROK:

1) egzofitni (polipoidni, vilozno-papilarni, nodularni);

2) endofitne (infiltrirajuće, ulcerozno-infiltrativne, cirkularno-strikturne);

3) prijelazni ili mješoviti.

Rak s pretežno egzofitnim oblikom rasta češće se opaža u desnoj polovici debelog crijeva, a s pretežno infiltrirajućim uzorkom rasta - u lijevoj.

Prema domaćoj histološkoj klasifikaciji razlikuju se sljedeći oblici tumora debelog crijeva: adenokarcinom, solidni karcinom, mukozni (prstenasti) i scirozni karcinom. Također postoje 3 stupnja diferencijacije raka: visoko diferencirani, srednji stupanj diferencijacije i nisko diferencirani.

Ovdje je Međunarodna morfološka klasifikacija

1. Adenokarcinom:

a) visoko diferenciran;

b) umjereno diferenciran;

c) nediferencirani.

2. Mukozni adenokarcinom:

a) mukoidni karcinom;

b) rak sluznice;

c) koloidni karcinom.

3. Rak prstenastih stanica – mukocelularni.

4. Nediferencirani karcinom (karcinom simpleks, medularni, trabekularni).

5. Neklasificirani karcinom.

Obrasci metastaza

ROK metastaza ima svoje karakteristike.

limfni put. Postoje 3 faze metastaza u regionalne limfne čvorove:

Stadij I - epikolični ili parakolični limfni čvorovi;

Stadij II - srednji ili pravi mezenterični limfni čvorovi;

Stadij III - para-aortalni, u području korijena mezenterija debelog crijeva.

Nadalje, limfa se sakuplja u limfnoj cisterni, koja se nalazi poprečno u području I-II lumbalnog kralješka. Iz cisterne limfa teče kroz torakalni limfni kanal u venski sustav u području lijevog venskog kuta - ušće subklavijske vene u unutarnju jugularnu. Na istom mjestu obično se određuju supraklavikularne metastaze.

Hematogeni način Metastaze su povezane s klijanjem tumora u vensku mrežu s naknadnim širenjem s protokom krvi - prvenstveno u jetru, pluća, kosti i druge organe.

Način implantacije metastaza, odnosno kontakt, povezana je s klijanjem tumora svih slojeva crijevna stijenka, odvajanje stanica raka od mase tumora i njihova implantacija duž peritoneuma. Ove stanice raka uzrokuju mali, kvrgavi osip koji se naziva peritonealna karcinomatoza. Potonji je obično popraćen kancerogenim ascitesom. Manifestacija karcinomatoze su metastaze u pupku i peritoneumu male zdjelice. Ove metastaze mogu se identificirati tijekom inicijalnog pregleda pacijenta pomoću digitalnih rektalnih i vaginalnih metoda pregleda. Njihovo otkrivanje ukazuje na proces koji je u tijeku.

Podjela po etapama

Stadij raka debelog crijeva ili opseg tumorskog procesa određuju sljedeće 3 komponente:

Veličina i dubina invazije primarnog tumora;

Metastaze u regionalne limfne čvorove;

Metastaze u udaljene organe.

ja pozornici- tumor do 1,5 cm u najvećoj dimenziji, lokaliziran unutar sluznice i submukoznog sloja crijevne stijenke. U ovoj fazi nema regionalnih metastaza.

II faza:

a) tumor velike veličine, ali ne zauzima više od polukruga crijeva i ne klija serozni pokrov; nema regionalnih metastaza;

b) tumor iste ili manje veličine, ali postoje pojedinačne metastaze u najbližim regionalnim limfnim čvorovima.

III faza:

a) tumor koji zauzima više od polovice opsega crijeva, proklijajući sve slojeve njegove stijenke i serozni pokrov; nema metastaza;

b) tumor bilo koje veličine, ali u prisutnosti višestrukih metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.

IV pozornici- opsežan tumor koji raste u susjedne organe, prisutnost višestrukih limfogenih metastaza ili tumor bilo koje veličine s prisutnošću udaljenih metastaza.

Treba napomenuti da se stadij bolesti mora pouzdano utvrditi nakon sveobuhvatnog pregleda bolesnika - razjašnjenja lokalnog statusa, mogućih metastaza, morfološkog pregleda kirurškog materijala. Nedostatak relevantnih

informacije često dovode do nerazumnog precjenjivanja faze procesa, što se, naravno, odražava na pokazatelje zanemarivanja.

Za ujednačavanje stupnjevanja ROK-a koristi se Međunarodna klinička klasifikacija prema TNM sustavu (2002.).

MEĐUNARODNA TNM KLASIFIKACIJA (2002.)

Pravila klasifikacije

Klasifikacija u nastavku odnosi se samo na rak. U svakom slučaju potrebna je histološka potvrda dijagnoze.

Anatomske regije

Debelo crijevo

1. Vermiformni dodatak.

2. Slijepo crijevo.

3. Uzlazno debelo crijevo.

4. Jetrena fleksura debelog crijeva.

5. Poprečni kolon.

6. Splenična fleksura debelog crijeva.

7. Silazni kolon.

8. Sigmoidni kolon. Rektosigmoidni spoj

Regionalni limfni čvorovi

Ispod su glavne skupine limfnih čvorova za svaku anatomsku regiju.

Vermiformni apendiks: iliokolični limfni

kal čvorovi.

Cekum: ileokolik i desno

limfni čvorovi debelog crijeva.

Uzlazni kolon: ileokolik, desno

kolona, ​​limfni čvorovi srednjeg debelog crijeva.

Hepatična fleksura: desna kolika i sredina

fetalni limfni čvorovi.

Metastaze u druge limfne čvorove smatraju se udaljenim. Izuzetak je primarni tumor koji se širi na druge segmente debelog i rektuma ili na tanko crijevo.

Klinička klasifikacija TNM

T - primarni tumor

Tx - procjena primarnog tumora nije moguća. T0 - primarni tumor nije otkriven.

Tis - rak in situ: stanice raka nalaze se unutar bazalne membrane žlijezda ili u lamini propriji*.

T1 - tumor utječe na submukozni sloj.

T2 - tumor prodire u mišićni sloj.

Bilješka!

* Do raka in situ ne uključuju tumore koji prodiru u submukozni sloj ili mišićnu sluznicu.

T3 - tumor prodire u subserozni sloj ili perikolitis i pararektalno tkivo koje nije prekriveno peritoneumom.

T4 - tumor zahvaća susjedne organe i tkiva *, ** i (ili) prodire kroz visceralni peritoneum.

Bilješka!

* Oštećenje susjednih organa i tkiva uključuje širenje tumora u druge dijelove debelog crijeva kroz serozu (npr. širenje tumora cekuma na sigmoidni kolon).

** Makroskopsko širenje tumora na susjedne organe smatra se stadijem T4. Oštećenje organa, prema mikroskopski pregled, smatra se stadijem pT3.

N - regionalni limfni čvorovi

Ne može se procijeniti stanje regionalnih limfnih čvorova.

N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. N1 - zahvaćeni su od 1 do 3 regionalna limfna čvora. N2 - zahvaćena su 4 ili više regionalnih limfnih čvorova.

Bilješka!

Otkrivanje zahvaćenih limfnih čvorova uobičajenog oblika u perikolitisu ili pararektalnom masnom tkivu u nedostatku rezidualnih limfnih čvorova bez histološke potvrde opisuje se pN i smatra se metastazama u regionalne limfne čvorove. S druge strane, otkrivanje metastatskih čvorova nepravilnog oblika definira se kao pT i ukazuje na vaskularno oštećenje. U slučaju mikroskopske klijanja zida vene, tumor se opisuje kao V1, s makroskopskom klijavošću - kao V2.

M - udaljene metastaze

Mx - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza.

M0 - nema udaljenih metastaza. M1 - postoje udaljene metastaze.

Patološka klasifikacija pTNM

U svrhu patomorfološke procjene N indeksa uklanja se 12 ili više regionalnih limfnih čvorova. Danas je prihvaćeno da nepostojanje karakterističnih promjena tkiva

patološki pregled bioptičkih uzoraka manjeg broja limfnih čvorova omogućuje potvrdu pN0 stadija.

Grupiranje po fazama

Komplikacije

Komplikacije ROK-a uključuju:

Opstruktivna crijevna opstrukcija;

Perforacija tumora debelog crijeva s razvojem peritonitisa;

Perifokalni upalno-gnojni procesi (gnojni parakolitis, paranefritis, flegmona trbušne stijenke, retroperitonealni prostor);

Krvarenje iz tumora (rijetko obilno);

Klijanje tumora u susjedne organe i razvoj interorganskih fistula.

KLINIČKA SLIKA

Simptomi raka desne i lijeve polovice debelog crijeva

Kliničke manifestacije ROK-a vrlo su raznolike i određene su lokalizacijom tumora, anatomskim tipom rasta neoplazme, histološkom građom raka, stadijem i proširenošću tumorskog procesa, komplikacijama i individualnom reakcijom organizma.

Kliničku sliku ROK karakteriziraju sljedeće skupine simptoma.

1. Bolovi u abdomenu. Kao početni simptom, 2-3 puta su češći kada je tumor smješten u desnoj polovici debelog crijeva. Po prirodi osjećaji boli mogu biti vrlo raznoliki - od dosadnih, bolnih manjih bolova do teških, paroksizmalnih, zbog kojih pacijenti moraju biti hospitalizirani u kirurškim bolnicama kao hitni slučaj. Pojava takve boli ukazuje na kršenje prolaska crijevnog sadržaja, razvoj crijevne opstrukcije, koja se najčešće opaža s lijevom lokalizacijom tumora.

2. Intestinalna nelagoda (gubitak apetita, podrigivanje, ponekad povraćanje, osjećaj težine u gornjem dijelu trbuha). Ovi se simptomi češće opažaju s oštećenjem poprečnog debelog crijeva, njegove desne polovice, rjeđe - s lijevom lokalizacijom tumora.

3. Crijevni poremećaji (zatvor, proljev, izmjenični zatvor s proljevom, kruljenje i nadutost). Ovi simptomi poremećaja crijevne pasaže najčešće se uočavaju s lijevom lokalizacijom tumora, što se objašnjava, prvo, pretežno kružnim rastom tumora u lijevoj polovici debelog crijeva, a drugo, gustom konzistencijom već formirani izmet. Završna faza kršenja crijevne pasaže je razvoj djelomične, a zatim potpune opstruktivne opstrukcije debelog crijeva.

4. Patološki iscjedak u obliku krvi, sluzi, gnoja tijekom defekacije česta je manifestacija karcinoma distalnog sigmoidnog kolona.

5. Kršenje općeg stanja bolesnika izražava se malaksalošću, povećanim umorom, slabošću, gubitkom težine, groznicom, bljedilom kože i povećanjem hipokromne anemije. Svi ovi opći simptomi bolesti su povezane s intoksikacijom tijela, uzrokovanom raspadajućim kancerogenim tumorom i inficiranim crijevnim iscjetkom, karakterističnim za rak desne polovice debelog crijeva. Povezan je s funkcionalnom značajkom (sposobnošću apsorpcije) sluznice ovog dijela debelog crijeva.

Prisutnost palpabilnog tumora rijetko je prvi simptom bolesti i obično mu prethode drugi simptomi. Tem

ne manje palpatorna definicija tumora često služi kao osnova za postavljanje ispravne dijagnoze.

Glavni klinički oblici

Trenutno je, prema većini istraživača, preporučljivo razlikovati 6 oblika klinički tijek STIJENA.

1. Toksiko-anemični oblik - najčešće se opaža kod raka desne polovice debelog crijeva, u kojem se pojavljuju znakovi poremećaja općeg stanja bolesnika na pozadini progresivne hipokromne anemije i groznice. Takvi se pacijenti dugo vremena ispituju u raznim medicinskim ustanovama zbog anemije nepoznatog podrijetla, sve dok se ne pojave crijevni poremećaji. Ovaj kontingent pacijenata zahtijeva pažljivo posebno istraživanje cijelog debelog crijeva.

2. Enterokolitički oblik - klinička slika bolesti počinje crijevnim poremećajima. Takvim pacijentima često se dijagnosticiraju različite dijagnoze: kolitis, enteritis, enterokolitis, au prisutnosti krvi u izmetu ili s tekućim izmetom dijagnoza dizenterije. Stoga je kod ovih simptoma uvijek potreban temeljit pregled cijelog debelog crijeva.

3. Dispeptički oblik - karakteristična je prisutnost znakova gastrointestinalne nelagode. S ovim oblikom tijeka ROK-a često se postavlja dijagnoza: gastritis, peptički ulkus, kolecistitis itd., Stoga se ispituje samo gornji dio gastrointestinalnog trakta. Daljnjim napredovanjem bolesti pridružuju se crijevni poremećaji i ispravna dijagnoza postaviti tek nakon potpunog rendgenskog endoskopskog pregleda debelog crijeva.

4. Opstruktivni oblik - najčešće služi kao manifestacija karcinoma lijeve polovice debelog crijeva sa simptomima progresivne intestinalne opstrukcije (djelomična i potpuna opstruktivna opstrukcija debelog crijeva).

5. Pseudovupalni oblik - u kliničkoj slici bolesti 1. mjesto zauzimaju znaci upalnog procesa u trbušnoj šupljini (bolovi u trbuhu, povišena tjelesna temperatura, znaci nadražaja peritoneuma, leukocitoza u krvnim nalazima). Ovaj kompleks simptoma često je manifestacija tijeka ROK-a, kompliciranog gnojno-upalnim procesom poput parakolitisa. Ovaj oblik raka je teško dijagnosticirati, jer, ovisno o lokalizaciji tumora, klinička slika

može simulirati akutni apendicitis, kolecistitis, adneksitis, pijelonefritis i druge upalne bolesti trbušne šupljine i male zdjelice.

6. Tumorski (atipični) oblik - s ovim oblikom raka debelog crijeva, bolest počinje činjenicom da sam pacijent ili liječnik tijekom preventivnog pregleda na pozadini potpunog blagostanja opipljivo pronalazi tumor u trbušnoj šupljini. Palpacija tumora u abdomenu česta je pojava u bolesnika s ROK-om. Međutim, tumorski oblik tijeka raka treba uključiti samo one slučajeve gdje klinički dominira palpatorna definicija tumora, a ostali znakovi nisu izraženi ili su toliko beznačajni da ne zaokupljaju pozornost bolesnika.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Uzimajući u obzir bliski odnos debelog crijeva s organima trbušne šupljine, retroperitonealnog prostora, prednjeg trbušnog zida, ROK se mora razlikovati od mnogih bolesti kako samog crijeva, tako i susjednih organa i tkiva. Najčešće je to:

1) upalne bolesti debelog crijeva - kronični kolitis, kronični ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, apendikularni infiltrat itd.;

2) specifični upalni procesi - tuberkuloza, aktinomikoza;

3) vancrijevne bolesti trbušne šupljine i male zdjelice;

4) neepitelni benigni (leiomiom, fibromioma) i maligni (sarkom) tumori debelog crijeva;

5) druge vrste crijevne opstrukcije - adhezivna, strangulacijska, volvulusna, invaginacijska, koprostaza, dinamička crijevna opstrukcija;

6) polipoza debelog crijeva;

7) divertikuloza (divertikulitis) debelog crijeva;

8) tumori i ciste bubrega, nefroptoza;

9) ekstraorganski retroperitonealni tumori;

10) tumori i ciste jajnika.

Shema diferencijalne dijagnoze bolesti debelog crijeva prikazana je u tablici. 21.1.

Tablica 21.1. Diferencijalna dijagnoza nekih bolesti debelog crijeva

Kronični kolitis je češće posljedica prethodne dizenterije ili amebnog kolitisa. Moguća su česta pogoršanja, nositeljstvo bakterija.

Kronični nespecifični ulcerozni kolitis karakterizira autoalergija na vlastitu sluznicu debelog crijeva, koja se otrgne, otkrivajući površinu rane; kroz njega se oslobađaju eritrociti, plazma, proteini plazme i dr. Tijekom dana pacijenti mogu izgubiti do 500 ml krvi. Primjećuju se česte, rijetke stolice - nekoliko desetaka puta dnevno. Zbog kroničnog upalnog procesa, crijevo postaje kratko (do 60-80 cm), lumen se sužava; endoskopskim pregledom otkrivaju se ulkusi koji podliježu biopsiji i morfološkom pregledu.

Crohnova bolest je terminalni ileitis, ali patološki proces može biti lokaliziran iu debelom crijevu i rektumu. Ovaj nespecifični upalni infiltrat može se nastaviti kao rak cekuma. Rtg pokazuje izmjenu suženih i proširenih područja. Crijevo je deformirano. Endoskopska slika podsjeća na "kaldrmu".

Periapendikularni infiltrat je posljedica akutne upale slijepog crijeva. Uključuje cekum, dodatak, veći omentum, petlja tankog crijeva, prednji trbušni zid. U pravilu se u njegovom središtu nalazi rastopljeno slijepo crijevo, apsces, koji se pod određenim uvjetima može probiti u slobodnu trbušnu šupljinu. Obično se infiltrat pojavljuje 3. i sljedećih dana nakon napada akutne upale slijepog crijeva, koji nije dijagnosticiran na vrijeme. Infiltrat je u pravilu palpabilan u desnom ilijačnom području, u početku je bolan. Takvi pacijenti podliježu konzervativnom liječenju - propisana im je lokalna hladna, antibakterijska, protuupalna, detoksikacijska terapija. Kod stvaranja apscesa i proboja apscesa u slobodnu trbušnu šupljinu indicirana je hitna kirurška intervencija - laparotomija, apendektomija i drenaža trbušne šupljine.

Nakon konzervativnog liječenja i resorpcije infiltrata, apendektomija je indicirana nakon 4-6 mjeseci.

Tuberkuloza debelog crijeva je češće lokalizirana u cekumu, razvija se kod mladih ljudi i oboljelih od tuberkuloze pluća. U ovih bolesnika nalazi se glatki tumor u projekciji cekuma, koji je karakteriziran gusto elastičnim

dosljednost, bolnost, nepokretnost. Bolesnici imaju subfebrilnu temperaturu, leukopeniju, limfocitozu. U izmetu se mogu naći bacili tuberkuloze. U dijagnozi se pomaže kolonoskopijom s biopsijom.

Aktinomikoza je rijetka. Kod ove bolesti nastaje drvenasti infiltrat, često s fistulama u području cekuma. Olakšava diferencijalnu dijagnozu otkrivanja drusena izoliranog iz fistule blistave gljive - aktinomicete.

Neepitelni tumori debelog crijeva su rijetki. Njihove maligne varijante karakteriziraju infiltrirajući rast, propadanje. Sarkom može doseći veliku veličinu.

Tumori sigmoidnog kolona zbog velike pokretljivosti njegovog mezenterija često se moraju razlikovati od tumora i cista jajnika. Stoga je u slučaju patologije jajnika nužan pregled debelog crijeva.

Velika skupina tumora retroperitonealnog prostora, susjednih organa također zahtijeva diferencijalnu dijagnozu između njih i ROK - u rasponu od nefroptoze, ciste bubrega, primarnog ili sekundarnog raka jetre, ehinokoka jetre, raka želuca, gušterače itd.

DIJAGNOSTIKA

Dijagnoza ROK-a treba biti sveobuhvatna, uključivati ​​kliničku studiju, rendgensku, endoskopsku laboratorijske metode, kao i poseban dodatne metode, uklj. eksplorativna laparotomija.

1. Kliničke metode:

Pritužbe pacijenata. Simptomi povezani s nedostatkom probave, apsorpcije, eksudativne enteropatije, crijevne nelagode, patološkog iscjetka;

Prikupljanje anamneze, u kojoj se mogu naći indikacije prisutnosti obiteljske polipoze, kolitisa i drugih prethodnih bolesti;

Podaci objektivnog pregleda - koriste se sve metode objektivnog pregleda: pregled, palpacija, perkusija trbušne šupljine s obavezna promjena položaj pacijenta;

Pregled rektuma prstima - također je potrebno provesti u različitim položajima pacijenta.

2. rendgenska dijagnostika- irigoskopija, irigografija, pregledna radiografija trbušne šupljine. Ove metode imaju vlastite mogućnosti razlučivanja i stalno se poboljšavaju.

Proučavanje debelog crijeva provodi se pomoću kontrastno sredstvo- otopina barijevog sulfata, koja se ubrizgava u debelo crijevo klizmom. Čvrsto punjenje crijeva otopinom barija ne provodi se uvijek, već prema indikacijama.

Češće se koristi sljedeća tehnika: 300-400 ml otopine barijevog sulfata ubrizga se u crijevo u položaju bolesnika na leđima ili lijevom boku i napravi se 1. rendgenska slika. U ovom slučaju kontrastiraju se rektum i sigmoidni kolon. Zatim podignite nožni kraj kauča na kojem leži pacijent; u ovom položaju ispunjena je slezenska (lijeva) fleksura i distalni segment transverzalnog kolona. Napravite 2. rendgensku snimku. Zatim se pacijent okreće na desnu stranu; ovo ispunjava desni zavoj. Bolesnik stoji uspravno - cekum i uzlazni kolon su ispunjeni. Za dvostruko kontrastiranje, zrak se uvodi u lumen crijeva pomoću cijevi za odvod plina.

Najčešće, kod tumora, otkriva se defekt u punjenju debelog crijeva, depo barija, postoji nedostatak haustracija, sužavanje lumena crijeva, krutost konture, neproširenje crijeva, poremećeno pomicanje i peristaltika, kao i curenje kontrastnog sredstva izvan konture crijeva kada se pojavi fistulozni trakt.

Obična radiografija trbušne šupljine omogućuje određivanje simptoma Cloiberove zdjelice. Oni ukazuju na kršenje prolaska kroz crijevo, ali mogu biti i s opstruktivnom opstrukcijom i paralitikom.

O stanju prolaska kroz gastrointestinalni trakt može se procijeniti uzimanjem 2-3 gutljaja gustog barija, koji bi normalno trebao izaći iz lumena želuca nakon 2 sata, tankog crijeva nakon 6-8 sati, a stići u rektum nakon 15 sati. -20 sati. Odstupanja od navedenih vremenskih pokazatelja ukazuju na kršenje prolaza, što može poslužiti kao osnova za donošenje odluke o hitnoj operaciji.

3. Endoskopska dijagnostika- sigmoidoskopija, fibrokolonoskopija, laparoskopija (s biopsijom, uzimanjem razmaza za citološki i histološki pregled).

Fibrokolonoskopija vam omogućuje pregled lumena debelog crijeva do kupole cekuma. Studij uključuje obaveznu

uzimanje materijala za citološku i histološku pretragu (slika 21.1).

4. Laboratorijska dijagnostika:

Kompletna krvna slika (tumori debelog crijeva karakterizirani su hipokromnom anemijom, povećanim ESR-om, leukocitozom);

Test fekalne okultne krvi (pozitivna Gregersenova reakcija, kriptogemtest);

Koagulogram (postoje znakovi hiperkoagulabilnosti);

Krvni test za rak-embrionalni antigen (CEA) je glikoprotein koji se nalazi u plazmi, crijevima, gušterači i jetri embrija i novorođenčadi. U malim koncentracijama, CEA se nalazi iu zdravih ljudi iu nekim oblicima malignih neoplazmi, posebice u karcinomu rektalnog karcinoma i karcinomu rektuma.

5. Posebne dodatne metode studije za razjašnjavanje prevalencije tumorskog procesa:

Skeniranje jetre - za dijagnosticiranje hematogenih metastaza;

Ultrazvuk i CT - za dijagnostiku metastaza u jetri i retroperitonealnim limfnim čvorovima i kolektorima (slika 21.2).

6. Eksploratorna (dijagnostička) laparotomija.

LIJEČENJE

Glavna metoda liječenja ROK-a je kirurška, uključujući 2 vrste kirurških intervencija.

1. Radikalne operacije:

a) simultano: desna hemikolektomija (slika 21.3), resekcija transverzalnog debelog crijeva, lijevostrana hemikolektomija, intraabdominalna resekcija sigmoidnog kolona, ​​prednja resekcija rektosigmoidnog kolona s uspostavljanjem intestinalnog kontinuiteta ili resekcija rektosigmoidnog crijeva prema Hartmannu;

b) 2- i 3-fazne operacije: Zeidler-Schlofferova operacija (kolostomija + resekcija crijeva + zatvaranje intestinalne stome), operacija opstruktivne resekcije debelog crijeva po Mikulichu ili Grekovu i dr.;

c) kombinirane operacije s resekcijom susjednih organa i okolnih tkiva kod lokalno uznapredovalih oblika ROC.

2. Palijativne operacije:

a) premosna anastomoza;

b) nametanje intestinalne stome - ileostomija, cekostomija, transverzostomija, sigmostomija.

Kirurške zahvate na debelom crijevu treba završiti digitalnim istezanjem (devulzijom, redresiranjem) anusa. Prema indikacijama, intubacija se provodi sondom ili dvolumenskom cijevi vodećeg crijeva.

Taktika kod raka kompliciranog akutnom crijevnom opstrukcijom

Opstruktivna crijevna opstrukcija jedna je od čestih komplikacija tijekom ROK-a. Na njegov razvoj utječu brojni čimbenici; dominantni su lokalizacija, anatomski oblik i stadij tumora. Intestinalna opstrukcija kod raka sigmoidnog ili silaznog kolona razvija se 2-3 puta češće nego kod oštećenja desne polovice debelog crijeva, iz sljedećih razloga:

1) promjer sigmoidnog i silaznog debelog crijeva je gotovo polovica promjera slijepog i uzlaznog debelog crijeva;

2) endofitični stenozni tumori češće se razvijaju u lijevoj polovici;

3) formirani gusti izmet češće obturira stenotično područje nego tekući ili kašasti sadržaj oralnih dijelova debelog crijeva.

U liječenju bolesnika s akutnom intestinalnom opstrukcijom uzrokovanom tumorom, vrlo važan trenutak je izbor taktike i prirode kirurške intervencije. U pravilu se takve operacije provode u nepovoljnim uvjetima kod teško bolesnih pacijenata, oslabljenih glavnim i popratna bolest, što nedvojbeno utječe na ishod liječenja.

Glavni zadatak kirurške intervencije za opstruktivnu opstrukciju debelog crijeva u 1. fazi je isprazniti crijevo od sadržaja i ukloniti njegovu opstrukciju. Ovaj problem se može riješiti na 2 načina: nametanjem fistule (kolostome) za izvođenje crijevnog sadržaja prema van ili stvaranjem premosne anastomoze za njegovo izvođenje u crijevo. Svaka od ovih intervencija može biti konačna (obično za stadij IV raka) ili privremena, izvedena kako bi se pacijent pripremio za sljedeće faze. Ove kirurške intervencije su palijativnog karaktera i prvenstveno su usmjerene na otklanjanje neposredne opasnosti za život pacijenta koja je posljedica opstrukcije debelog crijeva.

U nekim slučajevima, s kompliciranim oblicima raka debelog crijeva, radikalne kirurške intervencije mogu se izvesti prema vrsti primarne opstruktivne resekcije, uključujući nametanje proksimalne kolostomije. Sljedeće faze se izvode nakon nekoliko mjeseci, nakon dodatne pripreme pacijenta. Međutim, primarno radikalne operacije u bolesnika s opstruktivnom intestinalnom opstrukcijom tumorske geneze indicirane su samo u općem zadovoljavajućem stanju, odsutnosti peritonitisa i ascitesa. Pod istim uvjetima, ali s tumorom koji se ne može ukloniti, može se primijeniti premosna interintestinalna anastomoza.

Kod akutne intestinalne opstrukcije uzrokovane tumorom desne polovice debelog crijeva, te desne i srednje trećine transverzalnog debelog crijeva, mogu se izvesti sljedeći kirurški zahvati:

1) desna hemikolektomija s uklanjanjem krajeva ileuma i poprečnog debelog crijeva na prednji trbušni zid;

2) nametanje premosnice ileotransverzoanastomoze, nametanje premosnice ili ileotransverzoanastomoze s jednostranim isključivanjem desne polovice debelog crijeva i uklanjanjem aboralnog kraja ileuma na prednju trbušnu stijenku, nametanje dvocijevne ileostome i cekostomije.

Desnostrana hemikolektomija kod akutne opstruktivne opstrukcije debelog crijeva, koja je radikalna operacija, provodi se samo u općem zadovoljavajućem stanju bolesnika i odsutnosti znakova peritonitisa ili ascitesa.

U razdoblju akutne crijevne opstrukcije uzrokovane karcinomom lijeve polovice debelog crijeva uglavnom se koriste 2 vrste kirurških intervencija: opstruktivna resekcija tumorom zahvaćenog područja debelog crijeva s nametanjem proksimalne kolostomije ili samo kolostomija. Primarna resekcija provodi se samo uz opće zadovoljavajuće stanje bolesnika i odsutnost znakova peritonitisa ili ascitesa. Međutim, glavna vrsta kirurških intervencija za akutnu opstruktivnu opstrukciju lijeve polovice debelog crijeva je nametanje fistule proksimalno od tumora na debelom crijevu (transverzostomija, sigmostomija).

Kod akutne crijevne opstrukcije uzrokovane kancerogenim tumorom lijeve polovice debelog crijeva naširoko se koristi

Operacija tipa Zeidler-Schloffer u 3 stupnja. Ova operacija se izvodi u slučajevima kada postoje fenomeni peritonitisa. U prvom stadiju rasterećujuća kolostoma postavlja se proksimalno od tumora (kao cekostoma, transverzostoma ili sigmostoma); 2. faza sastoji se u resekciji područja zahvaćenog tumorom lijeve polovice debelog crijeva i nametanju interintestinalne anastomoze za vraćanje intestinalnog kontinuiteta; ova faza se provodi nakon potpunog uklanjanja znakova crijevne opstrukcije i poboljšanja općeg stanja bolesnika. U 3. fazi, obično 2-3 tjedna nakon zacjeljivanja anastomoze izvedene u 2. fazi, kolostomija se zatvara.

Jedna od kirurških intervencija koja se koristi kod akutne opstrukcije debelog crijeva uzrokovane karcinomom je Hartmannova operacija, predložena za liječenje karcinoma sigmoidnog i rektosigmoidnog kolona, ​​kao i tumorska lezija gornja ampula rektuma. Bit operacije je resekcija debelog crijeva zahvaćenog tumorom i nametanje proksimalne jednocijevne kolostomije. Prednost operacije leži u mogućnosti naknadne odgođene obnove kontinuiteta crijevnog trakta.

Obični ROK i dalje je značajan uzrok smrti uzrokovane rakom diljem svijeta. U većine bolesnika kemoterapija može poboljšati preživljenje. Desetljećima se u tu svrhu koristi 5-fluorouracil. Kao monokemoterapija, lijek se koristi u ukupnoj dozi od 2600 mg/m 2 kao 24-satna infuzija tjedno do pojave toksičnosti. Kombinacija 5-fluorouracila sa folna kiselina- fluorouracil u dozi od 500 mg/m 2 intravenski 1., 8., 15., 22., 29., 36. dana i leukovorin (kalcijev folinat) u dozi od 500 mg/m 2 intravenozno u 2-satnoj infuziji 1 sat prije davanje 5-fluorouracila u iste dane.

U posljednjih 10 godina došlo je do evolucije u liječenju ROK-a s prelaskom s 5FU/LV liječenja na PCT: fluoropirimidini s oksaliplatinom (FOLFOX, XELOX) ili irinotekanom (FOLFIRI, R-IFL) s njihovom integracijom u terapijske strategije , kada se kirurškom liječenju pridaje sve veći značaj mjesto u liječenju bolesnika s metastazama. Oksaliplatin s 5FU/LV (FOLFOX) je prva kombinacija koja je pokazala superiornost u odnosu na 5FU/LV u adjuvantnom liječenju kolorektalnog karcinoma. U korelaciji s ovim, medijan

Stopa preživljenja pacijenata s metastatskim rakom debelog crijeva je između 17 i 22 mjeseca. Kombinacija 5-fluorouracil/folna kiselina + kapecitabin ili oksaliplatin smatra se režimom izbora u 1. liniji terapije metastatskog kolorektalnog karcinoma. Dodavanje visoke doze kemoterapije s oksaliplatinom jednostavnom režimu (5-FU/LV jednom svaka 2 mjeseca) kao druge linije kemoterapije za metastatski kolorektalni karcinom rezultiralo je produljenjem medijana preživljenja sa 6,8 na 8,8 mjeseci i povećanjem preživljenja na 4,5 mjeseca

Aktualni trendovi u liječenju ROK-a povezani su s primjenom metoda liječenja specifičnih za svakog bolesnika, što je olakšano utvrđivanjem genetskog i molekularnog profila tumora te povećanjem broja ciljanih sredstava. Molekularni prognostički čimbenici najbolje su proučavani kod raka debelog crijeva zbog njegove veće prevalencije i dostupnosti za istraživanje i dijagnozu među svim čvrsti tumori- to su tumorski supresori onkogeneze p53, k-ras, DCC, biokemijske determinante metabolizma 5-fluorouracila i defekata popravka DNA. Poboljšanje ishoda liječenja uznapredovalih karcinoma može se nastaviti zahvaljujući razvoju multimodalnih pristupa i uvođenju novih ciljanih lijekova s ​​inovativnim kombinacijama kemoterapijskih lijekova.

Dvije mete koje najviše obećavaju u liječenju kolorektalnog karcinoma su receptor epitelnog faktora rasta (EGFR) i faktor rasta vaskularnog endotela (VEGF). Angiogeneza je preduvjet za rast tumora većeg od 2 mm, jer jednostavna difuzija kisika više ne može podržavati brzu proliferaciju malignih stanica. Proces angiogeneze je precizna ravnoteža između inhibicijskih i stimulativnih čimbenika, čije poznavanje pomaže u identificiranju ciljeva za liječenje kolorektalnog karcinoma. Angiogeneza u primarnim tumorima sekvencijalno pokreće kaskadu molekularnih događaja koji dovode do brzog eksponencijalnog rasta tumora. U primarnim tumorima, metastaze u jetri mogu se razviti bez tradicionalnih putova angiogeneze, kooptirajući se u postojeću jetrenu vaskulaturu. Proučavanje angiogeneze otkrilo je mnogo različitih meta koje mogu napasti sredstva kao što su inhibitori tirozin kinaze. Razni anti-angiogenetski agensi trenutno prolaze pretkliničku procjenu, od kojih

nekoliko njih prolazi kroz faze I i II Klinička ispitivanja. Međutim, preliminarni rezultati već sugeriraju da bi antiangiogena terapija mogla biti važan dodatak konvencionalnoj kemoterapiji raka.

Komponente koje inaktiviraju EGFR ili vežu VEGF pokazale su kliničku aktivnost i same i u kombinaciji s kemoterapijom u kliničkim ispitivanjima faze II i III. Od ovih komponenti najviše obećavaju cetuksimab, koji blokira vezanje EGF i FCF-α na EGFR, i bevacizumab, koji veže slobodni VEGF. Cetuksimab i irinotekan procijenjeni su u dva klinička ispitivanja u SAD-u. Proučavali smo rezultate primjene cetuksimaba u bolesnika refrakternih na irinotekan s EGFR pozitivnim kolorektalnim metastazama. Djelomična regresija zabilježena je u 10,5% slučajeva, a objektivna regresija postignuta je u 22,5% bolesnika koji su koristili cetuksimab i irinotekan. Drugi obećavajući agens, bevacizumab, varijanta je anti-VEGF monoklonskog antitijela. VEGF proizvode zdrave i tumorske stanice. Utvrđeno je njegovo djelovanje na dva receptora tirozin kinaze. VEGF signalizacija je manifestacija fiziološke i patološke angiogeneze. Bevacizumab je proučavan kao antiangiogeno terapeutsko sredstvo sam i u kombinaciji s kemoterapijom u bolesnika sa stadijem III i IV ROK. Osim izravnog antiangiogenog učinka, bevacizumab može potaknuti učinkovitiju isporuku kemoterapijskih lijekova oštećivanjem vaskulature tumora i smanjenjem povišenog tlaka tkiva u tumoru. Dodatak bevacizumaba od 5 mg/kg kemoterapiji (5FU/LV) rezultirao je višom stopom objektivnog odgovora (40 naspram 17%), produljenim vremenom do progresije tumora (9 naspram 5,2 mjeseca) i dužim medijanom preživljenja (21,5 naspram 13,8 mjeseci). Studije čiji je cilj identificiranje marker gena omogućuju predviđanje odgovora tumora na kemoterapiju. Svrha ovih studija je identificirati pacijente kojima je potrebna kemoterapija i pružiti liječenje u skladu s molekularnim profilom tumora i pacijenta.

Liječenje ROC-a zračenjem trenutno se koristi u ograničenoj mjeri (Vazhenin A.V. et al., 2003.), zbog čimbenika kao što su pokretljivost debelog crijeva, mala debljina stijenke, rizik od perforacije i radiorezistencija adenokarcinoma debelog crijeva.

DUGOROČNI REZULTATI

Dugoročni rezultati liječenja bolesnika s ranim stadijem raka debelog crijeva su zadovoljavajući. Za tumore ograničene na sluznicu, stopa preživljavanja od 5 godina doseže 90-100%. U fazi II ova brojka se smanjuje na 70%. U stadiju III s metastazama u limfne čvorove petogodišnje preživljenje je oko 30%.

Pitanja za samokontrolu

1. Navedite stope morbiditeta u RK.

2. Popis prekancerozne bolesti debelo crijevo.

3. Navedite patološko-anatomske karakteristike ROC-a.

4. Opišite značajke RTC metastaze.

5. Kako se provodi podjela na etape?

6. Navedite glavne kliničke manifestacije ROK-a.

7. Koje su značajke tijeka ROK-a ovisno o lokalizaciji?

8. Navedite glavne kliničke varijante ROK-a.

9. S kojim bolestima se provodi diferencijalna dijagnoza ROK-a?

10. Opišite principe i metode dijagnosticiranja ROCK-a.

11. Što dijagnostička vrijednost imaju radiološke i endoskopske metode istraživanje?

12. Objasnite principe ROC tretmana.

13. Koji se obujam operacija izvodi ovisno o lokalizaciji karcinoma?

14. Što je bit palijativnih operacija?

15. Navedite indikacije za medikamentozno i ​​kombinirano liječenje.

Dijagnoza bolesti

Za dijagnosticiranje tumora debelog crijeva koristi se rendgenski pregled (irigoskopija), endoskopski pregled (kolonoskopija), digitorektalni i endoskopski pregled rektuma (sigmoidoskopija).

Kliničke manifestacije raka debelog crijeva

Kliničke manifestacije raka debelog crijeva uvelike ovise o lokalizaciji maligna neoplazma, stupanj distribucije tumorski proces i dostupnost komplikacije pogoršanje tijeka osnovne bolesti.

Najčešći simptomi: bol u trbuhu, kršenje motoričko-evakuacijske funkcije crijeva, klinički se očituje izmjeničnim zatvorom i proljevom, patološkim iscjetkom s izmetom, promjenom općeg stanja bolesnika i, konačno, tumorom koji se palpira kroz prednji trbušni dio zid.

Bolovi u trbuhu- najčešći simptom raka debelog crijeva i opaža se u gotovo 80% pacijenata. U kliničkim promatranjima s desnom stranom lokalizacije tumora, bol, kao jedan od prvih simptoma raka, javlja se 2-3 puta češće nego kod raka lijeve polovice. Ta se činjenica objašnjava kršenjem motorička funkcija: klatno kretanje crijevnog sadržaja iz tankog crijeva u slijepo i obrnuto.

Grčevite kontrakcije crijeva, gurajući izmet kroz lumen crijeva djelomično blokiran tumorom, uzrokuju bol. Intratumorska i perifokalna upala crijevne stijenke, često povezana s raspadajućim inficiranim tumorima, pogoršava bol.

Tumori debelog crijeva mogu dugo trajati bez boli, a tek kada se neoplazma proširi izvan crijevne stijenke, kada se kreće u peritoneum i okolne organe, pojavljuje se bol, čiji intenzitet i učestalost mogu biti različiti. ovisno o mjestu tumora sindrom boli može simulirati kronični apendicitis, kolecistitis, peptički ulkusželuca i dvanaesnika, kronični adneksitis.

Za maligne neoplazme desne polovice debelog crijeva karakteristična je kombinacija sindroma boli, hipertermijske reakcije (vrućice), leukocitoze i rigidnosti (napetosti) mišića prednjeg trbušnog zida. Kliničke manifestacije bolesti nalikuju destruktivnom upalu slijepog crijeva, a točna dijagnoza može se postaviti samo tijekom revizije trbušnih organa tijekom operacije. Analiza kliničkog tijeka raka desne polovice debelog crijeva pokazala je da je u gotovo 60% slučajeva prisutnost tumora popraćena bolovima u desnom abdomenu, crijevnim poremećajima, hipertermijom, simptomima intoksikacije i anemijom.

Ova kombinacija klinički simptomi je karakterističan za toksično-anemični oblik raka debelog crijeva.

Povrede motoričko-evakuacijske funkcije debelog crijeva dovode do stagnacije crijevnog sadržaja i uzrokuju takve simptome nelagode kao što su osjećaj težine u trbuhu, gubitak apetita i mučnina. Važnu ulogu u razvoju crijevne nelagode igraju refleksni funkcionalni poremećaji drugih organa probavnog sustava. Apsorpcija proizvoda raspadanja upaljenom sluznicom, promjena normalnog sastava crijevne mikroflore, praćena pojavom patogenih sojeva koji izlučuju egzo- i endotoksine, dovodi do razvoja sindroma endogene intoksikacije. Funkcionalni poremećaji gastrointestinalni trakt u bolesnika s rakom debelog crijeva očituju se kršenjem prolaska sadržaja, zatvorom, nadutošću, paroksizmalnom boli.

Nakupljanje izmeta iznad tumora praćeno je pojačanim procesima truljenja i fermentacije, što dovodi do nadutosti uz zadržavanje stolice i plinova.

U slučajevima kada je tijek tumorskog procesa kompliciran razvojem crijevne opstrukcije, kliničkom slikom bolesnika s karcinomom debelog crijeva dominiraju simptomi poput nadutosti s otežanim izbacivanjem izmeta i plinova, mučnine, podrigivanja i povraćanja. Bolovi su paroksizmalne prirode. Prema nekim autorima, s lokalizacijom zloćudnog tumora u lijevoj polovici debelog crijeva, stenozirajuća priroda rasta tumora dovodi do suženja lumena crijeva, zbog čega se izmet, nakupljajući se iznad tumora, može mogu se palpirati kroz trbušnu stijenku i ponekad se pogrešno smatraju tumorom.

Jedna od prilično čestih i relativno ranih kliničkih manifestacija raka debelog crijeva je patološki iscjedak iz rektuma. To uključuje sluz, krv, gnoj, tumorske mase itd. Najčešće su patološke nečistoće u fecesu zabilježene s lijevom lokalizacijom tumora debelog crijeva nego s lokacijom tumora u desnoj polovici (62,4% i 18,5% , odnosno). Mnogo manje izraženo iscjedak gnoja, fragmenata tumorskih masa, što ukazuje na dodatak upalnog procesa, što dovodi do raspadanja tumora, infekcije i stvaranja perifokalnih i intratumoralnih apscesa. U svakom slučaju, prisutnost takvih sekreta često ukazuje na rašireni tumorski proces.

Jedan od simptoma koji ukazuje na daleko uznapredovali tumorski proces je palpacija tumora kroz trbušnu stijenku. Učestalost ovog simptoma kreće se od 40 do 60%.

Bilo koji od gore navedenih simptoma (bol, crijevni poremećaji, prisutnost patoloških nečistoća u stolici) može biti prisutan kod bilo koje bolesti crijeva, a ne samo tumora. Analiza kliničkog tijeka raka debelog crijeva ukazuje na značajan postotak dijagnostičkih pogrešaka (do 35%), što dovodi do hospitalizacije u općim terapijskim i klinike za zarazne bolesti za liječenje anemije nepoznate etiologije, dizenterije itd. Postotak pacijenata hospitaliziranih u općim kirurškim bolnicama za hitne indikacije na visini opstruktivne crijevne opstrukcije ostaje visok.

Razlikuju se sljedeći klinički oblici raka debelog crijeva:

• toksično-anemičan, karakteriziran različitim stupnjevima težine anemije, općim simptomima, intoksikacijom;
• opstruktivni- karakterizira pojava znakova poremećene prohodnosti crijeva i praćena paroksizmalnom boli u trbuhu, kruljenjem i pojačanom peristaltikom, zadržavanjem stolice i slabim prolazom plinova;
• enterokolitički oblik popraćeno nadutošću, izmjeničnim proljevom s zatvorom, prisutnošću patoloških nečistoća u izmetu, tupom, bolnom boli u abdomenu;
• pseudoupalni oblik, karakteriziran niskim intenzitetom crijevni poremećaji na pozadini znakova upalnog procesa u trbušnoj šupljini;
• tumorski (atipični) oblik, za koju su opći simptomi nekarakteristični, poremećena prohodnost crijeva, s palpabilnim tumorom u trbušnoj šupljini;
• dispeptički oblik, čija su karakteristična obilježja simptomi nelagode u želucu (mučnina, podrigivanje, osjećaj težine u epigastričnoj regiji), popraćeni boli, lokaliziranom uglavnom u gornjem dijelu trbušne šupljine.

Mora se naglasiti da selekcija klinički oblici, u određenoj mjeri, uvjetno i uglavnom karakterizira vodeći kompleks simptoma. Međutim, poznavanje manifestacija raka debelog crijeva omogućuje sumnju na prisutnost tumora čak iu slučajevima kada bolest prolazi s blagim crijevnim poremećajima.

Komplicirani oblici raka debelog crijeva

Komplikacije koje često prate rak debelog crijeva i imaju izravan utjecaj na tijek bolesti i prognozu tumorskog procesa su intestinalna opstrukcija različite težine, perifokalna upalni proces, perforacija tumora, crijevno krvarenje, kao i širenje tumora na okolne organe i tkiva.

Prema literaturi, incidencija crijevne opstrukcije u bolesnika s karcinomom debelog crijeva kreće se od 10 do 60%. Tako izražene razlike u učestalosti ove komplikacije uvelike su posljedica činjenice da velika većina bolesnika s kompliciranim tijekom tumorskog procesa završi u hitnoj kirurškoj bolnici, a ne u specijaliziranim medicinskim ustanovama.

Klinički tijek bolesti uvelike ovisi o težini crijevne opstrukcije. S dekompenziranim oblikom crijevne opstrukcije (oštra distenzija trbuha sa zadržavanjem stolice i plinova, povraćanje, grčeviti bolovi u cijelom trbuhu na pozadini teških metaboličkih poremećaja), indicirana je hitna kirurška intervencija, čiji volumen i priroda ovise ne samo o lokalizaciji tumora, već io težini razvijene komplikacije. U slučajevima kompenziranog oblika opstruktivne crijevne opstrukcije, konzervativne mjere često su učinkovite, što omogućuje pripremu pacijenta za planiranu operaciju.

Prolaz tekućeg crijevnog sadržaja je očuvan kada je crijevni lumen sužen na 0,8-1 cm, kod karcinoma desne polovice debelog crijeva, fenomen ileusa (crijevna opstrukcija) obično se javlja kod velikih tumora. Kako stenoza napreduje, formira se širenje crijeva iznad tumora, što dovodi do nakupljanja izmeta i pojave bolnih bolova u trbuhu, ponekad grčevitih i spastičnih.

Kada je tumor lokaliziran u lijevom debelom crijevu, razvoju crijevne opstrukcije često prethodi zatvor, koji se izmjenjuje s obilnom, smrdljivom labavom stolicom. U slučajevima dekompenzirane crijevne opstrukcije, disfunkcija organa gastrointestinalnog trakta brzo je popraćena metaboličkim poremećajima, što dovodi do kršenja vitalnih funkcija organa i sustava.

Intratumoralni i perifokalni upalni procesi predstavljaju veliku opasnost kod raka debelog crijeva. Učestalost takvih komplikacija je prilično visoka: od 12 do 35%.

Upalne promjene u tumoru, zbog prisutnosti u crijevnom sadržaju većeg broja virulentnih mikroorganizama, čiji se kvalitativni i kvantitativni sastav mijenja raspadom tumorskog tkiva, dovode do infekcije i stvaranja upalnih infiltrata i apscesa.

U većini kliničkih slučajeva histološki pregled izvađenih preparata u bolesnika s perifokalnim upalnim procesom pokazao je ulceraciju tumora i znakove akutne gnojne upale sa stvaranjem apscesa, nekroza i fistula u debljini masnog tkiva, stromi tumora ili u limfi. čvorovi.

Perforacija crijevne stjenke i krvarenje iz raspadajućeg tumora najteže su komplikacije ove bolesti. Dugotrajno stagniranje crijevnog sadržaja na pozadini kronične crijevne opstrukcije u kombinaciji s trofičkim poremećajima crijevne stijenke dovodi do stvaranja dekubitusa i perforacije.

Najnepovoljniji za prognozu je perforacija tumora u slobodnu trbušnu šupljinu, što dovodi do difuznog fekalnog peritonitisa. S perforacijom segmenta crijeva, bez peritonealnog pokrova, u retroperitonealnom prostoru nastaje akutno gnojno žarište. U određenog broja pacijenata, točkasta perforacija prekrivena je omentumom ili obližnjim organom, što dovodi do stvaranja perifokalnog upalnog procesa koji se širi na obližnje organe i tkiva. Perifokalna i intratumorska upala, koje kompliciraju tijek osnovne bolesti, s jedne strane, i perforacija tumora debelog crijeva, s druge strane, poveznice su istog patološkog procesa koji se temelji na infekciji zahvaćenog dijela debelog crijeva. s uvjetno patogenim sojevima mikroorganizama koji prodiru kroz patološki promijenjenu stijenku crijeva.

Dijagnostika

Usavršavanje metoda kliničkog pregleda bolesnika primjenom suvremenih rendgenskih i endoskopskih tehnika, primjena širokog arsenala probirnih dijagnostičkih metoda, donedavno, nije značajnije unaprijedilo rano otkrivanje raka debelog crijeva. Više od 70% bolesnika s karcinomom debelog crijeva u trenutku hospitalizacije imalo je III i IV stadij bolesti. Samo 15% njih obratilo se stručnjaku unutar 2 mjeseca od trenutka pojave prvih simptoma bolesti. Kod manje od polovice pregledanih pacijenata dijagnoza je postavljena unutar 2 mjeseca od početka bolesti, a kod svakog četvrtog je za utvrđivanje prirode bolesti bilo potrebno više od šest mjeseci. Prilično često nastale dijagnostičke pogreške dovele su do izvođenja nerazumnih kirurških intervencija, fizioterapijskih postupaka, što je dovelo do širenja tumorskog procesa.

Dijagnoza raka debelog crijeva postavlja se na temelju rendgenskih i endoskopskih studija. Ne manje od važna metoda Fizički pregled pacijenta je palpacija trbuha, koja omogućuje ne samo otkrivanje tumora u trbušnoj šupljini, već i procjenu njegove konzistencije, veličine, pokretljivosti.

Vrste istraživanja

• Rentgenski pregled, uz kolonoskopiju, vodeća je u dijagnostici raka debelog crijeva.
• Irrigoskopija omogućuje vam da dobijete informacije o lokalizaciji neoplazme, odredite opseg lezije, odredite oblik rasta tumora, procijenite njegovu mobilnost, a ponekad i prosudite odnos s drugim organima. Kod izvođenja barijevog klistira moguće je otkriti i sinkrone tumore debelog crijeva. Potonja okolnost je također važna jer sa stenozirajućom prirodom rasta neoplazme, endoskopski pregled ne dopušta procjenu stanja gornjih dijelova debelog crijeva prije operacije.
• Endoskopija, uz vizualizaciju malignog tumora, omogućuje dobivanje materijala za histološki pregled, što je neophodan atribut preoperativne dijagnoze maligne neoplazme.
• Najjednostavnija i najraširenija metoda endoskopskog pregleda debelog crijeva je sigmoidoskopija, na kojem je moguće procijeniti stanje donjeg dijela crijevne cijevi. Prilikom izvođenja sigmoidoskopije, istraživač procjenjuje stanje sluznice debelog crijeva, vaskularni uzorak, prisutnost patoloških nečistoća u lumenu crijeva, elastičnost i pokretljivost crijevne stijenke. Kada se otkrije tumor debelog crijeva, proučava se njegova veličina, izgled, konzistencija, pokretljivost tijekom instrumentalne palpacije i izvodi se biopsija.

Određivanje stupnja širenja tumorskog procesa

Program pregleda bolesnika prije operacije, uz već navedene tradicionalne metode, uključuje posebne rendgenske i radioizotopske studije.

Hematogena metastaza temelji se na procesu embolizacije stanicama raka venskih izlaznih puteva iz organa zahvaćenog tumorskim procesom. Prodor tumorskih stanica u venske žile nastaje kao posljedica invazije i razaranja stijenke žile od strane tumora. Glavnina venske krvi u bolesnika s kolorektalnim karcinomom kroz sustav donje i gornje mezenterične vene ulazi u portalnu venu, što objašnjava činjenicu glavne lokalizacije udaljenih metastaza u jetri.

Ultrazvučni postupak pronašao je široku distribuciju za procjenu stupnja širenja tumorskog procesa. Temelji se na principu registracije reflektiranog ultrazvučnog vala od sučelja između tkiva koja se razlikuju po gustoći i strukturi. Uz visoku razlučivost i sadržaj informacija, ultrazvučni postupak praktički bezopasna dijagnostička metoda koja omogućuje vizualizaciju tumorskih čvorova s ​​veličinama
0,5-2,0 cm.

Anatomska i topografska struktura jetre, dobra raspodjela ultrazvuka u njemu određuje visok informativni sadržaj studije. Važno je da ultrazvuk pomaže odrediti ne samo prirodu patoloških promjena u jetri, već i utvrditi lokalizaciju i dubinu žarišne promjene. Prilikom izvođenja ultrazvučne tomografije dobiva se slojevita slika unutarnje strukture jetre i patološke volumetrijske tvorbe odn. difuzne promjene. Ultrazvuk jetre može se ponavljati prilično često bez štete za tijelo pacijenta, što vam omogućuje procjenu rezultata liječenja.

Primjena rendgenske kompjutorizirane tomografije(CT) u medicini pridonio je značajnom poboljšanju dijagnostike različitih patoloških stanja.

Kompjuterizirana tomografija ima sljedeće važne prednosti u odnosu na druge metode pregleda:

• predstavlja sliku anatomskih struktura u obliku presjeka, isključujući kombinaciju njihovih slika;
• uzrokuje jasnu sliku struktura koje se neznatno razlikuju u gustoći jedna od druge, što je iznimno važno za dijagnozu;
• pruža mogućnost kvantitativnog određivanja gustoće tkiva u svakom području slike proučavanog organa za diferencijalnu dijagnozu patoloških promjena;
• ima neinvazivnu prirodu dijagnostičke metode, sigurnost i nisku izloženost zračenju tijela pacijenta.

Prema istraživačima, pri analizi CT slika metastatskih tumora kolorektalnog karcinoma, u 48% slučajeva čvorovi tumora sadržavali su kalcifikacije, a ponekad je otkrivena potpuna kalcifikacija metastatskih tumora.

Radionuklidne (izotopne) metode dijagnostike i procjene raširenosti kolorektalnog karcinoma u svakodnevnom praktičnom radu zdravstvenih ustanova koriste se vrlo rijetko. Jedna od tih metoda je pozitivna scintigrafija, koja se temelji na upotrebi takvih specifičnih pripravaka kao što je galij u obliku citratnog kompleksa, kao i bleomicin obilježen izotopom indija.

LIJEČENJE RAKA DEBELOG CRIJEVA

Izbor vrste kirurške intervencije i obrazloženje njenog opsega

Povijest kirurškog liječenja raka debelog crijeva ima više od 150 godina. Reybard je 1833. izvršio prvu resekciju debelog crijeva zbog malignog tumora s formiranjem interintestinalne anastomoze. U Rusiji je 1886. E.V. Pavlov je napravio prvu resekciju cekuma zbog malignog tumora s anastomozom između uzlaznog kolona i ileuma. Za razliku od manipulacija na tankom crijevu, resekcija debelog crijeva, prema V. Schmidenu (1910), jedna je od najvažnijih kirurških intervencija povezanih s postojanjem takvih značajki kao što je prisutnost patogene mikroflore u sadržaju šuplje orgulje, nedostatak mezenterija u fiksnim područjima debelog crijeva, preko tankog sloja muskularisa. Ove značajke debelog crijeva unaprijed određuju povećane zahtjeve za pouzdanost formiranja interintestinalnih anastomoza, uzimajući u obzir anatomske značajke različite dijelove debelog crijeva i adekvatnost prokrvljenosti anastomoziranih segmenata.

Glavni nedostatak ovih kirurških intervencija je prisutnost, iako privremene kolostomije - povlačenje crijeva na prednji trbušni zid. Stoga se u specijaliziranim onkoproktološkim klinikama preispituju indikacije za izvođenje dvostupanjskih kirurških zahvata, smatrajući ih opravdanima samo u oslabljenih bolesnika sa simptomima dekompenzirane crijevne opstrukcije.

Opseg i priroda kirurškog zahvata kod raka debelog crijeva ovisi o nizu čimbenika, među kojima su najvažniji lokalizacija, stupanj proširenosti tumora, prisutnost komplikacija osnovne bolesti, kao i opće stanje pacijent.

Izbor vrste kirurške intervencije u kompliciranom tijeku raka debelog crijeva

Većina bolesnika s kolorektalnim karcinomom primljena je u specijalizirane zdravstvene ustanove u stadiju III i IV tumorskog procesa. Mnogi od njih imaju razne komplikacije (opstruktivni oblik crijevne opstrukcije, perforacija tumora, krvarenja i perifokalne upale), često zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju.

Rezultati kirurških zahvata u bolesnika s kompliciranim kolorektalnim karcinomom u određenoj mjeri ovise o kvalifikacijama kirurga koji operira, njegovoj sposobnosti procjene stupnja i težine patološkog procesa koji komplicira tijek osnovne bolesti, te uzimajući u obzir opće stanje bolesnika.

Prilikom odabira vrste kirurške intervencije ne žele samo spasiti pacijenta od akutnog kirurška komplikacija, ali i po mogućnosti napraviti radikalnu operaciju.

Jedna od najopasnijih komplikacija raka debelog crijeva je perifokalna i intratumorska upala, koja se često širi na okolna tkiva. Učestalost takvih komplikacija je prilično visoka i kreće se od 6% do 18%. Ova komplikacija je klinički akutna upala i intoksikacija, a širenje procesa na susjedne organe i okolna tkiva pridonosi stvaranju infiltrata, apscesa, flegmona. Često se izraženi upalni proces u tumoru i njegovim okolnim organima tumači kao tumorska infiltracija, što je razlog neadekvatnog volumena kirurškog zahvata.

Prisutnost perifokalne i intratumorske upale kod karcinoma debelog crijeva ima značajan utjecaj na izbor volumena i prirode kirurške intervencije samo u slučajevima kada se upalni proces širi na okolne organe i tkiva i prisiljava se na kombinirane kirurške intervencije.

Kombinirane operacije raka debelog crijeva

Proširenje volumena kirurške intervencije zbog širenja malignog tumora na obližnje organe i tkiva povećava trajanje operacije, traumu i gubitak krvi. Izlazak tumora izvan stijenke crijeva ukazuje na daleko uznapredovali neoplastični proces, ali nepostojanje udaljenih metastaza omogućuje izvođenje kombinirane operacije koja, poboljšavajući kvalitetu života bolesnika, eliminira teške komplikacije tumorskog procesa i stvara realne preduvjete za korištenje specifične metode liječenje protiv raka.

Palijativna kirurgija u bolesnika s karcinomom debelog crijeva

Kod gotovo 70% bolesnika s rakom debelog crijeva u trenutku kirurške intervencije dijagnosticira se III i IV stadij bolesti, a kod svakog trećeg bolesnika među operiranima dijagnosticiraju se udaljene metastaze, uglavnom u jetri i plućima. Razvoj crijevne opstrukcije pribjegava simptomatskim kirurškim intervencijama - kolostomija, formiranje premosne anastomoze u bolesnika s IV stadijem bolesti. Međutim, sve veći broj kirurga za uznapredovali kolorektalni karcinom odlučuje se za palijativnu resekciju ili hemikolektomija.

Palijativna resekcija debelog crijeva ili hemikolektomija značajno poboljšava kvalitetu života, spašavajući pacijenta od takvih komplikacija tumorskog procesa kao što su gnojno-septičke komplikacije, krvarenje, propadanje tumora s formiranjem fekalne fistule.

Usporedna analiza neposrednih i dugoročnih rezultata liječenja bolesnika s karcinomom debelog crijeva podvrgnutih resekciji ili hemikolektomiji, neovisno o tome je li operacija bila radikalna ili palijativna, pokazala je da učestalost i priroda postoperativne komplikacije bili otprilike isti.

Palijativni kirurški zahvati u sklopu resekcije ili hemikolektomije nalaze sve više pristaša i sve su više operacija izbora za metastatski karcinom debelo crijevo. Tome je pridonijelo smanjenje učestalosti postoperativnih komplikacija i smrtnosti, proširenje indikacija za resekciju organa zahvaćenih metastazama (jetra, pluća). Pri određivanju indikacija za palijativni kirurški zahvat u sklopu resekcije debelog crijeva ili hemikolektomije uzimaju se u obzir opće stanje bolesnika i stupanj diseminacije tumora.

Jedan od važnih čimbenika koji utječu na prognozu tijeka bolesti u bolesnika koji su podvrgnuti resekciji jetre zbog metastaza je vremenski interval između liječenja primarnog tumora i otkrivanja jetrenih metastaza. Utvrđeno je da što je dulje trajanje tijeka tumorskog procesa bez recidiva, to je povoljnija prognoza kirurškog liječenja metastaza u jetri.

Pri određivanju opsega kirurške intervencije za metastatski kolorektalni karcinom, važnu ulogu ima proučavanje funkcionalnog stanja jetre. Zatajenje jetre sama po sebi je jedan od glavnih uzroka postoperativne smrtnosti kod opsežnih resekcija jetre. Jetra je organ s velikim kompenzacijskim sposobnostima. Za potpuno funkcioniranje organa dovoljno je 10-15% njegovog zdravog parenhima.

Važno pitanje za određivanje kirurške taktike je broj metastatskih čvorova u jetri. Višestruki čvorovi značajno pogoršavaju prognozu i jedan su od glavnih razloga za odbijanje aktivne kirurške taktike. Međutim, prisutnost više čvorova smještenih u jednoj anatomskoj polovici jetre nije kontraindikacija za kirurško liječenje, iako je, naravno, prognoza u takvih bolesnika mnogo lošija nego kod pojedinačnih i pojedinačnih (2-3 čvora) metastaza.

Kombinirano liječenje raka debelog crijeva

Razlozi neuspjeha kirurškog liječenja bolesnika s adenokarcinomom kolona su lokalni recidivi i udaljene metastaze. Za razliku od raka rektuma, kod ove bolesti relativno su rijetki lokalni recidivi, a prevladavaju metastaze u jetri. U bolesnika s III stupnjem raka debelog crijeva, lokalni recidivi se javljaju u 7% slučajeva, a udaljene metastaze - u 20%. Pojava ovih nepovoljnih sekundarnih tumorskih tvorevina posljedica je diseminacije tumorskih stanica tijekom operacije. Povećati ablastičnost kirurških intervencija omogućuje preoperativna terapija zračenjem, koja se nedavno počela uvoditi u praksu onkoproktoloških klinika.

Ovisno o redoslijedu primjene ionizirajućeg zračenja i kirurškog zahvata, razlikujemo pre-, post- i intraoperativnu terapiju zračenjem.

Preoperativna radioterapija

Ovisno o ciljevima za koje je propisana preoperativna terapija zračenjem, mogu se razlikovati dva glavna oblika:

1. zračenje operabilnih oblika raka debelog crijeva;
2. zračenje inoperabilnih (lokalno uznapredovalih) ili sumnjivo operabilnih oblika tumora.

Smrt tumorskih stanica kao posljedica izlaganja zračenju dovodi do smanjenja veličine tumora, odvajanja od okolnih normalnih tkiva zbog rasta elemenata vezivnog tkiva (u slučaju produljenog prijeoperativnog zračenja i odgođenih operacija). Provedba pozitivan učinak preoperativna terapija zračenjem određena je veličinom doze zračenja.

U kliničkim je studijama pokazano da doza od 40-45 Gy dovodi do smrti 90-95% subkliničkih žarišta rasta. Fokalna doza ne veća od 40 Gy, primijenjena na 2 Gy dnevno tijekom 4 tjedna, ne uzrokuje poteškoće u izvođenju sljedeće operacije i nema zamjetan učinak na cijeljenje postoperativne rane.

Postoperativna radioterapija

Određene prednosti postoperativne radioterapije su:

• planiranje volumena i metode zračenja provodi se na temelju podataka dobivenih tijekom operacije i nakon temeljite morfološke studije uklonjenih tkiva;
• nema čimbenika koji negativno utječu na zacjeljivanje postoperativnih rana;
• operacija se izvodi što je brže moguće od trenutka razjašnjavanja dijagnoze bolesti.

Za postignuće terapeutski učinak postoperativna terapija zračenjem zahtijeva visoke doze - najmanje 50-60 Gy.

Prisutnost upale u području kirurške intervencije, poremećena opskrba krvlju i limfom dovodi do kašnjenja u opskrbi tumorskih stanica i njihovih kompleksa kisikom, što ih čini radiorezistentnim. Istovremeno, normalna tkiva u stanju regeneracije postaju radiosenzitivnija, naime, moraju biti uključena u većem volumenu u cilj za postoperativno zračenje, jer. potrebno je djelovati na ležište tumora, cjelinu postoperativni ožiljak i područja regionalnih metastaza.

Debelo crijevo je najveći dio debelog crijeva u smislu duljine i površine. U njemu se odvija probava, apsorpcija dijetalnih vlakana i elemenata. Ono što se ne može probaviti formira se u izmet i izlazi van.

Rak debelog crijeva je maligna lezija jednog ili više njegovih odjela s progresivnim tijekom, metastazama, disfunkcijom i raznim komplikacijama.

U anatomiji crijeva razlikuju se neovisni dijelovi i zavoji.

Odjeli uključuju:

• Uzlazni dio.

Smješten na desnoj strani trbuha. To je nastavak cekuma.

• Poprečni presjek.

Zauzima potkrovlje trbušne šupljine. Projicira se u supraumbilikalnoj regiji, prati uzlazni dio.

• silazni dio.

Leži u lijevoj polovici abdomena, služi kao nastavak poprečnog segmenta, završni je dio debelog crijeva. Završava prijelazom na sigmoidni kolon.

Između dijelova postoje zavoji:

• Hepatična fleksura debelog crijeva.

Nalazi se ispod jetre, desno, u gornjem desnom kvadrantu trbušne stijenke. Leži između kraja uzlaznog dijela i početka poprečnog. Tamo organ ima određeno proširenje.

• Fleksija slezene.

Nalazi se lijevo, u gornjem lijevom kvadrantu. Proteže se između kraja poprečnog dijela i početka silaznog dijela, graniči sa slezenom.

Klasifikacija

Postoji nekoliko kriterija klasifikacije. Ovisno o vrsti tkiva i stanica iz kojih je tumor nastao, razlikuju se:

• epitelni karcinom.

Formira se od tkiva epitelnog tipa. To je najčešći oblik. Dobro reagira na kemoterapiju.

• Adenokarcinom.

Dominira mutacija i degeneracija žljezdanih elemenata. Na drugom je mjestu po učestalosti. Sklon je brzom napredovanju. Nije uvijek moguće liječiti kemoterapijom.

• Rak sluznice.

Nastaje od stanica koje proizvode sluz i sluznice. Nije tako čest, oko 10% svih vrsta.

• Karcinom prstenastih stanica.

Stavlja se samo na temelju proučavanja uzoraka biopsije pod mikroskopom. U stanicama su jezgre ogromne veličine, oblikom nalikuju prstenu, otuda i naziv. Agresivni tumor, ima teški tijek.

• nediferencirani karcinom.

Gotovo je nemoguće odrediti zanemareni oblik, vrstu stanica. Loše se liječi, ima lošu prognozu.

Ovisno o obliku, progresiji i opsegu lezije, razlikuju se stupnjevi:

• Stadij 0 je prekancerozan.

Počinju se stvarati prve atipične stanice, još nema nikakvih tegoba ni simptoma. Može se očitovati hiperemijom sluznice. Dobro reagira na liječenje, prognoza oporavka je blizu 100%.

• 1. faza

Pravi rak, najpočetniji i lakši u toku. Karakterizira ga mali tumor, na sluznici, bez klijanja u dubinu, ne daje metastaze.

Ne mora se klinički očitovati, pa se često ne dijagnosticira. Uz pravovremeno otkrivanje i liječenje, prognoza je dobra, izlječenje je 90%.

• Faza 2

Tumor poprima veću veličinu, submukozni sloj je zahvaćen, bez metastaza, pojavljuju se rani simptomi. Sindrom boli, dispeptički simptomi mogu smetati, dobro se liječi. Stopa preživljavanja za stadij 2 raka je 70-90%.

• Faza 3

Tumor je velik, raste u duboke slojeve. Blokira više od polovice lumena crijeva. Ima metastaze i lezije limfnih čvorova.

Izraženi su simptomi: bol na mjestu lokalizacije, opstrukcija, zatvor, asthenovegetativni sindrom. Nije uvijek moguće liječiti, prognoza je umjereno povoljna. Petogodišnje preživljavanje je 30-50%.

• Faza 4

Najteži i najzapušteniji. Opsežna oštećenja organa, začepljenje lumena. Višestruke udaljene metastaze i lezije limfnih čvorova.

Izražene komplikacije u obliku crijevne opstrukcije, krvarenja, zaraznih procesa. Prognoza nije povoljna, praktički nije podložna liječenju. Stopa trogodišnjeg preživljavanja je do 20%.

Prvi simptomi raka debelog crijeva

Simptomi se ne pojavljuju uvijek u ranim fazama. Obično se razvijaju u kasnijim fazama. To komplicira taktiku liječenja i prognozu.

• Osjećaj nelagode na mjestu tumora ili sindroma boli.

Može se formirati u lijevoj ili desnoj strani trbuha. Sva zavist od lokalizacije malignog fokusa. U početku je bol periodična, prigušena. Tada to postaje mučna konstanta. Nevezano uz prehranu.

• Zatvor je čest simptom.

Čovjek ne može isprazniti crijeva 3-4 dana, ponekad i tjednima. U isto vrijeme, želudac je jako natečen.

• Nadutost.

Fenomen obilnog stvaranja plinova i oticanje crijevnih petlji. To može biti jedini znak patologije.

• Izmet s patološkim nečistoćama.

Prvo se pridruži sluz, a zatim gnoj. U ekstremnim stupnjevima pojavljuju se tragovi krvi ili očito krvarenje, to je zastrašujući znak, ako se pojavi, odmah se obratite liječniku.

• Gubitak apetita.

povezan s kršenjem probavne funkcije crijeva.

• Brzo mršavljenje.

Uzrokovano tumorskom blokadom lumena debelog crijeva:

• Bljedilo kože, praćeno pojačanom žuticom.
• Opća slabost, malaksalost, kronični umor.
• Dispeptički fenomeni: mučnina, povraćanje, dijarealni sindrom.
• Stalno i dugotrajno povećanje tjelesne temperature.

Pri pridruživanju komplikacija mogu se pojaviti sljedeći simptomi:

• Suppuracija tumora, gnojna fuzija. Dolazi s oštrim bolovima.
• Pristupanje sekundarna infekcija. Klinika septičkih lezija.
• Krvarenje unutarnje skriveno i vanjsko eksplicitno.
• Ruptura crijevne stijenke. Izaziva stanje šoka, gubitak svijesti, kome.
• Perforacija zida.

Simptomi oštećenja jetre

Kod raka debelog crijeva prvi organ koji pati od metastatskih lezija je jetra. Najčešće se to događa kada primarni fokus lokaliziran u jetrenoj fleksuri.

Sam tumor može rasti u kapsulu i parenhim jetre. Ono što karakterizira ovaj fenomen:

• Pacijent će prijaviti opću slabost.

Pate od nesanice, tjeskobe, smanjene učinkovitosti.

• Važan sindrom je žutica.

Bjeloočnice su obojene svijetlo žuto, vidljive su sluznice, a potom i cijela koža. Žutica je stalna i ne prolazi.

• Svrbež kože.

Znak kolestatskih lezija i zagušenja žuči, pridružuje se u fazama 3-4:

• Tupa bol u desnom hipohondriju.
• Promjena boje izmeta. Postaje gotovo bijelo.
• Urin dobiva tamnu boju, postaje boja piva.
• Osip na koži, krvarenja.
• Sindrom edema.

Prvo se pojavljuje edem na udovima, zatim u trbušnoj šupljini. nastaje ascites.

• Sindrom portalne hipertenzije je trajno povećanje broja krvnog tlaka.
• Varikozne vene jednjaka s naknadnim krvarenjem iz njih.

Simptomi kod žena

Zbog osobitosti reproduktivnog sustava te anatomskih i fizioloških nijansi, simptomi raka debelog crijeva kod žena mogu se razlikovati.

Zbog različite inervacije, bol se može širiti ne samo na mjestu žarišta, već iu donjem dijelu trbuha, ingvinalnim zonama.

Uz menstrualne nepravilnosti koje nisu povezane s hormonskim poremećajima ili trudnoćom, kod nekih žena menstruacija postaje obilna, nalik krvarenju iz maternice.

Glavni znakovi kod žena:

• Povećanje veličine trbuha kao tijekom trudnoće.
• Bolnost i otvrdnuće ingvinalnih limfnih čvorova.
• Hormonalni kvarovi, endokrinopatija.
• Nagle promjene raspoloženja, lomljivi nokti, jako ispadanje dlaka.

Rak jetrene fleksure debelog crijeva

Javlja se relativno rijetko, lokaliziran u gornjoj desnoj polovici abdomena. Tumor napreduje umjereno, jetra je često uključena u proces, jer graniči s odjelom.

Koji su simptomi raka:

• Bol difuzne tupe prirode.

Širi se u desnom hipohondriju, u području pupka s desne strane. Može dati pupak, epigastrium, leđa, donji dio leđa.

• Žutica.

Rani razvoj ikterusa bjeloočnice, kože, vidljivih sluznica. Žutica se ne uklanja lijekovima.

• Prisutnost krvarenja na koži ekstremiteta.
• Opstruktivna crijevna opstrukcija. Pacijent ne može isprazniti crijeva.
• Prisutnost ascitesa, edematoznog sindroma.
• U stupnju 4 na koži trbušne stijenke formira se proširenje vena.
• U ekstremnim slučajevima nastaje koma, jetrena encefalopatija.

Patologija se liječi na kombinirani način: kombinacija operativne metode i kemoterapije. Prognoza za rak jetrene fleksure ovisi o stadiju. Na 1-2 stupnja, dobro se liječi, ne dugo.

Preživljavanje nakon operacije je 80-90%. Kod 3-4 stupnja prognoza je dvojbena, više u nepovoljnom smjeru.

Rak slezene fleksure debelog crijeva

Postotak njegove prevalencije nije visok. Rijetko se pojavljuje kao samostalno žarište, to je metastatska lezija iz drugih dijelova crijeva, dok je slezena uključena u proces.

Simptomi:

• Tupa bol u lijevom hipohondriju, lijevo od pupka. Zračenje u lijeva lopatica, ključna kost, epigastrična regija
• Teška mučnina, često povraćanje.
• Krvarenje nosa, desni.
• Pojava višestrukih modrica na koži tijela.
• Česti proljev.
• Intestinalna opstrukcija može biti povezana.
• Limun žutica.

Liječenje zahtijeva posebnu pozornost, jer je uključen delikatan organ - slezena. U prvoj fazi propisuju se tečajevi kemoterapije, nakon čega slijedi operativni pristup, uklanja se cijelo područje s zahvaćenim limfnim čvorovima.

Prognoza za rak slezene fleksure debelog crijeva je neizvjesna. Ako nema klijanja u slezeni, tada je stopa preživljavanja visoka, u drugim slučajevima postoji visok rizik od smrti.

Simptomi raka uzlaznog kolona

Za rak ovog odjela organa karakteristični su svi opći simptomi. Istaknite pojedinačne točke:

• Bol bolnog karaktera raspoređena je u cijeloj desnoj polovici trbuha, od samog dna do prsa. Pojačava se nekoliko sati nakon jela, kada su crijevne petlje rastegnute.
• Rano se javlja crijevna opstrukcija. Takvi bolesnici s akutnim napadom hitno dolaze u bolnicu.
• Gubitak apetita, nagli gubitak težine.
• Dugotrajni zatvor.
• Slabost, vrtoglavica, mučnina.

Prognoza preživljenja kod raka uzlaznog kolona

Prognoza za ovaj oblik je povezana sa stupnjem. Rane faze su aktivno podložne kemoterapiji. Zatim se zahvaćeno područje uklanja izvođenjem anastomoze. Stopa preživljavanja je visoka, tijekom pet godina 70%, 3-5 godina - 90%.

U kasnijim fazama, zbog metastatskog širenja i komplikacija, liječenje je komplicirano. Petogodišnje preživljavanje je do 40%, 3-godišnje - do 50%. Zbog toga je rana dijagnoza tako važna.

Simptomi i prognoza karcinoma poprečnog kolona

Patologija je uobičajena među svim onkološkim lezijama crijeva. Ima simptome karakteristične za cijelo debelo crijevo.

• Bol u ozlijeđenom području. Pacijenti bilježe bol tupe ili akutne prirode iznad pupka, povećava se nekoliko sati nakon jela.
• Astenovegetativne manifestacije.
• Izmjenični zatvor i proljev.
• Povraćanje hrane pojedene dan ranije.
• Mučnina.
• Stvaranje poteškoća u prolasku bolusa hrane kroz crijeva.
• Žgaravica.
• Trajna groznica.

Prognoza za bolest povezana je s ranom dijagnozom. Što se ranije bolest otkrije, veća je šansa za povoljan ishod. Na potpuna resekcija stopa preživljenja poprečnog presjeka je 75%.

Ako postoje metastaze, postotak pada na 50. Kod 4. stupnja ishod nije povoljan. Liječnici daju životni vijek od 3-5 godina, podložno svim preporukama.

Simptomi raka silaznog kolona

Bolest karakterizira:

• Težina u lijevom abdomenu i donjem dijelu leđa.
• Intestinalna opstrukcija.Profuzni proljev.
• Primjesa sluzi, gnoja, krvi u izmetu.
• Gubitak težine osobe za mjesec dana za 10-15 kg.
• Suhoća i bljedilo kože.
• Odsutnost povraćanja.
• Brzo napredovanje bolesti.

Kirurško liječenje raka

Za liječenje raka debelog crijeva koristi se kombinacija metoda: kemoterapija, zračenje i kirurški zahvat. Operativna taktika ima vodeću ulogu.

Što rade s internetskim pristupom. Sve ovisi o prevalenciji lokalizacije, volumenu lezije. Ako se žarište nalazi u desnim dijelovima, tada se pribjegava operaciji hemikolonektomije, uklanja se cijeli cecum, uzlazni debelo crijevo i dio poprečnog debelog crijeva.

Limfni regionalni aparat potpuno je izrezan. Preostali dijelovi crijeva povezani su stvaranjem anastomoze između petlji. Po potrebi se postavlja stoma - dio petlje se izvodi na trbušnu stijenku.

Ako su zahvaćeni lijevi dijelovi, izvodi se lijevostrana ektomija. Lijevi dijelovi crijeva su izrezani s nametanjem anastomoza i stome, ako je potrebno.

Ako je tumor mali ranoj fazi, crijevo nije potpuno uklonjeno. Proizvedite njegovu resekciju - izrezivanje mjesta ili nekoliko petlji. Obavezno uklonite mezenterične limfne čvorove.

U kasnijim stadijima provode se palijativne operacije s ciljem očuvanja i produljenja života bolesnika, ublažavanja muka i utjehe.

Preživljavanje raka

Ovisi izravno o trajanju tečaja, volumenu lezije, stupnju patologije. Ako je tumor mali, bez metastaza i komplikacija, tada je prognoza povoljna. Ljudi se potpuno izliječe bez recidiva, stopa preživljavanja je blizu 90%.

Ako postoje metastaze, tada je postotak značajno smanjen, gledaju na oblik i volumen operacije.

Stope preživljavanja kreću se od 50 do 70%. U kasnijim stadijima preživljavanje je nisko. S palijativnom taktikom ljudi žive 5 ili više godina - 15%, 2-3 godine do 30%.

Diferencijalna dijagnoza

Rak debelog crijeva treba razlikovati od drugih patologija sa sličnim simptomima.

• upalni procesi.

Karakterizira ih akutni tijek, bol je izraženija. Značajka - tekuća stolica i obilno povraćanje. Visoka temperatura, izražen sindrom intoksikacije. Pogodan za antibakterijsko i protuupalno liječenje, nema dugotrajan karakter.

• Akutni apendicitis.

Jaka bol u desnom ilijačnom području, visoka temperatura. Istodobno su apendikularni simptomi pozitivni. Pri palpaciji područja bol se povećava.

U općem testu krvi bilježe se upalne promjene, nema crijevne opstrukcije, žutice. Ultrazvukom se određuje upaljeni apendikularni proces.

• Nespecifični ulcerozni kolitis.

Bol je lokalizirana u donji odjeljci abdomena bez opstrukcije. Primjese sluzi u fecesu, karakterističan je dijarealni sindrom, potvrđen endoskopski. Aktivno se liječi antibiotskom terapijom.

• Infestacije crvima.

Prolaze bez opijenosti i temperature, bez boli. Često postoji svrbež u analnoj regiji. U općoj analizi krvi otkriva se eozinofilija. Podložan terapiji antihelmintičkim lijekovima.

Rak debelog crijeva je zloćudna novotvorina epitelnog podrijetla (tumor koji po staničnom sastavu potječe iz sluznice debelog crijeva).

Važno je znati i anatomski položaj funkcionalne značajke zahvaćenog organa: kolon se nastavlja prijelazom na cekum, a zatim artikulira u rektum, pripada jednom od glavnih odjeljaka debelog crijeva. Debelo crijevo ima svoja svojstva, ali ne sudjeluje u procesu probave prehrambenih tvari, ono obavlja funkciju upijanja vode i svih elektrolita kroz svoje stijenke. Rak debelog crijeva može se formirati kroz sve njegove odjele: rak poprečnog debelog crijeva; sigmoidni dio; rak uzlaznog kolona; karcinom silaznog kolona. Nastale maligne neoplazme nalaze se na površini stijenki sluznice i, s rastom, imaju tendenciju blagog ili potpunog preklapanja cijelog prostora crijeva (promjer je do 7 cm).

Karakteristični znakovi patologije su: asimptomatski početak, produljeni lokalni rast, kasnije s progresijom bolni sindrom, zatvor, lagana nelagoda pri odlasku na zahod, primjesa sluzi i krvi u fekalnim masama, opće stanje se pogoršava, znakovi pojavljuje se intoksikacija tumora. Daljnjom progresijom dolazi do stvaranja crijevne opstrukcije, perforacije, krvarenja, infekcije i metastaza (kasna lezija limfni sustavi regionalno, moguće su i udaljene metastaze).

Rak debelog crijeva u ukupnom broju onkoloških bolesti probavnog trakta, prema različitim izvorima, zauzima drugo mjesto po učestalosti, nakon raka jednjaka i. Prema statistikama, čini do 15% od broja malignih tumora dijagnosticiranih u gastrointestinalnom traktu.

U pravilu, rak debelog crijeva dijagnosticira se u dobi od 51-76 godina, jednako je često moguće otkriti i muške i ženske ispitane bolesnike.

Najšire dano maligna bolest zabilježen u ekonomski razvijenijim zemljama, gdje se stanovništvo radije hrani životinjskim masnoćama i rafiniranom hranom, a prisutni su i problemi prejedanja i pretilosti. Do danas najupečatljiviji pokazatelji učestalosti bolesti bilježe se u SAD-u, Kanadi i dalekoj Australiji, u europskom kopnenom dijelu razina oštećenja je niža, au azijskom dijelu i među afričkim populacije, patologija je mnogo rjeđa. No, unatoč tome, u vremenskom rasponu posljednjih nekoliko godina, zabilježeni porast broja bolesti i dalje ima značajnu tendenciju napredovanja, šireći se čak i na populacije azijskih zemalja, za koje je to prije bilo potpuno nekarakteristično. Prema svjetskim statistikama o mortalitetu - unutar 2 godine rak debelog crijeva odnese živote 85% pacijenata ako nisu imali pravilno liječenje i pravovremenu dijagnostiku ove patologije.

Liječenje provode stručnjaci iz područja onkologije, proktologije. Sam princip liječenja uključuje kiruršku radikalnu intervenciju ili palijativnu operaciju - kirurško uklanjanje resekcijom tumorom zahvaćenog dijela crijeva, uz zračenje ili kemoterapiju.

Uzroci raka debelog crijeva

Glavni uzročni čimbenici u razvoju raka debelog crijeva uzrokovani su nizom patogenetskih i etioloških provokatora, onkolozi identificiraju sljedeće važne razloge:

Nasljedno-obiteljski faktor u nastanku karcinoma debelog crijeva. Rizik od pojave značajno se povećava ako postoji opterećena obiteljska anamneza. Posebno se to odnosi na genealoški najbližu rodbinu – roditelje, braću, sestre.

Posebno je štetna neracionalna prehrana, prejedanje, neuravnotežena prehrana, unos ogromne količine životinjskih masti, nedostatak grubih biljnih vlakana i vitamina (prevladavanje rafinirane hrane). Životinjske masti potiču stvaranje žuči, što mijenja mikrofloru debelog crijeva (dolazi do procesa cijepanja životinjske masti i stvaranja kancerogenih tvari peroksidaza koje izazivaju rak debelog crijeva).

Nedovoljan unos vlakana dovodi do usporavanja crijevnog motiliteta, a već formirani karcinogeni dugo su u kontaktu sa stijenkom crijeva, potičući malignu degeneraciju staničnih struktura sluznice, te se ne mogu eliminirati iz crijeva.

Nedostatak vitamina i mineralnih kompleksa u konzumiranoj hrani, a to su prirodni inhibitori karcinogeneze, produbljuje negativan učinak.

Neaktivan način života je hipodinamija, a kao rezultat.

Sustavni kronični zatvor, kod kojeg se značajno povećava rizik od ozljede prirodnih fizioloških krivulja crijeva čvrstim izmetom.

Atonija ili hipotenzija crijeva, karakteristična za stariju dob.

Pretkancerozne bolesti u koje spadaju: nespecifično razvijajući ulcerozni kolitis, Peutz-Jeghersov sindrom, divertikuloza debelog crijeva, solitarni adenomatozni polipi, obiteljska nasljedna polipoza, Türkov sindrom.

faktor starosti. Nakon 50. godine čimbenik rizika raste proporcionalno dobi.

Rad sa štetnim radnim uvjetima: kontakt s kemikalijama, specijaliteti vezani uz obradu azbesta, planinska prašina, rad u pilanama.

U formiranju raka debelog crijeva, određena uloga se dodjeljuje spolnim hormonima, posebno progesteronu, pod njegovim utjecajem, oslobađanje žučnih kiselina u crijeva se smanjuje.

Rizik od razvoja povećava se kod žena koje ne rađaju, imaju ga dvostruko više od onih koje su već rodile troje ili više djece.

Simptomi raka debelog crijeva

Simptomatologija ove patologije izravno ovisi o mjestu i vrsti malignog tumora, njegovoj veličini i stupnju razvoja.

Na samom početku nastanka rak debelog crijeva je potpuno asimptomatski i može se slučajno dijagnosticirati tijekom planiranog dispanzerski pregled. Ako se neki simptomi već počnu javljati, tada će se najvjerojatnije pacijent žaliti na: iznenadni zatvor, progresivnu bol i nelagodu u crijevima, smanjenu radnu sposobnost, poremećaje defekacije, sluz i krvave nečistoće u izmetu.

Sindrom boli i malaksalost ukazuje na oštećenje desnih dijelova crijeva (bol slabog intenziteta, bol). S porazom lijevih odjela - nadutost, tutnjava u trbuhu, česti nagoni do defekacije bez rezultata, izmet izgleda poput "ovčjeg izmeta", s tragovima krvavih i sluzavih masa, pojava oštrih kontrakcija-napadaja, što ukazuje na pojavu crijevne opstrukcije, što je posljedica osobitosti širenja neoplazije s daljnje formiranje formiranog suženja koje sprječava napredovanje fekalnih masa.

Mnogi se pacijenti žale na disfagiju, nedostatak nagona za jelom i nelagodu u abdomenu, opću slabost i sustavnu slabost, gubitak tjelesne težine, pretjerano bljedilo kože, hipertermijske manifestacije i - to je češće kod raka poprečnog debelog crijeva, rjeđe kod lezija descendentnog kolona i sigme.

Također, simptomatologija ovisi o podvrsti raka debelog crijeva, njihovi onkolozi razlikuju šest glavnih oblika:

jedan). Opstruktivni s glavnim simptomom - crijevna blokada. Uz djelomično izraženu opstrukciju, karakteristično je kruljenje plinova i nadutost, napadi grčevite prirode i otežano pražnjenje izmeta. S potpunom varijantom opstrukcije potrebna je hitna kirurška intervencija.

2). Toksiko-anemična. Svojstveno ovom obliku je anemija, malaksalost, bolno bljedilo.

3). Dispeptički. Simptomi mučnine i daljnjeg povraćanja, podrigivanje, bol u gornjem dijelu trbuha, nadutost.

četiri). Enterokolitička. Karakterističan poremećaj stolice, tutnjava, nečistoće krvi i sluzi u izmetu.

5). Pseudoupalni. Javlja se hipertermija, manja bol i crijevni poremećaji, povećanje sedimentacije eritrocita i.

6). Sličan tumoru. Ovo je atipična podvrsta - asimptomatska.

Faze raka debelog crijeva

Klasificirajte četiri glavne faze razvoja raka debelog crijeva:

0 pozornica. Kada je zahvaćen samo mukozni sloj, ne utvrđuju se znakovi malignog infiltrativnog rasta, nema metastaza i nisu zahvaćeni limfni čvorovi.

1 faza. Određuje se mali primarni tumor, veličine ne više od jednog i pol centimetra, koji se formira u submukoznim i mukoznim slojevima. Metastaze nisu tipične.

Faza 2. Lezija je veća od 1,5 cm, ali se proteže do manje od polovice polukruga vanjske stijenke crijeva, ne prodire u obližnje organe. Moguće su pojedinačne zabilježene metastaze.

3 faza. Veličina tumora prelazi polukrug crijeva, već raste u crijevnu stijenku, raste u susjedne šupljine organa. Brojna žarišta u regionalnim limfnim čvorovima, ali još nema udaljenih metastaza.

Faza 4. Veliki tumor, s prodorom u obližnje tkivne strukture i više metastaza.

Liječenje raka debelog crijeva

Vodeća prevladavajuća metoda za taktiku liječenja raka debelog crijeva je kirurška intervencija. Liječenje i izbor taktike kirurške intervencije određuje liječnik koji je nazočan, na temelju cijelog popisa čimbenika - to je vrsta malignosti, prisutnost udaljenih žarišta i popratnih bolesti kod ljudi, prisutnost komplikacija, lokalizacija patološki proces, stadij procesa, opće stanje u vrijeme operacije, dob bolesnika.

Ovisno o obuhvatu patološkog procesa, radi se radikalan pristup (gotovo sve podvrste raka debelog crijeva) ili palijativno usmjerena intervencija (kod teško zapuštenih oblika koji se ne mogu operirati), kombinirane operacije (kod proširenosti na obližnje organe i tkivne strukture).

Radikalne operacije izvode se u nedostatku udaljenih žarišta i bilo kojeg povezane komplikacije. Njihova suština je da pogođeni maligna neoplazma dijelovima crijeva, zajedno s onima koji su uz njih limfni čvorovi a dio mezenterija. Operacija se može izvesti u jednom pristupu s obnavljanjem prolaza crijevnog himusa ili u nekoliko faza s uklanjanjem kolostomije (koristi se za crijevnu opstrukciju, prisutnost krvarenja i perforaciju same maligne neoplazme).

Cilj palijativne kirurgije je spriječiti razvoj opstrukcije u crijevu nametanjem premosnice ili uklanjanjem kolostomije. Da bi se potpuno isključilo sudjelovanje petlji u procesu, one se šivaju, adukcijsko i abdukcijsko, između samog spoja i fistule, a zatim se fistula, zajedno s dijelom crijeva izoliranim tijekom šivanja, resecira. Takva je operacija najrelevantnija za izvođenje u prisutnosti velikog broja fistula i brzog pogoršanja tjelesnog stanja pacijenta.

Kirurški zahvati prema lokalizaciji:

jedan). Ako je rak debelog crijeva lokaliziran zonalno sa desna strana, tada se izvodi operacija koja se zove desna hemikolektomija: odstranjuje se cekum, jedna trećina poprečnog debelog crijeva, uzlazni dio i oko deset centimetara ilealnog crijeva u terminalnom dijelu. Ekscizija se provodi jednim pristupom i regionalno determiniranim limfnim izraslinama i formiranjem zgloba tankog crijeva s debelim crijevom.

2). Kod lijevostranih lezija izvodi se lijevostrana hemikolektomija. Stvorite spoj i izbrišite sljedeće odjele: dio sigmoidnog debelog crijeva, mezenterični dio, trećina transverzalnog presjeka, silazni kolon, regionalni limfni čvorovi.

3). Uklanja se mala neoplazija u središtu poprečnog crijeva, kao i sam omentum s izraslinama limfnog tkiva.

četiri). Tumor u donjem dijelu sigmoidnog kolona ili njegovom središnjem dijelu resecira se limfnim čvorovima i mezenteričnim dijelom, a zatim se dio debelog crijeva spoji sa završetkom tankog crijeva.

5). Kada se neoplazija proširi na obližnje strukture tkiva i organa, maligno promijenjena područja uklanjaju se kombiniranom operacijom.

Radikalne operacije raka debelog crijeva mogu biti jednofazne i izvedene u nekoliko faza:

jedan). Prilikom izvođenja jednostupanjske kirurške intervencije provodi se hemikolektomija, čija je suština uklanjanje dijela debelog crijeva uz stvaranje zgloba između preostalih dijelova reseciranog crijeva.

2). Kod višeetapnih zahvata karcinoma debelog crijeva najprije se radi kolostoma, a tek potom se izrezuje (ponekad istovremeno) maligno promijenjeno crijevo, a nakon određenog vremena, nakon oporavka, radi se operativni zahvat. uspostaviti crijevni kontinuitet formiranjem izravne artikulacije.

3). S raširenim rakom debelog crijeva u tijelu izvode se volumetrijske kirurške intervencije, njegov se volumen izračunava uzimajući u obzir oštećenje i limfnih čvorova i obližnjih organa. Ako opsežna radikalna ekscizija neoplazme nije moguća, provode se palijativne mjere.

Ako postoji i najmanja šansa da pacijent preživi reoperacija a on ima visok postotak predviđenog preživljenja, poželjnije je izvoditi etapne operacije. Ako stanje osobe to ne dopušta napredni slučajevi da bi se to učinilo, a tijelo je toliko oslabljeno da je rizik od smrtnosti od kirurških intervencija prilično visok, tada se odabire jednostupanjska resekcija zahvaćenih područja tijela.

Kirurško liječenje raka debelog crijeva uvijek se dodatno kombinira s naknadnim izlaganjem zračenju i kemoterapijom.

Terapija radijacijom u liječenju raka debelog crijeva ima prilično komplementarni pomoćni karakter. Zahvati počinju najmanje nekoliko tjedana nakon zadnje kirurške intervencije. Zona izravnog rasta i progresije neoplazije (lokalno zračenje) često je izložena zračenju. Terapija zračenjem ima nuspojave u vidu nuspojava koje se obično javljaju kao posljedica oštećenja sluznice crijeva zrakama - to je povraćanje i stalna mučnina odbijanje jela. Svrha njegove uporabe u prijeoperacijskom razdoblju je inhibicija biološka aktivnost malignih stanica raka, smanjujući njihov maligni potencijal i mogućnost postoperativni izgled recidiva.

Kemoterapija za rak debelog crijeva koristi se samo u složenom obliku, vrlo rijetko kao samostalan tečaj terapije (obično nakon simptomatske operacije). Za liječenje slabo diferenciranih malignih tumora provodi se u adjuvantnom načinu. Prijem brojnih citostatskih modernih sigurni lijekovi(Levamisole, Fluorouracil, Leucovorin) ne prestaje najmanje jednu kalendarsku godinu. Lijekovi su što sigurniji i bez nuspojava, pa ih je mnogo lakše nositi. No, unatoč tome, u nekim zabilježenim slučajevima mogu se uočiti sljedeće neželjene posljedice: alergijski osip - i eritematozni osip, povraćanje, mučnina, leukopenične manifestacije u analizama (smanjenje vrijednosti koncentracije leukocitne mase).

Prognoza raka debelog crijeva

Prognoza za rak debelog crijeva može se okarakterizirati kao umjereno povoljna, određena je stadijem u kojem je pacijent identificiran i uzet u obzir i kada je počelo odgovarajuće liječenje onkološkog procesa.

Kada se dijagnosticira rak debelog crijeva, predviđeni daljnji razvoj pogoršava sa svim posljedicama i komplikacijama te mogućim razvojem nuspojava. Smrtni ishodi zabilježeni nakon operacija variraju unutar 8%.

Prosječna petogodišnja stopa preživljavanja za prvu fazu raka je oko 90 do najviše 100%, za drugu fazu - 70%, a već u trećoj - 30%, nakon radikalne ekscizije - 50%. U prisutnosti tumora koji ne raste kroz submukozu, preživljavanje doseže maksimum - svih 100%. U nedostatku udaljenih lezija u limfnim izraslinama - 80%, ali u prisutnosti metastaza, a posebno u jetri, ta se brojka smanjuje na 40%.

Uz rano otkrivanje raka uzlaznog kolona i karcinoma poprečnog kolona, ​​prognoza je još uvijek povoljna: liječenje završava potpunim ozdravljenjem u 95% liječenih bolesnika. Karcinom descendentnog kolona u ukupnom broju oboljelih ne doseže 5% svih registriranih slučajeva, a pravodobno liječenje također donosi uspješne rezultate u izlječenju bolesnika.

Svi bolesnici koji su podvrgnuti kirurškoj eksciziji neoplazije trebaju biti pod aktivnim nadzorom onkologa, redovito se podvrgavati radiološkim i endoskopskim pretragama radi ranog otkrivanja i prevencije lokalnih recidiva ili mogućih udaljenih metastaza.

Što se ranije maligna lezija inicijalno dijagnosticira i izvede resekcija, veće su šanse za povoljan ishod. U uznapredovalim stanjima i nepravilnoj terapiji liječenje raka smrtnost doseže 100%.